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2009 Jano Semiologadelaesquizofrenia

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Recordatorio de semiología Semiología de la esquizofrenia
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David Fraguas
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Oxidative Stress and Inflammation in Early Onset First Episode Psychosis: A Systematic Review and Meta-Analysis View project
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Recordatorio de semiología
Semiología de la esquizofrenia
David Fraguas Herráez y Juan Antonio Palacios Castaño
Servicio de Psiquiatría. Hospital Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid. España
La sintomatología de la esquizofrenia puede
agruparse en 2 grandes categorías: a)
síntomas positivos (delirios, alucinaciones,
fenómenos de influencia pensamiento,
alteraciones del curso y la forma del
lenguaje, y comportamiento extravagante
o desorganizado), y b) síntomas negativos
(apatía, embotamiento afectivo, afecto
incongruente, pobreza del discurso). En este
artículo se revisa su semiología.
Puntos clave
• La esquizofrenia es un trastorno mental grave,
de evolución crónica, con un curso en forma
de episodios agudos (brotes) y períodos
interepisódicos.
• Su etiología es multifactorial (genética y
ambiental).
• La prevalencia en la población mundial es de
aproximadamente un 1%.
• La sintomatología de la esquizofrenia puede
agruparse en 2 grandes categorías: a) síntomas
positivos (delirios, alucinaciones, fenómenos
de influencia pensamiento, alteraciones del
curso y la forma del lenguaje, y comportamiento
extravagante o desorganizado), y b) síntomas
negativos (apatía, embotamiento afectivo, afecto
incongruente, pobreza del discurso o de la
conversación, abulia, anhedonía, retraimiento
social, deterioro del rendimiento sociolaboral y
descuido del aseo personal).
• Los criterios diagnósticos de esquizofrenia se
basan en los actuales sistemas internacionales
de clasificación de enfermedades mentales: la
Clasificación internacional enfermedades, 10.ª
edición, y el Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales, 4.ª edición.
La esquizofrenia es un trastorno mental grave que altera la personalidad, el estilo de pensamiento, las relaciones interpersonales y las actividades sociolaborales de las personas afectadas.
La prevalencia de la esquizofrenia en la población general es de
aproximadamente un 1%. El comienzo de los síntomas se sitúa
habitualmente entre los 15 y los 45 años, y es más frecuente
al final de la adolescencia y al principio de la juventud (15-25
años).
En la tabla I se detallan los criterios diagnósticos de esquizofrenia según los actuales sistemas internacionales de clasificación de enfermedades mentales: la Clasificación internacional de enfermedades, 10.ª edición (CIE-10) y el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4.ª edición (DSM-IV). Sin embargo, la clasificación diagnóstica de la
esquizofrenia está actualmente en revisión.
La etiología de la esquizofrenia es multifactorial, es decir,
hay varios y diferentes factores que participan en su aparición
y desarrollo. Por tanto, no se conoce una causa única de esquizofrenia. Las teorías actuales sobre la etiología defienden
el papel de la interacción gen-ambiente en el desarrollo causal
y fisiopatológico de la esquizofrenia. El modelo de interacción
gen-ambiente sostiene que la dotación genética y su interacción con factores ambientales condicionan la aparición de enfermedades mentales.
El diagnóstico de esquizofrenia es exclusivamente clínico,
basado en la historia clínica y la exploración psicopatológica.
Sin embargo, la formulación de un diagnóstico de esquizofrenia
exige un proceso de diagnóstico diferencial, con la necesidad
de descartar lesiones cerebrales conocidas o trastornos tóxicos, infecciosos o metabólicos que condicionen la sintomatología. En la figura 1 se esquematizan los cuadros clínicos respecto a los cuales se debe plantear un diagnóstico diferencial
de esquizofrenia.
Semiología de la esquizofrenia
El comienzo de la esquizofrenia: los pródromos
Los síntomas de esquizofrenia están precedidos, muchas veces,
por la aparición progresiva de alteraciones sutiles e inespecíficas
que reciben el nombre de pródromos (“lo que precede”). Los
pródromos de la esquizofrenia consisten en cambios mínimos
en el carácter de la persona, con disminución del rendimiento
laboral o escolar, aparición de ansiedad, sensación de malestar
anímico o tendencia al aislamiento social. Estos pródromos son
inespecíficos y pueden evolucionar hacia diferentes trastornos
o desaparecer en unos meses. Por tanto, no siempre suponen
el preámbulo de un trastorno esquizofrénico.
