EVALUACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA PARA EL CUIDADO DE LA PIEL DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL REGIONAL SAN JUAN DE DIOS DE LA CIUDAD DE TARIJA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA “JUAN MISAEL SARACHO” SECRETARÍA DE EDUCACIÓN CONTÍNUA DIRECCIÓN DE POSTGRADO EN SALUD MAESTRÍA EN ENFERMERÍA NEONATOLÓGICA PEDIÁTRICA EVALUACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA PARA EL CUIDADO DE LA PIEL DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL REGIONAL SAN JUAN DE DIOS DE LA CIUDAD DE TARIJA. Presentado por: Lic. Wilma Tarifa Trabajo presentado a consideración de la Universidad Autónoma “Juan Misael Saracho”, como requisito para la obtención del título de Maestría en Enfermería Neonatológica y Pediátrica Versión IV. Junio de 2019 Tarija – Bolivia APROBADO POR: TRIBUNAL: ---------------------------------------TRIBUNAL I ---------------------------------------TRIBUNAL II ---------------------------------------- TRIBUNAL III El Tribunal Calificador del presente trabajo, no se solidariza con la forma, términos, modos y expresiones vertidas en el mismo, siendo estas, responsabilidad del autor. DEDICATORIA A mi familia por darme la fortaleza para seguir adelante día a día, por ser mi ejemplo y motor de vida. AGRADECIMIENTO A Dios por bendecirme y guiar cada uno de mis pasos para lograr mis propósitos. A todas las personas que me colaboraron para realizar mi tesis de Maestría, y; A la Universidad Autónoma Juan Misael Saracho, por brindarme la oportunidad de capacitarme. ÍNDICE Resumen Introducción .............................................................................................................................. 1 1. El Problema de Investigación ............................................................................................... 2 1.1 Planteamiento del Problema ........................................................................................... 2 1.2 Formulación del Problema .............................................................................................. 3 2. Objetivos ............................................................................................................................... 4 2.1 Objetivo general ............................................................................................................. 4 2.2 Objetivos específicos. ..................................................................................................... 4 3. Justificación .......................................................................................................................... 4 3.1 Viabilidad de la Investigación ........................................................................................ 5 4. Marco Teórico....................................................................................................................... 5 4.1 Marco conceptual ........................................................................................................... 5 4.1.1 El recién nacido prematuro...................................................................................... 5 4.1.2 La Dermis en el recién nacido prematuro ............................................................... 6 4.1.3 Diferencias entre la Piel de un RN a Término y un RN Pretérmino ....................... 9 4.1.4 RegulaciónTérmica ............................................................................................... 11 4.1.5 Lesiones por uso de Cánula Nasal ......................................................................... 12 4.1.6 Higiene del paciente .............................................................................................. 14 4.1.7 Presencia de Úlceras por Presión .......................................................................... 14 4.1.8 Soluciones antisépticas .......................................................................................... 18 4.1.9 Emolientes ............................................................................................................. 19 4.1.10 Temperatura ........................................................................................................ 20 4.1.11 Cuidadosdelombligo .............................................................................. 21 4.1.12 Cuidados de la piel del área del pañal ................................................................. 22 4.1.13 Producción De Calor ........................................................................................... 22 4.1.14 Pérdida deCalor ................................................................................................... 23 4.1.15 Mecanismos físicospor los que un cuerpo puede perder calor ............................ 23 4.1.16 Intervenciones de enfermería en la prevención para el cuidado de la piel .......... 23 4.1.17 Registros de Enfermería ...................................................................................... 28 4.2 Marco referencial .......................................................................................................... 32 4.2.1 Tesis: Normas de Atención de Enfermería a los Recién Nacidos ......................... 32 4.2.2 Tesis: Conocimiento y práctica del profesional de enfermería ............................. 32 5. Hipótesis ............................................................................................................................. 33 6. Diseño Metodológico .......................................................................................................... 34 6.1 Tipo de Estudio............................................................................................................. 34 6.2 Universo ....................................................................................................................... 34 6.3 Criterios de selección.................................................................................................... 34 6.4 Población de estudio ..................................................................................................... 34 6.5 Operacionalización de las variables.............................................................................. 35 6.6 Métodos, técnicas e instrumentos de recolección de datos ........................................... 36 6.7 Validación del instrumento ........................................................................................... 36 7. Resultados ........................................................................................................................... 37 8. Conclusiones ....................................................................................................................... 55 9. Recomendaciones ............................................................................................................... 57 10. Bibliografía ....................................................................................................................... 58 9. Anexos ................................................................................................................................ 62 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Procedimientos invasivos realizados a pacientes recién nacidos prematuros, con riesgo potencial de lesiones de la piel, en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre de 2018. ............................................................................ 37 Tabla 2. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos de catéter venoso central según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ...................................... 38 Tabla 3. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por uso de ventilación mecánica con tubo endotraqueal TET, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................................................................................................................................... 39 Tabla 4. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por tratamiento quirúrgico, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................... 40 Tabla 5. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por inserción de catéter umbilical, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................... 41 Tabla 6. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por canalización en vía periférica, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................... 42 Tabla 7. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por transfusión de hemoderivados, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................... 43 Tabla 8. Procedimientos no invasivos realizados a pacientes recién nacidos prematuros, para la prevención de lesiones de la piel en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. .... 44 Tabla 9. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por higiene general con baño de inmersión, según experiencia profesional de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ........................................................................................................................................ 45 Tabla 10. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por baño de esponja, según experiencia profesional de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................... 46 Tabla 11. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por cambio de pañal previa limpieza de zona perianal, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................................................................................................................................... 47 Tabla 12. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por higiene bucal en alimentación enteral, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................................................................................................................................................ 48 Tabla 13. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por fijación con mínimo de adhesivos y retiro de sensores y electrodos, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. .................................................................................................... 49 Tabla 14. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por retiro de adhesivos con precaución, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................................................................................................................................................ 50 Tabla 15. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por lesión del septum nasal, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................... 51 Tabla 16. Casos presentados por tipo de lesiones de la piel en pacientes recién nacidos prematuros, en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ......................................... 52 Tabla 17. Cumplimiento en los registros de enfermería según experiencia profesional del personal de enfermería de acuerdo a datos obtenidos en el Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. ....................................................... 53 Tabla 18. Cumplimiento en los registros de las características y tipo de lesión según años de servicio en UCIN del personal de enfermería de acuerdo a datos obtenidos en el Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. .................... 54 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Procedimientos invasivos realizados a pacientes recién nacidos prematuros, con riesgo potencial de lesiones de la piel, en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre de 2018. ............................................................................ 37 Figura 2. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos de catéter venoso central según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................... 38 Figura 3. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por uso de ventilación mecánica con tubo endotraqueal TET, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. .................................................................................................................... 39 Figura 4. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por tratamiento quirúrgico, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................... 40 Figura 5. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por inserción de catéter umbilical, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................... 41 Figura 6. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por canalización en vía periférica, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................... 42 Figura 7. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por transfusión de hemoderivados, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................... 43 Figura 8. Procedimientos no invasivos realizados a pacientes recién nacidos prematuros, para la prevención de lesiones de la piel en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. .... 44 Figura 9. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por higiene general con baño de inmersión, según experiencia profesional de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. .................................................................................................................... 45 Figura 10. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por baño de esponja, según experiencia profesional de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................... 46 Figura 11. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por cambio de pañal previa limpieza de zona perianal, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................................................................................................................................... 