ENTREVISTA

ESCUCHA Y RESPUESTAS DIRECTIVAS (DIRIGIDAS)
Tomado de:
Sommers-Flanagan, R. y Sommers-Flanagan, J. (1999)
Clinical Interviewing. USA: John Wiley & Sons, Inc.; pp. 89-122
Se les denomina directivas porque colocan al entrevistador en el lugar del experto. Dirigir
puede tener efectos positivos o negativos en el paciente, dependiendo de cómo, cuándo y por
qué se utiliza. Se requiere de sensibilidad interpersonal y clínica para emplear efectivamente
las estrategias directivas. Para conducir una entrevista de evaluación se debe conocer el rango
completo de posibles respuestas, entre las que se ubican las de tipo directivo.
Respuestas de escucha directiva
Se concentran en qué es lo que esta diciendo el paciente y lo conducen a un tema, sentimiento
o conducta específicos. Ayudan al paciente a hablar de su problemática. Estas respuestas
parten del supuesto de que el paciente, en ocasiones, necesita ser guiado o dirigido por el
terapeuta.
Reflejar/ Interpretar sentimientos
Está basada en los juicios que hace el terapeuta, más allá de la expresión consciente de
emociones del paciente Su objetivo es descubrir ante el paciente aquellas de sus emociones
que permanecen parcialmente fuera de su consciencia. Promueven el Insight. Se remiten a la
"empatía precisa avanzada" de Gerard Egan:
Paciente
No sé qué pasa. Estudio mucho pero no logro buenas notas.
Creo que estudio tanto como cualquier otro, pero todos mis
esfuerzos parecen irse por el caño. No sé qué más puedo hacer.
T1
Se siente frustrado porque, aún cuando lo intenta, usted falla.
T2
Es deprimente poner tanto esfuerzo como aquellos que pasan y
todavía fallar. Se siente abatido y aún puede ser que se sienta con
un poco de lástima por usted mismo.
El terapeuta 1 trata de entender al paciente desde el marco de referencia del paciente Trata
con sus sentimientos y con la experiencia que existe bajo estos sentimientos. El terapeuta 2,
aún va más allá. Del contexto, de pasados intercambios, de las formas del paciente y del tono
de voz, desprende algo que el paciente no expresa abiertamente: que esta sintiendo lástima
por sí mismo. El paciente se mira a sí mismo como una víctima, que ha fallado, que está
deprimido. Este es su marco de referencia. En realidad dice: " Pobre de mí, siento lástima de
mí", esta es una perspectiva diferente, pero basada también en los datos del proceso de
autoexploración. La empatía precisa avanzada va más allá de lo expresado de lo implicado. Si
el terapeuta es preciso y si su habilidad para escoger el momento oportuno es buena, esta
clase de comunicación ayuda al paciente a avanzar más allá de la autoexploración: al auto
entendimiento (Insight).
Paciente ¡Es verdad!, empiezo a sentir tanta lástima por mí mismo que me paro totalmente.
Quiero decir no sólo renuncio a los libros sino también a la gente.
El paciente comienza a ver que la auto compasión es quizá más problemática y frustrante que
los mismos fracasos. Ahora tiene oportunidad de explorar el carácter improductivo de su
autocompasión y hacer algo acerca de eso. La empatía precisa primaria saca sentimientos y
significados a una superficie relevante, mientras que la empatía precisa avanzada aflora
sentimientos y significados que están de alguna manera enterrados, escondidos o más allá del
alcance inmediato del paciente Se trata de "poner las piezas juntas" para que el paciente pueda
ver un panorama mayor, y la empatía precisa avanzada es la principal herramienta en este
1
proceso. Aún cuando el terapeuta ve el mundo desde el punto de vista del paciente, con
frecuencia lo ve más claramente, más ampliamente, con mayor profundidad y convicción. No
sólo entiende su punto de vista sino que también ve las implicaciones de esta perspectiva.