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Tabla I.
Semiología de la esquizofrenia
D. Fraguas Herráez y J.A. Palacios Castaño
Criterios diagnósticos de esquizofrenia según
los sistemas de clasificación de enfermedades
DSM-IV-TR y CIE-10
DSM-IV-TRa
A. Síntomas característicosb. Dos (o más) de los siguientes, cada uno
de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes
(o menos si se ha tratado con éxito):
1. Ideas delirantes
2. Alucinaciones
3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente
o incoherencia)
4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5. Síntomas negativos
B. Disfunción social/laboral. En una o más áreas importantes de actividad,
como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno
mismo,
C. Duración. Al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe
incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el criterio A (o menos si
se ha tratado con éxito)
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica. El
trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de alguna
sustancia o de una enfermedad médica
F. Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del
desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si
las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al
menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito)
CIE-10c
1. Eco, robo, inserción o difusión del pensamiento
2. Ideas delirantes de ser controlado o de influencia mental o corporal
3. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, o discuten entre
ellas sobre el paciente
4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la
cultura del individuo o que son completamente imposibles
5. Alucinaciones persistentes bien acompañadas de ideas delirantes
no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro o de ideas
sobrevaloradas persistentes, bien presentes a diario durante semanas
o meses
6. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar
a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos
7. Manifestaciones catatónicas (excitación, posturas características
o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor)
8. Síntomas negativos (apatía, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo
o incongruencia de la respuesta emocional)
9. Cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos
aspectos de la conducta personal (pérdida de interés, falta de objetivos,
ociosidad, estar absorto y aislamiento social)
CIE-10: Clasificación internacional enfermedades, 10.ª edición. Organización
Mundial de la salud; DSM-IV-TR: Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales, 4.ª edición. Asociación Norteamericana de Psiquiatría.
a
El diagnóstico de esquizofrenia requiere el cumplimiento de todos estos
criterios.
b
Sólo se requiere un síntoma del criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o
si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta de forma continua los
pensamientos o el comportamiento del individuo, o si 2 o más voces conversan
entre ellas.
c
Para el diagnóstico es necesaria la presencia de:
A. Como mínimo, un síntoma muy evidente o 2 o más si son menos evidentes,
de cualquiera de los grupos 1-4, o de
B. Síntomas de por lo menos 2 de los grupos referidos entre el 5 y el 8, que
hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período
de 1 mes o más.
El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de síntomas
depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas esquizofrénicos
antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo). Tampoco deberá
diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral
manifiesta, durante una intoxicación por sustancias psicotropas o una
abstinencia de éstas.
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Instauración de la esquizofrenia
La instauración de la esquizofrenia conlleva una desorganización progresiva de la forma de ser (del yo y del mundo de la
persona afectada), un derrumbamiento de su identidad y su
intimidad, un cambio en su manera de organizar y sentir su
vida y su mundo. La enfermedad se presenta como una ruptura
con la vida previa, como un abismo que le separa de su vida
anterior, de su yo y su mundo previo. En la vida del esquizofrénico, siempre hay un antes y un después. El individuo vive las
primeras experiencias psicóticas con asombro y desconfianza.
No sabe qué está sucediendo: experimenta un cambio inexplicable. Se produce una “pérdida de contacto vital con la realidad”. Es característico que en esta etapa (unos días o semanas
antes de la aparición de delirios o alucinaciones), el paciente
viva sensaciones de extrañeza y expectación, “como si las cosas
hubieran cambiado” o “estuvieran a punto de cambiar” o “como
si algo importante fuera a suceder”. Estas vivencias reciben el
nombre de trema delirante. En este período de trema, el individuo pierde la confianza en la certeza de los límites del yo
físico y mental: se vive invadido por experiencias perceptivas
fragmentarias (ruidos, chirridos, destellos) y llega a sentir que
pierde el control sobre sus propios pensamientos y sentimientos (éstos escapan de su mente por difusión, robo o mediante
un mecanismo de eco; “me adivinan”, “roban mi pensamiento”)
y se convierte en receptor involuntario de pensamientos, sentimientos o sensaciones ajenos que le son impuestos desde el
exterior, “me llenan de sonidos, de palabras, de calor”. Generalmente, la persona no consigue expresar con palabras estas
primeras experiencias, que a menudo se acompañan de agotamiento emocional y exclusión de la afectividad (experiencia
que describiremos a continuación como síntomas negativos).
