Trabajo de Investigación individual: La salud en las poblaciones indígenas de Costa Rica: Una aproximación crítica desde el Trabajo Social. TS-2018: Seminario de Salud Integral Estudiante: Fernando Carvajal Ramírez. Docente: Carmen María Castillo I Semestre 2019 1 Índice: Introducción: 3 Capítulo I. Descripción del tema o problema objeto de estudio a) Conceptualizar o describir el problema o tema seleccionado. 7 7 Contextualización histórica del fenómeno: Comprensión Teórico-conceptual del fenómeno: b) Fundamentar por qué es un tema o un problema de salud pública. Problematización: 7 13 19 19 c) Presentar datos, estadísticas, citas textuales, etc., que demuestren que realmente es un asunto de salud pública, de interés para la sociedad costarricense. 21 Generalidades sobre la situación nacional de las poblaciones indígenas en nuestro país: 25 a) Respuesta del Estado. ¿Qué leyes y políticas sociales hay al respecto? 27 b) ¿Cuáles instituciones públicas y privadas prestan servicios o tienen programas para atender el tema o problema en estudio? Desarrollar la labor que ejecutan como respuesta al objeto de estudio. 32 Capítulo III. Papel del trabajador y de la trabajadora social, en la atención del tema o fenómeno 36 a) Desarrolle, ¿cuál es o debería ser el papel del profesional de Trabajo Social en este campo? 36 Lineamientos generales para la intervención en materia de salud con poblaciones indígenas: 36 Capítulo IV. Reflexión personal, crítica, integradora, en torno a lo investigado. 59 Conclusiones: 61 Referencias Bibliográficas: 62 Anexos Anexo #1: Imágenes y mapas: 64 64 2 Introducción: Existen varias razones por las cuáles la situación de la salud de las poblaciones indígenas es un tema sumamente difícil de conocer para las diferentes disciplinas e instituciones que intentan abordar su realidad. En primer lugar habría que señalar lo referente a su génesis, dado que las condiciones actuales relacionadas al bienestar físico, mental y espiritual de los pueblos ancestrales son el producto socio-histórico de un entramado complejo de procesos políticos, sociales, militares, económicos y jurídicos que se han gestado desde hace casi cinco siglos de colonización europea, la cual se inserta además en un contexto socio-cultural, que además de ser sumamente profuso, ha sido muy poco estudiado y comprendido, que es el de la cosmología tradicional de estos pueblos. El antropólogo mexicano Aguirre Beltrán (1963) recuerda que hasta que surge la Constitución de Cádiz en 1812, la Santa Inquisición persiguió y reprimió las prácticas y saberes que pudo catalogar como “hechicerías y supersticiones”; mientras la medicina que los europeos implantaban a la población se basaba en los evangelios, conjuros y exorcismos, aún cuando dentro de la élite de los gobernantes hispanos, el alto clero, los ricos mercaderes, hacendados y encomendaderos ya empezaba a instalarse el discurso médico-científico, con base en la herencia galénica greco-romana. (Beltrán p. 35). Esto mientras iniciaba la expropiación de los vastísimos saberes médicos prehispánicos en numerosas incursiones que los protomedicatos y pontíficas universidades europeas enviaban a estos territorios. El modo en cómo se da esta persecución particularmente en Costa Rica es documentada por el historiador Juan José Marín (1995). Es claro que la institucionalidad médica occidental coevoluciona con la desaparición, y paradójicamente la represión y persecución de los saberes curativos indígenas. Los patrones epidemiológicos y de morbilidad padecidos por estos pueblos, especialmente en los primeros 4 siglos son espantosos. Las investigaciones de William Denevan (1976) demuestran a qué nivel llega la catástrofe demográfica en el continente, y en Costa Rica en particular, pasando entre 1519 y 1610 de unos 400.000 indígenas a alrededor de 10.000, siendo la población actual de alrededor de 60.000. autores como Solórzano (2006), Meléndez (1982) e Ibarra y Payne (1987) señalan una serie de tácticas militares atroces que estuvieron detrás de este genocidio, tales como el secuestro de indígenas para solicitud de recompensa, venta y tráfico de esclavos destinados a Perú y Panamá, la destrucción de cultivos, quema de viviendas, y fundamentalmente una táctica que podría considerarse como una forma de arma biológica que era plantear un primer acercamiento con los poblados indígenas, y luego retirarse en espera de que enfermedades como la viruela ejercieran su función al facilitar la posterior incursión militar. Sólo a partir de estos 2 elementos fundamentales es posible aproximarse a las relaciones que tendrán los pueblos indígenas con el nacimiento y desarrollo del Estado costarricense, y 3 posteriormente con lo que sería la incursión de las políticas sanitarias e higienistas con las cuáles las instituciones occidentales costarricenses intentarán acercarse a las poblaciones, siendo que muy recientemente (como producto de la política que la Segunda República implementará hacia estos pueblos) hubiera sido reconocida la ciudadanía de estos pobladores originarios. Otro elemento que aporta gran dificultad a la comprensión del fenómeno es la estructura difusa en que se encuentran distribuidas las poblaciones indígenas que habitan en el país, con respecto a los territorios indígenas consolidados a partir de la promulgación de la Ley Indígena de 1977 (denominados como “reservas indígenas”), tal como muestra el mapa del anexo 1 (Imagen #1). El mapa de la derecha muestra la ubicación de los cacicazgos y cómo ocupaban el territorio a la llegada de los europeos, mientras que el mapa de la izquierda señala la diferencia entre las regiones pobladas por cada etnia indígena, y el territorio que fué designado como “reserva” (en gris claro). Es evidente que las poblaciones indígenas nacionales no pueden estar asentadas únicamente en los territorios otorgados por la ley, dificultando de ese modo el registro de estadísticas precisas, en este caso en torno a lo relativo a los servicios de salud estatales. La inequidad existente en lo referente a la prestación y acceso a los servicios de salud por parte del Estado, se extrapolan a lo referente a la investigación y monitoreo sobre su situación. Por ejemplo a nivel nacional no existe una segregación referente a las informaciones que se levantan en el campo, sobre identidad o etnia perteneciente, de modo que es literalmente imposible poder diferenciar con precisión cuál es la situación (en materia de salud y de otras áreas como por ejemplo pobreza) de la población indígena nacional. De este modo su situación se encuentra aún invisibilizada. Por ejemplo, de acuerdo a Chacón (2012) investigadora del Área de Salud de la CCSS, con respecto al diagnóstico institucional denominado Análisis de la Situación Integral en Salud (ASIS), indica que: a) Existe una falta de inversión y de personal, que depara en que no se puede realizar un estudio de planificación adecuado a la diversidad geográfica, cultural y políticas de la zona. b) Siendo que la base de este diagnóstico es la información que levantan los Asistentes Técnicos de Atención Primaria a la Salud (ATAPS) la falta de este tipo de personal en el cantón (Talamanca) depara en que para este caso únicamente existieron “Fichas de Información Familiares” para un 50% de las familias visitadas; y de éstas, el personal a cargo del estudio no logró tan siquiera sistematizar la totalidad de las variables, lo que dificulta su inclusión en la planificación de los programas institucionales. c) Los estudios del Área de Salud (ASIS) dejan por fuera temas centrales referentes a poblaciones vulnerables y específicas, tales como la desnutrición infantil. A nivel cultural existe una serie de elementos lingüísticos, semánticos y relativos a prácticas y cosmovisiones específicas particulares, que dificultan poder comprender, con los mismos esquemas simbólicos, conceptuales e institucionales que emplea nuestra cultura occidental en materia de salud - enfermedad, la realidad sobre el bienestar físico, mental y 4 espiritual de estas poblaciones. Tal es el caso señalado por ejemplo por autores como Pedersen (1989), Kleinman (1973) sobre los sistemas médico-culturales propios de los pueblos indígenas, los aportes de la Antropología Médica de E. Menendez (1981, 1990, 1994 y 2005), o de la antropóloga costarricense Zapparolli (2005) para la cual la “medicina” es un campo semántico. (Monestel, 2008. p. 92 - 93). Este es el caso de los elementos de auto-atención, que representan una serie de prácticas tradicionales tales como el uso de plantas naturales como remedios (Menéndez; 2005: 54-55, en Monestel; 2008 p. 114), o el recurso a autoridades tradicionales en materia médica como lo serían el Awa o el Jawa para los pueblos bribris y cabécares. La noción de “cuerpo subjetivo” de Georges Canguilhem (2002) y ( Caponi, 1997), y la noción de “cultura somática” definida por Boltanski (1975) están íntimamente ligadas al uso social y a la significación del cuerpo que se da diferencialmente en cada cultura, y está mediada por factores sociales, económicos, políticos y geográficos, (Monestel, p. 164), de modo que existen normas específicas que rigen las conductas físicas de los individuos, sus conductas sexuales, sanitarias, indumentarias y alimenticias que pueden ser estudiadas. De acuerdo con Nextel (1967) la cultura somática varía y está constantemente influida por el medio social económico y ambiental cambiante, por lo que cambian con la experiencia cotidiana. Según Monestel: “Cada grupo posee una forma y configuración para hablar sobre lo que sucede en su propio cuerpo y seguir las propiedades fisiológicas del cuerpo son un punto de partida para la cultura que traduce símbolos significativos lo que acontece en, la configuración y re-significación de las sensaciones corporales de la representación del cuerpo según el género, la forma de relacionarse con él, conforman la cultura somática. Éste permite categorización de la percepción de las sensaciones de morbilidad, los umbrales entre los que es normal y anormal en ésta expresan normas y valores que cada grupo posee que rigen las relaciones que los individuos mantienen con sus cuerpos.”. (Monestel; 2008, p. 168). El último punto fundamental para considerar es el referente a la epidemiología relacionada a los pueblos originarios, la cual es sumamente particular y debe ser analíticametne diferenciada de la que existe en el resto de la población nacional. En primer lugar los modelos de vida de la población están asociados a las estructuras demográficas de asentamiento, de vivienda y de manejo territorial, siendo que muchas veces se mantiene los sistemas ancestrales indígenas (en las partes altas), y en otras ocasiones se mantiene un modelo “híbrido” -transculturalizado- que se asemeja a las condiciones que podrían existir para el campesinado hace uno o dos siglos atrás, con elementos particulares. Es claro que el patrón epidemiológico también va a a ser muy diferente. Para Ramiro Barrantes (1998) las poblaciones indígenas afrontan un proceso actual de ”transiciones epidemiológica”, la cual él adjudica a los procesos de “aculturación”. además existen los denominados “síndromes culturalmente específicos”, terminó bajo el cual se engloban aquellas enfermedades que no se encuentran en la nosología médica científica y que por lo tanto no son 5 reconocidas por el sistema médico hegemónico, tales como en la cultura tradicional costarricense serían “el susto”, “la pega” o el “mal de ojo”. Ritenbaugh (1982) los define como enfermedades que no pueden ser comprendidas desligadas de su contexto cultural o cultural, por lo cual su etiología condensa y simboliza campos de significados y normas de comportamiento, centrales de la sociedad (Greifeld; 2004, en Monestel 2008). En este contexto el objetivo del presente trabajo es efectuar una exploración en torno al papel y al quehacer del trabajo social en materia de la salud de los pueblos indígenas; pero a su vez ofrecer una reflexión en torno al mismo. Para ello es necesario describir cuál es la respuesta institucional y programática del estado de Costa Rica en la materia, y desarrollar una reflexión crítica en torno al contexto y la situación actual de la salud de las poblaciones originarias en el territorio costarricense: cuáles son las condicionantes (o “determinantes”) económicas, políticas, socio-históricas, culturales y jurídicas implicadas que resultan transversales para el estudio comprensivo de un fenómeno tan complejo. 6 Capítulo I. Descripción del tema o problema objeto de estudio a) Conceptualizar o describir el problema o tema seleccionado. Contextualización histórica del fenómeno: Aguirre Beltrán señala que “la materia médica del curandero colonial procede casi exclusivamente del botiquín indígena” (p. 115), como es el caso del “Manuscrito Badiano” (1552), de un indígena xochimilco traducido al latín por Martín de la Cruz, practicante médico del “Imperial Colegio de Santa Cruz en Tlatelolco”, que parece ser la base del famoso libro de Fray Bernardino de Sahagún denominado ”De las enfermedades del cuerpo humano y de las medicinas contra ellas”, escrito en castellano (p. 118). Para 1570 el rey Felipe II envía a Nueva España la primera expedición científica dirigida a catalogar y sistematizar los “nuevos descubrimientos”, a cargo de uno del médico Francisco Hernández, coronado bajo el título de Protomédico de Indias. Guerra (1990) recuerda que en materia médica en la américa prehispánica aparecen importantes obras en el templo de Tlaloc Tlalocan, en el templo maya de los guerreros en Chichón Itzà, Códice de los Bacáps de ensalmos médicos, el Código “Mena” histórico médico, el Códice “Pérez” calendárico y augurial, el Código Sololá y el Pòpol Vuh de epidemias, el Código Sotuta de Remedios, El Totonicapàn, el Chilàm Balàm de Calkin, el Chumaye, El Ixil y el Kaua, el Nabula, los Códices Nah, Teabo y Tecax calendáricos y de remedios, el Tuzimín calendárico – augurial y el Tusik también de Epidemias. En el mundo Quechua sobresalen el Huarochiri sobre ritos y el Pachacuti Yanqui histórico – ritual. En el pueblo Guaraní se dio a conocer como “Villodas” el códice sobre botánica médica. (Frencisco Guerra; 1990, p.30). Códices de tipo augurial desde América del norte hasta América Central: cholotecos, mixtecos, zapotecas, chichimecos. En América del sur en los Aymaras y los Incas a través de los quipus. códices como el Dresden, el Madrid, el Paría, y el Grolier hechos de corteza de ámate; los Códices Jeroglíficos y pictóricos de América Central como almanaques augurales, algunos manuscritos médicos en Náhuatl. Aparecen códices de interés médico entre los esquimales y los Algonquinos, Iroques, el Chequilli de rituales, el Awanita sobre remedios y rituales Cherokees, el Ayunini, el Gahuni, el Inali, el Kanaheta Ani Tsalagi Eti, el Tsiskwa y el Tahwatihi sobre sangrías remedios y ritos entre muchos otros. En papel europeo se destaca el Códice Atlauhtla, el Aubin, el Tecamachalco sobre epidemias, el “Badianus” de botánica medicinal, el “Tallerino – Remensis” de ritos, y con referencias médicas se citan: el Cotzcatzín, el Cuauhtlantzinco, el Durán, el “Magliabechi”, el “Mendoza”, el “Palacio Real”, el “Sahagún Madrid” y el Sahagín Firenze”, y el “Tudela”; así como los códices calendáricos como el “Vaticano A 3738” y el Veytia”. (Frencisco Guerra; 1990, p.29-30). De acuerdo con Francisco Guerra (1990) sólo desde Alaska hasta el Missisipi se recogen, antes de los años 1800, quince crónicas y estudios sobre las medicinas, terapéuticas y prácticas 7 curativas diversas de los pueblos indígenas de estos territorios, muchos de ellos hoy extintos. Tan solo en México durante la época colonial se cita la publicación de veinticinco crónicas sobre materia médica indígena; al menos ocho obras en Las Antillas, y un poco más escasas entre los pueblos indígenas en Sudamérica, con veintinueve publicaciones y crónicas; mientras tan solo en Brazil aparecen catorce obras dedicadas a la recopilación de estos saberes. (Guerra, 1990; 32 48). Es claro por lo tanto que en materia de salud indígena existe un tema de dominación colonial, de expropiación de los saberes milenarios, pero a su vez de persecución y represión, de modo tal que se da un despojo cultural en un doble sentido: convirtiendo los compendios de saberes medicinales precolombinos en patrimonio monárquico, y a la vez destruyendo las bases sociales, lingüísticas y simbólicas que hacían posible la reproducción de sus modelos de vida e instituciones tradicionales. Las condiciones de vida eran humillantes y los abusos fué