HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO Existen cinco tipos de enfermedades hipertensivas que complican el embarazo: DIAGNÓSTICO Hipertensión gestacional - Presión arterial >140/90 por primera vez durante el embarazo - Sin proteinuria - La presión arterial vuelve a la normalidad antes de las 12 semanas después del parto - El diagnóstico final solo se hace postparto - Pueden tener otros sígnos o síntomas de preeclampsia, por ejemplo dolor en epigastrio o trombocitopenia Preeclampsia Criterios mínimos - Presión arterial >140/90 después de 20 semanas de gestación - Proteínuria >300 mg/24 h o > 1 + tira reactiva* Incrementa certeza de preeclampsia - Presión arterial >160/110 mmHg - Proteinuria de 2.0 g/24 h o > 2 + tira reactiva* - Creatinina sérica > 1.2 mg/dL a menos que se sepa que se ha elevado previamente - Plaquetas < 100, 000 - Hemólisis microangiopática- incrementado LDH - Niveles elevados de transaminasas séricas ALT o AST - Cefalea persistente u otra alteración cerebral o visual - Dolor epigástrico persistente Eclampsia - Convulsiones que no pueden ser atribuidas a otras causas en una mujer con preeclampsia Preeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica - Nueva proteinuria de inicio >300mg/24 h en mujeres hipertensas pero sin proteinuria antes de las 20 semanas de gestación - Un incremento repentino de proteinuria o presión arterial o cuenta de plaquetas <100, 000 en mujeres con hipertensión y proteinuria antes de las 20 semanas de gestación Hipertensión crónica - Presión arterial >140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticado antes de las 20 semanas de gestación no atribuible a la enfermedad trofoblástica gestacional - o Hipertensión diagnosticada por primera vez después de las 20 semanas de gestación y persistente después de las 12 semanas postparto ü La tensión arterial se diagnostica cuando la presión arterial es de 140/90 mmHg o más, utilizando la fase V de Korotkoff para definir la presión diastólica. ü El edema ha sido abandonado como criterio de diagnóstico porque ocurre en demasiadas mujeres embarazadas normales. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL ü El diagnóstico de hipertensión gestacional se realiza en mujeres cuya presión arterial alcanza 140/90 mmHg o más por primera vez durante el embarazo, pero en las cuales no se ha desarrollado la proteinuria. ü La hipertensión gestacional se denomina hipertensión transitoria si no se desarrolla preeclampsia y la presión arterial ha vuelto a la normalidad a las 12 semanas después del parto. ü Las mujeres con hipertensión gestacional pueden desarrollar otros signos asociados con la preeclampsia, por ejemplo, dolores de cabeza, dolor epigástrico o trombocitopenia, que influyen en el manejo. PREECLAMPSIA ü La preeclampsia es un síndrome específico del embarazo de perfusión reducida de órganos secundaria a la activación endotelial vasoespasmo. ü La proteinuria se describe como 300 mg o más de proteína urinaria por 24 horas o 30 mg / dL persistentes (1 + tira reactiva) en muestras de randomurina. ü El grado de proteinuria puede fluctuar ampliamente en un período de 24 horas, incluso en casos graves. Por lo tanto, un solo ejemplo puede no demostrar una proteinuria significativa. ü La combinación de proteinuria más hipertensión durante el embarazo aumenta notablemente el riesgo de morbilidad perinatal y la mortalidad. ü La incidencia es influenciado por la paridad, con mujeres nulíparas que tienen un mayor riesgo (7 a 10 por ciento) en comparación con las mujeres multíparas. ü Otros factores de riesgo asociados con la preeclampsia incluyen embarazo múltiple, antecedentes de hipertensión crónica, edad materna de más de 35 años, peso materno excesivo y etnia afroamericana. Gravedad de la preeclampsia ü La gravedad de la preeclampsia se evalúa por la frecuencia e intensidad de las anomalías enumeradas en la tabla moradita. Cuanto más profundas sean estas alteraciones, más probable será la necesidad de interrumpir el embarazo. Es importante destacar que la diferenciación entre la preeclampsia leve y grave puede ser engañosa porque la enfermedad aparentemente leve puede progresar