LA PRÁCTICA RESPIRATORIA: EJERCICIOS INTRODUCCIÓN: La práctica de ejercicios respiratorios es un factor común a todas las terapias de voz, ya sea durante la reeducación funcional de la voz hablada o de la voz cantada. La finalidad de esta ejercitación es readaptar el mecanismo respiratorio del paciente, consiguiendo aumentar la amplitud, velocidad y silencio inspiratorio y un control consciente y preciso del soplo fonatorio. En la actualidad los terapeutas vocales coinciden en la importancia que la respiración tiene en relación a la voz. Su objetivo primordial será obtener un mayor dominio y flexibilidad de los músculos respiratorios para favorecer así el control del soplo en el habla, logrando una producción vocal sin esfuerzos para la laringe. Es frecuente observar en la práctica profesionales de la voz con una disminución significativa en su rendimiento vocal con consecuencias de lesiones laríngeas, cuyo factor causal obedece a una insuficiencia respiratoria.La respiración y la relajación son dos principios fundamentales que deben ser adquiridos y empleados por aquellas personas que utilizan la voz para el ejercicio de su profesión, aprendizaje que se consigue a través de un adecuado entrenamiento vocal. LA RESPIRACIÓN COSTODIAFRAGMÁTICA: El tipo respiratorio costodiafragmático es el más requerido no solo para el habla sino para el canto. Es la respiración utilizada con mayor asiduidad en rehabilitación vocal, en la que interviene la zona costal inferior y el diafragma que es el músculo inspiratorio por excelencia. Durante la inspiración o toma de aire se podrá observar la expansión de costillas lateral y dorsal e igualmente la expansión frontal del abdomen. Al espirar el paciente notará como retornan a su posición de reposo los músculos abdominales y también como se produce el cierre costal (cierre de costillas). Para que el sujeto perciba los movimientos costodiafragmáticos, le indicamos que coloque sus brazos en jarra con las manos abiertas a la altura de las últimas costillas, con los pulgares hacia atrás y los dedos restantes abiertos hacia delante presionando levemente la zona o masajeando. El aprendizaje de la respiración será un proceso, a través del cual el paciente irá incorporando la técnica correcta y de forma progresiva durante las sesiones, siendo el terapeuta un guía y modelo permanente de funcionalidad. EL MECANISMO DE LA RESPIRACIÓN: INSPIRACIÓN Y ESPIRACIÓN EJECUCIÓN: se darán las siguientes instrucciones para que el paciente pueda practicar la respiración fuera de la consulta. En posición acostado o sentado con la espalda recta, se efectúa una inspiración suave por nariz dilatando sus alas y sin ruido o por boca entreabierta, retener el aire unos segundos (pausa) y espirar por la boca colocando labios en posición de /u/. Repetir el ejercicio durante 4-6 minutos. Dijimos antes que el uso de las manos (durante las primeras sesiones) favorece la percepción de movilidad muscular, éstas pueden aflojarse durante la inspiración mientras se produce la apertura de costillas y el descenso del diafragma. Durante la espiración presionar suavemente mientras se percibe la reducción de la zona costodiafragmática-abdominal con la salida del aire. Para evitar la hiperventilación que puede producir mareos y cefaleas, se recomienda no exceder los minutos de práctica y realizarla 2 o 3 veces al día. En ningún momento se puede elevar el tórax, los hombros, tensar la mandíbula o el cuello. Durante el entrenamiento se observará la movilidad de los órganos articulatorios y en caso de signos de tensión, se aplicarán técnicas de relajación y movilización en función de la alteración detectada. Los patrones habituales de tensión suelen presentarse a nivel de lengua, mandíbula, entrecejo, hombros, adelantamiento cervical, extremidades contraídas, esfuerzo en el cuello que se manifiesta con ingurgitación de venas, etc. La intervención de músculos respiratorios accesorios (rodean la zona laríngea), utilizados en forma compensatoria por el paciente en su habla, deberán ser valorados y según convenga minimizar o anular su acción. En condiciones fisiológicas dichos músculos auxiliares de la respiración como p. ej., los esternocleidomastoideos no intervienen en la fonación, por ende su activación y/o exceso de uso puede inducir a la instalación de patrones musculares de esfuerzo o patología vocal. La ejercitación regular de este tipo respiratorio facilita la relajación corporal, ayuda a liberar tensiones y favorece el aprendizaje del soplo espiratorio para