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INCIDENCIA DE TBC PULMONAR

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Título: INCEDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN HOSPITAL CUSHIERI DE
COLCAPIRUA EN LA GESTION I-2016
AUTOR: JHONATHAN LOZANO VALDIVIA
CODIGO: 201009144
CARRERA: MEDICINA
ASIGNATURA: INFECTOLOGIA
GRUPO: “B”
DOCENTE: DRA. TANIA GEDY FLORES IRAHOLA
PERIODO ACADEMICO: II-2016
SUBSEDE: COCHABAMBA
Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA
EN LA GESTION I-2016
_______________________________________________________________________________________
INDICE:
CAPITULO ................................................................................................................................ 5
I.
1.
INTRODUCCIÓN: ............................................................................................................... 5
2.
PLANTEAMIENTO DEL TRABAJO:............................................................................... 6
3.
JUSTIFICACION: ................................................................................................................ 7
4.
OBJETIVOS .......................................................................................................................... 9
4.1.
Objetivo General ........................................................................................................... 9
4.2.
Objetivos Específicos..................................................................................................... 9
CAPITULO: ........................................................................................................................ 10
II.
MARCO TEORICO: .......................................................................................................... 10
5.
5.1.
CLASIFICACION: ..................................................................................................... 10
5.2.
ETIOPATOGENIA DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA: ............................... 12
5.3. PERIODOS EN LA EVOLUCIÓN NATURAL DE LA TUBERCULOSIS
PULMONAR ........................................................................................................................... 15
5.4.
TRANSMISIÓN .......................................................................................................... 19
5.5.
SINTOMAS: ................................................................................................................ 20
6.
DIAGNÓSTICO .................................................................................................................. 21
7.
NORMAS DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS: ........................................ 25
8.
PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS ....................................................................... 32
8.1.
VACUNACIÓN CON BCG........................................................................................ 32
8.2.
CONTROL DE FOCO Y QUIMIOPROFILAXIS .................................................. 32
8.3. ESTRATEGIAS DE CONTROL DE FOCO (CONTACTOS) .................................... 33
METODOLOGÍA: .............................................................................................................. 34
9.
9.1.
TIPO DE ESTUDIO.................................................................................................... 34
9.2.
MUESTRA:.................................................................................................................. 34
9.3.
CRITERIOS DE INCLUSION: ................................................................................. 34
9.4.
CRITERIOS DE EXCLUION: .................................................................................. 34
10.
PRESENTACION DE LOS DATOS: ........................................................................... 35
11.
CONCLUSIONES:.......................................................................................................... 41
12.
RECOMENDACIONES:................................................................................................ 43
14.
BIBLIOGRAFIA:........................................................................................................ 45
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Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA
EN LA GESTION I-2016
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RESUMEN
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica producida por
el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el
pulmón, aunque puede afectar otros órganos. Se transmite de persona a persona por
inhalación de aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los
individuos enfermos al toser, hablar o estornudar. A pesar de que el diagnóstico precoz y el
tratamiento adecuado lograría la curación en la mayoría de los pacientes, con la
consiguiente disminución de las fuentes de infección y el riesgo de contraer la enfermedad
en la población, debido a algunos problemas de funcionamiento del sistema de salud en el
manejo de la enfermedad, como la falta de detección de los casos existentes, los abandonos
del tratamiento y, más recientemente la aparición de resistencia a los fármacos
antituberculosos tradicionales, la tuberculosis en la actualidad sigue siendo un importante
problema de salud pública, por el daño que provoca, principalmente, como causa de
enfermedad y, en menor medida, también como causa de mortalidad. Aún en el caso que se
disponga de una adecuada red de diagnóstico de la enfermedad y de tratamiento y
seguimiento de los casos, existen otros factores que determinan la ocurrencia de
enfermedad como las condiciones ambientales, sociales, sanitarias e individuales que son
factores predisponentes de la tuberculosis. El hacinamiento, la malnutrición, el SIDA, el
abuso de alcohol y las malas condiciones de vida disminuyen la inmunidad posibilitando la
aparición de la enfermedad. También ocurre que otros trastornos que impactan en la
inmunidad predisponen a la tuberculosis, como es la diabetes y otros trastornos
respiratorios crónicos. Se calcula que en la actualidad hay 10 millones de nuevos casos de
enfermos por año en todo el mundo.
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EN LA GESTION I-2016
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ABSTRAC:
Tuberculosis is a chronic granulomatous infectious disease caused by Mycobacterium
tuberculosis or Koch bacillus, which is usually located in the lungs, but can affect other
organs. It is transmitted from person to person by inhaling contaminated with the bacillus,
which have been eliminated by sick individuals when coughing, talking or sneezing sprays.
Although early diagnosis and proper treatment achieve cure in most patients, with the
consequent reduction of sources of infection and the risk of contracting the disease in the
population, due to some problems of system operation health disease management, such as
lack of detection of existing cases, treatment dropouts and more recently the emergence of
resistance to traditional anti-TB drugs, tuberculosis today remains an important public
health problem, for the damage caused, mainly, to cause disease and, to a lesser extent, as a
cause of mortality. Even if the availability of an adequate network of disease diagnosis and
treatment and monitoring of cases, there are other factors that determine the occurrence of
disease and individual social environmental conditions, health and which are predisposing
factors tuberculosis. Overcrowding, malnutrition, AIDS, alcohol abuse and poor living
conditions diminish immunity enabling the onset of the disease. It also happens that other
disorders that affect immunity predispose to tuberculosis, such as diabetes and other
chronic respiratory disorders. It is estimated that currently there are 10 million new cases of
patients per year worldwide.
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EN LA GESTION I-2016
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I.
CAPITULO
1. INTRODUCCIÓN:
En Bolivia la tuberculosis antes de 1880 fue una enfermedad casi desconocida, en
1882 simultáneamente al descubrimiento de su agente causal por Roberto Koch, se
produce a nivel mundial la estigmatización del paciente con tuberculosis y de sus
allegados, factor que contribuyó para que se oculte su diagnóstico y se vaya
diseminando la enfermedad a nivel mundial. En Bolivia desde 1920, recién se conocen
acciones que tuvieran finalidad de lucha contra la tuberculosis, año que se crea el
Primer Laboratorio de Anatomía Patológica en la ciudad de Sucre, que entre otras
enfermedades se dedica a estudiar la tuberculosis en los mineros. Se destaca el trabajo
realizado por los Drs. Felix Ventemillas y José Valle: “Neumología en los mineros de
Bolivia y la existencia de Tuberculosis en ellos”.
La guerra del Chaco en 1932 marcó un hito importante en la historia de esta patología
en el país, ya que permitió su expansión principalmente entre indígenas que hasta
entonces eran vírgenes del bacilo de Koch. La tuberculosis conjuntamente la
disentería fueron causas de muerte más importantes que los combates de esa
contienda. La llegada masiva de soldados tuberculosos a las ciudades obligó a la
creación de Hospitales de atención especializada.
En 1956 se organizó la lucha contra esta enfermedad a partir de decisiones políticas de
gobierno, conformándose el Departamento Nacional de Tuberculosis, organizándose
servicios de epidemiología de la tuberculosis, control, supervisión y servicios de
vacunación BCG, años más tarde pasaría a ser el Servicio Nacional de Tuberculosis.
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2. PLANTEAMIENTO DEL TRABAJO:
• Este trabajo esta dirigido a hacer una revisión estadística de la incidencia de la
TBC pulmonar en el Hospital Cushieri de la localidad de Colcapirua en la
gestión I-2016
En relación a lo planteado anteriormente surgen las siguientes interrogantes de
estudio:
• ¿Cuál es fue la incidencia de casos de tuberculosis en el hospital cuschieri?
• ¿Cuáles son los factores de riesgo que se relaciona con tuberculosis?
• ¿Cómo afecta el status económico en el desarrollo de la tuberculosis?
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3. JUSTIFICACION:
La tuberculosis es una pandemia que ocupa los primeros lugares dentro de las
enfermedades de elevada prevalencia a nivel mundial, ya que se producen 8.800.000
de casos por año (OMS/OPS 2005), especialmente en la India y China, que
representan el 35% de la carga mundial y África con el 29%. A nivel global, la tasa de
detección de TBP BAAR (+) fue de un 62% en el 2005 con relación al 70% esperado
y la tasa de éxito de tratamiento para ese mismo año fue de 84% en relación al 85%
esperado (Indicador 24 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio). Según reportes de
la OMS, la tasa de incidencia estimada de TBP BAAR (+) para el 2006, el África Sub
– Sahariana (Región Sur y Este) presentó tasas de incidencia por encima de
300/100.000 habitantes principalmente debida a la alta carga del VIH/SIDA. En el
caso de los países del Este de Europa, la tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR)
se constituye en uno de los problemas de mayor magnitud y trascendencia.
12 países reportan el 80% de los casos, dentro de los cuales se encuentra
Bolivia, Perú y Brasil reportan el 50% de los mismos.
Según el reporte 2005 de la OPS/OMS de la región de Las Américas, el número de
casos de tuberculosis en todas sus formas (TB TSF) fue de 352.000, TBP BAAR (+)
de 157.000, que en proporción representa el 44,6% y el número de muertes de
tuberculosis de 49.300 (14%). De igual manera, el Reporte de la OMS – Control
Global de la Tuberculosis 2007, con relación a los objetivos de la OMS, la tasa de
detección de casos TBP BAAR (+) para el 2006 fue del 69%, la cobertura del DOTS
del 91%, ambos indicadores con una tendencia secular ascendente desde 1997 al 2006,
a diferencia del éxito de tratamiento que presentó una tendencia estacionaria hasta el
2003, registrando un descenso de 80 a 78% en el 2006 respecto al total notificado. La
prevalencia de la coinfección TB/VIH estimada para el 2005 fue de 14% para Brasil,
Trinidad y Tobago, Guyana 13% y Haití 12%. La mortalidad atribuida al VIH fue de
8,5% para el 2007. La prevalencia inicial de tuberculosis multidrogorresistente (TB
MDR) durante la gestión 2005, para Perú y Ecuador fue mayor al 3%, en países como
Brasil; en Chile, El Salvador y Bolivia es menor al 1%.
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En Bolivia la tuberculosis continúa siendo un problema de gran magnitud y
trascendencia, clasificada dentro de los 12 países con alta carga en las Américas,
ocupando el segundo lugar después de Haití. La Incidencia de la tuberculosis.
Durante los últimos siete años la tendencia de la incidencia de la tuberculosis
pulmonar BAAR (+) ha ido disminuyendo gradualmente, desde una tasa de 80,1x
100.000 Habitantes del 2001 a 57,5 x 100.000 Habitantes para el 2007.
Según el promedio nacional, los Departamentos de Santa Cruz, Pando, Tarija y Beni
presentan tasas de incidencia de TBP BAAR (+) superiores a 57,5/100.000 habitantes,
el resto por debajo de este promedio, atribuyéndose entre otras causas a una sub
notificación y baja detección de casos. La tasa de incidencia más baja se encuentra en
Oruro con 22,2/100.000 habitantes y la más alta en Santa Cruz con 86,9/100.000
habitantes.
En las gestiones 2006 y 2007 las mayores tasas de incidencia se presentaron en
pacientes del sexo masculino. Los grupos etarios por encima de 55 años y el
comprendido entre los 15 a 24 años presentaron las mayores tasas de incidencia,
denotando aún una alta transmisión del bacilo en la comunidad.
En 1991, Bolivia participó del Protocolo Mundial de Estudios de Resistencia realizado
por la O. M. S., con las regionales de Santa Cruz, Cochabamba y La Paz, en el que se
estudiaron 558 cepas encontrándose una resistencia general o total de 14%, inicial o
primaria de 12% y secundaria o adquirida de 21%. En 1996, Bolivia realizó un
protocolo similar donde se incorporó a todas las regiones del país, se estudiaron 854
cepas, encontrándose un 28,3% de resistencia general o total, 25% de resistencia
inicial y 41% de resistencia secundaria. En las gestiones 2001-2003 se realizó un 2º
protocolo a nivel nacional, estudiándose 1000 cepas, que evidenció una resistencia
general o total de 16,2%, una resistencia inicial de 14% y adquirida de 25%.
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4. OBJETIVOS
4.1.
Objetivo General
Determinar la incidencia de la tuberculosis en pacientes que acudieron al
centro de salud Cuschieri durante la gestión I- 2016.
4.2.
Objetivos Específicos
 Definir la tuberculosis y sus diferentes tipos de presentación.
 Identificar los factores predisponentes.
 Identificar el grupo etario más afectado.
 Identificar cual es el sexo más afectado en relación a la patología.
 Identificar signos y síntomas clínicos más frecuentes.
 Investigar la conducta de la población ante la presencia de tos por más de 15 días.
 Establecer el estrato social de las personas con tuberculosis y la relación del factor
socioeconómico.
 Corroborar si los pacientes sintomáticos respiratorios tuvieron pérdida de peso
brusca
 Conocer si los pacientes que inician el tratamiento, consiguen concluir el mismo.
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II.
CAPITULO:
5. MARCO TEORICO:
TUBERCULOSIS:
Con el nombre de tuberculosis se designa la enfermedad infecciosa causada por
bacilos del género Mycobacterium, incluidos en el denominado complejo
Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum) y por otras
especies de micobacterias oportunistas potencialmente patógenas para el hombre.
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y contagiosa producida por un microbio
que recibe el nombre de Bacilo de Koch.
La tuberculosis pulmonar es la forma más frecuente, observándose en más del 69% de
los casos. Es la única forma de tuberculosis que puede ser contagiosa.
La tuberculosis puede afectar cualquier parte del cuerpo. También existe la
tuberculosis extrapulmonar, ésta afecta otros órganos fuera de los pulmones, entre
ellos: riñones, ganglios linfáticos, columna vertebral, articulaciones, huesos, cerebro y
otros.
La tuberculosis es infecciosa porque la bacteria que la causa afecta los órganos en los
que se aloja.
La tuberculosis pulmonar es contagiosa porque se transmite con mucha facilidad de
una persona a otra a través de las aspiraciones de gotitas de saliva.
5.1.
CLASIFICACION:

