Universidad Nacional Mayor de San Marcos Facultad de Odontología Historia Clínica Estomatopediátrica MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Abril 2019 AUTORAS Núñez Lizárraga María Elena Castañeda Mosto María Magdalena Álvarez Páucar María Angélica DEPARTAMENTO ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA SECCIÓN ODONTOPEDIATRÍA H INTRODUCCIÓN La Historia Clínica es la base fundamental para el conocimiento del estado de salud general de las personas, por lo tanto la elaboración de la misma será realizada en forma prolija y detallada, recolectando los datos objetivos y subjetivos necesarios para cumplir con su objetivo final que es la recuperación de la salud. Es importante reconocer las dificultades que el Odontopediatra encuentra para éste fin, sabiendo que el manejo del niño en su atención médica y más aún estomatológica, requiere de un especial conocimiento de la psicología no sólo del paciente sinó también del tutor ó de la persona responsable que lo acompañe a la consulta pues, la presencia de éste es siempre necesaria determinándose para su atención, el trío odontopediatra–paciente-tutor, a diferencia del adulto, donde el referente y responsable es casi en el 100% de los casos, el mismo paciente. Además, el establecer una comunicación verbal directa con el niño para la obtención de datos válidos referidos tanto a su historial médico como al motivo de consulta, es difícil hacerlo antes de los 8 años que es la edad promedio cuando el niño posee un lenguaje suficiente como para expresarse en forma relativamente confiable acerca de su molestia principal. Consecuentemente, el Odontopediatra ha de saber necesariamente, establecer una relación de afecto, respeto, confianza, seguridad y sobre todo de paciencia para manejar la natural angustia del niño y/ó la conducta sobreprotectora de los padres. Considerar también que el proceso de crecimiento físico y maduración del infanteniño se encuentra en constante evolución, condicionando al profesional a tener una visión clínica dinámica frente a éestos cambios, debiendo saber diferenciar los fisiológicos de los patológicos. El Manual de procedimientos de la Historia Clínica Estomatopediátrica de la Facultad de Odontología de la UNMSM, espera ser un elemento facilitador para la realización de la historia clínica del niño, participando como guía metódica orientando al estudiante para realizar en forma sistemática la semiotecnia, semiografía y el diagnóstico del paciente para ejecutar los procedimientos necesarios para la recuperación de su salud oral a través del tratamiento acertado. Finalmente, quienes trabajamos con niños nos sabemos especialmente privilegiados y recompensados en nuestra labor, al ver reflejado en sus rostros, sentimientos de cariño y alegría con la sinceridad y espontaneidad inherente a ellos. Las Autoras HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 1 H HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA OBJETIVO GENERAL. Guiar en forma metódica y secuencial al estudiante, para la obtención y el registro de los datos clínicos que le permitan redactar una Historia Clínica Estomatopediátrica, con un enfoque integral e interdisciplinario. OBJETIVO ESPECÍFICO. Provee al estudiante de conceptos diferenciales de la características biológicas en Estomatopediatria en relación al adulto considerando a su paciente como una entidad morfológica, fisiológica y psíquica en sí mismo, para llegar a el diagnóstico estomatológico acertado de su paciente niño. PROTOCOLO DE ATENCIÓN 1. Dar la bienvenida al paciente, padre de familia ó acompañante a la Clínica del niño, transmitiéndoles confianza y expectativas positivas. Si considera necesario, puede hacer un recorrido demostrativo previo por la clínica. 2. Informar e instruir al paciente y/ó persona responsable acerca de las enfermedades prevalentes de la cavidad bucal mediante material audiovisual, afiches modelos de estudio, maquetas etc, comparándolas con el estado de salud bucal del niño, sus necesidades y las posibilidades que para su recuperación le ofrece la clínica del niño. 3. Realizar el aprestamiento identificando el tipo de conducta y grado de ansiedad del niño frente a los procedimientos odontológicos programados que necesitará para poder realizarlos en forma progresiva y efectiva mediante su adecuado manejo. Puede requerir de varias sesiones según sea necesario. 4. Debemos entender que un niño por naturaleza se aburre e impacienta fácilmente con la espera, de manera que el tiempo dispuesto para ellos ha de ser rigurosamente planificado alistando todo el material e instrumental necesario antes de cada cita. 5. Dar al paciente y/o tutor las indicaciones necesarias para asistir a su próxima cita en condiciones convenientes para su tratamiento (ser puntual a su cita, traer cepillo, dientes limpios, etc) 6. Proceder a la elaboración de la historia clínica Estomatopediátrica según la secuencia indicada. Escribir en forma clara, legible y con lapicero negro. HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 2 H CLÍNICA DE ODONTOPEDIATRIA HISTORIA CLÍNICA Elemento principal sobre el cual se basa todo trabajo clínico buscando la identificación de las diversas manifestaciones de las enfermedades, de cómo buscarlas e identificarlas (semiotecnia), cómo describirlas(semiografía) y de cómo interpretarlas(diagnóstico, capacitando al profesional para llegar a la identificación y reconocimiento de una enfermedad, obtener una apreciación pronosticar y poder plantear las líneas generales del tratamiento, teniendo como objetivo final la curación del paciente.(3)(4) (8) (16). Aparte de su obvia importancia la historia clínica es un documento médico legal con los siguientes valores: a. Valor Ciéntífico En el que a través de una recopilación metódica se llega a la comprobación de una hipótesis inicialmente planteada, que refleja la capacidad y sabiduría del profesional. b. Valor Legal Documento veraz, escrito con claridad contiene el examen clínico, diagnóstico y plan de tratamiento perfectamente especificado para cada paciente PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA Comprende las siguientes partes: I. ANAMNESIS : Puede ser directa, información dada por el mismo paciente e indirecta si los datos son referidos por una tercera persona denominada informante. En estomatopediatría la anamnesis es generalmente indirecta ó mixta, por razones evidentes como el desconocimiento del niño de su historial médico, su léxico limitado y otros motivos por los que no puede ser considerado un buen informante, siendo el familiar ó persona responsable quien reporta los datos.