Clínica Enfermería del adulto Estudio de caso clínico Lic. Raúl González. Integrantes: Josselin Salas Daniela León Fecha: 25/05/17 ÍNDICE GENERAL 1. Caratula 2. Índice 3. Marco Teórico 4. Método enfermero 5. Valoración 6. Formato de medios de diagnostico 7. Formato para la valoración y diagnóstico de enfermería 8. Plan de cuidados de enfermería 9. Glosario de Términos Relevantes 10. Referencias Bibliográficas MARCO TEÓRICO Gastritis Es la inflamación de la mucosa gástrica. Se estima que el 50% de la población mundial padece de la enfermedad. En Ecuador es muy común que las personas adquieran gastritis por malos hábitos alimenticios especialmente las personas jóvenes entre 20-30 años que representan el 80% de la población con la enfermedad, debido a los inconstantes horarios de estudio y a veces limitaciones económicas u otros recursos. Tipos de Gastritis: La gastritis se puede clasificar según la duración de la patología y según sus síntomas y consecuencias. Según la duración, la gastritis puede ser: Gastritis aguda: Una gastritis es aguda cuando dura algunos días y desaparece cuando lo hace el agente causante. La gastritis aguda suele estar causada por el consumo prolongado de algunos fármacos, como el ibuprofeno, la ingesta excesiva de alcohol o el estrés. Gastritis crónica: Se produce cuando la enfermedad dura meses o incluso años. La principal causa de la gastritis crónica es la infección por la bacteria Helicobacter pylori. También puede deberse a una alcalinización del pH del estómago que se origina por el reflujo biliar. Según la sintomatología y las consecuencias que pueda acarrear, la gastritis también se puede clasificar en: Gastritis erosiva: Se produce cuando se origina una ulceración en la mucosa del estómago, debido a la debilidad de las mucosas que las protegen, que dejan pasar los ácidos. Tiene una gran relación con el abuso de tabaco y alcohol. Las erosiones pueden llegar a producir sangrado. Gastritis atrófica: En este caso la capa protectora del estómago resulta afectada, incrementando el riesgo de sufrir cáncer de estómago. La causa más común de afectación de esta capa es la presencia de la bacteria Helicobacter pylori. La gastritis atrófica presenta otro tipo de síntomas, además de los comunes, como anemia, déficit de alguna vitamina o mala absorción de los nutrientes durante la digestión. Fisiopatología: La gastritis tiene una acción directa, corrosiva y erosiva de los agentes irritantes (alcohol, AAS, cocaína, AINES). Como acción indirecta por inhibición de secreción de prostaglandinas. H. Pylori causa infección en la niñez por el anidamiento en la mucosa y da lugar a liberación de IL 6 y 8 que llega a los linfocitos y neutrófilos. Secreción de ureasa y autoprotección. La causa de esta enfermedad tiene los siguientes factores: Alcoholismo, pérdida de la capa mucosa protectora, infección por Helicobacter pylori, tabaquismo, consumo en exceso de medicamentos como la aspirina y antinflamatorios, reflujo de la bilis hacia el estómago, ingestión de sustancias cáusticas, infección viral en personas con inmunodeficiencia. Los agentes irritantes como el alcohol, aspirina, AINES, cocaína actúan de manera directa, corrosiva y erosiva. La bacteria Helicobacter pylori inyecta una toxina que altera la estructura de las células del revestimiento del estómago permitiendo que se adhiera con más facilidad a ellas. En el caso de tabaquismo, la nicotina induce mayor producción de ácido clorhídrico y en consumo excesivo de alcohol, los productos químicos causan erosión en la mucosa. Las personas que manifiestan la enfermedad suelen no presentar síntomas notables, pero los más comunes son: Inapetencia, náusea y vómito, ardor dolor en epigastrio y postprandial, llenura precoz, distensión abdominal. Puede manifestarse también hemorragia crónica o aguda y esta provocar hematemesis y/o melena. Los exámenes que contribuyen al diagnóstico son: conteo sanguíneo completo, endoscopía con biopsia, serie gastrointestinal superior, exámenes de sangre, heces y determinantes de H. pylori. Entre las complicaciones están fundamentalmente anemia por déficit de vitamina B12 ya que esta no se absorbe correctamente, hemorragia por el daño de la mucosa y aumento del riesgo de contraer úlceras gastroduodenales incluso cáncer gástrico. Para el tratamiento se indica una dieta libre de sustancias irritantes, limitación de medicamentos como aspirina, ibuprofeno, naproxeno u otros causantes de la enfermedad. Se prescribe antiácidos orales o citoprotectores de la mucosa gástrica (sucralfato, bismiuto, misoprostol); antagonistas receptores de H2 (ranitidina, cimetidina, nizatidina, famotidina); inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, esomeprazol, iansoprazol). MÉTODO ENERMERO Valoración (anamnesis del paciente, examen físico, signos vitales, datos de laboratorio relevantes del paciente con el análisis correspondiente). Propósito del examen Hallazgos e interpretaciones Biometría hemática Conteo de células sanguíneas, descartar o evidenciar anemia infección bacteriana. Hemoglobina: 13,8 g/dl: Normal Leucocitos: Normal Química sanguínea Verificar condiciones del Metabolismo. Endoscopía digestiva alta Estudio del estómago a través del endoscopio, toma de muestra por biopsia. Nombre del examen Creatinina: Normal Erosión gástrica y eritema parcelar antral por el consumo excesivo de alcohol. