Comorbilidad de depresión y trastornos de ansiedad Lic Monica Arcas La depresión es la tercera causa de morbilidad detrás de las enfermedades coronarias y los accidentes de tránsito según la OMS y sus previsiones para el 2020. Es un gran flagelo de la posmodernidad un gran problema sanitario que exige un abordaje multidimensional. La comorbilidad entre depresión y ansiedad se asocia con mayor gravedad y persistencia de los síntomas, a un deterioro mayor del comportamiento, también a un aumento de pedido de tratamiento y una mayor incidencia de suicidios (Angst y Col 1999) Roy Byrne y col 2000). Aproximadamente entre un 50 60 % de personas diagnosticadas con depresión mayor en su historia vital estuvo asociado a uno o más trastornos de ansiedad, y este como predictor del inicio del TDM (Kessler y colaboradores) Cuando la ansiedad se convierte en un trastorno psicológico, tiene una prevalencia superior a la depresión convirtiéndose en un fenómeno que altera la calidad de vida del sujeto. Diferenciar ansiedad y depresión no es tan sencillo debido a que ante un mismo episodio una persona puede reaccionar desarrollando un cuadro ansioso o depresivo o ambos conjuntamente como en el Trastorno Mixto ansioso-depresivo. La ansiedad puede asociarse a inquietud, nerviosismo, preocupación, sensación de estar alerta. Cuando estas sensaciones se exceden y nos vemos incapaces de afrontarlo comienza a aparecer la impotencia y la tristeza, y si se alarga en el tiempo la depresión comanda asociándose a síntomas cómo el decaimiento, cansancio, anhedonia, poca motivación para emprender nuevos objetivos, sentimiento de inutilidad, de culpa, trastornos del sueño y muchos de los que asociamos a la ansiedad. Tanto la ansiedad como la depresión son formas de reaccionar ante eventos externos o internos: si ese evento lo interpretamos como una amenaza, se disparara nuestro sistema de alerta, mientras que si lo percibimos como una pérdida o fallo, es probable que se active el sistema de conservación de energía que dará lugar a la depresión. En términos generales, la ansiedad es una emoción que aparece cuando el sujeto se siente amenazado por un peligro externo o interno. El miedo es la emoción prevalente. En el caso de la depresión, el sentimiento preponderante es la tristeza. La ansiedad se manifiesta en forma de varios desajustes a nivel cognitivo, conductual y fisiológico. Sus síntomas más frecuentes son: dolor abdominal, diarrea o necesidad frecuente de orinar, mareos, cefaleas, tensión muscular, respiración agitada, frecuencia cardíaca rápida e irregular, sudoración, temblores, fatiga, irritabilidad y problemas de insomnio. Por el contrario, los estados depresivos conllevan sentimientos de culpa o falta de autoestima, cambios drásticos en el apetito, sensación de cansancio y falta de concentración. También pueden ocasionar trastornos del sueño. La ansiedad se relaciona con la prevención del paciente respecto al futuro, con un temor a que se produzcan las consecuencias desagradables que se presuponen van a suceder.(Ansiedad Anticipatoria) La depresión, por el contrario, tiene que ver con una minusvaloración del propio paciente y una tristeza profunda en el momento presente. Los pacientes depresivos presentan lo que Aaron Beck plantea como la triada cognitiva: una visión negativa de sí mismo, (se percibe minusválido, torpe, inútil, carente de valor, se subestima), el segundo componente de la triada es la tendencia a interpretar negativamente las experiencias de su entorno, percibe obstáculos y exagera las demandas. El tercer aspecto es la visión negativa del futuro, tienen expectativas de fracaso. Comorbilidad significa la asociación de mas trastornos en un mismo paciente, en los trastornos de ansiedad la comorbilidad es la regla como se pueden presentar en las crisis de pánico comorbidos con depresión, es frecuente la coexistencia de trastornos de angustia con depresión unipolar y bipolar, hay que evaluar el grado de depresión que presenta, e indagar sobre ideas suicidas y/o intentos de suicidio previos, la comorbilidad depresiva implica un mayor deterioro del estado del paciente, es por ello que es el primer paso en el tratamiento, estabilizar al paciente en el cuadro depresivo, trabajando aspectos psicoeducativos y procediendo a la reestructuración cognitiva detectando los pensamientos disfuncionales que mantienen el estado depresogeno. En la ansiedad social que es un cuadro que se caracteriza por el temor de sentirse juzgado o criticado en situaciones sociales con alto déficit de mantener relaciones interpersonales, la comorbilidad con depresión mayor tiene una prevalencia de un 37% y distimia 15 % (AATA) y hay que diferenciar si el cuadro de depresión es primario o secundario al TAS, en ambos cuadros tienen en común la evitación de las situaciones sociales pero en la depresión el retraimiento social es debido a la anhedonia, en cambio en la ansiedad social prevalece el temor al escrutinio y hay inhibición social activa. En el TAG es frecuente que se presente en forma comorbida con otros trastornos de ansiedad (Panico,AGF,Ansiedad social) con cuadros de trastornos del humor como el TDM, distimia y la depresión bipolar ,como así la frecuencia de consumo de alcohol o sustancias. Existe una elevada comorbilidad de Tag