Título: INCEDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 AUTOR: JHONATHAN LOZANO VALDIVIA CODIGO: 201009144 CARRERA: MEDICINA ASIGNATURA: INFECTOLOGIA GRUPO: “B” DOCENTE: DRA. TANIA GEDY FLORES IRAHOLA PERIODO ACADEMICO: II-2016 SUBSEDE: COCHABAMBA Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ INDICE: CAPITULO ................................................................................................................................ 5 I. 1. INTRODUCCIÓN: ............................................................................................................... 5 2. PLANTEAMIENTO DEL TRABAJO:............................................................................... 6 3. JUSTIFICACION: ................................................................................................................ 7 4. OBJETIVOS .......................................................................................................................... 9 4.1. Objetivo General ........................................................................................................... 9 4.2. Objetivos Específicos..................................................................................................... 9 CAPITULO: ........................................................................................................................ 10 II. MARCO TEORICO: .......................................................................................................... 10 5. 5.1. CLASIFICACION: ..................................................................................................... 10 5.2. ETIOPATOGENIA DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA: ............................... 12 5.3. PERIODOS EN LA EVOLUCIÓN NATURAL DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR ........................................................................................................................... 15 5.4. TRANSMISIÓN .......................................................................................................... 19 5.5. SINTOMAS: ................................................................................................................ 20 6. DIAGNÓSTICO .................................................................................................................. 21 7. NORMAS DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS: ........................................ 25 8. PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS ....................................................................... 32 8.1. VACUNACIÓN CON BCG........................................................................................ 32 8.2. CONTROL DE FOCO Y QUIMIOPROFILAXIS .................................................. 32 8.3. ESTRATEGIAS DE CONTROL DE FOCO (CONTACTOS) .................................... 33 METODOLOGÍA: .............................................................................................................. 34 9. 9.1. TIPO DE ESTUDIO.................................................................................................... 34 9.2. MUESTRA:.................................................................................................................. 34 9.3. CRITERIOS DE INCLUSION: ................................................................................. 34 9.4. CRITERIOS DE EXCLUION: .................................................................................. 34 10. PRESENTACION DE LOS DATOS: ........................................................................... 35 11. CONCLUSIONES:.......................................................................................................... 41 12. RECOMENDACIONES:................................................................................................ 43 14. BIBLIOGRAFIA:........................................................................................................ 45 2 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ RESUMEN La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos. Se transmite de persona a persona por inhalación de aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o estornudar. A pesar de que el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado lograría la curación en la mayoría de los pacientes, con la consiguiente disminución de las fuentes de infección y el riesgo de contraer la enfermedad en la población, debido a algunos problemas de funcionamiento del sistema de salud en el manejo de la enfermedad, como la falta de detección de los casos existentes, los abandonos del tratamiento y, más recientemente la aparición de resistencia a los fármacos antituberculosos tradicionales, la tuberculosis en la actualidad sigue siendo un importante problema de salud pública, por el daño que provoca, principalmente, como causa de enfermedad y, en menor medida, también como causa de mortalidad. Aún en el caso que se disponga de una adecuada red de diagnóstico de la enfermedad y de tratamiento y seguimiento de los casos, existen otros factores que determinan la ocurrencia de enfermedad como las condiciones ambientales, sociales, sanitarias e individuales que son factores predisponentes de la tuberculosis. El hacinamiento, la malnutrición, el SIDA, el abuso de alcohol y las malas condiciones de vida disminuyen la inmunidad posibilitando la aparición de la enfermedad. También ocurre que otros trastornos que impactan en la inmunidad predisponen a la tuberculosis, como es la diabetes y otros trastornos respiratorios crónicos. Se calcula que en la actualidad hay 10 millones de nuevos casos de enfermos por año en todo el mundo. 3 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ ABSTRAC: Tuberculosis is a chronic granulomatous infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis or Koch bacillus, which is usually located in the lungs, but can affect other organs. It is transmitted from person to person by inhaling contaminated with the bacillus, which have been eliminated by sick individuals when coughing, talking or sneezing sprays. Although early diagnosis and proper treatment achieve cure in most patients, with the consequent reduction of sources of infection and the risk of contracting the disease in the population, due to some problems of system operation health disease management, such as lack of detection of existing cases, treatment dropouts and more recently the emergence of resistance to traditional anti-TB drugs, tuberculosis today remains an important public health problem, for the damage caused, mainly, to cause disease and, to a lesser extent, as a cause of mortality. Even if the availability of an adequate network of disease diagnosis and treatment and monitoring of cases, there are other factors that determine the occurrence of disease and individual social environmental conditions, health and which are predisposing factors tuberculosis. Overcrowding, malnutrition, AIDS, alcohol abuse and poor living conditions diminish immunity enabling the onset of the disease. It also happens that other disorders that affect immunity predispose to tuberculosis, such as diabetes and other chronic respiratory disorders. It is estimated that currently there are 10 million new cases of patients per year worldwide. 4 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ I. CAPITULO 1. INTRODUCCIÓN: En Bolivia la tuberculosis antes de 1880 fue una enfermedad casi desconocida, en 1882 simultáneamente al descubrimiento de su agente causal por Roberto Koch, se produce a nivel mundial la estigmatización del paciente con tuberculosis y de sus allegados, factor que contribuyó para que se oculte su diagnóstico y se vaya diseminando la enfermedad a nivel mundial. En Bolivia desde 1920, recién se conocen acciones que tuvieran finalidad de lucha contra la tuberculosis, año que se crea el Primer Laboratorio de Anatomía Patológica en la ciudad de Sucre, que entre otras enfermedades se dedica a estudiar la tuberculosis en los mineros. Se destaca el trabajo realizado por los Drs. Felix Ventemillas y José Valle: “Neumología en los mineros de Bolivia y la existencia de Tuberculosis en ellos”. La guerra del Chaco en 1932 marcó un hito importante en la historia de esta patología en el país, ya que permitió su expansión principalmente entre indígenas que hasta entonces eran vírgenes del bacilo de Koch. La tuberculosis conjuntamente la disentería fueron causas de muerte más importantes que los combates de esa contienda. La llegada masiva de soldados tuberculosos a las ciudades obligó a la creación de Hospitales de atención especializada. En 1956 se organizó la lucha contra esta enfermedad a partir de decisiones políticas de gobierno, conformándose el Departamento Nacional de Tuberculosis, organizándose servicios de epidemiología de la tuberculosis, control, supervisión y servicios de vacunación BCG, años más tarde pasaría a ser el Servicio Nacional de Tuberculosis. 5 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ 2. PLANTEAMIENTO DEL TRABAJO: • Este trabajo esta dirigido a hacer una revisión estadística de la incidencia de la TBC pulmonar en el Hospital Cushieri de la localidad de Colcapirua en la gestión I-2016 En relación a lo planteado anteriormente surgen las siguientes interrogantes de estudio: • ¿Cuál es fue la incidencia de casos de tuberculosis en el hospital cuschieri? • ¿Cuáles son los factores de riesgo que se relaciona con tuberculosis? • ¿Cómo afecta el status económico en el desarrollo de la tuberculosis? 