rápidamente a una enfermedad grave. ECLAMPSIA ü La eclampsia es la aparición de convulsiones en una mujer con preeclampsia que no se puede atribuir a otras causas. Las convulsiones son de gran mal y pueden aparecer antes, durante o después del parto. La eclampsia se puede encontrar hasta 10 días después del parto. ü Todos los trastornos hipertensivos crónicos, independientemente de su causa, predisponen al desarrollo de preeclampsia o eclampsia superpuestas. Estos trastornos pueden crear problemas difíciles con el diagnóstico y el tratamiento en mujeres que no son atendidas hasta después del embarazo. El diagnóstico de hipertensión subyacente crónica está sugerido por 1. antecedente de hipertensión del embarazo 2. hipertensión detectada antes de las 20 semanas (a menos que haya enfermedad trofoblástica gestacional) 3. hipertensión persistente mucho tiempo después del parto. Los factores históricos adicionales que ayudan a respaldar el diagnóstico son la multiparidad y la hipertensión que complican un embarazo anterior que no sea el primero. También suele haber una fuerte historia familiar de hipertensión esencial. PATOLOGÍA ü El deterioro patológico de la función en varios órganos y sistemas, presumiblemente como consecuencia del vasoespasmo y la isquemia, se ha identificado en la preeclampsia grave y la eclampsia. ü Cualquier teoría satisfactoria sobre la fisiopatología de la preeclampsia debe explicar la observación de que los trastornos hipertensivos debidos al embarazo son mucho más propensos a desarrollarse en la mujer que: 1. está expuesta a las vellosidades coriónicas por primera vez. 2. está expuesto a una la sobreabundancia de vellosidades coriónicas, como en embarazos gemelares o en la mola hidatiforme. 3. tiene enfermedad vascular preexistente. 4. está genéticamente predispuesta a la hipertensión que se desarrolla durante el embarazo. ü El vasoespasmo es básico para la fisiopatología de la preeclampsia-eclampsia. Este concepto se basa en observaciones directas de pequeños vasos sanguíneos en los lechos ungueales, fondo ocular y conjuntivas bulbar, y se ha deducido a partir de cambios histológicos observados en varios órganos afectados. ü La constricción vascular causa resistencia al flujo sanguíneo y explica el desarrollo de hipertensión arterial. Es probable que el vasoespasmo también ejerza un efecto perjudicial en los vasos. ü Además, la angiotensina II hace que las células endoteliales se contraigan. Es probable que estos cambios conduzcan a daños en las células endoteliales y fugas de células interendoteliales a través de las cuales se depositan subendotelialmente los componentes de la sangre, incluidas las plaquetas y el fibrinógeno. Estos cambios vasculares, junto con la hipoxia local de los tejidos circundantes, probablemente conducen a hemorragia, necrosis y otras alteraciones de los órganos terminales que se han observado con preeclampsia grave. Aunque hay muchas consecuencias maternas posibles de los trastornos hipertensivos debidos al embarazo, por simplicidad, estos efectos se consideran aquí mediante el uso de sistemas específicos de órganos diana. La principal causa de compromiso fetal se produce como consecuencia de la reducción de la perfusión uteroplacentaria. CAMBIOS CARDIOVASCULARES ü La alteración grave de la función cardiovascular normal es común con la preeclampsia o la eclampsia. Estos cambios están básicamente relacionados con aumento de la poscarga cardíaca causada por la hipertensión y lesión endotelial con extravasación en el espacio extracelular, especialmente el pulmón. ü La administración agresiva de líquidos administrada a mujeres con preeclampsia severa hace que las presiones normales de llenado del lado izquierdo del corazón se eleven sustancialmente mientras aumenta el gasto cardíaco ya normal a niveles supranormales. ü La hemoconcentración es una característica de la preeclampsia grave y la eclampsia. La ausencia virtual del volumen sanguíneo normalmente expandido del embarazo es probablemente la consecuencia de una vasoconstricción generalizada que empeora con el aumento de la permeabilidad vascular. CAMBIOS HEMATOLÓGICOS ü Las anomalías