Difteria Corynebacterium diphtheriae Son bacilos pleomórficos, no esporulados y no ácido-alcohol resistente. La mayoría fermentan la glucosa y son catalasa positivos. Se describen cuatro biotipos: Gravis: colonias grandes, planas, de color gris-negro, superficie roma Mitis: colonias de tamaño intermedio, pequeñas, negras, brillantes, convexas Intermedius: colonias muy pequeñas, lisas o rugosas Belfanti: raramente se asocia a difteria Características • Bacilo curveado, en forma de bastón con un extremo mas corto • A tinción no es uniforme debido a sus gránulos en el citoplasma • Se agrupan de manera atravesada o en forma de letras chinas • Pleomórficos • Gram positivo • 0,3 x 1-8 micras de longitud • Aerobio facultativo • Inmóvil • No encapsulado ni flagelado • No esporulado • Su pared celular tiene arabinosa, galactosa (arabinogalactano), ácido mesodiaminopimelico o ácido micólico Factores de virulencia • Antígeno K: está en la pared bacteriana, tiene capacidad inmunógena y antifagocitaria • Antígeno 0: responsable de la reacción inflamatoria • Cord factor: factor de acordonamiento, es tóxico, permite la sobrevida de la bacteria dentro del macrófago y ocasiona la muerte celular • Exoenzimas: hialuronidasa, desoxirribonucleasa, neuraminidasa: favorecen la colonización y contribuyen al edema, necrosis y hemorragia • Exotoxina: no todas las cepas la producen, solo las que están infectadas con el fago B que es el que porta en gen tox. • Al ser tratada con calor y formol se trasforma en toxoide: perdiendo su potencial toxico pero no su capacidad para inducir la respuesta inmune (formalina al 0,3 % a 37 °C) Resistencia Es uno de los más resistentes a la luz, desecación y congelamiento. Pero son susceptibles a los desinfectantes de uso habitual Patogenicidad Toxina diftérica • Es una exotoxina transportada por la sangre a los tejidos • Es un modelo A-B de toxina: la subunidad B (sitio de la unión a la celula eucariota) unida a la subunidad A (sitio enzimático activo) por un puente disulfuro 1. Subunidad B: Reconoce y se une al receptor de la superficie de la célula hospedera 2. Subunidad A: Inhibe la síntesis de proteínas Toxina Es producida por las cepas de C. diphtheriae infectadas por un bacteriófago temperado que transporta el gen estructural para la toxina (fago β tox+) Se produce a niveles máximos cuando declina el crecimiento bacteriano concentraciones de Fe en el medio Cuando hay hierro en el medio: se forma el complejo represor-hierro que se une al operador tox del fago β Baja concentración: El complejo se disocia y el gen tox se desreprime libera la toxina Acción • la toxina ingresa a la célula y al llegar al citoplasma altera la síntesis proteica. • La subunidad A produce una ADP-ribosilación del factor de elongación EF-2 de los ribosomas celulares, lo que produce su inhibición. • Se produce así la inhibición de la síntesis proteica lo que lleva rápidamente a la lisis celular, produciendo necrosis e inflamación local de la mucosa. Esta toxina es la responsable de los efectos sistémicos de la enfermedad: necrosis de los túbulos renales, miocarditis y/o desmielinización. Toxigenia : Causa muerte de las células eucariotas, inhibiendo la síntesis proteica debido a la producción bacteriana de la toxina Invasión: A tejidos locales de la garganta causando colonización y proliferación por pili Todas producen la misma toxina y son capaces de colonizar la garganta Virulencia (cantidad de toxina producida, velocidad de producción y distintas tasas de crecimiento): Cepa gravis: tiempo de generación 60 min Cepa intermedius: 100 min Cepa mitis: 180 min El C. diphtheriae no es un microorganismo invasor ya que habitualmente se mantiene en las capas superficiales de la mucosa respiratoria y piel, donde puede producir una lesión inflamatoria leve en el tejido local al encontrar su entrada a través de una herida o infección previa. Su virulencia principal es resultado de la acción de su potente exotoxina, que inhibe la síntesis