La salud en las poblaciones indígenas de Costa Rica: Una aproximación crítica desde el Trabajo Social.

Trabajo de Investigación individual:
La salud en las poblaciones indígenas de Costa Rica: Una
aproximación crítica desde el Trabajo Social.
TS-2018: Seminario de Salud Integral
Estudiante:
Fernando Carvajal Ramírez.
Docente: Carmen María Castillo
I Semestre 2019
1
Índice:
Introducción:
3
Capítulo I. Descripción del tema o problema objeto de estudio
a) Conceptualizar o describir el problema o tema seleccionado.
7
7
Contextualización histórica del fenómeno:
Comprensión Teórico-conceptual del fenómeno:
b) Fundamentar por qué es un tema o un problema de salud pública.
Problematización:
7
13
19
19
c) Presentar datos, estadísticas, citas textuales, etc., que demuestren que realmente es un
asunto de salud pública, de interés para la sociedad costarricense.
21
Generalidades sobre la situación nacional de las poblaciones indígenas en nuestro país: 25
a) Respuesta del Estado. ¿Qué leyes y políticas sociales hay al respecto?
27
b) ¿Cuáles instituciones públicas y privadas prestan servicios o tienen programas para atender
el tema o problema en estudio? Desarrollar la labor que ejecutan como respuesta al objeto de
estudio.
32
Capítulo III. Papel del trabajador y de la trabajadora social, en la atención del tema o
fenómeno
36
a) Desarrolle, ¿cuál es o debería ser el papel del profesional de Trabajo Social en este
campo?
36
Lineamientos generales para la intervención en materia de salud con poblaciones
indígenas:
36
Capítulo IV. Reflexión personal, crítica, integradora, en torno a lo investigado.
59
Conclusiones:
61
Referencias Bibliográficas:
62
Anexos
Anexo #1: Imágenes y mapas:
64
64
2
Introducción:
Existen varias razones por las cuáles la situación de la salud de las poblaciones indígenas
es un tema sumamente difícil de conocer para las diferentes disciplinas e instituciones que
intentan abordar su realidad. En primer lugar habría que señalar lo referente a su génesis, dado
que las condiciones actuales relacionadas al bienestar físico, mental y espiritual de los pueblos
ancestrales son el producto socio-histórico de un entramado complejo de procesos políticos,
sociales, militares, económicos y jurídicos que se han gestado desde hace casi cinco siglos de
colonización europea, la cual se inserta además en un contexto socio-cultural, que además de ser
sumamente profuso, ha sido muy poco estudiado y comprendido, que es el de la cosmología
tradicional de estos pueblos.
El antropólogo mexicano Aguirre Beltrán (1963) recuerda que hasta que surge la
Constitución de Cádiz en 1812, la Santa Inquisición persiguió y reprimió las prácticas y saberes
que pudo catalogar como “hechicerías y supersticiones”; mientras la medicina que los europeos
implantaban a la población se basaba en los evangelios, conjuros y exorcismos, aún cuando
dentro de la élite de los gobernantes hispanos, el alto clero, los ricos mercaderes, hacendados y
encomendaderos ya empezaba a instalarse el discurso médico-científico, con base en la herencia
galénica greco-romana. (Beltrán p. 35). Esto mientras iniciaba la expropiación de los vastísimos
saberes médicos prehispánicos en numerosas incursiones que los protomedicatos y pontíficas
universidades europeas enviaban a estos territorios. El modo en cómo se da esta persecución
particularmente en Costa Rica es documentada por el historiador Juan José Marín (1995). Es claro
que la institucionalidad médica occidental coevoluciona con la desaparición, y paradójicamente la
represión y persecución de los saberes curativos indígenas.
Los patrones epidemiológicos y de morbilidad padecidos por estos pueblos, especialmente
en los primeros 4 siglos son espantosos. Las investigaciones de William Denevan (1976)
demuestran a qué nivel llega la catástrofe demográfica en el continente, y en Costa Rica en
particular, pasando entre 1519 y 1610 de unos 400.000 indígenas a alrededor de 10.000, siendo la
población actual de alrededor de 60.000. autores como Solórzano (2006), Meléndez (1982) e
Ibarra y Payne (1987) señalan una serie de tácticas militares atroces que estuvieron detrás de
este genocidio, tales como el secuestro de indígenas para solicitud de recompensa, venta y tráfico
de esclavos destinados a Perú y Panamá, la destrucción de cultivos, quema de viviendas, y
fundamentalmente una táctica que podría considerarse como una forma de arma biológica que era
plantear un primer acercamiento con los poblados indígenas, y luego retirarse en espera de que
enfermedades como la viruela ejercieran su función al facilitar la posterior incursión militar.
Sólo a partir de estos 2 elementos fundamentales es posible aproximarse a las relaciones
que tendrán los pueblos indígenas con el nacimiento y desarrollo del Estado costarricense, y
3
posteriormente con lo que sería la incursión de las políticas sanitarias e higienistas con las cuáles
las instituciones occidentales costarricenses intentarán acercarse a las poblaciones, siendo que
muy recientemente (como producto de la política que la Segunda República implementará hacia
estos pueblos) hubiera sido reconocida la ciudadanía de estos pobladores originarios.
Otro elemento que aporta gran dificultad a la comprensión del fenómeno es la estructura
difusa en que se encuentran distribuidas las poblaciones indígenas que habitan en el país, con
respecto a los territorios indígenas consolidados a partir de la promulgación de la Ley Indígena de
1977 (denominados como “reservas indígenas”), tal como muestra el mapa del anexo 1 (Imagen
#1). El mapa de la derecha muestra la ubicación de los cacicazgos y cómo ocupaban el territorio a
la llegada de los europeos, mientras que el mapa de la izquierda señala la diferencia entre las
regiones pobladas por cada etnia indígena, y el territorio que fué designado como “reserva” (en
gris claro). Es evidente que las poblaciones indígenas nacionales no pueden estar asentadas
únicamente en los territorios otorgados por la ley, dificultando de ese modo el registro de
estadísticas precisas, en este caso en torno a lo relativo a los servicios de salud estatales.
La inequidad existente en lo referente a la prestación y acceso a los servicios de salud por
parte del Estado, se extrapolan a lo referente a la investigación y monitoreo sobre su situación.
Por ejemplo a nivel nacional no existe una segregación referente a las informaciones que se
levantan en el campo, sobre identidad o etnia perteneciente, de modo que es literalmente
imposible poder diferenciar con precisión cuál es la situación (en materia de salud y de otras áreas
como por ejemplo pobreza) de la población indígena nacional. De este modo su situación se
encuentra aún invisibilizada. Por ejemplo, de acuerdo a Chacón (2012) investigadora del Área de
Salud de la CCSS, con respecto al diagnóstico institucional denominado Análisis de la Situación
Integral en Salud (ASIS), indica que:
a)
Existe una falta de inversión y de personal, que depara en que no se puede realizar un
estudio de planificación adecuado a la diversidad geográfica, cultural y políticas de la zona.
b)
Siendo que la base de este diagnóstico es la información que levantan los Asistentes
Técnicos de Atención Primaria a la Salud (ATAPS) la falta de este tipo de personal en el
cantón (Talamanca) depara en que para este caso únicamente existieron “Fichas de
Información Familiares” para un 50% de las familias visitadas; y de éstas, el personal a
cargo del estudio no logró tan siquiera sistematizar la totalidad de las variables, lo que
dificulta su inclusión en la planificación de los programas institucionales.
c)
Los estudios del Área de Salud (ASIS) dejan por fuera temas centrales referentes a
poblaciones vulnerables y específicas, tales como la desnutrición infantil.
A nivel cultural existe una serie de elementos lingüísticos, semánticos y relativos a
prácticas y cosmovisiones específicas particulares, que dificultan poder comprender, con los
mismos esquemas simbólicos, conceptuales e institucionales que emplea nuestra cultura
occidental en materia de salud - enfermedad, la realidad sobre el bienestar físico, mental y
4
espiritual de estas poblaciones. Tal es el caso señalado por ejemplo por autores como Pedersen
(1989), Kleinman (1973) sobre los sistemas médico-culturales propios de los pueblos indígenas,
los aportes de la Antropología Médica de E. Menendez (1981, 1990, 1994 y 2005), o de la
antropóloga costarricense Zapparolli (2005) para la cual la “medicina” es un campo semántico.
(Monestel, 2008. p. 92 - 93). Este es el caso de los elementos de auto-atención, que representan
una serie de prácticas tradicionales tales como el uso de plantas naturales como remedios
(Menéndez; 2005: 54-55, en Monestel; 2008 p. 114), o el recurso a autoridades tradicionales en
materia médica como lo serían el Awa o el Jawa para los pueblos bribris y cabécares. La noción
de “cuerpo subjetivo” de Georges Canguilhem (2002) y ( Caponi, 1997), y la noción de “cultura
somática” definida por Boltanski (1975) están íntimamente ligadas al uso social y a la significación
del cuerpo que se da diferencialmente en cada cultura, y está mediada por factores sociales,
económicos, políticos y geográficos, (Monestel, p. 164), de modo que existen normas específicas
que rigen las conductas físicas de los individuos, sus conductas sexuales, sanitarias,
indumentarias y alimenticias que pueden ser estudiadas. De acuerdo con Nextel (1967) la cultura
somática varía y está constantemente influida por el medio social económico y ambiental
cambiante, por lo que cambian con la experiencia cotidiana. Según Monestel:
“Cada grupo posee una forma y configuración para hablar sobre lo que sucede en su
propio cuerpo y seguir las propiedades fisiológicas del cuerpo son un punto de partida
para la cultura que traduce símbolos significativos lo que acontece en, la configuración
y re-significación de las sensaciones corporales de la representación del cuerpo según
el género, la forma de relacionarse con él, conforman la cultura somática. Éste permite
categorización de la percepción de las sensaciones de morbilidad, los umbrales entre
los que es normal y anormal en ésta expresan normas y valores que cada grupo posee
que rigen las relaciones que los individuos mantienen con sus cuerpos.”. (Monestel;
2008, p. 168).
El último punto fundamental para considerar es el referente a la epidemiología relacionada
a los pueblos originarios, la cual es sumamente particular y debe ser analíticametne diferenciada
de la que existe en el resto de la población nacional. En primer lugar los modelos de vida de la
población están asociados a las estructuras demográficas de asentamiento, de vivienda y de
manejo territorial, siendo que muchas veces se mantiene los sistemas ancestrales indígenas (en
las partes altas), y en otras ocasiones se mantiene un modelo “híbrido” -transculturalizado- que se
asemeja a las condiciones que podrían existir para el campesinado hace uno o dos siglos atrás,
con elementos particulares. Es claro que el patrón epidemiológico también va a a ser muy
diferente. Para Ramiro Barrantes (1998) las poblaciones indígenas afrontan un proceso actual de
”transiciones epidemiológica”, la cual él adjudica a los procesos de “aculturación”. además existen
los denominados “síndromes culturalmente específicos”, terminó bajo el cual se engloban aquellas
enfermedades que no se encuentran en la nosología médica científica y que por lo tanto no son
5
reconocidas por el sistema médico hegemónico, tales como en la cultura tradicional costarricense
serían “el susto”, “la pega” o el “mal de ojo”. Ritenbaugh (1982) los define como enfermedades que
no pueden ser comprendidas desligadas de su contexto cultural o cultural, por lo cual su etiología
condensa y simboliza campos de significados y normas de comportamiento, centrales de la
sociedad (Greifeld; 2004, en Monestel 2008).
En este contexto el objetivo del presente trabajo es efectuar una exploración en torno al
papel y al quehacer del trabajo social en materia de la salud de los pueblos indígenas; pero a su
vez ofrecer una reflexión en torno al mismo. Para ello es necesario describir cuál es la respuesta
institucional y programática del estado de Costa Rica en la materia, y desarrollar una reflexión
crítica en torno al contexto y la situación actual de la salud de las poblaciones originarias en el
territorio costarricense: cuáles son las condicionantes (o “determinantes”) económicas, políticas,
socio-históricas, culturales y jurídicas implicadas que resultan transversales para el estudio
comprensivo de un fenómeno tan complejo.
6
Capítulo I. Descripción del tema o problema objeto de estudio
a) Conceptualizar o describir el problema o tema seleccionado.
Contextualización histórica del fenómeno:
Aguirre Beltrán señala que “la materia médica del curandero colonial procede casi
exclusivamente del botiquín indígena” (p. 115), como es el caso del “Manuscrito Badiano” (1552),
de un indígena xochimilco traducido al latín por Martín de la Cruz, practicante médico del “Imperial
Colegio de Santa Cruz en Tlatelolco”, que parece ser la base del famoso libro de Fray Bernardino
de Sahagún denominado ”De las enfermedades del cuerpo humano y de las medicinas contra
ellas”, escrito en castellano (p. 118). Para 1570 el rey Felipe II envía a Nueva España la primera
expedición científica dirigida a catalogar y sistematizar los “nuevos descubrimientos”, a cargo de
uno del médico Francisco Hernández, coronado bajo el título de Protomédico de Indias.
Guerra (1990) recuerda que en materia médica en la américa prehispánica aparecen
importantes obras en el templo de Tlaloc Tlalocan, en el templo maya de los guerreros en Chichón
Itzà, Códice de los Bacáps de ensalmos médicos, el Código “Mena” histórico médico, el Códice
“Pérez” calendárico y augurial, el Código Sololá y el Pòpol Vuh de epidemias, el Código Sotuta de
Remedios, El Totonicapàn, el Chilàm Balàm de Calkin, el Chumaye, El Ixil y el Kaua, el Nabula,
los Códices Nah, Teabo y Tecax calendáricos y de remedios, el Tuzimín calendárico – augurial y
el Tusik también de Epidemias. En el mundo Quechua sobresalen el Huarochiri sobre ritos y el
Pachacuti Yanqui histórico – ritual. En el pueblo Guaraní se dio a conocer como “Villodas” el
códice sobre botánica médica. (Frencisco Guerra; 1990, p.30). Códices de tipo augurial desde
América del norte hasta América Central: cholotecos, mixtecos, zapotecas, chichimecos. En
América del sur en los Aymaras y los Incas a través de los quipus. códices como el Dresden, el
Madrid, el Paría, y el Grolier hechos de corteza de ámate; los Códices Jeroglíficos y pictóricos de
América Central como almanaques augurales, algunos
manuscritos médicos en Náhuatl.
Aparecen códices de interés médico entre los esquimales y los Algonquinos, Iroques, el Chequilli
de rituales, el Awanita sobre remedios y rituales Cherokees, el Ayunini, el Gahuni, el Inali, el
Kanaheta Ani Tsalagi Eti, el Tsiskwa y el Tahwatihi sobre sangrías remedios y ritos entre muchos
otros. En papel europeo se destaca el Códice Atlauhtla, el Aubin, el Tecamachalco sobre
epidemias, el “Badianus” de botánica medicinal, el “Tallerino – Remensis” de ritos, y con
referencias médicas se citan: el Cotzcatzín, el Cuauhtlantzinco, el Durán, el “Magliabechi”, el
“Mendoza”, el “Palacio Real”, el “Sahagún Madrid” y el Sahagín Firenze”, y el “Tudela”; así como
los códices calendáricos como el “Vaticano A 3738” y el Veytia”. (Frencisco Guerra; 1990,
p.29-30).
De acuerdo con Francisco Guerra (1990) sólo desde Alaska hasta el Missisipi se recogen,
antes de los años 1800, quince crónicas y estudios sobre las medicinas, terapéuticas y prácticas
7
curativas diversas de los pueblos indígenas de estos territorios, muchos de ellos hoy extintos. Tan
solo en México durante la época colonial se cita la publicación de veinticinco crónicas sobre
materia médica indígena; al menos ocho obras en Las Antillas, y un poco más escasas entre los
pueblos indígenas en Sudamérica, con veintinueve publicaciones y crónicas; mientras tan solo en
Brazil aparecen catorce obras dedicadas a la recopilación de estos saberes. (Guerra, 1990; 32 48).
Es claro por lo tanto que en materia de salud indígena existe un tema de dominación
colonial, de expropiación de los saberes milenarios, pero a su vez de persecución y represión, de
modo tal que se da un despojo cultural en un doble sentido: convirtiendo los compendios de
saberes medicinales precolombinos en patrimonio monárquico, y a la vez destruyendo las bases
sociales, lingüísticas y simbólicas que hacían posible la reproducción de sus modelos de vida e
instituciones tradicionales. Las condiciones de vida eran humillantes y los abusos fué algo
contínuo durante toda la época colonial. Así por ejemplo, para 1642, poblaciones cercanas a
Cartago:
“se quejan ante la Audiencia de que los españoles de Cartago les obligaban a servirles
sin pagarles más que tres reales por semana, y que a sus mujeres las hacían ir a traer
leña de los montes, llevar harina a los molinos, segar el trigo en los campos, no
dándoles más que dos reales por semana y no permitiéndoles que fueron a dormir a
casa de sus maridos” (Menéndez; 1981, p.43).
