RESUMEN LENGUAJE ADULTO (AFASIAS) Las funciones cerebrales superiores tales como el lenguaje son, son un sistema funcional que depende de un trabajo integrado de diferentes zonas corticales y subcorticales, cada una aporta su propia contribución al resultado final. Los componentes principales del lenguaje se encuentran en el hemisferio dominante (izquierdo) en la zona perisilviana. Dominancia del lenguaje, está relacionada a la lateralidad. El 95% de los diestros tiene localizado en lenguaje en el hemisferio izquierdo y el 5% en el hemisferio derecho. Con respecto a los zurdos, el 70% tiene representado el lenguaje en el hemisferio izquierdo, un 15% en el hemisferio derecho y un 15% de manera bilateral. El sexo también es otra variable que influye en la representación del lenguaje, por lo que los hombres tienen más lateralizado el lenguaje y las mujeres de manera más bilateral. Por otra parte, la función visuoespacial está representada en ambos hemisferios en los hombres y en las mujeres está más lateralizado a derecha. La escolaridad es otra variable, los que poseen un alto nivel educativo también lo tienen más lateralizado. La edad es otro aspecto que influye en la organización del lenguaje en el cerebro. Se plante que al momento de nacer el lenguaje estaría representado en forma bilateral. Lo primero que se lateraliza a izquierda es la porción anterior, la cual está relacionada con la expresión, y en etapas más tarde lo hace la región posterior, relacionada con la comprensión. Esto explica porque los pacientes de más edad tendrán con mayor frecuencia afasia de Wernicke y los pacientes más jóvenes afasia de Broca. Existe una diferencia de 10 años promedio entre ambos tipos de afasia. El desarrollo de la imagenología cerebral en los últimos años ha permitido saber algo más sobre las bases neurológicas del lenguaje y su funcionamiento. Dentro de los estudios imagenológicos destacan dos tipos de exámenes: Los estructurales y los funcionales. Los estructurales por ejemplo la tomografía axial computarizada de cerebro (TAC), resonancia magnética de cerebro (RMC), tractografía cerebral. Y los funcionales, entre los cuales se encuentran: tomografía computarizada por emisión de fotones únicos (SPECT); imagen por resonancia magnética funcional de cerebro (fRMN) y tomografía de emisión de positrones (TEP). Tomografía axial computarizada de cerebro: Una tomografía computada de la cabeza (también denominada tomografía computarizada de cabeza) es un examen sin dolor que utiliza una máquina especial de rayos X para tomar imágenes del cerebro, el cráneo y los senos paranasales del paciente, como también de los vasos sanguíneos en la cabeza. La máquina con forma circular rodea la cabeza y toma fotografías para proporcionar cortes transversales del cerebro desde diferentes ángulos. Estas fotos se envían a una computadora que registra las imágenes. También puede unirlas para formar imágenes tridimensionales. Un técnico en radiología lleva a cabo la tomografía computada (también denominada tomografía axial computada). Por qué se realiza: Una tomografía computada de cabeza puede realizarse para lo siguiente: Detectar afecciones en el cerebro tales como hidrocefalia (demasiado fluido en los ventrículos), hinchazón, inflamación, hemorragia y signos de lesión Reunir información sobre la presencia, ubicación y tamaño de los abscesos, quistes y tumores 1 Ubicar defectos de nacimiento en el cerebro y el cráneo Evaluar la glándula pituitaria, la glándula pineal y los senos nasales Observar los vasos sanguíneos malformados o lesionados en la cabeza Encontrar la causa de dolores de cabeza, debilidad o un cambio en el estado mental Resonancia magnética de cerebro: Para una resonancia magnética se usa un imán grande, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de órganos y estructuras dentro del cuerpo. En este caso, las imágenes se hacen del cerebro y la columna vertebral. Una resonancia magnética se hace para ayudar a diagnosticar un problema de salud. Un resonador (la máquina en que se hacen las resonancias magnéticas) es una máquina grande en forma de tubo. Se usa para crear un campo magnético fuerte alrededor del paciente. Algunos se ven como túneles estrechos. Otros son más abiertos. Este campo magnético, junto con una radiofrecuencia, altera la alineación natural de los átomos de hidrógeno del cuerpo. Luego se usan computadoras para formar imágenes bidimensionales (2D) del cerebro y/o la columna vertebral según la actividad de los átomos de hidrógeno. Pueden hacerse vistas de cortes transversales para ver más detalles. En las resonancias magnéticas no se usa radiación, como en las radiografías o las tomografías computarizadas (TC). La resonancia magnética (RNM) puede usarse en lugar de la tomografía computarizada (TC) si se estudian órganos o tejidos blandos. Esto es porque en una resonancia magnética, los huesos no oscurecen las imágenes de los órganos o de los tejidos blandos, como lo hace una tomografía computarizada. Una imagen de resonancia magnética funcional (IRMf) se usa para determinar la zona específica del cerebro en la que se da una función específica, como el habla o la memoria. Las zonas generales del cerebro en las que se producen tales funciones se conocen, pero la ubicación exacta puede variar de una persona a otra. Durante una prueba IRMf del cerebro, le pedirán que haga una tarea específica, como recitar el Juramento a la bandera, mientras le realizan la prueba. Al determinar la ubicación exacta del centro de esa función en el cerebro, los proveedores de atención médica pueden planificar la cirugía u otros tratamientos para ciertos trastornos del cerebro. Una resonancia magnética puede usarse para revisar el cerebro o la médula espinal para ver si tiene lesiones, anomalías estructurales u otras afecciones tales como: Tumores Abscesos (acumulación de pus) Defectos congénitos (aquellos con los que usted nace) en la columna vertebral Aneurismas (debilitamiento y aglobamiento de una arteria) Malformaciones venosas (venas anormales y dilatadas) Sangrado en el cerebro o la médula espinal Hematoma subdural (una zona de sangrado justo debajo de la duramadre, o recubrimiento del cerebro) Enfermedades degenerativas, tales como esclerosis múltiple, encefalopatía hipóxica (disfunción del cerebro debido a falta de oxígeno) o encefalomielitis (inflamación o infección del cerebro) Hidrocefalia (líquido en el cerebro) Hernia o degeneración de los discos de la columna vertebral Para ayudar a planificar cirugías de la columna vertebral, tales como la descompresión de un nervio pinzado o una fusión espinal Para buscar problemas después de la cirugía, tales como cicatrices o infección Una resonancia magnética puede ayudar a identificar la parte específica del cerebro que controla una función, como el habla o la memoria, para ayudar en el tratamiento de una afección del cerebro. Es posible que existan otras razones para que su proveedor de atención médica le recomiende una resonancia magnética de la columna vertebral o el cerebro. 