SÍNDROMES POLIPÓSICOS HEREDITARIOS. Dr. Raúl Martínez Briones. Becado de Gastroenterología INCHIJAP U. De Chile. INTRODUCCIÓN • Nos referimos a afectaciones del tracto GI con presencia de numerosas lesiones poliposas. • En su mayoría son hereditarios. Siempre asociados a un riesgo elevado de cáncer colorectal. • En la actualidad, los avances en genética han podido ayudar a profundizar genes responsables y las bases para la entender la aparición esporádica de CCR. Mutaciones de gen APC Mutaciones de gen MUTYH • En cuanto la epidemiología se estima 3 casos x 100.000 individuos. • 5% de Canceres atribuibles a síndromes hereditarios. • 25% son casos con mutaciones “Di Novo”. EN QUIENES SOSPECHAR • Siempre partir con una historia adecuada. • Hallmarks: • Aparición de lesiones en edad temprana. • Número de lesiones inusual. • Historia Familiar. POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR • Desorden genético autosómico dominante. Alteración del gen APC (Adenomatous Polyposis Coli). • Portadores de PAF: • 50% presentan adenomas a los 15 años de edad. • 95% adenomas a los 35 años%. • Desarrollo de CCR es del 100% en paciente no colectomizados. • Adenomas múltiples >100 a miles en tracto colorectal. • PAF Atenuado. • Presentación mas tardía de pólipos (25 años). • <100 a unos cuantos. • De localización proximal. DIAGNOSTICO FAP • En quienes realizar Test molecular genético: • Estudios moleculares son de alta sensibilidad. Muy costosos. • Individuos con historia acumulativa de >10 adenomas colorectales. • Historia Familiar de PAF colonico/extracolonico. • • • • • Tumores desmoides, Cáncer papilar de tiroides, Osteomas. Quistes epidermoides. Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina. SCREENING Y VIGILANCIA. • Portadores de FAP clásico: (Procto)Colectomía profláctica. • Pacientes sin pólipos, historia familiar (+),estudio genéticos FAP (+/-): Estudios endoscópicos c/12 meses desde los 10-15 años de edad. • Pacientes sin lesiones, historia familiar (+), no se puede realizar estudio genético: • Comenzar a los 10 años. • Sigmoidoscopia / Colonoscopia anual. Evaluar requerimientos de acuerdo a hallazgos. • Pasado los 50 años se adhiere a guías de screening de CCR como paciente de riesgo promedio. • Portadores de PAF atenuado: Colonoscopia completa. NEOPLASIA INTESTINO DELGADO EN FAP • Pólipos adenomatosos pueden observarse en 50% de individuos con FAP en 2º y 3º porción duodenal. • Con menor frecuencia en yeyuno e íleon. • Tienden a encontrarse en “Clusters” cerca a la papila. • Pueden dar lugar a cuadros de pancreatitis – obstrucción biliar. • Carcinoma periampular ocurre en 4% de FAP; es la principal causa de muerte oncológica en pacientes colectomizados. VIGILANCIA NEOPLASIA INTESTINO DELGADO EN FAP • Lesiones distales al D2 son raras. Reportes de 17 Ca yeyunales y 3 casos ileales. • Los datos con respecto a enteroscopia de screening en pacientes con FAP es limitada y no hay consenso a en cuanto mejor metodo de vigilancia. • Tanto la enteroscopia con doble balon y la Video Capsula Endoscópica tienen mayor sensibildad. Faltan estudios. NEOPLASIA GÁSTRICA EN FAP • Pacientes con FAP pueden presentar cientos de pólipos de glándula fúndica (12.5-84%). • Pólipos pueden coalescer entre ellos y dar aspecto enmarañado. • Riesgo Ca gástrico muy bajo (0.6%). • Población asiática incrementa x10 riesgo de progresar a cáncer gástrico. • EDA en pacientes con FAP debe iniciarse a los 25 años o antes de colectomía. • Repetirse cada 1-3 años. OTRAS