Tuberculosis pulmonar:
La localización pulmonar de la TB es la más frecuente, pero puede observarse en
cualquier órgano. El cuadro clínico es de comienzo insidioso y naturaleza crónica.
Esto dificulta el diagnóstico precoz. El síndrome de impregnación bacilar está
constituido por síntomas generales como astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de
peso, febrícula vespertina y sudoración nocturna asociada a signo sintomatología
respiratoria (tos, expectoración, disnea). En aproximadamente 20 % de los casos
los síntomas constitucionales son el único hallazgo de enfermedad, 4. Si bien el
paciente puede presentar disnea, dolor torácico, hemoptisis, la tos es por mucho el
síntoma pulmonar más frecuente; al inicio puede ser seca y a medida que avanza la
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enfermedad
se
transforma
en
productiva,
con
expectoración
mucosa,
mucopurulenta o hemoptoica. Es importante evaluar con baciloscopía de esputo a
todos los pacientes con tos y expectoración de más de 2 semanas de evolución
(sintomático respiratorio), especialmente si se asocia a fiebre y pérdida de
peso3,5,6.

Otras formas de presentación son la pseudoneumónica:
la hemoptisis franca y un cuadro febril que puede simular un estado gripal. Las
manifestaciones clínicas de la TB se ven influenciadas por la edad y el estado de la
inmunidad. En pacientes mayores de 65 años los síntomas inespecíficos son los
más frecuentes como por ejemplo la fiebre de origen desconocido. Este tipo de
presentación debe ser tenida en cuenta en el momento de la evaluación, dado que
el diagnóstico tardío conduce a un aumento de la morbimortalidad7 . Los
hallazgos clínicos de la TB en el paciente infectado con el VIH dependen de la
severidad de la inmunodepresión. Las personas con niveles de linfocitos T CD4+
> 200/mm3 presentan síntomas similares al inmunocompetente, y la TB queda
circunscripta al pulmón. En los individuos con recuentos por debajo de esa cifra es
más frecuente el compromiso extrapulmonar y las formas diseminadas.
Tuberculosis extrapulmonar: Afecta cualquier órgano que no sea el pulmón.
Incluye formas que están ubicadas parcial o totalmente dentro del tórax y son
también consideradas extrapulmonares como la TB pleural, adenopatías hiliares o
mediastinales. La incidencia de localizaciones extrapulmonares es del 15 al 20%
en
pacientes
inmunocompetentes,
observándose
hasta
el
70%
en
inmunosuprimidos3. La sintomatología depende de la localización. Las más
comunes son la pleural y la ganglionar. Otras localizaciones son: laríngea,
abdominal, genitourinaria, osteoarticular, meníngea y cutánea pero el bacilo puede
afectar cualquier órgano. Tanto por su morbilidad como por su mortalidad la
meningitis tuberculosa es la de mayor gravedad encuadrándosela para su
diagnóstico dentro de las meningitis a líquido claro.
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
TUBERCULOSIS DISEMINADA O MILIAR:
Compromete más de 2 órganos. Hay gran deterioro del estado general,
hipertermia, disnea, astenia e incluye signos clínicos de aquellos órganos que
pueden estar afectados: derrame pleural, trastornos digestivos, hematológicos
(anemia, linfopenia, trombocitopenia) hepatoesplenomegalia y a veces signos
meníngeos. En las evoluciones crónicas se observa compromiso del estado general
y fiebre de origen desconocido. En las formas agudas puede presentarse como
síndrome del distrés respiratorio del adulto. La naturaleza no específica de la
presentación es probablemente la causa más frecuente del retraso diagnóstico
5.2.
ETIOPATOGENIA DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA:
El agente causal de la tuberculosis pertenece al género Mycobacterium. Es un
bacilo fino, inmóvil, no esporulado y positivo a la tinción Gram. El género
Mycobacterium comprende más de 100 especies, las especies productoras de la
tuberculosis son M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum; también se incluye M.
microti, que produce tuberculosis en las ratas y que se usó como vacuna
antituberculosa. El contagio se produce habitualmente por vía aerógena a partir de
pacientes bacilíferos con lesiones pulmonares «abiertas», es decir, conectadas con
el exterior por un bronquio de drenaje. Al toser se generan aerosoles de pequeñas
partículas líquidas (gotas de Flügge), en cuyo interior se encierran uno o dos
bacilos. Al evaporarse queda tan sólo el núcleo de bacilos que permanece flotando
en el medio ambiente y se desplaza con las corrientes de aire pudiendo ser
aspirado por otras personas. Las partículas de tamaño superior a 10 µm quedan
retenidas en la barrera mucosa de las vías respiratorias superiores y son eliminadas
por el sistema defensivo mucociliar, pero las de menor tamaño (entre 1 y 5 µm)
tienen la capacidad de llegar hasta los alvéolos y desencadenan la primoinfección.
Las otras posibles vías de contagio han dejado de tener importancia
epidemiológica. La transmisión digestiva por la leche de vacas enfermas (M.
bovis) está controlada gracias al procedimiento de pasteurización sistemático de la
leche de consumo. Por tanto, el único reservorio relevante de M. tuberculosis
causante del mantenimiento de la pandemia es el ser humano infectado. En la
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mayoría de las ocasiones, los escasos bacilos que llegan hasta los alvéolos son
fagocitados y destruidos por los macrófagos. Sólo un pequeño porcentaje de las
personas infectadas (aproximadamente, el 10%) llegará a desarrollar la
enfermedad; la mitad de ellos tempranamente, a los pocos meses de la infección,
mientras que el otro 5% necesitará de un largo intervalo (a veces, de varias
décadas) para que se produzca la reactivación endógena de lesiones aparentemente
curadas que albergan en su interior micobacterias en condiciones metabólicas
adversas, pero potencialmente viables. La aspiración de M. tuberculosis hasta los
alvéolos desencadena una serie de respuestas tisulares e inmunológicas conocidas
como primoinfección tuberculosa. En primer lugar, se produce un foco de
alveolitis exudativa; los macrófagos eliminan un determinado número de
micobacterias y si la invasión no ha sido masiva, muchas veces no se pasa esta
fase local. Cuando la infección se propaga por las vías linfáticas intrapulmonares
hasta los ganglios regionales paratraqueales o mediastínicos da lugar al llamado
complejo bipolar (foco pulmonar y adenopatías). En esta fase es habitual que se
produzcan pequeñas diseminaciones bacilares por vía hematógena a los segmentos
apicales pulmonares, riñones, hígado y huesos, que por lo general suelen
controlarse localmente y que no tienen trascendencia clínica alguna. En las 2-10
semanas posteriores a la infección se pone en marcha una respuesta inmunológica
celular desencadenada por los antígenos de la membrana y del citoplasma de las
micobacterias. Los macrófagos reconocen y procesan dichos antígenos y los
muestran a los linfocitos T para que estimulen, mediante liberación de linfocinas,
la transformación de un gran número de macrófagos en células que están
altamente especializadas en la lucha contra las micobacterias (células epiteliales y
gigantes de Langhans).
La aspiración de M. tuberculosis hasta los alvéolos desencadena una serie de
respuestas tisulares e inmunológicas conocidas como primoinfección tuberculosa.
Los linfocitos activadores de los macrófagos, las células epiteloides y las gigantes
se sitúan concéntricamente para rodear e intentar destruir a los bacilos intrusos
dando lugar al característico granuloma tuberculoso que al cabo de un tiempo se
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reblandece en su centro y deja un núcleo de necrosis caseosa. En muchos casos,
este sistema defensivo controla totalmente la infección y una vez cumplido su
cometido se reabsorbe dejando tan sólo una pequeña cicatriz fibrosa que, para
mayor seguridad, acostumbra a calcificarse. En estas circunstancias es posible que
la primoinfección haya sido asintomá- tica y que incluso no deje secuelas
detectables en la radiografía de tórax; lo que sí queda es la memoria inmunológica
que se pondrá de manifiesto con la prueba de la tuberculina y permitirá diferenciar
los
individuos
infectados
(tuberculinapositivos)
de
los
no
infectados
(tuberculinanegativos). Así pues, según el balance inicial entre el sistema
inmunitario del huésped y las micobacterias tuberculosas, se distinguen tres
situaciones diferentes:

Exposición sin infección. No se objetiva respuesta inmunitaria (reacción de
la tuberculina negativa), no evidencia de enfermedad.

Infección sin enfermedad. Reacción positiva a la tuberculina sin evidencia
de enfermedad.

