XVI CURSO INTENSIVO DE FORMACIÓN CONTINUADA MEDICINA MATERNO-FETAL Directores: L. Cabero Roura J.M. Lailla Vicens Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra © 2008 Laboratorio Menarini, S.A. Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona ISBN: ??? Depósito Legal: ??? Autores S. ARÉVALO ¿?? JUAN CARLOS BELLO MUÑOZ Jefe Grupo de Investigación en Medicina Fetal Unidad de Medicina Fetal Departamento de Obstetricia Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona JOSÉ Mª BOGUÑÁ PONSA Unidad de alto riesgo obstétrico. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de San Juan de Dios. Barcelona. Universidad de Barcelona. L. CABERO ROURA Catedrático de Obstetricia y Ginecología Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario del Valle Hebron Universidad Autónoma de Bellaterra Barcelona E. CARRERAS ¿?? M. CASELLAS CARO ¿? R. CORCOY ¿?? SÍLVIA FERRERO ¿? M. DOLORES GÓMEZ ROIG Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Sant Joan de Déu de Barcelona. M. GOYA ¿?? M.T. HIGUERAS SANZ ¿?? JOSEP Mª LAILLA VICENS Hospital Universitario de Sant Joan de Déu. Barcelona. ELISA LLURBA ¿?? EDDA MARIMÓN Servicio de ginecología i obstetricia. Hospital universitario “Sant Joan de Déu”. Barcelona. ELISABET MIRO Hospital Universitari Sant Joan de Déu de Barcelona Servei d’Obstetrícia i Ginecologia L. PRATCORONA ¿? M. RODRÍGUEZ-PAZOS ¿?? J. SABRIÀ ¿?? M.A. SÁNCHEZ DURÁN ¿?? S. SUY ¿?? Sumario PREMATURIDAD Impacto social de la prematuridad L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Identificación del riesgo de la prematuridad M. Goya, L. Pratcorona, E. Llurba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Medidas de prevención de la prematuridad M. Goya, L. Pratcorona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Tratamiento actual de la amenaza de parto pretérmino E. Marimón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Asistencia al parto pretérmino S. Ferrero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 PREECLAMPSIA Marcadores de preeclampsia E. Llurba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Respuesta fetal ante la situación de la hipoxia en la preclampsia E. Carreras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA Preeclampsia: ¿Es posible su prevención? M. Casellas, E. Llurba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Tratamiento integral del síndrome de Hellp J.M. Boguñá Ponsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 Tratamiento de la preeclampsia grave y la eclampsia J. Sabrià . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 SÍNDROME METABÓLICO Y GESTACIÓN Prevalencia de la obesidad y gestación L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 Resultado perinatal en obesidad J.C. Bello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Atención al parto de la mujer obesa J.M. Lailla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 Tratamiento de la diabetes gestacional. Visión actual M. Goya, L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 Diabetes pregestacional y su influencia sobre la gestación R. Corcoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA TERAPIA FETAL Tratamiento de la transfusión feto-fetal S. Arévalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139 Tratamiento in útero de las anomalíaas fetales (hernia diafragmática, brida amniótica, etc.) E. Carreras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA Tratamiento de las alteraciones cardiacas in útero M.T. Higueras Sanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 Diagnóstico y tratamiento de las anemias fetales M.A. Sánchez Durán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 Crecimiento intrauterino restringido M.D. Gómez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 INFECCIONES EMERGENTES Y GESTACIÓN Malaria y gestación M. Casellas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 Enfermedad del Chagas y gestación A. Suy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA Tuberculosis y embarazo E. Marimón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207 Infección por parvovirus B19 y embarazo M.A. Sánchez Durán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219 EDAD Y EMBARAZO La gestación después de los 45 años J.M. Lailla Vicens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 ANEMIAS Y EMBARAZO Clasificación y tratamiento de las anemias y gestación L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 ANTICOAGULACIÓN Y EMBARAZO Terapia heparínica durante la gestación M. Casellas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA SEMINARIOS SOBRE La incompetencia cervical M. Goya, L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 Hidrops fetal no inmunológico E. Miro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 CONFERNECIAS MAGISTRALES La hipoxia perinatal desde el punto de vista médico-legal M. Rodríguez-Pazos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA Estudio de células fetales en sangre materna E. Llurba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La cesárea a demanda. Una visión crítica L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 Avances en ecocardiografía fetal J.C. Bello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 Impacto social de la prematuridad L. Cabero PREVALENCIA DE LA PREMATURIDAD La prematuridad en Europa en nacidos vivos es bastante homogénea en general se sitúa entre el 5% y el 8% (Fig. 1). Estos datos contrastan con lo que ocurre en otros países occidentales como EE.UU. que presenta uno de los mayores porcentajes de prematuridad, situándose en el 13,06% en 2002 (Tabla I). En los dos últimos decenios puede observase un incremento del porcentaje de prematuros del 15,2%. No obstante, en ambos casos se mantiene una tendencia de incremento progresivo del indicador. Probablemente estas diferencias estén relacionadas con causas demográficas, sociales y clínicas pero también con diferencias en los sistemas nacionales de registro. Las cifras de prematuridad en nuestro país a principios de los 80, según los datos de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO, se situaban en el 8,16%. Esta proporción fue bajando, en gran parte debido a las mejoras del nivel de vida de la población y las mejoras en la atención obstétrica, llegando al nivel más bajo en el año 1986 con 5,6% posteriormente este porcentaje se vio incrementado progresivamente hasta llegar en 1995, fecha de la última encuesta, al 6,9%. Este aumento en el último decenio coincide con el aumento experimentado en otros países occidentales . Entre los factores que pueden explicar este incremento están: el importante aumento experimentado por las gestaciones múltiples, la mayor utilización de la ecografía para la datación gestacional, la mayor supervivencia, el mayor registro de los prematuros menores de 26 semanas y el incremento de las intervenciones obstétricas. Este incremento del porcentaje de prematuridad señalado en los últimos años se ha producido a expensas de los prematuros extremos lo cual presupone aumentar el nivel de riesgo neonatal incrementándose la morbimortalidad y aumentando la demanda de servicios sanitarios obstétricos y perinatales. En otros entornos ocurre lo contrario, como por ejemplo en EE.UU., donde, se puede observar una tendencia distinta ya que el mayor incremento se da en mayores de 31 semanas de gestación (Tabla I). INFLUENCIA DE LA PREMATURIDAD EN LA MORTALIDAD PERINATAL TOTAL La importancia clínica de la prematuridad radica en su influencia sobre la mortalidad perinatal total, así como sobre la morbilidad perinatal e infantil. Los datos disponibles en los diversos países normalmente hacen referencia a nacidos vivos, obviando los nacidos muertos, con lo cual se pierde una parte de la prematuridad en las etapas más críticas para la salud, introduciendo sesgos que dificultan el análisis y la comparación. Para estudiar los datos evolutivamente y en toda su complejidad tendríamos que contemplar las muertes fetales y las muertes neonatales, es decir cuantos prematuros nacen muertos y cuantos prematuros nacidos vivos mueren antes de los 28 días de vida. Aunque más complejo, el estudio de la prematuridad incluyendo las muertes fetales y neonatales, debería ser un objetivo de centros sanitarios y administraciones con el propósito de conocer mejor la realidad de la salud perinatal. 1 Impacto social de la prematuridad Figura 1. Adaptada de Buitendijk S, Zeitlin J, Cuttini M, Langhoff-Roos J, Bottu J. Indicators of fetal and infant health outcomes. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2003; S33-S44. No obstante cabe señalar que en los últimos años ha habido una considerable mejora en las cifras de supervivencia perinatal en general y entre los prematuros en particular debido, en gran parte, a la mejora del seguimiento de los embarazos de riesgo junto con mayor nivel tecnológico disponible para su cuidado y tratamiento. FACTORES DE RIESGO PARA LA PREMATURIDAD Considerándose la prematuridad uno de los problemas más importantes para la salud maternoinfantil, su etiología aún está poco establecida. La investigación ha asociado diversos factores de riesgo a la prematuridad, que tendremos ocasión de comentar seguidamente, aunque no debe olvidarse que tras las prematuridad se encuentra un amplio conjunto de factores estrechamente relacionados entre ellos; y que cada vez más se tiende a una explicación multicausal de la prematuridad. Parece obvio pensar, que los condicionantes que acompañan al estatus socioeconómico regulan diversos aspectos ambientales, psicológicos e incluso comportamentales de la gestante, que a su vez inciden en la prematuridad. Factores biomédicos Edad materna. Es uno de los factores asociados a la prematuridad; frecuentemente se ha observado una 2 TABLA I TENDENCIA DE LA PREMATURIDAD EN LOS EEUU S ENTRE LOS AÑOS 1982 Y 2002 Año nac. < 32 S.G. 32 a 36 S.G. < 37 S.G. 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 1,84 1,83 1,90 1,96 1,92 1,91 1,91 1,89 1,96 1,93 1,96 9,5 9,4 10,0 10,2 10,6 10,7 11,0 11,0 11,6 11,6 11,1 11,34 11,23 11,90 12,16 12,52 12,61 12,91 12,89 13,56 13,53 13,06 Fuente: Centers of Disease Control and Prevention. Department of Healt & Human Services. USA Govern. mayor prevalencia de prematuridad entre las madres menores de 20 años y aquellas mayores de 34. La figura 2 recoge evidencia en este mismo sentido en la población española, observándose una mayor prevalencia de prematuridad en las edades extremas de la maternidad (< 20 y > 34 años). Diversos autores han puntualizado que el exceso de riesgo para las madres muy jóvenes se concentraba entre aquellas que eran primíparas. Algunos autores han observado diferen- L. Cabero Figura 2. Evolución de la prematuridad según los grupos de edad materna (Fuente: Instituto Nacional de Estadística INEbase. Movimiento natural de la población 1990-2001). cias en los partos prematuros según la edad materna; así, entre las menores de 25 años era más frecuente que el parto fuera inducido médicamente, mientras que para las mayores de 34 predominaban los partos espontáneos. Cabe considerar, sin embargo, que tras la edad materna pueden subyacer otros mecanismos sociales, psicológicos, etc. Culturalmente, el embarazo en madres adolescentes de países desarrollados puede suponer una situación estresante, falta de apoyo, un bajo nivel de ingresos, un seguimiento incompleto del embarazo, etc. Una posible explicación de la mayor prevalencia de prematuridad entre las madres mayores de 34 años puede ser una mayor utilización de las técnicas de estimulación hormonal y de reproducción humana asistida; tal como parece indicar el hecho de que las gestaciones múltiples se incrementan a edades maternas superiores. Enfermedades maternas y fetales. Algunas enfermedades maternas y fetales pueden hacer adecuado indicar médicamente un parto prematuro. Las principales causas son: preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino y sufrimiento fetal. Posteriores capítulos del presente libro profundizarán en estas patologías y en sus consecuencias. Algunos cambios en las prácticas y cuidados perinatales, han supuesto en los últimos años un incremento de gestaciones por parte de madres con patologías, a las que anteriormente se les desaconsejaba el embarazo (diabetes, cardiopatías, in*Registro de Salud materno infantil. Dirección General de Salud Pública. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalitat de Catalunya. fección por VIH, etc.). Este aspecto puede estar influyendo también en el incremento de prematuros inducidos médicamente. Gestación múltiple y prematuridad. En la última década, el número de gestaciones múltiples se ha visto incrementado en los países desarrollados. Este mismo fenómeno se observa en España entre los años 1975 y 2001 (Tabla II). Así, mientras la prematuridad entre las gestaciones únicas se ha incrementado en un 61,0%, las gestaciones gemelares han experimentado un crecimiento del 168,4%, siendo para las gestaciones múltiples de orden superior, de un 615,8%. El impacto de la gestación múltiple sobre la prematuridad es innegable, así por ejemplo, en Cataluña en el año 2002 se produjo un 4,0% de nacimientos de estas gestaciones. Un 55,8% de los nacidos vivos de gestación múltiple fueron prematuros. Un 12,1% de los cuales, nacieron antes de las 32 semanas. Por otra parte, la aportación de la gestación múltiple a la prematuridad, en Cataluña, supone un 27,1% del total de nacidos vivos prematuramente. Mientras que en el caso de los nacidos a término sólo supone un 2,1% (Tabla III). Una de las posibles razones del incremento de gestaciones múltiples puede estar relacionada con los tratamientos hormonales para estimular la ovulación y con las técnicas de reproducción humana asistida. En Cataluña (2002), el porcentaje de gestaciones múltiples se incrementa conforme avanza la edad materna (<20 años = 1,3%; de 20 a 34 años = 3,7%; >34 años = 5,6%)*. En este sentido, algunos autores han estimado que aproximadamente un 30-50% de las gestaciones gemelares y al menos el 75% de las gestaciones de trillizos tienen lugar tras tratamientos de fertilidad, en madres de edad avanzada. Sexo del feto. Algunos autores han señalado una mayor prevalencia de varones entre los prematuros, acentuándose dicha asociación entre los nacimientos prematuros espontáneos(1). Factores medioambientales Se engloban aquellos factores del entorno de los que se ha observado una asociación con la prematuridad. Estos factores pueden ser muchos y muy diversos. Las diferencias sociales, es uno de los tradicionalmente más estudiados. Diversos estudios coinciden en señalar su asociación con la prematuridad, aunque, 3 Impacto social de la prematuridad TABLA II Año nac. DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTOS PRETÉRMINO SEGÚN MULTIPLICIDAD. ESPAÑA 1975-2001 Total Premat. Únicos 1975 16.132 1976 16.709 1977 16.195 1978 15.793 1979 14.628 1980 15.858 1981 14.670 1982 14.682 1983 15.082 1984 16.692 1985 17.160 1986 19.307 1987 18.832 1988 19.324 1989 18.735 1990 19.421 1991 20.722 1992 20.654 1993 18.975 1994 20.979 1995 19.087 1996 17.054 1997 23.632 1998 24.331 1999 25.758 2000 27.073 2001 27.333 Incremento porcentual 1975-2001 % Gemel. 15.030 93,20 15.568 93,20 15.042 92,90 14.727 93,25 13.581 92,84 14.864 93,73 13.664 93,14 13.739 93,60 14.184 94,04 15.729 94,23 16.169 94,22 18.216 94,34 17.669 93,82 18.134 93,84 17.491 93,36 18.039 92,90 19.352 93,40 19.179 92,85 17.571 92,60 19.384 92,40 17.415 91,24 15.440 90,53 21.513 91,03 22.095 90,81 23.205 90,10 24.084 88,96 24.205 88,55 + 61,0% % Tri. Ó + 1.064 6,60 1.113 6,66 1.124 6,94 1.035 6,55 1.022 6,98 971 6,12 981 6,68 915 6,23 862 5,71 935 5,60 960 5,60 1.064 5,51 1.124 5,97 1.154 5,97 1.180 6,30 1.307 6,73 1.291 6,23 1.399 6,77 1.338 7,05 1.489 7,10 1.587 8,31 1.511 8,86 1.974 8,35 2.061 8,47 2.355 9,14 2.744 10,13 2.856 10,44 + 168,4% 38 28 29 31 25 23 27 28 36 28 31 27 39 36 64 75 79 76 66 106 87 103 145 175 198 245 272 % 0,20 0,14 0,16 0,20 0,18 0,15 0,18 0,17 0,25 0,16 0,18 0,15 0,21 0,19 0,34 0,37 0,37 0,38 0,35 0,50 0,45 0,61 0,62 0,72 0,76 0,91 1,01 + 615,8% Fuente: INE base. Movimiento nacional de la población. Partos por edad madre multiplicidad y maturidad. TABLA III PORCENTAJE DE PREMATURIDAD EN NACIDOS VIVOS DE PARTOS ÚNICOS Y MÚLTIPLES. CATALUÑA, 1999 A 2002 Prematuros N % Partos múltiples Partos únicos Total 4532 12167 16699 27,1 72,9 100,0 A término N % 4286 198980 203266 2,1 97,9 100,0 Total nacidos vivos N % 8818 211147 219965 4,0 96,0 100,0 Fuente: INE base. Movimiento nacional de la población. Partos por edad madre multiplicidad y maturidad. concluyen que una situación social desfavorecida puede suponer unos factores estresantes crónicos; que unidos a unos factores psicológicos adversos pueden pro4 vocar respuestas hormonales y comportamientos poco saludables, así como un mal cuidado del embarazo(2). Dicho conjunto de circunstancias facilitaría el L. Cabero desencadenamiento en un parto pretérmino. Estos autores, una vez controlados los factores confusores, encontraron que las mujeres con un nivel socioeconómico desfavorecido tenían el doble de riesgo de prematuridad. La contaminación ambiental, niveles excesivos de dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno y monóxido de carbono en el ambiente, se han asociado recientemente con la prematuridad, así como otros resultados adversos de la gestación. Algunos autores han estimado que el riesgo de prematuridad se incrementaba en un 25% para aquellas gestantes expuestas a un incremento de 10μg/m3 de dióxido de nitrógeno, durante el primer trimestre de la gestación(3). Condiciones de trabajo. Este es otro factor asociado a la prematuridad. Diversos autores han encontrado asociación entre los trabajos que requieren esfuerzo físico, bipedestración prolongada, exigencias laborales cambiantes, turnos nocturnos, etc.(4). No debe olvidarse que las condiciones laborales, y las posibilidades de mejorarlas, están muy asociadas al nivel socioeconómico de las personas. De la misma manera, diversos autores han encontrado asociación entre la experimentación materna de racismo y/o violencia y la prematuridad. No obstante, este tipo de vivencias son factores estresantes que pueden poner en marcha otro tipo de factores (psicológicos, comportamentales, etc.) que pueden precipitar una interrupción prematura de la gestación. Estilos de vida Algunos aspectos de la propia conducta de las gestantes han sido también objeto de estudio en relación a la prematuridad. El consumo de substancias tóxicas durante la gestación, es uno de los aspectos más relacionados a la prematuridad. El tóxico de consumo más extendido es el tabaco, que multiplica por 2 el riesgo relativo de partos prematuros, tal como se ha demostrado en diversos estudios en los países desarrollados, en los que se observa una gran prevalencia de mujeres fumadoras(5). En España, según la Encuesta Nacional de Salud del año 2001, la prevalencia del tabaquismo entre las mujeres no deja de incrementarse siendo del 27,2% en aquellas mujeres mayores de 15 años y superior al 40% en aquellas mujeres de entre 16 y 44 años. Actualmente en España entre un 50-65% de las mujeres embarazadas fuman. Para las mujeres que han dejado de fumar durante el primer trimestre el riesgo relativo (RR) de prematuridad es de 1,6. Para aquellas mujeres que han dejado de fumar antes de la concepción el RR es muy similar a aquellas mujeres que nunca han fumado. Así, el riesgo entre tabaco y prematuridad está en relación directa con el número de cigarrillos durante la gestación y no tanto con el tabaquismo anterior(6). De hecho, el embarazo supone un momento de especial motivación, por parte de las gestantes, para dejar de fumar. Aproximadamente un 20% de las mujeres embarazadas abandonan espontáneamente el tabaquismo antes de cualquier contacto con los servicios sanitarios(7). Por ello, sería muy importante por parte de los profesionales sanitarios incrementar esta tasa de cesación y mantenerla tras el parto. Eso tendría repercusiones positivas en la prematuridad dada la alta prevalencia de consumo de tabaco entre las mujeres en edad fértil de nuestro país. Micronutrientes. Algunos autores han asociado la carencia de determinados micronutrientes a las gestantes con la prematuridad(8). En este sentido, se ha asociado una dieta pobre en hierro, ácido fólico, zinc, vitamina A, etc. Aunque sería necesario recoger más evidencia sobre éstos aspectos. El estrés es otro de los factores asociados a la prematuridad. Los primeros estudios realizados encontraban resultados contradictorios. Sin embargo, posteriormente una mejor definición del estrés y la utilización de instrumentos más efectivos para su medida han puesto de manifiesto la importancia de este factor en la prematuridad. Estudios recientes han demostrado que debe estudiarse el estrés percibido por la gestante. Así mismo debe prestarse atención a las condiciones estresantes crónicas (dificultades económicas o de relación con la pareja, vivienda no confortable, etc.) y no tanto a eventos estresantes agudos (defunción familiar, etc.). Para las mujeres que manifestaban un estrés percibido se encontró el doble de riesgo de prematuridad respecto a aquellas que no referían estrés percibido(2). Recientemente, se está recogiendo evidencia sobre los posibles mecanismos psicofisiológicos por los que el estrés puede a incidir en la interrupción prematura de la gestación. En este sentido, la exposición a situaciones estresantes crónicas, puede llegar a erosionar la ‘Resistencia personal’ o la capacidad de resistencia 5 Impacto social de la prematuridad de las personas, dados su nivel de autoestima, optimismo y su confianza en poder cambiar las cosas. Cuando eso ocurre, se pueden elevar los niveles de hormona liberadora de corticotropina, con acciones directas en útero y cérvix, facilitando un parto prematuro. La evolución posterior de estos niños aunque la mayoría es normal, en un grupo, mayor cuanto menor es la edad y peso del recién nacido, existe un desarrollo anormal y enfermedades y problemas de neurodesarrollo. Los factores de riesgo que contribuyen a esa evolución incluyen malformaciones congénitas, asfixia perinatal, y las complicaciones inherentes a la inmadurez como la hemorragia peri ventricular, la insuficiencia respiratoria, la susceptibilidad a las infecciones y las alteraciones metabólicas. Así, la mejor asistencia y aplicación de novedades tecnológicas, ha permitido un incremento de la supervivencia, pero también un incremento de los niños con secuelas. La mejor atención prenatal, el empleo cada vez más generalizado de los corticoides antenatales, la atención individualizada durante el parto, la mejoría en las técnicas de reanimación postnatal y la administración de surfactante bien como profilaxis o bien como tratamiento de la enfermedad de la membrana hialina, han significado importantes adelantos, pero el impacto de los citados procedimientos sobre la evolución a largo plazo de estos recién nacidos ha sido mucho menor de lo que se podía esperar. De ahí que el médico responsable de una paciente con amenaza y parto prematuro se enfrenta a una situación clínica cuyo pronóstico es incierto, debiendo adoptar decisiones clínicas con una importante carga bioética, en poco tiempo y con frecuencia sin toda la información necesaria (por la premura de los hechos). Puede utilizar medidas potencialmente mejores para el pronóstico fetal, aún sin poder garantizar el resultado, pero poniendo en la madre en una situación de incremento de su riesgo de morbilidad e incluso mortalidad. En este contexto, las decisiones son aún más complejas al considerarse la vulnerabilidad de los pacientes asistidos (mujer embarazada, feto, y recién nacido). Del análisis de los datos disponibles se aprecia que los índices de morbimortalidad perinatal mejoran de manera ostensible a partir de la semana 25. De los nacidos en la semana 22 casi ninguno sobrevive, y en la semana 23, solamente existe un 15% de superviven6 cia, incrementándose la misma a partir de la semana 24. De ahí que parecería, a la luz de los conocimientos actuales, no estar justificado un abordaje agresivo antes de la semana 24, ya que a los dos años de vida solo están indemnes de graves minusvalías un pequeño porcentaje de los mismos. De ahí que la asistencia de un parto en esas semanas (entre las 22 y 26 semanas) sea un problema extraordinariamente complejo, que involucra decisiones éticas difíciles. El nacimiento de estos niños está lleno de dudas sobre las posibilidades de sobrevivida y riesgo de incapacidades a largo plazo. Aunque las tasa de supervivencia y de incapacidad puedan ser de alguna ayuda, con frecuencia es muy difícil por no decir imposible realizar un pronóstico antes del nacimiento, e incluso, al hablar del largo plazo, hacerlo tras los primeros días de vida. Una discapacidad grave o mayor puede definirse como la presencia de un defecto orgánico o incapacidad funcional que altere permanentemente la capacidad del niño para tener un desempeño del modo y en grado que la sociedad espera en relación con sus papeles sociales específicos en cada momento para cada momento de su vida. Entre las discapacidades graves están la parálisis cerebral, la ceguera, la sordera y defectos intelectuales profundos. Los nacidos de bajo peso pueden sufrir combinaciones de anomalías neurosensoriales, de alteraciones en el desarrollo y de problemas de salud. De entre ellas, la parálisis cerebral es una de las más frecuentes, con una incidencia de un 20% cuando el peso es inferior a 1.000 g. Asimismo, el resultado obtenido en las pruebas de inteligencia, son más bajos cuanto más bajo es el peso al nacer. De los niños nacidos con menos de mil gramos, alrededor del 10% tienen una inteligencia inferior a la normal, hecho que también se observa en relación con el cálculo mental, en las habilidades visuales-motoras finas, así como en las habilidades espaciales, en el lenguaje expresivo y en la memoria. Además, presentan alteraciones en la conducta, hiperactividad y escasa atención, llegando al 16% en los niños de menos de 1.000 g y problemas de aprendizaje. Los rendimientos en lectura, ortografía, matemáticas son más bajos también. En resumen, el pronóstico de los nacidos de bajo peso abarca un amplio espectro que abarca desde la normalidad a graves lesiones, y aunque la gran ma- L. Cabero yoría alcanzan un desarrollo funcional dentro del rango de la normalidad, presentan unas tasas de crecimiento subnormal, enfermedades y alteraciones del neurodesarrollo más altas que los nacidos con peso normal, siendo mayores cuanto menor es el peso. Dado el incremento en el número de pretérminos de peso muy bajo que sobreviven y la frecuencia de deficiencias motoras, psíquicas, sensoriales, emocionales y del comportamiento descritas en ellos tal como ya se ha mencionado, resulta de importancia crucial desde el punto de vista sanitario, social y económico, poner en práctica estrategias de control y seguimiento que puedan mejorar la evolución de estos niños(9). Por ello se recomienda, entre otras medidas(10): • El seguimiento hasta la edad escolar de los niños con peso <1.500 g al nacer, con programas sistematizados y equipos multidisciplinarios. • El apoyo a las familias para que acepten y comprendan mejor la evolución de su hijo, siendo de esta forma como pueden ayudar mejor al niño. • Prestar una atención especializada a los niños en función de que se detecte una deficiencia psíquica, motora o sensorial. • Programar un apoyo escolar en los niños con dificultades del aprendizaje. • Organizar programas de investigación que impliquen a profesionales de distintos ámbitos para mejorar el conocimiento sobre la evolución de estos niños. COSTES DURANTE EL PERIODO NEONATAL “Coste familiar” Como menciona Melchor(11) las reacciones de los padres ante un nacimiento prematuro suelen ser bastante complicadas, y dependen de cada familia. En muchas ocasiones han de pasar por el trance denominado “duelo”, parecido al observado en los casos de la pérdida del bebe. El proceso de “duelo” es una entidad compleja, pero constante y que sigue un curso previsible. Conlleva síntomas somáticos, psicológicos y de comportamiento. Mediante este proceso, se rompen gradualmente los lazos emocionales con la persona perdida, de tal manera que la vida normal pueda restablecerse(12). Las distintas fases del duelo suelen ser: • Inicialmente un periodo de aturdimiento y falta de crédito del suceso. • Rápidamente se establece una fase de nostalgia y búsqueda. • Posteriormente se atraviesa una fase de desorganización. • Por último, la fase de reorganización y aceptación del hecho. La familia y la madre de manera especial han de asumir que el “hijo tan esperado y soñado” durante el embarazo, es ahora “otro bebé” y cuando la madre vea al recién nacido como suyo, cesará su duelo y le aceptará definitivamente. En ocasiones estos sentimientos negativos pueden prolongarse en el tiempo y afectar a su relación con el niño y a la forma cuidarle y educarle. Ha de recordarse que para que el niño alcance un buen desarrollo físico, psíquico, emocional y social depende no sólo de su peso al nacimiento o de su morbilidad neonatal, sino también del ambiente en el que se desarrolle y, por lo tanto, de la interacción con su ambiente familiar(13). Sin embargo, los aspectos psicológicos que afectan a los padres desde el momento del nacimiento prematuro requieren un apoyo multidisciplinario que les prepare para la etapa neonatal. Toda una serie de angustias, incertidumbres y miedos rodean a los padres, que en ocasiones deben asumir la muerte de un hijo o en otras, una secuela importante. La relación del equipo médico con los padres con comunicación diaria y franca es probablemente la manera más eficaz de apoyo. Tras el alta hospitalaria, tanto a los niños nacidos prematuramente como a sus familias se les presenta por delante un largo y complicado camino para adaptarse a su nueva vida(13). El nacimiento de un niño prematuro supone una crisis familiar que se acompaña con frecuencia de cuadros de ansiedad, frustración, comportamiento obsesivo-compulsivo, dificultad para concentrarse y tomar decisiones, miedo, ambivalencia y estrés. Las madres de los recién nacidos pretérminos experimentan trastornos psicológicos más severos durante el periodo neonatal que las madres de los recién nacidos a término(14). Estos trastornos suelen ser más frecuentes cuanto mayor es la incertidumbre y están además directamente relacionadas con la presencia y severidad de las posibles complicaciones derivadas de la prematuridad. En ciertos casos esta problemática tensiona las propias relaciones intrafamiliares, ocasionando la ruptura del núcleo familiar sien7 Impacto social de la prematuridad Figura 3. Costs/gestational age ($1.000) (Surviving infants)(19). Figura 4. Costs/gestational age ($1.000) (Surviving infants)(19). do motivo de separaciones y divorcios. Como se puede observar, la prematuridad origina un enorme coste tanto familiar, como social y laboral, difícilmente cuantificable en términos económicos. En 2005, los nacimientos prematuros costaron en los Estados Unidos al menos $ 26,2 millones, o $ 51.600 por cada niño nacido prematuro(15). Los costes se distribuyeron como sigue: • $ 16,9 millones (65 por ciento) para la atención médica. • $ 1,9 millones (7 por ciento) para el parto. • $ 611 millones (2 por ciento) para los servicios de intervención temprana. • $ 1,1 millones (4 por ciento) para los servicios de educación especial. • $ 5,7 millones (22 por ciento) por la pérdida de hogares y la productividad del mercado laboral. El promedio de primer año de los gastos médicos, incluidos los de hospitalización y atención ambulatoria, fueron unas 10 veces mayor para los recién nacidos prematuros ($ 32.325) que para los recién nacidos a término ($ 3325). Los cálculos se basaron en una duración media de estancia en el hospital para un recién nacido a término fue de 1,5 días. En cambio la duración media de una estancia en el hospital para un bebé prematuro fue de 13 días (nueve veces más largas) durante el periodo neonatal(16,17), los condicionantes que cada unidad neonatal tiene son completamente diferentes a los de las demás unidades, por lo que no parece adecuado hacer un estudio ni una comparación pormenorizada de los costes que los distintos autores presentan en sus trabajos. Además existen demasiadas variaciones metodológicas que hacen imposible la comparación. Lo que sí parece un hecho frecuentemente observado es que los costes se han incrementado mucho en los últimos 20 años, están directamente relacionados con el peso y la edad gestacional del recién nacido y consumen un porcentaje muy elevado del presupuesto asignado a los cuidados pediátricos(17). El coste es tanto mayor cuanto menor es el peso al nacimiento y mayor la duración del ingreso. Por el contrario, el coste es mucho menor en aquellos casos en que el recién nacido fallece. Estos hechos se observan en múltiples estudios(16,18,19) (ver figuras 3 y 4). COSTES DURANTE EL PERIODO NEONATAL Aunque existen múltiples estudios y revisiones que analizan los costes que originan estos recién nacidos 8 COSTES A LARGO PLAZO Uso de los Servicios de Salud Tras el alta de de la Unidad Neonatal la utilización de los Servicios de Salud es mucho mayor en los recién nacidos prematuros o de bajo peso en comparación con los recién nacidos a término o de peso normal. Además, tienen un mayor riesgo de requerir rehospitalizaciones por distintos procesos agudos, sobre todo respiratorios (fundamentalmente neumonía). No obstante no sólo está aumentado el uso de los servi- L. Cabero cios hospitalarios, sino que también se dobla la frecuencia de visitas al pediatra durante el primer año de vida en comparación con los recién nacidos a término. Cuando se ha estudiado desde el punto de vista económico estos aspectos, se ha podido comprobar que los costes de hospitalización de los recién nacidos de <1.500 g se multiplican x 47 en comparación con la media de todos los recién nacidos, mientras que los costes médicos durante el primer año se multiplican x 24. Esta diferencia se debe a la alta tasa de mortalidad que presentan estos recién nacidos de tan bajo peso(20). De todas maneras, el mayor uso de los Servicios Sanitarios asistenciales y de los costes persiste también durante el periodo de la infancia. La mayor incidencia en esta población de secuelas neurológicas (parálisis cerebral, problemas oculares, problemas auditivos, alteraciones cognitivas) condicionan un significativo aumento en el empleo de los servicios hospitalarios y de las consultas pediátricas y por ende de los costes, independientemente de la presencia o ausencia de algún tipo de discapacidad, estando directamente relacionados con el peso al nacimiento. Los costes son mayores cuanto menor es el peso al nacer y ante la presencia de algún tipo de alteración o minusvalencia. Educación Una gran parte de los recién nacidos de bajo peso que sobreviven son atendidos de forma ambulatoria y escolarizados. De todas maneras se ha podido objetivar una alta tasa de fracaso escolar así como de problemas de aprendizaje. Así mismo es más frecuente el tener que repetir algún curso y/o el cese prematuro de los estudios. Se calcula que los recién nacidos de <2.500 g, tienen un 50% más de probabilidad de requerir algún tipo de educación especial en comparación con los recién nacidos de peso normal al nacimiento(16). El coste de esta educación especial, en los casos de niños con discapacidades, puede llegar a superar el coste de los servicios de salud, incluidos los generados tanto por la hospitalización inicial como por el seguimiento. Aunque no está comprobado, de estos hechos se podría deducir que estos individuos finalmente alcanzan un menor poder adquisitivo y un menor bienestar social(21). Servicios sociales La mayor frecuencia de discapacidades cognitivas presentes en este grupo de pacientes hace que los gas- tos económicos en servicios sociales estén también muy incrementados. Con frecuencia los padres de estos recién nacidos pretérminos requieren de la ayuda de algún tipo de servicio social durante un tiempo tras el alta de la unidad neonatal. Más adelante, la ayuda necesaria dependerá del grado de discapacidad que presente el niño. Los costes de estos servicios son difícilmente cuantificables y en cualquier caso son muy variables por lo que se dispone de escasa información sobre este aspecto. Otros gastos Se trata de toda una serie de costes adicionales no directamente relacionados con la asistencia. Se trata de los costes ocasionados por viajes, por el cuidado y atención de los hermanos sanos, por los gastos de manutención y hospedaje en aquellos casos que requieran reingresos que pueden llegar a ser muy prolongados y en ubicaciones que no siempre son la residencia habitual de la familia, etc. El conjunto de estos gastos puede representar un importante porcentaje de los ingresos familiares. Un hecho muy común es que estos niños inducen grandes modificaciones sobre el comportamiento laboral de los padres, siendo así que muchas madres que han intentado volver al trabajo tras el parto han de posponer su reingreso o reducir el horario laboral o incluso renunciar al puesto de trabajo para poder cuidar a su hijo. Todo ello influye negativamente sobre los ingresos familiares. Además, existen otros gastos frecuentes como los que se emplean en tratamientos y terapéuticas alternativas o con motivos no directamente sanitarios como pueden ser las necesidades nutricionales, de lavandería, de vestido, útiles para la alimentación o incluso reparaciones necesarias en el hogar para facilitar la movilización de los discapacitados. En general las ayudas oficiales, difícilmente cubren estas necesidades. Un hecho adicional a tener en cuenta es que los padres, debido a la sobrecarga emocional y los requerimientos tanto familiares como físicos a los que les obliga el cuidado de su hijo, se van poco a poco aislando socialmente con una restricción muy importante de los contactos sociales que anteriormente frecuentaban. Concomitantemente, existe una importante pérdida de intimidad, especialmente en el hogar de aquellos ni9 Impacto social de la prematuridad ños que requieren cuidados complejos. También son frecuentes los conflictos con los otros hijos ante la llegada del hermano al hogar. Muchos de estos conflictos finalmente ocasionan desajustes familiares que finalizan en separaciones y divorcios. TABLA IV Complicaciones de los recién nacidos <1.500 g en edad escolar Los problemas secundarios a la prematuridad van bastante más allá de los primeros años de vida. York(22) tras realizar una revisión de 14 trabajos publicados entre 1987 y 1999 con seguimiento de recién nacidos de <1.500 g hasta la edad escolar, señala que al menos un tercio de los niños presentaban algún tipo de secuela neurosensorial o del desarrollo (Tabla IV). *Severas: retardo mental (CI<50), parálisis cerebral con incapacidad para andar, ceguera, sordera. †Moderadas: retardo mental (CI: 50-70), pérdida de audición, parálisis cerebral con capacidad de andar. $Leves: retardo mental (CI: 70-84), alteraciones de la coordinación, comunicación, aprendizaje o percepción. Los problemas de la prematuridad persisten aún en la edad adulta(23) En un estudio longitudinal, en el que se comparan los resultados de 242 supervivientes, nacidos entre 1977 y 1979 con una media de 29,7 semanas de gestación y 1179 gramos de peso, con un grupo control de 233 jóvenes cuyo parto tuvo lugar en esas fechas pero que a diferencia del grupo estudio, el peso al nacimiento fue normal, se pudo observar diferencias entre ambos grupos con respecto al nivel de educación, rendimiento cognitivo y académico, cociente intelectual, incidencia de enfermedades y comportamientos de riesgo a los 20 años de edad. Estos resultados indican que en el grupo estudio, la tasa de graduado escolar en secundaria era significativamente más baja que entre el grupo de peso normal (74% vs 83%). Asimismo, las probabilidades de continuar con los estudios tras la secundaria fue inferior entre los varones (30%) pertenecientes al primer grupo que entre los individuos del grupo control (53%). Además, el coeficiente de inteligencia entre los recién nacidos de bajo peso fue significativamente menor (87 vs 92) que entre los controles. Tan sólo el 15% del grupo estudio tuvo un coeficiente normal (≥85) en comparación con el 67% de los nacidos del grupo control. Estas diferencias persisten cuando tan sólo se estudian aquellos sujetos de ambos grupos que no presentaban trastornos neurosensoriales. En el grupo de recién nacidos pretérminos, la tasa de problemas neurosensoriales (parálisis cerebral, hidrocefalia con shunt, ceguera o sordera) a los 20 años 10 TASA DE COMPLICACIONES DE LOS RECIÉN NACIDOS <1.500 G EN EDAD ESCOLAR No secuelas Secuelas severas* Secuelas leves$ o moderadas† 64,1% 13,1% 23,8% era 10 veces más elevada entre los nacidos pretérminos que en el grupo control. También el porcentaje de jóvenes con una talla por debajo del percentil 3 fue significativamente más frecuente entre el grupo estudio que entre los controles (9,5% vs 4,7%). La tasa de problemas médicos crónicos (asma, diabetes, anemia, epilepsia, artritis, alteraciones músculo-esqueléticas, trastornos bipolares, etc.) eran mucho más frecuentes entre los pretérminos que entre los nacidos a término (21% vs 13%). Es necesario remarcar que el grupo de nacidos prematuros tenía una tasa más baja de comportamientos de riesgo (consumo menor de alcohol y drogas y una incidencia de embarazos no deseados más baja entre las jóvenes) en comparación con los nacidos a término, debido, tal vez, a que los padres son más protectores con estos niños y mantienen una relación más estrecha con ellos. El uso de tabaco fue similar en ambos grupos. Esta información refleja, según los autores, la problemática de una población tratada en un centro perinatal urbano, que quizás no refleje la problemática de otras poblaciones ya que los prematuros de familias con mayor poder adquisitivo podrían evolucionar mejor que los que tienen menos medios. De todas formas, este estudio resalta que las secuelas del desarrollo tanto físico como neurosensorial descritas en estos recién nacidos pretérminos durante la infancia y juventud persisten al menos hasta los 20 años de edad. Es intención del autor del estudio, seguir a este grupo de pacientes hasta los 25 años de edad para poder observar a qué tipo de profesiones se dedican y qué sucede en sus vidas. L. Cabero BIBLIOGRAFÍA 1. Zeitlin J, Saurel-Cubizolles MJ, De Mouzon J, Rivera L, Ancel PY, Blondel B, et al. Fetal sex and preterm birth: are males at greater risk? Hum Reprod; 2002;17: 2762-8. pretérmino. En: Cabero L (ed). Parto Prematuro. Editorial Medica Panamericana. 2006 Madrid. 2. Marchs of Dimes Perinatal Data Center. Disponible en URL: http://www.marchofdimes.com/peristats/. 12. Cararach V, Carrera ML, Mínguez J, Coll O, Monleón FJ. Ayuda a la familia tras la muerte perinatal. En: Fabre E (ed). Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Normal. Zaragoza. 