6 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ 3. JUSTIFICACION: La tuberculosis es una pandemia que ocupa los primeros lugares dentro de las enfermedades de elevada prevalencia a nivel mundial, ya que se producen 8.800.000 de casos por año (OMS/OPS 2005), especialmente en la India y China, que representan el 35% de la carga mundial y África con el 29%. A nivel global, la tasa de detección de TBP BAAR (+) fue de un 62% en el 2005 con relación al 70% esperado y la tasa de éxito de tratamiento para ese mismo año fue de 84% en relación al 85% esperado (Indicador 24 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio). Según reportes de la OMS, la tasa de incidencia estimada de TBP BAAR (+) para el 2006, el África Sub – Sahariana (Región Sur y Este) presentó tasas de incidencia por encima de 300/100.000 habitantes principalmente debida a la alta carga del VIH/SIDA. En el caso de los países del Este de Europa, la tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR) se constituye en uno de los problemas de mayor magnitud y trascendencia. 12 países reportan el 80% de los casos, dentro de los cuales se encuentra Bolivia, Perú y Brasil reportan el 50% de los mismos. Según el reporte 2005 de la OPS/OMS de la región de Las Américas, el número de casos de tuberculosis en todas sus formas (TB TSF) fue de 352.000, TBP BAAR (+) de 157.000, que en proporción representa el 44,6% y el número de muertes de tuberculosis de 49.300 (14%). De igual manera, el Reporte de la OMS – Control Global de la Tuberculosis 2007, con relación a los objetivos de la OMS, la tasa de detección de casos TBP BAAR (+) para el 2006 fue del 69%, la cobertura del DOTS del 91%, ambos indicadores con una tendencia secular ascendente desde 1997 al 2006, a diferencia del éxito de tratamiento que presentó una tendencia estacionaria hasta el 2003, registrando un descenso de 80 a 78% en el 2006 respecto al total notificado. La prevalencia de la coinfección TB/VIH estimada para el 2005 fue de 14% para Brasil, Trinidad y Tobago, Guyana 13% y Haití 12%. La mortalidad atribuida al VIH fue de 8,5% para el 2007. La prevalencia inicial de tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR) durante la gestión 2005, para Perú y Ecuador fue mayor al 3%, en países como Brasil; en Chile, El Salvador y Bolivia es menor al 1%. 7 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ En Bolivia la tuberculosis continúa siendo un problema de gran magnitud y trascendencia, clasificada dentro de los 12 países con alta carga en las Américas, ocupando el segundo lugar después de Haití. La Incidencia de la tuberculosis. Durante los últimos siete años la tendencia de la incidencia de la tuberculosis pulmonar BAAR (+) ha ido disminuyendo gradualmente, desde una tasa de 80,1x 100.000 Habitantes del 2001 a 57,5 x 100.000 Habitantes para el 2007. Según el promedio nacional, los Departamentos de Santa Cruz, Pando, Tarija y Beni presentan tasas de incidencia de TBP BAAR (+) superiores a 57,5/100.000 habitantes, el resto por debajo de este promedio, atribuyéndose entre otras causas a una sub notificación y baja detección de casos. La tasa de incidencia más baja se encuentra en Oruro con 22,2/100.000 habitantes y la más alta en Santa Cruz con 86,9/100.000 habitantes. En las gestiones 2006 y 2007 las mayores tasas de incidencia se presentaron en pacientes del sexo masculino. Los grupos etarios por encima de 55 años y el comprendido entre los 15 a 24 años presentaron las mayores tasas de incidencia, denotando aún una alta transmisión del bacilo en la comunidad. En 1991, Bolivia participó del Protocolo Mundial de Estudios de Resistencia realizado por la O. M. S., con las regionales de Santa Cruz, Cochabamba y La Paz, en el que se estudiaron 558 cepas encontrándose una resistencia general o total de 14%, inicial o primaria de 12% y secundaria o adquirida de 21%. En 1996, Bolivia realizó un protocolo similar donde se incorporó a todas las regiones del país, se estudiaron 854 cepas, encontrándose un 28,3% de resistencia general o total, 25% de resistencia inicial y 41% de resistencia secundaria. En las gestiones 2001-2003 se realizó un 2º protocolo a nivel nacional, estudiándose 1000 cepas, que evidenció una resistencia general o total de 16,2%, una resistencia inicial de 14% y adquirida de 25%. 8 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ 4. OBJETIVOS 4.1. Objetivo General Determinar la incidencia de la tuberculosis en pacientes que acudieron al centro de salud Cuschieri durante la gestión I- 2016. 4.2. Objetivos Específicos Definir la tuberculosis y sus diferentes tipos de presentación. Identificar los factores predisponentes. Identificar el grupo etario más afectado. Identificar cual es el sexo más afectado en relación a la patología. Identificar signos y síntomas clínicos más frecuentes. Investigar la conducta de la población ante la presencia de tos por más de 15 días. Establecer el estrato social de las personas con tuberculosis y la relación del factor socioeconómico. Corroborar si los pacientes sintomáticos respiratorios tuvieron pérdida de peso brusca Conocer si los pacientes que inician el tratamiento, consiguen concluir el mismo. 9 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ II. CAPITULO: 5. MARCO TEORICO: TUBERCULOSIS: Con el nombre de tuberculosis se designa la enfermedad infecciosa causada por bacilos del género Mycobacterium, incluidos en el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum) y por otras especies de micobacterias oportunistas potencialmente patógenas para el hombre. La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y contagiosa producida por un microbio que recibe el nombre de Bacilo de Koch. La tuberculosis pulmonar es la forma más frecuente, observándose en más del 69% de los casos. Es la única forma de tuberculosis que puede ser contagiosa. La tuberculosis puede afectar cualquier parte del cuerpo. También existe la tuberculosis extrapulmonar, ésta afecta otros órganos fuera de los pulmones, entre ellos: riñones, ganglios linfáticos, columna vertebral, articulaciones, huesos, cerebro y otros. La tuberculosis es infecciosa porque la bacteria que la causa afecta los órganos en los que se aloja. La tuberculosis pulmonar es contagiosa porque se transmite con mucha facilidad de una persona a otra a través de las aspiraciones de gotitas de saliva. 5.1. CLASIFICACION: Tuberculosis pulmonar: La localización pulmonar de la TB es la más frecuente, pero puede observarse en cualquier órgano. El cuadro clínico es de comienzo insidioso y naturaleza crónica. Esto dificulta el diagnóstico precoz. El síndrome de impregnación bacilar está constituido por síntomas generales como astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso, febrícula vespertina y sudoración nocturna asociada a signo sintomatología respiratoria (tos, expectoración, disnea). En aproximadamente 20 % de los casos los síntomas constitucionales son el único hallazgo de enfermedad, 4. Si bien el paciente puede presentar disnea, dolor torácico, hemoptisis, la tos es por mucho el síntoma pulmonar más frecuente; al inicio puede ser seca y a medida que avanza la 10 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ enfermedad se transforma en productiva, con expectoración mucosa, mucopurulenta o hemoptoica. Es importante evaluar con baciloscopía de esputo a todos los pacientes con tos y expectoración de más de 2 semanas de evolución (sintomático respiratorio), especialmente si se asocia a fiebre y pérdida de peso3,5,6. Otras formas de presentación son la pseudoneumónica: la hemoptisis franca y un cuadro febril que puede simular un estado gripal. Las manifestaciones clínicas de la TB se ven influenciadas por la edad y el estado de la inmunidad. En pacientes mayores de 65 años los síntomas inespecíficos son los más frecuentes como por ejemplo la fiebre de origen desconocido. Este tipo de presentación debe ser tenida en cuenta en el momento de la evaluación, dado que el diagnóstico tardío conduce a un aumento de la morbimortalidad7 . Los hallazgos clínicos de la TB en el paciente infectado con el VIH dependen de la severidad de la inmunodepresión. Las personas con niveles de linfocitos T CD4+ > 200/mm3 presentan síntomas similares al inmunocompetente, y la TB queda circunscripta al pulmón. En los individuos con recuentos por debajo de esa cifra es más frecuente el compromiso extrapulmonar y las formas diseminadas. Tuberculosis extrapulmonar: Afecta cualquier órgano que no sea el pulmón. Incluye formas que están ubicadas parcial o totalmente dentro del tórax y son también consideradas extrapulmonares como la TB pleural, adenopatías hiliares o mediastinales. La incidencia de localizaciones extrapulmonares es del 15 al 20% en pacientes inmunocompetentes, observándose hasta el 70% en inmunosuprimidos3. La sintomatología depende de la localización. Las más comunes son la pleural y la ganglionar. Otras localizaciones son: laríngea, abdominal, genitourinaria, osteoarticular, meníngea y cutánea pero el bacilo puede afectar cualquier órgano. Tanto por su morbilidad como por su mortalidad la meningitis tuberculosa es la de mayor gravedad encuadrándosela para su diagnóstico dentro de las meningitis a líquido claro. 