hematológicas se desarrollan en algunas mujeres, pero ciertamente no en todas, que desarrollan trastornos hipertensivos debido al embarazo. ü La trombocitopenia a veces puede llegar a ser tan grave como para poner en peligro la vida; el nivel de algunos factores de coagulación del plasma puede disminuir; y los eritrocitos pueden estar tan dañados que exhiben formas extrañas y se someten a una hemólisis rápida. TROMBOCITOPENIA ü La trombocitopenia materna puede ser inducida de forma aguda por la preeclampsiaeclampsia. Después del parto, el recuento de plaquetas aumentará progresivamente hasta alcanzar un nivel normal en un plazo de 3 a 5 días. ü La trombocitopenia manifiesta, definida por un recuento de plaquetas inferior a 100.000 / μL, indica una enfermedad grave. ü En la mayoría de los casos, el parto está indicado porque el recuento de plaquetas continúa disminuyendo. En general, cuanto más bajo es el recuento de plaquetas, mayor es la morbilidad y mortalidad materna y fetal. ü La adición de enzimas hepáticas elevadas a este cuadro clínico es aún más amenazador. Esta combinación de eventos se conoce como el síndrome HELLP, es decir, hemólisis (H), enzimas hepáticas elevadas (EL) y plaquetas bajas (LP). ü La trombocitopenia neonatal no se produce como resultado de la preeclampsia. COAGULACIÓN ü Una deficiencia grave de cualquiera de los factores de coagulación solubles es muy poco frecuente en la preeclampsia grave y la eclampsia, a menos que se produzca otro evento coexiste que predisponga a la coagulopatía de consumo, como desprendimiento de la placenta o hemorragia profunda debido a un infarto hepático. RIÑÓN ü Durante el embarazo normal, el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular aumentan apreciablemente. Con el desarrollo de preeclampsia, se reducen la perfusión renal y la filtración glomerular. La concentración de ácido úrico en plasma suele ser elevada, especialmente en mujeres con enfermedades más graves. ü En la mayoría de las mujeres preeclampticas, la filtración glomerular de leve a moderadamente disminuida parece resultar de un volumen reducido de plasma,lo que lleva a valores de creatinina en plasma aproximadamente el doble de los esperados para un embarazo normal de aproximadamente 0,5 mg / dL. Sin embargo, en algunos casos de preeclampsia grave, la afectación renal es profunda y la creatinina plasmática puede elevarse varias veces sobre los valores normales no embarazados o hasta 2 a 3 mg / dL. Después del parto, en ausencia de enfermedad renovascular crónica subyacente, generalmente se puede anticipar la recuperación completa de la función renal. HÍGADO ü Con la preeclampsia severa, a veces hay alteraciones en las pruebas de integridad y función hepática. ü La necrosis hemorrágica periportal en la periferia del lóbulo hepático es la razón más probable para el aumento de las enzimas del suero. El sangrado de estas lesiones puede causar rotura hepática, o puede extenderse debajo de la cápsula hepática y formar un hematoma subcapsular. CEREBRO ü Las manifestaciones del sistema nervioso central de la preeclampsia, especialmente las convulsiones de la eclampsia, se conocen desde hace mucho tiempo. Los síntomas visuales son otra manifestación de afectación cerebral. ü Dos tipos distintos pero relacionados de patología cerebral incluyen hemorragias graves debido a la rotura de las arterias causada por hipertensión grave.Estos se pueden ver en cualquier mujer con hipertensión gestacional, y la preeclampsia no es necesaria para su desarrollo. ü Otras lesiones, demostradas de manera variable con la preeclampsia, pero probablemente universales con eclampsia, son más generalizadas y rara vez fatales. ü Las principales lesiones cerebrales son edema, hiperemia, anemia focal, trombosis y hemorragia. DESPRENDIMIENTO DE RETINA ü El desprendimiento de la retina puede causar alteración de la visión, aunque generalmente es de un solo lado y rara vez causa pérdida visual total como en algunas mujeres con ceguera cortical. El tratamiento quirúrgico está raramente indicado; el pronóstico es bueno y la visión generalmente vuelve a la normalidad en una semana. El edema