La comunicación de la empatía precisa avanzada es la forma en como el terapeuta comparte
su entendimiento de estas implicaciones con el paciente Sin embargo el paciente mismo debe
de ser capaz de decir "ahora estoy empezando a ver que estoy haciendo algo mal y que estoy
fallando en hacer algo y quiero remediarlo".
El reflejo/ interpretación de sentimientos, cuando se utiliza apropiadamente, profundiza el
rapport y la credibilidad del entrevistador. Es una herramienta poderosa, que promueve el
avance del proceso psicoterapéutico. Sin embargo, puede estimular las defensas del paciente.
Por lo que una interpretación será más efectiva en la medida en la que el terapeuta considere
el "timing" del paciente. Es conveniente utilizar el reflejo/ interpretación de sentimientos,
únicamente, después de haber establecido la alianza terapéutica y el rapport, ya que
previamente ha de haberse trabajado por buena relación; además se necesita que el terapeuta
cuente con el conocimiento o la información suficiente, en torno a la dinámica afectiva del
paciente El terapeuta, inicialmente utiliza el reflejo de sentimientos no directivo, y sólo una vez
que el reflejo ha sido afirmado avanza tentativamente y efectúa un reflejo/ interpretativo.
El reflejo/ interpretación de sentimientos, como sugiere Egan, esta basado en el material
emocional que permanece oculto, enterrado o reprimido, para el paciente
Se asume que dicho material inconsciente influye en el funcionamiento del paciente. Por lo
que esta técnica puede ser vista como una "interpretación".
Interpretación
El propósito de la interpretación es provocar el insight del paciente o el incremento de la auto
consciencia. Según Fenichel, O. (1945) la interpretación ayuda a que lo inconsciente se torne
consciente, al mencionarlo en el momento oportuno, lo que conlleva un avance.
Las interpretaciones realizadas por el terapeuta ayudan al paciente a obtener mayor grado de
auto entendimiento o a aclarar o a hacer más precisa su percepción de la realidad y así de sí
mismo y de sus relaciones interpersonales. Cuando el terapeuta le interpreta algo al paciente,
le esta diciendo: " esta el la manera como te veo y considero tu situación".
Interpretaciones psicoanalíticas o clásicas
De acuerdo con la tradición psicoanalítica una interpretación esta basada en el supuesto
teórico de que los procesos inconscientes influyen en la conducta, generando patrones de
conducta, sentimientos y pensamiento. El terapeuta ayuda al paciente a incrementar su auto
consciencia y a elevar sus niveles de funcionamiento. El insight por sí mismo no produce el
cambio de conducta. El insight es un fenómeno que comienza a mover al paciente hacia formas
más adaptativas de sentir, pensar y actuar.
Interpretar de manera precisa, generalmente produce material "genético" (del pasado). La
interpretación psicoanalítica requiere conocer al paciente, así como sus relaciones actuales y
pasadas.
Según Fenichel, O. (1945) "Un paciente que no esta preparado no puede conectar las palabras
que esta escuchando de su analista con sus experiencias emocionales. Así una interpretación
no es interpretada del todo". De ahí la importancia del "timing". Las interpretaciones fuera de
tiempo (y lugar), provocan resistencias y aumentan las defensas del paciente.
2
Reencuadre
Una interpretación puede ser vista como una intervención que ayude al paciente a ver sus
quejas o problemas desde otra perspectiva, esta aproximación ha sido llamada "reencuadre"
por la teoría familiar de sistemas y la cognitiva.
Se utiliza cuando se considera que el paciente contempla la realidad de manera incompleta;
con una percepción distorsionada, negativa, de tal forma que el terapeuta le proporciona una
interpretación alternativa, que le permite reencuadrar la situación. Enfocar el lente de la
cámara, a través de la cual ve la realidad.
