Dr. Oscar Barrera Tenahua Medico Familiar DIABETES MELLITUS EN EL ADULTO MAYOR ANTECEDENTES Durante muchos siglos, los ancianos constituyeron una pequeña minoría dentro de un mundo que no estaba interesado en el estudio y solución de sus problemas. SALUD EN EL ANCIANO Envejecer de manera saludable implica no solamente tener la posibilidad de tener los cuidados médicos ante los problemas de salud que se presenten en esta etapa de la vida. DEFINICIÓN En castellano los términos más utilizados para designación de los estatus de envejecimiento y las etapas son: ESTATUS PERSONAS ETAPAS Familiar Abuelo Abuelidad Social Anciano Ancianidad Laboral Jubilado Retirado Jubilación Retiro Legal Pensionista Tercera Edad Cuarta Edad En Iberoamérica se ha acuñado un término específico que es el de adulto mayor. ANCIANO Y RESISTENCIA A LA INSULINA El envejecimiento produce de manera fisiológica una perdida de sensibilidad a la insulina. El sobrepeso y la obesidad son frecuentes en la población anciana, o bien una redistribución de la grasa corporal, con incremento de la adiposidad visceral. Decremento en el estilo de vida y mayor consumo de fármacos que interfieren en el metabolismo hidrocarbonado. ANCIANO Y RESISTENCIA A LA INSULINA El 23 % de los mayores de 70 años presentan intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada. Esto es muy ligado al envejecimiento; los valores de glucemia en ayunas se incrementan 1 mg/dl por cada década. Y con una sobrecarga oral aumenta hasta 10 mg/dl por década. EPIDEMIOLOGIA Más del 25% de la población en E.U. mayor de 65 años tiene diabetes. En México tiene un incremento anual de 41 % entre toda la población y la incidencia en adulto mayor es del 40%, se espera un incremento del 50%. Tienen mayor tasa de muerte prematura, incapacidad funcional y enfermedades coexistentes, que aquellos sin diabetes. Mayor riesgo para síndromes geriátricos comunes, tales como la polifarmacia, el deterioro cognitivo, la incontinencia urinaria, caídas y dolor crónico Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016 EPIDEMIOLOGIA La diabetes en el adulto mayor esta relacionado con una mayor mortalidad, disminución del estado funcional y un mayor riesgo de institucionalización. El control de la diabetes requiere de una evaluación geriátrica integral: médica, funcional, mental y social. Prestar atención a las complicaciones que puede desarrollarse durante períodos cortos de tiempo y/o que pudiera perjudicar de forma significativa el estado funcional. Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016 EPIDEMIOLOGIA Tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo y la institucionalización. La presentación del deterioro cognitivo se extiende de la disfunción ejecutiva sutil a la pérdida de memoria y demencia manifiesta. La diabetes aumenta la incidencia de todas las causas de demencia, en comparación a las personas con tolerancia a la glucosa normal Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016 INTERROGANTES 1.- ¿ Cual es la epidemiologia y la patogénesis de la diabetes en los adultos mayores? 2.- ¿ Cuál es la evidencia para la prevención y el tratamiento de la diabetes y sus comorbilidades comunes en los adultos mayores? 3.- ¿ Qué directrices actuales existen para el tratamiento de la diabetes en los adultos mayores? 4.- ¿ Qué temas deben ser considerados en la individualización de las recomendaciones de tratamiento para los adultos mayores? 5.- ¿Cuáles son las recomendaciones de consenso para el tratamiento de los adultos mayores con o en riesgo de diabetes? Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016 ¿ CUAL ES LA EPIDEMIOLOGIA Y LA PATOGÉNESIS DE LA DIABETES EN LOS ADULTOS MAYORES? La prevalencia en adultos mayores con edades mayor a 65 años varia de 22 a 33 %. La característica principal de la diabetes tipo 2 en los adultos mayores es la hiperglucemia, en pocos casos se observo la triada: polidipsia, polifagia o poliuria. Se espera que se duplique en los próximos 20 años debido al envejecimiento de la población. Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016 La incidencia de la diabetes aumenta con la edad hasta los 65 años, posteriormente la incidencia y la prevalencia se estabilizan. La diabetes en los adultos mayores es mas común en los blancos no hispanos. Desarrollan retinopatía aquellos diabéticos diagnosticados a edad media en comparación con la de aparición de diabetes tipo 2 a mayor edad. No existe diferencia en la prevalencia de la enfermedad cardiovascular o neuropatía periférica. Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016 Los adultos mayores corren mas riesgo de diabetes tipo 2 ante la resistencia a la insulina y la alteración de la función de los islotes pancreáticos por el envejecimiento. La resistencia a la insulina esta relacionada con la edad, la adiposidad, la sarcopenia y el incremento a un mayor de la inactividad física. Incremento del tejido adiposo por envejecimiento y de leptina y alteraciones en la amilina, que incrementan los niveles de glucosa postprandial en los viejos y del síndrome de resistencia a la insulina Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016 ¿CUÁL ES LA EVIDENCIA PARA LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES EN LOS ADULTOS MAYORES? Adultos con sobrepeso con factores de riesgo y con edad mayor a 45 años, revisión clínica anual, utilizando una prueba de glucosa plasmática en ayunas, Hb glucosilada o la prueba de tolerancia a la glucosa oral. Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016 LA PREVENCIÓN O RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2 Demostrado en varios estudios tiene mas eficacia la intervención al modificar el estilo de vida, y se observo no beneficio con metformina. Mejoras reflejadas en la reducción de la incontinencia urinaria, factores de riesgo cardiovascular y mejoras en la calidad de vida. Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016 CONTROL DE LA GLUCEMIA En el estudio UKPDS, ACCORD , AVANCE y VADT. Con criterios: Mayores de 60 años, diabetes diagnosticada (8 a 11 años), Con un evento cardiovascular previo. Objetivos: Control intensivo de la glucemia, reducir los niveles de glucosa a casi normales (Hb glucosilada menor a 6) Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016 ACCORD; termino después de 3 años debido a muertes excesivas en el grupo de control intensivo de la glucosa. No hubo reducción significante de infarto al miocardio, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular. Sin embargo la hipoglucemia y otros efectos adversos fueron más frecuentes en los de mas edad. ADVANCE no presento muertes a control intensivo a los 5 años, pero no hubo beneficios cardiovasculares estadísticamente significativos. Solo una reducción significativa en la incidencia de la nefropatía. El estudio VADT una reducción significativa en la aparición y progresión de albuminuria. La ADA entonces determino: “ Los riesgos potenciales de control intensivo de la glucemia pueden ser mayores que sus beneficios en otros pacientes, tales como los que tienen muy larga duración de diabetes, la historia conocida de hiperglucemia grave, la aterosclerosis avanzada y la edad/fragilidad avanzada” HIPOLIPEMIANTE Los adultos mayores se encontró una reducción del 15% en los eventos de enfermedad de las arterias coronarias con pravastatina. Un meta-análisis de 18 686 personas con diabetes con tratamiento de estatinas mostro 20% de reducciones relativas similares en los principales eventos cardiovasculares. (evento primario). Las enfermedades cardiovasculares en los adultos mayores con diabetes tienen una reducción significativa con tratamiento a base de estatinas (Evento secundario) HIPERTENSIÓN ARTERIAL No hay evidencia consistente de la reducción de la presión arterial con la reducción del riesgo cardiovascular. Sin embargo si una reducción significativa en el accidente cerebrovascular. Los analisis frente a los mayores de 65 años sugieren beneficio en los accidentes cerebrovasculares. ASPIRINA En poblaciones sin diabetes tiene un mayor beneficio del tratamiento con aspirina (75 mg-162 mg). Prevención Primaria: Para eventos cardiovasculares no han sido aclaradas y se deben sopesar contra los riesgos de eventos adversos como sangrado. Prevención Secundaria: en ausencia de contraindicaciones esta terapia se debe ofrecer a prácticamente a todos los adultos mayores con DM tipo 2 y EVC. ¿ QUÉ DIRECTRICES ACTUALES EXISTEN PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES EN LOS ADULTOS MAYORES? Adultos mayores que son funcionales, cognitivamente intacto y tienen una esperanza de vida significativa= deben recibir tratamiento de la diabetes con objetivos desarrollados para los adultos más jóvenes. Adultos mayores sin criterios anteriores se debe realizar criterios individualizados, evitando los signos o síntomas de