Eco-Doppler Arterial y Venoso MMII: Manual Práctico

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
MANUAL PRACTICO DE
EXPLORACIÓN ECO-DOPPLER DEL
SISTEMA ARTERIAL Y VENOSO DE
LAS EXTREMIDADES INFERIORES
COMPLEJO HOSPITALARIO VIRGEN DE LA SALUD.
TOLEDO
CIRUGIA VASCULAR
J. Fontcuberta
Con la colaboración de:
M. Doblas, A. Orgaz, A. Flores, I. Leal,
J.M. Benito*, M.D. Bermúdez*
1
1
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J. FONTCUBERTA. Cirujano Vascular, EBSQ-VASC, RVT
Con la colaboración de:
M. DOBLAS, Cirujano Vascular, EBSQ-VASC
A. ORGAZ, Cirujano Vascular
A. FLORES, Cirujano Vascular, EBSQ-VASC
I. LEAL, MIR de Cirugía Vascular
J.M. BENITO, Enfermero del Laboratorio Vascular
M.D. BERMUDEZ, Enfermera del Laboratorio Vascular
Ilustraciones realizadas por J. Fontcuberta
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4
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I
Prólogo
10
II
Agradecimientos
12
III
Introducción
14
IV
Anatomía arterial aplicada al eco-doppler
16
1.
2.
3.
4.
5.
6.
V
Características de normalidad
Características de anormalidad
Referencias anatómicas generales
Sector aorto-iliaco
Sector fémoro-poplíteo
Tronco tibio-peroneo y distales
Fisiología arterial aplicada al eco-doppler
1.
2.
3.
4.
5.
Fundamentos de la señal doppler
Análisis de la señal doppler
Espectro doppler arterial normal
Parámetros de medición normales
Características de anormalidad
VI Método de exploración
1. Preparación y posición del paciente
2. Ajuste de parámetros eco-doppler
3. Objetivos de la exploración
4. Secuencia de exploración
5. Utilidad del eco-contraste
6. Almacenamiento y transmisión de la información
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VII
Enfermedades del eje aorto-iliaco
1.
2.
3.
4.
Patología aneurismática
Patología oclusiva
Limitaciones de la exploración
Signos indirectos de enfermedad
VIII Enfermedades del eje fémoro-popliteo
1. Femoral común y su significado en la enf. aorto-iliaca
2. Patología oclusiva de la femoral profunda
3. Patología oclusiva del eje fémoro-poplíteo
4. Utilidad de los ecocontrastes
5. Aneurisma poplíteo
6. Pseudoaneurisma femoral
IX Enfermedades del sector arterial distal
distal.
1. Objetivo y utilidad de la exploración
2. Limitaciones de la exploración
X
Estudio preoperatorio del injerto con vena
1.
2.
3.
4.
Vena safena interna
Vena safena externa
Vena femoral superficial
Vena basílica
XI Seguimiento postoperatorio de la cirugía de
revascularización de los MMII
1.
2.
3.
4.
5.
Bases del seguimiento no invasivo
Protocolo postquirúrgico mediante eco-doppler color
Fundamentos hemodinámicos
Seguimiento de los injertos con prótesis
Angioplastias, stents, endoprótesis
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XII. Anatomía Venosa del Miembro Inferior
1. Sistema venoso superficial
1. Vena safena interna
2. Vena safena externa
3. Venas perforantes
2. Sistema venoso profundo
XIII. Fisiología Venosa del Miembro Inferior
1. Válvulas Venosas
2. Bomba muscular
3. Respiración
XIV. Trombosis Venosa Profunda en MMII
1. Exploración de la Vena Cava inferior
1.
2.
3.
4.
Recuerdo anatómico
Anomalías Anatómicas
Indicaciones para su exploración
Protocolo de exploración
2. Exploración de la vena iliaca común y externa
1.
2.
3.
4.
Recuerdo Anatómico
Indicación para su exploración
Protocolo de exploración
Cuando debe sospecharse una TVP
3. Exploración de la Vena Femoral
1.
2.
3.
4.
Recuerdo anatómico.
Anomalías anatómicas.
Protocolo de exploración.
Característica de normalidad de la vena femoral
4. Exploración de la Vena Safena Interna
1.
2.
3.
4.
Anatomía
Anomalías anatómicas
Protocolo de exploración
Flebitis de la vena safena interna
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5. Exploración de la Vena Poplitea
1.
2.
3.
4.
Recuerdo anatómico
Anomalías anatómicas
Protocolo de exploración
Diagnóstico de TVP
6. Exploración de las Venas Tibio-peroneas y Soleogemelares
1.
Anatomía
2.
Protocolo de exploración
7. Entidades que pueden simular una TVP en el Ecodoppler
1.
Hematoma
2.
Adenopatía
3.
Aneurisma poplíteo
4.
Quiste Baker
5.
Sarcoma
8 . Eco-doppler secuencial en la TVP
XV. Síndrome Postrombótico
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201
1. Concepto
201
2. Fisiopatología y Características Eco-doppler
201
XVI. Insuficiencia Venosa Crónica
207
1. Terminología
2. Clasificación CEAP
3. Fisiopatología de la Insuficiencia Venosa Crónica
207
207
1 - Insuficiencia venosa superficial y profunda
2 - Funcionamiento de la bomba muscular
4. Diagnóstico de la Insuficiencia Venosa Crónica
5. Protocolo de estudio eco-doppler en la insuficiencia
venosa crónica
1.
Posición del paciente
2. Exploración del reflujo en el sistema venoso
superficial
3. Exploración del reflujo en el sistema venoso
profundo
4.
Exploración de perforantes incompetentes
208
210
211
XVII. Bibliografía recomendada
208
212
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227
9
10
Hasta hace muy poco tiempo ningún cirujano vascular habría planificado un bypass fémoropopliteo basándose en la información obtenida mediante eco-doppler. Hoy en día, son numerosos los
grupos quirúrgicos que selectivamente practican con éxito cirugía de revascularización arterial utilizando
únicamente los ultrasonidos como método diagnóstico.
Sin embargo, este entusiasmo en la llamada tecnología “no invasiva” no está exento de
problemas.
La arteriografía, método diagnóstico habitual, ofrece unas imágenes nítidas de la luz arterial,
perfectamente reconocibles y familiares para los cirujanos vasculares. Son visibles e interpretables en
cualquier ocasión, permitiendo ganar confianza y seguridad en la excelencia del procedimiento quirúrgico
ofrecido al paciente.
El eco-doppler proporciona no sólo información anatómica, sino también hemodinámica, y la
principal fuente de información es dinámica, segmento a segmento, en el mismo instante de la
exploración. El registro de los hallazgos mediante fotografías múltiples o grabaciones en video no
transmite el mismo grado de confianza que la exploración en directo. Esta última característica limita en
gran medida su aplicación.
El eco-doppler arterial, por tanto, es una técnica en evolución, que precisa de una mayor
objetividad e independencia del explorador.
La aplicación de protocolos, realización de exámenes con sentido quirúrgico, cuantificación de
los parámetros de medición y participación activa del cirujano en la exploración, son aspectos esenciales
para mejorar los resultados. Es necesaria una amplia formación quirúrgica vascular para orientar
correctamente la exploración.
Este libro nace con el deseo de ofrecer una visión quirúrgica de los aspectos más esenciales de
la exploración arterial con eco-doppler de los miembros inferiores. Se ha realizado un especial esfuerzo en
la interpretación de la imagen en modo B mediante ilustraciones descriptivas de la anatomía ecográfica.
También se han intentado destacar todas las características especialmente decisivas desde el punto de
vista quirúrgico. El capítulo dedicado al eco-doppler del sistema venoso incorpora una visión actual del
diagnóstico de la trombosis venosa profunda, síndrome postrombótico e insuficiencia venosa.
En los próximos años el eco-doppler va a ocupar un lugar esencial en el diagnóstico vascular, y
todos aquellos profesionales implicados en el cuidado del paciente vascular deberían estar familiarizados
con estas exploraciones.
Juan Fontcuberta
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En primer lugar, quiero transmitir mi agradecimiento a todos los profesionales que
integran la Unidad de Cirugía Vascular del Hospital Virgen de la Salud de Toledo. En especial a
J.M. Benito y M.D. Bermúdez, enfermeras del Laboratorio Vascular, con las cuales comparto
proyectos y trabajo diario.
También quiero agradecer al Jefe de Unidad, Dr. Doblas, su continuo estímulo,
dedicación y preocupación por el buen funcionamiento del Laboratorio y la implantación de
nuevas aplicaciones.
A mis compañeros de trabajo, Dr. Orgaz y Dr. Flóres, por su apoyo y
respeto. Todos ellos han contribuido al crecimiento y desarrollo del Laboratorio, convirtiéndolo
en una herramienta al servicio de todos.
Mi gratitud hacia la enfermería de Cirugía Vascular, especialistas en facilitar, agilizar y
optimizar nuestro trabajo. A nuestra Secretaria, Ana Belda, que me ha ayudado siempre en mil
gestiones con paciencia infinita.
Quiero aprovechar esta ocasión para transmitir mi afecto a todas aquellas personas
que han contribuido a mi formación como Cirujano Vascular y me han iniciado en las técnicas
de ultrasonidos. Mi sincera gratitud a todos los integrantes del Servicio de Cirugía Vascular del
Hospital Ramón y Cajal, donde realicé mi Residencia.
También al Dr. G. Sicard, Jefe de Cirugía del Barnes Hospital (St. Louis); Dr. E. Criado
(Mercy Medical Center, Maryland), Dr. M.A. Cuesta (Ámsterdam University). Al Dr. Furió, Jefe
de Sección de Anatomía Patológica del Hospital Clínico de Madrid; Dr. Martinez Molina, Jefe de
Cirugía del Hospital Ramón y Cajal;
Dr. Balibrea, Jefe de Cirugía del Hospital Clínico de
Madrid; y Dr. Vallejo, Jefe de Cirugía Cardiaca del Hospital Gregorio Marañón.
Juan Fontcuberta
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El eco-doppler constituye hoy en día la técnica de exploración más importante de un
laboratorio vascular. La excelente fiabilidad obtenida en la patología oclusiva carotídea, ha
supuesto un gran impulso en el estudio del sistema arterial periférico.
El estudio del sistema arterial periférico mediante eco-doppler añade información a
los resultados obtenidos por exploraciones básicas como son:
•
la exploración clínica completa,
•
pletismografía digital,
•
indice tobillo/brazo,
•
test de stress,
•
curvas segmentarias de presión,
•
arteriografía.
•
curvas segmentarias de volumen
de pulso,
El eco–doppler arterial es una de las exploraciones que puede llegar a aportar
mayor cantidad de información sobre las alteraciones morfológicas y hemodinámicas en
un determinado sector arterial.
El eco-doppler permite, frente a otras pruebas diagnósticas, seleccionar con
precisión aquel segmento arterial donde queremos estudiar una supuesta alteración en la
velocidad de flujo. No sólo podemos analizar las características de la pared arterial y su
contenido intraluminal, sino también valorar la repercusión que sobre la velocidad de flujo
tienen dichas alteraciones.
INFORMACION OBTENIDA POR EL
ECO-DOPPLER ARTERIAL
MORFOLOGICA
Localización de la lesión
Relaciones anatómicas
Diámetros
Estenosis
Oclusión
Calcificaciones
Trombo intraluminal
HEMODINAMICA
Permeabilidad
Grado de estenosis
Oclusión
Repercusión sistémica
Valoración de las resistencias
periféricas
Repermeabilización por
colateralidad
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16
1. CARACTERÍSTICAS DE NORMALIDAD:
En general, la imagen eco-doppler de una arteria sana se caracteriza por la existencia de
pulsatilidad, transmitiendo un movimiento rítmico al medio que la rodea. Ello sucede en arterias de
mediano y gran calibre. En arterias de
pequeño calibre, la transmisión de
esta pulsatilidad es inapreciable.
En un plano transversal, la
imagen
arterial
en
modo
B
se
caracteriza por tener un área circular
anecoica
y
un
perímetro
hiper-
ecogénico de pequeño grosor.
Tras la introducción de color, la luz vascular no se rellena en su
totalidad, demostrando la existencia de un defecto de repleción.
En zonas donde las arterias
están
próximas
a
la
piel,
la
compresión excesiva también puede llegar a provocar su colapsabilidad completa, al igual que en las
venas. Sin embargo, durante la maniobra de compresión se hace más evidente su carácter pulsátil.
Tras la introducción del modo color, la luz vascular se rellena en su totalidad y uniformemente,
sin que existan defectos de repleción.
2. CARACTERÍSTICAS DE ANORMALIDAD:
Las principales características de anormalidad arterial tras la exploración en modo B se pueden
clasificar en los siguientes grupos:
•
Alteraciones de la permeabilidad.
•
Alteraciones de la textura.
•
Alteraciones morfológicas.
16
17
Alteraciones de la permeabilidad arterial:
La forma mejor de explorar la permeabilidad arterial es mediante el modo B color. Esto
es muy evidente en arterias de gran calibre, donde una rápida exploración arterial permite
valorar la permeabilidad.
Sin embargo, existen circunstancias donde valorar la permeabilidad se convierte en
una tarea difícil, y es necesario un profundo conocimiento de todas aquellas maniobras que
permiten optimizar los parámetros eco-doppler del segmento arterial explorado.
Las circunstancias que pueden interferir la exploración son.
•
Enfermedades sistémicas que afectan a la curva de velocidad doppler.
•
Localización profunda del segmento arterial explorado.
•
Arterias de pequeño calibre.
•
Arteriomegalias y aneurismas.
•
Arterias con bajo flujo.
•
Inadecuada angulación.
•
Presencia de calcio en la pared arterial.
•
Regiones post-quirúrgicas.
Antes de comenzar la exploración arterial, es necesario realizar un pequeño
interrogatorio sobre los antecedentes médicos y una inspección del paciente, atendiendo
fundamentalmente a su situación clínica cardiovascular.
La presencia de disnea de reposo, cianosis labial, elevación de la presión venosa
yugular, taquiarritmias, ascitis, o edemas en extremidades, pueden ayudarnos a sospechar la
existencia de una cardiopatía que tal vez influya decisivamente en la interpretación de la curva
doppler arterial periférica.
Los factores hemodinámicos más importantes que influyen de una manera notable en
el registro arterial periférico de la curva doppler de velocidad son: el ritmo y volumen de
eyección cardiaco, el área vascular y las resistencias periféricas.
Entre las alteraciones del ritmo cardiaco, una de las más frecuentes e importantes
es la taquiarritmia. Puede asociarse a insuficiencia cardiaca con disminución del volumen de
eyección, al igual que situaciones de bajo gasto.
El registro de la curva de velocidad doppler en arterias de mediano calibre se altera en
estas circunstancias, disminuyendo el pico sistólico de velocidad (VPS) y perdiendo su
17
18
componente de inversión diastólica, también provocado por un aumento de las resistencias
periféricas que tratan de redistribuir el flujo hacia el lecho vascular cerebral y visceral.
En arterias de pequeño calibre, el registro de la señal doppler puede llegar a ser
indetectable.
Una circunstancia frecuente que dificulta la valoración de la permeabilidad arterial es
la localización de las arterias en planos excesivamente profundos. Ello se produce
fundamentalmente en el sector aorto-iliaco o en cualquier sector cuando el paciente es muy
obeso.
Enfermedad oclusiva multi-segmentaria
Arteria distal
Arteria
proximal
Circulación de suplencia
Las arterias iliacas siguen desde su origen en la aorta la curvatura pélvica, en un
plano retroperitoneal, profundizándose hasta originar la arteria hipogástrica y ascendiendo a
continuación hasta alcanzar el ligamento inguinal.
Durante todo su recorrido salvo en la zona más distal del espacio pro-peritoneal, por
encima del ligamento inguinal, se encuentran cubiertas por las asas intestinales, el ciego en la
OPTIMIZACION DE LOS
PARÁMETROS ECO-DOPPLER
18
19
derecha y el colon izquierdo y sigma en la izquierda. La localización profunda y el gas
intestinal impiden valorar correctamente y en su totalidad el sector aortoiliaco en un alto
porcentaje de pacientes.
La valoración de la permeabilidad en modo B del sector arterial distal constituye
probablemente uno de los retos más importantes del eco-doppler. Exige experiencia, y un
conocimiento amplio de la anatomía así como de la optimización de los parámetros ecodoppler a situaciones de baja velocidad.
Es fundamental conocer los puntos de referencia óseos, de fascias musculares y
referencias de estructuras venosas para localizar la arteria distal.
Con frecuencia, en situaciones
de
enfermedad,
la
existencia
de
segmentos arteriales proximales ocluidos,
proporciona
unas
curvas
de
velocidad doppler muy alteradas en
estos segmentos distales, que consiguen
mantener su permeabilidad gracias a la
circulación de suplencia.
Las conclusiones acerca de la
permeabilidad o no de estos segmentos
se deben llevar a cabo tras lograr
proyecciones adecuadas longitudinales
con un ángulo inferior a 60º, y mejorar al
máximo aquellos parámetros ecográficos
que permiten la detección de bajos
flujos.
Un aspecto también importante a
la hora de valorar la permeabilidad
arterial es el área vascular.
El flujo arterial es función de la
velocidad media y el área. Cuando el
área aumenta, el volumen de flujo se
mantiene
a
costa
de
disminuir
la
velocidad media.
En presencia de arteriomegalias o aneurismas arteriales, es importante modificar los
parámetros eco-doppler, adaptándolos a situaciones de bajo flujo.
El ángulo de incidencia doppler sobre la arteria explorada tiene una importancia
decisiva a la hora de interpretar la existencia o no de permeabilidad arterial.
19
20
El cálculo de la velocidad de los hematíes que circulan a través de una arteria se
realiza basándose en el efecto doppler, que consiste en obtener la diferencia entre la
frecuencia de ultrasonidos que se emiten y aquellos que se detectan tras su reflexión en los
hematíes.
Esta diferencia entre frecuencia emitida y reflejada es directamente proporcional a la
velocidad de flujo, a la frecuencia de los ultrasonidos y al coseno del ángulo de incidencia
doppler. Cuando el ángulo de incidencia es de 90º, su coseno es igual a 0, y no es posible
detectar la velocidad de los hematíes.
Una incorrecta angulación puede, por tanto, interpretar erróneamente la existencia o
no de flujo a través de una arteria. Siempre que existan dudas acerca de la permeabilidad
arterial en una proyección transversal, se debe buscar la insonación longitudinal con un
ángulo inferior a 60º.
La existencia de calcio es otro de los factores que dificultan enormemente la
valoración de la permeabilidad arterial, ya que los ultrasonidos no penetran en el medio y se
reflejan casi en su totalidad.
En
placas
calcificadas
concéntricas, no existe la posibilidad de visión directa arterial.
Ninguna maniobra permite evitar el
obstáculo que supone el calcio a la
penetración de los ultrasonidos, ni
tan
siquiera
la
utilización
de
CALCIO
ecocontrastes.
Se
puede,
no
obstante,
obtener una valoración indirecta
mediante
la
comparación
del
espectro hemodinámico justo antes
y después de la placa calcificada.
Cuando el calcio se localiza de un modo excéntrico, se puede modificar el ángulo de
insonación hasta encontrar una zona donde el calcio quede en la pared posterior.
En zonas de cicatriz o en estudios precoces postoperatorios, las características de los
tejidos se modifican y alteran la penetración de los ultrasonidos.
Las pequeñas burbujas de aire atrapadas entre planos de incisiones quirúrgicas
recientes tardan tiempo en desaparecer, dificultando los estudios eco-doppler de control
precoz tras la cirugía de revascularización arterial.
20
21
Alteraciones de textura:
El estudio arterial de las extremidades inferiores implica no sólo el conocimiento del
grado de permeabilidad arterial, sino la valoración ecográfica de las lesiones arteriales que
provocan dicha alteración, ya sean estenosis u oclusiones.
Las arterias de mediano y gran calibre se caracterizan por presentar una luz
anecoica delimitada por dos líneas de reflexión de ultrasonidos, en un plano longitudinal de la
arteria.
En condiciones óptimas de insonación sobre arterias sanas, se puede incluso
diferenciar en la pared arterial dos componentes. La porción intimal y subintimal crean una
línea de reflexión junto con la porción media y adventicia, ambas separadas por una línea
hipoecogénica.
La ausencia de estas características de normalidad se han empleado como
marcadores de la enfermedad arteriosclerótica precoz y el estudio de su historia natural.
Diferentes trabajos han estudiado la modificación en la textura ecográfica de la pared
arterial tras la aplicación de diferentes pautas farmacológicas, ejercicio físico o abandono del
hábito de fumar.
21
22
En estadios precoces de la enfermedad arteriosclerótica se puede ver placas fibrograsas, con alto contenido de material lipídico y caracterizadas ecográficamente por un
ensanchamiento de la línea media hipoecogénica.
Estas placas iniciales pueden progresar en su evolución proyectándose hacia la luz
vascular, haciéndose más evidentes, y adoptando una textura homogénea. Son uniformes,
tienen una textura homogénea, hipoecogénica, y de superficie lisa, y pueden fácilmente pasar
desapercibidas en estudios ecográficos en blanco y negro.
La aplicación del color es muy útil en estas circunstancias, ya que se sospechan por el
defecto de repleción de color que se objetiva en proyecciones longitudinales.
En estadios avanzados de enfermedad, las placas arterioscleróticas se complican,
produciéndose una alteración en la estructura y composición, donde alternan habitualmente
zonas hipo e hiperecogénicas.
Diferentes tipos morfológicos de
estenosis
Las placas pierden por tanto su homogeneidad. La transformación fibrosa de la placa
aumenta su ecogenicidad y puede degenerar en una placa complicada, con presencia de
focos hemorrágicos y trombosis en su interior que provocan su rotura, con fenómenos
asociados de di-sección, ulceración, y embolización.
La localización de grandes depósitos de lípidos, la hemorragia en el interior de la
placa o el trombo residual provoca placas con un componente mixto ecográfico, donde pueden
predominar zonas hipoecogénicas o anecoicas que nos sugieren la existencia de una placa
complicada.
Aunque el trombo residual puede manifestarse en un primer momento como una zona
hipoecogénica, en su evolución aumenta su ecogenicidad, al desarrollarse la transformación
fibrosa del trombo, aunque no es posible determinar con seguridad el tiempo que transcurre
en este proceso.
22
23
Una característica típica
en la evolución de una placa
arteriosclerótica consiste en el
depósito
de
calcio
preferen-
temente en aquellas zonas donde
se
ha
producido
una
trans-
formación fibrosa con fenómenos
de hemorragia y trombosis intraplaca.
Este depósito de calcio
puede ser difuso o localizado, interfiriendo en gran medida la penetración de los ultrasonidos,
y provocando ventanas acústicas que corresponden a zonas silentes donde no penetra el haz
ultrasónico.
El eco-doppler en modo B puede, por tanto diferenciar diferentes tipos de placas y
características de las placas arterioscleróticas:
• según su superficie pueden ser lisas o irregulares,
• según el grado de penetración de los ultrasonidos pueden ser predominantemente
hipoecogénicas, mixtas, o predominantemente hiperecogénicas.
• Según la uniformidad en la penetración de los ultrasonidos pueden ser homogéneas o
heterogéneas.
El estudio en modo B de estas placas exige una excelente optimización de los
parámetros ecográficos, ya que la modificación de la frecuencia, foco o escala de grises
puede modificar sustancialmente el aspecto ecográfico de la placa.
En proyecciones longitudinales, la
placa puede pasar desapercibida.
23
24
La placa debe estudiarse en proyecciones longitudinales y transversales, ya que
una placa excéntrica en una única proyección longitudinal podría pasar desapercibida.
La aplicación del color es útil sobre todo en placas tan hipoecogénicas que no se
visualizan en modo B, siendo sospechadas únicamente por la ausencia de relleno completo
con color de la luz arterial.
La presencia de ulceraciones sobre la placa arteriosclerótica también se puede
valorar mediante ecografía en modo B.
Probablemente el eco-doppler contribuye sobre todo a definir aquellas placas que no
se encuentran ulceradas, ya que las placas de superficie irregular son erróneamente
diagnosticadas como ulceradas y existen muchos falsos positivos respecto a la presencia de
úlceras en la exploración.
La propia placa y las irregularidades en su superficie generan abundantes turbulencias
del flujo arterial, que puede originar la persistencia de una señal de color en determinadas
zonas de la placa, a menudo confundidas con úlceras.
Además, placas con aparente superficie lisa, corresponden a placas ulceradas, no
visibles ecográficamente debido a la presencia de trombo en el interior de la úlcera.
Alteraciones morfológicas:
Las principales alteraciones morfológicas que se deben valorar mediante eco-doppler
en modo B del sector arterial periférico en miembros inferiores son:
• Anormalidades respecto al tamaño: arteriomegalias, aneurismas,
pseudoaneurismas
• Anormalidades respecto a la localización: desplazamientos arteriales por masas compresivas, atrapamiento de la arteria poplítea, origen anómalo de las arterias.
• Anormalidades respecto a su aspecto: enfermedad quística adventicial, fístula
arterio-venosa postraumática.
La proyección transversal permite realizar mediciones del diámetro de las arterias.
Aquellas arterias dilatadas de un modo uniforme a lo largo de todo un segmento arterial se
dice que presentan una arteriomegalia.
Es importante su detección, ya que permiten comprender mejor las curvas de
velocidad doppler.
En general, y sin que existan estenosis u oclusiones arteriales proximales, las
velocidades sistólicas pico son menores y habitualmente se pierde el componente de inversión
24
25
diastólica. La detección de una arteriomegalia debe hacer más minuciosa la búsqueda de
aneurismas verdaderos en el sector aortoiliaco y fémoro-popliteo.
Una arteriomegalia también puede ser el resultado de una fístula arteriovenosa
postraumática de larga evolución.
La fístula provoca secundariamente un aumento del débito de flujo arterial a lo largo
de la arteria, y con el paso del tiempo ésta tiende a aumentar su diámetro y a adaptarse a esta
mayor demanda. La presencia, por tanto de una arteria uniformemente dilatada debe hacer
pensar en la posibilidad de que exista una fístula arteriovenosa, cuyos signos ecográficos son
muy característicos.
En general, se define un aneurisma arterial como aquella arteria que duplica el
diámetro habitual.
Las localizaciones más frecuentes son el sector aortoiliaco, la arteria poplítea y la
arteria femoral común. Su asociación es frecuente, y la detección de un aneurisma a cualquier
Pseudoaneurisma
en
A. Femoral
A. Iliaca externa
nivel obliga al estudio minucioso de todo el sistema arterial periférico.
Mediante eco-doppler en modo B es necesario definir:
•
su diámetro transverso,
• el segmento arterial normal proximal y distal,
•
el diámetro longitudinal,
• la presencia de trombo en su interior y
•
su extensión,
•
la compresión de estructuras vecinas, fundamentalmente la vena adyacente.
25
27
También, durante el posterior análisis de la curva de velocidades hay que tener en
cuenta la reducción de la velocidad pico sistólica (VPS), secundaria al aumento del área
arterial.
El estudio del espectro hemodinámico puede poner de manifiesto la existencia de una
enfermedad oclusiva asociada a la dilatación aneurismática, o bien la existencia, por ejemplo,
de un aneurisma poplíteo asociado a un atrapamiento de la arteria poplítea.
Una de las aportaciones más relevantes del eco-doppler es el diagnóstico de un
pseudoaneurisma arterial.
El factor causal de un pseudoaneurisma arterial es la rotura de la integridad de la
pared arterial. La fuga de sangre de la luz arterial crea una nueva cavidad con depósito de
material trombótico en sus paredes y con carácter habitualmente expansivo. Esta rotura de la
arteria se produce en las siguientes circunstancias:
•
Tras
punciones
percutáneas:
en
procedimientos
arteriográficos
y
cardiológicos. Se localizan en el sector femoral, en la arteria iliaca externa, o
axilar, y se originan tras una compresión hemostática manual insuficiente.
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•
Tras traumatismos: generalmente traumatismos punzantes o abiertos, no
revisados quirúrgicamente, o donde se ha procedido a una ligadura simple
vascular.
•
Tras infecciones: la infección de la pared arterial provoca la alteración de
su estructura y su rotura. Se denominan pseudoaneurismas micóticos.
•
Dehiscencias anastomóticas: Las anastomosis vasculares se rompen
parcialmente, ya sea por defectos técnicos, infecciones o progresión de la
enfermedad arterial, provocando un verdadero pseudoaneurisma anastomótico. Deben diferenciarse de las dilataciones aneurismáticas.
Pseudoaneurisma
anastomótico
Dilatación
anastomótica
Desde un punto de vista ecográfico, los pseudoaneurismas se diferencian de los
aneurismas verdaderos en que carecen de una verdadera pared arterial, se asocian a un
28
29
hematoma adyacente, son rápidamente expansivos, y tienden a situarse en una localización
excéntrica a la arteria.
Marcaje del
pseudoaneurisma
Compresión
selectiva
Cuando los pseudoaneurismas son secundarios a una punción arterial, se pueden
tratar eficazmente mediante la localización exacta del punto de fuga mediante eco-doppler y
su compresión selectiva manual o mediante sonda ecográfica.
Actualmente se están consiguiendo buenos resultados con la inyección dentro del
aneurisma de sustancias pro-coagulantes como la trombina, dirigida mediante visión directa
con ecografía.
29
30
Durante la realización de un eco-doppler arterial periférico también hay que detectar
aquellas alteraciones que se produzcan en el trazado normal de las arterias.
La presencia de masas tumorales, fundamentalmente retro-peritoneales, pueden
desplazar la arteria y vena iliaca, desapareciendo su característica curvatura pélvica.
En determinadas formas de atrapamiento de la arteria poplítea, se puede producir
un desplazamiento lateral anómalo de la arteria poplitea, generalmente debido a una
inserción muscular anómala.
Un conocimiento preciso de la anatomía ecográfica arterial de los miembros inferiores
es esencial para poder detectar un origen anómalo de la arteria tibial anterior, la arteria
femoral
profunda,
o
la
persistencia de una arteria
embrionaria,
la
arteria
sciática.
La
enfermedad
quística adventicial también
es una entidad clínica poco
frecuente
que
sospecharse
estudio
frecuente
puede
mediante
eco-doppler.
en
un
Más
claudicantes
jóvenes, su imagen carac-terística consiste en una cavidad quística redondeada anecogénica,
adherida a la pared anterior de la arteria poplítea, a la altura dela fosa poplítea.
La introducción del modo color permite
Fístula arterio-venosa
comprobar la ausencia de color en su interior, así
como un defecto de repleción liso y uniforme en la
arteria poplítea adyacente, correspondiente a una
zona estenótica en aquellos individuos sintomáticos.
La presencia de fístulas arterio-venosas
(FAVs) únicamente puede sospecharse al introducir
el color en la exploración eco-doppler.
Existe un antecedente traumático o iatrógeno
que deja como secuela una comunicación entre una
arteria y la vena adyacente.
Esta
comunicación
provoca
una
gran
turbulencia debido a la fuga a gran velocidad a través
de un pequeño orificio desde un sistema de alta
presión a uno de baja presión.
30
31
Al realizar la exploración con color, la FAV se pone de manifiesto mediante una gran
dispersión de las señales de color fuera de la luz vascular.
Disminuyendo la ganancia del color y elevando al máximo el rango de velocidades se
consigue controlar el efecto de dispersión y localizar exactamente el punto de comunicación
de un modo más preciso.
La gran dispersión de color provocada por la turbulencia de la fístula arterio-venosa, puede disminuir aumentando
el rango de velocidades, lo que permite una localización más precisa entre arteria y vena
3 – REFERENCIAS ANATOMICAS GENERALES:
Durante el estudio arterial mediante eco-doppler en modo B, aprendemos a localizar
las arterias periféricas buscando aquellas estructuras vecinas que pueden indicarnos donde
se encuentran.
31
32
En segmentos arteriales de mediano o gran calibre en individuos sanos, la
permeabilidad arterial es tan evidente que apenas existen dudas respecto a su localización.
Sin embargo, esta situación es completamente diferente en el paciente con enfermedad
oclusiva vascular.
Los depósitos de calcio de la pared arterial interfieren la exploración y no es posible
ver correctamente los segmentos arteriales ocluidos, sobre todo en arterias de pequeño
calibre. En estas circunstancias, se llega a la conclusión diagnóstica de una oclusión arterial
no porque se vea directamente la luz arterial ocluida, sino porque no se encuentra la arteria
en aquella posición donde se debería ver.
Es fundamental, por tanto conocer perfectamente las relaciones anatómicas
ecográficas que nos van a permitir localizar las arterias con precisión.
Otro factor fundamental que incrementa la importancia de conocer las relaciones
anatómicas arteriales es el desarrollo de circulación colateral en el paciente con
enfermedad oclusiva arterial.