2 Tractografía cerebral: La tractografía es la representación 3D de las imágenes de resonancia obtenidas mediante imágenes con tensor de difusión o Imagen Ponderada por Difusión“, que se usa para poner de manifiesto los tractos neurales de sustancia blanca en el interior o alrededor de una lesión, proporcionando una información importante en la planificación de la resección de una lesión cerebral. Utiliza técnicas especiales de imagen por resonancia magnética (RM) y análisis de imágenes asistido por ordenador. El resultado se presenta en imágenes bi y tridimensionales. Tracto piramidal - Radiación óptica Fascículo arcuato. Además de los largos tractos que conectan el cerebro con el resto del cuerpo, existe una complicada red tridimensional formada por conexiones a corta distancia entre las diferentes áreas corticales y subcorticales del encéfalo. La existencia de estos haces había sido puesta de manifiesto mediante técnicas biológicas y de histoquímica en especímenes post-mortem. Los tractos cerebrales no son identificables por examen directo o por exploraciones mediante tomografía computarizada o IRM. Esta dificultad explica lo pobre de su descripción en los atlas de neuroanatomía y lo escasamente comprendido de sus funciones. Las secuencias que se utilizan en la IRM observan la simetría de la difusión del agua en el cerebro. Los haces de tractos de fibras hacen que el agua se difunda asimétricamente en un tensor siendo el eje mayor paralelo a la dirección de las fibras. A esta asimetría se la conoce como anisotropía. Se da una relación directa entre el número de fibras y el grado de anisotropía. Tomografía computarizada por emisión de fotones únicos: La resonancia magnética funcional (fRMN) mide los cambios metabólicos que ocurren dentro del cerebro. Puede utilizarse para examinar la anatomía el cerebro, determinar que parte del cerebro está manejando funciones críticas, evaluar los efectos del derrame o enfermedad cerebral, o guiar el tratamiento cerebral. La fRMN puede detectar anormalidades dentro de cerebro que no se pueden encontrar con otras técnicas por imágenes. Tomografía de emisión de positrones: La tomografía por emisión de positrones (PET) utiliza pequeñas cantidades de materiales radioactivos llamados radiosondas, una cámara especial y una computadora para ayudar a evaluar las funciones de sus órganos y tejidos. Mediante la identificación a nivel celular de cambios en el cuerpo, la PET puede detectar la aparición temprana de una enfermedad antes de que sea evidente con otros exámenes por imagen. Zonas que participan en el lenguaje: Área de Broca (B): - Lóbulo frontal izquierdo al pie de la tercera circunvolución. - Área de Brodmann 44 (pars operculars) y 45 (pars triangulars). - Funciones: formulación verbal (morfosintaxis) expresión y comprensión de estructuras sintácticas y cumple un rol en el procesamiento de verbos. Además tiene una participación en la , programación motora para la correcta articulación del habla. Esta área está relacionada con los procesos de secuenciación. (área sintagmática). Área de Brodmann (AB) 46 y 47: Área 46 a pesar de estar relacionada con la función ejecutiva cumple un rol importante en la comprensión de oraciones. Áreas 46 (cortex prefrontal dorso lateral) y 47 (pars orbitalis) participan en el procesamiento sintáctico. 3 Área de Wernicke (W): - Lóbulo temporal izquierdo primera circunvolución temporal posterior. - Área 22 y 42 de Brodmann. - Se plantea que también forma parte de esta área la circunvolución supramarginal y angular. - Funciones: Comprensión auditiva y selección del léxico (sistema semántico) ambos del lenguaje. Circunvolución Supramarginal (SM): - Lóbulo parietal inferior. - Área 40 de Brodmann. - Funciones: Procesamiento fonológico y escritura. Circunvolución Angular (A): -Lóbulo parietal izquierdo. - Área 39 de Brodmann. - Funciones: Área terciaria que cumple un rol importante en la integración visual, auditiva, táctil y en la escritura y lectura. Lóbulo Temporal (LT): - Memoria semántica, se encuentra ubicada en región lateral de ambos lóbulos temporales. - Está formado por el polo temporal (AB 38), la segunda circunvolución temporal (AB 21), la tercera circunvolución temporal (AB 20) y parte de la circunvolución fusiforme (AB 37). - Existiría una conexión entre estas zonas y la primera circunvolución temporal que es crucial para el procesamiento léxico-semántico. Este se pone en funcionamiento en la denominación y comprensión de palabras. - La recuperación léxica se ubica en el lóbulo temporal izquierdo. Lóbulo de la Ínsula (I): - Estructura que cumple un rol en la conversión de los fonemas en información motora para que esta pueda ser leída en el área de broca. (premotora). - Se ha determinado que la ínsula anterior está relacionada con el procesamiento articulatorio complejo como palabras de larga metria y dífonos. - Existe una conexión entre la circunvolución supramarginal y la ínsula anterior y de esta hacia la región de broca. 4 - La ínsula tiene como función llevar a cabo un procesamiento intermedio entre el lenguaje y el habla. Fascículo longitudinal superior (FLS): Tracto dorsal que conecta varias regiones relacionadas con el lenguaje. Se compone de 5: 3 componentes superiores corresponden a fibras antero-posteriores que van desde el área frontal y opercular a áreas específicas. El primer componente llega al lóbulo parietal superior. El segundo finaliza en la circunvolución angular. El tercero concluye en la circunvolución. El cuarto es el fascículo arqueado (FA) que conecta área de Wernicke con área de broca. Es una conexión bidireccional que es fundamental en para la repetición de palabras como enunciados. Este fascículo es crucial para el aprendizaje del lenguaje y forma parte del circuito fonológico. Relacionado además a la expresión del lenguaje. E quinto fascículo conecta la región temporal con la parietal. Estos subtractos están relacionados con diferentes funciones del lenguaje tales como fonología, evocación léxica y articulación. Fascículo Uncinado (FU): Conecta zona temporal anterior con el lóbulo frontal. Implicancia en la nominación de nombres propios y comprensión auditiva. Fascículo longitudinal inferior (FLI): Une región occipital con el lóbulo temporal, donde está representada la memoria semántica. Rol importante en la denominación de objetos vivos. También se conoce en el sistema visual como la vía del qué. Fascículo fronto-occipital inferior: Vía ventral que conecta lóbulo occipital con región orbito-frontal. Se cree que podría participar en la lectura, atención y procesamiento visual. Áreas Subcorticales: Las bases biológicas del lenguaje no solo se encuentran en la corteza cerebral. Estructuras subcorticales como el tálamo y los ganglios basales