18 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN 20 DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS V2 (V2 2018) Segunda Edición Electrónica, 2018 ITAES MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS Contenido V2 20 18 PROLOGO .................................................................................................................................................... 5 Introducción .................................................................................................................................................. 6 Evaluación por pares ............................................................................................................................... 6 Características de la Acreditación ............................................................................................................ 7 Atributos de la acreditación ...................................................................................................................... 8 Estándares ............................................................................................................................................... 8 Relación con el marco legal ..................................................................................................................... 9 Revisión de Estándares ........................................................................................................................... 9 El ITAES................................................................................................................................................... 9 Experiencia del ITAES ........................................................................................................................... 10 Objetivo de este documento .................................................................................................................. 10 Instructivo para la interpretación de los Estándares .............................................................................. 11 Glosario .................................................................................................................................................. 14 AGRADECIMIENTOS ................................................................................................................................. 22 CAPÍTULO I: ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE......................................................................... 23 1. Accesibilidad y continuidad de la atención.............................................................................................. 23 1.1. Accesibilidad administrativa, atención y orientación al usuario ....................................................... 23 1.2. Continuidad de la atención médica ................................................................................................. 26 2. Condiciones de la atención del paciente y su familia.............................................................................. 32 2.1. Derechos del paciente y su familia.................................................................................................. 32 2.2. Seguridad del paciente ................................................................................................................... 39 CAPÍTULO II: ATENCIÓN MÉDICA............................................................................................................ 45 3. Niveles de atención................................................................................................................................. 46 3.1. Atención ambulatoria ...................................................................................................................... 46 3.2. Internación general ......................................................................................................................... 50 3.3. Área quirúrgica ................................................................................................................................ 56 3.4. Cuidados críticos (adultos y pediátricos)......................................................................................... 67 3.5. Atención del embarazo, parto y puerperio ...................................................................................... 80 2 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS V2 20 18 3.6. Atención neonatológica ................................................................................................................... 86 3.7. Emergencias ................................................................................................................................... 98 3.8. Hospital de día .............................................................................................................................. 105 3.9. Internación domiciliaria ................................................................................................................. 109 3.10. Servicio social ............................................................................................................................. 117 3.11. Enfermería .................................................................................................................................. 120 3.12. Anestesiología............................................................................................................................. 124 CAPÍTULO III: GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN .................................................................................. 128 4. Gestión y mejora de la calidad .............................................................................................................. 128 4.1. Gestión de la calidad..................................................................................................................... 128 4.2. Gestión de riesgos ........................................................................................................................ 133 4.3. Prevención y control de infecciones .............................................................................................. 138 5. Organización ......................................................................................................................................... 144 5.1. Estructura organizacional y órganos de gobierno.......................................................................... 144 5.2. Planificación estratégica y oferta de servicios............................................................................... 147 5.3. Compras, contrataciones, facturación y cobranzas ...................................................................... 152 CAPÍTULO IV: GESTIÓN DEL PERSONAL Y DE LA INFORMACIÓN .................................................... 156 6. Gestión de los recursos humanos ........................................................................................................ 156 6.1. Condiciones laborales del personal .............................................................................................. 156 6.2. Residencias profesionales ............................................................................................................ 164 7. Gestión de la información ..................................................................................................................... 168 7.1. Información clínica, estadística y científica ................................................................................... 168 7.2. Procedimientos informatizados ..................................................................................................... 178 CAPÍTULO V: INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS DE APOYO ............................................................ 180 8. Infraestructura ....................................................................................................................................... 180 8.1. Condiciones edilicias..................................................................................................................... 180 8.2. Electricidad y servicios sanitarios.................................................................................................. 190 8.3. Gases, equipamiento médico y servicios especiales .................................................................... 196 8.4. Seguridad general y siniestralidad ................................................................................................ 200 3 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS V2 20 18 9. Servicios de apoyo................................................................................................................................ 204 9.1. Esterilización y provisión de ropa .................................................................................................. 204 9.2. Limpieza y residuos hospitalarios ................................................................................................. 211 9.3. Cocina hospitalaria........................................................................................................................ 218 CAPÍTULO VI: SERVICIOS INTERMEDIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO .............................. 225 10.1. Laboratorio de análisis clínicos ................................................................................................... 226 10.2. Anatomía patológica ................................................................................................................... 243 10.3. Diagnóstico y tratamiento por imágenes ..................................................................................... 248 10.4. Medicina transfusional ................................................................................................................ 265 10.5. Rehabilitación.............................................................................................................................. 271 10.6. Suministro de medicamentos, insumos y productos médicos ..................................................... 275 Bibliografía: ............................................................................................................................................... 283 ANEXO I ................................................................................................................................................... 285 4 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS PROLOGO 5 18 El Instituto Técnico para la Acreditación de establecimientos de Salud (ITAES) se enorgullece en presentar la segunda edición del Programa para la Acreditación de Establecimientos de Atención de Agudos. Los establecimientos que trabajan con nosotros en la mejora continua, los profesionales miembros, evaluadores y coordinadores del ITAES han volcado sus experiencias con los Estándares y hemos llegado a consensos para la incorporación de nuevos Criterios, y el ajuste, revisión, reinterpretación y actualización de los Estándares previos. 20 En esta edición hemos reformulado las exigencias en lo referido a seguridad del paciente y gestión del riesgo. Hemos incorporado nuevos subestándares como maternidad, cocina hospitalaria, morgue. En base a la experiencia recogida durante los tres años de la primera edición, incorporamos las notas de reinterpretación de Estándares sobre climatización y enfermería y ajustamos los Criterios a los que hacían referencia. Y hemos reestructurado el orden de algunos Estándares para facilitar su evaluación. Por otro lado hemos modificado la redacción del texto del Estándar, haciéndola más sencilla y con un objetivo más claro, de modo de tomar en cuenta diferentes alternativas por medio de las cuales los establecimientos resuelven las exigencias de calidad. De este modo, mucho texto que antes formaba parte de la definición de los Criterios ha sido trasladado a la columna “aclaración del texto”, de modo que ésta amplíe su capacidad de guía para la interpretación de los Criterios. V2 Agradecemos el apoyo y aporte constante de los miembros de las instituciones que trabajan con nosotros. La incansable tarea de los evaluadores, que se reúnen en grupos de discusión para lograr debates de mejora, analizando los Criterios y apoyándose en normativas nacionales e internacionales y comparándolas con las realidades encontradas. Y por supuesto a los miembros de la Comisión Directiva, por el compromiso continuo con esta actividad. Queremos destacar el aporte constante, voluntario y desinteresado de todos quienes, ya siendo miembros de la Comisión Directiva del ITAES como Directores y Gerentes de instituciones, Evaluadores, y Responsables de Calidad demostrando su amplio sentido de vocación y compromiso. Esto nos motiva día a día para seguir apostando por la Acreditación momo medio para afianzar la mejora continua de nuestras organizaciones de salud. La Dirección Técnica. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS INTRODUCCIÓN 6 18 El desarrollo de la Calidad de la Atención Médica fue cobrando importancia en todo el mundo de manera creciente a partir delas últimas décadas del siglo XX. Durante este período se fueron sucediendo diversas modalidades de abordaje, procedimientos de evaluación, técnicas de gestión y métodos instrumentales para determinar el nivel de calidad de las actividades asistenciales. Esquemáticamente, los distintos modelos y métodos fueron agrupados en modalidades de gestión, para quienes se desenvolvían en el interior de las instituciones y modalidades de evaluación externa, para las técnicas ejecutadas por evaluadores ajenos a la institución. De todos modos, la discriminación entre gestión y evaluación de la calidad reside exclusivamente en la posición que asume el observador. Ambas son partes complementarias -e inseparables- de un mismo fenómeno que los engloba y contiene. Separarlas implica destruir el modelo. Tanto es así que aplicando Criterios de gestión es posible evaluar perfectamente la calidad alcanzada en una organización y, en forma recíproca, las herramientas de evaluación marcan pautas claras para una gestión centrada en la calidad. 20 Con el tiempo, los Criterios, métodos y Estándares utilizados en la vertiente externa fueron utilizados en las técnicas internas y viceversa, por lo que actualmente pautas, Estándares, Criterios y procedimientos se influyen recíprocamente. Los límites conceptuales entre los distintos modelos se fueron atenuando y encontrando puntos de coincidencia. En última instancia, el propósito común a todos es el mejoramiento continuo de la calidad. En el campo sanitario estas modalidades han requerido adaptaciones específicas por tratarse de un mercado atípico, donde el financiamiento de la atención médica proviene de entidades especializadas –estatales y privadas- de distinto tipo y que se corresponden con diferentes modelos de organización sanitaria, que dependen de las diferentes realidades. Ya no se trata de mercados más o menos regulados o más o menos planificados centralizadamente, como describe la literatura económica clásica. Los vínculos entre el médico y el paciente y entre el médico y el establecimiento están condicionados por terceros pagadores, que juegan un rol fundamental en el establecimiento de las condiciones de cobertura, aranceles y demás. V2 La Acreditación Hospitalaria (o, más propiamente, de Establecimientos de Salud), es la metodología más extendida en todo el mundo para evaluar externamente la calidad de las instituciones asistenciales. Más de 60 países desarrollan actualmente programas de Acreditación. Entre ellos, varios de Latinoamérica como México, Costa Rica, Colombia, Brasil, Chile, Ecuador y Argentina. Nuestro país fue de los primeros en iniciar este proceso, a partir del impulso promovido en la Región por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Como consecuencia de esa vertiente, el ITAES fue la primera entidad acreditadora del país, fundada a principios de 1994 y que ha demostrado estabilidad institucional, solvencia técnica y probada objetividad e imparcialidad en sus evaluaciones. Evaluación por pares Este término, aplicado a la Acreditación se refiere a que, a diferencia de los procedimientos de fiscalización, son iniciativas de entidades integradas por expertos en los mismos ámbitos que los propios evaluados. El objetivo de estas organizaciones es garantizar calidad asistencial, en beneficio de los usuarios. Originalmente independientes y sin fines de lucro, la evolución de las acreditadoras durante las últimas décadas muestra una injerencia creciente del Estado y de financiadores de salud en el desarrollo de estas actividades de evaluación externa. La Acreditación podría ser homologada a lo que la Certificación Profesional Voluntaria es para los profesionales de la salud. Conforma un MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS procedimiento dinámico que califica a la totalidad de la institución procurando considerar todos los componentes del proceso de atención, de la seguridad y de la satisfacción de los pacientes. 18 Conviene aclarar desde ya, que en adelante las denominaciones "establecimientos de salud", "establecimientos asistenciales" u "hospitales", se refieren siempre a instituciones de diagnóstico y tratamiento, con o sin internación, que tienen servicios poli u oligovalentes destinados a la asistencia de pacientes con patologías agudas. Los Estándares no distinguen a los establecimientos por su financiación ni por su naturaleza jurídica, por lo que abarcan establecimientos públicos, privados, de Obras Sociales, mutuales, de comunidad, etc. 1 Características de la Acreditación 20 Por definición la Acreditación es periódica, es decir que una vez alcanzada no tiene vigencia permanente, puesto que los Criterios de calidad varían con el paso del tiempo. Conviene acotar que el concepto “calidad” tampoco es uniforme; cada país debe definir sus propios Estándares en función de su historia, su cultura, creencias y de su sistema de salud. El contenido de los Estándares se actualiza periódicamente, con lo que las instituciones acreditadas con una versión, se encontrarán con requerimientos de mayor exigencia para mantener esta condición. Esto obliga a las instituciones a esforzarse para mantener lo logrado y a mejorar su desempeño; por su parte, la entidad acreditadora deberá desarrollar nuevas exigencias, que a la vez cumplen una función docente. Esto constituye una base estratégica de la Acreditación, cual es promover una cultura de mejoramiento continuo de la calidad. V2 En nuestro país, como en la mayoría, la Acreditación es voluntaria, no se acredita obligatoriamente a los establecimientos, los candidatos a evaluados no son elegidos arbitrariamente por la entidad acreditadora, ni por el Estado. Sin embargo, hay casos en los que el Estado y/o los financiadores se involucran activamente en este proceso, casi siempre estableciendo incentivos para la participación de posibles interesados. En la República Argentina que deciden encarar el proceso de Acreditación deben hacerse cargo de los gastos que demanda la evaluación. Por otra parte, la confidencialidad de la información obtenida en el proceso acreditatorio sólo es comunicada al establecimiento evaluado, cosa celosamente asegurada por el ITAES ya desde el inicio mismo del proceso. Los resultados también son confidenciales, por lo que sólo se comunican a las autoridades del establecimiento evaluado. Finalizado el proceso, el ITAES entrega un informe exhaustivo sobre las fortalezas y debilidades encontradas en relación a los Estándares y un dictamen final sobre si se ha alcanzado o no la Acreditación. En el último caso, otorga un Certificado de Acreditación; la situación contraria se comunica confidencialmente junto como recomendaciones sobre las correcciones necesarias para solucionar los problemas detectados. El ITAES no comunica conclusiones por otros medios ni a otros interlocutores, salvo en caso que las autoridades de la institución autoricen explícitamente la difusión del resultado; en definitiva, el establecimiento es el único responsable de su divulgación. 1 Otros establecimientos asistenciales (laboratorios clínicos, centros ambulatorios de hemodiálisis, centros regionales de hemoterapia, centros odontológicos, etc.),son considerados por el ITAESen Programas y Manuales específicos. 7 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS Atributos de la acreditación 18 El objetivo primordial de la Acreditación es evaluar calidad de atención médica teniendo en cuenta los atributos básicos definidos por Avedis Donabedian: eficiencia, eficacia, efectividad, optimización, aceptabilidad, legitimidad y equidad. Por consiguiente, la aplicación complementaria de estas tres modalidades, permitirá alcanzar la mayor claridad en la evaluación de los establecimientos de salud, así como los resultados que razonablemente pueden esperarse. Estándares 20 Pero la Acreditación no se limita a presentar un corte "transversal" de la realidad institucional en un momento dado, como sucede con la Habilitación y Categorización. Su integración en el concepto de mejora continua a través de evaluaciones periódicas, la convierte en una herramienta útil ya que hace evidente la evolución de los establecimientos evaluados. Por otra parte implica capacitación, ofreciendo instrumentos de autoevaluación, orientación para el éxito ante la evaluación externa y recomendación de estrategias de mejora. El objetivo central de la autoevaluación es que la institución se prepare para ser acreditada, tanto mediante su propia verificación como con el apoyo de expertos que asisten al personal en la interpretación de los Criterios de calidad. Al mismo tiempo, se trata de lograr que el establecimiento alcance armonía funcional entre sus diferentes áreas, enfatizando los mecanismos correctores a través de recomendaciones de mejora. El método se basa en la evaluación por medio de Estándares, que son un conjunto de datos y atributos (Criterios) que permiten obtener una imagen accesible y totalizadora de las condiciones básicas de calidad y seguridad. Estos Estándares, que son conocidos y aceptados por el establecimiento previamente a la evaluación, configuran Criterios comprehensivos y no descripciones minuciosas de servicios o sistemas de atención. Evalúan –siguiendo a Donabedian-, estructuras, procesos y resultados, además del impacto que los cuidados de salud producen sobre la población. V2 Ninguno de los Estándares brinda por sí solo una apreciación total de la calidad de un establecimiento. La combinación de todos ellos es lo que permite un abordaje integral del establecimiento evaluado. Como se verá más adelante, cada uno de ellos contiene una gran cantidad de elementos vinculados entre sí que permiten conocer el nivel de cumplimiento del Estándar. Existen pautas metodológicas que deben ser respetadas en la redacción de los Estándares. En primer lugar, la facilidad de su verificación: la definición del Estándar debe ser breve, evitando que el exceso de palabras conspire contra la necesaria objetividad. El texto debe ser claro, fácilmente comprensible y, de ser eso imposible, debe contar con todas las aclaraciones y precisiones necesarias 2. La información requerida para la evaluación debe estar al alcance de los evaluadores, sin que necesiten desarrollar un método de investigación específico para obtenerla. Esto procura reducir al mínimo posible el tiempo que los evaluadores permanezcan en el establecimiento, así como mejorar la claridad de sus conclusiones, con el fin de arribar a un dictamen final basado en la realidad. 2 Es oportuno aclarar que los Evaluadores no necesariamente deben ser médicos o profesionales de ciencias de la salud, sino egresados universitarios que ejerzan tareas afines o tengan importante conocimiento de administración hospitalaria. 8 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS Relación con el marco legal En nuestro país existen diversas regulaciones en salud, emitidas por los tres niveles en que se divide el Estado (nacional, provincial y municipal). En caso de ausencia de reglamentación en un nivel, se aplica la inmediatamente superior. El cumplimiento de la legislación es condición sine qua non para poder incorporarse al programa. 18 Ahora bien, es común que los Criterios superen las exigencias legales. Por ejemplo, si un Estándar de infraestructura es más riguroso que la regulación aplicable en la materia, se aplicará el Estándar del ITAES para verificar su cumplimiento. Esta actitud está íntimamente ligada al concepto superador de la calidad por encima de los marcos legales obligatorios 3y a que la incorporación voluntaria a un programa de este tipo. Revisión de Estándares 20 Los Estándares se revisan periódica y permanentemente. Con la información recogida durante la Etapa de preparación de los establecimientos, llamada de Autoevaluación y Alistamiento, se mide el impacto de cada uno de los Criterios de calidad sobre los establecimientos y se recopila información útil para la adecuación en las sucesivas ediciones del programa. Los Criterios que no son aplicables a la realidad son analizados, se producen consultas a evaluadores y otros expertos y las conclusiones se elevan al Comité de Revisión de Estándares. Las decisiones del Comité, en forma de Notas de Reinterpretación, se difunden por nuestros canales de comunicación formal a todos los asociados y evaluadores y se deja constancia para ser incorporadas en la siguiente edición del Manual de Acreditación correspondiente. El ITAES V2 Jurídicamente adopta la forma de Asociación Civil sin Fines de Lucro, cuyos órganos directivos están integrados por representantes de los distintos grupos de interés que forman parte del Sector Salud 4. La participación de todos ellos asegura la imparcialidad y seriedad compartida en la aplicación del método. La integración y compromiso de los propios efectores de salud a los objetivos del Instituto brindan sólido soporte institucional para sus actividades. La condición de pares de quienes conforman el ITAES, evita conflictos e influencias políticas en sus decisiones. Asimismo, los evaluadores, asesores y expertos de ITAES se desempeñan con independencia técnica de los órganos directivos, basándose en evidencias y recomendaciones científicas, gold standards y/o el estado del arte. Son pautas que determinan la orientación estratégica del ITAES: ni la Comisión Directiva ni la Asamblea influyen en las decisiones técnicas, limitándose a aprobar las normas de trabajo y vigilar su cumplimiento. 3 Los marcos legales son considerados el escalón básico e inicial de calidad, mientras que las exigencias de Acreditación se ubican por encima de ellos. Prestadores, aseguradores (Obras Sociales y Medicina Prepaga), usuarios, e incluso el Estado, no en su función de autoridad sanitaria, sino en tantoadministrador de establecimientos.Los requisitos a que deben someterse en la evaluación, son comunes tanto a los nosocomios privados como a los públicos, sin prerrogativas ni diferencias metodológicas. 4 9 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 18 Otra condición esencial destinada a garantizar la objetividad del procedimiento, es que el único vínculo existente entre la entidad evaluadora y el establecimiento evaluado es la propia evaluación. El ITAES es independiente de intereses sectoriales, no es instrumento ni propiedad de financiadores, aseguradores, asociación de prestadores, ni del Estado, aunque colabore con todos ellos. Su vinculación con los establecimientos, no excede los límites de las actividades relacionadas con el procedimiento de evaluación. ITAES no presta asesoramiento ni provee instrumentos de gestión, aunque desarrolla actividades educativas y de difusión de Criterios -ampliamente aceptados- de calidad asistencial. Experiencia del ITAES 20 A través de 25 años de labor ininterrumpida y a pesar de haber atravesado circunstancias institucionales y económicas adversas, el ITAES mantuvo su línea de trabajo éticamente transparente, extendiendo su radio de acción a toda la República e incluso expandiéndose a países limítrofes como Uruguay, Bolivia y Paraguay. Paulatinamente amplió el espectro de instituciones que evalúa, incluyendo Laboratorios de Análisis Clínicos, Diagnóstico por Imágenes, Diálisis Crónica, Salud Mental Centros de Hemoterapia, Instituciones de Internación Domiciliaria y Odontológicas. Es actualmente Miembro de la International Society for Quality in Health Care (ISQua), habiendo participado activamente en sus Conferencias Internacionales y fue miembro fundador e integrante del Consejo del International Accreditation Program (IAP, ex ALPHA). También fue parte de la iniciativa que culminó con la realización en Buenos Aires de la 18ª Conferencia de la ISQua (del 3 al 5 de Octubre de 2001). En esta oportunidad actuó en conjunto con AFCAS 5, la OPS/OMS6, el Ministerio de Salud de la Nación, el QAP 7 (USAID) de los EE.UU. y otras entidades de México y Brasil. Por medio de estos vínculos y de permanentes contactos con otros países latinoamericanos, adquirió reconocimiento y prestigio en la región como la entidad acreditadora más antigua de la República Argentina. V2 En el año 2014 obtuvo su primera acreditación de Estándares por la ISQua. Objetivo de este documento Mediante el presente documento, el ITAES se propone brindar a la sociedad en general, y al Sector Salud en particular, un instrumento objetivo de evaluación externa por pares, con el fin de garantizar la presencia de condiciones básicas de calidad y seguridad, tanto para la satisfacción de usuarios, aseguradores y financiadores de salud, como para la orientación de la mejora de los establecimientos que adhieran a ella. Este Manual, además de revisar y actualizar los requisitos establecidos en las versiones anterio- 5 Asociación para el Fomento de la Calidad en Atención de la Salud, actualmente Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. 7 Quality Assurance Program, United States Agency for International Development. 6 10 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS res, incorpora mecanismos novedosos de evaluación de resultados, así como instrumentos modernos de gestión, adecuados a la realidad de nuestro país y, fundamentalmente, los Criterios internacionales más avanzados en la materia. Criterios mediante los cuales se define el resultado final de la evaluación: 18 Instructivo para la interpretación de los Estándares 1. Todos los Estándares, Subestándares y Criterios referidos a procesos, procedimientos o servicios ofrecidos por un establecimiento (oferta asistencial), son aplicables obligatoriamente. 2. No son aplicables aquellos referidos a servicios que el establecimiento no ofrezca. 20 2.1. Durante las etapas EAA y EET, los Coordinadores están autorizados a definir uno o más Criterios como no aplicables cuando existan motivos que lo justifiquen y/o cuando el establecimiento cuente con soluciones alternativas que permitan alcanzar los mismos resultados que los previstos en el Criterio. Estas circunstancias estarán claramente descriptas en las planillas de evaluación. 3. En todo caso, la decisión sobre aplicabilidad es atribución exclusiva del ITAES, y no del establecimiento evaluado. Para ello, el ITAES analizará la oferta prestacional que cada establecimiento difunda por sus canales de información (folletos, cartelería, páginas web, periódicos y todo otro medio, físico o electrónico). 4. Disponer de tecnología de punta no equivale implícitamente a calidad asistencial. Pero la tecnológica disponible debe ser apropiada al nivel asistencial de la oferta. V2 5. Para interpretar los resultados de la evaluación aplican los siguientes Criterios: 5.1. Los requisitos para solicitar la Acreditación (ver Reglamento de Acreditación) son excluyentes y definen las limitaciones para acceder al Programa. 5.2. Las situaciones de excepción deberán ser cuidadosamente descriptas por los Evaluadores, y los Coordinadores de Equipo serán responsables de fundamentarlas adecuadamente. 5.3. El manual se divide en o Capítulos (I, II, III), integrados por 5.4. Estándares (1., 2., 3., etc.), formados por 5.4.1. Subestándares (1.1, 1.2, 1.3, etc.), que a su vez contienen 5.4.2. Criterios (listados en la primera columna de cada Subestándar, por ejemplo 1.1a., 1.1b, 1.1b.1, 1.1b.2, etc.) 11 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 5.4.3. Metodología de calificación del cumplimiento: Sólo se tomarán en cuenta los Estándares, Subestándares y Criterios aplicables. Se debe tener en cuenta que la aplicabilidad de un Estándar o Subestándar puede ser parcial. La calificación es ascendente, es decir, se inicia calificando los Criterios, luego los Subestándares y finalmente los Estándares. 18 5.4.4. Calificación de Subestándares: 5.4.4.1. Se considerará CUMPLIDO TOTALMENTE un Subestándar cuando esté cumplido el 80% o más de los Criterios que lo integran. 5.4.4.2. Se considerará CUMPLIDO PARCIALMENTE un Subestándar cuando esté cumplido entre el 50 y el 80% de los Criterios que lo integran. 5.4.5. Calificación de Estándares: 20 5.4.4.3. Se considerará NO CUMPLIDO un Subestándar cuando esté cumplido menos del 50% de los Criterios que lo integran o exista al menos un Criterio No Cumplido. 5.4.5.1. Se considerará CUMPLIDO TOTALMENTE un Estándar cuando se Cumplan Totalmente el 100% de los Subestándares que lo componen. 5.4.5.2. Se considerará CUMPLIDO PARCIALMENTE un Estándar cuando se Cumplan Totalmente entre el 80 y el 99% de los Subestándares que lo componen. 5.4.5.3. Se considerará NO CUMPLIDO un Estándar cuando se Cumplan Totalmente menos del 79% de los Subestándares que lo componen o exista al menos un Subestándar No Cumplido. V2 5.4.6. Por otra parte, los evaluadores podrán hacer hincapié (y se espera que lo hagan, pues contribuyen a la función de apoyo a la calidad), en hallazgos no relacionados con los Estándares, pero que a su juicio merezcan ser destacados. Estas consideraciones no serán tenidas en cuenta en el momento del dictamen, dado que no integran Criterios exigibles por el ITAES y pueden ser de dos tipos: 5.4.6.1. Fortalezas: hallazgos que demuestran aspectos destacables de calidad o seguridad. 5.4.6.2. Oportunidades de Mejora: aspectos de calidad y seguridad a mejorar. 5.5. Decisión final: 5.5.1. ACREDITACIÓN POR TRES AÑOS: Cumplimiento Total del 100% de los Estándares aplicables. 5.5.2. ACREDITACIÓN POR UN AÑO: Cumplimiento Parcial de hasta tres de los Estándares aplicables. Durante la vigencia, el establecimiento deberá demostrar resolución de los incumplimientos, de manera de poder prorrogar su Acreditación por otros 2 (dos) años. 12 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 5.5.3. NO ACREDITADO: Incumplimiento de uno, o parcial de más de tres de los Estándares aplicables. En este caso, la CD podrá otorgar un plazo de hasta 30 (treinta) días al establecimiento para presentar documentación complementaria que demuestre que alguno o algunos de los incumplimientos no deben ser considerados como tales, y de esa forma variar el dictamen original. 18 El cuadro siguiente resume las condiciones de calificación de Subestándares y Estándares y guía para la Decisión Final: CALIFICACIÓN DE SUBESTÁNDARES 80% o más de los Criterios cumplidos totalmente 50 al 79% de los Criterios cumplidos totalmente CUMPLIDO PARCIALMENTE Menos del 50% de los Criterios cumplidos totalmente NO CUMPLIDO 20 Subestándar CALIFICACIÓN DE ESTÁNDARES 100% de los Subestándares cumplidos totalmente CUMPLIDO TOTALMENTE 80 al 99% de los Subestándares cumplidos totalmente CUMPLIDO PARCIALMENTE Menos del 79% de los Subestándares cumplidos totalmente, o 1 Subestándar aplicable no cumplido NO CUMPLIDO DICTAMEN FINAL 100% de los Estándares cumplidos totalmente ACREDITADO POR 3 AÑOS 1 a 3 Estándares cumplidos parcialmente ACREDITADO POR 1 AÑO Menos de 3 de los Estándares cumplidos parcialmente ó 1 Estándar aplicable no cumplido NO ACREDITADO V2 Estándar Establecimiento CUMPLIDO TOTALMENTE 13 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 14 Glosario 18 A continuación se definen palabras y frases utilizadas en los presentes Estándares, para su mejor interpretación. Accesibilidad: ausencia de barreras físicas, geográficas, culturales, lingüísticas o de cualquier otro tipo para acceder a la prestación de los servicios. 20 Acreditación: método comprendido dentro de las modalidades de evaluación externa por pares, que tiene por finalidad evaluar la calidad de la atención que brindan establecimientos de salud. El término de evaluación por pares se refiere a que es ejercida por organizaciones que ejercen el mismo tipo de actividades que el evaluado. Conforma un procedimiento dinámico, que califica a la totalidad de la institución: el resultado sólo puede ser sí o no acreditado y procura abarcar todos los componentes del proceso de atención médica y la satisfacción de los pacientes. La Acreditación es a las instituciones asistenciales lo que la Certificación Profesional es para los médicos. Adherencia: capacidad de unirse; en medicina se refiere al grado de cumplimiento de una indicación o tratamiento tal como fueron prescriptos. También se refiere al grado de cumplimiento de normas por parte del personal de los establecimientos asistenciales (por ejemplo: adherencia a la higiene de manos). Admisión: aceptación de ingreso. En establecimientos de salud se refiere al momento en que una persona es aceptada en un programa o área de cuidado, en especial en la modalidad de internación. Área: zona, ámbito o conjunto ellos donde se desarrollan determinadas funciones comunes a varias unidades o servicios. No necesariamente debe ser un lugar físico. V2 Benchmarking: proceso sistemático y continuo dirigido a evaluar comparativamente los resultados de una organización con los de sus pares, individual o conjuntamente. Calidad de la atención: grado en el cual los servicios de salud obtienen los resultados deseados y congruentes con el conocimiento profesional actual y con las condiciones y características distintivas de la población usuaria. Incluyen aspectos tales como la perspectiva de los pacientes, la seguridad, la accesibilidad, la idoneidad, la continuidad, la efectividad, la eficacia, la eficiencia, la oportunidad y la equidad de la atención. Calidad: según Avedis Donabedian la calidad es un atributo de la atención médica que se define como el logro de los mayores beneficios posibles de la atención médica con los menores riesgos para el paciente. Capacitación en el puesto de trabajo: capacitación organizada, que se proporciona en el lugar de trabajo y está diseñada para mejorar las habilidades del personal o para desarrollar nuevas, relacionadas con su trabajo y disciplina, de acuerdo con las necesidades y estrategias de la organización en la que se desempeña. Circulación restringida: normas que permiten la circulación sólo de colectivos especialmente autorizados dentro de áreas físicas específicas. Ejemplo: la circulación en áreas quirúrgicas. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS Código de ética: documento que establece pautas de conducta para el personal de una organización. En ocasiones incluye a los usuarios. Comité de calidad: estructura colegiada en la que participan diversos integrantes de la organización para evaluar y asesorar a la conducción sobre acciones de mejora, en absoluta consonancia con la situación real del establecimiento y sus posibilidades de realización. 18 Competencia: según el diccionario, de la Real Academia Española es la pericia, aptitud o idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado. Determina las habilidades, conocimientos y capacidades de una persona necesarias para cumplir con las expectativas definidas en la descripción del puesto de trabajo. Se trata de lo que una persona puede hacer. Se debe diferenciar de la incumbencia. 20 Consentimiento informado: acuerdo o autorización previa que brindan el paciente o sus familiares para la realización de procedimientos médicos potencialmente riesgosos. Se acompaña de información completa por parte del profesional médico actuante, sobre la naturaleza, los riesgos y las alternativas de un procedimiento o tratamiento médico que se propone realizar. Después de recibir esta información, el paciente es libre de autorizar o rechazar el procedimiento en cuestión. Permite al paciente o allegado responsable la toma de decisiones debidamente fundadas acerca de procedimientos asistenciales potencialmente peligrosos, de investigación o de los que no se cuenta con evidencia fundada. Continuidad de atención: grado en el que la atención de las personas se coordina entre los profesionales, las organizaciones y el tiempo. Establece la correspondencia de las necesidades continuas de la persona con el nivel, el tipo de atención, el tratamiento y los servicios adecuados dentro de una misma o en varias organizaciones. Cuasi-evento: es una situación que podría haber causado una lesión o daño sobre una persona, equipo o cualquier otra estructura, pero que no ocurrió, bien sea por azar o por una intervención oportuna. Su recurrencia conlleva una posibilidad significativa de ocasionar un evento adverso. V2 Derechos de los pacientes: normas explicitas e implícitas que deben ser respetadas en el proceso de atención. Según la Real Academia Española, un derecho es la “facultad del ser humano para hacer legítimamente lo que conduce a los fines de su vida “y, más ampliamente, la “facultad del ser humano para hacer legítimamente lo que conduce a los fines de su vida”. En la República Argentina están definidos y regulados por la Ley 26.529 (2009), sus complementarias y modificatorias. Estándar: declaración que define el desempeño de las expectativas que deben estar establecidos para que una organización proporcione atención, tratamiento y servicios seguros y de calidad. Es un conjunto de datos y atributos (Criterios) que permiten una visualización accesible y totalizadora de alguno de los aspectos considerados significativos para lograr la existencia de condiciones básicas de calidad y seguridad. Evento adverso: efecto producido sobre una persona por la ocurrencia de un incidente de seguridad que acontece durante el proceso de atención y que no se vincula con la causa que originó la atención médica. 15 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS Fortaleza: a los efectos de la Acreditación por el ITAES, es todo elemento, proceso, procedimiento, norma, etc., que demuestra buena calidad en un establecimiento, que no está relacionado con una exigencia taxativa presente en un Criterio o Estándar y que a Criterio del evaluador merece ser destacado. No afectan la decisión final de Acreditación. 18 Guardia activa: significa la permanencia en el establecimiento de al menos un profesional o un técnico, dependiendo del servicio de que se trate, durante las 24 horas del día, los 365 días del año. Habilitación: metodología de evaluación externa de las estructuras asistenciales que procura garantizar a la población que los establecimientos dispongan de las condiciones mínimas de seguridad para cumplir su misión. Es ejercida por el Estado (u organizaciones especialmente autorizadas) y se aplica antes que el establecimiento inicie sus actividades asistenciales. En algunas jurisdicciones debe aplicarse ante cambios en la estructura o de la misión del establecimiento. 20 Identificación de pacientes: es una de las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente definidas por la Joint Commission International. Es el procedimiento por el que el establecimiento individualiza al paciente durante todo el proceso de atención y en forma inequívoca. Para ello, se recomienda utilizar al menos dos identificadores, con la condición de que sean inmodificables durante el proceso asistencial (nombre y apellido, número de documento, fecha de nacimiento). Incidente de seguridad: acontecimiento no previsto, no deseable y potencialmente peligroso que puede generar situaciones que afectan la indemnidad (de las personas, la organización, los equipos, los procesos, etc.). Incumbencia: obligación y responsabilidad de hacer algo que asume una persona que alcanza un grado universitario. Es decir, es lo que un graduado debe hacer. Debe diferenciarse de la competencia. V2 Incumplimiento: toda falla de un establecimiento en cumplir con una exigencia taxativamente incluida en un Criterio. Afecta la decisión final de Acreditación y debe diferenciarse de una oportunidad de mejora. Indicador: Dato o información que sirve para conocer o valorar las características y la intensidad de un hecho o para determinar su evolución futura. En general señala resultados, fenómenos, situaciones específicas. En el caso de las ciencias como las biológicas o las formales debe ser concreto, regulable y mensurable. Es un cuantificador, (también llamado índice), cuyas características más importantes son: precisión, pertinencia con el tema a analizar, sensibilidad a los cambios, confiabilidad y facilidad de obtención. Mantenimiento correctivo: es aquel que soluciona los defectos observados en estructuras (arquitectónicas, equipos, instalaciones). Es la forma básica del mantenimiento y consiste en localizar averías o defectos y repararlos. Mantenimiento preventivo: es el destinado a la conservación de equipos o instalaciones mediante realización de revisiones y reparaciones periódicas y programadas que garanticen su buen funcionamiento previniendo fallos. 16 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS Mapa de procesos: es la descripción gráfica de los procesos que transcurren en una organización. Está relacionado con la modalidad de gestión adoptada por la organización. 18 Mejora continua: es un concepto del siglo XX que pretende que los productos, servicios y procesos alcancen la mayor efectividad posible. Es una actitud general que debe ser la base para asegurar la estabilización de los procesos y sus posibilidades de perfeccionamiento. Misión: es el motivo o la razón de ser de una organización, una empresa o una institución. Este motivo se enfoca en el presente, es decir, es la actividad que justifica lo que el grupo o el individuo está haciendo en un momento dado. Depende de la actividad que la organización realiza, así como del entorno en el que se encuentra y de los recursos de los que dispone. Si se trata de una empresa, la misión dependerá del tipo de negocio del que se trate, de las necesidades de la población en ese momento dado y la situación del mercado. 20 Niveles de organización de servicios: Unidad o unidad operativa: Es el espacio en el que se desarrollan un conjunto de funciones, sean asistenciales o no, que se realizan dentro de una estructura organizativa única. Normalmente está ligada a una función concreta. Se entienden como unidades, por ejemplo, unidad de hospitalización, unidad de hemodiálisis, etc., las que constituyen la célula básica de la configuración espacial y funcional del hospital. • Área: Zona o conjunto de zonas donde se desarrollan determinadas funciones comunes a varias unidades o servicios. Su característica es su polivalencia respecto a su utilización por parte de diversos servicios clínicos y el hecho de que configure en su conjunto un proceso funcional completo. El ejemplo más clásico es el área quirúrgica, espacio donde desarrollan parte de sus funciones todos los servicios quirúrgicos del hospital, y que a su vez está formada por una serie de unidades independientes como los quirófanos, reanimación, esterilización, etc. • Sistema: Se corresponde con todo o casi todo el espacio del hospital sin tener una localización unificada concreta. Un ejemplo típico es el sistema informático, el sistema de instalaciones de climatización, o el sistema de distribución de comidas y víveres. V2 • Norma activa: concepto clásico del ITAES, por el que se define a toda pauta que describa un proceso o procedimiento y que debe cumplir con todas y cada una de las condiciones definidas a continuación: • Se encuentra escrita, pudiendo ser resultante de un consenso científico nacional o internacional, de una publicación oficial o desarrollada por el propio establecimiento; no se hace diferencia entre soporte papel y digital. 17 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS • Cuenta con la aprobación de la Dirección Médica u organismo superior de gobierno del establecimiento, efectivizada mediante la firma del documento que la contiene, implicando así la obligatoriedad de su aplicación en la institución; en los sistemas electrónicos, cada establecimiento deberá tomar recaudos para demostrar que la norma está efectivamente autorizada por la Dirección. Está disponible permanentemente en el o las áreas en las que debe ser aplicada. • Es conocida por el personal que debe aplicarla. • Cuenta con mecanismos para la evaluación de los resultados de su aplicación. Éstos deben ser programados de antemano, mediante un cronograma preestablecido, de manera de posibilitar eventuales revisiones, adecuaciones, reformulaciones o reemplazos. 18 • 20 Objetivo estratégico: transformación que se aspira realizar sobre un tema fundamental y transversal de la organización, que se ha identificado como imprescindible. Se lo plantea la organización a fin de lograr lo definido y debe estar enunciado en forma clara y concisa. Debe ser alcanzable y posible de cumplir. Objetivos específicos: cada objetivo estratégico se desglosa en objetivos unitarios específicos que deben poseer metas claras y medibles a través de indicadores, incluyendo además las actividades que se deberán desarrollar para su cumplimiento. V2 Oportunidades de mejora: aquellas situaciones que, sin comprometer críticamente los resultados, son pasibles de acciones de mejora de la calidad de atención, de la seguridad y de la satisfacción tanto de los pacientes, el personal y/o terceros interesados. Partiendo de estos supuestos básicos, las oportunidades de mejora se nutren de detección de desviaciones respecto a las normas establecidas, del análisis y evaluación de los procesos, de la búsqueda de soluciones para lograr los objetivos planteados, quejas y sugerencias, etc. A los efectos de la Acreditación por el ITAES no están relacionadas con una exigencia taxativa presente en un Criterio o Estándar. No afectan la decisión final de Acreditación y deben diferenciarse de los incumplimientos. Organigrama: representación gráfica de los títulos y las relaciones de jerarquía en una organización, definiendo las vías para la toma de decisiones. También se denomina tabla de la organización. Plan: es la consecuencia de una idea y se elabora para poder llevarla adelante en forma organizada. Adopta la forma de un documento escrito en el cual se plasma dicha idea, sustentada en una política, norma superior u otros planes superiores. El Plan define los objetivos, las acciones a realizar, las metas, el cronograma de implementación, los resultados esperados, los indicadores de desempeño, la metodología de medición de los mismos y la asignación de recursos. Plan estratégico: es el plan maestro de la organización donde deben estar incluidos todos los objetivos a alcanzar en un período definido, descriptos como propósitos, objetivos generales, estratégicos y objetivos específicos, o alguna modalidad equivalente. 