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA. Formato para la Valoración y Diagnóstico de Enfermería Valoración Datos Subjetivos: Paciente refiere tener dolor en abdominal en la boca del estómago y dice no haber dejado de fumar y beber alcohol. Datos Objetivos: Paciente consciente, despierto. Signos Vitales: FR: 20rpm Saturación de O2: 92% FC: 120*m taquicardia TA: 100/55 mmHg Mucosas secas, normo coloreadas. Presencia de pliegue cutáneo. Manifestación de vómito incesante y de aspecto bilioso. Abdomen suave y doloroso a la palpación en la zona del epigastrio. Datos Históricos: presenta una gastritis crónica hace 5 años. Identificación/Prioriza ción de problemas Gastritis crónica Vómitos incoercibles Abdomen suave doloroso en la región epigástrica Hábito de fumar y beber alcohol. Patrón funcional afectado(Marjory Gordon) /Necesidades de Virginia Henderson 1. Patrón nutricionalmetabólico. 2. Patrón cognitivoperceptual. 3. Patrón Mantenimiento de la salud. Diagnóstico de enfermería Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con el vómito manifestado por la gastritis crónica. PLAN DE CUIDADOS Diagnóstico (NANDA) Clasificación de los Resultados NOC Dominio:2 Resultados Indicadores Clasificación de las Intervenciones NIC Funciones de Enfermería Interdependientes Fundamento Científico Clase:5 Campo: 1570 Código:00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico Características Definitorias: Dominio: Salud percibida (V) Clase: 157006 Clase: Sintomatología (V) Controlar el equilibrio de fluidos y electrolitos Resultado: 210720 Puntuación Diana Intervenciones Independientes Severidad de las náuseas y los vómitos Días Hospitalización: Escala de Medición Mantener a_______ Vigilar aspecto de la emesis Cerciorar que no ingiera nada por vía oral Factores relacionados: Factores de riesgo: Vómitos Likert 1 Gravemente comprometido 2Sustancialmente comprometido 3Moderedamente comprometido 4 Levemente comprometido 5 No comprometido 1 2 Aumentar a_______ Intervenciones Dependientes (Medicamentos) Control de la hoja de ingesta y eliminación. Prescripción médica de medicamentos 3 4 5 Intervenciones Interdependientes Administrar medicación para controlar la emesis Precisar el volumen y cantidad en los líquidos de iones para hacer repuestos en líquidos endovenosos. Establecer el tratamiento para desequilibrios hidroelectrolíticos y ácidos básicos. Evaluación/Informe de Enfermería ( SOAPIE) S Paciente refiere dolor de intensidad moderada en la boca del estómago y que no ha dejado su hábito de fumar y beber alcohol. O Paciente despierto, consiente con signos vitales dentro de los parámetros normales excepto la FC que se encuentra 120* una taquicardia, dentro de la valoración mostro dolor leve en la región epigástrica y la continuidad de vómitos que no han cesado. A Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con el vómito manifestado por la gastritis crónica. P Recolección de muestra de sangre para enviarlas al laboratorio analizar. I Control de signos vitales, continuar con el tratamiento indicado con la administración de medicamentos prescriptos al paciente, controlar hidratación y control de la hoja de ingesta y eliminación. E Paciente se encuentra en reposo relativo. GLOSARIOS DE TÉRMINOS RELEVANTES. Emesis: vómito (expulsión violenta por la boca de lo que está contenido en el estómago). Aspecto bilioso: que tiene un exceso de bilis. Incoercible: que no puede ser coercido, contenido o reprimido. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. Arcos González, P. (2008). Gastritis. En Manual de procedimientos de evaluación y respuesta sanitaria a emergencias y desastres (pág. 117). Obtenido de https://books.google.com.ec/books?id=5pBrS0aYposC&pg=PA177&dq=gastritis+etiologia&hl=es&sa=X &ved=0ahUKEwivh4WPuonUAhUM4iYKHVTbAZ8Q6AEINzAF#v=onepage&q=gastritis%20etiologia&f=f alse Medlineplus. (9 de Mayo de 2017). Gastritis. Obtenido de Medlineplus: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001150.htm Mendez, L. (11 de Enero de 2015). El grupo etario que desarrolla gastritis hoy es menor de 20 años. El telégrafo, pág. 9. Obtenido de Geosalud. (26 de Septiembre de 2012). Diagnóstico de la Gastritis. Obtenido de Geosalud: http://www.geosalud.com/digestivo/estomago/gastritis-diagnostico.html Vasquez, C. (6 de Marzo de 2013). Gastritis. Obtenido de Slideshare: https://es.slideshare.net/c123vasquez/gastritis-16987934
