Subido por Luis Tito

Valoración de la tos y su tratamiento fisioterapéutico

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VALORACIÓN DE LA TOS Y SU TRATAMIENTO
FISIOTERAPÉUTICO PARA EL DESTETE DE LA
VENTILACIÓN MECÁNICA
LIC. LUIS ALBERTO TITO GONZA
FISIOTERAPEUTA CARDIORRESPIRATORIO
La tos es un mecanismo de defensa fundamental
Es una espiración súbita, brusca y ruidosa de aire
de los pulmones, tanto voluntaria como refleja.
2 funciones básicas:
•
•
Mantener las vías respiratorias libres de elementos
extraños
Expulsar las secreciones producidas en exceso o
en condiciones patológicas
Cuando la tos no es capaz de realizar dicha función se considera TOS INEFICAZ
ALTERACIONES DE LA TOS
•
•
•
Enfermedades que ocasionan disminución de la fuerza muscular.
Alteración de las características de las secreciones bronquiales y su
aclaramiento,
Enfermedades que ocasionan una disminución/abolición de su estímulo.
Los trastornos que generan tos ineficaz se traducen en una tendencia a retener secreciones
bronquiales y a la alteración de la normal relación ventilación/perfusión (V/Q), así como a
facilitar la aparición de problemas infecciosos respiratorios
Por otro lado, cuando existe una cantidad significativa de secreciones en las vías respiratorias altas y no
son expulsadas correctamente, los pacientes experimentan un sobreesfuerzo muscular, con riesgo de
fatiga muscular
DESTETE ES UNA TRANSICIÓN
Es exitoso si mantiene
Ventilación Espontánea >48-72hs
postextubación
Si la interrupción de la VM se realiza prematuramente, puede llevar a una reintubación que
se asocia con un aumento de la morbilidad, un aumento de la estancia hospitalaria y UCI, y
mortalidad. El uso de paquetes de protocolos y los enfoques del equipo interdisciplinario
para la liberación de VM se han desarrollado para prevenir estas complicaciones
concomitantes y también para reducir con éxito la duración de MV.
La incapacidad para eliminar las secreciones respiratorias es una
de las principales causas de falla de la extubación, causando un
aumento en la carga de resistencia impuesta en los músculos
respiratorios
La Conferencia de Consenso Internacional 2007 sobre el destete de la ventilación mecánica recomendó que
los pacientes que superan con éxito un ensayo de respiración espontánea deben ser extubados si el estado
neurológico, las secreciones excesivas y la obstrucción de la vía aérea no son problemas.
La evaluación de la fuerza de la tos no se menciona aquí, pero algunos estudios enfatizan su impacto en el
resultado de la extubación.
2007 May;29(5):1033-56. Weaning from mechanical ventilation
Un paso crucial en la transición de la ventilación mecánica
a la extubación es el desempeño exitoso de una prueba de
respiración espontánea (SBT). Las pautas de la American
College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan la
extracción del tubo endotraqueal al completar con éxito un
SBT.
Sin embargo, esto no garantiza una extubación exitosa ya que existe un riesgo de reintubación. Las
pautas han descrito los: protocolos de liberación del ventilador, el uso seleccionado de ventilación no
invasiva en la extubación, la movilización temprana y las medidas dinámicas del ventilador para prevenir y
predecir mejor la falla de la extubación. Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes todavía no
puede suspender la ventilación mecánica.
Una razón común para la reintubación es tener una fuerza débil para la tos, lo que
refleja la incapacidad de proteger las vías respiratorias.
MECANISMO DE WEANING O DESTETE
CPAP + PS
SIMV
Prueba de Tubo en T
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
CANTIDAD DE SECRECIONES
Se utilizan dos criterios, uno es el volumen de secreciones. Esta evaluación suele ser subjetiva
(leve, moderada o abundante) y la confiabilidad entre evaluadores es incierta.