18 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS Plan para la gestión de la calidad: es el plan donde se definen los ejes y objetivos relacionados a la mejora continua, las acciones que se desarrollaran, las metas, resultados y mecanismos de medición. 18 Plan operativo: es la forma en que se segmentará un plan estratégico de acuerdo al cronograma de cumplimiento. Por ejemplo el plan estratégico puede estar definido a varios años y se puede dividir en segmentos anuales (Plan Operativo Anual -POA-). En general, el plan operativo es el que se vincula con el presupuesto. Planificación de la atención: identifica las necesidades de atención de cada paciente, enumera la estrategia para satisfacer esas necesidades, documenta los objetivos y metas del tratamiento, describe los Criterios de finalización de las intervenciones y registra el avance en el logro de objetivos y metas. Se basa en la información obtenida desde la evaluación inicial del paciente, se mantiene durante todo el período de asistencia hasta el alta, se adapta a su evolución y es respetado por los profesionales asistenciales. Puede incluir prevención, atención, tratamiento, habilitación y rehabilitación. En algunas organizaciones se basa en políticas, procedimientos, protocolos, directrices de práctica, rutas clínicas o una combinación de todos estos elementos. 20 Política: filosofía institucional que explicita la forma cómo se va a conducir la organización. Cada lineamiento de política se convierte en una instrucción general que establece la dirección. Enmarca los ejes, objetivos, procedimientos, procesos y programas. El lineamiento de la política responde a tendencias nacionales y mundiales, a la historia, naturaleza, personalidad y cultura de la institución, así como a las necesidades que exigen su entorno y su medio interno. Procedimiento: descripción de la manera como se realiza una tarea, que por lo general, incluye instrucciones paso a paso. Se diferencia del proceso, el cual define las tareas y responsabilidades para su realización. V2 Proceso: es la definición lo qué debe realizarse e indica quiénes son los responsables de realizarla. Se diferencia del procedimiento, el cual define en forma precisa cómo se realiza la tarea. Programa: se deriva de un plan y es condición fundamental para hacer realidad los objetivos de éste. El programa es el elemento indispensable en el cual se encuentran las acciones, servicios o procesos organizados sistemáticamente, de manera coherente e integrada, con tiempos y responsables definidos, que se realiza con el fin de alcanzar las metas y objetivos propuestos a través de un conjunto de proyectos. Las organizaciones en general deben nuclear actividades sustantivas en programas, por ej.: calidad, seguridad, recursos humanos, capacitación, gestión de riesgos, entre otros. Programa de capacitación: programa que contiene la descripción de contenidos a ser proporcionados al personal de manera de obtener mayores conocimientos o su actualización. Debe incluir: el/los cronograma/s de actividades, el detalle de las actividades, a quien estará dirigido, objetivos, metas y métodos para evaluación de sus resultados. 19 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS Programa de indicadores de calidad de la atención médica (PICAM): programa originalmente gestionado conjuntamente por la Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud (SACAS) y el Instituto Técnico de Acreditación de Establecimientos Asistenciales (ITAES) y asumido íntegramente por éste a partir de 2016. Define las actividades y componentes que debe cumplir una organización en lo que respecta a indicadores seleccionados. Éstos son de estructuras, producción y calidad. 18 Programa de gestión de riesgos: es el plan que afecta a toda la organización en relación a riesgos vinculados a todas las actividades que en ella se desarrollan. Implica la detección evaluación y prevención de riesgos, potenciales o no, que puedan afectar • la salud de las personas (pacientes, familiares, personal, otros), • la economía y sostenibilidad de la organización, • el medio ambiente. • Incluye en cada caso la ponderación previa de su impacto (consecuencias), para definir la implementación de medidas preventivas y correctivas y el seguimiento de los resultados obtenidos por éstas últimas. 20 • Registro del paciente / registro médico / registro clínico / historia clínica: es un registro escrito de información médica de cada paciente, tal como los hallazgos de las evaluaciones, los detalles de tratamiento, resultados de exámenes complementarios, notas de evolución y resumen de alta. Este registro es creado por los profesionales de atención médica que integran el equipo asistencial. V2 Seguridad del paciente: detección, registro, análisis y prevención de los fallos en la atención y el cuidado de la salud, frecuente causa de eventos adversos. Servicios tercerizados: ITAES no discrimina entre servicios propios y tercerizados; estos últimos serán considerados parte del establecimiento asistencial, estén o no incluidos en el mismo conjunto edilicio. Por esta razón, los nosocomios a evaluar son responsables de que estos servicios cumplan las condiciones y Criterios de calidad expuestos en los respectivos Estándares. En todos los casos, la institución debe contar con alguna documentación que avale la relación (contrato, convenio, o similar), donde figuren: • Responsabilidades de contratante y contratado; • Nombre del responsable del servicio con título y matrícula profesional, cuando corresponda, así como sus medios de comunicación; • Normas de procedimiento por las que se regirá la labor técnica profesional del servicio tercerizado, y 20 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS • Cuando corresponda, programa de guardias, aclarando si son activas o pasivas, listado de profesionales involucrados con copias de los títulos correspondientes, certificaciones de especialidad y matrículas habilitantes, así como registro de las acciones desarrolladas por el servicio con pacientes del establecimiento (transfusiones, intervenciones, traslados, etc.). 18 Trazador: en las reacciones químicas, identificador que permite seguir el curso de una reacción. En la evaluación de calidad, se trata del seguimiento de las acciones de salud a través de elementos que permiten evaluar el real cumplimiento de los Estándares de calidad. Valores: conjunto de principios éticos y profesionales mediante los cuales una organización elige guiar sus actividades y que denotan de alguna manera el espíritu de la misma. Los valores son la “personalidad” de la empresa, ya que resumen en pocos conceptos su modo de proceder. V2 20 Visión: Es la aspiración de la institución. Describe el querer ser o lo que se desea alcanzar en un plazo establecido. Se formula conjuntamente con la misión. 21 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS AGRADECIMIENTOS 22 18 Coordinación general y redacción: Dr. Ricardo A. Otero Supervisión y redacción: Lic. Lilian Peuscovich Bioing. Ayelén Culó Montórfano 20 Colaboradores permanentes: Arq. Hernán Giménez Bioing. Adriana David Bioing. Cristina Exner Bioq. Sandra Muzietti Dr. Carlos Romero Farm. Fabricio Camblor V2 Colaboradores especiales: Arq. Alejandra Avancens CPN. Marta Tojo CPN. Vanesa Viegas Dra. Margarita Berkenwald Farm. Lucía Romero Farm. María Elena Fermani Lic. Pablo Catalá Téc. DxI Zulma Seguí Reconocimiento por los aportes en seguridad del paciente: Dr. Rodolfo Quirós MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS CAPÍTULO I: ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE 18 1. Accesibilidad y continuidad de la atención 1.1. Accesibilidad administrativa, atención y orientación al usuario TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 20 ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 1a) Identificación de la ubicación del sector y su identificación. 1.1b) El área de atención y orientación al usuario cuenta con un responsable y personal capacitado en la tarea. 1b) Tanto el responsable como el personal asignado al área ha sido incluido en actividades de capacitación teórica y en servicio sobre atención al público. 1b) 1.1c) El establecimiento facilita el acceso y traslado 1c) Existe una o más áreas ubicadas estratégicade pacientes y familiares por sus instalaciones. mente con personal dedicado a la orientación al usuario (ubicación de los servicios, pacientes internados, etc.). 1c) V2 1.1a) El establecimiento cuenta con un sector de In- 1a) El sector está identificado, se encuentra cerformes u Orientación al Usuario. cano a la puerta de entrada del público y facilita los trámites de admisión y orienta sobre los servicios ofrecidos Todas las dependencias del establecimiento están claramente identificadas, incluyendo las vías de comunicación verticales y horizontales, categoriza- - Designación del responsable - Programa de capacitación al personal encargado de los informes y/u orientación al público y registro de la asistencia. - Personal de orientación al usuario. - Modalidades de identificación de las diferentes áreas y dependencias. - Información sobre categorización del acceso. 23 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS ción del acceso (restringido, semirrestringido, sin restricción). 24 18 PROCESOS 1.1d) Los procedimientos están normatizados. 1d) Cuenta con normas activas de atención y orien- 1d) Normas activas de atención y orientación al tación al usuario. usuario. 1.1e) El área dispone de información acerca de los profesionales y horarios de atención ambulatoria. 1e) La información se encuentra disponible y al alcance de todo el personal del área. 1e) Información disponible en el área, sistema informático, listados, etc. 20 1.1f) Existe un procedimiento de admisión y registro 1f) El procedimiento de admisión y registro se cum- 1f) Normas activas del procedimiento de admisión y de pacientes ambulatorios. ple en cada consulta incluyendo, según se requiera: registro de pacientes ambulatorios. - Programación de turnos de atención. - Recolección y registro de datos filiatorios del paciente; - Apertura / recupero de HC; V2 - Servicio a consultar. Además, el establecimiento ofrece amplia accesibilidad a la atención ambulatoria, mediante sistemas que permiten obtener turnos a distancia, mediante herramientas web, sistemas telefónicos, etc. 1.1g) La atención ambulatoria se resuelve en el me- 1g) Existen mecanismos para la resolución rápida nor lapso posible. de consultas no programadas, no urgentes (consultorios de demanda espontánea). Los tiempos de demora son analizados de manera de permitir la más eficiente resolución de la aten- 1g) Mecanismos de resolución de consultas no urgentes, no programadas. Análisis de tiempos de demora. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS ción ambulatoria. 1.h) El procedimiento de admisión de internaciones se cumple en cada ingreso incluyendo, según se requiera:: 1h) Normas activas del procedimiento de admisión y registro de internaciones. 18 1.1h) El establecimiento dispone de un procedimiento de admisión y registro de internaciones. − Determinación de quiénes pueden solicitar internaciones; − Eventualmente, intervención del servicio de emergencias; 20 − Recolección y registro de datos filiatorios del paciente; − Apertura / recupero de historia clínica y demás registros asistenciales; V2 − Asignación de cama. 25 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 1.2. Continuidad de la atención médica TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 PROCESOS 2a) Existen equipos asistenciales durante las 24 horas, siete días a la semana, incluyendo sábados, domingos y feriados. 2a) Descripción de los equipos asistenciales disponibles, programación de guardias, etc. 1.2b) La atención es personalizada. 2b) Cada paciente internado cuenta con un profesional que se ocupa de su seguimiento y lo reconoce como tal. 2b) Entrevista a pacientes. 2c) El equipo de salud asiste las principales patologías en base a una planificación diagnóstico terapéutica, que se adapta a cada caso. 2c) Evaluación de HC: 1.2c) La atención médica en internación está planificada. 20 1.2a) El establecimiento asegura la continuidad de atención. La planificación contempla: V2 - El monitoreo permanente del equipo asistencial para la toma de decisiones que fueran pertinentes. - El involucramiento de pacientes y/o familiares en la toma de decisiones especialmente en las que éstas involucran riesgo (Consentimiento informado). - Aspectos tales como la referencia, traslado, egreso y, eventualmente la continuidad de la atención luego del egreso. - Consentimiento informado, toma de decisiones compartidas, pases, derivaciones, egresos. - Eventualmente, acciones de preparación del paciente y sus familiares en los casos en que la muerte sea el resultado esperable. - Disponibilidad de un equipo experto en el tratamiento del dolor. 26 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS - Las relaciones con otros establecimientos asistenciales y financiadoras de salud que faciliten y agilicen la continuidad de atención. 27 2e) Las guías de atención clínica y de procedimientos de enfermería se utilizan en todos los servicios, se basan en la evidencia, son desarrolladas por los propios servicios o tomadas y/o adaptadas de guías nacionales, internacionales o provenientes de otros establecimientos. V2 1.2e) En la atención se utilizan guías clínicas y de enfermería basadas en la evidencia. 2d) Los planes de atención son evaluados periódi- 2d) Sistema de evaluación de resultados de los placamente, mediante técnicas que permitan constatar nes de atención. su efectividad, permitiendo obtener conclusiones para su actualización permanente. 20 1.2d) Se evalúan los resultados de los planes de atención. 18 - Prevé acciones de preparación del paciente y sus familiares en los casos en que la muerte sea el resultado esperable, así como acceso a equipos especializados en el tratamiento del dolor. Existen mecanismos de revisión y actualización permanente de las guías clínicas. 2e) - Ejemplos de guías clínicas disponibles. - Mecanismos para su revisión y actualización. - Mediciones de adherencia a la aplicación de las guías clínicas. Se evalúa la adherencia a la aplicación de las guías clínicas. 1.2f) El cuerpo médico discute periódica y sistemáticamente los casos internados en reuniones clínicas. 2f) Las discusiones de casos están programadas y se registran. 2f) Programación y registro actualizado de reuniones clínicas. 1.2g) Existe un procedimiento para el alta de los 2g) El procedimiento para el alta de pacientes inter- 2g) MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS pacientes internados. nados: - Está normatizado, tanto en sus aspectos asistenciales como administrativos - Normas activas para el alta de los pacientes internados. - Muestra de HC de pacientes dados de alta. 18 - Es conocido por los equipos asistenciales. - Define cómo se registra al alta en la HC y demás registros clínicos, la información que debe contener y como el período máximo para hacerlo. 20 - Prevé la comunicación de la decisión al paciente y/o a sus familiares, al sector de enfermería y a la Administración. V2 - Establece los mecanismos para instruir al paciente y/o sus familiares acerca de los cuidados y tratamiento que debe seguir durante su convalecencia domiciliaria, así como eventualmente la o las fechas en que debe regresar para su control o prosecución de tratamiento. 1.2h) Cada HC de un paciente dado de alta cuenta con epicrisis o resumen de internación. 1.2h) La epicrisis o resumen de internación debe ser redactado dentro de un período preestablecido por el médico tratante o responsable del sector. El paciente o sus familiares reciben un resumen de internación o epicrisis con la información necesaria para asegurar la continuidad de la atención luego de la externación. Los componentes del resumen de internación o epicrisis son: 1.2h) - Muestra de HC de pacientes dados de alta. - Comprobante de entrega de copia de la epicrisis al paciente o sus familiares. 28 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS - Fecha de ingreso y egreso; - Motivo de ingreso; 29 18 - Hallazgos clínicos significativos; - Diagnóstico/s definitivo/s; - Resultados relevantes de estudios complementarios; - Tratamiento realizado; 20 - Evolución observada; - Situación clínica al egreso; - Tratamiento al egreso; - Servicio que otorga el alta o solicita la derivación; - Recomendaciones para el seguimiento; V2 - Fecha de confección y firma del médico responsable. 1.2i) Siempre que corresponda, se establecen pautas para el seguimiento de los pacientes luego del alta. 2i) El seguimiento puede ser efectuado y registrado 2i) Ejemplos de seguimiento de pacientes luego del a través de diversos mecanismos (medios de coalta. municación, seguimiento de turnos de atención ambulatoria pos alta, etc.). 1.2j) Se dispone de medios de traslado. 2j) Los medios de traslado para los pacientes derivados pueden ser propios o contratados. En éste último caso, el establecimiento demuestra algún tipo de relación contractual con la empresa de tras- 2j) - Contrato/s con la/s transportadora/s de pacientes. - Copia de la habilitación de los móviles. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS lados. Cualquiera sea el caso el establecimiento asegura que los móviles están habilitados para su función. 18 Los móviles dispondrán de equipamiento según sea necesario, entre otros: - Asistencia médica; - Equipamiento para medicina crítica; 20 - Incubadora de transporte. 1.2b) Dispone de mecanismos para tramitar la refe- 2b) La referencia se aplica a los casos que exceden 2b) Normas activas de derivación. rencia a otros establecimientos en los casos en que su capacidad resolutiva, o para continuar la atenello fuera necesario. ción de los pacientes en otros niveles asistenciales. V2 Las normas establecen las instituciones a las que se deben derivar los pacientes y están disponibles en las áreas en las que se tramitan y contienen elementos referidos a: - Cómo se tramita una derivación; - Quién la puede solicitar; - Quién la autoriza; - Centros de referencia; - Medio de traslado; - Documentación que debe acompañar al paciente; - Medios de comunicación (teléfonos, fax, etc.). 30 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 18 1.2c) Se brinda información completa al paciente 2c) Las derivaciones son parte del proceso de aten- 2c) Ejemplos de la intervención pacientes y/o famiy/o sus familiares, de modo que puedan conocer las ción médica y como tal, requieren de la participaliares de la decisión de derivación, como por ejemrazones que aconsejan la derivación e intervenir en ción fundamentada del paciente y/o sus familiares. plo, consentimiento informado. la decisión. V2 20 1.2d) Se da intervención a las entidades financiado- 2d) Cuando las derivaciones deban ser solicitadas a 2d) Normas activas sobre trámites de derivación a ras cuando ello fuera necesario. través de las entidades financiadoras, el personal través de financiadoras. responsable de la operatoria dispondrá de las normas de cada una, los medios de comunicación necesarios, etc. 31 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 2. Condiciones de la atención del paciente y su familia 32 2.1. Derechos del paciente y su familia ACLARACIÓN DEL TEXTO 18 TEXTO DEL ESTÁNDAR INFORMACIÓN DISPONIBLE PROCESOS 1b) Se desarrollan actividades periódicas de capacitación acerca de la política de derechos del paciente y familiares que incluyen a la totalidad del personal, sea o no asistencial. 1b) Programa de capacitación sobre política de derechos del paciente y familiares y registro de asistencia del personal a las actividades. 1c) Este derecho se garantiza mediante: 1c) Normas activas sobre información al paciente y sus familiares. V2 2.1b) El personal conoce la política de derechos de pacientes y familiares. 1a) La política acerca de derechos de los pacientes 1a) Documentos que reseñan la política de la orgay sus familiares está encuadrada en el marco legal nización respecto de los derechos de los pacientes vigente 8 y contenida en documentos que se difun- y sus familiares. den entre el personal y se encuentran a disposición del público mediante documentos, folletos, etc. y cartelería al respecto. 20 2.1a) El establecimiento ha desarrollado una política acerca de los derechos del paciente y sus familiares. 2.1c) El establecimiento respeta el derecho de los pacientes y sus familiares al libre acceso a la información clínica sobre la conducta diagnóstico terapéutica indicada. - Normas que aseguran que la información clínica se brinde a los pacientes y/o sus familiares en lenguaje que puedan comprender; - Normas que establecen mecanismos generales de información periódica, completa y veraz al pa- 8Ley 26.529 de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud, modificada por las Leyes 26.742 y 26.812 y reglamentada por el Decreto 1089/2012 P.E.N., sus adhesiones -Buenos Aires, Catamarca, Corrientes, Chaco, Chubut, Jujuy, La Rioja, Río Negro, Santa Cruz, Tierra del Fuego- y leyes provinciales correspondientes. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS ciente y/o sus familiares, acerca de las condiciones clínicas, sus diagnósticos y pronóstico; 1d) El procedimiento de obtención del consenti1d) miento informado ha sido aprobado por la Dirección - Normas activas para obtención del consentiMédica, un comité experto u organismo similar, anmiento informado. tes de ser instaurado en forma sistemática. - Designación del comité u organismo encargado El consentimiento informado debe ser tramitado de aprobar y supervisar su aplicación. En caso como paso previo: que sea un comité, listado de los miembros y su - A la internación. función. 20 2.1d) El establecimiento dispone de un procedimiento claramente establecido para obtener el consentimiento informado de los pacientes y/o sus familiares. 18 - Normas que establecen el derecho de pacientes y/o sus familiares de compartir las decisiones asistenciales. V2 - Al desarrollo de procedimientos asistenciales diagnósticos o terapéuticos potencialmente peligrosos o con riesgo significativo de eventos adversos (procedimientos operatorios e invasivos, anestesia y/o sedación moderada o profunda, etc.); - A la inclusión en protocolos de investigación; - A ser sometido a tratamientos cuyos resultados no hayan sido suficientemente comprobados; Las autoridades o expertos especialmente dedicados, supervisan su aplicación en los casos que lo requieran y debe contener pautas acerca de: 33 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS - El proceso de obtención; - Responsables de obtenerlo; 34 18 - Condiciones que deben cumplir las explicaciones; - Contenido general de las explicaciones; 20 - Acciones que garanticen la comprensión por parte del interesado del procedimiento del que se requiere su aprobación, así como de sus ventajas e inconvenientes y respeta la decisión final que éste tome; - El derecho que asiste al paciente y sus familiares de negarse a otorgar su consentimiento. V2 2.1e) El establecimiento respeta y hace respetar por 1e) El establecimiento ha definido políticas de ressu personal las preferencias y costumbres de las di- peto a las particularidades propias de las diversas ferentes comunidades. comunidades, las que se encuentran escritas y son difundidas entre su personal mediante documentos y actividades de capacitación. Estas particularidades están referidas los aspectos culturales, religiosos, alimentarios, lingüísticos, etc. 1e) Política del establecimiento exponiendo el respeto a las particularidades propias de las diversas comunidades, desde el punto de vista cultural, religioso, alimentario, lingüístico, etc. Ejemplos de servicios religiosos puestos en disponibilidad de los pacientes y familiares. El establecimiento dispone o pone al alcance de pacientes y familiares los servicios religiosos adecuados para su soporte espiritual. 2.1f) Se respetan los deseos y preferencias del pa- 1f) Se dispone de Criterios y se establecen responciente y/o de las familias acerca del momento del fin sabilidades para el conocimiento de los deseos y de su vida. preferencias del paciente y/o sus familiares acerca del momento del fin de su vida, de modo de poder 1f) Criterios y responsabilidades para la toma de conocimiento de los deseos y preferencias del paciente y/o sus familiares acerca del momento del fin MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS darles adecuada respuesta. de su vida. Ej.: Declaraciones de disposiciones en vida, testamento vital. 2.1h) El establecimiento conoce las inquietudes, denuncias, sugerencias y quejas por parte de pacientes y familiares. 1h) Se dispone de un sistema de recepción de inquietudes, denuncias, sugerencias y quejas que está claramente visible en todas las áreas de acceso al público. V2 Establece cómo se reciben las inquietudes, denuncias, sugerencias y quejas y cuál es el mecanismo de trámite hasta su resolución. El sistema está a cargo de un área específica, cuyo personal es capacitado en la gestión del sistema, relación con los usuarios y actividades conexas y recibe actualización periódica. 2.1i) Se instruye, aconseja y asiste a los pacientes y/o sus familiares en el proceso de donación o recepción de trasplante de órganos y tejidos cuando ello sea necesario. 1g) 18 1g) Se dispone de sistemas de vigilancia y seguridad contra delitos contra la propiedad y las personas, que son ejercidos por personal propio o contratado y existen responsables de su organización, coordinación, capacitación y supervisión. 20 2.1g) La seguridad del personal, los pacientes, familiares y público en general es respetada. - Documentación avalatoria del sistema de seguridad y vigilancia. - Designación del responsable. - Actividades de capacitación del personal afectado. 1h) - Normas activas de recepción y resolución de inquietudes, denuncias, sugerencias y quejas. - Definición del área a cargo del sistema y designación del responsable. - Actividades de capacitación y actualización del personal responsable en la gestión del sistema, relación con los usuarios y actividades conexas. 1i) Cuenta con un protocolo que establece quiénes 1i) y mediante qué procedimientos intervendrán en es- Protocolo de procedimientos. te proceso. - Vinculación formal con el INCUCAI en los casos Se respetan las normas del INCUCAI y de las deleen que el establecimiento participe activamente 35 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS gaciones provinciales referidas a la gestión y registro de las actividades de donación y trasplante de órganos y tejidos. 1j) El Código de Ética 1j) Código de Ética 18 2.1j) Existe un Código de Ética que es respetado por el personal. de los procedimientos de procuración y/o implante de órganos y tejidos. - Regula las relaciones entre el personal del establecimiento –tanto asistencial como administrativo y de apoyo- con los pacientes, sus familias y el público en general. 2.1k) El establecimiento asegura el conocimiento y difusión interna y externa del Código de Ética. 20 - Establece pautas de conducta que respetan la individualidad, religión, cultura, raza y condición socioeconómica de todos aquellos que concurren al establecimiento, sean o no pacientes. 1k) Todo personal es capacitado en la interpretación y aplicación del Código de Ética. V2 El Código de Ética es puesto a disposición de pacientes, familiares y público en general por todos los medios al alcance del establecimiento (página web, correo electrónico, folletería, anuncios dispuestos en sitios visibles de la estructura y otros). 2.1l) Existe un Comité de Bioética o instancia similar, que interviene en la vigilancia de los procedimientos de investigación. 1k) - Programa de capacitación del personal sobre el Código de Ética. - Registros de capacitación - Mecanismos de difusión del Código de Ética. 1l) El Comité de Bioética supervisa el diseño de los 1l) protocolos, la instrucción del personal profesional - Designación del Comité de Bioética. y/o profesional y las condiciones en que se desarro- Actas de reuniones del Comité de Ética. llará la investigación en el establecimiento 2.1m) El establecimiento desarrolla actividades de 1m) Existen actividades de educación del paciente 1m) fortalecimiento del paciente y su familia respecto del y su familia que abarca la atención en ambulatorio e - Actividades de capacitación al paciente y su fami- 36 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS internación, destinado a facilitar su colaboración en el proceso asistencial. lia, destinado a facilitar su colaboración en el proceso asistencial. Estas actividades abarcan todas las modalidades asistenciales (ambulatorias, en internación, urgencias, etc.) e incluyen información completa y exacta acerca de las condiciones del paciente, sus necesidades diagnóstico terapéuticas, pronóstico y toda aquella información que permita a paciente y familiares estar al corriente de la evolución del caso. - Actividades de inducción al personal para desarrollar una actitud educativa sobre este aspecto. 18 proceso asistencial. 1n) Se distribuye a pacientes y familiares docu1n) mentación referida al conocimiento de patologías - Programa de capacitación al paciente y su famiprevalentes (diabetes, hipertensión, dislipemias, lia, destinado a facilitar su colaboración en el protrastornos digestivos de distinto tipo), y recomendaceso asistencial. ciones generales (vacunaciones, alimentación, vida - Ejemplos de documentación de divulgación públisana, riesgos de la automedicación, etc.) ca sobre patologías prevalentes y recomenEsta documentación está redactada en términos de daciones generales (vacunaciones, alimentación, fácil comprensión por el público en general. vida sana, etc.). V2 2.1n) El programa incluye la educación para la salud acerca. 20 Se induce al personal (asistencial o no) a mantener una actitud educativa con los pacientes y sus familias, con el fin de que colaboren en el proceso de diagnóstico y tratamiento, especialmente con los que pueden presentar eventuales dificultades de comprensión. 37 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS V2 20 18 38 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 2.2. Seguridad del paciente TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 El presente Estándar está referido principalmente al desarrollo de actividades tendientes a cumplimentar las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (JCI), con el agregado de una Meta Accesoria: Prevenir las úlceras por presión y reducir su morbilidad. En todos los casos, las actividades que se mencionan en la columna “Aclaración del Texto” son sólo enunciativas y no agotan las posibilidades del desarrollo de otras dirigidas a idénticos objetivos. PROCESOS 20 2.2a) Meta 1: Identificar correctamente al paciente. 2a) Se utiliza una metodología para la identificación correcta y unívoca del paciente mediante 2a) Metodología para la correcta identificación del paciente. - Utilización al menos de dos identificadores, ninguno de los cuales es el número de cama o sala en la que se encuentre internado. V2 - Unificación de códigos de identificación de vías venosas y arteriales, bombas de infusión, jeringas y otros productos médicos por los que se vehiculizan medicaciones. - Prohibición del uso de abreviaturas. - Confirmación de la identidad del paciente previamente a la realización de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico. 2.2b) Meta 2: Mejorar la comunicación efectiva en- 2b) La comunicación entre profesionales, en especial 2b) Metodología de comunicación efectiva intertre profesionales. en los traspasos de atención, es regida por una me- profesional. todología que 39 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS - Estandariza la comunicación interprofesional. - Mejora la recepción de órdenes verbales o telefónicas (aceptables sólo en casos de urgencia). 40 2.2c) Meta 3: Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. 18 - Verifica, coteja y avala todas las indicaciones. 2c) Las actividades estarán dirigidas a - Establecer un listado de medicamentos de alto riesgo en uso en el establecimiento. 2.c) Actividades destinadas al control de los medicamentos de alto riesgo. 20 - Etiquetar los medicamentos de forma inequívoca y con alertas, en especial aquellos cuyos nombres se ven u oyen de forma similar. - Llevar un correcto control de stocks. - Establecer metodologías para el almacenamiento seguro de los medicamentos de alto riesgo. V2 - Verificar forma farmacéutica y vía de administración, preferiblemente con asistencia de otro profesional. 2.2c.1) Las indicaciones de tratamiento se efectúan con letra clara. 2c.1) Existen normas conocidas tanto por los médicos como por el personal de enfermería, respecto a la claridad de las indicaciones de medicamentos. 2c.1) Normas activas sobre indicaciones de medicamentos. 2.2c.2) Los medicamentos prescriptos al paciente antes de su internación son tomados en cuenta para la toma de decisiones diagnóstico terapéuticas. 2c.2) El médico tratante 2c.2) Metodología para la toma de conocimiento de la medicación utilizada por los pacientes en su preadmisión y utilización de esta información durante la internación. - Recaba información de medicamentos utilizados por el paciente anteriormente a su admisión y la incorpora a la HC a efectos de ser tenidos en MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS cuenta en la toma de decisiones. - Informa claramente y de forma sencilla al paciente y/o sus familiares los medicamentos que indica durante la internación. 18 41 20 2.2c.3) El establecimiento cuenta con un vademé- 2c.3) El vademécum, compendio, listado de drogas o 2c.3) cum de utilización obligatoria, al que se ajustan to- elemento similar contiene las drogas que han sido - Vademécum de medicamentos. das las prescripciones en internación. autorizadas para su utilización en el establecimiento. - Muestra de HC con prescripciones de medicaLa información incluye monodroga, forma farmacéumentos. tica, concentración, presentación y vías de administración. 2.2c.4) El vademécum está bajo la responsabilidad 2c.4) El organismo responsable desarrolla al menos de un área especialmente designada. las siguientes funciones: - Consensua su composición con las diversas áreas asistenciales. 2c.4) - Designación y funciones del área u organismo responsable de la gestión del vademécum. V2 - Normas activas de confección y actualización del vademécum. - Establece las normas para la incorporación de drogas, su baja y las modificaciones que se consideren necesarias. - Evalúa la evidencia disponible acerca de la efectividad de los medicamentos que lo integran. - Lo actualiza periódicamente. 2.2d) Meta 4: Garantizar cirugías correctas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente correcto. 2d) Las metodologías para garantizar cirugías correctas son: - Verificar todos los procedimientos quirúrgicos mediante la Checklist establecida por la OMS, inclu- 2d) Normativa destinada a garantizar cirugías correctas. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS yendo la pausa prequirúrgica. - Animar a los pacientes a involucrarse en sus propios cuidados. 42 18 - Marcar el sitio correcto de cada cirugía previamente al inicio del procedimiento. 2.2e) Meta 5: Disminuir el riesgo de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud. 2e) Ver Estándar 4.3. 2e) Ver Estándar 4.3. 2.2e.1) Existe un programa de mejora de la adherencia al higiene de manos dirigido al personal, pacientes, familiares y público. 2e.1) El programa consta de: 2e.1) Programa de mejora de la adherencia a la higiene de manos. 20 - Difusión de cartelería con las normas OMS sobre los 5 Momentos del Higiene de manos en todas las áreas asistenciales con o sin acceso a pacientes, familiares y público; - Exposición en lugares visibles al público de recomendaciones sobre higiene de manos; V2 - Actividades permanentes y periódicas de capacitación acerca de las normas OMS sobre los 5 Momentos del Higiene de manos dirigidas a profesionales, pacientes, familiares y público en general; - Implementación de actividades de promoción en el Día Mundial del Higiene de manos (5/5); - Implementación de mediciones periódicas de la adherencia del equipo asistencial al higiene de manos según herramientas de la OMS; - Distribución de dispensadores de solución alcohó- MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS lica al 70% en todas las áreas del establecimiento. 2.2f) Meta 6: Reducir el riesgo de caídas. 2f) El riesgo de caída puede ser reducido mediante: 2f) Protocolo de prevención del riesgo de caídas. 18 - La identificación y valorización del riesgo de cada paciente mediante el uso de cualquiera de las escalas validadas internacionalmente. - La incorporación a la HC del resultado de la valoración del riesgo. 20 - La implementación de las medidas de prevención indicadas según el nivel de riesgo detectado (alarmas visuales, medidas de protección, utilización de camas seguras, higiene de pisos). - La actualización periódica del riesgo en base a la evolución del paciente. V2 - Asistencia al paciente por personal capacitado en situaciones de riesgo (baño, deambulación, traslados). - Información a los familiares sobre el riesgo existente, causas y formas de prevenir las caídas así como valorar la asistencia y compañía de un familiar de acuerdo al riesgo. - Notificación de cada incidente de seguridad y/o evento adverso relacionados con el riesgo de caída de un paciente. 2.2g) Meta accesoria: Prevenir las úlceras por pre- 2g) Las úlceras por presión (UPP) son una de las pa- 2g) tologías más frecuentes en el paciente internado y se 43 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS presenta en todas las edades, aunque son más frecuentes en pacientes añosos, emaciados, en coma prolongado, con patologías terminales y en aquellos con antecedentes de diabetes y enfermedad vascular cónica. - Normas de tratamiento de las UPP. - Personal profesional dedicado a su prevención y tratamiento. - Estadísticas de UPP. 18 sión y reducir su morbilidad. 20 Por otra parte, muchas de las UPP se presentan cuando las condiciones del cuidado no alcanzan los parámetros de calidad esperados, convirtiéndose así en unos de los eventos adversos prevenibles de mayor importancia. En este marco, son causa de prolongación innecesaria de las internaciones, favorecen las complicaciones infecciosas y empeoramiento del estado general. Es recomendable la disponibilidad de normas activas de prevención y tratamiento de las UPP y profesionales entrenados en ellas, manteniendo un registro de los casos con evaluación periódica de resultados. V2 La prevención está basada en la evaluación del riesgo de los pacientes e implementación de medidas preventivas, tendientes a reducir la posibilidad de la aparición de situaciones presión sostenida, en especial sobre áreas con estructuras óseas cercanas a la superficie de la piel. Clásicamente, en tobillos, rodillas, trocánteres, cráneo, etc. Para ello es menester - Evaluar el riesgo de presentación de una UPP a través de la vigilancia constante del paciente y de la utilización de una escala de valoración; 44 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS - Aplicar movilización permanente y cambios posturales; 18 - Disponer de equipamiento para la reducción de la presión, como colchones inflables y otras superficies especiales de apoyo. En segundo lugar, una vez en presencia de UPP, deben indicarse medidas terapéuticas que estarán en relación con el estadio evolutivo y que se resumen en 20 - Establecer un programa nutritivo que favorezca el cierre de la úlcera; V2 - Proceder a la limpieza con desbridamiento periódico, tratamiento antibiótico en caso de infección, estímulo a la reepitelización, utilización de sistemas de vacío, etc. CAPÍTULO II: ATENCIÓN MÉDICA 45 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 3. Niveles de atención 46 3.1. Atención ambulatoria ACLARACIÓN DEL TEXTO 18 TEXTO DEL ESTÁNDAR INFORMACIÓN DISPONIBLE ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 1a) Los consultorios pueden estar ubicados dentro o fuera del edificio principal, pero en ambos casos responden a la conducción del establecimiento y comparten los mismos sistemas de información. 20 3.1a) Dispone de consultorios para la atención ambulatoria. La identificación del área de consultorios y de cada uno de ellos es clara. - Descripción de los consultorios externos. - Observación directa de la identificación del área y de cada consultorio. 1b) Observación directa. V2 3.1b) El diseño de los consultorios asegura la priva- 1b) La privacidad es protegida tanto visual como cidad de la consulta. auditivamente. En consecuencia, desde el exterior de los consultorios o de uno al otro 1a) - No se distinguen los rasgos de las personas. - No se escuchan conversaciones mantenidas en volumen normal de voz. 3.1c) Los consultorios destinados a Tocoginecología, Urología, Proctología, deben contar con sanitario propio. 1c) El sanitario de los consultorios de Tocogineco- 1c) Observación directa. logía, Urología, Proctología, debe ser de uso exclusivo de los pacientes y accesible desde el interior del consultorio, no siendo necesario que el paciente salga del consultorio para utilizarlo. 3.1d) En todos los consultorios se propugna y facili- 1d) Todos los consultorios disponen de facilidades 1d) Observación directa. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS ta la higiene de manos del personal asistencial. para el higiene de manos y/o dispensadores de alcohol al 70%. 47 18 Los lavabos para el equipo asistencial están ubicados dentro de los consultorios y cuentan con los elementos imprescindibles (agua, jabón, toallas descartables). Cada consultorio cuenta con al menos un dispensador de solución alcohólica al 70%. 1e) Mínimamente los consultorios cuentan con: 20 3.1e) El equipamiento de los consultorios está acorde a las necesidades asistenciales. 1e) Observación directa. - Camilla. - Sillas para pacientes, familiar y profesional. - Escritorio. - Equipamiento básico para el examen físico: balanza, tensiómetro, estetoscopio, termómetro. V2 A estos se agregarán los correspondientes a la especialidad que en cada uno se desarrolla. 3.1f) En el área de consultorios hay sanitarios para el público. 1f) Los sanitarios para el público deben ser accesibles desde área de sala de espera y se encuentran claramente identificados. 1f) Observación directa. 3.1f.1) Al menos uno de los sanitarios para el públi- 1f.1) El sanitario destinado a su uso por personas 1f.1) Observación directa. co cuenta con facilidades de uso para personas con con discapacidad cuenta al menos con: discapacidad. - Acceso y superficie suficientes para el paso de sillas de ruedas y elementos de apoyo a la deam- MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS bulación. - Asideros de seguridad en paredes y junto a los implementos sanitarios (abatibles o fijas). 48 18 - Implementos sanitarios adaptados. - Pisos antideslizantes. - Otros, según necesidad. 1g) Si bien es recomendable que este personal sea 1g) Listado y programación del personal de enferpropio del área, se acepta que todo o en parte pue- mería del sector. da ser compartido por otras, en establecimientos en los que se justifique. 20 3.1g) El sector cuenta con personal de enfermería. PROCESOS 1h) La coordinación del área se ocupa de la gestión 1h) de los recursos asistenciales mediante procedi- Estructura del área de coordinación de atención mientos técnico administrativos (asignación de turambulatoria. nos, relación con pacientes, gestión de registros médicos, programación de la utilización de consulto- - Designación de los responsables. rios). - Normas de procedimiento. El sector cuenta con personal administrativo con - Actividades de capacitación al personal adminiscapacitación específica sobre gestión de la docutrativo. mentación médica, turnos, normas de financiadores - Identificación del área. y atención al público. V2 3.1h) Las actividades del área de atención ambulatoria son coordinadas por una instancia técnico administrativa. Esta área es accesible desde la circulación de público y se encuentra claramente identificada. 3.1i) Existe una instancia de orientación asistencial 1i) Las necesidades de atención del paciente de 1i) Programación de la atención de la demanda es- MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS pontánea. 1j) La disponibilidad de turnos ambulatorios debe 1j) permitir el estudio y respuesta para las patologías - Programación de los turnos de consultorios. prevalentes dentro del menor plazo de espera posi- Evaluación de los tiempos de espera para obtenble. ción de turnos. Como ejemplo: - Eventualmente, plan de acción para reducir los - En las especialidades básicas (Clínica, Cirugía, tiempos de espera. Pediatría y Tocoginecología) hay turnos disponibles en el día o se canalizan por el consultorio de demanda espontánea. 20 3.1j) El establecimiento asegura la atención ambulatoria dentro de límites temporales establecidos. consulta espontánea son identificadas desde la primera entrevista por un médico especialmente dedicado a la tarea, de modo de ofrecerle correcta orientación para su ulterior asistencia por la especialidad correspondiente. 18 para satisfacer la demanda espontánea. V2 - En el resto el tiempo de espera no es mayor de siete días o, de serlo, el establecimiento cuenta con un programa para reducir el tiempo de espera. 49 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 3.2. Internación general TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 3.2a) La estructura de las unidades de internación proporcionan las comodidades necesarias. 18 ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 2a)Las áreas de internación cuentan con (listado indicativo, no limitante): 20 - Camas móviles, capaces de articulación de tronco y miembros inferiores, regulación de altura y barras laterales móviles para prevenir caídas del paciente. - Equipamiento diagnóstico mínimo (tensiómetro, estetoscopio, termómetro) y fácil acceso a balanza. V2 - Un sanitario completo dentro de cada habitación (integrado con pileta y ducha con agua fría y caliente, jabón, papel higiénico, toallas e inodoro), equipado de modo que reduzca el riesgo de caídas y permita la fácil movilidad del paciente y al menos un acompañante, incluyendo equipamiento fijo o portátil para bañar pacientes dependientes. - Sistema a disposición de pacientes y familiares para solicitar la concurrencia del personal ante emergencias. - Solución alcohólica al 70%. 2a) - Observación directa. - Planos de cada sector de internación general. 50 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS - Contenedores para residuos comunes, biopatogénicos y descarte de cortopunzantes. 51 - Iluminación y ventilación naturales. 18 - Comodidades que facilitan la intimidad, confort y de familiares y acompañantes, adecuadas a la cantidad de camas por habitación. 20 - Biombos o cortinas separadoras que posibiliten la intimidad de pacientes contiguos en salas de más de una cama; - Climatización de acuerdo a lo establecido en el Subestándar 8.6. 2b) El espacio físico de cada sector, sala, piso o grupo de habitaciones es lo suficientemente espacioso para permitir el correcto desarrollo de las actividades a las que está destinado y dispone de los siguientes locales (listado indicativo, no limitante): V2 3.2b) Las estructuras permiten el desempeño de las funciones del personal, asistencial o no. - Office/s de enfermería con o Áreas “limpia” y “sucia”. o Mesada para manipulación y preparación de medicamentos. o Área para tareas administrativas. o Lavabo, o Dispensadores de alcohol al 70% 2b) - Observación directa. - Planos de las áreas de internación general. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS o Descartadores de cortopunzantes. o Contenedores de residuos biopatogénicos y comunes. 52 18 o Sistema para ubicación de pacientes (computarizado o no). - Depósito de ropa y materiales limpios. - Depósito de materiales usados. 20 - Eventualmente, áreas de prelavado y preparación de materiales a esterilizar y de preparación de alimentos. - Sanitarios para el personal. - Office/s de limpieza con los elementos necesarios. V2 3.2c) Cada área de internación está coordinada por 2c) El coordinador 9 posee un profesional médico. - Título de médico otorgado por una universidad autorizada para ello. - Título de especialista en la disciplina correspondiente. - No menos de tres (3) años de antigüedad en el ejercicio de la especialidad. - Matrícula habilitante vigente y válida en la juris9El cargo puede denominarse Jefe, Coordinador u otro, según normas de cada institución. 2c) - Designación del coordinador - Legajo del coordinador con antecedentes, títulos certificaciones y matrícula. - Funciones del coordinador. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS dicción. La coordinación del área se ocupa de la gestión clínica, incluyendo equipo asistencial y otros recursos. 18 53 2d) Se garantiza la presencia permanente del personal de enfermería, y la relación paciente/ enfermero asegura la asistencia en tiempo y forma. 3.2e) Dispone al menos de un profesional en nutrición como responsable. 2e) El responsable es Licenciado en Nutrición o títu- 2e) lo equivalente, otorgado por cualquiera de las uni− Designación del responsable. versidades públicas o privadas autorizadas para ello. − Legajo del responsable, con copia del título profesional y constancia de matrícula vigente y Cumple con las exigencias legales para el ejercicio válida en la jurisdicción. de su profesión y cuenta con capacitación especí- 20 3.2d) Cuenta con personal de enfermería permanente. fica en administración de servicios de salud. V2 Este profesional dirige y organiza el servicio y asesora a los servicios asistenciales en la prescripción de regímenes personalizados y tratamiento de los pacientes nutricionalmente comprometidos. 2d) Programación del personal de enfermería para cada sector. − Documentación avalatoria de capacitación en administración de servicios de salud. − Legajos de otros profesionales –de existir-, con copias de títulos profesionales y constancias de matrícula vigentes y válidas en la jurisdicción. De existir otros profesionales, éstos deberán estar legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión. PROCESOS 3.2f) Una evaluación inicial detecta las necesidades 2f) La evaluación inicial (condiciones y necesidades 2f) Muestra de HC de pacientes internados según asistenciales de cada paciente. médicas, de enfermería, diagnósticas y terapéutiCriterio 7.1e. cas, así como los posibles riesgos que la interna- MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS ción presenta a cada paciente), tanto en internaciones urgentes como programadas, se documenta en la HC dentro de las 24 horas de la admisión, donde se establece: 18 54 - Motivo de internación. - Antecedentes clínicos, quirúrgicos, psicológicos, mentales, conductuales y emocionales. - Antecedentes familiares. 20 - Presencia y grado de dolor. - Información sobre el entorno social (en especial abuso y abandono). - Medicamentos utilizados en la preadmisión. - Cuidados iniciales de enfermería. V2 - Preparación pre-quirúrgica (si corresponde). 