Principales grupos de síntomas de la esquizofrenia
La fase inicial de trema y de desmoronamiento da paso al inicio de los síntomas característicos de la esquizofrenia. Aunque
algunos autores otorgan categoría de síntomas cardinales a las
experiencias iniciales, la mayoría definen la esquizofrenia en
función de los síntomas que aparecen a continuación: los llamados síntomas positivos y síntomas negativos. La sintomatología
de la esquizofrenia puede agruparse en 2 grandes categorías:
a) en primer lugar, los síntomas que suponen la aparición de
aspectos psicopatológicos que no están presentes en individuos sanos (síntomas positivos; interpretados por algunos autores como el intento del individuo por reconstruir su yo y su
mundo desmoronados, de dotar de sentido la vida fronteriza
con lo inefable de las primeras experiencias psicóticas), y b)
en segundo lugar, los síntomas que son consecuencia de un déficit o deterioro de condiciones normales en individuos sanos
(síntomas negativos; interpretados por algunos autores como
el resultado directo del desmoronamiento).
En la tabla II se presentan de forma esquemática los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia.
Síntomas positivos
Delirio. El delirio es el síntoma característico de la esquizofrenia. Un delirio es una idea (o conjunto de ideas) arraigada con
firmeza, incorregible mediante la argumentación o la demostración de su imposibilidad (convicción delirante), adquirida
y defendida mediante procesos lógicos alternativos (paralógicos), inconsistentes o mágicos (es decir, inadecuada con res-
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Semiología de la esquizofrenia
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pecto a la realidad del mundo), desviada de la norma cultural
del contexto en que vive el individuo, y con un matiz de autorreferencialidad variable (el individuo se vive aludido, vigilado,
controlado por otros). A veces el delirio se manifiesta como
extravagancias en el comportamiento.
proveniente de un objeto existente (ya sea externo —en el
mundo— o interno —en su cerebro o en su mente—). Cuando
la persona reconoce la irrealidad del objeto del que emana la
experiencia alucinatoria, hablamos de alucinosis, propia de
intoxicaciones, lesiones cerebrales y estados febriles.
Alucinaciones. Las alucinaciones son alteraciones de la esfera de la percepción, que consisten en la experiencia de una
percepción (generalmente, una o varias voces que hablan del
paciente o se dirigen a él), sin que haya un objeto externo o
interno que la ocasione (percepción sin objeto). Sin embargo,
la persona siente esa percepción como real, es decir, como
Alteraciones de la forma y el curso del pensamiento y del
lenguaje. Las alteraciones de la forma y el curso del pensamiento y del lenguaje describen una dificultad marcada para
organizar un pensamiento coherente, de manera que se producen cambios patológicos en la manera de hablar o comportarse.
El lenguaje puede volverse más rápido o más lento (a veces
Figura 1.
Diagnóstico diferencial de esquizofrenia.
Trastorno bipolar o trastorno
esquizoafectivo
Trastorno esquizofreniforme o
episodio psicótico breve
Creencias de arraigo social y
tradición cultural
Trastorno neurológico, o de base
infecciosa, tóxica o inmunometabólica
Retraso mental
Esquizofrenia
Trastorno por ideas delirantes
Trastornos del
espectro autista
Trastorno facticio
y simulación
Trastorno de personalidad
1. Trastorno bipolar o trastorno esquizoafectivo. Los episodios maníacos o depresivos graves pueden cursar con síntomas psicóticos. Como
regla general, los síntomas afectivos (maníacos o depresivos) que aparecen en el curso de la esquizofrenia suelen ser breves y de aparición
posterior a los síntomas psicóticos de la esquizofrenia. Los pacientes con esquizofrenia pueden presentar un episodio depresivo mayor
pospsicótico, después de la remisión parcial de los síntomas positivos.
2. Trastorno esquizofreniforme o episodio psicótico breve. Los síntomas de estos trastornos, en una evaluación transversal, pueden ser idénticos a los de la esquizofrenia. Sin embargo, la sintomatología del trastorno esquizofreniforme dura menos de 6 meses y la de los episodios
psicóticos breves, menos de un mes.