(16) 1. FILIACIÓN : Registrar en el siguiente orden: • Nombre: Apellidos paterno, materno y nombres. • Apelativo: Importante en el caso del niño, pues permite mejorar las condiciones de empatía con el paciente. Es muy importante recabar este dato del informante antes de la entrevista con el niño • Fecha de nacimiento: En el niño es importante detallar edad y meses, en el caso del paciente bebe anotar inclusive días. • Lugar de nacimiento: Relacionado a factores demográficos, siendo importante por su influencia en determinadas enfermedades. • Número de hermanos y orden que ocupa :Relacionado a recursos disponibles para el cuidado de la salud. Actitud sobreprotectora • Grado de instrucción Relacionado a su entorno cultural. • Domicilio: Relacionado a su entorno socio-económico. • Persona responsable: Revela el tipo de integración del núcleo familiar, en forma habitual es la madre la persona que acompaña al paciente. • Médico tratante: Para realizar la interconsulta profesional especializada, en relación con el tratamiento estomatológico del niño. (4) HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 3 H 2. MOTIVO DE CONSULTA : (Relato referido por el paciente ó la persona responsable) Síntoma y/o signo estomatológico principal, motivo por el cual el paciente acude a la consulta. Ésta información debe ser espontánea y debe ser escrita entre comillas indicando que se trata de la transcripción textual. RELATO RESUMIDO DEL MOTIVO DE CONSULTA POR EL OPERADOR Descripción ordenada y secuencial de los datos más importantes que el informante (niño y/o tutor), da en relación con el motivo de consulta. Si bien el paciente refiere sus síntomas, no siempre éstos nos reportan la información adecuada hacia el diagnóstico correcto por lo que es conveniente incidir hacia la obtención de datos válidos, seleccionando de toda la información espontánea, aquellos datos que consideremos válidos haciendo preguntas como: • • • • • • • Tiempo de la enfermedad Primeros síntomas Forma de inicio Circunstancias en que se produjo ó detectó Evolución cronológica Si tuviera dolor si éste es espontáneo ó provocado, tipo, intensidad, frecuencia, Si en algún momento requirió de alguna medicación y cuál fue su efecto.(8) 3. EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL 3.1ANTECEDENTES FAMILIARES: Investigarse enfermedades hereditarias, infectocontagiosas, genéticas, condiciones de la salud general y dental en especial de los padres y hermanos, analizando la predisposición y los factores de riesgo del paciente a padecerlos. (6) 3.2 ANTECEDENTES PERSONALES: DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO. TIPO DE PACIENTE: Especificar si el paciente es bebé, niño, adolescente, especial ú otro tipo 3.2.1-FISIOLÓGICOS (2)(16) : 3.2. 1.a.PRE- NATAL Estado de salud de la madre durante el embarazo y su influencia con las condiciones IU del feto desde su fecundación hasta el momento de su nacimiento: • Edad de la madre. • Número de gestación, primera gestación ó multípara. • Traumatismos, enfermedades virales, condiciones patológicas de riesgo y en que semana gestacional ocurrió. • Incremento de la presión arterial durante el embarazo como preeclampsia. • Medicamentos tomados por la gestante. duración del embarazo. • Tipo de parto y otros. HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 4 H 3.2..1.b TRANSNATALES : Durante el nacimiento: (17) (21).Tipo de parto, programado ó emergencia, eutócico ó distósico APGAR: Puntuación de bebé al nacer evaluando cinco categorías, cada una con dos puntos con un total de 10 puntos: • Apariencia Coloración • Pulso Ritmo cardíaco • Reflejo Irritabilidad a estímulos • Actividad Tono muscular • Respiración Esfuerzo respiratorio 3.2..1.c.POSTNATALES(21) ALIMENTACIÓN: Lactancia materna, fórmula láctea, tiempo, frecuencia: diurna, nocturna, biberón. Uso de edulcorantes naturales y artificiales, cantidad 3.2.2 PATOLÓGICOS: ENFERMEDADES DE LA INFANCIA (16): Cronología de las enfermedades de la infancia, virales, enfermedades crónicas, historia de traumatismos, intervenciones quirúrgicas, accidentes, etc, en especial aquellas relacionadas con el sistema estomatognático ó que en un futuro tuviesen inferencia con la salud de éste. Otras terapias médicas especializados: Neurológicos, psicológicos, fonoaudiológicas 3.2.3 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS PREVIOS • Experiencias odontológicas: Extracciones, restauraciones, traumatismos, si fueron agradables ó desagradables. Medidas preventivas; flúor, tipo y frecuencia. 4 HÁBITOS: • De higiene bucal (cepillo, hilo dental enjuagues). - El registro de los hábitos de higiene, es de suma importancia para la prevención de caries, conocerlos para corregirlos, mejorarlos ó mantenerlos, si son buenos, nos permitirá predecir el éxito del tratamiento específicamente para la fase de mantenimiento, objetivo principal de este aspecto de la salud oral • Hábitos nocivos: Succión de labio, dedo, onicofagia, queilofagia, chupón etc 5 TIPO DE PACIENTE : CONDUCTA PSICOSOCIAL. • Desarrollo psíquico: Revela datos referidos al carácter, inteligencia, comportamiento del niño en el medio familiar y escolar, que nos permitirá preveer el manejo conductual del paciente. En los pacientes niños de 3 a 12 años, aplicamos la clasificación de la Facultad de Odontología UNMSM Odontopediatría por adaptarse al tipo de pacientes que asisten a la clínica del niño. En el paciente bebe se aplica la clasificación del Dr. Wrigth más selectiva para dicho tipo de paciente como lo aplican los Drs .Walter - Ferelle – Issao en el texto Odontología para el bebe y del cual toma referencia el Manual del Bebe de la Clínica Odontológica del Bebe de la UNMSM HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 5 H 6. EVALUACIÓN DEL CUESTIONARIO Resumen secuencial, analítico que incluye los hallazgos más importantes obtenidos de la anamnesis. Valorar el significado clínico de la información obtenida y resaltando únicamente datos que se consideren de trascendencia para el diagnóstico y tratamiento. II.-EXAMEN CLÍNICO GENERAL 1 ECTOSCOPÍA (4)(12) (15) • DATOS GENERALES: Peso, talla. Reconocer y evaluar la edad cronológica y fisiológica del paciente niño. Al evaluar, recordar que las niñas crecen y desarrollan más tempranamente a diferencia de los niños, quienes la realizan más tarde, por lo tanto son seres con diferente cronología en su proceso de crecimiento y desarrollo , y que además esta evolución y maduración es constante. por lo que, relativamente la normalidad en ellos es también inherente al género. • ESTADO GENERAL : Bueno- Regular- Malo. En relación a sus funciones vitales. • Temperatura : normal entre 36.5 y 37.2 grados Celsius. • Presión arterial : 90/60 mm hg como promedio. • Frecuencia cardíaca : 100 pulsaciones x minuto como promedio. • Frecuencia respiratoria : variable de 30-35 inspiraciones x minuto. • Piel y anexos : tejido celular subcutáneo, color, textura, hidratación, pelos: calidad ,color, grosor, cantidad. 2.