Una versión más rigurosa del método utiliza el volumen medio de las secreciones aspiradas
recolectadas por hora. Un segundo criterio es la frecuencia de aspiración: generalmente el número
de aspirados traqueales durante las 24 h antes de la extubación.
Esta evaluación es más fácil y más reproducible, sin embargo, el método de succión no siempre es
el mismo (por ejemplo, succión a pedido o sistemática).
FUERZA DE TOS
Se le pide al paciente que tosa a través del tubo endotraqueal.
La prueba de la tarjeta blanca ha sido propuesta para optimizar esta evaluación. Se coloca una
tarjeta blanca frente a la punta proximal del tubo endotraqueal y se considera que la fuerza de
tos es adecuada (positiva) si la tarjeta está sucia por secreciones cuando el paciente tose.
Sin embargo, esta prueba puede ser negativa a pesar de una fuerza adecuada para la tos si no
hay secreciones.
La resistencia a la tos se evalúa objetivamente mediante la medición del
flujo espiratorio pico de tos(PCEF), donde se le pide al paciente que tosa
según la demanda.
Esta medida se usa ampliamente como un indicador de una tos efectiva,
especialmente en enfermedades neuromusculares. En pacientes
intubados, esta medida se puede realizar con un medidor de flujo
máximo mecánico.
Sin embargo, la precisión de este dispositivo para medir los flujos
espiratorios de pico en pacientes intubados, es incierta.
La PCEF también se ha medido con un medidor de flujo electrónico.
Alternativamente, la PCEF involuntaria se puede medir después de
inducir un reflujo de la tos por goteo de 2 ml de solución salina normal en
el tubo endotraqueal.
Flujo de aire durante los tres pasos del
esfuerzo de tos: (1) inspiración profunda,
(2) paso de compresión con oclusión de
glotis y contracción de los músculos
espiratorios, y (3) paso de espiración con
apertura repentina de la glotis y
espiración forzada caracterizada por el
flujo espiratorio pico (PCEF)
GRUPOS ESENCIALES PARA LA TOS
Musculatura
Inspiratoria
Función
Bulbar
Musculatura
Espiratoria
El flujo espiratorio máximo de la tos (CPEF)
mide la velocidad máxima de espiración de un
individuo durante la tos y representa el flujo de
aire a través de los bronquios y es
inversamente proporcional al grado de
obstrucción de la vía aérea. Se mide
conectando un medidor de flujo máximo
electrónico al conector de un tubo
endotraqueal
La capacidad de la tos se puede evaluar fácilmente midiendo los flujos durante la tos. Si
los flujos de tos se miden a través de la boca (con una glotis activa), podemos llamarlo
un flujo máximo de tos (CPF), mientras que si se mide a través de una traqueotomía
o un tubo endotraqueal, es más un flujo espiratorio máximo (PEF) , por eludir la glotis.
Valores de flujo de la tos: ¿a través del tubo o a
través de la boca?
Los flujos máximos a través de un tubo endotraqueal son más bajos por el cierre de la glotis, lo
que limita la presión generada cuando se intenta toser.
Los valores umbrales más bajos descritos en los estudios que miden CPF en pacientes
intubados es el resultado de los diferentes procedimientos, ya que estos pacientes realizan una
"PEF sin cierre glótico".
Un valor de flujo pico de tos> 160 L / min medido en la boca o un valor de tos
endotraqueal PEF> 60 L / min medido sugiere que son buenos candidatos para la
decanulación o la extubación.
PEMAX <+40 CM H20 - Capacidad de tos disminuida
Imágenes del ventilador. Después de un esfuerzo de tos, la pantalla se congela y el
cursor se desplaza hasta el valor que se va a registrar. El flujo máximo de tos (CPF) se
muestra en gris (A) y V T se muestra en negro (B).
TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO DE LA TOS
La elección de la terapia de higiene bronquial se debe basar en el modo de acción e indicación de la intervención: aumento del
volumen inspiratorio (posicionamiento, hiperinflación manual, movilización y ejercicios respiratorios), aumento del flujo
espiratorio (posicionamiento, hiperinflación manual, movilización, tos, resoplido y ejercicios respiratorios ), oscilación
(percusión, vibración y oscilación oral de alta frecuencia) y aumento de RFC (posicionamiento, CPAP, EPAP y PEP).