La forma en cómo este régimen de explotación diezmó a la población autóctona queda
clara son los datos señalados en la introducción por Denevan (1976), de modo que entre el punto
más drástico de la caída poblacional, a la fecha de este reporte, es de algunas décadas. No
obstante la descripción anterior correspondería a la época previa a la promulgación de las
reformas borbónicas, que serán emitidas con la pretensión de devolver algunas libertades a los
indígenas, con el fin de preservar y de prolongar su existencia. La doble condición de explotación
laboral y sexual de la mujer indígena, implícita en el documento, resulta escalofriante Para poder
entender en qué consistieron estas reformas, surgidas en el año 1675, en materia “laboral”,
aparecen como una forma de regular las formas de explotación y esclavitud sufridas por el
indígena, debido a que los niveles de mortandad de estos amenazaban con la desaparición
completa y permanente de los pueblos explotados, lo que pondría en amenaza el sistema. Dentro
de las prácticas que buscaban ser reguladas estaba la regulación del pago de los tributos
(generalmente en “especies”) que los encomenderos debían realizar a la “ciudad capital”, por parte
de los indígenas explotados, pues estas les eran extraídas incluso cuando tenían malas cosechas,
y las cuales, al no ser suficientes, se iban acumulando como deudas con el encomendero. Se
trataba de un sistema “indirecto” de esclavitud, que les despojaba de su producción. El doctor
Rodrigo Gutiérrez señala entre las medidas sanitarias dictadas:
8
"prohibir el repartimiento de indios durante el periodo álgido de las epidemias y la
posterior reubicación de los sobrevivientes. Asimismo, las autoridades coloniales
detuvieron la exportación de productos alimenticios a Nicaragua y Panamá, para
proteger a la población del hambre y la miseria, cuando había disminución de la
producción. Con relación a las enfermedades más frecuentes de la provincia de Costa
Rica, especialmente la tuberculosis, la sífilis, la lepra, la rabia canina y la viruela, las
autoridades dictaron medidas sanitarias mínimas como la obligación de incinerar la
ropa a los enfermos, una vez muertos. En el caso de la lepra, se dictaron medidas a
finales del siglo XVIII destinadas a aislar a los enfermos pero la pobreza del gobierno
impidió la realización del proyecto. Para combatir la rabia canina, se hacían
periódicamente campañas para matar a los perros sin dueño." (Gutiérrez Sáenz, 1970;
p. 4).
Como se ve, mucha de la producción alimentaria durante aquella época era enviada con
fines de exportación, mientras el pueblo que producía pasaba carestías y hambre. Este sistema
descansaba sobre el tributo, mecanismo que permitiría fundamentalmente dos cosas: apropiarse
de la producción indígena y de todas las riquezas para abastecer las propias necesidades del
europeo (importaciones), y por otro lado al ser estos tributos excesivos se convertía en un medio
para justificar la explotación de la mano de obra del indígena como pago a los tributos que para
éste se sean inalcanzables. (Menéndez, 1982; p. 171). Por otro lado debemos recordar que el
sistema de segregación económica y social denominada como “señorío”, concentraba las
actividades esclavistas en unos cuantos españoles. Si miramos más atrás, vemos cómo estas
estructuras de despojo estuvo precedida de un sistema de desarticulación de los sistemas de vida
y de propiedad de los pueblos indígenas.
En este sentido como parte esencial del proceso de colonización. Se debe de considerar el
origen de los mal llamados “derechos de posesión de la tierra”, o títulos de tierra, los cuales, de
acuerdo con el historiador Meléndez empiezan a conferirse a partir de los años 1579 y 1587, y en
tanto los mismos venían a legitimar una ocupación forzada y sangrienta que hubiese hecho por la
vía militar durante el período denominado como de la conquista. Así, las décadas comprendida
entre 1570 y 1580 será el período transitorio entre la mal llamada etapa de conquista y la
colonización. En esta época además de la subyugación de los liderazgos indígenas (llamados por
los españoles “cacicazgos”) del Valle Central (con un número de muertos y desplazados, muchas
veces indeterminado), será además, legitimado por la monarquía española, el reparto “de las
mejores tierras” entre los invasores. A su vez estos gobernadores obtenían por parte de sus
autoridades monárquicas atributos legales para efectuar el reparto de las tierras que ocupaban.
Por su parte la sacralidad indígena, vinculada a la tierra y a la naturaleza y a las arcaicas
formas de uso y distribución de la tierra de los pueblos originarios, venían a ser desarticuladas y
destruidas junto con las tierras mismas, por las formas de explotación agrarias impuesta,
9
afectando evidentemente su organización social y política. Otro tipo de estructuración social que
estaba fundamentada sobre el uso del suelo era la familia, sobre el cual regía especialmente lo
correspondiente al tipo de asentamiento demográfico, y del cómo se habitaba el territorio. La
unidad básica comunitaria de estas civilizaciones era el clan, es decir, una estructura genealógica
detalladamente resguardada, bajo la cual los principios genéticos de las poblaciones se
mantenían protegidos de cruces o de intercambios genéticos que protegían a las poblaciones de
enfermedades congénitas, y que eran a su vez el resguardo de una cosmología y de una
espiritualidad heredada milenariamente. En torno al clan se articulaban generalmente las
estructuras productivas y de reproducción socio-cultural, pues la mayor parte de las veces sobre el
linaje se estructuraba la división del trabajo.
Es fundamental comprender cómo en materia de salud, además de las condiciones
demográficas, de morbimortalidad que se enfrentan por ejemplo con los “brotes” de viruela o
sarampión, y las condiciones sociales vinculadas a la explotación del sistema esclavista, y en
conjunto con las condiciones derivadas de la pérdida de referentes culturales dada la imposición
de un sistema exógeno y de corte imperial, se debe comprender también cómo hay una serie de
condiciones epistémicas, vinculadas a la persecución y represión de las prácticas culturales
tradicionales de estos pueblos.
Aún antes de la aparición del Estado Liberal, el colonialismo epistémico en materia de los
saberes médicos y curativos, ya comienza a conformarse durante la época de la dominación
monárquica española. Desde la Real y Pontífica Universidad existen estructuras como el Real
Tribunal del Protomedicato, que incidirán ineludiblemente en el desarrollo de la disciplina médica,
mediante el control del conocimiento, en tanto desde su interior se reproducía y legitimaba un
discurso que establecía e instituía la existencia de una verdad hegemónica que se imponía frente
a los saberes “populares”, y que controlaba y monopolizaba dichos saberes a favor de unas élites
aristócratas y político – militares. No obstante, y posiblemente como una herencia helénica de los
discursos de la racionalidad que permitían realizar una división entre los “pueblos bárbaros” o
inferiores, y la “gran civilización” o los “ciudadanos”, las segregaciones entre los saberes
populares y aristócratas se mantendrá y se impondrá a cargo de estos últimos, más allá de su
eficacia o efectividad.De este modo el recurso a las teorías mágico-religiosas propias de la
cristiandad, a las que hacen alusión autores cómo (....), ….), se siguen aplicando como verdad
absoluta hacia los pueblos dominados. Su aplicación estaba a cargo de el “Santo Oficio de la
Inquisición” fundado en España en 1478.
Aún hoy en día los saberes indígenas sobreviven arraigados a sus culturas, invisibilizados
y negados bajo las formas de vida y de asentamiento que las sociedades contemporáneas y
globalizadas dan en llamar “subdesarrollo”, desconociendo los aportes que a la civilización
humana han realizado estos pueblos, y manteniéndoles al margen de los beneficios de la
economía mundial, en lo que es claramente un doble discurso. Es importante por lo tanto
10
comprender las dinámicas de continuidad histórica, que hacen que esta realidad, pese al cambio
vertiginoso que ha afrontado la sociedad teniendo como punto de partida la modernidad,
mantenga estructuras - a todas luces injustas-, se mantenga en muchos sentidos igual. Por esta
razón es que es necesario valorar cómo estas dinámicas y conflictos ínterculturales y epistémicos
evolucionan durante el periodo independentista, bajo el denominado “Estado Liberal” y más allá
del mismo.
No es sino hasta 1857 en el gobierno de Juan Rafael Mora Porras, que aparecen los
protomedicatos en Costa Rica durante el Estado Liberal , a pesar de ser una institución surgida en
el siglo XV en la España feudal. En Guatemala y Nicaragüa estuvieron los protomedicatos a la
causa de la desaparición de los sistemas tradicionales indígenas; más en la época colonial el
territorio se vio privado de servicios médicos "calificados" (galenos) y de boticarios; "esto debido a
la poca importancia económica que para la corona tenía esta región" (Gutierrez Sáenz, 1970; p.
3). Así, en pleno estado liberal:
"los indígenas que ejercían la medicina autóctona, especialmente los remitidos a
trabajos forzados, fueron perseguidos como brujos y herejes, a pesar de que buena
parte de los conocimientos que esas tribus tenían, sobre la salud, la enfermedad y de
la terapéutica herbolaria fue aprovechada en el propio beneficio de los colonizadores"
(Gutierrez Sáenz, 1970; P. 3).
Juan José Marín (1995) analiza la transición histórica que se da en Costa Rica entre los
años 1800 y 1949 entre “la medicina alopática” y las prácticas herbolarias tradicionales (hay que
recordar que el uso de plantas medicinales es en esencia medicina alopática). Esta transición es
paralela, como señala Marín, al devenir de la “tradición” en lo “ilícito”. Aún durante el período
colonial, durante la epidemia de viruela en 1805, Tomas Acosta recurrió a los curanderos en las
comunidades para que ellos se hicieran cargo de las inoculaciones. Es en 1839 que comienza el
surgimiento de una terapéutica nacional cuando la Universidad de Santo Tomás, a través del Dr.
Nazario Toledo imparte cursos de medicina, estudios que para 1843 ya se impartían regularmente
en la institución. En 1845 se decreta creación del Hospital San Juan de Dios dando origen a la
“medicina asistencial básica”. Ya en mayo de 1886 una circular para los gobernadores exigía la
persecución de los empíricos de la medicina. El 29 de agosto de 1895 se funda la Facultad de
Medicina, Cirugía y Farmacia de la República, y un año después esta instancia publicaba la revista
Gaceta Médica, con lo que comenzó a difundir una tenaz lucha en contra de las prácticas
herbolarias tradicionales y familiares durante veintiún años.
El que la salud haya devenido en sí misma en un asunto penalizado, perseguido y
judicializado se evidencia al analizar que entre 1826 y 1833 se recurre al aislamiento y secuestro
de los enfermos de lepra y lazarinos, con penalización en casos de fuga. En 1830 se forman los
llamados “cordones sanitarios” contra el cólera morbos y asiático, y el 6 de Julio de 1836 se crea
la policía de higiene. Con los Protomedicatos Juan Mora Porras comenzó la distinción de los
11
practicantes de la medicina entre “oficiales” y “clandestinos”, pudiendo así los legisladores
proteger a unos y perseguir a otros. Debemos recordar que en Costa Rica la Sub – secretaría de
Salud, surge como un órgano adscrito a los aparatos policiales existentes.
De acuerdo con Paulina Malavassi las contradicciones, y la continuidad mágico-religiosa
persistente durante las primeras décadas de vida independiente se evidencian por ejemplo con la
intromisión de los clérigos en el campo de la curación, por ejemplo fray Pablo Blancos quien
atendió el primitivo hospital San Juan de Dios, quien emitía, sin la menor duda, fallos en casos de
lepra en ciudadanos; siendo que como consecuencia estas personas eran expulsadas del cuerpo
social. Además los dictámenes ofrecidos por los facultativos eran costosos, inaccesibles y poco
confiables. (Malavassi; 1998, p.162). Ella afirma que estas dinámicas respondían al interés de la
oligarquía naciente por “civilizar” e “higienizar” la vida del vulgo, promoviendo la erradicación de
las costumbres populares de curación y la difusión de las ideas científicas de higiene y atención al
enfermo.” (Malavassi; 1998, p.177). Mientras estas clases sociales podían acceder a atención de
médicos privados fuera del territorio, lo respectivo a la salud de las clases populares estaba
fundamentado sobre la lógica de saneamiento e higienización, deparando, por el desprecio que
despertaba el vulgo a las clases privilegiadas, en una práctica persecutoria donde muchas veces
había que recurrir a la fuerza policial para la aplicación de sus prácticas. Es en el año de 1836 el
Estado decreta el llamado reglamento de policía de seguridad pública, el cual permaneció, con
muy pocas reformas, normando las condiciones de salud hasta el año de 1927.
Mientras las poblaciones indígenas eran cada vez más arrinconadas a las partes altas de
las cordilleras, la ciudad comienza a definirse un espacio estratégico para la lucha hegemónica y
cultural, “al irse estructurando en ella la cultura urbana que posteriormente se extiende a los
entornos agrarios”. “Es éste el proceso en el cual el Estado asume abiertamente la dirección del
control sobre las clases populares, sustituyendo la actuación de la Iglesia y de organizaciones con
monasterios, conventos y hospitales”, pero mostrando una evidente continuidad en cuanto a la
segregación social que es un eminente legado colonial.
Para el año de 1865 fue el presidente y general del ejército Bernardo Soto quien mediante
el Decreto 36 funda un hospicio nacional de locos, alegando que el grado de cultura alcanzado por
la República “lo reclama y justifica”, “que además de la necesidad de brindar abrigo y asistencia a
los dementes pobres y a quienes vagan por los caminos, éstos constituyen un peligro para la
tranquilidad los habitantes”. (Flores González; 2007). Será precisamente él quien en la presidencia
a la que llega en 1884 firma en un sólo contrato la entrega de los Ferrocarriles de Costa Rica al
empresario Minor Cooper Keith y abre la región del Atlántico a la explotación bananera mediante
la entrega de tierras y la apertura para la “importación” de mano de obra migrante. Además mucha
de la mano de obra en este proceso será indígena, precisamente en cuanto a las pocas décadas
de sobre-explotación del territorio esta actividad se extendió al Valle de Talamanca. La célebre
obra de Carlos Luis Fallas “Mamita Yunai” expresa cómo el indígena de las cordilleras
12
costarricenses vivía una serie de despojos e injusticias, al perder no sólo su territorio, sino su
fuerza y su orgullo al ser además de sobre-explotados en las bananeras, utilizados por los
políticos capitalinos.
Esta falsa modernidad instaurada por la oligarquía costarricense conllevó implícitamente la
institucionalización de estos procesos segregativos, cuyo correlato fue la promulgación de las
leyes cuya finalidad fue redefinir el control estatal, los principios de higienización y la “normalidad”
como pilares de ese nuevo Estado. Entre estas normativas se puede citar: el Reglamento de
Higiene, la nueva Ley de Vagancia, la Ley de Médicos de Pueblo, la ley de Profilaxis Venérea, el
Reglamento de Prostitución y los mecanismos para litigar ante situaciones de pobreza. “Se creó el
Instituto Nacional de Higiene y la Policía de Higiene, se inauguró el Presidio de la isla San Lucas y
la Penitenciaría Central en 1909. El decreto de creación del Hospicio Nacional de Locos y su
inauguración en 1890, formó parte de esta extensa red de prácticas sanitarias estatales.” (Flores
González; 2007). Se asume como estructura teórico -conceptual que únicamente mediante la
descripción del proceso histórico es realmente posible comprender a cabalidad la profundidad del
fenómeno estudiado.
Comprensión Teórico-conceptual del fenómeno:
Para pensar la complejidad de la dinámica colonial resulta de interés analizar los
planteamientos de Aníbal Quijano en torno a la situación de dependencia que se había producido
en el proceso histórico, no únicamente a partir de las fuerzas exteriores que se impusieron, desde
Europa a los países colonizados, sino que se mantienen en el interior a partir de las diferentes
jerarquías raciales de los países anteriormente dominados. (Maldonado-Torres, p.64).
Para estos autores latinoamericanos el proceso de conformación de los Estados
nacionales latinoamericanos estuvieron basados en la hegemonía blanca o mestiza, lo que genera
jerarquías de valor en la actualidad, que él denomina como “diferencia colonial” (empleando un
concepto de Mignolo, 2003), refiriéndose a que en diferentes contextos y momentos históricos que
terminan por generar “divisiones epistémicas”, asumiendo a partir de estas una heterogeneidad
entre las culturas de los pueblos colonizados (que se asumen como inferiores) y los pueblos otrora
colonizadores (que encarnan los estándares ideales máximos de la cultura que se proclama
superior). En este sentido, en materia de salud pública se puede pensar que el sistema de salud
institucionalizado representaría una cosmovisión hegemónica que se impone sobre la alteridad
sub-alterna representada por lo indígena, y que niega implícitamente el valor de sus producciones
epistemológicas y saberes curativos.
De este modo es importante considerar la noción de “giro des-colonial”, la cual para
Maldonado (2008, p. 66) representa en su expresión más básica “poner en el centro del debate la
cuestión de la colonización como componente constitutivo de la modernidad, y la descolonización
como un sinnúmero indefinido de estrategias y formas contestatarias que plantean un cambio
13
radical en las formas hegemónicas actuales de poder, ser, y conocer.” Este sería un elemento
fundamental para poder pensar la salud de las poblaciones tradicionales, siendo que en la
mayoría de los casos, entre los 8 pueblos que subsisten al interior de los 24 territorios asignados
por ley, persiste algún tipo de método curativo, y un vasto compendio de saberes en la materia.