3.2g) La atención en internación está normatizada y 2g) Las normas establecen requisitos para supervisada. - Admisión. - Funciones médicas y de enfermería. - Interconsultas especializadas. - Evaluación permanente de los pacientes 2g) - Normas activas sobre el funcionamiento de la atención en internación. - Muestra de HC de pacientes internados según Criterio 7.1e. - Registro diario de las intervenciones, identificando profesional interviniente. 3.2h) La respuesta del equipo asistencial a emer- 2h) El personal médico y de enfermería cuenta con 2h) Normas activas para hacer frente a llamados y MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS gencias de los pacientes internados está normatizada. normas que indican qué medidas deben tomarse en caso de que se produzcan alarmas por: emergencias individuales de los pacientes. 55 - Llamados de paciente o familiares. 3.2i) Existen procedimientos que establecen la circulación y el tratamiento diferenciado de materiales. 18 - Emergencias que afecten la seguridad de los pacientes. 2i)Los procedimientos establecen diferenciación física o temporal para: 2i) Normas activas de circulación de elementos en áreas de internación. - El almacenamiento de ropa y materiales limpios. 20 - Circulación y depósito temporal de materiales usados. - Segregación de residuos por tipo mediante el color de sus contenedores, según Criterios del Estándar correspondiente. - Circulación de residuos por tipo. V2 - Circulación y depósito de elementos de limpieza. 3.2j) La alimentación es considerada componente del tratamiento de los pacientes internados en la institución. 2j) Las indicaciones alimentarias constan en la HC de los pacientes internados y son la consecuencia de la interacción del equipo asistencial (médicos, nutricionistas, enfermeros). 3.2k) Se realiza evaluación del estado nutricional al ingreso de cada uno de los pacientes. 2k) Las herramientas pueden ser la denominada 2k) Evaluaciones del estado nutricional en las HC Evaluación Global Subjetiva o cualquiera de las uti- de los pacientes internados. lizadas más comúnmente. Las evaluaciones se incorporan a la HC. 2j) Indicaciones dietéticas alimentarias en la HC. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 2l) Se entiende por pacientes con estado nutricional comprometido, a quienes no pueden cubrir sus necesidades calórico-proteicas con la dieta oral habitual, o bien cuando el consumo por esta vía no es suficiente. 2l) Normas activas de indicación de soporte nutricional. 18 3.2l) Los pacientes con estado nutricional comprometido, son tratados mediante soporte nutricional. El soporte nutricional, también llamado nutrición artificial, está constituido principalmente por las modalidades de nutrición enteral (NE) y parenteral (NP). 20 La utilización de cada una de ellas está normatizada y dependerá de las necesidades de cada caso. 3.2m) La comida es satisfactoria para los pacientes 2m) Tanto los pacientes con alimentación terapéuinternados. tica específica, como los que no tienen restricciones, se manifiestan mayoritariamente satisfechos con la comida suministrada. 2m) Encuesta entre los internados sobre la calidad, preparación y presentación de los alimentos. 3.3. Área quirúrgica V2 Para ello se realizan encuestas periódicas sobre aspectos como la preparación, temperatura y presentación de los alimentos. En la definición se incluyen todas las áreas en las que se desarrollen actividades quirúrgicas generales o especializadas, a pacientes internados o ambulatorios, tanto se encuentren dentro o fuera de una única unidad quirúrgica y que deben respetar idénticos Criterios respecto de su estructura, equipamiento y procesos. Los Criterios de este Estándar describen las diferencias, cuando ello sea necesario. 56 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 3a) El área quirúrgica se encuentra en zona de circulación restringida, exclusiva para el personal del servicio, que está claramente individualizada y señalizada. 3a) Observación directa de 18 3.3a) Cuenta con una o más áreas quirúrgicas, adecuadas a la oferta asistencial y con las condiciones mínimas que las caracterizan. 20 La circulación entre quirófanos y demás dependencias del área los relaciona entre sí, de modo que el personal no necesite atravesar áreas de circulación general para pasar de una a otra. Las restricciones a la circulación están garantizadas por: – Señalización de área restringida; – Accesos diferenciados de pacientes y personal autorizado. – Estructuras restrictivas al acceso del personal sin vestimenta adecuada. − Señalización que impida la entrada a personas ajenas al área quirúrgica, salvo el ingreso de pacientes. V2 − Accesos diferenciados de pacientes y personal autorizado. − Estructuras que dificultan el acceso del personal, funcionando como recordatorio de la necesidad de ingresar con el atuendo y elementos de protección correctos. 3.3b) Cuenta con al menos 2 (dos) quirófanos y sus 3b) La superficie de cada quirófano es adecuada áreas de apoyo. para la libre circulación de los equipos quirúrgicos (cirujano, ayudantes, anestesiólogo, instrumentaEn caso de cirugía ambulatoria puede ser sólo uno dor), y personal de apoyo asistencial (enfermeros, y puede o no estar integrado al área quirúrgica prin- 3b) − Observación directa. − Planos de la planta quirúrgica. 57 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS técnicos). Las áreas de apoyo están diferenciadas y son, al menos: Vestidores que disponen de chaquetas y pantalones de uso exclusivo en el área, botas, barbijos, gorros y facilidades para guardar efectos personales de los profesionales, técnicos y otras personas autorizadas. − En cirugía ambulatoria incluye depósitos seguros para custodia de objetos de propiedad de los pacientes. − Sector de higiene de manos del equipo quirúrgico (ver Criterio 3.3e). − Espacio para trabajos de enfermería, preparación y ordenamiento del instrumental quirúrgico. 20 18 − V2 cipal. − Sala o área de recuperación anestésica, según Criterio 3.3g. − Depósitos de material estéril, descartables, medicamentos y demás dispositivos de uso en el área. − Depósito transitorio de ropa sucia y desechos. − Office de limpieza. 58 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 3.3c) La estructura del área quirúrgica respeta Estándares arquitectónicos aceptados. 3c) Se entiende por Estándares arquitectónicos aceptados: − Zócalos sanitarios. − Pisos de quirófanos libres de obstáculos y con las características eléctricas (antiestático o conductivo), adecuadas al uso al que se lo destina. 3d) El equipamiento mínimo para la sala quirúrgica propiamente dicha debe ser el siguiente: 20 3.3d) Los quirófanos están equipados con las instalaciones necesarias para realizar los procedimientos a los que está destinada − Observación directa. − Descripción técnica de los quirófanos incluyendo características eléctricas de los pisos. 18 − Pisos y paredes lavables, impermeables y resistentes a sustancias corrosivas. 3c) − Mesa de cirugía fija al piso (de ser móvil debe poseer frenos). − Lámpara scialítica de potencia adecuada. V2 − Equipamiento para anestesiología (según estándar3.13.Anestesiología). − Provisión de oxígeno, aire comprimido y aspiración centrales (otros, según necesidades como óxido nitroso, nitrógeno, etc.) con circuitos y conexiones o Claramente identificados (código de colores u otro). o Agrupados en una estructura cercana a la mesa de cirugía (columna o similar). − Planos del área quirúrgica. 3d) Observación directa. 59 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS − Sistemas eléctricos seguros, según necesidades por tipo de quirófanos (protecciones anti electrocución, tomacorrientes con descarga a tierra exclusivos para equipos médicos, GFCIs, etc., claramente identificados). 18 60 − Reloj de pared, preferentemente cronometrado, permitiendo conocer los horarios de inicio y finalización de los diversos tiempos quirúrgicos. 20 En caso de disponer quirófanos especializados, además de los elementos básicos, deben contar con: − Identificación que impida confusiones (preferentemente, basada en códigos de colores). − Instrumental específico en mobiliario interior del quirófano, con identificación de cajas y contenido. V2 − Equipamiento específico (equipos especiales de diagnóstico por imágenes, mesas quirúrgicas especializadas, etc.). 3.3e) Existe un sector destinado a la higiene de ma- 3e) El sector destinado a la higiene de manos del nos del equipo quirúrgico, que respeta condiciones equipo quirúrgico es exclusivo para ello, se ende seguridad y funcionalidad. cuentra dentro del área quirúrgica y cercana a los quirófanos y cuenta con: − Piletas de lavado de tamaño y profundidad suficientes para minimizar salpicaduras. − Canillas y dispensadores de jabón, antisépticos y 3e) − Observación directa. − Normas activas de higiene de manos en quirófanos. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS solución alcohólica al 70%, que permitan su manejo sin utilización de las manos (sensores electrónicos, otras modalidades). 61 Normas de uso. 18 Los dispensadores de jabón deben evitar la acumulación de humedad que favorezca la contaminación bacteriana. 20 3.3f) Existe un espacio para uso del personal de en- 3f) En este espacio se desarrollan tareas de des3f) fermería e instrumentación quirúrgica. contaminación, prelavado de instrumental y otros − Observación directa. materiales, así como la disposición y distribución de ropa de quirófano. − Planos del área quirúrgica. El espacio está sectorizado en: − “Limpio” (para cajas y dispositivos esterilizados). − Sectorización del área. V2 − Normas activas de manipulación y circuito de circulación de materiales. − “Usado” (para ropa, residuos, prelavado de material y todo otro elemento usado). Las mesadas del sector son móviles para facilitar el aseo y están construidas con materiales resistentes, no absorbentes, fácilmente lavables. El prelavado de instrumental se desarrolla en piletas que: − Exclusivas para ese fin. − Suficientemente profundas para evitar salpicaduras. − Están diferenciadas de las piletas destinadas a la MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS higiene de manos de manos. Se ha definido un circuito (físico o temporal) de circulación que impide el entrecruzamiento de materiales limpios y usados y reduce el riesgo de infección cruzada. 18 3g) La sala o área de recuperación pos anestésica está destinada a proveer cuidados inmediatos a pacientes que han sido sometidos a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general, regional o sedación profunda, desde la recuperación de la conciencia y la estabilidad cardiopulmonar hasta la recuperación de la capacidad psicomotora. 20 3.3g) Existe una sala de recuperación pos anestésica. 62 Esta sala: − Se encuentra a cargo de un anestesiólogo o especialista en terapia intensiva. V2 − El personal de enfermería está capacitado en RCP básica. − Dispone del equipamiento, medicación e insumos necesarios para desarrollar eficazmente sus tareas. En quirófanos de cirugía ambulatoria dispone de un área de recuperación dentro del sector o en un espacio contiguo, equipada con cama, oxígeno, y comodidades para familiares del paciente intervenido. Cuando el establecimiento lleve a cabo la recupera- 3g) − Observación directa. − Asignación de responsabilidades de conducción del área. − Capacitación en RCP básica del personal de enfermería. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS ción dentro del mismo quirófano, esta actividad debe estar claramente normatizada. 3h) Este depósito 3h) − Es de acceso restringido. − Observación directa. − Cuenta con un responsable de su gestión, perteneciente al área quirúrgica. − Designación del responsable. 18 3.3h) Existe un depósito de materiales. 63 Su gestión está normatizada y abarca al menos los procedimientos de: − Normas activas para la gestión del depósito. 20 – Recepción y entrega de materiales. – Control de stocks. – Control de fechas de vencimiento en los casos correspondientes. 3i) El office de limpieza dispone de espacio para guardar elementos de limpieza y pileta con provisión de agua. V2 3.3i) Existe un office de limpieza. 3i) Observación directa. El office está ubicado dentro del área restringida, preferentemente no contiguo a los quirófanos. 3.3j) El área está coordinada por un profesional de salud. 3j) La coordinación del área se ocupa de: 3j) − Programar los turnos de quirófano. − Designación del coordinador con títulos y certificaciones. − Asegurar la existencia suficiente de instrumental, productos médicos, medicamentos y otros insu- − Funciones del coordinador. mos necesarios. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS − Establecer las guardias del personal. 64 3.3l) El personal de enfermería es exclusivo del área y sus tareas están programadas. 3k) La totalidad del personal de Instrumentación quirúrgica posee título de Instrumentadora, Licenciatura en Organización y Asistencia de Quirófanos o similar, otorgado por escuelas reconocidas para ello. 3k) Legajos del personal de instrumentación quirúrgica. 3l) Exclusivo significa que este personal no desarrolla tareas en ninguna otra área del establecimiento. 3l) 20 3.3k) El personal de Instrumentación quirúrgica posee título profesional 10. 18 − Controlar la correcta y oportuna confección de los registros clínicos (HC, libro de quirófano, partes quirúrgicos, etc.). La programación de las tareas del personal de enfermería cubre todas las necesidades y abarca la totalidad del horario de funcionamiento del área. Cronograma de horarios de trabajo y/o el listado de guardias. − Personal de enfermería asignado al área. − Programación de tareas del personal de instrumentación. V2 Para ello se desempeña en base horaria y/o en guardias, activas o pasivas, según carga de trabajo. 3.3m) Las tareas del personal de instrumentación están normatizadas y programadas. PROCESOS 3m) Las normas establecen los protocolos de actuación del personal de instrumentación, sus responsabilidades y tareas. La programación de las tareas del personal de instrumentación cubre todas las necesidades y abarca 10Este personal no es obligatorio para cirugía ambulatoria. 3m) Normas activas de instrumentación. Programación de tareas del personal de instrumentación. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS la totalidad del horario de funcionamiento del área. Para ello se desempeña en base horaria y/o en guardias, activas o pasivas, según la carga de trabajo. 18 3.3n) El trabajo de enfermería en el área quirúrgica está normatizado. 65 3n) Las normas abarcan al menos: − Descripción de las tareas del personal de enfermería dentro del área. 3n) Normas activas sobre el trabajo de enfermería en quirófano. 20 − Funciones del personal circulante (no obligatorio en cirugía ambulatoria). − Procedimientos de recepción, depósito, preparación y retiro del instrumental quirúrgico y productos médicos. V2 − Preparación del instrumental quirúrgico usado para ser trasladado a Esterilización y (de corresponder), procedimientos de descontaminación y/o prelavado. Alternativamente, estas funciones pueden ser desarrolladas por el personal de instrumentación quirúrgica. 3.3o) Se respetan normas de comportamiento dentro del área quirúrgica. 3o) El quirófano es un área que requiere que todos 3o) Normas activas sobre el comportamiento de los y cada uno de los integrantes del equipo asistencial integrantes del equipo asistencial. que en él se desempeña, conozcan perfectamente cuál es su función y lo que se requiere de ellos. En este sentido, las normas establecerán − Descripción de actividades y responsabilidades de cirujanos, ayudantes, anestesistas, instru- MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS mentadoras, enfermeras y técnicos. − Criterios para evitar la sobreabundancia de personal durante los actos quirúrgicos. 3p) Normas activas. 18 3.3p) Existe un procedimiento normatizado para la 3p) Las normas abarcan al menos: desinfección y limpieza de los quirófanos entre ope– Técnicas de limpieza de estructuras y equiparaciones. miento. 66 – Materiales a utilizar en cada caso. 20 – Tipo y concentraciones de los detergentes y antisépticos a utilizar. – Frecuencia y oportunidad de la limpieza de quirófanos. 3q) Existen normas activas de preparación y conservación de las piezas quirúrgicas que definen − Mecanismos de identificación y rotulación. V2 3.3q) Las piezas quirúrgicas destinadas a estudios posteriores se preparan y conservan convenientemente. − Medios y materiales de conservación. 3q) Normas activas de preparación y conservación de las piezas quirúrgicas. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 3.4. Cuidados críticos (adultos y pediátricos) TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 3.4a) Cuenta con facilidades destinadas a la asistencia de pacientes en estado crítico ubicadas en áreas de acceso semirrestringido. 18 ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 4a) Se define paciente en estado crítico aquel que 4a) se encuentra en actual o inminente riesgo de muer− Observación directa. te, pero con posibilidades de recuperación total o parcial. − Descripción de instalaciones y equipamiento. 20 Estos pacientes requieren servicios integrales de atención médica, además del equipamiento e instrumental que aseguren el adecuado control de tratamiento. − Planos de la unidad. − Cartelería indicadora de las limitaciones de ingreso. El nivel mínimo de equipamiento disponible corresponde al nivel 2 (UCI 2) de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), que requiere 11: V2 − Monitoreo y registro electrocardiográfico continuo: o 1 monitor por cama o puesto. o 2 electrocardiógrafos en la unidad. − Asistencia del paro cardiorrespiratorio (carro de paro, laringoscopio, tubos endotraqueales, balón de resucitación autoinflable tipo Ambu®, medica- 11La evaluación de estos requisitos puede obviarse de presentar Certificado de categorización expedido por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. 67 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS mentos y descartables necesarios). − Marcapasos cardíaco externo transitorio. 68 18 − Posibilidad de efectuar diálisis renal en agudo. − Asistencia respiratoria mecánica mediante: o 1 respirador volumétrico cada 4 camas o puestos y o No menos de 2 en la unidad. 20 − Oxígeno, aire comprimido y aspiración centrales, mediante instalaciones aprobadas, conectados y ventilados reglamentariamente y con elementos de control y seguridad. − Tomacorrientes, no menos de 7 por cama o puesto. V2 − Bombas de infusión, no menos de 1 por cama o puesto. Existe señalización advirtiendo de las limitaciones al ingreso. 3.4b) Las dimensiones de la unidad son adecuadas 4b) La unidad cuenta con a las tareas del área. − Espacio suficiente o Para disponer de Una cama o cuna según Criterio siguiente. Una mesa de luz o similar. 4b) − Observación directa. − Planos de la unidad. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS Pies porta-sueros. Equipos de monitoreo y soporte vital. 69 o Para facilitar 18 Contenedores para desechos comunes y biopatogénicos. La asistencia de los pacientes desde los cuatro lados de cada puesto. 20 La libre movilidad del personal asistencial, los puestos y equipos médicos (ej.: móviles de diagnóstico por imágenes, dializadores y otros). − Área para pacientes en aislamiento. 4c) Características recomendadas: − Cama rodante, con freno en al menos 2 ruedas. V2 3.4c) La unidad paciente y su mobiliario son adecuados para medicina crítica. − Cabecera y pies rebatibles. − Lecho articulado en 3 / 4 sectores. − Posibilidad de posiciones de Trendelemburg y anti-Trendelemburg. − Barandas de seguridad laterales móviles. − Soportes para sueros y otros. − Accionamiento eléctrico preferente. 4c) Observación directa. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS Disponibilidad de sistemas de prevención de úlceras por presión. 70 4d) El office de enfermería debe estar ubicado en lugar equidistante de las camas de internación y debe contar con: sectores “usado” y “limpio” 20 − Mesadas de trabajo. − Contenedores de residuos, por tipo. Descartadores de cortopunzantes. − Central repetidora del monitoreo de pacientes internados. − Espacio para HC, si se confeccionan en papel, o terminales de computación en sistemas informatizados. V2 3.4d) Office de enfermería. 18 Las unidades destinadas a pacientes pediátricos deberán disponer de puestos adecuados a la edad y patologías de los pacientes que se internen (camas, cunas, servocunas, incubadoras, − Medios de comunicación con el resto del establecimiento y el exterior. − Pileta con provisión de agua fría y caliente. − Jabón, toallas descartables. − Solución alcohólica al 70%. − Mesada o escritorio para tareas administrativas, 4d) Observación directa MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS con taburetes o sillas. − Disponibilidad de medicamentos, materiales descartables y productos médicos. 71 18 − Almacenamiento de ropa y materiales limpios. − Depósito transitorio para residuos comunes. − Depósito transitorio para residuos biopatogénicos. 20 Visualización directa de los pacientes: − Con este fin, central de enfermería y de las unidades paciente deben carecer de paredes u otras estructuras que obstaculicen la visión. − Alternativa: sistemas de video inteligente en salas cerradas que permitan la visualización permanente del paciente. 4e) El office de limpieza debe cuenta con: 4e) − Mesadas de trabajo. − Observación directa. − Pileta con provisión de agua fría y caliente; − Normas activas de circulación de materiales limpios y residuos. V2 3.4e) Office de limpieza. − Jabón, toallas descartables. − Solución alcohólica al 70%. − Depósitos transitorios de residuos, por tipo. − Materiales de limpieza. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS − Depósito de materiales. 72 − Medios de comunicación con el resto del establecimiento. 3.4g) Sanitarios para el personal. 4f) El área de descanso de los médicos de guardia debe permitir el más rápido acceso de los profesionales a la unidad. 4f) Observación directa. 20 3.4f) Habitación o área de descanso para médicos de guardia. 18 Se han diseñado circuitos que impiden el entrecruzamiento de materiales usados y residuos (comunes y biopatogénicos) con los limpios. Los circuitos pueden diferenciarse física o temporalmente. 4g) El número y tamaño de los sanitarios es acorde 4g) a la cantidad de personal del área. − Observación directa. Al menos uno tiene acceso directo desde la habitación o área de descanso para médicos de guardia. − Planos de la unidad. V2 El equipamiento es completo. 3.4h) Se ha prestado atención al diseño y funciona- 4h) La instalación eléctrica de la unidad cuenta con 4h) miento del sistema de protección eléctrica para pa- sistemas de protección eléctrica, con conexión a tie− Planos del sistema eléctrico. cientes, personal y visitas. rra adecuada, cortes de energía ante desperfectos y todo otro elemento que asegure la prevención de − Registro de la medición de puesta a tierra. accidentes. Cuenta con registro de medición de puesta a tierra, firmado por Ingeniero Electricista matriculado en el Ente Nacional Regulador de la Electricidad (ENRE). 3.4i) El responsable del servicio cuenta con capa- 4i) Condiciones del responsable de la unidad: 4i) Legajo del responsable de la unidad con título, MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS matrícula, certificaciones y régimen de trabajo. − Médico, con título de especialista en terapia intensiva o cuidados críticos (otorgado por una institución oficialmente reconocida en la jurisdicción). 18 citación específica. − Dispone de matrícula habilitante, vigente y válida en la jurisdicción. − Antecedentes de al menos 5 (cinco) años en servicios de Medicina Crítica. 20 − Se desempeña con régimen laboral de tiempo completo. V2 3.4j) Los médicos son exclusivos de la unidad, 4j) Los médicos de la unidad son Especialistas en 4j) cuentan con capacitación específica y su número es Medicina Crítica o Terapia Intensiva tienen ca− Legajos de los profesionales médicos con títulos, suficiente para brindar atención médica permapacitación demostrable por alguno de estos medios: matrículas, certificaciones. nente. − Cursando la Residencia o Carrera de Medicina − Régimen de trabajo de médicos de la unidad, con Critica o Terapia Intensiva funciones, días y horarios de asistencia. − Capacitación en uno o más de los siguientes procedimientos: o FCCS (Fundamental Critical Care Support). o PALS (Pedriatic Advanced Life Support). o CVM (Curso de Ventilación Mecánica). o ACLS (Advanced Cardiac Life Support). Disponen de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción. 73 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS La dotación médica de la unidad cubre la atención durante las 24 horas los 365 días del año. 4k) Condiciones del responsable de enfermería: − Título habilitante de Enfermero Universitario, Enfermero Profesional o, preferentemente, Licenciado en Enfermería, 4k) Legajo del responsable de enfermería con título, matrícula, certificaciones y régimen laboral. 18 3.4k) Existe un responsable de enfermería exclusivo de la unidad que cuenta con capacitación específica. 74 − Dispone de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción 4l) La totalidad del personal de enfermería cumple las siguientes condiciones: 4l) − Legajos del personal de enfermería, con títulos, matrículas y certificaciones. − Título habilitante de Licenciado en Enfermería, Enfermero Universitario o Enfermero Profesional. − Régimen de trabajo del personal de enfermería Los auxiliares de enfermería 12 sólo podrán actuar de la unidad, con funciones, días y horarios de dentro del marco de la legislación vigente 13. asistencia. − En todos los casos deberá disponer de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción. V2 3.4l) El personal de enfermería es exclusivo de la unidad, cuenta con capacitación específica y habilitaciones correspondientes y su número es suficiente para brindar atención permanente. 20 − Antecedentes de al menos 3 (tres) años de trabajo en áreas críticas, debidamente certificados. Se cubre la atención durante las 24 horas los 365 días del año. 12El personal con nivel de Auxiliar de Enfermería sólo puede efectuar tareas bajo la supervisión de una Enfermera Profesional, de acuerdo a lo establecido por el artículo 3°, inciso B del Decreto 2497/93, reglamentario de la Ley 24.004 de ejercicio de la Enfermería. 13En las jurisdicciones en las que la oferta profesional en enfermería sea inferior a la demanda, se podrá aceptar un porcentaje de auxiliares de enfermería, en cuyo caso, el establecimiento deberá implementar un programa de capacitación o un mecanismo de estímulo, que permita obtener título profesional a quienes tengan ese nivel de estudios. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS La relación será como mínimo de 1 (UN) enfermero cada 2 (DOS) camas o fracción por turno, en régimen de 6 u 8 horas por turno. 4m) Se entiende por 4m) Documentación avalatoria de las funciones de los profesionales especializados en rehabilitación. 18 3.4m) Cuenta con profesionales especializados en rehabilitación que realizan técnicas de apoyo respiratorio, neurológico y osteomuscular. 75 − Apoyo respiratorio: el que tiene por objeto mejorar la ventilación espontánea o asistida y colaborar en el mantenimiento de la vía aérea libre. 20 − Apoyo neurológico: tiene por objeto mejorar o recuperar la motilidad y prevenir lesiones por decúbito. − Apoyo osteomuscular: a las técnicas dirigidas a reducir las consecuencias de la inmovilización prolongada o configurar el primer nivel de las dirigidas a minimizar las consecuencias de intervenciones quirúrgicas como amputaciones, etc. 4n) Se trata de profesionales universitarios graduados en Kinesiología, Terapia Física, Fisiatría o similares, que cuentan con título habilitante y matrícula válida en la jurisdicción. Eventualmente se incluyen los profesionales Foniatras, Terapia Ocupacional y otras. V2 3.4n) Los profesionales asignados a estas tareas cuentan con especialización específica 3.4o) El establecimiento asegura la disponibilidad permanente de los servicios de diagnóstico por imágenes, hemoterapia y laboratorio de análisis 4n) Legajos de los profesionales asignados al tratamiento de apoyo de los pacientes en los servicios de medicina crítica, con los respectivos títulos profesionales y certificados de matrícula. PROCESOS 4o) La disponibilidad puede ser asegurada mediante guardias de profesionales o técnicos en diagnóstico por imágenes, hemoterapia y laboratorio 4o) Documentación avalatoria de la disponibilidad durante las 24 horas de los servicios de diagnóstico por imágenes, hemoterapia y laboratorio de análisis MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS clínicos. de análisis clínicos. clínicos. 4p) Normas activas de los procedimientos médicos propios de la Unidad. Ver Criterio 7.1e 18 3.4p) Cuenta con normas de procedimientos médi- 4p) Las normas de procedimiento médicas son al cos propios de la Unidad, que se registran en la HC. menos las referidas a (listado indicativo, no limitante): − Registros médicos. − Score de gravedad. − Monitoreo hemodinámico y respiratorio. 20 − Asistencia respiratoria mecánica. − Atención del paro cardiorrespiratorio. − Procedimientos invasivos. − Uso racional de antibióticos. 4p.1) Las guías de atención clínica serán como mínimo las referidas a: − Reanimación neonatal, alimentación enteral y parenteral; V2 3.4p.1) Dispone de guías clínicas de diagnóstico y tratamiento basadas en la evidencia. − Síndromes de dificultad respiratoria, bronconeumonía neonatal, ventilación mecánica; − Shock neonatal, asfixia neonatal, convulsión neonatal; − Policitemia, hiperbilirrubinemia; − Infección nosocomial; utilización racional de anti- 4p.1) Guías de atención clínica disponibles, activas y de fácil consulta. 76 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS bióticos; − Hidratación parenteral y equilibrio hidrosalino; 77 18 − Procedimientos frecuentes en neonatología. 3.4q) Cuenta con normas de procedimientos de en- 4q) Las normas de procedimientos de enfermería fermería, cuya realización se registra en la HC. serán al menos las referidas a 20 − Administración de medicación (vías, dosis, identificación de catéteres, bombas de infusión, jeringas). 4q) Normas activas de los procedimientos de enfermería propios de la Unidad. (Ver Criterios 7.1e, 7.1f y 7.1j). − Procedimientos, valoración y observaciones de enfermería. − Control de signos vitales. − Balance hidrosalino. V2 − Prevención de IACS, manejo de catéteres (CVC, arteriales, urinarios, neurológicos), vías respiratorias, etc. − Prevención de caídas. − Registros de enfermería. 3.4r) Las intervenciones de rehabilitación se consignan en las HC. 4r) Cada intervención de los profesionales en rehabilitación se registra en la HC del paciente con fecha, hora, descripción de la intervención e identificación del responsable. 4r) Registros de intervenciones de rehabilitación en las HC. 3.4s) Se ha prestado atención al diseño y funciona- 4s) La instalación eléctrica de la unidad contará con 4s) miento del sistema de protección eléctrica para per- un sistema integrado por puesta a tierra segura, MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS disyuntores y todo otro elemento que asegure la prevención de accidentes. Cuenta con registro de medición de puesta a tierra, firmado por Ingeniero Electricista matriculado en el ENRE. − Planos del sistema eléctrico. − Registros de medición de puesta a tierra. 18 sonas. 3.4t) Se asegura la viabilidad de los órganos destinados a donación. 4t) El servicio debe establecer los eventuales donantes de órganos, gestionar el consentimiento informado de los familiares y asegurar que se mantengan en las mejores condiciones de viabilidad. 4t) Protocolo para protección de los órganos destinados a trasplante. 3.4u) Se propugna la higiene de manos del personal, familiares y visitantes. 4u) Para facilitar esta estrategia cuenta con: 4u) Observación directa. 20 − Un dispensador de solución alcohólica al 70% por cama. − Instrucciones sobre los Cinco Momentos dela Higiene de manos (OMS) claras, visibles y ubicadas en todas las áreas de atención de pacientes. V2 − Piletas equipadas con dispensadores de jabón y desinfectantes, con la profundidad necesaria para no producir salpicaduras. − Dispensadores de alcohol destinados a familiares y visitas, ubicados en sitios estratégicos de la unidad, con instrucción para la higiene de manos adecuadas a las necesidades. 3.4v) Desarrolla programas de educación continua para el personal. 4v) Los programas podrán ser internos (educación 4v) en servicio) o externos al establecimiento o servicio, − Programa de capacitación para el personal de la con temática referida a la atención clínica, procediunidad. mientos de atención y cuidados críticos y otras rela- 78 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS cionadas con el servicio. − Registros de asistencia. La concurrencia está registrada. 4w) Existe un programa de mantenimiento preventivo que 4w) 18 3.4w) Se asegura el correcto funcionamiento del equipamiento. 79 − Está basado en las indicaciones de los diversos fabricantes. − Mantiene un registro de actividades. 20 Se desarrollan y registran actividades de mantenimiento correctivo según necesidades. − Programa de mantenimiento preventivo, con cronograma y registros. − Registros de mantenimiento correctivo. − Documentación del personal de mantenimiento que evidencie su capacitación y experiencia. Las calificaciones del personal muestran experiencia y capacitación en el mantenimiento del equipamiento que les ha sido confiado. 4v) La comparación permanente de resultados me- 4v) Inscripción en programa de benchmarking exdiante programas multicéntricos (ej.: SATI-Q, VIH- terno. DA, PICAM) que establecen valores de referencia es clave en la gestión de calidad de los servicios de medicina crítica. V2 3.4x) El servicio se encuentra Incorporado a un programa de benchmarking. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 3.5. Atención del embarazo, parto y puerperio TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 3.5a) El área cuenta con un profesional responsable 5a) El responsable puede ser un profesional médico 5a) Legajo del responsable que coordina las actividades o licenciado en obstetricia, pero en todo caso debe contar con 20 − Título profesional, otorgado por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación. − En caso de ser médico, certificado de especialista en obstetricia o tocoginecología (otorgado por una institución oficialmente reconocida en la jurisdicción). V2 − Matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción. − Antecedentes de al menos 5 (cinco) años en servicios de obstetricia. − Capacitación en administración de servicios de salud. Se desempeña con régimen laboral de tiempo completo. 3.5b) El resto del personal profesional está adecua- 5b) Los profesionales médicos 5b) 80 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR INFORMACIÓN DISPONIBLE Legajos de los profesionales del área. 18 − Son especialistas en obstetricia o tocoginecología, o − Se encuentran cursando residencia de la especialidad y − Cuentan con matrícula habilitante, vigente y válida en la jurisdicción. 20 Las obstétricas cuentan con − Título profesional otorgado por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación; − Matrícula habilitante, vigente y válida en la jurisdicción. El responsable de enfermería V2 damente capacitado. ACLARACIÓN DEL TEXTO − Cuenta con título de Licenciado en Enfermería otorgado por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación, − Demuestra un mínimo de 3 (tres) años de experiencia en servicios de obstetricia. − Cuenta con matrícula habilitante, vigente y válida en la jurisdicción. La totalidad del personal de enfermería cuenta con 81 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 − Título de Licenciado en Enfermería, otorgado por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación; − Título de Enfermero Profesional otorgado por universidad pública o privada o escuela de enfermería reconocida por el Ministerio de Educación. 20 − Matrícula habilitante, vigente y válida en la jurisdicción. 3.5c) Asegura el control y tratamiento del embarazo 5c) El establecimiento dispone de un área especiade alto riesgo. lizada en cuidados ambulatorios (hospital de día o similar), para una evaluación integral, exhaustiva y en el mínimo tiempo posible, en embarazos de alto riesgo. 5c) Normas activas de utilización del hospital de día. V2 Realiza seguimiento en patologías como restricción del nacimiento, hipertensión, diabetes, síndrome antifosfolípidico y toda patología que requiera evaluación cuidada. 3.5d) La internación en el servicio está organizada funcionalmente. 5d) La organización de la internación ofrece las ma- 5d) yores facilidades a la parturienta. − Planos del área. Para ello dispone de: − Observación directa. − Salas TPRP (trabajo de parto, parto, recuperación y puerperio), respondiendo a conceptos de humanización tales como el parto centrado en la 82 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE familia, o − Sala de partos. 18 − Salas de internación conjunta madre-hijo, con o sin sala de prepartos (para evaluación del trabajo de parto o período dilatante). 20 − Quirófano, que puede o no estar integrado en la unidad quirúrgica, pero que en todo caso debe tener comunicación directa con las áreas obstétrica y neonatológica. − Sala de recuperación postparto o postoperatorio inmediato. PROCESOS 5e) Las normas de admisión establecen cómo y quién autoriza el ingreso de las embarazadas, la evaluación del riesgo en cada caso y el tipo de cuidados correspondiente. Por ejemplo, al nivel de riesgo bajo, le corresponden cuidados básicos y al alto, los especializados. V2 3.5e) La admisión está normatizada y se evalúa el riesgo al ingreso. 3.5f) La atención abarca el proceso de la parturienta 5f) El departamento coordina la atención desde el desde el ingreso a la maternidad. trabajo de parto, parto/cesárea hasta el alta y, siempre que sea posible, el seguimiento ambulatorio de la madre y el hijo. 5e) − Normas activa de admisión. − Evaluación del nivel de riesgo. − Definición de los tipos de cuidados según riesgo. 5f) Normas activas de funcionamiento. 83 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO 5g) − Políticas de respeto a la participación de la embarazada. 18 3.5g) Se garantiza la participación de la embaraza y 5g) Se establece que la embarazada es una persu familia como protagonistas del parto sona sana, facilitando su participación en las decisiones sobre las distintas intervenciones médicas y actuaciones de los diferentes profesionales. INFORMACIÓN DISPONIBLE − Programas de capacitación para embarazadas y sus familias. 20 Se llevan acciones destinadas a fortalecer el rol de la embarazada y su familia sobre el valor del nacimiento seguro. Para ello se desarrollan actividades de − Educación prenatal. − Preparación integral para la maternidad. − Apoyo a futuros padres. − Apoyo a madres adolescentes. V2 − Apoyo a padres de prematuros. 3.5h) Se facilita la inclusión de la familia en la internación neonatal. 5h) Las normas de ingreso a la internación neonatal 5h) Normas activas de ingreso a la internación neodisponen: natal. − El ingreso irrestricto de la madre y el padre − Facilidades para la visita de hermanos y abuelos del recién nacido internado. 3.5i) El servicio garantiza la seguridad de los recién 5i) Se minimiza el riesgo de robo o cambio de nacidos. bebés mediante: − Medidas de seguridad. 5i) − Normas activas de seguridad. 84 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO − Acompañamiento permanente del recién nacido por la madre, padre o persona autorizada. 3.5j) Existen procedimientos sobre la implementación de prácticas seguras en la atención neonatal. − Normas de identificación del recién nacido. − Normas activas sobre el acompañamiento recién nacido. 18 − Identificación inequívoca del recién nacido y su permanente control, en especial al momento de abandonar la internación. INFORMACIÓN DISPONIBLE 5j) Prácticas seguras de la internación neonatal se consideran, entre otras: 20 − Prevención de IACS, promoviendo la higiene de manos por parte del personal y de los familiares. − Implementación de prácticas de probada eficacia para la prevención y el tratamiento de las patologías más frecuentes en los recién nacidos. V2 − Prevención del estrés del recién nacido, asegurando un ambiente tranquilo y silencioso, respetando los períodos de sueño y alimentación, proveyendo analgesia para los procedimientos dolorosos (farmacológica u otra, como succión al pecho, soluciones azucaradas, contacto piel a piel, etc.). 5j) Normas activas sobre prácticas seguras de atención neonatal. 85 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 3.6. Atención neonatológica TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 Nota: el recién nacido normal permanecerá en el sector de nursery (preferentemente en internación conjunta con la madre), que debe ser totalmente independiente del servicio de neonatología, tanto en su estructura física como en la del personal. ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 20 3.6a) Cuenta con facilidades capaces de resolver la 6a) La unidad patología neonatológica más frecuente. − Resuelve la patología neonatal más frecuente. 6a) − Observación directa. − Se halla ubicada en área de acceso semirrestrin- − Planos de la unidad. gido, cercana a las salas de partos. − Señalización acerca de restricciones de acceso. − Asegura la continuidad de la atención, para lo cual estará sectorizada en: Terapia Intensiva (TI), para pacientes en situación crítica. V2 o 3.6b) Las dimensiones de la unidad y su mobiliario son adecuados a las tareas que desarrolla. o Cuidados Intermedios (CI), para recién nacidos con necesidades de frecuente observación o de intervenciones especiales. o Cuidados Mínimos (CM), para egresados de los sectores anteriores. 6b) Cada puesto cuenta con espacio suficiente 6b) − Para disponer de − Observación directa. o Una cuna o incubadora. − Planos de la unidad. 86 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS Pies porta-sueros. o Equipos de monitoreo y soporte vital. o Contenedores para desechos comunes y biopatogénicos. − Para facilitar 18 o La asistencia de los pacientes desde los cuatro lados de cada puesto. o La libre movilidad del personal asistencial, los puestos y equipos médicos (ej.: móviles de diagnóstico por imágenes, dializadores y otros). 20 o V2 3.6c) Dispone de facilidades estructurales para pro- 6c) La unidad dispondrá, entre otras de las siguien- 6c) Observación directa, planos de la unidad, definicedimientos como: tes áreas: ción de circuitos de circulación de materiales usados y limpios. − Almacenamiento de ropa y materiales limpios − Área de prelavado o, lavado y preparación de materiales a esterilizar, en caso que esta labor no − Circulación diferenciada de materiales usados, esté centralizada; limpios, desechos y alimentos. − Office de limpieza, con pileta de tamaño adecuado a la carga de trabajo y profundidad suficiente para evitar salpicaduras; − Área de preparación de lácteos (es recomendable disponer de un lactario dependiente o coordinado por el Servicio de Nutrición); − Sanitarios para el personal. 87 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 20 18 3.6d) Dispone de facilidades estructurales para pro- 6d) Para estos procedimientos se debe contar con: 6d) Observación directa de: cedimientos como: − Personal: − Dispensadores en camas, entrada y salida de la unidad; − Higiene de manos del personal de atención al pao Dispensadores de alcohol al 70% en solución ciente; o gel, uno por cada cama. Los dispensadores − Instrucciones sobre los 5 Momentos y sobre el deben contener alcohol al menos en 1/3 (un − Higiene de manos de familiares y visitantes. procedimiento de higiene de manos (mediante tercio) de su capacidad en el momento de la agua y alcohol) para personal. evaluación en terreno. − Instrucciones sobre higiene de manos para visio Instrucciones sobre los Cinco Momentos del tas y familiares. Higiene de manos (OMS) claras, visibles y ubicadas en todas las áreas de atención de pacientes. o Instrucciones sobre lavado (agua y jabón) y friegas higiénicas (alcohol al 70%) claras y visibles, disponibles en todas las áreas de atención al paciente, sanitarios del personal y áreas destinadas al lavado de materiales V2 o Piletones para higiene de manos equipados con dispensadores de jabón y otros desinfectantes, con la profundidad necesaria para no producir salpicaduras y en cantidad suficiente de acuerdo con el número de camas del servicio. − Familiares y visitas: dispensadores de alcohol ubicados en los ingresos de la unidad, con claras instrucciones de uso previo al ingreso y al egreso de la unidad. 88 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 6e) La habitación del médico de guardia se comunica directamente con la unidad y cuenta con sanitario propio equipado con lavatorio, ducha, inodoro y bidet. 3.6f) Office de enfermería. 6f) El office de enfermería debe estar ubicado en lugar con fácil acceso a las unidades paciente y está sectorizada en “usado” y “limpio” Cuenta con: 6e) Observación directa y de planos de la unidad. 89 18 3.6e) Dispone de habitación para médico de guardia dentro de o inmediata a la unidad. Mesadas de trabajo. − Área de preparación de biberones con heladera de conservación. − Contenedores de residuos, por tipo. Descartadores de cortopunzantes. − Espacio para HC, si se confeccionan en papel, o terminales de computación en sistemas informatizados. V2 20 − − Medios de comunicación con el resto del establecimiento y el exterior. − Pileta con provisión de agua fría y caliente. − Jabón, toallas descartables. − Solución alcohólica al 70%. − Mesada o escritorio para tareas administrativas, con taburetes o sillas. 6f) Observación directa MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS − Disponibilidad de medicamentos, materiales descartables y productos médicos. Depósito de ropa y materiales limpios. − Depósito transitorio para residuos comunes. − Depósito transitorio para residuos biopatogénicos. 18 − 90 Visualización directa de los pacientes: − Alternativa: sistemas de video inteligente en salas cerradas que permitan la visualización permanente del paciente. 20 Con este fin, la central de enfermería y de las unidades paciente deben carecer de paredes u otras estructuras que obstaculicen la visión. 6g) El office de limpieza debe cuenta con: 6g) − Mesadas de trabajo. − Observación directa. − Pileta con provisión de agua fría y caliente; − Normas activas de circulación de materiales limpios y residuos. V2 3.6g) Office de limpieza. − − Jabón, toallas descartables. − Solución alcohólica al 70%. − Depósitos transitorios de residuos, por tipo. − Materiales de limpieza. − Depósito de materiales. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS − Medios de comunicación con el resto del establecimiento. 91 6h) El área de descanso de los médicos de guardia 6h) Observación directa. debe permitir el más rápido acceso de los profesionales a la unidad. 3.6i) Sanitarios para el personal. 6i) El número y tamaño de los sanitarios es acorde a la cantidad de personal del área. 18 3.6h) Habitación o área de descanso para médicos de guardia. − Observación directa. − Planos de la unidad. 20 Al menos uno tiene acceso directo desde la habitación o área de descanso para médicos de guardia. 6i) El equipamiento es completo. 3.6j) Se ha prestado atención al diseño y funcionamiento del sistema de protección eléctrica para pacientes, personal y visitas. 6j) La instalación eléctrica de la unidad cuenta con 6j) sistemas de protección eléctrica, con conexión a tie− Planos del sistema eléctrico. rra adecuada, cortes de energía ante desperfectos y todo otro elemento que asegure la prevención de − Registro de la medición de puesta a tierra. accidentes. V2 Cuenta con registro de medición de puesta a tierra, firmado por Ingeniero Electricista matriculado en el Ente Nacional Regulador de la Electricidad (ENRE). 3.6k) El responsable del servicio cuenta con capacitación específica. 6k) Condiciones del responsable de la unidad: − Médico, con título de especialista en neonatología (otorgado por una institución oficialmente reconocida en la jurisdicción). − Dispone de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción. 6k) Legajo del responsable de la unidad con título, matrícula, certificaciones y régimen de trabajo. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS − Antecedentes de al menos 5 (cinco) años en servicios de neonatología. 18 − Se desempeña con régimen laboral de tiempo completo. 20 3.6l) Los médicos son exclusivos de la unidad, 6l) Los médicos de la unidad son especialistas en 6l) cuentan con capacitación específica y su número es neonatología o tienen capacitación demostrable por − Legajos de los profesionales médicos con títulos, suficiente para brindar atención médica permaalguno de estos medios: matrículas, certificaciones. nente. − Cursando residencia en neonatología − Régimen de trabajo de médicos de la unidad, con funciones, días y horarios de asistencia. − Cursando la carrera de especialista en neonatología. − Capacitación en uno o más de los siguientes procedimientos: o FCCS (Fundamental Critical Care Support). o PALS (Pedriatic Advanced Life Support). V2 o CVM (Curso de Ventilación Mecánica). o ACLS (Advanced Cardiac Life Support). Disponen de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción. La dotación médica de la unidad cubre la atención durante las 24 horas los 365 días del año, tanto en la unidad como de la demanda de sala de partos siendo como mínimo de: − 1 médico de planta cada 6 puestos, 92 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS − 1 médico de guardia activa cada 6 puestos, 93 − 1 médico de guardia pasiva para el servicio. 6m) Condiciones del responsable de enfermería: 6m) Legajo del responsable de enfermería con título, matrícula, certificaciones y régimen laboral. 18 3. 5m) Existe un responsable de enfermería exclusivo de la unidad, que cuenta con capacitación específica. − Título habilitante de enfermero Universitario, Enfermero Profesional o, preferentemente, Licenciado en Enfermería. 20 − Dispone de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción. − Antecedentes de al menos 3 (tres) años de trabajo en neonatología, debidamente certificados. 6n) La totalidad del personal de enfermería cumple las siguientes condiciones: 6n) − Legajos del personal de enfermería, con títulos, matrículas y certificaciones. − Título habilitante de Licenciado en Enfermería, Enfermero Universitario o Enfermero Profesional. − Régimen de trabajo del personal de enfermería Los auxiliares de enfermería sólo podrán actuar de la unidad, con funciones, días y horarios de dentro del marco de la legislación vigente (ver noasistencia. ta al pie N° 6). V2 3.6n) El personal de enfermería es exclusivo de la unidad, cuenta con capacitación específica y habilitaciones correspondientes y su número es suficiente para brindar atención permanente − En todos los casos deberán disponer de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción. Se cubre la atención durante las 24 horas los 365 días del año. Dotación mínima por turno: − Terapia Intensiva: 1 enfermero cada 2 camas. − Cuidados Intermedios: 1 enfermero cada 4 ca- MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS mas. − Cuidados Mínimos: 1 enfermero cada 6 camas. 