3. Trastornos neurológicos o de base infecciosa, tóxica o inmunometabólica. La sintomatología de algunos procesos neurológicos (como
las crisis epilépticas del lóbulo temporal o la enfermedad de Huntington) o de base infecciosa (como la encefalitis herpética), tóxica (como
intoxicaciones por cocaína o fenciclidina) o inmunometabólica (como el lupus eritematoso sistémico), puede ser muy similar a la de la esquizofrenia, al menos en una evaluación clínica transversal. Estos trastornos suelen diferenciarse de la esquizofrenia por la presencia de una
alteración mayor de la memoria, la orientación y las funciones cognitivas. Por otro lado, la presencia de alucinaciones visuales o de signos
de irritación o focalidad neurológica indica una etiología orgánica.
4. Trastorno por ideas delirantes. Se caracteriza por un delirio más o menos sistematizado. Generalmente, no hay sintomatología alucinatoria,
aunque de aparecer ésta, es escasa y poco destacada con respecto al entramado delirante. El nivel de funcionamiento social y la actividad
cognitivas están preservados.
5. Trastorno de personalidad. Las personas con trastorno de personalidad de los tipos paranoide, esquizoide, esquizotípico y límite pueden
presentar síntomas delirantes o alucinatorios, generalmente transitorios y poco intensos.
6. Trastorno facticio y simulación. No hay pruebas objetivas (marcadores físicos o biológicos) que permitan confirmar el diagnóstico de
esquizofrenia. Por tanto, es posible simular síntomas de esquizofrenia, bien para conseguir un beneficio secundario (simulación), bien por
motivaciones psicológicas profundas o inconscientes (facticio). En todo caso, la historia clínica, la forma de presentación de los síntomas (la
expresión del síntoma, es decir, la patoplastia) y la evolución permitirán acotar el diagnóstico facticio o de simulación.
7. Trastornos del espectro autista. Las personas con trastorno del espectro autista pueden presentar, en algunas ocasiones, conductas y
pensamientos idiosincrásticos y extravagantes, poco adecuados al contexto sociocultural. La historia clínica (con comienzo en la infancia,
generalmente antes de los 3 años), el desarrollo evolutivo alterado y la ausencia de alucinaciones y de un delirio sistematizado, permiten el
diagnóstico diferencial con esquizofrenia.
8. Retraso mental. Las personas con retraso mental pueden manifestar pobreza ideoafectiva y conductas e ideas poco congruentes con su
situación sociocultural, que en ocasiones remedan la sintomatología de la esquizofrenia. La ausencia de ruptura biográfica (desde la que
establecer el inicio del deterioro ideoafectivo) y de síntomas psicóticos francos (alucinaciones y delirios) definen el diagnóstico diferencial.
9. Creencias de arraigo social y tradición cultural. La expresión de creencias de arraigo social y cultural en un medio diferente al de su
procedencia no implica que sean delirantes. Sin embargo, a veces no resulta sencillo dirimir qué contenidos forman parte del acerbo cultural
de otras sociedades y cuáles se han adquirido por un mecanismo delirante. Por ello, es muy importante prestar atención a los aspectos
culturales de la semiología de la esquizofrenia.
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Tabla II.
Semiología de la esquizofrenia
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Síntomas positivos y negativos
de la esquizofrenia
Síntomas positivos
Delirios
Alucinaciones
Fenómenos de influencia del pensamiento (eco, inserción, robo o difusión)
Alteraciones del curso y la forma del lenguaje (incluye desorganización
del lenguaje y del pensamiento)
Comportamiento extravagante o desorganizado
Síntomas negativos
Apatía
Embotamiento afectivo
Afecto incongruente
Pobreza del discurso o de la conversación
Abulia (falta de voluntad para la toma de decisiones)
Anhedonia (incapacidad para disfrutar de actividades que antes eran
gratas o placenteras)
Retraimiento social
Deterioro del rendimiento sociolaboral
Descuido del aseo personal
con bloqueos y largos silencios), y aparecen fallos en la construcción sintáctica o cambios en el significado de las palabras,
y puede llegar a un lenguaje inconexo y carente de sentido (ensalada de palabras).
Comportamiento desorganizado. El comportamiento desorganizado se refiere a un comportamiento errático, sin planificación, sin finalidad aparente y con una marcada inconsistencia
(no hay temática ni contenidos aparentes que guíen la conducta).