En su obra Historia de la Gubernamentalidad Castro Gómez (2010) señala que Michael
Foucault, establece una diferencia entre salud y salubridad, haciendo la primera referencia al
estado del cuerpo individual, mientras que la salubridad sería un asunto biopolítico que debía
manejarse a través de una técnica específica: la higiene. Explica cómo con el cambio de la
dinastía de los Habsburgo por el reino francés de los Borbón, el poder político comenzó a verse
como algo relacionado a la ​vida de la población, de modo que sus procesos biológicos (como la
salud o la enfermedad) podían ser intervenidos y regulados a partir del conocimiento
científico-técnico. Es en este momento que comienzan a analizar elementos que antes pasaban
relativamente desapercibidos: cuánta gente hay en un territorio, qué tipo de enfermedades les
aquejan, su tasa de mortalidad y natalidad, etc. Estos “ya no son simples «datos de la naturaleza»
sino variables que pueden ser alteradas por el Estado en su propio beneficio. Son ​recursos q
​ ue el
soberano debe administrar y gestionar con ayuda del conocimiento científico.” (Castro – Gómez;
2010, p.207-208). Vimos anteriormente como con la llegada de los Borbones se instauran unas
medidas de saneamiento básicas, que eran necesarias, pero que por otro lado terminan
integrando a los pobladores indígenas que vivían del trabajo de servidumbre para las poblaciones
criollas, a la lógica de un sistema que era impuesto desde Europa.
“Desde luego, antes del siglo XVIII en el Imperio español ya se combatían las
enfermedades, pero el cuidado de los enfermos estaba a cargo de la Iglesia,
principalmente. Los hospitales administrados por la Iglesia eran lugares donde la gente
llegaba para morir. Allí no se buscaba tanto curar el cuerpo como curar el alma.
Consuelo espiritual de la mano del sacerdote, antes que bienestar corporal de la mano
del médico. Por eso durante el gobierno de los Habsburgo el hospital fue visto como
una institución de «socorro», enmarcada en la función evangelizadora de la Iglesia.
Pero con la llegada de los Borbones en el siglo XVIII las cosas empezaron a cambiar.
En primer lugar, la medicina ya no es vista como una práctica vinculada al socorro,
sino como una tecnología poblacional administrada única y exclusivamente por el
Estado. En este contexto, la medicina del siglo XVIII adquiere una nueva función:
coadyuvar a la organización de la sociedad como un medio de bienestar físico y
económico para la población. De este modo, la cuestión específica de la enfermedad
queda inscrita en un asunto más general: la salud física de la población trabajadora. Y
en la medida en que la salud y el bienestar físico de la población se convierten en
objetivo clave del poder estatal, la institución hospitalaria también cambia su estatuto:
el hospital ya no es un lugar donde se va para morir, sino donde se va para vivir . A los
14
ojos de los reformadores españoles, los hospitales debían convertirse en máquinas
para curar “(Castro, 2010; p. 38 - 39).
Se evidencia así el paso de lo que Castro (2010) señala -retomando a Foucault de un
gobierno colonial clásico de tipo colonial - imperial, a un tipo de dominación de tipo económica,
bajo las denominadas “disciplinas sociales”, que intervenían áreas como la demografía, la pobreza
y la enfermedad. Bio-política así conceptualizada referiría entonces al gobierno sobre la vida de la
población, mientras que el mercantilismo, como doctrina político-económica planteaba cómo el
Estado debía asumir el control absoluto de las actividades económicas, por medio de monopolios,
fudamentalmente del comercio.
Aún hoy en día es posible que estas lógicas se hayan
interiorizado e institucionalizado en el marco de los sistemas de salud del Estado, bajo una lógica
asistencialista, deparando en que desde su interior se le niegue aún hoy en día el valor y la
relevancia a los propios sistemas curativos de los pueblos nativos. Así se continúa negando sus
epistemes, mientras simultáneamente se continúan expropiando sus saberes y conocimientos,
como es el caso contemporáneo relacionado a la bio-prospección; proceso que en Costa Rica ha
sido ampliamente impulsado por más de una década por el Instituto Nacional de Biodiversidad
(IMBio), dejando por fuera de tal proceso marginados de los potenciales beneficios económicos a
los pueblos indígenas, tal como lo describe Hidalgo (1966).
En el caso de Costa Rica, Mercedes Flores González recuerda que desde esta redefinición
de las regulaciones estatales, las ciencias médicas y jurídicas ocuparon un lugar de abierta
legitimación del nuevo orden, a través de la incorporación de corpus de conocimientos técnicos científico apropiados (…). La oficialización de estos saberes se encauza en buena parte, a través
de las políticas sanitarias y desde la asimilación de sus preceptos entre la población.” (Flores
González; 2007, p.11).
Muchas veces como indica la autora los discursos médicos y científicos venían a ocultar
detrás de un lenguaje racionalista y universal, las experiencias del daño social que había vivido la
comunidad y la población durante siglos, y se terminaba desnaturalizando detrás de discursos
patológizantes, el sinnúmero de efectos que sobre los individuos tenían la violencia social
estructural y político-militar. De este modo “las ciencias médicas se abrían espacios de dominio,
necesarios para configurarse como autoridades vigilantes del comportamiento, tal y como
históricamente lo habían ejercido las autoridades eclesiásticas.” Tal y como lo presenta el primer
ejemplar tirado de la Gaceta Médica de Costa Rica, “ahora pues, la suprema aspiración de la
medicina es la higiene, que es orden, método, economía y moral, en el individuo y en la familia, en
la sociedad y en el pueblo”. (Flores González; 2007, p.13-14). Estos distinguidos médicos también
hacían ostentación de su racismo. “De forma correlativa, la tecnificación del control social asumida
desde la medicina oficial, permitió materializar prácticas fuertemente segregativas sobre dichos
grupos, a través de las cuales se establecía una delimitación de fronteras sociales, un “pulimiento
15
de bordes”, que en su interior contenían la pugna entre diversas tensiones sociales y subjetivas.”
(Giddens, 1991). (Flores González; 2007, p.18).
Tal y como lo señalaba Malavassi para el caso de la lepra, los discursos médicos de
higienización, nos dice Flores, no se limitaban a señalar los posibles peligros epidemiológicos,
sino que fundamentalmente comenzaron a introducir discursos patológizantes, subordinando las
formas de vida de aquellos sectores o grupos poblacionales que eran considerados inferiores o
defectuosos, e instaurando con ello una política netamente racial, aunado al rechazo existente
hacia los indígenas o la repulsión y explotación hacia el pueblo negro, dirigía la segregación social
hacia las clases y estratos sociales más pobres y marginales que se habían venido delimitando
desde los primeros días de la colonia, y que poblaban la capital.
Michel Foucault en obras como “La Historia de la Locura” (1964) y “El Nacimiento de la
Clínica” (1966), explora la genealogía histórica de la institucionalidad médica desde la
marginalidad social, el autoritarismo monárquico, y su posterior evolución hacia aparatos más
sofisticados y tecnificados de control social, como lo sería el control médico sobre el cuerpo.
Mientas en “Vigilar y Castigar” (1975), el autor devela los mecanismos del poder que se ocultan
debajo de los discursos de instituciones como la medicina, el sistema de justicia, el carcelario y el
manicomio, y cómo se da la evolución de las “tecnologías del castigo”, hacia lo que él da en llamar
“el castigo disciplinario”. Ello significa que la represión y la dominación sobre los cuerpos ya no se
impartían mediante el castigo público sino mediante la disciplina que era interiorizada como forma
de autoridad. Podría pensarse de qué modo la medicina se posiciona como una institución que
ejerce una dominación y control sobre las “epistemes”, costumbres y prácticas que resultan
subversivas, en tanto no conllevan implícitamente una subyugación al sistema imperante. Un
ejemplo de esto sería como la sexalidad intentó ser controlada por el Reglamento de Policía de
1849, dictado por Braulio Carrillo. Ello produjo una persecución, primero de la poligamia de los
indios principales, luego se instauró la regularización matrimonial de los indígenas y la imposición
de impedimentos de tipo consanguíneo y social, desterrando el concepto comunitario del
matrimonio. Por otro lado, se procuró dominar la intimidad sexual al atacar los denominados
"modos innaturales y libidinosos" o simplemente "modos de los brutos", estos consistían en coitos
de pie, sentados, laterales o que la mujer estuviera encima del varón. De nuevo, los religiosos
asociaban estas prácticas con la prostitución etiquetando como tales a todas las mujeres
indígenas, mestizas y criollas que las hicieran. Durante la colonia tales actos estaban “condenadas
al infierno sempiterno”. Se persiguió la masturbación femenina y masculina, el coito interrumpido,
las felaciones y las penetraciones anales (sodomización) como prácticas contrarias a la naturaleza
y a Dios. Incluso ciertas danzas y bailes indígenas fueron considerados como libidinosos.” (Marín,
p. 34 - 35). Para 1820 se crea la casa de corrección de mujeres en Cartago donde todas las
mujeres clasificadas como “rameras” fueron condenadas a la realización de obras públicas.
16
Por su parte durante la época liberal en la década de 1840 hubo una prolifera elaboración
de diversos códigos penales, civiles y procedimientales, así como las famosas leyes contra la
vagancia y la prostitución que pretendían regular las relaciones entre el trabajo, las relaciones
sociales y la disciplina social.” (Marín, p. 52). Al sector judicial se unieron paulatinamente otros
sectores, como la medicina, que bajo los paradigmas de la higiene y la salud encontraron un
campo apropiado para poder intervenir en el campo de la sexualidad y la vida privada de las
poblaciones marginales y de los sectores populares. Aparecen: la policía, la terapéutica, los
juzgados y la codificación legal. Así en la Ley de Policía de 1849 se perseguía y se castigaba a las
mujeres de “mal vivir”, es decir a aquellas “amancebadas, adúlteras o las mal casadas”. La
persecución era más grave en los barrios pobres y arrabales que comenzaron a proliferar en la
región suroeste de la Capital como “La Puebla” donde se desarrollaba la prostitución
reglamentada, que desde la Ley de Higiene de 1860 empezaron a aparecer en el discurso oficial
como un problema “moral y sanitario”. Antes de la Ley de Higiene de 1875 del gobierno de Tomás
Guardia la portación de enfermedades venéreas era prueba irrefutable de “conducta licenciosa”
aún cuando fuera transmitida por su compañero. Esta ley fue la primera en Costa Rica que intentó
clasificar las enfermedades venéreas para su tratamiento. No obstante en pocos años fué
derogada por la Ley de Profiláxis Venérea de 1894, con lo cual se cierra el Hospicio de Sanidad,
supuestamente “con el fin de proteger a la familia, la amistad y la armonía social” y se lanzó la
divulgación de las cartillas higiénicas como un intento de “detener las desagradables costumbres
populares”.
Esta marginación y exclusión histórica de los pueblos indígenas es heredada, y determina
aún hoy en día la situación socio-económica que afrontan estos pueblos. Así en la actualidad, de
acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (1993):
“La situación de pobreza de las poblaciones indígenas es peor que la del resto de la
sociedad en todo el continente. Las condiciones de vida, el ingreso per cápita, el
empleo, la educación, el acceso a servicios básicos como agua, saneamiento y salud,
las condiciones de vivienda y la disponibilidad de alimentos son inferiores a los
promedios nacionales. La población indígena de la Región está transitando por
diferentes etapas del proceso de aculturación, lo que sumado a los efectos de la
implantación de modelos exógenos de desarrollo, el surgimiento del Estado-Nación y
las propuestas de "integración nacional", han sido los factores más significativos en la
desarticulación de las culturas indoamericanas y en la continua desvalorización de la
identidad indígena, con la marginación resultante. La cuestión de la propiedad y
explotación de la tierra representa un problema de primera magnitud para los grupos
autóctonos de la Región, ya que la tierra es parte central de la vida, de la cultura y de
la historia, y a su vez determinante de la supervivencia de los pueblos y naciones
indígenas, como también de sus niveles de vida, salud y nutrición. (OPS, 1993, p. 7).
17
Añade el documento, desprendido de la Reunión de Winnipeg del mismo año, que esta
situación deviene de un proceso histórico marcado por “la dependencia, la pérdida de identidad y
la marginación”. El resultado es, señalan, que “los pueblos indígenas de las Américas tienen una
expectativa de vida más corta que los grupos homólogos de la sociedad nacional, mayores tasas
de mortalidad y un perfil de morbilidad diferente y cambiante según su nivel de vida, su posición
social y grado de aculturación, así como por la distinta exposición al riesgo de enfermar y morir”.
Las condiciones de deterioro del hábitat, la pobreza, la modernización impactan sus “procesos de
salud-enfermedad” y los propios sistemas culturales de salud (OPS, 1993, p. 8).
“Los recursos hídricos son particularmente afectados por actividades extractivas de
metales (por ejemplo, cobre, aluminio, estaño, plomo, etc) (...) En el medio rural, la
contaminación por el uso de fertilizantes químicos, plaguicidas e insecticidas
órgano-fosforados se suma a la disposición de residuos tóxicos o radioactivos, al punto
de que se han encontrado trazas significativas de productos como el DDT y niveles
tóxicos de mercurio, en aguas superficiales y en los alimentos y otros nutrientes
básicos para la sobrevivencia, tales como la leche materna. En muchos de los países
del Pacto Amazónico (...) y en la vertiente Amazónica de los países andinos, la
persistente y continua sobre-explotación de recursos naturales (madera, oro, petróleo,
y otros recursos como el caucho en el pasado) en la selva "baja" por empresas,
mineros independientes o "garimpeiros", y las olas sucesivas de colonos hacia la selva
"alta", unido a la presencia de misiones de evangelización, incursiones de militares
(por conflictos fronterizos, represión de actividades subversivas, etc.) o civiles
dedicados a actividades ilícitas como el contrabando y el tráfico de drogas, constituyen
los desafíos más importantes de la salud humana y ambiental para muchos de los
asentamientos indígenas de la Región. Por su parte, la colonización de tierras, la
construcción de carreteras, represas de agua y plantas hidroeléctricas, así como otros
proyectos de desarrollo, han aumentado considerablemente la proliferación de
vectores o huéspedes intermediarios, con el consiguiente aumento en la transmisión
de ciertas enfermedades entre poblaciones indígenas. (Ibid, p. 7 - 8).
Muchas de estas condiciones experimentan igualmente los pueblos indígenas en Costa
Rica en la época contemporánea. Estos nuevos escenarios, difíciles de describir y explicar aquí
con mayor profundidad, reflejan parte de las situaciones que tienen que enfrentar en la actualidad
las poblaciones originarias, y que forman parte de esto que damos en llamar y entender como
procesos de salud - enfermedad, y que no son sino las manifestaciones externas de las formas de
vida y de la expresión de lo que podríamos entender cómo bienestar; o para ponerlo en un término
del pueblo indígena ​quechua​, el ​sumak kausay,​ traducido frecuentemente como “el buen vivir”.
18
b) Fundamentar por qué es un tema o un problema de salud pública.
Problematización:
Al no requerir mayor fundamentación, dedicaré este apartado a problematizar la relación
que existe entre la salud de las poblaciones y comunidades indígenas, y lo que puede o debe ser
considerado como lo público. En este sentido es necesario hablar de la autonomía indígena, y del
papel que la institucionalidad costarricense debe desempeñar al interior de su jurisdicción
territorial que es de carácter especial.
Se sabe claramente que el Estado costarricense tienen el deber de velar por la salud y el
bienestar de la población indígena, al igual que con cualquier otro sector; y que además al tratarse
de una población históricamente marginada, que ha sufrido la explotación histórica legada de la
época colonial, y aún la invisibilización y los estragos del integracionismo, el aislamiento y el
asimilacionismo cultural por parte del Estado costarricense, es incluso objeto de interés especial
por parte de este último.
El tema aquí planteado es el respectivo a los derechos culturales, y a la autonomía que
mantiene, de acuerdo a los Convenios y Leyes aprobados por el país, en cuanto a “mantener sus
propias estructuras de auto-gobierno, como es el caso de las instituciones ancestrales de salud,
sus propios sistemas curativos, sus propios acervos culturales en materia de farmacopea y
técnicas y métodos curativos, e incluso, sus propios sistemas de formación, que por medio de
estructuras clánicas garantizan la formación de nuevos cargos y autoridades en salud
tradicionales, como es el caso de la mujer obstetra gnöbe, o de los Awapa, el Oköm y la Sïö-Tämï
en el caso de los bribris. Existe de hecho una institucionalidad indígena en materia curativa y de
salud que es persistentemente invisibilizada.
A la luz de las teorizaciones presentadas en el apartado anterior, es necesario poder
comprender de qué forma las prácticas y las responsabilidades estatales en materia de atención
de las poblaciones indígenas, puede ir generando estructuras y sistemas de cooperación
ínter-institucionales cada vez más efectivas, que partiendo del derecho de los pueblos indígenas a
la salud y a la auto-determinación político-cultural, sea posible negociar y formalizar sistemas y
modalidades de atención con pertinencia cultural, con la finalidad de maximizar el acceso a la
salud, la situación que enfrentan en la materia (que hoy en día presenta importantísimos retos), y
a ir produciendo transformaciones en las condiciones que resultan determinantes para que su
estado de salud sea el óptimo. Sabemos que sólo hasta el año 2007 se incorpora la “cuestión”
indígena, e indígena migrante como un tema de Salud Pública por primera vez en el país, y se
propone un “modelo intercultural” de atención integral en salud para la atención de esta población.