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A partir de los datos aportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), con las tasas actuales de prematuridad se esperan cerca de 14.000.000 de partos pretérminos al año(3). La tasa de prematuridad en Europa es bastante homogénea, situándose entre el 7 y 8 %, y dicha tasa va en constante aumento de forma generalizada en todos los países(3). En España, según las encuestas realizadas por la Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, se ha pasado de una tasa de prematuridad del 5,5% en 1986 a un 8,08% en el año 2002 hasta un 9,47% en la última publicación de la Base de Datos Perinatal Nacional referente al año 2004(4). La mortalidad perinatal en España durante el año 2004 ha sido de 9,1% lo que supone que la mortalidad perinatal atribuible a la prematuridad se sitúa en torno al 6,3%(5). Si tenemos en cuenta que cada año se asisten en España alrededor de 400,000 partos podemos asumir que al menos 35,000 recién nacidos serán pretérmino. Sin embargo, la distribución de los recién nacidos pretérmino según la edad gestacional permite establecer una clara división pronóstica entre ellos. El grupo de mayor frecuencia (77%) está constituido por los pretérminos entre la semana 33 y 36. El otro grupo (23%) incluye aquellos pretérminos nacidos entre las 22 y 32 semanas. Así pues alrededor de una cuarta parte de prematuros nacerá con menos de 32 semanas, es decir, con un peso inferior a 1500 grs. Es en éste último grupo donde se concentra la mayor morbi-mortalidad(3). Etilología Aproximadamente el 40% de los partos prematuros están precedidos de dinámica uterina, un 40% precedidos de ruptura prematura de membranas y un 20% ocurren como consecuencia de una indicación médica u obstétrica de finalización de gestación. Entre los factores de riesgo más importantes en la etiopatogenia del parto pretérmino se incluyen: Factores establecidos: raza negra, pareja no estable, bajo nivel socioeconómico, parto pretérmino ó bajo peso previo, aborto de repetición del 2º trimestre, anomalías uterinas o cervicales, exposición intrauterina al dietilestilbestrol, gestación múltiple y tabaquismo. 13 Identificación del riesgo de la prematuridad Factores probables: infecciones urogenitales, consumo de cocaína, contaminación ambiental, estrés psicosocial e influencia estacional. Factores con asociación débil o no asociados: edad materna, sexo del recién nacido, condiciones laborales, ganancia de peso materno durante la gestación, dieta, intervalo intergestacional reducido, interrupción voluntaria del embarazo en el primer trimestre, consumo de alcohol, consumo de cafeína o actividad sexual. Iatrogenia. Cribado del riesgo de parto prematuro Los avances realizados durante los últimos años han hecho posible el aumento de la supervivencia de los recién nacidos de muy bajo peso. Varios son los factores que justifican ésta mejoría: la mejor atención prenatal, el empleo generalizado de los corticoides antenatales, la atención individualizada durante el parto, la mejoría en las técnicas de reanimación postnatal y la administración de surfactante, bien como profilaxis ó bien como tratamiento de la enfermedad de la membrana hialina. Sin embargo, las tasas de prematuridad no han variado de manera importante(3). Por otro lado, el aumento de la supervivencia se asocia a una serie de complicaciones respiratorias, visuales, auditivas, neurológicas, cognitivas o de comportamiento no despreciables. Por todo ello, la tendencia en los últimos años ha sido actuar en la identificación de los factores de riesgo del parto pretérmino para establecer medidas o estrategias de prevención. PUNTOS DÉBILES Entre los factores de riesgo para prematuridad que se han propuesto hasta el momento, existen algunos que no se han establecido como tales, debido a la falta de evidencia actual para considerarse “per se” como factor de riesgo. Entre ellos, cabe destacar los siguientes: Edad materna Es uno de los factores asociados a la prematuridad, ya que frecuentemente se ha observado una mayor prevalencia de prematuridad en mujeres menores de 20 años y aquellas mayores de 34 años. Sin embargo, diversos autores han puntualizado que el exceso de ries14 go para las madres muy jóvenes se concentra en aquellas primíparas; además, tras la edad materna pueden subyacer otros mecanismos como sociales o psicológicos(6). Un embarazo en una adolescente puede suponer una situación estresante, con falta de apoyo, con nivel bajo de ingresos, seguimiento incompleto del embarazo, etc. La prevalencia elevada de parto prematuro en mujeres mayores de 34 años podría relacionarse con las técnicas de estimulación hormonal, reproducción asistida, tal y como parece indicar el incremento de gestaciones múltiples a edades superiores. Sexo del feto Algunos autores han señalado una mayor prevalencia de varones entre los prematuros, aunque este hecho no ha quedado claramente establecido(7). Influencia Social Diversos estudios coinciden en señalar su asociación con la prematuridad, aunque concluyen que una situación social desfavorecida puede suponer unos factores estresantes crónicos, que unidos a unos factores psicológicos adversos, pueden provocar respuestas hormonales y comportamientos poco saludables, así como un mal control del embarazo. Todo ello facilitaría el parto prematuro. Al suprimir los factores de confusión, estos autores hallaron que las mujeres con un nivel socioeconómico desfavorecido tenían el doble de riesgo de prematuridad(8). Condiciones laborales Diversos autores han encontrado asociación entre los trabajos que requieren esfuerzo físico, bipedestación prolongada, exigencias laborales cambiantes, turnos nocturnos, etc. Sin embrago, no debe olvidarse que las condiciones laborales, y las posibilidades de mejorarlas están muy asociadas al nivel socioeconómico(9). PUNTOS FUERTES Historia obstétrica El antecedente de un parto prematuro previo es el factor obstétrico más claramente asociado al incremento del riesgo de parto prematuro en el siguiente embarazo(10). Sin embargo, este método de cribado sólo nos permitirá identificar al 15 % de la población en riesgo M. Goya, L. Pratcorona, E. Llurba de parto prematuro. Por ello, como único método de cribado es insuficiente. Algunos autores han propuesto subdividir a la población en tres grupos: bajo riesgo (parto a término previo), riesgo intermedio (primípara) y alto riesgo (parto prematuro previo)(11). Aún así, esta estrategia de cribado continúa siendo incompleta. Longitud cervical ecográfica La longitud cervical disminuye progresivamente durante la gestación, observándose una dispersión creciente de los diferentes valores con el avance del embarazo, especialmente en el tercer trimestre. La medición de la longitud cervical ecográfica es objetiva, documentable y aporta información del estado de la totalidad del cérvix, tiene una mínima variabilidad interobservador, siendo poco invasiva y más precisa que el tacto vaginal(12). Por tanto, la medición de la longitud cervical ecográfica es mejor que el tacto vaginal para la predicción del parto pretérmino(13). Desde 1990, diversos trabajos han mostrado que es posible predecir los partos pretérmino en mujeres asintomáticas entre las 14 y 34 semanas, mediante la medición de la longitud cervical ecográfica. El riesgo de prematuridad es inversamente proporcional a la longitud cervical. Honest y cols.(14) realizaron una revisión sistemática de la literatura, mostrando que la ecografía cervical transvaginal es útil para identificar a las mujeres que tienen un alto riesgo de parto prematuro, tanto en las gestaciones únicas como en las gestaciones múltiples. Tsoi et al.(15) han mostrado igualmente que la medición de la longitud cervical puede predecir el parto pretérmino en gestantes que presentan clínica de amenaza de parto pretérmino y en aquellas que han recibido tratamiento por un episodio de amenaza de parto pretérmino, permitiendo así realizar la diferenciación entre las falsas amenazas de parto pretérmino y los verdaderos episodios. Test de Fibronectina La fibronectina fetal (FnF) es una glicoproteína sintetizada por el trofoblasto y forma parte de las glicoproteínas que se localizan en el plasma y matriz extracelular de la decidua basal adyacente al espacio intervelloso, en las columnas de células del citotrofoblasto y en la membrana coriónica. Esta FnF parece tiene un papel importante en la adhesión del basltocisto al endometrio en la implantación y posteriormente en la unión del corion a la decidua, actuando como una proteína de anclaje. La separación de la interfase coriodecidual comporta la extravasación de esta sustancia, detectándose en las secreciones cervicovaginales. En condiciones normales, en un porcentaje elevado de gestantes es posible detectar niveles significativos de FnF en las secreciones cervicovaginales antes de la semana 20 de gestación, como consecuencia de los fenómenos de placentación y fusión incompleta de las membranas fetales con la decidua. A partir de este momento no se detecta FnF, apareciendo nuevamente a partir de la semana 37 de gestación. La identificación de FnF en las secreciones cervicovaginales (test de FnF) entre las semanas 21 y 37 se ha asociado a un incremento del riesgo de parto prematuro(16). El test de la FnF tiene un alto valor predictivo negativo para el diagnóstico del parto pretérmino en gestantes sintomáticas. Así, un test negativo a la FnF, en una gestante sintomática, orientaría hacia el diagnóstico de falso trabajo de parto(17). Evaluación del riesgo individualizado En la actualidad, la combinación de varios factores de riesgo o métodos de identificación del riesgo ha sido planteada por algunos autores como una estrategia que permite realizar una estimación óptima del riesgo(18). Celik et al.(19) han realizado la evaluación de la historia obstétrica junto con la longitud cervical ecográfica para establecer un modelo de evaluación del riesgo de prematuridad de manera individualizada para cada paciente. Estos autores han observado que la combinación de ambos proporciona una tasa de detección mayor que la utilización de los dos métodos por separado. Este método es particularmente efectivo en la identificación del riesgo de parto prematuro precoz y extremo. Así, para una tasa de falsos positivos del 10%, la tasa de detección oscila entre un 60 -80%. La implementación de la detección de moléculas en sangre o en líquido amniótico en etapas precoces de la gestación, como la ADAM-8 (A Disintegrin And Metalloprotease 8) podrían mejorar el sistema de cribado individualizado para el parto prematuro(20). CONCLUSIONES • El parto prematuro es uno de los problemas más importantes de la perinatología actual, constitu15 Identificación del riesgo de la prematuridad yendo la primera causa de morbimortalidad perinatal. • El antecedente de parto prematuro es el factor obstétrico más importante y determinante en el riesgo futuro de parto prematuro, pero sólo permite identificar al 15% de la población en riesgo. • La longitud cervical ecográfica permite identificar a un grupo de población en riesgo de parto prematuro mayor que la historia obstétrica, sin llegar a la totalidad. • El cribado combinado se perfila como el método de elección para identificar al grupo de la población con alto riesgo de parto prematuro. 10. Bloom SL, Yost NP, McIntire DD, Leveno KJ. Recurrence of preterm birth in Singleton and twin pregnancies. Obstet Gynecol 2001;98:379-385. 11. Ananth CV, Peltier MR, Getahun D, Kirby RS, Vintzeleos AM. 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La prevención primaria será toda aquella acción que pretende eliminar o disminuir los distintos factores de riesgo de la prematuridad. Intentar analizar todos los factores epidemiológicos que pueden estar implicados, de forma directa o indirecta, en la génesis del parto pretérmino es muy difícil por la complejidad del estudio epidemiológico del parto pretérmino. Por otro lado, a pesar de conseguir identificar algún factor epidemiológico de riesgo, será muy difícil eliminarlo o minimizarlo, y solamente el 2530% de los partos pretérmino presentará algún factor de riesgo. La prevención secundaria consiste en la detección precoz del riesgo de parto prematuro, antes de que aparezcan los síntomas (antes del episodio de amenaza de parto prematuro), de manera muy inicial. En este escalón se incluye el sistema de cribado incluyendo parámetros clínicos (historia obstétrica) y parámetros ecográficos y/o bioquímicos descritos en el capítulo previo (Identificación del riesgo de la prematuridad). Este sistema de cribado debe incluir una serie de intervenciones eficaces para concluir que es posible realizar una prevención secundaria. Sobre este grupo de intervenciones propuestas en la literatura se desarrollará este capítulo. La prevención terciaria pretende disminuir el impacto negativo del proceso, una vez que aparecen los síntomas (Amenaza de Parto Prematuro) mediante la aplicación terapéutica a distintos niveles. Este tipo de prevención se tratará en los dos próximos capítulos (Tratamiento actual de la amenaza de parto prematuro y Asistencia al parto pretérmino). PUNTOS DÉBILES Cambios en el estilo de vida Con los datos de los que se dispone en la actualidad, no existe evidencia de que los cambios en el estilo de vida (incluyendo reposo, disminución de actividad física, apoyo psicológico, aumento de las visitas prenatales, aumento de vitaminas, aumento del índice de masa corporal (IMC) pregestacional o descenso del estrés materno) puedan reducir el riesgo de parto prematuro(1). Control de la dinámica uterina Aunque la autovaloración de la dinámica uterina en domicilio ha sido propuesta como estrategia, se ha observado que se trata de un método subjetivo, de tal manera que en el 89% de las pacientes, la detección ha sido inferior al 50%(2,3). Asimismo, se ha propuesto la monitorización mediante cardiotografía de las gestaciones de bajo riesgo, para calcular el percentil de actividad uterina según la edad gestacional. Sin embargo, presenta una 17 Medidas de prevención de la prematuridad sensibilidad y especificidad variables, descartándose por su escasa utilidad(4-6). Vaginosis bacteriana y antibioterapia El tratamiento de la vaginosis bacteriana durante la gestación se ha postulado como un método de prevención del parto prematuro. Estudios iniciales observaron una reducción en la tasa de parto prematuro en este grupo de gestantes(7). Sin embargo, en un meta-análisis realizado para mostrar nuevas estrategias en el cribado y tratamiento del parto pretérmino en gestantes con vaginosis bacteriana no se observó un descenso en las tasas de parto pretérmino cuando se les sometió a tratamiento médico(8). Parece que únicamente sería beneficioso el uso de antibióticos antes de la semana 24, cuando se activa toda la cascada de reacción inflamatoria fetal, aunque este hecho aún no ha quedado suficientemente establecido, se requieren más estudios(8). Aún más, en los estudios randomizados posteriores que han incluido metronidazol no sólo no ha demostrado un descenso en la tasa de prematuro, sino que han provocado un incremento en dicha tasa(9,10). neficiarse de un cerclaje serían aquellas gestantes con cervix corto en la gestación actual y un parto prematuro previo. Existe en la actualidad un estudio prospectivo randomizado para valorar la utlidad del cerclaje en este subgrupo(14-18). En el grupo de cerclaje indicado “por examen físico”, definido como la observación de una dilatación cervical igual o superior a un cm entre la semana 14 y 26, se ha observado una reducción en la tasa de prematuridad del 67 al 38% con una mejoría en la supervivencia neonatal(19-21). En el grupo de gestación múltiple, ni el cerclaje indicado por historia materna ni por estudio ecográfico mejora la tasa de prematuridad, al contrario, empeora dicha tasa, por lo que el cerclaje en las gestaciones múltiples no se recomienda(18,22). Bacteriuria asintomática El tratamiento de la bacteriuria asintomática reduce el riesgo de pielonefritis pero no se conseguido demostrar una reducción en la tasa de parto prematuro(23). PUNTOS FUERTES Cerclaje cervical No existen datos suficientes que apoyen el papel del cerclaje en las pacientes con alto riesgo de parto prematuro de manera global. Sin embargo, observando la población en subgrupos según el tipo de cerclaje recomendado, aparecen pequeños subgrupos de gestantes que pueden beneficiarse de dicha intervención. Así por ejemplo, en el cerclaje indicado por “historia materna”, se ha observado una reducción de la tasa de parto prematuro del 32 al 15 % en el grupo de gestantes con 3 o más abortos tardíos previos, o bien 3 o más partos prematuros previos. Pero existe evidencia insuficiente para indicar un cerclaje en aquella paciente con menos de 3 abortos o partos prematuros, o bien en una gestante con conización o malformación uterina(11-13). En el grupo de cerclaje indicado “por control ecográfico”, no existe evidencia de que una gestante con un cervix igual o inferior a 25 mm pueda obtener un beneficio con un cerclaje, ni en gestación única ni en múltiple, ya que en esta última se observa un incremento de la tasa de parto prematuro del 36 al 75% si se le aplica un cerclaje. El único grupo que podría be18 Enfermedad periodontal Se recomienda la evaluación del estado periodontal materno durante el primer trimestre dada su utilidad como potencial indicador del riesgo de complicaciones obstétricas posteriores(24). Progesterona Numerosos autores han intentado en los últimos 5 años determinar el papel de la progesterona como sustancia capaz de disminuir de manera significativa la incidencia de parto prematuro en pacientes de alto riesgo. Fonseca et al.(25) realizaron un estudio randomizado controlado doble ciego incluyendo 142 gestantes asintomáticas entre la semana 25 y 26 con alto riesgo de parto prematuro por los antecedentes obstétricos (antecedente de parto prematuro), a las que se les administró progesterona 100 mg vía vaginal frente a placebo. Se observó que la progesterona vaginal reduce la frecuencia de dinámica uterina y la tasa de parto pretérmino en este grupo de gestantes. Meis et al.(26) realizó un estudio con progesterona vía intramuscular en un grupo de gestantes con parto prematuro pre- M. Goya, L. Pratcorona vio; se observó una reducción en la tasa de parto prematuro entre el grupo control y el grupo con progesterona, pero la tasa de prematuridad del grupo control fue superior a lo esperado. Nicolaides et al.(27) han realizado recientemente un estudio que combina la detección de las gestantes de riesgo mediante la medición de la longitud cervical ecográfica, con la utilización de progesterona vaginal (200 mg) antes de la semana 24. Se incluyeron 30.517 gestantes, y se obtuvieron 414 gestantes con cervix corto (≤15 mm) que se randomizaron para recibir progesterona o placebo. Se observó una reducción del 44% de prematuridad antes de la semana 34 en el grupo de pacientes que recibió progesterona. Al realizar la estratificación por grupos, se observó que la progesterona era de utilidad en el grupo de 12 a 15 mm para reducir la tasa de parto prematuro. Sin embargo, no se observaron cambios en la morbi-mortalidad perinatal. En un estudio reciente, O’Brien et al.(28) incluyeron un grupo de gestantes con antecedente de parto prematuro elevado, con un tamaño muestral de 659 casos, utilizando progesterona en gel frente a placebo, sin observar diferencias ni en la tasa de parto prematuro ni en la morbimortalidad. En gestaciones gemelares, los estudios realizados no han aportado evidencia de reducción de la tasa de parto prematuro(29). Pesario cervical El pesario como soporte del cervix en las gestantes con incompetencia cervical se introdujo en el año 1960, con la teoría de que el cervix incompetente está alineado centralmente sin ningún soporte. El pesario podría inclinar el canal cervical dirigiéndolo hacia la cara posterior de la vagina. Se han publicado múltiples estudios en este grupo de gestantes con incompetencia cervical, pero la mayoría retrospectivos o casos-control(30). Sin embargo, la aplicación del pesario en gestantes con un acortamiento cervical ha sido publicado por Arabin et al.(31), observando una disminución en la tasa de prematuridad tanto en gestaciones únicas como en múltiples, en los casos de acortamiento cervical (≤25 mm) frente a los controles. Parece que podría ser beneficiosa la colocación de pesarios en el grupo de gestantes de alto riesgo de prematuridad, detectadas mediante la medición de la lon- gitud cervical, pero serán necesarios estudios prospectivos randomizados para confirmar este hallazgos. En la actualidad existen tres ensayos clínicos en marcha reclutando gestantes: uno en gestaciones únicas (PECEP trial(32)) y dos en gestaciones gemelares (FMF trial(33) y EPEGE trial(34)). CONCLUSIONES • En la actualidad, la prevención del parto prematuro se está realizando a nivel secundario, de manera que la identificación de factores de riesgo ha permitido establecer una estrategia de cribado, e intervención, en el caso que sea posible. • Ni los cambios en el estilo de vida, ni la monitorización de la dinámica uterina ni el tratamiento de la vaginosis bacteriana han permitido modificar la tasa de parto prematuro. • La utilización del cerclaje en casos concretos puede reducir la tasa de parto prematuro en dichos grupos. • La evaluación de enfermedad periodontal en el primer trimestre del embarazo es fundamental en toda la población de gestantes para minimizar las complicaciones posteriores. • La progesterona podría ser útil en el grupo de gestantes con cervix corto entre 12 y 15 mm, no existe aún suficiente evidencia para recomendar su uso en toda la población en riesgo de parto prematuro. • Otras intervenciones como el pesario cervical podrían reducir la tasa de parto prematuro en el grupo de gestantes con cervix corto. 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Marimón El parto pretermito esta considerado actualmente un síndrome heterogéneo multicausal de origen muy diferente y que se define como el nacimiento que tiene lugar antes de las 37 semanas cumplidas de gestación. Se asocia a un aumento de riesgo de complicaciones de mortalidad y de morbilidad a largo término para el feto. Se ha descrito que por cada día intraútero ganado entre las semanas 22 y 28 aumenta la supervivencia del feto en un 3%, aunque la mayoría de prematuros ocurren entre las semanas 28 y 34 de gestación. El objetivo primario de retrasar el nacimiento es conseguir una mejora del funcionalismo de determinados órganos del feto que mejore el balance entre un medio intrauterino hostil y las complicaciones de una vida extrauterina. Hay casos en los que prolongar más el embarazo supone aumentar el riesgo para el feto como sería el caso del desprendimiento de placenta o de la infección amniótica. Una amplia variedad de agentes farmacológicos se han utilizado para inhibir las contracciones uterinas. Los que se usan actualmente son: betamiméticos, bloqueadores de los canales del calcio, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, y antagonistas de los receptores de la oxitocina, y a estos nos referiremoos. Aunque en falta de la evidencia absoluta que los tocolíticos mejoren el pronóstico del parto acontecido prematuramente, si que hay una amplia evidencia que consiguen alargar el embarazo para permitir la administración de una tanda de corticoides, y el transporte “ in útero” del feto a un lugar de alto nivel asistencial que ofrezca el máximo de garantías de atención al feto prematuro. Estas dos medidas han demostrado mejorar de forma efectiva el pronóstico de estos niños. PUNTOS CONTROVERTIDOS 1 ¿Se debe utilizar la tocolisis en caso de diagnóstico de amenaza de parto pretérmino? 2 ¿Qué tocolítico debemos utilizar? 3 ¿Se debe utilizar la tocolisis de mantenimiento? 4 ¿Son eficaces los corticoides? 5 ¿Cuántas tandas de corticoides debemos administrar? 6 ¿Son eficaces los antibióticos en la amenaza de parto pretérmino? DISCUSIÓN Tocolisis Los tocolíticos “per se” no han podido demostrar una mejora en la morbimortalidad de los fetos pretérminos. Pero el demorar el parto 48 horas permite dos objetivos primarios que son la administración de una tanda de corticoides i el transporte “in útero” del feto que si han demostrado su eficacia. Una revisión sistemática identificó 17 trabajos comparando tocolísis con ausencia de tratamiento y placebo, Muchos de ellos incluyeron tratamiento de mantenimiento, El tocolítico más utilizado fue ritodrine. Otros tocolíticos evaluados fueron: isoxuprina, terbutalina, sulfato de magnesio, indometacina y atosibán. 21 Tratamiento actual de la amenaza de parto pretérmino Todos los tocolíticos se asociaron a una reducción en el riesgo relativo de parto en las siguientes 24 horas, 48 horas y siete días. Para betamiméticos, indometacina y atosibán las diferencias fueron estadísticamente significativas, no para sulfato de magnesio. De todas formas no se redujeron de forma significativa el número de partos de menos de 30 semanas, de menos de 32 semanas, o de menos de 37 semanas. La utilización de la tocolísis no se asoció a un efecto claro sobre mortalidad perinatal ni sobre la morbilidad perinatal. Todos los estudios muestran que los tocolíticos reducen el número de nacimientos en más de siete días desde el inicio de la medicación. No se refleja una clara evidencia en la mortalidad ni en la morbilidad grave, aunque si una mejora moderada. Ritodrine sigue siendo el tocolítico más utilizado y evaluado. Ha demostrado su eficacia en retrasar el parto sin conseguir reducir las tasas de mortalidad y morbilidad perinatal. Presenta un alto porcentaje de efectos adversos. Los más comunes son: palpitaciones 48%, temblor 39%, cefalea 23%, nauseas 20%. La asociación de edema de pulmón y la tocolisis con betamiméticos esta bien documentada, así como su relación con más de 23 muertes maternas. Atosiban fue comparado con tres diferentes betamiméticos en un estudio multicéntrico con 733 mujeres. Se demostraron escasas diferencias en cuanto a eficacia en retrasar el parto. Atosibán tubo muchos menos efectos secundarios. Solo esta documentada la relación de atosibán con la mayor frecuencia de nauseas pero menor que con betamimético. Por tanto los resultados para la variable combinada de eficacia y tolerabilidad, determinada como la proporción de mujeres que seguían el embarazo sin necesidad tratamiento alternativo a los siete días, fueron favorables en el grupo de atosibán, porque las retiradas de medicamentos fueron menos frecuentes. En relación al atosibán, el estudio TREASURE demuestra su superioridad en el número de mujeres que permanece sin dar a luz ni recibir tratamiento alternativo tanto a las 48 horas como a los siete días, ligado fundamentalmente al excelente perfil de seguridad del fármaco. La información disponible sobre el uso de los bloqueadores del calcio sugieren que su acción tocolítica es tan o más eficaz que betamiméticos, pero además 22 tiene un buen perfil de tolerancia y es de fácil administración (vía oral). En 2003 se ha publicado un estudio comparativo indirecto frente a atosibán, en el que parece demuestra un efecto tocolítico superior: sin embargo este estudio no analiza directamente los dos fármacos por lo que sus resultados deben analizarse con cautela. En cuanto a indometacina los datos de que disponemos dan suficiente evidencia sobre su capacidad para retrasar el parto y presenta un perfil de tolerancia sobre la madre mejor que betamiméticos. Su uso se ha relacionado con serios efectos sobre le feto como el cierre prematuro del ductus, vasoconstricción renal y cerebral, y aumento de enterocolitis en casos de exposición prolongada a dosis altas. Estos efectos son duración del tratamiento y edad gestacional dependientes. Se ha descrito en tratamientos de mas de 48 horas de duración pero no en tratamientos más cortos. El cuadro de hipertensión pulmonar primaria puede aparecer en casos de coexistir circunstancias como sepsis, asfixia y siempre por encima de la semana 34 de gestación. Los dos único tocolíticos autorizados en España para el tratamiento de la amenaza del parto pretérmino son el atosibán y los betamiméticos. A partir de estos datos (eficacia, perfil de seguridad, y autorización de uso), en la actualidad tal como han recomendado las sociedades científicas, atosibán debe ser el fármaco de primera línea. Los betamiméticos , aunque no están contraindicados, no parecen ser la mejor elección por su alta tasa de complicaciones y los riesgos maternos que comportan. Nifedipino presenta un buen perfil pero no está autorizado en nuestro país aunque si abalado su uso por sociedades científicas como ACOG y RCOG. Tocolísis de mantenimiento La eficacia del tratamiento de mantenimiento después de un episodio agudo se está investigando. El uso de betamiméticos de mantenimiento vía oral no ha demostrado eficacia en disminuir el número de recurrencias ni en la prolongación del embarazo. En relación a los antagonistas del calcio, su utilización a dosis de mantenimiento tampoco esta clara en cuanto a eficacia. De momento con atosibán solo se ha publicado un estudio (estudio CAP) en que se administro por vía subcutánea en infusión continua. Los re- E. Marimón sultados demuestran que el tiempo medio desde el inicio del tratamiento hasta la primera recurrencia fue de 32,6 días en las mujeres tratadas con atosibán y de 26,6 en las tratadas con placebo (p= 002), pero la morbimortalidad fue similar en ambos grupos. El estudio no logró demostrar la superioridad de atosibán sobre los betamiméticos o placebo en eficacia tocolítica o en los resultados perinatales. Actualmente no hay datos que apoyen el uso de la tocolísis de mantenimiento y por tanto no se recomienda su uso. Se necesitan mas estudios para evaluar su eficacia en aquellas edades gestacioales más precoces (2429) en las que prolongar la gestación puede suponer una mejora importante en la morbimortalidad perinatal. Corticoides La bilbioteca Cochrane analizó los 21 estudios randomizados demostrando que la administración de corticoides prenatalmente disminuye la muerte neonatal de forma significativa, la incidencia de síndrome de insuficiencia respiratoria neonatal por membrana hialina, la enterocolitis necrotizante y la hemorragia intraventricular. También reduce la necesidad de soporte respiratorio y el riesgo de infecciones sistémicas en las primeras 48 h de vida. La eficacia de la administración de surfactante neonatal también mejora. Este beneficio se demuestra en todos los grupos de fetos prematuros independientemente de la raza o género y de la causa de la prematuridad. La revisión de Crowley demuestra una reducción estadísticamente significativa en fetos de menos de 34 semanas. En fetos de mas de 34 semanas no se consigue significación estadística, aunque se ve una tendencia a al beneficio. El mismo resultado se ve en fetos de menos de 28 semanas, aunque el número total de casas de estas semanas fue pequeño. Un análisis numérico sugiere que para evitar un caso de membrana hialina a la semana 34 requiere tratar a 94 pacientes, mientras que antes de la semana 31 se evita un caso cada 5 tratamientos. El efecto del tratamiento es óptimo si el feto nace entre las 24 horas de la administración de los corticoides y antes de los siete días. De todas formas hay tendencia al beneficio también si nace antes de las 24 horas o después de los 7 días. La pauta más estu- diada es la de betametasona 12 mg intramuscular dos dosis separadas de 24 horas. Esta pauta se demostró eficaz en evitar la leucomalacia periventricular en fetos entre 24 y 31 semanas de gestación. Un estudio del 2008 sobre los efectos de los corticoides prenatales entre 23 y 24 semanas de gestación ha demostrado su eficacia en disminuir la mortalidad, en gestaciones de feto único y con tanda de medicación completa. El seguimiento a largo plazo de los niños expuestos a una única dosis de corticoides antenatales mostró que no hubo efectos adversos ni en el crecimiento, ni en el desarrollo físico ni en las habilidades motoras o cognitivas y el desarrollo escolar a los 3 y 6 años. Debido a que algunos estudios mostraron peores resultados en recién nacidos de madres que recibieron múltiples dosis y que un estudio aleatorizado no demostró beneficio en las múltiples dosis, no se recomendó las dosis repetidas de corticoides En relación a las dosis repetidas de corticoides, los últimos estudios publicados en especial la última revisión Cochrane del julio de 2007 concluye que si bien se asocia a una reducción de la severidad de la enfermedad pulmonar y de problemas serios en la primera semana de vida, también se demuestra una disminución en peso fetla y circunferencia cefálica al nacer, por tanto hoy por hoy los datos son insuficientes sobre riesgo beneficio a largo plazo. El seguimiento a los dos años de los niños tratados prenatal mente con dosis múltiples mostró un mayor número de parálisis cerebrales y de problemas de atención. Antibióticos Ya hemos comentado que el parto pretérmino engloba procesos con etiopatogénias diferentes. Una de las causas que puede derivar en un parto pretérmino es la infección que a través del proceso inflamatoria puede desencadenar el parto. Los antibióticos por tanto podrían ser útiles como tratamiento. La revisión Cochrane del 2002 concluye que no son útiles para la amenaza de parto prematuro, ni reducen los efectos neonatales adversos. Recientemente se han publicado los resultados del estudio ORACLE II que evalúa los efectos de la administración de antibióticos en gestantes con parto pre23 Tratamiento actual de la amenaza de parto pretérmino maturo espontáneo al seguimiento a 7 años. Las conclusiones son que la prescripción de eritromicina se asoció a un aumento en los déficits funcionales a los 7 años de vida. El riesgo de parálisis cerebral se vio aumentado independientemente del antibiótico, aunque el riesgo fue bajo. Por tanto no se recomienda la utilización de antibióticos en pacientes con amenaza de parto prematuro con membranas íntegras. PUNTOS SIN DISCUSIÓN 1. Los tocolíticos son eficaces en retrasar el parto 24 h, 48 h, y 7 días. 2. Los corticoides mejoran la morbimortalidad perinatal entre las semanas 24 y 34. 3. Es segura la administración de una única tanda de corticoides. 4. La tocolísis de matenimiento no se ha mostrado eficaz. 5. Los antibióticos no sirven en caso de amenaza de parto prematuro con menbranas íntegras. BIBLIOGRAFÍA 1. King J, Flenady V. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE II randomised trial. Lancet 2001; 357: 99196. 3. Kenyon S, Pike K, Jones DR, et al. 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Las tasas de supervivencia de los recién nacidos pretérmino han mejorado en las dos últimas décadas y probablemente seguirán mejorando. Los principales factores pronósticos determinantes del resultado perinatal son la edad gestacional y el peso al nacer(1). Un recién nacido en el límite de la viabilidad representa numerosas decisiones médicas, sociales y éticas. Estas tasas superviencia para los nacidos entre las semanas 22 a 25 aumentan con cada semana de gestación(1,2). Aunque la prevalencia de los partos muy pretérmino es menor al 1%, representan casi la mitad de todos los casos de mortalidad perinatal(3). La mayoría de clínicos consideran las 23-24 semanas como el límite inferior de viabilidad. La supervivencia a las 23 semanas se estima entre el 10-30% y aumenta al 25 hasta el 50% para recién nacidos mayores de 24 semanas(4). El riesgo de mortalidad neonatal entre los recién nacidos de extremo bajo peso (≤ 1.000 g) está asociado a numerosos factores: maternos, fetales y obstétricos, algunos de los cuales son evitables. Un estudio de casos y controles llevado a cabo en Missouri(5) concluyó que la edad extrema de la madre, la malposición fetal en el parto, la asistencia al parto en centros de nivel I o II y el desprendimiento de placenta eran factores claramente asociados a la mortalidad neonatal de este grupo de recién nacidos. Pero el mayor riesgo de mortalidad neonatal siguen siendo las malformaciones congénitas severas (OR 4,9, 95% CI 2,2 a 10,7). Al ajustar por edad gestacional, también se observó que los recién nacidos pequeños para la edad gestacional tenían un 50% más de posibilidades de morir precozmente. Esto sugiere que incluso los recién nacidos más prematuros tienen mejor pronóstico si su peso es adecuado para la edad gestacional. Otros estudios(6) han encontrado que los fetos con retraso de crecimiento intrauterino tienen un riesgo hasta tres veces mayor de morir en el primer mes de vida, después de ajustar los resultados por terapia corticoidea prenatal, edad gestacional y otras variables. Además, se ha observado que los médicos y las enfermeras infravaloran la posibilidad de supervivencia de los grandes prematuros, y que la percepción de las tasas de supervivencia de los obstetras es menor que la de los pediatras(7). Incluso, tanto los obstetras como los pediatras, sobreestiman el riesgo de secuelas. A las 25 semanas, entre un tercio y la mitad de los recién nacidos que sobreviven lo hacen libres de secuelas. No obstante los médicos y las enfermeras creen que el riesgo a estas semanas es de 60-80%(7,8). Estas percepciones son relevantes sobre la decisión de la vía de parto. Si el obstetra tiene la impresión de que el feto tiene alguna posibilidad indicará una intervención en be25 Asistencia al parto pretérmino ≥ Figura 1. Seguimiento a los 2 años de vida de edad corregida 8período 1988-junio 2003). neficio fetal. Por tanto, es esencial que tanto los médicos como los pacientes conozcan las tasas de supervivencia y las tasas de secuelas en el área local. Los resultados facilitados por el Servicio de neonatología del Hospital de San Joan de Déu, sobre 781 RN de <1.500 g se muestran en la figura 1. Si el parto mediante cesárea electiva ofrece ventajas en la supervivencia de los prematuros de <32 semanas o de los recién nacidos de muy bajo peso, independientemente de otros factores de riesgo, ha sido ampliamente debatido en la literatura y sigue siendo un tema sin consenso claro. CONDUCTA DURANTE EL PERÍODO DE DILATACIÓN En general la evolución del parto es rápida, tanto por el menor tamaño corporal del feto, como por las causas que determinan el nacimiento pretérmino(9). La fase inicial del período de dilatación puede evolucionar con mayor lentitud por el efecto residual de los tocolíticos utilizados para tratar la amenaza de parto pretérmino. Cuando se comprueba que no es aconsejable o posible continuar con el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino es necesario suspender la administración de estos fármacos rápidamente. El término dilatación completa corresponde a la dilatación cervical que permite el paso del diámetro mayor de la presentación fetal y, por razones obvias, en el parto pretérmino es menor de 10 cm. 26 CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO El recién nacido de bajo peso tiene una vulnerabilidad inherente para los déficits neurológicos a largo plazo dependiente de la edad gestacional(47). En ausencia de causas genéticas, metabólicas o infecciosas, estos déficits son principalmente debidos a la hemorragia intraventricular y a la leucomalacia periventricular. Los grados 3 y 4 de la hemorragia intraventricular se han asociado en múltiples estudios con mayores tasas de problemas motores comparados con controles de igual edad gestacional y peso. La leucomalacia periventricular hiperecogénica se considera como el mejor predictor de imagen del resultado neurológico(10). Los mecanismos fisiopatológicos de la hemorragia intraventricular y la leucomalacia periventricular implican fluctuaciones agudas en el flujo sanguíneo del feto prematuro en el que la autorregulación está dañada. Un incremento del flujo cerebral, independientemente de la etiología del mismo, predispone a la hemorragia intraventricular mientras que reducciones del flujo sanguíneo cerebral causaran lesiones isquémicas e infartos, que conducirán a la leucomalacia periventricular(11). Ambas lesiones a menudo coexisten. La prevalencia de asfixia fetal en el parto pretérmino es tres veces mayor que en el parto a término(12) (73‰ de los cuales 50% son severas o moderadas respecto a 25‰ en los termino con un 15% de grado severo o moderado). El feto prematuro es más suscepti- S. Ferrero ble a los efectos adversos de la hipoxia que el feto a término. La inmadurez de los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral es la causa de la mayor vulnerabilidad del sistema nervioso central a la hipoxia de estos fetos. No obstante, estudios recientes sugieren que el feto pretérmino es capaz de sobrevivir a períodos más prolongados de asfixia que el feto a término, pero que, paradójicamente, esta supervivencia está asociada a mayor exposición a períodos prolongados de hipotensión e hipoperfusión y, en consecuencia, a mayor riesgo de lesión cerebral(13). Las indicaciones de realizar la determinación del equilibrio ácido-base fetal en el parto pretérmino son las mismas que en el parto a término(9,14). Los fetos prematuros presentan con mayor rapidez acidosis porque tienen una capacidad disminuida de la hemostasis ácido-base. Y, además, las secuelas de la acidosis como hemorragia intraventricular y muerte en fase neonatal tambien son mayores. El diagnóstico de la asfixia fetal se basa en los mismos parámetros que en el feto a término: frecuencia cardíaca fetal basal, variabilidad, desaceleraciones(9). Los patrones de frecuencia cardíaca del feto pretérmino suelen mostrar una línea basal superior y una variabilidad menor que el feto a término. La falta de aceleraciones y desaceleraciones variables acompañan en estos casos a los movimientos fetales. La taquicardia es la manifestación más común de deterioro fetal y no las desaceleraciones, como sucede en el embarazo a término. También la bradicardia sostenida se ha asociado de forma clara al mal resultado perinatal(15). Estas diferencias son la consecuencia de predominio del sistema nervioso simpático en el control de la frecuencia cardíaca fetal en los fetos de menos de 32 semanas. La incidencia de sufrimiento fetal intraparto es mayor en los fetos prematuros. Esto es debido, en muchas ocasiones, a la propia causa que desencadena el parto pretérmino, que puede alterar el funcionamiento placentario y comprometer el paso de oxígeno al feto, lo cual es más evidente en el trabajo de parto(14). La ruptura prematura de membranas y el trabajo de PPT podrían aumentar la incidencia y severidad de estas lesiones comparado con el parto pretérmino programado(16). Además, la corioamnionitis es un factor de riesgo independiente para aumentar el riesgo y la severidad de la hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular. PRESENTACIÓN CEFÁLICA La vía de parto óptima para los recién nacidos de muy bajo peso es todavía controvertida. La mejor manera para responder a esta pregunta debería provenir de estudios randomizados controlados. No obstante existe una gran dificultad en la interpretación de los resultados de los estudios publicados hasta el momento ya que no se han podido llevar a cabo estudios randomizados prospectivos por la dificultad de reclutamiento(17). Los datos disponibles en la literatura son, hasta el momento, no concluyentes y asociados a problemas de randomización, criterios de selección