La isquemia crónica de las extremidades inferiores facilita el desarrollo de una
circulación de suplencia que garantiza el aporte mínimo de O2 a los tejidos músculoesqueléticos. Esta circulación de suplencia se establece básicamente entre cuatro territorios
dependiendo de la localización de la enfermedad oclusiva:
• Entre colaterales de la arteria hipogástrica y ramas de la arteria femoral profunda.
• Entre colaterales de la arteria femoral profunda y colaterales de la arteria femoral
superficial a nivel del Hunter y colaterales geniculares de la arteria poplítea.
• Entre el territorio anterior y colaterales de las arterias distales.
Estas colaterales de suplencia se originan habitualmente en zonas adyacentes a la
arteria ocluida, siendo difícil, en ocasiones, diferenciar mediante eco-doppler entre la arteria
principal y las colaterales.
32
33
Un conocimiento preciso de la localización anatómica es esencial en estas
circunstancias, sobre todo a la hora de planificar una intervención quirúrgica basada en los
datos obtenidos mediante eco-doppler.
En general, las referencias anatómicas arteriales son las siguientes:
•
Venas adyacentes.
•
Superficies óseas
•
Fascias musculares.
Todas las arterias principales de la extremidad inferior discurren junto a vena en el
interior de una vaina
vascular.
Aunque puede
existir una duplicidad de
la
vena
femoral,
habitualmente
en
el
sector iliaco y femoral la
vena es única.
En
el
sector
poplíteo se han descrito duplicidades de la
vena poplítea hasta en
un 20% de los casos.
Muchas
veces
no se trata de una
duplicidad
poplitea
verdadera,
sino
que
a
un
corresponde
drenaje
alto
de
anormalmente
los
troncos
venosos tibi-peroneos,
o de las venas gastrocnemias.
También drenajes anómalos laterales de la vena safena externa puede confundirse con una
duplicidad poplítea.
Por debajo del nivel poplíteo, las arterias van acompañadas habitualmente de un par
de venas con una continua red de conexiones entre ambas.
33
34
Cuando al introducir color durante la exploración eco-doppler en modo B no se
consigue visualizar la arteria en el lugar esperado, una maniobra inicial consiste en localizar la
vena adyacente mediante una maniobra de compresión del transductor sobre la piel, para
observar el colapso parcial o total de la luz venosa.
En zonas donde no existe una visión adecuada, o en la exploración de sectores
arteriales distales, donde la exploración de las venas no es tan evidente, es necesario realizar
maniobras de apoyo que consisten en provocar un aumento de la velocidad de flujo venoso
mediante compresión manual de la almohadilla venosa plantar o del plexo venoso sóleogemelar.
Proyección anterior en tercio medio de la pierna.
Referencias ecográficas de la A. Tibial anterior.
( En la fotografía se ha retocado el color para resaltar la
posición de arteria y venas )
Las superficies óseas constituyen una excelente referencia para la localización de
las arterias periféricas.
Son siempre visibles debido a la completa reflexión que provocan en los ultrasonidos.
En modo B adquieren el aspecto de una línea muy hiperecogénica con un silencio ecográfico
absoluto por debajo de la misma.
Su mayor utilidad se aprecia en la localización de la aorta, arteria iliaca externa y en
las arterias distales.
Las fascias musculares también se pueden localizar con facilidad. Adquieren el
aspecto de líneas hiperecogénicas sin dejar sombra ecográfica. Su mayor utilidad está en la
34
35
localización de la arteria tibial anterior y en la diferenciación entre la masa muscular del sóleo
y del gastrocnemio, que permite la localización de la arteria tibial posterior.
Proyección medial longitudinal en tercio
medio de la pierna, orientada hacia la
arteria tibial posterior.
En la fotografía se ha retocado el color para hacer
más evidente la posición de arteria y vena
4 – SECTOR AORTO-ILIACO:
La exploración eco-doppler del sector aorto-iliaco probablemente sea una de las más
difíciles de realizar, junto con la exploración de arterias distales.
Los principales problemas de la ecografía en este sector son los siguientes:
•
Localización a gran profundidad.
•
Gas intestinal.
•
Elongaciones arteriales.
•
Pared arterial calcificada.
35
36
La aorta infrarrenal y ambas iliacas se encuentran en el espacio retroperitoneal. La
aorta se apoya posteriormente en los cuerpos vertebrales lumbares, ligeramente desplazada
a la izquierda, y acompañada en su recorrido por la vena cava inferior, que se encuentra a su
derecha y en un plano algo posterior.
Por tanto la forma más fácil de localizar la aorta es mediante una proyección
transversa medial por encima de la referencia anatómica del ombligo con una sonda curva
de 3,5 MHz, localizando la superficie anterior de la vértebra lumbar, y buscando la aorta justo
por encima.
En pacientes obesos o con aire abundante su localización no es fácil. En estas
circunstancias es necesario disminuir la PRF y concentrar el selector de color en la zona de
estudio.
Sin embargo, raramente sin una buena imagen en escala de grises se obtiene un
buen estudio en color.
Sección transversal de aorta tras el origen de la arteria mesentérica superior, en la llamada
“pinza aorto-mesentérica”, debajo de la cual cruza la vena renal izquierda
3
4
2
5
1
1. Aorta
2. Vena Cava
Inferior
3. Art. Mesentérica
Superior
4. Vena Renal
Izquierda
5. Arterias y Venas
renales
36
37
Para realizar una medición del diámetro transverso aórtico se debe buscar una
proyección completamente transversal de la aorta, en un sector infrarrenal, en un punto medio
localizado entre el xifoides y ombligo.
Es importante realizar esta mismo proyección en el sector distal aórtico,
1.
2.
8
7
6
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Aorta
Trombo arterial
(Síndrome de Leriche)
Vena Cava inferior
Vena Renal izquierda
Arteria Mesentérica
Superior
Arteria y Vena Renal
Bazo
Espacio retroperitoneal
5
4
3
2 1
Proyección transversa aórtica en decúbito lateral
derecho, a la altura del cruce de la vena renal
izquierda.
El decúbito lateral junto con la deflexión lumbar,
permite una mejor visualización aórtica, gracias al
desplazamiento de asas intestinales.
37
38
inmediatamente por encima del origen de ambas arterias iliacas comunes, aunque este sector
habitualmente no se visualiza correctamente por interferencia con gas intestinal.
La obesidad o el gas intestinal pueden dificultar el abordaje anterior de la aorta. En
estas circunstancias se puede colocar al paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo,
y realizar una proyección oblicua o lateral de la aorta.
Las asas intestinales se desplazan hacia abajo y justo por debajo de la punta de la
12ª costilla se abre un espacio que permite la penetración de los ultrasonidos, compuesto por
la grasa retroperitoneal y el polo inferior del riñón izquierdo.
Bajo la silueta renal se encuentra una sombra más ecolúcida correspondiente al
músculo psoas, y en la profundidad de este espacio se encuentra la aorta.
Mayor dificultad ofrece el estudio eco-doppler del sector iliaco, sobre todo cuando
presenta calcificación de su pared arterial o existe una enfermedad oclusiva arteriosclerótica.
La localización ecográfica de ambas arterias iliacas puede realizarse como
continuación de la exploración aórtica infrarrenal, “barriendo” de arriba abajo la cavidad
abdominal, o desde ambas femorales.
Es más rápido comenzar la exploración buscando un segmento arterial de más fácil
acceso, como es la arteria iliaca externa.
Su localización se consigue fácilmente mediante un plano de proyección longitudinal,
ligeramente oblicuo, desde la región inguinal. Con una sonda curva de baja frecuencia se
localiza la arteria femoral y se proyecta longitudinalmente. La sonda se avanza por encima del
38
39
ligamento inguinal a la fosa iliaca, a un espacio graso, libre de asas intestinales que es el
espacio pro-peritoneal.
En este espacio, las referencias más importantes para localizar la arteria iliaca
externa están constituidas por la superficie del cóndilo femoral y la vena iliaca externa.
La vena iliaca externa se localiza adyacente a la arteria, inmediatamente medial y
algo posterior. En situaciones normales, y si el paciente no ha tenido antecedentes de
trombosis venosa profunda, la vena presenta a este nivel flujo espontáneo y en relación con
los movimientos diafragmáticos.
A.Iliaca externa
A. Iliaca común
Cóndilo femoral
A. Hipogástrica
En el plano más profundo a la vena y arteria iliaca externa se encuentra una
superficie lisa, hiperecogénica y redondeada que corresponde al cóndilo femoral.
Hay que recordar que estas referencias son esenciales, sobre todo cuando se duda
de la permeabilidad de la arteria tras la introducción de color y es necesario llegar a una
conclusión sobre la existencia o no de una oclusión arterial.
En una proyección longitudinal la arteria iliaca externa describe una curva suave
para adentrarse en la profundidad de la fosa pélvica.
Esta dirección de la arteria permite un excelente ángulo de incidencia próximo a 60º,
y además la utilización de una sonda curva de 3,5 MHz se adapta bastante bien a la curvatura
de la pelvis. En esta posición la vena iliaca externa se encuentra inmediatamente por debajo
de la arteria.
Mediante un pequeño movimiento de rotación de la sonda hacia arriba y si no existe
excesivo gas intestinal, se puede proyectar el segmento ascendente de la arteria iliaca
común. La vena iliaca común y su confluencia con la vena cava inferior se encuentra
inmediatamente por debajo.
39
40
La zona con más dificultades para la exploración en el sector iliaco está constituida
por las inmediaciones del origen de la arteria hipogástrica, ya que se encuentra en la zona
más profunda de la curvatura pélvica.
Esta dificultad es todavía más evidente cuando se producen elongaciones arteriales,
que son muy frecuentes en este sector.
5 – SECTOR FEMOROPOPLITEO:
La arteria femoral común es junto con la arteria carótida uno de los segmentos
arteriales que permiten una mejor exploración mediante eco-doppler.
Su localización próxima a la superficie permite habitualmente una buena
visualización. Inmediatamente por debajo del pliegue inguinal, en una proyección transversa
con sonda de 5–7,5 MHz, en una posición media entre el pubis y la espina iliaca anterosuperior, se encuentran los vasos femorales.
1.
Arteria Femoral Superficial
2.
Vena Femoral Superficial
3.
Arteria Femoral Profunda
4.
Vena Femoral Profunda
5.
Vena Circunfleja
Bajo la grasa subcutánea se observa un reborde hiperecogénico sobre la porción más
externa del paquete vascular que corresponde al músculo sartorio.
La arteria femoral común se encuentra lateral a la vena femoral común. Esta última
se distingue fácilmente por su colapsabilidad tras suaves compresiones.
Desplazando hacia abajo la sonda en sentido transversal se encuentra el origen de la
arteria femoral profunda en la cara posterior de la arteria femoral común.
En esta proyección ya se visualizan la arteria femoral superficial, de menor calibre
que la arteria femoral común, y debajo la arteria femoral profunda. Ambas están separadas
por el drenaje venoso en dirección a la vena femoral de la vena femoral circunfleja.
40
41
La arteria femoral profunda rápidamente se divide en sus ramas y queda fuera del
alcance de una sonda de 5 MHz.
La arteria femoral superficial desciende a lo largo del muslo junto a la vena femoral
superficial. En su porción inicial se visualiza bien, y se encuentra bajo el borde medial del
músculo sartorio.
V. Femoral superficial
Anillo
de
Hunter
A. Femoral
superficial
Fémur
Anillo de Hunter
A continuación comienza a profundizarse, el sartorio cruza por encima de la arteria y
la proyección de este segmento es habitualmente de peor calidad ecográfica.
La vena femoral superficial acompaña íntimamente a la arteria y rota a su
alrededor, pasando de una posición completamente medial en la ingle, a una localización
posterior en el hueco poplíteo.
Ambas, arteria y vena, alcanzan la fosa poplítea atravesando la inserción fibrosa en el
fémur del músculo del tercer aductor, llamada anillo de Hunter.
Esta zona en pacientes obesos o muy musculados se explora más correctamente con
una sonda curva de 3,5 MHz en proyección longitudinal desde el hueco poplíteo.
La arteria poplítea se divide en tres porciones.
En la práctica quirúrgica, la primera porción es aquella accesible a través de una
incisión longitudinal medial, justo por encima de la rodilla.
La tercera porción poplítea es aquella accesible a través de una incisión longitudinal
medial por debajo de la rodilla.
La segunda porción poplítea, por exclusión, sería aquella a la que es difícil acceder
por una u otra incisión, salvo que se seccionen total o parcialmente las inserciones del
músculo sartorio, semitendinoso y semimembranoso.
Ecográficamente la primera porción poplítea se extiende desde el anillo de Hunter (en
el límite superior del segmento de la arteria poplítea visible a través de una proyección
longitudinal del hueco poplíteo) hasta el inicio de la zona adyacente a la articulación entre
ambos cóndilos femorales con la meseta tibial.
41
42
La segunda porción poplitea corresponde al sector de arteria poplítea que se sitúa
justo encima de la articulación entre tibia y fémur.
Proyección medial en tercio superior de pierna
en la proximidad de la meseta tibial
(Los colores han sido retocados en la fotografía para hacer más
evidente la situación de los vasos)
La tercera porción poplítea corresponde al segmento entre el límite inferior de la
articulación de la rodilla y el origen de la arteria tibial anterior. Tras el origen de la arteria tibial
anterior la arteria poplítea se denomina tronco tibio-peroneo.
En una proyección transversal del hueco poplíteo, la arteria poplítea se encuentra en
Proyección medial longitudinal en tercio superior de
la pierna a la altura del segmento inferior del hueco
popliteo
(Los colores han sido retocados en la fotografía para hacer más
evidente la situación de los vasos)
42
43
su porción media, en un plano superior al espacio intercondíleo, inmediatamente por debajo
de la vena poplítea. La vena poplítea se colapsa fácilmente en circunstancias normales.
(Los colores han sido retocados en la fotografía para hacer más
evidente la situación de los vasos)
En muchos pacientes se obtiene una mejor
proyección de la arteria poplítea mediante una sonda
curva de baja frecuencia en sentido longitudinal.
Mediante este plano de insonación se pueden
diferenciar con claridad las diferentes porciones de la
arteria poplítea, y con un pequeño movimiento de
rotación se puede realizar la exploración desde el anillo
de Hunter hasta el inicio de la arteria tibial posterior y
arteria peronea.
En este plano de proyección las mejores
referencias
se
obtienen
mediante
una
correcta
visualización de la superficie ósea del fémur, cóndilo,
interlínea articular, meseta tibial y superficie medial de la
tibia, en un sentido descendente.
Exploración del anillo de
Hunter y 1ª porción poplitea
desde el hueco popliteo con
una sonda de baja
frecuencia.
Proyección posterior transversal en el
segmento inferior del hueco popliteo.
43
44
6 – TRONCO TIBIO- PERONEO Y ARTERIAS DISTALES:
La exploración del tronco tibio-peroneo se puede realizar de dos formas:
Una primera aproximación sería la continuación de la exploración poplítea, mediante
sonda curva de baja frecuencia en sentido longitudinal en medio del hueco poplíteo, y
realizando una suave rotación hacia abajo.
En situaciones de normalidad en posible ver el origen de la arteria tibial posterior y
peronea. Sin embargo, el origen de la arteria tibial anterior no se visualiza.
Otro modo de proyección es a través de la superficie medial de la pierna, en
Proyección medial en la exploración de
la A. Tibial posterior
Proyección anterior en la exploración
de la A. Tibial anterior
Proyección póstero-externa en
la exploración de la A. Peronea
44
45
proyección transversa o longitudinal, siguiendo como referencia la superficie posterior
hiperecogénica de la tibia.
En esta proyección la vena poplítea se sitúa en un plano anterior y lateral a la arteria
poplítea. Una gran colateral venosa correspondiente a la vena tibial anterior cruza la arteria
por su cara anterior para buscar el drenaje en la vena poplítea. Inmediatamente por debajo de
la vena tibial anterior se encuentra el origen de la arteria tibial anterior.
Compartimento
anterior
Compartimento
lateral
Compartimento
posterior
superficial
Compartimento
posterior
profundo
Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, en sujetos con enfermedad oclusiva
arterial, el origen de la arteria tibial anterior no se puede explorar correctamente, ya que es
una zona de difícil acceso ecográfico, al cruzar la porción alta de la fascia interósea entre
tibia y peroné.
45
46
Por esta razón la delimitación precisa del tronco tibio-peroneo no se puede realizar
ecográficamente, ya que es difícil establecer el límite entre la tercera porción poplítea y el
tronco tibio-peroneo.
La arteria tibial anterior únicamente se puede explorar por la superficie ánteroexterna de la pierna, habitualmente con sonda de 5 - 7,5 MHz.
Su localización es sencilla, ya se cursa en íntima proximidad con la superficie anterior
de la fascia interósea, entre tibia y peroné. Los elementos de referencia para su localización
son:
•
Las venas tibiales anteriores.
•
Fascia interósea.
•
Superficie ántero-externa tibial.
•
Peroné.
Las venas que acompañan a las arterias distales no tienen flujo espontáneo. Su
rápida localización se consigue en modo B color, adaptando los parámetros ecográficos a
condiciones de velocidades lentas de flujo, esto es, disminuyendo la PRF, bajando el rango
de velocidades y aumentando la ganancia de color.
La compresión manual de la masa muscular del sóleo distal, o de la almohadilla
venosa plantar permite la localización de las venas tibiales anteriores.
Las venas tibiales anteriores estás constituidas por un par de venas que discurren
adyacentes a la arteria tibial anterior, entrelazándose mediante mínimas colaterales venosas.
Proyección anterior en el tercio
inferior de la pierna
(Los colores han sido retocados en la fotografía
para hacer más evidente la situación de los
vasos)
46
47
3
2
1
1. Arteria Tibial anterior
2. Fascia interósea
3. Compartimento
Proyección longitudinal de la arteria
tibial anterior en su tercio proximal,
atravesando la fascia interósea
para alcanzar el compartimiento
anterior
Si no se detecta permeabilidad con color en la arteria tibial anterior es necesario
buscar un adecuado ángulo de insonación.
Cuando existe enfermedad oclusiva en sectores proximales, una de las principales
dificultades consiste en detectar el bajo flujo procedente de vías de circulación colateral a
través de una arteria de pequeño calibre, con enfermedad arteriosclerótica y con un trayecto
completamente paralelo a la sonda ecográfica.
En estas circunstancias la búsqueda de la arteria tibial anterior se realiza mediante
una proyección longitudinal, en la proximidad de las venas tibiales anteriores, y optimizando
al máximo el ángulo de emisión de los ultrasonidos hasta conseguir que sea de 60º.
En estas situaciones puede ser muy útil la aplicación del power-doppler, ya que es
independiente del ángulo de insonación.
La fascia interósea es también un buen punto de referencia para la localización de
la arteria tibial anterior.
Su apariencia es la de una línea hiperecogénica que se desplaza entre tibia y peroné,
separando el compartimento muscular anterior, del compartimento muscular posterior
profundo de la pierna.
47
48
La arteria discurre por su superficie anterior en su porción media. En la zona más
proximal de la pierna, en individuos sanos, y en una proyección longitudinal, es posible ver el
arco que proyecta la arteria tibial anterior tras el origen en la arteria poplítea, atravesando la
fascia interósea y entrando en el compartimento anterior.
En la porción más distal del compartimento anterior, la arteria se separa ligeramente
de la fascia, para ocupar un plano algo más superficial.
( Los colores han sido retocados para hacer más
evidente la posición de los vasos ).
Proyección anterior en tercio superior de la pierna.
La superficie tibial ántero-externa es la mejor referencia para localizar la fascia
interósea.
Desde una proyección transversa anterior se identifica claramente su aspecto de gran
hiperecogenicidad, que va alcanzando la profundidad del compartimento anterior en forma de
pendiente.
Al final de la pendiente se localiza otra superficie oblicua hiperecogénica
correspondiente a la fascia interósea. La región más externa de la fascia interósea se
confunde con una superficie irregular correspondiente al peroné.
La arteria peronea tiene su origen en continuidad con el tronco tibio–peroneo.
Su primer segmento, es explorado desde una proyección medial con sonda de 5 – 7,5
MHz, en sentido descendente desde la arteria poplitea y el tronco tibio-peroneo. Rápidamente
la arteria se desvía hacia el plano externo, discurriendo junto a las venas peroneas por dentro
del peroné, en la proximidad de su cara interna.
48
49
La exploración de la arteria peronea, no es posible, por tanto, realizarla por la
superficie externa de la extremidad, ya que el hueso peroné impide la penetración de los
ultrasonidos.
La exploración de ésta arteria se puede realizar desde la superficie medial o desde la
superficie póstero-externa de la pierna.
Desde la superficie medial, la arteria peronea se localiza en una zona más profunda y
posterior que la arteria tibial posterior.
El plano más posterior en esta proyección corresponde a la cara interna del peroné.
La profundidad a la que se encuentra la arteria impide en muchos casos su correcta
exploración.
El estudio desde una proyección póstero-externa es más favorable. Tras aplicar la
sonda en una proyección transversal sobre la cara externa de la pierna, donde únicamente se
registra la línea hiperecogénica del peroné, se procede a realizar un movimiento de rotación
posterior, hasta sobrepasar la cresta posterior del peroné.
Proyección póstero-externa del
tercio medio de la pierna
El color de la fotografía se ha retocado para
hacer más evidente la posición de la arteria y
venas peroneas
Inmediatamente se ve el plano en declive que forma la cara interna del peroné, encontrándose los vasos peroneos al final de dicho plano.
Una vez localizada la arteria en proyección transversa, se realiza su búsqueda en
proyección longitudinal, hasta lograr un ángulo de incidencia adecuado.
Los mismos principios de optimización para arterias con velocidades de flujo lento,
son aplicables a la exploración de todas las arterias distales.
49
50
Proyección medial longitudinal en tercio
medio de la pierna, orientada hacia la arteria
peronea
Proyección posterior longitudinal en tercio
inferior de la pierna
Peroné
La visualización de los vasos peroneos no es posible
realizarla por vía externa, ya que la arteria y vena peronea
se encuentran inmediatamente detrás del peroné
La arteria tibial posterior se explora desde la superficie medial de la extremidad en
toda su extensión.
Constituye la prolongación de la exploración de la arteria poplitea y tronco tibioperoneo. La referencia más rápida para su localización es la superficie posterior de la tibia.
50
51
Esta semeja ecográficamente un plano declive, en cuya profundidad y algo separada
posteriormente se localiza la arteria y venas tibiales posteriores.
Proyección medial en el tercio medio de la pierna, tras
la división del tronco tibio-peroneo en arteria tibial
posterior y peronea.
Tanto la arteria tibial posterior, como la arteria peronea se encuentran en un plano
inmediatamente posterior a la fascia posterior del músculo sóleo.
En un plano más profundo, e inmediatamente por encima de la cara interna del
peroné se localiza la artera y venas peroneas.
51
52
52
53
1 – FUNDAMENTOS DE LA SEÑAL DOPPLER:
Los ultrasonidos son ondas de sonido con una frecuencia superior a los 20 kHz.
Se propagan a través de diferentes medios provocando la vibración de las partículas
mediante una onda de presión vibratoria. Las ondas de ultrasonido se caracterizan por una
alternancia cíclica entre las más altas y bajas densidades de partículas, dando lugar a una
curva sinusoidal, y están sometidas a las mismas leyes físicas que la luz, cumpliendo los
principios de reflexión, transmisión y refracción.
La amplitud o intensidad de sonido mide el
grado de desviación de las partículas desde su
estado de reposo, y es una medida directa de la
energía sonora.
La longitud de onda mide la distancia
entre dos valores máximos o mínimos adyacentes
de la curva sinusoidal.
La frecuencia mide el número de ondas
6
por unidad de tiempo o ciclos/seg. (1 MHz son 10
ciclos/seg.) .
La velocidad de propagación del sonido
53
54
es independiente de la frecuencia y de la amplitud de las ondas, y en tejidos blandos la
velocidad media de propagación es constante a 1540 m/seg.
En medicina se utilizan transductores piezoeléctricos, elementos cerámicos que
poseen la propiedad de convertir señales eléctricas en ondas sonoras, y viceversa,
transformar ondas sonoras en señales eléctricas. Esta cualidad permite emitir y detectar un
haz de ultrasonidos.
Los ultrasonidos que penetran en los tejidos sufren una atenuación, es decir, pierden
intensidad a medida que profundizan.
Esta atenuación es secundaria a fenómenos de reflexión y dispersión de los
ultrasonidos, así como la absorción de los mismos por los tejidos.
La atenuación es directamente proporcional a la frecuencia. A mayor frecuencia
mayor atenuación, y por ello los transductores de altas frecuencias únicamente son útiles
para la exploración de elementos de superficie.
Cuando un ultrasonido atraviesa una interfase que separa planos tisulares con
diferentes propiedades acústicas, parte del haz de ultrasonido se refleja (eco) y parte se
transmite.
La amplitud de la onda reflejada es proporcional a la diferencia de impedancia
acústica entre los planos tisulares que forman la interfase.
La impedancia acústica de un tejido consiste en la velocidad del sonido en el
mismo, multiplicado por su densidad. Contra mayor sea la diferencia de densidades entre los
tejidos, mayor será la energía de la onda reflejada. Esta situación es la que se produce en la
interfase tejido-aire o tejido-hueso, donde no hay transmisión, y la totalidad del ultrasonido se
refleja.
El efecto doppler consiste en un cambio de frecuencia de los ultrasonidos que ocurre
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cuando existe movimiento entre la fuente de emisión y el receptor.
Los hematíes que se aproximan hacia el transductor con una determinada velocidad,
reflejan el haz de ultrasonidos con una frecuencia mayor que la frecuencia de emisión. Contra
mayor sea la velocidad de los hematíes, mayor es la frecuencia de la onda reflejada.
Esta relación está definida por la siguiente fórmula, donde c ( 1540 m/seg) es la
constante de velocidad del sonido en el medio:
Diferencia de frecuencia (fr.reflejada – fr.emitida) = ( 2 · fr.emitida · velocidad / c ) · cos θ
Como los hematíes no se dirigen frontalmente contra la sonda, hay que considerar el
ángulo de incidencia de los ultrasonidos. El ángulo correcto debe estar comprendido entre 30º
y 60º, ya que el coseno de 90º = 0.
El doppler continuo no permite conocer el sentido de la velocidad de flujo, a
diferencia del doppler direccional.
El doppler pulsado permite seleccionar el registro a una determinada profundidad
mediante la llamada muestra de volumen, que es desplazable a lo largo del axis del haz de
ultrasonidos.
La señal doppler tiene un rango de frecuencias audible, que permite interpretar a un
explorador experimentado las alteraciones del flujo arterial.
2 – ANÁLISIS DE LA SEÑAL DOPPLER:
La interpretación de la señal doppler es difícil, ya que la física de fluidos en las
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arterias es muy compleja.
En la mayor parte de las arterias el flujo sanguíneo es laminar en condiciones
normales, debido sobre todo a la viscosidad de la sangre.
Cada capa o lámina de flujo provoca una resistencia a las láminas adyacentes, de
modo que la velocidad de los hematíes es prácticamente nula junto a la íntima arterial y es
máxima en la zona central de la arteria.
Teóricamente la “cabeza de flujo” arterial está
constituida por una parábola, donde los hematíes centrales circulan a la máxima velocidad.
La resistencia depende de la fricción entre las partículas (elementos sanguíneos y
plasma) y la fricción del fluido contra las paredes arteriales. Es mayor cuando el calibre del
vaso es pequeño, sobre todo en el sector microcirculatorio, donde prácticamente toda la
columna de hematíes entra en fricción con la pared arterial.
El calibre de las arterias tiene una repercusión extraordinaria en el volumen de flujo,
de modo que mínimos aumentos en el radio de las arterias pueden provocar enormes
aumentos en el volumen de flujo, y viceversa.
Ello se refleja en la ecuación de Poiseuille, donde el volumen de flujo es
proporcional a la cuarta potencia del radio. La resistencia al flujo depende, por tanto, de las
propiedades viscosas de la sangre y del calibre de las arterias.
Las ecuaciones sobre el cálculo de fluidos en la circulación sanguínea no son
exactas, sino aproximadas.
Desgraciadamente existen muchas situaciones en arterias normales o patológicas
donde el flujo no es laminar.
Un aspecto fundamental es la aceleración y deceleración del flujo arterial que se
produce con la sístole y diástole cardiaca, las variaciones de calibre vascular incluso dentro
de un mismo segmento arterial debido a la pulsatilidad del vaso, o a la turbulencia que se
produce tras el origen de las diferentes colaterales, o por trayectos curvos o elongaciones
arteriales.
Cuando se realiza un registro doppler, la muestra de volumen ocupa una amplia
zona de la arteria en su porción central, y la señal reflejada es la resultante de las diferentes
velocidades a la cual se mueven los hematíes.
Diferentes curvas con diferentes frecuencias y amplitudes, se integran para formar
una única curva compleja.
El análisis espectral consiste en “diseccionar” esta curva separando todos sus
componentes, y ofrecer el grado de participación que tiene cada una de las frecuencias
recogidas.
En grandes arterias, por ejemplo, la velocidad de los hematíes es máxima en una
amplia banda central que llega casi hasta la pared arterial. Existe, por tanto, una proporción
mayor en la participación de las altas frecuencias a la señal.
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Por el contrario, tras una estenosis crítica, puede existir un jet, o una banda de flujo
muy estrecha con una altísima velocidad.
Determinadas capas centrales alcanzan más altas frecuencias, pero en general, la
proporción de bajas frecuencias contribuyen a la señal en una proporción mayor.
El análisis de la señal doppler a tiempo real permite realizar un análisis espectral
continuo, a través del ciclo cardiaco. Para ello se emplea un convertidor de la señal
analógica en digital y un procesador que aplica un proceso matemático complejo denominado Análisis mediante la Transformada rápida de Fourier.
La señal doppler recibida se segmenta en periodos de 5 mseg, se envía a un
procesador, y tras aplicar la Transformada rápida de Fourier, se obtiene la magnitud de
participación de las diferentes frecuencias en la señal a lo largo del tiempo.
La curva que se obtiene representa frecuencias en unidad de tiempo. Debido a que
conocemos el ángulo y la frecuencia, esta curva fácilmente se transforma en un análisis de la
velocidad a lo largo del tiempo, que es lo que finalmente obtenemos representado en el
monitor de nuestro eco-doppler.
Cuando no se utiliza un ángulo adecuado, la interpretación y transformación de la
curva de frecuencias/tiempo en curva de velocidades/tiempo es completamente errónea.
El eco-doppler color combina la imagen ecográfica en modo B con el registro
doppler de los hematíes en movimiento. La introducción del color dentro de los vasos se
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obtiene mediante el procesado y conversión de la curva de velocidad doppler en códigos de
color.
La misma información, por tanto, se puede interpretar de tres modos diferentes: como
señal sonora audible, como gráfica de velocidad / tiempo, o como mapas de colores
codificados.
3 – ESPECTRO DOPPLER ARTERIAL NORMAL:
Comprender la curva de velocidad registrada en una arteria sana, implica conocer la
hemodinámica circulatoria.
Cada sístole cardiaca provoca un volumen de eyección que se impulsa a la aorta
torácica y arterias pulmonares, ocupadas por el volumen final de la fase previa diastólica.
La onda de presión que se genera es transmitida a lo largo de todo el sistema
circulatorio arterial, variando su velocidad, amplitud y frecuencia a medida que avanza en su
propagación.
El avance de la onda de
presión secundaria a la sístole
cardiaca
es
un
concepto
diferente al flujo sanguíneo, o a
la velocidad de los hematíes.
En un ejemplo sencillo, si
colocamos
muchas
bolas
de
billar en fila y en íntimo contacto
unas con otras, al dar un fuerte
golpe
con
otra
bola
en
un
extremo de la fila, se genera una
transmisión de energía a gran
velocidad a lo largo de la fila de
bolas, pero esta onda de presión
viaja a mucha mayor velocidad
de lo que avanza realmente cada
bola.
58
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Esta diferenciación es importante tenerla en cuenta, ya que en la exploración ecodoppler medimos únicamente la velocidad del flujo sanguíneo, existiendo muchas situaciones
donde se detectan velocidades bajas a pesar de confirmar una presión arterial adecuada.
El flujo arterial tiene un carácter pulsátil. Durante la fase sistólica cardiaca se imprime
un movimiento de fuerte aceleración de flujo hasta llegar a un punto de máxima velocidad.
Durante esta fase, la elasticidad de las paredes arteriales permiten su distensión, y esta
distensión es capaz de mantener el flujo anterógrado durante la fase diastólica, cuando la
válvula aórtica ya se ha cerrado.
Las propiedades elásticas de las arterias tienen suficiente energía para vencer
todavía las resistencias periféricas, y la velocidad de los hematíes disminuye progresivamente
a lo largo de la diástole, hasta llegar a un punto donde cesa completamente el flujo
anterógrado.
En arterias que irrigan órganos de baja resistencia periférica, como puede ser la
arteria renal o la arteria carótida interna, a diferencia de las arterias con alta resistencia, la
velocidad de flujo es mayor durante la fase diastólica, aunque no alcanzan velocidades
sistólicas tan elevadas.