(Mondol-López, s.f., p. 10).
Como veremos en el apartado referente a las estadísticas la condición de la salud de los
pueblos originarios debe considerarse crítica. El motivo fundamental es preguntarse sobre cuáles
19
son las razones por las cuales esto sucede así, como un fenómeno que persiste en el tiempo aún
cuando es la tendencia que consideremos nuestro pasado colonial como algo cada vez más
distante. Según datos de estudios realizados por el doctor Van der Laat (2006) en el territorio
indígena de Chiripó se reporta que un 22% de la población utiliza aún la medicina tradicional como
principal recurso, el 48% lo hace dependiendo del tipo de patología y un 30% prefiere no utilizarla.
Aún así se encuentra que el sistema de medicina tradicional, conocido y utilizado por las
comunidades que aún lo tienen, se encuentra muy amenazado. La población indica que la
mayoría de los médicos tradicionales viven muy aislados, en zonas montañosas de muy difícil
acceso y se vuelve bastante complicado buscar su asistencia. Para el año 2000 se contabilizaron
a nivel nacional 50 médicos tradicionales lo cual representa menos de 2,5 por cada 1000
habitantes indígenas. La gran mayoría son muy ancianos y no poseen sustitutos en su formación.
El periodo de formación para médico indígena puede llegar hasta 15 años. El doctor Van der Laat
explica que los médicos tradicionales de etnias donde ya no se mantienen estas prácticas, indican
como una de las causas fundamentales la deforestación, siendo cada vez más difícil ubicar ciertas
plantas medicinales.
Esto guardaría relación directa con el análisis que puede inferirse de los Mapas sobre
evolución en el Manto Boscoso existente en Costa Rica en ente los años 1940,1950, 1961, 1977 y
1983, del ministerio de ambiente y energía MINAET, y del 2005 (Sánchez-Azofeifa et al, 2006), en
Quesada Monge, ITCR (2007). De acuerdo con los mismos, para la década de los noventas y en
la actualidad la cobertura boscosa nacional se hallaba delimitada exclusivamente a aquellas
regiones que constituyen territorios indígenas y Parques Nacionales. Sin duda alguna un factor
imprescindible para garantizar la sobrevivencia de medicina indígena es la sobrevivencia de la
biodiversidad en los bosques primarios. Desde esta perspectiva la destrucción de los sistemas
médicos culturales indígenas podría estar siendo inducida como causa primordial por la
destrucción y depredación de la naturaleza, a cargo de un modelo de desarrollo centrado en la
explotación, que se instaura como la continuidad de una dinámica y una economía de base
colonial que se fundamenta en la extracción desmesurada de la riqueza. Esto mientras las
condiciones de vida de la población indígena - campesina se ven arrinconadas por un sistema
económico que no logra incluirlos en la lógica de los beneficios que producen estas riquezas,
dándoles la oportunidad de negociar sus propios sistemas de desarrollo con una visión de
autonomía y auto-determinación dentro de la sociedad costarricense.
El elemento fundamental aquí es el de poder saber cuáles son las dinámicas
socio-culturales, económicas y políticas que pueden estar determinando el que la situación de la
salud de los pueblos indígenas costarricense se encuentre, como veremos, en una situación tan
deteriorada.
20
c) Presentar datos, estadísticas, citas textuales, etc., que demuestren que realmente es
un asunto de salud pública, de interés para la sociedad costarricense.
Según Mondol-López (s.f.) no es sino desde fechas muy recientes que el Estado de Costa
Rica asume el tema de la salud de los pueblos indígenas como un reto de su política pública.
Igualmente las estadísticas son inexistentes hasta fechas muy recientes. Así entre 1970 y 1974
“se registra una alta tasa de defunciones por enfermedades infectocontagiosas en la población
indígena, siendo esta más del doble de la nacional”, mientras la mortalidad infantil fue de 40 por
cada 1000 nacidos vivos, siendo el promedio nacional de 28 (p. 5). Los perfiles epidemiológicos
en la década de los ochenta e inicios de los noventa (..) señalaban un perfil epidemiológico
bastante definido: “pacientes con problemas respiratorios, enfermedades diarreicas por
parasitosis, enfermedades de la piel, anemias, desnutrición, escabiosis” (Mondol, s.f., p. 6).
La zona baja talamanqueña presentaba para 1994 una tasa de mortalidad de un 16,1 en
menores de un año”, y de 29,6 en comunidades alejadas como San José Cabécar. “En ambas
zonas el 56,3% de las muertes fue antes del primer año de vida”. (p. 7). La lejanía, falta de acceso
y de proyección de los sistemas de salud occidentales se ven reflejados en que en Chirripó el 71%
de los nacimientos aún se reportaron en el hogar. En el año 2000 se registraron altas tasas de
diarreas y meningitis, y se registraron para esta población 2219 casos de IRA (infecciones
respiratorias agudas), 191 casos de leishmaniasis, y 850 casos de EDA (diarreas agudas). Según
el Foro Nacional de Salud de los Pueblos Indígenas:
“los índices de mortalidad en poblaciones indígenas tienden a variar según el tipo de
causa: existen claras disminuciones (...) de enfermedades infectocontagiosas,
pasando de 63 por 10.000 en el quinquenio 1970 – 1974 a 23 por 10.000 entre 1995 y
1999; en el mismo período se perciben incrementos en defunciones por traumatismos,
pasando de 9/10.000 a 19/ 10.000 en el mismo período. Por otro lado se percibe de
forma casi exclusiva que las poblaciones indígenas posean índices inferiores de
prevalencia y defunción en padecimientos crónicos y en enfermedades como el
cáncer. En el caso de padecimientos crónicos se ha logrado registrar un menor índice
de defunciones comparativamente al perfil nacional.” (Mondol, s.f.,p. 8).
Estas diferencias según el autor se explican con la aparición de las primeras clínicas en las
regiones cercanas a las comunidades indígenas. La disminución de la defunción infantil pasa de
40/1000 a 17/1000. Aún así persiste la tendencia de duplicar el promedio nacional. Igual sucede
con diversos índices de enfermedades en los cantones donde hay mayoritariamente poblaciones
indígenas como Mora, Corredores, Siquirres, Talamanca, Coto Brus y Matina. La epatitis durante
el año 2001 ronda entre 3 a 5 veces el promedio nacional (de 39,9 /100.000 habitantes), la
meningitis en el caso de Corredores llega a triplicar la media nacional (11,3/100.000 hab.).
Enfermedades como el dengue afectan prioritariamente a algunas de estas poblaciones (Matina,
21
Siquirres, Limón), al igual que el paludismo (Matina y Talamanca), o la leptospirosis (vinculada a la
fiebre amarilla) en Limón, Corredores y Golfito).
Sólo en el año 2003 la Región Atlántica presentó un 66,2% de muertes por causa de
enfermedades prevenibles y tratables y la Región Brunca, un 39,6%. En Talamanca un 85% fue
considerado prevenible, y un 59% de las muertes en personas de un año de estas zonas
presentaban bajo peso al nacer. Siendo la tuberculosis una enfermedad vinculada históricamente
a contextos de mucha pobreza y deficiencias en materia de saneamiento básico, de ella se
encuentra una tasa superior de 24.4 /100.000 habitantes indígenas frente a 16, 7/ 100.000 hab. a
nivel nacional. En esto se asume que entran en juego no solo variables como el nivel de
hacinamiento intra - domiciliario y la condición sanitaria, pero además inciden la falta de acceso
las técnicas de laboratorio, el traslado de la población y el acompañamiento en el proceso de
tratamiento, y el suministro de antibiótico bajo un monitoreo intensivo de seis meses. En el caso
de las vacunas en zonas altas de los territorios se requiere el traslado y mantenimiento de la
“cadena de frío”, donde se cuenta con escaso recurso humano en atención primaria de estas
comunidades, afectando la cobertura.
La atención a pacientes indígenas se ha restringido siempre apenas la atención del primer
nivel. El Censo 2000 detectó que el 34% de la población carecía de cualquier tipo de seguro de
salud, y que el 27% de los indígenas que habitan fuera de las reservas no lo tenían. Lo referente a
la cobertura en saneamiento básico es eventual y al menos en las ubicaciones más distantes,
inexistente. Después de la Reforma en Salud los Equipos Básicos de Atención Integral a la Salud
(EBAIS) atienden población indígena con el apoyo de los Auxiliares Técnicos de Atención Primaria
de Salud (ATAPS) indígenas, quienes hacen visitas en número limitado, y que poseen acceso a la
lengua y a los principios de la cultura indígena. Sin embargo de acuerdo con el doctor Carlos Van
Der Laat (2006), los centros de salud existentes en comunidades indígenas resultan insuficientes
tanto en su número como en la calidad de servicios y en la accesibilidad que los mismos
presentan. La accesibilidad de estos está limitada precisamente por la necesidad que existe de
plantear la atención que se brinda desde un enfoque intercultural. Para él prevalece una
marginación por cultura, idioma y raza, e incluso saber lo que ofrece un servicio, se imposibilita
por barreras idiomáticas y culturales.
De acuerdo con Van der Laat (2006) la elevada mortalidad infantil es un indicador del
escaso acceso a los servicios de salud. Además plantea que existe una relación entre la tasa de
natalidad de los indígenas que presentan patrones culturales de familias numerosas, con el índice
de desarrollo social, evidenciando un desequilibrio del 46,9 frente a 33,4 en zonas indígenas.
Factores como la desnutrición, las malas condiciones de saneamiento y el limitado acceso a los
servicios de salud, serían determinantes del proceso salud-enfermedad en población infantil
indígena, derivando en que la morbilidad se base en enfermedades infectocontagiosas. En etnias
como la Bri bri o la Cabécar la niñez mantiene en una condición crítica por la presencia de diarrea,
22
parasitosis, infecciones respiratorias altas, tuberculosis y desnutrición. Este mismo patrón
epidemiológico se repite en la mortalidad, siendo que un 41% de las causas de mortalidad posee
etiología infectocontagiosa. En el año 2000 se reportó que más de 62% de las causas de
defunción en personas menores de un año se debió a bronconeumonía, inmadurez prematura,
shock séptico y deshidratación. Se encuentra que tampoco el Sistema Nacional de Información de
Mortalidad Infantil y Materna (SINAMI), considera de forma específica a las poblaciones indígena;
y en algunos territorios más aislados algunos niños y niñas al nacer no son reportados y
reportadas al registro civil, por lo que no se registra ni su nacimiento ni su muerte. También resulta
interesante ver que existe 3% de mortalidad por causas de violencia y otro 7% adjudicada a
accidentes.
En cuanto a la desnutrición se sabe que niñas y niños que padezcan de menores recursos
para un desarrollo integral, son más susceptibles a las enfermedades, siendo a la vez un indicador
y determinante de una variedad de factores socio-económicos. En el cantón de Chirripó se
encontró un 32% de desnutrición leve, un 11% de desnutrición moderada y un 1% de desnutrición
grave en población menor de seis años. El mayor grado de desnutrición se encontró en el periodo
de niños entre 24 y 36 meses durante el periodo de destete en un 27,3% de los casos. El análisis
situacional integral de la salud de Grano de Oro y Chirripó, del 2003 (van der Laat 2006 p. 52)
determinó dentro de sus causas y factores que resultan muy interesantes, como: el impacto sobre
la práctica del amamantamiento que produjo la distribución de leche en polvo y la promoción del
uso del biberón; los cambios en las prácticas alimentarias tradicionales que implican la
introducción a la dieta de productos como el azúcar, el arroz, el banano, o enlatados, bebidas,
licores y golosinas; la transformación del sistema de organización familiar inducido por la
expansión del sistema de trabajo asalariado, incentivando el descuido de las labores agrícolas por
tradicionalmente femeninas; parte de la mujer; el deterioro de capacidades de respuesta
comunitaria frente a la propia salud, inducidas por políticas y prácticas asistenciales de tipo
paternalista. Para el 2006 aún el programa de nutrición y desarrollo infantil cuyo apoyo nutricional
no estaba presente en los territorios indígenas. Respecto a la salud de la mujer y Materno –
Infantil, un 40% del total de embarazos en la población indígena se presenta en adolescentes:
“la limitada educación en salud sexual, la baja escolaridad, las pocas posibilidades de
trabajo o estudio, el aislamiento geográfico con entre otros, son determinantes para el
inicio de relaciones sexuales tempranas y la creación de familias con padres aún en
edad adolescente. (…) este adelanto de etapas del ciclo de vida, aumenta, también,
los riesgos frente a complicaciones biológicas y secuelas psicológicas, más aún en
lugares en donde el acceso a los servicios de salud está limitado y mi percepción de la
importancia del control prenatal.” (Van der Laat, 2006, p. 53).
Existen además factores que inciden en los bajos índices de consulta preventiva para
cáncer de cerviz, tales como el alto costo del traslado, las influencias socioculturales como temor,
23
desconocimiento, bajo nivel educativo, timidez a exponerse frente a personas del sexo opuesto y
machismo por parte del compañero (ASIS de Chirripó, 2004, en Van der Laat 2006; p. 54).
Chacón (2012) señala dentro del ASIS de Talamanca, que para la región mayoritariamente
indígena (“Alta Talamanca”) de las 17 poblaciones señaladas 9 no tienen acceso a Equipos
Básicos de Atención Primaria a la Salud. Esto genera graves problemas de acceso, por lo cual
deben de contar con giras médicas periódicas para tratar de solventar los problemas de salud de
la población, o al recurso de los EBAIS Móviles que acceden a sólo 2 de estos 9 territorios. En
cuanto a la pirámide poblacional llama la atención que la estructura poblacional es totalmente
diferente de la nacional, presentando una mayoría de niños (as).
En cuanto al patrón de embarazos atendidos por los centros de salud queda claro que la
tendencia es la existencia de embarazos de alto riesgo en territorios indígenas, cuanto más
alejados estén los mismos de los centros de población con mayor densidad poblacional. Así en
Sepecue, Katsi y Gavilán, se consideró durante el año 2012, de alto riesgo al 100% de los
mismos, distinto de las regiones más proximales: Amubri, Suretka y Bambú. El embarazo
adolescente se da antes de los 14 años en un 30% aproximadamente en Katsi, Bambú y
Sepecue, y con menos intensidad en Margarita, Cahuita y Honne Creek. Para los rangos de 15 –
19 años, el caso se da para un 60% en Sepecue, un 30% en Bambú, y un 20% en Katsi; mientras
que para el resto de los poblados indígenas rondaría el 10%. (Chacón, 2012; p. 32 - 33).
Respecto al acceso al agua en estos hogares, se observa la misma tendencia geográfico –
territorial que en el caso de los embarazos adolescentes, donde el agua es de acceso
intra-domiciliar apenas en el 16,5% (Sepecue), 19,84% (Gavilán) y el 33,5% (Katsi) de los
hogares. La tendencia se revierte para la mayoría de las poblaciones analizadas, con excepción
de Honne Creek #2. Mientras tanto el agua es extraída de pozo (sin bomba) en un 40% de los
hogares en Sepecue, mientras que en Gavilán el agua es de manejo comunal para alrededor del
50% de los usuarios beneficiarios. Cabe resaltar que estos datos levantados por el ATAPS, no
cierran en cuanto a los totales, por lo cual se deben de considerar con mucha precaución.
(Chacón, 2012; p. 52 - 53).
Respecto al desempleo se dispara en Gavilán y Katsi, mientras que en Sepecue, Amubri y
Suretka, predomina el empleo ocasional. En este caso se puede señalar que tanto Sepecue como
Suretka representan terminales portuarias fluviales de más alta actividad en la zona, mientras que
Amubri es el centro donde se concentran mayoritariamente instituciones y servicios. En el caso de
Bambú, ambos indicadores aparecen muy equilibrados (ibid, p. 72 - 74).
Siendo el ASIS un instrumento diagnóstico de la CCSS que se construye partiendo de los
Determinantes Sociales de la Salud (DD´s), desde 4 dimensiones básicas, es interesante
recuperar algunos de los muchos datos del informe en cada una de ellas. En el caso de
Talamanca, a nivel “biológico” sobresale por su importancia: una elevada mortalidad infantil, la alta
prevalencia de síndromes respiratorios, dermatológicos y oncológicos que se adjudican al elevado
24
índice de uso de plaguicidas, la elevada persistencia de enfermedades ligadas a las duras
condiciones laborales de la región, y la presencia de enfermedades que parecen estar ligadas a la
contaminación del ambiente. En cuanto a la dimensión ecológica, hay una alta persistencia de
accidentes y enfermedades laborales, contaminación de agua y suelo que se adjudican al tipo de
actividad productiva realizada en la región, aunado a la falta de medidas de saneamiento urbano y
comunitario, ​extendido uso de plaguicidas, acelerada pérdida de bio-diversidad, alto porcentaje de
viviendas en mal estado. En los planos económico-social se percibe: elevado desempleo y trabajo
informal, bajos salarios y explotación laboral, analfabetismo, deserción escolar desproporcionada,
migraciones internas y externas posiblemente impulsadas por la pobreza, violación a los derechos
indígenas, falta de autonomía y participación política, servicios de salud poco adaptados a las
necesidades y cultura de la población, poco involucramiento de las instituciones. Una cuarta
dimensión “determinante” de la salud destacada en el informe es la “Conciencia / conducta” que
refiere a un factor subjetivo relacionado con la salud: menosprecio y desvalorización de los
prestadores de servicios en salud de la medicina tradicional, poca información del personal sobre
cultura y composición familiar, lo que impide realizar programas adecuados y específicos, grandes
índices de violencia doméstica, y patrones sobre sexualidad human y relaciones de pareja
marcados por una visión tradicional (Chacón, 2012).
d) Vincular con el contexto nacional.