y a los efectos de múltiples variables de confusión. En los países desarrollados existe un especial interés en la decisión final de la madre y esto, junto con la falta de estudios con suficiente potencia estadística, dificulta la elaboración de estudios controlados randomizados. Por tanto, en ausencia de estos datos, debemos guiarnos por los estudios basados en la evidencia. La vía de parto en los prematuros en presentación cefálica depende de muchos factores complejos. En pacientes con preeclampsia, en las que la situación materna indica finalización de la gestación, sin trabajo de parto, la mayoría elegiría la cesárea electiva. Por otro lado, la mayoría de las gestantes en trabajo de parto o con ruptura prematura de membranas parirán por vía vaginal, a menos que se evidencie sufrimiento fetal y se indique una cesárea urgente. Hasta el momento, algunos afirman que la cesárea electiva disminuye la mortalidad fetal y neonatal(1820) mientras que otros consideran que estas políticas llevan a un aumento del riesgo de morbilidad materna grave sin beneficio para el recién nacido(17,45). La revisión publicada de estudios randomizados comparando la cesárea electiva versus el parto vaginal con alternativa a la cesárea de recurso recogió sólo seis estudios que incluían un total de 122 mujeres. Las diferencias en los resultados perinatales no llegaron a la significación estadística pero sí se observó mayor morbilidad materna en las madres sometidas a cesárea(17). Riskin(21) realizó un estudio observacional sobre 2.955 recién nacidos en cefálica de muy bajo peso, pretérminos entre las semanas 24 y 34 de gestación. Observó una tasa de cesárea del 51,7%. El parto por cesárea estaba directamente relacionado con la mayor edad materna y la edad gestacional, con los recién nacidos de bajo paso para la edad gestacional, trastornos 27 Asistencia al parto pretérmino hipertensivos maternos y hemorragia anteparto, e inversamente relacionado con el trabajo de parto pretérmino y la ruptura prematura de membranas. Los factores asociados co una mayor supervivencia fueron la mayor edad gestacional, la terapia corticoidea antenatal, los trastornos hipertensivos maternos y la ausencia de corioamnionitis. Al ajustar los resultados para los otros factores de riesgo asociados a la mortalidad, la vía de parto no tuvo efecto sobre la supervivencia (OR 1,00, 95% CI 0,74-1,33). No obstante, en el subgrupo de amnionitis sí encontraron un efecto protector de la cesárea. Pero concluyen que no hay suficiente evidencia científica para recomendar una cesárea de rutina en ausencia de otras indicaciones. La anestesia de elección es la epidural(9). La analgesia con narcóticos se asocia con una mayor frecuencia de depresión neonatal. Las normas generales para la asistencia al período del expulsivo son similares a las del parto a término. Se solía recomendar la episiotomía amplia para acortar el expulsivo y evitar traumatismos craneales al feto(14). Es posible que sea beneficiosa, especialmente en fetos muy pretérmino que pueden descender por el canal de parto sin flexión de la cabeza y encontrarse en el periné con el punto que ofrece un mayor obstáculo para su expulsión(3). No obstante, la eficacia de esta medida es controvertida. El uso de fórceps no debe ser sistemático sino de recurso, con las mismas indicaciones que en el parto a término. La fragilidad de los huesos parietales de los fetos prematuros es mayor y las secuelas de la instrumentalización agresiva pueden ser más graves. Deben evitarse las extracciones difíciles. No se recomienda el uso de la ventosa obstétrica(14). La asistencia al período del alumbramiento debe ser expectante. Generalmente se demora más que el parto a término y sólo hay que extraerla manualmente si no se ha conseguido después de 30 minutos. A menudo es necesario legrar después de la extracción manual de la placenta y es recomendable hacerlo bajo control ecográfico. Existe mayor riesgo de perforación uterina, hemorragia y síndrome de Asherman. PRESENTACIÓN PODÁLICA Si la presentación fetal es podálica o transversa, el parto suele ser más complicado. La tasa de presenta28 ciones anómalas disminuye a medida que aumenta la edad gestacional. En 1976, se determinó que la prevalencia de presentaciones de nalgas a las 25-28 semanas era de 27,8%, a las 29-32 semanas del 14%, del 8,8% a las 33-36 semanas y del 1,7% al término(22). En los fetos a término la presentación de nalgas implica mayor riesgo para el feto, y es lógico preguntarse si esto es extrapolable al feto prematuro extremo, y si este grupo se beneficiará de una cesárea electiva. Uno de los estudios randomizados más populares en obstetricia es el “Term Breech Trial”(23), llevado a cabo entre 1997 y 2000 en 121 centros en 26 países y que implicó a 2.083 gestantes. El estudio se interrumpió precozmente debido a la clara diferencia hallada entre las mujeres randomizadas a cesárea electiva y aquellas a las que se randomizó a parto vaginal. La mortalidad perinatal y neonatal así como la morbilidad grave neonatal fueron significativamente menores en el grupo de cesárea. Estos resultados han modificado la práctica clínica en Europa, aunque se ha enfatizado que estas conclusiones son sólo aplicables a partos de nalgas a término y no deben extrapolarse a los partos de nalgas pretérmino. La contribución específica de la presentación de nalgas a las tasas de mortalidad de los prematuros no ha sido establecida. Algunos estudios(3,24,44) han evidenciado un aumento del riesgo de mortalidad en estos fetos respecto a los de presentación de vértice una vez corregidos los factores de confusión de peso, patología placentaria y corioamnionitis. Cibilis(25), en cambio, halló que los peores resultados perinatales en recién nacidos de muy bajo peso (< 1.500 g) eran atribuibles a muertes antenatales, malformaciones congénitas o parto pretérmino más que a la presentación de nalgas per se. Otros autores han llegado a conclusiones similares una vez corregida la edad gestacional(26). No obstante, varios estudios retrospectivos(24,27,28) sugieren que cuando se utiliza la cesárea para los fetos de <1.500 g en presentación podálica mejora el pronóstico perinatal con disminución de la incidencia de depresión neonatal, morbilidad a corto y largo plaz, y mortalidad neonatal. El riesgo de que la cabeza quede atrapada es mayor antes de la semana 30 porque la relación cabeza/tronco del feto pretérmino es mayor que la del feto a término. A parte de un riesgo de prolapso de cordón más elevado, también existe la posibilidad de que S. Ferrero la dilatación cervical sea suficiente para la expulsión del cuerpo pero no para la de la cabeza(26). Desgraciadamente tampoco se dispone de estudios randomizados que evaluen el mayor riesgo de lesiones hipóxicas asociados a un retraso en el parto por atropamiento de la cabeza en fetos de muy bajo peso. En estas situaciones pueden usarse potentes relajantes uterinos, como los donantes de óxido nítrico (nitroglicerina y nitroprusiato sódico), que causan una supresión de la contracción uterina rápida y reversible(29). Por tanto, la vía de parto en los prematuros en presentación de nalgas sigue siendo controvertida. Ante la preocupación de los riesgos derivados del parto de nalgas, especialmente en los fetos de muy bajo peso, muchos centros escogen la cesárea a pesar de la falta de evidencia científica(30). CESÁREA EN EL PREMATURO Si se indica la finalización del parto por cesárea debe tenerse en cuenta que la intervención quirúrgica va a presentar dificultades adicionales: • Generalmente el segmento inferior es mucho más grueso, por lo que la histerotomía es más profunda y menos elástica. También es más corto, por lo que fácilmente se pueden producir desgarros de comisuras que alcancen los ligamentos anchos y hasta los vasos uterinos(9). • Debemos asegurar que la incisión es lo suficientemente amplia para la extracción fetal, para evitar extracciones complicadas. El segmento uterino inferior tiene sólo 1 cm de ancho a las 28 semanas y 4 cm a las 34, por lo que, en ocasiones, no es técnicamente posible realizar una histerotomía segmentaria transversa. Una incisión de tamaño insuficiente puede hacer que la extracción del feto sea difícil y traumática, y obligar a la ampliación en sentido lateral, aumentado el riesgo de desgarros del ligamento ancho, o en sentido superior. No existen ventajas sobre la realización de una histerotomía longitudinal. Habrá que decidir en cada caso el tipo y tamaño de la incisión más apropiada. • Las complicaciones de la cesárea están aumentadas en el parto pretérmino: lesión vesical, desgarro del ligamento ancho, desgarro de la arteria uterina, etc. En el Term Breech Trial no se hallaron diferencias en la morbimortalidad materna entre las gestantes del grupo de cesárea y las de parto vaginal. Este resultado difiere de los hallados en estudios de trabajo de parto pretérmino espontáneo. La razón pudiera ser porque el PPT implica mayor riesgo a la madre, por ejemplo, debido a la infección(31). El riesgo de infección, que ya puede estar aumentado en el trabajo de PPT espontáneo, se cree que puede incrementarse en 20 veces en el caso de cesárea(32). La profilaxis antibiótica de rutina, no obstante, reduce el riesgo de endometritis e infección de herida quirúrgica en 60-75% de las cesáreas tanto electivas como urgentes. Más difícil es definir los riesgos a largo plazo. A pesar de promover el parto vaginal después de cesárea, existe mayor riesgo de cesárea en el siguiente parto. Además, la presencia de cesárea anterior aumenta el riesgo de ruptura uterina y acretismo placentario(31). Si el parto por cesárea ofrece alguna ventaja en la supervivencia de los fetos muy pretérmino (≤32 semanas) o recién nacidos de muy bajo peso, a pesar de los riesgos intrínsecos de la técnica en estas situaciones, es un tema ampliamente discutido, aunque las tasas de cesárea están claramente aumentadas en este grupo de fetos. En UK en 2000-2001, la tasa de cesárea para recién nacidos de menos de 1.500 g entre 28-32 semanas fue del 69%, pero la tasa en <28 semanas fue del 25%(33). En Suecia, un estudio nacional en centros de tercer nivel llevado a cabo entre 1990 y 2002(24) observó un índice de cesáreas en fetos entre 23-25 semanas del 38%, mientras que entre las semanas 26-27 llegaba al 66%. Después de excluir los casos de preeclampsia, sí observaron cierto incremento de la mortalidad neonatal después de parto vaginal en las presentaciones de nalgas y gestaciones múltiples, mientras que el parto vaginal no aumentaba el riesgo neonatal en las rupturas prematuras de membranas y hemorragia. GESTACIÓN MÚLTIPLE Las gestaciones múltiples representan sólo el 2-3% de todos los nacimientos, pero son el 17% de los nacimientos de <37 semanas y el 23% de los de <32 semanas(34). El amplio uso que han conseguido las técnicas de reproducción asistida ha contribuido al incremento de la incidencia de gestaciones gemelares y, 29 Asistencia al parto pretérmino con ello, el aumento de partos pretérmino. Los resultados de los partos múltiples son responsables del 10% de la mortalidad perinatal. Las principales causas son la prematuridad, el bajo peso y las complicaciones durante el trabajo de parto. Un 60% de los partos gemelares tienen una presentación anómala(35). La vía de parto para los gemelos prematuros es también controvertida. Algunos autores optan por la cesárea electiva en todas las gestaciones gemelares de bajo peso(36) pero Chevernak(36) examinó los resultados neonatales en más de 300 parejas de gemelares. Las únicas muertes neonatales que encontró fueron en los fetos de <1.500 g, aunque sin significación estadística entre el parto vaginal y la cesárea en el segundo feto. Por ello los autores abogan por el parto vaginal de nalgas sólo para los fetos de >2.000 g. Ante la falta de evidencia científica, se suele reservar el parto vaginal para la presentación de nalgas del segundo feto si su peso estimado es superior a 1.500 g. En estos casos la cesárea no estaría justificada ya que la evidencia existente en la literatura no muestra una mejora en la morbilidad o mortalidad neonatal(38). Es importante tener en cuenta el grado de discordancia entre los pesos fetales a fin de evitar atrapamientos cefálicos de un segundo feto mucho mayor que el primero(39). La mortalidad perinatal del segundo gemelo parece ser mayor(46), especialmente cuando existe una discordancia entre la vía de parto, es decir, cuando el primer gemelo nace por vía vaginal y el segundo por cesárea(40). Ginsberg and Levine(41) encontraron que la mayor discordancia en la vía de parto (10,1%) se producía cuando el segundo gemelo estaba en presentación no cefálica y el primer gemelo en presentación cefálica. El pronóstico de los gemelos de bajo peso puede depender de incidencias que ocurran en el parto, pero no se ha demostrado que la cesárea mejore la supervivencia. De hecho, muertes neonatales por traumatismos obstétricos también se han descrito en el parto de nalgas en cesáreas. A falta de estudios randomizados, uno de los factores más importantes en la decisión de la vía de parto en gemelos de <1.500 g es la disponibilidad de un equipo experto en parto de nalgas para el segundo gemelo. Los datos diponibles hasta el momento no evidencian mayor peligro del parto vaginal respecto a la cesárea para gemelos de bajo peso, a pesar de su presentación. 30 ¿DÓNDE DEBE ATENDERSE EL PARTO PRETÉRMINO? Es imprescindible que el neonatólogo asista al recién nacido pretérmino en la sala de partos para iniciar las maniobras de reanimación de forma activa. Será él el que pueda ajustar la reanimación y hacer el traslado inmediato a La Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología. Yeast et al.(42) observaron que los recién nacidos de extremo bajo peso que nacían en centros de nivel I o II tenían un riesgo entre 3 y 5 veces mayor de morir que los niños nacidos en centros de nivel III. Otros estudios posteriores han corroborado estos datos(5) aunque en menor intensidad. Los centros de nivel III tienen mayor experiencia en nacimientos de alto riesgo y están equipados con mejores servicios como especialistas en medicina materno-fetal, neonatólogos y unidades de cuidados intensivos que mejoran las posibilidades de supervivencia de estos recién nacidos(9). Cada centro tiene establecido la edad gestacional a partir de la cual puede asumir a un neonato. El traslado a un centro de tercer nivel siempre es preferible realizarlo intraútero(43). CONCLUSIONES 1. El parto de un feto prematuro presenta unas características propias que dificultan su asistencia ya sea por vía vaginal o abdominal. El obstetra debe tener en cuenta estas particularidades con el fin de conseguir el mejor resultado perinatal. 2. Los datos existentes en la literatura acerca del tipo de parto en los fetos prematuros presentan importantes limitaciones, básicamente a la dificultad de reclutamiento de un número adecuado de pacientes y al escaso número de estudios randomizados. Es por ello que hasta el momento nos basamos en estudios observacionales y retrospectivos cuyas conclusiones deben evaluarse con cautela ante las múltiples variables de confusión que pueden alterar los resultados: edad gestacional, peso al nacer, preeclampsia, retraso de crecimiento, ruptura prematura de membranas, maduración pulmonar antenatal, y una larga lista. 3. La monitorización de los fetos prematuros debe ser estricta ya que presentan mayor vulnerabilidad a S. Ferrero 4. 5. 6. 7. las lesiones neurológicas. La taquicardia y la bradicardia mantenida son las manifestaciones más asociadas a deterioro fetal. Las presentaciones anómalas son más frecuentes en los prematuros. Parece que existe cierto consenso en la literatura en aconsejar cesárea electiva en los fetos de peso estimado <1.500 g en presentación podálica así como en las corioamnionitis, ya que se ha visto un cierto efecto protector de la vía de parto abdominal. La cesárea en el parto pretérmino presenta un mayor riesgo de morbilidad materna. El parto pretérmino debe ser asistido en un centro con obstetras formados en partos de riesgo y con un equipo de neonatólogos y unidad de cuidados intensivos neonatológicos que aseguren una asistencia inmedata al recién nacido. La decisión final del manejo del parto debe ser consensuada con los padres, dentro de lo posible, mediante una apropiada información de los riesgos y beneficios de cada actuación, tanto para la gestación actual como para gestaciones futuras. BIBLIOGRAFÍA 1. Lockwood CJ. Overview of preterm labor and delivery. Up to date. 2008. 2. Wood NS, Marlow N, Costeloe K, Gibson AT, Wilkinson AR. Neurologic and developmental disability alter extremely preterm birth. Epicuro study group. N Engl J Med 2000;343:378-84. 3. Bottoms SF, Paul RH, Iams JD, Mercer BM, Thom EA, Roberts JM. 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Si bien la incidencia en nuestro país es menor a la de países nórdicos y centroeuropeos, donde llega en algunas poblaciones al 7,5%(2,3), en España se estima en un 1%, lo que significa cada año 4000 casos. Hasta el momento la única forma de curar la enfermedad es mediante la finalización del embarazo. La preeclampsia suele asociarse a retraso de crecimiento intrauterino (RCIU), otra de las grandes causas de morbilidad y secuelas neurológicas neonatales en los países desarrollados(4). Una de las razones principales de los malos resultados todavía existentes es la incapacidad de predecir y por tanto, actuar de forma precoz en estas enfermedades. Se sabe que la preeclampsia es una enfermedad microangiopática generalizada, que se precede por una enfermedad placentaria(5). El diagnostico clínico de preeclampsia representa ya la etapa final de la enfermedad, la causa subyacente del mecanismo fisiopatológico se inicia mucho antes. Los mecanismos patogénicos que enlazan la placenta con el endotelio y finalmente la enfermedad clínica son todavía poco conocidos. HISTORIA CLÍNICA MATERNA El método clásico de predecir las pacientes con riesgo a padecer preeclampsia es mediante la historia clí- nica y los antecedentes obstétricos maternos. Mediante estas variables (Tabla I) somos capaces de detectar hasta un 30% de las pacientes que desarrollan PE. DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS COMO TEST DE DETECCIÓN PRECOZ DE PREECLAMPSIA Y/O RCIU La preeclampsia y el retraso de crecimiento se cree que están relacionados con la invasión deficiente del trofoblasto en las arterias espirales maternas, uno de los mecanismos para explicar la disminución fisiológica de las resistencias vasculares en la circulación utero-placentaria del embarazo normal. En la gran mayoría de embarazos con preeclampsia o RCIU las arterias uterinas presentan una ausencia de la vasodilatación fisiológica de la gestación que puede ser evidenciada por velocimetría Doppler, y esto llevó a la idea de utilizar este signo tan constante como test predictivo(6). Desde finales de los 80, numerosos estudios han evaluado la posible capacidad predictiva del test, con resultados en general positivos(7), pero en muchos casos en grupos de alto riesgo, en muestras pequeñas y utilizando definiciones diferentes de las complicaciones de interés, lo que había limitado hasta ahora su aplicación en la clínica por parte de muchos grupos. En años recientes, algunos estudios con amplia casuística y que han tenido gran repercusión en la comunidad médica sugieren que la evaluación Doppler del flujo de las arterias uterinas a las 20-24 semanas de gestación podría constituir un test eficaz para ser utilizado en población general en la predicción de pre33 Marcadores de preeclampsia TABLA I PREDISPOSICIÓN MATERNA AL DESARROLLO DE PE Predisposición materna en el riesgo a preeclampsia (n= 6.535) Características Edad Nulípara Raza BMI Fumadora Hipertensión crónica CMID Antec PE Antec RCIU N (%) OR IC95% p = 34 > 34 54 (1,2) 17 (1,5) 1,33 0,77-2,3 0,322 No Sí 24 (0,8) 46 (1,6) 2,52 1,53-4,14 < 0,001 Blanca Otras 60 (1,2) 13 (1,6) 1,32 0,72-2,41 0,386 < 30 = 30 52 (1,0) 17 (2,4) 2,39 1,37-4,15 0,002 No Sí 60 (1,4) 8 (0,5) 0,33 0,15-0,72 0,001 No Sí 64 (1,1) 10 (10,9) 9,22 4,60-18,5 < 0,001 No Sí 70 (1,2) 4 (4,5) 4,5 1,38-10,8 < 0,031 No Sí 64 (1,1) 9 (11,1) 11,22 5,3-23,4 < 0,001 No Sí 70 (1,2) 1 (4,2) 3,91 1,2-12,7 0,024 DMID: diabetes insulina dependiente; BMI: Índice de masa corporal; PE: preeclampsia; RCIU: restricción de crecimiento intrauterino. eclampsia y RCIU, uno de estos realizado nuestro grupo en población anglosajona(8). Estos resultados representan la necesidad de importantes cambios en los protocolos actuales de control rutinario, y un incremento en la inversión de tiempo dedicado a exploraciones rutinarias del embarazo en los ya sobrecargados sistemas sanitarios. Nuestro grupo ha finalizado recientemente un amplio estudio multicéntrico(9) realizado sobre población española, que ha incluido a 6.035 gestantes (Fig. 1). El estudio aporta datos muy interesantes en cuanto a la prevalencia de preeclampsia en la población general española, así como de las otras patologías asociadas a insuficiencia placentaria, retraso de crecimiento intrauterino, óbito fetal o desprendimiento de placenta (Tabla II). En el segundo trimestre, los datos de nuestro estudio sobre el Doppler de las arterias uteri34 Figura 1. Distribución del IPm (índice de Pulsatilidad medio) de las arterias uterinas a las 20 semanas en la población de Cataluña y Baleares, n=6035). El percentil 90 del IPm se situó en 1.44 y el percentil 95 en 1.66. E. Llurba TABLA II RESULTADOS PERINATALES SEGÚN EL RESULTADO DEL DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS A LAS 20 SEMANAS EN LA POBLACIÓN DE CATALUÑA Y BALEARES Resultados perinatales en los grupos de estudio Resultado perinatal Problación global Doppler AIt normal Doppler AIt anormal p 39,2 3.425 75 (1,2) 50 (0,8) 69 (1,1) 23 (0,4) 74 (1,2) 18 (0,3) 7 (0,1) 39,06 3.232 39 (0,7) 8 (0,1) 33 (0,6) 64 (1,2) 17 (0,3) 13 (0,2) 5 (0,1) 38,15 2.835 36 (6,5) 21 (3,8) 36 (6,5) 57 (10,2) 57 (6,3) 5 (0,9) 2 (0,4) 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,021 0,131 SG al parto (s (SD)) Peso al nacer (g (SD) PE (n (%)) PE < 32 s (n (%)) RCIU (n (%)) PE + RCIU (n (%)) PE + RCIU < 32 s (n (%)) Óbito fetal (n (%)) DPPNI (n (%)) Doppler AUt anormal: IPm>P90 (1.44) a las 20s. SG: Semanas de gestación; PE: preeclampsia; RCIU: restricción de crecimiento intrauterino; DPPNI: Desprendimiento de placenta normalmente inserta. TABLA III CARACTERÍSTICAS DEL DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS COMO MÉTODO DE CRIBADO A LAS 20 SEMANAS EN LA POBLACIÓN DE CATALUÑA Y BALEARES IP > 1,44 S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) LR+ LR– PE PE < 32 s RCIU RCIU < 32s 46 73,6 57,1 71,3 90 90 90,3 90,1 5,2 2 5,9 3,6 99,3 99,9 99,5 99,9 4,74 7,04 6 7,42 0,21 0,14 0,17 0,13 PE y/o RCIU PE y/o RCIU > 32 PE y/o RCIU < 32 48,7 39,0 71,4 90,5 90,2 90,2 9,0 4,9 4,1 98,9 99,1 99,8 5,15 4 7,26 0,19 0,25 0,14 Doppler AUt anormal: IPm>P90 (1.44) a las 20s. S: Sensibilidad; E: Especificidad; VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo; LR: Likelihood Ratio; PE: preeclampsia; RCIU: restricción de crecimiento intrauterino; DPPNI: Desprendimiento de placenta normalmente inserta. nas en nuestra población muestran una sensibilidad de hasta el 78,3% para PE y/o RCIU y hasta el 50% en el caso de preeclampsia aislada (Tabla III). Los resultados de este estudio multicéntrico realizado en Cataluña y Baleares ha demostrado que el cribado de las complicaciones derivadas de la insuficiencia placentaria es posible mediante la aplicación en del Doppler de las arterias uterinas a las 20 semanas en una sola etapa. Los datos de dicho estudio, muestran que dicho test presenta una eficacia equiparable a otras pobla- ciones(8, 10). Adicionalmente, la sensibilidad del test está inversamente relacionada con la edad gestacional en el momento del parto (<32 semanas), es decir cuando la enfermedad es mas grave en términos de morbimortalidad materna y neonatal (Fig. 2). Sin embargo, el Doppler de las arterias uterinas es muy poco eficaz en detectar las pacientes con Pe de aparición tardía (>32s), en las que la enfermedad placentaria no sería el proceso causal principal, sino que probablemente los factores predisponentes maternos, en una situación 35 Marcadores de preeclampsia Figura 2. Curvas ROC del Doppler UTa (gris claro); Historia materna (gris oscuro) y la combinación de ambas (gris medio) para la predicción de PE precoz (< 32s). Figura 3. Curvas ROC del Doppler UTa (gris claro); Historia materna (gris oscuro) y la combinación de ambas (gris medio) para la predicción de PE tardía (> 32s). de estrés metabólico, como la gestación, serían suficientes para el desarrollo de la enfermedad endotial (Fig. 3). Otro resultado a destacar es el valor predictivo negativo del test de hasta el 99,9%. riesgo a padecer complicaciones graves de la gestación, su incorporación en la práctica clínica está en discusión. Este estudio y otros estudios previos publicados, con gran influencia en la comunidad científica, han actuado como la evidencia que muchos ginecólogos “estaban esperando” para incorporar el test en su práctica. Pero ¿Debemos recomendar ya firmemente la incorporación de un método de cribaje nuevo en todas las gestantes? La opinión oficial de los expertos en el tema es que aún son necesarias más estudios en este sentido, básicamente por que no disponemos ninguna evidencia que demuestra que la identificación de las pacientes con riesgo pueda mejor el pronóstico de las mismas. La capacidad de detectar precozmente las pacientes de riesgo permitiría mejorar los resultados perinatales al reducir los casos de diagnóstico tardío, ahora todavía una mayoría, con pacientes y sobre todo fetos en fases de deterioro importantes. Sin embargo una medida tan sencilla como el seguimiento de aquellas pacientes con Doppler alterado en el primer y segundo trimestre mediante controles de TA y proteinuria conjuntamente con ecografías seriadas para la detección precoz del retraso de crecimiento intrauterino podrían eventualmente permitir un manejo expectante de los casos y la maduración fetal con corticoides lo que posiblemente mejoraría el pronóstico materno y fetal. No existen estudios en la literatura que evalúen de forma randomizada si este con- DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS A LAS 11-14 SEMANAS Resultados recientemente publicados sugieren que el Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre podría ofrecer una sensibilidad de hasta el 50% para la detección precoz de preeclampsia con RCIU antes de las 34 semanas. Sin embargo, los datos de los que se disponen acerca de la utilidad del test en nuestra población, en la que la prevalencia de preeclampsia es mucho menor en comparación a la registrada en los países anglosajones, sugieren que la sensibilidad del test a las 12 semanas para la detección de PE es del 30% y el VPP de padecer alguna complicación derivada de la insuficiencia placentaria es del 23,9%(11). PUNTOS DÉBILES Doppler de las arterias uterinas como test de cribado A pesar de que el Doppler de las arterias uterinas es el test más eficaz del que se dispone en la actualidad para la identificación precoz de las mujeres con 36 E. Llurba trol más exhaustivo de las pacientes con Doppler de arterias uterninas patológico realmente sea útil en términos de morbi-mortalidad. En estos momentos nuestro grupo está coordinando un estudio randomizado multicéntrico que evalua la eficacia de la incorporación del Doppler de las arterias uterinas de forma rutinaria para mejorar el pronostico materno y fetal de las pacientes que finalmente desarrollan la enfermedad (UTOPIA trial_www. clinicaltrials.gov). Evidentemente el segundo aspecto todavía más relevante, especialmente en la preeclampsia, sería la intervención preventiva. Las terapias de carácter preventivo se han visto limitadas hasta el momento tanto por la dificultad de encontrar un test eficaz como por el desconocimiento de la fisiopatología exacta del síndrome. Los estudios randomizados prospectivos con AAS a bajas dosis no han demostrado una disminución de las complicaciones en estas pacientes y el tratamiento con vitamina C y E a altas dosis está contraindicado. La falta de resultados en la prevención de la preeclampsia se debe fundamentalmente a dos aspectos: la heterogeneidad de la enfermedad y el tratamiento a partir de las 20-24 semanas cuando el proceso de invasión placentaria ha finalizado. Prevención de las complicaciones derivadas de la patología placentaria La prevención terciaria encaminada a aminorar o mejorar el pronóstico de la enfermedad una vez esta ya se ha producido, en el caso de la preeclampsia ha demostrado que es hasta el momento la única medida efectiva para disminuir al mortalidad y morbilidad materna y fetal. A pesar de que la única manera de curar la enfermedad sigue siendo la finalización de la gestación. Un control prenatal adecuado es el factor más importante en el tratamiento de la enfermedad una vez establecida(12). La preeclampsia es la segunda causa de mortalidad materna en los países desarrollados. En estos momentos se disponen de medidas eficaces para el tratamiento de dos de las complicaciones más graves de esta entidad, el desarrollo de eclampsia y la hipertensión grave con hemorragia intracraneal. Estudios con un nivel de evidencia muy alto han demostrado que el tratamiento con sulfato de Magnesio previene de forma eficaz el desarrollo de preeclampsia(13) y el tratamiento hipotensor está justificado para la disminución de las complicaciones secun- darias(14). El control y tratamiento de la enfermedad en la fase clínica ha demostrado no solo reducir la mortalidad y morbilidad materna sino que además permite la prolongación de la gestación en unas semanas decisivas para la mortalidad fetal. A nivel fetal el control y tratamiento adecuado ha demostrado mejorar todos los parámetros que evalúan la morbilidad neonatal, ya que además de aumentar el peso fetal y las semanas de gestación, permite el uso de corticoides para beneficio fetal. Por tanto la detección precoz de las pacientes con riesgo a las 11-14 semanas permitiría el control de dicha paciente en las unidades especializadas de alto riesgo, de tal manera que si la enfermedad se desarrollara se diagnosticase de forma más precoz posible, lo que eventualmente permitiría un manejo adecuado y posiblemente un mejor pronóstico materno y fetal. PUNTOS FUERTES Importancia de la evaluación del Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre En la actualidad ha adquirido mayor importancia el diagnóstico cada vez más precoz y la detección de la población de riesgo a las complicaciones derivadas de la insuficiencia placentaria. Los esfuerzos futuros deben de ir encaminados a la detección precoz de las mujeres de riesgo a padecer la enfermedad, lo suficientemente pronto en la gestación para permitir mediadas preventivas y dirigidas a aquellas pacientes en las que realmente obtendremos un beneficio costeefectivo. El Doppler de las arterias uterinas a las 1114 semanas permitiría detectar de forma más precoz que el cribado realizado a las 20-24 semanas. A las 1114 semanas se está produciendo el proceso de invasión trofoblástico, paso clave en la fisiopatología de la preeclampsia y el RCIU. Cualquier medida preventiva aplicada antes de que finalice el proceso de invasión trofoblástica, esto es, antes de las 20-24 semanas de gestación podría potencialmente prevenir o evitar las complicaciones de la enfermedad de una forma más efectiva que las aplicadas una vez ya se ha producido la deficiente implantación del trofoblasto. Marcadores bioquímicos para la detección precoz de preeclampsia y RCIU 37 Marcadores de preeclampsia Predisposición materna en el desarrollo de preeclampsia: papel de la alteración lipídica en la preeclampsia Una de las vías fisiopatológicas que se ha estudiado con mayor profundidad es la de la predisposición lipídica. Se sabe que en la preeclampsia y la enfermedad vascular crónica comparten características epidemiológicas y bioquímicas. El perfil lipídico que se observa en la fase aguda de la enfermedad se caracteriza por la presencia de hipertrigliceridemia y la presencia de lipoproteínas de baja densidad (LDL) más densas y pequeñas, que por otro lado está claramente relacionado con el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica. Sin embargo, nuestro grupo(16) ha demostrado que probablemente este perfil lipídico solo está presente en una proporción de las mujeres con preeclampsia, y solo aquellas que tenían unos niveles de TG por encima del percentil 10 para nuestra población presentaron un perfil lipídico con predominio de las LDL más pequeñas y densas, que precisamente son las más susceptibles a la oxidación y las que se ha correlacionado al daño endotelial de la enfermedad cardiovascular. Más interesante aún fue que en este subgrupo de pacientes presentaban unos niveles más bajos de vitamina E y aumento de las LDL oxidadas en plasma comparadas con las mujeres con preeclampsia y TG normales, que presentaban unos resultados muy similares a los controles. Finalmente, en las subfracciones más pequeñas y densas de las LDL existía un aumento del estrés oxidativo. Los resultados de nuestro trabajo demuestran que la preeclampsia es una enfermedad heterogénea en la que en un subgrupo de pacientes con una alteración en el perfil lipídico de base, la podría predisponer ante la presencia de una alteración en la placentación de menor o mayor grado a padecer la enfermedad. Relevancia del estrés oxidativo en la preeclampsia Múltiples estudios indican que en los casos de PE existe estrés oxidativo a nivel placentario, que podría ser secundario a un proceso de hipoxia-reperfusión secundaria a la anormal remodelación de las arterias espirales. En la preeclampsia también existe una disminución de la capacidad antioxidante en la placenta. Sin embargo no está claro si este estrés oxidativo es el causante de la disfunción endotelial de la preeclampsia. Este es un tema complejo que ha generado 38 múltiples discusiones en la literatura y para el cuál no hay una respuesta clara en estos momentos. Posiblemente el estrés oxidativo estaría implicado en la fisiopatología de la lesión endotelial en algún subgrupo de casos de preeclampsia, quizás en aquellos con alteraciones en su metabolismo lipídico(17). Relevancia de los marcadores de lesión placentaria en la preeclampsia Otra vía de investigación se centra en los marcadores bioquímicos precoces del desarrollo de la enfermedad. La lista de parámetros bioquímicos alterados en la preeclampsia es interminable, incluyendo función endotelial y placentaria, estrés oxidativo, dislipoproteinemia y alteraciones de la coagulación. Se sabe que algunos de estos parámetros se elevan de forma progresiva durante la fase asintomática de la enfermedad. Se ha demostrado la asociación precoz de marcadores lipídicos y placentarios con el desarrollo de preeclampsia. Sin embargo, la investigación de la capacidad predictiva de parámetros bioquímicos en población gestante de bajo riesgo ha conducido en general a valores predictivos muy bajos, especialmente por una baja especificidad. Su utilización en una población seleccionada por Doppler ha demostrado ofrecer un incremento importante de la capacidad predictiva del test. La combinación de marcadores de tono vascular (Doppler) con marcadores de lesión placentaria, endotelial y lipídica, podría resultar en un modelo con mucho mayor poder que un test aislado. La idea de combinar marcadores ecográficos y bioquímicos ya ha sido explorada en la población angloxasona y como era de esperar, parece aumentar notablemente la capacidad predictiva del Doppler aislado(15). Nuestro grupo ha publicado estudios que avalan la importancia de los marcadores bioquímicos para la caracterización de los distintos subgrupos de la enfermedad(16,17) y para la detección precoz de forma combinada con el Doppler de las arterias uterinas en el segundo trimestre(18) (Figs. 4 y 5). A su vez, el estudio de las pacientes con riesgo a padecer la enfermedad en el momento en que se está produciendo el proceso de invasión profoblástica podría aportan nuevos conocimientos que ayudarían a conocer las causas de la enfermedad. La valoración de marcadores de diferente índole refleja la heterogeneidad de la enfermedad y la necesidad de identificar las distintas vías E. Llurba Figura 4. Niveles en plasma del PlGF (placental growth factor) según el Doppler de las arterias uterinas y resultado perinatal. Figura 5. Ratio PlGF/sFlt1 según el Doppler de las arterias uterinas y resultado perinatal sFlt1: soluble fms-like tyrosin kinase 1. que conducen al mismo proceso patológico con el fin de poder diseñar medidas terapéuticas exclusivas y eficaces. Estudios recientes describen que en las pacientes con preeclampsia existe una alteración en la expresión de las moléculas de crecimiento vascular placentarios (VEGF y PlGF) y sus receptores(18). El VEGF y el PlGF se unen al receptor VEGF-R1 que, dar lugar a una proteína soluble sin dominio citoplasmático (sFlt1). El sFlt1 circulante es un potente antagonista del VEGF y PlG, está aumentado en las pacientes con preeclampsia en la circulación materna. El aumento del sFlt1 se acompaña de niveles más bajos de VEGF y PIGF libres. Los niveles de sFlt1 en plasma se correlacionan con la gravedad de la enfermedad(19). Además, la administración de sFlt1 a ratas gestantes induce hipertensión, proteinuria y endoteliosis glomerular. Se ha postulado que un exceso de sFlt1 podría inducir la disfunción endotelial de la preeclampsia. De todas formas, nuestro grupo ha publicado recientemente que las gestaciones con RCIU sin hipertensión también presentan niveles plasmáticos elevados de sFlt1, hecho que podría indicar que el desarrollo del síndrome clínico materno de la PE requeriría la contribución de otros factores(19). la gestación. Estudio recientemente publicado muestra que estos marcadores conjuntamente con el Doppler de las arterias uterinas en el segundo trimestre aumentarían la capacidad del test para la detección precoz de estas alteraciones. El estudio de estos marcadores, que por otro lado se están implementando de forma universal y en el territorio español, para el cribado de aneuplodías podrían, si se demuestra su eficacia, conjuntamente con el Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre, ofrecer de forma conjunta el riesgo de la gestación en un solo paso, con las implicaciones favorables a nivel de coste. Marcadores bioquímicos de riesgo para aneuploidías Estudios previos han demostrado una asociación entre niveles bajos de ß-HCG y PPAP-A en el primer trimestre y el desarrollo de complicaciones en CONCLUSIONES Para la utilización en clínica se requiere de un test de cribado que sea eficaz, seguro, no invasivo, barato y reproducible. En la actualidad, el método que más se ajusta a estos criterios para ser utilizado como test de para el riesgo de las complicaciones derivadas de la insuficiencia placentaria: PE y RCIU, es el Doppler de las arterias uterinas aplicado a las 20 semanas de gestación. Sin embargo, la falta de tratamientos preventivos ha cuestionado hasta el momento su aplicación de forma rutinaria. En el futuro, los resultados de varios estudios demostrarán que su aplicación seguido de medidas de seguimiento exhaustivo o quizás tratamientos preventivos iniciados en el primer trimestre de la gestación sean capaces de mejorar el pronóstico materno-fetal de estas pacientes de riesgo. 39 Marcadores de preeclampsia BIBLIOGRAFÍA 1. Murphy DJ, Striate GM. Mortality and morbidity associated with early-onset preeclampsia. Hypertension in Pregnancy 2000;19(2), 221-231. 2. Odegard RA, Vatten LJ, Nilsen ST, Salvensen KA, Austgulen R. Risk factors and clinical manifestations of preeclampsia. Br J Obstet Gynecol 2000;107:1410-1416 3. Hauth JC, Ewell MG, Levine RJ, Esterlitz JR, Sibai B, Curet LB, Catalano P M, Morris CD. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Obstet and Gynecol 2000;95:24-28. 4. Meris PG, Goldenberg RL, Mercer BM. 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Cualquier medida preventiva en medicina pretende evitar que un determinado proceso patológico se inicie (prevención primaria) o bien, revertir, contrarestar o enlentecer los mecanismos fisiopatológicos responsables antes de que la enfermedad sea clínicamente aparente (prevención secundaria). La prevención primaria de cualquier enfermedad requiere el conocimiento de la etiología. En la preeclampsia, la etiología y los mecanismos responsables de la patogénesis aún no se conocen con exactitud. La alteración en el proceso de invasión trofoblástica es uno de los factores fisiopatogénicos clave(2), sin embargo no es suficiente para explicar la disfunción endotelial y el síndrome clínico que aparece en la circulación materna. Parece que factores constitucionales maternos explicarían la susceptibilidad individual a padecer la enfermedad en el contexto de la alteración en la perfusión placentaria de distinto grado. La teoría más aceptada en la actualidad es que la preeclampsia es una en- fermedad multietiológica con vías fisiopatogénicas heterogéneas, que pueden contribuir en distinto grado al desarrollo de la enfermedad. La heterogeneidad de la preeclampsia dificulta enormemente el conocimiento de la fisiopatología, básicamente por la dificultad en discernir los factores contribuyentes al desarrollo de la enfermedad y por tanto, elaborar hipótesis que permitan obtener terapéuticas diseñadas según la posible etiología. En este capítulo intentamos resumir los datos existentes en la literatura acerca de las posibles estrategias encaminadas a la prevención de la preeclampsia. Existen numerosos ensayos clínicos randomizados que han llevado a la idea de que la prevención de la preeclampsia es posible. PREVENCIÓN PRIMARIA La prevención primaria pretende evitar el desarrollo de una enfermedad. La prevención primaria tan solo es posible si se conocen las causas de la misma. En el caso de la preeclampsia la única forma de evitar que la enfermedad ocurra es evitando la gestación. Si bien, existen numerosos factores de riesgo que pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad en el caso de embarazo, sobre los que teóricamente podría ser posible alguna intervención previa para disminuir el riesgo. En la tabla I mostramos los factores de riesgo clásicamente reportados en relación con la preeclampsia. De todos ellos, la prevención primaria podría establecerse a varios niveles. 