participan en el lenguaje. Tálamo: Rol importante en el monitoreo léxico-semántico. Ganglios basales: Formulación verbal (investigadores plantean que sería una participación en forma indirecta). Estas zonas son de convergencia, reciben y envían información a diferentes puntos del cerebro. La formulación y comprensión de activan varias de estas zonas en forma simultánea. El funcionamiento del lenguaje en el cerebro implica un procesamiento paralelo como secuencial. Hemisferio derecho HD: Este hemisferio procesa la información de manera sinóptica y no analítica o secuencial como el hemisferio izquierdo. Cumple un rol importante en habilidades pragmáticas. Contribuye a la expresión y comprensión del discurso. Interpretación del lenguaje no literal en un contexto no determinado, apreciación de la ironía, humor y sarcasmo, identificación de emociones, prosodia y procesamiento semántico. El HD es más difuso en cuanto a su representación. Áreas prefrontales: Participan en el lenguaje, principalmente en la habilidad discursiva, a través de la función ejecutiva, que se relaciona con la iniciación de la actividad verbal, planificación de lo que se va a decir, monitorización de lo que se está diciendo, cambiar si es necesario para cumplir el propósito, verificar lo que se dijo y finalmente detener la conducta verbal. Cognición social, teoría de la mente. Cerebelo: Participa también en la modulación de la función verbal como fluencia verbal. Evocación de la palabra, sintaxis, lectura, escritura, habilidades metalingüísticas. 5 Componentes que intervienen en el proceso de producir una oración. 6 AFASIA Trastorno del lenguaje adquirido debido a una lesión cerebral que puede comprometer todas sus modalidades: oral y escrita, cada modalidad se puede comprometer cualitativa y cuantitativamente en forma diferente conformando grupos sindromáticos pudiendo coexistir con deficiencias en el procesamiento cognitivo. Es habitual que presenten dificultad en el lenguaje lecto-escrito (alexia y agrafia). Etiología: La afasia se puede producir por una de las siguientes causas; accidente cerebro vascular (ACV), traumatismo encéfalocraneano (TEC), tumor (TU), infecciones y enfermedades neurodegenerativas. El ACV es la causa más frecuente de la afasia. La incidencia en pacientes ACV agudo es de 21% a 38%. La afasia global es el tipo más común en el periodo agudo 25% a 32%. La incidencia de ACV en Chile, según estudio PISCIS se encontró una tasa de 168,4 casos por 100.000. Por lo tanto se esperaría a nivel nacional, alrededor de 27.000 casos anuales de ACV. La estimación de afasia seria de 5.670 21% a 10.260 38% casos por año. Desde el punto de vista teórico existe una discusión sobre si la afasia es un fenómeno unidimensional o multidimensional. Unidimensional: implica un trastorno multimodal, donde se comprometen las cuatro modalidades; lenguaje expresivo, comprensivo, lectura, escritura. Según esta postura existe la afasia y no las afasias. Multidimensional: implica que las modalidades del lenguaje no se comprometen por igual. Se configuran diversos cuadros sindromáticos de acuerdo a las modalidades que están conservadas y alteradas. Evaluación clínica: A través de la evaluación clínica obtenemos información cualitativa acerca de las debilidades y fortalezas del paciente, estableciendo grado de compromiso, malos hábitos comunicativos, establecer un diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. El diagnóstico diferencial de las afasias desde la perspectiva neuropsicológica clásica se basa principalmente en muestras de la producción oral, comprensión auditiva, repetición, denominación, lectura y escritura. 1. Producción oral: Está orientado a distinguir si es fluente o no fluente, por lo cual se debe considerar los parámetros de longitud de la frase, proporción de palabras funcionales de contenido, uso sintáctico, parafasias, prosodia y agilidad articulatoria. Normalmente un sujeto produce entre 100 a 175 palabras por minuto. En afásicos va desde 12 a 220 palabras por minuto. El paciente fluente se caracteriza por presentar enunciados producidos sin esfuerzo, con longitud de la frase sobre 5 palabras, adecuada articulación (no necesariamente) y patrones estructurales de oración bien conservados aunque pueden haber errores paragramaticales y desde muy pocos a muchos errores parafásicos. Generalmente la lesión es posterior. El paciente no fluente va a presentar un habla laboriosa en cortos agrupamientos de palabras, no se exceden de 3 o 4 palabras, deterioro de la articulación, agramaticales y se aprecia disprosodia. Se asocia a lesiones anteriores e incluso a lesiones fronto-putaminales en el caso del mutismo. Se recomienda observar estos parámetros en tareas de lenguaje conversacional y lenguaje exposicional. 7 2. Comprensión auditiva: Es importante tener presente la existencia de déficit visuales, también tener cuidado con la metria de los estímulos a utilizar y considerar las variables cognitivas y el factor educacional. El deterior de la comprensión auditiva se puede ver afectado tanto en palabras como en frases y oraciones. Su compromiso principalmente se relaciona con lesiones en aéreas temporoparietales. Un buen examen debe contemplar tareas como ordenes dentro de un contexto natural ya que responden mejor a este tipo de tareas, para luego considerar la comprensión a nivel de palabras aisladas (categorías), comprensión de oraciones y párrafos. Se sugiere además incluir un amplio rango de categorías semánticas y sintácticas. 3. Repetición: Se deben descartar déficit sensorial para luego realizar tareas de repetición de palabras monosilábicas, polisilábicas, mixtas (pseudopalabras) objetos, verbos, números letras y palabras funcionales, frases y oraciones con complejidad estructural. La alteración de la repetición se asocia a lesiones pre-rolándicas y se puede ver afectada en tres puntos del proceso: reconocimiento, articulación o por disociación selectiva entre la aferencia auditiva y el sistema eferente como es el caso de los afásicos de conducción. Habrán errores de fallas fonéticas, simplificaciones silábicas, aproximaciones sucesivas a la palabra buscada y autocorrecciones, parafasias, adición de silabas o palabras hasta ecolalia. 4. Denominación: Se debe tener presente primero factores extrínsecos que puedan afectar la tarea, como confusión, falla atencional, déficit comprensivo, fatiga, etc. Se deben hacer tareas de confrontación visual, recordar siempre que las palabras denominadas forme parte del vocabulario del paciente. Categoría semántica, longitud, complejidad fonémica. La dificultad para acceder al léxico es una característica común de todos los tipos de afasias y se conoce como anomia y no tiene correlación anatómica específica. Se expresa con pausas o indecisiones al expresarse, circunloquios, parafasias, anomia a categorías específicas. Se suele asociar las parafasias fonémicas con lesiones anteriores y parafasias verbales con lesiones más posteriores. 