-EXAMEN CLÍNICO REGIONAL 2.1 EXTRAORAL(1)(5)(9)(10)(11)(12)(14) • Cráneo Braquicéfalo, Mesocéfalo. Dolicocéfalo. • Cara Braquifacial , mesofacial , dolicofacial. • Perfil : Vista anteroposterior: Considerar que en el niño, el perfil convexo es el normal condicionado por las características propias del nacimiento y su relación con la línea de Ricketts cuya norma clínica es de -2.0 mm a los 8.5 años. incrementándose en 0,2 x año de modo que a los 18 años, éste valor debiera llegar a 0 mm. • Vias aéreas superiores:Fosas nasales, su permeabilidad obstrucciones desviación del tabique, vegetaciones adenoideas, en busca de datos que pudiesen tener influencia en las alteraciones de las estructuras dentoalveolo-faciales. • Ganglios: Cuando varían su estado normal, representa una manifestación de alerta del sistema por la presencia de algún proceso patológico regional en dientes, amígdalas etc. El paciente, debe ser cuidadosamente examinado ,con la cabeza en la posición apropiada, palpando el tamaño, dolor, consistencia y movilidad, cadena pre y retroauricular, submaxilares, sublinguales y cervicales. Recordar que el tamaño normal de los ganglios es de 1cm de diámetro a partir de los 5 años de edad aproximadamente.(4). HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 6 H • A.T.M.: Ubicarse por detrás del paciente, que se encuentra con la cabeza en posición vertical y palpar con la yema de los dedos índice ó medio sobre la zona articular bilateral para percibir en apertura y cierre, desplazamiento anormal, crujido, ó manifestación de dolor. Luego, ubicándose por delante del paciente observar desviaciones de la mandíbula en apertura y cierre y/o asimetría. La apertura bucal, de aproximadamente 4cm en el niño, ha de medirse con una regla milimetrada. 2.2.-EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL .(1)(3)(5)(7)(9)(10)(11)(14) Se registran los datos correlativamente desde los tejidos blandos hasta los tejidos duros dentarios. • Labios:Color, tamaño, cicatrices, ulceraciones, pigmentaciones, hidratación, • Carrillos: Describir color, identaciones, ulceraciones, petequias, gránulos de Fordyce, permeabilidad de las carúnculas de Stensen • Paladar duro: Registrar cambios estructurales de volumen, petequias, etc. • Paladar blando: Registrar anomalías de volumen, color y forma. • Orofaringe: Examinar pilares, úvula (simetría y forma), amígdalas (color y tamaño). • Lengua: Tamaño, bordes, posición, color de la superficie, induraciones. • Piso de boca : Vascularización, frenillo lingual, carúnculas de Warthon y Rivinus • Gíngiva: Color, textura, tamaño, si hay sangrado espontáneo ó provocado. Cualquier alteración debe anotarse si es localizada ó generalizada. examinar la encia marginal, adhesión, presencia de bolsas, recordar que en el niño, no está considerado el sondeo periodontal de rutina en la etapa de la dentición decidua. salvo en casos específicos que así lo requieran. 2.3. DENTICIÓN: EXAMEN DETALLADO DE LOS DIENTES QUE PRESENTEN ALTERACIONES. • • • • Tamaño: Evaluar si hay discrepancia en la relación tamaño de arco y dientes Forma : Anomalías estructurales, geminación, fusionados etc., Color : Cambios de coloración intrínsecos ó extrínsecos. Número .Anodoncia, oligodoncia, hipodoncia.Ausencias patológicas, extracciones prematuras, permanencia extemporánea. • Movilidad: Considerar la movilidad fisiológica por el proceso de reabsorción radicular de los deciduos, y el de los dientes permanentes en proceso de formación radicular, diferenciando ambos procesos con la movilidad de origen patológico. AQUELLOS DIENTES QUE NO PRESENTEN ALTERACIONES HAN DE SER CONSIGNADOS EN LA FICHA EN FORMA CONSECUTIVA A SU NUMERACIÓN (16,15,14….) CON LA DESCRIPCIÓN “SIN ALTERACIONES” HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 7 H 2.3.1 ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN EN LA TRES ETAPAS DE LA DENTICIÓN: TEMPORAL. Registrar los datos haciendo un análisis de la relación de la edad cronológica y la fisiológica del paciente para determinar alteraciones. • Clasificación I de Baume. I y II Relación molar : • Determinar planos terminales derecho e izquierdo. • Relación canina derecha e izquierda. • Relación molar derecha e izquierda. MIXTA: Señalar la etapa de cambio dentario en la que se encuentra el paciente • Primera fase. Cambio en incisivos y primeras molares • Segunda fase Cambios en el sector posterior, premolares. PERMANENTE: Dentición completa: • Relación canina derecha e izquierda. • Relación Molar de Angle: I II III • Relación Canina. I y II 2.3.2 OCLUSIÓN: Relaciones intermaxilares • Overbite expresado en porcentaje. • Overjet expresado en mm. • Línea media: Evaluar desviaciones, usando criterios para discriminar si ésta desviación corresponde al lado derecho ó izquierdo / superior / inferior. 3. ODONTOGRAMA DE INGRESO 4. ODONTOGRAMA DE SALIDA Dibujar en forma detallada cada superficie comprometida en el proceso patológico, corona, pulpa,raíz,periodonto. Utilizar la codificación MINSA en los recuadros correspondientes 5.- INDICE DE HIGIENE ORAL (13)(15) Utilizamos el IHO ( resto simplificado(di-s) o de placa blanda de Greene y Vermillion donde cada componente se evalúa en una escala de 0 a 3 para determinar el estado de salud bucal del paciente en relación con sus hábitos de higiene, teniendo como objetivo mejorar éstas condiciones en cada control. 1ª Factor determinante del RE: Riesgo Estomatológico BUENO : 0.0 a 0.6 REGULAR : 0.7 a 1.8 MALO : 1.9 a 3 • 6 EXAMENES COMPLEMENTARIOS Principales exámenes requeridos para el diagnóstico: Radiografías, modelos de estudio, análisis microbiológico Resumen de los informes solicitados trascendentes para el tratamiento. HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 8 H • 7.ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO. Determinación de riesgo de caries(Streptococcus mutans,lactobacilos) Recuento de Streptococus Mutans orales en saliva (Método de Matsukubo modificado (Debe hacerse una coordinación ó cita previa con el laboratorio para la entrega de la muestra FLUXOGRAMA Elaborado por Laboratorio Microbiología UNMSM-FO (Mg.Hilda Moromi N) 1. Solicitud de formato y llenado de datos 2. Pago en caja 15 soles 3. Entrega de documentación al laboratorio 4. Recepción de material para la toma de muestra e instrucciones 5. Entrega de muestra al laboratorio 6. Procesamiento de la muestra 7. Recepción de resultados del análisis PROTOCOLO. DE LA TOMA DE MUESTRA PARA EL RIESGO DE CARIES 1. Enjuague la boca del niño para eliminar residuos alimenticios 2. Obtener la saliva, mínimo 3 ml con un gotero ó jeringa estéril sin aguja. 3. Depositarlo en frascos estériles proveídos por el laboratorio. 4. Rotular cada tubo ó placa 5. Llevarla de inmediato al laboratorio. 6. Recoger su resultado en la fecha prevista 8.FACTORES DE RIESGO REGULADORES: 1. Huésped (Experiencia de caries en superficies lisas >a 1 y oclusales>a4) 2. Sustrato (Dieta) 3. Microorganismos (Streptococcus mutans en saliva) MODULADORES: Tiempo (salud del diente en relación a tiempo deerupcionado) Edad (Factor de riesgo considerado alto en niños, bebes y pacientes especiales) Higiene(Hábitos del paciente, cepillado, uso de hilo dental, enjuagues) Agentes fluorados(Tipos y frecuencia de uso) 9 .DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO. Se evaluarán los factores: 1. IHO de Green y Vermillon 2. Experiencia de caries 3. Análisis de dietético Debe realizarse determinaciones de R.E en cada paciente de acuerdo al riesgo Bajo =3 Moderado= 4 Alto =5 HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 9 H Universidad Nacional Mayor de San Marcos FACULTAD DE ODONTOLOGÍA N° Hia.Cl : Paciente: : Edad: : Operador : Tutor : Fecha: HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE I.