Síntomas negativos
Los síntomas negativos son procesos de déficit de las funciones
afectiva, volitiva y de relación interpersonal. Los más importantes son los siguientes:
Apatía. Falta de interés por las personas y las cosas próximas,
dando la impresión de que “nada importa”, “nada, salvo el mundo propio que el paciente vive”.
Embotamiento afectivo y desorganización de la vida afectiva. Empobrecimiento de la expresión de emociones y sentimientos, con disminución de la capacidad emocional.
Afecto incongruente. Risas en momentos que demandan seriedad, llanto intempestivo.
Pobreza del discurso. Relacionado con el empobrecimiento
del pensamiento y la cognición (también llamado alogia).
Abulia. Falta de energía, de impulso vital.
Anhedonia. Incapacidad para disfrutar de actividades que antes eran placenteras; retraimiento social.
Deterioro del rendimiento sociolaboral y descuido del aseo
personal.
Alteración de las funciones cognitivas. La alteración de las
funciones cognitivas, sobre todo de la atención y la concentración, es frecuente en los pacientes con esquizofrenia. Tiende
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a empeorar con cada episodio sintomático y en los casos de
predominio de evolución negativa.
Otras aproximaciones semiológicas
Eugen Bleuler, que en 1911 introdujo el término esquizofrenia,
defendió que el problema nuclear de esta enfermedad consiste
en una alteración de la unidad y la coherencia de la conciencia,
expresada mediante los síntomas primarios de la esquizofrenia (las 4 Aes de Bleuler): Autismo (tendencia al aislamiento,
con repliegue de la persona hacia un mundo propio no compartido con los demás, y con deterioro de las relaciones interpersonales); Ambivalencia (indecisión generalizada); Alteración
de la afectividad (equivale a los síntomas negativos, pero poniendo más énfasis en la incongruencia afectiva), y Alteración
de la forma del pensamiento (equivale a las alteraciones de la
forma y el curso del pensamiento y el lenguaje).
Kurt Schneider clasificó los síntomas de la esquizofrenia en
2 grupos: primer y segundo rango. Los síntomas de primer
rango (pensamiento sonoro; voces alucinatorias que discuten
entre sí; experiencias de pasividad somática; fenómenos de
influencia y transmisión del pensamiento; percepciones delirantes, o cualquier experiencia que implique control externo
de la voluntad, los afectos o los impulsos) eran considerados
por Schneider, aunque no otros autores, como característicos
y propios de la esquizofrenia. De los síntomas de primer rango
destacan, por su importancia clínica, las percepciones delirantes (que son procesos de interpretación delirante de una
percepción normal. Los individuos otorgan un sentido delirante
a una experiencia perceptiva; por ejemplo, un individuo ve un
árbol [percepción no alterada] cuyas ramas le indican que él es
un enviado de Dios), y los fenómenos de influencia y transmisión del pensamiento (que constituyen alteraciones de la
percepción, la identidad y los límites del yo psíquico).
Por otro lado, el conjunto formado por experiencias perceptivas fragmentarias (ruidos, crujidos, destellos) y vivencias de
influencia (difusión, robo, eco o inserción del pensamiento) recibe habitualmente el nombre de síndrome del automatismo
mental.
Evolución de la esquizofrenia
La esquizofrenia es una enfermedad crónica que evoluciona
en forma de episodios agudos (en ocasiones llamados brotes)
y períodos interepisódicos. Cada episodio (tanto el primero,
como los siguientes) puede comenzar de forma gradual (lenta
e insidiosa durante varios meses) o rápida (bruscamente, en
pocos días o semanas).
La evolución de la esquizofrenia sigue, a grandes rasgos, uno
de estos 3 caminos característicos (según la llamada regla de
los tercios, es decir, un tercio de los pacientes irá por cada camino): a) mejoría con desaparición de los síntomas y tendencia
a la normalización de las relaciones interpersonales; b) episodios sintomáticos periódicos en forma de reagudización de la
sintomatología positiva. En los períodos interepisódicos puede
haber o no sintomatología negativa. Generalmente tras cada
episodio la capacidad de recuperación es menor, y c) deterioro
progresivo de la capacidad de relación interpersonal y de las
funciones cognitivas, con tendencia al predominio de síntomas
negativos.