47 Figura 12. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por higiene bucal en alimentación enteral, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................................................................................................................................................ 48 Figura 13. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por fijación con mínimo de adhesivos y retiro de sensores y electrodos, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. .................................................................................................... 49 Figura 14. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por retiro de adhesivos con precaución, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................................................................................................................................................ 50 Figura 15. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por lesión del septum nasal, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios. ................... 51 Figura 16. Cumplimiento en los registros de enfermería según experiencia profesional del personal de enfermería de acuerdo a datos obtenidos en el Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. ....................................................... 53 Figura 17. Cumplimiento en los registros de las características y tipo de lesión según años de servicio en UCIN del personal de enfermería de acuerdo a datos obtenidos en el Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. .................... 54 ÍNDICE DE CUADROS E ILUSTRACIONES Cuadro 1. Operacionalización de las Variables .......................................................... 35 Ilustración 1. Soluciones antisépticas ......................................................................... 19 Ilustración 2. Aspecto de la piel de un recién nacido pre término ............................. 20 Ilustración 3. Granuloma Umbilical ............................................................................ 22 Resumen La presente investigación tiene como objetivo: Evaluar los procedimientos de enfermería para el cuidado de la piel del recién nacido prematuro en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Regional San Juan de Dios, de octubre a diciembre de 2018. Metodología: Investigación de carácter descriptiva (univariada), cuantitativa, prospectiva y de corte transversal, que utiliza una guía de observación a fin de establecer parámetros de aplicación de conocimientos de enfermería, presentación de procedimientos invasivos y no invasivos al neonato prematuro y cumplimiento de registros. Resultados: El estudio reveló que fueron evaluadas 29 profesionales Licenciadas en enfermería, en los diferentes turnos de la Unidad, con 52 pacientes neonatos prematuros, de quienes se tiene el dato de un mayor porcentaje de 42,31% en procesos invasivos por uso de ventilación mecánica con tubo endotraqueal (TET), de lo cual se evidencia el cumplimiento en el retiro de adhesivo con emulsiones (58,67%); en los procesos no invasivos el 86,54% fue realizado por baños de esponja al recién nacido prematuro; se obtuvo que el 48,27% del personal de licenciadas en enfermería cuenta entre 0 a 5 años de servicio lo que denota poca experiencia en el cuidado de la piel a pacientes recién nacidos pre término en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, recomendando una actualización de procedimientos de enfermería para proporcionar mejores cuidados de la piel del recién nacido pre término. Palabras clave: Recién nacido, Cuidado de enfermería, Procedimientos invasivos, Procedimientos no invasivos, Cuidado de la piel del recién nacido prematuro, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Introducción La organización mundial de la salud (OMS), definió como prematuro a aquel recién nacido antes de las 37 semanas de embarazo cumplidas (25 días). La Neonatología como puente entre la obstetricia, la pediatría y los cuidados es algo actual, sus raíces se encuentran a partir del siglo XIX, momento en el que se comenzaron a otorgar los primeros cuidados organizados y sistemáticos a prematuros. La institucionalización del cuidado del recién nacido es, a diferencia de la neonatología, menos reciente en la historia. En definitiva a través de estos hechos podemos apreciar cómo ha cambiado la actitud frente a los recién nacidos (1). Las Unidades de Cuidados Intensivos requieren, por lo tanto, de profesionales en enfermería, entrenados y capaces de brindar cuidados en la piel del recién nacido, dotados de todos los equipos y elementos requeridos, como un factor determinante en la salud de estos niños, altamente vulnerables a las afecciones y complicaciones neonatales. Adicional a la asistencia directa del neonato, los equipos de enfermería de las Unidades de Cuidados Intensivos, deben orientar sus acciones a la prevención de daños ocasionados por las diferentes intervenciones, de manera que al egreso, se pueda dar de alta al recién nacido para su posterior y normal crecimiento y desarrollo. De esta manera, los logros conseguidos con el esfuerzo inicial son continuos y fortalecidos con la presencia de una piel bien cuidada. Contrario a lo esperado, como consecuencia de limitaciones estructurales y falta de conocimiento de los procedimientos a seguir por parte del personal de enfermería, la Unidad de Neonatología no realiza seguimiento a los recién nacidos prematuros en el hogar. En este estudio se describen los procedimientos de cuidado de la piel a consecuencia de intervenciones, hasta antes del egreso del neonato de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional San Juan de Dios de la ciudad de Tarija. 1 Para los profesionales de enfermería, este conocimiento permite la necesaria retroalimentación a la función educativa, pilar del desempeño profesional, para que las intervenciones practicadas en el cuidado directo de los neonatos, respondan a sus necesidades específicas y sean coherentes con los valores y prácticas adecuadas conforme a los procedimientos de enfermería. El cuidado de enfermería debe centrarse en el paciente, más cuando el sujeto de atención, por su inmadurez biológica y emocional es tan vulnerable. Se debe aprender a interpretar las necesidades totales del paciente neonato, a suspender una intervención cuando el bienestar del niño lo requiera; la rigidez de horarios de trabajo, si bien es cierto, ayudan aganar la tarea de un buen cuidado, también suelen lastimar al neonato que necesita tranquilidad y tiempo para recuperarse (2). Debido a esta problemática, nace el interés de evaluar el nivel de conocimiento del personal de enfermería sobre los cuidados de la piel del Recién Nacido Prematuro cuando este ha sido sometido a intervenciones. Y así realizar alguna mediación en enfermería referente a los resultados obtenidos, con el fin de disminuir las complicaciones que conlleva la presencia de daños en la piel en el recién nacido prematuro. 1. El Problema de Investigación 1.1 Planteamiento del Problema La atención de enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Regional San Juan de Dios de la ciudad de Tarija, es de forma inadecuada, sin la aplicación de los procedimientos establecidos por el Ministerio de Salud para el cuidado de la piel en los recién nacidos prematuros, provocando lesiones en estos pacientes. En la observación directa previa a este estudio, el uso prolongado y de forma incorrecta de CPAP ha repercutido en la ocurrencia de lesiones de la piel peri nasales asociadas a la utilización de la cánula nasal para la concurrencia de ventilación, estas lesiones fueron desde leves a severas. 2 Si bien se brinda atención especializada a los pacientes recién nacidos en situaciones críticas que involucra una atención oportuna, eficiente, segura y continua por parte de enfermería, es necesario evaluar cuál es la atención que brinda este personal a los pacientes recién nacidos prematuros para el cuidado de la piel durante el período de hospitalización. Los múltiples aspectos de cuidado de la piel en procedimientos invasivos, así como en procedimientos no invasivos, requiere valoraciones e intervenciones eficientes, lo cual no se cumple de manera efectiva y la atención de enfermería que se ofrece, no se centra en cuidados de la piel ante una administración efectiva del tratamiento recomendado para cada caso, descuidándose además otros aspectos de la atención. Se debe tener en cuenta que el cuidado integral de la piel es un aspecto importante, así como la higiene (con especial atención al cuidado del ombligo y el área del pañal), el control de la temperatura y el uso de antisépticos y emolientes. Esto es un reto para los profesionales en enfermería en el HRSJDD, dado que los cuidados de la piel suponen el pilar fundamental del éxito de dichos procedimientos, tanto invasivos como no invasivos. Para ello se debe conocer su procedimiento, sus características principales, sus complicaciones y los problemas técnicos que pudieran surgir. La aparición de la dermatitis del pañal está en relación con la humedad, la irritación producida por las heces y la orina. En la mayoría de los casos se debe a que los cambios de pañal no se realizan con la suficiente frecuencia. La piel del recién nacido tiene ciertas particularidades que la hacen distinta a la de niños y adultos, lo que sugiere que su cuidado debe ser diferente. De acuerdo al problema planteado surge la siguiente interrogante: 1.2 Formulación del Problema ¿Cuál es el cumplimiento de los procedimientos en el cuidado de la piel del recién nacido prematuro por parte del personal de enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Regional San Juan de Dios de la ciudad de Tarija? 3 2. Objetivos 2.1 Objetivo general Evaluar el cumplimiento de los procedimientos de enfermería para el cuidado de la piel del recién nacido prematuro en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Regional San Juan de Dios de la ciudad de Tarija. 2.2 Objetivos específicos. 1. Valorar los cuidados de la piel del recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos en la UCIN. 2. Valorar los cuidados de la piel del recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos en la UCIN. 3. Evaluar los cuidados de enfermería según el tipo de lesiones en la piel del recién nacido prematuro en la UCIN. 4. Evaluar el cumplimiento de los registros de enfermería en el cuidado de la piel del recién nacido prematuro según años de servicio del profesional en enfermería en la UCIN. 3. Justificación Este proyecto es de mucha relevancia debido a la magnitud que se evidencia de casos de lesiones en la piel como consecuencia del uso de procedimientos invasivos y no invasivos en neonatos prematuros, por lo que el estudio evalúa estos procedimientos, que si no son los adecuados, dichas lesiones llegan hasta necrosis. El mantenimiento de la integridad de la piel durante el periodo crítico es fundamental, ya que la piel es una barrera protectora de los órganos internos y factores como dermatitis, quemaduras, úlceras, traumatismos, entre otros, que pueden perjudicar la función de protección de esa membrana. La evaluación de estos procedimientos posibilita que sea determinada la extensión del problema en la UCIN del HRSJDD, siendo factor 4 importante para la futura construcción de estrategias de prevención y orientación de las intervenciones. Este estudio, además brinda conocimientos prácticos sobre la alternativa de medidas preventivas para mantener la integridad cutánea, pudiendo servir como base para otras investigaciones donde se profundicen estudios al respecto o amplíen hacia una mayor población, sea en el ámbito regional o nacional. 3.1 Viabilidad de la Investigación El proyecto de investigación, contará con el apoyo de la Dirección del Hospital. La investigadora asumirá la totalidad de los gastos en cuanto al material que pueda ser necesario al interior del Hospital Regional San Juan de Dios. 4. Marco Teórico 4.1 Marco conceptual 4.1.1 El recién nacido prematuro Se considera prematuro un bebé nacido vivo antes de que se hayan cumplido 37 semanas de gestación. Los niños prematuros se dividen en sub categorías en función de la edad gestacional, siendo considerados Prematuros extremos a los menores de 28 semanas, Muy prematuros entre las 28 a 32 semanas y Prematuros moderados a tardíos a los nacidos entre 32 a 37 semanas (4). Presenta un aspecto frágil, nacen con todos los órganos inmaduros para la vida extrauterina, especialmente la piel, al estar en contacto directo con el ambiente externo es uno de los órganos que soporta mayor estrés desde el nacimiento. Es un órgano complejo que protege al huésped de su ambiente y al mismo tiempo permite la interacción del organismo con el ambiente circundante, siendo una estructura dinámica compleja, integrada por células, tejidos y elementos de la matriz extracelular que median una variedad de funciones tales como constituir una barrera física de permeabilidad, protección contra los agentes infecciosos, termorregulación, 5 regeneración de las heridas, estas están mediadas por varias de sus tres principales regiones: La epidermis, dermis y la hipodermis(5). La epidermis está compuesta por epitelio plano estratificado y es la más externa (estrato corneo). La estratificación de la epidermis comienza a las 8 semanas de gestación, con la formación de una capa intermedia situada entre la basal y la peri dérmica, esta nueva capa es muy proliferativa y se le suman otras nuevas capas a lo largo de las siguientes semanas, de modo que a una edad gestacional de 22 a 24 semanas, la epidermis está integrada por 4 a 5 capas además de la peri dermis en degeneración. Aquí ocurre el proceso de queratinización epidérmica que comienza entre la 22 a 24 semanas, se inicia por la cabeza, la cara, las palmas y las plantas. A las 24 semanas, el estrato córneo está compuesto por unas pocas capas de células queratinizadas. A medida que avanza su desarrollo, los contenidos de los queratinocitos superficiales se modifican y el número de capas aumentan (6). Al principio, solo se ve una pequeña cantidad de gránulos de queratohialina y cuerpos laminares en la capa de la células granulosas y la disolución de las organelas es incompleta en las escasas capas queratinizadas de la epidermis fetal unidas transversalmente. Este proceso madura a lo largo de las siguientes semanas; con aumento del número de queratinocitos desprovistas de organelas, lo que lleva a la diferenciación final de las capas epidérmicas, que a la mitad del tercer trimestre son similares en su morfología a la piel del adulto. Este componente de la piel tiene la función de promover una barrera y retener agua y calor, protege también contra la absorción de toxinas y de microorganismos (7). 