el habla con un mínimo de esfuerzo para la laringe. EL SOPLO FONATORIO: EJERCICIOS El soplo en el habla va a estar determinado por un adecuado apoyo diafragmático y el control consciente (empuje suave) de la musculatura abdominal hacia adentro durante la fonación, liberando de tensión el cierre de las cuerdas vocales y consiguiendo así una óptima función vocal. En el artículo LA RESPIRACIÓN EN LA TERAPIA DE VOZ explicaba los beneficios del apoyo respiratorio para lograr una correcta función de la laringe, evitando la excesiva tensión y esfuerzo muscular que puede conducir a patología vocal, se sugiere al lector consultar dicho artículo. Los ejercicios para mejorar el uso del soplo fonatorio durante las emisiones vocales, se pueden realizar en posición sentado o acostado en decúbito supino, aunque ésta última postura favorece la relajación muscular y es la que se recomienda al inicio de la reeducación. Estos ejercicios pueden practicarse frente a un espejo de pared y se indican al paciente de la siguiente forma: En posición de pie o acostado, realizar una inspiración por nariz silenciosa y dirigir el aire a la zona costodiafragmática, pausa breve, espiración con una /s/ pareja en forma continuada: sssssss. El mismo ejercicio en posición sentado, con la espalda libre y movimiento de balanceo suave de la cabeza, de derecha a izquierda para evitar tensiones cervicales. Se puede repetir el primer ejercicio caminando, con movimientos de balanceo de brazos lentamente, mientras se produce la /s/ mantenida. ENTRENAMIENTO: Para instaurar la respiración costodiafragmática existen una variedad de ejercicios que se personalizan para cada sujeto y requieren la supervisión de un fonoaudiólogo o logopeda especialista en voz o un clínico vocal. No obstante, se puede iniciar la práctica modificando los tiempos de la fase de inspiración y/o espiración. Estas variaciones de los tiempos respiratorios estará dirigida a facilitarle al paciente el manejo del aire durante el soplo fonatorio, se enumeran a continuación algunos ejemplos: 1. Inspirar lentamente por nariz-pausa-espirar (soplar) por la boca lenta y regularmente. 2. Inspirar por nariz silenciosamente-pausa-espirar en 2 tiempos con soplo bucal. 3. Inspirar por nariz en 2 tiempos-pausa-espirar en 2 tiempos con soplo bucal. Inspiración por nariz silenciosa en 2 tiempos-pausa-espiración en 3, 4 y 5 tiempos con soplo bucal continuado y labios en /u/. 5. Inspiración por nariz silenciosa en 2, 3 y 4 tiempos-pausa-espiración en 4, 5, 6, 7… tiempos con soplo bucal continuado y labios en /u/. 4. Las variaciones de la espiración: Se puede repetir la misma serie de ejercicios modificando la salida del aire, es decir, espirando con soplo nasal, espirando con /s/, /f/, /ch/, /j/, /y/, etc.; recordando emplear las pausas y elascenso regulado del diafragma controlado por la musculatura abdominal, para asegurar así una emisión libre de tensiones a nivel del esfínter glótico (cuerdas vocales). Para ejercitar el soplo espiratorio se pueden utilizar vocales sin sonidos (áfonas) de una en una y combinadas, también sílabas, palabras y frases áfonas. Esta dinámica favorecerá a posteriori el empleo del soplo fonatorio en el habla conversacional. Entre una serie y otra se puede descansar unos minutos y dejar entrar el aire de forma suave a través de un bostezo que favorece la apertura buco-faríngea. Es bien sabido que el bostezo realizado con frecuencia a lo largo del día, amplía y relaja la orofaringe y la supraglotis, mientras que los ejercicios con chistidos (sonido /ch/) activan la musculatura abdominal necesaria para el soplo fonatorio. Se puede continuar ejercitando el soplo fonatorio de esta manera: 1. Inspirar rápido por nariz-pausa-espirar (soplar) por boca muy lentamente con labios en U. 2. Inspirar lentamente por nariz-pausa-espirar por boca rápidamente con labios en U. 3. Inspirar por nariz silenciosamente-pausa-espirar con sonido /ch/ manteniendo la intensidad hasta agotar el aire. 4. Ídem al ejercicio anterior con sonido /f/, /s/, /y/, /j/ manteniendo la intensidad hasta agotar todo el aire. 5. Inspirar por nariz silenciosamente-pausa-espirar con sonido /ch/ e ir incrementando la intensidad de menor a mayor y viceversa (con otra inspiración). 