algo contínuo durante toda la época colonial. Así por ejemplo, para 1642, poblaciones cercanas a Cartago: “se quejan ante la Audiencia de que los españoles de Cartago les obligaban a servirles sin pagarles más que tres reales por semana, y que a sus mujeres las hacían ir a traer leña de los montes, llevar harina a los molinos, segar el trigo en los campos, no dándoles más que dos reales por semana y no permitiéndoles que fueron a dormir a casa de sus maridos” (Menéndez; 1981, p.43). La forma en cómo este régimen de explotación diezmó a la población autóctona queda clara son los datos señalados en la introducción por Denevan (1976), de modo que entre el punto más drástico de la caída poblacional, a la fecha de este reporte, es de algunas décadas. No obstante la descripción anterior correspondería a la época previa a la promulgación de las reformas borbónicas, que serán emitidas con la pretensión de devolver algunas libertades a los indígenas, con el fin de preservar y de prolongar su existencia. La doble condición de explotación laboral y sexual de la mujer indígena, implícita en el documento, resulta escalofriante Para poder entender en qué consistieron estas reformas, surgidas en el año 1675, en materia “laboral”, aparecen como una forma de regular las formas de explotación y esclavitud sufridas por el indígena, debido a que los niveles de mortandad de estos amenazaban con la desaparición completa y permanente de los pueblos explotados, lo que pondría en amenaza el sistema. Dentro de las prácticas que buscaban ser reguladas estaba la regulación del pago de los tributos (generalmente en “especies”) que los encomenderos debían realizar a la “ciudad capital”, por parte de los indígenas explotados, pues estas les eran extraídas incluso cuando tenían malas cosechas, y las cuales, al no ser suficientes, se iban acumulando como deudas con el encomendero. Se trataba de un sistema “indirecto” de esclavitud, que les despojaba de su producción. El doctor Rodrigo Gutiérrez señala entre las medidas sanitarias dictadas: 8 "prohibir el repartimiento de indios durante el periodo álgido de las epidemias y la posterior reubicación de los sobrevivientes. Asimismo, las autoridades coloniales detuvieron la exportación de productos alimenticios a Nicaragua y Panamá, para proteger a la población del hambre y la miseria, cuando había disminución de la producción. Con relación a las enfermedades más frecuentes de la provincia de Costa Rica, especialmente la tuberculosis, la sífilis, la lepra, la rabia canina y la viruela, las autoridades dictaron medidas sanitarias mínimas como la obligación de incinerar la ropa a los enfermos, una vez muertos. En el caso de la lepra, se dictaron medidas a finales del siglo XVIII destinadas a aislar a los enfermos pero la pobreza del gobierno impidió la realización del proyecto. Para combatir la rabia canina, se hacían periódicamente campañas para matar a los perros sin dueño." (Gutiérrez Sáenz, 1970; p. 4). Como se ve, mucha de la producción alimentaria durante aquella época era enviada con fines de exportación, mientras el pueblo que producía pasaba carestías y hambre. Este sistema descansaba sobre el tributo, mecanismo que permitiría fundamentalmente dos cosas: apropiarse de la producción indígena y de todas las riquezas para abastecer las propias necesidades del europeo (importaciones), y por otro lado al ser estos tributos excesivos se convertía en un medio para justificar la explotación de la mano de obra del indígena como pago a los tributos que para éste se sean inalcanzables. (Menéndez, 1982; p. 171). Por otro lado debemos recordar que el sistema de segregación económica y social denominada como “señorío”, concentraba las actividades esclavistas en unos cuantos españoles. Si miramos más atrás, vemos cómo estas estructuras de despojo estuvo precedida de un sistema de desarticulación de los sistemas de vida y de propiedad de los pueblos indígenas. En este sentido como parte esencial del proceso de colonización. Se debe de considerar el origen de los mal llamados “derechos de posesión de la tierra”, o títulos de tierra, los cuales, de acuerdo con el historiador Meléndez empiezan a conferirse a partir de los años 1579 y 1587, y en tanto los mismos venían a legitimar una ocupación forzada y sangrienta que hubiese hecho por la vía militar durante el período denominado como de la conquista. Así, las décadas comprendida entre 1570 y 1580 será el período transitorio entre la mal llamada etapa de conquista y la colonización. En esta época además de la subyugación de los liderazgos indígenas (llamados por los españoles “cacicazgos”) del Valle Central (con un número de muertos y desplazados, muchas veces indeterminado), será además, legitimado por la monarquía española, el reparto “de las mejores tierras” entre los invasores. A su vez estos gobernadores obtenían por parte de sus autoridades monárquicas atributos legales para efectuar el reparto de las tierras que ocupaban. Por su parte la sacralidad indígena, vinculada a la tierra y a la naturaleza y a las arcaicas formas de uso y distribución de la tierra de los pueblos originarios, venían a ser desarticuladas y destruidas junto con las tierras mismas, por las formas de explotación agrarias impuesta, 9 afectando evidentemente su organización social y política. Otro tipo de estructuración social que estaba fundamentada sobre el uso del suelo era la familia, sobre el cual regía especialmente lo correspondiente al tipo de asentamiento demográfico, y del cómo se habitaba el territorio. La unidad básica comunitaria de estas civilizaciones era el clan, es decir, una estructura genealógica detalladamente resguardada, bajo la cual los principios genéticos de las poblaciones se mantenían protegidos de cruces o de intercambios genéticos que protegían a las poblaciones de enfermedades congénitas, y que eran a su vez el resguardo de una cosmología y de una espiritualidad heredada milenariamente. En torno al clan se articulaban generalmente las estructuras productivas y de reproducción socio-cultural, pues la mayor parte de las veces sobre el linaje se estructuraba la división del trabajo. Es fundamental comprender cómo en materia de salud, además de las condiciones demográficas, de morbimortalidad que se enfrentan por ejemplo con los “brotes” de viruela o sarampión, y las condiciones sociales vinculadas a la explotación del sistema esclavista, y en conjunto con las condiciones derivadas de la pérdida de referentes culturales dada la imposición de un sistema exógeno y de corte imperial, se debe comprender también cómo hay una serie de condiciones epistémicas, vinculadas a la persecución y represión de las prácticas culturales tradicionales de estos pueblos. Aún antes de la aparición del Estado Liberal, el colonialismo epistémico en materia de los saberes médicos y curativos, ya comienza a conformarse durante la época de la dominación monárquica española. Desde la Real y Pontífica Universidad existen estructuras como el Real Tribunal del Protomedicato, que incidirán ineludiblemente en el desarrollo de la disciplina médica, mediante el control del conocimiento, en tanto desde su interior se reproducía y legitimaba un discurso que establecía e instituía la existencia de una verdad hegemónica que se imponía frente a los saberes “populares”, y que controlaba y monopolizaba dichos saberes a favor de unas élites aristócratas y político – militares. No obstante, y posiblemente como una herencia helénica de los discursos de la racionalidad que permitían realizar una división entre los “pueblos bárbaros” o inferiores, y la “gran civilización” o los “ciudadanos”, las segregaciones entre los saberes populares y aristócratas se mantendrá y se impondrá a cargo de estos últimos, más allá de su eficacia o efectividad.De este modo el recurso a las teorías mágico-religiosas propias de la cristiandad, a las que hacen alusión autores cómo (....), ….), se siguen aplicando como verdad absoluta hacia los pueblos dominados. Su aplicación estaba a cargo de el “Santo Oficio de la Inquisición” fundado en España en 1478. Aún hoy en día los saberes indígenas sobreviven arraigados a sus culturas, invisibilizados y negados bajo las formas de vida y de asentamiento que las sociedades contemporáneas y globalizadas dan en llamar “subdesarrollo”, desconociendo los aportes que a la civilización humana han realizado estos pueblos, y manteniéndoles al margen de los beneficios de la economía mundial, en lo que es claramente un doble discurso. Es importante por lo tanto 10 comprender las dinámicas de continuidad histórica, que hacen que esta realidad, pese al cambio vertiginoso que ha afrontado la sociedad teniendo como punto de partida la modernidad, mantenga estructuras - a todas luces injustas-, se mantenga en muchos sentidos igual. Por esta razón es que es necesario valorar cómo estas dinámicas y conflictos ínterculturales y epistémicos evolucionan durante el periodo independentista, bajo el denominado “Estado Liberal” y más allá del mismo. No es sino hasta 1857 en el gobierno de Juan Rafael Mora Porras, que aparecen los protomedicatos en Costa Rica durante el Estado Liberal , a pesar de ser una institución surgida en el siglo XV en la España feudal. En Guatemala y Nicaragüa estuvieron los protomedicatos a la causa de la desaparición de los sistemas tradicionales indígenas; más en la época colonial el territorio se vio privado de servicios médicos "calificados" (galenos) y de boticarios; "esto debido a la poca importancia económica que para la corona tenía esta región" (Gutierrez Sáenz, 1970; p. 3). Así, en pleno estado liberal: "los indígenas que ejercían la medicina autóctona, especialmente los remitidos a trabajos forzados, fueron perseguidos como brujos y herejes, a pesar de que buena parte de los conocimientos que esas tribus tenían, sobre la salud, la enfermedad y de la terapéutica herbolaria fue aprovechada en el propio beneficio de los colonizadores" (Gutierrez Sáenz, 1970; P. 3). Juan José Marín (1995) analiza la transición histórica que se da en Costa Rica entre los años 1800 y 1949 entre “la medicina alopática” y las prácticas herbolarias tradicionales (hay que recordar que el uso de plantas medicinales es en esencia medicina alopática). Esta transición es paralela, como señala Marín, al devenir de la “tradición” en lo “ilícito”. Aún durante el período colonial, durante la epidemia de viruela en 1805, Tomas Acosta recurrió a los curanderos en las comunidades para que ellos se hicieran cargo de las inoculaciones. Es en 1839 que comienza el surgimiento de una terapéutica nacional cuando la Universidad de Santo Tomás, a través del Dr. Nazario Toledo imparte cursos de medicina, estudios que para 1843 ya se impartían regularmente en la institución. En 1845 se decreta creación del Hospital San Juan de Dios dando origen a la “medicina asistencial básica”. Ya en mayo de 1886 una circular para los gobernadores exigía la persecución de los empíricos de la medicina. El 29 de agosto de 1895 se funda la Facultad de Medicina, Cirugía y Farmacia de la República, y un año después esta instancia publicaba la revista Gaceta Médica, con lo que comenzó a difundir una tenaz lucha en contra de las prácticas herbolarias tradicionales y familiares durante veintiún años. El que la salud haya devenido en sí misma en un asunto penalizado, perseguido y judicializado se evidencia al analizar que entre 1826 y 1833 se recurre al aislamiento y secuestro de los enfermos de lepra y lazarinos, con penalización en casos de fuga. En 1830 se forman los llamados “cordones sanitarios” contra el cólera morbos y asiático, y el 6 de Julio de 1836 se crea la policía de higiene. Con los Protomedicatos Juan Mora Porras comenzó la distinción de los 11 practicantes de la medicina entre “oficiales” y “clandestinos”, pudiendo así los legisladores proteger a unos y perseguir a otros. Debemos recordar que en Costa Rica la Sub – secretaría de Salud, surge como un órgano adscrito a los aparatos policiales existentes. De acuerdo con Paulina Malavassi las contradicciones, y la continuidad mágico-religiosa persistente durante las primeras décadas de vida independiente se evidencian por ejemplo con la intromisión de los clérigos en el campo de la curación, por ejemplo fray Pablo Blancos quien atendió el primitivo hospital San Juan de Dios, quien emitía, sin la menor duda, fallos en casos de lepra en ciudadanos; siendo que como consecuencia estas personas eran expulsadas del cuerpo social. Además los dictámenes ofrecidos por los facultativos eran costosos, inaccesibles y poco confiables. (Malavassi; 1998, p.162). Ella afirma que estas dinámicas respondían al interés de la oligarquía naciente por “civilizar” e “higienizar” la vida del vulgo, promoviendo la erradicación de las costumbres populares de curación y la difusión de las ideas científicas de higiene y atención al enfermo.” (Malavassi; 1998, p.177). Mientras estas clases sociales podían acceder a atención de médicos privados fuera del territorio, lo respectivo a la salud de las clases populares estaba fundamentado sobre la lógica de saneamiento e higienización, deparando, por el desprecio que despertaba el vulgo a las clases privilegiadas, en una práctica persecutoria donde muchas veces había que recurrir a la fuerza policial para la aplicación de sus prácticas. Es en el año de 1836 el Estado decreta el llamado reglamento de policía de seguridad pública, el cual permaneció, con muy pocas reformas, normando las condiciones de salud hasta el año de 1927. Mientras las poblaciones indígenas eran cada vez más arrinconadas a las partes altas de las cordilleras, la ciudad comienza a definirse un espacio estratégico para la lucha hegemónica y cultural, “al irse estructurando en ella la cultura urbana que posteriormente se extiende a los entornos agrarios”. “Es éste el proceso en el cual el Estado asume abiertamente la dirección del control sobre las clases populares, sustituyendo la actuación de la Iglesia y de organizaciones con monasterios, conventos y hospitales”, pero mostrando una evidente continuidad en cuanto a la segregación social que es un eminente legado colonial. Para el año de 1865 fue el presidente y general del ejército Bernardo Soto quien mediante el Decreto 36 funda un hospicio nacional de locos, alegando que el grado de cultura alcanzado por la República “lo reclama y justifica”, “que además de la necesidad de brindar abrigo y asistencia a los dementes pobres y a quienes vagan por los caminos, éstos constituyen un peligro para la tranquilidad los habitantes”. (Flores González; 2007). Será precisamente él quien en la presidencia a la que llega en 1884 firma en un sólo contrato la entrega de los Ferrocarriles de Costa Rica al empresario Minor Cooper Keith y abre la región del Atlántico a la explotación bananera mediante la entrega de tierras y la apertura para la “importación” de mano de obra migrante. Además mucha de la mano de obra en este proceso será indígena, precisamente en cuanto a las pocas décadas de sobre-explotación del territorio esta actividad se extendió al Valle de Talamanca. La célebre obra de Carlos Luis Fallas “Mamita Yunai” expresa cómo el indígena de las cordilleras 12 costarricenses vivía una serie de despojos e injusticias, al perder no sólo su territorio, sino su fuerza y su orgullo al ser además de sobre-explotados en las bananeras, utilizados por los políticos capitalinos. Esta falsa modernidad instaurada por la oligarquía costarricense conllevó implícitamente la institucionalización de estos procesos segregativos, cuyo correlato fue la promulgación de las leyes cuya finalidad fue redefinir el control estatal, los principios de higienización y la “normalidad” como pilares de ese nuevo Estado. Entre estas normativas se puede citar: el Reglamento de Higiene, la nueva Ley de Vagancia, la Ley de Médicos de Pueblo, la ley de Profilaxis Venérea, el Reglamento de Prostitución y los mecanismos para litigar ante situaciones de pobreza. “Se creó el Instituto Nacional de Higiene y la Policía de Higiene, se inauguró el Presidio de la isla San Lucas y la Penitenciaría Central en 1909. El decreto de creación del Hospicio Nacional de Locos y su inauguración en 1890, formó parte de esta extensa red de prácticas sanitarias estatales.” (Flores González; 2007). Se asume como estructura teórico -conceptual que únicamente mediante la descripción del proceso histórico es realmente posible comprender a cabalidad la profundidad del fenómeno estudiado. Comprensión Teórico-conceptual del fenómeno: Para pensar la complejidad de la dinámica colonial resulta