4.1.2 La Dermis en el recién nacido prematuro La dermis es la capa situada inmediatamente por debajo de la epidermis y está compuesta por tejido conjuntivo denso (fibroso y elástico), de disposición irregular. Contiene los vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y células inflamatorias. Es el constituyente mayor de piel y le confiere su flexibilidad, elasticidad y fuerza tensil. Protege al cuerpo de injuria mecánica, fija agua, contribuye a la regulación térmica e 6 incluye receptores de los estímulos sensoriales. Finalmente la última capa de la piel es el Tejido subcutáneo el cual protege los tejidos internos, además de almacenar calorías, sirve como suplemento de reserva energética (6). La sobrevida de los recién nacidos extremadamente prematuros aumentó notablemente en los últimos años debido a la mejoría del cuidado perinatal, en especial, mayor utilización de corticoides prenatales, adecuada recepción en sala de partos, optimización de los cuidados iníciales, utilización de surfactante y mejores técnicas de asistencia respiratoria. El conjunto de estrategias realizadas por médicos y enfermeras en el cuidado neonatal han logrado la diferencia en la morbi mortalidad de los más pequeños. Desde el cuidado de enfermería de estos recién nacidos, el cuidado para el neuro desarrollo, el cuidado centrado en la familia y el cuidado de la piel se han modificado en estos últimos años. Durante mucho tiempo el cuidado de la piel de los recién nacidos prematuros estaba centrado en tratar las lesiones ocasionadas por las distintas terapéuticas aplicadas y por la gran inmadurez que presenta este órgano en los recién nacidos pre término. Sin embargo, actualmente la mayoría de las acciones se orientan al intento de facilitar que la biología supere los escollos de haber nacido muchas semanas antes del término, y a prevenir las lesiones antes que se produzcan. El conocimiento de las características de la piel del recién nacido permitirá realizar intervenciones de enfermería adecuadas(7). Durante la estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), muchas de las intervenciones de enfermería necesarias para la sobrevida de los recién nacidos pre término (RNPT) atentan la integridad de la piel. Una lesión en la piel puede ser puerta de entrada para microorganismos, potenciando la morbilidad, y aún la mortalidad en ésta primera etapa de la vida. Es importante considerar la trascendencia de éste órgano como barrera contra las infecciones, protección de los órganos internos, colaborador en el mantenimiento de la temperatura y regulador de agua y electrolitos. La piel es también un órgano 7 sensorial, que facilita el contacto inicial, la relación entre él y su madre. Las sensaciones táctiles de dolor, de temperatura, de presión son recibidas a través de la piel y transmitidas al cerebro. Las enfermeras que cuidan recién nacidos prematuros utilizan la piel para calcular su madurez, valorar la edad gestacional, puntuar el grado de adecuación a la vida extrauterina, y determinar su vitalidad. La piel es el órgano de mayor extensión en el recién nacido pre término. La relación superficie corporal con respecto al peso es cinco veces mayor que en el adulto, representando el 13% de su peso corporal comparado con el 3% respectivamente. La piel del neonato prematuro es delgada y fina, puede parecer pegajosa al tacto y a través de ella pueden verse los vasos sanguíneos, en ocasiones edematosa. Las uñas son muy pequeñas y blandas. Los pliegues de las plantas de los pies todavía no se han desarrollado. Tiene muy poca cantidad de grasa y su tono muscular es muy pobre, responde rápidamente a procesos internos e influencias medioambientales. El recién nacido prematuro no tiene grasa subcutánea por lo cual la epidermis y la dermis descansan directamente sobre el musculo (8). Debido a que la dermis es rica en vasos y muestra una elevada perdida de agua tras epidérmica (PAT). La cantidad de PAT es inversamente proporcional a la edad gestacional. A partir de la semana 34 de EG las PAT son prácticamente iguales a las del adulto. Todos los RNPT por debajo de esta edad tienen mayor PAT debido a las escasas capas de estrato corneo, a que los depósitos de lípidos que se encuentran en ese espacio intercelular son escasos, y su organización no es en forma de membrana lamelar como en el recién nacido a término. Esto permite libre circulación de agua desde dentro del cuerpo hacia el exterior (9). En todos los recién nacidos la maduración del estrato corneo se acelera tras el nacimiento, en los prematuros la maduración se produce a las 2-3 semanas del nacimiento independientemente de la edad gestacional. Otras de las características propias de la piel del prematuro es la secreción sebácea y sudoral es menor, hay mayor sensibilidad a irritantes externos, mayor sensibilidad a infecciones bacterianas. 8 Estas características cambian rápidamente durante las primeras dos semanas de vida debido al rápido efecto madurativo del medio extrauterino (10). 4.1.3 Diferencias entre la Piel de un Recién Nacido de Término y un Recién Nacido Pre término La epidermis, el estrato más superficial de la piel, consta en diversas capas de células con diferencia de función y propiedades. La mayoría de las células de la capa basal, la capa interna de la epidermis, tienen la capacidad de proliferar a capas más superficiales, y a medida que migran de la zona basal a la superficie van perdiendo su capacidad de subdividirse. Finalmente entran en una etapa destructiva, pierden su núcleo y se convierten en fibras situadas en una matriz insoluble. Este es un proceso que lleva aproximadamente 25 días. En el feto pasarán a formar el unto sebáceo que lo cubre y lo protege. El estrato córneo, la capa más externa de la epidermis, consiste en un grupo de células muertas unidas por lípidos intracelulares y forman la verdadera barrera de protección de la piel(7). La piel es la primera barrera que poseen los recién nacidos para hacer frente a factores nocivos y agentes del medio ambiente, para adecuarse a la vida intrauterina segura y protegida del mundo exterior. La maduración del estrato corneo se produce después de las 28 semanas, antes de este tiempo la piel esta pobremente queratinizada. En el recién nacido pre término el estrato corneo está constituido por queratinocitos con bajo contenido de agua. Estas características hacen que la piel tenga aspecto gelatinoso, transparente y aumente la permeabilidad de la piel. Dentro de las funciones de la epidermis se encuentran: • Protección contra microorganismos: función de barrera. • Limita la pérdida de calor y agua corporal. • Evita la absorción de sustancias toxicas. • Evita el ingreso de microorganismos. • Pequeña contribución a la respiración total. 9 La epidermis de un recién nacido pre término tiene características muy especiales, entre ellas. • Estrato córneo disminuido. • Permeabilidad de la piel aumentada. • Disminución del manto acido. Las consecuencias de tener una epidermis con estas características son: • Gran pérdida transepidérmicas de agua (puede ser 10 veces mayor en comparación con un bebé nacido a término). • Riesgo de pérdida excesiva de calor (la piel está constantemente húmeda debido a la pérdida de agua). • Aumento del potencial de absorción de los productos químicos a través de la piel. • Aumento del riesgo de daño de tejido en forma iatrogénica. La piel del recién nacido de término tienen un estrato córneo más o menos desarrollado, estructurado para controlar las pérdidas transepidérmicas de agua y la capacidad de prevenir la absorción de sustancias tóxicas similares a la del adulto. Un niño prematuro posee pocas capas de estrato córneo. Las implicancias clínicas de estas características son el aumento de la pérdida de calor por evaporación, aumento en los requerimientos de líquidos en condiciones basales, y un mayor riesgo de toxicidad a la aplicación de sustancias tópicas. En las primeras dos semanas de vida el estrato córneo sufre una maduración acelerada y se comporta mejor como barrera. El grado de hidratación del estrato córneo es directamente proporcional a la habilidad de este tejido para mantener y evitar las pérdidas de agua. Kalia y col, realizaron mediciones de la función de barrera a través de dos métodos: a través de la medición de pérdidas transepidérmicas (evaporímetro) y de espectroscopia de impedancia y concluyeron que la piel de los recién nacidos no cumple la función de barrera completa hasta las 30-32 semanas de edad post concepcional(7). 10 4.1.4 Regulación Térmica Al nacer, el feto pasa de un ambiente húmedo con 37°C de temperatura a otro más frio. Esto produce varias respuestas fisiológicas que participan activamente en la adaptación al nuevo medio. A través de los receptores cutáneos se estimula el comienzo de la respiración, aumenta la secreción de la hormona tiroidea y se produce una vasoconstricción arteriolar que incrementa la resistencia periférica, por lo que disminuye el flujo de sangre de derecha a izquierda a través del foramen oval y del ducto arterioso(7). En los bebes de término existen diferentes mecanismos que regulan las pérdidas de calor. En lo bebes prematuros, debido a la inmadurez y de acuerdo a la edad gestacional estos mecanismos se encuentran disminuidos o ausentes. Los bebes prematuros poseen escaso tejido sub cutáneo y presentan mayor área de superficie en relación a su masa corporal. La grasa parda, que es un tejido especial formado por células adiposas (se encuentra entre las escapulas, axilas y alrededor de los riñones) es la encargada de generar calor como respuesta al frio, mediante diferentes procesos. Este proceso se llama termogénesis química. En los bebes prematuros este mecanismo se diferencia después de las 26 semanas de edad gestacional. La epidermis de los prematuros extremos es inmadura. El estrato córneo (capa más externa de la piel, formada por células muertas convertidas en queratina que se descaman continuamente) es el encargado de controlar las pérdidas de agua, se encuentra poco desarrollado lo que provoca un aumento de las perdidas transepidérmicas de agua. Estas características de la piel de los bebes pre término comprometen el control de la temperatura ya que aumentan las pérdidas de calor yagua y dificultan su conservación. El RN debe permanecer en un ambiente en el cual su temperatura corporal se centre 36 y 37ºC. Este ambiente se denomina Ambiente Térmico Neutro (ATN) y se define 11 como aquel que permite al RN mantener su temperatura corporal con un mínimo consumo de oxígeno y gasto metabólico Cuando el ambiente térmico se altera, el neonato deberá aumentar su gasto metabólico y el consumo de oxígeno para poder mantener su temperatura en los límites normales. La termorregulación consiste en mantener una temperatura corporal estable y adecuada por medio de mecanismos que regulan las perdidas y la producción de calor. 4.1.5 Lesiones por uso de Cánula Nasal Otra de las funciones que se ve afectada es la función respiratoria, muchos prematuros empiezan a respirar de forma autónoma desde el momento en que nacen, pero otros necesitan reanimación. Si los pulmones no han terminado de desarrollarse y les falta surfactante (sustancia que permite que los alveolos pulmonares permanezcan abiertos y expandidos) podrán tener dificultades para respirar. A veces los que empiezan a respirar de forma autónoma no tienen fuerza suficiente para seguir haciéndolo, se agotan y pueden dejar de respirar (apnea). Debido a ello van a requerir de apoyo oxigenatorio de acuerdo a la necesidad siendo el método de la ventilación no invasiva una terapia alternativa para esta población(11). La ventilación no invasiva mediante la Presión Positiva Continua de las Vías Respiratorias (CPAP) ha sido utilizada como soporte ventilatorio inicial en neonatos con síndrome de dificultad respiratoria. Sin embargo, el uso de esa tecnología ha repercutido en la ocurrencia de lesiones nasales asociadas a la utilización del tabique nasal para oferta de ventilación. La cánula nasal es un dispositivo utilizado para oferta de ventilación, siendo adaptado a la narina del recién nacido, que debido a la presión ejercida podrá llevar al desarrollo de traumas como ulceras por presión (9). Por ello es importante que cada institución unifique conocimientos y se realice un mismo procedimiento. Para esto se debe primero tener en cuenta las características que debe tener un sistema CPAP: fácil aplicación; ser atraumático para el paciente; 12 permitir humidificación y oxigenación adecuada; fácil de mantener, los materiales a usar deben ser: Fuente de aire/ Oxígeno, Mezclador de gases (Blender) , Flujometro, Humidificador / Calentador, Cánulas o prongs nasales, Jeringa de tuberculina, Gorro, Esparadrapo, Sistema de corrugados de NCPAP de burbuja o ventilador neonatal, Cinta métrica, Oxímetro de pulso , Equipo para control gasométrico (12). Luego proceder de la siguiente manera: Seleccionar la cánula nasal adecuada al peso del paciente evaluar previo al inicio del NCPAP: presencia de respiración espontánea, vías aéreas limpias de secreciones, ligera extensión del cuello y grado de dificultad respiratoria, colocar sonda orogástrica y dejar abierta, programar los parámetros del NCPAP: fijar el NCPAP con presión entre 5 y 8 cm H2O de acuerdo al grado de distrés respiratorio determinado, aplicar al paciente el dispositivo nasal a medida adecuada (tiene que ocluir las narinas y no tiene que tocar nunca el septum), conectar al circuito de presión positiva y flujo de gas constante a lo largo de todo el ciclo respiratorio, usar apósito hidrocoloide en zona de columnela nasal de tal manera que se adapte a la anatomía de la nariz de bebe, fijar la pieza nasal ya la cabeza del paciente, mantener las cánulas nasales en su lugar mediante fijación (con el uso de un gorro neonatal, tiras de velcro o cinta adhesiva el cual no debe ir en contacto directo con la piel del bebe, puede ser colocada sobre el gorro), mantener la boca cerrada mediante la sujeción del mentón para reducir la perdida de presión (12). Para que el procedimiento sea eficaz es muy importante los cuidados de enfermería aplicados como: Debe realizar una fijación que evite el daño del septum nasal, elegir el tamaño de interfase y gorro adecuado, proteger los orificios de la nariz con apósito, para evitar las úlceras por presión, colocar sonda orogástrica para evitar distensión abdominal, valorar el estado de conciencia y monitorización de las constantes vitales, controlar signos y síntomas de dificultad respiratoria, y permeabilidad de la vía aérea, vigilar signos de empeoramiento del distrés, sospecha de neumotórax (12). 