43 Preeclampsia: ¿Es posible su prevención? TABLA I RESUMEN DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DESARROLLO DE PREECLAMPSIA Factores de riesgo en relación a la pareja Nuliparidad/primopaternidad Exposición limitada al esperma, insaminación de donante Padre que ha dado lugar previamente a gestación con preeclampsia Factores de riesgo maternos Antecedente de preeclampsia Edad materna elevada, gran intervalo entre gestaciones Historia familiar Donación de ovocitos Enfermedad materna subyacente Hipertensión crónica Enfermedad renal Obesidad, Sdr. de resistencia a la insulina Diabetes tipo1 y Diabetes gestacional Trombofilias (resistencia Proteína C activada (F V de Leyden) déficit de Proteína S) Síndrome antifosfolípido Factores de riesgo asociados a la gestación Embarazo múltiple Mola hidatiforme Anomalías cromosómicas (trisomia 13, triploidía) Hidrops fetal Adaptación inmunológica. Una de las posibles hipótesis para explicar la etiología de la preeclampsia es la mala adaptación materna al trofoblasto relacionado con la exposición a antígenos paternos(3). La preeclampsia es 10 veces más frecuente en el primer embarazo. También aumenta el riesgo si la gestación se ha obtenido por inseminación artificial con semen de donante o tras donación de ovocitos. Por otro lado, el cambio de pareja supone equiparar el riesgo con una gestante nulípara(4). Se ha descrito la relación de la exposición al semen del futuro padre y el riesgo de la enfermedad, así es mayor cuanto menor ha sido la exposición previa a la gestación(5). Sin embargo, no son posibles métodos de intervención a estos niveles, más que la contracepción para evitar la gestación. Tabaquismo. El tabaquismo se ha asociado a una disminución del 30-40% del riesgo de padecer preeclampsia. Esta disminución del riesgo es para aquellas mujeres que dejaron de fumar previamente al inicio de la gestación, ya que en las que continuaban con el hábito, no disminuyó el riesgo, es más, las complicaciones asociadas como bajo peso o desprendimiento de placenta fueron mayores(6). Por tanto, una medida posible en la prevención primaria es la de recomendar el cese del hábito al planear la gestación. 44 Obesidad: el índice de masa corporal previo a la gestación mayor de 29, aumenta 4 veces el riesgo de padecer la enfermedad. La obesidad está directamente relacionada con la resistencia a la insulina(7), otro de los factores de riesgo a padecer preeclampsia. El aumento de la obesidad en los países desarrollados probablemente tendrá un impacto sobre la prevalencia de la enfermedad. Así, sería recomendable la disminución de peso antes de la gestación como medida de prevención. Diabetes: Se estima que el riesgo de preeclampsia en la mujeres con diabetes pregestacional está alrededor del 20%(8) y en las diabéticas gestacionales en el 9%(9). El riesgo está directamente relacionado con la severidad de la enfermedad y con los niveles de glucemia a lo largo de la gestación. Por lo tanto, un buen control metabólico previo a la gestación en la diabetes mellitus es recomendable como medida preventiva. Trombofilias maternas: las trombofilias maternas congénitas o adquiridas tienen mayor riesgo a desarrollar preeclampsia(10). Se cree que la trombosis intravascular en la placenta podría tener un papel en la etiopatiogenía de la enfermedad en estos casos(11). En varios estudios retrospectivos se ha descrito que apro- M. Casellas, E. Llurba TABLA II PREDICCIÓN DE PREECLAMPSIA CON DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS. PROBABILIDAD PRE-TEST, LIKE-HOOD RATIO Y PROBABILIDAD POST-TEST PROBABILITIES(28) Población N= 12.994 Pre-test % (95%CI) Likelihood ratio (95% CI) Post-test % (95% CI) Bajo riesgo Alto riesgo 3.5(3.1-3.9) 9.8(7.9-11.8) 6.4(5.7-7.1) 2.8(2.3-3.4) 18.8(16.4-21.5) 23.5(18.6-29.2) ximadamente el 40% de las mujeres con antecedentes de preeclampsia severa presentan algún tipo de trombofilia, 4 veces más que la población general(11,12). Sin embargo, otros estudios no han ratificado dicha asociación(13,14), estudios no randomizados sugieren que la profilaxis con heparina de bajo peso molecular estaría justificado en estas pacientes(15-18). Por tanto, una de las medidas aplicables sería la del tratamiento con heparina de bajo peso molecular a lo largo de la gestación a aquellas mujeres con trombofilias. No está justificado el cribado de trombofilias en las gestantes de bajo riesgo, sin embargo es recomendable ante el antecedente de preeclampsia y/o retraso de crecimiento de inicio precoz en la gestación anterior. En las trombofilias adquiridas (síndrome antifosfolipido) además de un mecanismo trombótico la interferencia de los ac. antifosfolipido con la acción del trofoblasto interfiriendo con los procesos fisiológicos de placentación (demostrada in vitro y en el animal de experimentación) podría contribuir adicionalmente a explicar el mayor riesgo de presentación de preeclampsia. PREVENCIÓN SECUNDARIA Detección precoz Para que cualquier medida encaminada a la prevención secundaria de una enfermedad sea eficaz es importante que se dispongan de métodos para la detección precoz de las pacientes de riesgo. Durante los últimos treinta años se han propuesto numerosos tests clínicos, biofísicos o bioquímicos para la detección precoz de las mujeres con riesgo de desarrollo de PE. Dicho test debe de ser fácil de realizar, accesible a toda la población, no invasivo y con capacidad de detectar a las pacientes de riesgo con la suficiente an- telación como para permitir la posibilidad de aplicar un tratamiento preventivo. No existe en la actualidad una prueba diagnóstica que cumpla todas estas expectativas, sin embargo el test que hasta el momento parece ser el que se acerca a estas premisas es la realización del Doppler de las arterias uterinas durante el segundo trimestre de la gestación. El Doppler de las arterias uterinas refleja la perfusión placentaria y se ha correlacionado con el grado de invasión trofoblástica(19). Estudios realizados en los últimos 25 años muestran como las pacientes en las que no se ha establecido una circulación utero-placentaria de baja resistencia presentan mayor riesgo de preeclampsia, RCIU, muerte intraútero o desprendimiento de placenta(20-27). Chien y cols., en una revisión exhaustiva de la literatura que incluía a 12.994 gestantes, mostró que el riesgo de padecer la enfermedad si el test era positivo era del 18,8% en la población de bajo riesgo y del 23,5% en la población de alto riesgo (Tabla II)(28). Otro estudio sobre 8.335 mujeres de bajo riesgo(29), demostró que la sensibilidad del test aumenta si nos referimos a la posibilidad de detectar a las pacientes con riesgo a padecer preeclampsia y/o RCIU antes de las 32 semanas, cuando las repercusiones sobre el nivel de mortalidad y morbilidad fetal son mayores. La combinación del Doppler de las arterias uterinas con los factores de riesgo maternos parece que aumenta de forma importante la sensibilidad y la especificidad del test(30). Aunque aún existe controversia acerca de la utilidad del Doppler de las arterias uterinas en la predicción de la preeclampsia y a su aplicación en la práctica clínica, parece que es un test que permite identificar a un grupo de pacientes con alto riesgo de mal resultado perinatal en relación con la deficiente invasión trofoblástica antes de las 32 semanas, cuando las repercusiones a nivel de morbilidad neonatal son mayores. El Doppler de las arterias uterinas es el test de 45 Preeclampsia: ¿Es posible su prevención? TABLA III RESUMEN DE LOS MÉTODOS PROPUESTOS PARA LA PREVENCIÓN DE LA PREECLAMPSIA Reducción del riesgo de Preeclampsia Recomendación Dieta y ejercicio (I) No Evidencia insuficiente* Restricción de sal o proteínas (II) No No recomendado* Mg/Zn (I) No No recomendado* Aceite de hígado de pescado (I) No Evidencia insuficiente Calcio (I) Reducción en las pacientes de alto riesgo o Poblaciones con baja ingesta de Ca o con déficit de Ca bien en pacientes con HTA crónica AAS a bajas dosis (I) Reducción del 15% en la población de alto riesgo A consideración en la población de alto riesgo Heparina (III) Reducción en mujeres con enfermedad renal Falta de estudios randomizados en la población o trombofilias general, no se recomienda Vitaminas antioxidantes (II) Reducción en mujeres de alto riesgo No existe suficiente evidencia para recomendar su uso* Niveles de evidencia (I-IV) definidos por la US preventive Task Force; * Evivencia insuficiente, muestras pequeñas o resultados no concluyentes. cribado que se ha utilizado de forma mayoritaria en los estudios que evaluaron métodos de prevención de la enfermedad. Por tanto, y a pesar de que su utilización en los protocolos de control de las gestantes de bajo riesgo no está aún suficientemente justificada, es por el momento el test de elección en caso de que se planteen en el futuro estrategias preventivas en la población general. Intervenciones terapéuticas preventivas En esta revisión vamos a resumir los datos que se disponen en la literatura acerca de los tratamientos propuestos para la prevención de la enfermedad. En la tabla III se resumen las medidas preventivas evaluadas. De todas ellas, en este capítulo vamos a exponer los datos en relación con el tratamiento con aceite de hígado de pescado, calcio, aspirina a bajas dosis y antioxidantes. Aceite de hígado de pescado El aceite de pescado contiene ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados Ω-3 derivados del ácido linoleico (ácido eicosapentaenoico y ácido decosahexaenoico). Los Ω-3 originan un cambio en la síntesis de prostanoides que da lugar a la inhibición del tromboxano A2 de las plaquetas, disminuyendo los efectos vasocontrictores y trombóticos y por tanto, corrigiendo el desequilibrio con las prostaciclinas (PGI2) característico de la preeclampsia(31). El estudio más an46 tiguo, publicado en 1946 combinaba aceite de hígado de pescado con un complejo de vitaminas y micronutrientes, mostró un efecto beneficioso en la prevención de la preeclampsia. Posteriormente, Onwude y cols.(32) en un estudio randomizado que incluyó a 233 mujeres con gestaciones de riesgo no evidenció la disminución de la incidencia de preeclampsia ni de retraso de crecimiento intrauterino entre los grupos de estudio. Estos resultados coinciden con otros estudios publicados posteriormente, Olsen y cols.(33) encontraron que el aceite de hígado de pescado era útil para alargar las semanas de gestación y aumentar el peso fetal, pero no demostró efecto alguno sobre la incidencia de preeclampsia o hipertensión gestacional. Por otro lado, la combinación de aceite de hígado de pescado con calcio demostró una reducción en el desarrollo de preeclampsia en un estudio realizado en un pequeño grupo de pacientes de alto riesgo(34). En conjunto, los estudios publicados hasta el momento muestran que los suplementos de aceite de hígado de pescado no son un tratamiento efectivo para la prevención de preeclampsia. Calcio El calcio es el micronutriente que se ha estudiado de forma más exhaustiva con relación al desarrollo de preeclampsia. Estudios epidemiológicos y randomizados en población adulta no gestante sugieren que la cantidad de calcio de la dieta puede influir en la etio- M. Casellas, E. Llurba logía, en la prevención y en el tratamiento de la hipertensión arterial(35). Una revisión de 33 estudios randomizados realizados sobre la población general de bajo riesgo, mostró una disminución de las cifras de presión arterial sistólica con la ingesta de 1000-2000 mg Ca(36). Se calcula que los requerimientos de calcio de la dieta en la mujer en edad reproductiva son de 1000mg/día y en la adolescencia de 1300 mg/día. En el embarazo, los requerimientos de calcio aumentan en 300 mg/d(37). Esta necesidad se contrarresta por un aumento de la absorción intestinal de calcio durante la gestación(37). La relación de la deficiencia de calcio y la patogénesis de la preeclampsia no es clara. Se ha postulado que el calcio afecta la contractibilidad del músculo liso bien directamente, o bien a través de la producción de otros agentes vasoactivos como el óxido nítrico, prostaciclinas o angiotensina(38). Existen numerosos estudios en la literatura que evalúan los efectos de suplementos de calcio durante la gestación. La mayoría de los estudios epidemiológicos han reportado una relación inversa entre el consumo de calcio en la dieta y la incidencia de enfermedad hipertensiva del embarazo(39). Dichas evidencias epidemiológicas han sido evaluadas en una revisión de la Cochrane Library(40) de 11 estudios randomizados que implicaron a 6.894 mujeres. Aunque algunos de los estudios incluyeron gestantes con riesgo aumentado de desarrollar preeclampsia (como mujeres con hipertensión arterial crónica), la mayoría de ellos fueron realizados en población de bajo riesgo. En conjunto, la suplementación con calcio mostró una reducción del 32% de la incidencia de preeclampsia respecto a las mujeres que recibieron placebo. Así mismo, mostró una disminución de la tensión arterial sistólica y diastólica media en las gestantes con ingesta de calcio. Sin embargo, es importante señalar que el efecto beneficioso del calcio parece centrarse en el grupo de mujeres con una dieta pobre en calcio, que en su mayoría provenían de estudios realizados en población de países en vías de desarrollo. Por otro lado, la reducción de la incidencia de preeclampsia no logró disminuir el riesgo de mortalidad perinatal, ya que la disminución de la incidencia de preeclampsia grave y precoz apenas se modificó. En la población de riesgo, como las pacientes con HTA crónica previa a la gestación, el efecto protector del calcio se basó en la disminución de la presión arterial sistólica y diastólica respecto a las gestantes normotensas(41). Por otro lado, la mayoría de los estudios evaluados no encontraron efecto sobre el peso al nacer, la incidencia de aborto o muerte fetal(41-44). La revisión de la Cochrane(40), demostró un efecto positivo sobre el incremento del peso al nacer, básicamente relacionado con una prolongación de la gestación y no por un efecto directo sobre el crecimiento fetal. Quedan todavía muchas cuestiones por resolver en este campo, como determinar si existe una alteración en la absorción del calcio en las mujeres que desarrollan preeclampsia o el mejor momento para iniciar la ingesta de suplementos de calcio durante la gestación o bien si el calcio que proviene de la ingesta de los alimentos es más efectivo que los suplementos farmacológicos. Se requieren más estudios para investigar la relación del calcio con la fisiopatología de la preeclampsia. El hecho que los suplementos de calcio durante el embarazo afecten básicamente la incidencia de la preeclampsia de aparición tardía, sumaría evidencia a la posibilidad de que los mecanismos fisiopatológicos para la PE de aparición precoz, más grave y con mayores repercusiones materno-fetales, y la PE tardía, fuesen distintos. Asimismo, la escasa repercusión del calcio sobre la incidencia de RCIU, indicaría su escaso valor en la prevención de la alteración de la perfusión placentaria. Por lo tanto, su papel se basaría posiblemente en mejorar o aminorar el componente materno en los mecanismos patogénicos de la preeclampsia, que predispondría a padecer la enfermedad en presencia de embarazo, probablemente a través de la regulación del músculo liso endotelial y el control de la reactividad vascular. Como conclusión, la evidencia actual sugiere un posible efecto positivo del incremento de la ingesta de calcio en la prevención de la enfermedad hipertensiva del embarazo. Sin embargo, hasta hoy, no disponemos de suficientes datos para aconsejar la suplementación universal con calcio durante el embarazo. En población gestante española los niveles de calcio alcanzan los niveles recomendados por la FDA durante el embarazo. La opinión general es la de recomendar el suplemento de calcio en mujeres de alto riesgo, como las madres de países en vías de desarrollo, adolescentes, mujeres con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia y en subgrupos de población con ingesta pobre en calcio. 47 Preeclampsia: ¿Es posible su prevención? Aspirina Uno de los mecanismos fisiopatológicos de la preeclampsia es el desequilibrio entre la producción de prostaciclina y tromboxano A2, de tal manera que existe un relativo aumento del tromboxano A2 poducido por las plaquetas que explicaría la vasoconstricción característica de la fase clínica de la enfermedad. El ácido acetil salicílico (AAS) inhibe el enzima que da lugar al TX-A2 en las plaquetas y en el endotelio (la ciclo-oxigenasa), y por tanto, disminuye la síntesis de TX. Así pues el tratamiento con ASS podría evitar la vasoconstricción y la hipercoagulabilidad características de la enfermedad. Esta hipótesis es la que a llevado a pensar que la AAS podría prevenir o retrasar el desarrollo de la enfermedad. Hasta el momento, los resultados de la mayoría de los estudios randomizados, muestran un efecto beneficioso de la AAS en la prevención de la preeclampsia. En una revisión sistemática reciente realizada por la Cochrane(45) sobre 29.331 mujeres incluidas en 32 estudios, demostró que el uso de la ASS disminuyó el riesgo de presentar preeclampsia en un 15% (relative risk 0,85; 95% CI/0,780,92/). Dicho resultado era independiente del riesgo de base de la paciente al desarrollo de la enfermedad. Además, el uso de AAS, disminuyó el riesgo de parto prematuro (antes de las 37 semanas) en un 7% y el riesgo de muerte fetal o neonatal en 14%. El efecto beneficioso de la AAS dependió de la dosis empleada y el inicio del tratamiento; así a mayor dosis y inicio precoz (antes de las 20 semanas), mejores resultados. No se encontraron diferencias en la incidencia de retraso de crecimiento intrauterino entre el grupo tratado y el grupo control. Es importante destacar que las mujeres que recibieron el tratamiento con AAS a bajas dosis no presentaron mayor incidencia de desprendimiento de placenta ni metrorragia. Otra revisión sistemática de la literatura realizada por Rueno y cols.(46) intentó estudiar los datos en la literatura discriminando las mujeres incluidas según el riesgo previo a desarrollar la enfermedad. Se incluyeron un total de 22 estudios con 33.598 mujeres, 5 de ellos realizados en población de bajo riesgo (16.700) y 17 estudios que incluían a 16.898 mujeres de alto riesgo, que se definió por el antecedente de preeclampsia en la gestación previa, HTA crónica o la presencia de aumento de resistencias en el Doppler de las arterias uterinas en el segundo trimestre de la gesta48 ción. Los autores concluyen que en población de bajo riesgo, el tratamiento con AAS a bajas dosis no tiene un efecto significativo en la disminución de la incidencia de la enfermedad (RR= 0,95, 95% CI= 0,811.11). En cambio, en población de alto riesgo mostró una reducción del 13% (RR= 0,87, 95% CI= 0,790,96). En esta revisión, los resultados no variaron en relación con las dosis de AAS empleadas o al momento en el que se inició la suplementación. Así pues, el tratamiento con AAS a bajas dosis muestra una eficacia marginal en la prevención de la preeclampsia en las pacientes de alto riesgo. Su uso en la población de bajo riesgo no está justificada. En todo caso su uso estaría limitado a la población alto riesgo, a dosis de 75 mg de AAS al día y su inicio entre las 16-20 semanas de gestación. Hasta que no se disponga de mayor información no estaría indicado su uso a dosis más alta ni antes de las 12 semanas de gestación. El principal problema de los estudios realizados es, una vez más, la heterogeneidad de la población, ya que probablemente los efectos beneficiosos de la AAS solamente estarían restringidos a un subgrupo de mujeres de riesgo al desarrollo de la enfermedad. Probablemente, en los grupos de riesgo se incluyeron pacientes con trombofilias o síndrome antifosfolipídico, en las que la AAS sería un tratamiento eficaz, y en los estudios realizados no se discriminaron previamente. Estos datos ponen en evidencia la necesidad de tests de screening que permita detectar las pacientes con riesgo de la enfermedad y a ser posible, capaces de discriminar la vía fisiopatológica principal que contribuye al desarrollo de la enfermedad, de tal manera que se podría disminuir el número de pacientes necesarias a tratar para prevenir un caso. Vitaminas antioxidantes: Vitamina E y C La vitamina E es el mayor antioxidante liposoluble, se encuentra en las lipoproteínas y aumenta al incrementar de los lípidos(47). En numerosos estudios epidemiológicos, se ha observado que un aumento de la ingesta de vitamina E se asocia con un menor riesgo de enfermedades relacionadas con el envejecimiento y enfermedades cardiovasculares. El papel de la vitamina E en la prevención de varios procesos fisiopatológicos que implican oxidación lipídica y daño endotelial, como la aterosclerosis, ha sido estudiado am- M. Casellas, E. Llurba pliamente. La oxidación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) es considerado el paso clave para el desarrollo y la progresión de la enfermedad cardiovascular(48). Las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayor causa de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. La vitamina E es el principal inhibidor de la oxidación de las lipoproteinas. Por ello, en esta observación se basa la hipótesis de que los suplementos con vitamina E podrían tener un papel en la prevención de la arteriosclerosis(49). Sin embargo, hasta el momento, los estudios randomizados realizados en pacientes con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular o con enfermedad establecida, no han demostrado de forma inequívoca que el incremento de la Vit E disminuya el riesgo de eventos cardiovasculares o la mortalidad causada por infarto o accidente vascular cerebral(50-53). Es posible que en pacientes sin enfermedad establecida la vit E pueda demostrar mayores beneficios. En humanos, los niveles de vitamina E incrementan, durante el embarazo, en relación al aumento de lípidos. Numerosos estudios han evaluado el papel de la vitamina E en la fisiopatogénesis de la PE. Uno de los posibles factores predisponentes maternos podría estar relacionado con una alteración del metabolismo lipídico. Las mujeres con historia de preeclampsia en el embarazo presentan predominantemente el fenotipo lipídico característico de la enfermedad aterosclerótica, con aumento de las LDL y de los triglicéridos(54, 55). Además, las mujeres con historia de preeclampsia en la gestación anterior tienen hasta 7 veces más riesgo de padecer enfermedad cardiovascular posteriormente. Las mujeres con preeclampsia presentan niveles mayores de TG ya en el primer trimestre de la gestación(56). También se ha demostrado un aumento de las LDL de menor tamaño, más susceptibles a la oxidación, y por ello con mayor capacidad para lesionar el endotelio en las mujeres con preeclampsia(57,58). De hecho, la generación de lipoperóxidos es un proceso fisiológico en la placenta normal, pero en las placentas de las mujeres con preeclampsia esta elevación es extrema. Sin embargo, la presencia de marcadores de estrés oxidativo en plasma en las mujeres con preeclampsia es todavía controvertida. Los niveles de vitamina E en plasma de las mujeres con preeclampsia se ha visto disminuida en algunos estudios(59-61), pero no en todos(62,63). Uno de estos es- tudios demostró que las pacientes con preeclampsia no presentaron déficit en la ingesta de vitamina E por la dieta y que los niveles de vitamina E corregido por el total de lípidos era mayor en las pacientes con preeclampsia(64). Este hallazgo ha sido corroborado recientemente en un estudio realizado en población española(66). En este estudio exhaustivo de los marcadores de estrés oxidativo en las pacientes con preeclampsia, mostró que si bien parece que hay un ligero incremento de los marcadores iniciales de estrés oxidativo, este inicio del proceso de oxidación a lípidos y proteínas plasmáticas se ve rápidamente contrarrestado por los mecanismos fisiológicos antioxidantes y los altos niveles de vitamina E. En segundo lugar, la vit C es el mayor antioxidante soluble en plasma. La forma reducida de la Vit C actúa en la primera línea de defensa contra los radicales libres presentes en el plasma. Cuando la capacidad del ac. Ascórbico para eliminar radicales libres se ve sobrepasada, los radicales libres actúan a nivel de las membranas celulares, pudiendo iniciar la peroxidación lipídica(67). Otro factor a tener en cuenta, es que la Vit E requiere para su reconversión a otro antioxidante para realizar su acción, como la vit C. La vit E al reaccionar como antioxidante en vivo, es convertida en radical tocopheroxyl durante la reacción en cadena. Por ello si no es reducido por un coantioxidante, el radical tocopheroxyl puede interaccionar con lípidos y generar a su vez, oxidación lipídica(68). Por todo ello, la acción antioxidante de la vit E y la vit C son complementarias. De hecho, en la mayoría de estudios que valoran la respuesta terapéutica de los antioxidantes se asocian ambas vitaminas. Los niveles de Vitamina E y C en plasma varían según la dieta. La dieta mediterránea se caracteriza por basarse en un alto contenido en frutas, vegetales, fibra y aceite de oliva, por ello los niveles en sangre reportados en esta zona son mayores que la de los países anglosajones. En la población gestante española, los niveles de ambas vitaminas superan los niveles recomendados. Esta diferencia en los hábitos alimentarios va relacionado con las diferencias observadas en la incidencia de las enfermedades cardiovasculares y la preeclampsia. La incidencia de PE varía en torno al 3-4% en USA y Gran Bretaña, mientras que en nuestra población se estima en alrededor del 1%. La preeclampsia es una 49 Preeclampsia: ¿Es posible su prevención? enfermedad a la que se puede llegar por diferentes vías fisiopatológicas, uno de ellas podría ser la predisposición lipídica materna relacionado con el déficit de vitaminas antioxidantes. En estos casos la suplementación con antioxidantes podría ser beneficiosa, para disminuir o minimizar el desarrollo de PE en las gestantes de riesgo. Así, los antioxidantes han sido propuestos como una terapia potencialmente profiláctica para el desarrollo de PE. Estudios realizados durante la etapa aguda de la enfermedad no mostraron beneficio(69,70). Chappell et al.(71) en un estudio randomizado con Vit E 400 UI/ día y Vit C 1000 mg./día a partir de las 20-24 semanas de gestación en las mujeres con riesgo de PE, demostraron una disminución de la incidencia de PE del 40% en el grupo con tratamiento versus el grupo control. Sin embargo, otro estudio no mostró diferencias significativas entre pacientes de alto riesgo que recibieron el complejo antioxidante y el placebo en el desarrollo de preeclampsia(72). Una revisión reciente de la Cochrane Library incluye un total de 7 estudios con 6.082 pacientes. El estudio con mayor número de pacientes era casi-randomizado, y solamente 3 de los 7 estudios incluidos eran de alta calidad. En conjunto, esta revisión mostró una reducción de la incidencia de preeclampsia en el grupo con antioxidantes del 39% (RR= 0,61, 95% CI= 0,50-0,75). Asimismo, también se demostró una disminución del riesgo de retraso de crecimiento intrauterino (RR= 0,64, 95% CI= 0,47-0,87)(73). Aunque los resultados de este estudio podrían conllevar importantes implicaciones en el manejo de los embarazos de riesgo, son necesarios estudios con mayor número de pacientes antes de cambiar la práctica clínica. Se debe investigar, asimismo, la dosis adecuada de ambas vitaminas, el momento de la gestación en la que se debe iniciar la suplementación, la población a la que debe dirigirse la prevención y, además, evaluar los resultados perinatales a largo plazo. En este sentido un estudio randomizado relativamente reciente (2006) publicado en Lancet por Lucilla Poston, señala que la administración a pacientes de alto riesgo de PE de Vitamina C (1.000 mg/dia) junto con vitamina E (400 UI/dia) a partir del segundo trimestre no mostró reducción en las tasas de preeclampsia comparadas con el grupo control de pacientes que recibieron placebo (15% vs 16% RR 0,97 (95% CI 0,80-1,17). Mas aun, el grupo tratado con vitami50 nas mostró una mayor tasa de recién nacidos de bajo peso aunque, de entre ellos, el grupo de pequeños para edad gestacional fue similar. Los autores concluyen que su empleo no se halla justificado.(77). En nuestra población donde los niveles de estas vitaminas están por encima de las reportadas en los países anglosajones, la introducción de este tratamiento preventivo debería de evaluarse previamente ya que es posible que los resultados en nuestra población no fuesen equiparables. PREDICCIÓN Y PREVENCIÓN Todos los datos de los que disponemos hasta el momento para la prevención de la preeclampsia muestran que hay algunas intervenciones terapéuticas que podrían permitir disminuir la incidencia de preeclampsia. La cuestión es si estos tratamientos preventivos están justificados en la práctica clínica y en establecer las indicaciones precisas. Toda intervención preventiva debe traducir una relación positiva en términos de coste/beneficio. La principal limitación es la determinación de las mujeres con riesgo a padecer la enfermedad. Cualquier intervención supone un importante número de pacientes a tratar, con el coste económico que supone. Para que resulte beneficioso, se debe ante todo valorar la prevalencia de la enfermedad a prevenir. Así, en una población, como la española con una prevalencia baja de la enfermedad, el número de pacientes a tratar para prevenir un caso sería muy alto. Sin embargo, la realización de un test de screening como el Doppler de las arterias uterinas a las 20 semanas disminuiría de forma importante la población a tratar. Si ponemos como ejemplo a la población anglosajona (de la que se dispone de más datos), con una prevalencia de la enfermedad del 4% en la que aplicamos el Doppler de las arterias uterinas como test de screening, con un valor predictivo positivo del 20%, el número de pacientes a tratar en el caso del tratamiento con AAS ( con una reducción del riesgo del 15%) pasaría de 166 en la población general a 31 pacientes con Doppler de las arterias uterinas anormal . CONCLUSIONES A pesar de que en los últimos años el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad ha mejora- M. Casellas, E. Llurba do, aún existen muchos interrogantes acerca de las causas de la misma. Hoy en día, el diagnóstico clínico de la enfermedad se ha estandarizado, sin embargo el reconocimiento del síndrome clínico no es suficiente. El diagnóstico clínico corresponde a la fase final de la enfermedad. Por lo tanto para que la prevención de la enfermedad sea posible, es necesaria la identificación de las distintas vías fisiopatológicas que contribuyen en distinto grado al desarrollo de la enfermedad y subclasificar la preeclampsia según su posible etiología. En este sentido, existen evidencias que apoyan la clasificación de la preeclampsia en distintos subgrupos según las características clínicas o bioquímicas. Estudios recientes, intentan establecer subgrupos de pacientes basándose en la clínica, como el momento del diagnóstico; en preeclampsia a término o pretérmino(72), o la presencia o no de retraso de crecimiento intrauterino(73). Así mismo, nuestro grupo ha publicado recientemente un estudio que sugiere que los cambios en el perfil lipídico, clásicamente descritos en las mujeres con preeclampsia, se limitan a un subgrupo de pacientes con niveles de triglicéridos plasmáticos por encima del percentil 90 de nuestra población(74). Estas u otras subclasificaciones ponen de relieve la heterogeneidad de la enfermedad y sugieren que sería posible identificar distintos subgrupos de pacientes que nos ayuden a conocer mejor la fisiopatología. Por otro lado, la identificación de la población de riesgo mediante los factores de riesgo maternos o bien con el Doppler de las arterias uterinas permitiría reducir el grupo de pacientes a tratar en el caso de que se propongan medidas preventivas. En la población de bajo riesgo, si bien es el origen del 50% de los casos de preeclampsia, por el momento no está recomendado de forma universal el cribado con el Doppler de las arterias uterinas para identificar las mujeres de riesgo. Sin embargo, si en el futuro se demuestra la eficacia alguna medida de prevención de la preeclampsia, probablemente estaría su uso justificado seleccionar a las pacientes mediante el Doppler de las arterias uterinas. En la práctica clínica para la prevención de la preeclampsia se recomienda el seguimiento en unidades de riesgo a las pacientes con factores de riesgo de la enfermedad. En las pacientes en las que se conozca la presencia de trombofilia, se recomienda la profilaxis con heparina de bajo peso molecular durante la gestación, iniciando el tratamiento durante el primer tri- mestre. En las pacientes de riesgo sin trombofilia conocidas se puede valorar a administración de AAS infantil 75-100 mg desde las 12 hasta las 34-35 semanas de gestación. Los suplementos de Calcio solo se recomiendan en pacientes con déficit de calcio como las madres de países en vías de desarrollo, adolescentes, mujeres con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia y en subgrupos de población con ingesta pobre en calcio. Con respecto a las vitaminas antioxidantes, aunque los resultados publicados en la literatura parecen esperanzadores, hay que esperar a los resultados de estudios multicéntricos randomizados que se están aún realizando para recomendar su uso. BIBLIOGRAFÍA 1. Roberts JM, Taylor RN, Musci TJ, Rodgers GM, Hubel CA, McLaughlin MK. Preeclampsia: an endothelial cell disorder. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1200-4. 2. Roberts JM. Preeclampsia: what we know and what we do not know. Semin Perinatol 2000;24:24-28. 3. Dekker GA, Sibai BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1359-75. 4. Trupin LS, SimonLP, Eskenazi B. Change in paternity: a risk factor for preeclampsia in multiparas. Epidemiology 1996;7:240-244. 5. Milles JL, Klebanoff MA, Graubard BI, Carey JL, Berendes HW. Barrier contraceptive methods and preeclampsia. JAMA 1991;265:70-3. 6. Sibai, Gordon T, Thom E, Caritis SN, Klebanoff M, McNellis D, Paul RH. 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Se ha descrito una tasa de mortalidad perinatal del 7,7% al 60% y una tasa de mortalidad materna del 0% al 24%(4). Por este motivo la presencia de esta enfermedad se ha convertido en una de las más frecuentes causas de demanda contra los obstetras. Sobretodo por casos mal diagnosticados y por las complicaciones secundarias de la afectación hepática. Ello nos obliga a actualizar el tratamiento de estas pacientes y aconsejarlas ante una nueva concepción. TRATAMIENTO Las pacientes que se diagnostican de síndrome HELLP en una fase precoz de la gestación deben ser remitidas a un centro de tercer nivel, de entrada, deben ser tratadas como una preeclampsia grave. En primer lugar, debemos evaluar y estabilizar las condiciones maternas, vigilando las alteraciones en la coagulación. En segundo lugar valoraremos el bienestar fetal, emplearemos el test no estresante o el perfil biofísico fetal, así como la ecografía para detectar un crecimiento intrauterino retardado. Por último evaluaremos la necesidad de finalizar la gestación. Se puede contemplar la amniocentesis de madurez pulmonar fetal, si no hay riesgos de complicaciones hemorrágicas. Existen controversias, tras una revisión de la literatura, en cuanto al manejo del síndrome HELLP(5). Para algunos autores, se debe terminar inmediatamente el embarazo mediante cesárea. En cambio, otros recomiendan una conducta conservadora, con el fin de prolongar la gestación en los casos de inmadurez fetal. Más discutible es el empleo de corticoides antes y después del parto. Si bien se observa una mejoría transitoria de los parámetros de laboratorio y de la diuresis en estas pacientes. En el estudio de Magann y cols.(6), las pacientes que recibieron corticoides, retrasaron el parto una media de 41 horas. En diversos estudios se han comparado el tipo y la dosis de corticoides utilizados, en función de la mejoría de las cifras de plaquetas y de la función hepática. La pauta de tratamiento más efectiva consistió en dos dosis de betametasona administradas en un intervalo de 12 horas(7). Otros estudios revisaron la dosis de corticoides(8). Observaron una mejoría dosis – dependiente en el recuento de plaquetas y en las pruebas de función hepática. Estos hallazgos sugieren que 55 Tratamiento integral del síndrome de Hellp TABLA I CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME HELLP, UNIVERSIDAD DE TENNESSEE, MEMPHIS Hemólisis Función hepática alterada Trombopenia Hematoscopia anormal. Bilirrubina total > 1,2 mg/dl. LDH > 600 U/L o más que el doble del límite superior de regencia del laboratorio. AST > 70 U/L LDH > 600 U/L Plaquetas < 100.000 mm3 puede ser necesaria una dosis de corticoides más alta que la que se emplea habitualmente para acelerar la madurez pulmonar fetal. CONDUCTA CONSERVADORA Sí el síndrome HELLP se desarrolla después de la semana 34 de gestación, o si hay evidencia de madurez pulmonar fetal o peligro para el feto o la madre, la finalización del embarazo es el tratamiento definitivo. Si no hay evidencias de coagulación intravascular diseminada y los pulmones fetales no están maduros, se impone una conducta conservadora. Se administrarán corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal y provocaremos el parto 48 horas después. Durante este periodo, las condiciones maternas y fetales deben someterse a estricta vigilancia. En la mayoría de los casos, suele haber un deterioro materno y fetal de 1 a 10 días después del inicio del tratamiento conservador. Los riesgos que puede implicar este tipo de tratamiento son: desprendimiento de placenta, edema pulmonar, insuficiencia renal aguda, eclampsia, muerte perinatal y muerte materna. Por lo tanto resulta dudoso, sí la prolongación limitada del embarazo, comporta una mejoría del pronóstico perinatal, espeTABLA II TIPO DE PARTO El síndrome HELLP no es una indicación absoluta de cesárea. Sí se realiza en una paciente no estabilizada puede empeorar las condiciones maternas y fetales. Sí la paciente se halla en trabajo de parto bien establecido, se le debe permitir un parto vaginal en ausencia de contraindicaciones obstétricas. Sí la edad gestacional es superior a las 30 semanas, se realizará una inducción de parto. La analgesia materna durante el parto se puede realizar con dosis intermitentes de 25 mg a 50 mg de dolantina intravenosa. En partos vaginales se puede emplear anestesia local. El bloqueo de pudendos está contraindicado debido al riesgo de sangrado. La anestesia peridural se deberá utilizar con precaución; con cifras de plaquetas inferiores a 75.000/mm3 está contraindicada. La anestesia general es el método de elección en los casos de cesárea con trombopenia severa. Con cifras de plaquetas inferiores a 20.000/mm3, estará indicada una transfusión de plaquetas antes del parto. El consumo de plaquetas es rápido y su efecto transitorio. En casos de cesárea con recuentos plaquetarios inferiores a 40.000 mm3, se deben transfundir 10 unidades de plaquetas antes de la intubación anestésica. El empleo de glucocorticoides y el aumento del periodo de latencia desde el inicio del síndrome hasta el parto, más de 24 horas, aumentan la cifra de plaquetas y permite el empleo de anestesia regional(9). Son frecuentes los hematomas y seromas de la herida quirúrgica, siendo aconsejable dejar un drenaje subaponeurótico durante 24 o 48 horas. El tipo de incisión, Pfannenstiel o laparotomía media, no comporta un aumento de complicaciones(10). MANEJO DEL SÍNDROME HELLP (SIBAI 2004) Remitir a un centro de 3º nivel Control en el área de partos Sulfato de Magnesio e.v. Hipotensores si T.A. >160/105 MEDIDAS GENERALES 56 cialmente cuando los riesgos maternos y fetales son importantes. En la tabla II esquematizamos la conducta a seguir. Gestación < 34 semanas Gestación > 34 semanas Distress fetal Distress materno PARTO Gestación de 24 – 34 semanas Tratamiento con corticoides. Latencia de 24 a 48 horas PARTO J.Mª Boguñá TABLA III MANEJO DE PACIENTES CON HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO (SIBAI 1993) Consideraciones generales Hematoma intacto Rotura del hematoma (laparotomía) Banco de sangre informado Interconsulta a cirugía Reserva de sangre en quirófano Manejo conservador TAC o ecografías seriadas Monitorización intensiva del estado hemodinámico Sangrado mínimo Observación y drenaje con succión cerrada Sangrado severo Evitar la manipulación del hígado Vigilancia hemodinámica estricta de la paciente CONTROL PUERPERAL El síndrome HELLP se puede desarrollar antes del parto (70% de casos) o en el puerperio (30% de los casos), habitualmente dentro de los siete primeros días (en la mayoría de los casos en las primeras 48 horas)(4). El riesgo de estas pacientes es el edema pulmonar y la insuficiencia renal aguda (debido a las transfusiones sanguíneas y de hemoderivados)(11). En el puerperio, el tratamiento es el mismo que durante el embarazo, pero el tratamiento antihipertensivo puede ser más agresivo, ya que no existe el compromiso de la perfusión útero-placentaria. Se realizará profilaxis anticonvulsivante. El diagnóstico diferencial se realizará con la púrpura trombótica trombopénica, el síndrome hemolítico urémico y una exacerbación del lupus sistémico. Tras el parto estas pacientes se mantendrán en una Unidad de Cuidados Intensivos por un mínimo de 48 horas, período en el que remiten la mayoría de los casos. En los casos que ha habido C.I.D. o trombopenia severa la resolución es más lenta. Las pacientes sometidas a corticoterapia presentaron una más pronta remisión y una más baja tasa de morbilidad general(12). COMPLICACIONES HEPÁTICAS La complicación más grave es el hematoma subcapsular hepático con posibilidad de rotura. Suele aparecer al final del segundo trimestre o durante el tercer trimestre, aunque ya se han descrito casos en el puerperio inmediato. Se debe realizar un diagnóstico diferencial con el hígado graso agudo del embarazo, desprendimiento prematuro de placenta con C.I.D., la rotura uterina y la colecistitis aguda con sepsis. Uso de esponjas Ligadura quirúrgica Embolización arterial Sutura laxa del omento o malla quirúrgica Ante un hematoma subcapsular hepático sin rotura del órgano, se puede realizar un manejo conservador sí la paciente está hemodinamicamente estable. Se hará una vigilancia estricta de la hemodinámica de la paciente y de las pruebas de coagulación. El seguimiento seriado del hematoma se controlará mediante ecografía o T.A.C. En caso de rotura o de empeoramiento del estado general se pasará a la cirugía. Evitaremos maniobras extrínsecas de daño mecánico como la palpación abdominal, convulsiones y vómitos. El transporte de la paciente será lo más cuidadoso posible. El aumento súbito de la presión intraabdominal es un riesgo de rotura. En la tabla III resumimos la conducta a seguir. La rotura de un hematoma subcapsular hepático supone un riesgo de muerte para la paciente. Ante una sospecha deberemos realizar una ecografía, un T.A.C. o una paracentesis. La rotura se acompañará de shock hipovolémico, siendo una emergencia quirúrgica que requerirá un tratamiento multidisciplinario urgente. Procederá una transfusión sanguínea masiva, corrección de las alteraciones de la coagulación con plasma freso y plaquetas, y una laparotomía inmediata. Se pueden necesitar 30 bolsas de concentrado de hematíes, 20 unidades de plasma fresco congelado, de 30 a 50 unidades de plaquetas y de 20 a 30 unidades de crioprecipitado. En cuanto a la cirugía las opciones son: empaquetamiento y drenaje (la más utilizada), la ligadura del segmento hepático sangrante, embolización de la rama de la arteria hepática que nutre al segmento roto, y la sutura laxa del omento o de una malla quirúrgica al hígado. 