PRINCIPIOS COTEXTUALES PARA EL PROCESO DE CAMBIO COGNITIVO

PRINCIPIOS COTEXTUALES PARA EL PROCESO DE CAMBIO COGNITIVO
Las técnicas de cambio cognitivo a menudo son consideradas
incompatibles
con
las
terapias
basadas
en
mindfulness
y
aceptación. En esos abordajes, se alienta a los pacientes a
distanciarse de los pensamientos que enganchan, en lugar de
cambiar su forma y contenido. Aunque no hay dudas de que las
técnicas terapéuticas utilizadas en los abordajes de mindfulness y
aceptación son distintas de las técnicas de terapia cognitivo
conductual tradicional, vale la pena mirar más de cerca lo que los
terapeutas hacen para promover distancia de los pensamientos.
Cuando los terapeutas invitan a los pacientes a mirar sus
pensamientos como si fueran nubes en el cielo, o a dar un paso
atrás de esos pensamientos, ¿no están acaso alentando a los
pacientes a pensar diferente respecto de sus pensamientos?
La Teoría de Marco Relacional (RFT, por las siglas en inglés), es un
abordaje contextual-conductual del lenguaje y la cognición que
permite a los terapeutas integrar estrategias de cambio cognitivo
en abordajes basados en mindfulness y aceptación. Desde una
perspectiva RFT, hay cuatro principios centrales a seguir para
ayudar a los pacientes a modificar su forma de pensar, evitando
simultáneamente los peligros de las técnicas de cambio cognitivo
tradicionales
(vg.
efectos
paradójicos
de
supresión
de
pensamiento, debates inútiles acerca de la realidad, patologizar
ciertos pensamientos y sus pensadores, etc.).
Estos son los cuatro principios:
Enfoquen el contexto, no el pensamiento
Pensar es una conducta, y como otras conductas, se puede
moldear. Para eso, es crucial entender que la conducta no es una
cosa concreta que se pueda alterar directamente, sino una
interacción entre un organismo y un ambiente. Necesitan enfocarse
en los antecedentes y consecuencias de la conducta que están
tratando de moldear.
Imaginen una paciente a la que le falta motivación para llevar a
cabo acciones que podrían mejorar su vida; podría estar pensando
“soy muy perezosa para hacerlo”. El terapeuta podría incrementar
su motivación por medio de moldear su habilidad de conectar la
acción a algún propósito significativo. Podría preguntar, por
ejemplo, “Cuando te imaginás volviendo la próxima semana y
diciéndome cómo fue la semana pasada, ¿qué querrías decirme
que has podido lograr? ¿Qué sería significativo, viendo la semana
que ha transcurrido?” En este ejemplo, el terapeuta utiliza un
antecedente (la pregunta) que hace más probable que se piense
en términos de un propósito significativo.
La motivación no es directamente modificada por una intervención
dentro de la paciente. Es activada por una alteración del contexto.
Cuando moldean la conducta de pensar del paciente (y otras
conductas), siempre pregúntense: ¿de qué maneras puedo alterar
el contexto?¿ Qué impacto tendrá esta alteración sobre su forma
de pensar?.
Trabajen por adición e integración, no por
sustracción
Desaprender no es un proceso psicológico. Hay conductas que
aprendemos a ya no hacer, pero no desaparecen de nuestros
repertorios. Sólo no las hacemos más. Podemos decidir no volver a
un restaurante que resultó decepcionante. Eso no significa que
desaprendamos a ir a ese restaurante sino simplemente que hemos
aprendido a no hacer eso, y tenemos un buen control sobre esa
acción.
El problema con el pensar es que tenemos menos control sobre esa
conducta que sobre otras conductas. Es imposible decidir no volver
a pensar nunca más en un recuerdo doloroso, y abstenerte
completamente de hacerlo. Las relaciones simbólicas que
conectan nuestros pensamientos entre sí requieren que aceptemos
que los pensamientos siempre pueden volver, aún si no queremos.