13 4.1.6 Higiene del paciente Vigilar la integridad de piel y mucosas, con una adecuada higiene del paciente, con baño diario y piel hidratada., cambiar los puntos de apoyo de la interfase para evitar ulceras y necrosis por presión, puede conducir a necrosis cutánea en el puente nasal, no se fijará la interfase demasiado fuerte para evitar el traumatismo nasal directo, ni muy débilmente puesto que facilitará la fuga y disminuirá la eficiencia de la técnica, la alimentación enteral no está contraindicada en pacientes con CPAP, tanto por sonda como por succión, la alimentación enteral no está contraindicada en pacientes con CPAP, tanto por sonda como por succión, humidificación y temperatura adecuadas, el calentamiento y humidificación de los gases administrados son necesarios para prevenir el daño de la mucosa, evitar la contaminación del sistema mediante los cambios frecuentes de tubuladuras, lavado diario de mascarillas, eliminación de las condensaciones que se produzcan en las tubuladuras, aspiración de secreciones frecuentes cuando sea necesario, nunca deben realizarse pautadas. 4.1.7 Presencia de Úlceras por Presión Los grupos de mayor riesgo y mayor presencia de ulceras por presión (UPP) son los neonatos ingresados en unidades de críticos o unidades de hospitalización, debido a las características propias de la piel del recién nacido prematuro y la presencia de ventilación mecánica no invasiva, que va a favorecer la aparición de UPP relacionadas con la presión que ejercen las diferentes partes (de la superficie de descanso, dispositivos terapéuticos) sobre la piel inmadura (13). La definición de la UPP viene dada por las investigaciones realizadas sobre individuos adultos, donde el consenso internacional sigue trabajando para facilitar que la población neonatal y pediátrica también pueda ser incluida dentro de la misma. Por lo tanto el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras Por Presión (GNEAUPP) propuso en el 2014 la siguiente definición: una ulcera por presión es una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en 14 combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre los tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos (5). La formación está asociada a tres tipos de fuerzas; Presión, es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él. La formación depende tanto de la presión que se ejerce sobre una zona de la piel como del tiempo que se mantiene esa presión. La Fricción es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimientos o arrastres de fricción espacialmente durante las movilizaciones y el Cizallamiento, combina los efectos de la presión y la fricción. Son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes deslizan una sobre otra. Esta lesión puede aparecer en cualquier lugar del cuerpo, dependiendo de la zona de piel que esté sometida a mayor presión. Habitualmente, las localizaciones más frecuente van a ser las zonas de apoyo, que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo (5). Se plantea que los diferentes grados de úlceras tienen diferentes orígenes, por eso los grados 2 se asocian a fricción, y los grados 3 y 4 a fuerzas de cizallamiento y presión. Sin embargo en los neonatos prematuros esta lesión se puede dar no necesariamente en zonas donde el hueso descansa sobre prominencia ósea sino en las zonas de la piel donde se apoyan sistemas terapéuticos o de diagnóstico, tales como el septum nasal por el uso de las cánulas nasales como parte del sistema de ventilación a presión positiva continua (CPAP) (6). Según el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras Por Presión (GNEAUPP) clasifica a las ulceras por presión en cuatro categorías: Categoría I: Eritema No blanqueable en piel intacta de un área localizada generalmente sobre una prominencia ósea o tejido blando sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos. El área puede ser dolorosa, forme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes, pudiendo 15 presentar edema o induración (>15mm de diámetro). El enrojecimiento no blanqueante puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura, por lo que es necesario valorar los cambios de temperatura, induración, y edemas de los tejidos. Su color puede diferir de la piel de los alrededores. Del cuerpo no sometido a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos. En comparación con un área adyacente u opuesta: Temperatura de la piel, consistencia del tejido y/o sensaciones (dolor, escozor). Categoría II: Perdida parcial del espesor de la piel o ampolla, que afecta la epidermis, a dermis o a ambas. La ulcera superficial y tiene el aspecto de una abrasión o excoriación, de ampolla o flictena de la dermis que se presenta como una ulcera abierta poco profunda con un lecho de la herida normalmente rojo-rosado y sin la presencia de esfacelos. En esta categoría pueden darse confusiones con otras lesiones como las relacionadas con la humedad o la fricción. La valoración detallada de la lesión permite diferenciarlas, la existencia de signos de maceración orienta hacia las lesiones por humedad o la fricción. La valoración detallada de la lesión permite diferenciarlas; la existencia de signos de maceración orienta hacia lesiones por humedad, mientras que la presencia de ampollas o flictenas orienta hacia la lesión por fricción, aunque también pueden existir lesiones combinadas. Categoría III: Perdida Total Del Grosor De La Piel, es la perdida completa del tejido dérmico. La grasa subcutánea puede ser visible, pero los huesos, tendones o músculos no están expuestos. Pueden presentar esfacelos y/o tejido necrótico. Varía según la localización anatómica. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo, que no tiene tejido subcutáneo, las ulceras pueden ser poco profundas. En contraste, las zonas de importante adiposidad pueden desarrollar ulceras de grado III extremamente profundas. En cualquier caso el hueso, el musculo o el tendón no son visibles o directamente palpables. Categoría IV: Pérdida total del espesor de los tejidos (musculo/ hueso visible). Pueden presentar esfacelos y/o tejidos necrótico (húmedo o seco). A menudo también presenta cavitaciones y/o tunelaciones. La profundidad dela UPP de categoría IV 16 también varía según la localización anatómica y el tejido subcutáneo que esta contenga. Las ulceras de categoría IV pueden extenderse a musculo estructuras de soporte pudiendo darse con bastante frecuencia una osteomielitis u osteolitis. El hueso o músculo expuesto es visible o directamente palpable. Un punto muy importante para la prevención de alguna de estas lesiones es la valoración. Es necesario valorar las localizaciones donde exista compresión prolongada entre la piel y una superficie o un dispositivo terapéutico o diagnóstico. No es necesario que existan dos planos duros (prominencia ósea y dispositivo). La lesión puede provocarse entre el dispositivo (plano duro) y una localización en tejidos blandos. La técnica usada en la fijación de los dispositivos puede incrementar el riesgo de padecer una UPP. La severidad de la lesión dependerá del tipo y fuerza aplicada (magnitud) en la fijación del dispositivo. Se ha de vigilar los puntos de presión en la piel producidos por los dispositivos terapéuticos o diagnósticos y realizar las intervenciones de prevención recomendadas. Según la Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas recomienda sobre el uso de dispositivos causantes de UPP y su prevención retirar lo antes posible el tratamiento (CPAP), dejar un descanso de media hora entre las 4 a 6 horas de tratamiento, alternar el interfaz binasal con la máscara nasal en los neonatos con tratamiento, así como aplicar apósito o dispositivo de gel que redistribuya la presión (12). En el medio se han desarrollado una variedad de apósitos para el tratamiento de estas lesiones que someten a dolor innecesario y daño prevenible al recién nacido. En la actualidad los estudios observacionales han permitido generar más pruebas a favor de su uso. El mayor problema lo encontramos en los tamaños y las contraindicaciones absolutas de algunos apósitos, están pensados para su uso en adultos, por lo que en la mayoría de las ocasiones los profesionales deben recortar el apósito. Según la Guía de Referencia para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. De la Europea de Úlceras por Presión (EPUAP) recomienda: Se debe considerar el uso de apósitos hidrocoloides para proteger las zonas del cuerpo que 17 corran el riesgo de sufrir heridas por fricción o heridas provocadas por el esparadrapo y se debe retirar cuidadosamente los que estén situados sobre piel frágil para así reducir los daños en la piel. Otros apósitos que existen para cumplir la misma función son los Apósitos de película transparente estéril (apósito de película transparente (Op Site, Tegaderm), constituido por una película transparente de poliuretano semipermeable, cubierta por un adhesivo hipoalergénico de acrilato, que no deja residuos y minimiza procesos de irritación cutánea. No se adhiere al tejido de cicatrización en medio húmedo. Protege la piel intacta o en riesgo de daño por roce y fricción, Desbridamiento autolitico, heridas superficiales limpias y con escaso exudado (quemaduras de primer grado, abrasiones, desgarros cutáneos, ulceras por presión de grado I y II), heridas postquirúrgicas y zona dadora de injerto, tejido hipertrófico o queloides y cuando sea apropiado como apósito secundario. La película transparente forma una barrera de protección sobre la zona de aplicación, impidiendo la entrada de virus, bacterias, suciedad, contaminantes, heces, orina y agua desde el exterior. Además, permite el baño, la ducha o el aseo del paciente y no compromete el normal intercambio gaseoso de la piel o las heridas (salida de CO2 y vapor de agua; entrada de O2). Es fundamental que la piel esté verdaderamente seca y sin vellos antes de aplicar, de lo contrario la adhesión se verá afectada. No se debe utilizar en heridas muy exudativas. El continuo desarrollo de nuevos productos destinados a favorecer la integridad cutánea nos ofrece una amplia gama de posibilidades. Realizar la elección correcta de acuerdo con las necesidades del paciente permitirá alcanzar mejores resultados (5). 4.1.8 Soluciones antisépticas La adición de antisépticos a los productos para la higiene de la piel sana del recién nacido no está justificada, ya que su utilización indiscriminada altera el ecosistema microbiológico cutáneo habitual y favorece la proliferación de otros microorganismos (15). 18 Ilustración 1. Soluciones antisépticas Fuente: (16) La elección del antiséptico se ha de basar en su eficacia y su posible potencial tóxico. E l r i e s g o de toxicidad sistémica o percutánea de la antisepsia cutánea realizada con clorhexidina es inferior al de la povidona yodada. Se han descrito en recién nacidos casos de intoxicación por yodo, bocio e hipotiroidismo asociados al uso de povidona yodada. Si se utiliza para desinfectar la superficie de la piel antes de un procedimiento invasor es más efectiva aplicarla dos veces consecutivas y es conveniente limpiar con agua estéril una vez finalizado el procedimiento. El alcohol tiene efectos adversos potenciales como la absorción, las quemaduras, el impacto sobre la barrera de la piel y los cambios del pH. 4.1.9 Emolientes Estas sustancias proporcionan hidratación y plasticidad, ya que aumentan la cantidad de agua del estrato córneo. Los emolientes se utilizan en el recién nacido a término cuando la piel esté seca, fisurada o con descamación y se aplicarán después del baño con la piel húmeda(17). Hay estudios que relacionan la aplicación de emolientes en el cuidado sistemático de la piel del prematuro con una mejoría de su apariencia y una disminución de la pérdida transepidérmica de agua. El tipo de emoliente que se debe utilizar no tiene que contener productos perfumados, colorantes o conservantes. Se debe comprobar la composición y 19 calidad de todos los agentes de uso tópico y si es posible emplear envases de un solo uso. 4.1.10 Temperatura Las temperaturas altas se deben evitar, ya que pueden provocar hipertermia o sudamina y las temperaturas frías pueden dar lugar a hipotermia o paniculitis. Ilustración 2. Aspecto de la piel de un recién nacido pre término Fuente: (16) En las primeras semanas de la vida son frecuentes las crisis de sudoración y las miliarias, debido a la inmadurez de los centros nerviosos simpáticos que regulan la respuesta a los estímulos térmicos (18). Hay que evitar la exposición ultravioleta excesiva. Las radiaciones solares tomadas con precaución son aconsejables, ya que los rayos ultravioletas B favorecen la síntesis de vitamina D necesaria para el crecimiento del niño. El tiempo de exposición se debe limitar y aumentarlo progresivamente según la tolerancia. Es necesario utilizar filtros con factor de protección alto, que no contengan sustancias irritantes para los ojos. Los vestidos del recién nacido han de ser holgados y preferentemente de algodón. Se deben evitar las prendas de lana en contacto directo con la piel, ya que pueden 20 ser irritantes. El exceso de ropa es el responsable de la mayoría de casos de sudamina. 