de interés analizar los planteamientos de Aníbal Quijano en torno a la situación de dependencia que se había producido en el proceso histórico, no únicamente a partir de las fuerzas exteriores que se impusieron, desde Europa a los países colonizados, sino que se mantienen en el interior a partir de las diferentes jerarquías raciales de los países anteriormente dominados. (Maldonado-Torres, p.64). Para estos autores latinoamericanos el proceso de conformación de los Estados nacionales latinoamericanos estuvieron basados en la hegemonía blanca o mestiza, lo que genera jerarquías de valor en la actualidad, que él denomina como “diferencia colonial” (empleando un concepto de Mignolo, 2003), refiriéndose a que en diferentes contextos y momentos históricos que terminan por generar “divisiones epistémicas”, asumiendo a partir de estas una heterogeneidad entre las culturas de los pueblos colonizados (que se asumen como inferiores) y los pueblos otrora colonizadores (que encarnan los estándares ideales máximos de la cultura que se proclama superior). En este sentido, en materia de salud pública se puede pensar que el sistema de salud institucionalizado representaría una cosmovisión hegemónica que se impone sobre la alteridad sub-alterna representada por lo indígena, y que niega implícitamente el valor de sus producciones epistemológicas y saberes curativos. De este modo es importante considerar la noción de “giro des-colonial”, la cual para Maldonado (2008, p. 66) representa en su expresión más básica “poner en el centro del debate la cuestión de la colonización como componente constitutivo de la modernidad, y la descolonización como un sinnúmero indefinido de estrategias y formas contestatarias que plantean un cambio 13 radical en las formas hegemónicas actuales de poder, ser, y conocer.” Este sería un elemento fundamental para poder pensar la salud de las poblaciones tradicionales, siendo que en la mayoría de los casos, entre los 8 pueblos que subsisten al interior de los 24 territorios asignados por ley, persiste algún tipo de método curativo, y un vasto compendio de saberes en la materia. En su obra Historia de la Gubernamentalidad Castro Gómez (2010) señala que Michael Foucault, establece una diferencia entre salud y salubridad, haciendo la primera referencia al estado del cuerpo individual, mientras que la salubridad sería un asunto biopolítico que debía manejarse a través de una técnica específica: la higiene. Explica cómo con el cambio de la dinastía de los Habsburgo por el reino francés de los Borbón, el poder político comenzó a verse como algo relacionado a la vida de la población, de modo que sus procesos biológicos (como la salud o la enfermedad) podían ser intervenidos y regulados a partir del conocimiento científico-técnico. Es en este momento que comienzan a analizar elementos que antes pasaban relativamente desapercibidos: cuánta gente hay en un territorio, qué tipo de enfermedades les aquejan, su tasa de mortalidad y natalidad, etc. Estos “ya no son simples «datos de la naturaleza» sino variables que pueden ser alteradas por el Estado en su propio beneficio. Son recursos q ue el soberano debe administrar y gestionar con ayuda del conocimiento científico.” (Castro – Gómez; 2010, p.207-208). Vimos anteriormente como con la llegada de los Borbones se instauran unas medidas de saneamiento básicas, que eran necesarias, pero que por otro lado terminan integrando a los pobladores indígenas que vivían del trabajo de servidumbre para las poblaciones criollas, a la lógica de un sistema que era impuesto desde Europa. “Desde luego, antes del siglo XVIII en el Imperio español ya se combatían las enfermedades, pero el cuidado de los enfermos estaba a cargo de la Iglesia, principalmente. Los hospitales administrados por la Iglesia eran lugares donde la gente llegaba para morir. Allí no se buscaba tanto curar el cuerpo como curar el alma. Consuelo espiritual de la mano del sacerdote, antes que bienestar corporal de la mano del médico. Por eso durante el gobierno de los Habsburgo el hospital fue visto como una institución de «socorro», enmarcada en la función evangelizadora de la Iglesia. Pero con la llegada de los Borbones en el siglo XVIII las cosas empezaron a cambiar. En primer lugar, la medicina ya no es vista como una práctica vinculada al socorro, sino como una tecnología poblacional administrada única y exclusivamente por el Estado. En este contexto, la medicina del siglo XVIII adquiere una nueva función: coadyuvar a la organización de la sociedad como un medio de bienestar físico y económico para la población. De este modo, la cuestión específica de la enfermedad queda inscrita en un asunto más general: la salud física de la población trabajadora. Y en la medida en que la salud y el bienestar físico de la población se convierten en objetivo clave del poder estatal, la institución hospitalaria también cambia su estatuto: el hospital ya no es un lugar donde se va para morir, sino donde se va para vivir . A los 14 ojos de los reformadores españoles, los hospitales debían convertirse en máquinas para curar “(Castro, 2010; p. 38 - 39). Se evidencia así el paso de lo que Castro (2010) señala -retomando a Foucault de un gobierno colonial clásico de tipo colonial - imperial, a un tipo de dominación de tipo económica, bajo las denominadas “disciplinas sociales”, que intervenían áreas como la demografía, la pobreza y la enfermedad. Bio-política así conceptualizada referiría entonces al gobierno sobre la vida de la población, mientras que el mercantilismo, como doctrina político-económica planteaba cómo el Estado debía asumir el control absoluto de las actividades económicas, por medio de monopolios, fudamentalmente del comercio. Aún hoy en día es posible que estas lógicas se hayan interiorizado e institucionalizado en el marco de los sistemas de salud del Estado, bajo una lógica asistencialista, deparando en que desde su interior se le niegue aún hoy en día el valor y la relevancia a los propios sistemas curativos de los pueblos nativos. Así se continúa negando sus epistemes, mientras simultáneamente se continúan expropiando sus saberes y conocimientos, como es el caso contemporáneo relacionado a la bio-prospección; proceso que en Costa Rica ha sido ampliamente impulsado por más de una década por el Instituto Nacional de Biodiversidad (IMBio), dejando por fuera de tal proceso marginados de los potenciales beneficios económicos a los pueblos indígenas, tal como lo describe Hidalgo (1966). En el caso de Costa Rica, Mercedes Flores González recuerda que desde esta redefinición de las regulaciones estatales, las ciencias médicas y jurídicas ocuparon un lugar de abierta legitimación del nuevo orden, a través de la incorporación de corpus de conocimientos técnicos científico apropiados (…). La oficialización de estos saberes se encauza en buena parte, a través de las políticas sanitarias y desde la asimilación de sus preceptos entre la población.” (Flores González; 2007, p.11). Muchas veces como indica la autora los discursos médicos y científicos venían a ocultar detrás de un lenguaje racionalista y universal, las experiencias del daño social que había vivido la comunidad y la población durante siglos, y se terminaba desnaturalizando detrás de discursos patológizantes, el sinnúmero de efectos que sobre los individuos tenían la violencia social estructural y político-militar. De este modo “las ciencias médicas se abrían espacios de dominio, necesarios para configurarse como autoridades vigilantes del comportamiento, tal y como históricamente lo habían ejercido las autoridades eclesiásticas.” Tal y como lo presenta el primer ejemplar tirado de la Gaceta Médica de Costa Rica, “ahora pues, la suprema aspiración de la medicina es la higiene, que es orden, método, economía y moral, en el individuo y en la familia, en la sociedad y en el pueblo”. (Flores González; 2007, p.13-14). Estos distinguidos médicos también hacían ostentación de su racismo. “De forma correlativa, la tecnificación del control social asumida desde la medicina oficial, permitió materializar prácticas fuertemente segregativas sobre dichos grupos, a través de las cuales se establecía una delimitación de fronteras sociales, un “pulimiento 15 de bordes”, que en su interior contenían la pugna entre diversas tensiones sociales y subjetivas.” (Giddens, 1991). (Flores González; 2007, p.18). Tal y como lo señalaba Malavassi para el caso de la lepra, los discursos médicos de higienización, nos dice Flores, no se limitaban a señalar los posibles peligros epidemiológicos, sino que fundamentalmente comenzaron a introducir discursos patológizantes, subordinando las formas de vida de aquellos sectores o grupos poblacionales que eran considerados inferiores o defectuosos, e instaurando con ello una política netamente racial, aunado al rechazo existente hacia los indígenas o la repulsión y explotación hacia el pueblo negro, dirigía la segregación social hacia las clases y estratos sociales más pobres y marginales que se habían venido delimitando desde los primeros días de la colonia, y que poblaban la capital. Michel Foucault en obras como “La Historia de la Locura” (1964) y “El Nacimiento de la Clínica” (1966), explora la genealogía histórica de la institucionalidad médica desde la marginalidad social, el autoritarismo monárquico, y su posterior evolución hacia aparatos más sofisticados y tecnificados de control social, como lo sería el control médico sobre el cuerpo. Mientas en “Vigilar y Castigar” (1975), el autor devela los mecanismos del poder que se ocultan debajo de los discursos de instituciones como la medicina, el sistema de justicia, el carcelario y el manicomio, y cómo se da la evolución de las “tecnologías del castigo”, hacia lo que él da en llamar “el castigo disciplinario”. Ello significa que la represión y la dominación sobre los cuerpos ya no se impartían mediante el castigo público sino mediante la disciplina que era interiorizada como forma de autoridad. Podría pensarse de qué modo la medicina se posiciona como una institución que ejerce una dominación y control sobre las “epistemes”, costumbres y prácticas que resultan subversivas, en tanto no conllevan implícitamente una subyugación al sistema imperante. Un ejemplo de esto sería como la sexalidad intentó ser controlada por el Reglamento de Policía de 1849, dictado por Braulio Carrillo. Ello produjo una persecución, primero de la poligamia de los indios principales, luego se instauró la regularización matrimonial de los indígenas y la imposición de impedimentos de tipo consanguíneo y social, desterrando el concepto comunitario del matrimonio. Por otro lado, se procuró dominar la intimidad sexual al atacar los denominados "modos innaturales y libidinosos" o simplemente "modos de los brutos", estos consistían en coitos de pie, sentados, laterales o que la mujer estuviera encima del varón. De nuevo, los religiosos asociaban estas prácticas con la prostitución etiquetando como tales a todas las mujeres indígenas, mestizas y criollas que las hicieran. Durante la colonia tales actos estaban “condenadas al infierno sempiterno”. Se persiguió la masturbación femenina y masculina, el coito interrumpido, las felaciones y las penetraciones anales (sodomización) como prácticas contrarias a la naturaleza y a Dios. Incluso ciertas danzas y bailes indígenas fueron considerados como libidinosos.” (Marín, p. 34 - 35). Para 1820 se crea la casa de corrección de mujeres en Cartago donde todas las mujeres clasificadas como “rameras” fueron condenadas a la realización de obras públicas. 16 Por su parte durante la época liberal en la década de 1840 hubo una prolifera elaboración de diversos códigos penales, civiles y procedimientales, así como las famosas leyes contra la vagancia y la prostitución que pretendían regular las relaciones entre el trabajo, las relaciones sociales y la disciplina social.” (Marín, p. 52). Al sector judicial se unieron paulatinamente otros sectores, como la medicina, que bajo los paradigmas de la higiene y la salud encontraron un campo apropiado para poder intervenir en el campo de la sexualidad y la vida privada de las poblaciones marginales y de los sectores populares. Aparecen: la policía, la terapéutica, los juzgados y la codificación legal. Así en la Ley de Policía de 1849 se perseguía y se castigaba a las mujeres de “mal vivir”, es decir a aquellas “amancebadas, adúlteras o las mal casadas”. La persecución era más grave en los barrios pobres y arrabales que comenzaron a proliferar en la región suroeste de la Capital como “La Puebla” donde se desarrollaba la prostitución reglamentada, que desde la Ley de Higiene de 1860 empezaron a aparecer en el discurso oficial como un problema “moral y sanitario”. Antes de la Ley de Higiene de 1875 del gobierno de Tomás Guardia la portación de enfermedades venéreas era prueba irrefutable de “conducta licenciosa” aún cuando fuera transmitida por su compañero. Esta ley fue la primera en Costa Rica que intentó clasificar las enfermedades venéreas para su tratamiento. No obstante en pocos años fué derogada por la Ley de Profiláxis Venérea de 1894, con lo cual se cierra el Hospicio de Sanidad, supuestamente “con el fin de proteger a la familia, la amistad y la armonía social” y se lanzó la divulgación de las cartillas higiénicas como un intento de “detener las desagradables costumbres populares”. Esta marginación y exclusión histórica de los pueblos indígenas es heredada, y determina aún hoy en día la situación socio-económica que afrontan estos pueblos. Así en la actualidad, de acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (1993): “La situación de pobreza de las poblaciones indígenas es peor que la del resto de la sociedad en todo el continente. Las condiciones de vida, el ingreso per cápita, el empleo, la educación, el acceso a servicios básicos como agua, saneamiento y salud, las condiciones de vivienda y la disponibilidad de alimentos son inferiores a los promedios nacionales. La población indígena de la Región está transitando por diferentes etapas del proceso de aculturación, lo que sumado a los efectos de la implantación de modelos exógenos de desarrollo, el surgimiento del Estado-Nación y las propuestas de "integración nacional", han sido los factores más significativos en la desarticulación de las culturas indoamericanas y en la continua desvalorización de la identidad indígena, con la marginación resultante. La cuestión de la propiedad y explotación de la tierra representa un problema de primera magnitud para los grupos autóctonos de la Región, ya que la tierra es parte central de la vida, de la cultura y de la historia, y a su vez determinante de la supervivencia de los pueblos y naciones indígenas, como también de sus niveles de vida, salud y nutrición. (OPS, 1993, p. 7). 17 Añade el documento, desprendido de la Reunión de Winnipeg del mismo año, que esta situación deviene de un proceso histórico marcado por “la dependencia, la pérdida de identidad y la marginación”. El resultado es, señalan, que “los pueblos indígenas de las Américas tienen una expectativa de vida más corta que los grupos homólogos de la sociedad nacional, mayores tasas de mortalidad y un perfil de morbilidad diferente y cambiante según su nivel de vida, su posición social y grado de aculturación, así como por la distinta exposición al riesgo de enfermar y morir”. Las condiciones de deterioro del hábitat, la pobreza, la modernización impactan sus “procesos de salud-enfermedad” y los propios sistemas culturales de salud (OPS, 1993, p. 8). “Los recursos hídricos son particularmente afectados por actividades extractivas de metales (por ejemplo, cobre, aluminio, estaño, plomo, etc) (...) En el medio rural, la contaminación por el uso de fertilizantes químicos, plaguicidas e insecticidas órgano-fosforados se suma a la disposición de residuos tóxicos o radioactivos, al punto de que se han encontrado trazas significativas de productos como el DDT y niveles tóxicos de mercurio, en aguas superficiales y en los alimentos y otros nutrientes básicos para la sobrevivencia, tales como la leche materna. En muchos de los países del Pacto Amazónico (...) y en la vertiente Amazónica de los países andinos, la persistente y continua sobre-explotación de recursos naturales (madera, oro, petróleo, y otros recursos como el caucho en el pasado) en la selva "baja" por empresas, mineros independientes o "garimpeiros", y las olas sucesivas de colonos hacia la selva "alta", unido a la presencia de misiones de evangelización, incursiones de militares (por conflictos fronterizos, represión de actividades subversivas, etc.) o civiles dedicados a actividades ilícitas como el contrabando y el tráfico de drogas, constituyen los desafíos más importantes de la salud humana y ambiental para muchos de los asentamientos indígenas de la Región. Por su parte, la colonización de tierras, la construcción de carreteras, represas de agua y plantas hidroeléctricas, así como otros proyectos de desarrollo, han aumentado considerablemente la proliferación de vectores o huéspedes intermediarios, con el consiguiente aumento en la transmisión de ciertas enfermedades entre poblaciones indígenas. (Ibid, p. 7 - 8). Muchas de estas condiciones experimentan igualmente los pueblos indígenas en Costa Rica en la época contemporánea. Estos nuevos escenarios, difíciles de describir y explicar aquí con mayor profundidad, reflejan parte de las situaciones que tienen que enfrentar en la actualidad las poblaciones originarias, y que forman parte de esto que damos en llamar y entender como procesos de salud - enfermedad, y que no son sino las manifestaciones externas de las formas de vida y de la expresión de lo que podríamos entender cómo bienestar; o para ponerlo en un término del pueblo indígena quechua, el sumak kausay, traducido frecuentemente como “el buen vivir”. 