Enfermedad activa. Síntomas y signos clinicorradiográficos y confirmación
bacteriológica.
La tuberculosis posprimaria, también denominada secundaria o tuberculosis de
tipo adulto, es la forma clinicorradiográfica más frecuente, aunque en general
el individuo no tiene constancia de la primoinfección previa por haber sido
ésta asintomática o poco aparente. En algunos casos, sobre todo en los países
con alta prevalencia de tuberculosis, la tuberculosis posprimaria se debe a una
reinfección exógena pese al relativo grado de inmunidad del sujeto infectado.
No obstante, lo más común es la reinfección endógena por micobacterias
latentes capaces de resistir ocultas en el interior de algunas células, o en
pequeños focos caseosos en condiciones metabólicas adversas en un continuo
equilibrio con las defensas orgánicas, que se rompe tras muchos años por
alteraciones, transitorias o persistentes, de la inmunidad. De cualquier forma,
la respuesta será distinta en el individuo reinfectado que en el previamente
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sano como ya puso de manifiesto Koch con un clásico experimento: si se
inocula a un cobaya sano bacilos tuberculosos por vía subcutánea, se forma en
el punto de inoculación un absceso que posteriormente se ulcera, se infartan
los ganglios linfáticos regionales y al cabo de pocas semanas el animal muere
por diseminación generalizada de la tuberculosis. Si esta misma experiencia se
realiza en un animal ya previamente tuberculizado, en lugar de una úlcera se
forma una escara que cicatriza, no aparecen adenopatías y el animal no muere;
es decir, que si sobrevive a la primera infección es capaz de presentar un cierto
grado de resistencia frente a posteriores agresiones, lo que le permite, al
menos, localizar la enfermedad e impedir su diseminación. Esto explica, en
gran parte, las diferentes características de la primoinfección y de la
tuberculosis posprimaria en el hombre.
5.3.
PERIODOS EN LA EVOLUCIÓN NATURAL DE LA TUBERCULOSIS
PULMONAR
Tuberculosis pulmonar primaria Como lo indica el nombre, la tuberculosis
primaria denota el primer contacto de cualquier órgano con el bacilo de la
tuberculosis y la reacción del tejido del paciente a éste, con la formación del
llamado complejo primario como veremos más adelante. Casi siempre el órgano
afectado primariamente es el pulmón, por el modo de transmisión de la
enfermedad. Con la pasteurización de la leche, con el control de otros alimentos y
con medidas sanitarias de trabajo, raras veces otros órganos o sistemas son
afectados primariamente. La tuberculosis pulmonar primaria se caracteriza por la
formación de usualmente una sola lesión generalmente en la parte media y casi
nunca en el ápex de un lóbulo pulmonar, llamado el foco de Ghon. La
diseminación por vía linfática de este foco semeja a un rosario, por la presencia de
numerosos tubérculos en cadena en el trayecto de la vía linfática. El foco de Ghon
y su drenaje a uno o más ganglios hiliares y/o mediastinales se conoce como el
complejo pulmonar primario o de Ranke. Complejos primarios también pueden
ocurrir en otros órganos como los intestinos, con drenaje a los ganglios
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mesentéricos o el foco primario puede estar localizado en las amígdalas con
drenaje a ganglios cervicales. El foco de Ghon se origina como una
bronconeumonía para dar paso a un área de consolidación generalmente menor de
2 cm. Microscópicamente se trata de un foco de necrosis caseosa central rodeada
por un proceso inflamatorio crónico granulomatoso, que frecuentemente se
encapsula con tejido fibroso proveniente del tejido de granulación vecino.
Finalmente, este foco, puede calificarse e inclusive osificarse dejando una lesión
de pocos milímetros como una cicatriz pequeña para finalmente desaparecer. Los
ganglios más afectados, como los hiliares, se encuentran “amasados” con extensa
necrosis caseosa y fibrosis. El proceso ganglionar tarda más tiempo en resolverse
que el pulmonar, permaneciendo al igual que la lesión pulmonar como una fuente
potencial de reactivación. Es importante anotar que durante la evolución temprana
del complejo primario ocurre diseminación del proceso inflamatorio tuberculoso a
ganglios linfáticos vecinos, y por vía venosa se produce una bacteriemia a varios
órganos, en este fenómeno, conocido como tuberculosis miliar, los bacilos toman
contacto con los magrófagos, originándose por los mecanismos inmunocelulares
antes expuestos pequeños granulomas que afortunadamente, en su mayoría, se
resuelven completamente mientras que otros pueden permanecer quiescentes. La
siembra hematógena al pulmón puede originar un nuevo foco tuberculoso
diferente al complejo de Ghon conocido como el foco de Simón, que también
puede ser un foco de reactivación. A pesar de la resistencia del paciente a la
infección, traducida en la formación de granulomas, los bacilos pueden
permanecer en los centros caseosos acelulares pulmonares o de granulomas
sistémicos hasta varias décadas, volviendo a activarse por una debilidad de la
inmunidad local o sistémica. Tuberculosis pulmonar progresiva Cuando el foco
infeccioso de la tuberculosis pulmonar primaria no evoluciona hacia la
cicatrización, el foco de Ghon no se limita y se caracteriza por no presentar bordes
precisos ni tejido de granulación limitante y aún menos encapsulación por tejido
fibroso. Este foco infeccioso puede propagarse por:
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1) extensión directa
2) invasión por vías aéreas
3) invasión de vasos sanguíneos y linfáticos.
El primer punto no merece una explicación más detallada. El segundo punto se
refiere a que las paredes de un bronquio de mediano o pequeño calibre al ser
erosionadas por el proceso infeccioso tuberculoso facilitan la diseminación del
proceso infeccioso produciéndose por este mecanismo una lesión triangular
cuyo vértice es el bronquio afectado y la base del triángulo la pleura. Otro
posible mecanismo es que un ganglio mediastinal o hiliar comprometido se
“rompa” en un bronquio de gran calibre produciéndose entonces una
bronconeumonía extensa, que puede ser fatal. Aunque no usuales pueden
ocurrir en este estadio las conocidas cavernas tuberculosas, que son cavidades
pobremente definidas, mal delimitadas, sin o con poca fibrosis y calcificación,
que se producen al drenaje el material de un foco caseoso a un bronquio
cuando éste es invadido por el proceso infeccioso. Si por el proceso infeccioso
se produce una invasión vascular a una o más venas puede producirse una
bacteriemia tuberculosa, la que puede dar lugar a una tuberculosis miliar.
Tuberculosis de reinfección La reinfección puede ser endógena, resultante de
la reactivación de un foco primario o exógeno, producidos por bacilos
provenientes de una fuente externa. Generalmente el foco de reinfección
ocurre en la región subapical de cualquier lóbulo pulmonar a 2-4 cm. Por
debajo del ápex. El porqué de esta localización tan característica se debate aún.
Se trata de una lesión pequeña que comienza como un foco de
bronconeumonía tuberculosa, que tiende a extenderse al ápex pleural. Al
mismo tiempo los ganglios regionales se comprometen por vía linfática y se
encuentran aumentados de tamaño, pero nunca como en la tuberculosis
pulmonar primaria. La involución de la lesión consiste en una cicatriz
restringida a la pleura la que se encuentra fibrosaza, hialinizada, calcificada y/o
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osificada. Microscópicamente las lesiones comienzan con una reacción
exudativa, para dar paso a la formación de tubérculos, caseificación y fibrosis
periférica. El incremento de la necrosis caseosa hace la lesión visible
macroscópica. La inactividad de la lesión se traduce por una disminución del
material caseoso, con un aumento de la reacción fibroblástica y calcificación.
Tuberculosis pulmonar de reinfección progresiva Como es de suponer la lesión
ocupa gran parte del lóbulo, el que se encuentra caseificado masivamente; y si
parte del material caseoso es drenado por un bronquio se originará una
caverna. La lesión caseificada masivamente se conoce como un proceso
tuberculoso crónico fibrocaseoso y la segunda asociada a la presencia de
cavernas, como tuberculosis crónica ulcerativa. Las cavidades recién formadas
de la tuberculosis crónica ulcerativa poseen paredes necróticas irregulares
compuestas de abundante material necrótico, en las que se encuentra con
facilidad bacilos tuberculosos, con el tiempo éstas se vuelven más discretas y
sus paredes más fibrosas. Estas pueden cerrarse espontáneamente o por acción
del tratamiento; el cierre espontáneo ocurre por lo general en cavidades
pequeñas de 1 a 2 cm. y es debido a la oclusión y cierre por fibrosis e
inflamación del bronquio de drenaje. El aire y contenido líquido de la cavidad
se reabsorben y las paredes inflamadas al entrar en contacto se fusionan
