SOLICITUD SERVICIOS DE CERTIFICACION CUESTIONARIO – SISTEMAS DE GESTION 1. INFORMACIÓN GENERAL 1.1 Información de la empresa a certificar Nombre / Razón Social: NIT: Dirección Sede Principal: Ciudad: Pagina Web: Teléfono(s) fijo(s): 1.2 Información del Representante de la Dirección Nombres y Apellidos: Cargo: Email corporativo: Email personal: Teléfono fijo/Ext. Celular: 1.3 Información inicial para el servicio Fecha planeada servicio: 1/09/2019 La compañía cuenta con un asesor externo para la implementación del sistema de gestión? Presupuesto estimado: $ 2.000.000 Nombre de asesor (Persona Natural o Jurídica): NO Teléfono(s) asesor: Email asesor: 2. INFORMACIÓN ACERCA DEL SERVICIO 2.1 Marque a continuación el(os) Sistema(s) de Gestión que se desea certificar: Sistema de Gestión de la Calidad ISO 9001 Versión: Sistema de Gestión Ambiental ISO 14001 Versión: Sistema de Gestión Seguridad/Salud en el Trabajo OHSAS 18001 Versión: Gestión Pública NTC-GP1000 SGC Versión: Instituciones de Formación para el trabajo NTC-5555 SGC Acreditaciones internacionales: UKAS 2015 Si no observa la norma de certificación, indique a continuación la norma o tema: Versión: ANAB 2.1.1 La compañía contempla la No Aplicabilidad de algún numeral de la Norma ISO 9001:2015? NO Si la respuesta al numeral 2.1.1 es "SI", indique cual numeral: 2.2 Indique si el servicio: Certificación Inicial (Primera vez). Renovación. Extensión de Alcance. Transferencia. Desea Pre-Auditoria. 2.3 Indique a continuación el alcance y los servicios puntuales que desea certificar en el(os) Sistema(s) de Gestión marcado(s) en el númeral 2.1: Certificar los procesos misionales de la empresa, especificamente el proceso de liquidación de contratos de prestación de servicios de salud. Nota: Si la organización pertenece al sector educativo por favor indicar los periodos de ausencias (Vacaciones, recesos, etc.) : CO GS 0102 – QU1 V. 6.0 Abril 2019 1 3. INFORMACIÓN ACERCA DE LA ORGANIZACIÓN A CERTIFICAR 3.1 Para considerar el nivel de integración del sistema de gestión, conteste las siguientes preguntas (si/no), cada una con valor de 25%. % Obtenido % por ítem Resp. 3.1.1 Existe un programa único de auditoria interna que cubre todo el SGI? NO - 25 3.1.2 Existe una única revisión por la dirección que cubre todo el SGI? NO - 25 3.1.3 Existe un único sistema de control documental común a todo el SGI? 3.1.4 Existe un único equipo encargado de la gestión, implementación y mantenimiento del SGI, capaz de responder cualquier pregunta acerca del mismo? Nivel de Integración >>> SI 25 25 SI 25 25 50 100 3.2 Indique el número de personas que ejecutan actividades relacionadas directa e indirectamente con la información suministrada en el numeral 2.3.: Operativos: 28 Administrativos: 7 Cantidad de empleados en las A.T:______ Actividades tercerizadas (A.T): 3.3 Actividades repetitivas: Misma actividad ejecutada por varias personas; liste dichas actividades y el numero de personas a continuación. Actividad + No. Personas 28 2 3 1 1 3.4 Cuantos procesos o actividades son cubiertos por la certificación que se desea? 2 Anexe el mapa de procesos o listado de los mismos. Si no tiene mapa de procesos o listado, indique a continuación los procesos que comprenden la certificación. PROCESO DE LIQUIDACIÓN DE CONTRATOS Y PROCESO DE AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS 3.5 Si la organización opera bajo sistema de Turnos, liste a continuación la cantidad de turnos y la información solicitada por cada uno: No. Cantidad de personas por turno Turno Actividades por turno 3.6 Sucursales que se deben incluir en la certificación: Ciudad Nombre sucursal Dirección No. Personas 3.7 Si la empresa realiza sus actividades en las instalaciones del cliente o trabaja por proyectos u ordenes de servicio provea una lista de las actividades en las instalaciones del cliente o de los proyectos u ordenes de servicio incluyendo: cliente, Objeto del contrato, número de personas en el proyecto, ciudad y tiempo de desplazamiento + Proyecto Cliente: No. Trabajadores proyecto Objeto contrato: Ciudad: Tiempo desplazamiento desde Bogota: N° de servico CO GS 0102 – QU1 V. 6.0 Abril 2019 2 3.8 Indique si existen y el tipo de restricciones sobre el acceso en la información, premisas o actividades en su organización. La información de nuestros clientes es de carácter confidencial, ya que es información financiera de entidades prestadoras de servicios de salud. 3.9 Indique que certificaciones tiene la organización y que documentos/permisos legales se requieren para operar. Permisos o documentos legales Certificaciones Anexo 1: Nota referente a la información del Formulario: Si los datos suministrados cambian desde el diligenciamiento del este formulario, al momento de la auditoría, los tiempos de auditoría pueden cambiar. Anexo 2: Autorización para consulta en Centrales de Riesgo, para efecto de Ley de Habeas Data: Autorizamos a SGS Colombia S.A.S. de manera irrevocable, para que con fines estadísticos, de control, supervisión y de información comercial, reporte a las centrales de riesgo y a cualquier otra entidad que maneje bases de datos con los mismos fines, el nacimiento, modificación, extinción de obligaciones contraídas con anterioridad o que se llegaren a contraer fruto de contratos, ofertas comerciales celebrados con SGS Colombia S.A.S. La presente autorización, comprende la información referente a la existencia de deudas vencidas, sin cancelar, por el término establecido por la ley o en su defecto por la jurisprudencia de la Corte Constitucional al respecto. La presente autorización faculta a SGS Colombia S.A.S. para consultar, en cualquier tiempo, en las centrales de riesgo toda la información relevante para conocer mi desempeño como deudor, mi capacidad de pago o para valorar el riesgo futuro de concederme un crédito. También se puede reportar, procesar y divulgar a las centrales de riesgo, datos personales económicos, así como también el solicitar información sobre mis relaciones comerciales con el sistema financiero o con cualquiera de ellas y que los datos reportados sobre mi sean procesados para el logro del propósito de las centrales de riesgo y sean circularizables con fines comerciales, de conformidad con el reglamento de dichas centrales. Firma: Nombre y Cargo: Fecha Firma: Numero(s) de contacto de quien firma: En caso de que el diligenciador fuese diferente al firmante, indicar nombres y fecha de quien diligenció: Nombres y Apellidos Fecha Favor devolver este cuestionario por vía mail, adjuntando: 1. Mapa o lista de procesos y 2. Certificación vigente para transferencias. CO GS 0102 – QU1 V. 6.0 Abril 2019 3