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Recordatorio de semiología
Semiología de la esquizofrenia
D. Fraguas Herráez y J.A. Palacios Castaño
Uno de los principales factores de riesgo para la aparición de
nuevos episodios o de un empeoramiento mayor es el abandono del tratamiento antipsicótico, habitualmente en relación con
la ausencia de conciencia de enfermedad.
veces considerada variante de la esquizofrenia, en la que destacan los delirios de contenidos fantásticos y vistosos, generalmente bien sistematizado, con escasa vivencia de vigilancia y
control, y con mínima sintomatología negativa.
Tipos de esquizofrenia
Recomendaciones para la entrevista con
el paciente con síntomas de esquizofrenia
La esquizofrenia no es un trastorno homogéneo respecto a su
expresión sintomática, es decir, no todas las personas con esquizofrenia presentan los mismos síntomas, ni la misma evolución
clínica. De esta manera, se han propuesto diferentes sistemas
de clasificación de los tipos de esquizofrenia. El sistema más
extendido en nuestro medio es el que agrupa a los pacientes
con esquizofrenia, en función de la sintomatología predominante, en uno de los subtipos siguientes: esquizofrenia catatónica,
desorganizada, paranoide, residual o indiferenciada.
Esquizofrenia catatónica
El tipo catatónico se diagnostica cuando destacan alteraciones
psicomotoras marcadas, como inmovilidad (a veces tipo flexibilidad cérea) o actividad motora excesivas sin motivo aparente,
negativismo extremo, mutismo, movimientos extravagantes o
estereotipados, ecolalia o ecopraxia (repetición de las palabras,
gestos o movimientos de otras personas).
Esquizofrenia desorganizada
El tipo desorganizado o hebefrénico se caracteriza por alteraciones formales graves del lenguaje, comportamiento desorganizado y afecto embotado o inapropiado.
Esquizofrenia paranoide
El tipo paranoide, que es el más frecuente y el de mejor pronóstico, se presenta con delirios más o menos sistematizados, a
menudo acompañados de alucinaciones verbales auditivas. La
temática suele ser persecutoria y de perjuicio.
Esquizofrenia residual
El tipo residual describe un cuadro en el que destaca la sintomatología negativa de evolución crónica con presencia de
síntomas positivos atenuados (pero no predominantes), precedidos, meses o años atrás, de uno o varios períodos de síntomas
positivos.
Esquizofrenia indiferenciada
El tipo indiferenciado incluye a personas que cumplen criterios
de esquizofrenia, pero que no pueden adscribirse a ningún otro
subtipo.
Es importante señalar que la expresión de la esquizofrenia
puede cambiar en una misma persona a lo largo del tiempo,
es decir, una persona puede presentar en un momento dado,
por ejemplo, un episodio de esquizofrenia paranoide y, en otro
momento distinto, presentar síntomas propios de esquizofrenia
catatónica.
Otros subtipos de interés clínico son: la esquizofrenia simple (desarrollo insidioso y progresivo de conducta extravagante, con incapacidad para mantener relaciones sociales, deterioro del rendimiento y aparición de síntomas negativos, no
precedidos de síntomas positivos destacados), y la depresión
pospsicótica (episodio depresivo que aparece tras la remisión,
o en el proceso de remisión, de un episodio esquizofrénico con
sintomatología positiva). La parafrenia es un cuadro clínico, a
1. Escuche al paciente
Deje que el paciente le exponga sus temores, sus preocupaciones, los sentimientos asociados a sus sospechas o creencias.
2. No discuta con el paciente para intentar convencerle o
persuadirle de que está equivocado.
3. Hable con el paciente sobre sus sentimientos
Por ejemplo, si el paciente le dice que está preocupado
porque alguien le está robando las ideas del cerebro con una
máquina de rayos, pregúntele cómo se siente cuando percibe
que le roban las ideas, ¿siente temor, tristeza, rabia, desesperación?, ¿siente que pierde el control sobre sus ideas?
4. No se sienta obligado a decir algo si no sabe qué decir
Es preferible escuchar al paciente, ofrecerle tiempo de escucha y darle a entender que usted está interesado en saber lo
que le preocupa, antes que llenar la entrevista con palabras que
el paciente puede vivir como poco sinceras.