4.1.11 Cuidados del ombligo La colonización bacteriana umbilical se ha relacionado con onfalitis, sepsis y otras infecciones neonatales, sobre todo de etiología estafilocócica. Por esto, el cuidado del ombligo es necesario para evitar que la colonización alcance niveles suficientes para desencadenar la infección(19). La caída del cordón se produce como consecuencia de un doble proceso de deshidratación (momificación) y putrefacción (dependiente de bacterias). Los antisépticos más potentes suelen retrasar los procesos de putrefacción, y con ello el desprendimiento del cordón, y por tanto ofrecen a los microorganismos resistentes a su acción un medio idóneo para su desarrollo durante un mayor periodo de tiempo. Se han utilizado muchos métodos de antisepsia umbilical y hay numerosos estudios sobre el grado de eficacia. En nuestro medio los más utilizados son el alcohol, el mercurocromo y la clorhexidina Algunos tienen un amplio espectro bactericida, mientras que otros poseen un efecto bacteriostático débil. En un estudio comparativo de Perapochycols, se observó que la eficacia del alcohol de 70º, el mercurocromo y la mezcla de ambos era similar, mientras que si se empleaba una solución de clorhexidina al 1%, el grado de colonización umbilical era menor, pero aumentaba el número de cultivos para gérmenes gram negativos y se alargaba el tiempo de cicatrización. La aplicación de polvos de talco en la zona umbilical se debe evitar, ya que pueden dar lugar a granulomas a cuerpo extraño o a una desecación excesivamente rápida, con riesgo de hemorragias y de onfalitis 21 Ilustración 3. Granuloma Umbilical Fuente: (3) En algunos casos, después de la caída del muñón umbilical, aparece una lesión exofítica, rojiza, carnosa y a menudo pediculada, que sangra fácilmente, denominada granuloma umbilical o piogénico. La aplicación de toques con barritas de nitrato de plata suele ser suficiente para su resolución. Si fracasa este tratamiento se debe sospechar la persistencia del conducto onfalomesentérico o del uraco. 4.1.12 Cuidados de la piel del área del pañal La aparición de la dermatitis del pañal está en relación con la humedad, la irritación producida por las heces y la orina, la maceración secundaria a la oclusión por el pañal y la colonización microbiana, sobre todo por Candidaalbicans. En la mayoría de los casos se debe a que los cambios de pañal no se realizan con la suficiente frecuencia. La limpieza se puede realizar con un jabón suave seguida de un secado exhaustivo de la zona. Se pueden emplear pastas con óxido de zinc para mantener la piel seca y pomadas antifúngicas en caso de colonización por hongos(20). 4.1.13 Producción de Calor Para que la temperatura corporal sea estable, la producción de calor debe ser igual a la perdida y esto se logra principalmente por tres mecanismos diferentes: Actividad muscular voluntaria, Actividad muscular involuntaria (escalofríos, temblores) 22 Termogénesis no dependiente de la actividad muscular. Los prematuros extremos tienen en los primeros días una actividad muscular mínima, tanto voluntaria como involuntaria, sumada a una muy escasa grasa parda. Esto los hace vulnerables en su regulación térmica y producen seguidamente alteraciones en la temperatura corporal. 4.1.14 Pérdida de Calor “Es un fenómeno físico que determina un gradiente de temperatura entre el cuerpo del RN y los elementos que lo rodean”. La pérdida de calor tiene dos etapas: Desde el interior del cuerpo hacia la superficie (gradiente interno) Desde la superficie cutánea hacia el ambiente (gradiente externo) La pérdida de calor en el RN es mayor que en el adulto, por la gran proporción entre el volumen corporal y el área de superficie y por tener menos grasa subcutánea, con la cual no logra un aislamiento eficaz. 4.1.15 Mecanismos físicos por los que un cuerpo puede perder calor Convección (transmisión de ganancias y pérdidas) Es la transferencia de calor entre un cuerpo sólido y un líquido o aire. Depende de la velocidad y el flujo. Las pérdidas por convección se producen principalmente cuando una corriente de aire o una superficie húmeda están en contacto con el aire. 4.1.16 Intervenciones de enfermería en la prevención para el cuidado de la piel Las principales intervenciones de enfermería identificadas en la prevención fueron: Valoración y apoyo nutricional: Mallaha, afirma que el apoyo nutricional es la intervención más utilizada en la prevención de lesiones de piel con las UPP durante 23 la estancia hospitalaria.(21) La valoración del estado nutricional es una intervención indispensable y es por ello que ésta contenida en la mayoría de escalas de valoración de riesgo.(22) Hidratación y cuidado de la piel, movilización y posicionamiento del paciente, uso de SEMP: la hidratación de la piel ayuda a que esta mantenga su elasticidad y su función de barrera. En determinados casos es aconsejable utilizar sustancias emolientes para hidratar la piel y así reducir el riesgo de daños en la misma.(23) Un estudio de prevalencia antes y después de la implementación de un programa de prevención de UPP adquiridas en el Hospital (HAPUS) determinó que el cuidado de la piel es un factor determinante en el desarrollo de una UPP después del adecuado uso de una EVRUPP y por ello debe realizarse una descripción minuciosa en los registros de enfermería de la integridad de la piel, el color, la temperatura y la turgencia.(24) Elaborar un plan de cuidados que fomente y mejore la movilidad y actividad de la persona es un elemento clave en las estrategias preventivas. Un objetivo apropiado para la mayoría de las personas, es el mantenimiento del nivel de actividad y de deambulación, así como un completo esquema de posibles movimientos de acuerdo a la situación de salud.(23) El conocimiento de las buenas prácticas para la prevención de lesiones de piel ha tenido una evolución incalculable durante los últimos años. Sin embargo, Maallah y cols. (24) afirman que la intervención menos utilizada es el reposicionamiento del paciente cada dos horas explicando que no es una intervención de enfermería fácil, requiere mano de obra, tiempo y esfuerzo, lo que constituye un factor negativo para la prevención y debe incentivarse de alguna manera como lo hizo Shannon,(25) quien educó a enfermeras en los cambios de posición en los pacientes y sobre la importancia de hacerlo para prevenir la aparición de UPP. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la intervención de posicionamiento debe realizarse de acuerdo al estado hemodinámico del paciente y las indicaciones pertinentes o no de movimiento según la patología o el estado de salud.(26) 24 Se considera que las lesiones de piel son prevenibles, especialmente las UPP en un 98 %,(23) demostrado por Gaurav & Jammala al obtener una tasa de 0 % de UPP en una Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) en India, otras estrategias como los cambios de posición, la educación práctica, el uso de recursos visuales en lugares estratégicos, el adecuado uso de las escalas de valoración, los diagramas de decisión, entre otros, lograron un impacto positivo al disminuir la prevalencia e incidencia de lesiones de piel.(27) Sin embargo, el consenso realizado por The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)(28) afirma que no todas las UPP son evitables, porque hay situaciones donde la presión del paciente no se puede aliviar y la perfusión no se puede mejorar en condiciones como la inestabilidad hemodinámica observada en pacientes de UCI, el reposicionamiento como medida preventiva puede generar complicaciones y debe ser evitado. Lo anterior no indica que las estrategias de prevención y evaluación del riesgo para el desarrollo de UPP deben ser minimizadas, por el contrario Dare y cols. (29) afirman que en los pacientes con mayor riesgo, las enfermeras y su equipo de trabajo deben estar totalmente involucrados en la prevención de la UPP y dar inicio a otras intervenciones para minimizar el riesgo de los pacientes para el desarrollo de HAPUS. La implementación de programas de prevención reduce el tiempo requerido para la atención con relación al tiempo usado en el tratamiento de una lesión, disminuyendo los índices de incidencia y prevalencia, la prevención reduce los costos de la atención sanitaria,(25) por ello se debe invertir en su aplicación, pero más que esto mejorar la CVRS y la de su familia. Enfermería es líder activo en el desarrollo de estrategias educativas para la prevención de lesiones de piel, pero no significa que sean el único profesional en la implementación de acciones preventivas, pues es fundamental que las intervenciones de prevención cuenten con la participación de todo el equipo multidisciplinar de salud quienes contribuyen al cuidado de la salud, así se logrará la minimización de 25 errores y la mejora de prácticas para garantizar la seguridad del paciente y la calidad de los servicios sanitarios.(30) Los equipos multidisciplinarios de salud son esenciales para enfocar los esfuerzos en el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. El uso de herramientas para la toma de decisiones clínicas requiere rediseño del flujo de trabajo, para lograr vincular al equipo de salud en su totalidad en la realización de actividades específicas elementales en la prevención de lesiones de piel. La participación activa del equipo de salud mejora los procesos, la comunicación, las prácticas de prevención y las intervenciones oportunas para las personas en alto riesgo para el desarrollo de lesiones de piel. Las rondas frecuentes de enfermería son generadoras de discusiones que facilitan la identificación colaborativa de problemas, la toma de decisiones clínicas y la incorporación de intervenciones oportunas en el momento en que se evidencia la necesidad de implementarlas, dichas discusiones fomentan la promoción de la práctica de enfermería basada en la evidencia centrada en el paciente.(27) En cuanto a los componentes básicos de las estrategias de prevención se evidencia que el uso de EVRUPP es el primer paso fundamental a la hora de aplicar cualquier estrategia de prevención(24) Su uso debe ser complementado con el juicio clínico del equipo de salud junto con otras actividades para garantizar el éxito de las intervenciones preventivas. Darey cols.(29) enfatizan que el proceso de reorientación de la evaluación del turno de noche tiene un mayor impacto con la implementación de las intervenciones preventivas con una disminución notable de HAPUS. La identificación temprana y la gestión de los factores de riesgo que producen lesiones de piel minimizan la morbilidad y la duración de la hospitalización. Es importante considerar que los programas de prevención deben implementarse siempre con un estudio previo, además Bale4 afirma que deben centrarse en las 26 necesidades específicas de la población a intervenir, para que sean aplicables y por ende efectivas. Las herramientas educativas que se usan para la implementación deben contener elementos visuales importantes que transmitan la información clave y deben estar diseñados para que sean entendidas por la población objeto de intervención. El uso de acrónimos no ha sido ampliamente documentado, sin embargo, es una herramienta útil para la implementación de buenas prácticas de prevención. El uso de algoritmos de proceso implementados en los protocolos se usa como herramienta para la ejecución de estrategias preventivas, pues generalmente se usan al inicio de la instauración de los programas y con el tiempo son memorizados por el personal de salud.(25) Por otra parte, el uso de las TIC han sido ampliamente utilizadas durante los últimos años, otras instituciones con menos recursos han implementado registros manuales que igualmente agilizan los procesos de reporte y gestión para la prevención de lesiones de piel.(25) No solamente las TIC fueron usadas para desarrollar estrategias educativas, sino que lograron complementar intervenciones de enfermería mediante el uso de la imagen digital que proporciona un registro visual de la ruptura de la piel y fue utilizado para mejorar los registros de evolución en la historia clínica electrónica, finalmente mejoró el informe de eventos al registrar los detalles y rastrear la aparición de lesiones de la piel en pacientes que habían sido dados de alta.(27) Si bien la inestabilidad hemodinámica de los pacientes críticos pueden ser una limitante en el reposicionamiento pero no debe ser una excusa para dejar atrás las actividades preventivas, por ello Darey cols.(27), identificaron que el reposicionamiento sigue siendo un desafío para la prevención. El avance de las prácticas efectivas para la prevención basadas en la evidencia han avanzado durante los últimos años y deben establecerse las mejores formas de implementación para lograr que dichas intervenciones tengan un mayor impacto, 27 teniendo en cuenta esto, Garofani y cols. establecen que falta evidencia científica que sustente y mejore el juicio clínico frente a la toma de decisiones clínicas respecto a las lesiones por fricción que generan los adhesivos y la existencia de una falta de conciencia del personal de salud con este tipo de heridas que son consideradas como un evento adverso prevenible en la mayoría de los casos. La toma de conciencia sobre el cuidado que debe tenerse a la hora de seleccionar el adhesivo adecuado para pacientes críticos y de edades extremas son necesarios para llamar la atención sobre el problema de las lesiones asociadas al uso tecnologías adhesivas de uso sanitario (MARSI) para así ayudar en la reducción de estas heridas asociadas al cuidado de salud.