57 Tratamiento integral del síndrome de Hellp Incluso con un tratamiento urgente la tasa de mortalidad materna y fetal es superior al 50%, debida en su mayoría al shock hipovolémico y a las alteraciones de la coagulación. Las pacientes que sobreviven tienen un riesgo aumentado de presentar un síndrome de distrés respiratorio del adulto, edema pulmonar y una insuficiencia renal crónica en el período postoperatorio(12). PUNTOS DÉBILES 1. La presencia del síndrome HELLP, ¿implica la finalización inmediata de la gestación? 2. ¿Es útil el tratamiento con corticoides en la mejoría o curación de los parámetros que constituyen este síndrome? 3. ¿Qué pronóstico tiene un nuevo embarazo en estas pacientes? PUNTOS FUERTES 1. En el síndrome HELLP se debe terminar la gestación cuando sea posible, pero no sin antes estabilizar a la paciente. 2. Cuando se diagnostique o se sospeche de un síndrome HELLP, deberemos remitir a la gestante a un centro de tercer nivel. CONCLUSIONES 1. Los retrasos en el diagnóstico del síndrome HELLP, motivado por una gran diversidad de síntomas en un porcentaje elevado de casos, que hacen orientar mal el proceso, impiden un tratamiento rápido y empeoran los resultados materno-fetales. 2. El cuadro clínico puede ser potencialmente muy grave, debe de ser tratado en un centro perinatal de nivel adecuado, para controlar y tratar las posibles complicaciones. 3. En casos de enfermedad materna grave (disfunción multiorgánica, C.I.D., infarto o hemorragia hepática, fallo renal, abruptio placenta) o estado fetal no tranquilizador, se deberá finalizar rápidamente la gestación independientemente de la edad gestacional. 4. En gestaciones de más de 34 semanas, se recomienda finalizar la gestación y no realizar conducta expectante.(Grado de recomendación 1C). 58 5. En gestaciones de menos de 34 semanas, con estado materno y fetal tranquilizador, se recomienda más finalizar la gestación, después de la administración de corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal, que la conducta expectante o parto inmediato(13) (Grado de recomendación 2C). 6. En gestación menor de 30 a 32 semanas, con un cuello uterino no favorable, se recomienda mejor una cesárea que una inducción de parto larga. (Grado de recomendación 2C). 7. No se recomienda el empleo de la dexametasona para el tratamiento conservador del síndrome HELLP. No soluciona las anomalías de la analítica ni reduce las complicaciones maternas(14). BIBLIOGRAFÍA 1. Chesley LC. Disseminated intravascular coagulation. En: Chesley LC (ed). Hypertensive disorders in pregnancy. Nueva York, Appleton-Century Crofts, 1978: 88. 2. Weinstein L. 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Sabrià PREECLAMPSIA GRAVE Se define la preeclampsia grave como aquella que se asocia a uno de los siguientes: • Síntomas de disfunción del sistema nervioso central. • Síntomas de distensión de la capsula hepática • Tensiones arteriales superiores a 160/110 • Retraso de crecimiento intrauterino • Edema agudo de pulmón • Accidente cerebro-vascular • Ceguera cortical • Proteinuria 24 h superior a 5 g. • Oliguria (<500ml/24h) • Fallo renal (Creatinina > 1,2 mg/dl) • Síndrome de HELLP • Plaquetas < 100.000/mm3. • Aumento transaminasas (>normal x2) • Cuagulopatia (T. protrombina > 1,4 seg., fibrinógeno < 300 mg/dl). La preeclampsia grave es un cuadro progresivo con riesgo de aparición de complicaciones maternas y fetales graves (Tabla I) que solo remitirá con la finalización de la gestación. Prolongar la gestación solo tendrá sentido para disminuir las complicaciones neonatales por prematuridad por lo que no se debe mantener la gestación mas allá de las 34 semanas. Puntos débiles Tratamiento conservador en gestaciones < 34 semanas El resultado neonatal puede beneficiarse de prolongar estas gestaciones más allá de las 48 horas de maduración pulmonar. Teniendo en cuenta que se requerirá un estricto control materno fetal para detectar la aparición de complicaciones e iniciar tratamientos preventivos de las mismas. Solo 2 estudios randomizados con un número de pacientes limitado (130) y diversos estudios observacionales con variabilidad de criterios de inclusión han evaluado los resultados del tratamiento conservador en estas pacientes. Los resultados muestran una mejoría de los resultados perinatales (disminución de los días de ingreso en UCI, y de la incidencia de distrés respiratorio) sin incrementar la morbilidad materna. Estos resultados requieren una cuidadosa selección de pacientes para tratamiento conservador, una estricta monitorización de las mismas, unos criterios claros de finalización de la gestación y realizarse en centros de nivel III. Las mejores candidatas a tratamiento conservador serian las pacientes con criterios de preeclampsia severa por uno de los siguientes motivos: • Presencia de hipertensión severa. • Presencia de retraso de crecimiento. • Presencia de proteinuria > 5 g. En las pacientes con sintomatología persistente, edema agudo de pulmón, accidente cerebrovascular, ceguera cortical, oliguria/fallo renal, síndrome de HELLP, daño hepático, trombocitopenia y/o cuagulopatia no parece razonable intentar el tratamiento conservador. En cuanto a la monitorización materna en los casos de tratamiento conservador, consiste en el control de la tensión arterial; la valoración frecuente de sintomatología neurológica, de distensión hepática, res61 Tratamiento de la preeclampsia grave y la eclampsia TABLA I PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA GRAVE ó Maternas Fetales Eclampsia Edema agudo de pulmón Insuficiencia renal Síndrome de HELLP Lesión hepática CID Accidente cerebrovascular DPPNI CIR Pérdida de bienestar fetal Prematuridad ó í í í piratoria, de la dinámica uterina y de las pérdidas vaginales; balance de líquidos y pruebas de laboratorio (Hemograma, transaminasas, lactato deshidrogenasa y creatinina). A nivel fetal se recomienda registro cardiotocográfico diario, perfil biofísico si el registro no es reactivo, cuantificación del líquido amniótico, Doppler de la arteria umbilical semanal y valoración del crecimiento fetal cada 2 semanas. La presencia de determinadas complicaciones maternas o los síntomas o pruebas de laboratorio compatibles con las mismas (Tabla II) aconsejarán la finalización de la gestación independientemente de la edad gestacional. A nivel fetal los hallazgos compatibles con perdida del bienestar fetal (Tabla II) también deben conducir a finalizar la gestación. Sibai, a partir de la revisión de los estudios que valoran los resultados de la conducta expectante en gestantes de menos de 34 semanas de gestación propone TABLA II ó ó ó ó Figura 1. Esquema tratamiento conservador en preeclampsia grave < 34 sg. un cuadro de actuación que puede servir de guía orientativa para el tratamiento conservador adaptándolo a la valoración clínica concreta de cada paciente (Fig. 1). CRITERIOS DE FINALIZACIÓN DEL TRAT. CONSERVADOR EN PREECLAMPSIA GRAVE Maternas Fetales Cefalea Persistente, alteraciones visuales; eclampsia Insuficiencia respiratoria o edema agudo de pulmón Dolor epigástrico o de hipocondrio derecho con elevación x 2 transaminasas Hipertensión severa no controlada con dosis máximas de hipotensores Oliguria (<500 ml/24 h) o creatinina > 2,5 mg/dl Plaquetopenia (< 100.000/mm3) persistente Sospecha de desprendimiento, trabajo de parto o rotura de membranas Retraso de crecimiento severo Oligoamnios persistente (< 5 cm) Desaceleraciones variables o tardías repetitivas Perfil biofísico inferior a 4 persistentemente Doppler arteria umbilical con flujo diastólico reverso Exitus fetal Adaptado de Sibai B, Barton J. AJOG 2007 62 J. Sabrià Tratamiento conservador en gestaciones < 25 semanas Existen pocos estudios en casos de preeclampsia severa que aparece durante el segundo trimestre de gestación, asociándose todos ellos a resultados muy pobres. La extracción fetal provoca alta mortalidad neonatal con morbilidad importante de los supervivientes, mientras que intentar prolongar la gestación puede provocar muerte o daño asfíctico fetal y expone a la madre a graves complicaciones incluso la muerte. Por esa razón en gestaciones inferiores al límite de viabilidad fetal del centro (habitualmente las 24 semanas de gestación) sería recomendable sobreponer la seguridad materna al beneficio fetal y proponer la finalización la gestación. En las gestaciones en el límite de la viabilidad consensuar con la familia el tratamiento conservador o la finalización, asumiendo en el primer caso un riesgo materno elevado a expensas de un beneficio fetal limitado. Si finalmente se opta por el tratamiento conservador se debe estar preparado para un rápido deterioro materno, con disponibilidad inmediata de anestesia, neonatología, obstetricia y quirófano. Vía de parto En las gestaciones a término se intentará un vía vaginal, si el estado materno lo permite, sin estar contraindicada la maduración cervical con prostaglandinas ni la analgesia peridural que incluso puede ayudar a controlar la tensión arterial y mejorar el flujo placentario. No hay estudios randomizados comparando la vía de parto en gestaciones inferiores a 34 semanas de gestación por lo que la decisión se tendrá que tomar en función de la edad gestacional, el estado materno fetal, la presentación fetal, la presencia de trabajo de parto y las condiciones cervicales. Las tasas de cesárea en este grupo de pacientes se sitúa entre el 65-95% siendo especialmente alta en los casos inferiores a 28 semanas. La mayoría de autores recomiendan intentar la vía vaginal en todas las gestaciones de más de 32 semanas con presentación cefálica, pudiéndose intentar en las gestaciones por encima de las 27 semanas sin retraso de crecimiento ni alteración del Doppler de la arteria umbilical. El resto de gestaciones probablemente se beneficien de una cesárea electiva. Finalmente se recomienda que estas inducciones no se prolonguen más de 24 horas. Puntos fuertes Prevención de la eclampsia Diferentes ensayos clínicos randomizados, entre ellos el “Magpie Trial” que incluía más de 10.000 pacientes compararon la eficacia de los diferentes tratamientos para la prevención de convulsiones (Sulfato de Magnesio, diazepam, fenitoína, cóctel lítico). Los resultados mostrando una mayor eficacia del sulfato de magnesio respecto la reducción de episodios y la mortalidad secundaria a los mismos, con lo que queda establecido como tratamiento de elección. La pauta de sulfato de magnesio utilizada en preeclampsia consiste en una dosis inicial de 4-6 g. endovenoso a pasar en 15-20 minutos seguido de una infusión de 1g/h. Se recomienda su uso desde el momento del diagnostico, durante el parto y 24-48 horas postparto hasta resolver la clínica. En los casos de tratamiento expectante algunos autores lo instauran inicialmente retirándolo a las 24 horas si se produce estabilización materna reintroduciéndolo en el momento que se decide la extracción fetal. Durante su utilización es necesario monitorizar diferentes aspectos maternos para prevenir la sobredosificación: • Reflejo rotuliano: deben estar disminuidos pero presentes. • Frecuencia respiratoria: superior a 12/minuto. • Diuresis: Superior a 100 ml/4 horas • Control saturación de O2 mediante pulsioximetria. Si estos parámetros se alteran será necesario monitorizar los niveles plasmáticos que se deben mantener entre 4,8 y 8,4 mg/dL. Está contraindicada su utilización en pacientes con miastenia gravis por la posibilidad de desencadenar una crisis. Control tensión arterial El control de la tensión arterial en pacientes con preeclampsia no mejora los resultados perinatales ni altera la evolución de la enfermedad. Por el contrario sí que reduce el riesgo de accidente cerebrovascular, principal causa de mortalidad materna y/o secuela neurológica permanente. La indicación de iniciar el tratamiento hipotensor es mantener la tensión arterial en cifras inferiores a 160 mmHg de presión sistólica y de 110 mmHg de presión diastólica. A pesar de esto no 63 Tratamiento de la preeclampsia grave y la eclampsia TABLA III PRINCIPALES TRATAMIENTOS HIPOTENSORES EN PREECLAMPSIA GRAVE/ECLAMPSIA Fármaco Nombre Comercial Posología Dosis máxima Labetalol Trandate® 2.400 mg/24 h Hidralazina Hydrapress® Nifedipino Adalat® Bolus inicial 20 mg (repetir 40, 80, 80 mg) Bolus inicial 50 mg (repetir 4 bolus de 50 mg) Perfusión: 50-400 mg/6h Bolus inicial 10 mg (repetir 4 bolus 5 mg) Perfusión: 3-7 mg/kg/h Oral: 10-20 mg/6-8h 200 mg/24 h 60-80 mg/24 h conviene disminuir a cifras tensionales por debajo de 140/90 ni producir descensos bruscos para no disminuir el flujo placentario. Las drogas más utilizadas en nuestro medio son el labetalol, la hidralacina y el nifedipino. La elección del medicamento a utilizar depende sobre todo de la experiencia propia y de la existencia de contraindicaciones. Es frecuente tener que combinar más de una droga para mantener las cifras tensionales en el rango que nos interesa. En la tabla III se detallan las dosis de los diferentes medicamentos. La utilización de diuréticos, atenolol, propanolol e IECAS está contraindicada. TABLA IV Maduración fetal con corticoides Como en el resto de patologías con riesgo de prematuridad en las gestaciones con preeclampsia inferiores a las 34 semanas de gestación está indicado acelerar la madurez pulmonar fetal con corticoides y si el estado materno fetal lo permite esperar 48 horas (Fig. 1). La eclampsia es un cuadro grave con un índice de complicaciones maternofetales severas elevado (Tabla IV), que requiere de forma rápida las siguientes medidas: • Soporte vital asegurando una vía aérea. • Instaurar una vía endovenosa. • Evitar las lesiones traumáticas. • Control de la tensión en rangos seguro con los mismos criterios y medicamentos que para la preeclampsia grave. • Control de las convulsiones y prevención de las recurrencias. • Corrección de la acidosis e hipoxemia en caso de existir. • Finalizar la gestación una vez estabilizada la paciente. En los casos en los que la clínica y/o evolución no sea la típica será necesario descartar otras alteraciones como accidentes cerebrovasculares, lesiones cerebrales ocupantes de espació, meningitis/encefalitis, encefalopatía hipertensiva y alteraciones metabólicas ECLAMPSIA Se define la eclampsia como la aparición de crisis convulsivas generalizadas o coma en el contexto de una preeclampsia y en ausencia de enfermedad neurológica. Cabe tener en cuenta que en un 20% de los casos no se constata hipertensión previa y en 15% proteinuria previa. Un episodio convulsivo en una gestante, en un parto o en un puerperio debe considerarse eclampsia hasta que se pruebe otra causa. Un 50% de los casos de eclampsia se presentan preparto, un 25% intraparto y el 25% restante postparto (siendo un 16% durante las primeras 48 horas). 64 Maternas PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA ECLAMPSIA Fetales DPPNI Pérdida bienestar fetal Coagulación intravascular diseminada Prematuridad Fallo renal Exitus fetal (10-23%): Fallo / Ruptura hepática < 28 sg: 93% Accidente cerebrovascular > 32 seg: 9% Ceguera transitoria Parada cardiorrespiratoria Aspiración / Edema agudo de pulmón Hemorragia postparto J. Sabrià entre otras. Por lo que puede ser de ayuda realizar una Resonancia magnética. Puntos débiles Vía de parto Como ya hemos mencionado la eclampsia obliga a finalizar la gestación una vez estabilizada la madre y preferiblemente después de la recuperación fetal. La vía electiva para la finalización de la gestación será la vaginal si el parto está en marcha y puede terminarse en unas pocas horas o las condiciones para la inducción son favorables, la maduración cervical no está contraindicada pero deben intentar evitarse inducciones largas. Especialmente en pacientes con un cérvix no favorable y menos de 32 semanas se recomienda una cesárea electiva. Es típica durante la crisis eclámptica la aparición de una bradicardia fetal de 3-4 minutos de duración seguida de un periodo de taquicardia compensadora con pérdida de variabilidad y la aparición de desaceleraciones espontáneas durante los 20 -30 minutos posteriores. Este patrón fetal no es indicativo de una cesárea urgente, pero la persistencia de alteraciones en el registro pasados 15-20 minutos de la estabilización materna debe hacernos pensar en la posibilidad de un desprendimiento de placenta. Puntos fuertes Tratamiento anticonvulsivo Al igual que en la preeclampsia grave diferentes estudios randomizados han mostrado la superioridad del sulfato de magnesio en el tratamiento y prevención de las crisis convulsivas frente a drogas como diazepam y fenitoína. Las dosis de sulfato utilizadas en este caso serán más altas que en la preeclampsia, 4-6g endovenosos en 15-20 minutos seguidos de una infusión de 2 g/h. Cabe tener en cuenta la mayor probabilidad de toxicidad por lo que se recomienda disponer de Gluconato Cálcico (10 ml al 10%) a pasar endovenoso en 2 minutos como antídoto. En caso de no revertir la crisis con sulfato de magnesio o no disponer de el, se pueden utilizar Diacepam (15-20 mg ev. en 1 minuto) o fenitoínas, o como ultimas opciones barbitúricos de acción corta (Thiopental o amobarbital) o intubación y curarización. CONCLUSIONES • El sulfato de magnesio es la droga elección para el tratamiento y la prevención de la eclampsia. • La eclampsia es indicación de finalizar la gestación. • No se debe prolongar una gestación con preeclampsia severa más allá de las 34 semanas. • Se debe instaurar tratamiento hipotensor en tensiones arteriales superiores a 160/110. • Algunos casos de preeclampsia severa inferior a 34 semanas pueden beneficiarse de un tratamiento conservador, siendo imprescindible iniciar la maduración pulmonar fetal. BIBLIOGRAFÍA 1. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications. Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6):514.e1-9. 2. Norwitz ER, Funai EF. 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Asistencia a las complicaciones médicas y quirúrgicas del embarazo. Tomo I. p 37. 14. Perales A, Hernández JM et al. Estados hipertensivos del embarazo. Preeclampsia: complicaciones agudas. Asistencia a las complicaciones médicas y quirúrgicas del embarazo. Tomo I. p 61. Prevalencia de la obesidad y gestación L. Cabero Desde hace unos años, distintas voces autorizadas han ido lanzando el mensaje de que una nueva pandemia se está cerniendo sobre la población mundial, independientemente de la zona del planeta o de los estatus socioeconómicos y políticos. En muchos países, en los últimos años se ha podido apreciar un acelerado e importante incremento del sobrepeso y de la obesidad, que afecta a todos los grupos etarios y que se ha convertido en una de las principales enfermedades crónicas no trasmisibles y en un gran problema de salud pública. La obesidad debe considerarse como una enfermedad crónica que con frecuencia se asocia a otras alteraciones metabólicas, que no dispone de momento de una terapéutica eficaz a largo plazo, hecho que constituye un desafío médico, social y económico y que pone en jaque a las autoridades sanitarias en el momento de tomar medidas preventivas para parar o enlentecer su vertiginoso avance. La alta prevalencia tanto en adultos como en niños, es sin duda el resultado de drásticos cambios de estilos de vida como resultado de la mejoría del estado socioeconómico, de la salud y del nivel educacional, que traen aparejados cambios estructurales sociales constantes. Los criterios que enmarcan su definición han sido en muchas ocasiones insuficientes para enmarcar a una población que conlleva toda una serie de riesgos actuales y futuros. Los criterios propuestos por la OMS en 1997 para definir en adultos el sobrepeso (25 y 29,9 kg/m2) y obesidad (>30 kg/m2) no parecen cumplirse para todas las poblaciones, por ejemplo, ciertas poblaciones asiáticas, ya que muchos estudios realizados en China, Japón, Taiwan y Hong Kong revelan que ya con valores de índice de masa corporal superiores a 22,3 kg/m2 existe un incremento del riesgo cardiovascular. De ahí que, en el 2002 la OMS redefinió unos nuevos puntos de corte basados en el índice de masa corporal para los asiáticos y nativos de las islas del Pacífico, estimando el sobrepeso y la obesidad a partir de valores de 23 kg/m2 y 25 kg/m2, respectivamente, hecho que obliga a reconsiderar la información procedente de esas altitudes. Como es obvio, el esfuerzo para luchar contra la obesidad y el sobrepeso, no sólo debe implicar a los profesionales sanitarios, sino también a los gobiernos, a los servicios de salud pública, a la industria alimentaria, a la restauración colectiva, a los educadores, a los técnicos en urbanismo y espacios públicos para facilitar el deporte y la actividad física, y al público en general. Ha de reconocerse que se están haciendo importantes esfuerzos, pero por ahora, el resultado ha sido muy pobre, habida cuenta de los datos de incidencia y prevalencia, que no paran de aumentar. Últimamente se empieza a albergar una cierta esperanza y es que los avances científicos, especialmente en el campo de la genética, identificando ciertas expresiones génicas involucradas en este proceso, puedan contribuir en el futuro a la lucha contra la obesidad. Si hemos de ser sensatos, cabe señalar que es muy dudoso que la terapia génica pueda aportar en un plazo razonable un progreso significativo y definitivo, entre otras razones por la excepcionalidad de las formas monogénicas de obesidad, pero quizás el conocimiento de ciertas alteraciones pueda facilitar la elección de mejores estrategias relativas a los cambios 67 Prevalencia de la obesidad y gestación en la distribución de los componentes de la dieta y a la mayor o menor importancia de la actividad física. En otro orden de cosas, otra esperanza, es que el mejor conocimiento de los mecanismos de regulación del peso corporal pueda contribuir al futuro desarrollo de medicamentos más eficaces de los que hemos podido disponer hasta ahora para el tratamiento de la obesidad. No puede olvidarse que la obesidad es la séptima causa de muerte en EEUU, pero se asocia a tal constelación de patologías que se estima que éstas causan más de 400.000 muertes al año, es decir, es la responsable del 16,6% de las muertes, de manera que esta cifra sólo es superada por la de muertes causadas por el tabaco (435.000 muertes o el 18,1%) según datos del año 2000. Al comparar estas cifras con los datos de la década anterior, se observa que, aunque el número de muertes atribuibles al tabaco ha aumentado, lo ha hecho de forma discreta (unas 35.000 muertes sobre las 400.000 en 1990), pero las muertes causadas por la obesidad han pasado de 300.000 a 400.000 en 10 años, es decir, del 14% al 16,6% según los datos de los CDC. Según datos procedentes de diversas fuentes de información se estima que más de 1.000 millones de personas padecen sobrepeso u obesidad en el mundo y, hoy por hoy, el país más afectado, Estado Unidos, tiene cerca del 65% de la población con sobrepeso u obesidad. En general afecta a todos los tramos de edad, a ambos sexos y se ha convertido en alarmante entre los niños y jóvenes, en los que más del 10% están obesos y además padecen obesidades más severas que en décadas anteriores asociadas a diversos factores de riesgo cardiovascular. En las últimas décadas numerosas voces en el ámbito científico y social han venido advirtiendo de la magnitud del problema. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1997 llamó la atención de la comunidad internacional acerca del crecimiento alarmante de la obesidad en el mundo, calificándola como la epidemia del siglo XXI. Nadie pone en duda que la obesidad es una enfermedad crónica y que se asocia numerosas e incapacitantes complicaciones relacionadas no sólo con la salud sino con la calidad de vida y con aspectos sociales, y que conlleva unos gastos que hoy superan en países desarrollados a los de problemas sociosanitarios de gran envergadura co68 mo el alcoholismo o el tabaquismo, pero además tiene un agravante importante, que es su crecimiento por el momento imparable. Para hacerse una idea del coste de la obesidad, en EEUU ascendió en el año 2000 a 117 millones de dólares, lo que supuso el 10% de su gasto sanitario global, cifra que supera en más de 100 millones de dólares el coste estimado de lo que supondría prevenir el sida en África, Asia y América Latina5 durante el año 2005. Este crecimiento tan espectacular, tal como se verá más adelante, está probablemente relacionado con los cambios en la alimentación y en la actividad física que han tenido lugar en los últimos 20 años, con los cambios relacionados con opciones de estilo de vida que se eligen en base a muchas variables que tienen que ver con la educación, la cultura, el trabajo, pero también con la comodidad, las horas disponibles de ocio o para cocinar, o simplemente con el coste. Es decir, suelen elegirse las opciones que resultan más asequibles, más cercanas, más cómodas, más saludables, más divertidas y, por qué no, más baratas. Y todo ello, a costa de nuestras expectativas de salud. La obesidad tiene un importante impacto negativo en la salud reproductiva de la mujer en muchos aspectos. Influye en la concepción, con un incremento en la tasa de abortos, en el embarazo, con un mayor número de complicaciones gestacionales y complicaciones durante el parto, a largo plazo tanto en la salud materna como fetal por la asociación al síndrome metabólico. Todo ello sin contar el incremento de patologías intercurrentes que se presentan. Por otro lado, las mujeres obesas presentan menor respuesta a los fármacos utilizados para la estimulación ovárica en los tratamientos de reproducción asistida, aunque este hecho no siempre equivale a un descenso en la tasa de embarazos conseguidos en esta población. Además, la obesidad influye en la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos; así, la visualización de los ovarios mediante ecografía es más difícil, y la técnica de anestesia en una cirugía laparoscópica será más compleja que en la población general. Es necesario señalar que, a parte de las connotaciones génicas de esta enfermedad, en multitud de ocasiones es el resultado final de alteraciones conductuales frente a la comida, con bulimias no controladas, unidas a la falta del ejercicio físico necesario. Por lo L. Cabero tanto, la erradicación de la problemática pasa indefectiblemente por el análisis psicológico de la mujer y sus circunstancias. El desarrollo tecnológico que favorece la sobrealimentación y el sedentarismo tal vez sea uno de los factores ambientales que más ha influido en esta verdadera epidemia de obesidad que se está observando en la mayoría de los países en desarrollo. La adquisición progresiva de estilos de vida occidentales, esto es, ingesta de comida rápida, económica, de gusto aceptable y altamente energética, asociada a una cada vez mayor inactividad física, son los principales responsables del incremento de obesidad en los últimos 20 a 30 años, que en sociedades más desarrolladas y por tanto con un mayor ingreso económico afecta especialmente a los pobres, mientras que ocurre lo inverso en países de muy bajos recursos económicos. Otro trascendental factor contribuyente al desarrollo de la obesidad en los países en desarrollo es la masiva y constante migración humana desde zonas rurales hacia las urbanas, las cuales ofrecen una mayor diversidad de alimentos a menor costo y a la vez habitualmente un reducido gasto energético por trabajo físico. En la tabla I se pueden apreciar distintos factores relacionados con el sobrepeso y la obesidad. Actualmente, importantes agencias de salud a nivel mundial, han puesto en marcha sendos programas preventivos, iniciando sus acciones ya desde la propia infancia, intentando evitar de esta manera la obesidad en esa época, antesala indiscutible de la obesidad en la adolescencia y en el periodo adulto. El coste sanitario de esta pandemia es tan elevado que la inversión en ese campo pone en peligro la dedicación de recursos en otros ámbitos de la salud, con los consecuentes efectos indeseables. En estos momentos, a nivel mundial, esta problemática es tan importante como la propia desnutrición o las infecciones. La terapia de esta situación, tal como se verá, es muy compleja dado que no sólo contempla aspectos propiamente génicos y bioquímicos, sino sociales y culturales, siendo éstos los más difícilmente abordables. Los entes sanitarios realizan importantes e ingentes esfuerzos en divulgar hábitos saludables (dietas adecuadas y ejercicio pertinente), luchando contra los estereotipos dietéticos (fast-foods, complementos hipercalóricos, etc.) así como contra el sedentarismo social (televisión, coches, ascensores, etc.), pero por TABLA I FACTORES LIGADOS AL SOBREPESO Y A LA OBESIDAD Alimentarios ↑ Ingesta calórica ↑ Ingesta grasa (saturada) ↑ Ingesta de hidratos de carbono (refinados) ↑ Ingesta de alcohol ↓ Ingesta cereales y leguminosas ↓ Ingesta de frutas y vegetales ↓ Ingesta de fibras ↑ Ingesta de comidas rápidas ↑ Tamaño de las porciones ↓ Precios de los alimentos ↑ Ingesta de bebidas de fantasía ↑ Locales de venta de comidas ↓ Ingesta láctea ↓ Lactancia materna Actividad física ↓ Actividad física diaria ↑ Trabajo sedentario ↑ Transporte motorizado ↑ Horas de TV u ordenador ↑ Maquinarias eléctricas ↓ Horas de actividad física colegios ↓ Áreas verdes Otros Bajo peso de nacimiento Concepto de obesidad erróneo los resultados epidemiológicos observados, con poco éxito. La publicidad dirigida, es decir, encaminada a resaltar los efectos negativos de la obesidad, tampoco ha tenido el resultado esperado, como tampoco lo han tenido ciertas campañas sobre el alcohol, las drogas, o la velocidad. Últimamente, además, están surgiendo informaciones que relacionan la obesidad con un incremento del riesgo de padecer ciertas neoplasias, lo cuál viene a ensombrecer todavía más el pronóstico futuro de las pacientes obesas. Por ejemplo, entre las pacientes postmenopáusicas, en UK, el 5% de todos los cánceres (cerca de 6.000 anuales) son atribuibles al sobrepeso o a la obesidad. Ha de mencionarse que para el cáncer de endometrio, así como para el adenocarcinoma de esófago, el índice de masa corporal es el factor de riesgo modificable más importante. En ese colectivo, la mitad de los cánceres son atribuibles al sobrepeso o a la obesidad(1). 69 Prevalencia de la obesidad y gestación CONCEPTO DE OBESIDAD La definición de obesidad se realiza en función del índice de masa corporal (IMC). Este índice se calcula a partir de la talla y el peso de la mujer. El IMC será el resultado del peso expresado en kilos divido entre la talla al cuadrado expresada en metros. Se considera un índice de masa corporal normal entre 18,5 y 24,9 kg/m2. De todas maneras, es difícil determinar la normalidad. Gran parte de los datos sobre las personas con sobrepeso y la obesidad son limitados, equívocos, y dudosos en términos de su alcance y de la fiabilidad de las mediciones así como de las poblaciones estudiadas. En los EE.UU., por ejemplo, los datos sobre el peso de la población se disponen sólo desde 1960. Sin embargo, existen varios datos que sugieren que la situación actualmente puede ser cercana a lo reportado en aquél momento. La primera encuesta nacional mostró que en 1960 el 45% de la población de los EE.UU. tenía sobrepeso, según el sexo y la altura, correspondiendo a un índice de masa corporal entre 25 a <30. En el decenio de los 70, el 22% de los hombres de edades comprendidas entre los 1819 tenían exceso de peso en comparación con el 16,7% de los varones en edades comprendidas entre 12-19 (2). El trabajo de Fogel 2002 (3), realizado en varios países, sobre la relación entre la salud, la mortalidad, la nutrición y la tecnología sugiere que a medida que la población crece de manera más saludable y próspera, y de larga vida, la población gana en altura y peso. Por otra parte, los datos actuales son muy equívocos para poder catalogar este fenómeno como de una verdadera epidemia, aunque esto no implique que no lo sea. Simplemente, los datos disponibles no son lo suficientemente fidedignos como para poder ser considerados totalmente ciertos. La media de aumento de peso en la población en los EE.UU. en los últimos 42 años es de 10,9 kg o 0,26 kg/año. Sin embargo, entre 1999-2000 y 2001-2002, de acuerdo con el National Health and Nutrition Examination Survey, no hubo cambios significativos en la prevalencia de sobrepeso u obesidad entre los adultos o en la prevalencia de sobrepeso en los niños, en USA(2). La clasificación de sobrepeso y obesidad se muestran en la tabla II. El sobrepeso se define como un IMC ≥25 kg/ m2, en grado de pre-obesidad hasta un IMC 70 TABLA II CLASIFICACIÓN DE OBESIDAD Sobrepeso o Pre-Obesidad IMC ≥ 25 kg/m2 y < 30 kg/m2 Obesidad Obesidad moderada (Clase I): IMC ≥ 30 kg/m2 y < 35 kg/m2 Obesidad severa (Clase II): IMC ≥ 35 kg/m2 y < 40 kg/m2 Obesidad mórbida (Clase III): IMC > 40 kg/m2 de 29,9 kg/ m2. Se considera Obesidad Moderada (Clase I) entre 30,0 y 34,9 kg/ m2, Obesidad Grave (Clase II) entre 35 y 39,9 kg/ m2 y Obesidad Mórbida (Clase III) ≥40 kg/ m2(4). El IMC es un parámetro fácil de medir y reproducible. Sin embargo, en términos metabólicos, la distribución de la grasa corporal es más importante que el peso corporal. La grasa visceral es metabólicamente más activa, por lo que un incremento de la circunferencia abdominal a nivel de la cintura (o índice cintura: cadera) se correlaciona mejor que el IMC con el riesgo metabólico y las complicaciones a largo plazo. Sin embargo, la circunferencia abdominal es difícil de medir en obesos ya que está sujeta a error en la medición, mientras que el IMC es más consistente y fácil de medir. La resistencia a la insulina se correlaciona con el IMC y es un marcador más exacto del efecto metabólico de la obesidad. El concepto de resistencia a la insulina sería una reducida acción de la insulina sobre la glucosa, y esta resistencia se puede deber a una resistencia a nivel del receptor de insulina, a un descenso de la aclaración hepática de la insulina y/o un incremento de la sensibilidad pancreática. La medida de la resistencia a la insulina es imprecisa y no existen guías universalmente aceptadas. Se han desarrollado numerosas pruebas invasivas para su cálculo, pero aún están limitados al campo de la investigación y no se aplican en la práctica clínica. En la práctica clínica se utiliza el Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 75 g, ya que los valores de glucemia basal solos son poco predictivos de la tolerancia alterada a la glucosa(4). L. Cabero EPIDEMIOLOGÍA DE LA OBESIDAD La prevalencia de la obesidad, tal como se ha mencionado al inicio, está en aumento y se presenta como un problema importante para la economía y la salud de los países desarrollados. En el Reino Unido un 33% de las mujeres con más de 16 años tienen sobrepeso y un 23% son obesas. Se ha estimado que en el 2010 el 28% de las mujeres y el 33% de los hombres serán obesos. Más de un tercio de los adultos estadounidenses (unos 72 millones) eran obesos en 2005-06, con tasas de obesidad de 33,3% en los hombres y 35,3% en las mujeres; en 2003-04 las tasas eran ya de 31,1% para hombres y de 33,2% para mujeres. La prevalencia de obesidad era más alta entre los adultos de 40 a 59 años pues cerca del 40% de los hombres de este grupo de edad eran obesos, en comparación con el 32% de los hombres de 20 a 39 años y de los mayores de 60. Entre las mujeres, el 41% de las que tenían entre 40 y 59 años eran obesas, en comparación con el 30.5% de las mujeres de 20 a 39 años y de las mujeres de 65 años en adelante(5,6). Entre las mujeres, había grandes diferencias étnicas y raciales en las tasas de obesidad. Alrededor del 53% de las mujeres negras no hispanas y del 52% de las de origen mexicano de 40 a 59 eran obesas, en comparación con el 39% de las blancas no hispanas de la misma edad. Entre las mujeres de 60 años en adelante, el 61% de las mujeres negras no hispanas eran obesas, en comparación con el 37% de las estadounidenses de origen mexicano y el 32% de las mujeres blancas no hispanas(7). En España, el estudio SEEDO'97 (Sociedad Española para el Estudio De la Obesidad) estimó una prevalencia de obesidad (IMC >30) para el conjunto de la población española entre 25 y 60 años del 13,4% (del 11,5% en varones y del 15,2% en mujeres). La sobrecarga ponderal global (sobrepeso + obesidad o un IMC >25) se encuentra en el 58,9% en los varones y el 46,8% en las mujeres. Las cifras "alarmantes" de obesidad en la infancia y su tendencia ascendente durante las dos últimas décadas hacen que en España se pueda utilizar el término "obesidad epidémica"(8). En el estudio SEEDO del 2000, la prevalencia de la obesidad aumentó al 14,5% (IC95% 13,93-15,07%), significativamente más elevada en el colectivo femenino (15,75%; IC95% 14,89-16,61%) que en el mas- culino (13,39%; IC 95% 11,84-14,94%). La prevalencia de obesidad aumentó significativamente con la edad en varones y en mujeres, observándose las proporciones más elevadas de personas obesas en el grupo de mayores de 55 años, el 21.58% en varones (IC 95% 18,68-24,48%) y el 33,9% en mujeres (IC 95% 32,73-35,07%). En otro estudio sobre los costes económicos y sociales de la obesidad y sus patologías asociadas, realizado a mediados del año 2000, algo más de dos millones de personas, entre 35 y 60 años, padecen esta enfermedad, afectando en un 58% a las mujeres, y en un 42% a los hombres(9). En la franja de edad que va de los 2 a los 24 años la tasa de obesidad se sitúa en el 13,9% y la de sobrepeso en el 26,3%. A diferencia de lo que ocurre con los adultos, la obesidad en la infancia y juventud es mayor en los varones. Si se comparan estos datos con el del resto de países europeos, se observa que España ocupa una posición intermedia en el porcentaje de adultos obesos. Sin embargo, en el caso de la población infantil, España tiene los porcentajes más elevados, sólo comparables a los de otros países mediterráneos. Así, la tasa de obesidad en niños de 10 años sólo es superior en Italia, Malta y Grecia. Los problemas de obesidad y sobrepeso se han incrementado entre 2003 y 2006 un 3,58% entre las mujeres y un 2,73% entre los hombres, aunque siguen siendo los varones los más afectados -un 59% presenta estos problemas, frente a un 45.22% de las mujeresy, por grupos de edad, afectan más a los mayores, ya que siete de cada diez españoles de más de 65 años padece obesidad o sobrepeso. La prevalencia de la obesidad en España es mayor que en países del norte de Europa como Dinamarca, Suecia, los Países Bajos o Francia, pero menor que en Estados Unidos, Canadá o Reino Unido. Japón presenta las tasas de prevalencia de obesidad más bajas entre los países desarrollados. Por otra parte, las previsiones de futuro son preocupantes, ya que según un estudio se estima que en un futuro cercano un tercio de la población padecería obesidad. La OMS advirtió que para el año 2030 la mitad de la población europea podría estar afectada por la obesidad. Mientras la obesidad está en aumento en todo el mundo, la dinámica de la epidemia varía de acuerdo a las regiones. En los países pobres, las personas tien71 Prevalencia de la obesidad y gestación den a engordar a medida que aumentan sus ingresos, mientras que en las economías desarrolladas o en transición, mayor ingreso se relaciona con formas delgadas. Los estudios sobre la relación entre pobreza y sobrepeso han identificado un número de factores socioeconómicos en juego. Algunos han relacionado la baja estatura y el retraso en el crecimiento debido a la malnutrición fetal y temprana con la obesidad en etapas posteriores de la vida. Los factores culturales también son importantes: muchas minorías y grupos de bajos ingresos asocian gordura con prosperidad, una percepción no compartida por los sectores de la sociedad que están en mejor posición o tienen más educación. Las diferencias de género complican aún más el cuadro. En general, las mujeres tienden a tener mayores tasas de obesidad que los hombres, pero las tasas de sobrepeso son mayores en hombres en países desarrollados y para las mujeres en los países en desarrollo. Además, en muchos países en desarrollo, la relación entre estatus económico y obesidad es positiva para los hombres pero negativa para las mujeres. Las actuales tasas de obesidad infantil y juvenil tendrán graves consecuencias tanto en el ámbito social como de salud pública, y la única receta para atenuarlas es la prevención. Es un problema latente que irá mostrando su peor cara a medida que estos jóvenes se hagan mayores. Ahora estamos entrando en la segunda fase de la epidemia, ya que muchos de estos jóvenes están desarrollando complicaciones relacionadas con el exceso de peso nada típicas de su edad como la diabetes de tipo 2 (tradicionalmente conocida como la del adulto) y el hígado graso. Este último ejemplo es muy significativo, ya que antes de 1980 esta dolencia no aparecía en la bibliografía pediátrica. Ahora, en EE.UU. la padece uno de cada tres niños obesos. Pero según estos estudios, será dentro de unos años cuando el problema se muestre en toda su magnitud. Una cosa es que una persona tenga sobrepeso a los 45 años, desarrolle diabetes a los 55 y sufra un ataque o un fallo renal a los 65, y otra muy diferente es iniciar ese mismo proceso a los 10 años de edad. Se sabe además que en los adultos, la obesidad está asociada también a otras patologías, como las enfermedades respiratorias y la artrosis. Pero es en los 72 niños y adolescentes donde el problema se hace más grave ya que, de no tomar medidas a tiempo sobre sus hábitos, hay una alta probabilidad de que el niño obeso se convierta en un adulto obeso. En la población más joven las enfermedades asociadas a la obesidad incluyen la hipertensión arterial, hiperinsulinemia, dislipemia, Diabetes Mellitus tipo 2, agravamiento de enfermedades respiratorias como el asma, así como problemas psicosociales(10,11). Todas las enfermedades descritas anteriormente acortan la vida. La obesidad puede llegar a reducir la esperanza de vida de una persona hasta en diez años. Además, suponen una elevada carga económica para los sistemas de salud. Por ejemplo, en nuestro país se calcula que los costes directos e indirectos asociados a la obesidad suponen un 7% del gasto sanitario total, lo que representa unos 2.500 millones de euros anuales. Por estas razones, puede afirmarse que las consecuencias de la obesidad hacen de esta enfermedad uno de los mayores retos de la salud pública para el siglo XXI. FACTORES RELACIONADOS CON LA ETIOPATOGENIA DE LA OBESIDAD La etiopatogenia de la obesidad es compleja e intervienen muchos factores que la justifican. Además, no todas las obesidades son iguales, ni tampoco en un mismo sujeto, siempre tiene las mismas connotaciones. No es lo mismo u sujeto obeso en la infancia, a ese mismo sujeto en la edad adulta. Los factores fisiopatológicos involucrados son distintos. Vamos a hacer un somero repaso de algunos de los aspectos más importantes relacionados con la etiopatogenia. Instauración de la obesidad La obesidad se puede desarrollar a cualquier edad, sin embargo existen ciertos periodos en las cuales la ganancia de