18 b) Fundamentar por qué es un tema o un problema de salud pública. Problematización: Al no requerir mayor fundamentación, dedicaré este apartado a problematizar la relación que existe entre la salud de las poblaciones y comunidades indígenas, y lo que puede o debe ser considerado como lo público. En este sentido es necesario hablar de la autonomía indígena, y del papel que la institucionalidad costarricense debe desempeñar al interior de su jurisdicción territorial que es de carácter especial. Se sabe claramente que el Estado costarricense tienen el deber de velar por la salud y el bienestar de la población indígena, al igual que con cualquier otro sector; y que además al tratarse de una población históricamente marginada, que ha sufrido la explotación histórica legada de la época colonial, y aún la invisibilización y los estragos del integracionismo, el aislamiento y el asimilacionismo cultural por parte del Estado costarricense, es incluso objeto de interés especial por parte de este último. El tema aquí planteado es el respectivo a los derechos culturales, y a la autonomía que mantiene, de acuerdo a los Convenios y Leyes aprobados por el país, en cuanto a “mantener sus propias estructuras de auto-gobierno, como es el caso de las instituciones ancestrales de salud, sus propios sistemas curativos, sus propios acervos culturales en materia de farmacopea y técnicas y métodos curativos, e incluso, sus propios sistemas de formación, que por medio de estructuras clánicas garantizan la formación de nuevos cargos y autoridades en salud tradicionales, como es el caso de la mujer obstetra gnöbe, o de los Awapa, el Oköm y la Sïö-Tämï en el caso de los bribris. Existe de hecho una institucionalidad indígena en materia curativa y de salud que es persistentemente invisibilizada. A la luz de las teorizaciones presentadas en el apartado anterior, es necesario poder comprender de qué forma las prácticas y las responsabilidades estatales en materia de atención de las poblaciones indígenas, puede ir generando estructuras y sistemas de cooperación ínter-institucionales cada vez más efectivas, que partiendo del derecho de los pueblos indígenas a la salud y a la auto-determinación político-cultural, sea posible negociar y formalizar sistemas y modalidades de atención con pertinencia cultural, con la finalidad de maximizar el acceso a la salud, la situación que enfrentan en la materia (que hoy en día presenta importantísimos retos), y a ir produciendo transformaciones en las condiciones que resultan determinantes para que su estado de salud sea el óptimo. Sabemos que sólo hasta el año 2007 se incorpora la “cuestión” indígena, e indígena migrante como un tema de Salud Pública por primera vez en el país, y se propone un “modelo intercultural” de atención integral en salud para la atención de esta población. (Mondol-López, s.f., p. 10). Como veremos en el apartado referente a las estadísticas la condición de la salud de los pueblos originarios debe considerarse crítica. El motivo fundamental es preguntarse sobre cuáles 19 son las razones por las cuales esto sucede así, como un fenómeno que persiste en el tiempo aún cuando es la tendencia que consideremos nuestro pasado colonial como algo cada vez más distante. Según datos de estudios realizados por el doctor Van der Laat (2006) en el territorio indígena de Chiripó se reporta que un 22% de la población utiliza aún la medicina tradicional como principal recurso, el 48% lo hace dependiendo del tipo de patología y un 30% prefiere no utilizarla. Aún así se encuentra que el sistema de medicina tradicional, conocido y utilizado por las comunidades que aún lo tienen, se encuentra muy amenazado. La población indica que la mayoría de los médicos tradicionales viven muy aislados, en zonas montañosas de muy difícil acceso y se vuelve bastante complicado buscar su asistencia. Para el año 2000 se contabilizaron a nivel nacional 50 médicos tradicionales lo cual representa menos de 2,5 por cada 1000 habitantes indígenas. La gran mayoría son muy ancianos y no poseen sustitutos en su formación. El periodo de formación para médico indígena puede llegar hasta 15 años. El doctor Van der Laat explica que los médicos tradicionales de etnias donde ya no se mantienen estas prácticas, indican como una de las causas fundamentales la deforestación, siendo cada vez más difícil ubicar ciertas plantas medicinales. Esto guardaría relación directa con el análisis que puede inferirse de los Mapas sobre evolución en el Manto Boscoso existente en Costa Rica en ente los años 1940,1950, 1961, 1977 y 1983, del ministerio de ambiente y energía MINAET, y del 2005 (Sánchez-Azofeifa et al, 2006), en Quesada Monge, ITCR (2007). De acuerdo con los mismos, para la década de los noventas y en la actualidad la cobertura boscosa nacional se hallaba delimitada exclusivamente a aquellas regiones que constituyen territorios indígenas y Parques Nacionales. Sin duda alguna un factor imprescindible para garantizar la sobrevivencia de medicina indígena es la sobrevivencia de la biodiversidad en los bosques primarios. Desde esta perspectiva la destrucción de los sistemas médicos culturales indígenas podría estar siendo inducida como causa primordial por la destrucción y depredación de la naturaleza, a cargo de un modelo de desarrollo centrado en la explotación, que se instaura como la continuidad de una dinámica y una economía de base colonial que se fundamenta en la extracción desmesurada de la riqueza. Esto mientras las condiciones de vida de la población indígena - campesina se ven arrinconadas por un sistema económico que no logra incluirlos en la lógica de los beneficios que producen estas riquezas, dándoles la oportunidad de negociar sus propios sistemas de desarrollo con una visión de autonomía y auto-determinación dentro de la sociedad costarricense. El elemento fundamental aquí es el de poder saber cuáles son las dinámicas socio-culturales, económicas y políticas que pueden estar determinando el que la situación de la salud de los pueblos indígenas costarricense se encuentre, como veremos, en una situación tan deteriorada. 20 c) Presentar datos, estadísticas, citas textuales, etc., que demuestren que realmente es un asunto de salud pública, de interés para la sociedad costarricense. Según Mondol-López (s.f.) no es sino desde fechas muy recientes que el Estado de Costa Rica asume el tema de la salud de los pueblos indígenas como un reto de su política pública. Igualmente las estadísticas son inexistentes hasta fechas muy recientes. Así entre 1970 y 1974 “se registra una alta tasa de defunciones por enfermedades infectocontagiosas en la población indígena, siendo esta más del doble de la nacional”, mientras la mortalidad infantil fue de 40 por cada 1000 nacidos vivos, siendo el promedio nacional de 28 (p. 5). Los perfiles epidemiológicos en la década de los ochenta e inicios de los noventa (..) señalaban un perfil epidemiológico bastante definido: “pacientes con problemas respiratorios, enfermedades diarreicas por parasitosis, enfermedades de la piel, anemias, desnutrición, escabiosis” (Mondol, s.f., p. 6). La zona baja talamanqueña presentaba para 1994 una tasa de mortalidad de un 16,1 en menores de un año”, y de 29,6 en comunidades alejadas como San José Cabécar. “En ambas zonas el 56,3% de las muertes fue antes del primer año de vida”. (p. 7). La lejanía, falta de acceso y de proyección de los sistemas de salud occidentales se ven reflejados en que en Chirripó el 71% de los nacimientos aún se reportaron en el hogar. En el año 2000 se registraron altas tasas de diarreas y meningitis, y se registraron para esta población 2219 casos de IRA (infecciones respiratorias agudas), 191 casos de leishmaniasis, y 850 casos de EDA (diarreas agudas). Según el Foro Nacional de Salud de los Pueblos Indígenas: “los índices de mortalidad en poblaciones indígenas tienden a variar según el tipo de causa: existen claras disminuciones (...) de enfermedades infectocontagiosas, pasando de 63 por 10.000 en el quinquenio 1970 – 1974 a 23 por 10.000 entre 1995 y 1999; en el mismo período se perciben incrementos en defunciones por traumatismos, pasando de 9/10.000 a 19/ 10.000 en el mismo período. Por otro lado se percibe de forma casi exclusiva que las poblaciones indígenas posean índices inferiores de prevalencia y defunción en padecimientos crónicos y en enfermedades como el cáncer. En el caso de padecimientos crónicos se ha logrado registrar un menor índice de defunciones comparativamente al perfil nacional.” (Mondol, s.f.,p. 8). Estas diferencias según el autor se explican con la aparición de las primeras clínicas en las regiones cercanas a las comunidades indígenas. La disminución de la defunción infantil pasa de 40/1000 a 17/1000. Aún así persiste la tendencia de duplicar el promedio nacional. Igual sucede con diversos índices de enfermedades en los cantones donde hay mayoritariamente poblaciones indígenas como Mora, Corredores, Siquirres, Talamanca, Coto Brus y Matina. La epatitis durante el año 2001 ronda entre 3 a 5 veces el promedio nacional (de 39,9 /100.000 habitantes), la meningitis en el caso de Corredores llega a triplicar la media nacional (11,3/100.000 hab.). Enfermedades como el dengue afectan prioritariamente a algunas de estas poblaciones (Matina, 21 Siquirres, Limón), al igual que el paludismo (Matina y Talamanca), o la leptospirosis (vinculada a la fiebre amarilla) en Limón, Corredores y Golfito). Sólo en el año 2003 la Región Atlántica presentó un 66,2% de muertes por causa de enfermedades prevenibles y tratables y la Región Brunca, un 39,6%. En Talamanca un 85% fue considerado prevenible, y un 59% de las muertes en personas de un año de estas zonas presentaban bajo peso al nacer. Siendo la tuberculosis una enfermedad vinculada históricamente a contextos de mucha pobreza y deficiencias en materia de saneamiento básico, de ella se encuentra una tasa superior de 24.4 /100.000 habitantes indígenas frente a 16, 7/ 100.000 hab. a nivel nacional. En esto se asume que entran en juego no solo variables como el nivel de hacinamiento intra - domiciliario y la condición sanitaria, pero además inciden la falta de acceso las técnicas de laboratorio, el traslado de la población y el acompañamiento en el proceso de tratamiento, y el suministro de antibiótico bajo un monitoreo intensivo de seis meses. En el caso de las vacunas en zonas altas de los territorios se requiere el traslado y mantenimiento de la “cadena de frío”, donde se cuenta con escaso recurso humano en atención primaria de estas comunidades, afectando la cobertura. La atención a pacientes indígenas se ha restringido siempre apenas la atención del primer nivel. El Censo 2000 detectó que el 34% de la población carecía de cualquier tipo de seguro de salud, y que el 27% de los indígenas que habitan fuera de las reservas no lo tenían. Lo referente a la cobertura en saneamiento básico es eventual y al menos en las ubicaciones más distantes, inexistente. Después de la Reforma en Salud los Equipos Básicos de Atención Integral a la Salud (EBAIS) atienden población indígena con el apoyo de los Auxiliares Técnicos de Atención Primaria de Salud (ATAPS) indígenas, quienes hacen visitas en número limitado, y que poseen acceso a la lengua y a los principios de la cultura indígena. Sin embargo de acuerdo con el doctor Carlos Van Der Laat (2006), los centros de salud existentes en comunidades indígenas resultan insuficientes tanto en su número como en la calidad de servicios y en la accesibilidad que los mismos presentan. La accesibilidad de estos está limitada precisamente por la necesidad que existe de plantear la atención que se brinda desde un enfoque intercultural. Para él prevalece una marginación por cultura, idioma y raza, e incluso saber lo que ofrece un servicio, se imposibilita por barreras idiomáticas y culturales. De acuerdo con Van der Laat (2006) la elevada mortalidad infantil es un indicador del escaso acceso a los servicios de salud. Además plantea que existe una relación entre la tasa de natalidad de los indígenas que presentan patrones culturales de familias numerosas, con el índice de desarrollo social, evidenciando un desequilibrio del 46,9 frente a 33,4 en zonas indígenas. Factores como la desnutrición, las malas condiciones de saneamiento y el limitado acceso a los servicios de salud, serían determinantes del proceso salud-enfermedad en población infantil indígena, derivando en que la morbilidad se base en enfermedades infectocontagiosas. En etnias como la Bri bri o la Cabécar la niñez mantiene en una condición crítica por la presencia de diarrea, 22 parasitosis, infecciones respiratorias altas, tuberculosis y desnutrición. Este mismo patrón epidemiológico se repite en la mortalidad, siendo que un 41% de las causas de mortalidad posee etiología infectocontagiosa. En el año 2000 se reportó que más de 62% de las causas de defunción en personas menores de un año se debió a bronconeumonía, inmadurez prematura, shock séptico y deshidratación. Se encuentra que tampoco el Sistema Nacional de Información de Mortalidad Infantil y Materna (SINAMI), considera de forma específica a las poblaciones indígena; y en algunos territorios más aislados algunos niños y niñas al nacer no son reportados y reportadas al registro civil, por lo que no se registra ni su nacimiento ni su muerte. También resulta interesante ver que existe 3% de mortalidad por causas de violencia y otro 7% adjudicada a accidentes. En cuanto a la desnutrición se sabe que niñas y niños que padezcan de menores recursos para un desarrollo integral, son más susceptibles a las enfermedades, siendo a la vez un indicador y determinante de una variedad de factores socio-económicos. En el cantón de Chirripó se encontró un 32% de desnutrición leve, un 11% de desnutrición moderada y un 1% de desnutrición grave en población menor de seis años. El mayor grado de desnutrición se encontró en el periodo de niños entre 24 y 36 meses durante el periodo de destete en un 27,3% de los casos. El análisis situacional integral de la salud de Grano de Oro y Chirripó, del 2003 (van der Laat 2006 p. 52) determinó dentro de sus causas y factores que resultan muy interesantes, como: el impacto sobre la práctica del amamantamiento que produjo la distribución de leche en polvo y la promoción del uso del biberón; los cambios en las prácticas alimentarias tradicionales que implican la introducción a la dieta de productos como el azúcar, el arroz, el banano, o enlatados, bebidas, licores y golosinas; la transformación del sistema de organización familiar inducido por la expansión del sistema de trabajo asalariado, incentivando el descuido de las labores agrícolas por tradicionalmente femeninas; parte de la mujer; el deterioro de capacidades de respuesta comunitaria frente a la propia salud, inducidas por políticas y prácticas asistenciales de tipo paternalista. Para el 2006 aún el programa de nutrición y desarrollo infantil cuyo apoyo nutricional no estaba presente en los territorios indígenas. Respecto a la salud de la mujer y Materno – Infantil, un 40% del total de embarazos en la población indígena se presenta en adolescentes: “la limitada educación en salud sexual, la baja escolaridad, las pocas posibilidades de trabajo o estudio, el aislamiento geográfico con entre