94 18 3.6o) Se ha prestado atención al diseño y funciona- 6o) La instalación eléctrica de la unidad contará con 6o) Planos del sistema eléctrico. Registro de la memiento del sistema de protección eléctrica para pa- un sistema integrado por conexión a tierra con jaba- dición de puesta a tierra. cientes, personal y visitas. lina, disyuntores y todo otro elemento que asegure la prevención de accidentes. Cuenta con registro de medición de puesta a tierra, firmado por Ingeniero Electricista matriculado en el ENRE. 3.6p) El establecimiento asegura la disponibilidad permanente de los servicios de diagnóstico por imágenes, hemoterapia y laboratorio de análisis clínicos. 20 PROCESOS 6p) La disponibilidad puede ser asegurada mediante guardias de profesionales o técnicos en diagnóstico por imágenes, hemoterapia y laboratorio de análisis clínicos. V2 3.6q) Cuenta con normas de procedimientos médi- 6q) Las normas de procedimiento médicas son al cos propios de la Unidad, que se registran en la HC. menos las referidas a (listado indicativo, no limitante): − Registros médicos. − Score de gravedad. − Monitoreo hemodinámico y respiratorio. − Asistencia respiratoria mecánica. − Atención del paro cardiorrespiratorio. − Procedimientos invasivos. 6p) Documentación avalatoria de la disponibilidad durante las 24 horas de los servicios de diagnóstico por imágenes, hemoterapia y laboratorio de análisis clínicos. 6q) Normas activas de los procedimientos médicos propios de la Unidad. (Ver Criterios 7.1e, 7.1f y 7.1j). MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS − Uso racional de antibióticos. 3.6q.1) Dispone de guías clínicas de diagnóstico y tratamiento basadas en la evidencia. 6q.1) Las guías de atención clínica serán como mínimo las referidas a: 6q.1) Guías de atención clínica disponibles, activas y de fácil consulta. 18 − Reanimación neonatal, alimentación enteral y parenteral; − Síndromes de dificultad respiratoria, bronconeumonía neonatal, ventilación mecánica; 20 − Shock neonatal, asfixia neonatal, convulsión neonatal; − Policitemia, hiperbilirrubinemia; − Infección nosocomial; utilización racional de antibióticos; − Hidratación parenteral y equilibrio hidrosalino; V2 − Procedimientos frecuentes en neonatología. 3.6r) Dispone de guías de enfermería para los procedimientos más frecuentes. 6r) Las guías de enfermería estarán referidas como 6r) Guías de procedimiento de enfermería. mínimo a procedimientos y técnicas, incluyendo los procedimientos invasivos y normas de bioseguridad. 3.6s) Permite que se mantenga el vínculo familiar madre-hijo-padre. 6s) Para cumplir esta premisa es necesario al menos: − Horarios de visitas flexibles, preferentemente organizados bajo el sistema de “puertas abiertas”; − Disponer de comodidades para el estar de los pa- 6s) Observación directa y horarios de visita. 95 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS dres. Respeto y comprensión por las inquietudes de los padres y familiares, alentando su participación. 20 − 18 3.6s.1) Se fortalece la comunicación y abordaje con 6s.1) El servicio desarrolla actividades que promue- 6s.1) los padres. ven la reflexión entre sus acerca de la significancia − Registro de actividades de reflexión. de la llegada de un hijo para los padres y la manera en que esto impacta en la constitución familiar. − Normas activas sobre la comunicación con los padres del RN con riesgo de morir. La comunicación se basa en: Uso de lenguaje sencillo y claro, comprobando la comprensión de lo transmitido. − Respeto por las creencias y las costumbres culturales y religiosas de la familia. − Adecuación del pronóstico a la realidad del paciente, en especial en casos de riesgo de muerte. V2 − 3.6s.2) Arbitra los medios para fomentar la lactancia 6s.2) Provee de espacio y equipamiento para la lac- 6s.2) Observación directa. materna. tancia materna: − Si puede lactar fuera de la incubadora o servocuna, espacio confortable para la madre; − Si debe hacerlo dentro de la incubadora o servocuna, sacaleches manuales o eléctricos. 3.6s.3) La lactancia se ciñe al Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche 6s.3) El Código es un Protocolo Internacional al que 6s.3) Observación directa de la disponibilidad del la Argentina ha adherido y establece los límites éti- Código Internacional de Comercialización de Su- 96 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS Materna. cos del marketing de las leches “maternizadas”. La unidad cuenta con ejemplares del Código en lugar visible, a disposición del personal y las visitas. cedáneos de la Leche Materna. 97 6t) Los programas podrán ser internos (educación 6t) Programa de capacitación del personal y el reen servicio) o externos al establecimiento o servicio, gistro de asistencia. con temática referida a la atención clínica, procedimientos de atención y cuidados críticos y otras relacionadas con el servicio. 3.6u) Desarrolla programas de educación continua para el personal. 6u) Los programas podrán ser internos (educación 6u) en servicio) o externos al establecimiento o servicio, − Programa de capacitación para el personal de la con temática referida a la atención clínica, procediunidad. mientos de atención y cuidados críticos y otras relacionadas con el servicio. − Registros de asistencia. 20 18 3.6t) Desarrolla programas anuales de educación continua para el personal y se registra la concurrencia. La concurrencia está registrada. 6v) Existe un programa de mantenimiento preventivo que V2 3.6v) Se asegura el correcto funcionamiento del equipamiento. − Está asignado a personal con capacitación específica − Está basado en las indicaciones de los diversos fabricantes. 6v) − Programa de mantenimiento preventivo, con cronograma y registros. − Legajos del personal de mantenimiento. − Registros de mantenimiento correctivo. − Mantiene un registro de actividades. Se desarrollan y registran actividades de mantenimiento correctivo según necesidades. 3.6w) El servicio se encuentra Incorporado a un 6w) La comparación permanente de resultados me- 6w) Inscripción en programa de benchmarking exdiante programas multicéntricos (ej.: SATI-Q, VIH- MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS DA, PICAM) que establecen valores de referencia terno. es clave en la gestión de calidad de los servicios de medicina crítica. 18 programa de benchmarking. 3.7. Emergencias ACLARACIÓN DEL TEXTO 20 TEXTO DEL ESTÁNDAR 98 INFORMACIÓN DISPONIBLE ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 3.7a) Cuenta con un servicio de atención permanente de las urgencias. 7b) El área se utiliza exclusivamente para la atención de urgencias. 7b) Observación directa. V2 3.7b) Funciona en un área de uso exclusivo con el equipamiento e instrumental apropiado. 7a) El servicio funciona ininterrumpidamente du7a) Descripción del servicio de emergencias rante las 24 horas, 365 días al año, responsable de atender las urgencias (internas y/o externas). El equipamiento mínimo imprescindible consiste en camilla, lavabo, instrumental para examen, suturas, curaciones, botiquín para urgencias, otros. La provisión de oxígeno y aspiración es preferentemente central, aun cuando puede ser mediante equipos individuales (tubos de O 2 medicinal, carros móviles de aspiración). 3.7c) Dispone de elementos de inmovilización. 7c) Los elementos de inmovilización (camilla especial, raquis, miembros y otros) están disponibles y 7c) − Descripción de los elementos de inmovilización MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS accesibles. disponibles. − Observación directa. 7d) 18 7d) La Unidad de Reanimación (según Categoría UR de la SATI), está − Descripción del equipamiento de la Unidad de - “Destinada a la atención de pacientes con riesgo Reanimación: tipo, modelo, dispositivos, mediinminente de muerte, cuenta con recursos humacamentos, materiales descartables, etc. nos e instrumental necesario para permitir la su− Observación directa. pervivencia inmediata del paciente”, hasta que pueda ser derivado en el menor tiempo posible, al − Legajo del personal de la Unidad de Emergencias servicio de medicina crítica o a otra Institución que incluya antecedentes de capacitación en que cuente con Servicios de Terapia Intensiva. procedimientos de reanimación. 20 3.7d) Los establecimientos que cuenten con internación y lleven a cabo procedimientos quirúrgicos cuentan con una Unidad de Reanimación. - Se encuentra a cargo de personal del Servicio de Emergencias. Sus características son 14: V2 Estructura física: − Superficie no menor de 9 m2. por cama. − Paredes lavables. − Iluminación difusa e individual para cada cama. − Circuito de energía eléctrica aislado y con normas de seguridad que permitan tener un número suficiente de tomas para asegurar un adecuado funcionamiento de los equipos y que no puede 14Adaptado de Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, Normas de categorización de unidades de cuidados intensivos. La evaluación de estos requisitos puede obviarse de presentar Certificado de Categorización UR expedido por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. 99 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS ser menor de 6. − Estación de enfermería. 18 Equipamiento e instrumental: − Stock de medicamentos y material descartable que permita la realización de los procesos de reanimación posibles de efectuar en la Unidad; − Un monitor de signos vitales por cama. 20 − Un desfibrilador/cardioversor con monitor de ECG. − Un marcapaso transitorio a demanda y cable catéter. − Un electrocardiógrafo. V2 − Un respirador mecánico volumétrico preferentemente portátil. − Un oxímetro de pulso. − Equipo completo para punción raquídea torácica y abdominal para lavado peritoneal diagnóstico. − Equipos completos para cateterización nasogástrica, vesical y venosa. − Cama camilla rodante, articulada, de cabecera desmontable y plano de apoyo rígido con barandas de protección. 100 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS − Dos aspiradores portátiles. 101 18 − Oxígeno, aspiración y aire comprimido centrales o provistos por tubos de los que debe disponerse en cantidad adecuada en la Institución para el funcionamiento simultáneo de los respiradores y para proveer oxígeno por máscara. 20 − Carro de paro conteniendo tubos endotraqueales, laringoscopio, bolsa con máscara para oxígeno, medicamentos y materiales descartables. − Guías de stroke y dolor torácico, redactadas en base a la evidencia científica disponible. 3.7e) Existe un responsable médico del servicio. 7e) Condiciones del responsable de la unidad: 7e) V2 − Médico, preferentemente con título de especialis- − Designación del responsable. ta en emergentología, terapia intensiva o cuida− Legajo, con títulos y matrícula habilitante, válida y dos críticos, cirugía o cardiología (otorgado por vigente en la jurisdicción. una institución oficialmente reconocida en la jurisdicción). − Matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción. − Antecedentes de al menos 5 (cinco) años en servicios de emergencias. 3.7f) Los médicos de la unidad cuentan con capacitación específica y su número es suficiente para brindar atención médica permanente. 7f) Los médicos de la unidad 7f) − Son especialistas en emergentología, terapia intensiva o cuidados críticos, cirugía, cardiología u − Listado de profesionales. − Legajos, con antecedentes, títulos y matrículas MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 18 otras, según necesidad (otorgado por una instituhabilitantes, válidas y vigentes en la jurisdicción. ción oficialmente reconocida en la jurisdicción) o − Programa de guardias. demuestran capacitación por encontrarse cursando la residencia o carrera de alguna de las especialidades mencionadas en el párrafo anterior. − Demuestran capacitación en uno o más de los siguientes procedimientos: o ATLS (Advanced Trauma Life Support) 20 o FCCS (Fundamental Critical Care Support). o PALS (Pedriatic Advanced Life Support). o CVM (Curso de Ventilación Mecánica). o ACLS (Advanced Cardiac Life Support). V2 − Disponen de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción. − La dotación médica de la unidad cubre la atención durante las 24 horas los 365 días del año. 3.7g) Cuenta con un responsable del personal de enfermería. 7g) Existe un responsable de enfermería, cuyas condiciones son: − Título habilitante de enfermero Universitario, Enfermero Profesional o, preferentemente, Licenciado en Enfermería. − Matrícula habilitante vigente y válida en la juris- 7g) − Designación del responsable de enfermería. − Legajo, con antecedentes, títulos y matrícula habilitante, válida y vigente en la jurisdicción. 102 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS dicción. 103 − Antecedentes de al menos 3 (tres) años de trabajo emergencias, debidamente certificados. 7h) 18 7h) La totalidad del personal de enfermería cumple las siguientes condiciones: − Legajos del personal de enfermería, con títulos, matrículas y certificaciones. − Título habilitante de Licenciado en Enfermería, Enfermero Universitario o Enfermero Profesional. − Régimen de trabajo del personal de enfermería Los auxiliares de enfermería sólo podrán actuar de la unidad, con funciones, días y horarios de dentro del marco de la legislación vigente (ver asistencia. Notas al pie Ns5 y 6). 20 3.7h) El personal de enfermería es exclusivo de la unidad, cuenta con capacitación específica y habilitaciones correspondientes y su número es suficiente para brindar atención permanente. − Dispone de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción. V2 Se cubre la atención durante las 24 horas los 365 días del año. 3.7i) La atención de las emergencias está convenientemente registrada. PROCESOS 7i) La información puede consignarse en Libro de Guardia, HC ambulatoria o de internación, en formato papel o digital. 7i) Registros médicos del servicio. Los registros establecen, al menos, motivo de consulta y/o diagnóstico presuntivo, fecha, hora, tratamiento, eventual decisión de derivación o internación y firma del profesional 3.7j) La asistencia médica se basa en guías y pro- 7j) Dispone de guías basadas en la evidencia para 7j) Guías de diagnóstico y tratamiento basadas en del diagnóstico y tratamiento de las emergencias, al MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 3.7l) Está contemplado el transporte de los pacientes que deban ser derivados. la evidencia. 7k) Los servicios de diagnóstico y tratamiento disponibles en la institución (quirófanos, diagnóstico por imágenes, laboratorio de análisis clínicos y hemoterapia), pueden ser utilizados permanentemente (las 24 horas, 365 días al año), al menos en lo que hace a las prácticas de emergencia. 7k) 7l) Los traslados de los pacientes que deben ser derivados se asegura a través de medios propios o tercerizados. 7l) 104 18 3.7k) Tiene acceso a los procedimientos de diagnóstico y tratamiento necesarios para la mejor atención. menos las más comunes (heridas y trauma, enfermedad coronaria aguda, hipertensión, stroke, urgencias quirúrgicas y metabólicas, intoxicaciones, quemaduras, enfermedades mentales, del aparato digestivo y otras). 20 cedimientos basados en la evidencia. V2 Existen normas de procedimiento para el traslado de pacientes. Servicios de diagnóstico y tratamiento puestos a disponibilidad del servicio de emergencias. Modalidades de acceso. − Descripción de las facilidades disponibles para el traslado de pacientes o convenios con entidades dedicada a ello. − Normas de procedimiento para el traslado de pacientes. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 3.8. Hospital de día TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 3.8a) Dispone de un sector destinado a tratamientos ambulatorios prolongados, recuperación de cirugías ambulatorias y prácticas bajo sedación. 18 ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 8a) No se incluyen en este sector los servicios de Diálisis Crónica ni Hospital de Día psiquiátrico. El servicio cuenta con 20 − Habitaciones individuales o de un máximo de 2 (dos) camas para pacientes en recuperación de prácticas bajo sedación. Están equipadas con sanitario propio, comodidades para acompañantes y adaptadas para su uso por personas con discapacidades. V2 − Sillones destinados a pacientes con tratamientos prolongados por vía endovenosa. − Sanitarios para pacientes. − Offices de enfermería y limpieza exclusivos. − Equipamiento e insumos para tratamientos intravasculares, medicamentos y descartables. − Área de preparación de soluciones para infusión y medicación oncológica (salvo que se preparen en el Servicio de Farmacia). Se garantiza la intimidad de cada paciente. 8a) − Observación directa. − Planos del área. 105 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS Los sillones son 106 − Acolchados. 18 − Articulados y capaces de adoptar posición de Trendelemburg, mediante mecanismos que funcionan correctamente. − Equipados con apoyabrazos adecuados para tratamientos intravenosos. 20 − Disponen de recubrimientos lavables y cubresillones que se cambian con cada paciente y mantas descartables o individualizadas por paciente. V2 3.8b) La atención del sector está coordinada por un 8b) Un profesional (preferentemente médico, pero 8b) profesional. se acepta un Licenciado en Enfermería o enfermero − Designación del Coordinador. profesional), que − Legajo del Coordinador con antecedentes, títulos, − Posee título profesional y matrícula habilitante, certificados y matrícula. válida y vigente en la jurisdicción. − Descripción de las funciones del Coordinador. − Coordina la atención de cada caso. − Autoriza la admisión de los pacientes. − Evalúa los pacientes al ingreso. − Supervisa la cumplimentación de los tratamientos indicados. − Mantiene permanente comunicación y consensúa el alta con el médico a cargo del paciente. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS − Registra lo actuado en la HC. 8c) El personal de enfermería cumple con los requi- 8c) sitos del Criterio3.4l). − Legajos del personal de enfermería, con títulos, La dotación cubre todo el horario de funcionamiento matrículas y certificaciones. del área. − Horario de funcionamiento del área. 18 3.8c) Dispone de personal de enfermería asignado al área. 20 − Régimen de trabajo del personal de enfermería de la unidad, con funciones, días y horarios de asistencia. PROCESOS 8d) Registro de otorgamiento de turnos. 3.8e) El cumplimiento de las indicaciones, así como 8e) Los datos a registrar en la HC deben incluir: las novedades que se hayan producido durante la − Motivo de admisión. estadía son registrados en la HC − Diagnóstico clínico y estado actual al ingreso. 8e) HC actualizadas de los pacientes ingresados. V2 3.8d) Hay un sistema registral que permite prever la 8d) El registro permite programar la disponibilidad utilización eficiente de los recursos. de camas y/o sillones de acuerdo a la demanda. − Plan de tratamiento. − Evoluciones en cada ingreso. − Resultados de exámenes complementarios. − Estado al egreso. − Firma del profesional responsable y archivo de indicaciones del médico de cabecera. 107 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 8f) Una vez concluidos el tratamiento, ya sea que 8f) Muestra informes de egreso definitivo. implique una o varias internaciones, el médico responsable deriva el paciente al médico de cabecera, dejando constancia en la HC. 18 3.8f) Se cierra la HC en el momento del egreso definitivo. La derivación debe informar detalladamente el tratamiento suministrado, así como novedades significativas en la respuesta. Esta información queda registrada en la HC. 20 8g) Cuando el médico responsable lo indica, debido 8g) Normas activas de revisión, tratamiento e infora un evento adverso, intercurrencia o complicación, mación de eventos adversos, intercurrencias o el Coordinador decide la actitud a asumir y comucomplicaciones. nica la novedad al médico de cabecera. V2 3.8g) Existe un procedimiento de revisión de las intercurrencias o complicaciones del tratamiento. 108 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 3.9. Internación domiciliaria TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 9a) El servicio está destinado a la asistencia de 9a) Documentación avalatoria de la disponibilidad aquellos pacientes que por su patología requieren del servicio. de atención de enfermería más controles médicos de baja frecuencia, con el objeto de reducir los riesgos de la hospitalización. 20 3.9a) Se ofrecen servicios de internación domiciliaria. 18 ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS El servicio está destinado a pacientes que por su patología − Son crónicos, impedidos de deambular y/o − Presentan importante grado de dependencia y/o − Cursan períodos largos de convalecencia y/o V2 − Requieren apoyo respiratorio permanente o periódico y/o − Necesitan el mantenimiento de vías endovasculares y/o − Están sometidos a alimentación enteral o parenteral. 3.9b) El servicio provee o asegura la provisión del equipamiento asistencial necesario en cada caso. 9b) El equipamiento es parte de la planificación terapéutica y está compuesto al menos por los siguientes elementos, aunque pueden agregarse 9b) Listado del equipamiento disponible. 109 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS otros, según necesidad del paciente: − Camas ortopédicas; 110 18 − Sillas de ruedas; − Bastones, trípodes, andadores; muletas, canadienses; − Colchones neumáticos y/u otros medios para la prevención de úlceras por decúbito; 20 − Equipos de ventilación y respiración mecánica; − Cánulas de traqueostomía; − Bombas de infusión y alimentación. V2 3.9c) El servicio asegura el correcto funcionamiento 9c) El equipamiento puede ser propio o contratado: y la disponibilidad del equipamiento en todo mo− Si el equipamiento es propio, deberá contar con mento. un programa de mantenimiento preventivo que asegure su correcto funcionamiento y su permanente disponibilidad; − Si el equipamiento es contratado, deberá existir contrato con el o los proveedores que asegure su funcionamiento y disponibilidad permanente. 9c) − Para el equipamiento propio: programa de mantenimiento preventivo que establezca y se registre al menos, para cada equipo: o Controles a efectuar periódicamente, o Tiempos de reposición de piezas sujetas a desgaste normal y o Criterios para la sustitución total del equipo. − Para el equipamiento contratado: o Contrato con el proveedor que asegure la disponibilidad de los equipos en todo momento y MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS en condiciones normales de utilización. 9d) El equipo asistencial está constituido al menos por: − Médicos, − Enfermeros, 9d) − Listado de integrantes del equipo asistencial, con mención de la profesión, especialidad. 18 3.9d) El servicio está constituido por un grupo profesional multidisciplinario. − Kinesiólogos o Terapistas Físicos. 20 − A los que se agregan otros profesionales y/o especialistas, de acuerdo con las necesidades de cada caso bajo programa (cirujanos, foniatras, terapistas ocupacionales, psicólogos, dermatólogos, infectólogos, acompañantes terapéuticos, etc.). − Legajos de cada uno con título, certificados, antecedentes y matrícula habilitante, válida y vigente en la jurisdicción. V2 Todos los integrantes de los equipos disponen de título profesional, certificados, antecedentes y matrículas habilitantes, válidas y vigentes en la jurisdicción. 3.9e) El equipo actúa bajo la conducción de un pro- 9e) Existe un responsable médico del servicio, con fesional médico. título profesional y matrícula habilitante, válida y vigente en la jurisdicción, cuyas responsabilidades son: − Gestión y conducción general del servicio; − Aprobación de las normas y protocolos de atención; − Aprobación de la incorporación de profesionales 9e) − Designación del responsable. − Legajo con título profesional, antecedentes, matrícula habilitante, válida y vigente en la jurisdicción. − Funciones y responsabilidades del responsable. 111 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS al servicio; − Aceptación de la inclusión de pacientes al programa; 18 − Programación de las visitas; − Control de la asistencia, de los procesos de atención y de sus resultados. 20 9f) De acuerdo con la magnitud del servicio, el res- 9f) ponsable podrá estar asistido permanentemente por − Designación del subrogante. otro profesional, pero siempre deberá existir un subrogante, también médico, que lo reemplace en caso − Legajo con título profesional, antecedentes, de ausencia, programada o no. matrícula habilitante, válida y vigente en la jurisdicción. El subrogante deberá contar con designación. − Funciones y responsabilidades del subrogante. Las funciones del subrogante serán las mismas que las del responsable titular, en casos de ausencia de − Listado del personal administrativo. éste. − Horarios de trabajo del personal administrativo. El responsable y su subrogante contarán con apoyo administrativo, propio o compartido con otras áreas del establecimiento, de acuerdo con la magnitud del servicio. V2 3.9f) La conducción cuenta con un subrogante y apoyo administrativo que le permita ejercer el control durante las 24 horas. La estructura administrativa asegura la continuidad del servicio, cubriendo todas las horas de funcionamiento. PROCESOS 112 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 3.9g) Existe un procedimiento para la derivación de 9g) Las normas estipulan pacientes a internación domiciliaria. − Quién puede solicitar la derivación; 9g) Normas activas de derivación de pacientes al servicio de internación domiciliaria. 18 − Qué tratamiento se requiere; − Frecuencia de las intervenciones del equipo asistencial. 3.9i) Se dispone de protocolos de atención. 9h) Si bien las guías asistenciales establecen el 9h) Sistema de programación de visitas. número y frecuencia de las visitas, en cada caso debe existir una programación que permita la adaptación a las características propias de la patología del paciente y de su grupo familiar. 20 3.9h) Existe un sistema de programación de las visitas. 9i) Los protocolos de atención deberán establecer al menos: − Listado de las patologías que el servicio está en condiciones de asistir; V2 − Tipo y frecuencia de las prestaciones y cuidados a administrar; − Composición delos equipos asistenciales, en número de integrantes por profesión y/o especialidad. − Número y frecuencia de visitas; − Equipamiento necesario; − Terapia farmacológica básica. 9i) Protocolos de atención. 113 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 3.9j) La asistencia es planificada. 9j) La planificación incluye al menos: 9j) Normas activas de planificación de tratamientos − Control de la seguridad de los medicamentos, sangre y derivados y de su administración; 114 18 − El monitoreo continuo sobre la efectividad de la medicación y eventuales reacciones adversas; − La verificación del cumplimiento de las instrucciones dadas a cada paciente y/o familiar/es sobre el tratamiento, incluyendo la alimentación; 20 − La correcta transmisión de solicitudes de estudios complementarios así como del registro de sus resultados. − La evaluación del cumplimiento del plan de rehabilitación y de sus resultados. 9k) Registro de visitas. 3.9l)Las evaluaciones e intervenciones de cada pa- 9l) Las HC ciente son registradas en sus respectivas HC − Están disponibles para la ronda de visitas cotidianas; 9l) Disponibilidad de las HC. V2 3.9k) Se registra la asistencia de los integrantes del 9k) Existe un registro que permite establecer las viequipo en cada visita. sitas, con fecha y horarios de entrada y salida de cada una. − Son transportadas en cada visita por el personal que las efectúa; − Sólo son accedidas por el personal del servicio. − Pueden ser propias del servicio o compartidas MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS por todo el establecimiento (HC única); − Pueden estar disponibles en soporte papel o informático; 115 3.9m) La organización controla la calidad de los servicios brindados. 18 − Cumplen con todos los requisitos estipulados en los Criterios 7.1a a.7.1h. 9m) Existe un procedimiento específicamente diseñado de control de calidad, que permite identificar analizar y resolver eventuales deficiencias. 9m) Procedimiento de control de calidad. 3.9n) El paciente y sus familiares reciben instrucciones acerca de su participación en el proceso asistencial. 20 El responsable recibe la información cotidiana de los pacientes bajo cuidado del servicio. 9n) Los pacientes y sus familiares son comprometi- 9n) Mecanismos para el compromiso y la educación dos y educados sobre de pacientes y familiares para con el tratamiento. − Manejo del dolor. − Seguridad básica del hogar. V2 − Prevención de infecciones. − Manipuleo y acceso a gases medicinales. − Correcta utilización de la medicación − Alimentación adecuada. − Apoyo a las técnicas de rehabilitación. 3.9o) Existe un programa de capacitación continua del personal asistencial. 9o) La capacitación del personal no se agota con los antecedentes presentados al momento de la contratación. Es necesario que se mantenga al día 9o) Programa de capacitación del personal asistencial. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS V2 20 18 en las técnicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos más apropiados para su labor. 116 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 3.10. Servicio social TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 10a) El Servicio se desarrolla en una oficina o espa- 10a) Observación directa. cio adecuado para brindar información y mantener suficiente discreción al informar a los pacientes y/o sus familiares. El tamaño y complejidad estará acorde a la demanda y la atención no requerirá esperas prolongadas. 20 3.10a) Dispone de un ámbito adecuado para el desarrollo de su tarea. 18 ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS V2 3.10b) El servicio está a cargo de un profesional en 9b) El responsable cuenta con título de Licenciado Servicio Social. en Servicio Social o carrera equivalente. 3.10c) Cuenta con personal especialmente designado y capacitado. 9b) − Designación del responsable. − Legajo del responsable con título, antecedentes y matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción. 9c) El personal está encargado de orientar a los pa- 9c) cientes y/o sus familiares respecto a los trámites a − Designación del personal del servicio. realizar para obtener la autorización de prestaciones, así como otros beneficios sociales disponibles. − Legajos del personal, con títulos, antecedentes y cuando corresponda, matrículas habilitantes El personal cuenta con información de las diversas vigentes y válidas en la jurisdicción. entidades prestatarias que habitualmente brindan cobertura a los pacientes del establecimiento, así como otros servicios sociales disponibles en la jurisdicción. 117 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS Deben existen procedimientos de trabajo acerca de los trámites necesarios para acceder a las diversas coberturas. 118 10e) Se detecta, trata y denuncia el abuso y/o abandono infantil. 10e) − Políticas respecto a casos de abuso y/o abanEl área dispone de los medios de contacto y autoridono infantil. dades a quien dirigir los reportes de casos de abuso − Listado de las entidades a las cuales se debe y/o abandono infantil. contactar, medios y procedimiento de contacto disponible en el área. V2 3.10e) El abuso y/o abandono infantil son especialmente tomados en consideración. 9d) El área tiene definidos, entre otras, las poblacio- 9d) nes materno infantiles, de tercera edad, diabéticos y − Normas activas de detección de grupos de otros que sean relevantes dentro del case-mix del riesgo. establecimiento y justifiquen intervenciones especiales para su asistencia médica y social. − Implementación de estrategias de intervención. 20 3.10d) Se detectan y se establecen estrategias de intervención adecuadas a cada uno de los grupos de riesgo. 18 PROCESOS 3.10f) Las intervenciones del Servicio Social se registran. 9f) Existe una Historia Social (HS) que respeta las 9f) Historias Sociales y su archivo. mismas características que la HC en cuanto a identificación, numeración, archivo, etc. 3.10g) Las decisiones de este sector que afectan el 9g) El sector registra en la HC los pasos efectuados 9g) Muestra de HC con intervención del Área Social seguimiento de los pacientes quedan registradas en para la derivación de los pacientes, así como la aula HC. torización de prestaciones y otros trámites de importancia. 3.10h) El área desarrolla actividades de capacitación del equipo de salud sobre maltrato infantil. 9h) Las capacitaciones deben incluir temas como mitos sobre el maltrato infantil, abuso y abandono, 9h) Programa de capacitación al personal sobre maltrato infantil. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS V2 20 18 desamparo, desatención y/o falta de cuidados en la población infantil, detección de signos físicos en el comportamiento sobre probable y efectivo maltrato, a quién reportar los casos, etc. 119 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 3.11. Enfermería ACLARACIÓN DEL TEXTO 3.11a) Cuenta con un responsable del servicio (director, jefe de departamento, supervisor general, etc.) que conduce las actividades propias del área, con un régimen de dedicación exclusiva. RECURSOS HUMANOS 11a) La denominación del cargo depende del organigrama institucional y de las dimensiones del servicio. Se entiende por dedicación exclusiva la incompatibilidad con cualquier otro cargo asistencial en instituciones de salud. INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 TEXTO DEL ESTÁNDAR 20 3.11b) El responsable de enfermería cumple con re- 11b) Las condiciones de calificación requeridas dequisitos de capacitación formal superior, reconoci- ben ser las siguientes: miento legal y experiencia previa para gestionar el − Título de Licenciado en Enfermería: otorgado servicio. por Universidad pública o privada autorizadas por el Ministerio de Educación ; 11a) Designación del responsable. 11b) Legajo con título y antecedentes del responsable. V2 − Una experiencia mínima de 5 (cinco) años en el ejercicio de la profesión; − Capacitación en al menos un curso sobre administración de servicios de salud; − Matrícula habilitante de la autoridad sanitaria de la jurisdicción. 3.11c) Existe una estructura orgánico funcional del servicio, aprobada por la instancia superior de gobierno del establecimiento, que establece las funciones de los cargos. 11c) La estructura orgánico-funcional debe determi- 11c) Organigrama con las funciones asignadas. nar las funciones, niveles de competencia, responsabilidades y autoridad de la que depende. 120 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 11c.1) Se aclara la significación de los niveles de capacitación profesional de conducción. Estos niveles son reconocidos por el Ministerio de Salud. 11c.1) Legajo de la totalidad del personal de conducción. − Personal de conducción: supervisores, coordinadores, jefes de área o unidad o todo aquel personal con responsabilidades de conducción, aunque puedan, en algunos casos, sumarse a las operativas. 18 3.11c.1) El 100% del personal de conducción tiene título de Enfermería Profesional, con una experiencia mínima demostrable de 3 (tres) años en la profesión. 20 − Título de Enfermería Profesional: consiste en la aplicación de un cuerpo sistemático de conocimientos para la identificación y resolución de las situaciones de salud-enfermedad sometidas al ámbito de su competencia; deben ser otorgados por entidades universitarias o no, reconocidas por el Ministerio de Educación. V2 − Licenciatura en Enfermería: otorgada por Universidades públicas o privadas autorizadas por el Ministerio de Educación. − Los títulos otorgados por entidades de países extranjeros deberán estar revalidados de conformidad con la legislación vigente en la materia o los respectivos convenios de reciprocidad. 3.11d) La totalidad del personal asistencial, tiene título de Enfermería Profesional. 11d) Se aclara la significación de los niveles de capacitación del personal asistencial. − Personal asistencial: el que practica técnicas y conocimientos que contribuyen al cuidado de 11d) Legajos con títulos, certificados y antecedentes del personal de Enfermería. 121 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS enfermería, planificadas y dispuestas por el nivel profesional y ejecutadas bajo su supervisión. 18 − Título de Auxiliar de Enfermería: otorgados por centros de formación de nivel terciario no universitario, dependientes de organismos públicos o instituciones privadas reconocidas por autoridad competente (ver Nota al pie N° 5). 20 PROCESOS V2 3.11e) El personal de Enfermería registra sus accio- 11e) Tanto en las HC en soporte papel como las in- 11e) Historias clínicas con registros de enfermería nes en la HC. formatizadas existen áreas especiales para el reen soporte papel o computarizados. gistro de los controles y procedimientos de enfermería (registro de parámetros vitales, administración de fármacos, control y mantenimiento de vías, higiene y movilización del paciente, curaciones, control de drenajes, nebulizaciones, sondajes, observación de síntomas y necesidades del paciente, control de excretas, etc.) y toda otra novedad pertinente. Todos los registros cuentan con − Fecha y hora de la intervención; − Descripción de la intervención y/o resultado de observaciones; − Identificación del responsable (nombre, apellido y N° de matrícula profesional). 122 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS Cuando las intervenciones de enfermería sean consecuencia de una orden médica, ésta deberá estar claramente explicitada en la HC, fechada y con identificación del emisor. 18 3.11e.1) Se registra la admisión y el seguimiento del paciente por el personal de enfermería. 123 11e.1) La admisión de enfermería consiste en el re- 11e.1) Ídem. gistro de la fecha y hora de ingreso del paciente, su nivel de dependencia, estado general y factores condicionantes (venoclisis, vendajes, sondas, etc.). 20 Seguimiento: valoración periódica sobre el estado general del paciente y novedades. 3.11f) Existen normas activas de procedimientos de 11f) Las normas activas, tanto en soporte papel Enfermería en todos los offices. como informático contienen instrucciones sobre los procedimientos de Enfermería. 11g) El programa debe prever la revisión de las nor- 11g) Programa de capacitación con registros de mas vigentes, la incorporación de novedades asis- asistencia. tenciales e instrucciones para mejorar el desempeño del servicio. V2 3.11g) Cuenta con un programa de capacitación permanente del personal, que se revisa periódicamente y se registra su asistencia. 11f) Normas activas de procedimientos de Enfermería. 3.11g.1) El programa de capacitación prevé actividades en servicio, específicas para el personal ingresante. 11g.1) Cada profesional del servicio de Enfermería es capacitado en servicio de manera de adquirir desde su ingreso los conocimientos necesarios acerca de los procedimientos utilizados en el establecimiento. 11g.1) Programa de capacitación inicial para el personal de enfermería ingresante. 3.11h) El servicio de Enfermería desarrolla y participa en programas de selección de personal. 11h) El servicio de enfermería establece los perfiles, habilidades y condiciones que deben cumplir sus integrantes e interviene en los procesos de selección del personal profesional 11h) Documentación que avale que el servicio participa en la creación de los perfiles de cargos y programa de selección e ingreso del personal de enfermería MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 11i) Programa de evaluación del desempeño. 124 3.12. Anestesiología TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 12a) El equipamiento e instrumental disponible dependerá del tipo de anestesia utilizada en el establecimiento. V2 3.12a) Cuenta con recursos de anestesia suficientes y acordes a su oferta asistencial. 20 18 3.11i) El personal de enfermería es evaluado perió- 11i) La evaluación del desempeño es una modalidicamente mediante un programa que cuenta con dad operativa de indudable importancia en la gesherramientas diseñadas a tal fin. tión de calidad de enfermería. Se realiza periódicamente, siendo recomendable una frecuencia anual y debe efectuarse para cada uno de los niveles en que se organiza el servicio. Básicamente se trata de − Anestesia intravenosa (catéteres, sistemas de suero, bombas de infusión, perfusores). − Anestesia inhalatoria (máquina anestésica, fuentes de gases anestésicos, reguladores o reductores, manómetros, caudalímetros, vapo- INFORMACIÓN DISPONIBLE 12a) − Observación directa. − Descripción del equipamiento, instrumental e insumos. para anestesiología. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS rizadores, circuitos anestésicos). 18 − Equipamiento de soporte (respirador, desfibrilador – cardioversor, aspiración, oxígeno medicinal, instrumental para intubación orotraqueal, agujas, jeringas). − Medicamentos vasoactivos, anestésicos, sedantes, antiarrítmicos). 3.12b) Cuenta con una dotación de anestesiólogos suficiente para cubrir la demanda. 12b) Sin importar el tipo de relación laboral entre la 12b) Listado de profesionales con sus certificacioorganización y los anestesiólogos, existe un registro nes y medios de comunicación. en el que figuran con nombre, apellido, domicilio, matrícula, y medios de comunicación (teléfono, radio, celular, buscapersonas, etc.). 12c) Sin importar la denominación del cargo, uno de 12c) los especialistas en anestesiología actúa coordi− Designación del jefe o coordinador. nando las tareas y programando las actividades del grupo. − Legajo del jefe o coordinador. V2 3.12c) Existe un anestesiólogo que actúa como coordinador del grupo o jefe del servicio. 20 Marco legal vigente: Resoluciones 869/1998 MSAS y 573/2000 MSAL. 3.12d) Todos los anestesiólogos cuentan con espe- 12d) Para ejercer la especialidad de Anestesiología 12d) Legajos de los anestesiólogos. cialización en Anestesiología, reconocida por la au- se requiere toridad sanitaria de la jurisdicción. − Ser médico, con título profesional emitido por cualquier universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación; − Contar con matrícula profesional válida y vi- 125 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS gente en la jurisdicción; − Contar con Título de Especialista en Anestesiología reconocido por el Ministerio de Salud. 126 18 Excepcionalmente serán aceptados los profesionales médicos que, sin ostentar título de especialista, avalen al menos 3 (tres) años de experiencia en la especialidad y actúen en lugares donde no haya especialistas dentro de un radio de 100 (cien) Km. 12f) El protocolo o parte anestésico consigna las 12f) Ejemplos de protocolos de anestesia en las maniobras y controles efectuados al paciente, así HC. como los fármacos utilizados (anestésicos, analgésicos, relajantes musculares, antibióticos profilácticos, drogas vasoactivas, etc.), con sus dosis y hora de administración durante toda la duración de la intervención quirúrgica. V2 3.12f) Se confecciona protocolo o parte anestésico a la totalidad de las intervenciones. 20 PROCESOS 3.12e) El riesgo anestesiológico de los pacientes es 12e) Los anestesiólogos evalúan el riesgo del pa12e) Registro de evaluaciones preanestésicas de estimado mediante la clasificación ASA 15. ciente antes de su entrada al quirófano y emiten la riesgo según Clasificación ASA. clase ASA correspondiente, que es registrada en la HC y/o parte anestésico. El protocolo se incorpora a la HC del paciente. 3.12g) Los anestesiólogos controlan la recuperación 12g) El control se realiza desde la finalización de la postanestésica. anestesia hasta el momento del traslado del pa15American Society of Anesthesiologists. 12g) Registro en HC de controles de recuperación posanestésica. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS ciente fuera del área quirúrgica. Se registran los controles, novedades y acciones llevadas a cabo en el área de recuperación posanestésica, que se incorporan a la HC. 18 12h) Existe un grupo de anestesiólogos que, mediante guardias activas o pasivas, cubren las necesidades de urgencia, mediante una programación. V2 20 3.12h) Se cubren las necesidades de anestesia de las urgencias quirúrgicas. 127 12h) Programación de profesionales de guardia. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS CAPÍTULO III: GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN 128 18 4. Gestión y mejora de la calidad 4.1. Gestión de la calidad TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE PROCESOS 1a) La política de calidad consta en un documento aprobado por la máxima conducción del establecimiento, que establece objetivos y las responsabilidades que competen a cada uno de los niveles de la organización en términos de la mejora continua. 20 4.1a) Existe una política explícita de calidad. 1a) Política de calidad del establecimiento. 4.1a.1) La política de calidad es difundida dentro de 1a.1) La política de calidad de la organización se di- 1a.1) Mecanismos de difusión interna de la política la organización. funde mediante: de calidad. V2 − Letreros o anuncios ubicados en lugares visibles; − Los medios de comunicación interna disponibles (house organs, páginas de web, intranet, etc.) − Folletos puestos al alcance de personal, pacientes, familiares y visitantes. 4.1a.2) El personal es capacitado acerca de la polí- 1a.2) Las actividades de capacitación acerca de la 1a.2) Programa de capacitación sobre la política de tica de calidad de la organización. política de calidad están contenidas en un programa calidad de la organización. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE y − Tienen como uno de sus objetivos concientizar al personal acerca de qué se espera de él respecto de la calidad; 18 Pueden ser efectuadas mediante cursos, presenciales o no, charlas de sensibilización y motivación, etc. Abarcan a todos los niveles de la organización, asistencial o no, e incluyen a los niveles jerárquicos; − Se aplican siempre en ocasión de incorporación de nuevo personal. 20 − 1b) El programa de gestión de la calidad está docu- 1b) mentado y se desarrolla a través de actividades es− Programa de gestión de la calidad. pecíficas. − Organigrama del área responsable del proUn área orgánica planifica y coordina el desarrollo grama. de las actividades de gestión de la calidad a través V2 4.1b) La política de calidad se implementa a través de un programa de gestión de la calidad. − de toda la organización o de áreas seleccionadas como prioritarias. − Designación de los integrantes del área. 4.1c) El programa de gestión de la calidad prevé su 1c) Existen documentos que establecen 1c) Norma activa de evaluación, revisión y actualirevisión y actualización periódica. zación periódica del programa de gestión de la cali− Los medios por los que se evaluará su desemdad. peño y resultados; 129 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO Los mecanismos para la inclusión de innovaciones y actualizaciones; − Los períodos en los que debe procederse a la evaluación y actualización. 18 − INFORMACIÓN DISPONIBLE 1d) Programa de capacitación del personal del área responsable del programa de gestión de la calidad. 20 4.1d) Existen actividades de capacitación del perso- 1d) Las actividades de capacitación pueden ser nal del área responsable del programa de gestión desarrolladas por el área de coordinación en forma de la calidad. directa o a través de terceros contratados específicamente. 4.1e) Los procesos del establecimiento están docu- 1e) El grado de avance en la definición de procesos 1e) Documentación descriptiva de los procesos del mentados. (asistenciales y no asistenciales) dependerá del establecimiento. Plan Estratégico y de la priorización establecida, pero debe haber documentación que describa los procesos más importantes, como por ejemplo, un mapa de procesos. 1f) Las normas del establecimiento (en áreas asistenciales pueden tratarse de guías clínicas o protocolos basados en la evidencia), V2 4.1f) Los procedimientos que componen los procesos documentados, se encuentran normatizados. − Disponen de un mecanismo de redacción, revisión y autorización claramente establecido; − Adoptan una estructura común; − Están escritas, en soportes físicos o informáticos; − Se hallan a disposición de quienes deban apli- 1f) Normas activas de procedimientos del establecimiento (asistenciales o no). 130 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE carlas; Cuentan con un mecanismo de autorización por parte de la Alta Dirección (firma ológrafa, electrónica, etc.), que las hace de aplicación obligatoria en la organización; − Eventualmente se hallan reunidas en un Manual de la Calidad, general para toda la organización o bien agrupadas por área. 20 18 − 4.1g) Existe un proceso consciente, continuo y críti- 1g) El establecimiento desarrolla actividades de au- 1g) Registros o actas de las actividades de autoco en el que la institución analiza sus actividades toevaluación en forma sistemática y continua, como evaluación, donde se consignen fechas, particiasistenciales. por ejemplo: pantes y temas tratados. Ateneos clínicos; − Revisión y discusión de casos; − Recorridas de sala; − Rondas de seguridad; etc. V2 − 4.1h) La evaluación de la calidad asistencial incluye 1h) Se efectúan encuestas de satisfacción de los 1h) Encuestas de satisfacción de los usuarios. la satisfacción de los usuarios. usuarios en forma sistemática y permanente. PueInformes de las encuestas, así como recomendaden estar dirigidas a pacientes ambulatorios y/o inciones a las autoridades y áreas involucradas. ternados, así como también a familiares y allegados de los pacientes. La información es evaluada por los responsables de la gestión de la calidad u otros estamentos específi- 131 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO camente designados para tal tarea. V2 20 18 Los resultados se informan a las autoridades de la aquí organización, así como a las áreas involucradas. INFORMACIÓN DISPONIBLE 132 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 4.2. Gestión de riesgos TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 4.2a) Existe una política explícita de gestión de riesgos. 18 PROCESOS 2a) La política abarca los riesgos que enfrenta la 2a) Política explícita de gestión de riesgos. organización en forma global así como los que pueden afectar a las personas, instalaciones, equipamiento y medio ambiente. 