Historia Clínica en Urgencias: Guía para Residentes

HISTORIA CLINICA
EN URGENCIAS
M. Gálvez
CURSO DE URGENCIAS PARA
RESIDENTES, S.U.H. 2007
HISTORIA CLINICA



Registro de información del episodio
asistencial.
Necesaria para el cuidado actual o futuro
del paciente (durante la atención en
urgencias, a su ingreso y al alta).
Documento médico-legal.
REQUISITOS de la HISTORIA
CLINICA

INTELIGIBILIDAD:
Letra legible.
 Abreviaturas de uso común.


CALIDAD:
Terminología científica.
 Anamnesis cuidadosa.
 Exploración física completa.
 Registro de pruebas, tratamientos y
procedimientos realizados.

REQUISITOS de la HISTORIA
CLINICA · 2

FIABILIDAD.

ORGANIZACIÓN.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO
RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA:



Nombre.
Nº colegiado.
Fecha y hora del alta.
FORMATO HISTORIA CLINICA







Datos del centro, fecha y hora de admisión.
Identidad y datos de filiación del enfermo.
Motivo de consulta.
Antecedentes personales.
Enfermedad o historia actual.
Exploración física.
Pruebas complementarias.
FORMATO HISTORIA CLINICA· 2
 Comentarios y evolución en urgencias.
 Juicio clínico o diagnóstico
(etiológico/ sindrómico/ sintomático).
 Plan y tratamiento a seguir.
 Destino, fecha y hora de salida de urgencias.
 Datos del médico y firma.
DATOS DE FILIACION
DEL PACIENTE

Nombre y apellidos.

Dirección.

Edad, fecha de nacimiento.

D.N.I., S.I.P., número de Historia Clínica.
HOJA DE URGENCIAS
HOJA DE EVOLUCION
MOTIVO DE CONSULTA

Síntoma o problema principal por el que el
paciente consulta en Urgencias.
• Permite centrar el episodio asistencial.
• Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la
familia, accidentado, detenido, institucionalizado,…

Síntomas acompañantes o secundarios.
ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades importantes.
Enfermedades relacionadas con el motivo
de consulta.
Factores de riesgo.
Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas de abuso).

Profesión, factores de riesgo laborales o ambientales.






Intervenciones quirúrgicas.
Traumatismos o accidentes.
¿Gestación?
ANTECEDENTES PERSONALES


Situación clínica basal, y estadio funcional.
Estado de salud previo.



Niños: Datos relevantes de la gestación, perinatales y del
desarrollo, calendario vacunal.
Historia ginecológica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M.,
F.U.R.
TRATAMIENTO: Fármacos, dosis, pauta de
dosificación, hora de última administración.

Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH (22-0-12),…

ALERGIAS farmacológicas y R.A.M.
ANAMNESIS: Historia del problema actual




Síntomas subjetivos.
Signos percibidos.
Cronología de los síntomas.
Causalidad atribuida a la clínica.
“Qué le pasa, desde cuándo, a qué lo atribuye”
ANTECEDENTES
relacionados con el Motivo de Consulta





Clínica previa y diagnósticos.
Ingresos hospitalarios.
Tratamientos recibidos (farmacológicos y
quirúrgicos).
Estudio y seguimiento en Atención
Especializada.
Pruebas diagnósticas realizadas.
• Solicitar Historia Clínica antigua (Ingresos hospitalarios y
Consultas Externas) en caso necesario.
ANAMNESIS DIRIGIDA al
MOTIVO DE CONSULTA / por
órganos y aparatos





Respiratorio.
Cardiovascular.
Digestivo.
Genitourinario.
Endocrino-metabólico.