dejando como resultado una cicatriz en forma de estrella. Cavidades de mayor
tamaño pueden “curarse” al mismo tiempo que retienen material caseoso en su
lumen al ser cercadas por tejido fibroso, el que encarcela de esta manera la
lesión, o pueden eventualmente volver a comunicarse con un bronquio, al
erosionar su pared, y de esta manera eliminar su contenido, reactivándose así
el proceso infeccioso. La curación de las cavidades abiertas se da con
quimioterapia, quedando la caverna reducida a un quiste lleno de aire a tensión
que se encuentra comunicado a un bronquio. Las cavidades que se curan en
estado abierto están revestidas de tejido de granulación y focalmente por
epitelio escamoso que se extiende desde el bronquio comunicante. La cicatriz
resultante de la curación de una cavidad puede estar eventualmente asociada al
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llamado cáncer de la cicatriz. Finalmente, la curación de cavidades abiertas
puede complicarse por colonización de otras bacterias o por hongos. Las
complicaciones de las cavidades son dos principalmente: la primera es debida
a la formación de aneurismas de las arterias que cruzan la cavidad y la segunda
a la extensión hacia la pleura. Aunque la mayoría de los vasos en la cavidad se
encuentran obliterados el lumen de algunos persisten y la destrucción de las
paredes de estos por el proceso inflamatorio lleva a la formación de
aneurismas vasculares cuya ruptura produce hemoptisis e inclusive una
hemorragia fatal. La extensión de la caverna hacia la pleura puede dar lugar a
una fístula broncopleural. La siembra de material caseoso a la superficie
pleural en una persona hipertensiva puede llevar a una reacción exudativa con
efusión y empirema tuberculoso. Tuberculosis miliar Cualquier foco caseoso
activo puede dar lugar a una amplia siembra de miriadas de bacilos en las
vísceras de la economía, las que a su vez engendran tubérculos de tamaño
uniforme. Este fenómeno se conoce como tuberculosis miliar. Si la bacteriemia
tuberculosa es leve, pocos tubérculos se formarán y una generalización
abortiva o discreta ocurre. Si dicha generalización ocurre poco después de la
infección tuberculosa pulmonar primaria se llama generalización temprana o
post primaria, la llamada tuberculosis generalizada tardía ocurre a veces
décadas después de la infección tuberculosa primaria. Los focos caseosos
responsables de la generalización temprana derivan del complejo primario,
mientras que los focos caseosos responsables de la bacteriemia de la
tuberculosis generalizada tardía se originan en focos caseosos de órganos o
ganglios linfáticos que a su vez son producto de la generalización.
5.4.
TRANSMISIÓN
El ser humano enfermo o infectado es el principal reservorio del bacilo. La
fuente de contagio casi exclusiva es la persona enferma de tuberculosis
respiratoria (pulmonar, bronquial o laríngea). La transmisión habitual ocurre a
partir de una persona afecta de tuberculosis bacilífera que, al toser, estornudar,
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reír, cantar o hablar expulsa partículas de secreciones respiratorias que
contienen bacilos. La capacidad de contagio de un enfermo está determinada
por la comunicación de sus lesiones con las vías aéreas y es superior en los
enfermos que tienen mayor número de microorganismos en sus lesiones y que
los eliminan abundantemente con las secreciones respiratorias. Existen factores
que aumentan el riesgo de infección, entre los cuales se encuentra la
convivencia con un caso contagioso y la edad de las personas expuestas.
5.5.
SINTOMAS:
Varios signos y síntomas nos conducen a la sospecha de TB, los principales
síntomas de la enfermedad pueden ser generales (sistémicos) y respiratorios:
Los síntomas generales o sistémicos son los primeros en aparecer:
decaimiento, cansancio fácil, pérdida de apetito, sensación febril,
a los cuales se agregan síntomas más significativos como: la fiebre, sudoraciones
nocturnas, pérdida progresiva de peso, irritabilidad fácil, dificultad de
concentrarse, sin embargo, uno de los aspectos más importantes, que siempre se
debe tener en mente, es que los síntomas
• Decaimiento, cansancio
• Pérdida de apetito
• Pérdida de peso
• Fiebre y sudoración nocturna
• Irritabilidad, malestar general
SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
• Tos y expectoración
• Expectoración manchada con sangre
• Hemoptisis
• Disnea (dificultad para respirar)
• Dolor en el costado
• Otras técnicas de laboratorio
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COMPLICACIONES DE LA TBC
 Hemoptisis:
Expectoración con sangre roja, líquida y espumosa. En todos los casos severos que
presentan hemoptisis abundante (una taza La TB pulmonar es BAAR (+), es la
forma más contagiosa: está indicado el reposo, antitusivos y referir el paciente al
hospital más cercano. Neumotórax Secundario: Presencia de aire entre el pulmón y
la pleura con colapso del mismo, caracterizado por presentar dolor y disnea. Se
debe hospitalizar al paciente.
 Insuficiencia respiratoria:
Enfermedad del pulmón resultante de lesiones avanzadas que producen sensación
importante de falta de aire, cianosis (coloración azul de piel y mucosas) y tos
crónica con expectoraciones. Se recomienda referir a tercer nivel de atención.
 Bronquiectasia y Fibrosis Pulmonar localizada:
Deformación permanente de los bronquios que sucede a consecuencia de la
enfermedad tuberculosa extensa y avanzada que se traduce por tos,
expectoraciónes purulentas abundantes, disnea después de la curación de la
tuberculosis. Solamente existe la terapia sintomática. Para su diagnóstico y
tratamiento se debe referir al paciente a tercer nivel de atención. En pacientes que
sufren de neumonía sometidos o no a tratamiento antibiótico, deben ser sometidos
a examen baciloscopico seriado de esputo para descartar una neumonía
tuberculosa. Es importante hacer un diagnóstico precoz de la tuberculosis e iniciar
tempranamente el tratamiento anti-tuberculoso para prevenir estas complicaciones.
6. DIAGNÓSTICO
El principal método de diagnóstico de la TB es la bacteriología. radiografía, la prueba de
tuberculina (PPD) y estudios histopatológicos de tejidos son métodos que pueden
constituirse en diagnósticos en ausencia de una bacteriología positiva. Otros métodos
modernos como los cultivos rápidos, la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR),
cuantificación de antígenos y anticuerpos en suero de los enfermos (ELISA) no serán
analizados en este manual. Nos concentraremos en los 3 primeros métodos, por ser los
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más accesibles a la población en general y factibles de ser garantizados por el Ministerio
de Salud. Bacteriología La baciloscopía del esputo o flema es el método de diagnóstico
más fácil, barato y accesible para los consultantes y el servicio. Además de lo arriba
mencionado, la baciloscopía permite identificar las fuentes de infección (BAAR +). La
baciloscopía consiste en el exámen microscópico directo de una muestra de expectoración
que ha sido extendida sobre una lámina de vidrio y teñida mediante el método de
ZiehlNeelsen. Con este método se detectan los microorganismos habitualmente
calificados como bacilos ácido alcohol resistentes o BAAR y el laboratorio reporta según
la siguiente calificación:
Negativo (-): No se observan BAAR en toda la lámina. 1 a 9 BAAR: Se observan 1 a 9
BAAR en toda la lámina. (Se considera resultado positivo si existen bacilos visibles en dos
muestras diferentes).
Tuberculosis +: 10 a 99 BAAR en 100 campos observados. ++
1 a 10 BAAR por campo en 50 campos observados. +++
Más de 10 BAAR por campo en 20 campos observados. Está demostrado que los bacilos de
Koch se mantienen viables en una muestra no refrigerada durante 6 días, sin embargo, es
recomendable fijar las muestras y no dejarlas al ambiente especialmente en lugares calidos.
En todo S.R. se deben obtener 3 muestras de expectoración, siempre que existan las
condiciones operativas, se deben tomar las muestras de la siguiente forma:
 Primera muestra: El personal de salud durante la primera entrevista, debe
solicitar al S.R. una muestra de expectoración “en el momento”, después
de efectuar las explicaciones necesarias.
 Segunda muestra: Después de haber obtenido la primera muestra, el
personal de salud, debe entregar al paciente un envase para esputo a fin que
recolecte una muestra matinal, “del día siguiente” que la llevará al servicio
de salud.
 Tercera muestra: En el instante en que el paciente entrega la segunda
muestra, el personal de salud, debe proceder a la toma de una nueva
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muestra de esputo, la cual es recolectada en el sitio. El procedimiento de la
toma de muestra favorece al paciente con procedencia rural o que reside
distante de un servicio de salud. También de esta forma se reduce las