otros, son determinantes para el inicio de relaciones sexuales tempranas y la creación de familias con padres aún en edad adolescente. (…) este adelanto de etapas del ciclo de vida, aumenta, también, los riesgos frente a complicaciones biológicas y secuelas psicológicas, más aún en lugares en donde el acceso a los servicios de salud está limitado y mi percepción de la importancia del control prenatal.” (Van der Laat, 2006, p. 53). Existen además factores que inciden en los bajos índices de consulta preventiva para cáncer de cerviz, tales como el alto costo del traslado, las influencias socioculturales como temor, 23 desconocimiento, bajo nivel educativo, timidez a exponerse frente a personas del sexo opuesto y machismo por parte del compañero (ASIS de Chirripó, 2004, en Van der Laat 2006; p. 54). Chacón (2012) señala dentro del ASIS de Talamanca, que para la región mayoritariamente indígena (“Alta Talamanca”) de las 17 poblaciones señaladas 9 no tienen acceso a Equipos Básicos de Atención Primaria a la Salud. Esto genera graves problemas de acceso, por lo cual deben de contar con giras médicas periódicas para tratar de solventar los problemas de salud de la población, o al recurso de los EBAIS Móviles que acceden a sólo 2 de estos 9 territorios. En cuanto a la pirámide poblacional llama la atención que la estructura poblacional es totalmente diferente de la nacional, presentando una mayoría de niños (as). En cuanto al patrón de embarazos atendidos por los centros de salud queda claro que la tendencia es la existencia de embarazos de alto riesgo en territorios indígenas, cuanto más alejados estén los mismos de los centros de población con mayor densidad poblacional. Así en Sepecue, Katsi y Gavilán, se consideró durante el año 2012, de alto riesgo al 100% de los mismos, distinto de las regiones más proximales: Amubri, Suretka y Bambú. El embarazo adolescente se da antes de los 14 años en un 30% aproximadamente en Katsi, Bambú y Sepecue, y con menos intensidad en Margarita, Cahuita y Honne Creek. Para los rangos de 15 – 19 años, el caso se da para un 60% en Sepecue, un 30% en Bambú, y un 20% en Katsi; mientras que para el resto de los poblados indígenas rondaría el 10%. (Chacón, 2012; p. 32 - 33). Respecto al acceso al agua en estos hogares, se observa la misma tendencia geográfico – territorial que en el caso de los embarazos adolescentes, donde el agua es de acceso intra-domiciliar apenas en el 16,5% (Sepecue), 19,84% (Gavilán) y el 33,5% (Katsi) de los hogares. La tendencia se revierte para la mayoría de las poblaciones analizadas, con excepción de Honne Creek #2. Mientras tanto el agua es extraída de pozo (sin bomba) en un 40% de los hogares en Sepecue, mientras que en Gavilán el agua es de manejo comunal para alrededor del 50% de los usuarios beneficiarios. Cabe resaltar que estos datos levantados por el ATAPS, no cierran en cuanto a los totales, por lo cual se deben de considerar con mucha precaución. (Chacón, 2012; p. 52 - 53). Respecto al desempleo se dispara en Gavilán y Katsi, mientras que en Sepecue, Amubri y Suretka, predomina el empleo ocasional. En este caso se puede señalar que tanto Sepecue como Suretka representan terminales portuarias fluviales de más alta actividad en la zona, mientras que Amubri es el centro donde se concentran mayoritariamente instituciones y servicios. En el caso de Bambú, ambos indicadores aparecen muy equilibrados (ibid, p. 72 - 74). Siendo el ASIS un instrumento diagnóstico de la CCSS que se construye partiendo de los Determinantes Sociales de la Salud (DD´s), desde 4 dimensiones básicas, es interesante recuperar algunos de los muchos datos del informe en cada una de ellas. En el caso de Talamanca, a nivel “biológico” sobresale por su importancia: una elevada mortalidad infantil, la alta prevalencia de síndromes respiratorios, dermatológicos y oncológicos que se adjudican al elevado 24 índice de uso de plaguicidas, la elevada persistencia de enfermedades ligadas a las duras condiciones laborales de la región, y la presencia de enfermedades que parecen estar ligadas a la contaminación del ambiente. En cuanto a la dimensión ecológica, hay una alta persistencia de accidentes y enfermedades laborales, contaminación de agua y suelo que se adjudican al tipo de actividad productiva realizada en la región, aunado a la falta de medidas de saneamiento urbano y comunitario, extendido uso de plaguicidas, acelerada pérdida de bio-diversidad, alto porcentaje de viviendas en mal estado. En los planos económico-social se percibe: elevado desempleo y trabajo informal, bajos salarios y explotación laboral, analfabetismo, deserción escolar desproporcionada, migraciones internas y externas posiblemente impulsadas por la pobreza, violación a los derechos indígenas, falta de autonomía y participación política, servicios de salud poco adaptados a las necesidades y cultura de la población, poco involucramiento de las instituciones. Una cuarta dimensión “determinante” de la salud destacada en el informe es la “Conciencia / conducta” que refiere a un factor subjetivo relacionado con la salud: menosprecio y desvalorización de los prestadores de servicios en salud de la medicina tradicional, poca información del personal sobre cultura y composición familiar, lo que impide realizar programas adecuados y específicos, grandes índices de violencia doméstica, y patrones sobre sexualidad human y relaciones de pareja marcados por una visión tradicional (Chacón, 2012). d) Vincular con el contexto nacional. Generalidades sobre la situación nacional de las poblaciones indígenas en nuestro país: En Costa Rica habitan 104 1431 personas que se autodefinen como indígenas,2 constituyendo el 2.4% de la población total del país, según el más reciente censo poblacional realizado en el 2011. Esto significa un aumento sustancial, si se compara con las y los 63.876 3 indígenas registrados en el censo del 2000. Esta población se distribuye en ocho pueblos originarios: bribris, cabécares, térrabas, bruncas, ngöbes, malécu, chorotegas y huetares. Residen en veinticuatro reservas indígenas, mejor conocidas por ellas y ellos como territorios (Observatorio de Desarrollo (2019)). Según los datos de este proyecto denominado Atlas de los Pueblos Indígenas, más de 68.000 indígenas viven fuera del territorio demarcado por la ley. El Observatorio del Desarrollo (OdD) presenta mapas digitales que permiten ver las grandes deficiencias que muestra la población indígena en lo referente al grado de escolaridad, y al grado de alfabetización.1 En lo referente a las deficiencias en cobertura en materia de seguridad social hay que tener en cuenta que la población no cubierta accede en su totalidad por aseguramiento por el Estado.2 Las graves deficiencias en materias de acceso a servicios de higienización, agua, electricidad, manejo de desechos, y en materia de Vivienda.3 Ver: http://www.pueblosindigenas.odd.ucr.ac.cr/index.php/mapoteca/mapoteca-educacion Ver: http://www.pueblosindigenas.odd.ucr.ac.cr/index.php/mapoteca/mapa-cobertuta 3 Ver: http://www.pueblosindigenas.odd.ucr.ac.cr/index.php/mapoteca/mapoteca-viviendas 1 2 25 Según el Programa Estado de la Nación (2012) se registran mejoras en el acceso a servicios básicos (como agua y electricidad), pero las coberturas aún se mantienen 20 o 30 puntos porcentuales por debajo frente a la población no indígena. Existe hacinamiento en las viviendas, y dentro de los mismos pueblos y territorios indígenas se perciben importantes desigualdades. No existe un aparato institucional especializado que preste servicios a la población, sino que las poblaciones son atendidas como una extensión de las funciones de las instituciones que prestan servicios al resto del país. Para este programa “ no existe información sistemática para evaluar y dar seguimiento al grado en que se tutelan los derechos de estos pueblos.” Para el OdD en base a datos del Censo de Vivienda del 2011, “En promedio, se observan condiciones de vivienda menos favorables en los territorios indígenas, en comparación con el resto del país. No solamente en aquellos indicadores relacionados con el estado y la tenencia de artefactos eléctricos, sino también en el acceso a servicios esenciales. No obstante, la realidad es muy disímil entre territorios indígenas, e incluso se evidencia un patrón interesante: los territorios en la región Central y Chorotega cuentan con mejores indicadores en relación con el estado de las viviendas y de los servicios disponibles. Matambú, Zapatón y Quitirrisí son los poblados que muestran menor hacinamiento en las viviendas, presencia de más artefactos o medios de transporte, lo mismo que instalaciones eléctricas y de acueductos y alcantarillados. Por el contrario, los casos de Telire y Alto Chirripó llaman la atención sobre la pésima situación de estas zonas. Estos indicadores advierten sobre potenciales efectos negativos en el uso del tiempo, la salud, y la calidad de vida en general.” (OdD, s.f.,p. 4 - 5). Señalan que con respecto a los resultados del Censo del año 2000, se observó una disminución en el porcentaje de personas indígenas que hablan las lenguas de sus comunidades, de 58,3% a 30,4%. (OdD, s.f., p.7). De acuerdo con el Programa Estado de la Nación (2012), “esta situación se explica por la falta de estímulos para su uso, que se refleja, por ejemplo, en el escaso número de maestros activos que los hablan, aún en las escuelas donde el alumnado es mayoritariamente indígena”. El caso de la pobreza es muy claro, pues para poner un ejemplo, para el 2001, los niños indígenas de la región brunca se encontraban en su gran mayoría (93%) en condición de pobreza, y de ésta, un 70% en condición de pobreza extrema” (Van der Laat, 2006). Además dentro de la población indígena que no vive en los territorios, hay que tener en cuenta que cerca de 14000 “migrantes económicos” (indígenas que viajan desde Panamá para ubicarse laboralmente en el cultivo del café, caña de azúcar, naranja y banano) poseen por lo tanto residencia no permanente, pues viajan de octubre a marzo desde Coto Brus y atravesando el Valle Central en tareas de recolección de café y peonaje. 26 Como muestran las tablas de Anexo, el porcentaje de mayores de 12 años analfabetos o sin haber asistido a la escuela según sexo referente a 2430 personas entre los siete años y 65 o más, corresponde a un 6.82% de la población total. Además el 22.7% de niños/as del área en edad escolar no asisten a la escuela. Y en relación con la deserción colegial y considerando que el total de adolescentes del área es de 7878 y la matrícula total es de 1892 estudiantes, se observa que únicamente el 24% de ellos estudia, lo que representa que el 75.9 % de los jóvenes se encuentra fuera de las aula, o inscritos en centros educativos de otros áreas. Capítulo II. Respuesta pública y privada a) Respuesta del Estado. ¿Qué leyes y políticas sociales hay al respecto? El convenio 29 de 1930 y al Convenio Nº 107 de 1957 de la Organización Internacional del trabajo, muestran una evolución histórica del proceso histórico que los pueblos indígenas han ido librando con el tiempo frente a los procesos de esclavitud, violencia y abuso que han venido sufriendo por las potencias colonialistas. Con ellos se viene a regular el uso de trabajo forzoso, aún cuando eso no ha conllevado de forma inmediata su eliminación práctica, en muchos países. Es con el Convenio 169 en el año 1989 que se llega a reconocer el derecho a la salud de los Pueblos originarios desde una perspectiva intercultural en sus artículos 25 y 30. El Convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) denominado “Convenio sobre pueblos indígenas y tribales”, de 1989, estipula que: Artículo 7: 2 “El mejoramiento de las condiciones de vida y de trabajo y del nivel de salud y educación de los pueblos interesados, con su prioritario en los planes participación y cooperación, deberá ser de desarrollo económico global de las regiones donde habitan. Los proyectos especiales de desarrollo para estas regiones deberán también elaborarse de modo que promuevan dicho mejoramiento. . Artículo 7: 3. Los gobiernos deberán velar por que, siempre que haya lugar, se efectúen estudios, en cooperación con los pueblos interesados, a fin de evaluar la incidencia social, espiritual y cultural y sobre el medio ambiente que las actividades de desarrollo previstas puedan tener sobre esos pueblos. Los resultados de estos estudios deberán ser considerados como criterios fundamentales para la ejecución de las actividades mencionadas. Artículo 7: 4. Los gobiernos deberán tomar medidas, en cooperación con los pueblos interesados, para proteger y preservar el medio ambiente de los territorios que habitan. Artículo 8:2. Dichos pueblos deberán tener el derecho de conservar sus costumbres e instituciones propias, siempre que éstas no sean incompatibles con los derechos fundamentales definidos por el sistema jurídico nacional ni con los derechos humanos internacionalmente reconocidos. Siempre que sea necesario, deberán establecerse procedimientos para solucionar 27 los conflictos que puedan surgir en la aplicación de este principio. Artículo 24. L os regímenes de seguridad social deberán extenderse progresivamente a los pueblos interesados y aplicárseles sin discriminación alguna. Artículo 25:1. Los gobiernos deberán velar por que se pongan a disposición de los pueblos interesados servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos pueblos los medios que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y control, a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y mental. Artículo 25:2. Los servicios de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible, a nivel comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en cooperación con los pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas, sociales y culturales, así como sus métodos de prevención, prácticas curativas y medicamentos tradicionales. Artículo 25:3. El sistema de asistencia sanitaria deberá dar la preferencia a la formación y al empleo de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en los cuidados primarios de salud, manteniendo al mismo tiempo estrechos vínculos con los demás niveles de asistencia sanitaria. Artículo 25:4. La prestación de tales servicios de salud deberá coordinarse con las demás medidas sociales, económicas y culturales que se tomen en el país. (OIT, 1989). De acuerdo con Castañeda (2006) la salud es incorporada al sistema jurídico de las Naciones Unidas en Posguerra, en 1946, donde se hace responsable a los estados miembros de la OMS de tomas medidas sanitarias adecuadas que la hagan posible. Para él, el derecho a la salud puede distinguirse en al menos tres generaciones: Los derechos de la primera generación, son aquellos que resguardan la salud del individuo. Los de segunda generación van encaminados a proteger además del ámbito individual, el colectivo, obligando al Estado a proveer servicios y efectuar acciones encaminadas a este fin. “Los de tercera generación incorporan nuevos paradigmas que permean la intersectorialidad y transdisciplinariedad del sector salud instando a la discusión de asuntos éticos. Por ejemplo, en el uso de la tecnología en salud, la investigación del patrimonio genético (humanos, animales, plantas), en la preservación del patrimonio arqueológico y cultural, en la inscripción de patentes colectivas, la preservación del medio ambiente y de los recursos naturales. Estos aspectos extrapolan el nivel individual, circunscribiéndose al nivel colectivo, y apuntan hacia una política de desarrollo sustentable, inclusiva y re distributiva.” (Castañeda; 2006, p. 62). Señala que los derechos humanos en materia de salud ha dejado de ser materia exclusiva de las ciencias médicas, alcanzando una complejidad de factores sociales, culturales, históricos y económicos. Esto resulta todavía más claro cuando la salud es incorporada dentro de los 28 denominados Derechos Económicos, Sociales y Culturales (DESC), ante los cuáles se ven involucrados por ejemplo, tanto el Estado, el gobierno, como la misma sociedad civil e incluso la comunidad internacional. De acuerdo con el autor, esta concepción particular depara en lo que se conoce como “nivel de vida”: Generalmente los indicadores socio-económicos para evaluar el nivel de vida son: salud, alimentación, educación, condiciones de trabajo, situación ocupacional, vivienda, descanso, esparcimiento, y seguridad social. En el año 1966 los DESC proponían en su artículo 12 con respecto a la salud las siguientes disposiciones: a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad. ” (Castañeda; 