Generalidades sobre la situación nacional de las poblaciones indígenas en nuestro país:
En Costa Rica habitan 104 1431 personas que se autodefinen como indígenas,2
constituyendo el 2.4% de la población total del país, según el más reciente censo poblacional
realizado en el 2011. Esto significa un aumento sustancial, si se compara con las y los 63.876 3
indígenas registrados en el censo del 2000. Esta población se distribuye en ocho pueblos
originarios: bribris, cabécares, térrabas, bruncas, ngöbes, malécu, chorotegas y huetares. Residen
en veinticuatro reservas indígenas, mejor conocidas por ellas y ellos como territorios (Observatorio
de Desarrollo (2019)). Según los datos de este proyecto denominado Atlas de los Pueblos
Indígenas, más de 68.000 indígenas viven fuera del territorio demarcado por la ley.
El Observatorio del Desarrollo (OdD) presenta mapas digitales que permiten ver las
grandes deficiencias que muestra la población indígena en lo referente al grado de escolaridad, y
al grado de alfabetización.1 En lo referente a las deficiencias en cobertura en materia de seguridad
social hay que tener en cuenta que la población no cubierta accede en su totalidad por
aseguramiento por el Estado.2 Las graves deficiencias en materias de acceso a servicios de
higienización, agua, electricidad, manejo de desechos, y en materia de Vivienda.3
Ver: ​http://www.pueblosindigenas.odd.ucr.ac.cr/index.php/mapoteca/mapoteca-educacion
Ver: ​http://www.pueblosindigenas.odd.ucr.ac.cr/index.php/mapoteca/mapa-cobertuta
3
Ver: ​http://www.pueblosindigenas.odd.ucr.ac.cr/index.php/mapoteca/mapoteca-viviendas
1
2
25
Según el Programa Estado de la Nación (2012) se registran mejoras en el acceso a
servicios básicos (como agua y electricidad), pero las coberturas aún se mantienen 20 o 30 puntos
porcentuales por debajo frente a la población no indígena. Existe hacinamiento en las viviendas, y
dentro de los mismos pueblos y territorios indígenas se perciben importantes desigualdades. No
existe un aparato institucional especializado que preste servicios a la población, sino que las
poblaciones son atendidas como una extensión de las funciones de las instituciones que prestan
servicios al resto del país. Para este programa “ no existe información sistemática para evaluar y
dar seguimiento al grado en que se tutelan los derechos de estos pueblos.”
Para el OdD en base a datos del Censo de Vivienda del 2011,
“En promedio, se observan condiciones de vivienda menos favorables en los territorios
indígenas, en comparación con el resto del país. No solamente en aquellos
indicadores relacionados con el estado y la tenencia de artefactos eléctricos, sino
también en el acceso a servicios esenciales. No obstante, la realidad es muy disímil
entre territorios indígenas, e incluso se evidencia un patrón interesante: los territorios
en la región Central y Chorotega cuentan con mejores indicadores en relación con el
estado de las viviendas y de los servicios disponibles. Matambú, Zapatón y Quitirrisí
son los poblados que muestran menor hacinamiento en las viviendas, presencia de
más artefactos o medios de transporte, lo mismo que instalaciones eléctricas y de
acueductos y alcantarillados. Por el contrario, los casos de Telire y Alto Chirripó llaman
la atención sobre la pésima situación de estas zonas. Estos indicadores advierten
sobre potenciales efectos negativos en el uso del tiempo, la salud, y la calidad de vida
en general.” (OdD, s.f.,p. 4 - 5).
Señalan que con respecto a los resultados del Censo del año 2000, se observó una
disminución en el porcentaje de personas indígenas que hablan las lenguas de sus comunidades,
de 58,3% a 30,4%. (OdD, s.f., p.7). De acuerdo con el Programa Estado de la Nación (2012), “esta
situación se explica por la falta de estímulos para su uso, que se refleja, por ejemplo, en el escaso
número de maestros activos que los hablan, aún en las escuelas donde el alumnado es
mayoritariamente indígena”.
El caso de la pobreza es muy claro, pues para poner un ejemplo, para el 2001, los niños
indígenas de la región brunca se encontraban en su gran mayoría (93%) en condición de pobreza,
y de ésta, un 70% en condición de pobreza extrema” (Van der Laat, 2006). Además dentro de la
población indígena que no vive en los territorios, hay que tener en cuenta que cerca de 14000
“migrantes económicos” (indígenas que viajan desde Panamá para ubicarse laboralmente en el
cultivo del café, caña de azúcar, naranja y banano) poseen por lo tanto residencia no permanente,
pues viajan de octubre a marzo desde Coto Brus y atravesando el Valle Central en tareas de
recolección de café y peonaje.
26
Como muestran las tablas de Anexo, el porcentaje de mayores de 12 años analfabetos o
sin haber asistido a la escuela según sexo referente a 2430 personas entre los siete años y 65 o
más, corresponde a un 6.82% de la población total. Además el 22.7% de niños/as del área en
edad escolar no asisten a la escuela. Y en relación con la deserción colegial y considerando que
el total de adolescentes del área es de 7878 y la matrícula total es de 1892 estudiantes, se
observa que únicamente el 24% de ellos estudia, lo que representa que el 75.9 % de los jóvenes
se encuentra fuera de las aula, o inscritos en centros educativos de otros áreas.
Capítulo II. Respuesta pública y privada
a) Respuesta del Estado. ¿Qué leyes y políticas sociales hay al respecto?
El convenio 29 de 1930 y al Convenio Nº 107 de 1957 de la Organización Internacional del
trabajo, muestran una evolución histórica del proceso histórico que los pueblos indígenas han ido
librando con el tiempo frente a los procesos de esclavitud, violencia y abuso que han venido
sufriendo por las potencias colonialistas. Con ellos se viene a regular el uso de trabajo forzoso,
aún cuando eso no ha conllevado de forma inmediata su eliminación práctica, en muchos países.
Es con el Convenio 169 en el año 1989 que se llega a reconocer el derecho a la salud de los
Pueblos originarios desde una perspectiva intercultural en sus artículos 25 y 30. El Convenio 169
de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) denominado “Convenio sobre pueblos
indígenas y tribales”, de 1989, estipula que:
Artículo 7: 2 “El mejoramiento de las condiciones de vida y de trabajo y del nivel de salud y
educación de los pueblos interesados, con su
prioritario en los planes
participación
y
cooperación,
deberá
ser
de desarrollo económico global de las regiones donde habitan. Los
proyectos especiales de desarrollo para estas regiones deberán
también elaborarse de modo
que promuevan dicho mejoramiento. .
Artículo 7: 3. Los gobiernos deberán velar por que, siempre que haya lugar, se efectúen
estudios, en cooperación con los pueblos interesados, a fin de evaluar la incidencia social,
espiritual y cultural y sobre el medio ambiente que las actividades de desarrollo previstas puedan
tener sobre esos pueblos. Los resultados de estos estudios deberán ser considerados como
criterios fundamentales para la ejecución de las actividades mencionadas.
Artículo 7: 4. ​Los gobiernos deberán tomar medidas, en cooperación con los pueblos
interesados, para proteger y preservar el medio ambiente de los territorios que habitan.
Artículo 8:2. ​Dichos pueblos deberán tener el derecho de conservar sus costumbres e
instituciones propias, siempre que éstas no sean incompatibles con los derechos fundamentales
definidos por el sistema jurídico nacional ni con los derechos humanos internacionalmente
reconocidos. Siempre que sea necesario, deberán establecerse procedimientos para
solucionar
27
los conflictos que puedan surgir en la aplicación de este principio.
Artículo 24. L
​ os regímenes de seguridad social deberán extenderse progresivamente a los
pueblos interesados y aplicárseles sin discriminación alguna.
Artículo 25:1. Los gobiernos deberán velar por que se pongan a disposición de los
pueblos interesados servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos pueblos los medios
que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y control, a fin
de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y mental.
Artículo 25:2. Los servicios de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible, a
nivel comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en cooperación con los
pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas, sociales y
culturales, así como sus métodos de prevención, prácticas curativas y medicamentos
tradicionales.
Artículo 25:3. El sistema de asistencia sanitaria deberá dar la preferencia a la formación y
al empleo de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en los cuidados primarios de
salud, manteniendo al mismo tiempo estrechos vínculos con los demás niveles de asistencia
sanitaria.
Artículo 25:4. La prestación de tales servicios de salud deberá coordinarse con las demás
medidas sociales, económicas y culturales que se tomen en el país. (OIT, 1989).
De acuerdo con Castañeda (2006) la salud es incorporada al sistema jurídico de las
Naciones Unidas en Posguerra, en 1946, donde se hace responsable a los estados miembros de
la OMS de tomas medidas sanitarias adecuadas que la hagan posible. Para él, el derecho a la
salud puede distinguirse en al menos tres generaciones: Los derechos de la primera generación,
son aquellos que resguardan la salud del individuo. Los de segunda generación van encaminados
a proteger además del ámbito individual, el colectivo, obligando al Estado a proveer servicios y
efectuar acciones encaminadas a este fin.
“Los de tercera generación incorporan nuevos paradigmas que permean la
intersectorialidad y transdisciplinariedad del sector salud instando a la discusión de
asuntos éticos. Por ejemplo, en el uso de la tecnología en salud, la investigación del
patrimonio genético (humanos, animales, plantas), en la preservación del patrimonio
arqueológico y cultural, en la inscripción de patentes colectivas, la preservación del
medio ambiente y de los recursos naturales. Estos aspectos extrapolan el nivel
individual, circunscribiéndose al nivel colectivo, y apuntan hacia una política de
desarrollo sustentable, inclusiva y re distributiva.” (Castañeda; 2006, p. 62).
Señala que los derechos humanos en materia de salud ha dejado de ser materia exclusiva
de las ciencias médicas, alcanzando una complejidad de factores sociales, culturales, históricos y
económicos. Esto resulta todavía más claro cuando la salud es incorporada dentro de los
28
denominados Derechos Económicos, Sociales y Culturales (DESC), ante los cuáles se ven
involucrados por ejemplo, tanto el Estado, el gobierno, como la misma sociedad civil e incluso la
comunidad internacional. De acuerdo con el autor, esta concepción particular depara en lo que se
conoce como “nivel de vida”: Generalmente los indicadores socio-económicos para evaluar el nivel
de vida son: salud, alimentación, educación, condiciones de trabajo, situación ocupacional,
vivienda, descanso, esparcimiento, y seguridad social. En el año 1966 los DESC proponían en su
artículo 12 con respecto a la salud las siguientes disposiciones:
a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los
niños;
b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente;
c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas,
profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;
d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos
en caso de enfermedad. ” (Castañeda; 2006, p. 70).
En el año 2000 una observación a cargo del sub Comité incluye aspectos de
fundamentales admitiendo que los pueblos indígenas:
- “Tienen derecho a medidas específicas que les permitan mejorar su acceso a los
servicios de salud y a las atenciones de la salud.
- Los servicios de salud deben ser apropiados desde el punto de vista cultural, es
decir, tener en cuenta los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las medicinas
tradicionales.
- Los Estados deben proporcionar recursos para que los pueblos indígenas
establezcan, organicen y controlen esos servicios de suerte que puedan disfrutar del
más alto nivel posible de salud física y mental.
- Deberán protegerse las plantas medicinales, los animales y los minerales que
resultan necesarios para el pleno disfrute de la salud de los pueblos indígenas.
- En las comunidades indígenas, la salud del individuo se suele vincular con la salud
de la sociedad en su conjunto y presenta una dimensión colectiva.
- Las actividades relacionadas con el desarrollo que inducen al desplazamiento de
poblaciones indígenas, contra su voluntad, de sus territorios y entornos tradicionales,
con la consiguiente pérdida por esas poblaciones de sus recursos alimenticios y la
ruptura de su relación simbiótica con la tierra, ejercen un efecto perjudicial sobre a
salud de esas poblaciones.” (Castañeda; 2006, p. 70).
La Declaración Universal de los Derechos de los Pueblos Indígenas, es quizá el
instrumento, que de forma más integral aborda, apenas hasta el año 2006, el reconocimiento y
29
reivindicación histórica en las naciones occidentalistas de los derechos de estos pueblos. En los
artículos 23 y 24 se cita:
Artículo 23: ​Los pueblos indígenas tienen derecho a determinar y a elaborar prioridades y
estrategias para el ejercicio de su derecho al desarrollo. En particular, los pueblos indígenas
tienen derecho a participar activamente en la elaboración y determinación de los programas de
salud, vivienda y demás programas económicos y sociales que les conciernan y, en lo posible, a
administrar esos programas mediante sus propias instituciones.
Artículo 24: ​Los pueblos indígenas tienen derecho a sus propias medicinas tradicionales y
a mantener sus prácticas de salud, incluida la conservación de sus plantas, animales y minerales
de interés vital desde el punto de vista médico. Las personas indígenas también tienen
de acceso, sin discriminación alguna, a todos los
derecho
servicios sociales y de salud. 2. Las personas
indígenas tienen derecho a disfrutar por igual del nivel más alto posible de salud física y mental.
Los Estados tomarán las medidas que sean necesarias para lograr progresivamente la plena
realización de este derecho”
En cuanto al Sistema Interamericano de derechos humanos, el derecho a la salud aparece
en instrumentos como La Declaración Americana de los derechos y deberes del hombre (Bogotá,
1948), o el Protocolo de San Salvador. Incluyen materias como: el derecho al trabajo y sus
condiciones justas, equitativas y satisfactorias, derechos sindicales, a la seguridad social, a la
salud, a un medio ambiente sano, a la alimentación, educación, a los beneficios de la cultura, a la
constitución y protección de la familia, los derechos de la niñez, y a la protección a ancianos y a
los minusválidos.” (Castañeda; 2006, p. 63-64). Además la Organización de los Estados
Americanos (OEA) ha declarado prioritario el “Proyecto de Declaración Americana sobre los
Derechos de los Pueblos Indígenas” de 1997, cuyo artículo XII es dedicado a la salud y el
bienestar de los pueblos originarios. Además dentro de las resoluciones de la Corte
Interamericana de Derechos Humanos existe una clara jurisprudencia en favor de los derechos de
los pueblos indígenas en materia de su salud. La declaración señala que:
“Los pueblos indígenas tendrán derecho al reconocimiento legal y a la práctica de su
medicina tradicional, tratamiento, farmacología, prácticas y promoción de salud,
incluyendo las de prevención y rehabilitación.
Los pueblos indígenas tienen el derecho a la protección de las plantas de uso
medicinal, animales y minerales, esenciales para la vida en sus territorios tradicionales.
Los pueblos indígenas tendrán derecho a usar, mantener, desarrollar y administrar
sus propios servicios de salud, así como deberán tener acceso, sin discriminación
alguna, a todas las instituciones y servicios de salud y atención médica accesibles a la
población en general.
Los Estados proveerán los medios necesarios para que los pueblos indígenas logren
30
eliminar las condiciones de salud que existan en sus comunidades y que sean
deficitarias respecto a estándares aceptados para la población en general.”
Castañeda; 2006, p.65).
En lo referente a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), ésta ha establecido
numerosas colaboraciones con la Corte Interamericana, logrando desarrollar una estrategia
específica con el fin de que pueda servir como modelo de implementación en materia de leyes,
políticas, procedimientos judiciales y servicios de salud pública que se plasma en la Iniciativa de
Salud de los pueblos Indígenas de las Américas, conocida como SAPIA. SAPIA retoma en su
seno las recomendaciones y conclusiones de lo que ha sido el primer esfuerzo de trabajo
participativo con personas indígenas y profesionales expertos de todo el continente americano en
el marco de las naciones unidas. Este proceso se recoge en el informe de la Reunión de Trabajo
de Winnipeg, consensuando cinco principios que debían regir el trabajo de la OPS y de sus
Estados Miembros al abordar la temática de los pueblos indígenas, estos son: a) necesidad de un
enfoque integral de la salud; b) derecho a la autodeterminación; c) respeto y revitalización de las
culturas indígenas; d) reciprocidad en las relaciones; e) derecho a la participación sistemática.”
(Castañeda; 2006, p. 67).