5. Escritura: La escritura contempla aspectos lingüísticos, motores, práxicos, visuoespaciales y cinestésicos, por lo cual pueden presentar errores en el deletreo (paragrafias grafémicas, omisiones, etc), sintaxis (paragramatismo/agramatismo), semántica (pragrafias semánticas) o construcción pobre de la palabra escrita. Se sugiere realizar tareas de escritura automática y propositiva, escritura dictado y confrontación visual, oraciones de longitud ascendente y escritura narrativa. Se asocia a lesiones en el lóbulo parietal inferior (esquemas de la escritura) y lóbulo frontal (salida grafomotriz). 6. Lectura: Se sugiere valorar a nivel de palabras familiares aisladas o con carga emocional de diversas complejidad semántica, fonémica, sintáctica y metría. Importante considerar verbos, sustantivos, números, letras, concretas, abstractas, pseudopalabras. La lectura comprensiva en tareas simples como dibujo palabra, agrupar palabras por categorías semánticas o la diferente del grupo, completación de frases, alternativa correcta. Cuidado con las órdenes escritas, ya que al paciente afásico le cuesta entender el propósito de la tarea. Se pueden encontrar errores visuales como lingüísticos a nivel de grafema, palabra y frases. Se asocia generalmente a lesiones en áreas occipitales y giro fusiforme. 8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS AFASIAS AFASIAS FLUENTES 1. 2. 3. 4. Wernicke Conducción Transcortical sensorial Anómica AFASIAS NO FLUENTES 1. 2. 3. 4. 5. Broca Global Transcortical no fluente mixta Transcortical motora Transcortical mixta - Secuencias ininterrumpidas de 5 o más palabras. - Buena articulación. - Dificultad para recuperar palabras, la que esta desproporcionadamente alterada al compararla con la fluidez. - Frases gramaticalmente correctas. - Palabras funcionales presentes con artículos, sustantivos, verbos auxiliares, conjunciones e inflexiones presentes conservando su ubicación dentro de la oración se puede observar omisión o sustitución - Parafasias, semánticas, verbales, literales o fonémicas, semánticas. - Paragramatismo a causa de las parafasias por lo que hay enunciados que conservan su estructura pero pierden la estructura lógica de la oración. - Habla laboriosa, no fluente. - Cortos agrupamientos que pocas veces exceden 3 o 4 palabras por enunciado. - Alteración en la capacidad para generar los movimientos para articular las palabras. - Algunos pueden tener normal la articulación en denominación de objetos, lo que hace que sus perfiles de articulación aparezcan como normales y que tengan niveles muy reducidos de longitud de la frase. - En cuanto a recuperación de palabras y la articulación, en general, se recuperan de modo paralelo, esto quiere decir que a medida que se recuperan más las palabras comunes estas tienden a estar bastantes bien articuladas. - El agramatismo forma parte de las afasias no fluentes, y corresponde a la perdida de los elementos gramaticales que señalan la relación entre las palabras en una oración, siendo estos la representación del orden de las palabras y el uso de funciones gramaticales (artículos, preposiciones, verbos auxiliares, inflexiones de sustantivos y verbos). 9 AFASIAS FLUENTES WERNICKE (SINTÁCTICA, ACÚSTICA, SENSORIAL) Lugar de la lesión: - Porción posterior primera circunvolución temporal del hemisferio izquierdo Area de Wernicke y 22 y 42 de AB. Discurso oral: Lenguaje fluente, no informativo, algunos pacientes presentan logorrea llegando a decir 150 palaras por minuto, velocidad del habla aumentada “presión en el habla”. Prosodia y articulación conservadas. - Marcada anomia (dificultad para recuperar las palabras) Producen gran cantidad de palabras pero sin significado “habla vacía”. - Niveles severos y etapas iniciales: Gran cantidad de parafasias (literales, verbales, semánticas que son producción de palabras con errores involuntarios durante el intento de decir una palabra) neologismos (deformación fonémica severa, más de la mitad de los fonemas son ajenos a la palabra intentada) dando origen a la jerga o jergafasia (discurso sin sentido, articulación conservada, una prosodia aparentemente adecuada, numero de palabras por minuto normal o aumentada logorrea y abundante parafasias. - Se distinguen palabras gramaticales e inflexiones sustantivos y verbos parafásicos. - Paragramatismo (errores en el uso de códigos morfológicos y sintácticos) a causa de las muchas parafasias existentes pero se conserva la ubicación gramatical. Lenguaje automático: Dificultad para decir los números del 1 al 10 o días de la semana, pueden con ayuda del examinador entregando como pista el n°1 para que continúe la serie. Repetición: Dificultad para repetir palabras y oraciones cometiendo distorsiones parafásicas, neologismo e inserciones irrelevantes. Se observa ampliación, los sujetos agregan una palabra o frase que no es dada por el examinador. * Cuando el cuadro pasa a ser leve las parafasias disminuyen y los pacientes muestran conciencia de sus errores presentando autocorrección e inhibición de palabras incorrectas. Denominación: Marcada dificultad para encontrar palabras, cometen parafasias en su intento por decir el nombre, generalmente no corrigen sus errores CONDUCCIÓN (CENTRAL, MOTORA AFERENTE) Lugar de la lesión: Circunvolución supramarginal AB 40 y fascículo arqueado que forma parte del fascículo longitudinal superior, circunvolución temporal superior, la ínsula asociada a la corteza auditiva, zonas parietales como circunvolución postcentral y supramarginal. Área de Wernicke relativamente conservada. Discurso oral: - Fluente, moderadamente informativo. - Dificultad importante en la selección y secuenciación apropiada de fonemas produciéndose parafasias literales o fonémicas, conductas de aproximación con la finalidad de reparar los errores fonológicos. - Sin alteración en agilidad articulatoria. - Uso normal de morfemas gramaticales. - Dificultad importante en encontrar las palabras, producen un gran esfuerzo para organizar la secuencia de fonemas presentándose vacilaciones y autocorrecciones afectando la fluidez. - Generalmente no presentan dificultades con la denominación y repetición de palabras monosilábicas pero si en las palabras multisilábicas. Lenguaje automático: por lo general rinden sin dificultad aunque en ocasiones el examinador debe entregar ayuda. Repetición: Es lo más característico, severamente alterada en relación con la fluidez principalmente en las palabras polisilábicas. En repetición de números o colores se observa propensión para sustituir palabras (parafasias semánticas) en la repetición de palabras y oraciones se aprecia una gran cantidad de parafasias fonémicas y no se observan sustitución de palabras. Conductas de aproximación y autocorrección. Denominación: Dificultad moderada. Cuando logra acceder al léxico falla en el ensamble fonológico cometiendo parafasias fonémicas que intenta reparar. Mayor dificultad en palabras de baja frecuencia y larga metría. Son infrecuentes las parafasias semánticas. Las ayudas fonológicas le ayudan para facilitar el acceso al léxico. Comprensión oral o auditiva: Generalmente conservada, en ocasiones se puede observar dificultad en estructuras gramaticales complejas. Comprensión adecuada a nivel conversacional. 