11 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ TUBERCULOSIS DISEMINADA O MILIAR: Compromete más de 2 órganos. Hay gran deterioro del estado general, hipertermia, disnea, astenia e incluye signos clínicos de aquellos órganos que pueden estar afectados: derrame pleural, trastornos digestivos, hematológicos (anemia, linfopenia, trombocitopenia) hepatoesplenomegalia y a veces signos meníngeos. En las evoluciones crónicas se observa compromiso del estado general y fiebre de origen desconocido. En las formas agudas puede presentarse como síndrome del distrés respiratorio del adulto. La naturaleza no específica de la presentación es probablemente la causa más frecuente del retraso diagnóstico 5.2. ETIOPATOGENIA DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA: El agente causal de la tuberculosis pertenece al género Mycobacterium. Es un bacilo fino, inmóvil, no esporulado y positivo a la tinción Gram. El género Mycobacterium comprende más de 100 especies, las especies productoras de la tuberculosis son M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum; también se incluye M. microti, que produce tuberculosis en las ratas y que se usó como vacuna antituberculosa. El contagio se produce habitualmente por vía aerógena a partir de pacientes bacilíferos con lesiones pulmonares «abiertas», es decir, conectadas con el exterior por un bronquio de drenaje. Al toser se generan aerosoles de pequeñas partículas líquidas (gotas de Flügge), en cuyo interior se encierran uno o dos bacilos. Al evaporarse queda tan sólo el núcleo de bacilos que permanece flotando en el medio ambiente y se desplaza con las corrientes de aire pudiendo ser aspirado por otras personas. Las partículas de tamaño superior a 10 µm quedan retenidas en la barrera mucosa de las vías respiratorias superiores y son eliminadas por el sistema defensivo mucociliar, pero las de menor tamaño (entre 1 y 5 µm) tienen la capacidad de llegar hasta los alvéolos y desencadenan la primoinfección. Las otras posibles vías de contagio han dejado de tener importancia epidemiológica. La transmisión digestiva por la leche de vacas enfermas (M. bovis) está controlada gracias al procedimiento de pasteurización sistemático de la leche de consumo. Por tanto, el único reservorio relevante de M. tuberculosis causante del mantenimiento de la pandemia es el ser humano infectado. En la 12 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ mayoría de las ocasiones, los escasos bacilos que llegan hasta los alvéolos son fagocitados y destruidos por los macrófagos. Sólo un pequeño porcentaje de las personas infectadas (aproximadamente, el 10%) llegará a desarrollar la enfermedad; la mitad de ellos tempranamente, a los pocos meses de la infección, mientras que el otro 5% necesitará de un largo intervalo (a veces, de varias décadas) para que se produzca la reactivación endógena de lesiones aparentemente curadas que albergan en su interior micobacterias en condiciones metabólicas adversas, pero potencialmente viables. La aspiración de M. tuberculosis hasta los alvéolos desencadena una serie de respuestas tisulares e inmunológicas conocidas como primoinfección tuberculosa. En primer lugar, se produce un foco de alveolitis exudativa; los macrófagos eliminan un determinado número de micobacterias y si la invasión no ha sido masiva, muchas veces no se pasa esta fase local. Cuando la infección se propaga por las vías linfáticas intrapulmonares hasta los ganglios regionales paratraqueales o mediastínicos da lugar al llamado complejo bipolar (foco pulmonar y adenopatías). En esta fase es habitual que se produzcan pequeñas diseminaciones bacilares por vía hematógena a los segmentos apicales pulmonares, riñones, hígado y huesos, que por lo general suelen controlarse localmente y que no tienen trascendencia clínica alguna. En las 2-10 semanas posteriores a la infección se pone en marcha una respuesta inmunológica celular desencadenada por los antígenos de la membrana y del citoplasma de las micobacterias. Los macrófagos reconocen y procesan dichos antígenos y los muestran a los linfocitos T para que estimulen, mediante liberación de linfocinas, la transformación de un gran número de macrófagos en células que están altamente especializadas en la lucha contra las micobacterias (células epiteliales y gigantes de Langhans). La aspiración de M. tuberculosis hasta los alvéolos desencadena una serie de respuestas tisulares e inmunológicas conocidas como primoinfección tuberculosa. Los linfocitos activadores de los macrófagos, las células epiteloides y las gigantes se sitúan concéntricamente para rodear e intentar destruir a los bacilos intrusos dando lugar al característico granuloma tuberculoso que al cabo de un tiempo se 13 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ reblandece en su centro y deja un núcleo de necrosis caseosa. En muchos casos, este sistema defensivo controla totalmente la infección y una vez cumplido su cometido se reabsorbe dejando tan sólo una pequeña cicatriz fibrosa que, para mayor seguridad, acostumbra a calcificarse. En estas circunstancias es posible que la primoinfección haya sido asintomá- tica y que incluso no deje secuelas detectables en la radiografía de tórax; lo que sí queda es la memoria inmunológica que se pondrá de manifiesto con la prueba de la tuberculina y permitirá diferenciar los individuos infectados (tuberculinapositivos) de los no infectados (tuberculinanegativos). Así pues, según el balance inicial entre el sistema inmunitario del huésped y las micobacterias tuberculosas, se distinguen tres situaciones diferentes: Exposición sin infección. No se objetiva respuesta inmunitaria (reacción de la tuberculina negativa), no evidencia de enfermedad. Infección sin enfermedad. Reacción positiva a la tuberculina sin evidencia de enfermedad. Enfermedad activa. Síntomas y signos clinicorradiográficos y confirmación bacteriológica. La tuberculosis posprimaria, también denominada secundaria o tuberculosis de tipo adulto, es la forma clinicorradiográfica más frecuente, aunque en general el individuo no tiene constancia de la primoinfección previa por haber sido ésta asintomática o poco aparente. En algunos casos, sobre todo en los países con alta prevalencia de tuberculosis, la tuberculosis posprimaria se debe a una reinfección exógena pese al relativo grado de inmunidad del sujeto infectado. No obstante, lo más común es la reinfección endógena por micobacterias latentes capaces de resistir ocultas en el interior de algunas células, o en pequeños focos caseosos en condiciones metabólicas adversas en un continuo equilibrio con las defensas orgánicas, que se rompe tras muchos años por alteraciones, transitorias o persistentes, de la inmunidad. De cualquier forma, la respuesta será distinta en el individuo reinfectado que en el previamente 14 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ sano como ya puso de manifiesto Koch con un clásico experimento: si se inocula a un cobaya sano bacilos tuberculosos por vía subcutánea, se forma en el punto de inoculación un absceso que posteriormente se ulcera, se infartan los ganglios linfáticos regionales y al cabo de pocas semanas el animal muere por diseminación generalizada de la tuberculosis. Si esta misma experiencia se realiza en un animal ya previamente tuberculizado, en lugar de una úlcera se forma una escara que cicatriza, no aparecen adenopatías y el animal no muere; es decir, que si sobrevive a la primera infección es capaz de presentar un cierto grado de resistencia frente a posteriores agresiones, lo que le permite, al menos, localizar la enfermedad e impedir su diseminación. Esto explica, en gran parte, las diferentes características de la primoinfección y de la tuberculosis posprimaria en el hombre. 