(31) 4.1.17 Registros de Enfermería Los registros de enfermería son un instrumento básico del Ejercicio del Profesional Enfermero ya que con ello puede tener una visión completa y global del paciente y a futuro demostrar documentalmente las prácticas realizadas, las razones de su utilización han evolucionado desde el tiempo en que Florence Nightingale los introdujo como instrumento que la enfermera debía utilizar para atender a los pacientes. La documentación utilizada en aquella época recogía, principalmente, el cumplimiento de las órdenes del médico. Los registros se consideran como un documento que avala la calidad, la continuidad de los cuidados, la mejora de la comunicación y que evitan errores, posibles duplicidades que pueden producirse en el cuidado. Además, son un respaldo legal frente a posibles demandas y también permiten evaluar retrospectivamente la calidad de los cuidados. Sin embargo, las dos razones más importantes del por qué es necesario cumplimentar unos buenos registros podríamos resumirlas en una: la responsabilidad profesional que asumimos al ofrecer los servicios de cuidar. La Asociación Americana de Enfermería dice a este respecto: “La enfermera es responsable de la recogida de datos y la valoración del estado de salud de los 28 clientes, de establecer un plan de cuidados de acuerdo a los objetivos y consecuentemente, de reevaluar y revisar el plan de cuidados de enfermería”. (31) Hays puntualiza: “Si queremos conseguir excelencia en la creciente complejidad de los cuidados administrados al paciente, debemos aprender a describirlos con palabras escritas”.(32) Los registros pueden ser utilizados como documento legal. Si están bien realizados proveen de una sucinta información sobre el estado diario del paciente con los cambios en su situación y las acciones emprendidas además de los resultados obtenidos durante su estancia en el hospital (32) Así mismo, el menor porcentaje corresponde a las necesidades psicológicas y/o socioculturales, de seguridad física, arreglo personal y bienestar físico. Hay que destacar que una acción tan claramente específica de enfermería como el aseo personal y el procurar bienestar físico, no suele figurar en las anotaciones de enfermería (33) También se deduce que no existe un único modo de documentar las acciones de enfermería, de manera que dos autores están de acuerdo en que debe existir un documento que recoja lo más exactamente posible los cuidados de enfermería que se prestan a cada paciente. Los registros de enfermería deben recoger: Información objetiva que se ajuste a los hechos. Para ello es de gran utilidad anotar conductas, especialmente la inadaptada y los comentarios del paciente. En la medida de lo posible hay que evitar los juicios e interpretaciones y si se hacen no personalizar con adjetivos desagradables para el paciente. Escribir en forma legible, con tinta, evitando las abreviaturas o incluyendo sólo las estandarizadas. Cuidar la ortografía, la expresión gramatical y procurar un lenguaje profesional, siendo concisos y breves, incluir aspectos que se relacionen directamente con el cuidado del paciente. 29 Ser exactos, hacer constar el día y la hora (mejor de las 0,00 a las 24,00 hs.) y firmar. Es incorrecto y arriesgado anotar y firmar. Un procedimiento que lo ha realizado otra enfermera y se ha olvidado de anotarlo, hay que reflejarlo. Si lo ha realizado una auxiliar y ellas no registran, hacerlo constar. En este último caso, recordar “que aunque se delegue una tarea no se delega la responsabilidad”. Los registros han de ser completos, ya que si no induce a pensar en unos cuidados de enfermería incompletos “lo que no está escrito no está hecho”. Pero, sobre todo, anotar aquellos aspectos por los que las enfermeras somos demandadas con frecuencia: caídas y otros problemas de seguridad de los pacientes, errores de medicación, fallas en la información, en el control, en la realización de los procedimientos de enfermería (34). No dejar espacios en blanco entre anotaciones, no eliminar páginas, corregir los errores de forma que no se pueda confundir con alteraciones o falsificaciones, lo que restaría credibilidad a los registros. No olvidar realizar las anotaciones tras la administración de medicamentos (hora de administración), cuando se haya dejado de administrar algún medicamento y la razón; tras la comunicación al médico de aspectos relevantes en el estado de los pacientes. No registrar los procedimientos antes de realizarlos. En caso de olvido, anotar en el primer espacio disponible haciendo una llamada en el lugar donde debería haber ido. Cada centro sanitario construye sus propios modelos de registros, adaptados a sus necesidades; así podemos encontrar diferencias entre los distintos hospitales. A pesar de la variedad existen documentos comunes en su finalidad y aunque puedan tener distintos diseños, deben cumplir con las siguientes normas de OMS: los registros deben ser permanentes, con limitaciones, debe tener una identificación que permita su recuperación y localización cuándo sea necesario, debe tener continuidad es decir 30 que debe existir la intención de realizar anotaciones sucesivas a medida que se precise. (35) Es decir, la información registrada es elemento primordial para determinar el cumplimiento de las normas de calidad de la práctica de enfermería. Por último, y de acuerdo a lo mencionado, garantizan la calidad de los cuidados por cada profesional en sus registros, por ello es necesaria una monitorización. La monitorización se define como la medida continuada a través del tiempo de las actividades relacionadas con la calidad ofertada. La Joint Comissión on Acreditation of Health Care Organizations (JCAHO) recomienda el uso de indicadores clínicos, que se los define como variables cuantitativas para monitorizar la calidad y la adecuación de la atención y que sirven de base para medir la actividad de los servicios. Los indicadores clínicos que se aplican es del proceso y resultado, que se entienden como: Indicador del proceso: Mide la actividad llevada a cabo, de forma directa o indirecta durante el proceso de atención, ésta se basa en sucesos relacionados estrechamente con los resultados obtenidos en los pacientes. Indicador de resultado: Mide el éxito alcanzado en el paciente, es decir, si hemos conseguido lo que pretendíamos con las actividades realizadas durante el proceso de atención. Estos indicadores permiten evaluar la calidad de los informes e incluir criterios de calidad previamente definidos que permiten identificar los problemas existentes. El grado de cumplimiento de los criterios definidos será una herramienta cuya buena utilización dará a conocer la identificación de los problemas y cuidados de enfermería en los hospitales públicos de la ciudad de Corrientes y con el objeto de ampliar conocimiento de los informes de enfermería. 31 4.2 Marco referencial 4.2.1 Tesis: Normas de Atención de Enfermería a los Recién Nacidos Esta tesis cuya investigación fue efectuada en la sala Niño Jesús del Hospital Gíneco Obstétrico “Enrique C. Sotomayor”, de enero a abril del 2013 por Patricia Jacqueline Delgado León, tuvo como objetivo: Analizar el cumplimiento de las normas y protocolos de atención al recién nacido en el Hospital “Enrique C. Sotomayor” de la Sala Nino Jesús de enero a abril 2013. Metodología: Investigación de carácter Descriptivo -Observacional, con técnicas estadísticas para establecer la muestra, utilizando una Guía de Observación y cuestionario a fin de establecer parámetros de aplicación de conocimientos de enfermería. Resultados: El estudio reveló que de 6 profesionales y 30 auxiliares en enfermería, encuestadas en los tres turnos, el 61% de este personal refiere tener conocimiento de las normas establecidas por el MSP, pero existe incumplimiento de las mismas en la atención al recién nacido; así mismo reveló la investigación, que el 58% del personal de enfermería a veces cumple con el lavado de manos previo a los procedimientos, el 25% cumple con el lavado de manos y el 17% no realiza este procedimiento por la demanda de pacientes en el área; el 77% del personal de enfermería entiende sobre el manejo adecuado en la incubadora; además el estudio evidenció el interés del personal en ser capacitados, lo cual beneficia a la institución y a los recién nacidos; y finalmente se logró unir criterios con respecto a las Normas a seguir en el cuidado de enfermería, por el personal que rota por la Sala Niño Jesús, para proporcionar mejores cuidados a los recién nacidos. 4.2.2 Tesis: Conocimiento y práctica del profesional de enfermería Esta tesis en el Cuidado Inmediato del Recién Nacido en hospitales del MinsaLoreto en el Perú, escrita por María Giannela Curto Lloja, versa acerca de las complicaciones y muertes neonatales que están directamente relacionadas con la provisión de servicios de salud obstétricos y neonatales inadecuados, entre los cuales destacan el manejo inadecuado y la demora en la referencia del Recién Nacido 32 complicado hacia el establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva, la inadecuada calidad de atención y una limitada cobertura de servicios / procedimientos / tratamientos neonatales; en este contexto se ha realizado el estudio con el objetivo general de Determinar la relación que existe entre el nivel de conocimiento y la Práctica del Profesional de Enfermería en el Cuidado Inmediato del Recién Nacido en Hospitales del Ministerio de Salud -Loreto -2011. Se utilizó el método de investigación Cuantitativo, tipo no experimental, transversal, descriptivo, correlacional; en una muestra de 12 profesionales de enfermería que brindan cuidados inmediatos al recién nacido en los servicios de neonatología de los hospitales: Regional Felipe Arriola Iglesias y Apoyo Iquitos Cesar Garayar García. Los resultados son, de 12 profesionales de enfermería (100%) que participaron en el estudio, 11 (92%) presentaron conocimiento adecuado mientras que el 2 (8%) conocimiento inadecuado; 10(83%) enfermeras tuvieron Practicas Eficientes mientras que 2 (17%) presentaron Practicas Deficientes; al análisis bivariado se determinó que no existe relación estadísticamente significativa Fisher 0.167 p>0.05. En conclusión se encontró que no existe relación entre el nivel de conocimiento y prácticas del Profesional de Enfermería en el Cuidado Inmediato del Recién Nacido en Hospitales del Ministerio de Salud- Loreto -2011. 5. Hipótesis El personal de enfermería en UCIN valora la condición de la piel del recién nacido pre término cumpliendo las técnicas de procedimiento invasivos y no invasivos al RNPT y registrando los procedimientos relacionados con los cuidados de la piel de recién nacido pre término. 33 6. Diseño Metodológico 6.1 Tipo de Estudio La investigación es descriptiva (univariada), cuantitativa, prospectiva y de corte transversal. Se realiza de julio a septiembre del año 2018. 6.2 Universo El personal de Licenciadas en Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Regional San Juan de Dios de la ciudad de Tarija. 6.3 Criterios de selección Criterios de Inclusión: – Licenciadas en enfermería que trabajan en UCIN – Licenciadas de enfermería que consienten la evaluación. Criterios de Exclusión: – Licenciadas de enfermería que se encuentran de vacaciones y licencia. – Licenciadas de enfermería que desempeñan labor administrativa. 6.4 Población de estudio La población de estudio está conformada por la totalidad de enfermeras que trabajan en turnos rotativos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Siendo conformado por 29 licenciadas en el registro de 52 pacientes neonatos. 34 6.5 Operacionalización de las variables Cuadro 1. Operacionalización de las Variables VARIABLE DEFINICIÓN DEFINICION CONCEPTUAL OPERACIONAL DIMENSION INDICADOR ESCALA Conjuntos de acciones que realizan para Cumplimento de los Procedimientos obtener procedimientos a de enfermería resultados realizarse en las óptimos de las intervenciones Prevención Procedimiento durante la realización del CUMPLE NO CUMPLE procedimiento intervenciones que se realicen Capacidad que tiene el personal de enfermería Cuidado de la para mantener la piel integridad de la piel según técnicas realizadas Cuidados que toma el personal de enfermería para la disminución de riesgos de lesión en la piel en prematuros Cuidados de enfermería para mantener integra la piel de los nace antes de que Recién nacidos el embarazo prematuros llegue a término, antes de la 36ª semana de embarazo. cuidado de la piel CUMPLE NO CUMPLE prematuros Se considera un prematuro si Prevención del Prevención de El tiempo de los factores de permanencia en el riesgo del hospital oscila entre Prematurez prematuro que unos días y varias indican las semanas. lesiones en la CUMPLE NO CUMPLE piel 35 6.6 Métodos, técnicas e instrumentos de recolección de datos Los métodos empleados son: Método sistemático y empírico. Que sea una investigación sistemática implica que hay una disciplina para realizar la investigación científica y que no se dejan los hechos a la casualidad. Que sea empírica se debe a que se recolectan y analizan datos. Para la recolección de datos se aplica como técnica la observación no participativa e indirecta a las enfermeras y la observación de los registros y la historia clínica del neonato. Se utilizó como instrumento una guía de observación (Anexos). 