El reencuadre, para ser efectivo, debe estar basado en proporcionar alternativas hipotéticas,
empero razonables. Algunos ejemplos de reencuadre, más común, son:
 Cuando los pacientes deprimidos tienden a ver sus propios errores, como un mal necesario
para alcanzar el éxito, en lugar de considerarlos como una evidencia de su fracaso
personal.
 Cuando jóvenes oposicionistas y desafiantes tienden a considerar sus repuestas y
argumentos positivos hacia las figuras de autoridad, como retroalimentación positiva, en
lugar de asumirlos como una forma de dar el avión o hacerles la barba.
Ante un reencuadre del terapeuta, la primera reacción del paciente puede ser la negación,
empero el proceso de irle haciendo ver sus interacciones o problemas desde otra perspectiva
puede reducir la tensión interpersonal y la ansiedad que experimenta el paciente. El
reencuadre promueve la flexibilidad para percibir e interpretar las acciones.
Validación de sentimientos
Esta técnica, frecuentemente es confundida con el reflejo/ interpretación de sentimientos. La
validación de sentimientos se lleva a cabo cuando el terapeuta aprueba y reafirma el estado
afectivo del paciente. Posee cualidad interpretativa, pues al validar los sentimientos del
paciente, este tiende a considerar sus sentimientos desde una perspectiva de aceptación y
aprobación. El mensaje es: tus sentimientos son aceptables, y es valido lo que sientes. El
propósito de esta técnica es ayudar a los pacientes a aceptar sus sentimientos como parte
natural y normal de la experiencia humana. Puede servir para (fortalecer al yo); el paciente se
siente apoyado y más normal, en función de los comentarios del terapeuta. Cuando el paciente
comienza a ser más capaz para aceptar sus sentimientos, comienza a sentirse mejor acerca
de sí mismo, lo que implica un aumento de su autoestima.
Algunos opinan que este tipo de técnica solamente provoca un aumento temporal de la
autoestima, en función de la terapia y no de un auténtico cambio en la auto percepción del
paciente, a largo plazo. Utilizar esta técnica en exceso genera que el paciente se torne
dependiente, debido al apoyo y refuerzo que recibe su yo.
En ocasiones, al validar los sentimientos se puede dar el mensaje al paciente de que debe de
experimentar algún sentimiento en particular, e.i. tristeza ante la reciente muerte de su madre.
El terapeuta es un experto que tiene la capacidad de juzgar si es apropiado alentar a su
paciente para consentir un sentimiento en particular o no. Utiliza su autoridad o experiencia
para decirle al paciente que lo que siente es normal. Puede utilizar la auto-revelación para
demostrar al paciente que él se ha sentido de forma similar. Aunque, con esto puede disminuir
su credibilidad, en caso de que el paciente se pregunte cómo lo puede ayudar si él también
experimenta ansiedad.
La validación de sentimientos es una técnica muy común, en parte porque la gente gusta de
ser reconocida y en parte porque los terapeutas, generalmente, gustan al validar los
sentimientos de los demás. En ocasiones, el paciente acude a terapia porque desea saber que
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esta bien o que es normal experimentar lo que él siente. Algunos posibles efectos de la
validación de sentimientos son:
 Aumenta el rapport.
 Incrementa o reduce la exploración, en torno a su problema o a sus
sentimientos.
 Reduce la ansiedad, al menos temporalmente.
 Aumenta la autoestima o la sensación de normalidad, al menos
temporalmente.
 Incrementa la interdependencia entre el paciente y el terapeuta.
Utilizando preguntas
Si, tengo muchas reservas acerca del uso de preguntas en la entrevista. Estoy convencido
de que hacemos muchas preguntas, frecuentemente sin sentido. Hacemos preguntas que
confunden al entrevistado, que lo interrumpen. Hacemos preguntas que no pueden ser
contestadas. Nunca hacemos preguntas que no queremos que se contesten,
consecuentemente, no escuchamos las respuestas cuando llegan.