peso aumenta y esto varia según el sexo: Influencias prenatales El consumo calórico durante el embarazo puede influenciar la composición corporal posterior y este riesgo se ve aumentado por el tabaquismo y la diabetes(1214). El peso al nacimiento es un pobre predictor de obesidad, sin embargo los recién nacidos pequeños tienen L. Cabero mayor riesgo de co-morbilidades asociadas a la obesidad en un futuro(15). Lactancia Aquellos neonatos que no reciben lactancia materna tienen una incidencia del 4.5 % de presentar sobrepeso en un futuro. Es más, se ha visto que mientras más se prolongue la lactancia mayor es la disminución del riesgo de obesidad en un futuro(16,17). Infancia La obesidad infantil depende de la historia familiar y de la edad de aparición de la misma, de tal manera que después de los 3 años es un factor importante de obesidad independientemente del peso de los padres(18); y si existe un aumento del IMC a los 7 años éste aumenta el riesgo de obesidad en la etapa adulta(19,20). Adolescencia El peso en esta etapa de la vida es el mejor predictor de la obesidad del adulto(21), sin embargo la mayoría de las personas con obesidad desarrollan el problema en la edad adulta(15). Mujeres adultas La mayoría desarrollan sobrepeso después de la pubertad(22) y este hecho puede ser precipitado por diversos factores: • Embarazo: ganancia de peso y el embarazo en si mismo(23). • Anticonceptivos orales: aunque el incremento significativo de peso no es un efecto común. • Menopausia: la ganancia de peso y los cambios en la distribución de la grasa central normalmente ocurren en este periodo debido a cambios hormonales. La terapia con estrógenos no previene la ganancia de peso, pero disminuye la redistribución de grasa en esta etapa(24,25). Hombres adultos Se asocia a un cambio en el estilo de vida, especialmente al sedentarismo (ver más adelante). Riesgos a largo plazo En la etapa adulta existe un riesgo del 50% de presentar sobrepeso a 30 años, inclusive si se tiene un IMC < 25(26). Influencia del estilo de vida Tal como ya se ha mencionado, el sedentarismo es uno de los factores de riesgo de mayor importancia, comparado con el aumento en la ingesta calórica, ya que involucra una disminución del gasto de energía. La prevalencia de la misma, en adultos, es mayor en aquellos sujetos con desordenes físicos, sensoriales o mentales, y sobretodo en los que tienen movilidad disminuida en las extremidades inferiores(27). Es bien sabido que el gasto energético puede ser determinante sobre el peso y la propia composición corporal(28,29), a través de cambios en ciertos aspectos del metabolismo basal, en el efecto termogénico de los alimentos y en la demanda energética propia de la actividad física(30-32). La información disponible apunta a que el sedentarismo es un importante factor de incremento en la prevalencia de la obesidad, aunque junto a ello, una menor respuesta termógenica a la ingesta y unas menores tasas de metabolismo basal también pueden tener un impacto sobre la ganancia de peso(33,34). La información procedente de ciertos estudios transversales indica que existe algún tipo de asociación entre la actividad física en el tiempo de ocio (inversa) o el tiempo destinado a estar sentado (directa) con el Índice de Masa Corporal (IMC)(35). La participación reducida en actividades deportivas, la ausencia de interés en participar en algún tipo de actividad física y el alto número de horas de permanencia sentado en el trabajo son factores significativos de obesidad(36). Además, se ha podido constatar a través de cuestionarios, que el esfuerzo físico destinado al trabajo ha disminuido en las últimas décadas, lo que se condiciona un débil, pero significativo, incremento en el IMC en varones, pero no en mujeres(37). En este contexto, vale la pena recordar las estimaciones relacionadas con la evolución de actividades sociales y el empleo de aparatos electrodomésticos entre 1950 y 1990 que señalan que los hombres y las mujeres realizan ahora mucho menos ejercicio que hace una generación(38). Así, “jugar” requiere aproximadamente 9.000 Kcal/4h y “ver la televisión” únicamente 310 Kcal/3h, “comprar en el mercado” requiere 2.500 Kcal/semana y “comprar en un hipermercado con carrito” requiere menos de 100 Kcal/semana, “hacer fuego para cocinar” exige 11.300 Kcal/semana y “encender un fuego eléctrico” solamente unas pocas Kcal, “lavar ropa a mano” exige 73 Prevalencia de la obesidad y gestación 1.500 Kcal/día mientras que “lavar con una lavadora automática” necesita solamente 270 Kcal/2h, etc. En realidad, actualmente hay muy pocas ocupaciones que serían clasificadas como muy activas (desde el punto de vista físico) en relación a varias decenas de años atrás(38). De todas maneras, estos datos no justifican la explicación sobre la relación causa efecto entre la asociación inversa del IMC y la actividad física, dificultando conocer la disyuntiva de si los obesos son menos activos a causa de su obesidad o si su sedentarismo causa la obesidad(39,40). Datos adicionales sobre la evolución del gasto energético indican que, la creciente prevalencia de obesidad, se puede deber a modelos de reducción de actividad física y de aumento de las conductas sedentarias en diversas poblaciones(38). Con el fin de reafirmar esta observación, la primera encuesta nacional americana de salud llevada entre 1971 y 1974 en la que participaron 8.300 individuos mostró que bajos niveles de actividad física en los 10 años anteriores estaban asociados con ganancia de peso, mientras que actividades de ocio de tipo deportivo estaban inversamente correlacionadas con el peso corporal(41). Junto a ello, en un estudio con 5.200 fineses, el análisis de regresión evidenció que los varones y mujeres que no realizaban actividad de ejercicio físico semanalmente tenían una ganancia de masa corporal clínicamente significativa en relación con grupos activos(42). Si todo ello se une a las informaciones de otros estudios y cuestionarios utilizando indicadores indirectos de actividad física como horas dedicadas a ver la TV(43) (ver tabla III), número de coches por hogar y número de horas sentado durante el tiempo de ocio(33,35), es posible atisbar que la reducción del gasto energético podría ser el determinante más importante de la epidemia de obesidad actual. Sin embargo, toda esta influencia puede verse modulada por la acción genética. El sedentarismo ha sido estudiado en gemelos y se ha observado que la predisposición genética puede modificar el efecto de la actividad física sobre los cambios de peso en varones(44) y mujeres(45), y que el estilo de vida podría tener un efecto específico sobre la obesidad dependiendo de la predisposición genética(46). Deprivación del sueño Existe una asociación con la disminución en sangre de leptina, y aumento de grelina, y aumento del 74 TABLA III RELACIÓN DE HORAS DEDICADAS A VER LA TELEVISIÓN Y DESARROLLO DE OBESIDAD EN NIÑOS DURANTE UN PERIODO DE 4 AÑOS (MODIFICADO DE 43) Horas/día TV Incidencia de Obesidad (IMC>p85) Índice de probabilidad 0-2 2-3 3-4 4-5 >5 1,00 2,25 4,01 5,06 8,27 apetito sobretodo para comidas hipercalóricas ricas en carbohidratos, en personas que duermen menos de 7 horas al día(47). Suspensión del tabaquismo El cese de la nicotina aumenta la ganancia de peso de hasta 5 kg en los primeros 5 meses(48). Influencia de la dieta Tanto la ingesta como la composición de la dieta juegan un papel de importancia variable en la patogenia de la obesidad. Se sabe que el balance energético viene determinado por la ingesta de macronutrientes, el gasto energético y la oxidación específica de los sustratos energéticos(49). La ingesta de proteínas y de hidratos de carbono desencadena un potente ajuste de regulación en la oxidación de las proteínas y de los hidratos de carbono, mientras que el balance lipídico esta regulado de forma menos aguda y precisa(50). La mayor parte de los sujetos alcanzan un peso en el que, la composición media de los elementos energéticos que metabolizan (oxidan), se ajusta con la distribución de macronutrientes en su dieta(51,52). En condiciones de investigación se ha encontrado que los individuos suelen tener un alto coeficiente respiratorio cuando tienden a quemar más glucosa y menos grasa, lo que parece implicar un mayor riesgo de ganar peso con el tiempo(53). Además, la oxidación de la grasa consumida constituye un elemento protector de la obesidad, lo que viene corroborado por que, el ajuste de la oxidación de la grasa, parece ser más lento en sujetos obesos que en delgados. En las personas genéticamente predispuestas a la obesidad podrían presentar una oxidación lipídica alterada en situaciones de post L. Cabero obesidad. De ahí que el ajuste individual entre la composición de la mezcla de sustratos oxidados en relación con la distribución de macronutrientes de la dieta, podría jugar un papel determinante para la estabilidad del peso a corto y largo plazo(54,55). En otro orden de cosas, la ganancia de peso puede depender de la distribución de los sustratos energéticos de la dieta, ya que eso puede tener una influencia distinta sobre el metabolismo y el apetito, así como sobre la respuesta del sistema nervioso simpático y, con ello, sobre el balance energético y el peso corporal(56). La alimentación a base de dos fórmulas de diferente composición de macronutrientes, es decir, rica en hidratos de carbono o rica en grasa, en sujetos sanos, indujo tanto tasas más elevadas de oxidación de glucosa, como un mayor efecto termogénico y un incremento de la frecuencia cardiaca como indicador de la actividad simpática en aquellos individuos que recibieron la dieta hiperglucídica en relación con la dieta hipergrasa. No obstante, cuando ese estudio se llevó a cabo en sujetos obesos, los resultados mostraron que éstos fueron menos eficientes al oxidar la grasa y tenían una tasa de lipogénesis superior. Además, un coeficiente respiratorio alto podría reflejar una oxidación de lípidos inferior, lo que podría ser un indicador de ganancia de peso(50), aunque otros investigadores(57), no están de acuerdo con esa afirmación y han publicado que la eficiencia metabólica podría jugar un papel menor en el desarrollo de la obesidad. La influencia de la grasa de la dieta sobre la prevalencia de obesidad es también objeto de controversia(58). De hecho existen argumentos en contra de la implicación de la grasa dietética en la obesidad, basados en estudios longitudinales y ecológicos, que sugieren que la reducción en el consumo de grasa y el uso frecuente de productos bajos en calorías en algunos países se ha relacionado con un incremento paradójico en la prevalencia de obesidad(59). Además, aunque las dietas hipolipídicas pueden ser útiles en la reducción de la grasa corporal o en prevenir la ganancia de peso, ciertas informaciones parecen apuntar a que una reducción de los lípidos de la dieta debiera ser empleada principalmente como un medio para reducir la densidad energética. Sin embargo, por otro lado, determinados estudios experimentales, en animales que recibieron dietas ricas en grasa, han mostrado de forma consistente un aumento gradual en el peso(60) y dos meta-análisis realizados con estudios de intervención han revelado que existe una pérdida de peso cuando se reduce el consumo de lípidos(61). Las investigaciones sobre el papel de la ingesta de hidratos de carbono o de azúcar en la prevalencia de la obesidad, establecidos a través de estudios de laboratorio e epidemiológicos, han objetivado que aquellos grupos que consumen una alta proporción de energía en forma de hidratos de carbono presentan una menor posibilidad ser obesos que los que consumen bajos niveles de azúcar, lo que ha sido explicado por cambios recíprocos en la ingesta de grasa. De todas maneras, algunos de estos resultados podrían ser explicados por factores modificadores de consumo, tales como la predisposición genética, el sexo y por la actividad física(30,61). Frecuencia de las comidas El metabolismo de lípidos y glucosa mejora con un aumento en la frecuencia de las comidas, sin embargo la relación que existe con el desarrollo de la obesidad ha sido difícil de documentar(62). Ingesta de lípidos y comida rápida Tanto una dieta alta en grasas (tal como ya se ha mencionado) como el consumo frecuente de comida rápida puede estar asociado a un aumento de peso, diabetes tipo 2 así como obesidad(63). Síndrome de alimentación nocturna Se define como el consumo al menos del 25% de calorías entre la cena y el desayuno. Es un patrón alimenticio en los obesos que se relaciona con trastornos del sueño y puede ser un componente de la apnea del sueño. Ganancia de peso inducida por fármacos Algunos fármacos pueden producir aumento de peso, como los antipsicóticos, antiepilépticos, hipoglicemiantes (la insulina es dosis dependiente), antidepresivos, glucocorticoides y hormonas(63,64). Obesidad neuroendocrina Algunos desordenes neuroendocrinos se han asociado con el desarrollo de la obesidad: Obesidad hipotalámica: Es un síndrome raro en humanos ocasionado por una lesión (tumor, trauma, cirugía) a la región ventromedial o paraventricular del hipotálamo o la amígdala(64), las cuales son responsa75 Prevalencia de la obesidad y gestación bles de integrar la información metabólica de los nutrientes, por lo que se desarrolla hiperfagia. Síndrome de Cushing: Se caracteriza por la obesidad centrípeta progresiva(65). Hipotiroidismo: El aumento de peso en pacientes con hipotiroidismo es ocasionado por una disminución en la actividad metabólica(66,67). Síndrome de ovario poliquístico (SOP): El 50% de las mujeres con SOP presentan sobrepeso. Hormona del crecimiento: Su deficiencia aumenta la grasa abdominal y visceral. Factores psicológicos Tienen importancia en el desarrollo de la obesidad, sin embargo no se ha podido definir un tipo de personalidad específica asociada a la obesidad. Desórdenes genéticos y congénitos Numerosos estudios sugieren la existencia de factores genéticos involucrados en la obesidad. La predisposición genética para padecer obesidad está relacionada tanto con la ingesta como con el gasto(68). En este contexto, algunos hallazgos informan de mutaciones individuales con implicaciones en la obesidad (leptina, receptor de la leptina, PPAR, POMC, etc.), de síndromes mendelianos en los que la obesidad es una manifestación clínica (Prader-Willi, Wilson-Turner, Bordet-Bield, etc.), de modelos animales con obesidad genética (animales transgénicos, animales genéticamente obesos o ensayos de cruzamiento con animales), y a través de estudios de asociación, ligamiento, y casos-control destinados a la identificación de genes candidatos y búsquedas de marcadores en el genoma(69). Los genes pueden determinar señales aferentes y eferentes así como mecanismos centrales implicados en la regulación del peso corporal(70). El número de genes o marcadores implicados en la obesidad aumenta día a día y pueden llegar a ser más de 200. Algunos genes están implicados específicamente en el control de la ingesta (neuropéptido, leptina , POMC, CCK, MCH, etc.) o en la regulación de la termogénesis (receptores adrenérgicos b2 y b3, proteínas desacoplantes, leptina, etc.), mientras que la expresión de algunos otros genes influencian diferentes vías de señalización, adipogénesis, etc., que podrían afectar a la ecuación energética. Otros posibles mecanismos fisiológicos a través de los cuales la susceptibilidad ge76 nética puede actuar, son una baja tasa de metabolismo basal, la disminución en la oxidación de macronutrientes, bajo contenido en masa magra, así como otros factores relacionados con la utilización de macronutrientes, o el perfil hormonal, incluyendo la sensibilidad a la insulina(69). En los últimos años se está investigando la existencia de genes o mutaciones responsables de la susceptibilidad de algunos individuos o grupos de individuos para ganar peso en presencia de una dieta de alta densidad energética o unos niveles bajos de actividad(71). La descripción de efectos aditivos de algunas mutaciones como el receptor adrenérgico b3 y la proteína desacoplante 1 sobre el mantenimiento de peso corporal indican posibles interacciones entre ciertos genes(72). Así, individuos con un BMI de 40 kg/m2 con la mutación Trp64Arg correspondiente al receptor adrenérgico b3 muestran una menor leptinemia que los controles obesos sin esa mutación(73). Otros hallazgos relacionados con el papel de los genes en la obesidad se derivan de experimentos en los que se ha transferido el gen de la leptina al músculo en ratones ob/ob, lo que abre la posibilidad de aplicación de la terapia génica en determinadas situaciones de obesidad. Por otra parte, la obesidad es un síndrome complejo de origen multifactorial, que podría ser explicado por mutaciones monogénicas, aunque en la mayor parte de los casos parece resultar de interacciones poligénicas, que podrían ser a su vez afectadas por una serie de factores ambientales. Factores socioeconómicos y étnicos Los grupos socioeconómicos bajos y la etnia son factores de riesgo para la obesidad, la prevalencia de obesidad en los hispanos es mayor que en la raza blanca. Agenetes virales y obesidad En humanos existe un estudio en el que se encontró que el adenovirus 36 se asociaba a IMC alto, pero con concentraciones de colesterol y triglicéridos bajos. BIBLIOGRAFÍA 1. Reeves GR, Pirie K, Beral V, Green J, Spencer E, Bull D. Cancer incidence and mortality in relation to body mass index in the Million Women Study: cohort study. BMJ 2007;335;1134. L. Cabero 2. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 19992002. JAMA 2004;291:2847-50. 3. Fogel RW. The escape from hunger and premature death, 1700-2100. Cambridge: Cambridge University Press, 2004. 4. ESHRE Capri Workshop Group. Nutrition and re-production in women. Human Reproduction Update 2006; 12:193–207. 5. Lawlor DA, Bedford C, Taylor M, Ebrahim S. Gegraphical variation in cardiovascular disease, risk factors, and their control in older women: British Women´s Herat and Health Study. 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Hoy en día, la obesidad es la segunda causa de muerte prevenible en América y Europa, con una cifra anual de cerca de 400.000 muertes atribuibles a la dupla obesidad/sedentarismo(2). Esta pandemia, en forma lenta pero constante, ha ido propagándose al llamado mundo en desarrollo, a medida que los hábitos dietarios, francamente perniciosos, de la sociedad moderna se hacen más populares gracias a la globalización del mercado(3). El cambio paulatino en la nutrición, secundario a la disminución en los costos de producción de algunos alimentos y a la masificación de la agricultura en determinadas regiones ha llevado a un aumento desmesurado en la ingesta calórica de la población en los países occidentalez(4). Progresivamente ha ido cambiando el perfil de peso y masa corporal de la población. Solo en Estados Unidos, aproximadamente 127 millones de adultos tienen sobrepeso, 60 millones son obesos y 9 millones son extremadamente obesos(5). Este aumento del sobrepeso y la obesidad ha ido incrementando de modo secundario la prevalencia de patologías relacionadas como Síndrome metabólico, Hipertensión Arterial, Enfermedad Cardiovascular Isquémica, Diabetes Mellitus tipo 2, a más de un aumento importante en el riesgo relativo de algunos tipos de cáncer hormono dependiente(6). La situación parece empeorar en las nuevas generaciones pues la prevalencia de sobrepeso en el mundo occidental en jóvenes de 20 a 30 años es del 65%, y la de obesidad es del 15%, mientras que en los niños menores de 15 la prevalencia de sobrepeso llega al 65% y de obesidad a cerca del 30%, particularmente en países con dietas hipercalóricas y ricas en grasas saturadas como Estados Unidos, Inglaterra, Australia, República Checa o Alemania(7). Desde el punto de vista ginecológico la obesidad interfiere de manera muy importante con la ovulación debido a los efectos de la grasa periférica sobre la función ovárica y al riesgo aumentado de síndrome de Ovario Poliquístico(8). Debido a lo anterior, la infertilidad es tres veces más frecuente en mujeres obesas que en la población normal. También es seis veces más alta la prevalencia de Carcinoma de endometrio entre estas pacientes que en la población general. Desde el punto de vista obstétrico, la obesidad ha probado aumentar de modo importante la morbilidad asociada al embarazo y la morbi-mortalidad perinatal, en función, no solo del exceso de peso que se tiene al inicio de la gestación, sino también de la variación en el mismo a medida que el embarazo progresa. Algunos de estos riesgos se han visto aumentados tan solo con la presencia de sobrepeso y varían de acuerdo a la severidad del mismo o de su subsecuente progresión hacia la obesidad mórbida(9). Con respecto a dichos riesgos, alguna evidencia es sólida y permite llegar a conclusiones de cara al manejo, sin embargo existen varios tópicos sobre los cuales aún se requiere investigación adicional, esto con 81 Resultado perinatal en obesidad miras a controlar en el futuro la que, probablemente, será la patología emergente que más incida sobre el desenlace del embarazo(10-15). PUNTOS FUERTES: LA EVIDENCIA SÓLIDA Mundialmente, se ha aceptado como una medida fiable del grado de normalidad o anormalidad del peso, el Índice de Masa Corporal que es el resultado de dividir el peso en Kilogramos del individuo sobre su estatura en metros elevada al cuadrado, lo cual nos deja una cifra, expresada en Kilogramos por metro cuadrado, que se ha estratificado, de acuerdo a límites ya estandarizados(1, 40): Categoría IMC (kg/m2) Bajo peso <18.49 Rango normal 18.50- 24.99 Sobrepeso 25.00- 29.99 Obesidad leve 30.00- 34.99 Obesidad moderada 35.00- 39.99 Obesidad severa >40.00 Durante los últimos diez años, el creciente número de publicaciones interesadas en el tema, incluyendo once revistas especializadas únicamente en el estudio de la obesidad, han encontrado evidencia, consecuente y sólida, de que la obesidad, en si misma e independientemente de patologías asociadas, es un factor de riesgo importante para mortalidad y morbilidad tanto maternas como fetales. Desde el punto de vista de la mortalidad materna, aproximadamente habrá 136 millones de nacimientos en el mundo durante el presente año. El 0,4 desencadenarán la muerte materna (Rango entre 0,00023 y 13,5% según el país)(15). Las primeras cuatro causas de mortalidad serán: • Hemorragia Postparto (HPP) que representará el 25% de los decesos. • Sepsis 15%. • Pre-eclampsia-Eclampsia (PE/E) 12%. • Parto obstruido 8%. La presencia de obesidad incrementará los riesgos relativos asi: • HPP: OR 1,9 (95% CI 1,25- 3,52) (16). • Sepsis: OR 1,5 (95%CI 1,23- 2,86) (17). • PE/E: OR 2,2 (95%CI 1,16- 4,88) (18). • Parto obstruido: OR 1,3 (95%CI 1,13-1,98) (19). 82 De modo que, la obesidad incrementará entre 1,5 y 2 veces el riesgo de morir durante el parto en el mundo desarrollado(20). Desde el punto de vista de la morbilidad materna, la obesidad incrementará de manera significativa el riesgo de diversas complicaciones, desde las asociadas al embarazo en si hasta las derivadas del parto y el puerperio. De acuerdo a los diferentes estudios observacionales publicados, la obesidad incrementa el riesgo de: Trastornos hipertensivos asociados al embarazo entre 2-4 veces(21), la prevalencia de los mismos, así como las potenciales complicaciones aumenta a medida que la obesidad se hace más severa. Diabetes gestacional entre 3 y 5 veces, este riesgo aumenta de manera directamente proporcional al Índice de masa corporal (IMC). La serie recientemente publicada por Abenhaim y col confirma la correlación positiva entre el IMC y el riesgo de Diabetes gestacional así como la severidad de la misma(22). Otro factor importante es la ganancia exagerada de peso durante la gestación que condiciona un factor de riesgo independiente para esta entidad(23). Parto Pretérmino: La presencia de obesidad aumenta el riesgo de parto antes de la semana 34 hasta tres veces según la población, este riesgo es mayor aún entre la población afro-americana y afro-caribeña. Adicionalmente, el aumento excesivo de peso durante la gestación hace mayor este riesgo en particular(24). Adicionalmente, la incidencia de Rotura Prematura de membranas es tres veces más alta en este grupo de riesgo(25,26). Dentro de la complicaciones del parto, cabe destacar que las mujeres obesas tienen entre 3 y 6 veces mayor riesgo de tener fetos macrosómicos, independientemente de la presencia o no de Diabetes gestacional(27). No solo por lo anterior, sino debido además a factores biomecánicos, la incidencia de distocia aumenta de manera significativa entre las mujeres obesas, siendo factor de riesgo independiente para duplicar el riesgo de instrumentación obstétrica(28) y de operación cesárea, hallazgo el cual ha sido consistentemente hallado en las diferentes series y ratificado en dos meta análisis(29-31). Adicionalmente a lo anterior, las pacientes obesas tienen un riesgo hasta cuatro veces mayor de presentar complicaciones del posparto inmediato: las más J.C. Bello importantes son un OR de 1,8 (95% IC, 1,3-3,2) para hemorragia posparto severa y un OR de 2,8 (95% IC, 2,1-3,8) para infección puerperal y de la herida quirúrgica en caso de cesárea(32). Desde el punto de vista de los riesgos fetales, cabe mencionar que la obesidad, aún la no relacionada con Diabetes, ha sido asociada con una mayor incidencia de malformaciones fetales, dentro de las que cabe destacar: • Defectos de cierre del tubo neural: OR 3.1 (95% IC, 1.75-5.46). • Defectos cardiacos diversos: OR 2,1 (95% IC, 1.753.27). • Defectos de cierre de la pared abdominal: OR 2,2 (95% IC, 1.75-3.27). • Defectos de Extremidades inferiores: OR 1,2 (95% IC, 1.05-1.47). Al respecto, la evidencia más concluyente la aportan los meta análisis publicados por Watkins y cols. en 2007(35) y Rassmunssen y cols. en 2008(36) que confirman como, a través de diversos estudios observacionales, en diferentes poblaciones, el hallazgo es consistente y la asociación con obesidad constante, en el caso de los Defectos del Tubo Neural esta relación aumenta proporcionalmente de acuerdo al IMC(36). Lo defectos cardiacos son tres veces mas frecuentes en los hijos de madres obesas, y esta asociación también es independiente de la presencia o no de diabetes materna(37). A pesar de que la prevalencia de preclampsia es mayor en pacientes obesas, no se ha encontrado una incidencia mayor de Crecimiento Intrauterino Restringido en este grupo de pacientes, comparándolas con población de peso normal(35). También se ha publicado una mayor frecuencia de muerte fetal in útero asociada con obesidad severa(3840), sin embargo las causas de este aumento, del mismo modo que las causas de los exitus en este grupo de pacientes no están claramente establecidas. PUNTOS DÉBILES: LOS ELEMENTOS POR DEMOSTRAR Y LAS MEDIDAS POR TOMAR De los pocos elementos aún por demostrar en esta asociación deletérea de la obesidad con el embarazo, el más relevante es el demográfico. Se ha descubierto recientemente que existe una importante diferencia desde el punto de vista racial en los desenlaces obstétricos de mujeres obesas(41-43). Entre las mujeres de etnia negra (afroamericanas y afrocaribeñas) la prevalencia de ruptura prematura de membranas es más elevada de manera independiente a la presencia de obesidad, pero en este mismo grupo étnico la prevalencia de preclampsia es mucho más alta cuando adicionalmente concurre obesidad e incluso sobrepeso(41). El hecho mismo de la obesidad como situación mórbida se redefine en algunas poblaciones como los samoanos donde cerca del 90% de la población esta en sobrepeso y un 65% de los adultos son obesos de acuerdo a las categorías internacionales que hemos definido. Se ha demostrado que esta diferencia obedece a una reprogramación genética y que sus perfiles de riesgo son diferentes a los del resto de la población, esto incluye por supuesto a su población obstétrica(44). Otro elemento demográfico sustancial a ser evaluado en el futuro es el impacto del cambio de dieta secundario al fenómeno migratorio. Se ha visto como mujeres provenientes del África subsahariana cambian de manera importante su peso y su perfil de riesgo metabólico al cambiar de condiciones de vida y hábitos dietarios tras un proceso migratorio(45-47), dichos cambios llegan a condicionar del mismo modo cambios significativos en el riesgo obstétrico de base. En algunos casos el cambio en el riesgo lleva a aumentar éste aún por encima del de una mujer obesa nativa(48,49). No obstante, el impacto de los factores ambientales, la migración y el nivel de atención médica sobre la obesidad en el embarazo es un aspecto cuyo estudio apenas comienza, harán falta grandes proyectos de colaboración internacionales para establecer de manera fehaciente los patrones de riesgo individualizados para las diferentes poblaciones, tanto nativa como foránea, en distintas regiones del mundo. Un último, y no menos importante, punto de polémica de cara al futuro, es la influencia de los desbalances dietarios y la obesidad materna en el futuro desarrollo del feto. Estudios muy recientes prueban que frutos de madres obesas desarrollan marcadores genéticos que los llevan a metabolismo alterado y a hiperorexia con los consecuentes daños a nivel ponderal y del desarrollo(50). Dichos cambios se han agrupado bajo el concepto de programación fetal, y permiten preveer que los hijos de madres obesas tendrán razones tanto genéticas como epigenéticas para de83 Resultado perinatal en obesidad sarrollar obesidad, hipertensión y diabetes durante su vida adulta(51,52). Considerando el grado y seriedad de los riesgos asociados a la obesidad, el plan a seguir durante la próxima década con miras a revertir este proceso de continuo empeoramiento del perfil dietario y físico de la población mundial pasa por nuevas estrategias e intervenciones específicas en educación nutricional desde la infancia y medidas de control sobre los desordenes alimentarios en la edad adulta. Medidas las cuales, a pesar de que existe una clara visión del problema desde hace tiempo, aún no se han tomado(53). CONCLUSIONES La obesidad es una entidad cuya prevalencia no ha parado de crecer en los últimos treinta años, considerando su peso sobre las complicaciones del embarazo, es previsible que algunas de ellas aumentarán en el futuro –de hecho la incidencia de diabetes gestacional se ha duplicado en algunas poblaciones de Norte y Centroamérica–. Es fundamental el implementar estrategias encaminadas a educar pre-gestacionalmente y a intervenir de manera directa sobre el aumento exagerado de peso durante la gestación, de modo que este circulo vicioso se detenga antes de alcanzar un punto de no retorno metabólico. BIBLIOGRAFÍA 1. World Health Organization. Controlling the Global Obesity Epidemic. http://www.who.int/nut/obs.htm. Accessed: February 2004. 2. Mokdad A, et al. Actual Causes of Death in the United States, 2000. JAMA 2004;291:1238-1245. 3. Martorell R, Khan LK, Hughes ML, Grummer-Strawn LM.Obesity in women from developing countries. Eur J Clin Nutr 2000 Mar;54(3):247-52. 4. Bente L, Gerrior SA. Nutrition at 20th century AD Family Economics and Nutrition Review, Wntr, 2002 http://findarticles.com/p/articles/mi_m0EUB/is_1_14/ai_9 0529460 5. 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Lailla Entendemos por obesidad un conjunto de cuadros patológicos , de etiología compleja, habitualmente incurable, pero controlable que se caracteriza por un exceso de peso, representado esencialmente por un incremento en la cuantía de la grasa corporal. Se define mediante el Índice de Masa Corporal (IMC o BMI). Existe en la actualidad una tendencia a un aumento de la incidencia de obesidad en la población mundial, hasta el puno de denominarse “la epidemia del siglo XXI”, que se inicia ya desde edades muy jóvenes. Se atribuye este hecho a una alimentación menos reglada y con mayor potencial calórico por su riqueza en grasas, acompañada por una tendencia cada vez mayor al sedentarismo es decir a la reducción del consumo de estas calorías y todo ello se hace más evidente durante la gestación. El trabajo de Villamor E y cols.(1), que estudia la evolución del peso en 200.000 mujeres, a lo largo de 10 años en edad fértil, refiere que sólo el aumento de 3 puntos en el IMC durante este periodo o entre dos embarazos sucesivos, comporta un aumento considerable y significativo de patologías como la hipertensión, acompañada de preeclampsia, diabetes, parto pretérmino, gestaciones cronológicamente prolongadas y recién nacidos de menor peso, conforme la madre tenga una mayor obesidad. Por consiguiente todo ello se traduce en un mayor intervencionismo obstétrico, en concreto: aumento del número de inducciones y aumento de la tasa de cesáreas. En referencia a la tasa de cesáreas. Hibbard JU(2), ha publicado recientemente, que considerando la tasa normal en una gestante de peso normal del 15%, cuando la gestante es una mujer obesa (IMC > 26 kg/m²), el porcentaje aumentaba a un 30%, es decir se duplicaba y si se trataba de una obesidad mórbida (IMC > 30 kg/m²) la tasa podía llegar al 40%. De todos es conocido el manejo de una gestante con hipertensión o diabetes, y por consiguiente el aumento que estas patologías producen especialmente en el número de inducciones de parto, pero debemos considerar especialmente las complicaciones que nos podemos encontrar en el momento del parto que si nos atenemos al estudio de O’Brien y cols.(3), basado en una revisión de 13 trabajos de cohortes, demuestra que el riesgo de aparición de una preeclampsia se dobla por cada aumento de 5-7 kgrm² de IMC desde antes de la gestación y durante la misma, y cuando esto se produce existe un elevado riesgo cardiovascular, fenómenos de resistencia a la insulina, hiperlipemias y procesos de inflamación endotelial subclínica que se descompensan en muchas ocasiones en el parto. De la misma opinión es Bodnar y cols.(4), que recomiendan que una paciente con estas características y con un cuadro clínico de hipertensión, deba ser considerada como una gestante de alto riesgo y ser atendida en un centro capacitado. En referencia a los partos pretérmino, un estudio realizado en Washington , por Baeten y cols.(5), ha confirmado el aumento de la incidencia del parto pretérmino en la mujer obesa. Una gestante con un IMC > a 30 kg/m² comparando con una mujer de peso normal tiene un RR de 1,6 CI 95% (1,2-2,1) de tener un parto pretérmino por debajo de las 32 semanas de gestación, este estudio realizado en Suecia(6), tiene resultados parecidos a estudios efectuados en Inglaterra(7). 87 Atención al parto de la mujer obesa De forma algo contradictorio a lo referido hasta ahora existe también una asociación entre obesidad y gestaciones cronológicamente prolongadas. Los estudios de Sebire(6) y de Usha Kiram(8), encuentran incrementos semejantes, entre 1,4 a 1,7 de la antesdicha asociación con el correspondiente incremento de intervencionismo obstétrico. PROBLEMAS EN EL PARTO Las mujeres obesas tienen partos de mayor duración, a expensas de una fase de dilatación activa de evolución mucho más lenta(9). Existe una correcta correlación en las pacientes obesas entre el peso de la mujer y la lentitud del proceso de dilatación. En un estudio realizado recientemente se ha comprobado que la duración de la fase de dilatación activa del parto, en mujeres de peso normal era de 6 h 20 min, mientras que las consideradas obesas, tenían una duración de 7h 50 min y en la obesidad mórbida de 8 h 10 min(10). Este aumento de la duración, no está justificado por una disminución de la dinámica uterina, ya que se comprueba en todos los trabajos que hacen referencia a este hecho, que el trabajo uterino es exactamente el mismo(11). Se considera que la causa estaría en el aumento de infiltración grasa entre las fibras uterinas que produciría una disminución en la densidad de las mismas en el útero. En biopsias efectuadas en úteros de mujeres con obesidad durante la práctica de una cesárea se ha comprobado que esta infiltración grasa interfibrilar dificulta la transmisión bioeléctrica de las contracciones uterinas al separar las gap juntions o puentes intercelulares, lo cual justifica que dichas contracciones sean menos efectivas. Esta evolución más lenta del trabajo de parto, explica que para el mismo progreso de la dilatación cervical se precise mayor trabajo uterino, y por consiguiente un mayor riesgo fetal en el parto de la mujer obesa, en especial en las inducciones. Se ha estimado que el aumento de riesgo del parto vaginal entre la mujer obesa y la de peso normal, oscila entre un factor de riesgo de 1,6 a 2,2(12). Hemos de aceptar que el incremento de inducciones por gestación cronológicamente avanzadas, pueden influir también en el aumento de este riesgo. El parto vaginal en la mujer obesa comporta un mayor riesgo de infecciones, tanto en la episiotomia, co88 mo en la cavidad uterina (endometritis postparto), así como en las vías urinarias. Se ha descrito una mayor incidencia de atonias postparto, precisamente por la disminución de la eficacia contráctil uterina, por consiguiente debe tenerse en cuenta la necesidad de practicar alumbramiento dirigido en estas pacientes como prevención de esta complicación. Sebire y cols.(7), menciona un factor de riesgo de 1,4 con CI 95% (1,30-1,60), para las mujeres con un BMI > 30 kg/m² y por último también se considera una mayor incidencia de trastornos en la lactancia, por alteración en el eje hormonal hipotálamo-hipófisario. Recientemente Soens(13) ha referido una hospitalización de 3,8 días en la paciente obesa, frente al 2,4 de la mujer de peso normal. COMPLICACIONES EN LA CESAREA La intervención cesárea en la paciente obesa, tampoco es una técnica fácil, por esta razón no somos partidarios de plantear la misma como una primera opción, sino que incluso aceptando los riesgos que antes hemos mencionado del parto por vía vaginal, consideramos que éste continua siendo el método de asistencia de primera elección. La cesárea comporta amplias incisiones, para obtener un campo quirúrgico adecuado, con una mayor pérdida hemática, describiéndose también mayor incidencia de infecciones de la herida quirúrgica, endometritis y fallos de sutura. Se considera que todo ello se justifica por la dificultad de realizar una correcta hemostasia(14). La mayor incidencia de tromboembolismo en estas pacientes, obliga a la profilaxis con heparina de forma sistemática(15). PARTO VAGINAL, DESPUES DE UNA CESÁREA Estudios observacionales efectuados en la mujer obesa, han puesto de manifiesto que el porcentaje de partos que no evolucionan de forma adecuada, en la mujer obesa con una cesárea anterior es del 30%, y en la que padece una obesidad mórbida es del 39%(16). La tasa de dehiscencias y roturas uterinas es de 0,9% en las mujeres de peso normal, mientras que las obesas tienen una incidencia del 1,4% y las que padecen una obesidad mórbida del 2,1%(2), este incremento es estadísticamente significativo, motivo por el cual consideramos que el J.M. Lailla parto vaginal en una paciente obesa con una cesárea anterior, sin estar contraindicado, debe considerarse de forma individual y muy seriamente. ANESTESIA En la paciente obesa se describe una mayor incidencia de fallos en la anestesia peridural, que en algunos trabajos llegan al 42%, con una mayor incidencia de punciones inadvertidas de la duramadre(13), así como la dificultad ya conocida en la intubación de estas mujeres si fuera precisa. De forma habitual se describe como técnica de bien hacer anestésico, realizar la punción de la anestesia peridural, con colocación de un catéter antes de iniciar cualquier maniobra obstétrica, incluso una estimulación o una inducción, ya que el realizarlo en un trabajo de parto avanzado, es muy probable que no pueda realizarse. BIBLIOGRAFÍA 1. Villamor E, Cnattingius S. Interpregnancy weight change and risk of adverse pregnancy outcomes: a proliferation-based study. Lancet 2006;368:1164. 2. Hibbard JU, Gilbert S, Landon M. or repeat caesarean delivery in women with morbid obesity and previous caesarean delivery. Obtet Gynecol 2006;108:125. 3. O’Brien TE, Ray JG, Chaw WS. 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La prevalencia de DG generalmente oscila entre el 2 y el 5%, aunque puede llegar al 14 % en algunas poblaciones (en Cataluña esta cifra es del 10%); esta variación es directamente proporcional a la prevalencia de Diabetes Mellitus tipo II(2). Existen dos métodos diferentes de clasificación de la diabetes durante el embarazo: la Clasificación de White (Tabla I)(3) y la Clasificación de la Asociación Americana de Diabetes (Tabla II)(4). El incremento del depósito de tejido adiposo materno, el descenso de ejercicio y en incremento de la ingesta calórica también contribuyen a este estado de “intolerancia a la glucosa relativo”. Fisiopatología La resistencia a la insulina durante el embarazo depende de varios factores, que incluye una alteración en la secreción de la hormona del crecimiento y cortisol (antagonistas insulínicos), secreción del lactógeno placentario humano (que es producido por la placenta y afecta a los ácidos grasos y al metabolismo de la glucosa, promoviendo la lipólisis) y secreción de insulinasa (generada por la placenta, facilitando el metabolismo de la insulina). Por otro lado, la progesterona y los estrógenos también contribuyen al desequilibrio del balance glucosainsulina. Cribado y Diagnóstico de DG Aún hoy existe un debate acerca del protocolo de cribado de la DG. Algunos expertos recomiendan el cribado universal ya que no es posible identificar factores de riesgo en todas las mujeres que desarrollarán DG. La Asociación Americana de Diabetes propone que el cribado no debería realizarse a las gestantes de bajo riesgo. Una mujer será considerada de bajo riesgo si presenta todos los factores de los siguientes: edad inferior a los 25 años; IMC < 25 antes del embarazo; no afroamericana ni asiática; no presentar DM en primer grado en la familia; sin historia de intolerancia a la glucosa; sin historia de malos re- Factores de Riesgo para DG Se han descrito diversos factores de riesgo para el desarrollo de DG. Los factores más comunes incluyen: historia de macrosomia (peso al nacer > 4.000 g), pertenecer a un grupo étnico con una alta tasa de DM tipo II, síndrome de ovario poliquístico, HTA esencial, estados hipertensivos del embarazo, historia de abortos espontáneos o muertes fetales inexplicables, historia familiar de diabetes (especialmente en primer grado), obesidad (IMC>30), edad materna superior a los 25 años, glucosuria persistente e historia de DG en embarazo anterior(5,6). Sin embargo, no se han identificado factores de riesgo en el 50% de los casos de gestantes con DG(5,6). 