proteica de las células eucariotas • El período de incubación es de 1-10 días. • En ausencia de un tratamiento correcto, su contagiosidad se prolonga de 2 a 4 semanas. Los portadores crónicos pueden excretar bacilos durante 6 meses o más Epidemiología El ser humano es el único huésped natural de C. diphtheriae. Se disemina principalmente por el contacto directo con secreciones respiratorias o con el exudado de lesiones en piel infectada. • De distribución mundial • Afecta principalmente a personas en condiciones de hacinamiento y poco acceso a cuidados sanitarios • Ocurre durante todo el año Enfermedad que produce: Difteria Manifestaciones clínicas Difteria nasal • Inicialmente: rinorrea, congestión nasal y escasa sintomatología general • Progresivamente: secreción nasal serosanguinolenta o mucopurulenta • Provoca escoriación y lesión en las alas de la nariz y labio superior • A la inspección de la zona se evidencia una membrana blanquecina en el septo nasal • Esta forma clínica predomina en los lactantes Difteria faríngea y amigdalar • Tiene un inicio insidioso, es la forma mas grave • Anorexia, febrícula y malestar en general • A la exploración se observa una congestión faríngea y/o amigdalar • Tras 24-48 horas aparece una membrana que progresivamente aumenta de extensión en función del estado inmunitario del paciente • La membrana es adherente, de color blanquecino-grisácea, recubre las amígdalas y la pared faríngea • Posibilidad de extenderse a la úvula y paladar blando, invadiendo laringe y tráquea • Es posible una reacción ganglionar regional de intensidad variable • En algunos casos se puede presentar edema en estructuras adyacentes (linfadenitis cervical profunda) • Cuando es importante le da al cuello un aspecto característico conocido como cuello de toro o cuello proconsular El curso clínico de esta forma de difteria depende de la capacidad oxigénica de CD y de la extensión de la membrana • Formas leves: la membrana desaparece de 7-10 días y es seguida de recuperación total Casos graves: muerte del paciente SINTOMAS: • Odinofagia - disfagia • Náuseas y vómitos • Cefalalgia Signo mas común: alza térmica, hipersensibilidad de los ganglios, de 1 a 2 cm de diámetro y se pueden palpar generalmente en el triángulo anterior del cuello, cuello de toro Puede presentar parálisis en el paladar e hipofaringe Difteria laríngea • Resultado de la extensión, desde la faringe, de la membrana que genera la infección • Se manifiesta con tos seca, estridor inspiratorio y espiratorio, rinorrea y disfonía • Si evoluciona hasta la obstrucción completa de la laringe se manifiesta signos de dificultad respiratoria y tiraje. • En los casos graves la membrana puede progresar invadiendo el árbol traqueobronquial cilindros o moldes de los bronquios formados por la membrana: hipoxia Puede presentarse: astenia, adinamia, afonía, disfonía, estridor inspiratorio y espiratorio, disnea, taquicardia y cianosis. Difteria cutánea • Suele ser una infección por C. diphtheriae de dermatosis preexistentes que afectan a los miembros inferiores, miembros superiores, cabeza y tronco. • No progresiva, caracterizada por lesiones morfológicamente diferenciadas, en forma de úlcera superficial ectímica, cubierta por una escara o membrana necrótica y de bordes bien delimitados de coloración gris-marrón • Son típicos el dolor, inflamación, eritema y exudado • Las extremidades se suelen afectar mas que el tronco o la cabeza • Mayoría de casos se produce debido a la infección por C. Diphtheriae de un proceso primario (dermatosis, laceraciones, quemaduras, mordeduras o impétigo) • En una minoría de pacientes con difteria cutánea se produce colonización de la vía respiratoria o infección sintomática con complicaciones toxicas Infección en otras localizaciones C. Diphtheriae puede causar infecciones mucocutáneas en otras localizaciones como: • Oído otitis externa • Ojo conjuntivitis purulenta y ulcerosa • Tracto genital vulvovaginitis purulenta y ulcerosa