-ANAMNESIS 1.-FILIACIÓN Nombres del paciente _______________________ Apelativo _________________ Fecha de nacimiento _________Lugar __________Procedencia________________ Edad______a____ m Género 1 Grado de instrucción Inicial M 2 F 3 Número de hermanos _________ 4 Primaria 5 6 Secundaria Domicilio ____________________Distrito ____________Telf./mail ______________ Informante _________________ Relación con el paciente ________Telf__________ En caso de urgencia llamar : ____________________________Telf_____________ Médico tratante ___________________________________ Telf _______________ 2.- MOTIVO DE CONSULTA (Dato concreto que motiva la consulta como lo dice el paciente o tutor) Dolor Tratamiento Integral Tratamiento específico Otros ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________ RELATO DE LA ENFERMEDAD (Operador): ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 3.- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL 3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES: ¿Algún miembro de la familia sufrió ó sufre de Cáncer Asma Otro Cuál_____________________ Parentesco ________________ Enfermedades genéticas familiares Alergias HIV Epilepsia Cual ? _____________________________ Observaciones: ______________________________________________________ ___________________________________________________________________ HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 10 H 2-ANTECEDENTES PERSONALES: TIPO DE PACIENTE: Bebé Niño N° Hia.Cl : Paciente: : Edad: : Operador : Tutor : Adolescente Especial Fecha: Otro 3.2.1 .FISIOLÓGICOS 3.2.1.a. PRENATALES : De la madre durante la gestación La madre tomó vitaminas durante la gestación? Si Calcio Fierro Tomó antibióticos? Si Edad:____años No No Ácido fólico Cual?___________ Por que razón? _________________________________Tiempo __________ ¿En qué momento de la gestación? (edad del feto en semanas) ________semanas Traumatismos físicos Hemorragias Rubeola ETS Otros 3.2 .1.b.TRANSNATALES Del parto Eutósico Cesárea Distósico Prematuro Programada A término Emergencia Presentó alguna anomalía al nacer? Si Post término Apgar No Usó fórceps Cual? ________________ 3.2..1.c POSTNATALES(21) HÁBITOS ALIMENTICIOS : Lactancia Materna Diurna Nocturna Intervalo hasta que edad? ________ Formula Diurna Nocturna Intervalo hasta que edad? ________ Mixta Diurna Nocturna Intervalo hasta que edad? ________ Endulzó con: Azúcar Miel Otro __________cucharaditas?_____ 3.2.2.-ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Respiratoria Dermatológica Hematológica Anemia Fiebre reumática Renal Enfermedades virales Herpes Parotiditis Epilepsia Varicela Diabetes Renal Neurológica Hepática Sarampión Rubeola Otra:? especifique_________________________ Problemas de salud del niño? No Sí Ha tomado antibióticos? No Cuál? _________________________ Alergia? No Sí alimento Si ¿Cuál?____________________ medicamento otro ¿Cual?______ Especifique?__________________________________________________ HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 11 N° Hia.Cl : Paciente: : Edad: : Operador : Tutor : H OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS. Psicológico Neurológico Vitaminas Vacunas completas Si Fecha: No 3.2.3 -DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO. TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES. Caries Exodoncias Traumatismos Usó anestesia? Si Agradable Desagradable Motivo_______________ Experiencia No Tratamientos preventivos: (Fluor - Sellantes) Flúor tópico:NoSí Si Sellantes Si No Gel FDP Barniz Cuantas veces? _______ 3.2.4 HÁBITOS De higiene oral Cepilla sus dientes?No Si Cuantas veces al día:___Usa pasta Si Supervisado al cepillarse Si No Hilo dental Si No No Enjuagues Hábitos nocivos Rechina los dientes Succión labial Se muerde el labio Se muerde las uñas Succiona el dedo Lactancia diurna ¿Usó chupón? No Si Interpone la lengua Respira por la boca Lactancia nocturna Hasta que edad? ________Otro hábito: No Si ¿Cual?_______________ Frecuencia, duración, intensidad ______________: 3.2.5 TIPO DE PACIENTE:CONDUCTA PSICOSOCIAL (UNMSM) A. DEL NIÑO Colaborador No colaborador Extrovertido Especial Ansioso Agresivo Agresivo B. DE LOS PADRES Castigan Amonestan Sobreprotegen Determinan límites Interpretación y resumen: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Evaluación del Docente Firma Fecha HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 12 N° Hia.Cl : Paciente: : Edad: : Operador : Tutor : H II.EXAMEN CLÍNICO GENERAL 1. ECTOSCOPÍA Peso…………Kg. Talla…………….m P. A........./.......... Fecha: Temperatura…...........ºC F.C............. x minuto F.R.............x minuto Locomoción Piel y Anexos 2.EXAMEN CLINICO REGIONAL 2.1 EXTRAORAL Cráneo : Braquicéfalo Mesocéfalo Dolicocéfalo Cara : Braquifacial Mesofacial Dolicofacial Perfil (A-P ) : Cóncavo Recto Convexo Facies : Simétrico Asimétrica Respiración : Nasal Ganglios Submaxilares A.T.M. : Apertura: Normal Bucal Mixta Cervicales Retroauriculares Limitada Crujidos Observaciones: __________________________________________________________ 2.2 INTRAORAL Tamaño Labios…................................................................................................................................... . Carrillos.................................................................................................................................... . Frenillos……………….…………………………….…………………………………..................... Color Paladar Duro.......................................................................................................................... Textura Blando...................................................................................................………........................ Tonicidad Orofaringe………………………………………..……………………........................................... Consistencia Lengua...................................................................................................................................... Continuidad Piso de boca............................................................................................................................ Densidad Gíngiva ………………………………………..……………...………………………….....………... Temperatura Encía adherida......................................................................................................................... Volumen Forma Movilidad Saliva………………………………………………………………….............................................. HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 13 H 2.3 DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS) N° Hia.Cl : Paciente: : Edad: : Operador : Tutor : Fecha: . 