Por esto, al moldear (shaping) el pensamiento de los pacientes,
asuman que lo que están pensando ahora nunca va a desaparecer
del todo. Abandonen la estrategia de remover o sustituir
pensamientos y en lugar de eso aborden el cambio cognitivo como
un proceso aditivo e integrativo. Pregúntense: ¿qué pensamientos
útiles podrían ser agregados al repertorio del paciente? ¿Qué
pensamientos podrían darle sentido a pensamientos menos útiles al
tiempo que abran al paciente a nuevas perspectivas y respuestas
más flexibles?. Un ejemplo típico de estrategia integrativa para
cambiar cognición es hacer que los pacientes reformulen un
pensamiento por medio de decir “Tengo el pensamiento…”. Hacer
eso pone el pensamiento original en un contexto más amplio y crea
distancia con su contenido, lo que socava la influencia de ese
pensamiento sobre la conducta del paciente.
Alienten una perspectiva pragmática, no de
verdad objetiva
Uno de los principales riesgos en el cambio cognitivo es quedar
atascado en la búsqueda de verdades esenciales y objetivas.
Ningún pensamiento es verdadero o falso fuera de contexto. Incluso
el pensamiento “Estaría mejor muerto” puede ser verdadero en
algunos contextos para algunas personas al menos, si significa
escapar del dolor horrible asociado con una enfermedad mortal e
intratable. Desde una perspectiva RFT, el pensamiento es mejor
guiado por el pragmatismo que por el esencialismo. Lo que importa
es desarrollar formas de pensar que sean útil. En lugar de explorar
qué tan verdadero un pensamiento pudiera ser, los terapeutas que
utilizan RFT prefieren considerar la utilidad de este pensamiento en
un contexto dado.
Imaginen a un paciente diciendo “Soy la persona más tímida del
mundo. Nunca voy a poder hacer amigos, no tiene sentido siquiera
intentarlo”. Aun cuando este pensamiento suene como una
exageración, cuestionar su precisión en términos de verdad
objetiva probablemente resulte invalidante e incremente la
creencia del paciente en que es verdadero. En cambio, enfocarse
en la utilidad de este pensamiento en el contexto de querer hacer
amigos redirigirá la atención del paciente hacia lo que puede
hacer para mejorar su vida. El terapeuta puede preguntar “cuando
tenés este pensamiento, qué haces a continuación? ¿y qué pasa
entonces?¿te lleva más cerca de hacer amigos, o te aleja?”.
Otra forma de darle sentido funcional puede consistir en normalizar
respuestas, como por ejemplo estableciendo a las emociones
como reacciones normales, o comprendiendo que las respuestas
inefectivas han sido seleccionadas por contingencias pasadas.
Trabajen experiencialmente
didácticamente
más
que
Las cogniciones pueden crear poderosas insensibilidades a
elementos importantes de nuestra experiencia. Una vez que
empezamos a pensar de cierta manera, tendemos a ver cosas que
confirman esta forma de pensar, al tiempo que ignoramos otras
cosas que las contradicen. Desde una perspectiva RFT, el trabajo
principal de los terapeutas es ayudar a los pacientes a estar más en
contacto con su propia experiencia, de manera que puedan
adaptar sus respuestas al contexto en formas más efectivas. Dar un
buen
consejo
puede
ser
útil,
como
cuando
hacemos
psicoeducación sobre los síntomas de un ataque de pánico. Pero
lo que es aún más útil es enseñar a los pacientes cómo aprender de
su propia experiencia. De esta manera, adquieren habilidades que
pueden aplicar a cualquier problema.
Si pueden observar lo que hacen y registrar los antecedentes y las
consecuencias de lo que hacen, pueden ajustar sus respuestas
momento a momento de la manera más adaptativa. Entonces, en
lugar de decirle a los pacientes qué hacer o qué observar, los
terapeutas experienciales prefieren evocar observación de una
variedad de experiencias. Hacen un montón de preguntas que
orientan al paciente a contingencias útiles (Antecedentesconductas-consecuencias), tales como “¿Qué estabas sintiendo en
ese momento?” “¿Qué hiciste a continuación?”, “¿Qué sucedió
luego?”.
Al moldear las cogniciones de los pacientes, creen un contexto que
evoque observación de su parte y aliéntenlos a sacar sus propias
conclusiones. Hagan preguntas que los lleven a explorar diversas
maneras de pensar. Incluso si creen saber la respuesta, consideren
la posibilidad de que el paciente pueda alcanzar una conclusión
diferente que sería tan válida como la de ustedes, o incluso más.