20 4.2b) El establecimiento dispone de un programa de 2b) Este programa incluye: gestión de riesgos. - Alcance, objetivos y Criterios de evaluación de riesgos; - Responsabilidades y funciones; V2 - Riesgos identificados por tipo (estratégicos, operativos, financieros) y área de ocurrencia / impacto; - Evaluación de los riesgos con análisis de cada uno en términos de relevancia y probabilidad; - Normas y procedimientos de gestión de riesgos; - Planes de contingencia; - Sistema de comunicación de riesgos que involucre a directivos, staff, personal, pacientes y otras partes interesadas; 2b) Programa de gestión de riesgos. - En caso de gestión externa de ciertos riesgos (ej., laborales), convenio con la entidad efectora. 133 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE - Capacitación del personal. 2b.1) Este sistema incluye 2b.1) Sistema de monitoreo del programa de gestión de riesgos y ejemplos de sus resultados. 18 4.2b.1) Existe un sistema de monitoreo del programa de gestión de riesgos - Vigilancia permanente de resultados. - Utilización de las conclusiones del monitoreo para la mejora continua del programa. 4.2b.2) El programa incluye la prevención de eventos adversos. 20 - Comunicación periódica de resultados a toda la organización. 2b.2) La prevención incluye: - La detección de incidentes de seguridad, cuasieventos y eventos adversos, a través de mecanismos o de notificación voluntaria -anónima o no- V2 (ver Criterio4.2c); o de búsqueda registral (Global Trigger Tools o similares); o y otros que se consideren relevantes. - Un sistema de registro; - Un mecanismo de análisis, incluyendo modalidades de detección de causa-raíz; - Un sistema de definición y adopción de las medidas necesarias para su corrección y/o pre- 2b.2) Programa de gestión de riesgos. - Normas activas de detección, registro, análisis, prevención y comunicación de eventos adversos. 134 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE vención y su registro. 2b.3) Las eventualidades que puedan sufrir los pacientes, el personal, los familiares y el público en general pueden agruparse, por ejemplo, en: 20 4.2b.3) El programa abarca todas las poblaciones eventualmente afectadas y los tipos de eventualidades pasibles de ocurrir en un establecimiento asistencial. 18 - Un sistema de información estadística y de acciones adoptadas que alcance tanto al personal como a pacientes, familiares y público en general. - Asistenciales (uso de medicamentos, anestesia / sedación, procedimientos quirúrgicos e invasivos, quemaduras, etc.); 2b.3) Programa de gestión de riesgos. - Normas activas de detección, registro, análisis, prevención y comunicación de eventos adversos. V2 - Laborales (accidentes por elementos punzocortantes, conversión serológica, lesiones por utilización de equipos potencialmente peligrosos, etc.); - Generales (caídas, accidentes por utilización de escaleras y de medios mecánicos de elevación, incendios y otras catástrofes, etc.). Estos agrupamientos se presentan a modo de ejemplo y no agotan las posibilidades, por lo que el establecimiento puede utilizar otras alternativas válidas. 4.2c) La comunicación de incidentes de seguridad 2c) El objetivo del programa de notificación es la no es punitiva y esta definición es claramente pues- detección, análisis causal, corrección y prevención 2c) Ejemplos de comunicación de la no punibilidad 135 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO ante la notificación de incidentes de seguridad. 18 ta en conocimiento del personal de la organización. de incidentes y de ninguna manera la punición de presuntos responsables. INFORMACIÓN DISPONIBLE Esta definición debe estar claramente estipulada en el programa y en el sistema de notificación y se comunicado a todos los trabajadores del establecimiento. 2d) Esta instancia está representada por un profesional, área, Comité de Seguridad o similar, cuyo reglamento de funcionamiento establece asignación de responsabilidades y alcance de sus atribuciones. 20 4.2d) Existe una instancia responsable del programa. V2 4.2e) Se capacita al personal acerca del sistema de 2e) La capacitación se desarrolla de manera contiprevención de incidentes de seguridad. nuada, se aplica discriminando cada modalidad operativas del personal (asistencial, administrativa, de apoyo técnico, etc.) y en las siguientes circunstancias: - Cada vez que nuevo personal ingresa al establecimiento; - Comunicando las novedades y modificaciones introducidas en el sistema cada vez que se produzcan e - Informando periódicamente sus resultados. 2d) Documentación avalatoria de la designación del responsable y/o creación del Comité de Seguridad u área específica y su reglamento de funcionamiento. 2e) Programa de capacitación para el personal acerca del sistema de prevención de incidentes de seguridad. 136 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS V2 20 18 137 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 4.3. Prevención y control de infecciones TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 4.3a) Cuenta con profesionales especializados en control de infecciones. 18 ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 3a) Se encargan del control de IACS, al menos - Un médico especialista en infectología y 3a) Legajo actualizado de los encargados del control de IACS y su designación. 20 - Un licenciado en enfermería con estudios en epidemiología o egresado de curso de especialización en control de infecciones, u otra capacitación específica para esta tarea. 4.3b) Existe un Comité que participa activamente en 3b) El Comité la elaboración y supervisión de las normas de vigi- Está conformado orgánicamente en la institulancia y prevención de las infecciones. ción, incluyendo sus responsabilidades e integrantes; 3b) Conformación del Comité, su reglamento de funcionamiento, cronograma y registro de actividades. V2 - Desarrolla sus actividades en base a un reglamento interno; - Establece un cronograma de reuniones y - Registra sus actividades. PROCESOS 4.3c) Existe un sistema normatizado de vigilancia 3c) El sistema de vigilancia de IACS activa de infecciones asociadas al cuidado de la sa- Está a cargo de profesionales específicamente lud (IACS). dedicados; 3c) - Normas activas del sistema de vigilancia activa de infecciones asociadas al cuidado de la salud 138 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO - Cuenta con normas específicas; (IACS). - De existir, convenios con sistemas externos de benchmarking epidemiológico. 18 - Comunica periódicamente las tasas obtenidas a las áreas involucradas y a la Alta Dirección; INFORMACIÓN DISPONIBLE - Compara las tasas obtenidas con otras de referencia (VIHDA, SATIQ, CDC, etc.). Las normas del sistema establecen: 20 - Sobre qué tipo de áreas (abiertas, cerradas) casos (clínicos, quirúrgicos) se ejercerá vigilancia; - La vigilancia de posibles vías de entrada como: o Catéteres vasculares; o Catéteres urinarios; V2 o Sistemas de asistencia respiratoria mecánica (ARM); o Heridas quirúrgicas. - Cuándo y cómo presentar las comunicaciones a la Alta Dirección. - Criterios de infección hospitalaria; - Metodología para la obtención de tasas de infección; - Procedimientos y oportunidades para realizar 139 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE estudios de prevalencia. 3d) Las normas deben contener al menos instrucciones acerca de: 3d) Normas activas sobre precauciones para la prevención de IACS. 18 4.3d) Cuenta con normas activas sobre precauciones para la prevención de IACS. - Procedimientos de higiene de manos; - Selección, preparación y uso de antisépticos y desinfectantes; 20 - Precauciones universales con sangre y fluidos corporales; - Curación de heridas; - Cuidado de catéteres (intravasculares, urinarios y otros); V2 - Manejo de la vía respiratoria y sus secreciones, en especial en pacientes bajo ARM. - Técnicas de aislamiento. 4.3e) Se llevan registros estadísticos de incidencia y prevalencia de IACS. 3e) Los registros desde al menos 6 (seis) meses previos a la fecha de la evaluación. 3e) Registros estadísticos de incidencia y prevalencia de IACS. 4.3f) El uso de antibióticos se halla normatizado. 3f) Se dispone de normas para el uso racional de 3f) antibióticos y se desarrollan actividades periódicas - Normas activas de uso racional de antibióticos. de capacitación y actualización dirigidas al equipo asistencial, así como de educación para la salud di- - Programa de capacitación dirigidas al personal asistencial rigidas a personal no asistencial y público en general. - Documentación que avale el desarrollo de edu- 140 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 4.3f.1) Cuenta con normas de profilaxis antibiótica prequirúrgica. 18 cación para la salud dirigidas a personal no asistencial y público en general. 3f.1) Las normas establecen, al menos - Qué antibióticos utilizar; 3f.1) Normas activas de profilaxis antibiótica prequirúrgica - En qué tipo de cirugías; - Quién los debe aplicar; 20 - Cuándo y en qué dosis aplicarlos. - Mecanismos de control de resultados y revisión periódica. V2 4.3g) Desarrolla actividades de detección, trata3g) Las actividades de detección, tratamiento y pre- 3g) Documentación descriptiva de las actividades miento y prevención de infecciones por organismos vención de OR están basadas en normas naciona- de detección, tratamiento y prevención de infeccioresistentes a antibioticoterapia (OR). les o internacionales, como las de la Alianza Mun- nes por OR. dial por la Seguridad del Paciente de la OMS. 4.3h) Se controlan los planes de vacunación de pa- 3h) En todos los pacientes, tanto en ambulatorio cientes y personal mediante actividades normatiza- como en internación, así como en el personal, das. - Se controla el cumplimiento de los planes de vacunación Estándar y especiales, - Se procede a la vacunación de las personas y de los grupos de riesgo que hayan sido detectados, cuando ello es pertinente. - Se registran las vacunaciones efectuadas. 3h) - Normas activas de control de vacunación de los pacientes ambulatorios e internados. - Registro de vacunaciones. 141 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 Las normas establecen los mecanismos de evaluación y control de los esquemas vacunatorios, así como de la vacunación de grupos especiales de riesgo. 20 4.3i) Se desarrollan actividades de capacitación del 3i) Las actividades son periódicas y alcanzan a la 3i) Programa de capacitación del personal en temas personal acerca de la prevención de infecciones. totalidad del personal, aunque se adaptan a las di- de prevención de IACS. ferentes características laborales (profesionales, no profesionales, actividades asistenciales, administrativas y/o de apoyo, etc.) y contienen específicamente temas de - Higiene de manos; - Uso, manipulación y descarte de descartables y consumibles; - Prevención de infecciones en el sitio quirúrgico; V2 - Utilización de elementos de protección personal; - Conducta en oportunidad de la atención de pacientes en situación de aislamiento. - Gestión de residuos biopatogénicos. 142 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS V2 20 18 143 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 5. Organización 144 5.1. Estructura organizacional y órganos de gobierno ACLARACIÓN DEL TEXTO 18 TEXTO DEL ESTÁNDAR INFORMACIÓN DISPONIBLE ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 5.1a) La distribución de funciones dentro de la organización y las líneas jerárquicas de conducción están expresadas en un gráfico (organigrama funcional), claramente definido. 20 Dado que el concepto de Estructura Organizacional engloba “las distintas maneras en que puede ser dividido el trabajo dentro de una organización para alcanzar luego la coordinación del mismo, orientándolo al logro de los objetivos” (Mintzberg, 1991), este Estándar no expresa preferencia por ninguna de dichas modalidades. 1a) La totalidad de los servicios y dependencias, 1a) Organigrama Funcional. deben ser volcados en el organigrama funcional, mostrándose los niveles jerárquicos y las líneas de conducción. En el gráfico deben figurar desde la autoridad máxima hasta los niveles subalternos inferiores. 1a.1) Se encuentran visibles copias del organi1a.1) Exhibición del organigrama en lugares estragrama en lugares estratégicos del establecimiento tégicos y de acceso al público. (Direcciones, jefaturas, oficinas) y en áreas de acceso al público, como por ejemplo, el hall central de ingreso. 5.1b) Están definidas la misión y funciones de los cargos directivos, así como las funciones de los cargos jerárquicos, al menos hasta el nivel de supervisor. 1b) El documento establece los objetivos generales 1b) Documento que establezca objetivos y funciode los cargos superiores (misión), así como los ob- nes de los cargos. jetivos específicos (funciones) de todos los cargos. Ejemplos de designaciones en cargos, con toma de conocimiento de los designados. Las personas designadas en los respectivos cargos, toman formal conocimiento de sus atribuciones V2 5.1a.1) El organigrama debe ser conocido por todo el personal de la organización, así como también por el público. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE al ser designados. 1c) El Director Médico dedica a la función un tiempo 1c) Legajo del Director Médico. adecuado a la magnitud del establecimiento. 18 5.1c) Sea cual fuere la modalidad organizativa, debe existir un Director Médico responsable de conducir las actividades asistenciales. En organizaciones de pequeña y mediana dimensión, la dedicación sería, por ejemplo, de entre 4 (cuatro) a 8 (ocho) horas diarias. 20 En organizaciones mayores, se espera dedicación a tiempo completo. En todos los casos, el Director Médico puede conservar funciones asistenciales, siempre que ellas no interfieran en su responsabilidad de gestión. 1d) Legajo del Director Médico. V2 5.1d) El Director Médico cuenta con título profesio- 1d) El Director Médico dispone de nal y matrícula vigente en la jurisdicción y tiene ca− Título profesional, expedido por universidad pacitación específica en administración de servicios pública o privada reconocida por el Ministerio de de salud. Educación. − Matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción; − Antecedentes de capacitación en administración de servicios de salud. 5.1e) Existe una autoridad superior que fija las polí- 1e) 1e) Documentación avalatoria de la conformación ticas de la institución y controla su ejecución. de los Órganos de Gobierno, con descripción de su − La autoridad superior puede ser uni o multipersomisión, funciones, atribuciones y responsabilidades. nal. 145 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 − Puede tomar la forma de un Directorio, Consejo de Administración, Dirección Médica y Direcciones asociadas, etc. − La calidad es una de las políticas establecidas taxativamente y controladas. 1e.1) Esta autoridad ejecutiva puede denominarse Gerente General, Director General, Director Ejecutivo, etc. 20 5.1e.1) Existe una autoridad ejecutiva, responsable de ejecutar las políticas establecidas por la autoridad superior y el Estado. 1e.1) Documentación avalatoria de la existencia dela autoridad ejecutiva, con descripción de su misión, funciones, atribuciones y responsabilidades. En organizaciones de pequeña y mediana dimensión las autoridades superior y ejecutiva pueden estar integradas. PROCESOS 1f) Las decisiones que afecten la operatividad del 1f) Ejemplos del registro y difusión de decisiones establecimiento, deben estar registradas de manera originadas en los órganos de gobierno. de asegurar su permanencia en el tiempo. V2 5.1f) Las principales decisiones de los órganos de gobierno están registradas y son transmitidas a toda la organización. Los órganos de gobierno comunican esas decisiones fehacientemente al personal que debe ejecutarlas y a todas aquellas instancias que se considere correspondan. Las comunicaciones se efectúan en soporte papel o medios digitales. 5.1g) El Director Médico establece y evalúa las es- 1g) La definición, evaluación de resultados y revitrategias de Calidad y Seguridad Asistencial del es- sión periódica de las estrategias del Programa de 1g) Prueba documental de la definición de estrategias del Programa de Calidad y Seguridad Asisten- 146 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR INFORMACIÓN DISPONIBLE Calidad y Seguridad Asistencial del establecimiento cial del establecimiento y sus modalidades de evason responsabilidad del Director Médico, aun cuan- luación y revisión periódicas. do exista un área dedicada específicamente a operativizarlas. 18 tablecimiento. ACLARACIÓN DEL TEXTO TEXTO DEL ESTÁNDAR 20 5.2. Planificación estratégica y oferta de servicios ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE PROCESOS V2 5.2a) Existe un Plan Estratégico o documento simi- 2a) El documento debe establecer la orientación del 2a) Plan Estratégico. lar que establece los propósitos fundacionales de la desarrollo institucional a largo plazo. institución y su orientación a largo plazo. Puede estar referido a políticas públicas de la autoridad sanitaria. 5.2a.1) El Plan Estratégico está aprobado por la au- 2a.1) La aprobación por la máxima autoridad del es- 2a.1) Aprobación del Plan Estratégico. toridad superior. tablecimiento es imprescindible para hacerlo obligatorio a toda la organización. 5.2a.2) El Plan Estratégico contiene definiciones claras descriptas de forma tradicional u otras formas alternativas. 2a.2) Las definiciones tradicionales son Visión, Misión y Valores. Formas alternativas son descripciones como propósitos, objetivos generales, estratégicos y objetivos 2a.2) Declaración de Misión, Visión y Valores o similares. 147 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Definiciones: 18 específicos, o equivalentes. − La Misión es la razón de ser de la organización, lo que le permite existir y lograr su sostenibilidad. Describe el propósito general de la organización. Significa lo que la organización es en sí misma, el propósito central para el que se la ha creado. 20 − La Visión es una imagen deseada en el futuro, que se busca crear con los esfuerzos y acciones de la organización. Es la guía para líderes y colaboradores y lo que permite que las acciones tengan sentido y coherencia. V2 − Los Valores son principios considerados válidos, son los puntales que brindan a la organización, su fortaleza y su poder y fortalecen la Visión. 5.2a.3) El Plan Estratégico se revisa y reformula en 2a.3) Las estrategias a seguir suelen tener vigencia 2a.3) Plan Estratégico. períodos preestablecidos por el propio plan. en el mediano plazo (aproximadamente 5 años), por lo que es necesaria su revisión y actualización periódica. 5.2b) Existe un análisis de los factores favorables y desfavorables, tanto internos como externos, que condicionan las estrategias de desarrollo. 2b) El análisis es parte integrante del Plan Estraté- 2b) Matriz FODA o documento similar, aprobado y gico y puede estar estructurado como matriz una en vigencia. FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades, amenazas), o como un conjunto de análisis y deducciones sobre las posibilidades de desarrollo, las 148 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 dificultades a resolver y los recursos necesarios para alcanzar las metas acordadas. Incluye los aspectos financieros y ambientales y debe estar aprobado por la autoridad superior. Se prevén revisiones periódicas. 2c) Aprobación del Plan Estratégico. 5.2d) Existe una plan anual de actividades destinadas a la consecución paulatina de los objetivos del Plan Estratégico durante la vigencia de éste. 2d) Último plan anual de actividades con su presupuesto y aprobación. 20 5.2c) El Plan Estratégico está aprobado por la auto- 2c) Es conveniente que el Plan Estratégico esté reridad superior y es difundido a todo establecimiento. dactado en lenguaje sencillo y comprensible, que incluya principios éticos de la institución y que esté exhibido en lugares visibles para el personal, en una Intranet o ser distribuido en soporte papel. V2 2d) El plan anual de actividades debe contemplar las tareas destinadas a alcanzar las metas establecidas para el ejercicio, incluyendo las inversiones necesarias e incorporaciones de personal, si corresponden. Difusión del plan a toda la organización. Debe ser coordinado por la autoridad ejecutiva y aprobado por la autoridad superior. 5.2e) Al término de cada ejercicio anual se evalúa lo 2e) La comparación debe contener componentes y actuado respecto al plan establecido previamente, metas cuali cuantitativas, analizando logros y defiel presupuesto proyectado y el efectivamente ejeciencias en lo actuado. cutado. Se comparan los presupuestos proyectado y ejecutado, explicando las causas de eventuales diferencias. 2e) − Memoria del último período. − Mecanismos de difusión de la Memoria a toda la organización y del público en general. − Balance firmado por Contador Público y apro- 149 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO bado por Auditor Externo. 18 Estas actividades están contenidas en dos documentos: INFORMACIÓN DISPONIBLE 20 − La Memoria del Ejercicio, que resume las actividades realizadas durante su vigencia para la consecución de los objetivos del plan anual y describe el nivel de avance alcanzado en las metas previstas, en términos de inversiones y reestructuraciones, nuevas contrataciones y deficiencias no resueltas. La Memoria debe ser puesta en conocimiento de toda la organización y del público en general, mediante los medios que se consideren más convenientes. V2 − El Balance incluye los resultados económico financieros, flujo de fondos y el patrimonio de la organización según las normas contables que correspondan, está firmado por Contador Público Nacional y aprobado por un Auditor Externo. 5.2f) La oferta de servicios está basada en análisis de las necesidades de la población y en las características propias de la organización. 2f) Se entiende por oferta de servicios la definición 2f) Documentación avalatoria de la definición de la de las modalidades (internación, atención ambulato- oferta de servicios. ria), el alcance (pacientes agudos, crónicos, adultos, pediátricos), la categorización (atención general o de patologías en particular) y las prestaciones asistenciales (clínicas, quirúrgicas, de diagnóstico y tratamiento), que desarrolla el establecimiento. La planificación de la oferta utiliza información ofi- 150 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 2g) La oferta de servicios utiliza todos los medios a 2g) Pruebas de la difusión de la oferta de servicios. disposición del establecimiento: página web, email, prensa oral y escrita, TV, medios propios, etc., considerándose oficial toda información difundida a través de estos medios. 20 5.2g) El establecimiento difunde su oferta de servicios a la población, otras instituciones, financiadores, el Estado y otros interesados en general. 18 cial sobre las patologías prevalentes en el área, se adapta a las necesidades de los grandes compradores (obras sociales, mutuales, etc.) y a las estrategias organizacionales. V2 5.2g.1) La difusión incluye la calidad y resultados de 2g.1) La información contiene elementos de juicio, los servicios ofrecidos. como por ejemplo estadísticas de resultados, descripciones de equipamiento y demás facilidades, datos de la capacidad y formación de los profesionales actuantes, etc. que permitan que el público pueda formar una imagen de la calidad de sus servicios. 2g.1) Muestras de la información difundida que se refiere a la calidad de los servicios del establecimiento. 5.2h) La difusión de la oferta asistencial respeta Cri- 2h) Tanto el Estado, a través de las leyes de ejerci- 2h) Muestras de la información difundida que perterios legales y éticos. cio profesional, como organizaciones deontológicas mitan evaluar su respeto por los Criterios legales y profesionales, mediante Códigos de Ética regulan la éticos en vigencia. difusión de las actividades asistenciales. 151 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 5.3. Compras, contrataciones, facturación y cobranzas TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 3a) La dimensión de esta estructura dependerá de las necesidades de cada establecimiento, pero al menos hay una persona responsable, con perfil y funciones definidas. 3a) Designación del o de los responsables, con definición de los perfiles de cargo y funciones a desarrollar. 5.3b) Tanto para la selección de la oferta más conveniente, como dar la conformidad en el momento de la entrega, interviene personal calificado en el rubro correspondiente. 3b) Los distintos servicios son convocados para 3b) Personal calificado interviniente en la selección evaluar las muestras de los distintos oferentes. de ofertas y recepción de los bienes y servicios conTambién intervienen en el momento de la entrega tratados. para verificar que la partida se ajuste a la calidad de la muestra. 20 5.3a) Existe una estructura dedicada exclusivamente a la gestión de compras y contrataciones. PROCESOS V2 5.3c) La organización cuenta con procedimientos de 3c) Los procedimientos deben estar escritos y esta- 3c) Normas activas de procedimientos de compras compras y contrataciones que garantizan transac- blecer los niveles decisorios que intervienen en ca- y contrataciones. ciones eficientes. da tipo de contratación. 5.3d) Las especificaciones técnicas de los productos y servicios a comprar y/o contratar están claramente definidas. 3d) Existe un manual de especificaciones técnicas 3d) de los insumos de uso corriente, del equipamiento y − Manual de especificaciones técnicas de producde otros bienes y servicios necesarios para el funtos y servicios a comprar y/o contratar. cionamiento de la organización. Personal especializado interviene en la formulación − Personal especializado interviniente en su formulación. de estas especificaciones técnicas de bienes y servicios. 152 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR INFORMACIÓN DISPONIBLE 3e) Según el producto o servicio, las áreas formulan 3e) sus necesidades de provisión con una periodicidad − Ejemplos de formulaciones de necesidades de definida de acuerdo a la demanda prevista en el provisión. ejercicio anual, con el fin de posibilitar la planificación de las compras. − Planificación de las compras y contrataciones. 18 5.3e) Existe una planificación de compras y contrataciones. ACLARACIÓN DEL TEXTO 20 Para la planificación de las compras y contrataciones se tienen en cuenta las estadísticas de consumo, stocks y puntos de pedido que, por otra parte, se actualizan periódicamente. 5.3f) Existe un procedimiento de evaluación de pro- 3f) El procedimiento de evaluación de proveedores veedores. permite garantizar la calidad de los productos y/o servicios, así como su disponibilidad en tiempo y forma. 3f) Normas activas del procedimiento de evaluación de proveedores. 5.3g) La organización cuenta con un procedimiento escrito de facturación y cobranzas de manera de asegurar un adecuado flujo de fondos. 3g) V2 3g) El procedimiento contempla las normas de cobertura de los distintos financiadores públicos y privados, así como los trámites de autorización de prestaciones que requiere cada entidad. 5.3h) El sector de facturaciones es sistemáticamente alimentado por el registro de las prestacio- − Normas activas de facturación y cobranzas. − Contratos con las principales entidades financiadoras. Esto incluye aranceles pactados con los distintos financiadores, así como con precios actualizados de − Listados vigentes de valores de facturación. medicamentos, materiales descartables y todo otro elemento facturable. Estos instrumentos son actualizados permanentemente. 3h) Todas las prestaciones ambulatorias, sean con- 3h) Normas activas del procedimiento de registro de sultas o prácticas especializadas, así como las que prestaciones. se realizan durante las internaciones, incluyendo 153 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO consumos de medicamentos y materiales descartables son registrados para su utilización por el sector de facturaciones. 5.3i) Los mecanismos de facturación respetan las normas legales sobre confidencialidad de la información. 3i) Por razones de confidencialidad profesional, el personal administrativo no debe tener acceso a documentación médica. Además de los registros administrativos, contará con informes especiales para la facturación. 20 18 nes asistenciales ambulatorias y de internación. INFORMACIÓN DISPONIBLE 3i) − Documentación disponible para la facturación. − Normas activas de facturación estableciendo los requisitos de confidencialidad. El marco jurídico nacional está configurado por las Leyes 17.132 de Ejercicio de la Medicina, 23.798 de Lucha contra el SIDA, 25.326 de Protección de Datos Personales, 26.529 de Derechos del Paciente, sus regulatorias y modificatorias. V2 Los convenios de confidencialidad no suspenden ni reemplazan la obligatoriedad del cumplimiento del marco legal vigente. 5.3j) Existe un procedimiento que eficientiza la cobranza de los servicios asistenciales brindados. 3j) La información de facturación es remitida periódicamente a un sector responsable de las cobranzas. Este sector cuenta con normas tendientes a la más eficiente consecución de sus objetivos. 3j) Normas activas del procedimiento de cobranzas. 154 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS V2 20 18 155 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS CAPÍTULO IV: GESTIÓN DEL PERSONAL Y DE LA INFORMACIÓN 156 6.1. Condiciones laborales del personal TEXTO DEL ESTÁNDAR 18 6. Gestión de los recursos humanos ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE PROCESOS 1a) Perfiles de puestos con la descripción de tareas de los distintos puestos de trabajo. 1a.1) Se cuenta con un perfil de cada uno y de todos los cargos de los diversos servicios y áreas del establecimiento, tanto profesional, como técnicos, administrativos y de apoyo, en relación de dependencia como contratado. 1a.1) V2 6.1a.1) Están definidos los perfiles de cargo. 1a) La descripción de tareas y las responsabilidades específicas de cada puesto indica a qué nivel debe reportar. 20 6.1a) Existe una descripción de tareas y responsabilidades de cada puesto de trabajo. Para la evaluación de los postulantes a cada cargo, se toma en cuenta que los antecedentes demuestren − La orientación y el entrenamiento, − La capacitación, − Los conocimientos, − Habilidades y − Perfil de cada cargo, con el nivel de capacitación requerido y experiencia previa. − Procedimiento de revisión y actualización periódica de los perfiles de cargo. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE − Experiencia. 18 Una vez ingresado, el personal firma su perfil como aceptación del cargo, lo que puede aceptarse como designación. Los perfiles de cargo se revisan y actualizan permanentemente, de acuerdo a las necesidades de la organización. 20 6.1a.2) Existe un proceso para la planificación de su 1a.2) La planta de personal se basa en la planifica- 1a.2) Documentación que avale que la planta de planta de personal, así como también de eventuales ción estratégica del establecimiento y/o Plan Direc- personal responde a la planificación estratégica del tor y responde al análisis de las necesidades de la establecimiento. profesionales independientes y/o voluntarios. población asistida e incluye el número de profesionales, técnicos, administrativos y personal de apoyo necesarios para la correcta gestión clínica y general. V2 6.1a.3) Existe un procedimiento para la contratación 1a.3) Todo aspirante a trabajar en el estableci1a.3) Norma activa de contratación del personal. de personal. miento, tanto profesionales como técnicos, administrativos o de apoyo, será seleccionado de acuerdo con el proceso de contratación de personal. 6.1b) Posee un programa que contempla la evalua- 1b) La evaluación de la salud en los puestos de tra- 1b) Programa de evaluación continua y permanente ción de las condiciones laborales del personal. bajo abarca al menos los factores: de las condiciones de trabajo del personal. − Individuales (conductas de salud de los empleados, factores de riesgo como la hipertensión arterial y su estado de salud actual). − Interpersonales (red social en las que se in- 157 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO 18 cluye cada empleado, incluyendo relaciones con los gerentes, compañeros de trabajo y familiares que brinden apoyo; mentores o modelos a seguir). 20 − Organizacionales (estructura del lugar de trabajo, la cultura, las prácticas y las políticas de la institución, las prestaciones, programas de promoción de la salud, la organización del trabajo y el liderazgo y la gestión de apoyo a las iniciativas de salud y seguridad en el trabajo). V2 − Medio ambientales (elementos físicos del lugar de trabajo como las instalaciones y los lugares donde trabajan los empleados, así como el acceso y las oportunidades de promoción de la salud proporcionados por la comunidad). Las condiciones laborales son evaluadas periódicamente y en los ambientes de trabajo en lo relativo a: − Clima laboral, − Provisión de indumentaria y equipos de protección personal para las actividades que lo requieran, − Instrumentos aptos para la función, INFORMACIÓN DISPONIBLE 158 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE − Lugar de descanso, 18 − Disponibilidad de vestuarios y duchas en locales exclusivos, − Examen preocupacional, − Régimen de licencias y ausentismo, 20 − Obligaciones éticas en el ejercicio de la función, − Monitoreo del stress laboral y de la carga de trabajo. 6.1c) Se evalúa el desempeño del personal. 1c) El personal, profesional o no, es evaluado permanente y periódicamente en su rendimiento y competencia. V2 Esta evaluación puede ser global o por servicio o área y sus resultados deben ser documentados y compartidos con el personal evaluado. 6.1d) Lleva a cabo el control sanitario del personal de acuerdo a la legislación vigente. 1c) − Programa de evaluación de rendimiento y competencia del personal. − Documentación probatoria de su cumplimiento. 1d) El control sanitario incluye condiciones clínicas 1d) al ingreso y controles periódicos según el riesgo del − Contrato con la ART de acuerdo a la legislapuesto de trabajo. ción y el mapa de riesgos. Estas tareas, en caso de personal en relación de − Eventualmente, documentación avalatoria de dependencia, forman parte de un mapa de riesgos, la cobertura de riesgos laborales del personal que instrumenta una Aseguradora de Riesgos del que no revista en situación de dependencia. Trabajo (ART) de acuerdo a la legislación. 159 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE El personal que no se desempeña bajo dependencia, cuenta con cobertura personal de riesgos laborales. − Norma activa sobre el proceder ante situaciones de riesgo como hepatitis, HIV, etc. 18 TEXTO DEL ESTÁNDAR En todos los casos deben estar previstas acciones preventivas, vacunaciones y atención de enfermedades y accidentes laborales. 20 Posee normas escritas y conocidas para actuar en situaciones de riesgo como hepatitis, HIV, etc. 6.1e) La organización cuenta con legajos de todo el 1e) Dispone de legajos de todo el personal que se 1e) Muestra de legajos del personal. personal. desempeña en el establecimiento, en relación de dependencia o no, profesional y no profesional, que deben contener, según corresponda en cada caso V2 − Copia del título de grado, posgrado, licenciatura, tecnicatura y otros diplomas que fueren necesarios; − Matrícula habilitante; − Documentación avalatoria del tipo de relación de revista; − Certificados de cursos de capacitación; − Novedades en la relación laboral (licencias, enfermedad, sanciones, etc.); − Calificaciones recibidas en las evaluaciones. 160 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 6.1f) La institución cuenta con programas de capacitación del personal. 18 − Reporte de eventos a y por la empresa/ organismo de medicina laboral y/o ART. 1f) La capacitación puede adoptar diversas modalidades según las necesidades: puede ser externa o interna, en servicio, etc. 20 Se entiende por capacitación externa la que se brinda fuera del ámbito institucional o la que desarrollan expertos no pertenecientes a la organización, dentro de la misma. El programa está orientado por profesión y tipo de cargo, establece objetivos, cronograma y registro de las actividades. V2 Tanto en este caso como en el de brindarse facilidades de estudio, las calificaciones, certificados u otros documentos probatorios del cumplimiento son incorporados al legajo de cada agente. La capacitación en servicio es la que el personal recibe en el área en que desarrollará su actividad laboral y tiene como objetivo adquirir conocimientos y habilidades acerca de las modalidades operativas propias del establecimiento. También incluye un proceso de inducción al ingreso de nuevo personal que continúa periódicamente, con actividades extraordinarias cada vez que se incorpore un nuevo proceso, procedimiento, metodología, etc., o como resultado de las evaluaciones de 1f) − Programa de capacitación en servicio, externa, etc. − Registro de asistencias y calificaciones alcanzadas. 161 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE desempeño. 1g) 18 6.1g) La institución provee elementos de protección 1g) Según el tipo de tareas, los elementos de seal personal cuyas tareas lo justifiquen. guridad y protección pueden ser algunos d los siguientes: − Guantes, barbijos, gorros, delantales especiales, anteojos de seguridad, 20 − Calzado de seguridad antideslizante y resistente a químicos, − Protecciones ante riesgo eléctrico, − Normas activas de provisión de elementos de seguridad. − Registro de entrega de los elementos de seguridad. − Registros de capacitación en el uso correcto de estos elementos. − Elementos plomados para radiaciones ionizantes, etc. V2 Entre el personal que debe recibir este tipo de elementos se encuentra (listado no exhaustivo): Enfermería, técnicos, mantenimiento, calderería, electricidad, etc. Se registra la entrega de los elementos de seguridad y se capacita al personal en su uso correcto. 6.1h) El personal es capacitado en el manejo seguro del equipamiento potencialmente peligroso. 1h) La capacitación se basa en un programa diseñado de manera de incluir modalidades externas o internas, de modo que el personal adquiera los conocimientos y habilidades necesarias para el manejo seguro del equipamiento. Se incluye a todo el personal que deba manejar 1h) Programa de capacitación para el manejo seguro de equipamiento potencialmente peligroso. 162 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 1h.1) Los legajos del personal reflejan la capacita- 1h.1) Registro de la capacitación en el manejo del ción del personal en el manejo del equipamiento a equipamiento. su cargo, así como documentación avalatoria de las capacitaciones en servicio. V2 20 6.1h.1) El establecimiento garantiza que sólo personal capacitado y con las habilidades necesarias manipule el equipamiento disponible. 18 equipos asistenciales o no, que sean potencialmente peligrosos, tanto para el propio personal como para pacientes, familiares y público en general. 163 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 6.2. Residencias profesionales ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 TEXTO DEL ESTÁNDAR 164 ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 6.2a) La organización cuenta con programas de residencias profesionales. 2a) Las residencias abarcan una o más profesiones, asistenciales o no, (p. ej. Bioquímica, Psicología, Enfermería, Medicina, Administración Hospitalaria, Calidad en Salud, etc.). 2a) Programa de residencias profesionales. 20 El programa debe incluir no sólo la capacitación sistemática sino también la colaboración de los profesionales residentes en las actividades asistenciales ambulatorias, de internación y de emergencias – bajo supervisión de profesionales experimentados-, así como clases y actividades teórico prácticas, de investigación y evaluaciones. 2a.1) La conducción puede ser unipersonal o colegiada, a través de un Comité de Residencias. V2 6.2a.1) El programa de residencias profesionales cuenta con una conducción unificada. En cualquiera de los casos, se cuenta con definición de los perfiles profesionales del o de los integrantes de la conducción y normas de procedimiento bajo las que desarrolla sus actividades. 6.2b) El programa de residencias cuenta con la supervisión y respaldo académico. 2b) El respaldo puede ser − Por entidad académica (universidad pública o 2a.1) − Perfil profesional del o de los responsables de las residencias profesionales. − Designación del o de los responsables de la conducción de las residencias. − Normas activas de procedimiento bajo las que desarrolla sus actividades. 2b) − Convenio de establecimiento asociado, en ca- MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS privada reconocida por el Ministerio de Educación o sociedad científica reconocida por el Ministerio de Salud); − Certificado de aprobación por autoridad sanitaria, y/o. 18 − Aprobación formal de la autoridad sanitaria, so de residencia universitaria o de sociedad científica, y/o − Acreditación por organismo evaluador externo especializado (CONEAU, ACAP-Academia Nacional de Medicina o similar). − Certificado de Acreditación por organización externa. 6.2c) Cada residencia está a cargo de un responsable designado específicamente. 20 En todos los casos debe contar con documentación avalatoria y vigente. 2c) El profesional responsable cuenta con antecedentes docentes universitarios. 2c) Designación de los responsables de cada residencia con sus antecedentes docentes. Está a cargo de programar las clases teóricas y las actividades prácticas. V2 Responde ante el órgano de conducción sobre las actividades de la residencia, así como ante las instituciones académicas, científicas y/o estatales que la hubieran avalado. 6.2d) Existe un reglamento de residencias. PROCESOS 2d) El reglamento establece 2d) − Los derechos del residente; − Reglamento de la residencia. − Las responsabilidades del residente y del establecimiento; − Plan de actividades prácticas y el respaldo con que cuentan los residentes. − Los horarios y modalidades de trabajo, etc.; 165 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS − Las actividades teóricas y prácticas; 166 18 − La garantía de que el residente no deba tomar decisiones de riesgo sin supervisión de profesional responsable, en especial durante las guardias. 6.2e) La relación entre el establecimiento y los resi- 2e) Las modalidades son diversas, revistando como 2e) Modelo de contrato de residentes. dentes está claramente establecida. pasantes, becarios, contratos de término, etc. V2 20 Por ejemplo, en el caso de los contratos de término, los residentes cuentan con todos los requisitos de la relación de dependencia, con inserción laboral por un plazo preestablecido que incluye conceptos previsionales, cobertura de atención médica, medicina laboral y aseguramiento por una ART. Estas condiciones se extinguen al término de la residencia y deben estar claramente definidas, aun cuando la relación con el residente se constituya a través de terceros (universidades, colegios médicos, autoridades sanitarias). 6.2f) Existe un programa escrito y documentado pa- 2f) El programa define: ra el acceso de los aspirantes a residentes. − Profesiones y/o especialidades por las que se ofrece residencia; − Mecanismo de selección (examen, concurso de títulos y oposición de antecedentes, etc.); − Mecanismo de comunicación de resultados; 2f) Programa de acceso a residencias profesionales. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS − Cronograma de aplicación. V2 20 18 167 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 7. Gestión de la información 168 TEXTO DEL ESTÁNDAR 18 7.1. Información clínica, estadística y científica ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE INFORMACIÓN CLÍNICA Estos Criterios se aplican tanto a HC electrónicas como en soporte papel. 20 7.1a) Cada paciente dispone de una historia clínica 1a) La totalidad de las personas asistidas en el es(HC), donde se registran todos los datos relativos a tablecimiento, tanto ambulatorias como internadas, la atención médica. generan una historia clínica (HC). 1a) Descripción del sistema de HC del establecimiento. V2 Es recomendable que la HC sea única, es decir, una por paciente, sin importar su condición de internado o ambulatorio y que recoge todas las circunstancias que constituyen la atención dispensada y recibida. 7.1b) Existen normas activas sobre la confección de 1b) Las HC permiten a los profesionales la eficaz 1b) Normas activas sobre confección de HC las HC, cuyo cumplimiento es vigilado sistemática- transmisión de la información clínica. mente. Las normas establecen cómo y cuando se confeccionan las HC, cuáles son sus componentes, quiénes son los responsables de ello, cómo se resguardan y cómo se recuperan. Las HC son legibles, están firmadas y fechadas por cada profesional interviniente. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Existe un área, sector, comité o similar que 18 − Desarrolla las normas y controla su efectividad y cumplimiento; − Capacita a los profesionales acerca de la confección de las HC, en especial de las electrónicas, 7.1c) El uso de abreviaturas está normatizado. 20 − Genera observaciones y establece mecanismos de solución en casos de incumplimientos, errores, faltantes, etc. 1c) Las abreviaturas conspiran contra la seguridad del paciente, especialmente en ocasión de los traspasos de la atención (ver Soluciones Inaugurales para la Seguridad del Paciente, OMS 2007 en Anexo II). 1c) − Normas activas sobre utilización de abreviaturas en las HC. − Glosario de abreviaturas permitidas. V2 Por ello, su utilización debe estar específica y claramente limitado al mínimo imprescindible y las que se usen formar parte de un glosario que se revisa y actualiza permanentemente. 7.1d) Las HC de los pacientes ambulatorios están completas. 1d) Las HC de pacientes ambulatorios deben disponer como mínimo de: − Hoja con datos de identificación del paciente (N° de HC, Apellido y Nombre, Documento de Identidad, Domicilio, Teléfono). − Especialidad y nombre del profesional ac- 1d) HC de pacientes asistidos en Consultorios Externos. 169 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE tuante. 18 − Servicio en que se asiste − Fecha de todas y cada una de las consultas. − Motivo de consulta. 20 − Antecedentes clínicos, quirúrgicos y psicológicos relevantes; − Antecedentes familiares relevantes; − Información sobre el entorno social (si es significativa); − Examen físico. − Diagnóstico presuntivo. V2 − Plan diagnóstico (si corresponde). − Tratamiento y/o indicaciones. − Derivación a especialista (si corresponde) − Resultados de estudios previos (si corresponde). 7.1e) Las HC de los pacientes internados están completas, con sus componentes actualizados al día anterior de la evaluación en terreno. 1e) Las HC de pacientes internados deben disponer 1e) HC de pacientes internados en el momento de como mínimo de: la evaluación en terreno. − Hoja con datos de identificación del paciente (N° de HC, Apellido y Nombre, Documento de 170 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO Identidad, Domicilio, Teléfono). 18 − Datos de identificación de familiar o responsable a contactar (Apellido y Nombre, Documento de Identidad, Domicilio, Teléfono). − Cuadro resumen de cada internación (epicrisis) con Especialidad y nombre del profesional actuante. 20 o Servicio en que se asiste o Fecha de ingreso; o Fecha de Egreso; o Servicio de egreso; o Intervenciones quirúrgicas (si corresponde). V2 o − Hojas de o Anamnesis (motivo de ingreso, antecedentes de la enfermedad actual; enfermedad actual; antecedentes personales; antecedentes heredofamiliares) o Alertas por alergias e intolerancias alimenticias y medicamentosas. INFORMACIÓN DISPONIBLE 171 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO Examen físico o Diagnóstico/s presuntivo/s o Diagnóstico diferencial; o Plan diagnóstico; o Controles y observaciones de enfermería: signos vitales, balance hidrosalino, etc. 18 o INFORMACIÓN DISPONIBLE Cumplimiento de indicaciones por enfermería; 20 o − Resultados de estudios complementarios. − Plan terapéutico. − Interconsulta/s. V2 − Evolución diaria, actualizada al menos al día anterior de la evaluación en terreno conteniendo todo cambio en la situación del paciente, por respuesta al tratamiento o no; − Procedimientos asistenciales, invasivos o no (cateterizaciones, curaciones, drenajes, etc.); − Cualquier incidente, cuasi accidente o evento adverso que se hubiera detectado durante la internación; 7.1f) Las HC de los pacientes egresados están 1f) A los requisitos del subestándar anterior se 1f) HC de pacientes egresados antes de la evalua- 172 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR agregan: 18 − Si correspondiera: o Consentimiento informado (ver Criterio 2.1d). o Evaluación prequirúrgica con determinación del nivel de riesgo quirúrgico. o Evaluación preanestésica (efectuada antes del ingreso del paciente al quirófano). o Protocolo quirúrgico con hora de inicio y finalización del acto; descripción de la técnica utilizada y hallazgos; condiciones del paciente al fin del acto. o Protocolo anestésico con descripción del procedimiento aplicado, (antibioticoterapia profiláctica, agentes anestésicos, condiciones y modalidades de la ventilación) y condiciones del paciente durante la preanestesia, durante la anestesia y al momento de la salida del quirófano. V2 o INFORMACIÓN DISPONIBLE ción en terreno. 20 completas, con cierre dentro de las 48 horas del egreso. ACLARACIÓN DEL TEXTO Parte de recuperación posanestésica (o descripción en hojas de evolución) que describa condiciones al egreso del área y tratamiento efectuado. 173 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE − Los servicios de medicina crítica consignarán Scores de gravedad al ingreso o Monitoreo hemodinámico y respiratorio, 18 o 7.1g) Cuenta con un Archivo de HC. 20 − En los fallecidos, la evolución de las últimas 24 horas, los procedimientos de reanimación involucrados y las presuntas causas y desencadenantes del fallecimiento. 1g) Las HC en soporte papel − Se conservan en un archivo organizado por más de una variable (orden alfabético, numérico u otro Criterio similar), de manera de asegurar la buena ubicación y recuperación de los documentos. V2 − El archivo las mantiene disponibles para su uso inmediato, aunque puede haber archivos activos (HC de pacientes en tratamiento desde un cierto tiempo atrás hasta la actualidad) y pasivos (HC de pacientes que no se asisten desde hace cierto tiempo). − Una vez utilizadas, deben volver completas al archivo en no más de 48 horas. En caso de HC electrónicas, existen sistemas de resguardo de información, preferentemente redun- 1g) − Observación directa de archivo de HC en soporte papel. − Descripción de los sistemas de resguardo de HC electrónicas. 174 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 dantes, que aseguran la disponibilidad de los registros. En todos los casos, las HC cumplen con el marco legal vigente, establecido por la Ley 26.529, sus reglamentarias, modificatorias y ampliatorias. 1h) La codificación diagnóstica puede efectuarse con cualquier sistema, aunque preferiblemente uno internacional, (CIE-9 o CIE-10). 20 7.1h) Los diagnósticos de egreso son codificados. 