5. Muéstrese sincero con el paciente
No pretenda convencer al paciente que usted cree en su delirio. Reconozca que le resulta difícil seguir el argumento o la
trama del delirio. Pero muestre que usted cree que el delirio es
real para el paciente. El paciente está viviendo esa realidad,
pero usted no. En este sentido, intente empatizar con los sentimientos asociados al delirio. Si un paciente le dice: “Escuche,
esa canción de la radio fue escrita para mí”, usted podría contestar: “Esa canción habla de una persona que se siente triste
(si fuera el caso), tal vez ahora usted se sienta así”.
6. No tema responder a ciertas peguntas personales
A veces, los pacientes con esquizofrenia formulan preguntas personales, del tipo “¿está usted casado?”, “¿tiene hijos?”.
Generalmente, estas preguntas pretenden vencer los miedos y
las desconfianzas del paciente. Por ello, negarse a responder
puede aumentar la desconfianza y el temor del paciente. En
estos casos es preferible responder algo como: “Se lo voy decir,
(sí estoy casado, o no, no estoy casado, según el caso), pero me
gustaría que usted me dijera por qué es tan importante para
usted saber esto”.
7. Si sospecha que existen ideas delirantes o alucinaciones que pudieran influir en la conducta del paciente, explore estos síntomas
Por ejemplo, pregunte al paciente si nota que le vigilan, le
persiguen o le insultan, si escucha que le dicen lo que tiene que
hacer o que una voz comenta o critica sus actos, o si tiene que
hacer alguna cosa, como cumplir una misión o llevar a cabo un
encargo especial. Si es así, pregúntele si ha pensado hacer algo
al respecto, tomar alguna medida, como cumplir la misión, o
defenderse o vengarse de los que le persiguen o le insultan. En
caso de que escuche una voz que le diga lo que tiene que hacer
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Recordatorio de semiología
Semiología de la esquizofrenia
D. Fraguas Herráez y J.A. Palacios Castaño
o que comente o critique sus actos, pregúntele si alguna vez le
han dicho que haga algo que pudiera acarrear un daño para él
o para otras personas.
8. Evite reír cuando el paciente le exponga por primera
vez sus ideas delirantes
Los relatos delirantes pueden resultar ridículos (p. ej., un paciente contaba que tenía un mundo de hombrecillos diminutos
en su cabeza que le tiraban “por dentro” de sus cabellos). Estas
ideas son muy importantes para los pacientes. Si usted se ríe
en un primer encuentro, cuando el paciente todavía no confía
en usted, puede acabar con la confianza que el paciente pudiera tener en el futuro. Por otro lado, cuando la relación con el
paciente esté consolidada, el sentido del humor puede ser una
herramienta terapéutica muy útil.
9. Respete la necesidad de distancia física y formal de
algunos pacientes
Algunos pacientes necesitan un espacio físico entre ellos y
usted para sentirse seguros. No invada este espacio. Asimismo,
algunos pacientes viven el tuteo y las fórmulas coloquiales de
expresión con incomodidad. Pregunte al paciente si acepta ser
tuteado antes de tutearle.
10. Ponga fin a la entrevista si percibe que el paciente
se está poniendo muy nervioso o muestra indicios de violencia
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JANO 11 DE DICIEMBRE DE 2009. N.º 1.755
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En estos casos, considere la opción de remitir al paciente al
servicio de urgencias de un hospital para atención psiquiátrica.
Si el paciente rechaza la oferta de acudir a urgencias, debe valorar la necesidad clínica de recurrir a un traslado involuntario
del paciente (en virtud del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil). J
Bibliografía recomendada
Alanen Y. La esquizofrenia. Sus orígenes y su tratamiento adaptado
a las necesidades del paciente. Madrid: Fundación para la investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis; 2003.
(Edición en inglés London: Editorial H. Karnak Ltd; 1997.)
Cullberg J. Psicosis. Una perspectiva integradora. Madrid: Fundación para la investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y
otras psicosis; 2007. (Edición en inglés East Sussex: Routledge;
2006.)
Ey H, Bernard P, Brisset C. Tratado de psiquiatría. 8.ª ed. Barcelona:
Masson; 2002.
Marcus ER. Psychosis and near psychosis. Madison: International
University Press; 2003.
Sadock BJ, Sadock VA. Sinopsis de Psiquiatría Kaplan-Sadock. 9.ª
ed. Madrid: Waverly Hispánica; 2004.
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