5.3. PERIODOS EN LA EVOLUCIÓN NATURAL DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Tuberculosis pulmonar primaria Como lo indica el nombre, la tuberculosis primaria denota el primer contacto de cualquier órgano con el bacilo de la tuberculosis y la reacción del tejido del paciente a éste, con la formación del llamado complejo primario como veremos más adelante. Casi siempre el órgano afectado primariamente es el pulmón, por el modo de transmisión de la enfermedad. Con la pasteurización de la leche, con el control de otros alimentos y con medidas sanitarias de trabajo, raras veces otros órganos o sistemas son afectados primariamente. La tuberculosis pulmonar primaria se caracteriza por la formación de usualmente una sola lesión generalmente en la parte media y casi nunca en el ápex de un lóbulo pulmonar, llamado el foco de Ghon. La diseminación por vía linfática de este foco semeja a un rosario, por la presencia de numerosos tubérculos en cadena en el trayecto de la vía linfática. El foco de Ghon y su drenaje a uno o más ganglios hiliares y/o mediastinales se conoce como el complejo pulmonar primario o de Ranke. Complejos primarios también pueden ocurrir en otros órganos como los intestinos, con drenaje a los ganglios 15 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ mesentéricos o el foco primario puede estar localizado en las amígdalas con drenaje a ganglios cervicales. El foco de Ghon se origina como una bronconeumonía para dar paso a un área de consolidación generalmente menor de 2 cm. Microscópicamente se trata de un foco de necrosis caseosa central rodeada por un proceso inflamatorio crónico granulomatoso, que frecuentemente se encapsula con tejido fibroso proveniente del tejido de granulación vecino. Finalmente, este foco, puede calificarse e inclusive osificarse dejando una lesión de pocos milímetros como una cicatriz pequeña para finalmente desaparecer. Los ganglios más afectados, como los hiliares, se encuentran “amasados” con extensa necrosis caseosa y fibrosis. El proceso ganglionar tarda más tiempo en resolverse que el pulmonar, permaneciendo al igual que la lesión pulmonar como una fuente potencial de reactivación. Es importante anotar que durante la evolución temprana del complejo primario ocurre diseminación del proceso inflamatorio tuberculoso a ganglios linfáticos vecinos, y por vía venosa se produce una bacteriemia a varios órganos, en este fenómeno, conocido como tuberculosis miliar, los bacilos toman contacto con los magrófagos, originándose por los mecanismos inmunocelulares antes expuestos pequeños granulomas que afortunadamente, en su mayoría, se resuelven completamente mientras que otros pueden permanecer quiescentes. La siembra hematógena al pulmón puede originar un nuevo foco tuberculoso diferente al complejo de Ghon conocido como el foco de Simón, que también puede ser un foco de reactivación. A pesar de la resistencia del paciente a la infección, traducida en la formación de granulomas, los bacilos pueden permanecer en los centros caseosos acelulares pulmonares o de granulomas sistémicos hasta varias décadas, volviendo a activarse por una debilidad de la inmunidad local o sistémica. Tuberculosis pulmonar progresiva Cuando el foco infeccioso de la tuberculosis pulmonar primaria no evoluciona hacia la cicatrización, el foco de Ghon no se limita y se caracteriza por no presentar bordes precisos ni tejido de granulación limitante y aún menos encapsulación por tejido fibroso. Este foco infeccioso puede propagarse por: 16 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ 1) extensión directa 2) invasión por vías aéreas 3) invasión de vasos sanguíneos y linfáticos. El primer punto no merece una explicación más detallada. El segundo punto se refiere a que las paredes de un bronquio de mediano o pequeño calibre al ser erosionadas por el proceso infeccioso tuberculoso facilitan la diseminación del proceso infeccioso produciéndose por este mecanismo una lesión triangular cuyo vértice es el bronquio afectado y la base del triángulo la pleura. Otro posible mecanismo es que un ganglio mediastinal o hiliar comprometido se “rompa” en un bronquio de gran calibre produciéndose entonces una bronconeumonía extensa, que puede ser fatal. Aunque no usuales pueden ocurrir en este estadio las conocidas cavernas tuberculosas, que son cavidades pobremente definidas, mal delimitadas, sin o con poca fibrosis y calcificación, que se producen al drenaje el material de un foco caseoso a un bronquio cuando éste es invadido por el proceso infeccioso. Si por el proceso infeccioso se produce una invasión vascular a una o más venas puede producirse una bacteriemia tuberculosa, la que puede dar lugar a una tuberculosis miliar. Tuberculosis de reinfección La reinfección puede ser endógena, resultante de la reactivación de un foco primario o exógeno, producidos por bacilos provenientes de una fuente externa. Generalmente el foco de reinfección ocurre en la región subapical de cualquier lóbulo pulmonar a 2-4 cm. Por debajo del ápex. El porqué de esta localización tan característica se debate aún. Se trata de una lesión pequeña que comienza como un foco de bronconeumonía tuberculosa, que tiende a extenderse al ápex pleural. Al mismo tiempo los ganglios regionales se comprometen por vía linfática y se encuentran aumentados de tamaño, pero nunca como en la tuberculosis pulmonar primaria. La involución de la lesión consiste en una cicatriz restringida a la pleura la que se encuentra fibrosaza, hialinizada, calcificada y/o 17 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ osificada. Microscópicamente las lesiones comienzan con una reacción exudativa, para dar paso a la formación de tubérculos, caseificación y fibrosis periférica. El incremento de la necrosis caseosa hace la lesión visible macroscópica. La inactividad de la lesión se traduce por una disminución del material caseoso, con un aumento de la reacción fibroblástica y calcificación. Tuberculosis pulmonar de reinfección progresiva Como es de suponer la lesión ocupa gran parte del lóbulo, el que se encuentra caseificado masivamente; y si parte del material caseoso es drenado por un bronquio se originará una caverna. La lesión caseificada masivamente se conoce como un proceso tuberculoso crónico fibrocaseoso y la segunda asociada a la presencia de cavernas, como tuberculosis crónica ulcerativa. Las cavidades recién formadas de la tuberculosis crónica ulcerativa poseen paredes necróticas irregulares compuestas de abundante material necrótico, en las que se encuentra con facilidad bacilos tuberculosos, con el tiempo éstas se vuelven más discretas y sus paredes más fibrosas. Estas pueden cerrarse espontáneamente o por acción del tratamiento; el cierre espontáneo ocurre por lo general en cavidades pequeñas de 1 a 2 cm. y es debido a la oclusión y cierre por fibrosis e inflamación del bronquio de drenaje. El aire y contenido líquido de la cavidad se reabsorben y las paredes inflamadas al entrar en contacto se fusionan dejando como resultado una cicatriz en forma de estrella. Cavidades de mayor tamaño pueden “curarse” al mismo tiempo que retienen material caseoso en su lumen al ser cercadas por tejido fibroso, el que encarcela de esta manera la lesión, o pueden eventualmente volver a comunicarse con un bronquio, al erosionar su pared, y de esta manera eliminar su contenido, reactivándose así el proceso infeccioso. La curación de las cavidades abiertas se da con quimioterapia, quedando la caverna reducida a un quiste lleno de aire a tensión que se encuentra comunicado a un bronquio. Las cavidades que se curan en estado abierto están revestidas de tejido de granulación y focalmente por epitelio escamoso que se extiende desde el bronquio comunicante. La cicatriz resultante de la curación de una cavidad puede estar eventualmente asociada al 18 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ llamado cáncer de la cicatriz. Finalmente, la curación de cavidades abiertas puede complicarse por colonización de otras bacterias o por hongos. Las complicaciones de las cavidades son dos principalmente: la primera es debida a la formación de aneurismas de las arterias que cruzan la cavidad y la segunda a la extensión hacia la pleura. Aunque la mayoría de los vasos en la cavidad se encuentran obliterados el lumen de algunos persisten y la destrucción de las paredes de estos por el proceso inflamatorio lleva a la formación de aneurismas vasculares cuya ruptura produce hemoptisis e inclusive una hemorragia fatal. La extensión de la caverna hacia la pleura puede dar lugar a una fístula broncopleural. La siembra de material caseoso a la superficie pleural en una persona hipertensiva puede llevar a una reacción exudativa con efusión y empirema tuberculoso. Tuberculosis miliar Cualquier foco caseoso activo puede dar lugar a una amplia siembra de miriadas de bacilos en las vísceras de la economía, las que a su vez engendran tubérculos de tamaño uniforme. Este fenómeno se conoce como tuberculosis miliar. Si la bacteriemia tuberculosa es leve, pocos tubérculos se formarán y una generalización abortiva o discreta ocurre. Si dicha generalización ocurre poco después de la infección tuberculosa pulmonar primaria se llama generalización temprana o post primaria, la llamada tuberculosis generalizada tardía ocurre a veces décadas después de la infección tuberculosa primaria. Los focos caseosos responsables de la generalización temprana derivan del complejo primario, mientras que los focos caseosos responsables de la bacteriemia de la tuberculosis generalizada tardía se originan en focos caseosos de órganos o ganglios linfáticos que a su vez son producto de la generalización. 5.4. TRANSMISIÓN El ser humano enfermo o infectado es el principal reservorio del bacilo. La fuente de contagio casi exclusiva es la persona enferma de tuberculosis respiratoria (pulmonar, bronquial o laríngea). La transmisión habitual ocurre a partir de una persona afecta de tuberculosis bacilífera que, al toser, estornudar, 19 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ reír, cantar o hablar expulsa partículas de secreciones respiratorias que contienen bacilos. La capacidad de contagio de un enfermo está determinada por la comunicación de sus lesiones con las vías aéreas y es superior en los enfermos que tienen mayor número de microorganismos en sus lesiones y que los eliminan abundantemente con las secreciones respiratorias. Existen factores que aumentan el riesgo de infección, entre los cuales se encuentra la convivencia con un caso contagioso y la edad de las personas expuestas. 