Neurológico.
Organos de los
sentidos.
Piel y mucosas.
Psicopatológica.
Síntomas positivos y negativos relevantes
ANAMNESIS POR APARATOS
ANAMNESIS DIRIGIDA POR APARATOS
ANAMNESIS-DATOS SUBJETIVOS
ANAMNESIS POR APARATOS
IDENTIFICACIÓN
GENERALIDADES
MUJERES
Edad, género, fecha de
nacimiento
de consulta
Fiebre, escalofríos, malestar
general, fatiga/energía,
sudores nocturnos; peso
deseado
ENFERMEDAD ACTUAL O:
DIETA
Último período menstrual,
edad en la menarquia;
embarazos, partos; menstruación: inicio, regularidad, duración, síntomas;
vida sexual (número de
compañeros, grado de
satisfacción(,contracepción; menopausia (edad,
síntomas)
SINTOMA GULA Motivo
inicio (Onset)
1,: localización (Location) D:
duración (Duration)
C: características (Character)
A: factores agravantes
(Aggravating)/asociados
R: factores de alivio
(Relieving)
T: factores temporales
(Temporal)
S: intensidad (Severity) de
fármacos, tratamientos
ANTECEDENTES
PERSONALES
Estado de salud general,
cirugía,
hospitalizaciones,
enfermedades, vacunaciones,
fármacos,
alergias,
transfusiones, estado emocional/antecedentes
psiquiátricos
ANAMNESIS
Cultura, estado civil, ocupación, recursos económicos, ambiente
Apetito, restricciones, vitaminas, suplementos
PIEL, PELO, UÑAS
Exantemas, erupciones,
prurito, cambios de la pigmentación
CABEZA Y CUELLO
Cefaleas, mareo, traumatis-
MAMAS
conciencia
Dolor, tumoraciones,
OJOS
Visión borrosa, diplopia,
alteraciones visuales,
gafas, traumatismos,
enfermedades oculares
OIDOS
Pérdida de audición, dolor,
secreción, vértigo, acufenos
NARIZ
Congestión, epistaxis, secreción
Tabaco; alcohol; sustancias de
abuso; estilo de vida, dieta,
ejercicio físico; exposición a
toxinas; hierbas, fármacos de
venta sin receta
Ronquera, dolor de garganta, hemorragia gingival,
úlceras, problemas dentales
VISITAS PERIÓDICAS
Indigestión, pirosis, vómitos, hábito intestinal (y sus
alteraciones)
Última exploración; pruebas
diagnósticas: fecha,
resultados, seguimiento;
autoexploraciones: mama,
genitales, testículos; último
frotis de Papanicolaou,
mamografia
ANTECEDENTES
FAMILIARES
(parientes, hermanos, hijos)
Cáncer, diabetes mellitus,
hipertensión,
cardiopatía,
accidente vascular cerebral
libido, esterilidad
mos craneales, pérdida de
BOCA Y GARGANTA
HÁBITOS DE SALUD
VARONES
Inicio de la pubertad, erecciones, dolor testicular,
secreciones
TORAX Y PULMONES
Tos, esputo, disnea, sibilancias, contacto con TBC
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Dolor torácico, palpitaciones, disnea, ortopnea,
edemas, tolerancia al
ejercicio, D.P.N., síncope
HEMATOLOGÍA
Anemia, fácil aparición de
equimosis
APARATO
APARATO DIGESTIVO
SISTEMA LINFÁTICO
Dolor a la palpación,
aumento de tamaño
SISTEMA ENDOCRINO
Intolerancia al frío/calor,
variaciones de peso, polidipsia, poliuria, alteraciones del pelo; aumento del
tamaño del sombrero, los
guantes o el calzado
GENITOURINARIO
Disuria, dolor en el flanco,
micción imperiosa, polaquiuria, nicturia, hematuria,
goteo
APARATO LOCOMOTOR
Artralgias, tumefacción
articular, desmayos de origen neurológico, debilidad,
pérdida de la coordinación
ESTADO MENTAL
Concentración, sueño, alimentación, socialización,
cambios de humor, ideas
suicidas, memoria,…
EXPLORACION FISICA
 Nivel de conciencia, estado
mental.
 Aspecto general.
 Piel y mucosas.
 Lesiones externas y
deformidades, úlceras,…
 Auscultación cardiorespiratoria.
 Abdomen.
 Tacto rectal.
 Percusión renal, urogenital.
 Extremidades.










Neurológica.
Vascular.
Cabeza y cuello.
Osteoarticular, locomotor.
O.R.L.
Ocular.
Psicopatológica.
…
Exploración específica.
Constantes.
EXPLORACION FISICA· 1
 Nivel de conciencia y sensorio:
 (¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?,
¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y
conservado?).
 Escala de Glasgow
 Aspecto general:
 (¿buen estado?, ¿impresiona de gravedad?,
¿bien perfundido?, ¿séptico?, ¿ansioso?,
¿aliento etílico?…)
EXPLORACION FISICA· 2
 Piel y faneras:
 Estado de hidratación.
 Coloración.
 Perfusión, lesiones cutáneas, pelo y uñas,…
 Respiración espontánea, frecuencia
respiratoria.
 Constantes – situación hemodinámica:
 TA, FC, FR, Tª, Sat. O2
EXPLORACION FISICA· 3
Ejemplo abreviaturas:

Consciente y orientado, con lenguaje
conservado. Buen estado general,
normocoloreado y normohidratado,
eupneico, bien perfundido =