En el contexto de la entrevista clínica, hacer preguntas es la técnica más socorrida y en exceso
utilizada. Cualquiera, en determinada etapa de la entrevista, formulará preguntas; es difícil
resistir y no preguntar, sobretodo cuando se está interesado particularmente en algún aspecto.
Infortunadamente, nada asegura que lo que preguntamos esté dentro de las áreas de interés
del paciente.
Tipos de preguntas
Cada tipo de pregunta tiende a producir diferentes respuestas y patrones de respuesta en el
paciente. La categorización más comúnmente utilizada por los terapeutas clínicos incluye:
1. Abiertas
Están diseñadas para facilitar la expresión verbal. Por definición requieren más que una
respuesta monosilábica. No pueden ser contestadas con un simple si o no. Generalmente,
comienzan con las preguntas Cómo y Qué. Preguntas que comienzan con dónde, cuándo, por
qué y quién, son consideradas por algunos escritores como preguntas abiertas. Sin embargo,
estas últimas sólo son parcialmente abiertas, ya que no son tan efectivas como el qué y cómo.
T.
Cuándo fue la primera vez que tuvo un ataque de pánico
P.
Creo que en 1996
T.
Dónde estaba cuando tuvo su primer ataque de pánico
P.
Acababa de tomar el metro en Nueva York
T.
Qué sucedió
P.
Estaba parado en dentro del vagón, comencé a sentir que mi
corazón latía, pensé que iba a morir. Me sostuve del poste de metal
junto a mi asiento tan fuerte como pude, porque tuve miedo de
desmayarme y ser humillado. Me sentí mareado y con nauseas.
En mi estación, bajé del vagón y nunca he vuelto a usar el metro
T.
Quién estaba con usted
P.
Nadie
T.
Por qué no ha tratado de volver a usar el metro
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Porque temo que me vuelva a dar otro ataque de pánico
Cómo ha lidiado con el hecho de que su temor o ataques de pánico
son tan restrictivos con usted
P.
Francamente, no muy bien. Mi temor a salir, lentamente, ha
aumentado más y más. Me lleno de miedo, tan pronto sé que tengo
que salir de mi casa.
Como se puede apreciar las preguntas abiertas varían en su grado de apertura, y no facilitan
de igual manera la expresión verbal del paciente. Las preguntas qué y cómo requieren del
paciente respuestas más elaboradas. Empero, de la manera particular en que se construye la
pregunta con qué y cómo, depende lo específico de la respuesta. El grado de apertura de una
pregunta se mide en función de la respuesta elegida.
Ante las preguntas que comienzan con por qué el paciente elige responder con explicaciones
defensivas. Ponen al paciente a la defensiva y le instan a dar explicaciones de su conducta.
Provocan respuestas de dos tipos:
"Porque" y se procede a explicar por qué se estaba sintiendo, pensando o actuando de
determinada manera.
Algunos pacientes se defienden a sí mismos respondiendo ¿por qué no?, si se sienten
atacados, reaccionan confrontando al terapeuta al responder ¿tiene algo de malo?. El clínico
tiende a minimizar el uso de las preguntas con por qué, ya que exacerban las defensas del
paciente y minimizan el rapport. Sin embargo, pueden ser utilizadas cuando el rapport es
bueno y el terapeuta desea que el paciente especule acerca de un aspecto particular de su
vida. Las preguntas con por que son apropiadas para ayudar al paciente a acercarse y
profundizar más en algunos patrones o motivaciones de su conducta.
P.
T.