TECNICA DE TOS ASISTIDA
• En algunos pacientes con debilidad
de los músculos espiratorios, dolor
torácico o abdominal, alteración en
estado de conciencia y en pacientes
poco colaboradores, necesitan apoyo
de la estimulación manual
compresiva, o la técnica de tos
manual asistida (TMA)
TECNICA DE ESPIRACIÓN FORZADA (TEF)
• TEF o huff, es alternativa de la tos asistida, caracterizada por un flujo espiratorio forzado y elevado,
manteniendo la glotis abierta, lo que produce efectos indeseados de la elevación de la presión intratorácica
y/o abdominal al ser comparada con la tos.
• En pacientes destetados la TEF puede ser muy útil en la prevención y tx, en la hipoventilación y retorno al
soporte ventilatorio.
• Protocolo: utilizada con diferentes variaciones de volumen, duración e intensidad de la contracción de los
muscular espiratorios, la TEF se realiza con 1 o 2 respiraciones forzadas con glotis abierta (boca abierta o
boquilla), se puede intercalar con ejercicios de respiración (ej, respiración diafragmática).
COUGH ASSIT
• La TM asistida o I-EM consiste básicamente en la generación
mecánica de un gradiente de presión transtorácico suficiente
como para generar un flujo espiratorio capaz de movilizar las
secreciones bronquiales.
• Pacientes con ventilación mecánica invasiva prolongada, cuya
indicación suele ser en la mayoría de los casos una mezcla
de debilidad-fatiga-atrofia muscular respiratoria, de origen
multifactorial, que ocasiona incapacidad para toser
eficazmente
Estancamiento de aire o Air Stacking (AS)
Es una técnica que consiste en entregar múltiples insuflaciones de aire a través de una
bolsa de reanimación manual, buscando alcanzar la capacidad inspiratoria máxima (CIM).
Aumenta el volumen inspirado y reemplaza las insuflaciones periódicas (suspiros),
mejorando la movilidad torácica y previniendo atelectasias. Se ha demostrado que junto a
una compresión abdominal manual, contribuyen a una mayor efectividad de la tos (TorresCastro et al., 2014).
ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA
RESPIRATORIA
• la evidencia actual, sugiere que la IMT incrementa la fuerza de la musculatura inspiratoria y
reduce el tiempo de destete en pacientes sometidos a ventilación mecánica. se requiere más
búsqueda para aclarar los mecanismos de esas mejoras.
• protocolo: sesiones de 5 min,2 veces/día, 7 días a la semana.
• desde el comienzo de “weaning” a ventilación mecánica hasta extubación del paciente.
• comienzo con 30% de la presión inspiratoria máxima(PImax) e incrementando intensidad un 10%
diariamente.
• No todos los pacientes dependientes del ventilador
son susceptibles de IMT. El paciente debe estar
alerta, colaborador y médicamente estable, y
no debe ser fuertemente dependiente del
ventilador(peep<10,fio2<60%).
• El entrenamiento de musculatura inspiratoria
reduce el tiempo de weaning y mejora las cifras de
destete con éxito.
• Se necesita mayor búsqueda para determinar los
parámetros de imt y también establecer si las
mejoras fisiológicas se trasladan a mejoras en
calidad de vida, tolerancia al ejercicio y mejoras
funcionales.
Respiratory dysfunction in ventilated patients:can inspiratory muscle training help? Anaesth Intensive
Care.2012 Mar;40(2):236-46.
MOVILIZACIÓN PRECOZ
• La movilización precoz ha demostrado ser segura y factible de realizar en la UTI, aún en
pacientes con elevados scores de gravedad. También ha mostrado tener impacto sobre
importantes variables evolutivas como los días de VM y la estadía en UTI y hospitalaria
Gracias
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