5.5. SINTOMAS: Varios signos y síntomas nos conducen a la sospecha de TB, los principales síntomas de la enfermedad pueden ser generales (sistémicos) y respiratorios: Los síntomas generales o sistémicos son los primeros en aparecer: decaimiento, cansancio fácil, pérdida de apetito, sensación febril, a los cuales se agregan síntomas más significativos como: la fiebre, sudoraciones nocturnas, pérdida progresiva de peso, irritabilidad fácil, dificultad de concentrarse, sin embargo, uno de los aspectos más importantes, que siempre se debe tener en mente, es que los síntomas • Decaimiento, cansancio • Pérdida de apetito • Pérdida de peso • Fiebre y sudoración nocturna • Irritabilidad, malestar general SÍNTOMAS RESPIRATORIOS • Tos y expectoración • Expectoración manchada con sangre • Hemoptisis • Disnea (dificultad para respirar) • Dolor en el costado • Otras técnicas de laboratorio 20 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ COMPLICACIONES DE LA TBC Hemoptisis: Expectoración con sangre roja, líquida y espumosa. En todos los casos severos que presentan hemoptisis abundante (una taza La TB pulmonar es BAAR (+), es la forma más contagiosa: está indicado el reposo, antitusivos y referir el paciente al hospital más cercano. Neumotórax Secundario: Presencia de aire entre el pulmón y la pleura con colapso del mismo, caracterizado por presentar dolor y disnea. Se debe hospitalizar al paciente. Insuficiencia respiratoria: Enfermedad del pulmón resultante de lesiones avanzadas que producen sensación importante de falta de aire, cianosis (coloración azul de piel y mucosas) y tos crónica con expectoraciones. Se recomienda referir a tercer nivel de atención. Bronquiectasia y Fibrosis Pulmonar localizada: Deformación permanente de los bronquios que sucede a consecuencia de la enfermedad tuberculosa extensa y avanzada que se traduce por tos, expectoraciónes purulentas abundantes, disnea después de la curación de la tuberculosis. Solamente existe la terapia sintomática. Para su diagnóstico y tratamiento se debe referir al paciente a tercer nivel de atención. En pacientes que sufren de neumonía sometidos o no a tratamiento antibiótico, deben ser sometidos a examen baciloscopico seriado de esputo para descartar una neumonía tuberculosa. Es importante hacer un diagnóstico precoz de la tuberculosis e iniciar tempranamente el tratamiento anti-tuberculoso para prevenir estas complicaciones. 6. DIAGNÓSTICO El principal método de diagnóstico de la TB es la bacteriología. radiografía, la prueba de tuberculina (PPD) y estudios histopatológicos de tejidos son métodos que pueden constituirse en diagnósticos en ausencia de una bacteriología positiva. Otros métodos modernos como los cultivos rápidos, la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), cuantificación de antígenos y anticuerpos en suero de los enfermos (ELISA) no serán analizados en este manual. Nos concentraremos en los 3 primeros métodos, por ser los 21 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ más accesibles a la población en general y factibles de ser garantizados por el Ministerio de Salud. Bacteriología La baciloscopía del esputo o flema es el método de diagnóstico más fácil, barato y accesible para los consultantes y el servicio. Además de lo arriba mencionado, la baciloscopía permite identificar las fuentes de infección (BAAR +). La baciloscopía consiste en el exámen microscópico directo de una muestra de expectoración que ha sido extendida sobre una lámina de vidrio y teñida mediante el método de ZiehlNeelsen. Con este método se detectan los microorganismos habitualmente calificados como bacilos ácido alcohol resistentes o BAAR y el laboratorio reporta según la siguiente calificación: Negativo (-): No se observan BAAR en toda la lámina. 1 a 9 BAAR: Se observan 1 a 9 BAAR en toda la lámina. (Se considera resultado positivo si existen bacilos visibles en dos muestras diferentes). Tuberculosis +: 10 a 99 BAAR en 100 campos observados. ++ 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos observados. +++ Más de 10 BAAR por campo en 20 campos observados. Está demostrado que los bacilos de Koch se mantienen viables en una muestra no refrigerada durante 6 días, sin embargo, es recomendable fijar las muestras y no dejarlas al ambiente especialmente en lugares calidos. En todo S.R. se deben obtener 3 muestras de expectoración, siempre que existan las condiciones operativas, se deben tomar las muestras de la siguiente forma: Primera muestra: El personal de salud durante la primera entrevista, debe solicitar al S.R. una muestra de expectoración “en el momento”, después de efectuar las explicaciones necesarias. Segunda muestra: Después de haber obtenido la primera muestra, el personal de salud, debe entregar al paciente un envase para esputo a fin que recolecte una muestra matinal, “del día siguiente” que la llevará al servicio de salud. Tercera muestra: En el instante en que el paciente entrega la segunda muestra, el personal de salud, debe proceder a la toma de una nueva 22 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ muestra de esputo, la cual es recolectada en el sitio. El procedimiento de la toma de muestra favorece al paciente con procedencia rural o que reside distante de un servicio de salud. También de esta forma se reduce las oportunidades perdidas. La toma de las muestras se realiza en servicio, el personal de salud es el encargado de enviar al laboratorio de referencia (red de laboratorios conformada a nivel de red de servicios) Una primera baciloscopía positiva siempre debe confirmarse con una segunda muestra positiva. Cualquier paciente cuyo BAAR es positivo en una sola muestra, debe ser examinado por un médico especialista o con amplia experiencia en tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento. Todos los pacientes con sospecha de TB, pero cuyas baciloscopías son negativas deben ser examinados por un médico competente para definir la conducta a seguir. El cultivo presenta mayor capacidad diagnóstica que la baciloscopía, pero tiene sus limitaciones en los países como Bolivia, por el costo y demora en los resultados (aproximadamente 6 – 8 semanas). El laboratorio debe comunicar inmediatamente al personal encargado del paciente en caso de positividad de una muestra. Si la primera muestra es positiva y el paciente no acude a su segunda cita, se lo debe buscar a la brevedad posible. Las indicaciones de solicitud de cultivo son las siguientes: Indicaciones de cultivo: A. Cultivos de diagnóstico: Los casos en los cuales se debe solicitar cultivo diagnostico son: Paciente sospechoso de TB (SR) con dos seriados de BAAR negativos y tratado con antibióticos corrientes, sin mejoría clínica. Paciente sospechoso de TB (SR) con dos seriados de BAAR negativos y Rx de tórax sugestiva de actividad tuberculosa. Aspirado gástrico en caso de TB infantil (tomar muestra en ayunas y tamponada con bicarbonato de sodio de acuerdo a protocolo Ver Anexo) Enfermos con formas de TB extra pulmonar: Líquido pleural, líquido ascítico, LCR (muestras tomadas en envases estériles con anticoagulante). 23 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ Orina, la primera de la mañana (muestra tomada en envase corriente) seriada de 3 mañanas consecutivas. Biopsia de un ganglio afectado o de cualquier tejido (muestra en solución fisiológica, no en formol). B. Cultivos de seguimiento: En casos de: fracasos al tratamiento, recaídas y abandonos recuperados. Para estudios de sensibilidad y resistencia a los medicamentos. Cuando el SR está correctamente seleccionado, se puede incrementar la notificación de casos bacteriológicamente positivos hasta en un 20% más. Todo enfermo TB pulmonar BAAR(-) y cultivo positivo debe registrarse como BAAR(-), ya que es la forma menos contagiosa que la bacilífera. C. Radiografía No se puede diagnosticar TB pulmonar con certeza solamente en base a una radiografía de tórax (Rx), ya que otras patologías pueden presentar el patrón radiológico de la TB; por tanto, es un método de diagnóstico complementario. Además, la Rx de tórax no permite distinguir los casos BAAR(+) de los BAAR(-). La Rx es un método considerablemente más caro, menos accesible y presenta discordancías en la interpretación, incluso entre los especialistas. No obstante, la Rx de tórax es un recurso importante en el caso de pacientes con sintomatología clínica compatible con TB pulmonar, pero con dos seriados de BAAR negativos. Nunca se debe iniciar tratamiento antituberculoso sin haber realizado un examen baciloscópico de esputo ( BAAR) aunque radiológicamente impresione una TB activa D. La prueba de tuberculina ( PPD - Derivado Proteico Purificado) La prueba de tuberculina o PPD consiste en la inoculación intradérmica de un derivado proteico purificado de cultivo de bacilos tuberculosos, que produce una reacción cutánea (induración con respuesta retardada), en personas infectadas por las micobacterias o que han sido vacunadas con BCG. En nuestro país el PPD que se utiliza es el RT23 Tween 80 con la técnica de Mantoux, no aconsejándose el uso de otras técnicas de aplicación. La prueba de tuberculina presenta un valor limitado en la práctica clínica, en particular en los países