1h) Ejemplos de codificación de diagnósticos de egreso del último año. INFORMACIÓN ESTADÍSTICA 7.1i) Existe un área que lleva registros estadísticos. 1i) Los registros estadísticos deben estar centralizados en un área específica, aunque no sea exclusiva. 1i) Registros y resultados estadísticos de los últimos 6 meses. V2 Se obtienen indicadores de producción, morbimortalidad, calidad, económico financieros, etc., que son utilizados para la gestión en los diversos niveles de la organización 7.1j) El área cuenta con normas de procedimiento que garantizan la confiabilidad de resultados. 1j) Los procedimientos se diseñan de modo de obtener información exacta (reflejar la realidad) y precisa, mediante métodos estadísticos uniformes que abarcan la recolección de datos, elaboración de información y el cálculo de indicadores. Para elaborar los indicadores se emplean las normas del Programa Nacional de Estadísticas de Sa- 1j) − Normas activas de procedimientos del área estadística. − Ejemplos de informes periódicos. − Eventualmente, presentación del tablero de comando. 175 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 lud, normas equivalentes de la jurisdicción o propias. Se producen informes periódicos y los registros son tabulados, graficados y presentados de manera que faciliten la toma de decisiones. Preferentemente, se dispone de un tablero de comando, con niveles de acceso diferenciado. 20 7.1k) Existe personal específicamente capacitado y 1k) El personal debe estar capacitado para registrar 1k) Legajos del personal del área de Estadísticas, dedicado a esta tarea, aunque no sea su función los datos, tabularlos y procesar los indicadores. con documentación avalatoria de su capacitación. exclusiva. Puede tener capacitación específica en servicio o preferentemente de Técnico en Estadísticas de Salud. V2 7.1l) La codificación diagnóstica se integra a los in- 1l) La codificación diagnóstica se utiliza para estuformes estadísticos y es utilizada en la gestión hos- dios de morbimortalidad, análisis de costos, conpitalaria. sumo de medicamentos y otros insumos. 1l) Documentación avalatoria de la utilización de la codificación diagnóstica en la gestión. INFORMACIÓN CIENTÍFICA La información científica puede estar conformada por una biblioteca en el sentido tradicional, como describen los Criterios que siguen, basarse en tecnología web o una combinación de ambas. 7.1m) Existen suscripciones a publicaciones científi- 1m) Se dispone, al menos desde 1 (un) año antes a 1m) cas. la fecha de evaluación en terreno, de suscripciones − Observación directa. y/o acceso a bases y sitios nacionales o internacionales sobre distintas especialidades médicas. − Ejemplos de la disponibilidad de acceso a do- 176 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO cumentación científica electrónica. 18 Algunos ejemplos de sitios de información electrónica son Up-to-Date, RIMA, BMJ, MEDLINE, LILACS, IEEE/IEE e-library, MINCYT, Science Direct, SciELO, Universidades y otras. INFORMACIÓN DISPONIBLE 20 El acceso a estas bases electrónicas está disponible en la suficiente cantidad de sectores de establecimiento para asegurar su rápido y permanente acceso. 7.1n) La información en soporte papel se encuentra 1n) El local exclusivo permite la guarda segura de 1n) agrupada en un local específicamente destinado. los textos y funciona al menos durante 10 horas dia− Observación directa. rias los días hábiles. Los textos están identificados individualmente y re- − Identificación y registro de textos. gistrados de forma manual o electrónica. V2 7.1o) Está a cargo de personal que lleva control del 1o) El personal debe estar dedicado al manejo adfichero y de las consultas, que no necesariamente ministrativo de la Biblioteca, aunque no sea exdebe ser exclusivo del sector. clusivo del sector. Debe tener experiencia en el acceso y búsqueda en páginas Web (de revistas especializadas, etc.). − Horario de funcionamiento. 1o) Designación del personal encargado de la Biblioteca. 177 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 7.2. Procedimientos informatizados 178 ACLARACIÓN DEL TEXTO 7.2a) Existe un responsable de tecnología de la información. 2a) El responsable técnico debe tener capacitación específica y experiencia previa en la gestión de organizaciones complejas. INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 TEXTO DEL ESTÁNDAR 2a) − Perfil de puesto. 20 − Designación del responsable. Su función básica consiste en planear, coordinar, diseñar, desarrollar, implementar y gestionar los sis- − Legajo del responsable. temas de información. Además integran su responsabilidad, entre otros, todo lo atinente a la definición del presupuesto del área, desarrollo de nuevos proyectos, mantenimiento del hardware, licencias de software, seguridad de la información, etc. 2a.2) Los locales de trabajo estarán acordes a la magnitud y necesidades del establecimiento. V2 7.2a.2) Dispone de ambientes específicos para el desempeño de sus funciones. 7.2a.3) Las características y normas de funcionamiento de los sistemas informáticos están establecidas. 2a.2) − Observación directa. − Planos arquitectónicos. 2a.3) Existen normas de funcionamiento de los cir- 2a.3) Normas activas de procedimientos informaticuitos, niveles de seguridad y de acceso a la infor- zados. mación, y periodicidad de los archivos de seguridad (back up). 7.2b) Existen flujogramas descriptivos de los proce- 2b) Ya sea a través del responsable de Informática sos y procedimientos del área. o por una consultoría externa, los circuitos informatizados han sido relevados y esquematizados me- 2b) Flujogramas MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS diante flujogramas y normas de procedimiento. Los flujogramas identifican los sectores intervinientes, algoritmos decisorios, registros de información y emisión de formularios. 18 179 Son conocidos y están en permanente disposición del personal que interviene en cada paso y su cumplimiento es vigilado por el responsable del circuito. 2c) Las autoridades del establecimiento tienen el más amplio acceso a la información. 20 7.2c) El acceso a la información está categorizado por niveles jerárquicos y/o perfiles de puesto. 2c) Descripción de los niveles de acceso a la información. El resto de los niveles tienen restricciones establecidas por la alta dirección, de acuerdo con las necesidades de los diferentes cargos. 2c.1) La informatización de los servicios de diagnóstico y tratamiento es deseable porque ofrece las mejores características de seguridad y calidad de resultados, reduciendo el uso de papel y soportes físico de imágenes. V2 7.2c.1) Los servicios de diagnóstico y tratamiento están disponen de sistemas informatizados. 2c.1) Descripción de los sistemas informáticos de los servicios de diagnóstico y tratamiento. Ejemplos de sistemas son los del tipo LIS16 en laboratorio de análisis clínicos o los RIS-PACS 17 de diagnóstico por imágenes. 7.2c.2) Estos sistemas están integrados al Sistema de Información del Hospital (HIS) y a la HC electró- Information System, Sistema de Información de Laboratorio. Information System - Picture Archiving and Communications System.El primero elabora la información clínica y el segundo soporta las imágenes. 16Laboratory 17Radiology 2c.2) Documentación descriptiva del HIS que muestra la integración de la HC electrónica. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS nica, en caso de disponerse de alguno de éstos. 18 180 8. Infraestructura 8.1. Condiciones edilicias TEXTO DEL ESTÁNDAR 20 CAPÍTULO V: INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS DE APOYO ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE ESTRUCTURA V2 8.1a) Se dispone de planos arquitectónicos actuali- 1a) Planos actualizados conforme a obra son los 1a) Planos arquitectónicos actualizados, firmados zados, conforme a obra, de la distribución de espa- que responden fielmente a la situación real del edi- por profesional habilitado. cios, dimensiones y estructura, así como de las ins- ficio al momento de la evaluación. talaciones de servicios. Deben tener incorporadas todas las últimas remodelaciones, reestructuraciones y/o ampliaciones, realizadas hasta el momento de la evaluación en terreno. Las escalas estarán relacionadas con las dimensiones del establecimiento. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Están suscriptos por un profesional habilitado. 18 8.1a.1) Existen planos de estructuras de hormigón u 1a.1) Estructuras resistentes son aquellas que ase- 1a.1) Planos de estructuras resistentes con la disotras estructuras resistentes. guran la estabilidad del edificio ante eventuales tribución espacial del edificio, firmados por profecatástrofes. sional con incumbencia. Toda edificación nueva debe presentar planos de estructura antisísmica. En su defecto, plan mitigador. 20 Si la edificación fuere antigua y no dispone de estructuras resistentes, deberán conformar un plan de acción mitigador ante eventualidades que pudieran comprometer la estructura. Están suscriptos por un profesional habilitado. 1a.2) Los planos deben contar con la aprobación de 1a.2) Planos aprobados o comprobante en trámite las autoridades responsables del control de conspresentado o permiso de obra, expedido por autoritrucciones e instalaciones, según lo requerido por la dad competente legislación vigente en la jurisdicción, ya sea de nivel municipal, provincial o nacional. V2 8.1a.2) Los planos han sido aprobados por la autoridad de la jurisdicción. La constancia de aprobación debe figurar en los respectivos planos o en documentos oficiales. Asimismo, se aceptarán las presentaciones en trámite, siempre que estás sean las últimas y representen la situación actual del establecimiento. Si existiera ampliación de obra en ejecución deberá disponer del permiso de edificación relativo a la 181 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE obra en curso. 1b) Las superficies de los locales correspondientes responde a materiales de fácil limpieza y mantenimiento, con zócalos sanitarios y otros elementos que garantizan continuidad en sus uniones. 8.1c) El edificio se encuentra en condiciones adecuadas de conservación. 1c) Se consideran condiciones adecuadas a no 1c) Observación directa. presentar revestimientos, revoques y pintura de cielorrasos y/o paredes en mal estado y/o carpintería deteriorada, humedad ni filtraciones. 20 1d) Los locales en los que no se desarrollan cuidados asistenciales cumplen condiciones mínimas de ventilación natural en ambientes externos y mecánica en los internos. V2 8.1d) Todas las áreas poseen adecuado nivel de ventilación. 1b) Observación directa. de: 18 8.1b) la construcción garantiza la asepsia en los sectores que corresponda. Las áreas asistenciales de pacientes ambulatorios y en internación cuentan con niveles de ventilación, temperatura y humedad según parámetros adecuados a las condiciones climáticas predominantes en la zona y, eventualmente, definidos en la jurisdicción. Estas condiciones son aseguradas mediante climatización mecánica por equipos individuales o centrales con sistemas que permiten controlar las condiciones de temperatura y humedad, preferentemente Quirófanos, salas de cuidados críticos y aislamiento, depósitos de material estéril, laboratorios, salas de procedimientos invasivos y otros cuando corresponda. 1d) Observación directa. 182 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 entre los 20 y 24ºC y entre 30% y 60% de humedad relativa. El equipamiento de calefacción no consume oxígeno y elimina los gases de combustión al exterior. 20 8.1e) Se dispone de planos actualizados de las ins- 1e) Se refieren a la totalidad de las instalaciones talaciones de climatización. existentes de acondicionamiento de aire (central o no), considerando las modificaciones efectuadas hasta el momento de la evaluación en terreno. 1e) − Observación directa. − Planos actualizados de todas las instalaciones de acondicionamiento de aire, firmados por profesional matriculado, con incumbencia. − Documentación descriptiva del sistema. V2 8.1f) En las áreas críticas se garantizan condiciones 1f) Las áreas críticas tienen instalaciones centrali- 1f) térmicas uniformes y la calidad del aire. zadas, que permiten estricto control de temperatura − Observación directa. y humedad relativa ambiente, que se registra. − Registros de temperatura y humedad de cada El aire es filtrado cumpliendo normas HEPA (High sector. Efficiency Particulate Air), al menos de categoría H13, acorde a las tareas que se realizan en cada local, pudiendo este ser de una categoría inferior, cuando el área sea validada al menos una vez al año. Se entiende por validación el control de la calidad del aire, en base a parámetros como cantidad de renovaciones por hora, tamaño de partículas y cultivos bacterianos y/o fúngicos, según corresponda. − Documentación de los sistemas de aire filtrado en áreas críticas. − Cronograma y registro del reemplazo de filtros. − Registros de mediciones de calidad del aire en áreas de aislamiento y otras, cuando corresponda. 183 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 Los filtros deben ser reemplazados en base a un cronograma específico. PROCESOS 8.1g) Posee un plan director o maestro físico-funcional. 1g) El plan director o maestro debe contener el pro- 1g) Plan director o maestro físico-funcional y/o plan grama de objetivos de desarrollo funcional y físico a de reformas. corto, mediano y largo plazo, que responda a las políticas definidas por la institución. 20 Este plan ordena el crecimiento a futuro y permite planificar las etapas constructivas, teniendo en cuentas las áreas existentes y cómo se ve afectado el funcionamiento de las mismas. V2 En aquellos establecimientos que, por las características del edificio no pudieran realizar ampliaciones, el plan director o maestro, estará referido a reformas internas, refuncionalización de sectores internos, etc. (plan de reformas). 8.1h) Las estructuras se hallan sometidas a mantenimiento permanente. 1h) Se lleva a cabo un programa de mantenimiento, 1h) Programa de mantenimiento, con cronograma y preventivo que es registrado al igual que las accio- registro de las actividades, tanto preventivas como nes de mantenimiento correctivo. correctivas. El mantenimiento preventivo se realiza de acuerdo con un cronograma claramente determinado, que establece rutinas de revisión periódicas, bajo la responsabilidad de personal idóneo (propio o contratado). Listado del personal encargado de las actividades que incluya la capacitación de cada uno. En caso de tercerización, convenio con la empresa contratada para el mantenimiento. 184 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.1i) Los accesos poseen facilidades para el ingreso de pacientes en condiciones adecuadas de seguridad y protección. 1i) 18 Se registran las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción implementada y responsable. 1i) Observación directa. − Los desniveles deben estar dotados de rampas de acceso, con sus barandas y piso respectivas. 1j) La señalización de los accesos debe ser visible y 1j) Observación directa. preferentemente luminosa para su detección nocturna. El objetivo principal de la señalización es orientar al público en todo el establecimiento, mediante carteles o gráficas (ideogramas). V2 8.1j) Se facilita la orientación del público dentro de las instalaciones. 20 − Para pacientes transportados, una marquesina o alero sobre la vereda (o solución alternativa) debe asegurar protección contra inclemencias del tiempo. En las áreas de atención al público y distribuidos estratégicamente por las instalaciones, hay esquemas funcionales que identifican los servicios y demás áreas mediante colores o por otros mecanismos que aseguran fácil orientación del usuario. 8.1k) Tiene una caracterización físico-funcional de las circulaciones. 1k) La caracterización de la diferenciación de circulaciones dentro de un nosocomio son: 1k) − Observación directa. 185 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO − General: sin restricciones. − Planos detallando la caracterización de las áreas, coincidentes con observación directa. 18 − Técnica: restricción de acceso al público. INFORMACIÓN DISPONIBLE − Semi-restringida: acceso selectivo al personal del sector y/o personal autorizado. − Restringida: igual a la anterior, pero en condiciones de 20 o VESTIMENTA ANTISÉPTICA (terapia intensiva, salas de partos, esterilización, neonatología); o VESTIMENTA ESTERILIZADA (quirófanos, habitaciones de pacientes trasplantados, preparación de inyectables). V2 Los accesos a las diferentes circulaciones deben estar claramente identificados, aclarando qué personal está autorizado a pasar: − La ausencia de señalización implica que el acceso y circulación de público están permitidos. − Las circulaciones restringidas requieren además las siguientes condiciones: o Ser de uso exclusivo del personal del sector y mantenerse en las condiciones de asepsia que se hayan determinado especí- 186 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE ficamente en caso necesario; 18 o Ser aptas para desplazar pacientes en estado crítico, en los casos que así corresponda. 8.1l) Posee acceso vehicular exclusivo para el servicio de emergencias con señalización adecuada. 1l) El área de maniobra y estacionamiento para 1l) Observación directa. vehículos del servicio de emergencias no debe superponerse con la de vehículos que deben acceder por razones no asistenciales (proveedores, público, personal, etc.) 1m) Las facilidades para el desplazamiento de personas discapacitadas cumplen con las reglamentaciones vigentes en la jurisdicción y consideran: V2 8.1m) En todas las áreas brinda facilidades para el desplazamiento de personas con discapacidades. 20 o Disponer de algún sistema de acceso controlado (huella digital, timbre, tarjeta), permitiendo sólo el paso libre desde adentro hacia afuera. − Los ascensores deberán permitir el acceso de camillas y sillas de ruedas; − Contar con una política de traslado interno de pacientes en instituciones de grandes dimensiones, en especial para personas mayores. − Los sanitarios deben estar adaptados para el ingreso y uso por discapacitados y estar cla- 1m) Observación directa. 187 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE ramente identificados; 18 − Los desniveles deben estar equipados con rampas (fijas, móviles, eléctricas, etc.), pasamanos reglamentarios y superficies de piso antideslizantes 20 − Las escaleras deben ser claramente identificables, aún en condiciones de escasa iluminación y contar con barandas de altura reglamentaria y antideslizantes en las huellas. V2 − Contar con una política institucional sobre pacientes con dificultades sensoriales (visión, audición): inclusión de acompañamiento personalizado para pacientes sin acompañantes y sistemas de lenguaje Braille en áreas públicas, (salas de espera, ascensores, etc.). 8.1n) Se desarrollan actividades de mantenimiento 1n) El mantenimiento es preventivo y correctivo, 1n ) de toda la instalación de climatización (central o no) contando con personal especializado (propio o con− Listado del personal afectado con nivel de cacon personal especializado. tratado) encargado de garantizar el correcto funciopacitación y/o contrato o convenio de tercenamiento y la disponibilidad en todo momento de torización dos los equipos médicos. − Programa de mantenimiento Preventivo. Las actividades están establecidas en un cronograma que se respeta y establece periodicidad, tipos de control, etc., de cada equipo. Se registran las actividades de mantenimiento co- − Registro de las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo. 188 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO V2 20 18 rrectivo, indicando fecha, equipo, acción implementada y responsable. INFORMACIÓN DISPONIBLE 189 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 8.2. Electricidad y servicios sanitarios ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 TEXTO DEL ESTÁNDAR 190 ESTRUCTURA 8.2a) Existen planos actualizados de toda la instalación eléctrica. 2a) Se refieren a la totalidad de las instalaciones eléctricas existentes, considerando las modificaciones efectuadas hasta el momento de la Evaluación en Terreno. 20 Se encuentran suscriptos por profesional competente. 2a) − Planos actualizados de toda la instalación eléctrica, firmados por profesional competente. − Aprobación por autoridad jurisdiccional. Los planos actualizados deben ser: − Esquemas generales de circuitos de la red eléctrica, incluyendo la de emergencia en representación unifilar. V2 − Esquemas generales de las instalaciones de conmutación y distribuidores en representación unifilar. Los planos han sido aprobados por la autoridad jurisdiccional estatal o delegada, de acuerdo con la legislación vigente. Se aceptarán las presentaciones en trámite, siempre que representen la situación actual del establecimiento. 8.2b) Las instalaciones eléctricas están diseñadas de modo de minimizar el riesgo de shock eléctrico. 2b) Todas las instalaciones deben cumplir con las normativas nacionales o provinciales, según co- 2b) MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO − Observación Directa − Planos de la instalación eléctrica con ubicación de las descargas a tierra y demás protecciones. 18 rresponda, respecto a la minimización de riesgos (descargas a tierra y otras). INFORMACIÓN DISPONIBLE Las puestas a tierra están garantizadas y sus mediciones se actualizan periódicamente. − Mediciones de puesta a tierra y termográficas. 2c) Las regulaciones vigentes aplicables podrán ser, según jurisdicción, las nacionales, provinciales o las de la Asociación Electrotécnica Argentina. 20 8.2c) Los quirófanos cuentan con características eléctricas, de acuerdo con las regulaciones vigentes. Como por ejemplo: − Pisos altamente disipativos de carga estática, con descarga a tierra. V2 − Registro anual de medición de resistencia / impedancia del piso, firmado por ingeniero electricista matriculado. − Puesta a tierra de la mesa de cirugía si la misma no es eléctrica. − Tomacorrientes con descarga a tierra exclusivos para equipos médicos claramente identificados y tomas para conectar equipos no médicos ubicados a no menos de 1,50 m del paciente. − Iluminación de emergencia. 2c) − Observación directa. − Certificaciones del cumplimiento de las normativas legales correspondientes 191 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE − Lámparas scialíticas. 2d) 20 18 8.2d) El resto de las áreas críticas (ver Glosario), 2d) La instalación debe asegurar la equipotencialiposeen sistemas de tomas de energía y descarga a zación de las superficies conductoras situadas detierra separadas para los equipos de electromedintro de los 1,5 m alrededor del paciente. cina identificados correctamente. El número de tomas disponibles los equipos electromédicos debe estar acorde a la reglamentación vigente o a la cantidad necesaria según su uso (no están aceptadas las “zapatillas “ni “alargues”) y como mínimo distribuidos en dos circuitos. − Planos del sistema eléctrico suscriptos por profesional competente. − Reporte de las mediciones de puesta a tierra y mediciones termográficas. Deberán contar con mediciones periódicas de puesta a tierra y termográficas. 2e) 8.2f) Existe un sistema alternativo de generación de 2f) El sistema suministrará electricidad como mímienergía eléctrica. co en áreas críticas (ver Glosario), áreas de atención de emergencias, sistemas de alarmas y emergencias, sistemas de comunicación, bombas de drenaje, ascensores (al menos uno camillero y otro de uso general) y depósitos de insumos que requieran cadena de frio. 2f) V2 8.2e) Cuenta con un sistema alternativo de ilumina- 2e) El sistema alternativo se refiere a luces de ción de emergencia. emergencia autónomas que provean iluminación al menos en áreas críticas, internación, circulaciones principales y medios de salida. El generador dispone de arranque y transferencia − Observación directa. − Planos del sistema de iluminación de emergencia. − Observación directa. − Especificaciones técnicas del sistema alternativo de generación eléctrica. 192 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE automática (menos de 15 segundos). 2g) Se refieren a la totalidad de las instalaciones sanitarias (agua potable, cloacas, tratamiento de efluentes, etc.) existentes, considerando las modificaciones efectuadas desde el momento de la 1ª aprobación. 2g) Planos actualizados de toda la instalación sanitaria, firmados por profesional matriculado, con incumbencia. 18 8.2g) Cuentan en el establecimiento de planos actualizados de toda la instalación sanitaria. 20 8.2h) La red de distribución interna de agua potable 2h) La instalación de agua potable y eliminación de 2h) y el sistema de eliminación de excretas cumplen excretas se halla aprobada por la autoridad jurisdic− Observación Directa. con las reglamentaciones vigentes. cional correspondiente. − Aprobación de las instalaciones sanitarias por El establecimiento debe poseer depósitos de agua autoridad competente. potable con capacidad suficiente para aseguren el abastecimiento de al menos 24horas, que: V2 − Disponen de tapas (construidas con materiales inertes y nunca conteniendo asbesto) que faciliten la inspección e impidan el ingreso de polvo, insectos y otros elementos indeseables. − Son sometidos a actividades periódicas de limpieza según legislación vigente, con personal especializado. No existen desagües a cielo abierto. La disposición final de las aguas servidas y su canalización deben cumplir estrictamente con las normas legales vigentes en la jurisdicción. − Registros de certificados de limpieza periódica de depósitos. − Registros de estudios periódicos de potabilidad del agua de la red interna y depósitos. − Registro de las actividades de mantenimiento preventivo y, eventualmente, correctivo. − Listado del personal especializado (propio o contratado), responsable de las actividades de mantenimiento, limpieza 193 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 2i) La provisión de agua fría alcanza todas las insta- 2i) laciones del establecimiento en las que corres− Observación directa. ponda. − Planos de distribución de agua caliente y fría. La provisión de agua caliente debe estar disponible 20 8.2i) Dispone de suministro de agua caliente y fría. 18 Los establecimientos ubicados en áreas carentes de red de agua corriente, deberán cumplir idénticos requisitos, e incorporar desmineralizadores en caso necesario (aguas “duras”). durante las 24 horas en todas las áreas de atención de pacientes. PROCESOS 8.2j) Todo el sistema eléctrico (básico y alternativo) 2j) Existe un plan de mantenimiento, tanto prevenes sometido a tareas de mantenimiento. tivo como correctivo. V2 El mantenimiento preventivo, que incluye verificaciones periódicas y programadas de funcionamiento, se realiza en base a un cronograma preestablecido. Estos planes están bajo la responsabilidad de personal especializado (propio o contratado). Se registran las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción implementada y responsable. 2j) − Listado del personal afectado con nivel de capacitación y/o contrato o convenio de tercerización − Programa de mantenimiento preventivo. − Registro de las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo. 194 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO 2k) − Listado del personal afectado con nivel de capacitación y/o contrato o convenio de tercerización. 18 8.2k) Se desarrollan actividades de mantenimiento 2k) El establecimiento cuenta con personal espepreventivo y correctivo de toda la instalación sanita- cializado (propio o contratado) encargado de verifiria con personal técnico o profesional especializado. car toda la instalación sanitaria, en base a un cronograma preestablecido (mantenimiento preventivo), con el fin de implantar rutinas de revisión diagramadas con una periodicidad determinada. Asimismo desarrollan actividades de mantenimiento correctivo cada vez que ello sea necesario. INFORMACIÓN DISPONIBLE 20 El mantenimiento de los sistemas incluye análisis de potabilidad (bacteriológico y físico-químico) del agua, según legislación vigente, con muestras provenientes de distintos puntos de la red, incluyendo depósitos. V2 Se registran las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción implementada y responsable. − Programa de mantenimiento preventivo. − Registro de las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo. 195 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 8.3. Gases, equipamiento médico y servicios especiales ACLARACIÓN DEL TEXTO 8.3a) Se cuenta con planos actualizados de toda la instalación de gases medicinales. ESTRUCTURA 5a) Se refieren a la totalidad de las instalaciones existentes de gases medicinales, considerando las modificaciones efectuadas hasta el momento de la Evaluación en Terreno. INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 TEXTO DEL ESTÁNDAR 196 20 Los planos deben incluir la ubicación de los conductos, los diámetros de las cañerías, las válvulas de corte incluyendo su identificación y demás componentes. 5a) − Planos actualizados de toda la instalación de gases medicinales, firmados por un profesional matriculado. − Habilitación de la instalación por autoridad competente. Están suscriptos por profesional especializado y aprobados por autoridad competente. 5b) Instalaciones no centrales: tubos de oxígeno, aspiradores y compresores de aire, de ser necesario, con dispositivos de fácil transporte. 8.3c) En las áreas críticas (ver Glosario), la provisión de oxígeno, aire comprimido y aspiraciones central. 5c) La provisión es realizada mediante mini ductos - 5c) poliductos en pared, columnas o similar, donde se − Observación directa. identifica claramente con código de colores y textos las bocas de salida de cada gas. Cada boca de sa− Descripción de los mecanismos de aislación lida con su correspondiente acople / accesorio eléctrica y no existencia de lazos cerrados de (válvulas, reguladores, reservorios, etc.), según puesta a tierra. norma. V2 8.3b) Las áreas de internación no crítica disponen de provisión accesible de oxígeno medicinal, aire comprimido y aspiración, centrales o no. En el quirófano las bocas de salida deben ser al 5b) Observación directa. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE menos, dos de cada gas. 18 Los conductos deben estar embutidos en las paredes o asentados sobre conductos especiales, aislados de la instalación eléctrica evitando lazos cerrados de puesta a tierra. 8.3d) De ser necesario, existe provisión de gas combustible. 20 Las fuentes de oxígeno, aspiración y aire comprimido se encuentran separadas de las áreas de internación, en área de acceso restringido. 5d) En caso de que el establecimiento utilice gas para calefacción, cocina o laboratorio, toda la instalación debe estar aprobada por el ente correspondiente en la jurisdicción. V2 La instalación se encuentra empotrada en las paredes; no se admitiéndose extensiones mediante mangueras flexibles, de goma u otros materiales. 5d) − Observación directa. − Planos firmados por profesional matriculado y aprobados por el ente correspondiente en la jurisdicción. PROCESOS 8.3e) El establecimiento cuenta con registro de todo 5e) El registro debe contener el listado de todos los 5e) el parque de equipos médicos. equipos médicos activos o no, propios, alquilados, − Registros del equipamiento médico. en leasing o cualquier otra modalidad, que se utilicen en el establecimiento, incluso aquellos de bac− Contratos de alquiler o leasing de equipakup. miento médico. Dicho registro debe contener al menos: tipo, marca, modelo, número de serie, fecha de incorporación. 197 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 5f) El mantenimiento es preventivo y correctivo, 5f) contando con personal especializado (propio o con− Programa de mantenimiento preventivo. tratado) encargado de verificar toda la instalación, en base a un cronograma preestablecido, implan− Listado del personal afectado con nivel de catando rutinas de revisión. pacitación y/o contrato de tercerización. 20 8.3f) Se desarrollan actividades de mantenimiento de toda la instalación de gases medicinales y combustible. 18 En caso de existir, los contratos de alquiler, leasing u otras modalidades de acceso a equipamiento médico se encuentran documentados. Se registran las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción implementada y responsable. 5g) El mantenimiento es preventivo y correctivo, 5g) contando con personal especializado (propio o con− Programa de mantenimiento preventivo. tratado) encargado de garantizar el correcto funcionamiento y la disponibilidad en todo momento de to- − Listado del personal afectado con nivel de cados los equipos médicos. pacitación y/o contrato de tercerización. V2 8.3g) Se desarrollan actividades de mantenimiento de todo el equipamiento médico. − Registro de las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo. El programa de mantenimiento está a cargo de personal especializado (propio o contratado), bajo conducción de profesionales con incumbencia, como Bioingeniero, Ingeniero Biomédico, Ingeniero Clínico u otra carrera afín. De todas formas, debe haber instancias de control propias del establecimiento. Las actividades están establecidas en un cronograma que se respeta. − Registro de las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo. 198 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO V2 20 18 Se registran las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción implementada y responsable. INFORMACIÓN DISPONIBLE 199 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 8.4. Seguridad general y siniestralidad TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO 18 ESTRUCTURA 8.4a) Cuenta en el establecimiento con sistemas de 4a) Los sistemas de detección de humo y tempedetección de incendios. ratura están ubicados en lugares estratégicos. INFORMACIÓN DISPONIBLE 20 Todo el sistema reporta a una central de alarmas monitoreada las 24horas por personal capacitado sobre los procedimientos a aplicar en caso de alarma. La instalación cuenta con planos referidos a la totalidad de las instalaciones existentes, considerando las modificaciones efectuadas hasta el momento de la evaluación en terreno. 4b) Cuenta con: − Instalación central de agua contra incendios, con terminales hidrantes fácilmente visibles, señalizadas y ubicadas en lugares estratégicos; V2 8.4b) Cuenta con instalaciones de extinción según área. − Instalación de extinción automática por agua (rociadores o sprinklers), desde 2° subsuelo hacia abajo (incluyendo sectores como archivos, depósitos, garajes, etc.); − Instalación de extinción por espumas o gases especiales, como halon, Inergen ® o similares, 4a) − Observación directa. − Planos actualizados de toda la instalación de detección de incendios, firmados por profesional matriculado y aprobados por la autoridad de la jurisdicción respectiva. 4b) Observación directa. 200 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 en áreas que así lo requieran (ej.: salas de medicina crítica, centros de cómputos, salas de diagnóstico por imagen, laboratorios, salas de tableros). Puede ser automática, manual o mixta. 4c) La instalación de extintores manuales de incen- 4c) dio es adecuada en términos de: − Observación directa. − Ubicación en lugares estratégicos de circula− Registros de carga y controles periódicos. ción y de acuerdo al plano registrado, con una separación entre extintores de Clase A de 20 − Planos de ubicación de extintores. m y de 15 entre los de Clase B. V2 8.4c) Los extintores manuales de incendio se adecuan a las necesidades. 20 − Planos de todas las instalaciones existentes para la extinción de incendios, considerando las modificaciones efectuadas hasta el momento de la evaluación en terreno. − Identificación de fácil visualización; − Registración y datación de acuerdo con un programa sistemático de carga y recargas programadas que asegure la confiabilidad de su funcionamiento; − Clasificación acorde al riesgo de cada área: o Clase A: para combustibles sólidos. 201 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR o Clase B: para combustibles líquidos. o Clase C: para instalaciones eléctricas. INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 8.4d) Las salidas de emergencia son accesibles, claramente señalizadas y libres de obstáculos ACLARACIÓN DEL TEXTO 4d) La señalización de las salidas de emergencia se 4d) Observación directa. compone de carteles luminosos o fotoluminiscentes fácilmente visibles que faciliten la evacuación rápida de las instalaciones. 20 En las circulaciones públicas (horizontales y verticales), habrá gráficos con flechas u otros sistemas que orienten hacia las salidas (tipo “Ud. está aquí”, “en caso de incendio diríjase a...”, etc.). V2 La señalización debe ser fácilmente interpretada, aún por personas que no dominen el idioma; todas las puertas ubicadas en el trayecto de salida de emergencia deben abrir en el sentido del escape, con los elementos reglamentarios (Ejemplo: Brazos de empuje). 8.4e) Cuenta con un dispositivo de alarma central, integrado al sistema de detección. 4e) El sistema funciona las 24 horas, es acústico y luminoso, perceptible desde cualquier lugar del establecimiento y de funcionamiento automático. Se dispone también de disparadores manuales, ubicados en sitios de fácil acceso. La central de alarma debe permitir identificar el foco para enviar cuadrilla de verificación. 4e) − Descripción del sistema de alarma general. − Protocolo de actuación en caso de alarma. − Registro de eventos. 202 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE PROCESOS 4f) El establecimiento cuenta con personal especia- 4f) lizado (propio o contratado) encargado de verificar − Programa de mantenimiento preventivo. todos los componentes de la instalación contra incendios, en base a un cronograma preestablecido − Listado del personal afectado con nivel de cade mantenimiento preventivo. pacitación. En caso de tercerización del servicio, contrato respectivo y certificados de conSe lleva registro de las actividades de mantenitrol y mantenimiento por parte de la empresa miento, tanto preventivo como correctivo. que verifica el sistema. V2 20 8.4f) Se desarrollan actividades de mantenimiento de todas las instalaciones de detección y extinción de incendios. 18 Se dispone de protocolos de actuación en caso de alarma y registro de eventos. − Registro de las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo. 203 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 9. Servicios de apoyo 204 TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 1a) La esterilidad de los materiales se garantiza a través de: 20 9.1a) Se garantiza la esterilidad de los materiales, en los casos en que corresponda. 18 9.1. Esterilización y provisión de ropa − La utilización de elementos estériles descartables y/o, − Mediante sistemas de esterilización a través de servicios propios o contratados. INFORMACIÓN DISPONIBLE 1a) − Descripción de las modalidades por las que se garantiza la esterilidad de los materiales. − Contrato de la tercerización, prestaciones, responsabilidades de las partes y normas de procedimiento. V2 − En caso de que el servicio sea tercerizado, en el contrato se detallan las prestaciones, responsabilidades de las partes y normas de procedimiento. 9.1b) Existe un área que centraliza la esterilización de materiales. 1b) La central de esterilización − Se encuentra en un área de circulación restringida claramente señalizada; − Para el cumplimiento de su función dispone de: − Las condiciones arquitectónicas, los servicios y el equipamiento necesarios; 1b) − Observación directa. − Planos de la central. − Señalización de acceso limitado al personal autorizado. − Registro de controles de temperatura y hume- MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO dad ambientes. − Registros de validación. 18 − Preferiblemente circulación interna unidireccional de materiales; INFORMACIÓN DISPONIBLE − Zonas perfectamente delimitadas y señaladas, por función, como: o 1: Área de recepción, limpieza y descontaminación del material (Área Sucia). 20 o 2: Área de acondicionamiento, empaquetamiento, preparación y esterilización del material (área limpia), con aire filtrado; o 3: Área de almacenado de materiales procesados (área estéril), con aire filtrado. V2 − Área separada destinada a depósito de materia prima, con aire filtrado y presión negativa. − En la central se respeta las condiciones de temperatura (entre 20 y 24°C) y condiciones de humedad relativa (45 a 55%). Estas condiciones ser registran diariamente. − En los casos en que los equipos esterilizadores no dispongan de doble puerta, se recomienda la separación del área 2, en una de acondicionamiento y otra de esterilización. Se valida periódicamente la calidad del aire. 205 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR INFORMACIÓN DISPONIBLE 1c) El equipamiento (propio o contratado) incluye al 1c) Características técnicas de los equipos de estemenos, sistemas de esterilización por calor húmedo rilización. y seco. 18 9.1c) El equipamiento es adecuado al tipo de establecimiento y prestaciones que se ofrecen. ACLARACIÓN DEL TEXTO A ellos pueden sumarse otros, tales como los de esterilización por óxido de etileno, plasma de peróxido de hidrógeno, etc. 20 La capacidad de procesamiento dependerá del volumen de materiales a tratar. 9.1d) El área está a cargo de un farmacéutico o pro- 1d) Debe tener título de farmacéutico o profesión fesional habilitado según las normas de la jurisuniversitaria con capacitación específica. dicción. El profesional a cargo está habilitado para desempeñarse en la jurisdicción. V2 Se aceptarán técnicos sin grado universitario, cuando exista documentación que lo respalde, emitida por la autoridad de aplicación con responsabilidad en la jurisdicción. 1d) − Legajos del responsable con títulos y certificados de capacitación. − Matrícula profesional vigente y válida en la jurisdicción. − Autorización de desempeño emitida por la autoridad de aplicación a técnicos sin grado universitario, en los casos en que ello corresponda. 9.1e) El resto del personal cuenta con capacitación específica. 1e) El personal no profesional debe demostrar capacitación específica, aun cuando haya sido adquirida en el propio establecimiento evaluado. 1e) Legajos del personal con títulos y certificados de capacitación. 9.1f) Se provee ropa a pacientes y trabajadores. 1f) Corresponde provisión de ropa a pacientes in1f) Observación directa. ternados (incluyendo ropa de cama) y a todos aquellos que deban ser sometidos a procedimientos dia- 206 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 gnóstico terapéuticos que lo requieran, en las condiciones que correspondan (camisolines estériles o no y otros tipos de indumentaria). 20 La ropa que se provee a trabajadores dependerá del tipo de tarea a desarrollar, pero abarca al menos a los integrantes de los equipos asistenciales (ambos, guardapolvos, etc.). Se incluye ropa de cama a trabajadores que deban pernoctar en el establecimiento por razones de servicio y estén autorizados a reposo nocturno. La provisión de ropas distintivas (uniformes) al personal no asistencial es recomendable, pero sujeta a decisión del establecimiento. V2 A los efectos de este manual, no integran el concepto de ropa otros elementos de uso quirúrgico (descartables o no), como por ejemplo campos estériles, compresas, etc. 9.1g) Existen normas activas sobre el procedimiento de cambio de ropa, embolsado y traslado. 1g) Las normas de cambio de ropa deben contem- 1g) Normas activas. plar por lo menos una frecuencia diaria y/o cada vez que se manche con fluidos corporales y/o excretas, y también consideraciones sobre su transporte. 9.1h) La gestión de la ropa está normatizada y a cargo de un responsable. 1h) Las normas activas se aplican tanto a servicios propios como tercerizados y establecen procedimientos de 1h) − Normas activas de gestión de la ropa. 207 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE − Recepción; − Registro de actividades. − Clasificación (limpio – sucio; requiere / no requiere esterilización, etc.); − En caso de tercerización de los servicios, 18 TEXTO DEL ESTÁNDAR − Lavado, contemplando la concentración de jabones o similares, desinfectantes y temperatura del agua; 20 − Acondicionamiento y depósito; − Control de stocks, incluyendo análisis de desgaste, durabilidad y decisión de descarte y/o reposición; o Contrato con empresa proveedora, estableciendo las normas de procedimiento. o Registro de evaluaciones realizadas sobre el servicio contratado. − Designación del responsable de la gestión de ropa. − Entrega a las personas y áreas correspondientes; V2 − Registro de las actividades. Todas estas actividades están bajo la supervisión de un responsable. 9.1i) La gestión de esterilización está normatizada. PROCESOS 1i) Las normas de procedimiento deberán definir al menos, por tipo de elemento a tratar: − Identificación de los elementos que permita su trazabilidad; − Procedimientos de lavado y/o desinfección 1i) Normas activas de procedimientos de esterilización. 208 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 previa (aunque se trate de materiales previamente acondicionados en el lugar de uso, antes de ingresar al servicio); − Equipamiento a utilizar, tiempos y temperaturas de esterilización; − Mecanismos recepción, preparación, almacenamiento, entrega de materiales y 20 − Registro de las actividades. − En caso de productos que soporten un número limitado de reesterilizaciones, mecanismos de registro que permitan su control. 1j) El establecimiento cuenta con personal especia- 1j) lizado (propio o contratado) encargado de verificar − Listado del personal afectado con nivel de catodos los componentes de la central de esterilizapacitación y/o contrato o convenio de terceción, en base a un cronograma preestablecido rización (mantenimiento preventivo), con el fin de implantar rutinas de revisión diagramadas con una periodici− Programa de mantenimiento Preventivo. dad determinada. − Registro de las actividades de mantenimiento Asimismo se establecen actividades de mantenipreventivo y correctivo. miento correctivo cada vez que ello sea necesario. V2 9.1j) Todo el equipamiento de la central de esterilización está sometido a actividades de mantenimiento. Se lleva registro de las actividades de mantenimiento, tanto preventivo como correctivo. 209 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR 1k) Se garantizan condiciones de bioseguridad en los depósitos de ropa, en términos de capacidad, orden e higiene y responsabilidades de acceso. INFORMACIÓN DISPONIBLE 1k) Observación directa. V2 20 18 9.1k) Los depósitos de ropa se encuentran en condiciones adecuadas de bioseguridad. ACLARACIÓN DEL TEXTO 210 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 9.2. Limpieza y residuos hospitalarios TEXTO DEL ESTÁNDAR 211 ACLARACIÓN DEL TEXTO 9.2c) Se garantiza la seguridad de las personas a través de una gestión integral de los residuos hospitalarios. 2a) Listado del personal de limpieza con horarios de trabajo. 2b) Designación del responsable de la limpieza que incluya las actividades que desarrolla. 2c) Las normas abarcan todos los tipos de residuos 2c) Normas activas para la gestión integral de resique el establecimiento genere y se refieren a gene- duos. ración, segregación, manipulación, descarte y disposición final. 2d) Los residuos peligrosos están reglamentados por la Ley 24.051 y su Decreto Reglamentario N° 831/93, modificatorias y complementarias. V2 9.2d) Se encuentra inscripto como Generador de Residuos Peligrosos. 2b) El responsable de la limpieza desarrolla actividades de control de las actividades y del estado de higiene de todo el establecimiento. 20 9.2b) Cuenta con un responsable de la limpieza. 18 ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 9.2a) Cuenta con personal de limpieza las 24 horas 2a) La cantidad y distribución del personal de limdel día. pieza deben ser las más adecuadas a las características asistenciales y arquitectónicas del establecimiento. INFORMACIÓN DISPONIBLE 2d) Inscripción como Generador de Residuos Peligrosos. En caso de existir otro marco legal vigente en la jurisdicción, se aplicará éste. 9.2e) Las áreas generadoras de residuos biocontaminados, peligrosos y radiactivos están identificadas y respetan las normas generales del establecimiento al respecto. 2e) Todas las áreas o servicios capaces de generar 2e) este tipo de residuos están identificadas, los res− Caracterización de áreas y servicios generadoponsables de su gestión conocen la política general res de residuos patogénicos y/o peligrosos. del establecimiento al respecto y cuentan con normas que les son propias, en el contexto de las nor− Normas activas de gestión de residuos inter- MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO mas generales del establecimiento. INFORMACIÓN DISPONIBLE nas de las áreas generadoras. 20 18 9.2f) En todas las áreas generadoras de residuos 2f) 2f) Observación directa. biocontaminados, peligrosos y radiactivos se dis− Los residuos biocontaminados deber deposipone de cantidad suficiente de recipientes primarios tarse en bolsas (y preferentemente, también para desechos, adecuados al tipo de residuos que recipientes) de color rojo y, de ellos, los destise eliminan. nados a elementos punzocortantes estarán construidos con materiales rígidos que impidan su perforación. Las bolsas intermedias y finales deben respetar el espesor mínimo establecido. − Los radiactivos y peligrosos en recipientes de color amarillo y construidos con materiales adecuados al tipo de sustancia que contendrán. V2 − Los restos de radioisótopos de semivida ultracorta pueden ser desechados luego de un período de permanencia en cámara caliente. Se considera que la cantidad de recipientes en las áreas generadoras es suficiente cuando en los horarios previos al cambio de turnos del personal de enfermería o técnico queda hasta un 25% de capacidad libre. Los recipientes primarios en los lugares atención médica pueden no tener tapa. 212 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO 2g) Observación directa. 18 9.2g) Se garantiza ubicación adecuada para los de- 2g) Los depósitos intermedios deben estar clarapósitos intermedios mente identificados. INFORMACIÓN DISPONIBLE Deben estar construidos con superficies lavables, disponer de condiciones de bioseguridad y garantizar espacio suficiente para ubicar recipientes contenedores con tapa. 2h) Los locales deben contar con puerta con llave, 2h) Observación directa. buena iluminación y ventilación, paredes y pisos lavables. Piso con inclinación para facilitar su limpieza y desinfección y posterior drenado de líquidos a una cámara de retención como paso previo a su destino final o al sistema cloacal. V2 9.2h) Los depósitos finales cumplen con condiciones de bioseguridad 20 Los locales deberán ser ventilados y disponer de puertas capaces de permanecer perfectamente cerradas. Tachos con tapa, manija y ruedas en cantidad suficiente, respetar la legislación local vigente o Resolución MSN N°349/94. Elementos de limpieza en cantidad y condiciones adecuadas y provisión de agua suficiente para la higienización del propio depósito y de los contenedores. Se recomienda la utilización de luz germicida, que 213 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 9.2i) Existen normas activas del proceso de limpieza general del establecimiento. 