cerebral puede ocurrir en casos más graves, y la obnubilaciónn y la confusión son factores importantes con síntomas que aumentan y disminuyen. En algunos casos, puede producirse un coma manifiesto. PREDICCIÓN En la actualidad, no existen pruebas de detección para la preeclampsia que sean confiables, válidas y económicas. PREVENCIÓN Se han utilizado diversas estrategias para intentar prevenir la preeclampsia. Por lo general, estas estrategias implican la manipulación de la dieta y los intentos farmacológicos para modificar los mecanismos fisiopatológicos que se cree desempeñan un papel en el desarrollo de la preeclampsia. Este último incluye el uso de dosis bajas de aspirina y antioxidantes. TRATAMIENTO Los objetivos de manejo básicos para cualquier embarazo complicado por preeclampsia son: 1. La finalización embarazo con el menor trauma posible para la madre y el feto. 2. el nacimiento de un bebé que posteriormente se desarrolle 3. la restauración completa de la salud de la madre En ciertos casos de preeclampsia, especialmente en mujeres a corto plazo, los tres objetivos se cumplen igualmente por inducción del parto. Por lo tanto, la información más importante que tiene el obstetra para el manejo exitoso del embarazo, complicada por la hipertensión, es el conocimiento preciso de la edad del feto. VIGILANCIA PRENATAL ü Tradicionalmente, el calendario de los exámenes prenatales se ha programado en intervalos de 4 semanas a 28 semanas, y luego cada 2 semanas a 36 semanas, y semanalmente a partir de entonces. ü El aumento de las visitas prenatales durante el tercer trimestre está destinado a la detección temprana de preeclampsia. ü Las mujeres con hipertensión manifiesta (≥140 / 90 mmHg) son frecuentemente ingresadas en el hospital durante 2 a 3 días para evaluar la gravedad de la hipertensión del embarazo de nueva aparición. ü El tratamiento de las mujeres sin hipertensión manifiesta, pero en quienes se sospecha preeclampsia temprana durante las visitas prenatales de rutina, se basa principalmente en una mayor vigilancia. ü El protocolo utilizado con éxito durante muchos años en el Hospital Parkland en mujeres durante el tercer trimestre y con lecturas de presión arterial diastólica de inicio reciente entre 81 y 89 mmHg o un aumento de peso anormal repentino (más de 2 libras por semana) incluye visitas de regreso de 3 a Intervalos de 4 días. Dicha vigilancia ambulatoria continúa a menos que exista hipertensión manifiesta, proteinuria, trastornos visuales o molestias epigástricas. HOSPITALIZACIÓN ü La hospitalización se considera para mujeres con hipertensión persistente o que empeora o desarrollan proteinuria. Se realizará una evaluación sistemática e incluir lo siguiente: 1. Examinación detallada seguido de un examen diario de los hallazgos clínicos como dolor de cabeza, trastornos visuales, dolor epigástrico y aumento rápido de peso. 2. Medición de peso al Ingreso y todos los días posteriores. 3. Análisis de proteinuria al ingreso y al menos cada 2 días a partir de entonces. 4. Medición de la presión arterial en posición sentada con un brazalete de tamaño adecuado cada 4 horas, excepto entre la medianoche y la mañana. 5. Mediciones de plasma, suero, creatinina, hematocrito, plaquetas y enzimas del suero, la frecuencia se determinará por la gravedad de la hipertensión. 6. Evaluación frecuente del feto y del líquido amniótico, ya sea clínicamente o con ecografía. ü La actividad física reducida durante gran parte del día es beneficiosa. El reposo absoluto en cama no es necesario, y no se prescriben sedantes ni tranquilizantes. ü Se deben incluir proteínas y calorías abundantes, pero no excesivas, en la dieta. El consumo de sodio y líquidos no debe limitarse ni forzarse. El manejo adicional depende de: 1. la gravedad de la preeclampsia, determinada por la presencia o ausencia de las condiciones citadas 2. duración de la gestación 3. condición del cuello uterino RETRASO EN EL PARTO CON PREECLAMPSIA SEVERA ü Las mujeres con preeclampsia severa suelen tener partos sin demoras. ü En los últimos años, varios investigadores de todo el mundo han abogado por un enfoque diferente en el tratamiento de las