donde la tuberculosis es frecuente. Una 24 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ prueba positiva es raramente signo de enfermedad y una prueba negativa no excluye totalmente la tuberculosis. Sin embargo, la reacción de tuberculina puede establecer el diagnóstico en los niños, especialmente en los no vacunados con BCG, con signos y síntomas compatibles. Cuando la induración es más grande y la edad del niño es menor, la sospecha de la enfermedad debe ser mayor. E. DETECCIÓN PASIVA Y BÚSQUEDA ACTIVA DE CASOS Cuando se reconoce a un Sintomático Respiratorio se indica recolectar tres muestras consecutivas de esputo. Esta actividad debe realizarse en todas las consultas externas de servicios de salud, hospitales y en las salas de emergencias. La acción es conocida como “Detección pasiva de casos”. Contrario a la captación pasiva, la “búsqueda activa de casos TB” busca al sospechoso en su casa, empresas de trabajo, escuelas, otras instituciones etc. (en condiciones de programa la búsqueda activa no es recomendada). La detección de nuevos casos a partir de un paciente índice o fuente de infección (control de contactos - control de foco-) no es considerada como búsqueda activa. No obstante, en ciertos momentos, el PNCT organiza la búsqueda de nuevos casos, por ejemplo, en el Sistema Penitenciario, Cuarteles, Asilos, Poblaciones Originarias, pero esto debe considerarse una excepción a la norma. 7. NORMAS DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS: MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TB Abreviaciones internacionales de los medicamentos esenciales. R = Rifampicina H = Isoniacida Z = Pirazinamida E = Etambutol S = Estreptomicina ESQUEMAS TERAPÉUTICOS Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol. 25 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ Segunda fase: 104 dosis (4 meses) de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina e isoniacida. INDICACIONES CASOS NUEVOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR: baciloscopía positiva, baciloscopía negativa y extrapulmonares. Forma de Administración: 1ra. fase: Tratamiento Directamente Observado (DOTS). 2da fase: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud especialmente capacitados. ESQUEMA II O RETRATAMIENTO (2 RHZES/1 RHZE/5 RHE) Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida, estreptomicina y etambutol. Segunda fase: 26 dosis (1 mes) de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol. Tercera fase: 130 dosis (5 meses) administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida y etambutol. INDICACIONES CASOS PREVIAMENTE TRATADOS: Abandonos que regresan con baciloscopía de esputo positiva y/o cultivo positivo Recaída al Esquema I con baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo positivo Fracaso terapéutico al Esquema I, siempre que se constate los resultados de test de sensibilidad y resistencia que avalen sensibilidad al menos a la R + H o R + E. (Los casos con antecedentes de múltiples tratamientos deben ser derivados a centros especializados). ESQUEMA III O PEDIÁTRICO (2 RHZ/4 RH) Primera fase: 52 dosis de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina (jarabe previamente agitado), ó de tabletas de rifampicina asociada a isoniacida y tabletas de pirazinamida (asegurándose de administrar las dosis correctas). Segunda fase: 104 dosis de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina e isoniacida. Indicaciones: Tuberculosis infantil, exceptuando la meningitis, miliar, pulmonar con baciloscopía positiva, pulmonar con daño extenso del parénquima, pericarditis, TB abdominal, mal de Pott, tuberculomas cerebrales, en los cuales se debe añadir una 26 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ cuarta droga (etambutol o estreptomicina). La estreptomicina debe ser la cuarta droga en caso de meningitis TB, debido a que el etambutol no atraviesa la barrera hematoencefálica: la duración del tratamiento en este caso podría ser prolongada de 2 a 3 meses de acuerdo a la respuesta clínica. Todos estos casos especiales deben ser referidos a un centro de especialidad. Forma de administración: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) en las dos fases. Dosis: No difieren de las dosis del adulto (ver Tabla 1) debiendo dosificarse por kg/peso. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO Los enfermos con baciloscopía positiva deben ser vigilados con exámenes de expectoración. Los enfermos con baciloscopía negativa y extrapulmonares serán vigilados fundamentalmente desde el punto de vista clínico. ESQUEMA I - CASOS NUEVOS La respuesta al tratamiento debe ser vigilada por baciloscopía de esputo (serie de dos baciloscopias tomadas en dos días consecutivos) en los siguientes meses: al final del segundo mes (final de la primera fase), al final del tercer mes, al final del quinto mes, al final del sexto mes (final del tratamiento). es ideal efectuar los controles de forma mensual. Al final de la primera fase más del 85% de los pacientes tendrán un examen negativo, si el caso realmente fue clasificado como nuevo y el tratamiento fue Directamente Observado. Si la baciloscopía al final del segundo mes continúa positiva: Continuar la primera fase un mes más. Pedir nueva baciloscopía (dos muestras) al final del tercer mes. Si la baciloscopía al final del tercer mes: Es negativa (-) pasar a la segunda fase. 27 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ Si persiste positiva (+) pedir muestra para cultivo y test de sensibilidad resistencia, y continuar con la segunda fase (4 RH). Si la baciloscopía al final del quinto mes persiste positiva = fracaso terapéutico: ! Se debe suspender tratamiento y revisar los resultados del cultivo y test de sensibilidad solicitados al final del tercer mes, si no se efectuó el cultivo se debe proceder al mismo con la solicitud de test de sensibilidad y resistencia. ! Si los resultados de sensibilidad - resistencia reportan resistencia a rifampicina + isoniacida se debe referir al paciente a un servicio especializado. ! Si no se cuenta con los resultados del cultivo y test de sensibilidad y el estado general del paciente lo permite, se debe esperar estos resultados para adoptar la conducta terapéutica. ! Si el estado general del paciente está seriamente comprometido y no se cuenta con los resultados del cultivo y del test de sensibilidad se recomienda iniciar esquema de retratamiento hasta la recepción de los resultados ESQUEMA II O RETRATAMIENTO La respuesta al tratamiento debe ser vigilada por baciloscopía de esputo (serie de dos baciloscopias tomadas en dos días consecutivos) en los siguientes meses: al final de la fase diaria (al final del 3er. mes), al final del quinto mes, al final del octavo mes (al final del tratamiento). es ideal de manera mensual Si la baciloscopía al final del 3er mes continúa positiva: Tomar muestra para cultivo y test de sensibilidad y resistencia. Continuar con la 2da. fase (R,H,Z,E) en forma diaria por un mes más. Independientemente del resultado de la baciloscopia al 4to mes de tratamiento se debe pasar a la fase intermitente. Si la baciloscopia persiste positiva (+) al 4to. mes solicitar cultivo si no se solicitó al 3er mes 28 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ Seguimiento al 5to mes Si la baciloscopia persiste o vuelve a ser positiva al 5to mes (+) = fracaso terapéutico derivar al paciente a un servicio de referencia departamental. El paciente debe ser clasificado como caso crónico con alta probabilidad de ser multidrogoresistente (MDR- TB). Seguimiento post tratamiento Si los resultados de sensibilidad-resistencia solicitados previamente (3er, 4to o 5to mes durante el tratamiento con el esquema II) se reciben una vez terminado el tratamiento exitosamente y los mismos reportan resistencia a rifampicina + isoniciada, se debe realizar un seguimiento post-tratamiento del enfermo (baciloscopias y cultivo ante el reinicio de tos). ESQUEMA III O PEDIÁTRICO El seguimiento será fundamentalmente clínico, excepto en niños con TB pulmonar BAAR (+) y que son cooperadores, en los cuales deben realizarse baciloscopías de esputo: al final del 2do mes al final del 5to mes al final del 6to mes Mes SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO ESPECÍFICO Embarazadas: Es muy importante preguntar a una mujer si está embarazada antes de indicarle un tratamiento antituberculoso. La mayoría de los medicamentos antituberculosos pueden ser utilizados durante el embarazo. La excepción es la estreptomicina utilizada en el retratamiento, que por ser ototóxica para el feto, no debe ser usada en la embarazada. Es importante explicarle a la mujer embarazada de los beneficios del tratamiento antituberculoso para el buen desenlace de su embarazo. El esquema I nacional es el 29 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ recomendado pare estas pacientes (2RHZE/4RH). La dosis debe estar de acuerdo al peso ideal* de la embarazada. Lactancia materna: El tratamiento antituberculoso aplicado en forma oportuna y apropiada es el mejor método para prevenir la transmisión de la enfermedad Estatura menos un metro Ejm.: 1,45mts. (-1) = Peso ideal 45kg madre - hijo, por tanto, la mujer que amamanta debe ser sometida a un tratamiento antituberculoso. Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la lactancia y una mujer en tratamiento puede seguir dando de mamar en forma segura. No se debe separar al niño de su madre. Como medida preventiva, el niño debe recibir quimioprofilaxis con INH durante 6 meses, al cabo de los cuales debe ser vacunado o revacunado con la vacuna BCG. Si la madre es aún BAAR (+) debe utilizar barbijo cuando da de mamar. Contraconceptivos: La rifampicina interactúa con las píldoras anticonceptivas y por lo tanto disminuye la eficacia protectora de las mismas. Una mujer que tome anticonceptivos debe utilizar métodos alternativos de anticoncepción mientras utilice rifampicina. Alteraciones hepáticas: En ausencia de manifestaciones clínicas de enfermedad hepática crónica, los pacientes portadores del virus de la hepatitis con antecedentes de hepatitis aguda o consumidores de cantidades excesivas de alcohol pueden someterse a los esquemas normados a nivel nacional, con vigilancia estrecha y con recomendación de abstinencia total del alcohol. Hepatitis aguda y crónica avanzada: En los pocos casos donde haya una TB y al mismo tiempo una hepatitis aguda severa o hepatopatía crónica avanzada, no relacionada al tratamiento de la TB, se requiere el juicio clínico para actuar. Es necesario suspender el tratamiento de la TB hasta la resolución de la hepatitis aguda y este enfermo debe ser enviado a un Centro de Referencia. 30 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ Insuficiencia renal: La H, R y Z son eliminadas casi enteramente por excreción biliar o metabolizadas en compuestos no tóxicos. Por lo tanto, dichas drogas pueden ser administradas en dosis normales a pacientes con insuficiencia renal. El E y la S son eliminados por el riñón y su manejo en insuficiencia renal debe ser manejado por especialistas, por tanto, en daños renales graves, el enfermo debe ser enviado a un Centro de Referencia. Silicosis – Tuberculosis La silicosis es una enfermedad ocupacional producida por la inhalación de polvo de sílice, siendo frecuente entre los mineros, excavadores de túneles y obreros de la cerámica. La silicosis se caracteriza porque produce una fibrosis progresiva del pulmón con deterioro de las defensas locales (alteración de la función de los macrófagos alveolares), que favorece el desarrollo de la tuberculosis en personas infectadas. Por tanto, en todo paciente con silicosis y sospecha de tuberculosis se deben agotar los medios diagnósticos (baciloscopías seriadas, cultivos reiterativos). El tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, sin embargo, se recomienda prolongar la segunda fase a 3 meses más. Diabetes Mellitus La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por un aumento de la glucosa en sangre. Se ha visto frecuentemente asociación entre TB y diabetes relacionada a la disminución de defensas orgánicas, producidas por la diabetes. El tratamiento antituberculoso en estos pacientes es el recomendado por el Programa: 2RHZE/4RH. La rifampicina disminuye el efecto de los antidiabéticos orales, por lo que se debe considerar el uso de insulina parenteral. Meningitis La Meningitis Tuberculosa es la forma de presentación con mayor riesgo vital, también es la que presenta mayores probabilidades de dejar secuelas permanentes en el paciente. El paciente debe estar hospitalizado y se recomienda utilizar corticoides como la prednisona en dosis de 1 mg/Kg/día por el lapso de 3 semanas después de la cual la 31 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ dosis se deberá reducir gradualmente hasta llegar a la dosis de mantenimiento*. El tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, sin embargo, se recomienda prolongar la segunda fase a 3 meses más. VIH/SIDA 8. PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS 8.1. VACUNACIÓN CON BCG La vacuna BCG (Bacilos de Calmette-Guerin) está constituida por cepas atenuadas del Mycobacterium bovis, que, al aplicarse en los niños recién nacidos, reduce el peligro de las formas graves de la tuberculosis infantil como ser la tuberculosis miliar y la meningitis TB. Sin embargo, la BCG no previene la TB en general. La BCG se aplica por vía intradérmica en la región deltoidea del hombro derecho (en la unión del tercio superior y medio del brazo). La población blanco son los niños recién nacidos con peso de 2.000 g o más, y los menores de 3 años. La dosis normada por el PAI es de 0.1 c.c. Las complicaciones son: los abscesos, ulceraciones locales, adenopatías regionales, diseminación de la vacuna (conocida como Becegeitis), que son poco frecuentes, en las cuales no se recomienda inyectar estreptomicina ni aplicar INH en el absceso. De acuerdo a las recomendaciones de OMS/UICTER, la vacuna BCG no se debe aplicar a los niños con manifestaciones del SIDA, sin embargo, los niños VIH (+) pueden ser vacunados con BCG. Dado que la vacuna BCG se elabora en muchos países, se recomienda leer detenidamente el instructivo que acompaña al biológico para su aplicación según especificaciones del fabricante. 8.2. CONTROL DE FOCO Y QUIMIOPROFILAXIS El control de foco se realiza ante un caso de TBP(+) (caso índice o fuente de infección), examinando a todos los contactos. Los principales contactos de un caso índice son los familiares, en especial los niños < de 5 años, los compañeros de trabajo o las amistades más cercanas. También se debe hacer control de foco ante un caso pediátrico, con el objeto de identificar la fuente de infección, que por lo general es un adulto BAAR(+). 32 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ Los principales contactos a priorizar son los niños menores de 5 años, ya que después de la infección pueden desarrollar la enfermedad en los primeros meses. La finalidad de la quimioprofilaxis o tratamiento preventivo es evitar la infección en aquellos que no están infectados y disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad en los sujetos que ya están infectados. La quimioprofilaxis consiste en la administración de isoniacida a razón de 5 mg./ kg. (dosis máxima de 300 mg.), durante 6 a 12 meses. 8.3. ESTRATEGIAS DE CONTROL DE FOCO (CONTACTOS) A) Conducta en contactos menores de 5 años: (ver algoritmo pág. 71). Niño sano menor de 5 años contacto íntimo TBP BAAR(+) quimioprofilaxis o tratamiento preventivo con isoniacida durante 6 meses a razón de 5 mg/kg peso. Niño con signos y síntomas clínicos de TB, tratamiento específico contra la enfermedad, investigar el caso fuente que en general es un adulto BAAR(+), contacto íntimo. Esta conducta se indica independientemente que tengan antecedentes de vacunación con BCG o no. Si el contacto no estaba vacunado, después de la quimioprofilaxis se debe vacunar con BCG. 33 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ 9. METODOLOGÍA: 9.1. TIPO DE ESTUDIO El presente estudio es de tipo retrospectivo, de carácter descriptivo, analítico y confirmatorio en relación a la tuberculosis pulmonar en el centro de salud cuschieri colcapirua central. 9.2. MUESTRA: Para el presente trabajo se tomó una muestra de 82 pacientes que acudieron a consulta en el hospital cuschieri colcapirua central; de los cuales 11 casos fueron confirmados como tuberculosis pulmonar de los cuales se han tomado datos de su historia clínica. 9.3. CRITERIOS DE INCLUSION: • Toda persona con tos por más de 15 días • personas con historia clínica de tuberculosis pulmonar • personas con diagnóstico de tuberculosis pulmonar 9.4. CRITERIOS DE EXCLUION: • personas con tos menor a 15 días • tos de otros orígenes como resfrió común fa ringo amigdalitis y neumonías. • tuberculosis extra pulmonar 34 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ 10. PRESENTACION DE LOS DATOS: TABLA Nº 1 Tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar hospital cuschieri colcapirhua. Población total Nº de casos Incidencia 82 11 13.4 Fuente: cuschieri colcapirhua En la tabla podemos observar que de 82 personas que acudieron a consulta con tos mayor de 15 días solo 11 fueron confirmadas como TBC de los cuales la tasa de incidencia fue 13,4 % en el hospital cuschieri colcapirhua. GRAFICA Nº1 TASA DE INCIDENCIA DE TBC EN EL HOSTITAL CUSCHIERI DE COLCAPIRHUA SINTOMATICOS RESPIRATORIOS PACIENTES CON TBC PULMONAR CONFIRMADOS En nuestra grafica podemos observar que de 82 pacientes que acudieron a la consulta al hospital cuschieri de colcapirhua con tos mayor a 15 días 11 son diagnosticados como TBC siendo la tasa de incidencia un 13.4%. 35 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ TABLA Nº2 Tasa de incidencia de TBC pulmonar según la edad de los pacientes que acuden al hospital cuschieri. Tasa de incidencia de TBC pulmonar según la edad Nº de casos Tasa% De 0 a 18 años 0 0 De 19 a 45 años 1 9 De 46 a 75 años 10 91 En nuestra tabla podemos observar que un 9% pertenece a personas entre los 19 a 45 años y un 91% a personas entre los 46 a 75 años siendo más prevalente entre estas edades y más aún en personas de la tercera edad. GRAFICA Nº 2 incidencia de la TBC pulmonar según su grupo etario 0 46 a 75 años 2 19 a 45 años 4 6 8 10 0 a 18 años En nuestra grafica podemos observar que la mayoría de los pacientes con TBC pulmonar diagnosticados pertenecen al grupo etario de entre 46 y 75 años. 36 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ TABLA Nº 3 Tasa de incidencia de la TBC pulmonar según el sexo. Tasa de incidencia de la TBC pulmonar según el sexo. Nº de casos Tasa Femenino 2 18.2% Masculino 9 81.8% En la tabla Nº 3 podemos observar que en el hospital cuschieri la TBC pulmonar tubo más prevalencia en el sexo masculino con un 81.8% en relación con el sexo femenino que alcanzo un 18.2%. GRAFICA Nº 3 Название диаграммы 10 MASCULINO 8 6 4 FEMENINO 2 0 INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR SEGÚN EL SEXO FEMENINO MASCULINO podemos observar que en el hospital cuschieri la TBC pulmonar tubo más prevalencia en el sexo masculino en relación con el sexo femenino. 