2.3.1 ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN EN LAS ETAPAS DE LA DENTICIÓN DENTICIÓN TEMPORAL: BAUME Arco superior Tipo I Tipo II Arco Inferior Tipo I Tipo II Relación Molar Derecho Recto Plano Terminal Izquierdo Recto DENTICIÓN MIXTA :Primera Etapa DENTICIÓN PERMANENTE : ANGLE Espacio de primate Espacio de primate Escalón Mesial Escalón Mesial Segunda Etapa Si No Si No Escalón Distal Escalón Distal Relación Molar Derecha Clase I Clase II Clase III Angle Izquierda Clase I Clase II Clase III RELACIONES DENTARIAS EN AMBAS ETAPAS Relación Canina Derecha Clase I Clase II Clase III Izquierda Clase I Clase II Clase III Relación incisal : Overbite _______ %) Overjet ________ mm Línea Media: Conservada Desviada Derecha Izquierda HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 14 H ODONTOGRAMA DE INGRESO (Fuente :MINSA 2019 -DGISP) Mancha Blanca Caries Esmalte Caries Esmalte Dentina Caries Dentina Pulpa Hipoplasia Hipo mineralización Opacidad Decoloración Fluorosis : descripción Sellantes :delinear en rojo Fractura: delinear rojo Fosas fisuras profundas Pieza ausente : X en azu) Pieza en erupción(zigzag) Amalgama Resina Ionomero de vidrio Incrustación metálica Incrustación estética Carilla MB CE CED CDP HP HM O D FFP A R IV IM IE C N° Hia.Cl : Paciente: : Edad: : Fecha: Restauración temporal: delinear en rojo Pieza supernumeraria : circulo en rojo en la zona Pieza extruida: flecha vertical en azul sentido o-i Pieza instruida: flecha vertical azul en sentido apical Diastema: signo paréntesis invertido en azul Giroversión :flecha curva en azul en sentido de giro Posición dental: M-D-V-P-L Pieza ectópica E en color azul dentro del recuadro Macrodoncia Microdoncia Fusión: dos circunferencias interceptadas en azul Geminación: circunferencia azul sobre número pza Remanente radicular En rojo Superficie desgastada DES en rojo Movilidad patológica M1 M2 M3 Corona temporal :recuadro encierra corona en rojo Corona: recuadro en azul CM-CF-CMC-CV-CJ Espigo muñón: línea vertical azul en la raíz y corona Otros : especificar HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 15 )( E MAC MIC RR DES CT CM H ODONTOGRAMA DE SALIDA (Fuente:MINSA 2019 DGSIP) Mancha Blanca Caries Esmalte Caries Esmalte Dentina Caries Dentina Pulpa Hipoplasia Hipomineralización Opacidad Decoloración Fluorosis : descripción Sellantes :delinear en rojo Fractura: delinear rojo Fosas fisuras profundas Pieza ausente (X azul) Pieza en erupción(zigzag) Amalgama Resina Ionómero de vidrio Incrustación metálica Incrustación estética Carilla MB CE CED CDP HP HM O D FFP A R IV IM IE C N° Hia.Cl : Paciente: : Edad: : Operador Restauración temporal: delinear en rojo Pieza supernumeraria : circulo en rojo en la zona Pieza extruida: flecha vertical en azul sentido o-i Pieza instruida: flecha vertical azul en sentido apical Diastema: signo paréntesis invertido en azul Giroversión :flecha curva en azul en sentido de giro Posición dental: M-D-V-P-L Pieza ectópica E en color azul dentro del recuadro Macrodoncia Microdoncia Fusión: dos circunferencias interceptadas en azul Geminación: circunferencia azul sobre número pza Remanente radicular En rojo Superficie desgastada DES en rojo Movilidad patológica M1 M2 M3 Corona temporal :recuadro encierra corona en rojo Corona: recuadro en azul CM-CF-CMC-CV-CJ Espigo muñón: línea vertical azul en la raíz y corona Otros : especificar HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 16 Fecha: )( E MAC MIC RR DES CT CM H 3ªFACTOR PARA DETERMINAR RIESGO ESTOMATOLÓGICO 4. N° Hia.Cl : Paciente: : Edad: : Operador : INDICE DE GREEN Y VERMILLION Superior M I Fecha: Inferior M M I BUENO 0.0 a 0.6 Total I M REGULAR 0.7 a 1.8 Total M Promedio MALO 1.9 a 3 INDICE DE PLACA BLANDA (MINSA) 5.EXAMENES COMPLEMENTARIOS Panorámica Telerradiografía lateral Periapical Póstero anterior Bite wing Fotografías Oclusal Modelos de estudio Otros Resumen Informe_____________________________________ 6.ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO: Cultivo Streptococcus Mutans en saliva (ufc) Laboratorio de Microbiología UNMSM (Ver protocolo de recolección de muestra(22) Resultados: Nivel alto Nivel medio 7.FACTORES DE RIESGO Alto REGULADORES : Nivel bajo Medio Bajo (15) Huésped ( Experiencia de caries:. oclusales mayor a 4 y mayor a 1 en superficies lisas>1 lisas ) Sustrato ( Dieta ) Microorganismos (Streptococcus Mutans en saliva.UFC) MODULADORES : Tiempo (Años de erupcionado) Edad (Bebe-Niño-Especial) Higiene (0) (<3) (>3)(N° cepillados al dia) Agentes fluorados (0) (1) ( >2)Experiencia previa) Saliva RIESGO ESTOMATOLÓGICO: ALTO Test de saliva) MEDIO BAJO Diagnóstico Presuntivo : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 17 H RIESGOS PARA EL TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO Estado de Salud General : N° Hia.Cl : Paciente: : Edad: : Operador : Tutor : Fecha: Riesgo Estomatológico: DIAGNOSTICO: Del Estado de Salud Estomatológico: .…………………………………………………………………………….. …………………….……..………………………………………………… …………………….…..…………………………………………………… ………………….………….………………………………………………. ...…………………………………………………………………………… …...……………………………......……………………….……………… ……..………………………………………………….…………………… ……………………………………………….……….….………………… ………………………………………………………….….………………. PLAN DE TRATAMIENTO-FASES 1.Acondicionamiento………………………………………………………….. ……………………………………………………………….…………….. 2.Educativo-preventiva ……………………………………………….…………………………………… …….. ……………………………………………………………………………... 3.Curativa………………………………………………….………………… ………………..………………………………………………….………… ……………………..……………………………………….……………… ……………………………………………………………….…………….. 4Rehabilitadora…………………………………………….…..…………… ………………………………………………………………….………….. ………………………………………………………………..….………… ………………………………………………………………….…..……… ………………………………………………………………….………….. …..…………………………………………………………………………. …………………………………………………………………….……….. 5 Mantenimiento……………………………..……………………………… ……………………………………………………………………………... Docente Dr. (a)____________________ Firma ___________Fecha __________ HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 18 N° Hia.Cl : Paciente: : Edad: : Operador : Tutor : H CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: PARA TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS Yo, ------------------------------------------------------------------- padre o apoderado del menor---------------------------------------------------domiciliado/a en --------------------------------------autorizo al estudiante------------------------------------------------------ con Código Nº----------para realizar el tratamiento odontológico propuesto bajo la supervisión del docente odontopediatra asignado por la Facultad de Odontología UNMSM . He sido informado que el diagnóstico es-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------por lo que el tratamiento consistirá en-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Declaro tener pleno conocimiento que el tratamiento será realizado con finalidad didáctica dentro de los principios éticos y científicos de la odontología pediátrica. Los procedimientos que se realizarán, tendrán como beneficio la recuperación o mejora de la condición de salud bucal de mi menor hijo/a y mi negación al tratamiento traería consecuencias como ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------He comprendido todas las explicaciones que me han dado en forma exhaustiva y explícita en un lenguaje claro y sencillo, lo que me ha permitido realizar preguntas y observaciones, así como conocer todas las indicaciones y recomendaciones asignadas para el