2006, p. 70). En el año 2000 una observación a cargo del sub Comité incluye aspectos de fundamentales admitiendo que los pueblos indígenas: - “Tienen derecho a medidas específicas que les permitan mejorar su acceso a los servicios de salud y a las atenciones de la salud. - Los servicios de salud deben ser apropiados desde el punto de vista cultural, es decir, tener en cuenta los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las medicinas tradicionales. - Los Estados deben proporcionar recursos para que los pueblos indígenas establezcan, organicen y controlen esos servicios de suerte que puedan disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental. - Deberán protegerse las plantas medicinales, los animales y los minerales que resultan necesarios para el pleno disfrute de la salud de los pueblos indígenas. - En las comunidades indígenas, la salud del individuo se suele vincular con la salud de la sociedad en su conjunto y presenta una dimensión colectiva. - Las actividades relacionadas con el desarrollo que inducen al desplazamiento de poblaciones indígenas, contra su voluntad, de sus territorios y entornos tradicionales, con la consiguiente pérdida por esas poblaciones de sus recursos alimenticios y la ruptura de su relación simbiótica con la tierra, ejercen un efecto perjudicial sobre a salud de esas poblaciones.” (Castañeda; 2006, p. 70). La Declaración Universal de los Derechos de los Pueblos Indígenas, es quizá el instrumento, que de forma más integral aborda, apenas hasta el año 2006, el reconocimiento y 29 reivindicación histórica en las naciones occidentalistas de los derechos de estos pueblos. En los artículos 23 y 24 se cita: Artículo 23: Los pueblos indígenas tienen derecho a determinar y a elaborar prioridades y estrategias para el ejercicio de su derecho al desarrollo. En particular, los pueblos indígenas tienen derecho a participar activamente en la elaboración y determinación de los programas de salud, vivienda y demás programas económicos y sociales que les conciernan y, en lo posible, a administrar esos programas mediante sus propias instituciones. Artículo 24: Los pueblos indígenas tienen derecho a sus propias medicinas tradicionales y a mantener sus prácticas de salud, incluida la conservación de sus plantas, animales y minerales de interés vital desde el punto de vista médico. Las personas indígenas también tienen de acceso, sin discriminación alguna, a todos los derecho servicios sociales y de salud. 2. Las personas indígenas tienen derecho a disfrutar por igual del nivel más alto posible de salud física y mental. Los Estados tomarán las medidas que sean necesarias para lograr progresivamente la plena realización de este derecho” En cuanto al Sistema Interamericano de derechos humanos, el derecho a la salud aparece en instrumentos como La Declaración Americana de los derechos y deberes del hombre (Bogotá, 1948), o el Protocolo de San Salvador. Incluyen materias como: el derecho al trabajo y sus condiciones justas, equitativas y satisfactorias, derechos sindicales, a la seguridad social, a la salud, a un medio ambiente sano, a la alimentación, educación, a los beneficios de la cultura, a la constitución y protección de la familia, los derechos de la niñez, y a la protección a ancianos y a los minusválidos.” (Castañeda; 2006, p. 63-64). Además la Organización de los Estados Americanos (OEA) ha declarado prioritario el “Proyecto de Declaración Americana sobre los Derechos de los Pueblos Indígenas” de 1997, cuyo artículo XII es dedicado a la salud y el bienestar de los pueblos originarios. Además dentro de las resoluciones de la Corte Interamericana de Derechos Humanos existe una clara jurisprudencia en favor de los derechos de los pueblos indígenas en materia de su salud. La declaración señala que: “Los pueblos indígenas tendrán derecho al reconocimiento legal y a la práctica de su medicina tradicional, tratamiento, farmacología, prácticas y promoción de salud, incluyendo las de prevención y rehabilitación. Los pueblos indígenas tienen el derecho a la protección de las plantas de uso medicinal, animales y minerales, esenciales para la vida en sus territorios tradicionales. Los pueblos indígenas tendrán derecho a usar, mantener, desarrollar y administrar sus propios servicios de salud, así como deberán tener acceso, sin discriminación alguna, a todas las instituciones y servicios de salud y atención médica accesibles a la población en general. Los Estados proveerán los medios necesarios para que los pueblos indígenas logren 30 eliminar las condiciones de salud que existan en sus comunidades y que sean deficitarias respecto a estándares aceptados para la población en general.” Castañeda; 2006, p.65). En lo referente a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), ésta ha establecido numerosas colaboraciones con la Corte Interamericana, logrando desarrollar una estrategia específica con el fin de que pueda servir como modelo de implementación en materia de leyes, políticas, procedimientos judiciales y servicios de salud pública que se plasma en la Iniciativa de Salud de los pueblos Indígenas de las Américas, conocida como SAPIA. SAPIA retoma en su seno las recomendaciones y conclusiones de lo que ha sido el primer esfuerzo de trabajo participativo con personas indígenas y profesionales expertos de todo el continente americano en el marco de las naciones unidas. Este proceso se recoge en el informe de la Reunión de Trabajo de Winnipeg, consensuando cinco principios que debían regir el trabajo de la OPS y de sus Estados Miembros al abordar la temática de los pueblos indígenas, estos son: a) necesidad de un enfoque integral de la salud; b) derecho a la autodeterminación; c) respeto y revitalización de las culturas indígenas; d) reciprocidad en las relaciones; e) derecho a la participación sistemática.” (Castañeda; 2006, p. 67). Por otro lado, el Convenio sobre la Diversidad Biológica (CDB) de 1992 resulta fundamental en tanto el mismo estipula específicamente una regulación en contra del saqueo de los conocimientos y saberes indígenas, por parte de los estados o las corporaciones que venían haciendo uso comercial en base a los conocimientos tradicionales, siendo que previo al Convenio la consecución de “patentes” les otorgaba “exclusividad” para la explotación de sus beneficios, dejando por fuera a los propios pueblos que han conservado estos conocimientos de forma milenaria. De este modo se estipula en su artículo 8 que se “respetará, preservará y mantendrá los conocimientos, las innovaciones y las prácticas de las comunidades indígenas y locales que entrañen estilos tradicionales de vida pertinentes para la conservación y la utilización sostenible de la diversidad biológica.” Este instrumento garantiza la protección efectiva de sus derechos de propiedad y posesión, lo cual incluye "la salvaguarda de su derecho a utilizar tierras no exclusivamente ocupados por ellos, pero a las que hayan tenido tradicionalmente acceso para sus actividades tradicionales y subsistencia”. Esta afirmación autónoma sobre el territorio aparece inclusive, también visible, en la actual "ley indígena" vigente que data del año 1976. (Hidalgo; 1996, p. 16). El CDB ha sido ratificado mediante la ley 7416 en 1994, en el cual se reconoce finalmente que los conocimientos y prácticas tradicionales tienen aplicaciones de las que suelen derivarse beneficios para terceras personas, y se plantea la necesidad de que los beneficios derivados se compartan de forma equitativa, a raíz de la utilización de los conocimientos innovaciones y prácticas de comunidades indígenas y locales, que entrañan estilos tradicionales de vida pertinentes para la conservación y utilización sostenible de la diversidad biológica. 31 Además plantea la aprobación y participación de estas comunidades en procesos y negociaciones llevados a cabo por instituciones públicas o privadas desde el mismo proceso de recolección de muestras. Tras de la Declaración de Río se establece la necesidad de proteger las tierras de las poblaciones indígenas contra actividades que presenten riesgos para el medio ambiente o que las poblaciones indígenas consideren improcedente desde los puntos de vista social y cultural. Además reconoce la importancia que tiene para el bienestar cultural, económico y físico de los pobladores indígenas y de sus comunidades, la dependencia tradicional y directa de los recursos renovables y los ecosistemas, incluido el aprovechamiento sostenible, como parte de las medidas para dotar de autoridad a dichas poblaciones (...).(Hidalgo; 1996, p. 21-22). El proyecto de declaración de los derechos de pueblos indígenas reconoce el derecho que tienen estos pueblos a que se adopten medidas especiales para la protección, en calidad de propiedad intelectual, de sus manifestaciones culturales tradicionales, tales como la literatura, los dibujos, las artes plásticas y escénicas, las semillas, los recursos genéticos, la medicina y el conocimiento de las propiedades benéficas de la fauna y la flora". (Hidalgo; 1996. p. 32). b) ¿Cuáles instituciones públicas y privadas prestan servicios o tienen programas para atender el tema o problema en estudio? Desarrollar la labor que ejecutan como respuesta al objeto de estudio. La tendencia observada a lo largo del proceso histórico del Estado costarricense, relativa al abandono, estigmatización y discriminación (muchas veces racializada) de las condiciones de salud indígenas y de sus prácticas, ha sido la constante, hasta el último cuarto del Siglo XX. Aún así, pese a que la tendencia mundial y latinoamericana en visibilizar a profundidad el fenómeno de la salud indígena emerge con fuerza en la década de los 90´s en el seno de la OPS, ya dos décadas atrás el país presentaba algunas iniciativas importantes con estas poblaciones. “A partir de la década de los setenta el estado costarricense comienza una serie de acciones sistemáticas concurrentes no solo a combatir enfermedades endémicas de zonas rurales en las cuales trabajaban indígenas, sino además tratar de incidir en las condiciones de vida de esta población. (...) para 1973 los servicios en salud costarricense se estructuraban en veintiuna áreas comenzándose a realizar acciones puntuales para la atención primaria en población indígena. Muchas veces la atención médica se supeditó en algunos casos a la posibilidad de acceso de unidades móviles en salud a territorio indígena o a la programación de giras realizadas por personal del Ministerio de Salud. por parte del ente rector, fue brindar servicios a través de consultas por medio de una Unidad Sanitaria y realizar giras a campo por un equipo para la atención de epidemias o brotes menores. De esta manera, se brindó servicios 32 públicos a la población indígena Cabécar (del cantón de Turrialba) en comunidades como Grano de Oro, Jicotea y Tayutic.” (Mondol-López, s.f., p.5). No obstante el autor observa que no existe hasta la década de los años noventas, una inversión social importante en materia de salud indígena, pese a la persistencia de condiciones de vulnerabilidad eran ya manifiestas, aunque también, como vimos anteriormente invisibilizadas por la falta de estudios e investigaciones sobre la materia. Señala la importancia que en esto ha jugado la ausencia de una política intercultural que incorpore las prácticas socioculturales de los pueblos indígenas al interior de las instituciones en salud. En este contexto sobresale la creación de un Puesto de Salud Rural para el cantón de Jiménez y Turrialba, para la atención de los Cabécar, y la creación de una Unidad Móvil para que permitió llevar a la zona un médico de servicio social, una auxiliar de enfermería, y un operador móvil. Surge la estrategia en el seno del Ministerio de Salud de incorporar pobladores indígenas en los equipos de salud con la intencionalidad “promocional” de socialización de la medicina occidental que promueve el Estado dentro de estas poblaciones. “En 1977 el Ministerio de Salud impulsa los primeros cursos de Salud Rural, incluyendo a varios estudiantes indígenas que fueron capacitados como técnicos de atención primaria en el territorio de Chirripó”. La década de los ochenta presenta un retroceso importante en materia de inversión pública en general, lo que termina por desestimar también el acercamiento estatal a los territorios indígenas (ya consolidados por ley como “Reservas Indígenas” por la ley de 1977). Esto depara, continúa Mondol en que a inicios de los años noventa las condiciones de vulnerabilidad en salud se hicieran patentes entre los indígenas, con la presencia de enfermedades como el sarampión (1986) o la tosferina (1990). (p. 6). Es en esta década que se formula el Plan Nacional de Reforma del Sector Salud, en 1993, que depara en la migración de los programas de promoción y prevención de la salud desde el Ministerio de Salud hacia la CCSS. La ausencia de medidas de control de embarazo en las comunidades indígenas se hacen patentes cuando las autoridades se percataron de que la mayoría de los nacimientos indígenas cabécar se dan en el hogar, lo que aludían a las condiciones de aislamiento geográfico. No obstante el primer Diagnóstico de Salud de los Pueblos Indígenas de Costa Rica se realiza en 1996 en el Ministerio de Salud Pública, determinando “que la institucionalidad en salud no cumple los principios de equidad, solidaridad y universalidad para la población indígena” (Garro, 1996, citada en Mondol, s.f., p.8). Señala que el Informe 2000-2001 de la Defensoría de los Habitantes denuncia #que la población indígena nacional tenía poco o nulo acceso a los servicios de salud, observando además una inadecuada capacidad para la atención de emergencias” (DH, 2001, en Mondol, p. 8-9). La respuesta emitida por el Estado es focalizada se centró entonces en hechos particulares y de emergencia. La alta tasa de mortalidad infantil encontrada en territorio indígena lleva a la CCSS a realizar un encuentro entre parteras tradicionales Indígenas y parteras empíricas de la Región Brunca con Obstétricas y enfermeras del Hospital Escalante Padilla (Coto, 33 2002, en Mondol, p. 9). Por su parte la creación de un EBAIS en la comunidad de Grano de Oro, “permitió no solamente implementar servicios en la localidad sino desplazar equipos médicos a territorios indígenas en zonas con poco acceso.” Es hasta el gobierno A. Pacheco (2002-2006) que anuncia la constitución de un “Equipo Técnico Asesor en Salud de Pueblos Indígenas” (ETASPI), siguiendo las determinaciones del SAPIA que se habían dictado una década atrás. Se realiza un curso de interculturalidad y salud y el Primer Foro Nacional de salud de los Pueblos Indígenas, aunado a la promoción de ATAPS en territorio indígena, y en 2006 se gradúa la primera generación de ATAPS del grupo indígena Cabécar en el Área de Salud de Turrialba (ibid, p. 9). Entonces, señala Mondol, “el Ministerio de Salud comienza inspecciones en fincas cafetaleras para dar cuenta de las condiciones de salubridad en las cuales se encontraban los trabajadores indígenas migrantes, tanto mujeres como hombres. Finalmente el diagnóstico observó dicha población indígena migrante no contaba con servicios básicos ni condiciones sanitarias mínimas. Frente a este panorama, se elabora en el año 2009 el Plan de Atención Integral en Salud dirigido a pueblos indígenas, cuyos objetivos de mediano y corto alcance podrían resumirse en los siguientes: • Socializar el Análisis de Situación de Salud de Pueblos Indígenas e Indígenas Migrantes. • Desarrollar un análisis conjunto para elaborar la propuesta de la modalidad para la Atención en Salud Integral de las comunidades indígenas del País, tomando en cuenta las experiencias y especificidades locales. • Determinar estrategias en salud con enfoque integral para el abordaje a Pueblos Indígenas e Indígenas Migrantes. • Elaborar una propuesta que contenga y mantenga los principios del modelo de atención vigente con definiciones operacionales y ejes transversales desde un enfoque de derechos humanos e interculturalidad.” (Mondol-López, s.f.,p. 10). Es hasta ese mismo año que la ETASPI se consolida, supervisada por la Defensoría de los Habitantes de Costa Rica y la Organización Panamericana de la Salud. Es “desde el año 2009 y hasta el 2014 ha habido un crecimiento importante en la cobertura de salud en territorio indígena. (ibid, p. 11). Ya para el año 2014 existían 79 Puestos de Visita Periódica en poblaciones indígenas. Las Áreas de Salud del Ministerio adscribieron para esta año 59 343 indígenas de las etnias