10 como consecuencia de la falta de conciencia del defecto (anosognosia). Comprensión oral o auditiva: Alterada incluso a nivel de palabras. En etapas severas o agudas comprensión auditiva nula. Comprensión limitado a nivel de palabras y frases sencillas. En etapa leve la comprensión auditiva se limita a oraciones más complejas. Es frecuente observar fatiga. Lectura oral: Alterada similarmente a la comprensión auditiva u oral, puede existir una variación entre comprensión auditiva y comprensión lectora. En la comprensión de lectura presentan dificultad a nivel de la oración y el discurso, a nivel de palabra esta menos comprometido. Escritura: Muy alterada dificultad para copiar palabras, pero no tanto a nivel de grafía a nivel motor está más conservada, más bien el contenido es ininteligible. Se produce una escritura fluente con paragrafias (error en la escritura que puede ser grafémico, semántico o verbal) similares a su expresión oral. Puede haber un uso repetitivo de ciertas palabras con falta de sustantivo y palabras de acción concreta. Severidad: Desde nivel 0 hasta 4 según escala de TBDA, en los niveles 4 y 5 es difícil distinguirlos entre afásico anómico. Trastornos asociados: Defecto en campo visual como cuadrantopsia superior derecha, si se ve afectada la circunvolución supramarginal y angular se manifiesta con frecuencia apraxia ideomotora, constructiva, agrafia apráxica y acalculia. Negligencia derecha y es común deterioro cognitivo. Diagnóstico diferencial: Afasia transensorial. Conversador tipo 3. AFASIA ANÓMICA (NOMINAL, AMNÉSICA, AMNESICA ACÚSTICA) Lugar de la lesión: Cualquier lesión cerca de las áreas del lenguaje, se ha observado frecuentemente afasia anómica por lesión de la circunvolución angular AB 39 y de la segunda y tercera circunvolución temporal AB 21 y 20. Discurso oral: Principalmente fluente, moderadamente informativo. Latencias al intentar encontrar las palabras. - Parafasias semánticas y verbales. - Dificultad para recuperar palabras “anomia”. Con dificultad para recuperar palabras de contenido en Lectura oral: Alteración moderada, abundas paralexias fonémicas con intentos de autocorrección, se hace más evidente en palabras de larga metría y de estructura fonológica compleja. En la comprensión de lectura hay dificultad para entender textos complejos. Escritura: defectos leves en el deletreo hasta alteración severa. Se observan paragráfias literales y omisiones de letras. En ocasiones se observa además agrafia apráxica. Severidad: Cualquier nivel desde 0 a 4 según TBDA, en más severos de 0 a 1 generalmente un patrón similar en la fase aguda a la de Wernicke, por lo que el menor puntaje que se les asigna es el 2, los más leves mejoran hasta 4, luego ya no se detectan las características del trastorno. Trastornos asociados: hemihipoestesia derecha, apraxia ideomotora y oral. Diagnóstico diferencial: Afasia anómica, conversador tipo 1. AFASIA TRANSCORTICAL SENSORIAL Lugar de la lesión: Lesiones parieto-temporal posterior dentro del territorio limítrofe entre arterias cerebrales media y posterior, en la zona temporo-occipital sin comprometer área de Wernicke. También por lesiones del tálamo posterior, pulvinar. Discurso oral: - Perfil similar a la afasia de Wernicke salvo en la repetición. - Lenguaje fluente, no informativo, sin alteración en la articulación. - Anomia con jerga fonémica. - Palabras funcionales conservan su ubicación 11 contexto de habla fluente y gramaticalmente bien estrcuturada. - Se diferencia de las otras afasias por la ausencia de parafasias fonémicas y verbales. - En conversación se aprecia circunloquios (descripción de un objeto ante la dificultad para encontrar la palabra) para reemplazar las palabras, son vagos y aparecen como extraños para el interlocutor. - En casos severos se aprecia dificultad importante en pruebas de denominación. Pero generalmente la afasia es leve y los pacientes presentan buen rendimiento en tareas de denominación por confrontación visual y la anomia se observa más bien con palabras de mediana y baja frecuencia. - Articulación, prosodia, fonología y morfosintaxis conservada. Lenguaje automático: Rinden sin mayor dificultad. Repetición: Gran parte de los pacientes logra repetir palabras y oraciones, incluso de baja frecuencia y logotomas (sonido vocálico sin significado constituido por una consonante, luego una vocal y una consonante final). Denominación: La anomia es lo más característico e intentan compensar usando circunloquios. La deficiencia en encontrar palabras es más evidente en aquellas de baja frecuencia, baja familiaridad y las que se adquieren más tardíamente. * Las afasias de Wernicke y de conducción puedes evolucionar a una afasia anómica. Comprensión oral o auditiva: Practicamente intacta. Pueden presentar dificultad en palabras muy relacionadas semánticamente como por ejemplo bolso-cartera y de alta complejidad. Lectura oral: No se evidencian dificultades al igual que en la comprensión lectora que solo se puede ver con dificultad en tareas de material verbal complejo. Escritura: Dificultades en encontrar palabras, por lo que se observan circunloquios. Paragráfias semánticas y verbales. En cuanto a lo motor no presentan deficiencias. Severidad: es una afasia leve, puntuación de 3 a 4 en TBDA. Trastornos asociados: es variable en función a la topografía. En caso de compromiso de la circunvolución angular se observa alexia con agrafia y acalculia. Diagnóstico diferencial: Afasia de conducción. Conversador tipo 1. gramatical. - Paragramatismo y ecolalia. - Denominación por confrontación visual esta alterada. - Parafasias fonémicas, neológicas y semánticas. - Dificultad severa para recuperar palabras. - Ecolalias. - Prosodia y articulación conservadas. - Tendencia a la verborrea Lenguaje automático: Conservado con apoyo. Repetición: conservada pudiendo repetir inclusive largas frases y gramaticalmente complejas, pseudopalabras e incluso palabras en otro idioma. Denominación: Dificultad severa para encontrar palabras, comúnmente cometen errores de parafasias fonémicas, semánticas y neológicas. Se observa particularmente la “anomia semántica”, que consiste en la desconexión entre léxico y semántica (significante y significado). Comprensión oral o auditiva: Alterada pudiendo ser nula, al igual que los afásicos de Wernicke, alteraciones significativas a nivel de palabra, oración y discurso, aunque este último puede estar menos afectado. Lectura oral: Alterada, presentan todo tipo de paralexias, en la comprensión lectora son capaces de realizar pareo viso-verbal a nivel de palabra escrita, no así a nivel de oración o discurso. Escritura: Alterada observándose un patrón similar que en la afasia de Wernicke. Sobre todo en escritura espontanea, al dictado e inclusive a la copia. Paragráfias de todo tipo, pueden presentar dificultad motora de tipo apráxica. Severidad: desde nivel 0 a 4 según TBDA. En niveles 4 y 5 es difícil distinguirlos de los afásicos anómicos. Trastornos asociados: Trastornos del campo visual, heminegligencia, hemiparesia o hemiplejia derecha. Diagnóstico diferencial: Afasia de Wernicke. Conversador tipo 3. 