Diagnóstico • Citología hemática • Trombocitopenia y leucocitosis (>25000/mm3) son datos de laboratorio de mal pronostico • Colectar muestras de exudado faríngeo, nasofaríngeo o cutáneo para teñir al Gram • Cultivo: Agar Tinsdale, difusión en placa de Elek • PCR: detección molecular del gen tox • Antecedentes epidemiológicos • Antecedentes familiares • Antecedentes personales • Clínica DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Complicaciones La obstrucción del tracto respiratorio por pseudomembrana puede requerir broncoscopía o intubación y ventilación mecánica Las complicaciones sistémicas se deben a la toxina diftérica que tiene sus efectos más notables sobre el corazón y sistema nervioso Miocarditis • Aparece en el 10 al 25% de los pacientes con difteria respiratoria, responsable de un 50-60% de las muertes • Puede aparecer durante la fase aguda de la enfermedad, desarrollarse a medida que mejora el proceso local o iniciarse insidiosamente varias semanas después. • Caso leve puede no producir síntoma alguno. La persona puede tener fiebre, dolor en el pecho y cansancio extremo (catarro fuerte o gripe). Arritmia o dificultad para respirar. Alteraciones electrocardiográficas: • bloqueos de distintos grados • Arritmias • fibrilación auricular • extrasístoles ventriculares • taquicardia ventricular o fibrilación ventricular Polineuritis Poco frecuente en la difteria breve, aparece en el 10% de los casos de gravedad media y en el 75% de los casos graves Se desarrolla durante la dos primeras semanas Polineuritis periférica 1 a 3 meses luego del comienzo de la difteria Debilidad de los miembros que se extiende distalmente La gravedad de la enfermedad varía entre una discreta debilidad de los músculos de la pelvis con marcha inestable y la parálisis total con insuficiencia respiratoria Suele resolverse completamente Pronóstico • Reservado hasta que pasen 50 días desde el comienzo de la enfermedad. • El paciente puede morir en los primeros días por asfixia o insuficiencia cardiocirculatoria precoz, o en la segunda semana por miocarditis y tardíamente por las parálisis postdiftéricas Se debe valorar: • El pronóstico va a depender del estado inmunitario del paciente • Los pacientes no inmunizados o parcialmente inmunizados tienen una mayor morbimortalidad • La rapidez del diagnóstico, localización, precocidad del tratamiento y la calidad de la asistencia médica condicionan la evolución y pronóstico • Si se administra tratamiento específico durante el primer día de enfermedad la mortalidad es inferior a 1% • El retraso en el tratamiento incrementa de forma notable la mortalidad en formas graves Tratamiento • Vacuna antitoxina diftérica (IM), adultos y niños 20 000 a 120 000 UI según el grado de toxicidad, localización y tamaño de la membrana, y la duración de la enfermedad. Si el paciente no evoluciona favorablemente en las siguientes 24 a 48 horas se debe repetir una dosis similar D. Respiratoria: Eritromicina (7-10 días) o penicilina (14 días) D. Cutánea: Eritromicina o rifampicina (7 días) • ERITROMICINA: 40-50 mg/Kg/día en 4 dosis (cada 6 horas) IV-Oral • Penicilina G cristalina: 100 000 – 150 000 U/Kg/día (cada 6 horas) IM o IV • Penicilina procaínas: 25 000 – 50 000 U/Kg/día cada 12 horas IM o IV • Amoxicilina, rifampicina, clindamicina o gentamicina • Hospitalización y aislamiento • Reposo en cama durante 2 a 3 semanas • Monitoreo electrocardiográfico • En caso de miocarditis: reposo total de 4 a 6 semanas • En formas graves de difteria: administrar corticoides 1 a 2 mg/Kg/día durante dos semanas • Hidratación • Antipiréticos • Dieta blanda en caso de ser necesario • Intubación o traqueotomía en caso de ser necesario ATB (utilidad): • Eliminar el microorganismo • Detener la producción de toxina • Reducir la transmisión PROFILAXIS • Antitoxina diftérica: preventiva, IM, 500 a 10 000 UI • Esquema de vacunación completo: aplicar la pentavalente a los 2, 4 y 6 meses; reforzar con la DPT a los 2 y 4 años