con TDM este fenómeno es visto como un proceso de facilitación que el trastorno de ansiedad generalizada realiza para la aparición de otros problemas, en el tratamiento cognitivo se prioriza poner el acento en los elementos depresogenos que obstaculizan el mejoramiento del cuadro, por eso se evalúa con escalas especificas el grado de depresión que presenta y que se trabajan posteriormente en la reestructuración cognitiva. En cuanto a la comorbilidad de la depresión y ansiedad por enfermedades médicas sabemos que los pacientes que sufren patología orgánica tienen una prevalencia de depresión superior al resto de la población. La comorbilidad suele dificultar el diagnostico de depresión por lo tanto complicar el tratamiento tanto de la depresión como de la patología física coexistente. La depresión puede surgir como reacción de adaptación ante la enfermedad física y todas las repercusiones que esta implica en la vida del afectado. En otros casos puede ser secundaria a la enfermedad somatica o bien los fármacos utilizados provocar el agravamiento de un cuadro depresivo (Interferon),( Pe en el tto de hepatitis C la aplicación de interferon provoca estados depresivos). Es difícil en muchos casos identificar cual es el factor que más contribuye al desarrollo de la depresión. Puede aparecer sin razones psicológicas aparentes y previo al desarrollo de la enfermedad, de la cual la persona estaba en desconocimiento. También se pueden dar que ambos factores orgánico y psíquico sean coincidentes, en este caso no existiría una relación clara entre ambos en cuanto a la influencia en la génesis de uno a otro. En relación a la comorbilidad de depresión y abuso de sustancias. Tanto en la depresión mayor como en los trastornos por consumo de alcohol son muy prevalentes en nuestro medio junto con el policonsumo (cannabis, cocaína, anfetaminas, inhalantes, alucinógenos, uso inadecuado de benzodiacepinas entre otros). Representan un desafío diagnóstico y terapéutico ya que los trastornos por abuso de sustancias pueden afectar el inicio y desenlace de otros cuadros psiquiátricos (depresión, esquizofrenia, estados paranoicos etc.)Como también los trastornos psiquiátricos pueden agravar los trastornos por consumo de sustancias. Los pacientes con trastornos de angustia con o sin agf presentan una tasa más alta de abuso y dependencia a la cocaína, alcohol y sedantes. También es de destacar que el consumo de cocaína y la marihuana suelen desencadenar crisis de angustia. Entre la comorbilidad más frecuente que se encuentra en nuestro medio es el consumo de alcohol cada vez en población más joven, las comorbilidades más frecuentes en el abuso de alcohol y otras drogas son T.de personalidad, del control de los impulsos, depresiones, esquizofrenia, trastornos de ansiedad (cuadros de pánico y ansiedad social) Tanto el trastorno depresivo mayor (TDM) como los trastornos por consumo de alcohol (TCA) son enfermedades muy prevalentes. Asimismo, los pacientes con depresión frecuentemente presentan comorbilidad con trastornos por consumo de alcohol. Esto representa un desafío diagnóstico y terapéutico y afecta tanto el curso de la depresión como la respuesta al tratamiento habitual. De acuerdo con la información disponible, la comorbilidad entre la depresión y el consumo de alcohol supone aumento del riesgo de suicidio También se observó una asociación entre la presencia de morbilidad, tendencia suicida y agresividad y la comorbilidad entre ambas enfermedades. Según estudios realizados se ha observado que los pacientes con tendencia suicida son más agresivos en comparación con aquellos sin ella y el alcoholismo crónico genera desinhibición y aumenta la probabilidad de agresividad. Con relación a los trastornos adaptativos en estos cuadros existe una insuficiente o mala adaptación a una gama de situaciones estresantes donde el sujeto carece de recursos de afrontamiento, estos se desarrollan en los primeros tres meses del evento y pueden desencadenar estados depresivos reactivos que deben ser tratados a la brevedad, entre los factores que pueden generar estrés encontramos problemas relacionales sean de origen conyugal, económicos, laborales, embarazos, jubilación , mudanzas, exilio etc) así como también enfermedades medicas agudas y/o crónicas, que impliquen pérdida de autonomía, evaluaciones medicas complejas, estos cuadros pueden presentarse en cualquier momento de la vida y cursan con la activación de síntomas ansiosos y depresivos, por lo tanto hay que evaluar si hay elementos depresogenos para trabajar las cogniciones disfuncionales que puedan aparecer y modificar la forma de procesamiento que mantiene al paciente en un estado alterado. Las personas deprimidas presentan una visión pesimista de la vida y el entorno, junto a un sentimiento de impotencia y de fracaso, es un ser agobiado en busca de estímulos y el ansioso en busca de calma, pero ambos aspectos que se conjugan en la persona altera dramáticamente la calidad de vida detectar a tiempo desde un enfoque multidimensional estas patologías conduce a un mejoramiento del ser en todos sus aspectos. Disertación de la III Jornada de Salud Mental Hospital Bdo Houssay 14-9-2016 www.ansiedadweb.blogspot.com- Miembro Titular de Asociacion Argentina de Trastornos de Ansiedad (AATA)