Por otro lado, el Convenio sobre la Diversidad Biológica (CDB) de 1992 resulta
fundamental en tanto el mismo estipula específicamente una regulación en contra del saqueo de
los conocimientos y saberes indígenas, por parte de los estados o las corporaciones que venían
haciendo uso comercial en base a los conocimientos tradicionales, siendo que previo al Convenio
la consecución de “patentes” les otorgaba “exclusividad” para la explotación de sus beneficios,
dejando por fuera a los propios pueblos que han conservado estos conocimientos de forma
milenaria. De este modo se estipula en su artículo 8 que se “respetará, preservará y mantendrá los
conocimientos, las innovaciones y las prácticas de las comunidades indígenas y locales que
entrañen estilos tradicionales de vida pertinentes para la conservación y la utilización sostenible de
la diversidad biológica.” Este instrumento garantiza la protección efectiva de sus derechos de
propiedad y posesión, lo cual incluye "la salvaguarda de su derecho a utilizar tierras no
exclusivamente ocupados por ellos, pero a las que hayan tenido tradicionalmente acceso para sus
actividades tradicionales y subsistencia”. Esta afirmación autónoma sobre el territorio aparece
inclusive, también visible, en la actual "ley indígena" vigente que data del año 1976. (Hidalgo;
1996, p. 16). El CDB ha sido ratificado mediante la ley 7416 en 1994, en el cual se reconoce
finalmente que los conocimientos y prácticas tradicionales tienen aplicaciones de las que suelen
derivarse beneficios para terceras personas, y se plantea la necesidad de que los beneficios
derivados se compartan de forma equitativa, a raíz de la utilización de los conocimientos
innovaciones y prácticas de comunidades indígenas y locales, que entrañan estilos tradicionales
de vida pertinentes para la conservación y utilización sostenible de la diversidad biológica.
31
Además plantea la aprobación y participación de estas comunidades en procesos y negociaciones
llevados a cabo por instituciones públicas o privadas desde el mismo proceso de recolección de
muestras.
Tras de la Declaración de Río se establece la necesidad de proteger las tierras de las
poblaciones indígenas contra actividades que presenten riesgos para el medio ambiente o que las
poblaciones indígenas consideren improcedente desde los puntos de vista social y cultural.
Además reconoce la importancia que tiene para el bienestar cultural, económico y físico de los
pobladores indígenas y de sus comunidades, la dependencia tradicional y directa de los recursos
renovables y los ecosistemas, incluido el aprovechamiento sostenible, como parte de las medidas
para dotar de autoridad a dichas poblaciones (...).(Hidalgo; 1996, p. 21-22).
El proyecto de declaración de los derechos de pueblos indígenas reconoce el derecho que
tienen estos pueblos a que se adopten medidas especiales para la protección, en calidad de
propiedad intelectual, de sus manifestaciones culturales tradicionales, tales como la literatura, los
dibujos, las artes plásticas y escénicas, las semillas, los recursos genéticos, la medicina y el
conocimiento de las propiedades benéficas de la fauna y la flora". (Hidalgo; 1996. p. 32).
b) ¿Cuáles instituciones públicas y privadas prestan servicios o tienen programas para
atender el tema o problema en estudio? Desarrollar la labor que ejecutan como respuesta
al objeto de estudio.
La tendencia observada a lo largo del proceso histórico del Estado costarricense, relativa al
abandono, estigmatización y discriminación (muchas veces racializada) de las condiciones de
salud indígenas y de sus prácticas, ha sido la constante, hasta el último cuarto del Siglo XX. Aún
así, pese a que la tendencia mundial y latinoamericana en visibilizar a profundidad el fenómeno de
la salud indígena emerge con fuerza en la década de los 90´s en el seno de la OPS, ya dos
décadas atrás el país presentaba algunas iniciativas importantes con estas poblaciones.
“A partir de la década de los setenta el estado costarricense comienza una serie de
acciones sistemáticas concurrentes no solo a combatir enfermedades endémicas de
zonas rurales en las cuales trabajaban indígenas, sino además tratar de incidir en las
condiciones de vida de esta población. (...) para 1973 los servicios en salud
costarricense se estructuraban en veintiuna áreas comenzándose a realizar acciones
puntuales para la atención primaria en población indígena. Muchas veces la atención
médica se supeditó en algunos casos a la posibilidad de acceso de unidades móviles
en salud a territorio indígena o a la programación de giras realizadas por personal del
Ministerio de Salud. por parte del ente rector, fue brindar servicios a través de
consultas por medio de una Unidad Sanitaria y realizar giras a campo por un equipo
para la atención de epidemias o brotes menores. De esta manera, se brindó servicios
32
públicos a la población indígena Cabécar (del cantón de Turrialba) en comunidades
como Grano de Oro, Jicotea y Tayutic.” (Mondol-López, s.f., p.5).
No obstante el autor observa que no existe hasta la década de los años noventas, una
inversión social importante en materia de salud indígena, pese a la persistencia de condiciones de
vulnerabilidad eran ya manifiestas, aunque también, como vimos anteriormente invisibilizadas por
la falta de estudios e investigaciones sobre la materia. Señala la importancia que en esto ha
jugado la ausencia de una política intercultural que incorpore las prácticas socioculturales de los
pueblos indígenas al interior de las instituciones en salud.
En este contexto sobresale la creación de un Puesto de Salud Rural para el cantón de
Jiménez y Turrialba, para la atención de los Cabécar, y la creación de una Unidad Móvil para que
permitió llevar a la zona un médico de servicio social, una auxiliar de enfermería, y un operador
móvil. Surge la estrategia en el seno del Ministerio de Salud de incorporar pobladores indígenas
en los equipos de salud con la intencionalidad “promocional” de socialización de la medicina
occidental que promueve el Estado dentro de estas poblaciones. “En 1977 el Ministerio de Salud
impulsa los primeros cursos de Salud Rural, incluyendo a varios estudiantes indígenas que fueron
capacitados como técnicos de atención primaria en el territorio de Chirripó”.
La década de los ochenta presenta un retroceso importante en materia de inversión pública
en general, lo que termina por desestimar también el acercamiento estatal a los territorios
indígenas (ya consolidados por ley como “Reservas Indígenas” por la ley de 1977). Esto depara,
continúa Mondol en que a inicios de los años noventa las condiciones de vulnerabilidad en salud
se hicieran patentes entre los indígenas, con la presencia de enfermedades como el sarampión
(1986) o la tosferina (1990). (p. 6). Es en esta década que se formula el Plan Nacional de Reforma
del Sector Salud, en 1993, que depara en la migración de los programas de promoción y
prevención de la salud desde el Ministerio de Salud hacia la CCSS. La ausencia de medidas de
control de embarazo en las comunidades indígenas se hacen patentes cuando las autoridades se
percataron de que la mayoría de los nacimientos indígenas cabécar se dan en el hogar, lo que
aludían a las condiciones de aislamiento geográfico. No obstante el primer Diagnóstico de Salud
de los Pueblos Indígenas de Costa Rica se realiza en 1996 en el Ministerio de Salud Pública,
determinando “que la institucionalidad en salud no cumple los principios de equidad, solidaridad y
universalidad para la población indígena” (Garro, 1996, citada en Mondol, s.f., p.8). Señala que el
Informe 2000-2001 de la Defensoría de los Habitantes denuncia #que la población indígena
nacional tenía poco o nulo acceso a los servicios de salud, observando además una inadecuada
capacidad para la atención de emergencias” (DH, 2001, en Mondol, p. 8-9).
La respuesta emitida por el Estado es focalizada se centró entonces en hechos
particulares y de emergencia. La alta tasa de mortalidad infantil encontrada en territorio indígena
lleva a la CCSS a realizar un encuentro entre parteras tradicionales Indígenas y parteras
empíricas de la Región Brunca con Obstétricas y enfermeras del Hospital Escalante Padilla (Coto,
33
2002, en Mondol, p. 9). Por su parte la creación de un EBAIS en la comunidad de Grano de Oro,
“permitió no solamente implementar servicios en la localidad sino desplazar equipos médicos a
territorios indígenas en zonas con poco acceso.” Es hasta el gobierno A. Pacheco (2002-2006)
que anuncia la constitución de un “Equipo Técnico Asesor en Salud de Pueblos Indígenas”
(ETASPI), siguiendo las determinaciones del SAPIA que se habían dictado una década atrás. Se
realiza un curso de interculturalidad y salud y el Primer Foro Nacional de salud de los Pueblos
Indígenas, aunado a la promoción de ATAPS en territorio indígena, y en 2006 se gradúa la
primera generación de ATAPS del grupo indígena Cabécar en el Área de Salud de Turrialba (ibid,
p. 9). Entonces, señala Mondol,
“el Ministerio de Salud comienza inspecciones en fincas cafetaleras para dar cuenta de
las condiciones de salubridad en las cuales se encontraban los trabajadores indígenas
migrantes, tanto mujeres como hombres. Finalmente el diagnóstico observó dicha
población indígena migrante no contaba con servicios básicos ni condiciones sanitarias
mínimas. Frente a este panorama, se elabora en el año 2009 el Plan de Atención
Integral en Salud dirigido a pueblos indígenas, cuyos objetivos de mediano y corto
alcance podrían resumirse en los siguientes: • Socializar el Análisis de Situación de
Salud de Pueblos Indígenas e Indígenas Migrantes. • Desarrollar un análisis conjunto
para elaborar la propuesta de la modalidad para la Atención en Salud Integral de las
comunidades
indígenas
del
País,
tomando
en
cuenta
las
experiencias
y
especificidades locales. • Determinar estrategias en salud con enfoque integral para el
abordaje a Pueblos Indígenas e Indígenas Migrantes. • Elaborar una propuesta que
contenga y mantenga los principios del modelo de atención vigente con definiciones
operacionales y ejes transversales desde un enfoque de derechos humanos e
interculturalidad.” (Mondol-López, s.f.,p. 10).
Es hasta ese mismo año que la ETASPI se consolida, supervisada por la Defensoría de los
Habitantes de Costa Rica y la Organización Panamericana de la Salud. Es “desde el año 2009 y
hasta el 2014 ha habido un crecimiento importante en la cobertura de salud en territorio indígena.
(ibid, p. 11). Ya para el año 2014 existían 79 Puestos de Visita Periódica en poblaciones
indígenas. Las Áreas de Salud del Ministerio adscribieron para esta año 59 343 indígenas de las
etnias Brunca, Maleku, Huetar, Cabecar, Bribrí, Teribe, Chorotega, Guaymí, representando un
97% de la población indígena de la Región Central Sur, Huetar Atlántica y Brunca. Aparecen 16
EBAIS creados para la atención en distritos específicamente indígenas en los territorios: Duchi
Botka, Duchi Etka (Área de salud Turrialba- Jiménez); Amubri, Suretka, Alto Telire, Bambú,
Sepecue, Gavilán Canta (Móvil Médica) y Katsi (Área de Salud de Talamanca); Gavilán (Área de
Salud Valle La Estrella); Buenos Aires (Móvil Médica), Boruca y Las Brisas (Área de Salud Buenos
Aires); La Frontera y Territorio Indígena (Área de Salud Coto Brus). “Asimismo, el EBAIS Los
Santos (Móvil Médica) del Área de salud de Los Santos se creó para la atención de población
34
inmigrante (Guaymi ó Nôgbe); y el EBAIS de La Frontera (Área de Salud Coto Brus) atiende a
población no nacional.” (Mondol-López, s.f., p. 14).
En la época más reciente la CCSS ha logrado inaugurar un EBAIS con pertinencia cultural
para 1800 indígenas en Coto Brus, en el territorio indígena Gnöbe Buglé “La Casona”, cuya
arquitectura y servicios se brinda con apego a la cosmogonía indígena, respetando normas
culturales de espacialidad, promovidas por la OPS. Además aquí se atiende durante los meses de
octubre a marzo a una cantidad importante de indígenas migrantes que junto a los indígenas
locales ascenderían a más de diez mil personas. El tipo de servicio y de atención que ahí se
brinda se detalla en el apartado posterior referente a los “lineamientos de atención”. Este modelo
debe ser contrastado necesariamente por ejemplo con relación a lo que el sector institucional
desarrolla en el cantón de Talamanca, para lo cual tomo datos referentes al ASIS (2012).
Según este informe el Área atiende una población de más de 35.600 usuarios (as), con un
promedio de 2,2 visitas por personas, representando un total de 78.856. Para este fin existen
apenas un total 19 médicos (+ 9 sustitutos), 3 odontólogos, y 5 asistentes dentales, al interior de
los 11 EBAIS de la zona (más 2 EBAIS Móviles). Cabe recordar que en otras comunidades aún se
realizan visitas periódicas, e incluso hay comunidades que quedan por fuera aún de sus mapeos.
Si bien la atención en Talamanca debe considerar la dispersión geográfica de la zona, y las
particularidades lingüísticas y culturales de gran parte de su población, no se puede decir (aparte
del uso de ATAPS indígenas) que se hayan implementado estrategias de intervención
intercultural.
Existe una notoria correlación entre los índices de Desarrollo y Rezago Social (ver Anexo
#3), y la poca presencia institucional, en sectores claves. Tal es el caso por ejemplo de lo
referente a Alimentación y Nutrición Infantil, CEN-CINAI, pues según Chacón, pese a la elevada
pobreza que hay en la zona y las deficiencias nutricionales destacadas en la sección estadística,
h​ay una clara exclusión hacia la población indígena que se manifiesta en que el servicio sólo se
presta a 3 poblaciones dentro de territorio indígena: Shiroles, Amubri y Sepecue. De estos 3
poblados, ninguno cuenta con atención integral (incluye cuido de infantes y apoyos pedagógicos y
de estimulación temprana). En Sepecue no se sirve alimentación a los usuarios y la entrega de
diarios a las familias tiende a estar muy por debajo que el resto de las poblaciones no indígenas
del cantón, tendencia que no se observa con la demanda y entrega de leche a las familias.
(Chacón, 2012; p.​81-82).
La autora del ASIS hace un esfuerzo por contabilizar la presencia institucional en
Talamanca, por lo que se presenta en el Anexo (Que contempla a Cahuita y a Sixaola). No
obstante además del número de instituciones, es importante poder sacar conclusiones sobre el
tipo de impacto, y qué tan arraigada es su presencia dentro de la población indígena. En este caso
son fundamentales los datos sobre aseguramiento y sobre escolarización y deserción. (mismo
anexo).
35
Capítulo III. Papel del trabajador y de la trabajadora social, en la
atención del tema o fenómeno
a) Desarrolle, ¿cuál es o debería ser el papel del profesional de Trabajo Social en este
campo?
Lineamientos generales para la intervención en materia de salud con poblaciones
indígenas:
De acuerdo con A. Castañeda (2006), Dentro de las dimensiones sobre las cuáles deben
centrarse las políticas particulares de los gobiernos, deben considerarse aquellas que están
orientadas a garantizar: a) acceso a los servicios de salud, b) reconocimiento de la medicina
indígena tradicional, c) protección de las plantas y conocimientos medicinales, y d) la adaptación
de los servicios de salud a los usos y costumbres indígenas.
De acuerdo con Van der Laat (2006) es imprescindible diferenciar entre la cobertura en
salud y el acceso a los servicios de salud; por tanto el brindar servicios de salud dentro de los
territorios indígenas sólo resuelven las limitantes de tipo geográfico, más no así las múltiples
limitantes de acceso como idioma, cosmovisión, condición educativa, grupos de apoyo y otras
variables culturales. El autor plantea la necesidad de brindar una respuesta social articulada y en
la cual se reportan lentos y limitados, pero progresivos cambios donde se ha buscado fortalecer la
interculturalidad. Tal es el caso del informe emitido por la Comisión “Modalidad de Atención a
Población Indígena e Indígenas altamente Móviles” sobre las Modalidades de Atención a la Salud
de estas poblaciones. El documento, que encarna el modelo desarrollado para la atención de las
poblaciones indígenas Gnöbes implementado en la Región Brunca en el Cantón de Coto Brus,
plantea que a nivel intercultural y de idioma:
1. Los establecimientos de salud deberán contar con una sistematización de las prácticas,
costumbres y hábitos de las poblaciones indígenas e Indígenas altamente móviles, según la
etnia que solicitan servicios. Dicha sistematización deberá ser trasmitida y conocida por los
prestadores de servicios de salud.
2. Los equipos de salud (equipo transdisciplinario) involucrados en la atención de población
indígena e Indígenas altamente móviles, deben estar sensibilizados y capacitados en el tema
de interculturalidad, así como en materia de derechos humanos, género e idioma propio del
grupo étnico al que pertenecen los pueblos indígenas.
3. El equipo transdisciplinario de atención en salud, deberá respetar las tradiciones y costumbres
propias de los pueblos indígenas e Indígenas altamente móviles.
36
4. Los establecimientos de salud coordinarán con médicos tradicionales y Parteras, los
procedimientos correspondientes a la
atención de las poblaciones indígenas, respetando
mutuamente el accionar de cada una de las partes, con el fin de mantener el acervo cultural y
el beneficio del paciente.
5. Los funcionarios de salud deberán conocer y respetar la cultura del parte y establezcan
acciones para minimizar los riesgos del mismo, a través de un trabajo integral con parteras.