oportunidades perdidas. La toma de las muestras se realiza en servicio, el
personal de salud es el encargado de enviar al laboratorio de referencia (red
de laboratorios conformada a nivel de red de servicios) Una primera
baciloscopía positiva siempre debe confirmarse con una segunda muestra
positiva. Cualquier paciente cuyo BAAR es positivo en una sola muestra,
debe ser examinado por un médico especialista o con amplia experiencia
en tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento. Todos los pacientes con
sospecha de TB, pero cuyas baciloscopías son negativas deben ser
examinados por un médico competente para definir la conducta a seguir. El
cultivo presenta mayor capacidad diagnóstica que la baciloscopía, pero
tiene sus limitaciones en los países como Bolivia, por el costo y demora en
los resultados (aproximadamente 6 – 8 semanas). El laboratorio debe
comunicar inmediatamente al personal encargado del paciente en caso de
positividad de una muestra. Si la primera muestra es positiva y el paciente
no acude a su segunda cita, se lo debe buscar a la brevedad posible.
Las indicaciones de solicitud de cultivo son las siguientes:
Indicaciones de cultivo:
A. Cultivos de diagnóstico: Los casos en los cuales se debe solicitar cultivo diagnostico
son: Paciente sospechoso de TB (SR) con dos seriados de BAAR negativos y tratado
con antibióticos corrientes, sin mejoría clínica. Paciente sospechoso de TB (SR) con
dos seriados de BAAR negativos y Rx de tórax sugestiva de actividad tuberculosa.
Aspirado gástrico en caso de TB infantil (tomar muestra en ayunas y tamponada con
bicarbonato de sodio de acuerdo a protocolo Ver Anexo) Enfermos con formas de TB
extra pulmonar: Líquido pleural, líquido ascítico, LCR (muestras tomadas en envases
estériles con anticoagulante).
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Orina, la primera de la mañana (muestra tomada en envase corriente) seriada de 3
mañanas consecutivas.
Biopsia de un ganglio afectado o de cualquier tejido (muestra en solución fisiológica,
no en formol).
B. Cultivos de seguimiento:
En casos de: fracasos al tratamiento, recaídas y abandonos recuperados. Para estudios
de sensibilidad y resistencia a los medicamentos. Cuando el SR está correctamente
seleccionado, se puede incrementar la notificación de casos bacteriológicamente
positivos hasta en un 20% más. Todo enfermo TB pulmonar BAAR(-) y cultivo
positivo debe registrarse como BAAR(-), ya que es la forma menos contagiosa que la
bacilífera.
C. Radiografía
No se puede diagnosticar TB pulmonar con certeza solamente en base a una radiografía
de tórax (Rx), ya que otras patologías pueden presentar el patrón radiológico de la TB;
por tanto, es un método de diagnóstico complementario. Además, la Rx de tórax no
permite distinguir los casos BAAR(+) de los BAAR(-). La Rx es un método
considerablemente más caro, menos accesible y presenta discordancías en la
interpretación, incluso entre los especialistas. No obstante, la Rx de tórax es un recurso
importante en el caso de pacientes con sintomatología clínica compatible con TB
pulmonar, pero con dos seriados de BAAR negativos. Nunca se debe iniciar
tratamiento antituberculoso sin haber realizado un examen baciloscópico de esputo (
BAAR) aunque radiológicamente impresione una TB activa
D. La prueba de tuberculina ( PPD - Derivado Proteico Purificado)
La prueba de tuberculina o PPD consiste en la inoculación intradérmica de un derivado
proteico purificado de cultivo de bacilos tuberculosos, que produce una reacción
cutánea (induración con respuesta retardada), en personas infectadas por las
micobacterias o que han sido vacunadas con BCG. En nuestro país el PPD que se
utiliza es el RT23 Tween 80 con la técnica de Mantoux, no aconsejándose el uso de
otras técnicas de aplicación. La prueba de tuberculina presenta un valor limitado en la
práctica clínica, en particular en los países donde la tuberculosis es frecuente. Una
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prueba positiva es raramente signo de enfermedad y una prueba negativa no excluye
totalmente la tuberculosis. Sin embargo, la reacción de tuberculina puede establecer el
diagnóstico en los niños, especialmente en los no vacunados con BCG, con signos y
síntomas compatibles. Cuando la induración es más grande y la edad del niño es
menor, la sospecha de la enfermedad debe ser mayor.
E. DETECCIÓN PASIVA Y BÚSQUEDA ACTIVA DE CASOS
Cuando se reconoce a un Sintomático Respiratorio se indica recolectar tres muestras
consecutivas de esputo. Esta actividad debe realizarse en todas las consultas externas
de servicios de salud, hospitales y en las salas de emergencias. La acción es conocida
como “Detección pasiva de casos”. Contrario a la captación pasiva, la “búsqueda activa
de casos TB” busca al sospechoso en su casa, empresas de trabajo, escuelas, otras
instituciones etc. (en condiciones de programa la búsqueda activa no es recomendada).
La detección de nuevos casos a partir de un paciente índice o fuente de infección
(control de contactos - control de foco-) no es considerada como búsqueda activa. No
obstante, en ciertos momentos, el PNCT organiza la búsqueda de nuevos casos, por
ejemplo, en el Sistema Penitenciario, Cuarteles, Asilos, Poblaciones Originarias, pero
esto debe considerarse una excepción a la norma.
7. NORMAS DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS:
MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TB
Abreviaciones internacionales de los medicamentos esenciales.
R = Rifampicina
H = Isoniacida
Z = Pirazinamida
E = Etambutol
S = Estreptomicina
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administración diaria (excluyendo domingos) de
rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol.
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Segunda fase: 104 dosis (4 meses) de administración diaria (excluyendo domingos) de
rifampicina e isoniacida.
 INDICACIONES CASOS NUEVOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR:
baciloscopía positiva, baciloscopía negativa y extrapulmonares.
Forma de Administración:
1ra. fase: Tratamiento Directamente Observado (DOTS).
2da fase: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) por personal de salud y en
casos excepcionales por promotores de salud especialmente capacitados.
 ESQUEMA II O RETRATAMIENTO (2 RHZES/1 RHZE/5 RHE)
Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administración diaria (excluyendo domingos) de
rifampicina, isoniacida, pirazinamida, estreptomicina y etambutol. Segunda fase: 26
dosis (1 mes) de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina,
isoniacida, pirazinamida y etambutol.
Tercera fase: 130 dosis (5 meses) administración diaria (excluyendo domingos) de
rifampicina, isoniacida y etambutol.
 INDICACIONES CASOS PREVIAMENTE TRATADOS:
Abandonos que regresan con baciloscopía de esputo positiva y/o cultivo positivo
Recaída al Esquema I con baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo positivo Fracaso
terapéutico al Esquema I, siempre que se constate los resultados de test de sensibilidad
y resistencia que avalen sensibilidad al menos a la R + H o R + E. (Los casos con
antecedentes de múltiples tratamientos deben ser derivados a centros especializados).
 ESQUEMA III O PEDIÁTRICO (2 RHZ/4 RH)
Primera fase: 52 dosis de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina
(jarabe previamente agitado), ó de tabletas de rifampicina asociada a isoniacida y
tabletas de pirazinamida (asegurándose de administrar las dosis correctas).
Segunda fase: 104 dosis de administración diaria (excluyendo domingos) de
rifampicina e isoniacida.
Indicaciones: Tuberculosis infantil, exceptuando la meningitis, miliar, pulmonar con
baciloscopía positiva, pulmonar con daño extenso del parénquima, pericarditis, TB
abdominal, mal de Pott, tuberculomas cerebrales, en los cuales se debe añadir una
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cuarta droga (etambutol o estreptomicina). La estreptomicina debe ser la cuarta droga
en caso de meningitis TB, debido a que el etambutol no atraviesa la barrera hematoencefálica: la duración del tratamiento en este caso podría ser prolongada de 2 a 3
meses de acuerdo a la respuesta clínica. Todos estos casos especiales deben ser
referidos a un centro de especialidad.
Forma de administración: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) en las dos
fases. Dosis: No difieren de las dosis del adulto (ver Tabla 1) debiendo dosificarse por
kg/peso.
 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO
Los enfermos con baciloscopía positiva deben ser vigilados con exámenes de
expectoración.
Los enfermos con baciloscopía negativa y extrapulmonares serán vigilados
fundamentalmente desde el punto de vista clínico.
 ESQUEMA I - CASOS NUEVOS
La respuesta al tratamiento debe ser vigilada por baciloscopía de esputo (serie de dos
baciloscopias tomadas en dos días consecutivos) en los siguientes meses:

al final del segundo mes (final de la primera fase),

al final del tercer mes,

al final del quinto mes,

al final del sexto mes (final del tratamiento).

es ideal efectuar los controles de forma mensual.
Al final de la primera fase más del 85% de los pacientes tendrán un examen negativo,
si el caso realmente fue clasificado como nuevo y el tratamiento fue Directamente
Observado.
Si la baciloscopía al final del segundo mes continúa positiva:

Continuar la primera fase un mes más.

Pedir nueva baciloscopía (dos muestras) al final del tercer mes.
Si la baciloscopía al final del tercer mes:

Es negativa (-) pasar a la segunda fase.
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
Si persiste positiva (+) pedir muestra para cultivo y test de sensibilidad resistencia, y continuar con la segunda fase (4 RH).
Si la baciloscopía al final del quinto mes persiste positiva = fracaso terapéutico:
! Se debe suspender tratamiento y revisar los resultados del cultivo y test de
sensibilidad solicitados al final del tercer mes, si no se efectuó el cultivo se debe
proceder al mismo con la solicitud de test de sensibilidad y resistencia.
! Si los resultados de sensibilidad - resistencia reportan resistencia a rifampicina +
isoniacida se debe referir al paciente a un servicio especializado.
! Si no se cuenta con los resultados del cultivo y test de sensibilidad y el estado
general del paciente lo permite, se debe esperar estos resultados para adoptar la
conducta terapéutica.
! Si el estado general del paciente está seriamente comprometido y no se cuenta con
los resultados del cultivo y del test de sensibilidad se recomienda iniciar esquema de
retratamiento hasta la recepción de los resultados
 ESQUEMA II O RETRATAMIENTO
La respuesta al tratamiento debe ser vigilada por baciloscopía de esputo (serie de dos
baciloscopias tomadas en dos días consecutivos) en los siguientes meses:

al final de la fase diaria (al final del 3er. mes),

al final del quinto mes,

al final del octavo mes (al final del tratamiento).

es ideal de manera mensual
Si la baciloscopía al final del 3er mes continúa positiva:

Tomar muestra para cultivo y test de sensibilidad y resistencia.

Continuar con la 2da. fase (R,H,Z,E) en forma diaria por un mes más.

Independientemente del resultado de la baciloscopia al 4to mes de tratamiento
se debe pasar a la fase intermitente.