En el sistema arterial periférico de las extremidades inferiores, existen unas
resistencias periféricas elevadas.
Cuando la presión arterial no es suficiente para vencer estas resistencias periféricas,
la luz de las arterias de pequeño calibre y del lecho arterial capilar se colapsan. La suma de
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estas resistencias, provocan durante un corto espacio de tiempo, un gradiente de presión en
sentido inverso, originando al final de la fase sistólica, una curva de inversión diastólica.
El gradiente invertido de presión, que genera durante un corto espacio de tiempo
un flujo invertido diastólico, también está motivado por el tiempo que tarda la onda de presión
en recorrer el sistema arterial.
Así por ejemplo, cuando la onda de presión alcanza un punto máximo en la arteria
pedia, en la arteria femoral ya se ha iniciado un descenso en la presión, generándose por
tanto un gradiente negativo de presión.
En arterias elásticas de mediano calibre, y en sectores de altas resistencias
periféricas, se produce tras la fase de inversión diastólica, una pequeña onda final, en sentido
anterógrado, correspondiente a un nuevo gradiente de presión generado por la reflexión de la
onda de presión contra la válvula aórtica cerrada.
La onda de presión va y viene como lo haría en una bañera, rebotando en las
paredes hasta perder toda su energía.
La curva de velocidades en arterias sanas de mediano calibre tiene, por tanto, tres
componentes:
•
un ascenso de velocidad correspondiente a la fase sistólica con un descenso
correspondiente a la fase diastólica precoz,
•
una curva de inversión diastólica y
•
una mínima onda anterógrada final, correspondientes a la diástole tardía.
La distensibilidad de las paredes arteriales no es la misma a lo largo del sistema
arterial periférico, y disminuye gradualmente desde la aorta hacia las arterias periféricas.
La pérdida de distensibilidad hace que las arterias sean más rígidas, y la velocidad de
propagación de la onda de presión arterial se incrementa durante la sístole. Asimismo,
también se pierde gran parte del componente de inversión de flujo diastólico.
La amplitud de pulso en arterias de mediano calibre de las extremidades inferiores
aumenta con la vasoconstricción y disminuye con la vasodilatación periférica, debido, sobre
todo, a la reflexión de la onda de pulso motivada por las resistencias periféricas.
Lo contrario ocurre en arterias de pequeño calibre, arteriolas y capilares. La
vasoconstricción disminuye su pulsatilidad , mientras que la vasodilatación la aumenta.
60
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4 – PARÁMETROS DE MEDICION NORMALES:
La curva de velocidades arterial permite la medición cuantitativa de diferentes
parámetros e índices que van a permitir describir la curva y comparar situaciones de
normalidad con exploraciones sobre arterias con enfermedad oclusiva.
Los parámetros más importantes de medición son los siguientes:
•
Velocidad sistólica pico o velocidad sistólica máxima.
•
Velocidad diastólica final.
•
Velocidad mínima.
•
Velocidad media.
•
Indice de pulsatilidad.
•
Indice de resistencia.
•
Tiempo de aceleración.
•
Indice de aceleración.
La velocidad sistólica pico (VSP) es el máximo punto de velocidad que alcanza la
curva.
Su medida, al igual que el resto de velocidades viene dada en m/seg. o cms/seg.
Corresponde a la máxima velocidad que alcanza la columna de flujo en un punto dado durante
la sístole cardiaca. A partir de dicho punto la pérdida de velocidad de flujo es muy acusada,
formando un pico de velocidad en arterias sanas.
En el sistema arterial de las extremidades inferiores existe un gradiente de velocidad,
de modo que las mayores VSPs se registran en segmentos altos iliacos y femorales, y las
menores VSPs en segmentos arteriales distales.
La velocidad diastólica final (VDF) corresponde a la velocidad de flujo existente
durante la fase final de la diástole cardiaca.
En arterias sanas de las extremidades inferiores, que dan flujo a un sistema de alta
resistencia, este valor se aproxima a cero. Durante la fase diastólica, las resistencias periféricas
provocan una onda invertida que ocupa gran parte de la diástole.
La velocidad mínima (Vmin) expresa el máximo punto de velocidad que alcanza la
curva invertida de velocidad durante la diástole.
Su presencia en arterias de mediano calibre tiene gran importancia, ya que en la
enfermedad oclusiva arterial es uno de los primeros parámetros en desaparecer. Tiene mayor
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magnitud en arterias elásticas de mediano calibre. Ofrece una medida indirecta del grado de
resistencias periféricas y de la pulsatilidad arterial.
La velocidad media (VM) es el valor medio calculado a lo largo de todo un ciclo,
desde el inicio de un complejo trifásico hasta el siguiente. Tiene por tanto en cuenta los valores
más pequeños que persisten a lo largo de gran parte de la diástole.
El índice de pulsatilidad (IP) relaciona el componente anterógrado de la curva de
velocidad con la velocidad media. Contra mayor sea el componente anterógrado, mayor será el
índice de pulsatilidad. Corresponde a la fórmula siguiente:
IP =
Velocidad sistólica pico – Velocidad mínima
Velocidad media.
En las arterias de los miembros
inferiores este IP es elevado, fundamentalmente a costa de la elevada VSP.
Cuando las resistencias periféricas son
muy elevadas, el aumento del componente
de inversión diastólica puede provocar una
disminución de la pulsatilidad.
El índice de pulsatilidad depende,
sobre todo de la magnitud de la
Velocidad Media.
En general, a mayor velocidad media,
menor es la pulsatilidad
El índice de resistencia (IR)
mide fundamentalmente la magnitud de la velocidad diastólica final. Corresponde a la fórmula
siguiente:
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IR = Velocidad sitólica pico – Velocidad diastólica final / Velocidad sistólica pico,
o lo que es lo mismo:
IR = 1 – Velocidad diastólica final / Velocidad sistólica pico.
Por tanto, en territorios de altas resistencias donde la VDF es mínima, el índice de resistencia
se aproximará a 1, como sucede, por ejemplo en las extremidades inferiores.
El tiempo de aceleración mide el tiempo que transcurre entre el inicio del ascenso
sistólico de la curva de velocidades y el pico máximo de velocidad. Se mide en milisegundos
(mseg). En arterias sanas de las extremidades, este ascenso es rápido y muy acentuado.
El índice de aceleración mide la pendiente del ascenso de la velocidad sistólica. Su
2
medida viene dada como m/seg. . Relaciona el gradiente de velocidad con el gradiente de
tiempo hasta que se alcanza el punto sistólico máximo.
5 – CARACTERÍSTICAS DE ANORMALIDAD:
La cuantificación numérica de la curva de velocidad permite discriminar entre
mediciones normales y anormales.
Existen múltiples circunstancias que pueden modificar la curva de velocidades doppler de las
arterias de las extremidades inferiores. Las más importantes serían las siguientes:
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•
Enfermedad oclusiva arterial en segmentos proximales.
•
Enfermedad oclusiva arterial en segmentos distales.
•
Enfermedad oclusiva arterial en el segmento explorado.
•
Enfermedad oclusiva arterial multisegmentaria.
•
Dilataciones aneurismáticas.
•
Alteración de las resistencias periféricas.
•
Alteraciones hemodinámicas centrales: fracción de eyección, frecuencia
•
cardiaca, presión arterial, etc.
Cuando la enfermedad oclusiva afecta a segmentos proximales, el registro de la
curva doppler distal se verá afectado siempre que la circulación colateral de suplencia no sea
capaz de compensar en gran medida la obstrucción al flujo.
La lesión oclusiva arterial puede ser de tres tipos:
•
estenosis sin repercusión hemodinámica,
•
estenosis con repercusión hemodinámica,
•
oclusiones completas.
Una estenosis sin repercusión hemodinámica es aquella que no provoca una caída de
flujo tras la estenosis. Ello sucede habitualmente cuando el área de la arteria no alcanza un
porcentaje de reducción mayor del 70% de su tamaño normal. El porcentaje para alcanzar una
estenosis significativa varía dependiendo del calibre de la arteria, siendo mayor en grandes
arterias.
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Salvo que se realice un registro preciso en la zona de estenosis, estas lesiones
pueden pasar desapercibidas en una exploración distal.
Aquellas lesiones con repercusión hemodinámica generalmente dan lugar a
diferentes alteraciones en el espectro doppler registrado distalmente que consisten en:
•
una disminución de la VSP,
•
una disminución del tiempo de aceleración,
•
un aplanamiento del componente sistólico de la curva,
•
aumento de la VM,
•
ausencia de inversión diastólica,
•
disminución del IP y disminución del IR.
El mayor o menor grado de afectación de éstos parámetros va a depender sobre todo
del grado de oclusión y de la existencia de un buen sistema de circulación colateral.
Lesiones estenóticas cuya repercusión
hemodinámica se encuentra en el límite de la
normalidad,
Oclusión de
A. Iliaca
pueden pasar desapercibidas en
una exploración eco-doppler más distal.
cuando
Sin
embargo,
se
suman
en
éstas
lesiones
lesiones,
estenóticas
consecutivas en serie o en tándem, también
aumenta la resistencia al flujo por su mayor
superficie de rozamiento, aumentando, por tanto
su repercusión hemodinámica.
También
estas
lesiones
pueden
hacerse evidentes en circunstancias donde se
produce un aumento de la demanda de oxígeno
de los tejidos o una disminución de las
resistencias periféricas, como sucede durante el
ejercicio, o durante las maniobras de hiperemia
reactiva tras aplicación durante un tiempo de un
manguito
La existencia de una
abundante circulación
de suplencia puede
asociarse a una curva
de velocidades normal
en sectores arteriales
más distales.
oclusor
arterial,
o
tras
la
administración de papaverina.
Cuando la estenosis provoca una
reducción del área superior al 70%, se produce
habitualmente una caída de flujo distal.
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No hay que confundir el área con el diámetro, ya que un determinado porcentaje de
reducción de área corresponde a un menor porcentaje de reducción del diámetro arterial.
Las características de la curva doppler en el punto de máxima estenosis varían según
el grado de estenosis.
En estenosis moderadas, se pierde el componente de inversión diastólica, aumenta
el pico de velocidad sistólica y se pierde la ventana espectral debido al flujo turbulento.
A medida que aumenta el grado de estenosis, la velocidad sistólica pico es mayor.
Sin embargo, inmediatamente después de la zona estenótica, se produce una caída de la
velocidad, debido a la turbulencia del flujo y la pérdida de energía provocada por la estenosis.
En estenosis más severas, aumenta también la velocidad diastólica final.
En estenosis moderadas el gradiente de presión a través de la estenosis existe
únicamente durante la fase sistólica del ciclo cardiaco.
Sin embargo, cuando la estenosis es más severa este gradiente persiste a través de
todo el ciclo cardiaco. Aumenta el
componente de velocidad anterógrada
y la velocidad media. El aumento de la
velocidad
diastólica
considerarse
un
puede
marcador
Estenosis multi-segmentarias
que afectan a todo el eje
iliaco-femoral.
de
severidad de la estenosis.
La
existencia
de
una
enfermedad oclusiva distal a la zona
explorada también puede alterar la
morfología de la curva de velocidades.
Dependiendo de la distancia a
la cual se encuentre la oclusión y del
grado
de
circulación
colateral,
el
espectro hemodinámico puede sufrir
reducciones en la VSP, pérdida del
componente
de
inversión
alargamientos
del
leración,
disminuciones
o
tiempo
diastólica,
de
de
acela
pulsatilidad, en combinaciones variables
y similares a los que se producen
cuando
la
enfermedad
oclusiva
es
proximal.
Todavía se complica más la
interpretación de lesiones en serie o
Lesiones estenóticas, no
oclusivas, dispuestas en serie,
pueden comprometer de un
modo más severo la curva de
velocidades.
Obsérvese, en esta ilustración
la lesión en el origen de la
hipogástrica y de la arteria
femoral profunda.
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tándem. Su repercusión hemodinámica es mayor que cuando se trata de una lesión única con
una longitud correspondiente a la suma de esas mismas lesiones. La pérdida de energía es
mayor, ya que se van sumando diferentes efectos provocados por la turbulencia de flujo en las
lesiones más proximales.
Al interpretar la curva de velocidad doppler también hay que tener en cuenta otros
factores, como por ejemplo el diámetro arterial. Pequeños aumentos de diámetro tienen un
impacto enorme en la velocidad. En segmentos arteriales dilatados o verdaderos aneurismas,
la curva de velocidad puede simular el trazado de una curva post-estenótica, con una gran
disminución de la VSP, pérdida del componente de inversión diastólica, y prolongación del
tiempo de aceleración.
La existencia de dilataciones aneurismáticas tras estenosis severas provocadas por
fenómenos de turbulencia acrecienta todavía más la caída post-estenótica de velocidad.
Aunque se buscan parámetros cuantitativos precisos para evaluar correctamente la
enfermedad
oclusiva
arterial,
existen
muchos
factores
que
pueden
influenciar
extraordinariamente la interpretación del espectro hemodinámico.
La variación de las resistencia periféricas secundarias al ejercicio, temperatura
corporal, stress, medicaciones vasoactivas, o enfermedades cardiacas y sistémicas, pueden
modificar el gradiente de presión a través de una lesión estenótica.
La disminución de las resistencias periféricas provoca una demanda de flujo, lo cual
se traduce en un aumento de la velocidad media y una disminución del componente de
inversión diastólica.
Curva doppler patológica, con escaso pico sistólico, y prolongado tiempo de aceleración.
Registro realizado en la primera porción de la arteria poplitea, tras la oclusión de un bypass
fémoro-poplíteo a 1ª porción.
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Alteraciones del ritmo cardiaco como la fibrilación auricular, el flutter o taquiarritmias
de diversa índole, provocan una gran variabilidad en la magnitud de la velocidad latido a latido,
lo que dificulta en gran medida la interpretación de la exploración.
Situaciones de bajo gasto cardiaco, reducciones severas de la fracción de eyección,
situaciones de hipotensión, alteran todo el comportamiento hemodinámico normal, provocando
en general una disminución y aplanamiento global de la curva de velocidades.
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1 – PREPARACIÓN Y POSICIÓN DEL PACIENTE:
La exploración de las extremidades inferiores mediante eco-doppler es una
exploración larga, sobre todo si pretende realizar una exploración completa de la extremidad.
Es importante, por ello, la posición, ya que los pacientes con isquemia severa tolerarán mal el
decúbito supino prolongado.
Es necesario disponer de una camilla que permita la inclinación en posición de anti
– Trendelenburg. Esta inclinación con los pies declives permite una mayor tolerancia a la
exploración por parte del paciente, y además mejora el llenado de los plexos venosos
distales.
Las continuas compresiones de los plexos venosos sóleo-gemelares y plantares son
necesarias para buscar referencias anatómicas que permitan una rápida localización de las
arterias, sobre todo en el sector arterial más distal.
Hay que tener en cuenta que las venas de mediano y pequeño calibre, como son los
sectores venosos poplíteos y distales, no tienen habitualmente flujo venoso espontáneo,
salvo que se realicen maniobras de compresión extrínsecas.
También la posición declive mejora la visualización de la vena safena interna,
aumenta ligeramente su diámetro, y ello permite un mejor estudio preoperatorio del posible
injerto venoso.
No se requiere una preparación especial del paciente, salvo si se desea estudiar el
segmento arterial aortoiliaco, en cuyo caso es recomendable realizar la exploración con el
paciente en ayunas. Sin embargo, esta pauta no siempre es muy eficaz, y la interferencia del
gas intestinal persiste a pesar del ayuno. En ocasiones es necesario movilizar al paciente en
sucesivos decúbitos laterales, o plantear de nuevo la exploración en un mejor momento.
2 – AJUSTE DE PARÁMETROS ECO-DOPPLER:
Uno de los problemas principales del estudio eco-doppler arterial de los miembros
inferiores es la necesidad de ajustar continuamente los parámetros de medición. A diferencia
del estudio del sector venoso, la exploración arterial es más exigente en cuanto al
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conocimiento de aquellas funciones que permiten la óptima visualización en modo B y las
mejores medidas sobre la curva de velocidades doppler. Ello se debe a varias razones:
• Los diferentes segmentos arteriales a explorar exigen manejar diferentes tipos de
sondas, con diferentes frecuencias.
• Los automatismos ajustados a exploraciones arteriales, no son útiles en situaciones
de bajo flujo.
• El calcio interfiere la visualización en modo B. El diagnóstico de la enfermedad
oclusiva exige aumentar al máximo la sensibilidad a flujos bajos.
• Los ángulos son muy variables dependiendo del sector explorado, y deben ser
constantemente ajustados.
Los principales parámetros que se deben optimizar son aquellos que permiten la
obtención del mejor espectro doppler en situación de flujos lentos:
•
Elegir la mejor sonda con la mejor frecuencia.
•
Buscar el mejor ángulo de incidencia del transductor en modo B color.
•
Aumento de la ganancia de color.
•
Reducir el área del modo color.
•
Disminuir el rango de velocidades.
•
Disminuir el PRF (pulse repetition frequency).
•
Introducir la función power–doppler.
•
Ajustar la muestra de volumen.
•
Medir con ángulos inferiores a 60º.
Transductores y frecuencias:
Lo más importante para conseguir la detección de flujos lentos es elegir una sonda
adecuada. Esta variará según el sector explorado y según la anatomía del paciente.
Aunque habitualmente se recomiendan sondas de 3,5 MHz en el sector aortoiliaco, y
sondas de 5 - 7,5 MHz en el sector fémoro-poplíteo y distal, es mejor adaptar el tipo de sonda a
cada situación particular.
La elección dependerá de las características técnicas de los diferentes transductores
y equipos eco-doppler.
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En general, se consiguen excelentes resultados con el empleo de sondas curvas de
3,5 MHz en el sector aortoiliaco, en la exploración de segmentos medios y distales de la arteria
femoral profunda, en el anillo de Hunter, y en la exploración de la arteria poplítea, sobre todo
en su tercera porción. Sondas de mayor frecuencia son adecuadas para el estudio de la arteria
femoral común y superficial, y las arterias distales.
Las sondas de baja frecuencia obtienen una peor resolución del mapa de grises en
modo B que las sondas de alta frecuencia, pero a cambio, tienen una mayor profundidad y una
mejor capacidad de penetración del haz de ultrasonidos, lo cual les ofrece una ventaja a la hora
de valorar flujos de baja velocidad.
Angulo de incidencia del transductor:
Antes de iniciar el análisis de la curva de velocidades, es prioritario obtener la mejor
resolución posible en modo B.
Únicamente las sondas de alta frecuencia admiten una variación en el ángulo de
incidencia del haz de ultrasonidos. La inclinación del haz es limitada, y se puede conseguir una
mayor angulación mediante la inclinación manual del propio transductor, elevándolo en un
extremo y aumentando con gel la interfase líquida entre la piel y el transductor.
La resolución puede valorarse en zonas donde existe un cambio brusco de la
densidad de las partículas, como por ejemplo entre la pared arterial y la luz vascular.
Las sondas de baja frecuencia no admiten variaciones en el ángulo de emisión del
haz de ultrasonidos. La incidencia doppler únicamente se puede modificar mediante ligeros
movimientos de rotación de la sonda.
Ganancia en modo B color:
Una vez obtenida la mejor resolución en modo B, en mapa de grises, se introduce el
análisis espectral codificado mediante colores.
Se debe buscar la ocupación de color en la luz arterial, evitando la sobresaturación,
que se manifiesta por destellos de color fuera de la luz vascular. Cuando se llega a esta
situación de sobresaturación sin que se perciba color en el interior de la luz arterial, se debe
comenzar a sospechar la existencia de una oclusión arterial completa.
Los colores están codificados, de modo que los más próximos al blanco expresan
altas velocidades. La dirección del flujo también puede interpretarse en planos longitudinales.
El color rojo puede significar una aproximación al transductor y el color azul un
alejamiento, o viceversa, según se haya programado la codificación de los colores.
74
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Area en modo B color:
Focalizar el estudio del doppler a pequeñas áreas de la imagen en blanco y negro del
modo B permite una mejor penetración y un mejor estudio en situaciones donde los flujos
arteriales son muy lentos. Ello obliga, sobre todo en proyecciones longitudinales, a desplazar
continuamente la ventana de color a lo largo de la luz arterial.
Rango de velocidad:
Cuando se realiza la exploración en modo B color, la aplicación de escalas altas de
velocidad puede resultar muy útil sobre todo cuando existen zonas estenóticas, grandes
turbulencias, o fístulas arteriovenosas, ya que de otro modo estas altas velocidades provocan
una sobresaturación del color y destellos de color fuera de la luz vascular que pueden interferir
la exploración.
En situaciones donde existen muy bajos flujos es necesario disminuir el rango de
velocidades. Sin embargo, hay que tener en cuenta que cuando se reduce la escala de
velocidades, también se reduce de manera indirecta el PRF, y puede aparecer un fenómeno no
deseado llamado “aliasing”.
PRF (Pulse Repetition Frecuency):
Contra mayor sea el PRF, mayor es la frecuencia con la que se emiten los haces de
ultrasonidos, y por tanto, mejor es la calidad de la señal doppler. Sin embargo el exceso de
frecuencia en la emisión de los ultrasonidos puede llevar a efectos no deseados.
La emisión puede ser tan rápida que no de tiempo a procesar las señales eco
recibidas por el transductor.
La reflexión de los haces de ultrasonidos tardan más tiempo en alcanzar el
transductor contra más profunda se encuentre la muestra de volumen. Por tanto, cuando la
muestra de volumen se encuentra explorando zonas profundas, es necesario ajustar el PRF a
rangos menores que cuando se exploran planos superficiales.
El exceso de PRF aumenta también el riesgo potencial de alterar procesos biológicos,
ya que aumenta mucho el poder acústico introducido en los tejidos del paciente.
Está calculado que el mínimo PRF que se debe utilizar es igual al doble de la
frecuencia doppler emitida por el transductor. Si el PRF está por debajo de estos límites se
produce un artefacto en la curva de velocidades
que afecta también a la interpretación
75
76
codificada del color. Este artefacto se denomina “aliasing” y se manifiesta por la aparición de
componentes de baja frecuencia en el espectro doppler.
No es únicamente un problema estético en la representación del espectro
hemodinámico, sino que cuando hay aliasing no se puede medir correctamente la curva de
velocidades doppler.
El mínimo PRF para evitar “aliasing” se calcula mediante la siguiente fórmula:
PRF mínimo = 2 · Frecuencia emitida
El PRF también tiene un límite superior que depende del tiempo necesario para que
los ultrasonidos sean recogidos por el transductor tras cada pulso de ondas de ultrasonidos. Si
este tiempo está por debajo del necesario, también se producen interpretaciones ambiguas de
la señal doppler, que se manifiestan como artefactos.
La velocidad máxima de los ultrasonidos reflejados sin que se produzca “aliasing”
depende del PRF empleado.
Cuando el PRF empleado está por encima del PRF mínimo, la velocidad máxima sin
aliasing que puede ser registrada disminuye a medida que aumenta la profundidad, y también
cuando aumenta la frecuencia de emisión.
A cualquier profundidad, una frecuencia de emisión baja detecta un rango de
velocidades mayor sin que se produzca aliasing que una frecuencia de emisión alta.
Power-doppler:
La introducción de la función power, permite una mayor capacidad en la detección de
flujos a bajas velocidades en modo B. No depende del ángulo de insonación, pero sin embargo
no ofrece información acerca de la dirección del flujo, y por tanto, no es posible distinguir entre
arterias y venas.
Tampoco existe una codificación de los colores que diferencie entre velocidades altas
y bajas, ofreciendo una imagen monocolor con diferentes intensidades.
Muestra de volumen :
La muestra de volumen es la ventana a través de la cual se realiza un registro
selectivo de velocidades doppler. Realmente es un volumen, es decir, es una muestra en tres
dimensiones.
76
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Debe colocarse en la porción más central de la arteria, donde existen menor
turbulencias y se producen las velocidades más altas de flujo, debido al menor rozamiento.
Cuando la muestra es excesivamente grande, se produce una ocupación de la ventana
espectral, simulando la existencia de turbulencias del flujo.
Angulo doppler :
El flujo arterial no se detecta cuando el ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos
es de 90º. Podemos, por tanto, diagnosticar incorrectamente falsas oclusiones arteriales si el
ángulo no es el adecuado (inferior a 60º).
En la exploración del sector arterial existen múltiples sectores donde la arteria
discurre prácticamente paralela a la piel, como por ejemplo en el sector arterial distal.
En estas zonas es necesario tener un conocimiento profundo de los puntos de
referencia donde debemos encontrar las arterias, ya que la exploración se realiza en sentido
longitudinal con el plano de incidencia lo más inclinado posible y los parámetros del ecodoppler optimizados para flujos lentos.
3 – OBJETIVOS DE LA EXPLORACIÓN:
Una vez colocado el paciente en la camilla, y ajustados los parámetros eco-doppler,
se procede al examen propiamente dicho.
Antes de comenzar la exploración eco-doppler es necesario realizar una valoración
clínica del paciente, preguntando su grado de claudicación o dolor, palpando los pulsos a
todos los niveles de la extremidad inferior y realizando una inspección de su temperatura,
movilidad y presencia de lesiones tróficas en ambos pies.
La realización de un índice tobillo-brazo también ayuda a interpretar correctamente
los hallazgos mediante eco-doppler.
El eco-doppler arterial para evaluación de la enfermedad oclusiva de las
extremidades inferiores es una exploración larga y costosa.
Es importante, por ello, aclarar cuál es el sentido de la exploración, ya que en muchos
casos se puede acortar significativamente la exploración, una vez cumplidos los objetivos.
El eco-doppler arterial puede ser útil fundamentalmente en las siguientes
circunstancias:
77
78
•
Confirmar la ausencia de enfermedad en el sector aortoiliaco o fémoropoplíteo.
•
Evaluar la posibilidad de practicar una revascularización en base al ecodoppler arterial.
•
Evaluar la necesidad de solicitar una arteriografía en ausencia de datos
concluyentes del eco-doppler arterial.
•
Valorar el comportamiento hemodinámico de una estenosis ya
diagnosticada mediante arteriografía.
•
Valorar la existencia de arterias permeables distales, en ausencia de
arteriografías selectivas, o ante la mala calidad del estudio arteriográfico.
•
Valorar
la
presencia
(arteriomegalia,
de
aneurismas
alteraciones
o
del
diámetro
pseudoaneurismas).
arterial
Tratamiento
compresivo guiado por ultrasonidos de los pseudoaneurismas arteriales.
•
Valorar el mejor segmento arterial libre de calcio donde realizar la
anastomosis distal de un bypass.
•
Discernir entre una oclusión arterial aguda embólica sobre una arteria
sana y una oclusión crónica sobre arterias enfermas.
•
Estudio preoperatorio de la vena safena interna, vena safena externa,
venas femorales superficiales o venas basílicas.
La exploración se debe realizar de un modo ordenado por sectores, desde el sector
aortoiliaco hasta las arterias distales. No es preciso explorar exhaustivamente todo el sistema
arterial de la extremidad, pero sí que se debe prestar especial importancia a aquellas
localizaciones esenciales a la hora de plantear una intervención quirúrgica o endovascular.
El eco-doppler arterial es, por ello, una exploración exigente para el explorador. Para
su correcta realización son necesarias las siguientes condiciones:
•
Saber exactamente cuál es el objetivo de la exploración.
•
Realizar la exploración con sentido quirúrgico.
•
Comprender y aceptar las limitaciones de la exploración.
El sentido quirúrgico de la exploración precisa de un conocimiento amplio sobre las
opciones de tratamiento quirúrgico e intervencionista. Se deben conocer aquellos aspectos
esenciales para realizar la indicación de una técnica quirúrgica concreta.
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79
4 – SECUENCIA DE LA EXPLORACIÓN :
El eco-doppler arterial explora consecutivamente tres sectores de arriba abajo:
•
Sector aortoiliaco.
•
Sector fémoro-popliteo
•
Sector distal.
Sector aortoiliaco:
La aorta infrarrenal se explora en decúbito supino o decúbito lateral con sonda curva
abdominal de 3,5 MHz. Las iliacas se exploran en decúbito supino con una sonda de 3,5 MHz.
La localización de las iliacas es más fácil desde la ingle en sentido longitudinal.
La única zona fácilmente visible es la arteria iliaca externa en su porción más distal.
El resto de la exploración es más compleja, ya que la profundidad de la arteria iliaca, la
obesidad y la interferencia del gas intestinal y calcio de la pared arterial dificultan la
exploración.
En muchas ocasiones únicamente es posible llegar a criterios indirectos sobre la
presencia o ausencia de enfermedad oclusiva arterial.
Sector fémoro-poplíteo:
La arteria femoral común y origen de femoral superficial y profunda se deben
explorar extensamente. Inicialmente la exploración se realiza con una sonda de 5 - 7,5 MHz.
La valoración de la arteria femoral profunda se debe realizar mediante una
proyección longitudinal a lo largo del primer segmento de la arteria. Su dirección oblicua facilita
un buen ángulo de incidencia.
La exploración de la arteria femoral superficial es más complicada, sobre todo en
pacientes obesos. La arteria discurre muy paralela al plano de piel, y en ocasiones se obtiene
un mejor análisis de la curva de velocidad con una sonda de menor frecuencia, que facilita
también la exploración del anillo de Hunter.
La arteria poplítea puede explorarse con sonda de 5 – 7,5 MHz o sonda de 3,5 MHz,
según la anatomía del paciente. Las mejores posiciones de exploración son el decúbito prono,
79
80
o el decúbito lateral. Es muy importante la evaluación de este sector con sentido quirúrgico, ya
que habrá que identificar claramente cuál es el mejor segmento arterial donde realizar la
anastomosis distal de un bypass fémoro-poplíteo.
Sector distal:
El sector distal se explora con la pierna ligeramente flexionada, o incluso con el
paciente sentado, si éste no tolera el decúbito supino por el dolor de reposo.
Se emplean sondas iguales o mayores de 5 - 7,5 MHz. En la exploración de este
sector es muy importante el conocimiento profundo de las características técnicas del aparato
eco-doppler, para conseguir optimizar sus resultados.
Inicialmente se recorre en sentido transversal la cara antero-externa de la pierna,
proyectando en sentido longitudinal aquellas zonas de especial interés correspondientes a la
arteria tibial anterior. Luego se proyecta la cara medial, explorando la arteria tibial posterior, y
por último la cara póstero-externa donde se visualiza la arteria peronea.
Desplazamiento posterior
para localizar la arteria
peronea
80
81
5 – UTILIDAD DEL ECOCONTRASTE :
Los llamados ecocontrastes permiten intensificar la señal doppler. Están compuestos
de una interfase líquido-aire cuya estabilidad tiene una duración limitada.
El aire es atrapado mediante microburbujas de galactosa que provocan una mayor
reflexión de la señal doppler a su paso por las arterias. Su tamaño y su inestabilidad evitan los
efectos indeseables de un embolismo aéreo.
El flujo arterial con velocidades muy lentas es más fácilmente detectado tras la
administración de un ecocontraste.
La curva de velocidades aparece con múltiples artefactos, fundamentalmente
consistentes en una densa ocupación de la ventana espectral. Sin embargo, los diferentes
parámetros de medición de la curva de velocidad no se modifican.
Aunque se administran lentamente o mediante una bomba de infusión lenta por vía
venosa, su tiempo de acción es demasiado corto, y tan sólo dura unos pocos minutos.
Su mejor aplicación en la exploración eco-doppler de los miembros inferiores consiste
en confirmar la existencia de permeabilidad en un determinado segmento arterial distal.
También son útiles cuando se sospecha la existencia de una única estenosis crítica que se
comporta como una oclusión completa tras la práctica de un eco-doppler sin ecocontraste.
El ecocontraste no mejora la señal doppler en aquellas arterias donde la calcificación
de la pared impide la penetración de los ultrasonidos, o cuando la exploración eco-doppler no
es técnicamente correcta, con defectos de angulación, rango de velocidades inadecuado, etc.
6 – ALMACENAMIENTO Y TRANSMISIÓN DE LA
INFORMACIÓN.
La información obtenida mediante el estudio eco-doppler arterial debe ser recogida de
un modo ordenado, guardada en una base de datos, y registrada en un informe.
Uno de los problemas más importantes del eco-doppler arterial consiste en la
diversidad de zonas exploradas y en la gran cantidad de información positiva y negativa
acumulada. Es, por ello, necesario protocolizar las exploraciones.
Se debe seguir un orden de exploración, generalmente dividiendo la exploración en
varios sectores de arriba abajo.
81
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Se deben registrar parámetros cualitativos y cuantitativos en puntos concretos de
la exploración arterial, de modo que se pueda elaborar un auténtico mapa arterial. Las zonas a
explorar de modo obligado son aquellas que tienen una especial relevancia en el momento de
plantear un tratamiento quirúrgico o intervensionista.