18 se active al cerrar la puerta y no funcione mientras haya personas en su interior. PROCESOS 2i) Las normas deben incluir al menos los siguientes aspectos: 2i) Normas activas generales de limpieza. 20 − Tipo de producto a utilizar, según superficie a tratar; − Técnicas de preparación de las diluciones de los productos utilizados; − Instrucciones para evitar incompatibilidades entre diferentes productos (p. ej.: detergentes lavandina); V2 − Descripción de las técnicas de limpieza que deben aplicarse a los diferentes sectores; − Frecuencia de limpieza según superficie (Ej.: lavado de pisos al menos una vez al día); − Prohibición de barrido en seco y aspiración de polvo; − Tratamiento específico de elementos o excretas potencialmente contaminantes (hepatitis B, SIDA, OMRs). 9.2j) El personal recibe capacitación en servicio 2j) El responsable de la limpieza debe desarrollar, 2j) Programa de capacitación y registro de las acti- 214 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE por sí o por terceros, actividades periódicas y permanentes de capacitación en servicio del personal a su cargo. vidades. 9.2k) La gestión de los residuos sólidos urbanos está normatizada. 2k) Los residuos comunes (o domiciliarios) no requieren tratamiento especial, se desechan en contenedores con bolsa negra y claramente identificados, por los canales comunes de disposición final. 2k) Normas de gestión de residuos sólidos urbanos. 2l) Las normas están referidas a los tipos de residuos que el establecimiento genere y respetan la legislación nacional (Ley 24.051, su reglamentación, modificatorias y ampliatorias) o local vigente recomendaciones generales (p. ej. Programa Nacional de Garantía de Calidad, Resolución MSN N°: 349/94). 2l) Normas de gestión de los residuos, biocontaminados, peligrosos y radiactivos que respetan la legislación aplicable nacional o local vigente, y/o recomendaciones generales como la Resolución MSN N°: 349/94(Programa Nacional de Garantía de Calidad). 20 V2 9.2l) La gestión de los residuos biocontaminados, peligrosos y radiactivos está normatizada. 18 acerca de los procedimientos de limpieza. Especifican las herramientas, contenedores y demás elementos necesarios para la recolección, transporte y depósito intermedio de los residuos biopatogénicos hasta tanto se efectivice su retiro final. En especial, deben tener en cuenta: − Los recipientes para descarte, caracterizados por tipo de servicio y de residuos a contener; − Los mecanismos y vías de transporte interno 215 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE que minimicen la posibilidad de contaminación; 18 − Una o más áreas (según necesidad) de depósito intermedio adecuadamente ventiladas (preferiblemente refrigeradas) para su mantenimiento hasta el retiro definitivo por la empresa específicamente contratada. 20 − Circuitos de transporte interno que impidan el entrecruzamiento entre residuos y elementos limpios, Si así no fuese, deberá arbitrar los procedimientos adecuados para evitarlo. V2 9.2m) Tiene asegurado el retiro periódico y disposi- 2m) 2m) ción final de los residuos, acorde a las necesidades − Los residuos sólidos urbanos son retirados por − Prueba documental de relación con la o las del establecimiento. los mismos mecanismos que los domiciliarios. empresas encargadas del retiro y disposición final de los residuos biocontaminados y líqui− Los residuos químicos peligrosos y los biocondos peligrosos. taminados son retirados del establecimiento en − Habilitación por autoridad jurisdiccional de la o forma regular y periódica y eliminados por emlas empresas contratadas presas específicamente habilitadas para estos fines por la autoridad jurisdiccional correspon− Manifiestos de disposición final de residuos. diente. Estas empresas entregan manifiesto final de disposición de residuos − Los residuos radiactivos se tratarán de acuerdo con el tipo producido en el establecimiento. 9.2n) Se garantiza la seguridad del personal encar- 2n) 2n) 216 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR − El personal encargado de la gestión de residuos biocontaminados y químicos peligrosos recibe capacitación acerca de los procedimientos y medidas de bioseguridad. INFORMACIÓN DISPONIBLE − Programa de capacitación y registro de las actividades. 18 gado de la gestión de residuos. ACLARACIÓN DEL TEXTO 20 − Este personal dispone de elementos de protección provistos por la institución: cofia, guantes, botas impermeables, barbijos, antiparras y otros según corresponda. V2 − Se instruye al personal acerca de los procedimientos a seguir ante un caso de contaminación. − Listado de elementos de protección que provee la institución. 217 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 9.3. Cocina hospitalaria TEXTO DEL ESTÁNDAR 218 ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 3a) La adecuación edilicia se refiere a su división en 3a) zonas, aplicando el principio de “marcha hacia ade− Observación directa. lante”. La secuencia global de recepción, almacenamiento, preparación, cocinado, distribución y − Planos de la cocina. servicio y limpieza se logra mediante: 20 9.3a) Dispone de un área adecuada para la preparación y acondicionamiento de los alimentos. 18 Los Criterios de calidad son válidos tanto para servicios propios o contratados y es el establecimiento sujeto a evaluación el responsable de hacerlos cumplir, en caso de tercerización. Esto incluye la responsabilidad del control sobre todos los aspectos de estructura, procesos y resultados que se describen a continuación. En caso de tercerización, debe existir un contrato en el que se estipulen las condiciones de calidad del servicio a brindar. El eventual transporte de alimentos ya listos para el consumo, desde o hacia el establecimiento debe garantizar óptimas condiciones higiénicas y de seguridad alimentaria. − Movimiento mínimo. V2 − Retroceso mínimo. − Utilización máxima del espacio. − Empleo máximo del equipamiento con el menor gasto posible de tiempo y esfuerzo. Todos los equipamientos se distribuyen en diferentes zonas físicas delimitadas por su actividad, conservación, elaboración, triturados, emplatados, limpieza y desinfección. 9.3b) Cuenta con equipamiento que permite desarrollar todas las funciones del servicio. 3b) Dispone de mesadas y otras superficies de tra- 3b) bajo construidas con materiales impermeables y re- MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS sistentes a sustancias corrosivas, lisas y fáciles de limpiar, evitando las uniones y angulaciones en los que pudieran depositarse suciedad. − Equipamiento disponible. − Observación directa. 18 Según las necesidades, dispone de equipamiento para realizar las siguientes tareas: − Corte y mezcla (peladoras, picadoras, batidoras, licuadoras, sierras, amasadoras, etc.); − Pesado (balanzas); 20 − Cocción por calor (anafes, cocinas, hornos, microondas, freidoras, marmitas y ollas a presión, planchas, parrillas, etc.); − Envasado (envasadoras, empaquetadoras, etc.). V2 El funcionamiento de estos equipos puede ser eléctrico o a gas, sin que ello sea relevante al momento de la evaluación. La dotación se completa con herramientas y útiles de cocina (ollas, cacerolas, planchas, sartenes, recipientes varios, cuchillos, tenedores y cucharas de diversos tipos, etc.). 9.3c) Los alimentos, crudos o cocidos, perecederos 3c)Se requiere disponer de equipamiento para: o no son almacenados en condiciones que garanti− Refrigeración (entre 0 y 4°C) de alimentos e zan su seguridad. insumos perecederos, clasificada (según necesidades), en: 3c) − Equipamiento disponible. − Observación directa. 219 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS frutas, verduras y hortalizas; lácteos; carnes; embutidos y fiambres. 18 o Congelación (entre -18 y -40°C). Recomendable el equipamiento de tipo rápido (abatidores o ultracongeladores), capaces de bajar de 70 a -3°C en 2 horas). 20 o Descongelado. − Alimentos e insumos no perecederos (estanterías, alacenas, etc.). − Herramientas de cocina (armarios, colgadores, etc.). V2 − Productos de limpieza. Todo el sistema de almacenamiento está construido con materiales no absorbentes, de alta resistencia y fácil limpieza y mantenimiento. 9.3d) La dotación de personal de la cocina es adecuada y suficiente para cubrir las necesidades. 3.d) Existe una estructura que establece las funcio- 3.d) nes de cada cargo y sus interrelaciones dentro de la − Estructura funcional del personal de la cocina. organización, las responsabilidades de las personas asignadas a cada área de trabajo, con el fin de evi− Nombramiento de la persona que ejerza la jetar solapamientos en las competencias de las misfatura. mas. − Dotación de personal de cocina. Estas funciones e interrelaciones son debidamente 220 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS difundidas entre todas las áreas implicadas. 18 Existe una instancia de jefatura de cocina, asistida por cocineros, ayudantes y personal encargado del lavado e higiene del equipamiento, así como de las herramientas y útiles de cocina. 20 La dotación de personal y los horarios de trabajo cubren todas las necesidades de producción de alimentos para pacientes y todos aquellos trabajadores que corresponda. PROCESOS 3e) Existen normas activas de procedimiento e ins- 3e) Normas activas de procedimientos técnicos del trucciones técnicas que describen de manera con- servicio de cocina. creta la secuencia, interacción y ejecución de tareas y/u operaciones llevadas a cabo en la producción de alimentos, con el grado de detalle requerido para asegurar su efectividad. V2 9.3e) Todos los procedimientos de cocina se encuentran identificados y documentados. Estas normas abarcan al menos, los aspectos de − Gestión de dietas (Criterios y responsabilidades asociados a la identificación y revisión de los requisitos de los usuarios); − Preparación de alimentos; − Elaboración; − Mantenimiento, congelamiento, conservación, descongelamiento; 221 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS − Emplatado; − Distribución y recogida de bandejas. 18 9.3f) Los procedimientos administrativos referentes 3f) Procedimientos administrativos son, entre otros, 3f) Normas activas de procedimientos administratia la gestión de la cocina se encuentran identificados vos del servicio de cocina. − Gestión de compras y documentados. o Criterios y responsabilidades asociados a los procesos de compra de víveres, 20 o Evaluación, reevaluación, selección y control de proveedores, asegurando que el producto y servicio comprado es conforme con los requisitos establecidos − Control de la producción: o Especificaciones que definan las características del producto que deben alcanzarse; V2 o Instrucciones de trabajo claras y comprensibles para aquellas actividades donde sean necesarias para alcanzar la conformidad de los productos suministrados; o Utilización y mantenimiento del equipo apropiado de producción. o Disponibilidad y utilización de equipos apropiados de medición y seguimiento. o Desarrollo de actividades de seguimiento y 222 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS verificación. o Implementación de procesos definidos para la liberación y entrega de alimentos. 18 3g) Siendo que en el servicio de cocina se trabaja 3g) con equipamiento y utillaje potencialmente peligroso − Normas de gestión de riesgos. para las personas y las estructuras, existe un mapa de riesgos -laborales, accidentales, etc.-, que han − Convenio con una ART. sido reconocidos y se ha evaluado el impacto de − Controles efectuados al personal. cada uno de ellos. − Ejemplos de acciones de prevención de rieLos trabajadores del servicio están incluidos en el gos. convenio con una ART y reciben los servicios co- 20 9.3g) El servicio de cocina gestiona los riesgos inherentes a sus tareas. rrespondientes cada vez que ello es necesario. V2 No obstante, el servicio realiza acciones de prevención (capacitación de los trabajadores en el uso y manipulación de equipos y útiles potencialmente peligrosos, dotación de equipos de protección personal, acondicionamiento y guarda de útiles potencialmente peligrosos en condiciones seguras, etc.). 9.3h) El mantenimiento de condiciones óptimas de higiene del servicio es considerado prioritario. 223 3h) La limpieza es gestionada mediante nomas de procedimiento que establecen al menos: − Personal responsable de la ejecución y control de las tareas de limpieza (en caso de tercerización, convenio con la empresa contratada y personal propio responsable del control); − Procedimientos de limpieza con definición de los elementos a utilizar según áreas y superfi- − Modalidades de capacitación del personal con registros de asistencia. 3h) − Normas activas de procedimientos de limpieza del servicio de cocina. − Listado del personal responsable de la ejecución y control de las tareas de limpieza y, de corresponder, contrato con la empresa a la que se terceriza el servicio); MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS cies; − Modalidades de capacitación del personal con registros de asistencia. − Provisión de elementos de limpieza y de protección del personal encargado de las tareas; − Planificación y cronograma de las tareas de limpieza; 18 − Capacitación en procedimientos de limpieza del personal asignado a las tareas; − Circuitos de circulación de materiales; − Planificación de las tareas, con horarios u oportunidades de ejecución de las tareas de limpieza; − Descripción de los sistemas de lavado, secado y almacenamiento de útiles y vajilla; − Normas de gestión de residuos. 20 − Circulación de materiales sucios, limpios y deshechos; − Sistemas de lavado, secado y almacenamiento de útiles y vajilla; − Gestión de residuos. 3i) El mantenimiento preventivo de los equipos incluye V2 9.3i) El equipamiento es sometido a un programa de mantenimiento que asegura su disponibilidad permanente. − Personal capacitado dedicado a las tareas. El número y especializaciones del personal dependerá del volumen de trabajo y tipo de equipamiento en uso; − Controles periódicos − Registro de los controles con individualización de los equipos, fecha y tareas efectuadas y personal que las ejecutó. 3i) − Programa de mantenimiento preventivo. − Listado de personal dedicado al mantenimiento, con especificación de su expertise; − Registro de actividades de mantenimiento preventivo y correctivo. − Contrato con empresa tercerizada, cuando ello corresponda. 224 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 18 Se desarrollan asimismo tareas de mantenimiento correctivo a demanda del servicio. Estas tareas se registran, de igual modo que las de mantenimiento preventivo. En caso que las tareas de mantenimiento las ejecute una empresa contratada a tal fin, deberá contar con contrato que satisfaga las condiciones de calidad del presente Criterio. 3j) Se desarrollan encuestas periódicas de satisfac- 3j) Ejemplos de encuestas de satisfacción y decisioción que abarcan tanto al cliente externo (pacientes, nes tomadas en base a ellas. familiares), como al interno (personal del establecimiento). 20 9.3j) La satisfacción del usuario (interno y externo) es evaluada periódicamente. V2 El resultado de las encuestas es utilizado como insumo para la toma de decisiones de mejora de la calidad del servicio. CAPÍTULO VI: SERVICIOS INTERMEDIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 225 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 10.1. Laboratorio de análisis clínicos TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 Los presentes Criterios se basan en las Buenas Prácticas de Laboratorio, tal como las describe la Universidad de Salamanca (España) en http://aulavirtual.usal.es/aulavirtual/demos/microbiologia/unidades/documen/uni_02/44/GLP.htmy cuyos principios son: 1. Facilidades Adecuadas. Desde el punto de vista del trabajo, para que éste pueda ser realizado por los trabajadores en forma segura y apropiada. Se debe contar con suficientes salas, para que el personal trabaje sin limitaciones de espacio. El propósito y el tipo de producto a analizar deben ser considerados en el diseño de un laboratorio. 20 2. Personal Cualificado. Es importante contar con personal cualificado. Esto es una decisión de manejo basada en trabajo de calidad. 3. Equipamientos Mantenidos y Calibrados. Emplear equipos mantenidos y calibrados de manera apropiada. Además disponer de los registros de los mantenimientos. V2 4. Procedimientos Estándares de Operación (SOPs). Sinónimo de lo que para el ITAES es “norma activa”: procedimientos operacionales Estándares escritos. Ellos aseguran que cada uno obedezca al único procedimiento al mismo tiempo, porque no es lo mismo dar las indicaciones en forma oral, o decir que se sigan las indicaciones que aparecen en alguna literatura, donde muchas veces la traducción no es la más adecuada, que si están establecidas por escrito. Es importante esta práctica, tanto para las operaciones de muestreo como en las del procedimiento analítico, porque es una manera de asegurar que la muestra, está en condiciones para el análisis. Se debe considerar que: sólo lo que está escrito existe. Los laboratorios que dispongan de certificado vigente de Acreditación bajo Norma ISO 15189 y/o nivel MA3 de la Fundación Bioquímica, quedan exceptuados de ser evaluados. El laboratorio que tenga una razón social distinta o que haya sido tercerizado (concesionado a un tercero) será considerado parte del establecimiento. En estos casos deben cumplirse las condiciones siguientes: − Debe existir una relación formal entre el responsable del laboratorio y el establecimiento asistencial: contrato de cualquier tipo, (alquiler, locación de servicios, facturación regular, etc.); − En caso de no formar parte del mismo edificio, debe estar situado en las proximidades (a no más de 300 m del nosocomio o no más de 3 minutos a pie); − Debe constituir una unidad funcional con el establecimiento asistencial: todas las determinaciones a pacientes internados en el nosocomio se efectúan en 226 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 227 ese laboratorio, aunque éste pueda procesar muestras provenientes de otros establecimientos; ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 1a) El número y tipo de ambientes que componen el 1a) servicio dependerán de si la oferta incluye o no la − Oferta asistencial. atención de pacientes en ambulatorio. − Planos del laboratorio Los establecimientos de atención exclusiva en in- 20 10.1a) La estructura arquitectónica es adecuada y suficiente para cumplir las funciones de acuerdo con la oferta asistencial del establecimiento. 18 − Debe estar disponible en forma permanente durante las 24 0horas, los 365 días del año. ternación deberán contar con: − Área de recepción de muestras; V2 − Área (una o más) de procesamiento con equipamiento e instrumental acordes a la oferta. Estas áreas podrán estar separadas por diferentes tipos de análisis (química clínica, hematología, citología, endocrinología, inmunología, microbiología clínica, etc.). − Área de gestión, control de resultados y emisión de informes. Los establecimientos que asisten pacientes ambulatorios deberán contar, además, con: − Sala de espera, de dimensiones y mobiliario adecuados a la demanda; − Observación directa. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO − Secretaría (y recepción de muestras); 20 18 − Uno o más gabinetes de extracciones. Estos gabinetes disponen de equipamiento y mobiliario adecuados a sus necesidades (camilla / sillón para extracciones, lámpara de trabajo, mesada de trabajo, descartadores de punzocortantes y receptáculos para residuos biopatogénicos, facilidades para la higiene de manos). − Sanitarios para el público. Las áreas de secretaría y recepción de muestras pueden estar separadas en forma virtual. V2 Los gabinetes de extracción deben respetar la privacidad de los pacientes, mediante aislación visual y acústica. Las áreas de procesamiento pueden o no estar separadas físicamente entre sí, pero su acceso debe ser limitado a quienes se desempeñan en el laboratorio. Todas las áreas están claramente señalizadas, incluyendo restricciones al ingreso, cuando ello corresponda. Los sanitarios para el público están en comunica- INFORMACIÓN DISPONIBLE 228 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 229 ción directa con la sala de espera. 18 Todas las áreas disponen de climatización adecuada al clima imperante en la localidad. La iluminación –natural y/o artificial-, permite el correcto desempeño de las funciones del servicio. 10.1b) Los ambientes de procesamiento están construidos bajo Criterios de seguridad. 20 Todas las áreas carecen de barreras físicas para el desplazamiento del personal dentro de las áreas de procesamiento, más allá de las lógicas que imponen la existencia de mesadas y equipos. 1.b) Los techos, paredes y suelos son lisos y fáciles 1.b) de lavar, impermeables y resistentes a corrosivos y − Planos del laboratorio productos desinfectantes utilizados cotidianamente en el laboratorio. − Observación directa. V2 En esta área los suelos son antideslizantes y la superficie de las mesadas impermeables al agua y resistente a la acción de los desinfectantes, ácidos, álcalis, disolventes orgánicos y al calor moderado (preferentemente de mármol pulido, acero inoxidable, o materiales sintéticos cuya composición asegure características de resistencia y durabilidad). Estas estructuras no presentan rajaduras, descascarados o fallas similares de mantenimiento. 10.1c) El equipamiento disponible asegura la ope- 1c) El equipamiento abarca la oferta asistencial, aunque pueda haber determinaciones que por su 1c) MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS ACLARACIÓN DEL TEXTO TEXTO DEL ESTÁNDAR − Observación directa − Descripción del equipamiento 18 baja frecuencia (u otras causas) se deriven a otros establecimientos. En éste último caso, debe existir − Identificación de las determinaciones que se derivan; − Listado de establecimientos a los que se derivan determinaciones 20 − Convenios con los establecimientos de referencia; − Mecanismos de derivación segura, incluyendo medios y procedimientos. Además del equipamiento específico, deben disponerse de − Sistemas que mantengan las condiciones de temperatura y humedad adecuadas a la mejor operación del los equipos disponibles, confort del personal y condiciones de las muestras. V2 ratividad del servicio. INFORMACIÓN DISPONIBLE − Sistemas de refrigeración para muestras y reactivos que requieran cadena de frío. Este equipamiento debe contar con o control permanente de temperatura, o alarmas por corte de suministro eléctrico, temperatura fuera de valores prees- − Normas activas de derivación de muestras − Descripción de los sistemas de climatización. − Sistemas de control de temperaturas de la cadena de frío, con sus registros. 230 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS ACLARACIÓN DEL TEXTO TEXTO DEL ESTÁNDAR INFORMACIÓN DISPONIBLE 231 tablecidos y 1d) Todas las áreas de procesamiento cuentan con 1d) pileta, en número y tamaño acordes a la carga de − Planos del laboratorio trabajo. Los desagües preferentemente carecerán de sifón y los materiales con que están construidas − Observación directa. son similares a los descriptos en caso de las mesadas de trabajo. 20 10.1d) Se asegura la higiene de manos del personal. registros de los controles. 18 o 10.1e) En los casos que corresponda, las muestras 1e) El área de eliminación deberá estar claramente 1e) y otros materiales se descartan mediante estructu- señalizada, aclarando tipo de muestras y materiales − Planos del laboratorio ras específicamente diseñadas y construidas. a descartar y ubicada de modo de permitir su rápido acceso. − Observación directa. V2 10.1f) De ser necesario, está prevista la limpieza, 1f) Los materiales sometidos a esterilización pue1f) secado, acondicionamiento y esterilización de mate- den ser elementos de vidrio, tips para micropipetas, − Planos del laboratorio riales. medios de cultivo, etc. Estas funciones pueden ser cumplidas por la central − Observación directa. de esterilización del establecimiento. Caso contrario, y en los casos que corresponda, dispondrá de un área con pileta (de las características ya descriptas), útiles de limpieza, desinfectantes, jabones, detergentes, mesadas y bandejas para el secado del material. Existen normas para todas estas tareas. Según necesidades, está equipada con sistemas de − Normas de limpieza, secado, acondicionamiento y esterilización de materiales. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 232 18 esterilización por calor húmedo, seco, plasma u otras alternativas. Los procedimientos están normatizados, con establecimientos de temperatura y tiempos según materiales. Se controla y registra la calidad de la esterilización en cada ciclo. 1g) El responsable del laboratorio (de aquí en más llamado Director Técnico a los fines del presente manual, aunque el cargo pueda tener diferente denominación), cuenta con 20 10.1g) Existe un responsable del laboratorio legalmente autorizado para el desempeño de sus funciones. − Título profesional de Licenciado o Doctor en Bioquímica, Análisis Clínicos o titulación similar, emitido por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación; V2 − Matrícula profesional habilitante, vigente y válida en la jurisdicción. − Más de 5 (cinco) años de experiencia en la profesión y − Demuestra capacitación en gestión sanitaria (actividades de capacitación en gestión de servicios de salud o similares). − Eventualmente, certificados de especialidad. El Ministerio de Salud, por Resolución Nº 1g) Legajo del responsable. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 1341/2013, reconoce las siguientes especialidades: 18 − Bioquímica clínica; − Toxicología legal y forense; − Bromatología; − Biotecnología; 20 − Bioquímica del medio ambiente nutrición; − Bioquímica industrial; − Gestión de calidad en el laboratorio. . 1h) Profesionales como bioquímicos, microbiólogos, 1h) Legajos de los profesionales que se desempegenetistas, biotecnólogos, etc., deben contar con: ñan en el laboratorio. − Título profesional emitido por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación; V2 10.1h) Otros profesionales que se desempeñan en el laboratorio están legalmente autorizados para el desempeño de sus funciones. − Matrícula profesional habilitante, vigente y válida en la jurisdicción, cuando ello correspondiere. − Eventualmente, certificados de especialidad (ver Criterio anterior). 10.1i) Durante todo el horario de funcionamiento hay un bioquímico responsable. 1i) El responsable, o en su defecto un profesional 1i) Programa de turnos de los bioquímicos responbioquímico designado específicamente, debe estar sables. presente durante todo el horario en que se obtienen 233 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 234 y procesen las muestras. 1j) 18 10.1j) El personal técnico y administrativo del servi- 1j) Deben existir legajos actualizados de los técnicio es idóneo para la tarea que realiza. cos y administrativos que muestren su idoneidad, en términos de capacitación, titulación y matrículas (en los casos en que ello corresponda). El personal de atención al público debe estar capacitado en: − Legajos de todo el personal técnico y administrativo. − Programa y registros de capacitación al personal de atención al público. 20 − En su función específica y − En asesoramiento en preparación previa del paciente. − En caso de contar con equipamiento informático y disponer de un programa administrativo propio, debe estar capacitado en su manejo. V2 − El procesamiento está a cargo de técnicos y/o licenciados en bioquímica. El personal dedicado a extracción y procesamiento de muestras, así como también a la limpieza de materiales, recibe capacitación permanente en servicio y/o se le otorgan facilidades para acceder a capacitación externa. 10.1k) Las áreas de espera, secretaría, extracciones y procesamiento están claramente diferenciadas entre sí y señalizadas. 1k) La señalización de las áreas es clara y visible. Las áreas de espera y secretaría sólo requieren 1k) Observación directa. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS ACLARACIÓN DEL TEXTO TEXTO DEL ESTÁNDAR INFORMACIÓN DISPONIBLE 235 equipamiento administrativo. 1l) El acceso al área de procesamiento está prohibido para personas ajenas al laboratorio. Cada sector de procesamiento está claramente señalizado. 1m) Existen normas activas de bioseguridad que deben contemplar como mínimo: 20 10.1m) El servicio cumple con normas de bioseguridad. 1l) 18 10.1l) Existen normas de restricción de acceso al sector de procesamiento. − Extracciones de sangre con agujas y jeringas descartables; − Uso de los elementos de protección personal para la obtención y manipulación de muestras. V2 − Uso de pipetas y dispensadores automáticos para muestras y reactivos, en caso de no disponer de equipamiento automático; − Limpieza de materiales e instalaciones en base a hipoclorito de sodio, en las siguientes concentraciones: o Instrumental: 2%, o Desinfección general: 0,1% o Derrames de sangre: 0,5%. − Descarte seguro de materiales contaminados y elementos cortopunzantes (lancetas, agujas, − Normas activas. − Observación directa. 1m) Normas activas de bioseguridad. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 236 bisturíes). 18 1n) − Designación delo Director Técnico. − Descripción y funciones del cargo. − Ejemplos documentales de toma de decisiones por parte de la Dirección Técnica. 1o) Tanto los niveles ejecutivos como los operativos 1o) están definidos y se cuenta con descripción de acti− Descripción de perfiles de puesto, con definividades y responsabilidades de cada uno. ción de actividades y niveles de responsabiliLa toma de decisiones se refleja en un organidad. grama, cuyo diseño dependerá de la modalidad de − Organigrama funcional. gestión adoptada (lineal, matricial, etc.). V2 10.1o) Cuenta con definición de actividades y responsabilidades de cada cargo y puesto de trabajo, así como de la línea de toma de decisiones. 20 10.1n) La conducción del servicio está centralizada organizativa y administrativamente. PROCESOS 1n) El Director Técnico ejerce la autoridad y responsabilidad de los procedimientos, y adopta las principales decisiones (normas, distribución de responsabilidades, controles de calidad, etc.). 10.1p) Dispone de flujogramas que establecen el procesamiento de las determinaciones según las etapas pre-analítica, analítica y post-analítica, asignando los responsables de cada procedimiento. 1p) Cada sector o área tiene identificados sus pro- 1p) cedimientos, esquematizados mediante flujogramas − Observación directa. de rápida accesibilidad, de modo de guiar y resolver dudas operativas al personal. − Flujogramas de cada sector o área. Los flujogramas deben estar en lugares visibles para el personal. 10.1q) Asegura el funcionamiento durante las 24 horas en establecimientos con servicios de medicina crítica. 1q) El laboratorio debe funcionar en horarios diur1q) nos y nocturnos, días hábiles y feriados, con dispo− Listado de personal profesional y técnico que nibilidad de recurso humano presente en el estable- MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO Los establecimientos sin servicios de medicina crítica deben contar al menos con personal en guardia pasiva y fácil acceso. − Eventualmente, medios de comunicación con el personal en guardia pasiva. 1r) Las instrucciones para los distintos análisis que requieren preparación especial, se encuentran impresos, y establecen, además de las indicaciones de preparación 1r) Instructivos de preparación que se entregan a los pacientes. 20 10.1r) Se entregan instrucciones impresas para la preparación de los pacientes. cubre las 24 horas 18 cimiento cuando existan servicios de Medicina Crítica. INFORMACIÓN DISPONIBLE − La denominación del nosocomio, − Domicilio, − Horarios de atención al público y V2 − Medios de comunicación. 10.1s) Los protocolos de resultados contienen la in- 1s) Se entiende por información necesaria: formación necesaria. − Identificación del establecimiento; − Identificación del paciente, − Método de ensayo, − Tipo de muestra, − Resultado de los ensayos, − Rango de resultados normales según técnica 1s) Protocolos de resultados. 237 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 238 utilizada. 10.1t) Existe un registro actualizado del equipamiento en uso. 18 − Identificación del profesional responsable. 1t)Sin hacer diferencia entre equipos propios, en comodato, leasing u otras modalidades, el registro debe incluir 1t) Registro de equipamiento, con todos los datos requeridos para garantizar su mantenimiento. − Identificación del equipo (marca, modelo, etc.); 20 − En caso de equipos en comodato, empresa proveedora; − El período de garantía; − La ubicación del manual del usuario y V2 − El mantenimiento preventivo (por el proveedor en equipamiento no propio y el usuario en el propio). − En todos los casos debe consignarse el tipo y marca de los equipos de reactivos (kits) que deben usarse para cada equipo. 10.1u) Realiza controles de calidad internos y los registra. 1u) Está establecida la periodicidad de los controles 1u) internos (calibraciones de equipos, puesta a punto − Registros de los controles de calidad internos. de técnicas); se registran las fechas y los resultados. − Instructivos de calibración. Las técnicas de calibración cotidianas deben transcribirse en instructivos rápida y fácilmente disponi- MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 239 bles para cada equipo. 1u.1) La participación en un Programa Externo de Control de Calidad, nacional o internacional, está plasmada en un documento. 1u.1) 18 10.1u.1) Participa sistemáticamente en un Programa Externo de Control de Calidad. Existen registros de participación y, eventualmente, de actividades correctivas derivadas del mismo. − Convenio de participación en un Programa Externo de Control de Calidad. − Documentación avalatoria de los ensayos del Programa Externo. 20 10.1v) Los estudios provenientes de áreas de inter- 1v) Si bien es aconsejable que existan horarios pa- 1v) Registros de estudios en internación. nación se resuelven en el día, salvo en aquéllos en ra la recepción de muestras, el laboratorio está en que razones técnicas lo impidan. condiciones de procesar todas aquellas de urgencia que le sean solicitadas durante las 24 horas. V2 10.1v.1) Los estudios de pacientes ambulatorios se 1v.1) Es deseable que los estudios de rutina no re- 1v.1) Registro de tiempo de espera para turno amresuelven en los menores plazos posibles. quieran turno previo: se acepta toda la demanda bulatorio. espontánea. Para el resto, los tiempos de espera no deben superar las 72 horas. 10.1w) Cuenta con normas activas de procedi1w) Los procedimientos están estandarizados para mientos administrativos y analíticos que aseguran la evitar la variabilidad y los errores en los pasos del proceso. confiabilidad de los resultados. Se establecen mecanismos de validación aptos para este fin. Los procedimientos mínimos son: − Etapa pre-analítica: admisión del paciente, identificación y trazabilidad. Toma de muestras, centrifugación. Derivación de muestras. 1w) Normas activas de procedimientos administrativos y analíticos. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 240 Listado de muestras a derivar y lugar. 18 − Etapa analítica: fichas técnicas de las determinaciones más frecuentes, calibración, control de calidad interno, control de calidad externo. − Etapa post-analítica: verificación y validación de datos, valores críticos de alarma, liberación del informe, tiempos de entrega de informes. 1x) El área de descarte de muestras debe estar cla- 1x) Observación directa. ramente señalizado y permitir un rápido acceso. V2 10.1x) El laboratorio cuenta con un dispositivo adecuado para el descarte de muestras claramente identificado. 20 Todas las normas se encuentran al alcance del personal del laboratorio. El responsable verifica sistemáticamente que se han cumplido los procedimientos establecidos. 10.1y) Existe suficiente cantidad de recipientes para 1y) Tiene en existencia las bolsas y contenedores residuos biopatogénicos. del tipo y color necesarios según normas vigentes en la jurisdicción. 1y) Observación directa. Se considera cantidad suficiente cuando al final de cada turno de enfermería los recipientes cuentan con una capacidad libre de al menos 25%. 10.1z) Todas las áreas del laboratorio se encuentran en correctas condiciones de mantenimiento, orden e higiene. 1z) Existen normas de limpieza general. No existen desechos fuera de los contenedores o lugares especialmente destinados para ello. 1z) − Normas activas de limpieza general, con indicaciones, por áreas, sobre MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE o Elementos a utilizar para la limpieza, o Frecuencia de limpieza, o Responsable/s de la limpieza. 18 No existen grietas ni descascarados en paredes, cielorrasos ni pisos. No existen filtraciones de agua en paredes, pisos ni techos. 20 Los sanitarios (para públicos y personal) están limpios y disponen de contenedores para desechos. Tampoco se evidencian pérdidas de agua en canillas ni artefactos sanitarios. Los pisos están limpios y las áreas de secretaría muestran sus papeles de trabajo ordenados. No se observa evidencia de insectos, roedores ni ningún otro tipo de vectores. 1aa) El SIL puede haber sido desarrollado en el propio laboratorio, haber sido provisto por una empresa dedicada a su producción o por los propios fabricantes de los equipos analíticos automáticos. V2 10.1aa) Cuenta con un sistema informatizado de gestión (SIL). Las funciones mínimas son: − Registro de pacientes − Registro de las determinaciones a realizar, − Identificación segura de muestras, − Registro de resultados, 1aa) − Observación directa. − Documentación avalatoria del sistema informatizado de gestión (SIL). 241 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 242 − Emisión de protocolos, 1ab) El intercambio de información se evidencia mediante la participación en la discusión de los casos a través de ateneos y reuniones clínicas, comités, ateneos bibliográficos, actividades de investigación, etc. 20 10.1ab) Los profesionales del servicio mantienen permanente intercambio de información con el cuerpo médico. 18 − Creación de una base de datos que permite estudios epidemiológicos, de producción y costos. V2 Existen registros que muestran esta participación. 1ab) Registros de ateneos y otras actividades de participación. MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 10.2. Anatomía patológica TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 El establecimiento debe disponer de un servicio de Anatomía Patológica, con el fin de realizar todos los procedimientos requeridos para establecer diagnósticos anatomopatológicos, cuando ello corresponda. El servicio puede estar dentro del nosocomio o fuera de su planta física, bajo la misma o una diferente razón social. En este último caso debe existir una relación formal entre el servicio y el establecimiento asistencial, en la que se detallen claramente las prestaciones objeto del mismo. 20 10.2a) La estructura del servicio es adecuada y suficiente para cubrir la demanda. ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 2a) El servicio cuenta con diferentes ámbitos en los 2a) que desarrollar sus actividades, siendo las mínimas: − Observación directa. − Un laboratorio de procesamiento de muestras; − Planos del servicio. − Un área administrativa; − Una morgue (en los establecimientos con internación), compuesta de Sala de autopsias con equipamiento completo (mesa de autopsias, mesadas de trabajo, instrumental, iluminación quirúrgica, lavadero, provisión de agua fía y caliente, almacenamiento de insumos, etc.). o Sala de depósito de cadáveres con refrigeración; V2 o − Sanitarios para el personal. La ubicación de la morgue debe ser tal que no sea 243 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 paso necesario para el desplazamiento de un servicio a otro, debe tener acceso controlado, con facilidad de evacuación directa al exterior para facilitar la entrega del cadáver a los familiares y debe tener relación directa o de fácil comunicación con los demás servicios hospitalarios, ya sea de manera horizontal o vertical (por ascensor). 20 Toda el área cuenta con sistemas de ventilación que aseguren la eliminación de olores. Las áreas están construidas con materiales lisos, fácilmente lavables y resistentes a corrosivos. El mobiliario en acero inoxidable u otros materiales que faciliten su descontaminación y desinfección. V2 El equipamiento es tal que permita realizar los procedimientos correspondientes al diagnóstico macro y microscópico. 10.2b) Está a cargo de un médico especialista en Anatomía Patológica. 2b) El profesional a cargo cuenta con: − Título profesional, emitido por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación de la Nación; − Certificado de Especialización en Anatomía Patológica o similar, expedido por institución reconocida por el Ministerio de Salud de la 2b) Legajo del responsable con título, matrícula y certificaciones. 244 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Nación; 18 − Preferentemente, Recertificación Profesional emitida por autoridad de aplicación o institución reconocida; − Documentación de capacitación en gestión de servicios de salud o similar; 20 − Al menos 5 (cinco) años de experiencia en la especialidad; − Matrícula profesional vigente y válida en la jurisdicción. V2 10.2c) De existir otros profesionales médicos, de2c) Otros profesionales médicos del servicio deben ben cumplir con las exigencias de ley para el ejerci− Contar con título profesional, emitido por unicio de su profesión. versidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación de la Nación; − Disponer de Certificado de Especialización en Anatomía Patológica o similar, expedido por institución reconocida por el Ministerio de Salud de la Nación; − O encontrarse cursando una Residencia en Anatomía Patológica o similar. Todos estos profesionales contarán con Matrícula Profesional vigente y válida en la jurisdicción. 2c) Legajos de los profesionales médicos del servicio. 245 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO 10.2e) Existen normas de procedimiento que establecen los mecanismos por los que las muestras llegan al servicio. 2d) Legajos de los técnicos del servicio. 18 10.2d) Los técnicos del servicio demuestran idonei- 2d) Los técnicos cuentan con título profesional y, si dad en sus tareas. corresponde, matrícula vigente y válida en la jurisdicción en los casos en que así corresponda. INFORMACIÓN DISPONIBLE PROCESOS 2e) Las normas, abarcan el acondicionamiento, el transporte y la recepción de muestras, según corresponda y 2e) Normas activas de procedimientos técnicos. 20 − Fueron elaboradas por o con la intervención del servicio de Anatomía Patológica, V2 − Deben estar disponibles y ser conocidas por el personal de todas las áreas en las que se extraigan muestras con destino a su estudio anatomopatológico. En especial en quirófanos, deben indicar cómo se deben disponer los especímenes para su conservación. 10.2f) El procesamiento –y eventualmente la derivación- de las muestras están normatizados. 2f) Existen normas activas de procedimientos técni- 2f) cos, que abarcan la totalidad de los estudios que − Normas activas de procedimientos técnicos. componen la oferta del servicio. Eventualmente, existen normas de derivación a es- − Normas activas de derivación de muestras. tablecimientos de referencia para estudios que por − Convenios con los establecimientos de referenrazones de frecuencia (u otras), no se realicen en el cia. servicio. En estos casos las normas determinan − Los distintos tipos de preparación para el trans- 246 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE porte, 18 − Los medios de transporte, − Los establecimientos de referencia. Existen convenios con los establecimientos de referencia. 2g) Las normas están referidas a la recepción y tra- 2g) Normas activas de la morgue. tamiento de cadáveres, nacidos muertos, segmentos y partes anatómicas. 20 10.2g) La gestión de la morgue está normatizada. Las normas establecen aspectos relacionados con las gestiones administrativas y técnicas (identificación, depósito, conservación y salida de especímenes), certificados, registros, bioseguridad etc. 2h) Además de sus funciones específicas, tiene participación activa en ateneos, discusiones de casos, etc., los que se registran. V2 10.2h) El servicio participa activamente en la asistencia clínica. 10.2i) Eventualmente, el servicio participa en tareas 2i) En los establecimientos que cumplen tareas dodocentes del establecimiento. centes, sean de grado, posgrado o residencias, es fundamental que se incorpore el enfoque anatomopatológico. 2h) Registro de ateneos, discusiones de casos y otras actividades. 2i) Documentación avalatoria de la participación del servicio en tareas docentes. 247 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 10.3. Diagnóstico y tratamiento por imágenes TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO 18 RECURSOS HUMANOS 10.3a) Los profesionales responsables de cada mo- 3a) Los títulos necesarios son: dalidad incluida en la oferta asistencial cuentan con − Médico, otorgado por Universidad pública o pricapacitación específica. vada reconocida por el Ministerio de Educación. INFORMACIÓN DISPONIBLE 3a) Legajos de los profesionales responsables de cada modalidad incluida en la oferta asistencial. − Según sea el caso, Certificado de Especialista en Angiología general y hemodinamia, o Cardiología Intervencionista, o Diagnóstico por imágenes, o Medicina nuclear. 20 o V2 10.3a.1) El responsable del servicio y los responsa- 3a.1) Se considera una antigüedad mínima de 5 bles de cada modalidad cuentan con antigüedad su- (cinco) años en el ejercicio de la especialidad. ficiente para el ejercicio del cargo. 3a.1) Legajos de los profesionales responsables de cada modalidad incluida en la oferta asistencial. 10.3a.2) El responsable del servicio cuenta con capacitación en administración médica. 3a.2) El responsable demuestra haber cursado al 3a.2) Legajo del profesional responsable del servimenos una actividad de capacitación en administra- cio. ción o gestión de servicios de salud o equivalente. 10.3a.3) El resto de los médicos del servicio cuentan con capacitación específica. 3a.3) Los médicos del servicio 3a.3) − Cuentan con Certificado de Especialidad (ver Cri- − Legajos de los profesionales actuantes en el serterio 10.3a), o vicio. − Tienen residencia completa en alguna de esas − Registro de capacitaciones en el uso de los equi- 248 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO especialidades, o INFORMACIÓN DISPONIBLE pos que operen. 18 − Demuestran una antigüedad mínima de 3 (tres) años en el ejercicio de la modalidad, o − Se hallan cursando una residencia en alguna de las especialidades en un servicio debidamente reconocido para ello. 10.3b) Los profesionales y técnicos cuentan con matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción. 10.3c) Los técnicos radiólogos, además del título habilitante, cuentan con capacitación específica y antigüedad en la modalidad en la que se desempeñan 3b) − Legajos de profesionales y técnicos. − Autorización Individual de Uso de Equipos de Rx. El responsable cuenta con Autorización Individual de Uso de equipos de Rx (Ley 17.557y Decreto Re- − En su caso, Autorización Individual de Uso de glamentario 6320/68, sus modificatorias y ampliatoEquipos de Resonancia Magnética. rias), emitida por la Dirección de Registro, Fiscalización y Sanidad de Fronteras del Ministerio de Salud de la Nación o autoridad de aplicación jurisdiccional y cuando corresponda, también para el uso de equipos de Resonancia Magnética (RM). V2 10.3b) Todos los profesionales médicos y técnicos –cuando ello sea exigible-, están habilitados legalmente para el ejercicio de su profesión. 20 − Demuestran capacitación en la operación del equipamiento a su cargo. 3c) Los técnicos radiólogos tienen capacitación específica y se han desempeñado en la modalidad asignada durante más de 1 (un) año. 3c) − Legajos del personal técnico − Registro de capacitaciones en el uso de los equi- 249 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE pos que operen. 18 10.3d) En caso de desarrollar estudios y/o prácticas 3d) El responsable del área y los encargados de la 3d) Legajos del responsable y profesionales méditerapéuticas mediante el uso de radioisótopos, el realización de los estudios, de los tratamientos y de cos. responsable del área y todos los profesionales la emisión de informes, cuentan con las autorizaciones necesarias. − Son médicos, − Especialistas en Medicina Nuclear y 3e) La ARN emite autorización de uso de radioisótopos también a los técnicos en medicina nuclear. RECURSOS FÍSICOS Y EQUIPAMIENTO 3f) El tipo, número y disposición de los equipos de imágenes se corresponde con las prácticas que se desarrollan. V2 10.3e) Los técnicos en medicina nuclear cuentan con las autorizaciones necesarias. 20 − Están autorizados por la Autoridad Regulatoria Nuclear (ARN) para la tenencia y uso de cada uno de los isótopos radiactivos que utilicen. Por ejemplo, I131, Tc99, Ga67, etc. 10.3f) El equipamiento está acorde a la oferta asistencial del establecimiento. 10.3g) Los establecimientos en los que se lleven a 3g) Se consideran necesarios los siguientes: cabo prácticas invasivas y/o endoscópicas deberán − Capacitación específica de los profesionales disponer de los elementos necesarios para ello. responsables de cada tipo de estudios invasivos. − Disponibilidad de médicos especialistas en anestesiología, cuando el tipo de estudios lo re- 3e) Legajos de los técnicos en medicina nuclear. 3f) Listado de equipos y de prácticas que se efectúan. 3g) − Listado de los responsables médicos de los estudios invasivos con indicación de la formación o capacitación. Los responsables de estudios invasivos sin capacitación en imagenología pueden ser asistidos por especialistas en esta disciplina. 250 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO quiera. INFORMACIÓN DISPONIBLE − Listado de profesionales anestesiólogos. 18 − Instrumental y/o equipamiento no imagenológico − Observación directa y listado del instrumental disde apoyo. ponible, así como de la ropa quirúrgica y demás elementos. − Provisión de ropa quirúrgica estéril, guantes, barbijos y demás elementos necesarios, eventualmente descartables. 20 − Facilidades para el depósito de material estéril, en correctas condiciones de higiene y seguridad (fácil limpieza, no contacto con pisos, paredes ni techos, accesibilidad limitada al personal autorizado, etc.). Esto incluye, de corresponder, lavado, secado y almacenamiento de endoscopios. 