12 AFASIAS NO FLUENTES AFASIA DE BROCA (denominada como afemia AFASIA NO FLUENTE MIXTA (NFM) por Paul Broca, afasia motora eferente o cinética, afasia expresiva, afasia verbal o afasia sintáctica) Lugar de la lesión: El daño es extenso, compromete áreas anteriores y posteriores a la cisura de rolando, Lugar de la lesión: Pars opercular, orbital y abarcando gran parte de la región perisilviana tanto triangulars AB 44, 45 y 47. También se pueden cortical como subcortical. producir lesiones del talámo, específicamente del Discurso oral: núcleo ventral anterior. Lesiones extensas que - No fluente y no informativo. afectan el pie de la tercera circunvolución frontal del - En ocasiones se encuentra reducido a una hemisferio izquierdo y áreas adyacentes, entre ellas estereotipia que no intenta reparar. las áreas rolándicas de la región parietal y en Lenguaje automático: Trata de realizar la tarea profundidad hasta los ganglios basales. Cuando la pero no lo logra. Inclusive con ayuda es posible que lesión se restringe solo al área de broca, la fracasen. afectación del lenguaje es moderada y la Repetición: Alterada, no es capaz de repetir ningún recuperación buena. tipo de enunciado, fracasando en palabras de corta Discurso oral: metría, alta frecuencia y elevada carga emocional. - No fluente. Denominación: No son capaces de nombrar objetos - Emisiones cortas con producción de menos de 50 ni acciones. A pesar de ayuda fonémica y semántica palabras por minuto, producidas con gran esfuerzo. fracasan. - Según severidad del cuadro puede ser Comprensión oral: Logran comprender oraciones moderadamente informativo o no informativo. simples con apoyo contextual y con carga emotiva. - Agramatismo, dificultad para acceder a verbos. Rendimientos fluctuantes a nivel de palabra. - Dificultad articulatoria y prosódica. Lectura oral: No leen, pueden limitarse a - Nivel comprensivo del lenguaje es superior a la estereotipia sin capacidad de reparo. producción verbal aunque nunca es normal y se Comprensión de lectura: En ocasiones realiza presenta agramatismo receptivo. pareo viso-verbal, si es de alta familiaridad y carga Lenguaje automático: Conservado, en ocasiones emotiva. No siguen órdenes por escrito y la necesitan apoyo para empezar la serie. Mejor que el comprensión de textos está severamente afectada. lenguaje espontáneo. Escritura: Algunos solo rinden en tareas Repetición: Logran repetir palabras aisladas, pero automáticas como escribir su nombre y firmar. fracasan en oraciones. Alterada con parafasias A veces logran copiar palabras de corta metría, sin fonológicas. embargo la mayoría no lo logra. Denominación: Verbos presentan mayor Trastornos asociados: Anosognosia, hemiplejia e compromiso que los sustantivos La variable de hipoestesia derecha completa, apraxia del habla, frecuencia tiene un efecto significativo en el apraxia oral y disartria espástica. rendimiento, pudiendo observar parafasias Diagnóstico diferencial: Afasia global. Conversador fonémicas y semánticas. tipo 4. La comprensión estará mejor que en afasia Comprensión oral: Procesamiento de oraciones global. Buena prosodia y línea melódica. Presenta el alterado por agramatismo receptivo. Dificultad en mismo patrón de afasia de broca, donde la extensión palabras funcionales que en las de contenido de la frase pocas veces supera las 5 palabras y la (sustantivos). El discurso esta moderadamente producción de oraciones son gramaticalmente conservado, logrando captar idea pero no las incompletas. El parámetro que permite hacer el específicas. diagnóstico diferencial es la comprensión auditiva, Lectura oral: En etapa aguda puede haber mutismo, la que se encuentra bajo el percentil 50, sobre este lo habitual es que presenten errores articulatorios percentil se considera afasia de broca y bajo el 13 que dependen de la severidad del cuadro. percentil 25 se considera afasia global. Comprensión lectora: Dificultad para entender oraciones de mayor complejidad gramatical. Escritura: Severamente alterada a nivel de copia, dictado y espontánea. Producen enunciados breves, acompañado de paragrafias grafémicas, a veces omiten palabras gramaticales. Se les dificulta más el uso de palabras funcionales que de contenido. Presentan menos eficiencia en los trazos ya que deben escribir en ocasiones con su mano no dominante por presentar hemiplejia. Trastornos asociados: Hemiplejia o hemiparesia derecha facial, braquial y crural, apraxia del habla y disartria espástica. Diagnóstico diferencial: Afasia transcortical motora. Conversador tipo 2. AFASIA GLOBAL AFASIA TRANSCORTICAL MOTORA (AFASIA DINÁMICA, SÍNDROME DE AISLAMIENTO Lugar de la lesión: Daño se extiende a toda la zona ANTERIOR O AFASIA EXTRASILVIANA MOTORA) perisilviana (fronto-parieto-temporal), comprometiendo áreas corticales y subcorticales. Lugar de la lesión: Lesiones que se localizan en el Lesiones extensas en el territorio de la arteria lóbulo frontal izquierdo, por encima y por delante cerebral media izquierda. del área de broca. Discurso oral: Discurso oral: - No fluente, no informativo y limitado a emisiones - No fluente y moderadamente informativo. estereotipadas que pueden ser un par de silabas En fase inicial son frecuentes ecolalias, repetitivas o palabras reales. En casos extremos se perseveraciones y mutismo. puede observar mutismo. - Prosodia, articulación y gramática conservada. - Al principio del cuadro se observa abolición total - Latencias aumentadas en la iniciación verbal, de las funciones lingüísticas. Pasando días o expresiones poco elaboradas y ocasionalmente semanas aparecen elementos automatizados y en parafasias verbales. ocasiones producciones estereotipadas. Lenguaje automático: Series automáticas - El estado emocional de los pacientes se ve afectado conservadas. y tienden a la depresión como reacción a su Repetición: Conservan la habilidad de reproducir dificultad comunicativa y la afectación motora. todo tipo de material verbal. Lenguaje automático: Severamente alterado en Denominación: El rendimiento para acceder a las todas las series automáticas. palabras es superior a lo observado en el discurso Repetición: Alterado, no es capaz de repetir ningún oral. La dificultad en estas tareas se caracteriza por tipo de enunciado. latencias. Ayudas fonémicas mejoran el rendimiento. Denominación: No logra rendir, sus producciones Los pacientes pueden presentar perseveraciones. se restringen a producciones recurrentes Comprensión oral: levemente afectada. Logran (estereotipias), sin autocorregirse. comprender oraciones simples, fracasan en el Comprensión oral: Muy alterada, incluso afectando procesamiento de estructuras gramaticales a palabras aisladas, de alta frecuencia y familiaridad. complejas. Lectura oral: No logran leer, su rendimiento es Lectura oral: Leen si dificultad articulatoria, similar a lo que ocurre con la expresión oral. pueden presentar problemas para iniciar los Comprensión de lectura: Pueden reconocer enunciados. Se observan perseveraciones. algunas palabras con carga emotiva y familiares. Comprensión de lectura: Dificultad para Escritura: No son capaces de escribir palabras, comprender oraciones de diferente complejidad. 