En cada punto de medición (origen de arteria iliaca común, iliaca externa distal,
femoral común, origen de femoral profunda, femoral superficial proximal y media, anillo de
Hunter, poplítea en sus tres porciones, arterias distales en sus segmentos proximales, medios y
distales), se debe anotar el grado de visibilidad, la existencia o no de permeabilidad, presencia
de calcio, dilataciones y aneurismas.
Es necesario, además ofrecer una cuantificación de la curva de velocidades, tras
proyecciones longitudinales y ángulos inferiores a 60º.
Los parámetros cuantitativos que definen la curva doppler son: velocidad pico
sistólica, velocidad diastólica final, velocidad media, tiempo de aceleración, índice de
aceleración, índice de pulsatilidad e índice de resistencia.
Los parámetros que tienen un mayor impacto en el diagnóstico de la enfermedad
oclusiva arterial son :
82
83
•
•
•
la magnitud de la velocidad sistólica pico comparada con los segmentos
adyacentes,
la existencia o no de curva de inversión diastólica, y
el tiempo de aceleración.
Un aspecto muy importante de la exploración consiste en reflejar con precisión cuáles
han sido las zonas que no han podido ser evaluadas correctamente, ya que ello permitirá
decidir sobre la necesidad de una arteriografía diagnóstica antes de comenzar la intervención
quirúrgica.
La información obtenida, y sobre todo, los parámetros cuantitativos, deben ser
recogidos en una base de datos que permita el análisis estadístico de los mismos. Ello
permitirá validar día a día la exploración, mediante la comparación con la arteriografía en
aquellos casos donde sea necesaria.
Es necesario que exista una continua comunicación entre el cirujano vascular
responsable del paciente y el explorador, no sólo para precisar los objetivos de la exploración
arterial, sino para registrar aquellos datos arteriográficos o quirúrgicos que permitirán un control
continuo de la exploración arterial.
La aplicación informática de las bases de datos permiten actualmente combinarse con
programas de texto, de modo que se elabora un informe automáticamente.
El informe debe ser preciso y recoger todos aquellos parámetros importantes a la
hora de planificar una intervención quirúrgica:
•
Existencia o no de una enfermedad oclusiva arterial.
•
Tipo de enfermedad oclusiva: estenosis, oclusión.
•
Repercusión hemodinámica de la lesión.
•
Sector afectado y localización: lesión única o múltiple.
•
Hallazgos asociados: aneurismas, calcificación de la pared.
•
Arteria más proximal con un buen espectro hemodinámico.
•
Calidad de la arteria distal: presencia de calcio, continuidad, resistencias.
Grado de permeabilidad de la arteria distal a la lesión o lesiones.
•
Zonas mal visualizadas o zonas no exploradas.
•
Calidad de la vena safena interna.
La exploración, por tanto, debe ofrecer información útil y precisa desde el punto de
vista quirúrgico, con posibilidad de reducir el número de arteriografías diagnósticas, ofreciendo
al cirujano vascular
la posibilidad de realizar una indicación quirúrgica o intervensionista
basada en el eco-doppler arterial.
83
84
84
85
85
86
La eficacia del eco-doppler arterial de los miembros inferiores está condicionada por
un correcto diagnóstico a nivel del eje aortoiliaco.
Ante la sospecha de enfermedad en este sector, que no haya sido correctamente
diagnosticada mediante eco-doppler, es necesario practicar una arteriografía diagnóstica, por
lo que el resto de la exploración de la extremidad pierde su valor.
En este sector se deben descartar fundamentalmente dos tipos de enfermedad
arterial: la patología aneurismática y la enfermedad oclusiva aortoiliaca.
1 – PATOLOGÍA ANEURISMATICA AORTOILIACA:
No es infrecuente la asociación de enfermedad oclusiva arterial con aneurismas
localizados en el sector aortoiliaco. Su diagnóstico es esencial para plantear un correcto
Aneurisma de aorta abdominal
infrarenal, de 5 cms. de diámetro
ántero-posterior.
AAA
Existe trombo adherido en su pared
posterior
Trombo laminar
Vértebra lumbar
tratamiento, y en la mayoría de casos será necesario plantear una reparación quirúrgica del
aneurisma durante la intervención sobre la enfermedad oclusiva.
86
87
La palpación abdominal ayuda a sospechar la existencia de un aneurisma. La
proyección transversa del abdomen con sonda de 3,5 MHz en la línea media abdominal
permite la localización aórtica. La exploración comienza bajo la apófisis xifoides en sentido
Aneurisma de
A. Iliaca Externa
Aneurisma de A.
Iliaca Común
Proyección longitudinal del eje aorto-iliaco, donde
se observa un aneurisma abdominal, junto con
aneurisma de la A. Iliaca común, A. Iliaca interna
(II), y A. Iliaca externa (IE).
Aneurisma de
A. Iliaca Interna
descendente. El punto de referencia más claro lo constituye la superficie anterior del cuerpo
vertebral, que forma una línea hiperecogénica, encima de la cual se encuentra la aorta.
Aproximadamente a la altura del ombligo, se localiza la bifurcación iliaca.
Se debe realizar una medición del diámetro máximo antero-posterior y transverso,
A. Mesentérica Superior
A. Mesentérica
Inferior
Tronco celiaco
Vena Renal
izquierda
A. Renal
Derecha
A. Lumbares
registrando la extensión longitudinal del aneurisma a la aorta suprarrenal o al sector iliaco.
La aorta suprarrenal se localiza ecográficamente buscando el punto de referencia
de la vena renal izquierda. Esta cruza por la superficie anterior de la aorta para drenar en la
vena cava inferior.
87
88
En las inmediaciones de la vena renal izquierda se encuentran los orígenes de las
arterias renales, que en situaciones donde existe un aneurisma aórtico asociado, no son
fácilmente visibles.
Sin embargo, con frecuencia el gas intestinal dificulta la realización de una
exploración completa. En presencia de diámetros máximos transversos aórticos superiores a 4
cms o diámetros iliacos transversos máximos superiores a 2 cms, es recomendable realizar un
TAC abdominal que permita una medición precisa del aneurisma.
En este tipo de pacientes portadores de patología aneurismática asociada a una
enfermedad oclusiva arterial es necesario practicar una arteriografía.
2 – PATOLOGÍA OCLUSIVA AORTO-ILIACA:
La enfermedad oclusiva de la aorta distal infrarrenal puede manifestarse de modo
muy variable afectando a uno o varios segmentos en forma de estenosis u oclusión. La
oclusión de la aorta distal infrarrenal y de ambas arterias iliacas se conoce como Sd. de
Leriche, y se manifiesta por impotencia, claudicación glútea y ausencia de pulsos femorales.
88
89
Tanto la oclusión como una estenosis arterial puede localizarse más selectivamente
en la arteria iliaca común, arteria iliaca externa, arteria hipogástrica o cualquier combinación de
las mismas.
Para realizar una correcta indicación acerca del tratamiento quirúrgico son necesarios
datos referentes al grado de enfermedad arteriosclerótica de los segmentos arteriales vecinos a
la lesión, como por ejemplo, la presencia de material trombótico, presencia de calcificación,
grado de dilatación, lesiones estenóticas asociadas, etc.
También es esencial la información sobre el grado de permeabilidad de las arterias
femorales, sobre todo de la arteria femoral profunda. Toda esta información es importante a la
hora de planificar un tratamiento quirúrgico, ya que las opciones terapéuticas son múltiples y se
asocian a un diferente pronóstico y permeabilidad.
Las intervenciones practicadas en este sector consisten en procedimientos
endovasculares, procedimientos quirúrgicos abiertos y procedimientos laparoscópicos.
Los mejores resultados mediante la colocación de stents se obtienen en lesiones
muy segmentarias que afectan a la arteria iliaca común. La implantación de stents de mayor
longitud en el eje iliaco se encuentra sometida a discusión y existen dudas sobre su grado de
permeabilidad a largo plazo.
89
90
Diferentes procedimientos quirúrgicos se practican para tratar la enfermedad
oclusiva aorto-iliaca.
Oclusiones completas bilaterales o unilaterales con presencia de una lesión
estenótica son tratadas mediante bypass aorto-bifemoral, bypass áxilo-bifemoral, bypass
fémoro-femoral asociado al implante de un stent en el eje estenótico.
Las lesiones oclusivas iliacas unilaterales se pueden tratar mediante un bypass iliacofemoral, endarterectomía iliaca, bypass aorto-unifemoral, bypass fémoro-femoral, bypass áxilofemoral unilateral.
La diversidad de patrones de enfermedad arteriosclerótica y de planteamientos
quirúrgicos hace muy difícil que el eco-doppler proporcione la información necesaria para
practicar una intervención quirúrgica o endovascular. En la actualidad, las mejores opciones
del eco-doppler en este sector consisten en:
• Descartar la existencia de enfermedad aneurismática.
• Obtener una aproximación diagnóstica acerca del grado de permeabilidad del eje
aorto-iliaco.
• Obtener un correcto estudio morfológico y hemodinámico de la arteria iliaca
externa en su segmento más distal.
• Obtener signos indirectos a nivel de la arteria femoral común sobre el compromiso
hemodinámico que provoca la enfermedad oclusiva aortoiliaca.
En la práctica, el estudio del eje aortoiliaco se realiza con una sonda curva de baja
Ocupación de
la ventana
espectral
frecuencia.
Con el paciente en decúbito supino, se desplaza la sonda en sentido longitudinal
desde la arteria femoral común, hacia la arteria iliaca externa y arteria iliaca común en sentido
ascendente.
Cóndilo
femoral
En general, salvo situaciones muy favorables, sólo es posible visualizar fácilmente y
realizar un análisis
hemodinámico
en la arteria iliaca externa, ya que su trazado descendente
Fosa
pélvica
Pérdida del componente
buscando la curvatura pélvica permite un óptimo ángulo de insonación. de inversión diastólica
Turbulencia provocada por una estenosis severa en la A.
Iliaca Externa en una sección longitudinal, con sonda de
baja frecuencia.
VSP elevada de 341 cms/s, en el punto de máxima
velocidad de la A. Iliaca externa.
3 – LIMITACIONES DE LA EXPLORACIÓN :
90
91
Las mayores dificultades existentes durante el estudio eco-doppler del sector
aortoiliaco se deben a su profunda localización retroperitoneal en la fosa pélvica, describiendo
una acusada curvatura que dificulta la obtención de un ángulo de incidencia doppler adecuado.
La obesidad, el gas intestinal, la respiración abdominal secundaria a patología
pulmonar, el dolor abdominal o la cirugía abdominal previa, son causas comunes de mala
visualización del segmento aortoiliaco.
Además, tampoco es posible la correcta exploración de una lesión en la arteria iliaca
excesivamente calcificada, sobre todo cuando tiene una distribución concéntrica.
De todos estos factores, únicamente el gas intestinal se puede intentar modificar
mediante la movilización del paciente, o eligiendo otro momento para efectuar la exploración.
En presencia de gas intestinal o abundante calcificación, la utilización de ecocontrastes no ha
demostrado mejorar la calidad del registro eco-doppler.
Por tanto, el estudio eco-doppler del sector aorto-iliaco es difícil, de duración
prolongada, precisa de una importante experiencia, y su interpretación es subjetiva. Además,
el moderno tratamiento quirúrgico o endovascular del sector fémoro-popliteo basado en la
información eco-doppler precisa tener una seguridad diagnóstica sobre la ausencia de
enfermedades hemodinámicamente significativas
en el sector aortoiliaco, para planear
Proyección longitudinal del sector
Aorto-iliaco
91
92
correctamente la intervención.
4 – SIGNOS INDIRECTOS DE ENFERMEDAD:
El análisis de la curva doppler de velocidad en la arteria femoral común se ha
utilizado para detectar la existencia de enfermedad oclusiva aortoiliaca.
Mediante esta técnica se pretende obtener una valoración rápida e indirecta del
sector aortoiliaco, basándose en parámetros cuantitativos.
El primer objetivo de esta exploración debería ser asegurar la ausencia de lesiones
hemodinámicamente significativas. El segundo objetivo sería la obtención de parámetros
cuantificables de anormalidad que permitan seleccionar aquellos pacientes que precisan una
arteriografía previa al tratamiento quirúrgico.
Burnham y col. estudiaron el tiempo de aceleración (Tacc) en la arteria femoral
común en 134 extremidades con oclusión de la arteria femoral superficial. Se sospechó la
existencia de una estenosis u oclusión iliaca con un Tacc superior o igual a 144 mseg., y
obtuvo una precisión diagnóstica del 94,2%.
También el Indice de pulsatilidad (IP) y el Indice de resistencia (IR) son fórmulas
cuantitativas que permiten describir la curva doppler. La ventaja de ambos es su independencia
del ángulo doppler de insonación, ya que cualquier error afecta por igual al numerador y
denominador.
92
93
La mayoría de las investigaciones sobre la aplicación clínica del PI las ha realizado
Johnston y col. En situaciones de estenosis proximal severa, se produce un descenso del
PSV y una pérdida del componente de inversión diastólica, lo cual resulta en una disminución
del PI.
Utilizando un valor PI en la AFC inferior a 5,5 Johnston logró una sensibilidad y
especificidad del 95% en la detección de
lesiones
significativas
embargo,
otros
proximales.
investigadores
no
Sin
han
alcanzado tan buenos resultados con esta
técnica.
El principal problema al interpretar
Estenosis
femoral
la curva de velocidad doppler consiste en
determinar con precisión cuáles son los
parámetros
y
valores
que
expresan
anormalidad.
Cuando hay una severa lesión
estenótica en el segmento aortoiliaco
proximal, se produce distalmente una
Estenosis
aortoiliaca
93
94
prolongación del tiempo necesario para alcanzar el punto de máxima velocidad de la curva,
una disminución del pico sistólico de velocidad y una pérdida del componente de inversión
diastólica.
El resultado de estas modi-ficaciones del espectro consisten, por tanto, en una
disminución del PI, una disminución del RI y un aumento del AT. Sin embargo, cualquier
combinación entre estos parámetros de anormalidad es posible, y la interpretación del grado de
anormalidad no es sencilla.
Por otra parte, la existencia de una estenosis en la propia arteria femoral común
puede provocar un incremento en el PSV, disminución del AT, con o sin inversión diastólica y
una gran variabilidad en el PI.
En general, cualquier modificación del espectro trifásico normal de la curva de
velocidad doppler en la AFC debe hacernos sospechar la existencia de una enfermedad
oclusiva en dicho sector.
Sin embargo, existen situaciones donde la pérdida de inversión diastólica en la AFC
puede ser la resultante tanto de enfermedad proximal como distal a este nivel.
Nicolaides y col. ya advirtieron que la causa más frecuente de un resultado falso
negativo era la existencia de una estenosis severa y corta en la arteria iliaca común proximal,
ya que tras la aceleración y turbulencia provocada por la estenosis, el espectro puede
recuperar
su
morfología
trifásica
normal
a
escasos
centímetros
de
la
estenosis.
Afortunadamente, la existencia de una señal trifásica normal a nivel de la AFC facilita en gran
94
95
parte de los casos la correcta visualización mediante eco-doppler en modo B color de todo o
gran parte del sector aortoiliaco.
La capacidad del eco-doppler para diagnosticar con fiabilidad la existencia de una
enfermedad oclusiva aortoiliaca todavía está pendiente de confirmar.
95
96
96
97
1 – FEMORAL COMUN Y SU SIGNIFICADO EN LA
ENFERMEDAD AORTO-ILIACA.
Tal como ya hemos comentado en el capítulo anterior, el análisis del espectro
hemodinámico de la arteria femoral común es esencial para determinar la existencia de una
enfermedad oclusiva aorto-iliaca.
La exploración eco-doppler de la AFC es sencilla, ya que su localización es
superficial y accesible. Se explora inicialmente en una proyección transversal en modo B con
sonda de
5 - 7,5 MHz. ,desde el ligamento inguinal hasta el origen de la arteria femoral profunda.
La referencia más importante es la vena femoral común, que se encuentra junto a la arteria
medialmente.
Curva de velocidades normal en la arteria femoral
común
Curva de velocidades patológica en la arteria femoral
común, tras una estenosis iliaca
Tras la valoración de su diámetro y la presencia o no de calcio en su pared, se
introduce el color para realizar una valoración sobre su permeabilidad.
A continuación se explora en proyección longitudinal, introduciendo la función
doppler con una muestra de volumen en el centro de la arteria y un ángulo igual o inferior a
60º.
Su espectro arterial puede estar modificado en las siguientes situaciones:
97
98
•
Enfermedad oclusiva proximal aortoiliaca.
•
Enfermedad oclusiva en la propia arteria femoral común.
•
Enfermedad oclusiva distal fémoro-poplitea.
•
Enfermedad oclusiva multi-segmentaria.
•
Dilataciones y aneurismas arteriales femorales.
•
Alteración de las resistencias periféricas.
•
Alteraciones hemodinámicas sistémicas.
En la enfermedad oclusiva proximal aortoiliaca ya hemos mencionado las
principales alteraciones que se producen en los parámetros de la curva doppler. La gran
mayoría de las enfermedades estenóticas u oclusivas con significado hemodinámico de este
sector, van a provocar una disminución del VSP, un aumento del TA, una pérdida del
componente de inversión diastólica, o cualquier combinación de los mismos.
La existencia de un espectro trifásico normal en la AFC, permite afirmar con una
gran fiabilidad que no existe una enfermedad oclusiva significativa hemodinámicamente en el
sector aortoiliaco. Cuando se pierde algún componente de esta curva de velocidad normal, es
preferible practicar una arteriografía diagnóstica preoperatoria o intraoperatoria, antes de
realizar la indicación quirúrgica.
Estenosis en arteria
femoral común
Si existen dudas acerca del grado de compromiso hemodinámico que causa una
lesión estenótica iliaca, se pueden realizar mediciones de la presión intra-arterial colocando
la punta de un catéter antes y después de la estenosis y observando si existe una caída de
presión arterial.
98
99
La administración de Papaverina intra-arterial puede poner de manifiesto la
existencia de lesiones estenóticas que únicamente adquieren significado hemodinámico
cuando se exploran bajo condiciones hiperdinámicas. La Papaverina provoca una disminución
de las resistencias periféricas, aumentando la velocidad media del flujo a través de la
estenosis debido al aumento del gradiente de presión.
La curva de velocidad doppler también puede traducir una estenosis en la propia
AFC.
En estas circunstancias también se pierde el componente de inversión diastólica,
pero a diferencia de las oclusiones proximales, aquí aumenta la VSP debido a la aceleración
del flujo que provoca la estenosis.
Se considera que una estenosis es hemodinámicamente significativa cuando la
VSP en el punto de máxima aceleración de la estenosis supera en 2,5 veces a la VSP en el
sector arterial inmediatamente proximal a la estenosis. La utilización de este cociente tiene la
ventaja de prescindir del área arterial, considerando que el área arterial es idéntica en ambos
puntos de medición.
Sin embargo, éste cálculo está realizado considerando que la estenosis es muy
segmentaria, y que no existen colaterales en las inmediaciones de la estenosis que modifiquen
el volumen de flujo.
En la curva de velocidades, además de elevarse la VSP, también aumenta la
velocidad diastólica final, sobre todo en estenosis muy severas. Durante la fase diastólica
persiste un gradiente de presión que mantiene una velocidad de flujo alta a lo largo de la
diástole.
El impacto de estas variaciones en el índice de pulsatilidad y en el índice de
resistencia es muy variable, dependiendo de la magnitud del pico máximo de la VSP, el grado
de velocidad diastólica final, y el grado de elevación de la velocidad media.
99
100
La existencia de una severa enfermedad oclusiva fémoro-poplitea distal al punto de
medición también modifica por ella misma la curva de velocidad a nivel femoral, aunque no
exista enfermedad oclusiva proximal.
Esta situación es más frecuente cuando la medición se realiza en la proximidad
inmediata de una oclusión completa desde el origen de la arteria femoral superficial. En
ausencia de una excelente circulación colateral de suplencia a través de la arteria femoral
profunda, el fenómeno más frecuente es la pérdida del componente de inversión diastólica de
la curva. Ello contribuye a la disminución del índice de pulsatilidad. También el tiempo de
aceleración puede estar prolongado, debido a la resistencia que ofrece la oclusión arterial al
flujo.
En la proximidad inmediata de una oclusión arterial, la velocidad de flujo
prácticamente es nula, registrándose únicamente la transmisión de la onda de pulso a lo largo
de la pared arterial. La señal registrada adopta una morfología muy característica, simulando
una pequeña espícula en el espectro doppler.
Cuando la enfermedad oclusiva es compleja y afecta en mayor o menor grado a
varios niveles, la interpretación de la curva de velocidades a nivel de la arteria femoral común
no permite precisar con exactitud cuál es el segmento arterial ocluido que tiene más impacto
sobre la curva doppler.
El diagnóstico en estas circunstancias se basa más en la valoración del grado de
permeabilidad arterial mediante el modo B color, con la dificultad e imprecisión que ello
conlleva.
100
101
La existencia de una enfermedad oclusiva aortoiliaca, junto con lesiones severas
estenóticas u oclusivas a nivel de la arteria femoral común, femoral profunda o femoral
superficial, debe ser confirmada mediante otra técnica de imagen como la arteriografía, angioresonancia, o angio-TAC multicorte.
A. Femoral superficial
V. Femoral
A. Femoral
profunda
Proyección transversal y longitudinal por debajo del ligamento inguinal. Se aprecia un aneurisma de la arteria femoral
profunda de 2 cms. de diámetro.
La detección de VSPs de escasa magnitud en la AFC puede estar en relación con la
existencia de un calibre arterial aumentado, como sucede en la arteriomegalia o cuando
existen aneurismas femorales.
En general, diámetros superiores a 8 mm. se consideran por encima de lo normal, y
pueden modificar la VSP. Un aneurisma femoral común se caracteriza por una gran dilatación
de la arteria, que al menos, duplica su valor normal.
Con frecuencia existe trombo
adherido al saco aneurismático y se
acompaña
frecuentemente
de
aneurismas en el sector aortoiliaco y
aneurismas poplíteos.
Provocan
una
importante
turbulencia, con flujo bidireccional en su
interior y espectro doppler con una curva
bifásica o de escasa VSP.
Son
muchas
las
circuns-
tancias que pueden alterar la morfología
de la curva de velocidades doppler a
nivel
de
la
arteria
femoral.
Las
resistencias periféricas aumentadas provocan indirectamente una elevación de la VSP, una
disminución del tiempo de aceleración y una disminución o ausencia del componente
anterógrado de la curva de velocidad.
101
102
El aumento de las resistencias periféricas es una respuesta fisiológica general al
stress, lesión tisular, frío, redistribución del flujo sanguíneo en estados de hipovolemia, bajo
gasto, alteraciones del ritmo cardiaco, disminución de la contractilidad miocárdica, etc.
La disminución de las resistencias periféricas influyen sobre la curva de velocidades
en sentido inverso. Aumenta la velocidad durante la fase diastólica de la curva doppler, con
ausencia del componente invertido diastólico. La velocidad media, en general, aumenta sobre
todo a costa de este componente diastólico.
2 – PATOLOGÍA OCLUSIVA DE LA ARTERIA FEMORAL
PROFUNDA :
La arteria femoral profunda (AFP) tiene una extraordinaria importancia en el
paciente con isquemia de las extremidades inferiores. Conecta a través de sus ramas
perforantes, importantes vías de suplencia arterial, que se originan en colaterales de las
arterias lumbares, mesentérica inferior, arterias hipogástricas e iliaca externas.
En
presencia
oclusiones
del
poplíteo,
este
sector
de
fémoro-
circuito
de
suplencia se hipertrofia, y las
ramas perforantes de la AFP se
comunican con colaterales geniculares y colaterales de la arteria
femoral superficial a nivel del
Hunter.
Conservar y mejorar el
grado de permeabilidad de la AFP
es una parte esencial de todo
plan quirúrgico e intervensionista
sobre
el
sector
aortoiliaco
y
fémoro-poplíteo.
La enfermedad oclusiva
afecta frecuentemente al origen y
primer segmento de la AFP, manteniéndose permeable distalmente gracias a las conexiones
con el circuito de suplencia arterial.
102
103
La exploración mediante eco-doppler de esta arteria es sencilla, ya que la trayectoria
de la arteria sigue una angulación muy favorable para el haz de ultrasonidos.
La AFP tiene un origen muy variable en la cara posterior y externa de la arteria
femoral común. Generalmente se localiza a unos 2 traveses de dedo por debajo del ligamento
inguinal, pero en ocasiones se origina casi debajo del ligamento inguinal. Habitualmente se
puede apreciar una zona de transición entre la AFC y origen de la AFS que se manifiesta por
una reducción en el calibre de la arteria.
El primer segmento de la AFP se puede explorar con una sonda de 5-7,5 MHz, sin
embargo, zonas más distales requieren una sonda de mayor profundidad.
En una proyección transversa, inmediatamente tras el origen de la AFP en la cara
posterior de la AFC se reconoce una tercera estructura vascular entre la AFC y AFS,
correspondiente al cruce de la vena circunfleja, que va a drenar a la vena femoral profunda.
En ocasiones el origen de la AFP puede ser confundido con la arteria circunfleja,
sobre todo cuando la AFP está ocluida. La arteria circunfleja se origina de la AFC en un
punto más proximal, tiene un calibre inferior y su recorrido no es en sentido descendente, sino
que da sobre todo ramas ascendentes.
En circunstancias donde no es posible reconocer la existencia de flujo en la AFP,
puede ser útil la aplicación de ecocontrastes para explorar selectivamente en una proyección
longitudinal la porción media de la AFP, confirmando o no su permeabilidad.
3 – PATOLOGÍA OCLUSIVA DEL EJE FEMOROPOPLITEO :
En el estudio de este sector hay que diferenciar cinco zonas mediante la exploración
eco-doppler:
•
Arteria femoral superficial (AFS).
•
Arteria poplitea en su 1ª porción (AP1ª).
•
Arteria poplitea en su 2ª porción (AP2ª).
•
Arteria poplitea en su 3ª porción (AP3ª).
•
Tronco tibio-peroneo (TTP).
La arteria femoral superficial (AFS), es un lugar muy frecuente de afectación de la
enfermedad arteriosclerótica. Los patrones básicos y más frecuentes de localización
arteriosclerótica son:
•
Estenosis u oclusión segmentaria a nivel del anillo de Hunter.
103
104
•
Estenosis multi-segmentarias a lo largo de todo el eje femoral.
•
Oclusión completa de la AFS y repermeabilización en AP1ª.
•
Oclusión completa de la AFS y repermeabilización en AP2ª.
•
Oclusión completa de la AFS y repermeabilización en AP3ª.
•
Oclusión completa de la AFS sin repermeabilización en arteria poplítea.
El conocimiento de estos diferentes patrones de oclusión es muy importante durante
la práctica de un eco-doppler fémoro-poplíteo, ya que la exploración debe efectuarse con el
objetivo de ofrecer una información práctica que permita realizar una intervención sobre este
sector.
Las diferentes intervenciones que se suelen realizar dependiendo de la distribución
de la enfermedad oclusiva son las siguientes:
• Angioplastia y stent femoral superficial.
• Endarterectomía femoral superficial.
• Bypass fémoro-poplíteo a 1ª ó 2ª porción poplitea con prótesis de PTFE.
• Bypass fémoro-poplíteo a 3ª porción poplitea o TTP con injerto de VSI in situ o
invertido.
• Bypass fémoro-poplíteo a 3ª porción poplitea o TTP con prótesis de PTFE y cuff
venoso distal.
• Bypass fémoro-poplíteo a 3ª porción poplitea o TTP con homoinjertos.
• Bypass corto con vena desde la AFS distal o arteria poplitea, a una arteria distal.
104
105
El estudio mediante eco-doppler en este sector tiene dificultades técnicas añadidas,
ya que la AFS discurre en un plano paralelo a la piel y la angulación correcta no es fácil de
conseguir.
Estenosis
Art. Femoral sup.
Vena Femoral sup
Espectro aparentemente normal
en el punto de máxima estenosis
Espectro justo después
de la estenosis
Espectro justo antes de la
estenosis
En una zona claramente estenótica de la A. Femoral superficial en modo B, no se aprecian alteraciones relevantes en la
curva de velocidades, salvo cuando se compara con un segmento adyacente.
La relación de velocidades V2/V1 = 1.44 / 0.48 = 3 sugiere la existencia de una estenosis superior al 70%
Además, con frecuencia, es necesario cambiar la frecuencia de sonda en zonas
como el anillo de Hunter, o el hueco poplíteo, donde es necesaria una mayor penetración de
los ultrasonidos.
Inicialmente se explora la permeabilidad de la AFS en modo B color con sonda de 57,5 MHz en proyecciones transversales. Si previamente se ha demostrado la existencia de una
lesión oclusiva en el sector aortoiliaco o en la arteria femoral común, es necesario optimizar los
parámetros de medición eco-doppler para aumentar la sensibilidad en la detección de flujos
lentos. En aquellas zonas donde se demuestre ausencia de color, viraje del color hacia el
blanco, o exceso de turbulencia, se debe insistir en la exploración mediante proyecciones
longitudinales con ángulo doppler inferior a 60º.
Cuando se trata de estenosis segmentarias, se admite como criterio de estenosis
hemodinámicamente significativa una reducción del área mayor del 50%, que se corresponde
105
106
con una elevación de la VSP de 2,5 veces con respecto a la velocidad en el segmento arterial
proximal adyacente a la lesión.
Hay que tener precauciones diagnósticas cuando existe una calcificación abundante.
En estos casos, el calcio actúa como una pantalla acústica, impidiendo la penetración de los
Oclusión de A. Femoral
superficial, prácticamente
desde su origen en una
proyección longitudinal
Curva de velocidad en
la A. Femoral común
Repermeabilización en la 1ª
porción de la A. Poplitea.
Curva de velocidad en la
A. Femoral profunda
Curva de repermeabilización en
la 1ª porción poplítea
ultrasonidos, y puede llevarnos al falso diagnóstico de una oclusión arterial. Una forma de
valorar la repercusión hemodinámica de estas placas calcificadas consiste en comparar la
VSP antes y después del segmento calcificado.
En cada una de las tres porciones de la arteria poplitea es necesario ofrecer datos
no sólo sobre la existencia o no de permeabilidad, sino sobre todo del grado de afectación
arteriosclerótica de la pared, su calcificación y permeabilidad distal.
La existencia en una 1ª porción de poplitea de una pared muy calcificada, o un
aumento de la resistencia al flujo de salida por lesiones estenóticas u oclusivas, puede hacer
preferible un segmento poplíteo más distal para realizar la anastomosis. Los signos asociados
a una mala salida arterial distal son los siguientes:
106
107
• Ausencia de continuidad del color en una proyección longitudinal con los
parámetros del eco-doppler optimizados para flujos muy lentos.
• Presencia de abundante calcificación en la arteria de salida.
• Espectro hemodinámico con escasa VSP, con un aspecto aplanado de la onda y
duración muy reducida.
• Ausencia en la detección de flujo en las arterias distales principales (arteria tibial
anterior, tibial posterior y peronea) con o sin aplicación de ecocontraste.
Es importante, también, desde el punto de vista quirúrgico, diferenciar claramente
entre la segunda y tercera porción poplitea, así como entre la tercera porción poplitea y el
tronco tibio-peroneo.
Quirúrgicamente se entiende la AP1ª y AP2ª como aquellas que pueden abordarse
mediante una incisión medial por encima de la rodilla.
La AP2ª también puede abordarse con dificultad desde una incisión medial por
debajo de la rodilla, aunque suele ser preciso seccionar parcialmente la inserción tendinosa de
los músculos que componen la llamada “pata de ganso” (tendones del músculo sartorio,
semitendinoso y semimembranoso).
Definir mediante eco-doppler la localización y extensión del TTP es difícil, ya que
raramente en situaciones de enfermedad oclusiva, es posible ver el origen de la arteria tibial
anterior desde esta proyección.
Una buena referencia la constituye el cruce de la vena tibial anterior por encima de
la arteria poplitea que discurre junto a la arteria del mismo nombre para drenar en la vena
poplitea.
107
108
Durante la exploración eco-doppler del sector fémoro-popliteo es necesario contestar
a las siguientes cuestiones:
• ¿Existe enfermedad oclusiva hemodinámicamente significativa en el sector
aortoiliaco?
• ¿En qué segmento arterial proximal se sitúa la mejor curva de velocidad?
• ¿Existe afectación de la arteria femoral profunda?
• ¿La lesión oclusiva, es única o múltiple?
• ¿Dónde se sitúa el segmento arterial distal permeable con mejor salida del flujo?
4 – UTILIDAD DE LOS ECOCONTRASTES :
Los ecocontrastes se utilizan en ecografía para realzar la dispersión refleja por
ultrasonidos de la sangre. Esta dispersión refleja aumentada es visible en la imagen en escala
de grises (modo B), como un cambio de la sangre no ecogénica (negra) a gris o blanco. Este
efecto depende de las burbujas de gas contenidas en la suspensión.
