CUESTIONARIO PARA LA REGLA AMAI NSE 8X7 En este documento se presentan las ocho variables que conforman el modelo para la estimación del nivel socioeconómico. 1. ¿Cuál era el total de cuartos, piezas o habitaciones con que contaba su casa? Por favor no incluya baños, medios baños, pasillos, patios y zotehuelas. 1 2 3 4 5 2. ¿Cuántos baños completos con regadera y W.C. (excusado) había para uso exclusivo de los integrantes de su hogar? 0 1 2 3 6 7o+ 3. ¿Su hogar contaba con regadera funcionado en alguno de los baños? SI 4o+ NO 4. Contando todos los focos que utilizaba para iluminar su hogar, incluyendo los de techos, paredes y lámparas de buró o piso, podría recordar ¿cuántos focos tenía su vivienda? 0a5 6 a 10 11 a 15 0 1 propios, 2 3 o más Otro tipo de acabado 8. Pensando en la persona que aporta la mayor parte del ingreso en este hogar, ¿cuál fue el último año de estudios que completó? 7. ¿Su casa contaba con estufa de gas o eléctrica? SI 21 o más 6. ¿Cuántos automóviles excluyendo taxis, poseen? 5. ¿El piso de su hogar era predominantemente de tierra, o de cemento, o de algún otro tipo de acabado? Tierra o cemento (firme) 16 a 20 No estudió / Primaria incompleta / Primaria completa Secundaria incompleta / Secundaria completa / Preparatoria incompleta / Preparatoria completa / Carrera técnica / Licenciatura incompleta / Licenciatura completa Diplomado o Maestría Doctorado NO ADICIONALES 1. ¿Cuántas personas vivían en su casa? _______ 2. Actualmente, ¿con quién se encuentran viviendo? (familiar, amigos, otra casa que de su propiedad, renta): ____________________________________ 3. En su casa, ¿tenía Usted algún negocio? Si ____ 4. Actualmente, ¿Usted tiene empleo? Si ____ No____ Especifique: _________________ No ____ 5. ¿Cuántas personas de su hogar aportan para los gastos? _____ 6. En promedio, ¿cuál es el nivel de ingresos mensual en su hogar? ____ Menos de 2,000 pesos ____ Entre 5,001 – 8,000 ____ Entre 2,001 – 5,000 pesos ____ Entre 8,001 – 11,000 ____ Más de 11,000 Nombre: _______________________________________________ Edad: _____ Sexo: H M Estado civil: __________ Domicilio: ____________________________________________________________ Teléfono: _______________________________. Folio asignado: ___________________________________. ESCALA DE TRAUMA DE DAVIDSON (DTS) Cada una de las siguientes preguntas se trata de un síntoma específico. Considere, para cada pregunta, cuántas veces le ha molestado el síntoma y con cuánta intensidad, durante la última semana. Escriba en los recuadros al lado de cada pregunta un número, de 0 a 4 para indicar la frecuencia y gravedad del síntoma. 1. ¿Ha tenido alguna vez imágenes, recuerdos o pensamientos dolorosos del día del sismo? 2. ¿Ha tenido alguna vez pesadillas acerca del sismo? 3. ¿Ha sentido que está temblando de nuevo? ¿Como si lo estuviera reviviendo? 4. ¿Le ha molestado alguna cosa que se lo haya recordado? 5. ¿Ha tenido manifestaciones físicas por recuerdos del sismo? (Incluye sudores, temblores, taquicardia, disnea, náuseas o diarrea)? 6. ¿Ha estado evitando algún pensamiento o sentimiento acerca de lo que le sucedió a raíz del sismo? 7. ¿Ha estado evitando hacer cosas o estar en situaciones que le recordaran lo que sucedió? 8. ¿Ha sido incapaz de recordar partes importantes del acontecimiento? 9. ¿Ha tenido dificultad para disfrutar de las cosas? 10. ¿Se ha sentido distante o alejado de la gente? 11. ¿Ha sido incapaz de tener sentimientos de tristeza o de afecto? 12. ¿Ha tenido dificultad para imaginar una vida larga y cumplir sus objetivos? 13. ¿Ha tenido dificultad para iniciar o mantener el sueño? 14. ¿Ha estado irritable o ha tenido enojo repentino? 15. ¿Ha tenido dificultades para concentrarte? 16. ¿Se ha sentido nervioso, fácilmente distraído o permanecido “en guardia”? 17. ¿Ha estado nervioso o se ha asustado fácilmente? Frecuencia 0 = nunca 1 = a veces 2 = 2-3 veces 3 = 4-6 veces 4 = a diario Gravedad 0 = nada 1 = leve 2 = moderada 3 = marcada 4 = extrema