Brunca, Maleku, Huetar, Cabecar, Bribrí, Teribe, Chorotega, Guaymí, representando un 97% de la población indígena de la Región Central Sur, Huetar Atlántica y Brunca. Aparecen 16 EBAIS creados para la atención en distritos específicamente indígenas en los territorios: Duchi Botka, Duchi Etka (Área de salud Turrialba- Jiménez); Amubri, Suretka, Alto Telire, Bambú, Sepecue, Gavilán Canta (Móvil Médica) y Katsi (Área de Salud de Talamanca); Gavilán (Área de Salud Valle La Estrella); Buenos Aires (Móvil Médica), Boruca y Las Brisas (Área de Salud Buenos Aires); La Frontera y Territorio Indígena (Área de Salud Coto Brus). “Asimismo, el EBAIS Los Santos (Móvil Médica) del Área de salud de Los Santos se creó para la atención de población 34 inmigrante (Guaymi ó Nôgbe); y el EBAIS de La Frontera (Área de Salud Coto Brus) atiende a población no nacional.” (Mondol-López, s.f., p. 14). En la época más reciente la CCSS ha logrado inaugurar un EBAIS con pertinencia cultural para 1800 indígenas en Coto Brus, en el territorio indígena Gnöbe Buglé “La Casona”, cuya arquitectura y servicios se brinda con apego a la cosmogonía indígena, respetando normas culturales de espacialidad, promovidas por la OPS. Además aquí se atiende durante los meses de octubre a marzo a una cantidad importante de indígenas migrantes que junto a los indígenas locales ascenderían a más de diez mil personas. El tipo de servicio y de atención que ahí se brinda se detalla en el apartado posterior referente a los “lineamientos de atención”. Este modelo debe ser contrastado necesariamente por ejemplo con relación a lo que el sector institucional desarrolla en el cantón de Talamanca, para lo cual tomo datos referentes al ASIS (2012). Según este informe el Área atiende una población de más de 35.600 usuarios (as), con un promedio de 2,2 visitas por personas, representando un total de 78.856. Para este fin existen apenas un total 19 médicos (+ 9 sustitutos), 3 odontólogos, y 5 asistentes dentales, al interior de los 11 EBAIS de la zona (más 2 EBAIS Móviles). Cabe recordar que en otras comunidades aún se realizan visitas periódicas, e incluso hay comunidades que quedan por fuera aún de sus mapeos. Si bien la atención en Talamanca debe considerar la dispersión geográfica de la zona, y las particularidades lingüísticas y culturales de gran parte de su población, no se puede decir (aparte del uso de ATAPS indígenas) que se hayan implementado estrategias de intervención intercultural. Existe una notoria correlación entre los índices de Desarrollo y Rezago Social (ver Anexo #3), y la poca presencia institucional, en sectores claves. Tal es el caso por ejemplo de lo referente a Alimentación y Nutrición Infantil, CEN-CINAI, pues según Chacón, pese a la elevada pobreza que hay en la zona y las deficiencias nutricionales destacadas en la sección estadística, hay una clara exclusión hacia la población indígena que se manifiesta en que el servicio sólo se presta a 3 poblaciones dentro de territorio indígena: Shiroles, Amubri y Sepecue. De estos 3 poblados, ninguno cuenta con atención integral (incluye cuido de infantes y apoyos pedagógicos y de estimulación temprana). En Sepecue no se sirve alimentación a los usuarios y la entrega de diarios a las familias tiende a estar muy por debajo que el resto de las poblaciones no indígenas del cantón, tendencia que no se observa con la demanda y entrega de leche a las familias. (Chacón, 2012; p.81-82). La autora del ASIS hace un esfuerzo por contabilizar la presencia institucional en Talamanca, por lo que se presenta en el Anexo (Que contempla a Cahuita y a Sixaola). No obstante además del número de instituciones, es importante poder sacar conclusiones sobre el tipo de impacto, y qué tan arraigada es su presencia dentro de la población indígena. En este caso son fundamentales los datos sobre aseguramiento y sobre escolarización y deserción. (mismo anexo). 35 Capítulo III. Papel del trabajador y de la trabajadora social, en la atención del tema o fenómeno a) Desarrolle, ¿cuál es o debería ser el papel del profesional de Trabajo Social en este campo? Lineamientos generales para la intervención en materia de salud con poblaciones indígenas: De acuerdo con A. Castañeda (2006), Dentro de las dimensiones sobre las cuáles deben centrarse las políticas particulares de los gobiernos, deben considerarse aquellas que están orientadas a garantizar: a) acceso a los servicios de salud, b) reconocimiento de la medicina indígena tradicional, c) protección de las plantas y conocimientos medicinales, y d) la adaptación de los servicios de salud a los usos y costumbres indígenas. De acuerdo con Van der Laat (2006) es imprescindible diferenciar entre la cobertura en salud y el acceso a los servicios de salud; por tanto el brindar servicios de salud dentro de los territorios indígenas sólo resuelven las limitantes de tipo geográfico, más no así las múltiples limitantes de acceso como idioma, cosmovisión, condición educativa, grupos de apoyo y otras variables culturales. El autor plantea la necesidad de brindar una respuesta social articulada y en la cual se reportan lentos y limitados, pero progresivos cambios donde se ha buscado fortalecer la interculturalidad. Tal es el caso del informe emitido por la Comisión “Modalidad de Atención a Población Indígena e Indígenas altamente Móviles” sobre las Modalidades de Atención a la Salud de estas poblaciones. El documento, que encarna el modelo desarrollado para la atención de las poblaciones indígenas Gnöbes implementado en la Región Brunca en el Cantón de Coto Brus, plantea que a nivel intercultural y de idioma: 1. Los establecimientos de salud deberán contar con una sistematización de las prácticas, costumbres y hábitos de las poblaciones indígenas e Indígenas altamente móviles, según la etnia que solicitan servicios. Dicha sistematización deberá ser trasmitida y conocida por los prestadores de servicios de salud. 2. Los equipos de salud (equipo transdisciplinario) involucrados en la atención de población indígena e Indígenas altamente móviles, deben estar sensibilizados y capacitados en el tema de interculturalidad, así como en materia de derechos humanos, género e idioma propio del grupo étnico al que pertenecen los pueblos indígenas. 3. El equipo transdisciplinario de atención en salud, deberá respetar las tradiciones y costumbres propias de los pueblos indígenas e Indígenas altamente móviles. 36 4. Los establecimientos de salud coordinarán con médicos tradicionales y Parteras, los procedimientos correspondientes a la atención de las poblaciones indígenas, respetando mutuamente el accionar de cada una de las partes, con el fin de mantener el acervo cultural y el beneficio del paciente. 5. Los funcionarios de salud deberán conocer y respetar la cultura del parte y establezcan acciones para minimizar los riesgos del mismo, a través de un trabajo integral con parteras. 6. Con las poblaciones indígenas e Indígenas altamente móviles, en materia de atención a población femenina, se debe manejar el concepto de interculturalidad, para cada uno de los grupos étnicos, según sea su cultura. 7. La Caja Costarricense de Seguro Social deberá garantizar el diseño y uso de material didáctico para educar en salud a las poblaciones indígenas e Indígenas altamente móviles, en su idioma, representación gráfica y de acuerdo a las características socio-culturales y ambientales de cada población. (CCSS; 2011, p.20-21). Según este texto la CCSS debe desarrollar fundamentalmente cuatro áreas fundamentales: recursos humanos (se plantea la incorporación de nutricionista, sociólogo y antropólogo dentro de los equipos de apoyo de las Áreas de Salud); capacitación continua (capacitación del personal en materia de interculturalidad, antropología social de la salud, uso general del idioma indígena y manejo del medio ambiente.); así como la dotación de insumos, infraestructura (con adaptabilidad climatológica y cultural) y transporte necesarios para cada contexto y situación de trabajo. De acuerdo con Rocío Rojas (OPS; 2003, en Castañeda; 2006) La salud indígena incorpora nuevas dimensiones de análisis como: Derechos Humanos, democracia, desarrollo, medio ambiente, cultura, identidad, cosmovisión y una revisión histórica. Sobre ese contexto, parece claro que para que ocurra la armonización de los sistemas de salud, existen varios requerimientos: (De Pedreros, Malva, OPS, Chile, en Castañeda, 2006, P. 45). La interculturalidad supone a su vez tres procesos de armonización entre los sistemas de salud indígenas y el sistema biomédico oficial: (OPS/OMS. Washington, D.C. Iniciativa de Salud de los Pueblos Indígenas, marzo de 2003, en Castañeda; 2006, p. 184), que son la armonización jurídica, la armonización conceptual, y la armonización práctica. La primera corresponde a “la adaptación de los marcos jurídicos –políticas, leyes, regulaciones y normas. La gestión de los servicios de salud desde una perspectiva intercultural aún es una aspiración a la que tanto pueblos indígenas, sociedad civil y agentes de salud le han apostado. Uno de sus mayores obstáculos se relaciona con el conjunto de cambios que son necesarios en los factores que inciden en la salud de los pueblos indígenas: disponibilidad de tierras y territorios, fuentes de empleo, vivienda, mercados justos para los productos, baja escolaridad, analfabetismo y pobreza. (Castaneda, A., p. 163). 37 Por su parte la “integración intercultural” de los servicios de salud debe considerar que dentro de los procesos de salud – enfermedad los siguientes principios: ● La atención de la salud debe ser integral, considerando 3 niveles de atención: los elementos curativos, de rehabilitación y de prevención y promoción. En cada uno de estos niveles se deben de plantear estrategias concretas. ● Debe darse el reconocimiento, el respeto y la comprensión de las diferencias socioculturales de los pueblos, sus conocimientos, y sus recursos en el mejoramiento de la salud de la población. ● Se debe incorporar la perspectiva, medicinas y terapias indígenas en los sistemas nacionales de salud. ● Se requiere aplicar un marco jurídico que facilite la participación social, ● Se debe implementar en la práctica la protección y conservación del conocimiento y recursos comunitarios. ● Es necesario incorporar marcos conceptuales y del conocimiento indígena en la formación y desarrollo de recursos humanos. (OPS, No. 24. P. 2. en Castañeda, A. P. 178). ● La interculturalidad debe permitir una mirada holística (totalizadora) y humana de las personas y de su entorno. ● Debe haber una reciprocidad, la sociedad civil / la estructura del gobierno como gestor, normador y supervisor en conjunto con la sociedad civil. ● El principio de equidad se debe reflejar en el fortalecimiento del binomio madre - niño, y en los grupos poblacionales productivos (pescadores, mineros, buzos, agricultores, trabajadores informales, artesanos). ● Toda la población y en especial los grupos desprotegidos deben tener acceso económico, social, geográfico y cultural a la atención básica en salud. (Guillermo Davinson, Ivonne Jélvez y Sergio Yánez. Fundación de Desarrollo Educacional La Araucanía y la Corporación Nacional de Desarrollo Indígena. 1997. en Castañeda, A: 2006, p. 178 - 181). Perspectivas sobre la salud en Pueblos Indígenas desde la profesión del Trabajo Social: En lo referente al quehacer de las personas trabajadoras sociales resulta interesante el informe del ASIS (2012) sobre las 2 funcionarias que prestan servicios para el Cantón. Cabe destacar que estos se refieren tanto a la “baja” como a la “alta” Talamanca, que mantienen importantes diferencias entre sí. Sobresale el tema de la sobrecarga de funciones, donde hay una variedad de labores que se recargan sobre una única persona. Así: “la jefatura asume labores administrativas del servicio en general, pero también cada una de ellas es operativa y desarrolla proyectos muy similares en consulta social individual, grupal y comunal, investigación, atención individual, comunidad, capacitación al usuario interno, y en gestión social, todo ello en contextos 38 diferentes por tener una población claramente diferenciada.” (p. 96). La filosofía del servicio descansa en: ● Brindar atención social a los usuarios mediante la consulta social individual y otras intervenciones sociales complementarias, que permitan contribuir en el mejoramiento de las condiciones de vidas de estos usuarios, ● Desarrollar procesos de diagnóstico en temas sociales de relevancia, que permita diseñar y ejecutar estrategias de intervención en el Área, para la promoción de la salud y prevención de problemas de salud, ● Participar en procesos de capacitación interna y externa, relacionados con el campo social, para el fortalecimiento del abordaje profesional, la prevención, la salud de los usuarios, la promoción de los usuarios y su entorno, ● Asesorar y apoyar a los Equipos Básicos de Atención Primaria, para la movilización, organización, capacitación comunal y facilitación de procesos de participación social, apoyar procesos comunales, que permita el empoderamiento de actores sociales en la construcción de la salud en las comunidades, mediante acompañamiento, asesoría y movilización de recursos, ● Fomentar el establecimiento y funcionamiento de las redes de trabajo, a nivel inter y extra institucional, con participación social, para la atención primaria, la prevención y la promoción de la salud y, ● Realizar procesos administrativos del servicio de Trabajo Social, que facilite la planificación, organización, y evaluación de las acciones que son desarrolladas por el servicio, en aras de construir una gestión transparente y en apego a lo normado institucionalmente y en busca de la calidad de los servicios brindados a los usuarios. “Dentro de las problemáticas sociales que más se reciben del EBAIS de Sixaola, son las relacionadas con el embarazo en la etapa de la adolescencia y mujeres adultas con múltiples factores de riesgo asociados con la pobreza, insalubridad, población migrante, falta de controles, analfabetismo, así como los problemas relacionados con la supervisión o el control inadecuados de los padres entre otros, así como los tamizajes de adolescentes con conductas de alto riesgo. Un muy alto porcentaje de esta población es de nacionalidad panañema de etnia indígena Ngobe Bugle, que poseen condiciones de vida de grandes carencias socioeconómicas y con grandes factores de riesgo psicosociales, y con dificultades de acceso a los servicios de salud y educación por poseer condiciones migratorias irregulares.” (ASIS, 2012, p. 97). Las T.S: del Área reportan haber participado de proyectos cómo: “Envejeciendo con calidad de vida”, “Abordaje Interinstitucional de la Violencia Intrafamiliar”, “Ejecución y seguimiento de la Promoción de la Salud”, “Facilitando el proceso de la Junta de Salud”, “Fortalecimiento de los Comités de Salud”, “Mortalidad Materna e Infantil” y “Red Local de Cuido Progresiva para el adulto 39 mayor”. Además en uno de los casos la trabajadora social presenta un gran compromiso y militancia participando de procesos de organización y movilización comunitaria como la lucha contra la instalación de la marina en Puerto Viejo, la lucha contra el TLC, la promoción e impulso de la Ley de Autonomía Indígena, y el trabajo socio-educativo en contra del proyecto de la Redd del Banco Mundial. El informe señala cuáles son las 10 principales causas de atención individual - familiar, como motivos de consulta. “Brindaron 456 consultas sociales a usuarios referidos por el EBAIS, servicios médicos especializados, otras instituciones y de forma espontánea por los mismos usuarios. Se reportan 103 diagnóstico con el Síndrome del Maltrato (diferentes tipos de violencia intrafamiliar como la negligencia, la agresión física, sexual, psicológica y la violencia patrimonial, así como los delitos sexuales de violación y relaciones sexuales con persona menor de edad.);110 casos de “Supervisión de embarazo de alto riesgo debido a problemas sociales” (adolescentes en estado de embarazo mayores de 15 años pero menores de 18 años, pero que presentan indicadores de alto riesgo social, como la tener baja escolaridad, con redes de apoyo familiar débiles, embarazos no deseados, poco apoyo de la pareja o incluso con relaciones de pareja o noviazgos.); entre otros. (p. 98). Señala que “son las mujeres adolescentes las que más consultan muy relacionado con el diagnóstico del síndrome del maltrato por la violencia intrafamiliar en relaciones de pareja jóvenes y obviamente la supervisión de embarazo de alto riesgo por problemas sociales, donde la madre joven es la principal razón de intervención social. Posterior a la adolescente la que consulta en segundo lugar son las mujeres en el rango de edad de 20 a 64 años, que también presentan el diagnóstico de síndrome del maltrato y consultas por problemas a nivel de circunstancias familiares. (p. 100). Con respecto a la consulta programada en el Puesto de Salud de Sepecue, se atienden Sepecue y Coroma y en el EBAIS de China Kichá se interviene a la población referida del territorio cabécar (Chinakichá, Sibujú y aledañas). (p. 101). Para Calvo y López (2009), que realiza estudio sobre los servicios de salud en Quitirrisí, “los grupos indígenas se han enfrentado por ende a una carencia de algunos servicios básicos, relegación a zonas poco accesibles del país, falta de políticas sociales particulares y recursos limitados para las instancias encargadas de direccionar acciones a favor de la población indígena nacional”. Para ella existen contradicciones entre las intenciones de política, la legislación y lo que verdaderamente se ofrece como resolución a las necesidades de estos grupos. ( p. 41). Dentro de las distintas barreras que enfrenta la población indígena para la atención en salud están las: • Culturales (lingüísticas, no respeto a las costumbres) • Económicas (el costo de trasladarse hasta los centros de atención) • Geográficas (malas vías de comunicación o carencia de ellas, falta de transporte) • Sociales (la marginación y discriminación) • Políticas (exclusión, invisibilización, ausencia de política pública) (p,. 