Estas burbujas de gas están contenidas en un envoltorio de D-Galactosa y Acido
palmítico, que retrasan la disolución de las microburbujas, pero aún así se disuelven
Mediante la aplicación de ecocontraste es posible localizar más rápidamente una estenosis severa en la A. Iliaca externa.
Aumentando el rango de velocidades, es posible demostrar una persistencia del color a través del ciclo cardiaco.
rápidamente, debido a los fenómenos de convección y difusión que ocurren en los líquidos en
movimiento.
108
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Estas micropartículas o bien se disuelven antes de alcanzar el pulmón, o bien tienen
un tamaño muy inferior al del capilar pulmonar, con suficiente estabilidad para sobrevivir a
través de los capilares pulmonares, e incapacidad para provocar microembolismos.
Se puede utilizar de modo selectivo en el sector fémoro-popliteo en las siguientes
circunstancias:
• Malas ventanas acústicas.
• Estenosis arteriales tan severas que se comportan como una pseudo-oclusión.
• Valoración del lugar de repermeabilización arterial, sobre todo cuando existen flujos
muy lentos.
5 – ANEURISMA POPLITEO :
Se define ecográficamente como la existencia de una dilatación anómala de la arteria
poplitea que duplica, al menos, su valor normal.
La existencia de un aneurisma poplíteo debe sospecharse siempre en presencia de
una isquemia aguda o sub-aguda de la extremidad.
Su hallazgo ecográfico puede ser casual, en el transcurso de una exploración arterial
o venosa de las extremidades inferiores, o tras palpación de un latido arterial poplíteo
expansivo. También su diagnóstico puede ser secundario a la evaluación de de una isquemia
aguda de la extremidad. En estos casos, la isquemia es secundaria a una trombosis completa
del aneurisma, o a una embolización de material trombótico sobre una o ambas arterias
distales.
Durante la valoración de la isquemia crónica de la extremidad inferior, el aneurisma
poplíteo puede asociarse a oclusiones segmentarias de arterias distales, probablemente
debidos a fenómenos embólicos, o bien asociarse con un atrapamiento de la arteria
poplitea por inserciones musculares anómalas.
Más raramente se manifiesta clínicamente como una trombosis venosa poplitea
por compresión extrínseca.
En pacientes jóvenes se deben siempre descartar el atrapamiento de la arteria
poplitea o la enfermedad quística adventicial como causa de isquemia de la extremidad.
El atrapamiento de la arteria poplitea puede sospecharse en eco-doppler cuando se
objetiva una pérdida de la permeabilidad arterial cuando se practica una extensión forzada del
pie. Asimismo se comprueba la ausencia de enfermedad arteriosclerótica en otros sectores.
109
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También se puede sospechar esta entidad clínica cuando se objetivan anomalías en
el trayecto de la arteria poplitea.
La enfermedad quística adventicial puede confundirse con un aneurisma poplíteo o
un quiste sinovial. Se manifiesta en eco-doppler como una cavidad quística hipoecogénica
redondeada, adherida íntimamente a la superficie posterior, aunque la puede rodear
completamente. Esta imagen se asocia con una estenosis segmentaria por compresión
extrínseca a dicho nivel.
Trombosis de un
pequeño aneurisma
poplíteo de 18 mm.
Valorar siempre la
permeabilidad de la
vena poplitea.
La presencia de un aneurisma poplíteo obliga a la exploración de la arteria poplitea
contralateral, así como a descartar enfermedad aneurismática a otros niveles, sobre todo a lo
largo del eje femoral y en el sector aortoiliaco.
La exploración arterial mediante eco-doppler debe contemplar los siguientes
aspectos:
• Diámetro mayor y su localización.
• Extensión del aneurisma.
• Grado de permeabilidad.
• Presencia de trombo en su interior.
• Asociación con enfermedad oclusiva arterial (oclusiones arteriales distales,
atrapamiento de la arteria poplitea, aneurismas post-estenóticos).
• Permeabilidad de la vena poplitea.
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6 – PSEUDOANEURISMA FEMORAL :
El pseudoaneurisma femoral se produce tras la punción de la arteria femoral, en
general, tras procedimientos arteriográficos vasculares o cardiológicos.
La insuficiente compresión del lugar de punción arterial suele ser el responsable de
la formación del pseudoaneurisma en casi todos los casos. Factores que pueden contribuir a la
aparición de un pseudoaneurisma son:
•
el empleo de grandes introductores,
•
intentos fallidos de punción arterial,
•
la punción en zonas de la arteria menos accesibles a la compresión como
son la arteria iliaca externa o la arteria femoral profunda,
•
el exceso de anticoagulación,
•
la obesidad,
•
la coexistencia con una fístula arterio-venosa,
•
la ausencia de reposo tras el procedimiento.
El pseudoaneurisma es una cavidad sometida a presión arterial, pulsátil, con
tendencia a la expansión y delimitada por tejido conectivo, muscular y material trombótico.
Es doloroso espontáneamente o a la compresión. El excesivo dolor por compresión
neurológica, la expansión rápida, o la necrosis cutánea constituyen una urgencia quirúrgica.
Pueden depender de la arteria iliaca externa en su segmento más distal, dando lugar a un
pseudoaneurisma en el espacio retroperitoneal.
Hematoma y pseudoaneurisma
retroperitoneal tras punción de la
arteria iliaca externa
111
112
Más frecuentemente se originan de la arteria femoral común o superficial, que son
las localizaciones más favorables al tratamiento.
También pueden depender del primer segmento de la arteria femoral profunda,
siendo aquí más frecuente su asociación con fístulas arterio-venosas.
Salvo
los
pseudoaneurismas
de
pequeño
tamaño,
que
pueden
cerrarse
espontáneamente tras reposo y compresión local, el resto debe ser tratado con el objeto de
lograr su cierre. Las modalidades de tratamiento existentes incluyen:
•
Reparación quirúrgica del pseudoaneurisma.
•
Compresión guiada por ultrasonidos.
•
Inyección de trombina en el saco aneurismático.
La reparación quirúrgica está indicada en situaciones de urgencia, o cuando existe
contraindicación o fracaso de la técnica de compresión guiada por ultrasonidos.
La trombosis con éxito del pseudoaneurisma mediante compresión requiere un
preciso diagnóstico mediante eco-doppler. La exploración eco-doppler del pseudoaneurisma
debe centrarse en los siguientes aspectos:
•
Localización precisa del origen del pseudoaneurisma.
•
Longitud y diámetro del cuello del pseudoaneurisma.
•
Diámetro máximo del pseudoaneurisma.
•
Existencia de una o varias cavidades.
•
Asociación con una fístula arteriovenosa.
En principio, salvo contraindicación por dolor, o situaciones de urgencia, cualquier
pseudoaneurisma puede inicialmente tratarse mediante esta técnica.
El punto esencial de la técnica consiste en localizar con gran precisión el origen y el
cuello del pseudoaneurisma. Este se localiza mediante la proyección más favorable, situándolo
en el punto medio de la ventana completa del transductor. A continuación se realiza una marca
externa en la piel con un lápiz graso o rotulador correspondiente a dicho punto.
La compresión se realiza selectivamente mediante compresión continua manual o
mediante la presión del propio transductor durante un periodo de 10 a 15 minutos.
Mediante el modo B color se puede garantizar la permeabilidad de la arteria en un
punto distal a la compresión.
Situaciones desfavorables para alcanzar el éxito durante la compresión son el
excesivo diámetro de la comunicación, la coexistencia con una fístula arterio-venosa, la
anticoagulación, la dependencia de la arteria femoral profunda, y la presencia de varias
112
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cavidades. En situaciones donde el paciente está anticoagulado, se puede volver a intentar la
compresión tras la retirada del anticoagulante.
Pseudoaneurisma
femoral
Trombina dentro de la cavidad del
pseudoaneurisma
Sombra acústica provocada
por la trombina
Actualmente se está evaluando el tratamiento mediante inyección de trombina en el
interior del pseudoaneurisma. Aunque la técnica parece ser muy efectiva, no es del todo
inocua, ya que se han descrito casos de embolismo arterial distal.
Probablemente la aplicación de esta técnica exige una selección más cuidadosa del
tipo de pseudoaneurisma femoral, sobre todo respecto al diámetro del orificio arterial y a la
longitud del cuello del pseudoaneurisma.
113
114
114
115
115
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1 – OBJETIVOS Y UTILIDAD DE LA EXPLORACIÓN :
La utilidad del eco-doppler en la valoración del sector arterial distal puede centrarse
en los siguientes aspectos:
• Evaluar la continuidad del sector poplíteo a través de una o varias arterias
distales.
• Evaluar la continuidad de las arterias distales hacia el pie.
• Valorar el grado de calcificación en las arterias distales.
• Seleccionar el mejor segmento de una arteria distal para realizar la anastomosis.
• Marcar la posición anatómica de una arteria tibial posterior o pedia a nivel maleolar
o en el propio pie.
La realización de un bypass fémoro-popliteo a tercera porción, requiere evaluar el
flujo arterial de salida a través del tronco tibio-peroneo (TTP) y de las arterias distales. El origen
de la arteria tibial anterior (ATA) marca el inicio del tronco tibio-peroneo hasta la bifurcación en
arteria tibial posterior (ATP) y arteria peronea (AP).
La ATA no se puede explorar desde la porción medial de la pierna.
Músculo Tibial
anterior
A. Tibial anterior
Fascia
A. Poplítea
Proyección longitudinal en el tercio superior del
compartimiento inferior de la pierna. Se observa la curvadura
de la arteria tibial anterior atravesando la fascia interósea
116
117
Cuando es permeable, la porción más proximal de la ATA se puede explorar en una
proyección longitudinal con sonda de 5-7,5 MHz en la región más alta del compartimento
anterior de la pierna. Desde esta proyección la ATA traza una curva atravesando la fascia
interósea, para originarse en la arteria poplitea.
Lógicamente, la exploración de la permeabilidad arterial mediante el estudio en modo
B color o mediante análisis del espectro hemodinámico, exige el máximo ajuste de los
Proyección medial en tercio superior de la pierna a
la altura del tronco tibio-peroneo.
Los colores de la fotografía se han retocado
para hacer más evidente la posición de los
vasos
Proyección medial en el tercio superior de la pierna, tras la división del tronco tibio-peroneo en arteria tibial
posterior y peronea.
117
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Proyección medial en el tercio medio de la pierna, tras la
división del tronco tibio-peroneo en arteria tibial posterior
y peronea.
Los colores de la fotografía se han retocado
para hacer más evidente la posición de los
vasos
parámetros del eco- doppler a flujos lentos. Probablemente es en la exploración de
este sector arterial distal donde más valor cobra la utilización de la función power-doppler o la
aplicación de ecocontrastes.
En las arterias distales, el espectro hemodinámico normal mantiene la
característica morfología trifásica, aunque más amortiguada, con VSP de pequeña magnitud y
persistencia de inversión diastólica de la curva.
Sin embargo, raramente en el paciente con enfermedad oclusiva de los miembros
inferiores se dan estas condiciones. La enfermedad oclusiva en sectores arteriales proximales,
permite únicamente detectar, en caso de que exista permeabilidad arterial, una señal
monofásica, aplanada, de escasa velocidad pico sistólica y con un tiempo de aceleración
prolongado.
El grado de permeabilidad de la porción proximal de la ATP y AP también puede
evaluarse mediante proyecciones longitudinales, siguiendo la continuidad de la AP3ª y del TTP.
En una proyección transversa y medial en la zona proximal de estas arterias, la AP
rápidamente se profundiza para buscar la superficie interna del peroné. Habitualmente la única
arteria distal que es posible visualizar en esta proyección medial resulta ser la arteria tibial
posterior.
118
119
En ausencia de permeabilidad en el tercio proximal de todas las arterias distales, es
preciso replantear la indicación quirúrgica de un bypass fémoro-popliteo a tercera porción,
realizando una exploración selectiva del grado de permeabilidad de las arterias distales
mediante una arteriografía selectiva preoperatoria o intraoperatoria, o una angio-resonancia.
Los colores de la fotografía se han retocado
para hacer más evidente la posición de los
vasos
Proyección medial longitudinal en el tercio inferior de
la pierna
La continuidad de las arterias distales hacia el pie se explora mediante proyecciones
transversas en modo B color, ya que en proyecciones longitudinales se pierde continuamente
el trazado de las arterias.
La correcta exploración de estos segmentos arteriales exige una búsqueda precisa de
los puntos de referencia, constituidos por las venas acompañantes, las fascias musculares y
las superficies óseas.
La arteria tibial anterior se explora mediante una proyección antero-externa,
buscando la fascia interósea, sobre la que descansa, entre tibia y peroné. La arteria tibial
posterior se aborda por vía medial, a escasa distancia de la superficie posterior de la tibia en
el plano del músculo sóleo. La arteria peronea es mejor proyectarla desde una posición
externa y posterior al peroné, buscando la superficie interna del peroné.
También es importante definir aquellos segmentos arteriales con abundante calcio,
que dejan importantes sombras acústicas. Es de gran utilidad definir y marcar la posición de
119
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aquellas zonas arteriales con ausencia de calcio y buena permeabilidad, que pueden
seleccionarse para realizar la anastomosis de un bypass distal.
En aquellos bypass que son planificados sobre arterias de muy pequeño calibre en
sectores arteriales muy distales, a nivel del maleolo o del pie, el eco-doppler ayuda a definir la
localización exacta y la profundidad a la que se encuentra la arteria.
Los colores de la fotografía se han retocado
para hacer más evidente la posición de los
vasos
Proyección medial longitudinal en tercio
superior de la pierna, a la altura del tronco
tibio-peroneo, con orientación hacia la arteria
peronea.
2 – LIMITACIONES DE LA EXPLORACIÓN :
No es excesivo decir que si algún sector goza de especial dificultad en la evaluación
eco-doppler, ese es el sector arterial distal. La lentitud de los flujos hace que en ocasiones se
confunda la señal arterial doppler con la detección de un flujo venoso fásico. Estas curvas son
muy aplanadas, con mínimos picos sistólicos y gran prolongación del tiempo de aceleración.
Sin embargo, hay que recordar que en las venas distales es habitual no detectar una señal
espontánea de flujo.
120
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El pequeño calibre de las arterias, la presencia de calcio, o la ausencia de una
adecuada angulación dificultan en gran medida la exploración. Cuando la enfermedad oclusiva
es severa, únicamente es posible realizar una estimación poco precisa de la existencia o no de
permeabilidad en un determinado sector arterial.
En general, el estudio sirve de complemento a la arteriografía, practicada de modo
preoperatorio o intraoperatorio. Añade información sobre la presencia o no de calcio, y el mejor
grado de permeabilidad detectada mediante eco-doppler en una arteria distal. Permite,
asimismo, una aproximación a la indicación quirúrgica, que posteriormente puede confirmarse
mediante la arteriografía.
Las referencias anatómicas
son esenciales para valorar la
permeabilidad de las arterias
distales, ya que se deben
realizar proyecciones longitudinales, mejorando al máximo el ángulo y las condiciones
que permiten la detección de
flujos lentos
121
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1 – VENA SAFENA INTERNA :
La exploración mediante eco-doppler de la vena safena interna (VSI) ofrece una
información preoperatoria importante, no sólo para realizar un plan quirúrgico más ajustado a la
realidad del paciente, sino que mejora técnicamente la propia cirugía de revascularización de la
extremidad inferior.
La VSI debe explorarse como parte de la exploración
preoperatoria arterial, ya que la ausencia de la misma puede en
ocasiones modificar sustancialmente la indicación quirúrgica.
Es una exploración esencial en la valoración preoperatoria
del paciente isquémico.
La VSI discurre por la superficie medial del muslo y pierna,
envuelta en un delgado desdoblamiento de la fascia muscular
superficial y en inmediata vecindad con el tejido graso subcutáneo.
Realiza su drenaje venoso en la cara anterior de la vena femoral
común, por debajo del cruce de ésta con el ligamento inguinal, a
través del llamado cayado de la safena interna.
En este sector proximal, la VSI describe un arco suave
desde la superficie medial del muslo para alcanzar la superficie
anterior del mismo.
En el cayado de la VSI drenan en número variable varias
colaterales venosas que conectan con ramas abdominales y
genitales,( venas circunflejas femorales laterales y mediales, venas
epigástricas, venas pudendas externas ). En los dos primeros
centímetros del cayado y en safenas competentes, existe una válvula
venosa, llamada válvula ostial, que impide el reflujo desde el sistema venoso profundo.
La VSI presenta múltiples variables anatómicas en su recorrido. Las más frecuentes
consisten en un sistema accesorio que discurre paralelo a la VSI y puede originarse a
diferentes alturas, originándose en ocasiones en el mismo cayado de la VSI.
También es frecuente el desarrollo de un sistema accesorio lateral o anterior, que
discurre por la superficie anterior del muslo y drena en la proximidad del cayado de la VSI.
124
125
La vena de Jacomini conecta en la proximidad de ambos cayados la vena safena
interna y la vena safena externa.
Distalmente, la VSI se desplaza desde una posición completamente medial en la
rodilla a una región más antero-interna, pasando en un plano anterior al maleolo interno.
En la superficie póstero-interna de la pierna se encuentra la llamada vena de
Leonardo o arcada posterior, que describe un arco ascendente para drenar en la vena safena
interna justo por debajo de la rodilla.
Las
venas
perforantes
comunican el sistema venoso profundo
con el superficial. Atraviesan la fascia
superficial.
En ausencia de insuficiencia
venosa, suelen poseer calibres muy
pequeños,
difícilmente
visibles
con
ecografía.
La VSI puede conectar con
perforantes visibles ecográficamente a
diferentes niveles. A nivel del muslo
(perforantes de Dodd), en la región más
proximal
y
medial
de
la
pierna
(perforantes paratibiales) y en la porción
más
medial y
distal
de
la
pierna
(perforantes de Cockett).Estas venas
perforantes de Cockett se localizan más
frecuentemente en el trayecto de la
arcada posterior o vena de Leonardo.
La exploración de la VSI se
realiza con una sonda de alta frecuencia,
con
buena
resolución
en
planos
superficiales.
El paciente se examina en
bipedestación, con la pierna semiflexionada y apoyando el peso en la extremidad contralateral.
Cuando la isquemia provoca dolor o invalidez, la VSI se puede explorar con el paciente semisentado o en decúbito con la camilla de exploración en posición declive.
Inicialmente se localiza el cayado de la VSI, buscando la posición de la vena femoral,
inmediatamente por debajo del ligamento inguinal.
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Mediante una maniobra de Valsalva comprobamos el grado de competencia del
cayado de la VSI. Las cuestiones fundamentales que se deben responder durante la valoración
preoperatoria de un injerto venoso son:
•
¿ Es visible parcialmente o en su totalidad ?
•
¿ Es competente ?
•
Permeabilidad y grosor de la pared venosa.
•
Diámetros a diferentes niveles.
•
Variables anatómicas.
•
Marcaje de su recorrido, de las colaterales y perforantes.
Un aspecto importante de la exploración es la identificación precisa de la VSI, ya que
en ocasiones puede confundirse con una vena accesoria. Ecográficamente, en escala de grises
y en un plano transverso, la VSI se sitúa en un desdoblamiento de la fascia superficial, que
está representado por dos líneas suaves hiperecogénicas que rodean la VSI ofreciendo la
apariencia de un ojo.
Desplazando en transductor en sentido
proximal y distal, se puede comprobar en ocasiones
cómo la VSI desaparece o se convierte en una
estructura atrófica en el interior del ojo, y sin
embargo por encima del desdoblamiento fascial, una
Vena safena interna dentro del
desdoblamiento de la fascia
superficial
colateral asume el papel de la VSI. Esta colateral
puede o no volver a repermeabilizar la VSI en un
punto
proximal,
penetrando
de
nuevo
en
el
desdoblamiento de la fascia.
Cuando
la
pared
de
la
VSI
es
excesivamente aparente, o muy hiperecogénica, hay
que pensar en la posibilidad de un episodio previo
Colateral dejando vena
safena interna atrófica en el
desdoblamiento fascial
de
flebitis
superficial,
con
una
posterior
re-
permeabilización. Su registro es necesario, ya que
estas venas no son adecuadas como injerto venoso.
Cuando la VSI no es visible ecográficamente, es muy probable que su diámetro no sea
aceptable para plantear un bypass con VSI. Cuando
los diámetros son muy pequeños, en general
inferiores a 2 mm., la exploración debe contemplarse con precaución.
126
127
Hay que asegurarse de la correcta realización del estudio, sobre todo si se ha
realizado con el paciente en decúbito supino.
Diámetros ecográficos superiores a 2 mm. permiten un planteamiento inicial de
bypass con injerto de vena safena interna, tras la exploración quirúrgica del injerto y su
dilatación mediante suero heparinizado o administración de vasodilatadores como la
papaverina.
También es muy útil señalar la posición de aquel segmento de la VSI que ofrece un
mejor calibre.
Entre las complicaciones postoperatorias más frecuentes de la cirugía de
revascularización distal con injerto de VSI, in situ o invertida, se encuentran las
complicaciones de la incisión quirúrgica.
La excesiva disección quirúrgica con grandes colgajos cutáneos aumenta la
incidencia de estas complicaciones, con aparición de seromas, linfoceles, hematomas, necrosis
cutánea de los bordes quirúrgicos, celulitis o infección.
El marcaje preoperatorio mediante eco-doppler de variantes anatómicas o trayectos
de VSI accesorias permiten realizar una incisión cutánea más precisa justo encima de la vena
de mejor calidad y diámetro, ya sea la VSI o una vena accesoria.
El marcaje también facilita la disección de la VSI mediante incisiones cutáneas
discontinuas, sobre todo en pacientes con gran panículo adiposo, o cuando la VSI no es
fácilmente localizable.
La utilización de la VSI de modo invertido o in situ, obliga a una ligadura de todas sus
colaterales (comunicantes y perforantes). La localización y marcaje de las colaterales venosas
más importantes de la VSI se puede conseguir fácilmente mediante una proyección transversal
con un transductor de superficie. Las incisiones secuenciales se hacen coincidir con el drenaje
de estas colaterales.
Esta aplicación también es útil cuando se trata de realizar un bypass con VSI in situ
mediante
técnica
cerrada.
Tras
la
valvulectomía
mediante
valvulotomo
dirigido
ecográficamente, es posible localizar y ligar selectivamente mediante pequeñas incisiones la
existencia de colaterales fistulizadas de la VSI.
2 – VENA SAFENA EXTERNA:
En ausencia de una VSI de adecuada longitud o calibre, la vena safena externa (VSE)
puede emplearse como injerto venoso en la revascularización a AP3ª o infra-poplítea de los
miembros inferiores.
127
128
Nace por detrás del maleolo externo y asciende en sentido vertical para conectar con
la vena poplitea.
A diferencia de la VSI, presenta en la proximidad de su cayado, un largo trayecto por
debajo de la aponeurosis.
Por regla general se encuentra en el plano subcutáneo por encima de la fascia en el
tercio inferior de la pierna, y atraviesa la fascia para hacerse subaponeurótica a nivel del tercio
medio.
Existe una gran variabilidad anatómica tanto en el lugar donde atraviesa la
aponeurosis, como en la posición de su cayado con la vena poplitea. Debido a ésta variabilidad
y a su dificultad de disección desde un abordaje medial de la extremidad, es especialmente útil
en estas circunstancias el estudio y marcaje preoperatorio de la VSE mediante eco-doppler.
3 – VENA FEMORAL SUPERFICIAL :
En circunstancias adversas donde es necesario plantear una revascularización de
arterias de gran calibre, fundamentalmente en el sector aortoiliaco, a través de planos
quirúrgicos expuestos a la infección o contaminación, la utilización de la vena femoral
superficial (VFS) como injerto, resulta ser una buena opción de tratamiento.
El eco-doppler permite el estudio preoperatorio de la VFS, localizando y comprobando
la permeabilidad de la misma, así como de la vena femoral profunda, que constituye una vía
de colateralidad venosa esencial que es obligado conservar tras la extracción de la VFS.
4 – VENA BASÍLICA :
En ausencia de VSI, la vena basílica o un segmento de la misma puede emplearse
para revascularizar el miembro inferior, sola o en combinación con otro injerto.
También es muy útil en la confección de un cuff venoso distal interpuesto entre la
arteria receptora y una prótesis de PTFE. La permeabilidad de la vena basílica puede
demostrarse previamente mediante eco-doppler en modo B.
128
129
129
130
130
131
1 – BASES DEL SEGUIMIENTO NO INVASIVO
Diferentes estudios han puesto de manifiesto que los injertos con venas autólogas,
tanto en el sector fémoro-popliteo como distal, son propensos a desarrollar lesiones tras su
implante. Estas lesiones pueden progresar hasta provocar un estado de bajo flujo en el injerto,
que finalmente provoca su trombosis.
Una vez que se produce la trombosis del injerto, los procedimientos secundarios para
reestablecer la permeabilidad, se asocian con bajas tasas de permeabilidad a largo plazo,
inferiores al 50% a 3-5 años.
El seguimiento no invasivo postoperatorio intenta por tanto identificar aquellos injertos
que presentan riesgo de oclusión y actuar sobre ellos antes de que se produzca, con la finalidad
de mejorar las tasas de permeabilidad y salvamento de la extremidad.
CONCEPTO DE “FAILING GRAFT”:
El fracaso hemodinámico de un injerto todavía no trombosado se denomina “failing
grafts”.
La aplicación del eco-doppler al seguimiento post-quirúrgico permite una identificación
precoz de las lesiones estenóticas del injerto.
NATURALEZA DE LAS LESIONES:
Las lesiones que amenazan la permeabilidad de los injertos se dividen en lesiones
intrínsecas y extrínsecas.
Las lesiones intrínsecas del injerto tienen las siguientes características:
• Son más frecuentes durante el periodo post-operatorio intermedio, durante los
primeros 18 meses.
131
132
• Son lesiones focales, solitarias.
• Están causadas por hiperplasia miointimal.
• Se localizan típicamente en la región yuxta-anastomótica y en los segmentos
medios del injerto (en zonas de valvulectomía previa).
Una lesión poco frecuente es la hiperplasia miointimal de localización difusa, que
afecta a largos segmentos del injerto venoso.
HIPERPLASIA
Las lesiones extrínsecas son menos frecuentes que las intrínsecas y afectan a la
arteria de entrada y salida del injerto.
Debido a la progresión de la enfermedad arteriosclerótica, aproximadamente un 12%
de los injertos con vena desarrollan un fracaso hemodinámico durante el periodo postoperatorio
intermedio y tardío. La progresión de la enfermedad en el lecho arterial distal puede provocar
una disminución de flujo a través del injerto. Cuando el flujo desciende por debajo del umbral
trombótico, puede llegar a producirse la oclusión del mismo.
132
133
Las lesiones responsables del fracaso hemodinámico de las prótesis de Dacron o
PTFE, también pueden localizarse en las arterias de entrada o salida, sus anastomosis, o en el
propio cuerpo del injerto. Sin embargo, las causas de oclusión en las prótesis arteriales son más
complicadas de comprender. En ausencia de lesiones estenóticas, los injertos con prótesis
pueden ocluirse a causa de complejas interacciones todavía mal comprendidas entre la interfaz
prótesis-sangre.
SEGUIMIENTO ECO-DOPPLER:
El eco-doppler proporciona gran cantidad de información sobre el estado del injerto y
mejora en gran medida la sensibilidad y especificidad del seguimiento mediante exploración
clínica junto con una medición de las presiones segmentarias o un índice tobillo-brazo.
Tiene gran sensibilidad en la detección de lesiones focales localizadas en la
anastomosis proximal y distal, o en el cuerpo del injerto. Cuando las lesiones son más difusas
o están localizadas a varios niveles, la interpretación es compleja.
Asimismo, es una exploración muy dependiente del explorador y exige un
conocimiento profundo de la evolución natural de la enfermedad arteriosclerótica y de las
diferentes técnicas de revascularización.
Todavía no existen parámetros sólidamente establecidos sobre los grados de
estenosis. Es imprescindible, por ello, combinar todos los hallazgos encontrados, tanto
anatómicos como hemodinámicos, y contrastarlos con la exploración clínica y los estudios
doppler, para establecer un criterio diagnóstico.
133
134
2 - PROTOCOLO POSTQUIRURGICO MEDIANTE ECODOPPLER COLOR
Tras una exploración clínica evaluando la presencia o ausencia de pulsos y un índice
tobillo-brazo, se procede a realizar un índice tobillo-brazo del injerto. El paciente se coloca en
decúbito supino, con la extremidad en rotación externa y la pierna ligeramente flexionada.
La comunicación con el explorador es esencial. Este debe contar con una detallada
descripción del procedimiento realizado, sobre todo si han existido reintervenciones, el tipo de
injerto empleado, las localizaciones de las anastomosis y la tunelización realizada.
La presencia de una señal trifásica en la arteria femoral común se correlaciona bien
con un segmento aortoiliaco hemodinámicamente normal.
La ausencia de señal trifásica en la arteria femoral común obliga a la exploración del
sector aortoiliaco, como ya se ha comentado en el capítulo de enfermedad aortoiliaca.
Tras el estudio de la arteria nativa proximal, se recorre secuencialmente la
anastomosis proximal, cuerpo del injerto y anastomosis distal, en proyección transversa y
longitudinal con sonda de alta frecuencia. Siempre debe prestarse especial atención a las
anastomosis y zonas adyacentes, buscando aceleraciones de flujo.
Habitualmente, los injertos con vena safena interna in situ son fáciles de explorar. A
veces presenta alguna dificultad conseguir un ángulo inferior a 60º, ya que discurre
completamente paralela a la piel. También, en ocasiones, es difícil
la localización de la
anastomosis a 3ª porción o tronco tibio-peroneo, siendo necesario un abordaje posterior o
cambiar a una sonda de mayor profundidad.
Los registros de la curva de velocidades deben realizarse siempre en los mismos
puntos anatómicos para permitir las comparaciones previas o ulteriores.
Probablemente es suficiente realizar un registro inicial de ambas anastomosis y de la
porción media del injerto.
Los valores de la VSP y la morfología del espectro se anotan en cada exploración y
posteriormente se analizan las variaciones que se han producido respecto a exploraciones
anteriores. Según Bandyk, sólo aquellos injertos que desarrollan un estado de bajo flujo, con
VSP inferior a 45 cms/seg., o una disminución (mayor de 30 cms/seg.) en la velocidad de flujo,
requieren un estudio duplex completo del injerto.
3 - FUNDAMENTOS HEMODINÁMICOS DEL
SEGUIMIENTO POSTQUIRURGICO MEDIANTE
ECO - DOPPLER COLOR
134
135
Diferentes programas prospectivos de seguimiento han confirmado que el desarrollo
de un estado de bajo flujo en el injerto alerta de la aparición de una trombosis inminente,
sobre todo si previamente los parámetros de velocidad del injerto se encontraban dentro de la
normalidad. Es necesario en estos realizar un estudio completo del injerto, bien mediante ecodoppler o arteriografía.
Uno de los problemas más importantes en la detección precoz de lesiones, es la
ausencia de un único parámetro que permita el diagnóstico. Los diferentes protocolos de
seguimiento en el miembro inferior proporcionan un amplio rango de velocidades normales.
En general, un registro de VSP en la porción media del injerto supera los 40-45
cms./seg., a menos que el diámetro del injerto sea mayor de 6 mm., o bien exista una mala
salida distal. Es recomendable, por ello, tener en cuenta el diámetro de los injertos cuando se
valora la velocidad pico sistólica.
Otro aspecto importante que se debe tener en cuenta en la interpretación del espectro
hemodinámico son las resistencias vasculares periféricas. Así la normalidad y anormalidad
puede variar según el grado de resistencias periféricas.
ALTAS
RESISTENCIAS
PERIFERICAS
ESPECTRO NORMAL
BAJAS RESISTENCIAS
PERIFERICAS
Trifásica
Bifásica
VSP > 45 cm/s
VSP > 45 cm/s
VED > 0
135
136
cm/s
ESPECTRO ANORMAL
Monofásica
Bifásica
VSP < 45 cm/s
VSP < 45 cm/s
VED > 0
cm/s
En extremidades revascularizadas por isquemia crítica, se registra habitualmente un
estado hiperémico durante el periodo perioperatorio.
La existencia de un flujo anterógrado a lo largo de todo el ciclo cardiaco refleja una
baja resistencia vascular periférica y se correlaciona con los signos de hiperemia tras la
revascularización (pie caliente y vasodilatación). En el plazo de días o varias semanas, esta
situación hiperémica del injerto desaparece y se transforma en una configuración trifásica
normal.
Mientras inicialmente se postuló que el estado de “failing graft” podía ser detectado
mediante el registro de bajas velocidades, actualmente, el concepto de relación de
velocidades (velocity ratio) parece ser un indicador mucho más fiable de una estenosis
severa. Al ser una relación de dos velocidades, no influyen sobre ella las alteraciones en el
gasto cardiaco, ni los cambios en las resistencias periféricas, y se pueden realizar precisas
comparaciones durante el periodo de seguimiento.