6.7 Validación del instrumento Una vez diseñado el instrumento, se procedió a su validación de contenido utilizando una herramienta válida como es el proceso de atención de enfermería (PAE). Donde la valoración, es la primera etapa de este proceso sistemático, planificado, continuo y deliberado de recogida e interpretación de datos que permiten determinar la situación de salud que está viviendo el recién nacido prematuro mediante la identificación de respuestas humanas como el modo de responder, actuar, o de comportarse frente a dicha situación. Es así que, los ítems miden lo que estaba propuesto medir. Para asegurar que los ítems del instrumento sean los adecuados, profesionales expertos, como la Jefa de Enfermeras, el Médico Jefe de la UCIN y una Médico Pediatra del Hospital Regional San Juan de Dios, consideraron suficientes los ítems incluidos en el instrumento. 36 7. Resultados Tabla 1. Procedimientos invasivos realizados a recién nacidos prematuros, con riesgo potencial de lesiones de la piel, en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre de 2018. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA PICC USO DE VENTILACIÓN MECÁNICA CON TUBO ENDOTRAQUEAL TET TRATAMIENTO QUIRÚRGICO REALIZADO CON PREVENCIÓN FREC. % REALIZADO SIN PREVENCIÓN FREC. % 19 36,54 33 63,46 22 42,31 30 57,69 1 0,92 51 98,08 INSERCIÓN CATETER UMBILICAL 38 34,86 14 26,92 CANALIZACIÓN VIA PERIFÉRICA 34 31,19 18 34,62 TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS 18 16,51 34 65,38 Fuente: Elaboración propia Figura 1. Procedimientos invasivos realizados a recién nacidos prematuros, con riesgo potencial de lesiones de la piel, en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre de 2018. Fuente: Elaboración propia Interpretación: Se observa que el mayor número de casos presentados con procedimientos invasivos que fueron realizados con prevención de los cuidados de la piel a 52 pacientes neonatos pre término, corresponde a la inserción del catéter umbilical (34,86%), en los demás procedimientos, la inobservancia a los procedimientos tuvo como resultado lesiones en la piel del recién nacido prematuro. 37 Tabla 2. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos de catéter venoso central según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fijación segura con mínimo de adhesivos Técnicas de asepsia y antisepsia Cumple Recuento Años de servicio en UCIN No cumple % del N de fila Recuento Cumple % del N de fila Recuento No cumple % del N de fila Recuento % del N de fila Menor a 5 años 0 0,00 14 48,28 1 3,45 13 44,83 De 6 a 10 años 1 3,45 3 10,34 4 13,79 0 0,00 De 11 a 15 años 3 10,34 0 0,00 3 10,34 0 0,00 Mayor a 16 años 8 27,59 0 0,00 8 27,59 0 0,00 12 41,38 17 58,62 16 55,17 13 44,83 Total Fuente: Elaboración propia Figura 2. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos de catéter venoso central según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fuente: Elaboración propia Interpretación: El procedimiento invasivo con catéter venoso central de inserción periférica PICC, evidencia el incumplimiento por parte de las licenciadas con menores años de servicio en UCIN, en técnicas de asepsia y antisepsia (48,28%) y en la fijación segura con mínimo de adhesivos (44,83%) del total de 29 licenciadas, considerando que la asepsia y antisepsia de la piel es importante, porque evita las infecciones en los RNPT. 38 Tabla 3. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por uso de ventilación mecánica con tubo endotraqueal TET, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fijación segura con mínimo de adhesivos Cumple Recuento Años de servicio en UCIN Retiro de adhesivo con emulsiones No cumple % del N de fila Recuento Cumple % del N de fila Recuento No cumple % del N de fila Recuento % del N de fila Menor a 5 años 6 20,69 8 27,59 8 27,59 6 20,69 De 6 a 10 años 2 6,90 2 6,90 2 6,90 2 6,90 De 11 a 15 años 2 6,90 1 3,45 2 6,90 1 3,45 Mayor a 16 años 7 24,14 1 3,45 6 20,69 2 6,90 17 58,62 12 41,38 18 62,07 11 37,93 Total Fuente: Elaboración propia Figura 3. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por uso de ventilación mecánica con tubo endotraqueal TET, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fuente: Elaboración propia Interpretación: El 37,93 de profesionales en enfermería no cumple las normas de uso de adhesivos como medida del cuidado de la piel del RNPT. En la fijación del TET, sólo el 58,62% cumple con las normas como medidas de cuidado de la piel del RNPT. La mayor parte del incumplimiento recae en las licenciadas con menor antigüedad en la UCIN. 39 Tabla 4. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por tratamiento quirúrgico, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Curación de ostomia con técnica de asepsia y antisepsia Cumple Recuento Años de servicio en UCIN Curación de incisión quirúrgica No cumple % del N de fila Recuento Cumple % del N de fila Recuento No cumple % del N de fila Recuento % del N de fila Menor a 5 años 11 37,93 3 10,34 5 17,24 9 31,03 De 6 a 10 años 2 6,90 2 6,90 3 10,34 1 3,45 De 11 a 15 años 2 6,90 1 3,45 3 10,34 0 0,00 Mayor a 16 años 7 24,14 1 3,45 7 24,14 1 3,45 22 75,86 7 24,14 18 62,07 11 37,93 Total Fuente: Elaboración propia Figura 4. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por tratamiento quirúrgico, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fuente: Elaboración propia Interpretación: Del registro se observa que de 52 RNPT, solo 1 fue intervenido quirúrgicamente. La técnica de asepsia y antisepsia en la curación de ostomia fue incumplida por el 24,14% del profesional en enfermería, observando también el incumplimiento del 37,93% del profesional de enfermería en la curación de la incisión quirúrgica. 40 Tabla 5. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por inserción de catéter umbilical, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fijación segura con mínimo de adhesivos con base de protección Cumple Recuento Años de servicio en UCIN Curación con técnicas de asepsia y antisepsia No cumple % del N de fila Recuento Cumple % del N de fila Recuento No cumple % del N de fila Recuento % del N de fila Menor a 5 años 9 31,03 5 17,24 10 34,48 4 13,79 De 6 a 10 años 1 3,45 3 10,34 3 10,34 1 3,45 De 11 a 15 años 2 6,90 1 3,45 3 10,34 0 0,00 Mayor a 16 años 8 27,59 0 0,00 8 27,59 0 0,00 20 68,97 9 31,03 24 82,76 5 17,24 Total Fuente: Elaboración propia Figura 5. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por inserción de catéter umbilical, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fuente: Elaboración propia Interpretación: El incumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido pre término en los procedimientos invasivos por inserción de catéter umbilical, evidencia el incumplimiento en la fijación de adhesivos con base de protección por parte del profesional en enfermería (31,03%) y en la curación con técnicas de asepsia y antisepsia (17,24. La mayor parte del incumplimiento se relaciona con las profesionales con menos de 5 años de servicio en la UCIN. 41 Tabla 6. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por canalización en vía periférica, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fijación segura con mínimo de adhesivos Aplica torniquete suave Cumple Recuento Años de servicio en UCIN No cumple % del N de fila Recuento Cumple % del N de fila Recuento No cumple % del N de fila Recuento % del N de fila Menor a 5 años 4 13,79 10 34,48 6 20,69 8 27,59 De 6 a 10 años 3 10,34 1 3,45 3 10,34 1 3,45 De 11 a 15 años 3 10,34 0 0,00 3 10,34 0 0,00 Mayor a 16 años 7 24,14 1 3,45 8 27,59 0 0,00 17 58,62 12 41,38 20 68,97 9 31,03 Total Fuente: Elaboración propia Figura 6. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por canalización en vía periférica, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fuente: Elaboración propia Interpretación: El profesional en enfermería, en la aplicación del torniquete de manera suave, incumple esta técnica en un 41,38% y el 31,03% no cumple las técnicas de fijación segura con mínimo de adhesivos durante el procedimiento invasivo con canalización en vía periférica. 42 Tabla 7. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por transfusión de hemoderivados, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Extravasación Cumple Recuento Años de servicio en UCIN Flebitis en zona de punción No cumple % del N de fila Recuento Cumple % del N de fila Recuento No cumple % del N de fila Recuento % del N de fila Menor a 5 años 11 37,93 3 10,34 4 13,79 10 34,48 De 6 a 10 años 3 10,34 1 3,45 4 13,79 0 0,00 De 11 a 15 años 3 10,34 0 0,00 3 10,34 0 0,00 Mayor a 16 años 7 24,14 1 3,45 8 27,59 0 0,00 24 82,76 5 17,24 19 65,52 10 34,48 Total Fuente: Elaboración propia Figura 7. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos invasivos por transfusión de hemoderivados, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fuente: Elaboración propia Interpretación: En el procedimiento invasivo por transfusión de hemoderivados, se observa el incumplimiento en la extravasación (96,15%) y en la flebitis en zona de punción (84,62%). 43 Tabla 8. Procedimientos no invasivos realizados a pacientes recién nacidos prematuros, para la prevención de lesiones de la piel en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS Higiene general del recién nacido baño de inmersión Baño de esponja al recién nacido Cambio de pañal previa limpieza zona perianal Higiene bucal en alimentación enteral Fijación con mínimo de adhesivos y retiro de sensores y electrodos Retiro de adhesivos con precaución Lesión del septum nasal PRESENTA % NO PRESENTA % 44 84,62 8 15,38 45 86,54 7 13,46 35 40 67,31 76,92 17 12 32,69 23,08 32 61,54 20 38,46 29 31 55,77 59,62 23 21 44,23 40,38 Fuente: Elaboración propia Figura 8. Procedimientos no invasivos realizados a pacientes recién nacidos prematuros, para la prevención de lesiones de la piel en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fuente: Elaboración propia Se observa que el mayor número de casos presentados con procedimientos no invasivos realizados a 52 pacientes neonatos pre término, corresponde al baño de esponja al RNPT (86,54%) y la higiene general del RNPT con baño de inmersión (84,62%). 44 Tabla 9. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por higiene general con baño de inmersión, según experiencia profesional de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Higiene general del RNPT con baño de inmersión Cumple Recuento Experiencia Maestría profesional de las licenciadas Especialidad en enfermería Diplomado de la UCIN Educación continua Total No cumple % del N de fila Recuento % del N de fila 9 31,03 0 0,00 2 6,90 0 0,00 1 3,45 0 0,00 9 31,03 8 27,59 21 72,41 8 27,59 Fuente: Elaboración propia Figura 9. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por higiene general con baño de inmersión, según experiencia profesional de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fuente: Elaboración propia Interpretación: En el procedimiento no invasivo por higiene general con baño de inmersión, se observa el incumplimiento en 27,59% de las licenciadas en enfermería. Correspondiendo el total a aquellas que solo tienen cursos de educación continua y no así maestría, especialidad o diplomado. 45 Tabla 10. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por baño de esponja, según experiencia profesional de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Baño de esponja al RNPT Cumple Recuento Experiencia Maestría profesional de las licenciadas Especialidad en enfermería Diplomado de la UCIN Educación continua Total No cumple % del N de fila Recuento % del N de fila 9 31,03 0 0,00 1 3,45 1 3,45 1 3,45 0 0,00 10 34,48 7 24,14 21 72,41 8 27,59 Fuente: Elaboración propia Figura 10. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por baño de esponja, según experiencia profesional de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fuente: Elaboración propia Interpretación: En el procedimiento no invasivo por baño de esponja al recién nacido pre término, se observa el incumplimiento en 27,59% de las licenciadas en enfermería. Correspondiendo el 24,14% a aquellas licenciadas que solo tienen cursos de educación continua. 46 Tabla 11. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por cambio de pañal previa limpieza de zona perianal, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Cambio de pañal previa limpieza de zona perianal Cumple Recuento Experiencia Maestría profesional de las licenciadas Especialidad en enfermería Diplomado de la UCIN Educación continua Total No cumple % del N de fila Recuento % del N de fila 9 31,03 0 0,00 2 6,90 0 0,00 1 3,45 0 0,00 14 48,28 3 10,34 26 89,66 3 10,34 Fuente: Elaboración propia Figura 11. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por cambio de pañal previa limpieza de zona perianal, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fuente: Elaboración propia Interpretación: En el cambio de pañal, previa limpieza de zona perianal, se observa el cumplimiento de casi toda la población en estudio (96,15%) y el cumplimiento recae en las licenciadas con solo educación continua (10,34%). 47 Tabla 12. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por higiene bucal en alimentación enteral, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Higiene bucal en alimentación enteral Cumple Recuento Experiencia Maestría profesional de las licenciadas Especialidad en enfermería Diplomado de la UCIN Educación continua Total No cumple % del N de fila Recuento % del N de fila 6 20,69 3 10,34 1 3,45 1 3,45 0 0,00 1 3,45 9 31,03 8 27,59 16 55,17 13 44,83 Fuente: Elaboración propia Figura 12. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por higiene bucal en alimentación enteral, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fuente: Elaboración propia Interpretación: El cumplimiento de las técnicas en el procedimiento no invasivo por higiene bucal en alimentación enteral, se observa el incumplimiento del 44,83% de las licenciadas en enfermería. 48 Tabla 13. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por fijación con mínimo de adhesivos y retiro de sensores y electrodos, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fijación con mínimo de adhesivos y retiro de sensores y electrodos Cumple Recuento Experiencia Maestría profesional de las licenciadas Especialidad en enfermería Diplomado de la UCIN Educación continua Total No cumple % del N de fila Recuento % del N de fila 7 24,14 2 6,90 1 3,45 1 3,45 1 3,45 0 0,00 13 44,83 4 13,79 22 75,86 7 24,14 Fuente: Elaboración propia Figura 13. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por fijación con mínimo de adhesivos y retiro de sensores y electrodos, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fuente: Elaboración propia Interpretación: En el procedimiento no invasivo por fijación con mínimo de adhesivos y retiro de sensores y electrodos, se observa el incumplimiento del 24,14% de las licenciadas en enfermería. 49 Tabla 14. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por retiro de adhesivos con precaución, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Retiro de adhesivos con precaución Cumple Recuento Experiencia Maestría profesional de las licenciadas Especialidad en enfermería Diplomado de la UCIN Educación continua Total No cumple % del N de fila Recuento % del N de fila 8 27,59 1 3,45 2 6,90 0 0,00 1 3,45 0 0,00 6 20,69 11 37,93 17 58,62 12 41,38 Fuente: Elaboración propia Figura 14. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por retiro de adhesivos con precaución, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fuente: Elaboración propia Interpretación: El cumplimiento de las técnicas en el procedimiento no invasivo por retiro de adhesivos con precaución, se observa el incumplimiento del 41,38% de las licenciadas en enfermería. Corresponde el 37,93% a las licenciadas que solo tienen estudios en educación continua. 50 Tabla 15. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por lesión del septum nasal, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Lesión del septum nasal Cumple Recuento Experiencia Maestría profesional de las licenciadas Especialidad en enfermería Diplomado de la UCIN Educación continua Total No cumple % del N de fila Recuento % del N de fila 7 24,14 2 6,90 1 3,45 1 3,45 1 3,45 0 0,00 12 41,38 5 17,24 21 72,41 8 27,59 Fuente: Elaboración propia Figura 15. Cumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido prematuro en los procedimientos no invasivos por lesión del septum nasal, según años de servicio de las licenciadas en enfermería en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fuente: Elaboración propia Interpretación: En el procedimiento invasivo por lesión del septum nasal, se observa el incumplimiento en las licenciadas en enfermería, de un 27,59%. 51 Tabla 16. Casos presentados por tipo de lesiones de la piel en pacientes recién nacidos prematuros, en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. TIPO DE LESIONES DE LA PIEL EN EL RNPT PRESENTA % NO PRESENTA % DÍAS EN QUE PRESENTÓ LA LESIÓN 1-7 8-15 16-20 >20 Dermatitis de pañal 16 30,77 36 69,23 2 2 1 11 Quemaduras físicas 0 0,00 52 100,00 0 0 0 0 Quemaduras químicas 0 0,00 52 100,00 0 0 0 0 Equimosis por punción arterial 19 36,54 33 63,46 9 2 2 6 Ulceras por presión 4 7,69 48 92,31 0 0 0 4 Edema por presión de torniquete 12 23,08 40 76,92 5 4 0 3 Aritema por uso de emulsiones 13 25,00 39 75,00 6 7 0 0 Extravasación de vía periférica 5 9,62 47 90,38 4 1 0 0 Flebitis en zona de punción 15 28,85 37 71,15 4 2 1 8 Lesión en ostomias 0 0,00 52 100,00 0 0 0 0 Lesión por retiro de adhesivos 21 40,38 31 59,62 10 6 1 4 Lesión septum nasal 9 17,31 43 82,69 5 1 2 1 Lesión por limpieza bucal 4 7,69 48 92,31 3 0 0 1 Fuente: Elaboración propia 52 Tabla 17. Cumplimiento en los registros de enfermería según experiencia profesional del personal de enfermería de acuerdo a datos obtenidos en el Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Letra clara y legible Cumple Recuento Experiencia Maestría profesional de las licenciadas Especialidad en enfermería Diplomado de la UCIN Educación continua Total Coloca firma y sello No cumple % del N de fila Recuento Cumple % del N de fila Recuento No cumple % del N de fila Recuento % del N de fila 5 17,24 4 13,79 1 3,45 5 17,24 1 3,45 1 3,45 1 3,45 1 3,45 1 3,45 0 0,00 0 0,00 1 3,45 8 27,59 3 10,34 1 3,45 1 3,45 15 51,72 8 27,59 3 10,34 8 27,59 Fuente: Elaboración propia Figura 16. Cumplimiento en los registros de enfermería según experiencia profesional del personal de enfermería de acuerdo a datos obtenidos en el Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fuente: Elaboración propia Interpretación: En cuanto al cumplimiento en los registros de enfermería según experiencia profesional del personal de enfermería, la letra clara y legible es un factor que no ha sido corregido aún, ya que el 27,59% no tiene letra legible y clara, y el 27,59% no coloca sello y firma. 53 Tabla 18. Cumplimiento en los registros de las características y tipo de lesión según años de servicio en UCIN del personal de enfermería de acuerdo a datos obtenidos en el Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Registro de las características y tipo de lesión Cumple Recuento Años de servicio en UCIN No cumple % del N de fila Recuento % del N de fila Menor a 5 años 8 27,59 6 20,69 De 6 a 10 años 3 10,34 1 3,45 De 11 a 15 años 3 10,34 0 0,00 Mayor a 16 años 8 27,59 0 0,00 22 75,86 7 24,14 Total Fuente: Elaboración propia Figura 17. Cumplimiento en los registros de las características y tipo de lesión según años de servicio en UCIN del personal de enfermería de acuerdo a datos obtenidos en el Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Fuente: Elaboración propia Interpretación: Referido al cumplimiento de registros de las características y tipo de lesión según años de servicio en UCIN del personal de enfermería, el 24,14% no registra las características y el tipo de lesión. 54 8. Conclusiones El cuidado inadecuado de la piel es una causa de morbilidad en los recién nacidos prematuros. La prevención es fundamental para el cuidado de estos niños vulnerables. Reducir al mínimo las lesiones debe ser considerado un componente clave en el cuidado diario brindado a los recién nacidos prematuros. El personal de enfermería tiene un desafío: someter bajo la evidencia las nuevas intervenciones de enfermería y productos para el cuidado de la piel del recién nacido. El presente trabajo de investigación presenta las siguientes conclusiones: Se valoró los cuidados de la piel en el recién nacido prematuro, realizando procedimientos invasivos con catéter venoso central de inserción periférica PICC, evidenciando el incumplimiento por parte de las licenciadas con menores años de servicio en UCIN, en técnicas de asepsia y antisepsia (48,28%) y en la fijación segura con mínimo de adhesivos (44,83%) del total de 29 licenciadas, considerando que la asepsia y antisepsia de la piel es importante, porque evita las infecciones en los RNPT. El 37,93 de profesionales en enfermería no cumple las normas de uso de adhesivos como medida del cuidado de la piel del RNPT. En la fijación del TET, sólo el 58,62% cumple con las normas como medidas de cuidado de la piel del RNPT. La técnica de asepsia y antisepsia en la curación de ostomia fue incumplida por el 24,14% del profesional en enfermería, observando también el incumplimiento del 37,93% en la curación de la incisión quirúrgica. El incumplimiento de las técnicas de cuidado de la piel al recién nacido pre término en los procedimientos invasivos por inserción de catéter umbilical, evidencia el incumplimiento en la fijación de adhesivos con base de protección por parte del profesional en enfermería (31,03%) y en la curación con técnicas de asepsia y antisepsia (17,24. El profesional en enfermería, en la aplicación del torniquete de manera suave, incumple esta técnica en un 41,38% y el 31,03% de las técnicas de fijación segura con mínimo de adhesivos durante el procedimiento invasivo con canalización en vía 55 periférica. En el procedimiento invasivo por transfusión de hemoderivados, se observa el incumplimiento en la extravasación (96,15%) y en la flebitis en zona de punción (84,62%). A pesar del menor grado de incumplimiento, se demuestra la hipótesis de que el personal de enfermería sí valora los cuidados de la piel en los procedimientos invasivos. Se valoró los cuidados de la piel en el recién nacido prematuro, realizando procedimientos no invasivos, lo observado fue: En el procedimiento no invasivo por higiene general con baño de inmersión, se observa el incumplimiento en 27,59% de las licenciadas en enfermería. En el procedimiento no invasivo por baño de esponja al recién nacido pre término, se observa el incumplimiento en 27,59% de las licenciadas en enfermería. En el cambio de pañal, previa limpieza de zona perianal, se observa el cumplimiento de casi toda la población en estudio (96,15%). En el procedimiento no invasivo por higiene bucal en alimentación enteral, se observa el incumplimiento del 44,83%. En el procedimiento no invasivo por fijación con mínimo de adhesivos y retiro de sensores y electrodos, se observa el incumplimiento del 24,14% de las licenciadas en enfermería. El cumplimiento de las técnicas en el procedimiento no invasivo por retiro de adhesivos con precaución, se observa el incumplimiento del 41,38% de las licenciadas en enfermería. En el procedimiento invasivo por lesión del septum nasal, se observa el incumplimiento en las licenciadas en enfermería, de un 27,59%.Esto denota que existe cumplimiento de parte del personal de enfermería, empero se tiene que inculcar más en el cuidado de estos aspectos. Se determinó el tipo de lesiones de la piel en recién nacidos pre términos, 52 pacientes, obteniendo que el retiro de adhesivos fue la mayor cantidad de casos presentados, 40,38%. En cuanto a los registros de enfermería, el personal evaluado no tiene una letra clara y legible (65,52%), pero el mayor incumplimiento se da cuando no registran las características y el tipo de lesión (75,86%). 56 9. Recomendaciones Eludiendo todo tipo de adhesivos (esparadrapo, tiritas, etc.) se evitan lesiones, y escoriaciones. Hidratación diaria de la piel. Protectores en incubadora (sábanas especiales, colchones de agua, etc.). Extremar cambios posturales y movilización de zonas de apoyo, especialmente en R. N. P. con problemas de mala perfusión y deficiente oxigenación. Mayor vigilancia de zonas de punción. Mejora importante de las lesiones necróticas y quemaduras cuando son tratadas con apósitos de emulsiones fuertes. Todas estas recomendaciones se las realiza en función al estudio realizado, conforme a los casos presentados por tipo de lesiones de la piel en pacientes recién nacidos prematuros, en la UCIN del Hospital Regional San Juan de Dios en el período de octubre a diciembre del año 2018. Estos datos, presentan frecuencias elevadas principalmente en la lesión por retiro de adhesivos (40,38%), la equimosis en punción arterial (36,54%) y dermatitis de pañal (30,77%). 57 10. Bibliografía 1. Gertner M. La institucionalización del cuidado del recién nacido. [Online], España; 2010. Acceso 10 de diciembre de 2018. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/32092/mmg1de1.pdf;jsessionid=1D5BFBA9BB A0364D9A4B12622146B728.tdx1?sequence=1. 2. Jiménez A. Guía de cuidados neonatales Ecuador: ECU; 2010. 3. Freire S. Lesión de tabique nasal en neonatos pre término en el uso de cánulas nasales. [Online], Brasil: Revista Latinoamericana de Enfermagem; 2014. Acceso 10 de diciembre de 2018. 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PREMATURO DIAS DE INTERNACION PESO SEXO F M EDAD GESTACION PROCEDIMIENTOS INVASIVOS CATETER VENOSO CENTRAL Cumple No cumple Técnicas de asepsia Fijación segura con mínimo de adhesivos USO DE VENTILACION MECANICA CON TUBO ENDOTRAQUEAL (TET) Cumple No cumple Fijación segura con mínimo de adhesivos Retiro de adhesivos con emulsiones TRATAMIENTO QUIRURGICO Cumple No cumple Curación de ostomia con técnicas de asepsia Curación de incisión quirúrgica CATETER UMBILICAL Cumple No cumple Fijación segura con mínimo de adhesivos, con base de protección. Curación con técnicas de asepsia CANALIZACION VIA PERIFERICA Y CATETER CENTRAL DE INSERCION PERIFERICA (PICC) Cumple No cumple Aplica torniquete suave Fijación segura con mínimo de adhesivos SI NO Observaciones Si No Observaciones Si No Observaciones Si No Observaciones Si TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS Presenta Si No Observaciones No presenta No Observaciones Extravasación Flebitis en zona de punción 62 PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS Cumple No cumple DE MANOS SEGÚN Observaciones LAVADO CLÍNICO PROTOCOLO FIJACIÓN CON MÍNIMO DE ADHESIVOS Y RETIRO DE SENSORES Y ELECTRODOS HIGIENE GENERAL DEL RECIÉN NACIDO, BAÑO DE INMERSIÓN BAÑO DE ESPONJA AL RECIÉN NACIDO CAMBIO DE PAÑAL PREVIA LIMPIEZA ZONA PERIANAL RETIRO DE ADHESIVOS CON PRECAUCIÓN HIGIENE BUCAL EN ALIMENTACIÓN ENTERAL COLOCADO DE BASE DE PROTECCIÓN DE SEPTUM NASAL TIPO DE LESIONES DE LA PIEL EN EL RN Presenta No presenta Observaciones DERMATITIS DE PAÑAL QUEMADURASFÍSICAS QUEMADURAS QUÍMICAS EQUIMOSIS ULCERAS EDEMA ARITEMA EXTRAVASACIÓN DE VIA PERIFÉRICA FLEBITIS EN ZONA DE PUNCIÓN LESIÓN EN OSTOMIAS LESIÓN POR RETIRO DE ADHESIVOS LESIÓN POR LIMPIEZA BUCAL LESIÓN POR SEPTUM NASAL 63 Años de servicio en la Unidad de Experiencia profesional: cuidados intensivos neonatales: ……………………….. Maestría………….… Diplomado……..….. Especialidad……….. Otros…………….…. CUMPLIMIENTO DE REGISTROS CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES Realiza Hoja de enfermería (medicamento, dosis, cantidad, vía, horario) Letra clara y legible Firma y sello Registra características y tipo de lesión Observaciones de la responsable 64 FOTOGRAFÍAS DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS QUE AFECTA A LA PIEL DEL NEONATO. HRSJDD TARIJA 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