Si la baciloscopia persiste positiva (+) al 4to. mes solicitar cultivo si no se
solicitó al 3er mes
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Seguimiento al 5to mes
 Si la baciloscopia persiste o vuelve a ser positiva al 5to mes (+) = fracaso
terapéutico derivar al paciente a un servicio de referencia departamental. El
paciente debe ser clasificado como caso crónico con alta probabilidad de ser
multidrogoresistente (MDR- TB).
Seguimiento post tratamiento
 Si los resultados de sensibilidad-resistencia solicitados previamente (3er, 4to o
5to mes durante el tratamiento con el esquema II) se reciben una vez terminado
el tratamiento exitosamente y los mismos reportan resistencia a rifampicina +
isoniciada, se debe realizar un seguimiento post-tratamiento del enfermo
(baciloscopias y cultivo ante el reinicio de tos).
 ESQUEMA III O PEDIÁTRICO
El seguimiento será fundamentalmente clínico, excepto en niños con TB pulmonar
BAAR (+) y que son cooperadores, en los cuales deben realizarse baciloscopías de
esputo:
 al final del 2do mes
 al final del 5to mes
 al final del 6to mes
 Mes
SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Embarazadas:
Es muy importante preguntar a una mujer si está embarazada antes de indicarle un
tratamiento antituberculoso. La mayoría de los medicamentos antituberculosos pueden
ser utilizados durante el embarazo. La excepción es la estreptomicina utilizada en el
retratamiento, que por ser ototóxica para el feto, no debe ser usada en la embarazada.
Es importante explicarle a la mujer embarazada de los beneficios del tratamiento
antituberculoso para el buen desenlace de su embarazo. El esquema I nacional es el
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recomendado pare estas pacientes (2RHZE/4RH). La dosis debe estar de acuerdo al
peso ideal* de la embarazada.
Lactancia materna:
El tratamiento antituberculoso aplicado en forma oportuna y apropiada es el mejor
método para prevenir la transmisión de la enfermedad
Estatura menos un metro Ejm.: 1,45mts. (-1) = Peso ideal 45kg
madre - hijo, por tanto, la mujer que amamanta debe ser sometida a un tratamiento
antituberculoso. Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la
lactancia y una mujer en tratamiento puede seguir dando de mamar en forma segura.
No se debe separar al niño de su madre. Como medida preventiva, el niño debe recibir
quimioprofilaxis con INH durante 6 meses, al cabo de los cuales debe ser vacunado o
revacunado con la vacuna BCG. Si la madre es aún BAAR (+) debe utilizar barbijo
cuando da de mamar.
Contraconceptivos:
La rifampicina interactúa con las píldoras anticonceptivas y por lo tanto disminuye la
eficacia protectora de las mismas. Una mujer que tome anticonceptivos debe utilizar
métodos alternativos de anticoncepción mientras utilice rifampicina.
Alteraciones hepáticas:
En ausencia de manifestaciones clínicas de enfermedad hepática crónica, los pacientes
portadores del virus de la hepatitis con antecedentes de hepatitis aguda o consumidores
de cantidades excesivas de alcohol pueden someterse a los esquemas normados a nivel
nacional, con vigilancia estrecha y con recomendación de abstinencia total del alcohol.
Hepatitis aguda y crónica avanzada:
En los pocos casos donde haya una TB y al mismo tiempo una hepatitis aguda severa o
hepatopatía crónica avanzada, no relacionada al tratamiento de la TB, se requiere el
juicio clínico para actuar. Es necesario suspender el tratamiento de la TB hasta la
resolución de la hepatitis aguda y este enfermo debe ser enviado a un Centro de
Referencia.
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Insuficiencia renal:
La H, R y Z son eliminadas casi enteramente por excreción biliar o metabolizadas en
compuestos no tóxicos. Por lo tanto, dichas drogas pueden ser administradas en dosis
normales a pacientes con insuficiencia renal.
El E y la S son eliminados por el riñón y su manejo en insuficiencia renal debe ser
manejado por especialistas, por tanto, en daños renales graves, el enfermo debe ser
enviado a un Centro de Referencia.
Silicosis – Tuberculosis
La silicosis es una enfermedad ocupacional producida por la inhalación de polvo de
sílice, siendo frecuente entre los mineros, excavadores de túneles y obreros de la
cerámica.
La silicosis se caracteriza porque produce una fibrosis progresiva del
pulmón con deterioro de las defensas locales (alteración de la función de los
macrófagos alveolares), que favorece el desarrollo de la tuberculosis en personas
infectadas. Por tanto, en todo paciente con silicosis y sospecha de tuberculosis se deben
agotar los medios diagnósticos (baciloscopías seriadas, cultivos reiterativos).
El tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, sin embargo, se recomienda
prolongar la segunda fase a 3 meses más.
Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por un aumento de la
glucosa en sangre.
Se ha visto frecuentemente asociación entre TB y diabetes
relacionada a la disminución de defensas orgánicas, producidas por la diabetes. El
tratamiento antituberculoso en estos pacientes es el recomendado por el Programa:
2RHZE/4RH. La rifampicina disminuye el efecto de los antidiabéticos orales, por lo
que se debe considerar el uso de insulina parenteral.
Meningitis
La Meningitis Tuberculosa es la forma de presentación con mayor riesgo vital, también
es la que presenta mayores probabilidades de dejar secuelas permanentes en el
paciente.
El paciente debe estar hospitalizado y se recomienda utilizar corticoides como la
prednisona en dosis de 1 mg/Kg/día por el lapso de 3 semanas después de la cual la
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dosis se deberá reducir gradualmente hasta llegar a la dosis de mantenimiento*. El
tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, sin embargo, se recomienda
prolongar la segunda fase a 3 meses más.
VIH/SIDA
8. PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS
8.1.
VACUNACIÓN CON BCG
La vacuna BCG (Bacilos de Calmette-Guerin) está constituida por cepas atenuadas del
Mycobacterium bovis, que, al aplicarse en los niños recién nacidos, reduce el peligro
de las formas graves de la tuberculosis infantil como ser la tuberculosis miliar y la
meningitis TB. Sin embargo, la BCG no previene la TB en general.
La BCG se aplica por vía intradérmica en la región deltoidea del hombro derecho (en la
unión del tercio superior y medio del brazo). La población blanco son los niños recién
nacidos con peso de 2.000 g o más, y los menores de 3 años. La dosis normada por el
PAI es de 0.1 c.c.
Las complicaciones son: los abscesos, ulceraciones locales, adenopatías regionales,
diseminación de la vacuna (conocida como Becegeitis), que son poco frecuentes, en las
cuales no se recomienda inyectar estreptomicina ni aplicar INH en el absceso.
De acuerdo a las recomendaciones de OMS/UICTER, la vacuna BCG no se debe
aplicar a los niños con manifestaciones del SIDA, sin embargo, los niños VIH (+)
pueden ser vacunados con BCG.
Dado que la vacuna BCG se elabora en muchos países, se recomienda leer
detenidamente el instructivo que acompaña al biológico para su aplicación según
especificaciones del fabricante.
8.2.
CONTROL DE FOCO Y QUIMIOPROFILAXIS
El control de foco se realiza ante un caso de TBP(+) (caso índice o fuente de
infección), examinando a todos los contactos. Los principales contactos de un caso
índice son los familiares, en especial los niños < de 5 años, los compañeros de trabajo o
las amistades más cercanas. También se debe hacer control de foco ante un caso
pediátrico, con el objeto de identificar la fuente de infección, que por lo general es un
adulto BAAR(+).
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Título: INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR EN EL HOSPITAL CUSHIERI DE COLCAPIRUA
EN LA GESTION I-2016
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Los principales contactos a priorizar son los niños menores de 5 años, ya que después
de la infección pueden desarrollar la enfermedad en los primeros meses.
La finalidad de la quimioprofilaxis o tratamiento preventivo es evitar la infección en
aquellos que no están infectados y disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad en
los sujetos que ya están infectados. La quimioprofilaxis consiste en la administración
de isoniacida a razón de 5 mg./ kg. (dosis máxima de 300 mg.), durante 6 a 12 meses.
8.3. ESTRATEGIAS DE CONTROL DE FOCO (CONTACTOS)
A) Conducta en contactos menores de 5 años: (ver algoritmo pág. 71).

Niño sano menor de 5 años contacto íntimo TBP BAAR(+) quimioprofilaxis o
tratamiento preventivo con isoniacida durante

6 meses a razón de 5 mg/kg peso.