La relación de velocidades también elimina una de las causas más importantes de
errores, que es la medida del diámetro.
136
137
La relación de velocidades (V1 /V2)se calcula dividiendo la velocidad sistólica pico en
el punto de máxima estenosis (V2 ), entre la velocidad sistólica pico en una zona de la arteria
inmediatamente proximal a la lesión (V1 ).
Esta relación presupone que el flujo es el mismo en todos los puntos a lo largo del
injerto, y que no existe ninguna colateral que pudiera robar flujo.
V2 / V1 > 2
V2 / V1 > 2,5
Estenosis 50 – 70%
Estenosis > 70%
En situaciones donde persisten fístulas arterio-venosas ( bypass in situ) o estenosis
localizadas en la anastomosis proximal o distal o en su proximidad, la interpretación de los
resultados es más difícil de evaluar, ya que el flujo probablemente no es el mismo en las
distintas zonas de medición, debido a la existencia de colaterales que “roban” flujo.
Actualmente, por tanto, hasta que seamos capaces de identificar un único marcador
eco-doppler que se correlacione con estenosis hemodinámicamente significativas, ofreciendo
altos valores de sensibilidad y especificidad, es preciso tener en consideración todos los
criterios, tanto clínicos, como los que aporta el doppler y eco-doppler, para establecer el
diagnóstico de “failing graft”.
Los parámetros de velocidad obtenidos mediante el ecodoppler color (V2/V1 > 2,5; V < 45 cm/seg.), en combinación con
la evaluación clínica y la caída del índice T/B, generalmente se
acepta como la combinación óptima en cualquier programa de
seguimiento.
137
138
VARIANTES DE LA NORMALIDAD
Diversos factores pueden afectar las características hemodinámicas de los injertos
venosos.
Bandyk ha descrito el injerto venoso con flujo restrictivo. Este representa un injerto
venoso de pequeño calibre que se anastomosa con un amplio lecho vascular distal, con lo
cual, la resistencia inherente del propio conducto constituye el principal factor limitante de
flujo. Estos injertos se caracterizan por presentar velocidades sistólicas pico más elevadas de
lo habitual, frecuentemente conservando un flujo anterógrado durante la diástole.
En el extremo opuesto se encontrarían los injertos venosos con salida restrictiva. Se
trata de injertos venosos de gran calibre con una mala salida arterial, como por ejemplo una
arteria distal inframaleolar, o un segmento aislado de arteria tibial posterior, donde el flujo del
injerto se encuentra limitado por la gran resistencia en la salida del bypass.
Estos injertos se caracterizan por una baja VSP, con espectro trifásico y una
disminución del flujo diastólico.
En resumen, las características normales de un injerto están condicionadas por gran
cantidad de variables. La identificación y comprensión de estas variables es esencial para
poder identificar un injerto cuyos parámetros se desvían de la normalidad.
4 - SEGUIMIENTO DE LOS INJERTOS CON PRÓTESIS
138
139
A diferencia del seguimiento de los injertos con vena, el seguimiento rutinario de los
injertos con prótesis sigue siendo controvertido. Mientras existen estudios que lo
desaconsejan claramente como método de seguimiento, otros concluyen que el seguimiento
eco-doppler tiene un valor superior al seguimiento clínico o mediante presiones segmentarias
e índice tobillo / brazo.
El eco-doppler color, frente a otros métodos, ofrece una mayor información
anatómica, mayor precisión en el análisis hemodinámico y permite seleccionar algunas
prótesis de riesgo. Por el contrario, su interpretación es difícil, ya que la experiencia es
escasa, supone una sobrecarga importante de trabajo y probablemente de costes.
Sin embargo, el seguimiento de las prótesis mediante eco-doppler color, todavía no
ha demostrado que mejore las tasas de permeabilidad o de amputación.
Se precisan estudios con suficiente poder estadístico, prospectivos, randomizados, en
series homogéneas, que permitan obtener conclusiones más firmes.
La necesidad de un programa de seguimiento no sólo puede justificarse por la mejora
de la tasa de permeabilidad o de amputación del miembro. Su objetivo más importante es
ejercer un control de calidad sobre las prótesis, que permita a la industria mejorar los
materiales, al cirujano mejorar su técnica quirúrgica, beneficiando con ello al paciente.
139
140
Cuff de
Taylor
Interposición de un segmento
de vena entre prótesis y arteria
En situaciones donde no existe un segmento de vena adecuado para realizar un
bypass a una 3ª porción poplitea o a una arteria distal, una opción quirúrgica consiste en la
interposición de un pequeño segmento venoso entre la prótesis y la arteria, denominado
“cuff”. Se ha demostrado en algunos estudios su mejor permeabilidad a largo plazo que las
anastomosis realizadas directamente sobre la arteria.
Estos cuffs permiten una mayor perfección técnica en el momento de realizar la
anastomosis, y permiten una amortiguación de la onda de pulso. La hiperplasia miointimal
tiende a formarse entre la vena y la prótesis, en lugar de situarse entre la arteria y la vena.
Desde el punto de vista hemodinámico se ha estudiado el comportamiento de los
cuffs y se ha demostrado la existencia de un flujo turbulento helicoidal o vórtices en la base
del cuff, que persiste a lo largo de la fase diastólica.
La presencia de estos vórtices también se demuestra mediante eco-doppler color, y
se ha relacionado esta característica hemodinámica con una relativa protección frente al
desarrollo de la hiperplasia miointimal.
5 - ANGIOPLASTIAS, STENTS, ENDOPROTESIS.
El eco-doppler tiene también utilidad en el seguimiento de procedimientos
endovasculares, como las angioplastias y / o stents.
La situación más favorable para el control eco-doppler son los stents localizados en
planos superficiales, como aquellos implantados en sectores infra-inguinales. Sin embargo,
estas localizaciones son muy poco frecuentes, ya que la permeabilidad a largo plazo en estos
sectores es muy debatida.
La información proporcionada por el eco-doppler dependerá, por tanto del sector
arterial explorado.
140
141
La mayoría de angioplastias y stents se realizan actualmente sobre el sector de la
arteria iliaca común. El eco-doppler en este segmento tiene importantes dificultades técnicas
para su visualización directa, debido
fundamentalmente a la localización
ARTERIA ILIACA
COMUN
profunda
retroperitoneal
de
las
arterias iliacas, y la interferencia del
calcio y el gas intestinal con los
ultrasonidos.
Además, hay que tener en
cuenta la Interferencia y artefactos
que provoca la estructura metálica
del stent
en una arteria enferma,
habitualmente con una gran placa
ARTERIA
HIPOGASTRICA
arteriosclerótica.
En el sector iliaco, el ecodoppler es útil en la valoración de la
permeabilidad tras la Angioplastia
/stent , ya sea directamente en
situaciones favorables, o indirectamente mediante el análisis de la
curva trifásica de velocidad a nivel
femoral.
Los aspectos más importantes de la aplicación del ecodoppler durante el periodo pre o
post-implantación de un stent en
DESPLAZAMIENTO DE LA
PLACA TRAS LA
IMPLANTACIÓN DE UN
STENT
cualquier segmento arterial son los
siguientes:
141
142
• Valoración y punción femoral mediante control ecográfico.
• Valoración pre-implante de la localización, tipo de placa estenótica
y presencia de calcio.
• Valoración pre-implante del diámetro arterial.
• Valoración post-implante de la permeabilidad del stent directa o indirectamente.
• Valoración post-implante de la permeabilidad de ramas arteriales adyacentes.
En arterias femorales calcificadas, con mala
permeabilidad, la punción femoral es una
técnica difícil de realizar. Los intentos fallidos
de punción pueden provocar una disección de
la placa arteriosclerótica y trombosis de la
arteria femoral. La introducción de una guía en
un plano de disección puede deparar una
disección ascendente de la arteria iliaca y su
posterior trombosis o rotura.
Punción femoral
Guiada por ultrasonidos
Artefactos provocados
por la aguja de punción
La aplicación de los ultrasonidos en estos casos seleccionados, permite dirigir con
precisión la aguja de punción, disminuyendo los intentos fallidos.
La técnica básicamente consiste en valorar inicialmente la posición, la permeabilidad
y las características de la placa arteriosclerótica. A continuación se desplaza el transductor
hasta que la arteria femoral quede en el centro de la imagen ecográfica en modo B.
Inclinando ligeramente la sonda se punciona la piel justo en el punto medio del cabezal del
transductor. Las pequeña depresión de la piel que se produce al avanzar la aguja nos señala
la posición exacta de la aguja. La penetración de la aguja provoca una línea de artefactos
que debe situarse encima de la arteria en todo momento.
142
143
También resulta útil medir mediante ecografía en modo B la distancia existente entre
la piel y la arteria femoral. Ello permite una valoración de la distancia a la que debemos
profundizar la aguja de punción.
Un aspecto muy importante de la evaluación pre-intervencionista consiste en el tipo
de placa que provoca la estenosis, su contenido en calcio y su localización concéntrica o
excéntrica en la arteria.
Ante la presencia de placas arterioscleróticas con un alto contenido cálcico o en
presencia de severas estenosis concéntricas, se deben observar precauciones especiales
durante el procedimiento, ya que su grado de complicaciones es mayor.
La menor elasticidad de la arteria en estas circunstancias, o la acción lesiva de las
duras y cortantes placas calcificadas, pueden deparar la disección o la rotura de la misma
durante la angioplastia previa a la inserción del stent.
En sectores infra-inguinales, esta valoración de la placa es posible en la mayoría de
los casos. Sin embargo, en el sector iliaco, la identificación precisa del tipo y composición de
la placa arteriosclerótica es más difícil.
La visualización mediante ecografía en modo B no sólo de la luz arterial, sino también
del resto de la pared arterial, permite una estimación previa al procedimiento del diámetro
real de la arteria en la zona donde se va a practicar la angioplastia /stent.
Es importante tener especial cuidado en realizar una proyección completamente
transversa a la dirección de la arteria, ya que sino se puede sobredimensionar el diámetro
arterial. También, en el sector iliaco, y sobre todo en la zona más profunda de la curvatura
pélvica, esta proyección transversa es, en ocasiones, casi imposible de conseguir.
En este sector es más fácil realizar la medición del diámetro arterial mediante una
proyección longitudinal de la curvatura iliaca.
143
144
Tras el implante del stent, la valoración de la permeabilidad, complicaciones
asociadas y comparación de curvas de velocidades con las curvas previas al procedimiento,
se realiza mediante eco-doppler.
Uno de los problemas más importantes de esta valoración es la imposibilidad de
penetración de los ultrasonidos y artefactos que producen los elementos metálicos del stent.
En estos casos se debe realizar un registro en en la arteria inmediatamente previa
al stent y en su salida. Una caída importante de la VSP o, por el contrario, una aceleración
excesiva de velocidades, se debe interpretar como un stent con persistencia de una
estenosis. En estos casos se debe plantear la necesidad de una arteriografía de control para
valorar la realización de una angioplastia del stent.
La pérdida del espectro trifásico, sin variaciones importantes en las velocidades, es
compatible con la normalidad, ya que el stent provoca turbulencias de flujo.
La ausencia de incisiones quirúrgicas, ofrece ventajas a la valoración eco-doppler,
permitiendo la exploración inmediata tras la intervención.
144
145
Una medición incorrecta del diámetro arterial previa al procedimiento, o dificultades
técnicas durante el implante pueden provocar una expansión del stent sobre el origen de una
rama o colateral arterial importante.
Tras la realización de una angioplastia/stent iliaco se debe evaluar la permeabilidad
de
la
arteria
comparándola
hipogástrica,
con
contralateral.
el
lado
La
preoperatoria
sano
evaluación
acerca
de
la
permeabilidad de las arterias hipogástricas
nos
permitirá
estudios
comparativos
realizar
tras
el
procedimiento.
La existencia de una única
hipogástrica
en
el
preoperatorio,
debe
ser
cuidadosamente,
permeabilidad
estudio
valorada
garantizando
durante
su
el
145
146
procedimiento intervensionista, al igual que la permeabilidad de la arteria femoral profunda del
mismo lado. El diagnóstico precoz de una oclusión de la arteria hipogástrica permite
sospechar en fases iniciales el desarrollo de una isquemia de colon.
El desplazamiento extrínseco de una placa de ateroma puede provocar la rotura de
la pared arterial durante la angioplastia o expansión del stent. En el control inmediato
postoperatorio se debe contemplar esta eventualidad, valorando mediante eco-doppler la
existencia de un hematoma o pseudoaneurisma retroperitoneal.
Desde hace pocos años, el
eco-doppler color se ha incorporado como método
diagnóstico al seguimiento de los aneurismas de aorta abdominal tratados mediante
endoprótesis. Su aplicación, a pesar de que la calidad de imagen no sea excelente,
demuestra una alta sensibilidad y especificidad para la detección de endoleaks comparado
con el seguimiento mediante TAC.
146
147
Los endoleaks son complicaciones frecuentes tras el tratamiento endovascular de los
aneurismas de aorta abdominal (AAA). El saco aneurismático no se coagula y sigue
llenándose de sangre a través de una fuga. La ausencia de una exclusión completa de la
circulación arterial somete al saco aneurismático a una determinada presión arterial que
finalmente puede provocar su rotura.
White ha desarrollado un sistema de clasificación de endoleaks que es importante
conocer para precisar la búsqueda en zonas concretas mediante el eco-doppler.
Los endoleaks tipo 1 son aquellos producidos por una mala adaptación de la
prótesis a la pared arterial, por una mala conexión entre los segmentos de la prótesis o por
una rotura de la prótesis.
Los endoleaks tipo 2 están producidos por la existencia de un flujo retrógrado a
través de colaterales que emergen del saco aneurismático, como son la arteria mesentérica
inferior, arterias lumbares o hipogástricas.
En general, los endoleaks tipo 1 son más importantes clínicamente, ya que la presión
que se transmite al saco aneurismático es mayor. La ausencia de un sellado completo entre
la pared aórtica y los segmentos proximales o distales de la prótesis, o entre los módulos de
la propia prótesis provocan una fuga visible inmediatamente tras el procedimiento, lo que
obliga a completar la exclusión del AAA mediante nuevas extensiones o dilataciones
selectivas.
Este tipo de endoleaks también puede desarrollarse durante el seguimiento, debido a
una progresiva dilatación del cuello del aneurisma o a un fenómeno de remodelación del saco
aneurismático, que moviliza y desvía la endoprótesis. Esta remodelación puede llegar a
provocar el acodamiento de una extensión iliaca hasta provocar la fractura de los elementos
metálicos y la rotura del material protésico, con oclusión de la rama y repermeabilización del
saco.
Los endoleaks tipo 2 suelen tener menor impacto clínico, y muchos de ellos cierran
espontáneamente mediante tratamiento conservador, ya que la presión transmitida es
habitualmente menor.
147
148
El tratamiento de los endoleaks puede ser expectante o se puede proceder a su
reparación
mediante
procedimientos
endovasculares,
laparoscópicos
o
de
cirugía
minimamente invasiva, o procedimientos quirúrgicos abiertos.
La cirugía abierta tras un procedimiento endovascular aórtico ha mostrado una
elevada tasa de morbilidad y mortalidad, y por ello, el tratamiento de los endoleaks debe ser
juicioso.
Seguimiento postoperatorio de una endoprótesis aorto bi-iliaca, donde se observa la trombosis
del saco aneurismático, su tamaño y la permeabilidad de las ramas iliacas, sin acodamientos.
Uno de los factores más importantes que determinan la actuación sobre un endoleak
en fase de seguimiento es el crecimiento progresivo del saco aneurismático.
El estudio eco-doppler tras la inserción de una endoprótesis debe contemplar los
siguientes aspectos:
•
Diámetros del cuello aórtico.
•
Diámetros del aneurisma aórtico o iliaco.
•
Presencia de endoleaks.
•
Localización y características del endoleak.
•
Permeabilidad de la prótesis.
•
Alteraciones en la posición de la prótesis.
Las mediciones de diámetros mediante eco-doppler se deben realizar en planos
completamente transversales al eje principal del aneurisma, y siempre en los mismos puntos
de referencia, ya que de otro modo, la comparación entre dos exploraciones diferentes puede
dar lugar a errores. En AAA de morfología compleja buscar el eje transversal es una labor
complicada, ya que en ocasiones el AAA únicamente es visible en una proyección
determinada. Raramente la calidad de imagen es óptima.
148
149
Mediante eco-doppler únicamente se puede
medir el diámetro del cuello aórtico en un punto
concreto si se visualiza la permeabilidad de las
arterias renales, ya que en este caso, se puede
elegir una distancia precisa desde el punto de
medición hasta la salida de las arterias renales.
Tanto el cuello aórtico como el saco
aneurismático deben ser medidos en un diámetro
ántero-posterior y en un plano transversal.
A continuación se concentra la ventana de
color sobre el saco aneurismático y se disminuye el
rango de velocidad hasta que se produzca la
dispersión del color por fuera de la prótesis.
Mediante la visualización del color dentro de las
ramas de la prótesis, se confirma su permeabilidad.
En modo B con mapa de grises, se valoran alteraciones en la trayectoria de las ramas
de la endoprótesis, buscando acodamientos que puedan poner en riesgo la estructura y
permeabilidad de la misma.
149
150
La exploración para valorar la presencia de endoleaks se basa en los mismos
principios ecográficos que la exploración aortoiliaca.
Es
imprescindible
obtener
una
buena
imagen en modo B con mapa de grises, para
posteriormente introducir el color. Sin este requisito
raramente se obtiene un buen efecto doppler-color.
Es preferible que el paciente se encuentre
en ayunas, y utilizar aquellas aproximaciones donde
se consigan mejores imágenes, como el decúbito lateral derecho o izquierdo.
Todos los parámetros deben ser optimizados, concentrando selectivamente la
exploración en el saco aneurismático, mediante la ventana de color. La permeabilidad de la
prótesis se satura de color hasta que se produce un fenómeno de dispersión fuera de la
prótesis. La saturación del color se produce mediante el equilibrio entre la PRF, el rango de
velocidad y la ganancia de color.
Se debe explorar todo el saco aneurismático, en diferentes proyecciones transversas
y longitudinales, moviendo muy lentamente el transductor y pidiendo al paciente que realice
pausas de apnea intermitentes, para evitar fenómenos de dispersión de la señal.
La exploración debe concentrarse sobre todo en aquellas zonas que son
especialmente sensibles al desarrollo de un endoleak, como por ejemplo:
•
la fijación proximal y distal de la endoprótesis,
•
la unión entre los módulos de la prótesis,
•
la zona más distal, en la proximidad del origen de ambas hipogástricas y
•
la pared posterior del AAA donde se localizan endoleaks retrógrados
procedentes de arterias lumbares.
150
151
151
152
152
153
153
154
La anatomía de las venas de los MMII es muy compleja, ya que presentan múltiples
Piel
V. Superficiales
pseudofascia
subcutánea
V. Perforante
V. Perforante directa
Aponeurosis
V. Perforante indirecta
Arteria
variaciones anatómicas. Se distribuyen en dos sistemas, el superficial y el profundo.
El sistema venoso superficial se encuentra por encima de la aponeurosis y drena la
sangre venosa de los tegumentos. Constituye aproximadamente el 10% del retorno venoso.
El sistema venoso profundo es más importante, se encuentra por debajo de la
aponeurosis entre las masas musculares, y drena el 90% del retorno venoso.
Las venas profundas están rodeadas de una vaina vascular que comparten con las
arterias. Existen 2 venas por cada arteria, excepto en el caso de la vena poplítea y vena femoral,
que son únicas habitualmente.
Las venas comunicantes conectan entre sí dos venas superficiales o dos venas
profundas. Las venas perforantes atraviesan la fascia aponeurótica y conectan una vena
154
155
superficial con una profunda, bien directamente (perforante directa), o a través de una vena
muscular (perforante indirecta).
1 - SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
Las venas más importantes del sistema venoso superficial, son la vena safena interna
y vena safena externa. Ambas se originan de las venas marginales y arcada venosa superficial
del pié.
1 - Vena Safena Interna
Pasa justo por delante del maleolo interno. Asciende por el
borde póstero-interno de la tibia y alcanza la ingle. En este nivel, tras
describir un cayado, atraviesa la fosa oval y drena en la cara
anterior de la vena femoral.
En el cayado drenan
asimismo
numerosas
venas
abdominales y genitales (venas circunflejas femorales laterales y
mediales, venas epigástricas, venas pudendas externas).
Las variantes anatómicas son múltiples. La safena interna
puede estar desdoblada en 1/3 de los casos en el muslo.
En
la
safena
interna
drenan
numerosas
venas
superficiales, fundamentalmente la vena safena accesoria medial y
lateral, la vena de Giacomini (que une la vena safena interna y la
externa), la arcada posterior o vena de Leonardo (muy importante,
ya que en su trayecto se localizan habitualmente las perforantes de
Cockett).
Otros grupos de perforantes importantes que unen la vena
safena interna con la red venosa profunda son las perforantes de
Dodd en el muslo, y las perforantes paratibiales.
La vena safena interna presenta válvulas en su interior (de
6 a 14 válvulas), siendo la más importante la válvula ostial en el
origen del cayado, que impide el reflujo venoso en el cayado.
Trayecto y colaterales de la vena
safena interna
2 - Vena Safena Externa
155
156
Nace por detrás del maleolo externo y asciende en sentido
vertical para conectar con la vena poplítea.
A diferencia de la safena interna, presenta en la proximidad de
su cayado, un largo trayecto por debajo de la aponeurosis. Por regla
general se encuentra en el plano subcutáneo por encima de la fascia en el
tercio inferior de la pierna, y atraviesa la fascia para hacerse
subaponeurótica a nivel del tercio medio.
Existe una gran variabilidad anatómica tanto en el lugar donde
atraviesa la aponeurosis, como en la posición de su cayado con la vena
poplítea.
Trayecto de la vena safena
externa, cayado y
conexiones con la vena
poplítea
3 - Venas Perforantes
Las venas perforantes comunican el sistema venoso superficial con el profundo.
Atraviesan, por tanto, la aponeurosis y están provistas de válvulas. Cuando funcionan con
normalidad, permiten el paso de flujo venoso desde el sistema superficial al profundo.
Vena perforante que
conecta la arcada posterior
de la safena interna y
drena en las venas tibiales
posteriores, en el
compartimiento posterior
profundo de la pierna.
Aunque se han descrito anatómicamente más de 100 perforantes en el
miembro inferior, sólo algunos grupos presentan un significado funcional.
156
157
Los grupos de perforantes que con mayor
frecuencia están implicados en la insuficiencia venosa crónica se
encuentran en la región medial de la pierna, y la mayoría
conectan la arcada posterior de la vena safena interna (sistema
superficial) con las venas tibiales posteriores (sistema profundo).
Aunque existen muchas variaciones anatómicas, determinados
grupos de perforantes aparecen a unas distancias fijas del
maleolo medial.
Se piensa que la mayoría de las venas perforantes
están dotadas de válvulas y fisiológicamente transportan el flujo
venoso desde el sistema venoso superficial al sistema venoso
profundo.
En la ilustración se representa la arcada posterior o vena de Leonardo.
De ella dependen los principales grupos de perforantes con significado
clínico.
2 - Sistema Venoso Profundo
Las venas tibiales anteriores son habitualmente dobles y drenan la sangre
procedente del antepié. Ascienden a lo largo de la membrana interósea acompañando a la
arteria y nervio tibial anterior.
Las venas tibiales posteriores son dobles y se continúan directamente con las venas
de la planta del pié. Acompañan a la arteria y vena tibial posterior y se extienden en línea recta
desde el canal calcáneo hasta el hueco poplíteo.
Las venas peroneas son también dobles y siguen a la arteria peronea junto a la cara
posterior de la membrana interósea.
La vena poplítea es doble en el 36% de los casos. Está provista de 1 a 4 válvulas,
y en su cara posterior drena el cayado de la vena safena externa. También drenan en ella las
venas articulares y las venas gemelares internas y externas.
157
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La vena femoral super-ficial se continúa con la vena poplítea a partir del anillo del
tercer aductor, y también puede ser
doble. Se enrolla de forma helicoidal
alrededor de la arteria, a medida que
asciende pasa desde la zona externa
V. cava inf.
de la arteria a la zona interna,
cruzando la cara posterior de la
V. Iliaca
misma.
La vena femoral profunda
tiene una importante función de
suplencia cuando se obstruye la
femoral superficial.
V. Femoral profunda
Cayado de safena interna
V. Femoral superficial
Anillo de Hunter
Cayado de safena externa
V. Poplítea
Disposición de la vena cava
inferior y venas iliacas
Venas tibioperoneas
Referencias arteriales de las
venas iliacas.
158
159
159
160
160
161
161
162
Las venas de los MMII permiten el retorno de la sangre venosa desde la periferia
hacia el corazón. Esta dirección del flujo es posible gracias a varios mecanismos:
1 - Válvulas Venosas:
Las válvulas venosas están constituidas por dos repliegues endoteliales cóncavos, que
flotan en la luz de la vena y sólo se cierran cuando la presión venosa en el segmento
suprayacente supera al seg-mento infrayacente.
Las válvulas son más
numerosas en las venas profundas
de la extremidad inferior que en las
superficiales. Las válvulas también
se en-cuentran de forma casi
constante en la desembocadura de
una vena en un tronco colector
(válvulas ostiales).
Estas válvulas ostia-les
impiden el reflujo desde la vena
femoral
o
poplítea
al
sistema
superficial de la safena interna o
externa.
También las venas perforantes
tienen
válvulas
que
impiden el reflujo desde el sistema profundo al superficial, aunque este aspecto anatómico es
todavía discutido.
2 - Bomba Muscular :
162
163
La bomba muscular tiene una función primordial en la fisiología del sistema venoso.
Las contracciones secuenciales de la almohadilla plantar, la masa muscular sóleo-gemelar y los
músculos del muslo se realizan tanto durante la marcha como durante el ortostatismo para
mantener el equilibrio postural.
Esta contracción muscular “exprime” los lagos venosos y el sistema venoso profundo
hacia segmentos superiores de un modo secuencial desde la almohadilla plantar hasta los
músculos del muslo.
Durante la contracción se cierran las válvulas de las perforantes, debido al aumento
de presión en el compartimento muscular y por la propia acción de la contracción muscular.
El acortamiento de las fibras musculares durante la contracción provoca una mayor
tensión sobre las fascias musculares, que ejercen una acción de “masaje” sobre el sistema
venoso superficial.
La ilustración, representa una contracción muscular, que “exprime” el sistema venoso profundo. Los lagos venosos se
vacían y las perforantes se cierran. Cuando el músculo se relaja, el sistema venoso nuevamente se distiende como
una esponja.
El secuencial aumento de presión que provoca el flujo venoso a medida que asciende
al corazón, facilita el cierre valvular y evita que la sangre venosa refluya hacia sistema venoso
profundo distal, o hacia el sistema venoso superficial a través del cierre de las válvulas ostiales y
de las perforantes.
Durante la relajación muscular las válvulas del sistema venoso profundo se
encuentran cerradas, al igual que las válvulas ostiales. El relleno de los lagos venosos
sanguineos provoca un efecto de succión sobre la sangre del sistema venoso superficial,
permitiendo su paso a través de las perforantes.
163
164
3 - Respiración:
Cuando se está tumbado y relajado, el retorno venoso está controlado
fundamentalmente por la respiración.
Durante la inspiración desciende el diafragma y se crea una presión torácica
negativa, lo cual provoca un fenómeno de succión sobre la sangre contenida en la cava inferior
hacia el corazón.
Asimismo aumenta la presión intraabdominal, que exprime la sangre de la cava
inferior hacia el corazón y cierra el sistema valvular de los MMII, evitando el reflujo hacia las
extremidades.
Durante la expiración sucede el fenómeno contrario. El diafragma asciende y
disminuye la presión intraabdominal, desapareciendo el efecto de succión torácica. La sangre
venosa fluye desde las extremidades inferiores hacia la cavidad abdominal.
La maniobra de Valsalva intenta forzar este fenómeno fisiológico con fines
diagnósticos. Consiste en el aumento brusco de presión intraabdominal, mediante la tos o
mediante una maniobra similar a la que se emplea en la defecación (apnea y contracción de la
prensa abdominal).
Cuando el sistema valvular no está integro se produce un reflujo de sangre venosa
hacia los MMII.
El Valsalva aumenta la presión intra-abdominal y provoca el cierre valvular a nivel femoral y del
cayado de la safena interna cuando existe competencia de las válvulas. El reflujo a través del
cayado incompetente de la safena interna puede proceder del reflujo iliaco en un sistema
avalvulado, o del propio aflujo sanguíneo a través de la vena femoral.
164
165
Inspiración, descenso diafragmático y aumento de la presión intra-abdominal. El retorno venoso de las
extremidades inferiores disminuye.
Espiración, elevación diafragmática y disminución de la presión intra-abdominal. El retorno venoso de las
extremidades inferioresaumenta.
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167
167
168
El 90% de las TVP se localizan en los MMII. La complicación inmediata más frecuente
e importante es la embolia de pulmón. A medio y largo plazo, la complicación más importante
es el síndrome postrombótico.
Diferentes estudios comparativos con la Flebografía han demostrado la fiabilidad del
eco-doppler en el diagnóstico de la TVP.
En sectores venosos proximales ( venas
femorales, poplíteas, y grandes venas proximales del sóleo y gastrocnemio), obtiene una
sensibilidad de 96% y una especificidad del 98%.
Sin embargo, cuando la TVP se encuentra limitada a las venas del plexo sóleo y
gastrocnemio, la sensibilidad disminuye hasta el 73%. Ello se debe fundamentalmente al
pequeño calibre de las venas a este nivel y su dificultad para apreciar la compresibilidad
completa como signo directo de la presencia de un trombo.
En orden decreciente de frecuencia, las venas más a menudo afectadas son las
venas profundas de la pantorrilla (plexos venosos del sóleo, venas tibiales posteriores), venas
femorales, poplíteas e iliacas. En un 10% de los casos se localizan en ambos MMII.
1-
EXPLORACION DE LA VENA CAVA INFERIOR
1 - Recuerdo Anatómico
La vena cava inferior se sitúa delante de la columna vertebral y a la derecha de la
aorta. Comienza en la unión de las dos venas iliacas comunes (aproximadamente a la altura
umbilical como referencia externa), y termina en la aurícula derecha. Sus mayores ramas
tributarias son las venas iliacas comunes, las venas renales y las venas hepáticas.
168
169
Venas hepáticas
Vena cava inferior
Venas renales
Vena espermática
Vena espermática
2. Anomalías Anatómicas
La mayor parte de las anomalías anatómicas de la vena cava inferior ocurren a nivel
de las venas renales y por debajo de las mismas. La más frecuente es la duplicación y la
transposición. En estas malformaciones existe una vena cava inferior situada en el margen
izquierdo de la aorta, y cruza al lado derecho a nivel de las venas renales.
Otra malformación menos frecuente es la agenesia de vena cava, es decir su
ausencia. En su lugar únicamente existe el sistema de la ázigos o hemiázigos.
3. Indicaciones para su exploración
Las indicaciones para la exploración de la vena cava inferior son las siguientes:
• TVP iliaca unilateral o bilateral.
• Exploración eco-doppler normal en venas de MMII, con clínica de aumento de
diámetro, empastamiento o edema bilateral.
• Signos indirectos a nivel femoral que hagan sospechar una oclusión o
compresión de la vena cava inferior.
• Seguimiento tras la colocación de un filtro de vena cava
169
170
Ante la sospecha eco-doppler de una trombosis de vena cava inferior es conveniente
realizar una iliocavografia
4. Protocolo de exploración
Inicialmente la exploración comienza con el paciente en posición de decúbito supino
y se elige una sonda de baja frecuencia, de 3,5 MHz. El mejor lugar para comenzar la
exploración se encuentra en el tercio superior del abdomen en la línea media.
Los mejores puntos de referencia de la vena cava inferior en una proyección
transversa son la aorta, y el cuerpo vertebral.
La aorta se encuentra junto a la vena cava inferior, a su izquierda y en un plano
discretamente anterior. La superficie anterior del cuerpo vertebral es muy visible
ecográficamente, y sobre ella se apoya la aorta y la vena cava inferior.
Si la presencia de gas intestinal Interfiere la exploración, es mejor colocar al paciente
Proyección transversa y longitudinal de la vena cava inferior.
Véase como se apoya en la superficie anterior derecha del
cuerpo vertebral.
en decúbito lateral izquierdo, con el brazo elevado sobre su cabeza. También se puede
ampliar el espacio existente entre la punta de la 12ª costilla y la pelvis colocando una almohada
en la región lumbar contralateral o flexionando la camilla de exploración en sentido contrario.
Tras colocar al paciente, se aproxima la sonda por la zona lateral o lumbar, orientada
hacia el espacio retroperitoneal y la columna vertebral.