ALTERACIONES DEL GEN APC Síndrome de Gardner • Alteración genética del APC. Poliposis colonica + afectacion extracolónica: • • • • • • Osteomas. Abnormalidades dentarias. Lesiones cutáneas. Tumores desmoides. Adenomas adrenales. Angiofibromas nasales. Síndrome de Turcot • Desarrollo de tumores primarios en SNC (Glioblastoma multiforme, meduloblastoma) + adenomas/carcinoma colorectales. • Tipo I: Tumores gliales + (<100) pólipos y cáncer colonice. • Tipo II: Meduloblastoma + “miles” de pólipos. OPCIONES QUIRÚRGICAS • Colectomía (Sub)total con anastomosis ileorectal (IRA). • Proctocolectomía con anastomosis en Pouch Íleo-anal. (IPAA). QUIMIOPROFILAXIS. • La inhibición de prostaglandinas tiene un rol en la secuencia adenoma-carcinoma. • Celecoxib y Sulindac. Reducción de numero y diámetro de pólipos en comparación al placebo. • Aspirina: 600mg x 25 meses. Efectos adversos Gástricos. • Todas estas medidas requieren más y mejores estudios. POLIPOSIS ASOCIADO A MUTYH. • MAP: Poliposis asociado a MUTYH (Mut Y Homolog). • Portadores tienen riesgo de CRC 80%. • Se estima que 28% de síndromes polipósicos son MAP. • Incluso puede haber desarrollo de CCR sin aparición de poliposis. • Aparición de poliposis es mas tardía: Screening comienza a los 25 años. Riesgo de cáncer extracolonico en PAF Población general SD. Poliposico Edad SINDROME DE LYNCH • Causa más común de CCR hereditario NO POLIPOSICO. • Aumento significativo de CCR, cervicouterino, entre otros. • Presencia de Lynch es del 3% en casos nuevos de CCR. • Alteración en genes reparadores del emparejamiento en replicación del ADN. (Genes MMR o EPCAM). SÍNDROME DE LYNCH • El riesgo de aparición de CCR a los 70 años es del 10-47%; varía de acuerdo a la edad, sexo y tipo de mutación • Aparecen más temprano que los esporádicos. • Localización predominante en colon derecho. Lesiones planas! • Mayor riesgo de tener CCR sincrónico y metacrónico: • 7% más de un cáncer al momento del Dx. • Post resección del primer tumor: 41% de tener CCR en otro segmento en 20 años. SINDROME DE LYNCH • En quienes sospechar Sd. Lynch: • CCR sincro/metacrónico. • CRC u otro tipo de cancer antes de los 50 años. • En familias donde hay agrupamiento de individuos con canceres asociados a Lynch. • Modelos de predicción. MODELOS DE PREDICCIÓN Se basan en historia familiar del individuo, para establecer riesgo de tener Sd. Lynch y requerimiento de estudio genético. Regla del 3-2-1: • 3 miembros afectados. • 2 generaciones sucesivas. • 1 miembro dx de Ca antes de los 50 años. • Debe cumplir los 3 criterios. • Sensibilidad 22% • Especificidad del 98% http://hnpccpredict.hgu.mrc.ac.uk Colon Cancer Genetics Group University of Edinburgh and MRC Human genetics Unit, Edinburgh SD. LYNCH • Vigilancia: • Se recomienda que aquellos con alta sospecha de SL (Riesgo alto por historia familiar, modelos de prediccion) y mutaciones no confirmadas iniciar colonoscopias desde los 20 años y repetir cada 2 años. • Individuos con estudio genético confirmado, colonoscopia anual. • En mujeres vigilancia de CaCu. • Manejo: • Colectomia total con íleo recto anastomosis. • Colectomia subtotal y vigilancia colonoscopica. • Quimioprofilaxis: AAS?? SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS Cáncer Colorectal 39% VIGILANCIA DE LESIONES EN OTROS ÓRGANOS ASOCIADAS A PJ. Bibliografía Guías Clínicas del American College Gastroenterology 2015 UptoDate European Journal of Gastroenterology & Hepatology: March 2014 - Volume 26 - Issue 3 - p 255–262