14 como consecuencia de alteraciones de tipo grafomotor (agrafia apráxica). Trastornos asociados: Anosognosia, hipoestesia derecha, hemiplejia derecha, disartria y apraxias: del habla, oral, fonatoria, ideomotora, ideatoria, constructiva y conceptual. Además se observa un importante deterioro cognitivo. Diagnóstico diferencial: Afasia no fluente mixta. Conversador tipo 4. AFASIA TRANSCORTICAL MIXTA (SÍNDROME DE AISLAMIENTO DEL ÁREA DEL LENGUAJE) Escritura: Alteraciones grafomotoras, dificultad para iniciar la escritura y perseveraciones. Esta más conservado el lenguaje nominativo que el predicativo. Trastornos asociados: Hemiplejia o hemiparesia derecha. Diagnóstico diferencial: Afasia de broca. Conversador tipo 2. Lugar de la lesión: Daño multifocal en lóbulos frontal y parietal, conservando región perisilviana (aislamiento de áreas del lenguaje). Discurso oral: - No fluente y no informativo. - Pueden producir algunas palabras automáticas que presentan defecto articulatorio y a veces pueden ser ininteligibles. - Ecolalia y perseveraciones. Lenguaje automático: Logran decir una serie pero con ayuda. Repetición: Buena capacidad para repetir palabras y enunciados. Denominación: Severamente afectada, incluso para palabras de uso frecuente y de primera edad de adquisición. Comprensión oral: Completamente comprometida. El paciente se comporta como un afásico global, aunque en ocasiones pueden procesar ordenes simples con apoyo contextual. Lectura oral: Alterada, no logra leer ningún tipo de material escrito. Comprensión de lectura: Presentan graves dificultades para comprender, incluso fracasan en tareas de pareo viso-verbal con estímulos de alto contenido emocional. Escritura: Alteración severa, comprometiendo hasta la escritura automática. En algunos casos existe alteración grafomotora. Trastornos asociados: Hemiplejia, hipoestesia y hemianopsia homónima derecha. Diagnóstico diferencial: Afasia de broca. Conversador tipo 4. * Los diferentes tipos de afasia se pueden producir como consecuencia de un daño cortical o subcortical. *Las lesiones subcorticales se caracterizan por variabilidad en los rendimientos, hipofonía y hemiplejia derecha. * App el 60% y 80% de los pacientes afásicos se pueden diagnosticar en uno de los síndromes descritos anteriormente. * El 20% y 40% restantes son inclasificables por una de las siguientes causas: dominancia cerebral atípica, daño cerebral bilateral, más de una lesión del hemisferio izquierdo, enfermedad neurodegenerativa e historia prolongada de abuso de alcohol y drogas. 15 16 AFASIAS ESPECIALES AFASIA CRUZADA AFASIA EN NIÑOS AFASIA EN BILINGÜES - Se puede encontrar en un sujeto diestro por una lesión en el hemisferio derecho. - Incidencia de un 2% a un 5%. - Un 70% de estos pacientes presentan un patrón espejo, es decir, clínicamente los mimos cuadros sindromáticos observados por lesiones en el hemisferio izquierdo. - El otro 30% muestra un patrón atípico, sin correlación entre el sitio de la lesión y el perfil clínico esperable. - En algunos casos puede coexistir con apraxia del habla. - En general la recuperación es favorable. - Son generalmente de tipo NO fluente. - Al inicio pueden presentar mutismo. - Producciones lentas, escasas, hipofónicas y con alteraciones gramaticales. - Patrón típico independiente del sitio de la lesión es que la comprensión está más conservada que la expresión. - En ocasiones pueden presentar un perfil característico de afasia de Wernicke pero es poco frecuente. - Afasias por lesión subcortical son frecuentes en niños. - La recuperación es mejor que en los adultos debido a la neuroplasticidad. - La mayoría solo queda con leves defectos. - Autores plantean que ambas lenguas pueden compartir las mismas estructuras cerebrales. Otros mencionan que cada una estaría en diferentes lugares del cerebro. - En la mayoría de los casos se afectan ambas 17 AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA lenguas por igual. - Sin embargo, se han descrito casos de afasia selectiva, en la que se altera una lengua y la otra permanece conservada. - En otros pacientes la recuperación es mejor en uno de los idiomas que en otros. - Deterioro progresivo del lenguaje como consecuencia de un proceso neurodegenerativo que afecta a las regiones frontales y temporales del hemisferio dominante. - En los primeros 2 años, las habilidades no verbales tienden a mantenerse conservadas y no se compromete la memoria episódica. - Posteriormente, se tiende a producir un compromiso cognitivo generalizado, denominado demencia afásica. Actualmente se conocen 3 tipos de afasias progresiva primaria: 1. Afasia progresiva primaria variante no fluente o agramatical: - Discurso no fluente y dificultad para comprender estructuras gramaticales complejas. - Puede coexistir con apraxia del habla de tipo progresiva. - Perfil similar a afasia de broca. - La atrofia se localiza en la región fronto insular izquierda. 2. Afasia progresiva primaria variante semántica o demencia semántica. - Discurso fluente y no informativo con errores de tipo semántico. - Significativa dificultad para denominar por confrontación visual. - Comprensión oral a nivel de palabra alterada. - El perfil es similar a una afasia transcortical sensorial. Proceso neurodegenerativo afecta principalmente ambos lóbulos temporales, comprometiendo polos, circunvoluciones segunda y tercera, siendo mayor en el hemisferio dominante. 3. Afasia progresiva primaria variante logopénica: - Discurso semifluente, moderadamente informativo. 