6. Inspirar por nariz-pausa-espirar subiendo y bajando la intensidad (volumen) de la /s/ o /ch/:ssssSSSsssSSSSssssssssss hasta agotar el aire. Los ejercicios combinados: Se puede incluir la práctica de ejercicios combinados de respiración y articulación los que favorecen el inicio suave de la emisión, es decir el ataque normal y permiten dosificar el flujo del aire en fonación. Estarían indicados la espiración áfona (sin sonido) con boca entreabierta y diferentes moldes vocálicos y las espiraciones sonorizadas con variaciones de tono e intensidad, p. ej., vocalizaciones en distintos tonos (2-3) junto al piano o similar, emisión de sílabas, palabras (cortas y largas), etc. Obviamente la creatividad del terapeuta será fundamental y adecuará los ejercicios en función de los requerimientos de cada caso clínico y en orden de complejidad creciente. Las espiraciones se realizan manteniendo el apoyo diafragmático y la zona costal abierta, situación ideal y que evitará además el exceso de esfuerzo o tensión a niel glótico (cuerdas vocales). Se describen a continuación algunos ejemplos: 1. Inspiración-pausa-espiración con vocales áfonas de una en una y también combinadas en grupos de 2-3-4-5… vocales. 2. Inspiración-pausa-espiración con sílabas áfonas. 3. Inspiración-pausa-espiración con palabras áfonas. 4. Inspiración-pausa-emisión de vocal sostenida en el mismo tono de una en una: uuuuu, ooooo, aaaaa, eeeee, iiiii. 5. Inspiración-pausa-emisión de grupos de vocales: 2, 3, 4, 5, etc. Estos ejercicios son habituales en el entrenamiento vocal y el profesional dispone de una extensa bibliografía logopédica que los describe ampliamente. Debemos considerar que al recibir al consultante nuestra misión será abordar las alteraciones funcionales que presente por su disfonía y entrenar su función respiratoria con el objetivo de optimizar la función vocal. LA COORDINACIÓN FONORRESPIRATORIA: Se inicia el trabajo con espiraciones áfonas y sonidos simples (vocales) y una vez que el paciente adquirió la coordinación aire-voz se agregan sílabas, palabras, frases, etc., hasta conseguir diferentes tipos de emisiones con un adecuado soporte respiratorio. Para favorecer la coordinación fonorrespiratoria (respiración-voz) en el habla y emplear lo aprendido, se pueden usar series automáticas que representan un material variado y no requieren esfuerzo de memorización: contar números, repetir el abecedario, los días de la semana, los meses del año, etc. Durante la ejercitación respiratoria se aconseja utilizar las inspiraciones nasales y habituarse también a lasinspiraciones bucales breves y con poca apertura oral, ya que son frecuentes en el habla conversacional y en el discurso por la velocidad del mismo. Recordar que dichas tomas de aire durante las pausas del habla, se acompañarán con un leve desplazamiento abdominal que será el indicador del descenso del diafragma con la entrada del aire, de esta forma se mantiene relajada la parte alta del tórax y cuello, asegurándose una fonación fluida y libre de tensiones musculares. EL PROCESO DE AUTOMATIZACIÓN: Para hacer efectiva esta dinámica respiratoria, lograr su automatización y emplearla en la vida diaria (generalización), se sugiere realizar los ejercicios diariamente y de forma progresiva para favorecer el dominio del soplo fonatorio y la coordinación airevoz. Durante este entrenamiento es fundamental controlar la relajación del cuello y los hombros con recursos visuales (espejo), balanceo suave de la cabeza, movimientos de brazos, marcha, etc., para garantizar una producción vocal sin tensión muscular laríngea. Estos ejercicios de respiración son un factor común en las terapias de voz y cada persona los puede adaptar a sus necesidades particulares, recordando que no constituyen un tratamiento el que deberá ser planificado y supervisado por un terapeuta vocal (fonoaudiólogo o logopeda) en base al diagnóstico de cada paciente. CONCLUSIONES: El entrenamiento respiratorio durante la terapia de voz favorecerá la coordinación entre los músculos respiratorios, la actividad fonatoria y articulatoria. Este proceso estará encaminado apotenciar la funcionalidad de dichos grupos musculares, tarea que abordará el terapeuta vocal durante la intervención. Emplear una técnica respiratoria adecuada con apoyo diafragmático sostenido para toda la emisión vocal, manteniendo la cara, cuello y cuerpo relajados, facilitará una aducción cordal sin tensión ni esfuerzo muscular laríngeo. La práctica de la respiración y un adecuado uso de la voz, le ayudará a mantener la salud de su instrumento fonador y obtener eficacia en las comunicaciones. "Una respiración eficiente le permitirá utilizar su voz al máximo rendimiento y con el mínimo esfuerzo, promoviendo una fonación fluida y preservando su laringe de dolencias y lesiones"