tratamiento propuesto. Tengo conocimiento que tengo la capacidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, asumiendo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello pudieran derivarse. Concedo a la FO-UNMSM los derechos de retención y uso sobre la documentación obtenida: radiografías, modelos de estudio, fotografías, resultados clínicos y de laboratorio para el diagnóstico ,antes, durante y postratamiento podría ser utilizada y difundida para fines estrictamente científicos y respetando la confidencialidad. Por todo ello y estando de acuerdo con lo anteriormente expuesto doy mi autorización y CONSENTIMIENTO para iniciar el tratamiento propuesto. ________________________________ __________ Firma del paciente ó responsable legal_ ___________________ Operador DNI _________________ .Firma ___________________________ _____________ Código ______ Firma y sello docente Fecha Ciudad Universitaria,………de……………del 2019 a: HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 19 H N° Hia.Cl : Contrato Fecha: UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA Paciente : Tipo : INSERTAR FOTOGRAFIA DEL PACIENTE Edad : Operador : Tutor : RIESGO SISTEMICO: CONTROLES ENTRADA INTERMEDIO SALIDA FIRMA TUTOR FECHA RIESGO ESTOMATOLÓGICO CONDUCTA (U.N.M.S.M ) HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 20 H RIESGO ESTOMATOLÓGICO RIESGO = Contingencia ó proximidad de un daño,contratiempo ó peligro ESTOMATOLÓGICO = Referido a la ciencia médica que estudia la boca, sus sus estructuras y enfermedades. RIESGO ESTOMATOLÒGICO : Probabilidad de que un individuo adquiera una de las enfermedades estomatológicas de mayor prevalencia : • Caries • Enfermedad periodontal • Maloclusiones • Disfunción ATM FACTORES A CONSIDERAR PARA LA EVALUACIÒN DEL RIESGO ESTOMATOLÒGICO. 1.-EXPERIENCIA DE CARIES=Número de lesiones cariosas oclusales y/ò de superficies lisas registradas en el odontograma que se realiza al paciente antes del inicio del tratamiento. 2.-INDICE DE PLACA BACTERIANA INDICE DE GREEN Y VERMILLION Con la ayuda de una pastilla reveladora se observa la placa bacteriana adherida a 6 superficies dentarias en determinados dientes seleccionados, éstas son : • Vestibular de 16-11 ó 21- 26- 31 ò 41 • Lingual de 36 – 46 En el caso de paciente niño ó en ausencia de alguna de éstas piezas como alternativas se considerarán :: • Vestibular de 55-45-51 ò 61 –65 ò 64-41 • Lingual de 75 ò 74 85 ò 84 Los valores se consideran según la extensión de las superficies comprometidas cubiertas de placa. Se realiza la sumatoria y se divide entre las 6 superficies examinadas. DETERMINACIÓN DE PLACA BLANDA ( Ó RIESGO SIMPLIFICADO (MINSA) ) 0 a 0.6 = BUENA Ejemplo : Sumatoria de 6 dientes : 1+2+3+0+1+2=9 y luego dividir 9 / 6 = 1,5 0.7 a 1.8 = REGULAR 1.9 a 0.3 = MALA 3.-ANÁLISIS DIETÉTICO En relación al consumo diario de alimentos cariógenos de la dieta como causa potencial de caries diferencia, clasifica y evalúa los cariógenos y no cariógenos. El objetivo de la determinación del Riesgo Estomatológico es conseguir que éste disminuya en nuestro paciente aplicando en el las medidas educativas, preventivas y restaurativas para cada caso, de manera de evitar caries, enfermedad periodontal y así evitar la pérdida de dientes causa principal de maloclusiones y disfunciones de la ATM. HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 21 H CLASIFICACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO RIESGO ESTOMATOLÓGICO BAJO : LESIONES CARIOSAS : Hasta 2 lesiones oclusales y/o de superficies lisas en el odontograma de entrada. I.H.O: de 0.0 a 0.6 ANÀLISIS DIETÈTICO: Menor ò igual a 3 exposiciones diarias a alimentos cariògenos. RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO : LESIONES CARIOSAS : Mayor a 2 hasta 6 lesiones oclusales y /o superficies lisas hallados en el odontograma de entrada. I.H.O: de 0.7 a 1.8 ANÀLISIS DIETÈTICO: Mayor que 3 y menor y/o igual a 4 exposiciones diarias a alimentos cariógenos. RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO : LESIONES CARIOSAS : Màs de 6 superficies oclusales y/ ò de superficies lisas con caries en el odontograma de entrada. I:H:O: de 1.9 a 3 ANÄLISIS DIETÉTICO Mayor a 4 exposiciones diarias a alimentos cariógenos R.E LESIONES CARIOSAS I.H.O. ANÁLISIS DIETÈTICO BAJO 0a 2 0.0 a 0.6 0 <= 3 >2a 6 0.7a1.8 >3<=4 >a6 1.9 a 3 >a 4 MODERADO ALTO Para poder clasificar al paciente dentro de un rango determinado éste debe tener al menos 2 de las 3 condiciones. Si tiene 1 de cada uno se clasificará como moderado Bibliografía DIAGNÒSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD PERIODONTAL.ANTONIO BASCONES 3RA EDICIÒN. CARIOLOGÌA,PREVENCIÒN,DIAGNÒSTICO Y TTO.TOMAS SEIF.R 1997 ODONTOLOGÌA PREVENTIVA EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE .-CARLOS HEREDIA AZERRAD 1999 CLÌNICAS PEDIÀTRICAS DE NORTEAMÈRICA.-SALUD BUCAL 1982 EDIT INTERAMERICANA PERIODONTOLOGÌA CLÌNICA.-CARRANZA F A 1986 PREVENCIÒN EN CARIOLOGÌA .-BARRANCOS 1989 DORLAND.-DICCIONARIO MÈDICO 1998 GUIA DE PRACTICA DE PERIODONCIA.-ÌNDICE DE PLACA..VACCA DICKSON GUSTAVO U.N.M.S.M. MANUAL DE INDICE DE PLACA BLANDA RESTO SIMPLIFICADO .-MINSA 2001 Odontograma MINSA 2019 Fuente DGISP HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 22 H DIAGNÓSTICO EN ODONTOPEDIATRÍA REDACCIÓN DE LA SECUENCIA DEL DIAGNÓSTICO EN ODONTOPEDIATRÍA 1.-Diagnóstico de la Salud General del paciente 2.-Motivo de consulta ó queja principal 3.-Susceptibilidad a la enfermedad ó Riesgo * 3a.-Del paciente ó Riesgo Sistémico 3b.-De sus estructuras estomatológicas R.E 4.-A.-Enfermedades de los tejidos blandos (Según secuencia del Ex Cl de ODP) B.-Enfermedades de los tejidos duros B1.-Que afectan a más de una estructura B2.-Dientes**.-Intraalveolares .-Extraalveolares B3.-Oclusión .-Diagnóstico Integral ESPECIFICACIONES (* - ** - ***) 3.-RIESGO* 3a.-.De la susceptibilidad del paciente a la enfermedad en general Alto Moderado Bajo 3b.-De sus estructuras estomatológicas Caries Enfermedad periodontal Maloclusión 4b.- DIENTES **-CARIES (***CODIGOS ICDAS II = C0-C1_C2-C3-C4-C5-C6 ) A.-Lesión cariosa reversible : Mancha Blanca (C1-C2) B.-Lesión cariosa irreversible : B1.-Incipiente (C1-C2) B2.-Moderada (C3-C4) B3.-Profunda (C5-C6) B3a.-Con lesion pulpar reversible B3b.-Con lesión pulpar irreversible : B3b1.-Sin proceso ápice furca B3b2.-Con proceso ápice furca B3b3.-Necrosis C.-Remanente ( REUNIÓN SECCIÓN ODONTOPEDIATRÍA(200) ) Castañeda Mosto Maria Velásquez Reyes Victor Núñez Lizárraga María Elena Salcedo Rioja Rita Guillén Quiroga Elisa FASES DEL PLAN DE TRATAMIENTO 1. Acondicionamiento 2. Educativo preventiva 3. Curativa 4. Rehabilitadora 5. Mantenimiento HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 23 H CLÍNICA DE ODONTOPEDIATRÍA Historia Clínica Paciente : Operador: Ficha dietética nº Edad :: años m Fecha : FICHA DIETÉTICA ALIMENTO HORA 1ª D I A 2º D I A 3º DIA 4º DIA DESAYUNO ALMUERZO CENA + + + + TOTAL FINAL = ANALISIS = PROMEDIO DE EXPOSICIONES : RE= Fecha de entrega : Fecha de devolución : HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 24 H RECOMENDACIONES PARA EL LLENADO DE LA FICHA DIETÈTICA ( por el paciente ò tutor del niño ) 1.