43). Señala que existen mecanismos de exclusión social, y mientras los discursos estatales proponen reivindicar los derechos propios de los grupos 40 indígena, en la práctica institucional, y en la vida cotidiana de estas comunidades, se priva a las personas de tales derechos por medio de una variedad de mecanismos de exclusión social. (p. 240). Para ella para la profesión de T.S. “es necesaria la reflexión que desde profesión se desarrolle en términos de lo indígena, pero especialmente una reflexión técnica, o sea, las ideas con capacidad para volverse operativas en la vida cotidiana de los pueblos. Señala que las instituciones en salud deberían “incluir a la comunidad de forma más articulada en la toma de decisiones concernientes a su intervención”, pues “la participación se encuentra supeditada a mecanismos no indígenas de participación como la Asociación de Desarrollo Comunal”. Se requiere “la elaboración de programas sociales de salud específicos para las comunidades indígenas, que permitan procesos constantes y permanentes en el tiempo en beneficio de las comunidades indígenas, donde las comunidades sean protagonistas del proceso”. “A las profesionales de Trabajo Social que laboren directamente desde el área de la Salud con la población de Quitirrisí se debe de realizar un análisis en conjunto con las personas de la comunidad –tanto líderes de organizaciones comunales como personas que asistan y reciban los servicios de salud- donde se esclarezca lo indígena en la comunidad; que sienten ellos que los particulariza y los caracteriza –dentro de su realidad- como reserva indígena.” (Calvo y López, 2009, p. 249). Sobre políticas sociales existentes señalan que “estas tienden a promover -de forma implícita- la integración de todos los grupos a la lógica del capital y bajo la visión de occidente. Tal como lo menciona un experto en antropología latinoamericana, el integracionismo es “...la expresión consecuente de los proyectos desarrollistas y modernizadores en el área de la economía y la política, en los que se embarcaron los gobiernos de América Latina con la idea de acortar la distancia que los separaba cada día más de los países del llamado primer mundo (...)” (Bonfil, 1982:125). (Calvo y López, 2009, p. 181). Así bajo la consigna de la “validación de derechos, se han implementado políticas integracionistas que se dirigen a borrar al “otro cultural”. Para ella cumplen 2 funciones esenciales: la reproducción de las desigualdades, y el mantenimiento del orden social. Señala que: “La Teoría Desarrollista de la Incorporación, donde se plantea la incorporación de los y las indígenas en el proceso de desarrollo nacional -las Asociaciones de Desarrollo Comunal son instancias no indígenas que deben de regular, según el Estado, las relaciones internas- en la reserva. “Integrar”, desde esta lógica, tiene un significado de incluir y aparenta una acción positiva o benevolente por parte del sistema de producción, dirigido a ciertos sectores que se encuentran retrasados y hay que proporcionarles instrumentos para que se ajusten al ritmo que la producción nacional e internacional requiere. La integración o incorporación de un pueblo indígena a la lógica 41 occidental pasa por el desmérito de aquello que les es particular, contrarrestado además con la imposición de costumbres occidentales. (Calvo y López, 2009, p. 200). Para las personas trabajadoras sociales es necesario efectuar la evaluación de la política en salud para las comunidades indígenas, para perfilar acciones más sostenidas y participativas, siendo el momento de la formulación de la política “el espacio idóneo para dicha tarea”. Hace referencia a la “cuestión indígena como “la valoración de las necesidades de las comunidades indígenas ha de ser el punto de partida para la elaboración de las políticas que les atañen”, confrontando así las “formas de atención extrañas a una cultura, intentando responder a una necesidad, que si bien a nivel conceptual puede compartirse entre culturas, a nivel del método de atención lo que hace es imponer una mentalidad sobre la cultura de otra comunidad.” (p. 209). Indica que se reproduce el “imaginario de lo indígena como algo de menos valor frente al avance técnico y tecnológico de la sociedad”, como una forma de exclusión social y discriminación, y como una manifestación de la cuestión indígena que se relaciona con la falta de oportunidades, poca validación de sus estilos de vida, pobreza, y otras condiciones que limitan el desarrollo de estos pueblos y su cultura. En la región que estudian existen poderosas barreras geográficas que deparan en la reproducción de una relegación social, que impactan a su vez los planos simbólico-culturales. Hay un notorio abandono en la Inversión: agua, letrinización, manejo de de sechos. sub-desarrollo, exclusión y falta de servicios. “la trabajadora social del Área Este del Ministerio de Salud, afirma que la participación de las y los indígenas es pasiva, y que se encuentran “siempre sujetos a los que nosotros creemos que ellos necesitan” (2007). La visión no-indígena de la realidad social, y en este caso, de la salud, termina convirtiéndose entonces no en una posibilidad para su atención, sino más bien en su único camino para acceder a los servicios del Estado, los cuales son, en mayor o menor medida, universales y gratuitos. Se desarrolla una política integracionista y no inclusiva, donde la primera lo que hace es acomodar dentro de las acciones de la sociedad dominante y sus estilos de atención a los grupos ajenos a esa cultura, mientras que la segunda debería más bien desarrollarse a partir de la inclusión de los grupos indígenas en la toma de decisiones relacionadas con su vida y su cultura. La falta de participación se relaciona con la poca atención que se da a los grupos indígenas y sus necesidades, donde en muchos casos, tal y como refiere la trabajadora social, “inclusive dentro de la misma reserva no se les escucha”. (Calvo y López, 2009, p. 223). Reflexiona en que los proceso de desmovilización comunitaria deparan “en la pérdida de la cultura, en la poca identificación con lo indígena, en la imposición de un modelo de cultura blanca, en la poca validación de su particularidad indígena, así como en la falta de herramientas de participación y en la segregación a un terreno alejado del centro de la ciudad -lugar de toma de decisiones.” 42 Capítulo IV. Reflexión personal, crítica, integradora, en torno a lo investigado. El trabajo social debe posicionarse frente a la situación y a la condición socio-histórica de opresión y marginación que sufre la población indígena nacional (y fuera de nuestras fronteras). Debe mantener una postura crítica frente a un gran cúmulo de desigualdades que mantienen a la población originaria en una condición de sub-ordinación racializada, lo que depara a su vez en la reproducción de una situación de pobreza y de vulnerabilidad psico-social, que los convierte en “los más pobres entre los pobres” de nuestro país. Los Índices de desarrollo social elaborados por el MIDEPLAN (ASIS, 2012) señalan que la mayor pobreza, y los peores índices de desnutrición, analfabetismo, desescolarización, desempleo y morbi-mortalidad por padecimientos prevenibles o curables, se presenta con mucho mayor fuerza en los territorios indígenas. Esto es lo que puede considerarse como una continuidad de las políticas de diezmamiento y de genocidio que iniciaron los conquistadores, y que como vimos se extendió durante el periódo colonial. Los informes de la OPS estudiados permiten mostrar de qué manera estos procesos encuentran una lógica de continuidad bajo la lógica de una modernidad que margina a estas poblaciones de los beneficios del desarrollo económico y social que genera; facilitando el terreno para que los territorios que estos pueblos desde épocas milenarias habitan sean espacio para oportunistas que buscan proseguir las lógicas de sobreexplotación tanto de sus recursos naturales como de su fuerza de trabajo. Es posible el analizar las dinámicas del “mercado de trabajo” en las regiones indígenas, que se siguen dando dinámicas similares a la esclavitud, implantadas bajo las reformas de los borbones en el siglo XVII. A su vez cuando miramos los modos de intercambio mercantil y comercial,m bajo las cuáles estos pueblos entregan su producción y la riqueza de los frutos de sus tierras, es posible ver la presencia de las mismas lógicas de saqueo y de extorsión que se institucionalizaron durante la colonia. No obstante el trabajo Social no debe quedarse en el rol pasivo de limitarse a denunciar estas injusticias. Si bien la labor de intentar esclarecer las fuerzas sociales e históricas que subyacen a estas dinámicas, ya sea desde unos u otros marcos teóricos referenciales o teorías económicas predominantes; es necesario que el trabajo social recupera parte del ímpetu transformador y reformador que le impone su doble lógica de ser simultáneamente disciplina científica, pero también bagaje de instrumentalización tecnológica y metodológica. Es fundamental para la atención de las profundas y críticas necesidades que presenta la situación de la salud de los pueblos indígenas en Costa Rica, que el trabajo social costarricense aporte en la construcción de soluciones, de alternativas metodológicas que hagan de la atención intercultural en salud una realidad tangible para las poblaciones usuarias. 43 Es posible ver que, pese a las críticas que pueden oportunamente realizarse a los modelos y sistemas de atención en salud intercultural, Costa Rica puede irse consolidando en un modelo de accesibilidad, de inclusión, de equidad en materia de prestación de servicios a las poblaciones indígenas nacionales al interior de sus territorios, tal como lo ha venido haciendo en lo referente a las poblaciones migrantes interfronterizas Gnöbes, desde hace pocos años. Como tecnología social y como profesión orientada al cambio y a la transformación social, no debe quedarse rezagada, ni desde el campo del ejercicio profesional, ni desde la formación profesional, pues tiene la obligación de permanecer en la vanguardia de la lucha, la defensa y la exigibilidad de derechos de las poblaciones que más han sufrido el maltrato y la discriminación históricamente. Cada vez es más importante que las personas trabajadoras sociales tengan capacidades de intervenir en contextos lingüísticos, simbólico-culturales y geográficos diversos, propios de una nación pluricultural como lo es Costa Rica. Este proceso debe considerarse como un paso indispensable orientado a una verdadera democratización en la prestación de servicios sociales, orientado a las poblaciones más explotadas e invisibilizadas en la historia nacional e institucional. Hemos podido ver en el presente trabajo, por varios autores, que las intervenciones sociales del trabajo social, no logran impactar y producir transformaciones que son necesarias en el quehacer profesional en materia de la atención a la salud de las poblaciones indígenas. La labor profesional, si bien se mantiene en el marco de las experiencias recogidas como una mirada crítica y analítica con sensibilidad social, su labor tiende a delimitarse a la atención de situaciones puntuales que lejos de transformar las dinámicas institucionales y estructurales circundantes, acaban reproduciéndolas al considerarlas inalterables. 44 Conclusiones: El fenómeno de la salud de los pueblos originarios es una realidad compleja, debido a una diversidad de razones: ● Existen patrones particularmente vulnerables de morbi-mortalidad, relacionados con un proceso de continuidad histórica marcada por un pasado de etno y genocidio. ● Existe una epidemiología particular asociada a las denominadas enfermedades culturalmente específicas, y a la cultura somática particular de estos pueblos. ● Existen barreras idiomáticas, geográficas y culturales que dificultan no sólo el acceso de los PI a los servicios de salud, sino la investigación y la comprensión de su realidad. ● El Estado costarricense ha invisibilizado históricamente la existencia de los PI, por lo cual no existían, hasta hace pocas décadas estadísticas diferenciadas en materias de salud-enfermedad. ● La dispersión geográfica de la población trasciende las demarcaciones territoriales otorgadas por la Ley Indígena de 1977. Existe una profusa documentación histórica que da cuenta de la amplitud y de la profundidad de los bagajes y saberes curativos autóctonos indígenas a lo largo de todo el continente. Desde los albores de la colonia ha existido una gran empresa de sustracción, muchas veces violenta de estos saberes a cargo de las potencias coloniales occidentales. El grado de persecución sufrida durante la colonia y durante los albores del Estado costarricense de la medicina tradicional y popular, permite hablar de un colonialismo epistémico, que hoy en día se reproduce en la desvalorización de los saberes ancestrales a cargo de las instituciones. El tema de la Salud en Poblaciones indígenas pasa indefectiblemente por el tema del derecho al auto-gobierno y la auto-determinación. El tema de la Salud Indígena pasa necesariamente por el tema estructural de la protección de la biodiversidad y de los bosques. La salud, y las condicionantes económicas, sociales, culturales de los PI se encuentra en una clarísima situación de deterioro, que ha sido corroborado únicamente a partir de la década de los años 90´s. La lucha por los derechos indígenas a lo largo del continente ha deparado en la consolidación de un cuerpo jurídico y normativo ínternacional e ínteramericano (OEA) robusto que representa toda una agenda de reivindicaciones que son reflejo de los anhelos de emancipación de los PI del continente, incluido el derecho a la salud. Pese a la negligencia histórica y al abandono que ha caracterizado al Estado costarricense de la materia, se corrobora que existe una serie de acciones en salud que apuntan a transformar y reformar radicalmente el modelo clásico (racista y discriminador) en materia de prestación de servicios de salud a PI. El T.S. como profesión ha mantenido desde lo que se ha podido observar del trabajo al interior de las instituciones en salud una perspectiva crítica y sensible hacia la población, pero con pocas capacidades y herramientas para la incidencia y la transformación del modelo integracionista histórico del Estado. Cada vez es más importante que las personas trabajadoras sociales tengan capacidades de intervenir en contextos lingüísticos, simbólico-culturales y geográficos diversos, propios de una nación pluricultural como lo es Costa Rica. 45 Referencias Bibliográficas: Van der Laat A., Carlos José (2006); Niñez y adolescencia indígena en Costa Rica : su derecho a la salud y a la educación. UNICEF, Costa Rica. Marín, J. (1995); De curanderos a médicos: una aproximación a la historia social de la medicina en Costa Rica 1800- 1843. En: Revista de Historia. No. 32m pp. 65 – 118. San José Costa Rica. Editorial de la Universidad de Costa Rica, 1995. 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