91 Tratamiento de la diabetes gestacional. Visión actual TABLA I CLASIFICACIÓN DE WHITE TABLA II CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES A: Test de Tolerancia a la Glucosa Anormal a cualquier edad o de cualquier duración B: Duración de menos de 10 años o Comienzo a los 20 años o mayor C: Duración entre 10 y 19 años o Comienzo entre los 10 y los 19 años D: Duración superior a 20 años o Comienzo antes de los 10 años o Retinopatía Benigna R: Retinopatía Proliferativa F: Nefropatía con más de 500 mg/d proteinuria RF: Criterios de R y F H: Evidencia de enfermedad cardíaca arteriosclerótica T: Transplante Renal previo Datos de White P(3). sultados obstétricos. La recomendación del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha sido que el cribado universal es la mejor estrategia de la que se dispone en la actualidad, aunque el grupo de gestantes de bajo riesgo puede ser excluido dada la recomendación de la ADA. Sin embargo, en la actualidad no existe evidencia suficiente para apoyar o denegar el cribado universal para la DG(7). Cribado de DG El cribado universal consiste en someter a toda la población gestante sin factores de riesgo a realizarse el ‘Test de Glucosa de 1 hora’ o ‘Test de O´Sullivan’ entre las 24 y 28 semanas de gestación. A aquellas pacientes con factores de riesgo conocidos, se realiza este Test tanto en el primer trimestre, como en el segundo trimestre (24-28s), si en el primer Test se obtiene un resultado normal. En el ‘Test de 1 hora’ la paciente recibe 50 g de glucosa. Una hora más tarde, se realiza una determinación en plasma del nivel de glucosa.Un nivel de glucosa igual o superior a 140 mg/dl se considera anormal, y por lo tanto, se indica el segundo test, el ‘Test de Tolerancia a la Glucosa de 3 horas’. Para la realización del ‘Test de Tolerancia a la Glucosa de 3 horas’, se realiza inicialmente una determinación del nivel de glucosa en ayunas y posteriormente se administran 100 g de glucosa. Se realizará una de92 • Diabetes tipo I: Destrucción inmunológica del páncreas • Diabetes tipo II: Resistencia a las células pancreáticas • Gestacional: Una intolerancia a la glucosa que no se había presentado antes del embarazo Datos de American Diabetes Association(4). terminación de glucosa a la hora, a las dos horas y a las 3 horas. Diagnóstico de DG Según los criterios de Carpenter/Coustan(8,9), el dianóstico de DG se basa en la presencia de dos o más de los siguientes factores: • Glucosa basal superior a 95 mg/dl. • Glucosa a la hora superior a 180 mg/dl. • Glucosa a las dos horas superior a 155 mg/dl. • Glucosa a las 3 horas superior a 140 mg/dl. Sin embargo, en la actualidad, el Grupo Español de Diabetes y Embarazo recomienda el diagnóstico a partir de los criterios del National Diabetes Data Group (NDDG)(10). Los valores anormales son los siguientes: • Glucosa basal superior a 105 mg/dl. • Glucosa a la hora superior a 190 mg/dl. • Glucosa a las dos horas superior a 165 mg/dl. • Glucosa a las 3 horas superior a 145 mg/dl. El estudio HAPO11 (Hyperglycemic and Adverse Pregnancy Outcomes) ha mostrado que niveles elevados de glucosa en sangre se asocia a un incremento del peso al nacimiento por encima del percentil 90, y en menor medida, a mayor tasa de cesáreas e hipoglucemia neonatal. Asimismo, se ha observado una clara asociación entre el nivel de glucosa en plasma materno y parto prematuro, distocia de hombros, preeclampsia e hiperbilirrubinemia. Los resultados del estudio HAPO y del ACHOIS(12) (Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women) no permiten establecer un punto de corte o nivel de hiperglucemia que pueda establecer el criterio diagnóstico de diabetes, así como una correlación con las complicaciones perinatales. Por tanto, a mayor nivel de glucemia, mayor riesgo de complicaciones, pero no es posible establecer el límite inferior de normalidad por M. Goya, L. Cabero debajo del cual se reduzca drásticamente la tasa de complicaciones. PUNTOS FUERTES Control glucémico En el tratamiento de la DG, el objetivo fundamental debe ser el control glucémico(13). Los niveles de glucosa en sangre se deben monitorizar entre 4 y 6 veces al día (en ayunas; postprandiales 1-hora después del desayuno, comida y cena; y en ocasiones, antes de la comida y cena). Los valores de la glucemia basal deben oscilar entre 70 y 90 mg/dl. Los valores de las glucemias postprandiales deben ser idealmente inferiores a 120 mg/dl, y el límite máximo superior aceptable es de 135 a 140 mg/dl. Los valores de las glucemias preprandiales no basales deben oscilar entre 70 y 100 mg/dl. Estos valores son mucho más estrictos que en una mujer diabética no gestante. Ingesta nutricional En la DG es esencial realizar una ingesta nutricional adecuada(14). El cálculo calórico se realiza en base al peso corporal ideal. Las recomendaciones son 30 kcal/kg para una mujer con un IMC de 22-25, 24 kcal/kg para una mujer con IMC de 26-29, y entre 12 y 15 kcal/kg para una mujer con un IMC superior a 30. Se recomienda incluir entre un 33% y un 40% de carbohidratos complejos, un 35-40% de grasas y un 20% de proteínas. Esta distribución calórica suele mantener a un 75-80% de las mujeres con DG en normoglucemia(13). Tratamiento insulínico En aquellas pacientes en las que el control glucémico no sea adecuado únicamente con la dieta, se iniciará el tratamiento insulínico(12). Sólo representan el 15% de las DG. No existe consenso acerca del inicio del tratamiento con insulina, pero las guías de recomendación más conservadoras indican que se debe iniciar en el momento que sea posible minimizar la macrosomía y sus riesgos asociados para el feto(15,16). En general, se recomienda iniciar la terapia de insulina cuando la glucemia basal es mayor de 90 mg/dl en dos o más ocasiones en un periodo de 15 días, o bien cuando la glucemia postprandial a la hora es mayor de 120 mg/dl. Los dos tipos de insulina más comúnmente utilizados durante la gestación son la NPH (Neutral Protamine Hagedorn) y la insulina regular. NPH es una insulina de acción intermedia. Se utiliza cuando la glucemia basal o preprandial están elevadas. La acción de la NPH se inicia entre las 2 y 4 horas posteriores a la administración, el pico de efecto ocurre entre las 6 y las 12 horas, y la duración de la acción es de 10 a 16 horas. La insulina regular comienza su acción entre los 30 y 60 minutos tras su administración, presenta el pico a las 2-3 horas, con una duración de la acción de 3 a 6 horas. Ejercicio físico La realización de ejercicio físico en las gestantes con DG ha demostrado una mejoría en el control glucémico. El mecanismo por el cual se produce una mejoría en el control glucémico está en relación con el incremento de la sensibilidad tisular a la insulina. Aunque no está clara la cantidad de ejercicio necesaria para mejorar los controles glucémicos, la recomendación suele ser practicar ejercicio 3 o más veces por semana con una duración de 15 a 30 minutos(17). Finalización de la gestación Si el control glucémico se mantiene cerca de la normalidad o dentro de la normalidad durante la gestación, y no aparecen otras complicaciones, se recomienda continuar el curso de la gestación hasta llegar a término, esperando el inicio espontáneo del trabajo de parto. No existen contraindicaciones para la analgesia epidural, espinal, o si estuviese indicada, anestesia general. Etapa postparto Se debe recomendar la realización del Test de Tolerancia a la Glucosa entre los 2 y 4 meses postparto (detectar el 3-5% de diabéticas). Para este Test, se recomienda el Test de 2 horas con 75 g de glucosa. Este test se realizará cada 3 años posteriormente. PUNTOS DÉBILES Uso de antidiabéticos orales El uso de antidiabéticos orales es controvertido y no está aún aprobado por la FDA (Food and Drug Ad93 Tratamiento de la diabetes gestacional. Visión actual ministration). Algunos autores han publicado la utilización de gliburida en la DG con éxito cuando la dieta es insuficiente, aunque en esta serie, un número importante de pacientes requirió además insulina para mantener un control metabólico óptimo. El antidiabético oral que podría “sustituir” de la insulina podría ser la metformina. Existe un estudio publicado comparando dos grupos de gestantes, unas recibieron metformina, y otras insulina(18). Se observó menor hipoglucemia severa en los reciñen nacidos cuyas madres recibieron metfortmina; pero también se observó una mayor tasa de parto prematuro en el grupo de metformina, sin incrementarse otras complicaciones. Además, la gestante que recibe metformina prefiere metformina en el siguiente embarazo en un porcentaje mayor que en el grupo de insulina (76% vs. 27.2%). Sin embargo, un 46,3% del grupo de metformina requirió tratamiento adicional con insulina. No existen estudios comparando gliburida con metformina. Control fetal No existen datos con evidencia de estudios randomizados para establecer las recomendaciones de la monitorización fetal en gestantes con DG. La recomendación de la ACOG para la DM pregestacional incluye el inicio de la monitorización a partir de la semana 32-34. En el grupo de DG, cuando el control metabólico sea irregular, cuando se trate de una DG en tratamiento con insulina o bien cuando hayan otras complicaciones gestacionales asociadas, la monitorización se iniciará a las 34 semanas. En el resto del grupo de DG, el control se iniciará en la semana 37. El control más habitual suele ser el Test No Estresante (NST) combinado con el perfil biofísico, de manera semanal. CONCLUSIONES • La DG es una patología que afecta a un número importante de mujeres durante la gestación. • La DG puede influir tanto en la salud materna como fetal. • Para evitar y minimizar las potenciales complicaciones tanto maternas como fetales, el cribado, el diagnóstico así como el manejo adecuado de la hiperglucemia es fundamental. 94 • Aún queda trabajo para aclarar cual es el protocolo de cribado con más eficacia y mejor coste-beneficio, así como establecer el momento en el que debe ser implantado. • Estudios futuros incluyendo insulina en asociación a antidiabéticos orales proporcionarán una nueva guía para el manejo óptimo de las mujeres con DG. BIBLIOGRAFÍA 1. Beckmann CRB, Ling FW, Smith RP, et al (eds). Obstetrics and Gynecology. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. 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Dentro de las gestaciones múltiples: • 2/3 son dicigotos (resulta de la ovulación y fecundación de más de un oocito) y los fetos son genéticamente diferentes. • 1/3 son monocigotos (resulta de la división de un grupo de células embrionarias) y los fetos son genéticamente iguales. En las gestaciones monocigóticos, en función del momento que se produzca la división tenemos: 1. División entre día 1 y 4 postfecundación: gestación bicorial-biamniótica (30%). 2. División entre días 4-7 postfecundación: gestación monocorial biamniótica (68%). 3. División entre días 8-13 postfecundación: gestación monocorial-monoamniótica (2%). 4. División después del día 13 postfecundación: siameses (excepcional). La clasificación de las gestaciones gemelares se hace al valorar la zigosidad (mediante estudio invasivo y estudio del DNA) y al valorar la corionicidad (mediante ecografía). Y de esta clasificación dependerá el pronóstico fetal y el seguimiento prenatal que se ha de hacer. Es importante, ante una gestación múltiple saber la corionicidad. Si el diagnóstico se realiza en el primer trimestre tiene una sensibilidad y especificidad del 100%. Pero si se hace después de la semana 16 puede haber error en un 20%. El signo del Lambda (tabique grueso en la base de la membrana) (Fig. 1a) indica que es una gestación bicorial, y el signo de la T (la membrana interfetal es fina hasta la zona de inserción que es casi de 90º) indica que es una gestación monocorial (Fig. 1b). Las complicaciones en las gestaciones monocoriales son: 1. Síndrome de Transfusión FetoFetal (TFF) 2. Retraso de Crecimiento Intrauterino Selectivo: el reparto placentario en casos de gestación gemelar monocorial no siempre es equitativo, lo que conlleva posibilidad de discordancia en los tamaños fetales. 3. Discordancia para malformación: el riesgo es dos o tres veces mayor respecto a una gestación única y cuando esto ocurre la concordancia entre ambos fetos es del 20%. SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL El síndrome de transfusión feto-fetal (TFF) hace referencia a un disbalance crónico del flujo sanguíneo neto a través de las anastomosis entre los dos gemelos en una gestación gemelar monocorial; de manera que uno de los gemelos se convierte en donante (y por tanto experimenta un marcado grado de hipovolemia) y el otro en receptor (y por tanto se halla sometido a hipervolemia severa)(1). Prácticamente todas las placentas monocoriales presentan anastomosis vasculares, y por tanto es normal un cierto grado de transfusión entre los fetos. Éstas pueden ser anastomosis directas, arterio-arteriales (AA) o veno-venosas (VV), o bien cotiledones compartidos 99 Tratamiento de la transfusión feto-fetal Figura 1a. Signo de Lambda (gestaciones bicoriales). Figura 1b. Signo de la T (gestaciones monocoriales). Figura 2. Marcadores ecográficos precoces de Síndrome de Transfusión Feto-fetal. a)Translucencia nucal aumentada. b) Signo de folding como marcador precoz de discordancia de líquido amniótico entre los gemelos. (perfundidos por una arteria procedente de uno de los fetos pero drenado por una vena del feto contralateral), comúnmente estos últimos se han definido como anastomosis arterio-venosas (AV). Las de tipo AA y VV establecen comunicaciones directas entre las arterias y las venas de las dos circulaciones fetales, permitiendo flujo en una u otra dirección en función de los gradientes de presión vascular interfetal. Las anastomosis AV permiten el flujo exclusivamente en una dirección y se consideran como anastomosis funcionales, no anatómicas(1-4). Es importante destacar que las gestaciones monocoriales deben ser controladas cada dos semanas con el fin de detectar precozmente sus alteraciones considerando que tienen tratamiento intrauterino eficaz si se realiza a tiempo. Los signos precoces de TFF son el aumento de la translucencia nucal (TN) y específicamente la diferencia mayor del 20% entre las trans100 lucencias de ambos fetos y una discrepancia precoz de líquidos amnióticos entre ambas bolsas (signo de folding)(5,6) (Fig. 2a y 2 b). El diagnóstico de la TFF severa se realiza mediante ecografía 2D. El criterio por excelencia es la presencia de la secuencia polihidramnios-oligohidramnios en ecografía de escala de grises. Las características ecográficas del feto receptor, debido a su estado de hipervolemia son: polihidramnios severo, vejiga urinaria distendida y eventualmente signos de sobrecarga cardíaca. Por otro lado, el feto donante presenta hipovolemia que se manifiesta con: oligoanhidramnios y vejiga urinaria muy pequeña o ausente(1,7). El estudio Doppler puede ser útil para establecer el grado de compromiso hemodinámico secundario al estado de hiper/hipovolemia de los fetos. Adicionalmente, se ha propuesto incluir la valoración de la fun- S. Arévalo Figura 3a. Mesa quirúrgica en la cual se observa trocares de inserción y fetoscopio recto de 3 mm. ción cardiaca fetal en la estadificación de esta patologia(7-9). Actualmente, no es criterio diagnóstico de transfusión feto-fetal la discrepancia de pesos entre ambos fetos, pues el tamaño de cada uno de ellos depende de su porción placentaria determinada embriológicamente. Sin embargo, un alto porcentaje de transfusiones se producen en placentas que no se reparten equitativamente el territorio vascular entre los dos gemelos y que suelen presentar una elevada incidencia de anomalías de inserción de los cordones umbilicales(10). Las clásicas definiciones en los recién nacidos que incluyen diferencias de peso fetal y discordancia de hemoglobinas han demostrado hasta ahora no ser útiles por presentar una pobre precisión diagnóstica(1-7). El tratamiento de la TFF es la coagulación láser de las anastomosis placentarias, su objetivo es tratar la causa de la enfermedad e interferir la transferencia anómala de flujo entre los gemelos. La coagulación por láser se realiza a través de fetoscopia con el punto de entrada localizado en la bolsa amniótica del receptor. La identificación fetoscópica y coagulación de las anastomosis pretende interrumpir la conexión vascular entre los dos fetos y por tanto el proceso de transfusión(1) (Fig. 3). La exploración de la placenta es posible en prácticamente todos los casos, ya que incluso en los cuales la localización es anterior se dispone de vainas curvadas y de endoscopios con visión de 30º que permiten eliminar el problema de la visión tangencial o limitada de la pared anterior. Figura 3b. Coagulación láser de anastomosis arterio-venosa placentaria. La finalidad del procedimiento es coagular todas y cada una de las comunicaciones; sin importar de que tipo que sean, es decir, convertir una placenta monocorial en una bicorial. Esto se consigue confeccionando un correcto mapa placentario y coagulando sólo las comunicaciones interfetales. La visualización fetoscópica de la cara fetal de la placenta permite observar las anastomosis vasculares entre los dos gemelos. La introducción del láser en el canal de trabajo permite la coagulación de dichas anastomosis, convirtiendo una placenta monocorial en una placenta bicorial con el fin de evitar el efecto del disbalance hemodinámico entre los fetos y la afectación secundaria de uno ellos tras el fallecimiento del segundo gemelo. Antiguamente el manejo de los casos de TFF se realizaba por medio del vaciado del exceso de líquido amniótico para evitar el parto prematuro (amniodrenaje). A pesar de que en ocasiones se conseguía prolongar la gestación no se detenía el proceso de hipervolemia-hipovolemia, por lo que la tasa de muerte intrauterina y especialmente de secuelas neurológicas era muy alta comparada con los resultados obtenidos por medio de la coagulación láser de las anastomosis placentarias. En estos momentos se reserva su utilización para los casos de presentación tardía, por encima de las 26 semanas de gestación(11,12). 101 Tratamiento de la transfusión feto-fetal Figura 4. Doppler en el que se observa el flujo de la arteria umbilical con flujo diastólico ausente y reverso intermitente. Figura 5a. Mesa quirúrgica en la cual se observa la pinza de bipolar y el trocar introductor para la coagulación del cordón umbilical. Tras la intervención, en aproximadamente el 95% de los casos se observa mejoría de los signos de TFF; por un lado la ausencia de reacumulación de líquido en el receptor y la normalización del tamaño de su vejiga, así como la reaparición de líquido amniótico y vejiga visible en el donante; reflejo de una diuresis normal. Globalmente la supervivencia de ambos gemelos es del 65% y de al menos uno de ellos del 85%(12). RESTRICCIÓN SELECTIVA DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO En las gestaciones gemelares monocoriales aunque ambos gemelos compartan la misma placenta el territorio placentario que corresponde a cada uno no tiene porque ser del 50%. Esto da lugar a retrasos de crecimiento del feto que posee menor territorio placentario. Esta situación se conoce con el nombre de restricción de crecimiento selectivo (RCIUs). El pronósti102 Figura 5b. b.Coagulación del cordón umbilical bajo visión fetoscópica. co en este tipo de gestaciones empeora cuando la discrepancia de tamaño entre los dos gemelos es >30%(10,13). Adicionalmente a la presencia de RCIUs las placentas de estas gestaciones pueden presentar anastomosis arterio-arteriales que representan el encuentro de dos flujos sanguíneos en sentido opuesto y generan patrones de Doppler característicos de este tipo de gemelos(14). Estos patrones del Doppler permiten diferenciar tres tipos de RCIUs(15): • Tipo I: no presentan grandes conexiones A-A entre ellos y que se comportan como si se tratara de RCIU en gestaciones gemelares bicoriales. • Tipo II: se presentan alteraciones severas del Doppler en épocas precoces de la gestación, con ausencia de flujo diastólico en la arteria umbilical. S. Arévalo • Tipo III: estos fetos presentan conexiones A-A importantes que se asocian a un peor pronóstico perinatal y se caracterizan por la presencia de influjo característico en el cordón umbilical del gemelo RCIU (flujo ausente/reverso intermitente) (Fig. 4). En el RCIU s tipo I el manejo es expectante. En el tipo II, dado el elevado riesgo de fallecimiento intrauterino se plantea como opción la oclusión de cordón del gemelo RCIU y en el tipo III existe la opción de la coagulación láser fetoscópica o el manejo expectante con finalización precoz a las 30-32 semanas. MALFORMACIÓN DISCORDANTE En algunas gestaciones monocoriales uno de los gemelos presenta una malformación y el otro no. Esto es lo que se denomina gestación monocorial con malformación discordante. Es importante resaltar que a pesar de que se trate de una gestación con gemelos con la misma carga genética no significa que morfológicamente deban ser iguales(16). La malformación puede ser de cualquier tipo, pero la específica de la gestación monocorial es la presencia de un gemelo acardio-acéfalo o secuencia TRAP (twin reversed arterial perfusion sequence), que representa aproximadamente el 1% de las gestaciones monocoriales. El feto acardio presenta una arteria umbilical única por la que recibe sangre oxigenada (flujo en dirección reversa) del feto normal, que actúa de bomba, a través de una anastomosis AA(4,17). El problema específico de la discordancia para malformación en la gestación gemelar monocorial es que no puede realizarse una reducción selectiva con la inyección de cloruro de potasio en uno de los fetos, como se realiza en las gestaciones bicoriales, debido a la presencia de anastomosis que los comunican; de manera que si se inyecta cloruro de potasio en un feto de una gestación monocorial a los pocos minutos se produce también el éxitus del gemelo sano. Por este motivo la reducción selectiva debe realizarse mediante la oclusión de cordón del gemelo enfermo, bajo control fetoscópico(18). En este tipo de alteraciones (como en los casos de RCIUs) es necesario realizar una oclusión de cordón rápida que impida la hipotensión del feto malformado o RCIU, que desencadenaría el paso de sangre desde el gemelo sano a su territorio con el consiguiente riesgo de muerte y de secuela neurológica (Fig. 5). La evolución del gemelo reducido es la momificación y disminución del líquido amniótico. El gemelo sano sigue creciendo y acaba ocupando prácticamente toda la cavidad amniótica. El riesgo de que se produzca una coagulación intravascular diseminada no es el mismo que en los casos de muerte intrauterina de una gestación única. Prácticamente es inexistente. Las pacientes sometidas a este procedimiento deberá ser controladas los primeros días postintervención. Una situación que complica un poco más este tipo de gestaciones es la presencia de una única cavidad amniótica, en los casos de gestación gemelar monocorial-monoamniótica. En este caso la oclusión de cordón debe ir seguida de la sección del mismo para evitar el entrecruzamiento de los cordones(20). BIBLIOGRAFÍA 1. Lopriore E, Oepkes D. Fetal and neonatal haematological complications in monochorionic twins. Semin Fetal Neonatal Med 2008 Aug;13(4):231-8. Epub 2008 Mar 19. Review. 2. Umur A, van Gemert MJ, Nikkels PG. Monoamniotic-versus diamniotic-monochorionic twin placentas: anastomoses and twintwin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1325e9. 3. Machin G, Still K, Lalani T. Correlations of placental vascular anatomy and clinical outcomes in 69 monochorionic twin pregnancies. Am J Med Genet 1996;61: 229e36. 4. Trevett T, Johnson A. Monochorionic twin pregnancies. Clin Perinatol 2005; 32:475-594. 5. Kagan KO, Gazzoni A, Sepulveda-Gonzalez G, Sotiriadis A, Nicolaides KH. 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Higueras Sanz La cirugía fetal evoluciona hacia una especialidad multidisciplinar que intenta mejorar el pronóstico de los pacientes en una amplia variedad de enfermedades severas. Las mejoras técnicas de los equipos permiten tanto el diagnóstico como el tratamiento intraútero de anomalías fetales sin aumentar de manera considerable el riesgo materno. Puesto que aumenta el número de intervenciones, es preciso que obstetras y ginecólogos las conozcan básicamente para poder aconsejar y derivar a los centros especializados las posibles pacientes. El primer objetivo de la cirugía cardiaca fetal es revertir el proceso patológico con el objeto de preservar la estructura y la función cardiacas. Es importante detectar precozmente las cardiopatías si se busca potenciar las intervenciones fetales, en especial de estenosis aórticas y pulmonares, para las que existe una ventana terapéutica en el que se podría favorecer el crecimiento ventricular. HISTORIA NATURAL DE LAS CARDIOPATÍAS Un gran porcentaje de malformaciones cardiacas son subsidiarias de intervención quirúrgica postnatal, de ahí la necesidad de explorar de forma sistemática el corazón fetal durante la realización de la ecografía rutinaria de las 20 semanas(1). Las malformaciones cardiacas continúan siendo una causa importante de mortalidad en la infancia, y las cardiopatías severas son la causa de aproximadamente un 20% de las muertes neonatales. En muchos de estos casos el defecto sólo se detecta en el estudio postmortem. Algunas cardiopatías son el resultado de una alteración del desarrollo embriológico, otras son consecuencia de una situación desfavorable. La obstrucción anatómica en los tractos de salida cardiacos produce disfunción ventricular y desvia intraútero el flujo sanguíneo provocando hipoplasia de las cámaras cardiacas. Existe una progresión desde la simple estenosis de una válvula semilunar a hipoplasia ventricular, siendo la alteración ventricular secundaria al descenso del flujo en dicha cavidad. La estenosis aórtica severa en mitad de la gestación puede conducir a daño del miocardio y a síndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas. Este síndrome, letal si no se trata, aparece cuando en corazón izquierdo no puede soportar la circulación sistémica. En algunos fetos con estenosis aórtica severa, el tamaño del ventrículo izquierdo es normal a mitad de la gestación o incluso está aumentado. Sin embargo, conforme la gestación avanza, el crecimiento del ventrículo se reduce hasta producir el síndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas. El recién nacido con hipoplasia de cavidades izquierdas es casi siempre tributario de cirugía a circulación univentricular. Teóricamente, la liberación temprana de la estenosis aótica preservaría la función, el flujo e incluso el crecimiento in útero del corazón izquierdo, y de este modo evitaría la hipoplasia de cavidades izquierdas. Del mismo modo, la atresia o estenosis pulmonar crítica con septo interventricular íntegro puede derivar en hi107 Tratamiento de las alteraciones cardiacas in útero poplasia de cavidades derechas, en la que, ocasionalmente, puede conseguirse una corrección a corazón biventricular tras una cirugía paliativa inicial. La hipótesis, fisiológicamente contundente, de que la liberación de la estenosis de la válvula detiene o revierte la progresión de la enfermedad hacia la hipoplasia, aunque no se ha demostrado del todo en el feto, anima a los especialistas a intentar terapias fetales. Históricamente, las intervenciones cardiacas prenatales se desarrollan por la combinación de una serie de factores: Por un lado, la obstrucción de la valva semilunar se publica por primera vez a finales de los años 80, y poco después se asocia, en casos severos, con un escaso crecimiento del ventrículo afectado(2). Por otro, la supervivencia en ese momento en casos de estenosis aórtica tratados post-natalmente mediante valvuloplastia aórtica precoz era pobre(3), y el tratamiento quirúrgico para la hipoplasia de ventrículo izquierdo también tenía resultados pobres. Al mismo tiempo, se realizaban con éxito procedimientos invasivos en medicina fetal, tales como transfusiones intraútero. Ambos hechos, la mayor seguridad de los procedimientos invasivos y el mal pronóstico postnatal de los fetos con obstrucción severa de las valvas semilunares, propiciaron el intento de la valvuloplastia prenatal. DETECCIÓN PRENATAL DE DEFECTOS CARDIACOS Hoy en día, el corazón fetal puede ser estudiado con relativa claridad entre las 13 y 18 semanas de gestación, lo cual permite reconocer y diagnosticar muchas de sus alteraciones. A pesar de ello, el desarrollo de programas generales de cribado de cardiopatías ha tenido sólo un éxito relativo. Quizás, con la aplicación de estos programas a los pacientes que en la ecografía de primer trimestre presentan una translucencia nucal (TN) > p95, se consiga mejorar las tasas de diagnóstico prenatal. La gran mayoría de las cardiopatías detectadas intraútero son severas y se asocian con un riesgo elevado de muerte neonatal. Teóricamente, la ventaja del diagnóstico prenatal de cardiopatías es que permite, en los casos en que los padres deseen continuar con la gestación, monitorizar la función cardiaca durante el 108 embarazo y facilitar los cuidados perinatales en centros con especialistas adecuados. Cuando el diagnóstico se realiza en el primer trimestre, la probabilidad de interrupción del embarazo es 1,5 veces mayor, lo que provoca una disminución de al menos un 21% de las cardiopatías congénitas(4). El diagnóstico prenatal debe llevar a un mejor resultado perinatal para cada alteración, es decir, a una ventaja en cuanto a supervivencia y morbilidad respecto al diagnóstico postnatal(5). Si no se ha podido demostrar un aumento claro de la supervivencia, asociado al diagnóstico prenatal de una cardiopatía, es porque unas son muy severas y otras se asocian a alteraciones extra-cardiacas. Estudios más selectivos, con menor número de casos y más homogéneos, comienzan a demostrar el aumento de supervivencia y la reducción de morbilidad asociada al diagnóstico prenatal. CRITERIOS PARA INTERVENCIÓN CARDIACA FETAL No se plantea el tratamiento prenatal de las cardiopatías en las que se realiza cirugía reparadora en la infancia con un resultado bueno, en cuanto a supervivencia y pronóstico a largo plazo. Tampoco en las cardiopatías en las que, técnicamente, no es posible realizar la reparación intraútero, como por ejemplo la corrección de la D-transposición de las grandes arterias. Cumplen criterios de intervención fetal las cardiopatías cuya corrección completa anatómica y fisiológica no es posible, como el síndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas; aquellas cuya única opción son los tratamientos paliativos, con elevada morbilidad y mortalidad. Los criterios que se siguen a la hora de determinar qué casos de cardiopatías son susceptibles de intervención prenatal son básicamente los mismos que se aplican en otros casos de cirugía prenatal(6): 1. La cardiopatía debe tener un pronóstico post-natal malo con mortalidad y morbilidad elevadas. 2. El procedimiento a realizar debe modificar significativamente el defecto cardiaco de modo que mejore el resultado perinatal. 3. El defecto cardiaco no debe estar tan avanzado que la recuperación sea imposible. 4. El procedimiento no debe suponer un riesgo elevado para la madre. M.T. Higueras A B Figura 1. Imagen ecográfica de hipoplasia de cavidades izquierdas. Corte en el plano de cuatro cámaras cardiacas en el que se visualiza ventrículo izquierdo de menor tamaño con zona hiperrefringente en endocardio sugestivo de fibroelastosis miocárdica. A) Feto de 20 semanas de gestación. B) Feto de 30 semanas de gestación. CARDIOPATÍAS SUSCEPTIBLES DE TRATAMIENTO INTRAÚTERO dañados por la fibroelastosis endomiocárdica, que produce una función sistólica pobre y un llenado diastólico reducido (Fig. 1). Corazón izquierdo Estenosis Aórtica que evoluciona a Síndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas El síndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas se da en el 0,016-0,036% de todos los nacidos vivos, constituye el 1-3,8% de todas las malformaciones cardiacas(7). La estenosis severa de la válvula aórtica que lleva al síndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas es la principal cardiopatía en la cual considerar la intervención prenatal(8). Cuando se trata de una estenosis moderada, el recién nacido aunque tiene un ventrículo izquierdo de tamaño adecuado, precisará una valvuloplastia postnatal. Cuando la estenosis es severa, se produce disfunción ventricular izquierda, disminución del flujo y estancamiento del crecimiento ventricular, y consecuentemente hipoplasia de cavidades izquierdas. Esto significa que el ventrículo izquierdo, con independencia de su tamaño, será incapaz de soportar la circulación sistémica. Los pacientes precisan cirugía paliativa nada más nacer para convertir al ventrículo derecho en el sistémicamente funcionante. Aunque ocasionalmente el ventrículo izquierdo tenga un tamaño normal, el miocardio y en endocardio se encuentran Síndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas con flujo restrictivo en el septo atrial El cierre prematuro del foramen oval con flujo reducido derecha-izquierda a través del mismo puede producir hipoplasia de cavidades izquierdas. En el síndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas ya establecido, el septo atrial suele ser restrictivo o estar cerrado a causa de las elevadas presiones en la aurícula izquierda. Los fetos con hipoplasia de cavidades izquierdas y septo atrial íntegro al nacer tienen mayor morbi-mortalidad, por la remodelación intraútero de la vascularización y parénquima pulmonares, que producen post-natalmente hipertensión y congestión pulmonar. Estos niños, al nacer, precisan urgentemente la descompresión de la aurícula izquierda, por lo que en algunos centros pasan directamente a quirófano, en donde se les realiza una septostomía atrial o una intervención paliativa (Norwood). En otros centros se realiza un cateterismo con dilatación y colocación de un “stent” en el septo atrial. En este contexto, tiene sentido que el septo atrial íntegro se corrija intraútero para evitar los cambios en la vascularización pulmonar, la necesidad de intervenciones urgentes, y para mejorar el resultado quirúrgico del neonato(9). 109 Tratamiento de las alteraciones cardiacas in útero Corazón derecho Atresia pulmonar con septo interventricular íntegro La atresia pulmonar o la estenosis pulmonar severa con septo ventricular íntegro, a veces denominada síndrome de hipoplasia de cavidades derechas, es la única alteración del corazón derecho que se considera a la hora de la cirugía fetal. Otros defectos severos, como la tetralogía de Fallot con atresia pulmonar y arterias pulmonares hipoplásicas, podrían ser candidatas para intervención fetal en el futuro(11). La atresia pulmonar con septo interventricular íntegro raramente se asocia con alteración cromosómica o alteraciones extracardiacas: así, la decisión de continuar o no con la gestación depende fundamentalmente del pronóstico, y éste de si la corrección postnatal es hacia circulación uni ó biventricular(12). A diferencia del corazón izquierdo, el derecho tiene cierta capacidad de crecimiento postnatal. En la hipoplasia de cavidades derechas, cuando es moderada, puede conseguirse eventualmente la reparación a circulación biventricular mediante una valvuloplastia y cirugía paliativa al nacimiento . Si es severa, el flujo de la arteria coronaria depende del ventrículo derecho y existe un riesgo elevado de muerte. Esta forma letal de la enfermedad sólo puede paliarse con un “shunt” aorto-pulmonar, y, en el mejor de los casos, se realizará una intervención paliativa de circulación univentricular (operación de Fontan). Dado que en estos pacientes se realiza la descompresión de ventrículo derecho en la infancia para facilitar su crecimiento, tiene sentido intentar dicha descompresión intraútero. Se han realizado varios intentos de terapia intraútero. Hasta ahora no se ha conseguido realizar una valvuloplastia intraútero que no haya precisado posterior cirugía postnatal. Hidrops causado por alteración estructural cardiaca En los casos en los que ya se ha desarrollado hidrops, la patología estructural del corazón está haciendo que fracase la funcionalidad del corazón. Son casos en los que se realizará la extracción fetal si la edad gestacional lo permite. Sólo se planteará una intervención prenatal si de no hacerlo el riesgo de óbito intraútero es muy elevado, en el contexto de un corazón anatómicamente salvable. 110 ASPECTOS TÉCNICOS DE LA CIRUGÍA CARDIACA FETAL Acceso al feto Se han intentado varias técnicas para realizar la valvuloplastia fetal, más o menos invasivas. La técnica más invasiva es la cirugía fetal abierta, que implica apertura del útero y exposición fetal(13). El corazón fetal se alcanza mediante vías tradicionales: femoral, cordón umbilical, carótida o apical. Sin embargo, una vez que se realiza la incisión uterina, la morbilidad materna y la prematuridad aumentan significativamente. La necesidad de utilizar un acceso más agresivo para asegurar el éxito técnico debe sopesarse con los riesgos maternos y fetales. Después de la valvuloplastia, el feto precisa estar en el útero el mayor tiempo posible para que el ventrículo se recupere. De ahí que cualquier intervención que aumente substancialmente la probabilidad de parto prematuro, es contraproducente. Existen estudios en animales para valorar la posibilidad de cirugía cardiaca fetal abierta, pero debido en parte a la gran morbilidad materna, este tipo de acceso se mantiene en terreno experimental. Son las intervenciones cardiacas fetoscópicas y guiadas por ecografía las que se están imponiendo. Las primeras adoptan técnicas de cirugía endoscópica y se han desarrollado modelos en animales para realizar valvuloplastias a través del cordón umbilical. Esta técnica tampoco se ha utilizado todavía en humanos. Todas las intervenciones cardiacas realizadas hasta ahora en humanos han sido guiadas por ecografía, con acceso trans-uterino de la aguja al corazón fetal, a través de una mini-laparotomía o percutánea. Se prefiere realizar procedimientos percutáneos para limitar los riesgos maternos. En el caso de realizar una laparotomía y exponer el útero, las ventajas son la mayor facilidad para manipular y colocar al feto en posición adecuada, la mejora de la imagen ecográfica y la menor distancia al corazón fetal. Las intervenciones mínimamente invasivas suponen anestesia materna y acceso percutáneo al feto (Fig. 2). La técnica descrita primero por Maxwell y Allan(14) fue con acceso percutáneo y sedación materna. Varios centros han seguido utilizando técnicas similares. Actualmente, si es preciso, se realiza una mini-laparotomía para exponer el útero y conseguir mejor vi- M.T. Higueras Figura 2. Posición óptima para la introducción de la cánula. El tórax izquierdo fetal es anterior y el camino desde el abdomen materno a la punta del ventrículo izquierdo no presenta obstáculos. En línea con la cánula se ve en el esquema el ventrículo izquierdo y la aorta. En: Circulation 2004; 110:2125-2131. sualización y colocación del feto. Los factores que influyen en la necesidad de realizar una mini-laparotomía son: la posición fetal, placenta anterior, panículo adiposo materno o poca edad gestacional con un feto y un corazón pequeño. Puesto que en muchas ocasiones la necesidad de realizarla no es predecible, tenerla como opción mejora la tasa de éxito de la valvuloplastia(15). Anestesia materna y fetal La anestesia materna suele ser general. Tras una inducción rápida, se mantiene con desflurano en oxígeno al 100%, narcóticos y relajantes musculares. Esto permite la máxima relajación uterina y la manipulación del feto para colocarlo adecuadamente. También permite en caso necesario la reconversión a un acceso abierto mediante laparotomía. El feto recibe la anestesia a través de la placenta, pero se le suele administrar una dosis adicional, mediante una inyección intramuscular, de una combinación de fentanilo, pancuronio o vencuronio y atropina. Equipo Todas las intervenciones se realizan eco-guiadas. Para la valvuloplastia aórtica se accede por el ventrículo izquierdo por ser mayor, el más fácilmente ac- cesible y el que está más próximo a la válvula aórtica. La aguja debe ser lo más atraumática y fina posible. Habitualmente se usa una cánula de 19G con una punta sólida afilada. Se utiliza un balón pequeño de arterias coronarias sobre una guía flexible que es introducida en el corazón fetal a través de la cánula previamente colocada en el ventrículo izquierdo. La técnica es similar en el caso de acceder al corazón derecho, aunque a veces por la hipoplasia del ventrículo derecho, por su geometría más compleja y por la atresia valvular asociada el acceso al mismo puede ser más difícil. Para la dilatación del septo atrial el acceso se hace a través de la pared torácica derecha y la aurícula derecha. Complicaciones maternas y fetales La seguridad materna y su futuro potencial reproductivo son cuestiones prioritarias a la hora de plantear cualquier cirugía fetal. Si aparece algún tipo de contraindicación materna a la intervención, ésta no se realiza. No se han descrito infecciones, trombosis o hemorragias maternas que hayan necesitado transfusión. Sin embargo, pueden aparecer complicaciones relacionadas con la anestesia, laparotomía o manipu111 Tratamiento de las alteraciones cardiacas in útero lación uterina. Con un feto enfermo o hidrópico se puede desencadenar el parto prematuro, en la madre el síndrome de Ballantyne (mirror síndrome), que cursa con edema fetal y placentario similar a la pre-eclampsia, y cuyo tratamiento es la extracción del feto enfermo. La realización de intervenciones bien planificadas y ejecutadas, por vía transcutánea siempre que sea posible, hace que la tasa de complicaciones maternas sea baja. Las complicaciones fetales son más frecuentes. Se ha descrito óbito fetal intraútero y parto prematuro a los pocos días o semanas de la intervención. Conforme aumenta la experiencia y rapidez de los cirujanos, disminuye su frecuencia. Aquellas que aparecen durante la realización de la intervención precisan tratamiento en la mayoría de casos(16): • La bradicardia fetal, que se considera tal cuando dura más de 60 segundos, aparece en el 50% de casos en los que se accede con aguja al ventrículo. No se ha detectado cuando se entra por la aurícula derecha. Se trata parando la manipulación o con la administración intramuscular o intracardiaca directa de epinefrina. • Pequeños derrames pericárdicos son comunes, tanto en el acceso ventricular como auricular. Cuando son moderados o severos deben ser drenados. • También se ha descrito taquicardia supraventricular, durante o poco después de la intervención. Puede remitir espontáneamente, pero a veces necesita tratamiento con digoxina. • Se ha descrito algún caso de disociación atrio-ventricular transitoria. • Tras la intervención también pueden aparecer despegamientos del amnios, que se resuelven espontáneamente o permanecen hasta la finalización de la gestación. CIRUGÍA CARDIACA FETAL: SITUACIÓN ACTUAL La posibilidad de alterar la historia natural de las cardiopatías diagnosticadas prenatalmente es tentadora, y es la que ha propiciado los intentos de cirugía cardiaca fetal. En un principio, el objetivo de la intervención era mejorar el flujo a través de las válvulas estenóticas o atrésicas para permitir el crecimiento del corazón. Sin embargo, incluso en los centros en 112 que se ha realizado un número razonable de casos y en los que la técnica y el resultado inmediato de la intervención han mejorado, se sigue encontrando cierta reticencia ética en su aplicación, ya que suponen un riesgo para la madre y el feto. Además, los beneficios del tratamiento prenatal se han de valorar frente a la gran mejora de los tratamientos quirúrgicos postnatales que han demostrado reducir la morbilidad y mortalidad de estas cardiopatías(17). Cuatro puntos o cuestiones son las que hay que considerar: 1. Identificación por ecocardiografía de los fetos con ventrículo izquierdo potencialmente salvable que, de no tratarse, evolucionarán a hipoplasia de cavidades izquierdas. Conforme mejora el conocimiento de los ecografistas sobre la posibilidad de esta técnica, aumenta el número de potenciales candidatos. Una vez que la decisión de intervención se toma, debe hacerse lo antes posible, por la posible evolución a fracaso de crecimiento del ventrículo izquierdo. Existe el problema de la selección de pacientes. Todos los fetos en los que se ha realizado la valvuloplastia aórtica tenían atresia o estenosis aórtica severa con disfunción importante de ventrículo izquierdo, una longitud ventricular no más de 2 desviaciones estándar menor que la de su edad gestacional, y estaban abocados a desarrollar síndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas al nacimiento si no se trataban. Sin embargo, los gupos intervenidos no son homogéneos en cuanto a otras características. Unos fetos tratados tienen el ventrículo izquierdo dilatado; otros, presentan endocardio brillante sugestivo de fibroelastosis; el flujo atrial es en unos restrictivo y en otros amplio; algunos presentan regurgitación mitral, evolucionan a atresia aórtica ó desarrollan hidrops (Fig. 3). Algunas características anatómicas y fisilológicas detectadas por ecocardiografía en la estenosis aórtica severa son claves para la evolución hacia hipoplasia de cavidades izquierdas: • La válvula estenótica o atrésica se visualiza como una zona ecogénica inmóvil a través de la cual, con Doppler color, se ve pasar poco o nada de flujo; existe flujo retrógrado a través del arco aórtico que se llena desde el ductus arterioso, con disfunción ventricular severa. M.T. Higueras A B Figura 3. Procedimiento percutáneo de valvuloplastia aórtica realizado en el Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebron de Barcelona. A) Introducción de cánula en abdomen materno. Uno de los obstetras introduce la cánula con una mano apoyándo la otra en la sonda que otro sujeta para visualizar el trayecto. B) Imagen ecográfica de cánula introduciéndose en el ventrículo izquierdo de un feto con estenosis aórtica en situación de hidrops. • También se visualizan zonas ecogénicas en el endocardio, la válvula mitral puede afectarse disminuyendo el flujo de entrada al ventrículo. Habitualmente, existe un flujo inverso o restrictivo izquierda-derecha a través del foramen oval(18). • El gradiente de presión a través de la válvula estenótica puede ser confuso, ya que un gradiente bajo puede ser signo de función ventricular izquierda pobre. Además, el gradiente de presión puede verse afectado por el flujo retrógrado que le llega por el ductus arterioso. • Si el foramen oval esta ampliamente abierto, la presión impide que la aurícula izquierda se vacíe en el ventrículo análogo. Así, el flujo no pasa por el ventrículo izquierdo, deteniéndose su crecimiento. • Si el foramen oval es restrictivo o está íntegro, la sangre sale con dificultad de la aurícula y se produce dilatación severa de las cavidades izquierdas. Tras la dilatación cardiaca, aparece dilatación del anillo mitral, insuficiencia y cardiomegalia severa que, por compresión del corazón derecho, originará hidrops fetal. Además, aunque no sea muy frecuente, se puede originar un trombo que, por obstrucción, produzca el óbito fetal. El diagnóstico de estenosis y atresia pulmonar también se hace por ecografía prenatal. Con los equipos actuales de alta resolución, se puede obtener información sobre la obstrucción en el tracto de salida del ventrículo derecho y de las conexiones ventrículo-coronarias(19). 