2. Cerradas
Las preguntas que utilizan Podrías... pueden ser contestadas con un si o no. las preguntas
que comienzan con Quién, Dónde o Cuándo dirigen al paciente hacia información muy
específica, pues no promueven la elaboración o la especulación, generalmente son
consideradas preguntas cerradas. Son restrictivas y dirigen al paciente hacia una respuesta
específica. Son una técnica para reducir o controlar qué tanto habla un paciente durante la
sesión. Ayudan a focalizar, ante la verborrea o la divagación del paciente. Asimismo, se
emplean para confirmar o descartar la presencia de síntomas asociados con el motivo de
consulta. Frecuentemente se transforman peguntas abiertas en cerradas, e.i. "¿Qué fue lo que
sucedió después?, ¿Te pegó tu padre? Si". Reduciendo así, lo elaborado de la respuesta.
Las preguntas cerradas generalmente se utilizan para solicitar información específica. Es
común que se formulen con mayor libertad, al final de la entrevista, una vez que se ha
establecido el rapport. Con frecuencia se comienza la entrevista con preguntas no directivas,
más tarde se cambia el estilo de pregunta para obtener información más específica, mediante
el uso de preguntas cerradas, por lo que es importante avisar al paciente acerca del cambio
de estrategia.
3. Preguntas de si o no
Potencialmente se pueden responder con si o no, pero son designadas para producir
discusiones más elaboradas de pensamientos, sentimientos o cualquier tema en específico.
Generalmente comienzan con Podría, Querría, Puede y Quiere Es el tipo de pregunta que
tiene el más alto grado de apertura. Las preguntas que comienzan con podría reflejan menos
control que otras. Para que funcionen se tienen que obedecer dos reglas básicas:
 Evitar utilizarlas antes de haber establecido adecuadamente el
rapport.
5

Evitar utilizarlas con niños y adolescentes, ya que las interpretan
concretamente y pueden responder con oposición
4. Indirectas o implícitas
A menudo, comienzan con la frase Tú debes de o Supongo que… se utilizan cuando se esta
interesado en saber qué estaba pensando o sintiendo el paciente, pero no le obligan a
responder. Cuando son excesivamente usadas parecen furtivas o manipuladoras.
5. Proyectivas
Estas preguntas ayudan al paciente a identificar, articular y explorar su conflictiva inconsciente,
sus valores, pensamientos y sentimientos. Generalmente comienzan con Qué sucedería si…,
Qué haría sí… e invitan al paciente a la especulación. Son utilizadas en combinación con
técnicas de imaginería, en un esfuerzo por ayudar al paciente a explorar sus pensamientos,
sentimientos y sus impulsos.
Hacer preguntas genera diversas reacciones, tanto en el paciente como en el terapeuta.
Algunas son particulares de cada individuo, otras son más comunes o universales. Se deben
seleccionar en función de la utilidad, que tienen, para el paciente, así como para el terapeuta.
Generalmente, es difícil mantener un balance entre la necesidad de preguntar o abstenerse de
hacerlo y la necesidad del paciente de ser o no cuestionado. Por lo que se torna básico, a lo
largo de la entrevista, tener claramente establecido nuestro objetivo al cuestionar al paciente.
Hacer preguntas, generalmente, produce resultados positivos. Las preguntas abiertas dirigen
al paciente hacia un abordaje más profundo de sus pensamientos y sentimientos. A su vez, las
preguntas cerradas, ayudan al terapeuta en la obtención de información específica, que de sin
este tipo de preguntas no se conseguiría. Cuando la entrevista es controlada por medio de
preguntas, el terapeuta asume la autoridad, con lo que algunos pacientes se sienten aliviados.
Preguntar puede clarificar o especificar de qué está tratando de hablar el paciente. Las
preguntas específicas son esenciales para la entrevista de diagnóstico.
Sin embargo, hacer preguntas también puede generar resultados negativos. Preguntar
enfatiza lo que el terapeuta considera de interés o importante, por lo que el paciente puede
experimentar la sensación de que solo el punto de vista de este es importante. Se puede
reducir este riesgo al preguntar al paciente, algo como ¿ha notado que aún no discutimos la
importancia de sus sentimientos?. Preguntar coloca al terapeuta en el lugar del experto,
responsable de realizar preguntas correctas, que conllevan respuestas correctas.