- Anotar todos los alimentos que el niño consume durante el transcurso del dia. 2.- Anotar tambièn todos los “extras” que consumiò entre comidas ( todo tipo de golosinas ) 3.-Especificar el mètodo y forma de preparaciòn. ejemplo : frito , sancochado, tostado etc. 4.-Especificar la cantidad aproximada . ejemplo : una cucharadita, dos, abundante mermelada, 5 tofees , ½ naranja etc. 5.-Registre la hora en que el niño consumiò los alimentos en cada intervalo indicado hora de comidas desayuno, almuerzo ,cena extras : lonchera, paseos A LA MADRE O TUTOR : -POR FAVOR : Traiga esta ficha debidamente llenada en su próxima cita lo que nos permitirà analizarla y darle las recomendaciones convenientes para evitar ó sustituir los alimentos que causan daño a los dientes de su niño. HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 25 H UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA Hia Clinica N° : Paciente Operador: Fecha CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño _________________________________ de ______años de edad ,sugerimos incrementar el consumo de ______________________ ______________________________________________________disminuir el consumo de _________________________________________________________________________ reemplazándolos por__________________________________________________________ con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño. Firma y sello docente ______________ Firma operador ________________________ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA CONSEJO DIETÉTICO Hia Clínica N° Paciente Operador Fecha: Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño ___________________________ de _____años de edad, sugerimos incrementar el consumo de ____________________ _________________________________________________disminuir el consumo de _____________________________________________________remplazándolos por ______________________________________________________con el objetivo de evitar y/ò disminuir las caries en su niño. V°Bº ºDocente: ___________ Firma Operador : __ HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 26 H UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS. Departamento de Estomatología Pediátrica INFORME SISTEMÁTICO OCLUSAL FORMA DE ARCO : Oval.-Triangular.-Cuadrada.-Trapezoidal SIMETRÍA: Anteroposterior y transversa.-Trazar perpendiculares al rafe medio a la altura de los caninos y primeras molares deciduas ó permanentes según sea el caso. PALADAR: Profundo. -Normal:-Plano o Superficial DIENTES: Forma Oval.-Triangular.-Cuadrados.-Atípicos(Especificar) Tamaño: Tomar como referencia los incisivos en relación al perímetro facial. Número: Presentes .-Ausentes.-Considera la edad cronológica y el patrón eruptivo. POSICIÓN DE LOS DIENTES : Supraversión.-En posición supra oclusal. (T.M.GRABER) Infraversión.-Mas abajo del plano oclusal Torsiversión.- Giroversión ó rotación sobre su eje Labioversión.-Inclinación axial hacia vestibular Palatoversión.-Inclinación axial del diente superior hacia el paladar Linguoversión.-Inclinación del diente inferior hacia lingual Mesioversión.-Desplazamiento axial hacia mesial Distoversión.-Desplazamiento axial hacia distal. Bucoversión.-Desplazamiento vestibular de molares y pre-molares ( TM Graber) TV = TRANSVERSIÓN TV =TORSIVERSIÓN AV =AXIVERSIÓN MS= MESOVERSIÓN SV = SUPRAVERSIÓN IV = INFRAVERSIÓN MALPOSICIONES MIXTAS : Combinación de 2 ó más VV = LABIOVERSIÓN LV = LINGUOVERSIÓN DV = DISTOVERSIÓN Mesiolabioversión.-Combina 2 posiciónes :Mesial y vestibular ó bucal Distopalatoversión.-Combina 2 posiciones:Distal y palatina Otras pluricombinaciones : Mesio-labio.infra-vestibuloversión APIÑAMIENTO.-Leve .-Moderado.-severo.-Indicar sector DIASTEMAS.-Espaciamiento entre piezas totalmente erupcionadas. De desarrollo : Diastemas en la dentición decidua. De primate.-Diastema entre el incisivo lateral y canino superior Diastema entre el canino y primera molar inferior. En la dentición decidua la presencia ó ausencia de espacios determinan la Clasificación de Baume I y II (Superior e Inferior) ANALISIS EN OCLUSIÓN Vertical: Frontal) Overbite.-Mordida Profunda Mordida abierta Transversal: Mordida Cruzada Posterior Línea media Sagital: Anteroposterior -Horizontal - Derecho -Izquierdo Plano terminal .-Recto-Mesial-Distal en dentición decidua Relación de Angle I.-II.-III.-En dentición permanente HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 27 H UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÌA PEDIÀTRICA ARCADA SUPERIOR Hia.Cl.N° Paciente Edad : Operador: Fecha: INFERIOR FORMA Simetría Paladar Forma Tamaño D N° Ausentes I E N T P Supraversión O Infraversión S Torsiversión I Labioversión C I E S Presentes O N Palatoversión Linguoversión Mesioversión Distoversión Apiñamiento Diastemas ESPACIOS Primate Desarrollo Baume I - II CLASIFICACION Angle I – II-III Superior : Inferior : Derecha: Izquierda : HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 28 H OCLUSIÓN EN LA DENTICIÓN DECIDUA Y PERMANENTE PLANOS DE ESTUDIO A.- VERTICAL OVERBITE = ______% ( + ) MORDIDA ABIERTA = ______mm B.- TRANSVERSAL LÌNEA MEDIA =_______________(Conservada.-Desviada) MORDIDA CRUZADA POSTERIOR = ____ (Piezas) C.- SAGITAL.-(Horizontal/ Anteroposterior) : RELACIÒN 1º MOLAR DENTICIÓN DECIDUA Clasificación de BAUME I (Con espacios de desarrollo) BAUME II ( Sin espacios de desarrollo) * RELACIÒN INCISIVOS PLANO TERMINAL : : RELACIÓN MOLARES EN LA DENTICIÓN DECIDUA DERECHO PLANO TERMINAL IZQUIERDO RECTO ESCALÒN MESIAL ESCALÒN DISTAL DENTICIÒN PERMANENTE : CLASIFICACIÓN DE ANGLE Primera Molar Permanente Relación Molar DERECHA Clase I Clase II Relación Moler IZQUIERDA Clase III OVERJET = OJ = ______ Mm MORDIDA CRUZADA ANTERIOR________(Dientes) Firma Docente : ___________________ Fecha : _____________________ HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 29 N° Hia.Cl : Paciente: : Edad: : Operador : Tutor : H Fecha: ANÁLISIS DE NANCE SIMPLIFICADO DIENTE 15+14+13+12+11+21+22+23+24+25 SUMATORIA (Mesiodistal de todas las piezas) MAXILAR ESPACIO REQUERIDO = mm ESPACIO DISPONIBLE =………………...mm. ESPACIO DIFERENCIAL =_____________mm DIENTE……45+44+43+41+42+31+33+33+34+35 SUMATORIA(Mesiodistal de todas las piezas) MANDÍBULA ESPACIO DISPONIBLE…………………..mm ESPACIO REQUERIDO…………………..mm ESPACIO DIFERENCIAL ______.mm Espacio Disponible = Espacio entre distal del incisivo lateral y mesial de la primera molar permanente Espacio Requerido.