37 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ TABLA Nº 4 Síntomas que presentaron los pacientes que acudieron a consulta al hospital cuschieri diagnosticados con TBC pulmonar Signos y síntomas mas frecuentes Tos > a 15 días 11 100% Pérdida de peso 6 54.4% Fiebre y sudoración nocturna 4 36.4% En nuestra tabla podemos observar que el 100% de los pacientes presentaron tos mayor a 15 días, 54.4% presentaron perdida brusca de peso y un 36.4% presento además fiebre y sudoración nocturna. GRAFICA Nº 4 Название диаграммы 12 10 8 TOS >15 DIAS 6 4 PERDIDA DE PESO 2 FIEBRE Y SUDORACION NOCTURNA 0 SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES FIEBRE Y SUDORACION NOCTURNA PERDIDA DE PESO TOS >15 DIAS En nuestra grafica podemos observar que en todos los casos se presentó tos mayor a 15 días mientras que solo algunos presentaron pérdida de peso brusca y fiebre y sudoración nocturna. 38 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ TABLA Nº 5 Tasa de incidencia de personas que abandonaron el tratamiento y volvieron al hospital para empezarlo nuevamente y pacientes que jamás volvieron. Tasa de incidencia de pacientes que abandonaron el tratamiento Nº DE CASOS TASA Pacientes que terminaron el tratamiento 7 63.6% Pacientes que abandonaron y regresaron 3 27.3% Pacientes que abandonaron y jamás volvieron 1 9.1% En nuestra tabla podemos observar que un 63.6% de los pacientes terminaron el tratamiento, un 27.3% abandono el tratamiento y volvió para recibir en segundo esquema y un 9.1% abandono el tratamiento y jamás volvió opteniendo una buena cobertura del hospital cuschieri en cuanto al tratamiento en pacientes con TBC pulmonar. Tasa de incidencia de personas que abandonaron el tratamiento pacientes que jamas volvieron pacientes que terminaron el tratamiento 0 pacientes que terminaron el tratamiento 2 4 6 8 pacientes que abandonaron y volvieron pacientes que jamas volvieron Se ha podido observar que la mayor parte de los pacientes terminaron en tratamiento sin abandonarlo, un pequeño porcentaje abandono y volvió a iniciarlo y algunos nunca volvieron. 39 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ TABLA Nº 6 Tasa de incidencia de la TBC pulmonar según el estrato socioeconomico. Tasa de incidencia de la TBC pulmonar según el estrato socioeconómico. Nº DE CASOS TASA NIVEL SOCIOECONOMICO PROMEDIO 0 0% NIVEL SOCIOECONOMICO PÒBRE 2 18.2% NIVEL SOCIOECONOMICO MUY POBRE 9 81.8% Se puede observar que los pacientes de nivel socioeconómico pobre representan un 18.2% mientras que el muy pobre prevalece con un 81.8% y el promedio un 0%. 10 8 6 NIVEL SOCIOECONOMICO MUY POBRE 4 NIVEL SOCIOECONOMICO POBRE 2 NIVEL SOCIOECONOMICO PROMEDIO 0 Tasa de incidencia de la TBC pulmonar según el estrato socioeconómico. NIVEL SOCIOECONOMICO PROMEDIO NIVEL SOCIOECONOMICO POBRE NIVEL SOCIOECONOMICO MUY POBRE Se ha podido observar que la población más afectada pertenece al nivel socioeconómico muy pobre, seguido por el nivel socioeconómico pobre. 40 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ 11. CONCLUSIONES: La tuberculosis es una pandemia que ocupa los primeros lugares dentro de las enfermedades de elevada prevalencia a nivel mundial, ya que se producen 8.800.000 de casos por año (OMS/OPS 2005), especialmente en la India y China, que representan el 35% de la carga mundial y África con el 29%. A nivel global, la tasa de detección de TBP BAAR (+) fue de un 62% en el 2005 con relación al 70% esperado y la tasa de éxito de tratamiento para ese mismo año fue de 84% en relación al 85% esperado (Indicador 24 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio). Según el reporte 2005 de la OPS/OMS de la región de Las Américas, el número de casos de tuberculosis en todas sus formas (TB TSF) fue de 352.000, TBP BAAR (+) de 157.000, que en proporción representa el 44,6% y el número de muertes de tuberculosis de 49.300 (14%). En Bolivia la tuberculosis continúa siendo un problema de gran magnitud y trascendencia, clasificada dentro de los 12 países con alta carga en las Américas, ocupando el segundo lugar después de Haití. a) Incidencia de la tuberculosis. pudimos observar que de 82 personas que acudieron a consulta con tos mayor de 15 días solo 11 fueron confirmadas como TBC de los cuales la tasa de incidencia fue 13,4 % en el hospital cuschieri colcapirhua. En nuestra grafica podemos observar que de 82 pacientes que acudieron a la consulta al hospital cuschieri de colcapirhua con tos mayor a 15 días 11 son diagnosticados como TBC siendo la tasa de incidencia un 13.4%. Pudimos observar que un 9% pertenece a personas entre los 19 a 45 años y un 91% a personas entre los 46 a 75 años siendo más prevalente entre estas edades y más aún en personas de la tercera edad. En nuestra grafica podemos observar que la mayoría de los pacientes con TBC pulmonar diagnosticados pertenecen al grupo etario de entre 46 y 75 años. pudimos observar que en el hospital cuschieri la TBC pulmonar tubo más prevalencia en el sexo masculino con un 81.8% en relación con el sexo femenino que alcanzo un 18.2%. 41 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ podemos observar que en el hospital cuschieri la TBC pulmonar tubo más prevalencia en el sexo masculino en relación con el sexo femenino. En nuestra grafica podemos observar que en todos los casos se presentó tos mayor a 15 días mientras que solo algunos presentaron pérdida de peso brusca y fiebre y sudoración nocturna. En nuestra tabla podemos observar que un 63.6% de los pacientes terminaron el tratamiento, un 27.3% abandono el tratamiento y volvió para recibir en segundo esquema y un 9.1% abandono el tratamiento y jamás volvió obteniendo una buena cobertura del hospital cuschieri en cuanto al tratamiento en pacientes con TBC pulmonar. Se ha podido observar que la mayor parte de los pacientes terminaron en tratamiento sin abandonarlo, un pequeño porcentaje abandono y volvió a iniciarlo y algunos nunca volvieron. Se puede observar que los pacientes de nivel socioeconómico pobre representan un 18.2% mientras que el muy pobre prevalece con un 81.8% y el promedio un 0%. Se ha podido observar que la población más afectada pertenece al nivel socioeconómico muy pobre, seguido por el nivel socioeconómico pobre. 42 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ 12. RECOMENDACIONES: Se recomienda a la población de colcapìrhua en general tomar conciencia y conocimiento de esta enfermedad altamente infectocontagiosa Implementar en nuestro servicio de salud charlas sobre TBC pulmonar signos síntomas y que es un sintomático respiratorio, cuando deben acudir a consulta. Charlas sobre el tratamiento su importancia y sobre todo el perjuicio que conlleva para el paciente, la familia del paciente y la comunidad quye el paciente abandone el tratamiento sin concluirlo. Llevar charlas sobre TBC Pulmonar a los colegios. Explicar el riesgo que implica para la salud del paciente y la comunidad. Manejar manuales o protocolos de atención para pacientes con TBC pulmonar para un adecuado manejo y cobertura. Acudir al centro más cercano ante la aparición de los signos y síntomas antes descritos. Preguntar a su médico cuales son los signos de alarme por los cuales usted debería acudir al centro de salud. Evitar y prevenir los factores predisponentes para la presentación de TBC pulmonar. Ante todo, paciente sintomático respiratorio se debe hacer el diagnostico precoz y tratamiento oportuno. 43 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ 13. ANEXOS 44 Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016 _______________________________________________________________________________________ 14. BIBLIOGRAFIA: http://www.ops.org.bo/textocompleto/ntb26886.pdf http://www.ops.org.bo/textocompleto/tb32364.pdf http://es.slideshare.net/wesleyguerra/tuberculosis-bolivia http://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2014/05/OPS-libro-prevenciontuberculosis.pdf http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/ http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000049cntguia_de_diagnostico_tratamiento_y_prevencion_de_la_tuberculosis_2015.pdf file:///C:/Users/Intel%20PC/Downloads/395-1025-1-PB%20(1).pdf http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/neumo/1tuberculosis _pulmonar.pdf http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/070_GPC_C asosnvosTBP/Tuberculosis_casos_nuevos_ER_CENETEC.pdf http://www.msal.gob.ar/medicoscomunitarios/images/stories/Equipos/problema s-priorizados-salud/guia_tuberculosis.pdf https://www.uaeh.edu.mx/docencia/P_Presentaciones/icsa/asignatura/TUBERC ULOSIS_PULMONAR.pdf 45