En esta proyección lateral es muy útil buscar la cava inferior ascendiendo desde la
ingle a través de la vena iliaca, en sentido longitudinal. Tras localizar la vena femoral común a
nivel inguinal se asciende en sentido longitudinal siguiendo la curvatura pélvica.
170
171
La proyección longitudinal de la vena cava inferior se consigue más fácilmente a
través de una posición en decúbito lateral izquierdo.
Esta posición permite un desplazamiento de las asas intestinales, ampliando el
espacio retroperitoneal. El punto de referencia para encontrar la cava inferior, al igual que en la
proyección anterior es el cuerpo vertebral.
La inspiración profunda provoca un descenso del diafragma, aumenta la presión
intra-abdominal y limita el retorno venoso hacia el corazón. La espiración tiene el efecto
opuesto.
El diámetro de la vena cava
inferior está influido por la talla del
paciente,
el
momento
del
ciclo
respiratorio, y la presión de la aurícula
derecha, pero raramente excede de
los 2,5 cms.
Es una exploración dificil
en pacientes obesos o cuando existe
abundante gas abdominal. En estos
casos es mejor emplear un abordaje
lateral derecho. Realizar la exploración en ayunas puede en ocasiones ayudar a mejorar la
calidad de la exploración.
Las maniobras que pueden mejorar la exploración son:
•
Ayuno.
•
Ecocontraste
•
Decúbito lateral izquierdo sobre almohada
•
Elevación del brazo derecho para ampliar el espacio entre la parrilla costal
y la cadera
Las principales características de normalidad que reflejan la permeabilidad de la vena
cava inferior son las siguientes:
•
Flujo dependiente de la inspiración y espiración profunda.
•
Colapso de la luz vascular tras la compresión del transductor (posible en
sujetos delgados)
•
Aumento de la velocidad de flujo mediante la compresión manual
o mediante manguito del muslo
171
172
En una proyección longitudinal de la vena cava inferior es fácilmente demostrable la
relación de la velocidad de flujo venoso con los movimientos diafragmáticos. El espectro
doppler muestra el aumento y disminución de flujo a través de la vena cava inferior en relación
con las fases respiratorias de inspiración y espiración.
Mientras que durante la inspiración disminuye la velocidad de flujo venoso por el
aumento de presión intra-abdominal, con la espiración aumenta.
La variación de presiones en
la caja torácica y cavidad
abdominal con los
movimientos respiratorios,
contribuyen al retorno venoso.
2 - EXPLORACIÓN DE LA VENA ILIACA COMÚN Y
EXTERNA
1.
Recuerdo Anatómico
Las venas iliacas comunes están formadas por la confluencia de la vena iliaca
externa e interna (hipogástrica), las cuales se unen a nivel de la unión sacro-iliaca. Las venas
iliacas internas o hipogástricas drenan la sangre venosa de las vísceras pélvicas y aparato
genito-urinario.
2.
Indicación para su exploración
La exploración de las venas iliacas es probablemente la exploración eco-doppler más
compleja de realizar.
Es mejor, por ello, seleccionar aquellas situaciones donde su
exploración debe ser obligada:
172
173
•
Presencia de TVP femoral.
•
Sospecha clínica de TVP en MMII con exploración eco-doppler normal en
las venas de los MMII.
•
Signos indirectos a nivel femoral que hagan sospechar una oclusión o
compresión de la vena cava inferior o venas iliacas.
•
Ante la sospecha de una TVP iliaca, siempre debe explorarse la vena cava
inferior
3.
Protocolo de exploración
La exploración del sector venoso iliaco es difícil. El procedimiento más sencillo
consiste en comenzar la exploración en la ingle con el paciente colocado en decúbito supino o
Proyección longitudinal de
la vena iliaca externa,
situada medialmente
debajo de la arteria
femoral.
El mejor punto de
referencia para su
localización es la línea
hiperecogénica del
cóndilo femoral.
decúbito lateral y sonda de 3,5 MHz. Habitualmente el segmento más distal de la vena iliaca
externa se puede explorar con sonda de 5 MHz.
Inicialmente se localiza la vena femoral común en una proyección longitudinal,
inmediatamente medial a la arteria femoral. El periostio del cóndilo femoral sirve de referencia,
ya que se sitúa debajo de la vena a nivel del ligamento inguinal.
173
174
A continuación se asciende hacia la iliaca con la sonda en posición longitudinal y
ligeramente oblicua hacia el ombligo, siguiendo la curvatura de la vena iliaca. La vena iliaca
externa se localiza inmediatamente por debajo y por dentro de la arteria iliaca externa.
Curvatura vena iliaca
Sacro
Hipogástrica
Cóndilo femoral
Con frecuencia no es posible visualizar completamente el sector iliaco, y es necesario
llegar a una conclusión diagnóstica a través de signos indirectos de normalidad o
anormalidad.
El gas intestinal interfiere la exploración casi siempre la exploración en algún
segmento. Sin embargo, la distensión vesical puede mejorar las condiciones de visualización
debido a la buena transmisión de los ultrasonidos.
Tanto en la cava como en la iliaca es difícil aplicar la suficiente presión como para
colapsar completamente la vena (uno de los signos más importantes que confirman la
ausencia de trombo). En este sector, por ello, adquieren especial importancia los signos
indirectos como:
•
Ausencia de flujo espontáneo.
•
Ausencia de flujo dependiente de los movimientos respiratorios.
•
Ausencia de aumento de la velocidad de flujo con las maniobras
de compresión distales.
•
Diferencias importantes respecto a la imagen en modo B y
espectro doppler cuando se realiza una comparación con el lado
contralateral
174
175
4.
Cuándo debe sospecharse una TVP Iliaca
La existencia de una TVP iliaca puede sospecharse por signos directos o indirectos.
Los signos directos de TVP Iliaca son:
•
Visión directa del trombo en la luz de la vena iliaca
•
Ausencia de colapso de las paredes venosas cuando se
realizan maniobras de compresión extrínseca con el
transductor.
Los signos indirectos de TVP iliaca se detectan sobre todo en la exploración de la vena
femoral común o vena iliaca externa y son los siguientes:
Ausencia de color espontáneo o tras maniobras de
compresión de los plexos venosos distales, mediante
compresión manual o tras aplicación de un manguito de
presión.
Ausencia de señal doppler espontánea en el interior de
la luz venosa.
Ausencia de variación del flujo venoso con la inspiración
y espiración profunda.
Mal relleno de color con colapsabilidad incompleta
Una causa importante de TVP iliaca y/o cava inferior es la patología tumoral y
siempre se debe sospechar durante la exploración eco-doppler. La presencia de signos
Tumor retroperitoneal que provoca un
colapso completo de la vena iliaca tras su
desplazamiento anterior. En la fotografía,
únicamente se ve la arteria iliaca también
desplazada.
175
176
indirectos en la vena femoral puede hacer sospechar la existencia de una oclusión o
compresión extrínseca de la vena iliaca.
En ocasiones, la vena iliaca se encuentra totalmente colapsada y no se visualiza
debido al desplazamiento provocado por una masa retroperitoneal.
3 - Exploración de la Vena Femoral.
1. Recuerdo anatómico.
El ligamento inguinal se encuentra en el pliegue inguinal y separa la vena iliaca
externa de la vena femoral común. La vena femoral común ocupa una posición medial
respecto a la arteria femoral común.
El
cayado de la vena safena interna nace de la vena femoral común,
inmediatamente por debajo del ligamento inguinal, y se dirige hacia la región medial del muslo,
describiendo una curva suave.
Drenaje del cayado de la vena safena interna en la
vena femoral común
Inmediatamente por debajo del ligamento inguinal, se encuentra la imagen guía
característica de la vena femoral y la unión con el cayado de la vena safena interna. El cayado
de la safena interna es la única vena de mediano calibre que nace de la superficie anterior de
la vena femoral común a éste nivel. Es fácilmente reconocible en una proyección transversal
inmediatamente por debajo del ligamento inguinal con sonda de 5-7,5 MHz.
La vena femoral común es habitualmente de mayor diámetro que la arteria
acompañante. En la unión safeno-femoral existe una válvula ostial , que en condiciones
176
177
normales permite el drenaje de la vena
safena interna (VSI) en la vena femoral
A. Circunfleja
común, e impide el reflujo del sistema
V. Femoral
Común
venoso profundo hacia el superficial
Cuando falla la válvula ostial de
V. Femoral
Superficial
la VSI, se dice que el cayado es
incompetente, o bien que existe un punto
de fuga a este nivel.
A medida que la vena femoral
desciende hacia el hueco poplíteo, va
A. Femoral
Profunda
pasando desde una posición medial con
respecto a la arteria en la ingle, a una
posición posterior
La vena femoral común está
formada por la confluencia de la vena
Venas
Circunflejas
V. Femoral
Profunda
femoral superficial y la vena femoral
profunda. La vena femoral profunda presenta un drenaje muy variable, pero con frecuencia
se encuentra a la altura del origen de la arteria femoral profunda, a 2-3 traveses de dedo del
ligamento inguinal. Confluye con la vena femoral superficial en un plano posterior a la misma.
En el tercio inferior del muslo, la arteria y vena femoral atraviesan el anillo fibroso del
músculo aductor para dirigirse hacia el hueco poplíteo. Este anillo fibroso o anillo de Hunter
impide en ocasiones la adecuada compresión de la vena femoral. Ello puede provocar un
diagnóstico erróneo o falso positivo respecto al diagnóstico de trombosis venosa femoral.
Pasado el anillo del aductor, la vena femoral se denomina vena poplitea.
En el paciente obeso, la vena femoral a este nivel se debe explorar con sonda de 3
MHz, y aún así a veces es muy difícil la visualización. En muchas ocasiones la exploración de
este sector femoral es más fácil a través de un abordaje posterior, siguiendo la vena poplítea
en dirección ascendente.
En piernas voluminosas o pacientes obesos, las sondas de baja frecuencia se
adaptan perfectamente a la curvatura del hueco popliteo en una dirección longitudinal.
2. Anomalías anatómicas.
Existen múltiples variaciones de la anatomía venosa femoral. La más frecuente es la
duplicación de la vena femoral común, aunque no tan frecuente como la duplicidad poplítea.
Es necesario pensar siempre en esta posibilidad, sobre todo cuando se observan imágenes
redondeadas hipoecogénicas en las inmediaciones de una vena femoral con características de
177
178
normalidad. Esta imagen podría corresponder a una vena femoral duplicada y ocupada por un
trombo.
3. Protocolo de exploración.
La exploración eco-doppler de la vena femoral superficial y vena femoral profunda se
realiza con el paciente tumbado, y el muslo ligeramente en abducción y rotación externa,
con la pierna ligeramente flexionada.
Mediante la aplicación de una sonda de alta frecuencia, de 5-7,5 MHz, se comienza
transversalmente en la región inguinal buscando la confluencia de la vena femoral común con
el cayado de la safena interna.
Es muy importante Identificar la existencia de la vena femoral profunda, ya que su
trombosis afecta a una de las vías de suplencia más importantes del drenaje venoso.
En esta zona se observan las características de la vena femoral en modo B, y se
busca el principal signo de normalidad, que consiste en la desaparición de la luz venosa tras la
compresión.
La vena se explora en su totalidad, mediante el desplazamiento distal de la sonda en
posición transversal a la vena. Se realizan compresiones ultrasonográficas secuenciales
(CUS) a lo largo de la vena, valorando exclusivamente la desaparición completa de la luz
venosa.
En el Hunter, es necesario plantearse un cambio a una sonda de menor frecuencia o
bien realizar directamente un abordaje posterior.
178
179
4. Característica de normalidad de la vena femoral
Los signos de normalidad que permiten descartar la existencia de una TVP a nivel
femoral son los siguientes:
•
La luz de la vena está libre de ecos.
•
Compresibilidad completa con la CUS.
•
Variación del diámetro de la vena con la respiración
profunda o el Valsalva.
•
Presencia de un flujo espontáneo.
•
Presencia de un flujo variable con los movimientos
respiratorios.
•
Cese del flujo espontáneo como respuesta al Valsalva.
•
Aumento de la velocidad de flujo con la compresión
distal.
•
Si
Flujo unidireccional hacia el corazón
alguna de estas características se encuentra ausente, se debe sospechar la
existencia de una trombosis venosa femoral.
El signo más directo es la clara
visualización de un trombo dentro de
la luz venosa.
Sin embargo, el único signo de certeza es la CUS con ausencia de colapso de la
vena. Un trombo de reciente formación es muy hipoecogénico, y puede pasar desapercibido
durante la exploración.
179
180
Con color, aunque no se
realice la CUS, es posible apreciar un
defecto de repleción del color, que
debe hacer sospechar la presencia de
un trombo ocupando la vena. La
compresión permite ver claramente la
imposibilidad de colapsar en su
totalidad la vena femoral debido a la
presencia del coágulo.
El diámetro de las grandes
venas, como por ejemplo en el sector
femoral, aumenta con la inspiración
profunda o con la maniobra de Valsalva (ambas elevan la presión intra-abdominal).
Esta variación del diámetro de la vena en relación con la respiración, sugiere que el
sistema venoso es permeable en el sector proximal al lugar de exploración.
Ante la ausencia de flujo espontáneo se debe sospechar la presencia de una TVP
bien en el lugar de la exploración, o en un punto proximal o distal a la misma.
En venas de pequeño calibre, como las venas tibiales posteriores o las sóleogemelares, el flujo puede no ser espontáneo en situaciones de normalidad. Ello las diferencia
de las venas de mediano y gran calibre. .
El flujo venoso normal en venas de gran calibre varía en respuesta a los movimientos
inspiratorios y espiratorios. En el sector femoral, disminuye el flujo con la inspiración profunda,
y aumenta con la espiración.
Ante la ausencia de esta
variación, se debe sospechar una
TVP proximal o distal al lugar de la
exploración o un grado importante
de obstrucción venosa.
La curva de velocidad
doppler y su representación mediante el color, también varía en
circunstancias normales, cuando se
realiza
una
maniobra
de
compresión manual distal.
Variación del flujo venoso femoral con los movimientos
respiratorios.
180
181
La compresión manual de la extremidad, distal al punto de exploración,
incrementa o aumenta el flujo venoso en condiciones normales.
Rápido aumento de la
velocidad de flujo venoso a
nivel de la vena femoral,
tras una compresión manual
brusca sóleo-gemelar.
La respuesta normal se manifiesta como un brusco incremento de la señal doppler
Esta respuesta indica que existe una permeabilidad substancial de las venas que se
encuentran entre el lugar de la exploración y el sitio de la compresión.
Cuando se produce
un aumento de la velocidad de
flujo
escaso o muy retardado
respecto a la maniobra de
compresión, es muy probable
que
exista
una
obstrucción
incompleta al flujo venoso, o un
flujo vicariante a través de
colaterales venosas.
La
respuesta
ausencia
indica
de
una
obstrucción venosa importante
entre el lugar de exploración y
el de compresión.
En ambas ilustraciones, la existencia
de una TVP en diferentes segmentos
puede dificultar el retorno venoso
tras la compresión manual distal.
181
182
4 - EXPLORACIÓN DE LA VENA SAFENA INTERNA
1. Anatomía
La vena safena interna (VSI) drena en la vena femoral común a través de su cayado,
a unos 2-4 cms. del ligamento inguinal.
Se extiende describiendo una suave curva a lo largo de la zona medial del muslo y
pierna, y discurre inmediatamente anterior al maleolo medial.
Una
característica
ecográfica
impor-tante para diferenciar la vena safena
interna
de
otras
estructuras
venosas
consiste en la identificación de la fascia o
aponeurosis muscular superficial.
Desdoblamiento de la fascia
La VSI, tras su origen en la cara
anterior
de
la
vena
femoral
común,
atraviesa la denominada fosita oval, cruza
por delante de la arteria pudenda y alcanza
el plano graso subcutáneo, manteniéndose
separada
del
mismo
por
una
fina
estructura, visible ecográficamente, que
Fascia superficial
corresponde a un desdoblamiento de la
fascia superficial.
Ecográficamente, en un plano
transversal, la VSI recuerda el aspecto de
un ojo, donde los párpados corresponderían al desdoblamiento fascial.
A la altura de la rodilla, la VSI se
localiza completamente medial, e incluso ligeramente posterior, y a continuación describe
una curva anterior para buscar el maleolo.
La exploración se realiza con una
sonda de 7,5 ó 5 MHz en posición transversa,
comenzando en el cayado y descendiendo
hasta el tobillo .
182
183
2.
Anomalías anatómicas
Las variantes anatómicas de la vena safena interna, y en general de todo el sistema
venoso superficial son muy frecuentes.
Una
anomalía
relativamente
frecuente consiste en la existencia de un
sistema doble de vena safena interna,
aunque con drenaje en un cayado único.
Esta segunda vena safena se diferencia de una vena accesoria anterior o
posterior en que ambas discurren dentro del
desdoblamiento de la fascia muscular.
Si existen dudas acerca de cuál es
la vena que constituye la vena safena
interna, es mejor comenzar la exploración
Ambas safenas se encuentran
dentro del desdoblamiento de la
fascia
desde el maleolo medial, ya que las
colaterales de la VSI habitualmente siguen
un camino descendente.
3.
Protocolo de exploración
Como ya se ha mencionado anteriormente, la vena safena interna debe localizarse
inicialmente a la altura del cayado safeno-femoral.
La VSI debe explorarse con la pierna ligeramente flexionada y en rotación externa.
Su visualización mejora en bipedestación o colocando al paciente en una camilla con
posibilidad de situar las extremidades inferiores en un plano en declive.
Es importante aplicar abundante gel para explorar la VSI sin prácticamente tocar la
piel, ya que se colapsa con mucha facilidad.
4.
Flebitis de la vena safena interna
Una flebitis de la VSI obliga a dos aspectos esenciales en la exploración:
•
Medir la distancia del coágulo a la vena femoral
•
Descartar la existencia de una trombosis venosa a otros niveles.
183
184
El diagnóstico que tiene mayor trascendencia respecto a la flebitis de la vena safena
interna es la distancia a la que se encuentra el trombo de la unión safeno-femoral. En
ocasiones el trombo asciende progresivamente a lo largo de la VSI hasta introducirse en la
vena femoral común, provocando una trombosis venosa profunda
Cuando el coágulo se encuentra muy próximo a la unión con la vena femoral, se
procede en ocasiones a la ligadura quirúrgica urgente del cayado, para evitar que afecte al
sistema profundo.
La flebitis de la VSI manifiesta un estado trombótico, y por tanto, es obligado
descartar la existencia de trombosis venosas profundas en ambas extremidades.
5 - EXPLORACIÓN DE LA VENA POPLITEA
1. Recuerdo anatómico
A partir del anillo del aductor, la vena femoral se pasa a denominar vena poplítea.
La vena poplítea se localiza en el hueco poplíteo, en su sector medio, en un plano superficial a
la arteria poplítea.
V. de Giacomini
V. Safena
V. Poplítea
V. Gastrocnemias
A. Poplítea
Troncos tibio-peroneos
La referencia más importante para localizar la vena poplítea es la propia arteria
poplítea, ya que se encuentra inmediatamente encima de la misma.
184
185
En ocasiones puede estar algo desplazada lateralmente, o confundirse con un
drenaje anómalo de las venas gastrocnemias
La vena safena externa drena en la vena poplitea a través de su cayado. En el tercio
superior de la pierna, la vena safena externa (VSE), sigue un trazado medial, y subaponeurótico. Presenta muchas variables anatómicas, sobre todo la altura de drenaje de su
cayado en la vena poplitea. Con frecuencia el cayado se localiza por encima de la zona de
flexión del hueco popliteo.
Cuando la VSE se encuentra muy dilatada e insuficiente, se puede confundir con la
vena poplitea, sobre todo cuando su drenaje se realiza en la cara lateral de la vena poplitea y
en un nivel elevado.
También son frecuentes la existencia de grandes venas comunicantes que conectan
la vena safena externa con la safena interna.
2.
Anomalías anatómicas
En aproximadamente un 25% de los casos, existe una duplicación de la vena
poplitea. Es muy fácil confundir una duplicación de la vena poplítea con un drenaje
anormalmente alto de la vena safena
externa
La mayor importancia de las
duplicaciones poplíteas es la incidencia
de
falsos
negativos
durante
la
exploración de una extremidad con
sospecha de una TVP poplitea. La
presencia de una zona redondeada
hipoecogénica en la proximidad de la
vena poplitea, debe hacer pensar en
una duplicación poplítea, con una de
las venas ocupada por un trombo
hipoecogénico
La mayoría de las duplicaciones poplíteas resultan de un punto de
Drenaje anormalmente alto de los troncos venosos tibiales
anteriores, que pueden confundirse con una duplicidad
venosa poplitea.
fusión alto de los troncos tibiales.
3.
Protocolo de exploración
185
186
La exploración se realiza en decúbito prono, con sonda de 5 – 7,5 MHz. Se debe
comenzar la exploración en la parte más alta del hueco poplíteo, llegando al canal del aductor a
través de un abordaje posterior. Con frecuencia es necesario utilizar transductores de baja
frecuencia en esta región.
El punto de referencia es la arteria poplítea, ya que la vena se encuentra
inmediatamente sobre ella.
En la imagen de la
izquierda, se aprecia la
vena poplitea sobre la
arteria.
En la imagen de la derecha,
desaparece tras su
compresión.
El drenaje de la vena safena externa en la vena poplítea se localiza mejor
habitualmente mediante una proyección longitudinal, ya que se aprecia mejor la morfología del
cayado en esta proyección.
A lo largo del hueco poplíteo se desciende con la sonda en posición transversa,
realizando continuamente maniobras de CUS, y buscando el relleno con color de la luz vascular
mediante compresiones de la almohadilla plantar o del plexo sóleo-gemelar.
4. Diagnóstico de TVP
Los signos que sugieren la presencia de TVP poplitea son similares a los descritos
para la vena femoral.
La ausencia de flujo espontáneo o dependencia de los movimientos respiratorios, no
sugiere por sí misma la sospecha de TVP, ya que tanto en la vena poplítea, como en venas
distales de menor calibre, puede existir ausencia de flujo espontáneo sin que ello signifique una
situación patológica.
186
187
Para valorar la permeabilidad de la vena poplítea, es necesario apoyarse siempre en
maniobras de compresión venosa distal.
La exploración de la vena poplitea se debe asociar siempre a una exploración de las
venas gastrocnemias, ya que
su asociación es muy frecuente.
Los segmentos proximales de las venas gastrocnemias son fácilmente visibles
en la porción inferior del hueco
popliteo.
En
esta
zona
y
desplazando algo lateralmente la
sonda, se puede distinguir la
fascia que separa el músculo
gastrocnemio del músculo sóleo.
Entre
En la imagen de la izquierda se aprecian venas gastrocnemias entre
la fascia superficial y la fascia profunda del sóleo.
En la imagen de la derecha, desaparecen tras su compresión.
culares
del
los
haces
mus-
gastrocnemio
se
distinguen las venas gastrocnemias.
Su trombosis impide su
visualización, y este signo se debe comparar con la existencia de colapso venoso mediante
compresión y aumento de la señal doppler tras la compresión distal en la extremidad
contralateral.
Hay que recordar que las venas gastrocnemias no presentan un flujo espontáneo de
modo fisiológico, al igual que las venas de pequeño calibre.
6 - EXPLORACIÓN DE LAS VENAS TIBIO-PERONEAS Y
SOLEO-GEMELARES
1-
Anatomía
La vena poplítea está formada por la confluencia de las venas tibiales anteriores, las
venas tibiales posteriores, y las venas peroneas. Cada uno de estos sistemas consiste en un
par de venas que acompañan a la arteria del mismo nombre, además de un tronco que está
formado por la confluencia de estos pares de venas.
187
188
Los troncos venosos tibiales posteriores y peroneos se unen en el tercio superior de
la pierna para formar la vena poplítea. El tronco venoso tibial anterior drena en la vena
poplítea cruzando la superficie anterior de la arteria poplitea y formando una angulación de casi
90º desde el plano lateral.
Venas tibiales anteriores
Compartimiento anterior
Compartimiento lateral
V. Tibiales Posteriores
Compartimiento
posterior superficial
Venas Peroneas
Compartimiento
posterior profundo
Las venas del músculo sóleo o senos venosos se disponen como si fueran los
agujeros de una esponja dentro del propio músculo y son tributarias de las venas tibiales
posteriores o peroneas. Forman una parte esencial de la denominada bomba muscular. La
contracción muscular o fase muscular sistólica provoca un acortamiento de las fibras
musculares, exprimiendo estos senos venosos. La relajación o diástole muscular provoca su
distensión, llegando a ejercer un cierto efecto de succión, al igual que una esponja.
Es importante tener en cuenta que existen dos venas por cada arteria distal, que
toman el mismo nombre que la arteria, y siguen su mismo recorrido. Estos pares de venas
drenan generalmente en un tronco único, que confluyen y dan lugar a la vena poplítea.
2-
Protocolo de exploración
188
189
La exploración de las venas infra-poplíteas no es una exploración sencilla. La
localización de los troncos venosos que drenan en la vena poplítea es difícil.
En la mayoría de los casos, las pequeñas venas distales carecen de flujo
espontáneo, por lo que el conocimiento de las referencias óseas cobra una especial
importancia.
Sin color es muy difícil su localización y, además, se requieren continuas maniobras
de compresión distal manual o mecánica para su visualización.
La
proporcionan
tibia
ventanas
y
peroné
ecográficas
muy limitadas e interfieren con la
exploración.
Estos factores negativos de la
exploración influyen decisivamente en
la capacidad diagnóstica del
eco-
doppler color a éste nivel.
La sensibilidad y especificidad del eco doppler color para diagnosticar una TVP
sóleo-gemelar es inferior al sector venoso poplíteo o femoral, donde se aproxima al 100%
La exploración se realiza con el paciente en decúbito supino, con la pierna
ligeramente flexionada. Es importante disponer de una camilla que permita la posición declive
189
190
de las extremidades inferiores. Ello permite el relleno de los plexos venosos distales tras cada
maniobra de compresión manual.
La sonda de 5 – 7,5 MHz se coloca en posición transversa y se optimizan todos los
parámetros de la exploración para detectar flujos lentos.
Estos parámetros consisten fundamentalmente en intensificar la ganancia de color,
disminuir el rango de velocidades, disminuir la PRF, y disminuir el volumen de la ventana de
detección doppler.
Una
explorador
mano
debe
del
permanecer
siempre libre, para que se
puedan
realizar
maniobras
de
frecuentes
compresión
manual distal.
La exploración de las
venas
infra-poplíteas
puede
comenzar de arriba abajo, es
decir desde la vena poplítea
hacia el maleolo. Sin embargo,
la localización de los troncos
venosos en el tercio superior de la pierna es en ocasiones una exploración complicada, y es
más fácil comenzar por la localización de las venas tibiales posteriores retro-maleolares.
Las
venas
tibiales
posteriores
retro-
maleolares son muy superficiales, y se localizan muy
bien en una proyección longitudinal comprimiendo la
almohadilla plantar. A medida que se asciende
siguiendo las venas tibiales posteriores, éstas van
Fascia superficial
haciéndose más profundas en un plano posterior a la
tibia.
En el tercio medio y tercio superior la mejor
aproximación a las venas tibiales posteriores es a
través de una proyección transversa.
Se debe buscar como referencia el borde
posterior de la tibia, que quedará en el margen de la
ventana ecográfica.
En el fondo de la ventana
Membrana interósea
ecográfica, apenas visible, se localiza el peroné.
La localización de las venas tibiales
anteriores es más sencilla, ya que estas venas
190
191
discurren entre la tibia y el peroné, apoyadas sobre la membrana interósea
Para explorar las venas tibiales anteriores, la pierna se debe colocar ligeramente
flexionada y en rotación interna
Proyección póstero-externa
para localizar las venas
peroneas.
Con la sonda de 5 – 7,5 MHz las venas peroneas se localizan demasiado profundas
a través de una proyección medial de la pierna. Por ello, la mejor forma de explorar las venas
peroneas es a través de una proyección póstero-externa, entrando por la cara posterior del
peroné.
En todas estas proyecciones las referencias óseas y las arterias son los elementos
guía más importantes para poder localizar las venas.
El pequeño calibre de las venas infra-popliteas y las dificultades específicas para su
exploración, hace que cobren una especial relevancia los signos indirectos de trombosis
venosa profunda.
Se debe realizar siempre una exploración de las dos extremidades para comparar
los hallazgos obtenidos.
Una maniobra muy útil es comparar el espectro doppler obtenido en una vena infrapoplítea tras una maniobra de compresión distal. La obstrucción al flujo venoso proximal puede
provocar una mínima señal de aumento de la velocidad de flujo.
La compresión de la masa muscular distal se puede realizar de modo manual o
mecánico. Una desventaja cuando la compresión se realiza de forma manual es que al
explorador no le queda ninguna mano libre.
191
192
También resulta complicado mantener la posición de la sonda al mismo tiempo que
se comprime, ya que se trata de venas de muy pequeño calibre. Los resultados obtenidos en
ambas extremidades son difícilmente comparables, ya que la compresión realizada sobre la
almohadilla plantar o la masa muscular sóleo-gemelar no es idéntica.
Tras la exploración de los troncos venosos y venas distales, se deben explorar los
lagos venosos o senos venosos del sóleo.
Estos lagos venosos se encuentran imbricados dentro de la masa muscular del sóleo,
y con frecuencia la trombosis venosa profunda soleo-gemelar se inicia en estas zonas.
La exploración eco-doppler de la masa muscular sóleo-gemelar se realiza aplicando
un compresor neumático intermitente en la almohadilla venosa plantar o mediante compresión
manual.
La compresión manual distal produce un relleno de color de los lagos venosos del
sóleo en situaciones normales. La valoración de estas situaciones requiere siempre la
comparación con la extremidad contralateral.
7 - ENTIDADES QUE PUEDEN SIMULAR UNA TVP EN EL
ECO-DOPPLER
1.
Hematoma
Los hematomas de la extremidad inferior pueden ocurrir en relación con un
traumatismo, tras tratamiento anticoagulante, o por un desgarro muscular tras la práctica de
ejercicio violento.
192
193
Clínicamente son a veces imposibles de distinguir de
una TVP, y por ello el diagnóstico diferencial ecográfico cobra
una importancia esencial.
El hematoma se identifica como una colección
hipoecogénica en el interior del músculo, por debajo de la
fascia muscular. Es muy importante confirmar la permeabilidad
del sistema venoso profundo, pues hay que tener en cuenta que
en ocasiones un hematoma es causa de una TVP por
compresión extrínseca de la vena.
Es muy importante descartar la coexistencia de una
TVP en estas circunstancias, ya que la
ausencia de
visualización de flujo venoso puede ser reflejo o causa de una
presión compartimental aumentada. El factor más importante en
la evolución de un síndrome compartimental es su diagnóstico precoz.
2.
Adenopatía
Las adenopatías inguinales pueden causar aumento del diámetro de la extremidad
por obstrucción del drenaje linfático o compresión venosa.
Las
características
ecográficas
consisten
en
la
presencia
de
una
masa
hipoecogénica ovalada por encima del plano vascular inguinal.
En ocasiones se observa dispersión de color en su interior, correspondiente a las
pequeñas vibraciones que transmite el alto contenido líquido en el interior de una adenopatía
inflamatoria.
3.
Aneurisma poplíteo
En ocasiones, un aneurisma popliteo puede provocar una compresión asociada de la
vena poplitea con o sin trombosis de la misma. También la forma de presentación de un
aneurisma popliteo roto o trombosado puede simular una TVP.
Siempre que se explora la vena poplitea, se debe visualizar correctamente la arteria
poplitea para descartar la presencia de esta entidad.
193
194
4.
Quiste de Baker
Las bolsas sinoviales de la rodilla pueden
deformarse y dilatarse en ciertas enfermedades de la
rodilla, como por ejemplo la artritis reumatoide.
La bolsa sinovial del gastrocnemio y
semimembranoso es la que se afecta con mayor
frecuencia. Están localizadas en la cara posterior de
la rodilla y se encuentran entre los músculos que
llevan el mismo nombre.
A medida que el quiste de Baker aumenta
de tamaño, provoca una disección entre las fascias
musculares y progresa hacia abajo, hacia el sóleo.
Cuando los quistes son grandes pueden romperse
espontáneamente y dar una clínica indistinguible de
la TVP.
La localización del quiste es más frecuentemente medial, junto a la cabeza del
gastrocnemio. Es típica la imagen hipoecogénica de una colección con forma cóncava.
El extremo superior del quiste se encuentra en la articulación de la rodilla y a veces
se puede distinguir una prolongación del quiste dirigiéndose hacia la interlínea articular.
Su presencia no debe descartar la existencia de una TVP, ya que en ocasiones se
asocian ambas entidades.
5.