riesgo para complicaciones. ¿ QUÉ DIRECTRICES ACTUALES EXISTEN PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES EN LOS ADULTOS MAYORES? Adultos mayores con factores de riesgo cardiovascular se debe tratar en forma individual y con prioridad en el tratamiento de la hipertensión y de los lípidos así como la terapia con aspirina para beneficiar a aquellos con una esperanza de vida. La detección de complicaciones de la diabetes se debe individualizar en personas mayores, pero en particular se debe prestar atención a las complicaciones que llevan a la discapacidad funcional. OBJETIVOS DE LA ADA La recomendación para muchos adultos mayores es una Hb glucosilada < 7% pero menos estrictos para los que tienen una esperanza de vida limitada. Aquellos con esperanza de vida menos de 5 años, el objetivo de una Hb glucosilada de 8% se considera apropiado. El paciente ya sea con ninguno o muy leves complicaciones micro vasculares de la diabetes con una esperanza de vida de al menos 10 a 15 años se debe tener el objetivo de Hb glucosilada <7 sin riesgo. OBJETIVOS DE LA ADA El paciente con diabetes de mayor duración ( más de 10 años) o con enfermedades concomitantes y que exige un régimen de combinación de medicamentos el objetivo de Hb glucosilada de <8%. El paciente con complicaciones microvasculares avanzadas y/o enfermedad grave de comorbilidad y esperanza de vida menos de 5 años es poco probable que se beneficie con control agresivo de la disminución de glucosa objetivo Hb glucosilada 8.9%. ¿ QUÉ TEMAS DEBEN SER CONSIDERADOS EN LA INDIVIDUALIZACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO PARA LOS ADULTOS MAYORES? a) b) c) La diabetes esta asociada con un mayor riesgo en otras condiciones medicas coexistentes en los adultos mayores: Enfermedades cardiovasculares Enfermedades microvasculares Síndromes geriátricos Pueden afectar la capacidad de autocuidado y los resultados de salud, incluyendo la calidad de vida. SÍNDROMES GERIÁTRICOS A) Disfunción cognitiva. B) Deterioro funcional. C) Caídas y fracturas D) Polifarmacia E) Depresión F) Nutrición ¿CUÁLES SON LAS RECOMENDACIONES DE CONSENSO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS ADULTOS MAYORES CON O EN RIESGO DE DIABETES? En base a las evidencias observadas, se ha creado un marco para considerar los objetivos del tratamiento de la glucemia, presión arterial y dislipidemia. Basado en el trabajo de Blaum , utilizando tres clases principales en los pacientes: 1) Aquellos que son relativamente sanos. 2) Los que tienen historias médicas complejas donde el autocuidado puede ser difícil. 3) Los que tienen una enfermedad comórbida muy significativa y deterioro funcional. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO CONCLUSIONES Detección y prevención de la diabetes Tamizaje de los adultos mayores para la prediabetes y la diabetes según recomendaciones de la ADA. Si el paciente va a ser susceptible de beneficiarse de la identificación de la enfermedad y la intervención posterior. Poner en práctica la intervención de estilo de vida en los adultos mayores con prediabetes que pueden participar y son susceptibles de beneficiarse con la prevención. CONCLUSIONES Fomentar la actividad física,. En adultos mayores deben tener en cuenta los déficits sensoriales, deterioro cognitivo, y los diferentes estilos de aprendizaje y estrategias de enseñanza y debe incluir a los cuidadores. Evaluar periódicamente la disfunción cognitiva, estado funcional y riesgo de caídas, utilizando herramientas simples. CONCLUSIONES Elija cuidadosamente terapias hipoglucemiantes, teniendo en cuenta la polimedicación. Metformina se puede utilizar con seguridad y es el tratamiento inicial preferido, pero a dosis reducida en los pacientes con enfermedad renal crónica III etapa, y evitar en los pacientes con estadio IV o menor. CONCLUSIONES Evaluar a los pacientes con hipoglucemia regularmente pidiendo al paciente y al cuidador acerca de los síntomas o signos y revisar los registros de glucosa en la sangre. En la DM tipo 2 , el riesgo de hipoglucemia se vincula más a las estrategias de tratamiento que a logrado con Hb glucusilada inferior. CONCLUSIONES Si se produce la hipoglucemia recurrente o severa, considerar seriamente cambiar la terapia y / o objetivos. Evaluar la carga del tratamiento en pacientes adultos mayores (cuidadores), considere paciente / cuidador, y tratar de reducir el tratamiento complejo. GRACIAS