Niño con signos y síntomas clínicos de TB, tratamiento específico contra la
enfermedad, investigar el caso fuente que en general es un adulto BAAR(+),
contacto íntimo.
Esta conducta se indica independientemente que tengan antecedentes de vacunación
con BCG o no. Si el contacto no estaba vacunado, después de la quimioprofilaxis se
debe vacunar con BCG.
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EN LA GESTION I-2016
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9. METODOLOGÍA:
9.1.
TIPO DE ESTUDIO
El presente estudio es de tipo retrospectivo, de carácter descriptivo, analítico y
confirmatorio en relación a la tuberculosis pulmonar en el centro de salud cuschieri
colcapirua central.
9.2.
MUESTRA:
Para el presente trabajo se tomó una muestra de 82 pacientes que acudieron a consulta
en el hospital cuschieri colcapirua central; de los cuales 11 casos fueron confirmados
como tuberculosis pulmonar de los cuales se han tomado datos de su historia clínica.
9.3.
CRITERIOS DE INCLUSION:
• Toda persona con tos por más de 15 días
• personas con historia clínica de tuberculosis pulmonar
• personas con diagnóstico de tuberculosis pulmonar
9.4.
CRITERIOS DE EXCLUION:
• personas con tos menor a 15 días
• tos de otros orígenes como resfrió común fa ringo amigdalitis y neumonías.
• tuberculosis extra pulmonar
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10. PRESENTACION DE LOS DATOS:
TABLA Nº 1
Tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar hospital cuschieri colcapirhua.
Población total
Nº de casos
Incidencia
82
11
13.4
Fuente: cuschieri colcapirhua
En la tabla podemos observar que de 82 personas que acudieron a consulta con tos mayor
de 15 días solo 11 fueron confirmadas como TBC de los cuales la tasa de incidencia fue
13,4 % en el hospital cuschieri colcapirhua.
GRAFICA Nº1
TASA DE INCIDENCIA DE TBC EN EL HOSTITAL CUSCHIERI DE
COLCAPIRHUA
SINTOMATICOS RESPIRATORIOS
PACIENTES CON TBC PULMONAR CONFIRMADOS
En nuestra grafica podemos observar que de 82 pacientes que acudieron a la consulta al
hospital cuschieri de colcapirhua con tos mayor a 15 días 11 son diagnosticados como TBC
siendo la tasa de incidencia un 13.4%.
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TABLA Nº2
Tasa de incidencia de TBC pulmonar según la edad de los pacientes que acuden al
hospital cuschieri.
Tasa de incidencia de TBC pulmonar según la edad
Nº de casos
Tasa%
De 0 a 18 años
0
0
De 19 a 45 años
1
9
De 46 a 75 años
10
91
En nuestra tabla podemos observar que un 9% pertenece a personas entre los 19 a 45 años y
un 91% a personas entre los 46 a 75 años siendo más prevalente entre estas edades y más
aún en personas de la tercera edad.
GRAFICA Nº 2
incidencia de la TBC pulmonar según su grupo etario
0
46 a 75 años
2
19 a 45 años
4
6
8
10
0 a 18 años
En nuestra grafica podemos observar que la mayoría de los pacientes con TBC pulmonar
diagnosticados pertenecen al grupo etario de entre 46 y 75 años.
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TABLA Nº 3
Tasa de incidencia de la TBC pulmonar según el sexo.
Tasa de incidencia de la TBC pulmonar según el sexo.
Nº de casos
Tasa
Femenino
2
18.2%
Masculino
9
81.8%
En la tabla Nº 3 podemos observar que en el hospital cuschieri la TBC pulmonar tubo más
prevalencia en el sexo masculino con un 81.8% en relación con el sexo femenino que
alcanzo un 18.2%.
GRAFICA Nº 3
Название диаграммы
10
MASCULINO
8
6
4
FEMENINO
2
0
INCIDENCIA DE LA TBC PULMONAR SEGÚN
EL SEXO
FEMENINO
MASCULINO
podemos observar que en el hospital cuschieri la TBC pulmonar tubo más prevalencia en el
sexo masculino en relación con el sexo femenino.
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TABLA Nº 4
Síntomas que presentaron los pacientes que acudieron a consulta al hospital cuschieri
diagnosticados con TBC pulmonar
Signos y síntomas mas frecuentes
Tos > a 15 días
11
100%
Pérdida de peso
6
54.4%
Fiebre y sudoración nocturna
4
36.4%
En nuestra tabla podemos observar que el 100% de los pacientes presentaron tos mayor a
15 días, 54.4% presentaron perdida brusca de peso y un 36.4% presento además fiebre y
sudoración nocturna.
GRAFICA Nº 4
Название диаграммы
12
10
8
TOS >15 DIAS
6
4
PERDIDA DE PESO
2
FIEBRE Y SUDORACION NOCTURNA
0
SIGNOS Y SINTOMAS MAS
FRECUENTES
FIEBRE Y SUDORACION NOCTURNA
PERDIDA DE PESO
TOS >15 DIAS
En nuestra grafica podemos observar que en todos los casos se presentó tos mayor a
15 días mientras que solo algunos presentaron pérdida de peso brusca y fiebre y
sudoración nocturna.
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TABLA Nº 5
Tasa de incidencia de personas que abandonaron el tratamiento y volvieron al
hospital para empezarlo nuevamente y pacientes que jamás volvieron.
Tasa de incidencia de pacientes que abandonaron el tratamiento
Nº DE CASOS
TASA
Pacientes que terminaron el tratamiento
7
63.6%
Pacientes que abandonaron y regresaron
3
27.3%
Pacientes que abandonaron y jamás volvieron
1
9.1%
En nuestra tabla podemos observar que un 63.6% de los pacientes terminaron el
tratamiento, un 27.3% abandono el tratamiento y volvió para recibir en segundo
esquema y un 9.1% abandono el tratamiento y jamás volvió opteniendo una buena
cobertura del hospital cuschieri en cuanto al tratamiento en pacientes con TBC
pulmonar.
Tasa de incidencia de personas que abandonaron el
tratamiento
pacientes que jamas volvieron
pacientes que terminaron el tratamiento
0
pacientes que terminaron el tratamiento
2
4
6
8
pacientes que abandonaron y volvieron
pacientes que jamas volvieron
Se ha podido observar que la mayor parte de los pacientes terminaron en tratamiento
sin abandonarlo, un pequeño porcentaje abandono y volvió a iniciarlo y algunos nunca
volvieron.
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TABLA Nº 6
Tasa de incidencia de la TBC pulmonar según el estrato socioeconomico.
Tasa de incidencia de la TBC pulmonar según el estrato socioeconómico.
Nº DE CASOS
TASA
NIVEL SOCIOECONOMICO PROMEDIO
0
0%
NIVEL SOCIOECONOMICO PÒBRE
2
18.2%
NIVEL SOCIOECONOMICO MUY POBRE
9
81.8%
Se puede observar que los pacientes de nivel socioeconómico pobre representan un
18.2% mientras que el muy pobre prevalece con un 81.8% y el promedio un 0%.
10
8
6
NIVEL SOCIOECONOMICO MUY POBRE
4
NIVEL SOCIOECONOMICO POBRE
2
NIVEL SOCIOECONOMICO PROMEDIO
0
Tasa de incidencia de la
TBC pulmonar según el
estrato socioeconómico.
NIVEL SOCIOECONOMICO PROMEDIO
NIVEL SOCIOECONOMICO POBRE
NIVEL SOCIOECONOMICO MUY POBRE
Se ha podido observar que la población más afectada pertenece al nivel
socioeconómico muy pobre, seguido por el nivel socioeconómico pobre.
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11. CONCLUSIONES:
La tuberculosis es una pandemia que ocupa los primeros lugares dentro de las
enfermedades de elevada prevalencia a nivel mundial, ya que se producen 8.800.000
de casos por año (OMS/OPS 2005), especialmente en la India y China, que
representan el 35% de la carga mundial y África con el 29%. A nivel global, la tasa de
detección de TBP BAAR (+) fue de un 62% en el 2005 con relación al 70% esperado
y la tasa de éxito de tratamiento para ese mismo año fue de 84% en relación al 85%
esperado (Indicador 24 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio).
Según el reporte 2005 de la OPS/OMS de la región de Las Américas, el número de
casos de tuberculosis en todas sus formas (TB TSF) fue de 352.000, TBP BAAR (+)
de 157.000, que en proporción representa el 44,6% y el número de muertes de
tuberculosis de 49.300 (14%).
En Bolivia la tuberculosis continúa siendo un problema de gran magnitud y
trascendencia, clasificada dentro de los 12 países con alta carga en las Américas,
ocupando el segundo lugar después de Haití. a) Incidencia de la tuberculosis.
 pudimos observar que de 82 personas que acudieron a consulta con tos mayor
de 15 días solo 11 fueron confirmadas como TBC de los cuales la tasa de
incidencia fue 13,4 % en el hospital cuschieri colcapirhua.
 En nuestra grafica podemos observar que de 82 pacientes que acudieron a la
consulta al hospital cuschieri de colcapirhua con tos mayor a 15 días 11 son
diagnosticados como TBC siendo la tasa de incidencia un 13.4%.
 Pudimos observar que un 9% pertenece a personas entre los 19 a 45 años y un
91% a personas entre los 46 a 75 años siendo más prevalente entre estas
edades y más aún en personas de la tercera edad.
 En nuestra grafica podemos observar que la mayoría de los pacientes con TBC
pulmonar diagnosticados pertenecen al grupo etario de entre 46 y 75 años.
 pudimos observar que en el hospital cuschieri la TBC pulmonar tubo más
prevalencia en el sexo masculino con un 81.8% en relación con el sexo
femenino que alcanzo un 18.2%.
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 podemos observar que en el hospital cuschieri la TBC pulmonar tubo más
prevalencia en el sexo masculino en relación con el sexo femenino.
 En nuestra grafica podemos observar que en todos los casos se presentó tos
mayor a 15 días mientras que solo algunos presentaron pérdida de peso brusca
y fiebre y sudoración nocturna.
 En nuestra tabla podemos observar que un 63.6% de los pacientes terminaron
el tratamiento, un 27.3% abandono el tratamiento y volvió para recibir en
segundo esquema y un 9.1% abandono el tratamiento y jamás volvió
obteniendo una buena cobertura del hospital cuschieri en cuanto al tratamiento
en pacientes con TBC pulmonar.
 Se ha podido observar que la mayor parte de los pacientes terminaron en
tratamiento sin abandonarlo, un pequeño porcentaje abandono y volvió a
iniciarlo y algunos nunca volvieron.
 Se puede observar que los pacientes de nivel socioeconómico pobre
representan un 18.2% mientras que el muy pobre prevalece con un 81.8% y el
promedio un 0%.
 Se ha podido observar que la población más afectada pertenece al nivel
socioeconómico muy pobre, seguido por el nivel socioeconómico pobre.
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12. RECOMENDACIONES:
 Se recomienda a la población de colcapìrhua en general tomar conciencia y
conocimiento de esta enfermedad altamente infectocontagiosa
 Implementar en nuestro servicio de salud charlas sobre TBC pulmonar signos
síntomas y que es un sintomático respiratorio, cuando deben acudir a consulta.
 Charlas sobre el tratamiento su importancia y sobre todo el perjuicio que conlleva
para el paciente, la familia del paciente y la comunidad quye el paciente abandone
el tratamiento sin concluirlo.
 Llevar charlas sobre TBC Pulmonar a los colegios.
 Explicar el riesgo que implica para la salud del paciente y la comunidad.
 Manejar manuales o protocolos de atención para pacientes con TBC pulmonar para
un adecuado manejo y cobertura.
 Acudir al centro más cercano ante la aparición de los signos y síntomas antes
descritos.
 Preguntar a su médico cuales son los signos de alarme por los cuales usted debería
acudir al centro de salud.
 Evitar y prevenir los factores predisponentes para la presentación de TBC pulmonar.
 Ante todo, paciente sintomático respiratorio se debe hacer el diagnostico precoz y
tratamiento oportuno.
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13. ANEXOS
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14. BIBLIOGRAFIA:
 http://www.ops.org.bo/textocompleto/ntb26886.pdf
 http://www.ops.org.bo/textocompleto/tb32364.pdf
 http://es.slideshare.net/wesleyguerra/tuberculosis-bolivia
 http://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2014/05/OPS-libro-prevenciontuberculosis.pdf
 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/
 http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000049cntguia_de_diagnostico_tratamiento_y_prevencion_de_la_tuberculosis_2015.pdf
file:///C:/Users/Intel%20PC/Downloads/395-1025-1-PB%20(1).pdf
 http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/neumo/1tuberculosis
_pulmonar.pdf
 http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/070_GPC_C
asosnvosTBP/Tuberculosis_casos_nuevos_ER_CENETEC.pdf
 http://www.msal.gob.ar/medicoscomunitarios/images/stories/Equipos/problema
s-priorizados-salud/guia_tuberculosis.pdf
 https://www.uaeh.edu.mx/docencia/P_Presentaciones/icsa/asignatura/TUBERC
ULOSIS_PULMONAR.pdf
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