C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien
perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2
96%, Tª 36’2º C
EXPLORACION FISICA· 4
 AC: Rítmica o arritmica, frecuencia,
tonos, soplos, roces.
 AP: ¿Murmullo vesicular conservado?,
ruidos patológicos, vibraciones vocales,
percusión…
 TORAX: Forma, simetría, mamas,
adenopatías, palpación, columna dorsal,..
EXPLORACION FISICA · 5
 ABDOMEN:
Forma, distensión, cicatrices,
depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa,
signos peritoneales, maniobras, auscultación de ruidos
peristálticos y soplos, hernias, masas, visceromegalias,
puñopercusión renal, columna-sacroilíacas.
PULSOS: Centrales y periféricos, simetría.
EXTREMIDADES: Edemas, signos de
insuficiencia venosa o arterial, úlceras, pulsos,
movilidad y asimetrías, signos de trombosis venosa.
EXPLORACION FISICA · 5
 Ejemplo abreviaturas:
 AC:. Rítmica, sin soplos ni roces.
 AP: MVC, sin ruidos patológicos.
 ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas ni
megalias. No hernias ni soplos, RHA normales. PPR -.
 PULSOS: Conservados, llenos y simétricos.
 EE: No edemas, no signos TVP/tromboflebitis.
EXPLORACION FISICA· 6
 Ap. Locomotor:
Simetrías, movilidad,
deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios,
signos de artritis y estabilidad articular, expl. tendinosa
y neurológica periférica.
 Cabeza y cuello:
Puntos dolorosos,
tumefacciones y lesiones, adenopatías, bocio, boca y
faringe, rinoscopia y otoscopia, percusión senos
paranasales, A.T.M., latidos y soplos carotídeos, pulsos
temporales, ojos y pupilas, fondo de ojo, movilidad
cervical,…
EXPLORACION FISICA· 7
 Genitales externos:
Simetria, forma y
posición, lesiones y signos inflamatorios,
palpación, reflejos cremastéricos,
transiluminación de testes,…
 Exploración ano-rectal:
Lesiones o
colecciones externas o perianales, tono
esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto
prostático o uterino, aspecto de las heces,…
 Exploración psicopatológica.
EXPLORACION FISICA· 7
 Exploración neurológica:
 Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado de
alerta (grado de atención/agitación/confusión), lenguaje
(adecuado/disartria/afasias), orientación (personal/espacial/
temporal), memoria (inmediata/reciente/ remota), praxis y
gnosis.
 Estado pupilar y reflejos fotomotores.
 Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoencefálicos.
 Tono, fuerza y masa muscular, movimientos anormales.
 Sensibilidad, ROTs, R. cutáneos superficiales, RCP,
coordinación, dismetrías, adiadococinesia.
 Estática, Romberg, reflejos posturales, marcha.
 Signos meníngeos.
HOJA DE TRATAMIENTO



Solicitud de constantes y exploraciones
complementarias.
Ordenes de tratamiento.
Destino del paciente en espera de
resultados o evolución.
HOJA DE TRATAMIENTO
HOJA DE ENFERMERIA

Constantes.

Anotaciones de enfermería.

Exploraciones cursadas.

Tratamientos administrados.
HOJA DE ENFERMERIA
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS

Informes de las pruebas realizadas.

E.C.G.

Imágenes radiológicas.
Hoja de ANALITICAS
Hoja de CULTIVOS
PRUEBAS CRUZADAS y
TRASFUSION
NIVELES FARMACOLOGICOS
Hoja de RX y ECOGRAFIA
Hoja de TAC
HOJA DE EVOLUCION
· Cambios relevantes en la evolución
· Respuesta a tratamientos
CONSULTAS A LOS
ESPECIALISTAS

Valoración y anotaciones de los otros
especialistas consultados (en la hoja de
urgencias / de evolución / de interconsulta).
HOJA DE INTERCONSULTA
ALTA DEL SERVICIO DE
URGENCIAS
Recogida de todos los documentos para
archivarlos en Admisión de urgencias, junto con
las 2 copias del informe de alta:

ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO:
Rellenar juicio diagnóstico, órdenes de
tratamiento y destino del paciente.
 INGRESO: Hoja de ingreso y de tratamiento
en planta.
 FUGA o EXITUS: Anotación en la Hoja de
Urgencias, y firmar el informe.
 ALTA VOLUNTARIA: Hoja de ídem.
ORDEN DE INGRESO
HOJA DE TRATAMIENTO
ALTA VOLUNTARIA
PARTE JUDICIAL

Obligatorio en todos aquellos casos con
mecanismos de lesión violentos, o
sospechosos de posible delito o falta:

Agresiones, accidentes de tráfico, sospecha de maltrato,
intoxicaciones, autolesiones, accidentes con circunstancias
poco claras o con menores implicados,…etc.
PARTE JUDICIAL