3h) En cada local no se desarrollan otras prestacio- 3h) nes que las propias, por lo que existen tantos loca− Observación directa; les como equipos de imagenología. Hacen excepción las prestaciones de ecografía, en − Planos arquitectónicos de los servicios. V2 10.3h) Cada una de las modalidades imagenológicas dispone de locales específicamente a ellas. las que se puede aceptar la coexistencia de ecógrafos de distinto tipo, siempre que sean utilizados de a uno por vez. 10.3h.1) Todas las salas de estudios son de tamaño 3h.1) Las salas permiten la libre deambulación de 3h.1) suficiente. pacientes y personal. No existen barreras físicas − Observación directa; para el desplazamiento dentro de cada sala, más allá de las lógicas que imponen la existencia de me- 251 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO sadas, equipos, etc. INFORMACIÓN DISPONIBLE − Planos arquitectónicos de los servicios. 3h.2) Los vestidores son áreas cerradas, en con3h.2) tacto directo con las salas de estudios, que cuentan − Observación directa; con mobiliario que facilita depositar las ropas de los pacientes y proteger su propiedad y privacidad. − Planos arquitectónicos de los servicios. 20 10.3h.2) Los vestidores para pacientes respetan sus derechos de propiedad y privacidad. 18 Los accesos a las salas permiten el paso de camillas. En establecimientos con servicios de medicina crítica el tamaño de estos accesos se corresponde con el de las camas específicas para traslado de estos pacientes. La construcción de los vestidores asegura privacidad visual y auditiva. La circulación del paciente a los vestidores debe ser Ingreso: desde la circulación de pacientes. − Salida: directa hacia la sala de estudios. − Finalizada la práctica, se invierte el sentido de circulación del paciente. V2 − 10.3h.3) Todas las salas de estudios cuentan con facilidades para la higiene de manos del personal. 3h.3) Debe disponer de − Pileta con disponibilidad permanente de agua, jabón y toallas descartables (se eximen salas de RM, en las que las piletas deben estar ubicadas fuera de la sala de estudios). 3h.3) − Observación directa; − Planos arquitectónicos de los servicios. 252 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO Dispensadores de solución hidroalcohólica al 70% o similar. − Disponibilidad de guantes y demás elementos estériles necesarios. 18 − INFORMACIÓN DISPONIBLE 3h.4) La cartelería puede ser perfectamente la reco- 3h.4) Observación directa. mendada por la OMS y disponible en su página web. 10.3h.5) Dispone de áreas adecuadas para la preparación de insumos. 3h.5) Existe mesada o mesadas, fijas o móviles, 3h.5) adecuadas a la preparación y manipulación de con− Observación directa; trastes, otros medicamentos, catéteres y productos médicos, que aseguren condiciones de higiene co- − Planos arquitectónicos de los servicios. rrespondientes al manipuleo de materiales estériles. Se eximen salas de RM, en las que estas facilidades deben estar ubicadas fuera de la sala de estudios. V2 20 10.3h.4) El área de higiene de manos dispone de cartelería recordatoria de las técnicas de lavado (agua y jabón y alcohol al 70%). 10.3h.6). Los zócalos de las salas de estudios inva- 3h.6) Los ángulos entre paredes y piso (y prefe3h.6) Observación directa. sivos aseguran su correcta higiene. rentemente entre paredes y techos) están construidos según el modelo sanitario, favoreciendo su limpieza y evitando la acumulación de suciedad. 10.3h.7) Los revestimientos son adecuados y están 3h.7) Todas las salas de estudios cuentan con paen correctas condiciones de mantenimiento. redes, pisos y techos revestidos con materiales lisos, resistentes, fácilmente lavables y antiadherentes y no muestran descascarados, roturas, etc. Deben resistir la acción de sustancias químicas, de- 3h.7) Observación directa. 253 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 10.3h.8) Las salas de estudios cuentan con sanitario propio, cuando ello corresponda. 18 sinfectantes, jabones, detergentes, etc., en especial las salas de estudios contrastados e invasivos. 3h.8) Se entiende como sanitario propio aquel en el 3h.8) que el acceso se efectúa desde dentro de la sala, − Observación directa; aunque pueda tener doble acceso para mayor efectividad. − Planos arquitectónicos de los servicios. 10.3i) Los comandos de los equipos se encuentran separados de la/s sala/s de estudios y correctamente identificados. 20 Si bien es aconsejable que todas las salas dispongan de servicios sanitarios propios para pacientes, esto será imprescindible en las que se realicen estudios ginecológicos, obstétricos, gastroenterológicos y/o urológicos. 3i) El/las área/s de comandos está/n separada/s de 3i) Señalización de la/s área/s de comandos, en las la/s sala/s de estudios, aunque con acceso directo que se especifiquen las restricciones de ingreso. desde ella/s. V2 Está/n claramente identificada/s como de acceso restringido, de modo de impedir la entrada de personas no autorizadas. 10.3j) El Servicio dispone de un área de recuperación post prácticas invasivas. 3j) Prácticas como los cateterismos vasculares y otras requieren de un período de algunas horas de recuperación para asegurar la hemostasia en el sitio de la introducción y la normalización de los parámetros vitales. En el caso de los pacientes ambulatorios se requiere un área con equipamiento que asegure su 3j) Observación directa 254 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE estadía en condiciones adecuadas. 18 10.3k) Existen avisos visibles y claros acerca de las 3k) Cada una de las salas debe contar con señales 3k) Observación directa restricciones para el acceso a las diferentes salas. que impidan que el acceso durante la realización de estudios. 20 Los avisos deben contener restricciones al acceso de pacientes y personal en áreas con riesgo aumentado, no sólo en equipamiento emisor de radiación ionizante, sino también en otros, como los equipos de resonancia de alto campo. Recomendación: las características arquitectónicas de las salas de RM, debieran respetar las Guías para las Prácticas Seguras de RM, del Colegio Americano de Radiología 18. 3l) Esta habilitación es emitida por la Dirección de 3l) Habilitaciones de los equipos emisores de radiaRegistro, Fiscalización y Sanidad de Fronteras del ción electromagnética. Ministerio de Salud de la Nación (Ley 17.557 y Decreto Reglamentario 6320/68, sus modificatorias y ampliatorias), o autoridad de aplicación jurisdiccional. Es imprescindible para el funcionamiento de estos equipos. V2 10.3l) Todos los equipos emisores de radiaciones electromagnéticas (radiología, mamografía, TAC, RMN), cuentan con las habilitaciones correspondientes para su funcionamiento. 10.3m) El servicio cuenta con un sistema de regis- 3m) Las características del sistema de registro de 3m) Descripción del sistema de registro de imágetro de imágenes médicas que asegura la calidad de imágenes dependerán del tipo de equipamiento dis- nes. ponible. Puede ser digitalizado o mediante revela18ACR Guidance Document on MR Safe Practices: 2013. J Mag. Res. Imaging37:501–530. 255 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE doras automáticas. 10.3m.1) La información del sistema de registro de imágenes médicas es almacenada de manera segura. 3m.1) Deben existir sistemas de backup y de provi- 3m.1) Sistemas de backup y provisión ininterrumsión ininterrumpida de energía que eviten la pérdida pida de energía. de información ante cortes del suministro eléctrico y otras eventualidades. 18 las imágenes. 20 10.3n) En caso de utilización de radioisótopos, el 3n) Los espacios son mínimamente de servicio cuenta con los espacios adecuados para su − Diagnóstico, operación segura. − Tratamiento, − Almacenamiento, preparación y descarte de radioisótopos. V2 Todos los espacios deben estar suficientemente aislados entre sí (incluyendo salas de espera y sanitarios exclusivos para pacientes inyectados) y aprobados por la ARN. 3n) − Observación directa del bunker o el recinto y la señalización. − Certificado de aprobación por la ARN. − Convenio con empresa de retiro de los isótopos decantados. La disposición final de radioisótopos, en caso necesario, la efectúa una empresa específicamente habilitada para ello. 10.3n.1) Se encuentra inscripto como Generador de 3n.1) Los residuos peligrosos producidos por el ser- 3n.1) Inscripción como Generador de Residuos PeResiduos Peligrosos (Ley 24.051 y Decreto N° vicio son periódicamente retirados por empresas ligrosos y contrato con empresa autorizada para 831/93, reglamentario) y dispone de un sistema pa- especializadas en su disposición final. ese fin. ra su tratamiento. En caso de utilizar solamente radioisótopos de vida ultracorta, debe disponer de un procedimiento efec- 256 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE tivo de decantación. 3o) La sala de informes cuenta con equipamiento 3o) necesario para la visualización adecuada de los es− Observación directa. tudios, en cantidad y calidad adecuadas al tipo de estudios que se realizan. − Señalización del área de informes que identifique las restricciones al acceso. El diseño, accesos, ubicación y señalización de la 18 10.3o) Existe una sala destinada al análisis de los estudios y emisión de informes por parte de los médicos especialistas. sala de informes aseguran la debida privacidad. 3p) Existen sistemas de acondicionamiento ambiental que aseguren adecuado confort al personal y pacientes. 20 10.3p) Se asegura la correcta climatización e iluminación de las salas de estudio, informes y otras. 3p) − Observación directa. La iluminación artificial debe asegurar condiciones − Documentación descriptiva de los sistemas de climatización e iluminación. correctas de trabajo (lectura de instrumentos, visualización de pacientes, etc.). 3q) Se entiende por condiciones seguras V2 10.3q) Los materiales e insumos se conservan en condiciones seguras. 3q) − Condiciones ambientales suficientes para permi- Observación directa. tir un correcto almacenamiento de los insumos Señalización del depósito de materiales en la que (abrigo de la humedad, luz y otras radiaciones se especifiquen las restricciones de ingreso. en los casos que corresponda). − Las cajas no evidencian golpes ni maltrato; no hay cajas abiertas accidentalmente ni apoyadas directamente en el piso. − Las áreas de depósito se encuentran comunicadas con la/s sala/s de estudios y procesamiento 257 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE de imágenes. 18 − Las áreas están claramente identificadas como para impedir el acceso de personas no autorizadas. − Los materiales se encuentran ordenados e identificados, permitiendo su rápida disponibilidad. 10.3r) La disponibilidad del servicio es amplia. 20 − Existe un sistema de control de stocks que garantice disponibilidad permanente. PROCESOS 3r) En los establecimientos con internación, se encuentra disponible las 24 horas, los 365 días del año. 3r) Listado del personal técnico, con sus horarios y modalidades de trabajo. V2 Cuenta con técnicos radiólogos en disponibilidad suficiente garantizando la realización de los estudios urgentes dentro de un máximo de 60 minutos. 10.3s) Los estudios se realizan en condiciones ade- 3s) Se facilitan camisolines o vestimentas similares cuadas de higiene, comodidad y privacidad de los que reemplazan la ropa del paciente durante la dupacientes. ración del estudio. 3s) Observación directa. 10.3t) Los servicios con atención ambulatoria cuen- 3t) El sistema puede ser informático o no, siempre tan con un sistema de otorgamiento de turnos para que cumpla con sus funciones y no se evidencien estudios programados. inconvenientes para el otorgamiento de turnos (listas de espera, colas para conseguir turno, etc.). 3t) Sistema de registro de turnos. Es deseable que exista más de una vía para la soli- 258 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE citud de turnos (telefonía, Internet, etc.). 3 t.1) 18 10.3t.1) Los informes de resultados son completos, 3t.1) Los informes están fechados y cuentan con: se entregan dentro de tiempos razonables y se re− Fecha de emisión; gistran. − Identificación del servicio; − Ejemplos de informes de resultados. − Registro de informes de estudios. − Identificación del paciente; 20 − Identificación del estudio; − Descripción de hallazgos, conclusiones y eventualmente, recomendaciones. − Identificación, firma y número de matrícula del profesional médico responsable. V2 Se considera razonable su entrega dentro de los 2 (dos) días hábiles del momento de la realización. Se entrega un preinforme al finalizar el estudio en los casos de urgencia. Copias de los informes de los estudios se encuentran en un archivo histórico (en cualquier tipo de soporte). 10.3t.2) Se evitan las suspensiones o postergaciones de estudios no relacionadas con el paciente. 3t.2) Se analizan los casos de suspensión o poster- 3 t.2) gación de estudios por causas no relacionadas con − Registros de suspensiones y postergaciones y el paciente y se desarrollan acciones preventivas y análisis de sus causas. correctivas. 259 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE − Ejemplo de acciones correctivas y preventivas. 3t.3) El responsable de la programación de estudios 3 t.3) coordina las actividades, asegurando condiciones − Designación del responsable de la programación óptimas del servicio y de los pacientes. del servicio; 18 10.3t.3) La programación de los estudios está asignada a un responsable. − Documentación avalatoria de la programación de los servicios. 20 10.3t.4) En los casos que los estudios lo requieran, 3t.4) Las instrucciones impresas para estudios que se entregan a los pacientes ambulatorios o sus fa- requieren preparación previa, indican: miliares instrucciones impresas para la preparación − Respecto del estudio: de los pacientes. o Identificación del paciente y del estudio; Período de ayuno previo; o En caso necesario, eventual suspensión de medicaciones previas; V2 o o Indicación y dosificación (dosis y horario) de antiflatulentos, sustancias de contraste, etc. − Respecto del servicio: o Denominación del servicio, o Domicilio, o Horarios de atención y o Medios de comunicación. 3 t.4) Formularios de instrucciones para pacientes. 260 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO 3 t.5) − Normas activas para la prevención y el tratamiento de reacciones adversas. 18 10.3t.5) Dispone del equipamiento y procedimientos 3t.5) Se investiga el riesgo de reacciones adversas normatizados para la prevención y tratamiento de a medios de contraste a través del análisis de los reacciones adversas a los medios de contraste. antecedentes del paciente y otras modalidades adecuadas. En los casos de riesgo aumentado, se toman medidas de prevención (indicación de profilaxis, etc.). Toda esta información se registra en la HC del paciente. INFORMACIÓN DISPONIBLE − Registro de acciones de prevención. − Observación directa. V2 20 Para el tratamiento de reacciones adversas dispone del equipo necesario (balón de resucitación; laringoscopio; cánulas traqueales; soluciones electrolíticas intravenosas; medicación vasoactiva; corticoesteroides y antihistamínicos; O2 y material descartable (jeringas, agujas, cánulas o catéteres endovenosos, guías, etc.); material de curaciones esterilizado (instrumental, guantes, gasas, antisépticos, etc.). 10.3t.6) Se verifica la calidad de los estudios antes que el paciente se retire del servicio. 3t.6) Siempre que fuera posible, el médico radiólogo 3t.6) Normas activas de evaluación previa al egreso -o el técnico actuante- deben constatar la calidad del paciente de la calidad y corrección de los estudel estudio efectuado previamente antes que el pa- dios. ciente se retire del servicio. 10.3u) Los profesionales del servicio intervienen en 3u) Los ateneos o reuniones clínicas deben estar actividades formales (ateneos clínicos o similares) registrados en actas o minutas. con el resto de los equipos asistenciales. 3u) Registro de ateneos o similares 10.3v) Se protege al personal del efecto de las radiaciones ionizantes. 3v) 3v) Existen normas de procedimiento tendientes a minimizar el riesgo de exposición a radiaciones y − Normas activas de minimización del riesgo de 261 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO todo el personal potencialmente expuesto: exposición a radiaciones ionizantes. − Observación directa del equipamiento. 18 − Está equipado con elementos de protección (guantes y delantales plomados, etc.); INFORMACIÓN DISPONIBLE − Dispone de instrumentos personales de medición de la exposición, de acuerdo con las normas de seguridad dictadas por la autoridad competente; 3w) En el concepto de equipos se incluyen no sólo 3w) los asistenciales, sino también los de apoyo (siste− Programa de mantenimiento preventivo. mas de gestión de pacientes, de información médica, de almacenamiento, distribución y resguardo de − En caso de personal propio: legajos con anteceimágenes, impresoras de imágenes, etc.). dentes, títulos y certificaciones. El mantenimiento preventivo, incluyendo calibracio- − Si el servicio es tercerizado: contrato respectivo nes periódicas cuando corresponda, se efectúa de en el que se asegure la capacitación del persoacuerdo a especificaciones del fabricante, responde nal asignado. a un cronograma previo y existe registro de las acciones. V2 10.3w) Todos los equipos están sometidos a un programa de mantenimiento a cargo de personal especializado. 20 − Su régimen laboral contempla lo prescripto por la legislación vigente respecto de la actividad. El mantenimiento correctivo se ejecuta cada vez que fuera necesario y se registra. En todos los casos, el registro incluye fecha, hora, actividad ejecutada e identificación del responsable. El personal de mantenimiento, propio o contratado, 262 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE cuenta con capacitación específica. 3x) El riesgo quirúrgico está normatizado y se incluye en la HC. 3x) Normas activas de realización del riesgo quirúrgico. 18 10.3x) Se evalúa el riesgo quirúrgico de pacientes que serán sometidos a prácticas invasivas programadas. En establecimientos ambulatorios sólo deben realizarse estudios de pacientes con niveles I) y II) de riesgo (Resolución N° 282/94 MSAL). 20 10.3y) Se obtiene consentimiento informado previa- 3y) Toda práctica invasiva o potencialmente pelimente a la realización de prácticas invasivas o po- grosa, incluyendo las de investigación y aquellas tencialmente peligrosas. sobre las que no existe clara evidencia de resultados, deben ser sometidas a un proceso de obtención de consentimiento informado de acuerdo con el marco legal vigente (Ley 26.529 de Derechos del Paciente, su reglamentación, modificatorias y ampliatorias). V2 La obtención del consentimiento informado está normatizado, respetándose el derecho del paciente o sus familiares a la libre toma de decisiones. Para ello, salvo casos de extrema urgencia con riesgo de vida, se les brinda toda la información médica imprescindible en lenguaje llano y se otorga el tiempo necesario para permitir la reflexión. Finalmente, se concreta mediante un formulario específicamente diseñado que contiene de la expresión del deseo de los interesados y las firmas del paciente o responsable, del profesional actuante y 3y) − Procedimiento de obtención del consentimiento informado. − Formulario de consentimiento informado. − Registro de formularios de consentimiento informado. 263 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO 18 de un testigo. Estos formularios son registrados y mantenidos a resguardo seguro (idealmente se deben incorporar a la HC del paciente). V2 20 Las normas también respetan el derecho del paciente o sus allegados a no aceptar la realización de la práctica propuesta y de revocar un consentimiento otorgado previamente. INFORMACIÓN DISPONIBLE 264 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 10.4. Medicina transfusional TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 El servicio puede ser propio o contratado. En algunas ciudades existe un Banco de Sangre central que abastece a todos los nosocomios de la ciudad. En caso de servicios contratados, es responsabilidad de la institución verificar que cumple con las normas de calidad requeridas ya que, en el momento de la evaluación, será evaluado como si formara parte del establecimiento asistencial. Según la Resolución Nº 865/06 del Ministerio de Salud de la Nación, derogada por la Resolución 797/13, y actualizada por ésta y las Resoluciones MSAL 138/2014 y 1507/2015, existen 3 tipos de servicios: 1. Servicio de Transfusión Hospitalaria: servicios intrahospitalarios sin atención de donantes. 20 2. Centro Regionales de Hemoterapia: bancos centralizados de hemoterapia. 3. Bancos de Sangre Intrahospitalarios: bancos de sangre pertenecientes a una institución que atienden sus donantes y realizan las transfusiones en sus pacientes. Los presentes Estándares se refieren a la primera alternativa. V2 10.4a) La estructura permite la realización de las ta- 4a) Dispone de un local y equipamiento de uso ex- 4a) reas asignadas en un ambiente seguro. clusivo, cuyas características sean las necesarias − Observación directa. para el eficaz desarrollo de sus funciones (heladera, freezer, centrífuga, baño María de 37ºC; aglutinos- − Características del equipamiento. copio; sellador térmico de tubuladuras; agitador de plaquetas, etc.). Las características y temperaturas de conservación son: − Heladera (homologada para almacenamiento de sangre: puerta vidriada y control, alarma y registro de temperatura): entre 2 y 6 grados centígrados. − Freezer (adecuado para almacenamiento de 265 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 10.4b) El personal médico cuenta con capacitación específica en la especialidad y está habilitado para ejercer su profesión. 18 plasma y/o crioprecipitados: motor independiente y control, alarma y registro de temperatura): entre -20 y -24ºC. 4b) El Jefe o responsable debe tener − Título de médico, otorgado por Universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación; 4b) Legajos del responsable del servicio y del resto de los profesionales médicos, con certificaciones profesionales y de matrícula. 20 − Certificado de Especialista en Hemoterapia o similar, otorgado por institución reconocida en la jurisdicción. − Matrícula profesional vigente y válida en la jurisdicción. V2 − Capacitación en gestión de servicios de salud o similar. En caso de existir otros médicos, deberán cumplir las mismas exigencias que el responsable o jefe, con excepción de la capacitación en gestión. En las localidades donde no existan especialistas en un radio no menor de 100 (cien) Km, se admitirá a profesionales médicos que acrediten no menos de 5 (cinco) años de experiencia en la especialidad. 10.4b.1) El personal técnico cuenta con capacitación específica en esta actividad y está habilitado El personal técnico cuenta con 4b.1) Legajos de los técnicos del servicio, con certificaciones profesionales y de matrícula, si corres- 266 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR para ejercer su profesión. ACLARACIÓN DEL TEXTO ponde. 18 − Certificado de capacitación, emitida por organismo reconocido; INFORMACIÓN DISPONIBLE − Matrícula profesional vigente y válida en la jurisdicción. − Matrícula profesional vigente y válida en la jurisdicción, cuando ello corresponda. 10.4d) El servicio es responsable de realizar los procedimientos básicos de la especialidad. 4c) En estos casos el servicio debe tener al menos 4c) Listados de guardias activas, con individualizapersonal técnico permanente, para abastecer even- ción de los técnicos de cada día. tuales necesidades del establecimiento. 20 10.4c) Si dispone de servicios de medicina crítica, cuenta con guardia activa las 24 horas. 4d) Las actividades están normatizadas y abarcan al menos las técnicas básicas de su responsabilidad: 4d) Normas activas de procedimientos técnicos y administrativos. V2 − Agrupamiento; − Compatibilización; − Transfusión de sangre y/o sus derivados. Además dispone de normas administrativas que incluyan el mantenimiento y actualización de los registros y Criterios de citación. 10.4e) Debe mantener registros de receptores, según normas legales de la jurisdicción. 4e) Salvo normas en contrario, deben existir un Re- 4e) Registro de receptores gistro de receptores, compuesto por una ficha o similar, identificada por un código que contiene los 267 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE datos del paciente y la terapéutica recibida. 4e.1) Todas las unidades se encuentran registradas 4e.1) Registro de productos. mediante mecanismos que permiten conocer de forma actualizada, el origen, fecha de ingreso, tiempo de almacenamiento y destino final de la sangre y sus derivados. 18 10.4e.1) La gestión está normatizada y permite establecer la trazabilidad de los productos. 10.4f) Tiene asegurada la provisión habitual y permanente de hemocomponentes 20 Posee un sistema de codificación coherente con ese objetivo que permita rastrear cada unidad y paciente. 4f) Existe convenio con un banco de sangre que asegura el rutinario abastecimiento de unidades. 4f) Convenio con un banco de sangre. V2 Las comunicaciones entre el servicio y el banco de sangre están aseguradas permanentemente. Para ello dispone de más de un canal de comunicación. Los remitos del banco se sangre se encuentran registrados y archivados de forma segura, permitiendo conocer origen y condición de aptas de las unidades recibidas. 10.4g) La sangre u otro hemocomponente prove4g) La sangre u otro hemocomponente procedente niente de otro u otros centros cumple lo establecido de otros centros deben contar con un informe conen la legislación vigente. teniendo: − Fecha y hora de entrega; − Tipo de hemocomponente; 4g) Informes de productos provenientes de otros centros. 268 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE − Nº unidad; 18 − Fecha de extracción y de caducidad; − Resultados de las determinaciones serológicas realizadas; − Estudios inmunohematológicos (mínimo ABO y RhD- Detección de Anticuerpos Irregulares); 10.4h) Se realizan actividades de promoción de la donación voluntaria de sangre. 20 − Firma del responsable de la entrega (personal del Banco de Sangre o Centro Regional de Hemoterapia). 4h) Las actividades de promoción tienen por objeto 4h) Documentación avalatoria de actividades de informar y concientizar a la población de la imporpromoción de la donación voluntaria de sangre. tancia de la donación voluntaria. Es deseable que la institución haga manifiesta su posición al respecto. V2 Las actividades de promoción se realizan en forma independiente o asociadas al banco de sangre relacionado. 10.4i) Dispone de un protocolo de estudio de re4i) Un protocolo minino pre transfusional debe conceptores que asegura la inocuidad de la transfusión. templar: − ABO-D; − Detección de anticuerpos irregulares por panel detector de dos tubos; − Prueba de compatibilidad que verifique la com- 4i) Normas activas que incluyan protocolo de estudio de receptores. 269 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE patibilidad ABO. 4j) Observación directa. 18 4j) Cada unidad debe exponer una etiqueta con la identificación del paciente al que será transfundida. V2 20 10.4j) Las unidades destinadas a la transfusión están correctamente identificadas. 270 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 10.5. Rehabilitación 10.5b) El servicio funciona dentro del marco legal vigente en la jurisdicción. INFORMACIÓN DISPONIBLE ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 5a) La atención puede ser en internación y ambula- 5a) torio o por cualquiera de las variantes. − Descripción del servicio. El servicio es capaz de asistir pacientes neurológicos, ortopédicos, vasculares, cardíacos, respirato- − Oferta prestacional. rios, reumatológicos etc., como postoperatorios o no. 18 10.5a) Dispone de un Servicio de Rehabilitación, para tratamiento de pacientes crónicos y convalecientes postoperatorios. ACLARACIÓN DEL TEXTO 20 TEXTO DEL ESTÁNDAR 5b) En las jurisdicciones que corresponda deberá estar habilitado por la autoridad de aplicación respectiva. 5b) Certificado de Habilitación del servicio. V2 10.5c) El Servicio de Rehabilitación está a cargo de 5c) El responsable del servicio debe ser 5c) Legajo del responsable del servicio. un profesional especializado y con antecedentes en − Médico con especialización en Fisiatría, Kinesiórehabilitación. logo, Terapista Ocupacional u otra profesión afín, − Con no menos de 5 (cinco) años de experiencia en la especialidad y que − Dispone matrícula válida y vigente en la jurisdicción. 10.5d) La dotación de personal es la suficiente y cuenta con las habilidades correspondientes. 5d) La dotación de personal está integrada por pro- 5d) Listado del personal profesional, técnico y admifesionales y técnicos en rehabilitación, enfermería y nistrativo. administrativos. 271 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 10.5e) La estructura y su equipamiento son aptos para brindar las prestaciones que conforman la oferta asistencial. ACLARACIÓN DEL TEXTO 5e) El servicio dispone de un área propia, compuesta al menos por INFORMACIÓN DISPONIBLE 5e) − Observación directa. 18 TEXTO DEL ESTÁNDAR − Un gimnasio equipado con los elementos correspondientes (diversos aparatos, poleas, colchonetas; etc.) − Un consultorio para entrevistas profesionales; 20 − Uno o más boxes con equipamiento correspondiente para tratamientos fisioterapéuticos (terapéutica no farmacológica, por medio del ejercicio terapéutico, técnicas manuales y por medios físicos como calor, frío, luz, agua, ondas electromagnéticas, etc.); − Un área de enfermería; V2 − Un área administrativa. − Otras, de acuerdo a su oferta asistencial. Todas las áreas son aptas para el desplazamiento de personas con discapacidades, incluyendo camillas y sillas de ruedas, evitándose o salvándose las barreras arquitectónicas. Los servicios no pertenecientes a establecimientos que disponen de áreas de medicina crítica deberán estar equipados para la atención de casos de descompensación cardiorrespiratoria (carro de paro, − Planos del servicio. − Descripción del equipamiento disponible. − Eventualmente, listado del personal entrenado en la utilización de equipamiento de tratamiento de las descompensaciones cardiorrespiratorias. 272 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 10.5f) Las instalaciones sanitarias son adecuadas. 18 monitor desfibrilador, laringoscopio, etc.) y de personal capaz de utilizarlo. 5f) Dispone de sanitarios separados para pacientes, 5f) público y personal. − Observación directa. Los sanitarios para el público pueden estar situados fuera del servicio, pero no así los destinados a pa- − Planos del servicio. cientes y personal. 20 Los sanitarios cuentan con las instalaciones mínimas necesarias (lavatorio, inodoro, provisión de agua corriente, etc.). Se asegura la provisión de elementos de higiene (jabón, toallas descartables, contenedores de residuos y, en los sanitarios del personal, solución o gel alcohólico al 70%). V2 Los sanitarios del servicio son aptos para su utilización por personas con discapacidades. 10.5g) La atención está normatizada. PROCESOS 5g) Cuenta con normas activas de procedimientos terapéuticos, − Basadas en la evidencia, − Abarcan tanto las terapéuticas por el ejercicio, manuales o por medios físicos, y 5g) Normas activas de procedimientos terapéuticos. 273 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 5h) Deben asentarse en la HC: fecha, hora, terapias 5h) HC de pacientes en tratamiento de rehabilitaaplicadas, plan de tratamiento, evolución, firma y ción. aclaración del responsable. V2 20 10.5h) Las intervenciones del servicio se registran en las HC. 18 − Cubren la totalidad de la patología asistida habitualmente. 274 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 10.6. Suministro de medicamentos, insumos y productos médicos TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 10.6a) El servicio está a cargo de un profesional far- 6a) El responsable cuenta con 6a) Legajo del responsable del servicio. macéutico. − Título de Farmacéutico o equivalente, otorgado por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación. 20 − Matrícula profesional válida y vigente en la jurisdicción. − Capacitación en administración de servicios de salud y/o farmacia hospitalaria. − Una antigüedad de al menos 5 (cinco) años en el ejercicio de su profesión. V2 10.6b) Si existen otros profesionales farmacéuticos, 6b) Todos los profesionales que ejercen funciones 6b) Legajos de los demás profesionales con títulos también deberán cumplir los mismos requisitos le- de farmacia hospitalaria deben tener título profesio- y matrículas. gales que el responsable. nal y matrícula. 10.6c) Dispone, de acuerdo con las necesidades 6c) Los profesionales farmacéuticos están apoyadel servicio, de personal técnico, de ayudantía ope- dos por técnicos y otro personal en calidad de aporativa y administrativo. yo operativo y de administrativos que operen los sistemas de gestión. El personal técnico está encargado de los procesos de recepción, preparación y distribución de los pedidos de los distintos servicios. El personal de ayudantía interviene en la recepción, 6c) Listado de personal técnico, de ayudantía operativa y administrativo. 275 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 depósito, entrega y distribución de medicamentos, productos médicos y otros insumos. El personal administrativo colabora en el control de stocks, pedidos de compras, registro y recepción de proveedores y comunicaciones con otros servicios. 6e) La planta física se compone de: 6e) − Un depósito de medicamentos, productos médi- − Observación directa. cos y otros insumos, que: − Planos de la unidad. o Es un local de acceso restringido, condi− Documentación sobre características técnicas ción claramente señalada en el ingreso. de las heladeras. o Cuenta con sistemas de ordenamiento que impidan o minimizan los errores de identifi- − Registros de temperatura de las heladeras. cación de los elementos en depósito (por − Normas de almacenamiento de psicofármacos y ejemplo, estanterías rotuladas, ordenaestupefacientes. miento por tipo de insumo mediante algún orden lógico -alfabéticamente, por grupos − Señalización de las áreas con detalle de las restricciones al acceso. terapéuticos-, separación física de los LA- V2 10.6e) La planta física y el equipamiento son suficientes y adecuados a sus fines. 6d) En los casos en que no funcione durante las 24 6d) horas, debe establecer mecanismos alternativos − Listado del personal disponible fuera de los que aseguren el acceso a medicamentos, productos horarios de trabajo del área. médicos y otros insumos de uso regular en casos de urgencia. − Normas activas de acceso a medicamentos, productos médicos y otros insumos fuera de los horarios de trabajo del área. 20 10.6d) Está disponible durante las 24 horas. 276 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO Establece un área de seguridad para psicofármacos y estupefacientes claramente definida y con acceso estrictamente restringido al máximo responsable del servicio y/o quien éste haya designado. 20 o Cuenta con estanterías que permiten su fácil higiene y se encuentran separadas de pisos y paredes para evitar acumulación de suciedad. o No muestra estiba directamente sobre el piso, sino mediante pallets, que no sean de madera. V2 o o 19LASA: − Eventualmente, área de preparación de citostáticos y normas activas al respecto. 18 SA 19 entre sí-, medicamentos separados de los productos médicos y demás insumos, etc.). INFORMACIÓN DISPONIBLE Está equipado para la conservación de los fármacos que requieren frío, y este equipamiento dispone de: Sistemas de control y alarma de corte de suministro eléctrico. Registros periódicos y permanentes del control de temperatura. Look-Alike, Sound-Alike, medicamentos que se ven iguale o cuyo nombres suenan iguales. 277 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 − Otras áreas según necesidades operativas (preparación, fraccionamiento, empaque, distribución, administración, etc.), todas claramente identificadas. 10.6f) El acceso al servicio es restringido. 10.6g) El circuito de provisión de medicamentos e insumos médicos se encuentra normatizado. 20 − En los casos que corresponda, existen áreas de preparación de citostáticos, que disponen de normas activas de procedimiento y el equipamiento necesario para ello. 6f) Existe una clara señalización que impide el acceso a toda persona ajena al servicio. 6f) Observación directa. 6g) El circuito debe definir, al menos: 6g) Normas activas del circuito de provisión de medicamentos, productos médicos y otros insumos. − Mecanismos de adquisición de medicamentos, productos médicos y otros insumos; V2 − Metodología de solicitud desde las unidades asistenciales; − Procedimientos de entrega; − Horarios de solicitud y entrega; − Responsables de cada etapa. 10.6h) Existe un sistema de gestión de medicamen- 6h) El sistema de gestión de medicamentos, protos, productos médicos y otros insumos. ductos médicos y otros insumos asegura la disponibilidad permanente, con los siguientes elementos: 6h) − Normas activas del sistema de disponibilidad permanente de medicamentos, productos médi- 278 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO cos y otros insumos. − Muestreo de fechas de vencimiento de medicamento, productos médicos y otros insumos. 18 − Vademécum, definido según Criterios2.4c.3 y 2.4c.4. INFORMACIÓN DISPONIBLE 20 − Control permanente de stocks que permita definir volúmenes mínimos (puntos de pedido), que se revisan periódicamente. Estos controles incluyen los depósitos en áreas periféricas (internación, guardia, etc.), en las que los volúmenes deben estar acorde a reales necesidades, evitando su acumulación excesiva. − Control y registro permanente de fechas de vencimiento, junto con fechas de compra. V2 − Sistemas que minimicen el riesgo de los medicamentos LASA y alto riesgo (condiciones de adquisición, mecanismos de prescripción, identificación y almacenamiento de medicamentos que reduzcan la posibilidad de confusión entre diferentes fármacos por razones de color, apariencia y/o nombres de las diferentes presentaciones). − Políticas de ingreso, control y utilización de muestras médicas. 10.6i) Se identifican los efectos colaterales y otros riesgos de los medicamentos a efectos de su prevención. 6i) Mediante un procedimiento o sistema permanente, se identifican alergias, resistencias y otros riesgos esperados de la utilización de medicamen- 6i) Sistema de evaluación permanente y comunicación de efectos colaterales de los medicamentos. 279 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 6j) Existen normas que establecen 6j) − La intervención, previa a la administración, de − Normas activas de intervención farmacéutica en profesionales farmacéuticos en el análisis de las la prevención de eventos adversos prescripciones de medicamentos a pacientes in− Documentación avalatoria de la utilización de ternados, de manera de prevenir, minimizar y/o estas actividades de capacitación permanente evitar la presentación de efectos y eventos adacerca de la utilización segura de medicamenversos. tos. − La trazabilidad de los medicamentos y su meca− Sistema de trazabilidad de medicamentos. nismos de administración (sistema nacional de trazabilidad, ley 16463, decreto reglamentario 1299/96P.E.N., sus modificatorias y ampliatorias). 20 10.6j) Se asegura la correcta prescripción de medicamentos en internación, previamente a su administración 18 tos y esta información está disponible para el asesoramiento del equipo asistencial. V2 − Estas actividades están registradas y se utilizan en actividades de capacitación permanente acerca de la utilización segura de medicamentos. 10.6k) Se asegura el uso adecuado de medicamen- 6k) Uso adecuado de medicamentos es un proceso 6k) tos. continuo y estructurado que busca asegurar que los − Normas activas sobre fraccionamiento, identifimedicamentos sean usados de manera apropiada, cación y personalización de medicamentos. segura y efectiva. Para ello es menester disponer de sistemas norma- − Normas activas sobre devolución de medicamentos no utilizados. tizados que abarquen toda la gestión intra- 280 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 18 hospitalaria, desde la adquisición hasta la administración de los medicamentos. Los medicamentos destinados a pacientes internados − Se fraccionan en dosis unitarias, rotulados identificando claramente nombre de la droga, presentación, lote y fecha de vencimiento. 20 − Se envían en contenedores o envoltorio exterior (sobre, bolsa) identificando Nombre del paciente; o Segundo identificador (n° de HC, fecha de nacimiento, etc.) Y o Localización del paciente. V2 o El mecanismo de devolución de los medicamentos que no sean administrados al paciente (por suspendió la administración, óbito, alta, etc.), está normatizado, especificando cuándo, cómo, porqué medio y quienes son los responsables de las devoluciones. 10.6l) La gestión muestra que existe activo intercambio con el cuerpo médico. 6l) Los profesionales del servicio mantienen intercambio con el cuerpo médico y participan en la discusión de los casos a través de ateneos y reuniones clínicas, participación en los pases médicos. 6l) Documentación avalatoria de la intervención activa de los farmacéuticos en las actividades asistenciales. 281 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS V2 20 18 282 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS Bibliografía: 1. Caracuel García A., Fernández Daza-Centeno R., Ferreira Vacas J. Sistemas de gestión de calidad en alimentación hospitalaria. Sociedad Andaluza de Nutrición Clínica y Dietética. En sancyd.es/backoffice_web/archivos/seguridad.../sistemas_de_gestion_de_calidad.pdf.Accedido el 13/10/2018. 18 2. Donabedian A. Calidad de Atención a la Salud: Continuidad y Cambio en la búsqueda de la Calidad. Revista ITAES.Vol 1 n° 2, pp.19, 1995.Primera parte. 3. Donabedian A. Calidad de Atención a la Salud: Continuidad y Cambio en la búsqueda de la Calidad. Revista ITAES. Vol 1 n° 3, pp.17, 1996. Segunda parte. 4. Donabedian A. Evaluación de la atención del paciente. Centro Latinoamericano de Atención Médica, Organización Panamericana de la Salud. Traducciones 7, Buenos Aires, 1973. 20 5. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care.Milbank Memorial Fund Quarterly, 1966; 44 (Part 2):166-206. 6. Garay, Oscar Ernesto. Derechos de los pacientes. En http://www.salud.gob.ar/dels/printpdf/73. Accedido el 25/04/2018. 7. Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Ministerio de Salud. Protocolo para el tratamiento de cadáveres, nacidos muertos, segmentos y partes anatómicas en hospitales del GCBA. Mayo 2014. 8. Hospital Donostia. Manual de Buenas Prácticas. Cocina. Osakidetza, País Vasco. En https://www.osakidetza.euskadi.eus/.../hd.../es.../ManualBuenasPracticasCocinaC.pdf. Accedido el 13/10/2018. V2 9. Instituto Tomás Pascual Sanz. Universidad CEU San Pablo. Reportaje a D. Francisco Reina Benjamín. Ponencia pronunciada en el marco de la tercera jornada del Ciclo Alimentación Institucional dedicada a Alimentación y nutrición en el medio hospitalario. Abril 2012. En http://expobeta.com/ue/institutotomaspascualsanz/reportajes/alimentacion-y-nutricion-hospitalaria-cocina-hospitalaria/index.html.Accedido el 13/10/2018. 10. Ministerio de Salud Pública. Guía de diseño arquitectónico para establecimientos de salud. Santo Domingo, República Dominicana. Julio 2015.Secretaria distrital de salud D.C. Dirección de desarrollo de servicios de salud. Manual guía para el diseño arquitectónico. Unidad de servicios generales. Bogotá D.C., 2009. 11. Morante Fernández MA, Checa Marín F,Expósito Montes P. Equipamiento de la cocina hospitalaria. En https://docplayer.es/23427655-Equipamiento-de-la-cocinahospitalaria.html. Accedido el 12/10/2018. 12. República Argentina. Ley 24.004 de Ejercicio de la Enfermería y Decreto Reglamentario 2497/1993 P.E.N. 13. República Argentina. Ley 24.054 de Residuos Peligrosos y Decreto Reglamentario 831/1993 P.E.N. 283 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 14. República Argentina. Ministerio de Salud Pública. Resolución 282/94. Criterios Básicos de Categorización de Establecimientos Asistenciales con Internacion. 15. República Argentina. Ministerio de Salud y Acción Social. Resolución 869/1998. Normas de organización y funcionamiento de equipamiento basico para quirofanos y salas de parto en anestesiologia. 18 16. República Argentina. Ministerio de Salud. Resolución 1184/2018 MSAL. Directrices de Organización y Funcionamiento de Hemodinamia en áreas de Diagnóstico y Terapéutica Endovascular por Cateterismo, Cirugía Endovascular y Radiología Intervencionista y su correspondiente grilla de Habilitación Categorizante. En https://www.boletinoficial.gob.ar/#!DetalleNorma/186020/20180621. Accedido el 27/06/2018. 20 17. República Argentina. Ministerio de Salud. Resolución 433/2001 MSAL. Norma de Organización y Funcionamiento de las Areas de Hemodinamia Diagnóstica y Terapéutica Endovascular por Cateterismo y Cirugía Endovascular. En http://caci.org.ar/assets/misc/docs/CACI-boletin-oficial-resolucion433-2001.pdf. Accedido el 03/11/2018. 18. República Argentina. Ministerio de Salud. Resolución 573/2000. Normas de organizaciàn y funcionamiento del area de cirugia de los establecimientos asistenciales. 19. Revull M. Los secretos de la gestión en una cocina hospitalaria; acabemos con los tópicos. 2015. En http://www.restauracioncolectiva.com/n/los-secretos-de-la-gestionen-una-cocina-hospitalaria-acabemos-con-los-topicos. Accedido el 13/10/2018. 20. Servicio Extremeño de Salud. Área de Salud de Cáceres. Hospital San Pedro de Alcántara. Manual de Gestión de Calidad. Servicio de Cocina. En https://www.areasaludcaceres.es/docs/files/1190img.pdf. Accedido el 13/10/2018. V2 21. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Normas de categorización de unidades de cuidados intensivos. En https://www.sati.org.ar/documents/Enfermeria/legales/Normas-de-categorizacion-de-las-Unidades-de-Cuidados-Intensivos.pdf. Accedido el 5/5/2018. 22. ÚLCERAS.NET. España. En https://www.ulceras.net 284 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS ANEXO I CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS 18 Según la Guía de Señalética para la Gestión de Residuos en Establecimientos de Salud. Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable y Ministerio de Salud, 2009 1. Residuos sólidos urbanos: Son los residuos que por sus características no presentan ningún riesgo para la salud humana o animal y son comparables a la mayoría de los residuos que se generan en las viviendas. Son generados por las actividades administrativas, de cocina, de limpieza de jardines, etc. Por ejemplo: papeles, cartones, plásticos, restos de alimentos y de su preparación, maderas, tierra, etc. 20 2. Residuos biocontaminados: Agrupa a los residuos comúnmente identificados como patogénicos, patológicos, biopatogénicos, infecciosos. Son los residuos con potencial o real capacidad de producir una enfermedad infecciosa, debido a su contaminación con material y/o agentes biológicos. Dentro de esta categoría: Biológicos: cultivos, inóculo, mezcla de microorganismos y medios de cultivo inoculados provenientes del laboratorio clínico o de investigación, vacunas a virus vivo o atenuado vencidas o inutilizadas, filtro de gases aspiradores de áreas contaminadas por agentes infecciosos y cualquier residuo contaminado por estos materiales. b. Bolsas conteniendo sangre humana y hemoderivados: materiales o bolsas con contenido de sangre humana de pacientes, con plazo de utilización vencida, serología positiva, muestras de sangre para análisis, suero, plasma y otros subproductos o hemoderivado. c. Residuos quirúrgicos y anatomopatológicos: tejidos, órganos, piezas anatómicas y residuos sólidos contaminados con sangre resultantes de una cirugía, autopsia u otros. d. Punzocortantes: elementos punzocortantes que estuvieron en contacto con pacientes o agentes infecciosos, incluyen agujas hipodérmicas, jeringas, pipetas, bisturís, placas de cultivo, agujas de sutura, catéteres con aguja y otros objetos de vidrio, enteros o rotos u objetos cortopunzantes desechados. e. Animales contaminados: Los cadáveres o partes de animales inoculados, expuestos a microorganismos patógenos o portadores de enfermedades infectocontagiosas; así como sus lechos o residuos que hayan tenido contacto con éste. f. De atención al paciente: residuos sólidos contaminados con secreciones, excreciones y demás líquidos orgánicos provenientes de la atención de pacientes, incluyéndose los restos de alimentos de pacientes infectocontagiosos. V2 a. 285 MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS 3. Residuos químicos peligrosos: Son los residuos químicos reactivos, corrosivos, inflamables, oxidantes o tóxicos, generados en áreas particulares o generales de los establecimientos de salud como laboratorios, servicio de anatomía patológica, citología, mantenimiento, farmacia, terapia oncológica, odontología, radiología, diagnóstico por imágenes, etc. y sectores donde se utilizan equipos o instrumental con contenido de metales pesados. Dentro de esta categoría: Residuos de productos químicos y sus envases: ej. formol, metanol, xileno, fenol, benceno, ácidos, soluciones básicas, reactivos de laboratorio, líquidos reveladores y fijadores de placas radiográficas, etc. b. Desechos de biocidas y sus envases: plaguicidas, fungicidas, germicidas, etc. c. Restos de medicamentos, medicamentos vencidos y sus envases. d. Desechos con contenido de metales pesados y sus envases. e. Residuos genotóxicos: Restos de sustancias y sus envases que presenten riesgos de carcinogenicidad, mutagenicidad o teratogenicidad y todo otro material que haya estado en contacto con ellas. 20 18 a. Regulación: V2 4. Residuos radiactivos: Todo material, radiactivo, combinado o no con material no radiactivo, que haya sido utilizado en procesos productivos o aplicaciones, para los cuales no se prevean usos inmediatos posteriores en la misma instalación, y que, por sus características radiológicas no puedan ser dispersados en el ambiente de acuerdo con los límites establecidos por la Autoridad Regulatoria Nuclear. La CNEA debe asumir la responsabilidad de la gestión de estos residuos mientras que los generadores son responsables por el acondicionamiento y almacenamiento seguro según las condiciones que establezca ésta hasta su transferencia. Son residuos sólidos y líquidos de escaso volumen, de muy baja actividad que contienen radionucleídos de período de semidesintegración muy cortos. Las fuentes de radiación usualmente encapsuladas, utilizadas en diferentes prácticas, contienen radionucleídos de períodos mayores y actividades variadas, que van desde las consideradas de baja actividad hasta algunas otras con actividades significativas. Estas fuentes de radiación sólo son consideradas residuo cuando su uso posterior no es recomendado. Estos residuos se generan en áreas de terapia radiante y diagnóstico. a) Residuos peligrosos (biocontaminados y químicos): Ley 24.051 y su Decreto reglamentario 831/93 b) Residuos radiactivos: Ley 25.018 286