6. Con las poblaciones indígenas e Indígenas altamente móviles, en
materia de atención a
población femenina, se debe manejar el concepto de interculturalidad, para cada uno de los
grupos étnicos, según sea su cultura.
7. La Caja Costarricense de Seguro Social deberá garantizar el diseño y uso de material
didáctico para educar en salud a las poblaciones indígenas e Indígenas altamente móviles, en
su idioma, representación gráfica y de acuerdo a las características socio-culturales y
ambientales de cada población. (CCSS; 2011, p.20-21).
Según
este
texto
la
CCSS
debe
desarrollar
fundamentalmente
cuatro
áreas
fundamentales: recursos humanos (se plantea la incorporación de nutricionista, sociólogo y
antropólogo dentro de los equipos de apoyo de las Áreas de Salud); capacitación continua
(capacitación del personal en materia de interculturalidad, antropología social de la salud, uso
general del idioma indígena y manejo del medio ambiente.); así como la dotación de insumos,
infraestructura (con adaptabilidad climatológica y cultural) y transporte necesarios para cada
contexto y situación de trabajo.
De acuerdo con Rocío Rojas (OPS; 2003, en Castañeda; 2006) La salud indígena
incorpora nuevas dimensiones de análisis como: Derechos Humanos, democracia, desarrollo,
medio ambiente, cultura, identidad, cosmovisión y una revisión histórica. Sobre ese contexto,
parece claro que para que ocurra la armonización de los sistemas de salud, existen varios
requerimientos: (De Pedreros, Malva, OPS, Chile, en Castañeda, 2006, P. 45).
La interculturalidad supone a su vez tres procesos de armonización entre los sistemas de
salud indígenas y el sistema biomédico oficial: (OPS/OMS. Washington, D.C. Iniciativa de Salud
de los Pueblos Indígenas, marzo de 2003, en Castañeda; 2006, p. 184), que son la armonización
jurídica, la armonización conceptual, y la armonización práctica. La primera corresponde a “la
adaptación de los marcos jurídicos –políticas, leyes, regulaciones y normas. La gestión de los
servicios de salud desde una perspectiva intercultural aún es una aspiración a la que tanto
pueblos indígenas, sociedad civil y agentes de salud le han apostado. Uno de sus mayores
obstáculos se relaciona con el conjunto de cambios que son necesarios en los factores que
inciden en la salud de los pueblos indígenas: disponibilidad de tierras y territorios, fuentes de
empleo, vivienda, mercados justos para los productos, baja escolaridad, analfabetismo y pobreza.
(Castaneda, A., p. 163).
37
Por su parte la “integración intercultural” de los servicios de salud debe considerar que
dentro de los procesos de salud – enfermedad los siguientes principios:
●
La atención de la salud debe ser integral, considerando 3 niveles de atención: los elementos
curativos, de rehabilitación y de prevención y promoción. En cada uno de estos niveles se
deben de plantear estrategias concretas.
●
Debe darse el reconocimiento, el respeto y la comprensión de las diferencias socioculturales
de los pueblos, sus conocimientos, y sus recursos en el mejoramiento de la salud de la
población.
●
Se debe incorporar la perspectiva, medicinas y terapias indígenas en los sistemas nacionales
de salud.
●
Se requiere aplicar un marco jurídico que facilite la participación social,
●
Se debe implementar en la práctica la protección y conservación del conocimiento y recursos
comunitarios.
●
Es necesario incorporar marcos conceptuales y del conocimiento indígena en la formación y
desarrollo de recursos humanos. (OPS, No. 24. P. 2. en Castañeda, A. P. 178).
●
La interculturalidad debe permitir una mirada holística (totalizadora) y humana de las personas
y de su entorno.
●
Debe haber una reciprocidad, la sociedad civil / la estructura del gobierno como gestor,
normador y supervisor en conjunto con la sociedad civil.
●
El principio de equidad se debe reflejar en el fortalecimiento del binomio madre - niño, y en los
grupos poblacionales productivos (pescadores, mineros, buzos, agricultores, trabajadores
informales, artesanos).
●
Toda la población y en especial los grupos desprotegidos deben tener acceso económico,
social, geográfico y cultural a la atención básica en salud. (Guillermo Davinson, Ivonne Jélvez
y Sergio Yánez. Fundación de Desarrollo Educacional La Araucanía y la Corporación Nacional
de Desarrollo Indígena. 1997. en Castañeda, A: 2006, p. 178 - 181).
Perspectivas sobre la salud en Pueblos Indígenas desde la profesión del Trabajo Social:
En lo referente al quehacer de las personas trabajadoras sociales resulta interesante el
informe del ASIS (2012) sobre las 2 funcionarias que prestan servicios para el Cantón. Cabe
destacar que estos se refieren tanto a la “baja” como a la “alta” Talamanca, que mantienen
importantes diferencias entre sí. Sobresale el tema de la sobrecarga de funciones, donde hay una
variedad de labores que se recargan sobre una única persona. Así: “la jefatura asume labores
administrativas del servicio en general, pero también cada una de ellas es operativa y desarrolla
proyectos muy similares en consulta social individual, grupal y comunal, investigación, atención
individual, comunidad, capacitación al usuario interno, y en gestión social, todo ello en contextos
38
diferentes por tener una población claramente diferenciada.” (p. 96). La filosofía del servicio
descansa en:
●
Brindar atención social a los usuarios mediante la consulta social individual y otras
intervenciones sociales complementarias, que permitan contribuir en el mejoramiento de las
condiciones de vidas de estos usuarios,
●
Desarrollar procesos de diagnóstico en temas sociales de relevancia, que permita diseñar y
ejecutar estrategias de intervención en el Área, para la promoción de la salud y prevención de
problemas de salud,
●
Participar en procesos de capacitación interna y externa, relacionados con el campo social,
para el fortalecimiento del abordaje profesional, la prevención, la salud de los usuarios, la
promoción de los usuarios y su entorno,
●
Asesorar y apoyar a los Equipos Básicos de Atención Primaria, para la movilización,
organización, capacitación comunal y facilitación de procesos de participación social, apoyar
procesos comunales, que permita el empoderamiento de actores sociales en la construcción
de la salud en las comunidades, mediante acompañamiento, asesoría y movilización de
recursos,
●
Fomentar el establecimiento y funcionamiento de las redes de trabajo, a nivel inter y extra
institucional, con participación social, para la atención primaria, la prevención y la promoción
de la salud y,
●
Realizar procesos administrativos del servicio de Trabajo Social, que facilite la planificación,
organización, y evaluación de las acciones que son desarrolladas por el servicio, en aras de
construir una gestión transparente y en apego a lo normado institucionalmente y en busca de
la calidad de los servicios brindados a los usuarios.
“Dentro de las problemáticas sociales que más se reciben del EBAIS de Sixaola, son
las relacionadas con el embarazo en la etapa de la adolescencia y mujeres adultas con
múltiples factores de riesgo asociados con la pobreza, insalubridad, población
migrante, falta de controles, analfabetismo, así como los problemas relacionados con
la supervisión o el control inadecuados de los padres entre otros, así como los
tamizajes de adolescentes con conductas de alto riesgo. Un muy alto porcentaje de
esta población es de nacionalidad panañema de etnia indígena Ngobe Bugle, que
poseen condiciones de vida de grandes carencias socioeconómicas y con grandes
factores de riesgo psicosociales, y con dificultades de acceso a los servicios de salud y
educación por poseer condiciones migratorias irregulares.” (ASIS, 2012, p. 97).
Las T.S: del Área reportan haber participado de proyectos cómo: “Envejeciendo con
calidad de vida”, “Abordaje Interinstitucional de la Violencia Intrafamiliar”, “Ejecución y seguimiento
de la Promoción de la Salud”, “Facilitando el proceso de la Junta de Salud”, “Fortalecimiento de los
Comités de Salud”, “Mortalidad Materna e Infantil” y “Red Local de Cuido Progresiva para el adulto
39
mayor”. Además en uno de los casos la trabajadora social presenta un gran compromiso y
militancia participando de procesos de organización y movilización comunitaria como la lucha
contra la instalación de la marina en Puerto Viejo, la lucha contra el TLC, la promoción e impulso
de la Ley de Autonomía Indígena, y el trabajo socio-educativo en contra del proyecto de la Redd
del Banco Mundial.
El informe señala cuáles son las 10 principales causas de atención individual - familiar,
como motivos de consulta. “Brindaron 456 consultas sociales a usuarios referidos por el EBAIS,
servicios médicos especializados, otras instituciones y de forma espontánea por los mismos
usuarios. Se reportan 103 diagnóstico con el Síndrome del Maltrato (diferentes tipos de violencia
intrafamiliar como la negligencia, la agresión física, sexual, psicológica y la violencia patrimonial,
así como los delitos sexuales de violación y relaciones sexuales con persona menor de edad.);110
casos de “Supervisión de embarazo de alto riesgo debido a problemas sociales” (adolescentes en
estado de embarazo mayores de 15 años pero menores de 18 años, pero que presentan
indicadores de alto riesgo social, como la tener baja escolaridad, con redes de apoyo familiar
débiles, embarazos no deseados, poco apoyo de la pareja o incluso con relaciones de pareja o
noviazgos.); entre otros. (p. 98).
Señala que “son las mujeres adolescentes las que más consultan muy relacionado con el
diagnóstico del síndrome del maltrato por la violencia intrafamiliar en relaciones de pareja jóvenes
y obviamente la supervisión de embarazo de alto riesgo por problemas sociales, donde la madre
joven es la principal razón de intervención social. Posterior a la adolescente la que consulta en
segundo lugar son las mujeres en el rango de edad de 20 a 64 años, que también presentan el
diagnóstico de síndrome del maltrato y consultas por problemas a nivel de circunstancias
familiares. (p. 100). Con respecto a la consulta programada en el Puesto de Salud de Sepecue, se
atienden Sepecue y Coroma y en el EBAIS de China Kichá se interviene a la población referida
del territorio cabécar (Chinakichá, Sibujú y aledañas). (p. 101).
Para Calvo y López (2009), que realiza estudio sobre los servicios de salud en Quitirrisí,
“los grupos indígenas se han enfrentado por ende a una carencia de algunos servicios básicos,
relegación a zonas poco accesibles del país, falta de políticas sociales particulares y recursos
limitados para las instancias encargadas de direccionar acciones a favor de la población indígena
nacional”. Para ella existen contradicciones entre las intenciones de política, la legislación y lo que
verdaderamente se ofrece como resolución a las necesidades de estos grupos. ( p. 41).
Dentro de las distintas barreras que enfrenta la población indígena para la atención en salud están
las: • Culturales (lingüísticas, no respeto a las costumbres) • Económicas (el costo de trasladarse
hasta los centros de atención) • Geográficas (malas vías de comunicación o carencia de ellas,
falta de transporte) • Sociales (la marginación y discriminación) • Políticas (exclusión,
invisibilización, ausencia de política pública) (p,. 43). Señala que existen mecanismos de exclusión
social, y mientras los discursos estatales proponen reivindicar los derechos propios de los grupos
40
indígena, en la práctica institucional, y en la vida cotidiana de estas comunidades, se priva a las
personas de tales derechos por medio de una variedad de mecanismos de exclusión social. (p.
240).
Para ella para la profesión de T.S. “es necesaria la reflexión que desde profesión se desarrolle en
términos de lo indígena, pero especialmente una reflexión técnica, o sea, las ideas con capacidad
para volverse operativas en la vida cotidiana de los pueblos. Señala que las instituciones en salud
deberían “incluir a la comunidad de forma más articulada en la toma de decisiones concernientes
a su intervención”, pues “la participación se encuentra supeditada a mecanismos no indígenas de
participación como la Asociación de Desarrollo Comunal”. Se requiere “la elaboración de
programas sociales de salud específicos para las comunidades indígenas, que permitan procesos
constantes y permanentes en el tiempo en beneficio de las comunidades indígenas, donde las
comunidades sean protagonistas del proceso”.
“A las profesionales de Trabajo Social que laboren directamente desde el área de la
Salud con la población de Quitirrisí se debe de realizar un análisis en conjunto con las
personas de la comunidad –tanto líderes de organizaciones comunales como personas
que asistan y reciban los servicios de salud- donde se esclarezca lo indígena en la
comunidad; que sienten ellos que los particulariza y los caracteriza –dentro de su
realidad- como reserva indígena.” (Calvo y López, 2009, p. 249).
Sobre políticas sociales existentes señalan que “estas tienden a promover -de forma
implícita- la integración de todos los grupos a la lógica del capital y bajo la visión de occidente. Tal
como lo menciona un experto en antropología latinoamericana, el integracionismo es “...la
expresión consecuente de los proyectos desarrollistas y modernizadores en el área de la
economía y la política, en los que se embarcaron los gobiernos de América Latina con la idea de
acortar la distancia que los separaba cada día más de los países del llamado primer mundo (...)”
(Bonfil, 1982:125). (Calvo y López, 2009, p. 181). Así bajo la consigna de la “validación de
derechos, se han implementado políticas integracionistas que se dirigen a borrar al “otro cultural”.
Para ella cumplen 2 funciones esenciales: la reproducción de las desigualdades, y el
mantenimiento del orden social. Señala que:
“La Teoría Desarrollista de la Incorporación, donde se plantea la incorporación de los y
las indígenas en el proceso de desarrollo nacional -las Asociaciones de Desarrollo
Comunal son instancias no indígenas que deben de regular, según el Estado, las
relaciones internas- en la reserva. “Integrar”, desde esta lógica, tiene un significado de
incluir y aparenta una acción positiva o benevolente por parte del sistema de
producción, dirigido a ciertos sectores que se encuentran retrasados y hay que
proporcionarles instrumentos para que se ajusten al ritmo que la producción nacional e
internacional requiere. La integración o incorporación de un pueblo indígena a la lógica
41
occidental pasa por el desmérito de aquello que les es particular, contrarrestado
además con la imposición de costumbres occidentales. (Calvo y López, 2009, p. 200).
Para las personas trabajadoras sociales es necesario efectuar la evaluación de la política en salud
para las comunidades indígenas, para perfilar acciones más sostenidas y participativas, siendo el
momento de la formulación de la política “el espacio idóneo para dicha tarea”. Hace referencia a la
“cuestión indígena como “la valoración de las necesidades de las comunidades indígenas ha de
ser el punto de partida para la elaboración de las políticas que les atañen”, confrontando así las
“formas de atención extrañas a una cultura, intentando responder a una necesidad, que si bien a
nivel conceptual puede compartirse entre culturas, a nivel del método de atención lo que hace es
imponer una mentalidad sobre la cultura de otra comunidad.” (p. 209). Indica que se reproduce el
“imaginario de lo indígena como algo de menos valor frente al avance técnico y tecnológico de la
sociedad”, como una forma de exclusión social y discriminación, y como una manifestación de la
cuestión indígena que se relaciona con la falta de oportunidades, poca validación de sus estilos de
vida, pobreza, y otras condiciones que limitan el desarrollo de estos pueblos y su cultura. En la
región que estudian existen poderosas barreras geográficas que deparan en la reproducción de
una relegación social, que impactan a su vez los planos simbólico-culturales. Hay un notorio
abandono en la Inversión: agua, letrinización, manejo de de sechos. sub-desarrollo, exclusión y
falta de servicios.
“la trabajadora social del Área Este del Ministerio de Salud, afirma que la participación
de las y los indígenas es pasiva, y que se encuentran “siempre sujetos a los que
nosotros creemos que ellos necesitan” (2007). La visión no-indígena de la realidad
social, y en este caso, de la salud, termina convirtiéndose entonces no en una
posibilidad para su atención, sino más bien en su único camino para acceder a los
servicios del Estado, los cuales son, en mayor o menor medida, universales y
gratuitos. Se desarrolla una política integracionista y no inclusiva, donde la primera lo
que hace es acomodar dentro de las acciones de la sociedad dominante y sus estilos
de atención a los grupos ajenos a esa cultura, mientras que la segunda debería más
bien desarrollarse a partir de la inclusión de los grupos indígenas en la toma de
decisiones relacionadas con su vida y su cultura. La falta de participación se relaciona
con la poca atención que se da a los grupos indígenas y sus necesidades, donde en
muchos casos, tal y como refiere la trabajadora social, “inclusive dentro de la misma
reserva no se les escucha”. (Calvo y López, 2009, p. 223).
Reflexiona en que los proceso de desmovilización comunitaria deparan “en la pérdida de la
cultura, en la poca identificación con lo indígena, en la imposición de un modelo de cultura blanca,
en la poca validación de su particularidad indígena, así como en la falta de herramientas de
participación y en la segregación a un terreno alejado del centro de la ciudad -lugar de toma de
decisiones.”
42
Capítulo IV. Reflexión personal, crítica, integradora, en torno a lo
investigado.
El trabajo social debe posicionarse frente a la situación y a la condición socio-histórica de
opresión y marginación que sufre la población indígena nacional (y fuera de nuestras fronteras).