= Suma de anchos mesiodistales de Canino +1ra +1 Premolar +2da premolar SI LA DIFERENCIA ES : POSITIVA ( + ) =Espacio de reserva NEGATIVA ( - ) =Falta de espacio ANÁLISIS DE NANCE = ESPACIO DIFERENCIAL (Canino + 1raPM + 2daPM) MAXILAR MANDIBULAR ESPACIO Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Espacio Disponible Espacio Requerido Espacio Diferencial ESPACIO LIBRE = Espacio de Nance = Espacio a la deriva = LEEWAY Space Diferencia en las dimensiones entre los dientes primarios y los dientes permanentes en el sector posterior ó lateral HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 30 H INTERCONSULTA Hia CL : UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Facultad de Odontología Derartamento de Estomatología Pediátrica Clìnica Del Niño Paciente : Fecha : INTERCONSULTA A: MOTIVO : EVALUACIÒN( ) PROGRAMACIÒN QUIRURGICA( ) OTRO PROCEDIMIENTO( ) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Operador : : ___________________ Firma Docente : : ___________________ : ___________________ Firma : ___________________ Hia Cl : : UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Facultad de Odontología Deapartamento de Estomatología Pediátrica Clìnica del Niño Paciente:: Fecha :: INTERCONSULTA A: : MOTIVO : EVALUACIÒN( ) PROGRAMACIÒN QUIRURGICA( ) OTRO PROCEDIMIENTO( ) _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Operador: ___________________ Docente : : __________________ Firma : ___________________ Firma _________________ HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 31 H CLÌNICA DEL NIÑO Paciente : FICHA DE PRODUCCIÒN Y EVALUACIÒN DIARIA. Edad: Operador ………..………………………..Tutor :Dr/a _________________ Tipo de paciente r Bebe (S) (C) Experiencia Negativa ( ) Emergencia ( ) Complejo ( ) Ortodoncia ( ) Otros ( ) Discapacidad Motora( ) Sensorial ( ) Mental ( ) Enfermedad crónica degenerativa ( ) Especificar ( ) Àrea Fecha Clínica PROCEDIMIENTO REALIZADO HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar Operador Hora Llegada Docente 32 V°B° H BIBLIOGRAFÍA 1.-Bonecker Marcelo,Abanto Jenny. Odontopediatría Evidencias científicas para a conducta clínica em bebe e pre escolares Editorial Santos Primera edición 2018 2.-Castillo Ramòn “Manual Odontologìa Pediátrica. Actualidades Mèdico Odontològicas 1996 3.-Dorland.-Diccionario Mèdico Ediciòn 25 - Mc Graw Hill 1998 4 -Imparato Petorossi Jose Carlos Selamento de carie Editorial Santos 2010 Primera Ediciòn 5.-T.M.Graber .-Ortodoncia Teorìa Y Pràctica .- Editoria Interamericana.-1994 6.-Harrison’s.-Principles Of Internal Medicine.15 ªEdicion Mc Graw Hill.2000 7.-Heredia Azerrad Carlos.-Odontologìa Preventiva En el Niño y el Adolescente 1°ra Edición.1999 Editorial .U .P. C. H. 8.-Semiologìa Clìnica.-Apuntes Mèdicos del Perù A.M.P. Ediciones 1999 9.-Mayoral Josè Guillermo.-Tècnica Ortodòncica Fundamentos biògicos y mecànicos. Editorial Labor 2001.-Argentina 10.-Minoru Nakata.- Guìa Oclusal En Odontopediatrìa. Actualidades Odontològicas Latinoamèrica C.A, Isbn-1997 11.- M.Biondi. Silvina G Cortese Odontopediatría Fundamentos y prácticas para la atención integral personallizada Grupo Editor Alfa Omega 2012 12.-Nelson.-Vaugham.-Mc Key.-Tratado De Pediatrìa.-14ª Ava Ediciòn Volumen I Ediciones Interamericana Mc Graw Hill Mèxico 1992 13.-Quiròs Oscar J. Manual de Ortopedia Funcional de Los Maxilares y Ortodoncia Interceptiva. Actualidades Médico Odontológicas 1994 14.-Seif Tomàs.-Cariologìa.-Prevenciòn – Diagnóstico-y tratamiento contemporáneo de la caries dental. Actualidades Mèdico Odontològicas Latinoamerica.-Primera Ediciòn.-1997 15.- Gomez Herrera, Benjamín. Examen Clínico Integral En Estomatopediatría..Editorial Amolca.Primera Edicion Año 2003 16.-Www.Hon.Ch/Dossier/Motherchild/Complications_Eclampsia.Htlm2004 17.-Tratado De Odontopediatría.-Bezerra Da Silva Lea Assed, Editorial Amolca 2008 18.-Moromi Nakata Hilda Laboratorio de microbiología-Facultad de Odontología UNMSM 19.ODONTOGRAMA MNSA 2019 Fuente:DGISP HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 33 H ÍNDICE Introducción -----------------------------------------------------------------------------------------------.01 Protocolo de atenciòn -----------------------------------------------------------------------------------02 MANUAL Historia Clínica Anamnesis. ----------------------------------------------------------------03 Motivo de consulta -------------------------------------------------------------------------------04 Transnatales APGAR ___ - ----------------------------------------------------------------------05 Examen clinico general- regional--------------------------------------------------------------06 Examen clìnico intraoral...............--- ---------------------------------------------------------07 Análisis de la Oclusión -l-------------------------------------------------------------------------08 Examenes auxiliares Análisis Microbiológico----------------------------------------------09 HISTORIA CLÌNICA – Protocolo de atención--------------------------------------------------------10 Antecededentes personales----------------------------------------------------------------------------11 Otros tratamientos especializados- ------------------------------------------------------------------12 Examen Clìnico general ---------------------------------------------------------------------------------13 Examen diente por diente ------------------------------------------------------------------------------14 Odontograma de Ingreso –(MINSA 2019) ----------------------------------------------------------15 Odontograma de Alta (MINSA 2019)------------------------------------------------------- --------16 Examenes complementarios ---------------------------------------------------------------------------17 Diagnóstico –Plan de tratamiento --------------------------------------------------------------------18 Consentimiento Informado el tratamiento---------------------------------------------------------19 Carátula de presentación de Historia Clínica -------------------------------------------------------20 Guìa para la obtenciòn de Riesgo Estomatològico ------------------------------------------------21 Clasificacion del riesgo estomatològico--------------------------------------------------------------22 Diagnóstico en Estomatopediatría --------------------------------------------------------------------23 Ficha de recolección diarioy análisis dieético-------------------------------------------------------24 Asesoramiento para los padres en el llenado de datos. -----------------------------------------25 Consejo dietètico -----------------------------------------------------------------------------------------26 Guía para el informe sistemático oclusal------------------------------------------------------------27 Informe modelo de estudio ----------------------------------------------------------------------------28 Oclusión en la dentición decidua y permanente---------------------------------------------------29 Análisis de Nance simplificado-------------------------------------------------------------------------30 Fichas de Interconsulta ----------------------------------------------------------------------------=----31 Ficha de evolución diaria--------------------------------------------------------------------------------32 Bibliografía--------------------------------------------------------------------------------------------------33 Indice --------------------------------------------------------------------------------------------------------34 HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIÁTRICA FO-UNMSM 2019 Núñez Lizárraga ME, Castañeda Mosto MM, Álvarez Páucar 34