Sarcomas
Aunque raros, son de una extraordinaria importancia vital para el paciente. Se
manifiestan ecográficamente en modo B y con mapa de grises como una masa muscular
desestructurada, con zonas hiper e hipoecogénicas, muy diferente al aspecto de la trama
muscular de la pierna contralateral.
194
195
8 – ECO-DOPPLER SECUENCIAL EN LA TVP
La trombosis venosa soleo-gemelar aislada tiene muy bajo riesgo de TEP, pero un 20-30% de
estas localizaciones pueden progresar y afectar a sectores venosos proximales de mayor
diámetro, lo que conlleva un riesgo mucho mayor de TEP.
Se recomienda por ello repetir la exploración a los 7-10 días, cuando la exploración
inicialmente fue negativa en pacientes con sospecha de trombo-embolismo venoso, para
descartar dicha progresión proximal.
Dos estudios que comprenden más de 2000 pacientes han demostrado la seguridad
de esta actuación,
basándose exclusivamente en la exploración de 3 puntos mediante
compresión ultrasonográfica a nivel femoral y poplíteo, extendiéndose hacia la trifurcación de
los troncos venosos distales. En todos los pacientes cuya exploración inicial fue negativa, no
se administraron anticoagulantes, con una tasa de complicaciones trombo-embólicas de tan
sólo el 0,7% a los 6 meses de seguimiento.
Esta pauta de actuación optimiza el tiempo de cada una de las exploraciones, siendo
incómoda y costosa por la necesidad de repetir la exploración.
Recientemente se han desarrollado 2 métodos que intentan filtrar y seleccionar el
grupo de pacientes donde es conveniente repetir la exploración.
Wells y col. desarrollaron un modelo clínico basado en una escala de puntuación para
predecir la probabilidad de TVP en 593 pacientes.
La exploración eco-doppler a los 7 días únicamente se realizó en aquellos que
presentaban un riesgo moderado o alto según la escala clínica de puntuación.
diagnóstica
Esta pauta
demostró su eficacia y seguridad, con una mínima tasa de complicaciones
trombo-embólicas durante el seguimiento.
El estudio multicéntrico italiano sobre el dímero-D en 946 pacientes, repitió el estudio
eco-doppler a los 7 días tan solo en aquellos pacientes con una concentración elevada del
dímero-D. Mediante esta pauta lograron reducir enormemente el número de exploraciones
eco-doppler con una tasa mínima de complicaciones trombo-embólicas.
A continuación se resume mediante un algoritmo esta pauta de actuación. En
presencia de una clínica
altamente sospechosa de TVP y eco-doppler negativo es
recomendable repetir la exploración en un plazo de 7 a 10 días, sobre todo en aquellos
pacientes con un riesgo clínico moderado-alto, o bien pacientes con elevaciones en el dímero
D.
195
196
SOSPECHA CLÍNICA DE TVP
ECO-DOPPLER SELECTIVO (*)
No compresibles HBPM
BILATERAL
(*) Compresibilidad
3 puntos: Vena femoral
Vena poplítea y Venas proximales
del sóleo y gastrocnemio
Compresibles Buscar otras causas que justifiquen la clínica
Ausencia de otras
causas que
justifiquen la
clínica
Repetir ecodoppler selectivo
a los 7-10 días
OPCIONES
Solo con riesgo
clínico
moderado-alto
Siempre
Solo con elevación
del .dímero D
Compresibles
No compresibles
ALTA
HBPM
196
197
197
198
198
199
1 - CONCEPTO
Es la expresión clínica del conjunto de alteraciones que sufre una extremidad como
consecuencia de haber padecido una trombosis venosa profunda.
Se trata, por tanto, de una forma más grave de insuficiencia venosa crónica que la
provocada por las varices esenciales y en ocasiones limita seriamente la vida del paciente.
2 - FISIOPATOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS ECO-DOPPLER
El Síndrome Postrombótico puede aparecer tras un episodio único o repetido de TVP.
El proceso de absorción y remodelación del trombo alojado en la pared venosa
puede
provocar dos tipos principales de secuelas:
•
Obstrucción al flujo venoso
•
Incompetencia valvular
Todavía no son bien conocidas las causas de recanalización del trombo y qué
variables influyen sobre este proceso.
Tras meses o años de una TVP, el trombo residual que no se ha lisado se transforma
En la ilustración se representa la desestructuración de las válvulas venosas tras un episodio de TVP. Como resultado
se produce
en tejido
unafibroso,
obstrucción
el parcial
cual persiste
del sistema
indefinidamente.
venoso profundo y una incompetencia valvular, con aparición de
hipertensión venosa que se transmite al sistema venoso superficial.
199
200
Se sabe que un porcentaje importante de TVPs evoluciona con el paso del tiempo
hacia la desaparición completa del trombo de la luz venosa.
El aspecto ecográfico de un trombo antiguo se caracteriza por la existencia de un
aumento de la ecogenicidad en su interior, así como un engrosamiento de la pared venosa.
Los signos de cronicidad se refieren fundamentalmente a las características
morfológicas de la pared venosa y del trombo. Sin embargo, existen muchas excepciones, y en
venas de pequeño calibre es muy improbable apreciar estos detalles.
La edad del trombo no se puede establecer con seguridad. Tan sólo se pueden
diferenciar trombos muy recientes (1 ó 2 días) que son marcadamente hipoecogénicos, de
trombos muy antiguos.
En exploraciones de control mediante eco-doppler es posible confirmar el aumento de
permeabilidad venosa y la delimitación del trombo a lo largo del tiempo. Sin embargo, la
valoración de una recanalización parcial únicamente es posible de determinar en venas de gran
calibre.
En pequeñas venas por debajo del nivel popliteo, únicamente se puede definir la
existencia o ausencia de permeabilidad.
En aquellos casos donde existe una oclusión de importantes segmentos venosos,
habitualmente se desarrolla un síndrome de hipertensión venosa, desarrollándose un
aumento de flujo y presión venosa a través de una circulación venosa anómala de suplencia.
La hipertensión venosa se transmite fundamentalmente al:
•
sistema capilar y linfático, con desarrollo de lesiones
tróficas y úlceras venosas
200
201
•
al sistema venoso superficial, con aparición de varices
secundarias
•
al sistema de venas perforantes, con incompetencia de
las mismas
•
al propio sistema venoso profundo, con hipertrofia de
venas atípicas que conectan con colaterales pélvicas y de
la vena femoral profunda.
La existencia de un flujo espontáneo a través de la vena safena interna o a través
de venas perforantes dilatadas, son expresión de un síndrome obstructivo venoso con
hipertensión venosa.
La sospecha diagnóstica de un episodio de repetición de trombosis aguda venosa
sobre un síndrome Postrombótico es uno de los diagnósticos que más dudas ofrecen a la
exploración eco-doppler, ya que la compresibilidad de la pared venosa se encuentra muy
alterada por los episodios previos de trombosis.
El desarrollo de una incompetencia valvular es el resultado de la destrucción
funcional de las válvulas venosas tras la retracción del coágulo. Puede coexistir con la
obstrucción parcial o completa de determinados segmentos venosos. La incompetencia
valvular, refuerza el componente de hipertensión venosa, que se transmite al resto del sistema,
con desarrollo de una presión venosa excesiva, dilatación y mal funcionamiento valvular en
segmentos venosos adyacentes.
201
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203
204
204
205
1 - TERMINOLOGÍA
La insuficiencia venosa se define como la incapacidad de una vena para conducir un
flujo de sangre hacia el corazón, adaptado a las necesidades de drenaje de los tejidos,
termorregulación y reserva hemodinámica, con independencia de su posición y actividad.
Su manifestación más característica es la hipertensión venosa con o sin reflujo.
La insuficiencia venosa crónica (IVC) es un término muy impreciso que se utiliza
comúnmente para definir un amplio espectro de cuadros clínicos originados por una disfunción
venosa.
2 - CLASIFICACIÓN CEAP
El término no aporta ninguna información sobre el grupo de venas afectadas (sistema
superficial, profundo, o de venas perforantes), si el problema venoso es por reflujo u
obstrucción, o si la causa del problema es una enfermedad venosa primaria o postrombótica.
Ha existido, por tanto una enorme dificultad para comparar y comunicar la experiencia
obtenida por los distintos grupos de trabajo.
En el Forum Venoso Americano (AVF) de Febrero–94 se acordó una clasificación
entre aquellos grupos con mayor experiencia en patología venosa llamada Clasificación CEAP.
Es importante conocerla, ya que las actuales publicaciones de patología venosa y diagnóstico
eco-doppler se refieren constantemente a esta clasificación.
La Clasificación CEAP (clínica, etiológica, anatómica, y fisiológica), agrupa los
cuadros clínicos de la siguiente manera:
C - Para los signos clínicos (graduados del 0 al 6)
Con una “Ca” complementaria cuando son asintomático.
Con una “Cs” complementaria cuando son sintomáticos.
E - Para la clasificación etiológica
( congénita Ec, primaria Ep, secundaria Es)
A - Para la distribución anatómica
(venas superficiales AS, profundas Ad, o perforantes Ap, solas o en combinación ).
P - Para el tipo de disfunción fisiológica
(reflujo Pr, u obstrucción Po, sólo o en combinación)
205
206
La graduación de la clasificación se establece de la siguiente manera:
Grado 0: Ausencia de signos visibles o palpables de enfermedad venosa
Grado 1: Telangiectasias o venas reticulares.
Grado 2: Varices.
Grado 3: Edema.
Grado 4: Cambios en la piel por enfermedad venosa ( pigmentación, eccema
venoso, lipodermatosclerosis, etc).
Grado 5: Cambios en la piel asociados a úlcera cicatrizada.
Grado 6: Cambios en la piel asociados a úlcera activa.
Por ejemplo, una insuficiencia venosa crónica primaria, con presencia de dermatitis
de éstasis y úlcera venosa maleolar activa, y con reflujo patológico en el sistema venoso
profundo, superficial y de venas perforantes, se clasificaría de la manera siguiente:
C6 Ep Asdp Pr
3 - FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA
CRÓNICA
1 - Insuficiencia venosa superficial y profunda
En la práctica es frecuente tratar la insuficiencia venosa superficial como una entidad
separada de la insuficiencia venosa profunda, sin embargo, ambas entidades con frecuencia
coexisten.
La distensión pasiva de las venas superficiales y el desarrollo de varicosidades puede
dar lugar a una incompetencia del sistema venoso profundo a través de una elevación
persistente de la presión venosa y distensión a nivel de las venas perforantes, que comunican
el sistema venoso superficial y el profundo.
Cuando esto ocurre, el sistema venoso profundo comienza a estar sometido a una
presión venosa persistentemente elevada, lo cual aumenta las probabilidades para que se
produzcan distensiones de los anillos valvulares del sistema venoso profundo, afectando cada
vez a mayor número de segmentos venosos.
La incompetencia del sistema venoso superficial provoca un aumento en la columna
de presión hidrostática, que es mayor en las zonas más declives de la extremidad. Este
aumento de presión continuo se transmite al sistema venoso profundo a través de las venas
206
207
perforantes, que independientemente de su competencia o incompetencia valvular, se ven
sometidas a un mayor flujo y presión venosa, provocando la dilatación y tortuosidad en las
mismas.
Si esta situación se mantiene, llega un momento donde se afecta también el sistema
venoso profundo de manera segmentaria. Esta sería una hipótesis que explicaría la frecuente
asociación de incompetencia del sistema venoso superficial, sistema venoso profundo y de
venas
perforantes
avanzados
de
en
la
estadíos
insuficiencia
muy
venosa
crónica, sobre todo en aquellos pacientes
con úlceras activas o cicatrizadas.
Un segundo mecanismo en la
aparición de una
insuficiencia
venosa
profunda estaría causado por un episodio
previo de TVP.
El reflujo venoso se debe por
tanto a un daño directo sobre el mecanismo
valvular.
Las
perforantes
válvulas
pueden
de
las
afectarse
venas
en
el
episodio inicial de la TVP, o bien hacerse
progresivamente incompetentes de forma
secundaria
a
la
transmitida
desde
hipertensión
venosa
el
venoso
sistema
profundo.
207
208
La disfunción valvular de las venas perforantes puede provocar una incompetencia
valvular del sistema venoso superficial.
2 - Funcionamiento de la bomba muscular
Mientras el paciente permanece inmóvil, el flujo es continuo a través de las arterias,
arteriolas, capilares, vénulas, y venas.
Cuando se pone en marcha la
bomba muscular, es decir, cuando se
contraen
los
músculos
plantares
y
sóleo-gemelares, aumenta rápidamente
la presión venosa y se exprime buena
parte del pool venoso hacia segmentos
venosos proximales.
El aumento de presión en el
sistema venoso profundo provocaría el
cierre de las válvulas en las venas
perforantes, evitándose así el reflujo
hacia el sistema venoso superficial.
La
Músculo relajado
Músculo contraido
muscular
propia
se
cree
contracción
que
también
contribuye de una manera decisiva al
208
209
“sellado” de las perforantes. El acortamiento de las fibras musculares provoca un aumento del
diámetro de la fibra muscular.
Este aumento de diámetro de las fibras musculares se produce en el interior de un
"estuche" rígido formado por la fascia muscular, lo cual facilita la expresión de la sangre venosa
hacia segmentos más proximales y provoca un aumento de presión en el compartimento
muscular, que ayuda al cierre valvular de las venas perforantes.
Cuando cesa la contracción, desciende la presión venosa en el sistema profundo y se
produce un efecto de succión sobre la sangre venosa del sistema venoso superficial,
abriéndose las válvulas de las venas perforantes y permitiendo el aflujo desde el sistema
superficial al profundo. Ello permite disminuir la presión intersticial de la extremidad inferior.
Cuando las venas perforantes son incompetentes, o existe un reflujo e incompetencia
valvular desde segmentos más proximales del sistema venoso profundo, no se produce
adecuadamente este mecanismo de succión y la presión venosa y presión intersticial se
encuentran crónicamente elevadas.
4.
DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
En el diagnóstico de la IVC, se deben responder a tres grandes cuestiones:
¿Cuál es el tipo de problema existente, reflujo u obstrucción?
¿Dónde está localizado?
¿Cuál es su severidad?
Actualmente el método diagnóstico de elección es el eco-doppler. En ausencia de
dúplex puede utilizarse la pletismografía con aire (APG) o la fotopletismografía (PPG).
Ambos métodos permiten una cuantificación de la insuficiencia venosa.
En la práctica, los métodos más utilizados son el dúplex y la pletismografía con aire,
aunque todavía no están correctamente definidos los parámetros normales y patológicos.
La flebografía ascendente y descendente sigue teniendo utilidad cuando se
contempla una cirugía anti-reflujo del sistema venoso profundo, o ante problemas venosos
complejos.
Se entiende por reflujo la existencia de un flujo venoso en sentido contrario al
fisiológico. Su existencia implica la detección de una bidireccionalidad de flujo.
5. PROTOCOLO DE ESTUDIO DUPLEX EN LA INSUFICIENCIA
VENOSA CRÓNICA
209
210
El dúplex ha comenzado a ser el examen de elección en la insuficiencia venosa
crónica debido a su capacidad para definir el lugar anatómico del reflujo u obstrucción, así
como la cuantificación del lugar de reflujo.
1. Posición del paciente
El paciente se coloca de pié y apoyando su peso sobre la pierna contralateral. Es
conveniente que el paciente se pueda apoyar sobre ambas manos, para que tolere mejor la
exploración. Debe estar en una posición elevada (como por ejemplo sobre una escalera), para
facilitar la postura del explorador.
Cuando se exploran sectores infra-poplíteos, se puede realizar la exploración incluso
con el paciente sentado. La exploración es larga, y se debe buscar la mayor comodidad del
paciente y del explorador.
2. Exploración del reflujo en el sistema venoso superficial
210
211
Aunque existen diferentes técnicas quirúrgicas y terapéuticas para el tratamiento de
las venas varicosas, hoy en día, la información anatómica y hemodinámica ofrecida por el ecodoppler ha permitido una mejor comprensión del problema venoso a tratar.
La aplicación del eco-doppler previo a la intervención sobre las venas varicosas
permite obtener gran cantidad de información, sobre todo la referida a los siguientes aspectos:
• Asegurar el correcto funcionamiento del sistema venoso profundo,
comprobando la existencia de una completa permeabilidad y
competencia en segmentos venosos claves, como son la vena
femoral y la vena poplitea.
• Valorar el grado de incompetencia del cayado de la vena safena
interna.
• Diagnosticar
incompetencias
del
eje
safeno
con
cayados
competentes.
• Diagnosticar
incompetencias
safenas
con
participación
de
incompetencias de venas pélvicas.
• Demostrar y localizar grandes perforantes (perforantes de Dodd)
que pueden participar o ser la causa de una incompetencia
safena.
• Valorar el grado de incompetencia del cayado de la vena safena
externa y localizar su punto de drenaje en la vena poplitea.
• Diagnosticar sistemas accesorios incompetentes o duplicidades de
la vena safena interna.
• Diagnosticar una incompetencia de safena externa con competencia
de su cayado, debido a una comunicante de Giacomini
incompetente.
• Localizar varices en pacientes obesos o en presencia de alteraciones
tróficas cutáneas.
• Localizar la existencia de venas perforantes y analizar su grado de
competencia.
• Re-evaluar la presencia de recidivas varicosas.
• Realizar un seguimiento de la intervención sobre las venas varicosas
Toda esta información aplicada a la cirugía de varices únicamente puede mejorar la
indicación y selección de procedimientos terapéuticos y sus resultados.
211
212
La obtención de toda esta información precisa de un orden riguroso, que va a
depender fundamentalmente del tipo de procedimiento terapéutico empleado.
Independientemente de la técnica quirúrgica, las cuestiones fundamentales que se
deben responder son:
•
¿Funciona correctamente el sistema venoso profundo?
•
¿Existe reflujo de válvulas ostiales en cayado de safena
interna o externa?
•
Si no es así, ¿de dónde depende el reflujo?
El reflujo se explora con el paciente en bipedestación, apoyando el peso sobre la
pierna contralateral. Las maniobras que pueden provocar reflujo son:
Maniobras no fisiológicas:
•
Descompresión
compresión
súbita
manual
de
tras
la
masa
muscular sóleo-gemelar.
•
Descompresión
súbita
tras
compresión mecánica con manguito
de inflado-desinflado rápido de la
masa muscular sóleo-gemelar.
•
Maniobra de Valsalva
Maniobras fisiológicas:
•
Maniobra
de
Paraná
(relajación
muscular tras la contracción rápida
provocada al intentar compensar una
alteración en el equilibrio estático del
paciente)
Reflujo de vena safena interna con
válvula ostial competente
Dentro de las maniobras no fisiológicas, el reflujo tras desinflado rápido de un
manguito de presión es independiente del paciente y explorador, y se define como patológico
cuando es superior a 0,5 segundos. Estas maniobras no fisiológicas han sido contrastadas y
comparadas en poblaciones de sujetos sanos y con varices.
212
213
La
maniobra
fundamentalmente
funcionamiento
de
se
Paraná
aplicada
al
hemodinámico
utiliza
estudio
de
las
del
venas
perforantes, cuando se trata de plantear una
técnica
CHIVA
Hemodinámica
de
(
Cura
Conservadora
la
Insuficiencia
Venosa
Ambulatoria).
Esta técnica es difícil de aplicar, sobre
todo
en
la
evaluación
de
pequeñas
venas
perforantes sobre una extremidad que se encuentra
en movimiento. No todos los pacientes reaccionan
adecuadamente a esta movilización provocada. Sin
embargo,
tiene
comportamiento
la
ventaja
fisiológico
de
de
mostrar
las
un
venas
perforantes.
La exploración de la insuficiencia venosa
superficial debe realizarse con el propósito de
Exploración de venas tibiales posteriores y de
venas perforantes de Cockett tras
descompresión rápida con manguito. La
exploración se puede realizar con una sola
mano.
detectar cuáles son la causa o causas del reflujo,
es decir, donde se encuentran los puntos de fuga.
Para localizar e interpretar correctamente estos puntos de fuga la exploración debe
comenzar a la altura del pliegue inguinal, en el punto más alto de la columna de presión
hidrostática.
El sentido del flujo es fácil de interpretar en sistemas longitudinales y paralelos al eje
de la extremidad, sin embargo, su interpretación es complicada en sistemas transversales,
como sucede en las venas perforantes.
La presencia de flujo durante la descompresión o relajación muscular no implica la
existencia de un reflujo, ya que en circunstancias donde existe una gran incompetencia del
cayado de la vena safena interna se puede producir un gradiente de presión que provoque la
Únicamente las venas perforantes atraviesan la aponeurosis
superficial.
213
214
reentrada masiva de flujo hacia el sistema venoso profundo a través de la perforante.
La detección e interpretación del sentido del flujo a través de las venas perforantes es
esencial en la SEPS (Cirugía Endoscópica Subfascial de Venas Perforantes), la Técnica abierta
de Linton y la Cura CHIVAS.
En la SEPS únicamente es necesario detectar el número y localización de las venas
perforantes patológicas, sobre todo de las venas perforantes paratibiales, que habitualmente se
encuentran fuera del alcance del instrumental endoscopio.
La cura CHIVAS exige un gran esfuerzo en la detección de venas perforantes
competentes, ya que éstas se van a utilizar como puntos de reentrada del sistema superficial
incompetente al sistema profundo competente.
R1: Sistema venoso profundo.
R2 : Vena safena interna y externa.
R3 : Colaterales de las venas
safenas.
R4 : Venas comunicantes entre
ambas safenas (Vena de
Giacomini) o entre un mismo
eje safeno
SHUNT tipo 1 : Reentrada desde
una vena safena interna con
reflujo(R2) al siatema venoso
profundo (R1) a través de una
vena perforante.
SHUNT tipo 2 : Reflujo en una
colateral de la vena safena
interna (R3) con ausencia de
reflujo en esta última.
214
215
SHUNT tipo 3: Reflujo en
safena y colateral con reentrada
a través de una perforante
dependiente de la vena colateral.
SHUNT tipo 4: Cualquier otro tipo de
shunt, fundamentalmente aquellos
dependientes de venas perforantes
El principio de la cura CHIVA se basa en fragmentar la columna de presión
hidrostática venosa y reconducir el drenaje venoso hacia el sistema venoso profundo a través
de venas perforantes competentes.
Este concepto hemodinámico del sistema venoso de la extremidad presupone la
existencia de shunts veno-venosos o cortocircuitos que Francheschi ha clasificado en 4 tipos
descritos en las ilustraciones. Los shunts se establecen entre diferentes redes venosas.
La cura CHIVAS intenta preservar la vena safena interna y las colaterales varicosas
mediante la fragmentación de la columna de presión hidrostática en el punto donde se produce
el reflujo. Ello requiere asegurar el vaciamiento de la columna hacia el sistema venoso profundo
a través de venas perforantes competentes.
La técnica precisa de una exploración eco-doppler del sistema venoso destinada a
establecer un plan quirúrgico preoperatorio concreto para cada paciente, marcando
fundamentalmente los puntos de reflujo y las perforantes de reentrada.
Apenas existen series que permitan establecer los resultados a largo plazo de esta
técnica quirúrgica, sin embargo, una de sus principales contribuciones es el esfuerzo por
215
216
comprender el funcionamiento hemodinámico del sistema venoso profundo y superficial a
través de los diferentes shunts veno-venosos.
3. Exploración del reflujo en el sistema venoso profundo
La exploración del reflujo en el sistema venoso profundo precisa de una valoración
cuantitativa, que permita establecer el grado de participación de un determinado segmento
venoso incompetente en el síndrome de hipertensión venosa de la extremidad. Para ello se han
empleado diferentes parámetros que tratan de cuantificar el reflujo:
•
Tiempo de cierre valvular (TCV)
•
Indice de reflujo venoso
•
Velocidad en el reflujo-pico
Reflujo tras la
descompresión con
manguito en una
incompetencia venosa
poplítea
Inicialmente, el paciente se coloca de pié, apoyando su peso en la pierna
contralateral.
El parámetro más utilizado es el tiempo de cierre valvular (TCV), descrito por van
Bemmelen El tiempo de cierre valvular calcula el tiempo en segundos durante el cual se
produce reflujo venoso tras una maniobra que provoque la aparición del mismo.
Aunque existen controversias, se considera que el reflujo es patológico cuando existe
un TCV > 0,5 seg.
Se mide en diferentes segmentos venosos como la vena femoral, vena poplítea y
troncos venosos distales infra-poplíteos.
216
217
La medición de reflujos tanto en la vena femoral, como en la vena poplítea, se debe
realizar siempre distal al drenaje de los cayados de la vena safena interna y externa
respectivamente, buscando una posición inferior a la válvula que se encuentra inmediatamente
distal al drenaje del cayado.
La sonda se posiciona longitudinal a la vena, de modo que sea posible realizar un
registro doppler con una angulación de 60º. El reflujo se provoca mediante el desinflado
rápido de un manguito de compresión (es el mejor método, ya que el resultado es
independiente del paciente y explorador). Durante el desinflado del manguito se registra el
análisis espectral.
Los diferentes métodos para provocar un reflujo en el sitema venoso profundo son los
siguientes:
MANIOBRA DE VALSALVA
Es un método de medida inadecuado, ya que depende mucho del paciente, y falla
cuando intenta demostrar la existencia de un reflujo en presencia de una válvula proximal
competente.
DESCOMPRESION DISTAL MANUAL
La compresión y descompresión rápida manual distal a la vena explorada, permite
valorar el reflujo aún en presencia de una competencia valvular proximal. Sin embargo, es un
método inadecuado, ya que depende mucho del explorador y no garantiza la uniformidad del
reflujo.
DESCOMPRESION DISTAL CON MANGUITO DE DESINFLADO RAPIDO
Probablemente es el mejor método, ya que su resultado no depende del paciente ni
del explorador.
Para la evaluación del cayado de la safena interna y vena femoral se coloca un
manguito de 24 cms. en la parte baja del muslo, el cual se infla a aproximadamente 80 mm Hg
y se deshincha rápidamente en 0,3 seg.
En ocasiones, sin embargo, los plexos venosos sóleo-gemelares mueven un volumen
de sangre mayor durante las maniobras de compresión-descompresión, y resultan ser más
eficaces que el manguito situado en la parte alta del muslo.
Para la evaluación de la vena poplítea y vena safena externa, se coloca en la pierna
un manguito de 12 cms., y se infla a 100 mm Hg., desinflándose rápidamente. Todos los
estudios realizados coinciden en demostrar un incremento del reflujo con el mayor grado clínico
de la enfermedad.
La variabilidad en cuanto al tiempo de reflujo valvular es muy grande. Hay que tener
en cuenta, además, que aunque exista competencia valvular, se detecta un pequeño reflujo
fisiológico en una proporción importante de pacientes sin insuficiencia venosa.
217
218
4. Exploración de perforantes incompetentes
Harkins, de la Universidad de Washington, describió más de 150 perforantes en la
extremidad inferior tras disecciones anatómicas en cadáveres Sin embargo, el grupo de
perforantes que habitualmente presenta significación clínica se localiza en la cara interna de la
pierna.
ANATOMIA DE LAS VENAS PERFORANTES
SISTEMA PROFUNDO
SISTEMA SUPERFICIAL
Anteriores
V. Tibiales anteriores
V. Safena interna
V. Safena externa
Laterales
V. Peroneas
V. Popliteas
V. Safena externa
Mediales
V. Tibiales posteriores
V. Safena interna
Arcada posterior
Paratibiales
Boyd
18-22 cms. (24 cms)
23-27 cms.
28-32 cms.
10 cms. (rodilla)
Cockett III
10-12 cms.
Cockett II
7-9 cms.
Cockett I
Retromaleolares
Mozes en 1996 redefinió los diferentes grupos de perforantes.
El 80% a 90% de las perforantes incompetentes con significado clínico se localizan en
la superficie medial de la pierna. Con mayor frecuencia dependen de tributarias de la arcada
posterior y conectan con las venas tibiales posteriores.
Es fácil confundir el origen de las colaterales varicosas con venas perforantes. Una
colateral varicosa no atraviesa la fascia muscular, sino la porción anterior del desdoblamiento
fascial donde se encuentra la vena safena interna.
Se cree que las perforantes se hacen incompetentes, bien por la hipertensión
transmitida desde el sistema venoso superficial, o secundarias a un mal funcionamiento
valvular del sistema venoso profundo.
Prácticamente, lo único que se conoce con seguridad acerca de las venas perforantes
es su definición anatómica, es decir, son aquellas venas que comunican el sistema venoso
superficial con el profundo atravesando la fascia superficial del compartimento muscular.
218
219
Vena
superficial
Perforante
valvulada
Vena tibial
posterior
Fascia
superficial
Tanto su anatomía valvular, como el comportamiento hemodinámico, como su
contribución al desarrollo de la insuficiencia venosa crónica son aspectos en continua
discusión.
Existen diferentes controversias respecto a las venas perforantes:
•
No se sabe si todas las perforantes tienen válvulas ni dónde están
localizadas.
•
No se sabe cuál es el mecanismo exacto que permite la competencia de una
vena perforante.
•
El concepto de reflujo venoso aplicado a las venas perforantes se presta a
confusión.
•
No está claramente establecido qué tiempo de reflujo se considera
patológico en una vena perforante.
•
No está claramente establecido cómo influye el diámetro de la vena
perforante en la cuantificación del tiempo de reflujo.
•
La mayoría de las maniobras que se emplean para provocar el reflujo
venoso son muy dependientes del paciente y del explorador, y por tanto
difíciles de interpretar.
•
Existen perforantes muy dilatadas y tortuosas, que sin embargo son
competentes.
•
Existen sujetos sanos, sin clínica de insuficiencia venosa crónica que
presentan venas perforantes patológicas.
219
220
Todavía no se conoce en qué medida contribuyen las venas perforantes patológicas
al desarrollo de la insuficiencia venosa crónica.
Una vena perforante competente es aquella que impide la fuga de sangre venosa
desde el sistema venoso profundo hacia el sistema venoso superficial.
Las maniobras que habitualmente se emplean para provocar reflujo en el sistema
venoso superficial y profundo, también se aplican en la exploración de las venas perforantes,
sin embargo aquí su interpretación es más compleja.
La exploración de las perforantes se puede realizar con el paciente de pié o sentado.
El explorador debe estar cómodamente sentado, ya que hay que mantener la posición de la
sonda sobre segmentos muy distales de la extremidad y sobre venas de muy pequeño calibre.
La exploración con manguitos de desinflado rápido permite una mejor compresión de
la almohadilla plantar, y deja al explorador una mano libre, lo cual permite inmovilizar más
correctamente la sonda. Los manguitos de compresión intermitente permiten estandarizar la
exploración y dan mayor confort a paciente y explorador.
Demostración de la existencia de flujo bidireccional en una vena
perforante
Definimos como vena perforante patológica todas aquellas venas perforantes que
presentan fugas desde el sistema venoso profundo hacia el sistema venoso superficial tras
cualquier tipo de maniobra exploratoria, así como aquellas perforantes de reentrada sometidas
a un excesivo hiperaflujo procedente del sistema venoso superficial, independientemente de su
competencia o incompetencia.
Estas características son las que definen con mayor precisión una perforante
patológica.
220
221
•
Perfora la fascia
•
Conecta el sistema venoso superficial con el profundo
•
Aspecto dilatado y tortuoso
•
Flujo bidireccional con cualquier tipo de maniobra
•
Reflujo durante la compresión proximal o descompresión distal
•
Reentrada o inflow durante la compresión proximal o
descompresión distal
•
Reflujo durante la compresión distal
Las perforantes incompetentes con frecuencia se hacen muy tortuosas y únicamente
es posible visualizar un segmento de las mismas.
La
exploración
de
pequeños segmentos tortuosos de
la
vena
perforante
dificulta
la
interpretación de la dirección del
flujo, aspecto fundamental en la
definición de una vena perforante
incompetente.
En
la
región
que
correspondería a las perforantes de
Cockett tipo I y II, se emplean
proyecciones longitudinales de las
Recorrido tortuoso de una
vena perforante que
provoca dificultad para
interpretar el sentido de
flujo
venas tibiales posteriores, ya que
sus tributarias con frecuencia son
venas perforantes.
Las venas perforantes de
Cockett tipo I y II son por regla
general
más
cortas,
menos
tortuosas y de mayor calibre.
La realización de una suave flexión del pié, a veces es suficiente para confirmar el
flujo bidireccional en una vena perforante de Cockett.
221
222
Cuando existe reflujo en una perforante tras un desinflado rápido de un manguito
distal es importante descartar la existencia de una insuficiencia asociada del sistema venoso
profundo.
La cuantificación del tiempo de reflujo patológico en una vena perforante es
motivo de debate. Se considera habitualmente como patológico un tiempo de reflujo superior a
0,3 - 0,5 seg. Sin embargo, el volumen de reflujo es proporcional al diámetro de la perforante,
de este modo pueden existir grandes perforantes que provocan un gran volumen de reflujo en
un corto periodo de tiempo y viceversa.
222
223
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