Preguntar puede reducir la espontaneidad del paciente y ponerle a la defensiva, especialmente
si se le hacen muchas preguntas seguidas. Demasiadas preguntas pueden disminuir la
iniciativa verbal, incrementar las defensas y paradójicamente generar menor cantidad de
información, de la que se pretendía obtener al preguntar.
Cuestionar en exceso, también suele fomentar la dependencia.
Muchos pacientes prefieren que se les pregunte mucho, pues las preguntas les ofrecen una
guía acerca de lo que deben decir. En cambio, las técnicas menos directivas o
semiestructuradas, generan ansiedad o frustración, porque el paciente cómo conducirse.
Preguntar se utiliza en primer lugar para obtener información, y en segundo, para ayudar al
terapeuta a controlar y dirigir el curso y la dirección de la entrevista.
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PALABRA CON QUE
COMIENZA LA PREGUNTA
TIPO DE PREGUNTA
QUÉ
ABIERTA
CÓMO
ABIERTA
POR QUÉ
PARCIALMENTE ABIERTA
DÓNDE
MINIMAMENTE ABIERTA
CUÁNDO
MINIMAMENTE ABIERTA
QUIÉN
MINIMAMENTE ABIERTA
USTED / TÚ
CERRADA
PODRÍA, QUERRÍA
SI / NO
SUPONGO QUE....,
IMAGINO QUE... / USTED
DEBE DE ...
QUÉ SUCEDERÍA SI…
QUÉ HARÍA SI...
RESPUESTAS COMUNES
Información realista y
descriptiva
Acerca de procesos,
información secuencial
Explicaciones, defensivas
Información relacionada con
la ubicación, el lugar
Información referente al
tiempo
Información concerniente a
personas
Información específica
Información diversa, en
ocasiones descartada
INDIRECTA
Exploración de sentimientos
y pensamientos
PROYECTIVA
Información acerca de sus
juicios y valores
Ética profesional y curiosidad
El terapeuta, frecuentemente, realiza preguntas inapropiadas al paciente. Una forma
inapropiada de pregunta es la que tiene como objetivo satisfacer la propia curiosidad, en lugar
de que sea el obtener información. Este tipo de pregunta proporciona a la entrevista un matiz
social, en lugar de terapéutico. Además, si involucra la auto-revelación del terapeuta, el
paciente lo puede interpretar como el inicio de una relación de tipo amistoso, perdiendo el cariz
de relación de tipo profesional.
Compromete la ética del terapeuta, que se deje llevar por sus impulsos y haga solicitudes
inapropiadas al paciente. Tales como, al terminar la sesión terapéutica, solicitar al paciente
que le dé un aventón, independientemente de que le quede por su rumbo.
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PALABRA CON QUE
COMIENZA LA PREGUNTA
TIPO DE PREGUNTA
QUÉ
ABIERTA
CÓMO
ABIERTA
POR QUÉ
PARCIALMENTE ABIERTA
DÓNDE
MINIMAMENTE ABIERTA
CUÁNDO
MINIMAMENTE ABIERTA
QUIÉN
MINIMAMENTE ABIERTA
USTED / TÚ
CERRADA
PODRÍA, QUERRÍA
SI / NO
SUPONGO QUE....,
IMAGINO QUE... / USTED
DEBE DE ...
QUÉ SUCEDERÍA SI…
QUÉ HARÍA SI...
RESPUESTAS COMUNES
Información realista y
descriptiva
Acerca de procesos,
información secuencial
Explicaciones, defensivas
Información relacionada con
la ubicación, el lugar
Información referente al
tiempo
Información concerniente a
personas
Información específica
Información diversa, en
ocasiones descartada
INDIRECTA
Exploración de sentimientos
y pensamientos
PROYECTIVA
Información acerca de sus
juicios y valores
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