18 - Parafasias fonémicas que intentan corregir manifestando conductas de aproximación fonémica. - Nivel gramatical conservado. - Repetición comprometida a nivel de oraciones, palabras menos afectadas. - Denominación conservada para palabras de alta frecuencia. - Parafasias fonológicas y la ayuda fonémica es efectiva. - Comprensión generalmente conservada. - Este perfil es similar a la afasia de conducción. - Región comprometida es el área temporoparietal izquierda. * De acuerdo a algunas experiencias existiría un cuarto tipo, que sería: 4. Afasia progresiva primaria variante léxica: Discurso fluente moderadamente informativo (sin agramatismo ni alteración del habla). - Significativa alteración en la denominación. - Repetición conservada. - Dificultad moderada en comprensión auditiva a nivel de palabras, oraciones y discurso. - Reconocimiento de objetos esta conservado y no presentan compromiso semántico. - Perfil de afasia similar a un tipo fluente con elementos transcorticales sensoriales. - La atrofia es de predominio fronto-temporal izquierda. ALTERACIONES DEL LENGUAJE EN SUJETOS Una lesión en el hemisferio derecho LHD en un DIESTROS POR DAÑO DEL HEMISFERIO sujeto con el lenguaje representado en el hemisferio DERECHO izquierdo puede afectar cuatro aspectos importantes del lenguaje y la comunicación: Prosodia: Se afecta el procesamiento de la prosodia emocional y lingüística. Procesamiento léxico semántico: Dificultad para comprender significados metafóricos en palabras polisémicas. Alteración en tareas de fluidez verbal. Habilidades discursivas: Discurso poco informativo, organización de la información más simple. Pragmática: Dificultad para interpretar actos del habla indirectos, comprensión de la ironía, el humos, 19 sarcasmo, y la cantidad de información que comparten con el interlocutor. * Uno o más de estos componentes se manifiestan app un 50% en pacientes que tienen LHD DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO Afasia ( fluente, no fluente) tipo…(Wernicke, broca, etc), grado de severidad según escala de Boston. PRONÓSTICO Es un proceso complejo que depende de una serie de variables. Un paciente con buen pronóstico debiese tener las siguientes características: Edad joven, con una escolaridad de 8 años o más, sexo mujer, lateralidad zurdo, sin deterioro cognitivo o leve, con una inteligencia normal o superior, la etiología tiene que ser el TEC ya que tiene mejor pronóstico que el ACV, y a su vez el ACV es más favorable cuando es hemorrágico que isquémico. La lesión tiene que ser pequeña y única y tener un estado medico neurológico estable. La severidad del trastorno del lenguaje debe ser leve, y el tratamiento fonoaudiológico se debe entregar desde el inicio y de manera intensa. El tiempo de evolución debe ser etapa aguda 1 mes de evolución, estado emocional estable, que la familia apoye en el proceso de recuperación y un medioambiente no institucionalizado (ambiente familiar). REHABILITACIÓN Una persona con afasia presenta dificultad para satisfacer las exigencias comunicativas de su vida diaria en el ambiente familiar, laboral y social. Esto compromete su calidad de vida al perder independencia. La rehabilitación fonoaudiológica es la manera en que puede restablecer su comunicación funcional, logrando así su reinserción en el medio. Objetivos generales: 1. Lograr satisfacer las necesidades comunicativas cotidianas, considerando el daño neurológico con el propósito de tener una mejoría en su calidad de vida. 2. Reintegrar o remediar la habilidad del paciente afásico para el habla, la comprensión, la lectura y la escritura. 3. Ayudar al paciente a desarrollar estrategias que compensen o minimicen los problemas del lenguaje 4. Adaptación psicosocial del paciente y su familia, con el fin de poder aceptar las limitaciones definitivas que en algunos casos solo podrá ser compensadas a través de medios aumentativos y alternativos en casos de mayor severidad. EVALUACIÓN La evaluación tiene varios propósitos: encontrar los procesos que estarán comprometidos, determinar la severidad del trastorno, precisar el tipo de afasia y la planificación de la rehabilitación 20 del lenguaje. Este puede ser formal, por medio de aplicación de pruebas estandarizadas o informales a través de la evaluación clínica. 1. Lenguaje expresivo: Discurso oral, lenguaje automático, lenguaje repetido, lenguaje denominativo. 2. Lenguaje comprensivo: Reconocimiento, órdenes. 3. Lectura: Pareo viso-verbal, comprensión de órdenes. 4. Escritura: Nombre, escritura automática, dictado, copia, discurso escrito. PROTOCOLOS DE EVALUACIÓN. 1. Protocolo lingüístico para pacientes afásicos de R. González 1999 (pacientes leves, moderados) 2. Mini protocolo lingüístico para pacientes afásicos de R. González 1999 (pacientes severos). 3. Test de Boston para el diagnóstico de las afasias. - Test que se usa para: a) Diagnosticar la presencia y el tipo de cuadro afásico que presenta el usuario, dando lugar a inferencias de la localización cerebral. b) Evaluar el nivel de rendimiento a lo largo de un amplio rango, tanto para la determinación inicial como para la detección del cambio en el tiempo. c) Evaluar globalmente las dificultades y posibilidades del paciente en todas las áreas del lenguaje como guía para el tratamiento. Pasos para la aplicación del test: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Identificar el estado del usuario (alerta, etc) El espacio debe ser adecuado para la aplicación del test. Preguntarle al usuario si desea ser acompañado durante la aplicación del test. Solicitarle al familiar del usuario que se ubique atrás del usuario. Ubicar al usuario en frente. No permitir que el usuario vea las puntuaciones ya que esto puede tensionar y tener sesgos. El test de Boston evalúa: 1. Habla de conversación y exposición: - Valora el habla del sujeto en conversación informal (nombre, edad, teléfono, dirección, profesión, familia) - Se le muestra una lámina al sujeto y se le pide que nos diga todo lo que ve que está pasando en la lámina. - Se le cuenta una historia y se le pide que la organice por secuencia de imágenes. Lo primero que se evalúa en la aplicación del test de Boston es el habla, su primer componente es respuestas sociales sencillas. 1-1 Respuestas sociales sencillas: Inicialmente se formulan una serie de preguntas sencillas a las cuales el usuario debe responder, las preguntas planteadas son. 21 1.2 Conversación libre: Posteriormente se iniciara una conversación con el usuario sobre temas familiares o que el usuario conoce, se le puede preguntar ¿Por qué está aquí? ¿A qué se dedicaba usted antes de la enfermedad? El evaluador debe realizar una transcripción literal de lo que el usuario dice. 1.3 Descripción de una lámina: Podemos solicitarle al usuario que describa detalladamente todo lo que observa en una lámina que se le presentará en donde se ilustra el robo de galletas. 1.4 Discurso narrativo: Fábulas de Esopo: En este ítem se le mostrará al usuario unas historietas que cuentan un relato, pero primero el evaluador le contará la historia y se le pedirá al usuario que la narre usando sus propias palabras y apoyándose de imágenes, después de eso el evaluador realizará una transcripción. 22 Puntuación en el cuadernillo: Según los resultados de cada prueba y su puntuación estas se registran en las anteriores tablas. 23 24