Debe mantener una postura crítica frente a un gran cúmulo de desigualdades que mantienen a la
población originaria en una condición de sub-ordinación racializada, lo que depara a su vez en la
reproducción de una situación de pobreza y de vulnerabilidad psico-social, que los convierte en
“los más pobres entre los pobres” de nuestro país. Los Índices de desarrollo social elaborados por
el MIDEPLAN (ASIS, 2012) señalan que la mayor pobreza, y los peores índices de desnutrición,
analfabetismo, desescolarización, desempleo y morbi-mortalidad por padecimientos prevenibles o
curables, se presenta con mucho mayor fuerza en los territorios indígenas. Esto es lo que puede
considerarse como una continuidad de las políticas de diezmamiento y de genocidio que iniciaron
los conquistadores, y que como vimos se extendió durante el periódo colonial.
Los informes de la OPS estudiados permiten mostrar de qué manera estos procesos
encuentran una lógica de continuidad bajo la lógica de una modernidad que margina a estas
poblaciones de los beneficios del desarrollo económico y social que genera; facilitando el terreno
para que los territorios que estos pueblos desde épocas milenarias habitan sean espacio para
oportunistas que buscan proseguir las lógicas de sobreexplotación tanto de sus recursos naturales
como de su fuerza de trabajo. Es posible el analizar las dinámicas del “mercado de trabajo” en las
regiones indígenas, que se siguen dando dinámicas similares a la esclavitud, implantadas bajo las
reformas de los borbones en el siglo XVII. A su vez cuando miramos los modos de intercambio
mercantil y comercial,m bajo las cuáles estos pueblos entregan su producción y la riqueza de los
frutos de sus tierras, es posible ver la presencia de las mismas lógicas de saqueo y de extorsión
que se institucionalizaron durante la colonia.
No obstante el trabajo Social no debe quedarse en el rol pasivo de limitarse a denunciar
estas injusticias. Si bien la labor de intentar esclarecer las fuerzas sociales e históricas que
subyacen a estas dinámicas, ya sea desde unos u otros marcos teóricos referenciales o teorías
económicas predominantes; es necesario que el trabajo social recupera parte del ímpetu
transformador y reformador que le impone su doble lógica de ser simultáneamente disciplina
científica, pero también bagaje de instrumentalización tecnológica y metodológica. Es fundamental
para la atención de las profundas y críticas necesidades que presenta la situación de la salud de
los pueblos indígenas en Costa Rica, que el trabajo social costarricense aporte en la construcción
de soluciones, de alternativas metodológicas que hagan de la atención intercultural en salud una
realidad tangible para las poblaciones usuarias.
43
Es posible ver que, pese a las críticas que pueden oportunamente realizarse a los modelos
y sistemas de atención en salud intercultural, Costa Rica puede irse consolidando en un modelo
de accesibilidad, de inclusión, de equidad en materia de prestación de servicios a las poblaciones
indígenas nacionales al interior de sus territorios, tal como lo ha venido haciendo en lo referente a
las poblaciones migrantes interfronterizas Gnöbes, desde hace pocos años. Como tecnología
social y como profesión orientada al cambio y a la transformación social, no debe quedarse
rezagada, ni desde el campo del ejercicio profesional, ni desde la formación profesional, pues
tiene la obligación de permanecer en la vanguardia de la lucha, la defensa y la exigibilidad de
derechos de las poblaciones que más han sufrido el maltrato y la discriminación históricamente.
Cada vez es más importante que las personas trabajadoras sociales tengan capacidades
de intervenir en contextos lingüísticos, simbólico-culturales y geográficos diversos, propios de una
nación pluricultural como lo es Costa Rica. Este proceso debe considerarse como un paso
indispensable orientado a una verdadera democratización en la prestación de servicios sociales,
orientado a las poblaciones más explotadas e invisibilizadas en la historia nacional e institucional.
Hemos podido ver en el presente trabajo, por varios autores, que las intervenciones sociales del
trabajo social, no logran impactar y producir transformaciones que son necesarias en el quehacer
profesional en materia de la atención a la salud de las poblaciones indígenas. La labor profesional,
si bien se mantiene en el marco de las experiencias recogidas como una mirada crítica y analítica
con sensibilidad social, su labor tiende a delimitarse a la atención de situaciones puntuales que
lejos de transformar las dinámicas institucionales y estructurales circundantes, acaban
reproduciéndolas al considerarlas inalterables.
44
Conclusiones:
El fenómeno de la salud de los pueblos originarios es una realidad compleja, debido a una
diversidad de razones:
● Existen patrones particularmente vulnerables de morbi-mortalidad, relacionados con un
proceso de continuidad histórica marcada por un pasado de etno y genocidio.
● Existe una epidemiología particular asociada a las denominadas enfermedades
culturalmente específicas, y a la cultura somática particular de estos pueblos.
● Existen barreras idiomáticas, geográficas y culturales que dificultan no sólo el acceso de los
PI a los servicios de salud, sino la investigación y la comprensión de su realidad.
● El Estado costarricense ha invisibilizado históricamente la existencia de los PI, por lo cual no
existían, hasta hace pocas décadas estadísticas diferenciadas en materias de
salud-enfermedad.
● La dispersión geográfica de la población trasciende las demarcaciones territoriales
otorgadas por la Ley Indígena de 1977.
Existe una profusa documentación histórica que da cuenta de la amplitud y de la profundidad de
los bagajes y saberes curativos autóctonos indígenas a lo largo de todo el continente.
Desde los albores de la colonia ha existido una gran empresa de sustracción, muchas veces
violenta de estos saberes a cargo de las potencias coloniales occidentales.
El grado de persecución sufrida durante la colonia y durante los albores del Estado costarricense
de la medicina tradicional y popular, permite hablar de un colonialismo epistémico, que hoy
en día se reproduce en la desvalorización de los saberes ancestrales a cargo de las
instituciones.
El tema de la Salud en Poblaciones indígenas pasa indefectiblemente por el tema del derecho al
auto-gobierno y la auto-determinación.
El tema de la Salud Indígena pasa necesariamente por el tema estructural de la protección de la
biodiversidad y de los bosques.
La salud, y las condicionantes económicas, sociales, culturales de los PI se encuentra en una
clarísima situación de deterioro, que ha sido corroborado únicamente a partir de la década
de los años 90´s.
La lucha por los derechos indígenas a lo largo del continente ha deparado en la consolidación de
un cuerpo jurídico y normativo ínternacional e ínteramericano (OEA) robusto que representa
toda una agenda de reivindicaciones que son reflejo de los anhelos de emancipación de los
PI del continente, incluido el derecho a la salud.
Pese a la negligencia histórica y al abandono que ha caracterizado al Estado costarricense de la
materia, se corrobora que existe una serie de acciones en salud que apuntan a transformar y
reformar radicalmente el modelo clásico (racista y discriminador) en materia de prestación
de servicios de salud a PI.
El T.S. como profesión ha mantenido desde lo que se ha podido observar del trabajo al interior de
las instituciones en salud una perspectiva crítica y sensible hacia la población, pero con
pocas capacidades y herramientas para la incidencia y la transformación del modelo
integracionista histórico del Estado.
Cada vez es más importante que las personas trabajadoras sociales tengan capacidades de
intervenir en contextos lingüísticos, simbólico-culturales y geográficos diversos, propios de
una nación pluricultural como lo es Costa Rica.
45
Referencias Bibliográficas:
Van der Laat A., Carlos José (2006); Niñez y adolescencia indígena en Costa Rica : su derecho a la salud y
a la educación. UNICEF, Costa Rica.
Marín, J. (1995); De curanderos a médicos: una aproximación a la historia social de la medicina en Costa
Rica 1800- 1843. En: Revista de Historia. No. 32m pp. 65 – 118. San José Costa Rica. Editorial de la
Universidad de Costa Rica, 1995.
OPS (2003); Desarrollo y Salud de los Pueblos Indígenas en Costa Rica. En: Campaña Educativa sobre
Derechos Humanos y Derechos Indígenas. Aproximación a la condición de salud los Pueblos
Indígenas de Costa Rica OPS. San José, Costa Rica. 2003
Malavassi Aguilar, Ana Paulina (2003); Entre la marginalidad social y los orígenes de la salud pública.
Leprosos, curanderos y facultativos en el valle central de Costa Rica (1784-1845). En: Revista de
historia y escuela de historia Universidad nacional, centro de investigaciones históricas de América
Central Universidad de Costa Rica julio-diciembre 1998. Editorial de la Universidad de Costa Rica.
San José, Costa Rica.
Hidalgo, Alejandro (1996); Protección jurídica de los conocimientos tradicionales de comunidades indígenas
y de los recursos biológicos encontrados en sus territorios el caso de la recolección de información y
étno-botánica y muestras de la flor a para el desarrollo de productos con efectos terapéuticos. Tesis
para optar al grado de licenciatura en derecho 1996 Universidad de Costa Rica.
Rubén Chacón Castro, (2001); Pueblos Indígenas de Costa Rica: 10 años de jurisprudencia constitucional /
Análisis y Comparación. 1ª. Edición. Impresora Gossestra Intl. S.A. San José, C.R.
Castaneda, Amílcar, (2006); En Campaña Educativa sobre Derechos Humanos y Derechos Indígenas.
Salud indígena y Derechos humanos. Manual de Contenidos. IIDH. San José, Costa Rica.
Aguirre Beltrán, Gonzalo. 1963 Medicina y Magia. El Proceso de Aculturación en la Estructura Colonial.
Instituto Nacional Indigenista. México.
Francisco Guerra (1990); ​La medicina precolombina. ​Editorial: Ediciones de Cultura Hispánica. Instituto de
Cooperación Iberoamericana, Madrid, españa.
Denevan, W. (1976); The Native Population of the Americas in 1492, First Edition, University of Wisconsin
Press, Madison.
Solórzano Fonseca, Juan Carlos (2006); Rebeliones y sublevaciones de los indígenas contra la dominación
española en las áreas periféricas de Costa Rica (de 1502 a 1710). Red Anuario de Estudios
Centroamericanos.
San
José,
Costa
Rica.
Tomado
de:
http://site.ebrary.com/lib/unedsp/Doc?id=10110820&ppg=23
Meléndez, Carlos (1982); Conquistadores y Pobladores. Orígenes Histórico – Sociales de los
costarricenses. Universidad de Costa Rica. Editrial Carabelle. San José, Costa Rica.
Iván Molina y Eugenia Rodríguez, (1987); La formación de compañías económicas en el valle central de
Costa Rica (1824-1860) un avance tecnológico. Avance investigativo Centro de Investigaciones
Históricas #32. Universidad de Costa Rica.
Chacón, W (2012); Análisis de Situación Integral a la Salud (2011 - 2012). Área de Salud de Talamanca.
Caja Costarricense del Seguro Social. Limón, Costa Rica.
Monestel Zúñiga, P. (2008); Las representaciones y prácticas de auto-atención (auto-cuidado y
auto-medicación) y atención de la Leishmaniasis cutánea elaboradas por los y las indígenas
cabécares de Alto Pacuare de Chirripó de Turrialba. Tesis de Licenciatura en Antropología Social,
Universidad de Costa Rica. Facultad de Ciencias Sociales. Escuela de Antropología, San José, Costa
Rica.
Gutiérrez Sáenz, Rodrigo (1978); Algunas consideraciones históricas sobre el desarrollo de la atención
médica en Costa Rica. Ponencia del doctor Rodrigo Gutiérrez Sáenz ante la conferencia
interamericana de seguridad social, seis a 10 de noviembre de 1938. Facultad de Medicina
Universidad de Costa Rica.
Rubén Chacón Castro, (2001); Pueblos Indígenas de Costa Rica: 10 años de jurisprudencia constitucional /
Análisis y Comparación. 1ª. Edición. Impresora Gossestra Intl. S.A. San José, C.R.
Castaneda, Amílcar, (2006); En Campaña Educativa sobre Derechos Humanos y Derechos Indígenas.
Salud indígena y Derechos humanos. Manual de Contenidos. IIDH. San José, Costa Rica.
Flores Gonzáles, Mercedes (2007); La construcción cultural de la locura femenina en Costa Rica (1890 –
1910). Editorial UCR. San José, Costa Rica. San José, Costa Rica.
Hidalgo, Alejandro (1996); Protección jurídica de los conocimientos tradicionales de comunidades indígenas
y de los recursos biológicos encontrados en sus territorios el caso de la recolección de información y
46
étno-botánica y muestras de la flor a para el desarrollo de productos con efectos terapéuticos. Tesis
para optar al grado de licenciatura en derecho 1996 Universidad de Costa Rica.
Barrantes, Ramiro (1998). Salud y enfermedad de los pueblos amerindios de Costa Rica en transición
epidemiológica y cultural. En Segundo Congreso ​de pueblos indígenas. San José, costa Rica,
Instituto de Investigaciones en Salud (INISA). Editorial de la Universidad de Costa Rica.
NELSON MALDONADO-TORRES (2008); La descolonización y el giro des-colonial.Revista Tabula Rasa.
Bogotá - Colombia. No.9: 61-72, julio-diciembre 2008 University of California, Berkeley, USA.
Castro-Gómez, Santiago, (2010); Historia de la gubernamentalidad. Razón de Estado, liberalismo y
neoliberalismo. Siglo del Hombre Editores; Pontificia Universidad Javeriana-lnstituto Pensar;
Universidad Santo Tomás de Aquino, Bogotá, Colombia.
Castro-Gómez, Santiago, SIGLO XVIII: El Nacimiento De La Biopolítica. Tabula Rasa [en linea] 2010,
(Enero-Junio):
[Fecha
de
consulta:
21
de
junio
de
2019]
Disponible
en:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=39617422003
Marín, J. (2006). La Tierra del Pecado, entre la quimera y el anhelo: Historia de la Prostitución en Costa
Rica, 1750-2005. San José, Costa Rica: Editorial Librería Alma Mater y Editorial Sociedad Nueva
Cultura.
Mondol-López, Lenin (s.f.); Políticas de Salud Pública para los Pueblos Indígenas costarricenses. Área de
Gestión de Pueblos Indígenas del AMI. Universidad Estatal a Distancia, UNED. San José, Costa Rica.
UNICEF (2012); Sistematización de Buenas Prácticas desarrolladas para la promoción de estilos de vida
saludables y la atención de la salud materno-infantil en la población indígena Ngöbe. Área de Salud
de Coto Brus. Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID).
OIT, 1989; Convenio sobre pueblos indígenas y tribales en países independientes (núm. 169);. Entrada en
vigor: 05 septiembre 1991). Adopción: Ginebra, 76ª reunión CIT (27 junio 1989) - Estatus: Instrumento
actualizado (Convenios Técnicos). El Convenio puede ser denunciado: 05 septiembre 2021 - 05
septiembre
2022.
Tomado
de:
https://www.ilo.org/dyn/normlex/es/f?p=NORMLEXPUB:12100:0::NO::P12100_ILO_CODE:C169
Quesada Monge, Ruperto (2007); Los Bosques de Costa Rica. lX Congreso Nacional de Ciencias
Exploraciones fuera y dentro del aula 24 y 25 de agosto, 2007, Instituto Tecnológico de Costa Rica
Cartago, Costa Rica. Centro de Investigación Integración Bosque Industria Escuela de Ingeniería
Forestal
Instituto
Tecnológico
de
Costa
Rica.
Tomado
de:
http://www.cientec.or.cr/exploraciones/ponencias2007/RupertoQuesada.pdf
OPS, (1993); XXXVII Reunión XLV Reunión Washington, D.C. Septiembre-Octubre 1993 CD37/20 (Esp.) 26
julio 1993 ORIGINAL: INGLES XLV Reunión, Consejo Regional, OPS; XXXVII Reunión Consejo
Directivo, OPS.
Garro, Grettel (2009); ​Incidencia de las políticas sociales en el área de salud, trabajo, educación y vivienda
que se dirigen a las personas de la Reserva Indígena Huetar de Quitirrisí. Tesis. Universidad de
Costa Rica, Escuela de Trabajo Social,. San José, Costa Rica.
Calvo, Mauricio; López, Viviana (2009); ​Análisis histórico-crítico de las contradicciones de la política social
en materia de salud y las necesidades de la población indígena: el caso de Quitirrisí. Tesis.
Universidad de Costa Rica, Escuela de Trabajo Social. San José, Costa Rica.
Rodríguez, María del Pilar (2017); El compromiso como frontera grupal en los equipos de salud. Prácticas e
ideología. En Trabajo Social Y Descolonialidad: Epistemologías insurgentes para la intervención en lo
social. Septiembre de 2017. EUDEM Editorial de la Universidad Nacional de Mar del Plata 3 de
Febrero
2538
/
Mar
del
Plata
/
Argentina.
Tomado
de:
http://www.ts.ucr.ac.cr/binarios/libros/libros-000074.pdf
OdD (s.f.); Atlas de pueblos indígenas: Características socioeconómicas de las comunidades indígenas a la
luz del Censo 2011 Francisco Delgado Jiménez. Universidad de Costa Rica. Investigador del
Observatorio del Desarrollo.
PEN, (2012); Décimo octavo Estado de la Nación. Capítulo especial 7: Reconocimiento y exigibilidad de los
derechos de los pueblos indígenas en Costa Rica. CONARE. San José, Costa Rica.
47
Anexos
Anexo #1: Imágenes y mapas:
48
49