mujeres con preeclampsia severa a largo plazo. Este enfoque aboga por un manejo conservador o "expectante" en un grupo seleccionado de mujeres con el objetivo de mejorar el resultado fetal sin comprometer la seguridad de la madre. Los aspectos de este tratamiento conservador siempre incluyen un seguimiento diario y más frecuente del embarazo en el hospital con o sin el uso de fármacos antihipertensivos para controlar la hipertensión. GLUCOCORTICOIDES ü En los intentos por mejorar la maduración pulmonar fetal, se han administrado glucocorticoides a mujeres embarazadas con hipertensión severa remotas a término. El tratamiento no parece empeorar la hipertensión materna, y se ha citado una disminución en la incidencia de dificultad respiratoria y una mejor supervivencia fetal. ü El tratamiento no parece empeorar la hipertensión materna, y se ha citado una disminución en la incidencia de dificultad respiratoria y una mejor supervivencia fetal. ü El uso de glucocorticoides administrados específicamente como terapia para las anomalías hematológicas debidas a la preeclampsia grave no retrasará significativamente la necesidad de administración. ü No es recomendable administrar glucocorticoides para retrasar significativamente el parto en mujeres con anomalías de laboratorio graves. CUIDADO DE LA SALUD EN EL HOGAR ü Muchos médicos consideran que no se justifica una hospitalización adicional si la hipertensión disminuye en pocos días. ü Las mujeres con hipertensión leve a moderada y sin proteinuria a veces se tratan en casa. Dicho tratamiento puede continuar mientras la enfermedad no empeore y si no se sospecha un peligro fetal. ü Se recomienda la actividad sedentaria durante la mayor parte del día. ü Estas mujeres deben ser instruidas en detalle sobre el reporte de síntomas. ü El monitoreo de la presión arterial y proteínas en la orina o las evaluaciones frecuentes de una enfermera visitante pueden ser necesarias. TERMINACIÓN DEL EMBARAZO ü El parto es la cura para la preeclampsia. ü El dolor de cabeza, los trastornos visuales o el dolor epigástrico son indicativos de que las convulsiones son inminentes, y la oliguria es otro signo de mal pronóstico. ü La preeclampsia grave requiere un tratamiento anticonvulsivo y generalmente antihipertensivo, seguido del parto. ü Los objetivos principales son prevenir convulsiones, prevenir hemorragias intracraneales y daños graves a otros órganos vitales, y que el bebé esté sano. ü Cuando se sabe o se sospecha que el feto es prematuro, la tendencia es esperar con la esperanza de que algunas semanas más en el útero reduzcan el riesgo de muerte neonatal o morbilidad grave. ü Con la preeclampsia moderada o grave que no mejora después de la hospitalización, el parto suele ser recomendable para el bienestar de la madre y el feto. El parto debe ser inducido por oxitocina intravenosa. Muchos médicos prefieren la maduración cervical previa a la inducción con una prostaglandina o un dilatador osmótico. Cuando parece que la inducción del parto casi nunca tendrá éxito, o los intentos de inducción del parto han fallado, el parto por cesárea está indicado para casos más graves. ü Para una mujer casi a termino, , con un cuello uterino blando y parcialmente borrado, incluso los grados más leves de preeclampsia probablemente conllevan más riesgo para la madre y su bebé que la inducción del trabajo de parto mediante una monitorización cuidadosa de la inducción con oxitocina. Sin embargo, es probable que este no sea el caso, si la preeclampsia es leve pero el cérvix está firme y cerrado, lo que indica que el parto abdominal podría ser necesario para terminar el embarazo. El riesgo de un parto por cesárea puede ser mayor que el de permitir que el embarazo continúe bajo observación cercana hasta que el cuello uterino sea más adecuado para la inducción. PARTO POR CESÁREA ELECTIVA Varias preocupaciones, incluyendo un cuello uterino desfavorable, con éxito la inducción del trabajo de parto, un sentido de urgencia percibido debido a la gravedad de la preeclampsia y la necesidad de coordinar los cuidados intensivos neonatales han llevado a algunos a abogar por el parto por cesárea.
