CONTRATACIÓN DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS PROFESIONALES DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y ACEPTACIÓN DE RIESGOS Observaciones el morado, la doctora Laura me dijo que pusiéramos clinica dental valdés Nosotros, Clínica Dental Valdés, quien en adelante se denomina EL PRIMERO y _______________________________, cédula de identidad ___________________, quien en adelante se denominará EL PACIENTE o EL ENCARGADO, quienes representarán la misma parte, pero podrán ser la misma o diferentes personas, hemos convenido en realizar el siguiente contrato de prestación de servicios en la disciplina de la ORTODONCIA, y el cual se tendrá asimismo como declaración de consentimiento informado y aceptación de riesgos para el tratamiento a efectuarse. Se realizará un tratamiento de ORTODONCIA que se regirá por las siguientes cláusulas: 1. La Clínica Dental Valdés junto con su personal autorizado (dentro de una clínica dental perteneciente a un (a) odontólogo(a) general), estarán a cargo de prestar los servicios profesionales, solamente en lo referente a Ortodoncia. 2. La duración del tratamiento dependerá de las necesidades del paciente y la dificultad del caso. Se calculará una duración aproximada, pero queda a criterio del primero extenderlo o acortarlo según sea necesario. 3. Si el paciente pierde o deteriora en alguna forma o se retira él mismo los aparatos fijos de su boca, el paciente deberá abonar los costos requeridos para que estos sean repuestos nuevamente según sean los mismos al momento del suceso. La multa a cobrar tendrá un valor de 5000 colones por bracket nuevo convencional, de 15 000 de Autoligado y autoligado estético de 35 000 el mismo día de la reposición. 4. En caso de presentarse algún problema o molestia fuera de lo común, con la aparatología, el paciente deberá de avisar al primero y acudir a la cita que se le programe para prevenir mayores complicaciones, en el entendido de que si no acude a dicha cita, el primero quedará excluido de toda responsabilidad por el daño causado. 5. El paciente está obligado en aras de su salud a acudir a las citas que se le indiquen y con puntualidad. 6. El paciente debe abonar la mensualidad el mismo día de su cita, o no será atendido. 7. Si el paciente debe de salir del país, o está convaleciente de alguna enfermedad o por otro motivo de fuerza mayor se ve obligado a suspender el tratamiento temporalmente debe de comunicarlo al primero para así quedar excluido de la responsabilidad de que el contrato sea cancelado sin responsabilidad del primero. 8. El paciente se compromete a usar el tratamiento hasta su adecuada terminación y cancelación. 9. El paciente o encargado declaran haber leído y entendido este contrato en todas sus partes. Por lo tanto firman en fe de condiciones del tratamiento y lo aquí estipulado y en perfecto dominio de sus facultades intelectuales y psíquicas. Firmados en _________________________, el día _______________ ___________________ del año _________. Dra. _______________________ Firma ____________________________ Cédula del mes Paciente o encargado ________________ Firma ________________________ Cédula CONSENTIMIENTO INFORMADO Y DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN PARA TRATAMIENTO DE FINALIZACION DE ORTODONCIA El (La) suscrito (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ cédula _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DECLARO: que se me ha finalizado de manera satisfactoria el tratamiento de ortodoncia y que me comprometo a utilizar día y noche los retenedores de tipo: ________________________________________________________________, por tres meses, para conservar los resultados obtenidos. Después de este tiempo, el paciente utilizará sus retenedores solamente de uso nocturno el tiempo que me indiquen. Asimismo declaro que la Dra. Laura Valdés Romero me ha explicado su forma de uso, por cuanto entiendo el mismo y por lo tanto, las consecuencias de no seguir estas instrucciones. Firma ______________________ Fecha _____________________