2. Realización de las intervenciones con éxito, y seguridad aceptable para madre y feto Uno de los problemas de la intervención cardiaca prenatal es la necesidad de introducir una aguja de forma rápida y segura a través de diferentes tejidos sin dañar estructuras vitales. El paso de la guía de alambre a través de la válvula aórtica también debe de ser rápido para reducir el tiempo de manipulación en el interior de un ventrículo izquierdo colapsado y evitar la posible bradicardia fetal. La preparación en quirófano, hasta conseguir la posición óptima del feto y del ángulo de entrada de la cánula, condiciones indispensables para asegurar el éxito del procedimiento, requiere de 1 a 3 horas, aunque luego el tiempo efectivo de insuflación intracardiaca del balón sea menor de 3 minutos. Hay grupos que han desarrollado un sistema de navegación asistido por ordenador, que traza la posición y orientación de la imagen ecográfica en 2D, en relación a la trayectoria de una aguja y estilete electro-magnéticos(20). Con ello se intenta reducir el tiempo de la intervención de la cirugía prenatal cardiaca y posiblemente de otras intervenciones ecoguiadas. Otra dificultad técnica es el movimiento del feto libre en la cavidad amniótica. Más del 60% de las pa113 Tratamiento de las alteraciones cardiacas in útero cientes en las que se ha realizado requirieron una mini-laparotomía para exponer el útero. La edad gestacional en el momento de la intervención es otro punto conflictivo. Puesto que la mayoría de las ecografías prenatales se realizan entre las semanas 16 y 24, es posible realizar la intervención entre las 20 y 26 semanas. Superada esta edad gestacional, parece que las modificaciones del estado ventricular cardiaco no aparecen o son pocas. Posiblemente, la realización de la intervención en un momento precoz del embarazo, aunque técnicamente más difícil, presente resultados más favorables. 3. Efectos de la intervención en el crecimiento del ventrículo izquierdo intraútero No hay duda en que la valvuloplastia aórtica fetal, cuando técnicamente tiene éxito, mejora la función sistólica y las características Doppler del corazón izquierdo(21). Otro problema es el resultado perinatal. 4. Mejora del pronóstico postnatal de los recién nacidos intervenidos prenatalmente A pesar de la gran cantidad de estudios favorables en animales, las valvuloplastias realizadas en fetos no han conseguido modificar de forma consistente y convincente el pronóstico de la cardiopatía ni mejorar los resultados perinatales. Las primeras intervenciones, realizadas en una serie pequeña de fetos con estenosis aórtica severa, tuvieron poco éxito(22), lo cual unido a la mejora de resultados del tratamiento postnatal hizo que se abandonara la idea aunque sólo por algún tiempo(23). Los avances técnicos de los equipos permitieron intervenciones más tempranas, con lo que la posibilidad de crecimiento del ventrículo afectado sería mayor. A pesar de ello, todavía no existe acuerdo sobre el posible papel de la valvuloplastia prenatal. En el caso de hipoplasia de cavidades izquierdas, el diagnóstico prenatal, la intervención prenatal y su impacto en la supervivencia después del tratamiento paliativo están siendo estudiados. Parece existir acuerdo respecto a la mayor probabilidad de supervivencia tras la primera intervención paliativa de los recién nacidos diagnosticados prenatalmente. La intervención prenatal para prevenir la aparición de hipoplasia, ya sea mediante un balón de dilatación o la colocación de “stents” en las zonas de restricción, es más discutida, 114 ya que los resultados no son tan buenos como teóricamente se esperaba(24). Existe más experiencia en la estenosis aórtica que en la pulmonar. La experiencia en el mundo es de 40 casos de intento de valvuloplastia prenatal(25,26). De estas, se ha conseguido realizar la valvuloplastia en el 50% de los casos: insuflación de balón a través de la válvula estenótica, con posterior mejora del flujo medido por Doppler. Los críticos a estas técnicas señalan que el número de recién nacidos a los que, tras la intervención prenatal, se ha podido realizar una corrección hacia corazón biventricular, sigue siendo extremadamente pequeño. Los partidarios argumentan que los únicos fetos, con características similares, que han sobrevivido para llegar a una reparación biventricular son fetos a los que se les hizo una valvuloplastia prenatal(27). Hoy por hoy, la mayoría de los neonatos siguen desarrollando hipoplasia de cavidades izquierdas, a pesar del éxito de la valvuloplastia aórtica prenatal. Conforme aumenta la experiencia en este tipo de procedimientos, se tiende a utilizar balones más grandes, que producen regurgitación valvular tendente a desaparecer espontáneamente durante la vida fetal. El otro grupo de fetos en los que se debe pensar para realizar esta intervención es en los fetos con hipoplasia de corazón izquierdo con septum íntegro. Estos fetos tienen muy mal pronóstico postnatal, y los intentos de dilatar el septo atrial se ha realizado prenatalmente sin demasiado éxito. Con todo, a pesar de los obstáculos técnicos que han sido superados, es muy pronto para concluir si esta técnica mejorará el pronóstico postnatal de recién nacidos con obstrucción severa en los tractos de salida derecho o izquierdo. Parece posible que, con más experiencia, se puedan refinar los criterios de selección para los fetos susceptibles de tratamiento. En el caso de valvuloplastia pulmonar, los resultados de cara a la reconstrucción a corazón biventricular son mejores, posiblemente debido a que la función del ventrículo derecho es menos crítica que la del izquierdo(28). La experiencia con este grupo de pacientes es menor que con la estenosis aórtica y parece ser que existe recurrencia de la estenosis intraútero, con necesidad de realizar nuevas valvuloplastias, bien prenatalmente o durante el periodo neonatal(29). M.T. Higueras CONCLUSIÓN La severidad de algunas cardiopatías progresa durante la gestación y conlleva el aumento significativo de morbi-mortalidad intraútero y postnatal. La ecocardiografía fetal permite detectar en el embarazo cardiopatías de forma suficientemente precoz como para realizar intervenciones que puedan cambiar la historia natural de algunas de ellas. Se trata de prevenir la aparición de hidrops, de rescatar los ventrículos hipoplásicos, de remodelar del lecho vascular pulmonar del feto o de conseguir una circulación biventricular postnatal, siempre sin riesgo para la madre. Las primeras intervenciones fetales de valvuloplastia y septostomía atrial tuvieron gran mortalidad, no consiguieron cambios en el resultado final de los pacientes. Sin embargo, algunas modificaciones a la técnica inicial han mejorado el resultado de estos pacientes. Igualmente, la exigencia en los criterios y herramientas de selección de estos pacientes ha conseguido mejorar el éxito de las intervenciones y los resultados perinatales. BIBLIOGRAFÍA 1. Carvalho JS, Mavrides E, Shinebourne EA, Campbell S, Thilaganathan B. Improving the effectiveness of routine prenatal screening for major congenital heart defects. Heart 2002; 88(4):387-391. 2. Sharland GK, Chita SK, Fagg NLK, et al. Left ventricular dysfunction in the fetus; relation to aortic valve anomalies and endocardial fibroelastosis. Br Heart J 1991; 66: 419-424. 3. Chee A, Rosenthal E, Huggon I, et al.. Balloon dilatation of the aortic valve in neonatal critical aortic valve stenosis. Heart 1996; 75(S I): 29. 4. Germanakis I, Sifakis S. The impact of fetal echocardiography on the prevalence of liveborn congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2006; 27:465-472. 5. Robert S. Yates. The influence of prenatal diagnosis on postnatal outcome in patients with structural congenital heart disease. 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Isoinmunización materna Se han descrito más de 50 anticuerpos asociados con anemia hemolítica del feto o recién nacido, siendo el anticuerpo más prevalerte el anti-D, el anti- K1 (Kell) y el anti-c. Estos anticuerpos pasan a la circulación fetal destruyendo los hematíes fetales y produciendo anemia fetal e hidrops. Infección Parvovirus B19 La anemia fetal se relaciona con el efecto directo del virus sobre las células precursoras eritroides. No obstante, el hidrops resultante, puede también ser secundario al fallo cardíaco consecuencia de la tanto de la sobrecarga cardiaca como de la miocarditis por afectación directa de las células miocárdicas. Hemorragia feto-materna crónica Generalmente se presenta por la percepción materna de disminución de movimientos fetales. La eco- grafía revelará generalmente un hidrops no inmunológico. Se necesita un test de kleihauer-Betke u otra técnica de detección de sangre fetal en circulación materna para confirmar el diagnóstico. Desórdenes hematológicos hereditarios La alfa-talasemia y la anemia diseritropoyética pueden producir una anemia fetal severa, que puede beneficiarse de una transfusión intrauterina, para conseguir la supervivencia hasta el nacimiento. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de anemia fetal puede plantearse en el contexto del estudio de un hidrops, o ante la existencia de una patología que puede producir anemia fetal. En el primer caso se trata de confirmar que el hidrops está causado por anemia. En el segundo supuesto se trata de realizar el seguimiento adecuado de la patología, para diagnosticar y tratar la anemia antes de que se desarrolle el hidrops. Aunque tradicionalmente el estudio de anemia hemolítica fetal en el caso de la isoinmunización Rh se basaba en estudios en líquido amniotico; en la actualidad el seguimiento de un feto con riesgo de anemia o el estudio de un feto con sospecha ecográfica de anemia está basado en el estudio Doppler. Este método parte del hecho de que la anemia fetal produce un aumento del gasto cardíaco, con una circulación hiperdinámica y por tanto un aumento de la velocidad de flujo sanguíneo arterial, que puede ser medido mediante ecografía Doppler. 117 Diagnóstico y tratamiento de las anemias fetales TABLA I CAUSAS DE ANEMIA FETAL Anemia aloinmune Alfa talasemia Desorden enzimático: Deficiencia de piruvato-kinasa Deficiencia de Glucosa fosfato isomerasa Deficiencia de G-6PD Secuencia Kasabach-Merrit Hemorragia fetomaterna Hemorragia intracraneana Infección por Parvovirus B 19 Síndrome de transfusión feto-fetal Síndrome de Blackfan-Diamond Desorden mieloproliferativo Leucemia congénita En el año 2000, Mari y sus col.(1) aportaron la idea de que el Doppler puede utilizarse para la monitorización de la anemia fetal de forma no invasiva, ya que la velocidad máxima (Vmax) de la arteria cerebral media (ACM) se relaciona bien con el grado de anemia fetal, existiendo una relación inversa entre la Vmax-ACM y los niveles de hemoglobina fetal. De esta manera se puede decidir de una forma más precisa el momento más adecuado para plantear la cordocentesis y diagnosticar la anemia fetal de una forma directa. Para trabajar con estas variables, independientemente de la semana de gestación, los valores de la velocidad se expresan en múltiplos de la mediana (MoM) a partir del cociente entre el valor observado y el valor de mediana esperado para la edad gestacional. Se ha comprobado que valores de Vmax-ACM superiores a 1,5 MoM tienen una sensibilidad del 100% para la detección de anemia fetal moderada y severa, con una tasa de falsos positivos del 12%(1). El estudio de las curvas de rendimiento diagnóstico de la Vmax ACM determinó los puntos de corte para los distintos grados de anemia: • Anemia leve: 1,29 -1,5 MoM para la edad gestacional. • Anemia moderada: 1,5-1,55 MoM para la edad gestacional. • Anemia severa: >1,55 MoM para la edad gestacional. 118 Metodología de la medición de la velocidad de ACM • Feto en periodo de descanso. • Visualización del polígono de Willis con Doppler color. • Es necesario aumentar la imagen, de forma que la ACM más cercana al transductor ocupe más del 50% de la pantalla. La ACM debe ser visualizada en toda su longitud. • Colocar el cursor en los 2 mm proximales a la salida del polígono de Willis (para evitar la disminución de la velocidad que se produce con la distancia del mismo). El ángulo de insonación debe ser < 15º. No se debe utilizar el corrector de ángulo. • Las ondas (aproximadamente 5-15) deben ser similares en morfología y se debe medir el pico sistólico más alto. • La medición debe realizarse al menos en 2 ocasiones y tener resultados similares. • La velocidad de la ACM se expresa en centímetros por segundo (cm/seg) y se convierte a múltiples de la mediana (MoM) de acuerdo a la tabla de Mari et al. En los estadios iniciales de la anemia, la disminución de la hemoglobina fetal no modifica significativamente la velocidad sanguínea cerebral. Pero a medida que se agrava la anemia, pequeñas reducciones en los niveles de hemoglobina incrementan la velocidad sanguínea fetal, apareciendo una relación lineal entre ambas. La precisión diagnóstica es mayor cuanto más grave es la anemia, hasta alcanzar una fase de meseta en la que la anemia es muy grave, pero el feto es incapaz de compensarla hemodinámicamente. Esto explica el hecho de que los fetos severamente anémicos con y sin hidrops tengan valores similares de la VmaxACM(2). En fetos previamente transfundidos también existe una correlación, aunque no tan buena, entre la VmaxACM y los niveles de hemoglobina fetal. Los puntos de corte empleados son diferentes, debido al cambio de las propiedades reológicas de la sangre por la presencia de hematíes adultos(3). • Anemia leve: 1-1,32 MoM. • Anemia moderada 1,32-1,69 MoM. • Anemia severa: >1,69 MoM. M.A. Sánchez Durán La sensibilidad en estos puntos de corte es del 100% y la especificidad del 63% y de 94% para la anemia moderada y severa respectivamente. La determinación de la Vmax-ACM ha demostrado ser un marcador no invasivo, precoz, sensible, fácilmente reproducible con baja variabilidad inter e intraobservador y con una eficacia superior a la de los métodos tradicionales. Una limitación a tener en cuenta es que la ACM pierde sensibilidad a partir de la 34-35 semana de gestación. TRATAMIENTO (TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA) Concepto Consiste en la transfusión de sangre al feto para tratar la anemia fetal. Se realiza a través de una punción transabdominal hacia el cordón umbilical y en casos excepcionales a través de la punción de la vena umbilical intrahepática. Se trata de transfundir la cantidad necesaria de sangre para que el hematocrito y la hemoglobina fetal vuelvan a la zona de normalidad para la edad gestacional. Procedimeinto Preparación de la sangre del donante Los hematíes usados para una transfusión intrauterina deben someterse a los mismos test que cualquier unidad de donantes, pero además se deben tener en cuenta algunos requerimientos adicionales: • Cribado para Ac anti CMV. Las unidades deben ser negativas. • La donación debe ser relativamente fresca para mejorar el nivel de 2-3 difosfoglicerato (DPG). La sangre no debería llevar almacenada más de 5 días. • Centrifugado y eliminación del plasma sobrenadante. • Irradiación con 25 Gy de radiación gamma para destruir las células nucleadas (linfocitos) y prevenir la reacción del injerto contra el huésped. • Desleucocitar la sangre para reducir el riesgo de infección a CMV. • Lavado con suero salino isotónico. • Comprobación del Hematocrito de la unidad a transfundir: debe ser tan alto como del 75-85% para disminuir el volumen administrado al feto en la transfusión, (el hematocrito de las transfusiones adultas suele ser del 65%). • Se preparan hematíes O Rh(D) negativos. • SANGRE MATERNA. Se puede utilizar sangre materna para la transfusión con la ventaja de que disminuye el riesgo de sensibilización a nuevos antígenos de los hematíes del donante(4,5), esto se puede producir en el 25% de las mujeres sometidas a transfusión intrauterina, sobre todo si es una punción transplacentaria. Las ventajas teóricas de la donación materna incluyen una mayor vida media de los hematíes transfundidos(6), lo cual disminuye el número total de transfusiones intrauterinas necesarias para el tratamiento y el riesgo de transmisión de agentes virales. La donación materna es segura después del primer trimestre. La mujer gestante debe consumir diariamente suplementos de hierro (324 mg de sulfato ferroso 3 veces al día) y acido fólico (1 mg/día). El concentrado de hematíes puede ser separado en dos aliquotas, refrigerado durante 42 días, y congelado para utilizarse hasta 10 años después. A pesar de que madre y feto comparten los antígenos HLA en muchos loci, la posibilidad de enfermedad del injerto contra el huésped es tan alta como con el uso de un donate no relacionado. Para evitarlo, la unidad debe ser desleucotizada usando filtros especializados, además del protocolo de irradiación estándar. Aunque el uso de sangre materna con Ac anti CMV es controvertido, ya que el virus puede permanecer en los leucocitos polimorfonucleares, la desleucotización y el lavado de la sangre disminuyen mucho el riesgo de transmisión, por lo que puede considerarse el uso de sangre materna seropositiva a CMV siempre previo asesoramiento a la madre y valorandolo con el banco de sangre. Vía de acceso La vía de acceso de elección es la vascular, a nivel de la inserción placentaria del cordón umbilical. Siempre es preferible la punción de la vena, ya que la punción de la arteria se asocia a una mayor incidencia de bradicardia fetal, probablemente por espasmo de la 119 Diagnóstico y tratamiento de las anemias fetales muscularis. La punción a nivel de asa libre, además de ser más difícil, también se asocia a mayor riesgo de bradicardia fetal. En ocasiones cuando el cordón es difícilmente accesible por la posición fetal, se puede realizar la punción de la vena umbilical a nivel de su trayecto intrahepático. El riesgo de bradicardia fetal es menor, probablemente por la ausencia de arteria a este nivel anatómico(7). También se produce a este nivel menor pérdida de sangre, ya que puede haber una reabsorción peritoneal. Este tipo de punción se asocia a un mayor dolor fetal. Se han observado niveles aumentados de hormonas de estress fetal, que no se observan con la punción en cordón(8). Así pues, cuando el cordón es difícilmente accesible, la punción intrahepática es razonable, ya que el riesgo de pérdida fetal es similar (1%)(7,9). El acceso intraperitoneal utiliza el principio de que los líquidos y las células de la cavidad peritoneal son absorbidos a través de los linfáticos diafragmáticos. Sin embargo, en un feto hidrópico, el bloqueo funcional del sistema linfático, puede resultar en una pobre absorción de las células rojas. Por tanto el procedimiento es menos efectivo en aquellos fetos que están severamente anémicos(10). Aunque el acceso vascular es el de elección, el acceso peritoneal, por sí solo, queda para los casos en que éste último es difícilmente accesible(11). La punción cardíaca directa, tiene un considerable mayor riesgo de pérdida fetal (8%), por lo que se utiliza como último recurso, en un feto hidrópico, cuando ni cordón ni la vena umbilical en su trayecto intrahepático son accesibles. Comprobación del hematocrito fetal A través de la cordocentesis. Determinación del Hto y la Hb fetales, prestando interés al volumen corpuscular medio para comprobar que se trata de sangre fetal. Cálculo del volumen a transfundir El volumen de sangre para la transfusión depende del hematocrito fetal inicial, del tamaño del feto, del hematocrito de la bolsa y del hematocrito final esperado. Para el cálculo de la sangre a transfundir puede utilizarse la figura 1. Se sitúa en el eje de abcisas del grá120 Figura 1. Normograma para calcular el volumen de sangre necesario a transfundir para corregir la anemia fetal. fico superior el valor fetal y en el de ordenadas el valor de Hb del concentrado. El punto de corte indica el valor F que se ha de multiplicar por el valor V (del gráfico inferior) correspondiente a la semana de gestación en que se halla el feto. El resultado es el volumen necesario. Por ejemplo, para un feto de 24 semanas de gestación el valor V es 50. si la Hb fetal pre-transfusión es de 5 g/dl, y la Hb del donante es de 26g/dl (valor F=0,9), entonces se necesita transfundir 45 ml de sangre del donante para alcanzar una Hb post-transfusional de 12,5 g/dl, que le correspondería por las semanas de gestación. Para la transfusión intraperitoneal el volumen se calcula restando 20 a la edad gestacional en semanas M.A. Sánchez Durán y multiplicando por un factor de 10. Así, un feto de 30 semanas debe recibir 100 mL de sangre. La sangre en la cavidad peritoneal tarda en absorberse hasta 7-10 días Cuando el feto está hidrópico se recomienda transfundir parte del volumen en cavidad peritoneal para reducir el impacto de un aumento brusco de la viscosidad y la volemia, y no alcanzar un Hto superior al 25% después de la primera transfusión, necesitando repetir la transfusión cada 48-72h hasta que se recupere (21). En casos de feto con anemia grave entre las 18-24 semanas tampoco se recomienda alcanzar un Hto mayor del 25% en la primera transfusión. • • • • • Transfusión • Requisitos previos • Consentimiento informado. • Determinación de Grupo y Rh. Ya conocido en casos de isoinmunización. • Contacto previo con banco de sangre para la reserva, comunicando fecha y hora de la transfusión y el hematocrito deseado (75-85%). • Contacto previo con sala de partos si se trata de un feto viable. Edad gestacional en la primera transfusión Antes de las 18 semanas de gestación es difícil debido al pequeño tamaño del cordón y estructuras fetales. Después de las 35 semanas, se considera que la transfusión tiene mayor riesgo que el parto para el tratamiento neonatal de la anemia severa. Para los casos de isoinmunización muy temprana, existe la opción del tratamiento con Plasmaféresis e inmunoglobulinas intravenosas que retrasan la aparición de la anemia hasta poder acceder a la punción del cordón(12). Técnica • Cuando el feto es viable, el procedimiento debe realizarse en quirófano, con la gestante en ayunas, ante la posibilidad de complicación (bradicardia prolongada) y necesidad de cesárea urgente. • Para facilitar el procedimiento y evitar que los movimientos fetales puedan lesionar el cordón, se recomienda inmovilizar al feto con inyección intra- • • • muscular de un bloqueante neuromuscular como vencuronio a dosis de 0,1 mg/kg de peso fetal estimado. El efecto de la parálisis se prolonga por 60120 minutos. La paciente debe estar en posición de decúbito supino o en ligero decúbito lateral izquierdo para evitar hipotensión materna. El transductor debe rodearse de una funda estéril. La asepsia cutánea de la pared abdominal se realiza con solución de clorhexidina. El tratamiento antibiótico profiláctico va dirigido contra los gérmenes de la piel. Tras la identificación del punto de punción mediante ecografía, se procede a la punción ecoguiada con aguja de 20 G hasta alcanzar inserción placentaria del cordón umbilical. Se retira el mandril y se conecta a la aguja una jeringa de insulina para extracción de 1 ml de sangre fetal que se coloca en el tubo con EDTA para enviar al laboratorio y determinar Hto y Hb fetal, mediante Coulter. De forma inmediata se administra el agente paralizante. El siguiente paso es la conexión de la aguja a un alargo dotado de llave de tres vías, que va conectado al equipo percusor. Se inicia la transfusión, cuando el hematocrito medido es menor al 30%. Un primer operador controla el transductor con una mano y la aguja con la otra, mientras otro operador realiza la infusión de la sangre a través de una jeringa conectada a la llave de 3 vías. Debe monitorizarse periódicamente la frecuencia cardiaca fetal. Si se produce bradicardia, debe pararse la infusión y reiniciarla lentamente cuando la frecuencia cardiaca se recupere. Si la bradicardia persiste, debe extraerse la aguja y continuar la monitorización cardiaca por ecografía. Si las válvulas aurículo-ventriculares no funcionaran debe realizarse una cesárea urgente en caso de feto viable. Monitorización post-transfusión • Una vez finalizada la transfusión, se realiza la instilación de 10 cc de suero fisiológico y extracción posterior de 1cc de sangre fetal para control de Hto post-tranfusión. • Se desconecta la jeringa y se retira la aguja bajo control ecográfico. 121 Diagnóstico y tratamiento de las anemias fetales • Confirmación de latido fetal y movimientos fetales prestando especial atención a la existencia de hematoma o sangrado a nivel de cordón umbilical. • Control de velocidad max de ACM. • Administración de gammaglobulina si procede. • Registro cardiotocográfico durante 2 horas en gestaciones > 28 semanas. • Es de esperar que en el periodo inmediato al procedimiento, debido al uso de la sustancia paralizante, se evidencie una ausencia de movimientos fetales, una ligera disminución de la variabilidad y ausencia de aceleraciones. • Alta a las 24 horas si las pruebas de bienestar son adecuadas y no existen complicaciones. Frecuencia de las transfusiones Para decidir el momento de la siguiente transfusión se tiene en cuenta la Vmax-ACM, juntamente con la disminución esperada del hematocrito/día, que varía según el número de transfusiones previas, ya que se produce una supresión de la eritropoyesis fetal, debido a la introducción de hematíes adultos; de manera que el intervalo entre procedimientos va aumentando desde 10-15 días después de la primera transfusión a 3-4 semanas después de la tercera o cuarta transfusión(3). Después de dos transfusiones el pico máximo de velocidad de la ACM pierde la capacidad de discriminar anemias moderada-severas de anemias leves(13). Probablemente esto se debe a que los hematíes adultos son más pequeños, menos rígidos, y muestran un aumento de la agregación eritrocítica comparado con los hematíes fetales, por ello, la relación entre la velocidad de la sangre y la concentración de hemoglobina es diferente. La normalización de la ACM se produce de forma inmediata, después de la tranfusión fetal, lo que indica un cambio agudo en la fisiología fetal anormal asociado con el estado anémico(14). COMPLICACIONES El riesgo de pérdida fetal se sitúa entre el 1 y el 2%. El riesgo global de complicaciones relacionadas con el procedimiento es del 3%. • Parto prematuro. • Rotura prematura de membranas. • Infección. 122 • Transmisión de agentes virales o bacterianos a través de la sangre transfundida(15). • Desprendimiento placentario. • Hemorragia feto-materna. Puede también aumentar los títulos de anticuerpos así como la enfermedad hemolítica. • Hemorragia fetal, por sangrado posterior a la retirada de la aguja. Generalmente cede en 1-2 minutos. Es más excepcional un sangrado masivo con bradicardia grave y muerte fetal. En este caso si el feto es viable es urgente la finalización de la gestación mediante cesárea. • Hematoma de cordón. Si es importante, puede producirse tamponamiento, bradicardia y muerte fetal, en cuyo caso la extracción fetal es también urgente, en caso de fetos viables(9). • La tasa de pérdida fetal se relaciona con la edad gestacional(9,16). Se sitúa entre 1,4-1,9%. En gestaciones por encima de 28 semanas es del 1,4%. La mayoría de las veces se produce en las primeras 24 horas. RESULTADOS Supervivencia La supervivencia global es del 85%, pero varía según los centros, la experiencia y la presencia de hidrops fetal. La supervivencia de un feto hidrópico es menor que la de un feto no hidrópico en la primera transfusión(17). Transfusión neonatal Si el hematocrito al nacimiento es cercano al normal, debido a una reciente transfusión, no es necesario una exanguinotransfusión, pero con el envejecimiento de las células adultas transfundidas el 50% de estos niños requerirán una transfusión al mes de edad, debido a la supresión de la eritropoyesis y a la persistencia de anticuerpos maternos(18). En algunos casos pueden ser necesarias hasta cuatro transfusiones antes de que se inicie la reticulocitosis desaparezcan los anticuerpos. Resultado neurológico Es esperable un resultado neurológico normal en más del 90% de los niños que sobreviven, incluso en los casos con hidrops en el momento de la primera transfusión. M.A. Sánchez Durán BIBLIOGRAFÍA 1. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmermen R, Moise KJ, Dorman KF, Ludomirsky A, Gonzalez R, Gomez R, Oz U, Detti L, Copel JA, Bahado-Singh R, Berry S, martinez-Poyer J, Blackwell SC. Non invasive alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the blood velocity of anemic fetuses. N Engl J Med 2000;342:9-14. 2. Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:323-30. 3. Detti L, Oz U, Guney I, Ferguson JE, Bahado Singh RO, Mari G. 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El PEG y el CIR no son la misma entidad clínica ya que la diferencia entre el tamaño y el crecimiento es crucial. El crecimiento no puede estimarse sin un mínimo de dos mediciones de tamaño separadas en el tiempo. El cálculo del peso fetal estimado (PFE) por ecografía requiere 3 pasos: 1. La correcta asignación de un feto a su edad gestacional. Si la LCC < 84mm datación por CRL (Robinson)(1), pero si la LCC ≥ 84mm, datación por DBP (Mul)(2). 2. La estimación del peso a partir de la biometría fetal (DBP, CA, LF según Hadlock)(3). 3. El cálculo del percentil de peso en el que se encuentra el feto (Curvas de Hadlock). Las revaloraciones del PFE se realizaran en intervalos superiores a 15 días(4). A partir de este momento el caso se clasificará en función de los hallazgos ecográficos y Doppler en 3 categorías. 1. PFE entre < p10 y > p5: 1.1. PEG leve: Sin signos de alteración de la circulación útero-placentaria: estudio Doppler normal. 1.2. CIR leve: Con alteración del estudio Doppler (A umbilical, y/o arteria cerebral media, y/o arterias uterinas). 2. PFE entre < p5 y > p3: 2.1. PEG moderado: Sin signos de alteración de la circulación útero-placentaria: estudio Doppler normal. 2.2. CIR moderado: Con alteración del estudio Doppler. 3. PFE < p3: CIR severo: Independientemente si existe o no alteración del Doppler. Se acepta la clasificación para las definiciones Doppler establecidas en el protocolo respectivo: • Tipo I: sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria. • Tipo II: aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de redistribución (arteria umbilical con IP > p 95). • Tipo III: aumento severo de resistencia placentaria sin signos de redistribución (arteria umbilical con flujo diastólico ausente). • Tipo IV: signos de redistribución hemodinámica (vasodilatación cerebral = arteria cerebral media con IP < p 5). 125 Crecimiento intrauterino restringido • Tipo V: alteración hemodinámica grave (arteria umbilical con flujo revertido y/o vena umbilical pulsátil y/o ductus venoso con flujo ausente o revertido). En el seguimiento y control del CIR encontramos aspectos ya consolidados, y otros en estudio o discusión. PUNTOS FUERTES EN EL SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL CIR El seguimiento obstétrico se basa en los mínimos exigidos por el “Protocol de seguiment de l’embaràs a Catalunya” para las gestaciones sin riesgo, y en caso de diagnosticar clínica y/o ecográficamente un PEG y/o CIR añadimos a dicho protocolo los controles clínicos, ecográficos y de bienestar fetal precisos para la disminución de la morbi-mortalidad de esta patología. El control de los fetos CIR debe ser individualizado, y se trata de un protocolo de mínimos, y por tanto las frecuencias de exploración recomendadas son las que se aplicarán como mínimo en cada caso. El estudio Doppler de la arteria umbilical y de la circulación fetal se ha impuesto como método de seguimiento de las gestaciones complicadas con fetos de bajo peso. Las alteraciones en las ondas de velocidad de flujo en estos territorios vasculares han mostrado una buena correlación con las diferentes fases de adaptación a la disminución de aporte, a la hipoxia o a la presencia de acidosis fetal. La monitorización de los fetos con bajo peso mediante Doppler de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media ya ha demostrado incrementar la supervivencia y disminuir la morbimortalidad neonatal de estos recién nacidos(5). En todo feto con bajo peso (PFE < percentil 10) se debe realizar estudio Doppler (arteria umbilical (AU), arteria cerebral media (ACM) y arterias uterinas (AUt). Cálculo del índice cerebroplacentario (ICP): IP ACM / IP AU. En caso de clasificar el Doppler como III o IV: ductus venoso (DV) o vena umbilical (VU)). De acuerdo al resultado se definirá el diagnóstico. Baschat y cols.(6) estudian el papel del Doppler de arteria umbilical y su valor predictivo en fetos con CIR y peor resultado perinatal. El Doppler de la arteria umbilical en gestaciones de riesgo disminuye las muertes perinatales: OR 0,71, 95% IC (0,50-1-01), el número de inducciones: OR 0.83, 95% IC (0,74-0,93), y 126 número de ingresos hospitalarios: OR 0,56, 95% IC (0,43-0,72)(7). El Doppler de la arteria umbilical aporta diferencias significativas respecto la mortalidad perinatal (auséncia de diástole: 20% versus flujo reverso: 68%). El VPP de la circunferéncia abdominal y PFE para diagnostico CIR es del 36,6% y 50% respectivamente. El VPP del IP elevado de la arteria umbilical es del 53,3% confirmado postnatalmente, implicando un mayor número de ingresos en neonatos, con mayor número de síndromes de distress respiratorio. Un Doppler normal de arteria umbilical asegura un feto sin acidemia metabólica(8). Fong y cols.(9) aportan el valor del Doppler de la arteria cerebral media en este diagnóstico. Hershkovitz(10) corrobora en valores patológicos del Doppler de arteria cerebral media asociados a una mayor prematuridad, CIR, cesáreas, e ingresos neonatales. El Doppler de la arteria cerebral media normal identifica fetos pequeños sin curso perinatal adverso (VPN 86%)(16). Cuando existe vasodilatación con disminución del IP de la ACM incrementan el número de partos prematuros, menor peso RN, menor partos vaginales, mayor ingresos NN. Existen casos con afectación del Doppler de la ACM sin aumento de las resistencias en la arteria umbilical, por lo que la medición de este parámetro es necesario e independiente de la arteria umbilical(12). Un IP menor al 5 percentil, persistente en 12 horas, refleja un estado de vasodilatación cerebral, centralización, “Brainsparing effect”. A partir de las 34 semanas de gestación puede presentarse una vasodilatación de la ACM con Doppler de AU normal, situación de peor pronóstico. El IP de la ACM es uno de los mejores predicares de situación de hipoxemia. Existen situaciones que pueden implicar una elevación del IP de la ACM: oligoamnios, bradicardia fetal, compresión calota fetal, durante la contracción uterina, acidosis y fase de descompensación fetal. Situaciones asociadas a una reducción del IP de la ACM son: hipoxemia y acidosis, taquicardia fetal, anemia grave, post-transfusión intrauterina, post-amniocentesis, crecimiento cerebral acelerado, periodo intercontráctil. El Cociente Cerebro-Placentario se reduce ante una situación de redistribución hemodinámica. Su valor varía en relación a la edad gestacional según curvas M.D. Gómez Roig TABLA I Caso 1. PEG • <37 s. • ≥37 s. 2. CIR leve/moderado AU: IP > p 95 3. CIR leve /moderado AUt: IP> p 95 4. CIR < 3 p • Doppler normal • Alt 2 o 3. 5. CIR + AU: flujo diastólico. ausente 6. CIR / PEG + ACM: IP < p 51 • ≥34 s • 28-33 s • <28 s • Sí 7. CIR + AU: flujo reverso y/o VU: pulsátil y/o DV: flujo ausente o reverso2 Eco Doppler NST Ingreso Extracción fetal Cada 2 sem. Cada semana Semanal Semanal Cada 2 sem. Cada sem. Semanal Semanal No 40 semanas No No No 37 semanas 37 semanas 37 semanas Semanal 48 horas 48 horas 24 horas 48 horas 48 horas 24 horas 12 horas Sí Sí 34 semanas Sí Maduración y extracción Maduración. Doppler/24h hasta alteración Doppler V/28 s 24 horas 12 horas Sí Sí <28s:DV conserva f. atrial: madurar y extracción Feto hipóxico. Si PEG y/o prematuridad extrema: confirmación en dos determinaciones. Si prematuridad extrema: confirmación en dos determinaciones. El feto presenta un estado de descompensación grave y puede morir en días. Finalización en general inmediata, especialmente si el ductus venoso presenta flujo atrial ausente o revertido. Si el ductus venoso conserva flujo en fase atrial se puede considerar esperar si es necesaria la maduración pulmonar fetal. Por debajo de las 28 semanas, cada caso debe ser evaluado de manera multidisciplinar, teniendo en cuenta la opinión de los padres. Solo la presencia de flujos venosos muy alterados o la presencia de un patrón desacelerativo en el test basal parecen criterios justificables para finalizar la gestación. 1 2 de normalidad (A Baschat)(14). Este cociente cuantifica la redistribución del gasto cardiaco , y es superior a la ACM para predecir el resultado perinatal adverso. Es un parámetro que advierte del inicio de la redistribución con flujo umbilical anterógrado, y que tiene un valor pronóstico en casos de CIR antes de la semana 34(15). La arteria umbilical detecta y expresa la severidad de la insuficiencia placentaria. La afectación de la arteria cerebral media implica redistribución hemodinámica ante hipoxia fetal. El Cociente Cerebro-Placentario puede mostrar casos de redistribución con AU normal. El Doppler de arterias las uterinas es una herramienta con diferente aplicabilidad según las semanas de gestación en las que se estudie. En primer trimestre, actualmente, no se le puede asignar un papel predictivo respecto la aparición de PEG/ CIR. Como scre- ening a las 23 semanas, se ha demostrado que identifica gestaciones con peor pronóstico perinatal inferior a las 34 semanas por insuficiéncia utero-placentária, con un VPN de mal pronóstico superior al 99%(16,17). En tercer trimestre la asociación de esta alteración junto un percentil del PEF inferior al 10 clasifica dicho feto dentro de la patología del CIR, al implicar un aumento en alteraciones del NST junto número de cesáreas, al igual que los ingresos en neonatos. Estudios multicéntricos muestran que el parámetro que consigue mayor sensibilidad manteniendo una especificidad elevada es el Índice de Pulsatilidad medio(18). Los Doppler venosos son esenciales en la identificación de fases avanzadas de hipoxia, siendo aplicables en este contexto y no en fases iniciales. En general la vena umbilical precede a la alteración del ductus, pero tiene una evolución menos constante. El flujo atrial en el ductus venoso es el mejor parámetro del 127 Crecimiento intrauterino restringido que disponemos para el control extremo. Esta afectacuión identifica fetos realmente comprometidos y que se benificiarían de la extracción fetal, y es una ayuda adicional para decidir partos < 32 semanas(19). Si se trata de un CIR precoz y severo (menor al percentil 3 y diagnóstico previo a las 28 semanas) se realizará el cariotipo fetal, ecocardiograma fetal, ecografía de estudio morfológico, y screening serológico materno. En todos los CIR se deberá descartar la asociación de preeclampsia (proteinuria de 24 horas junto analítica de estudio). Entre las 24 y 34 semanas la maduración pulmonar con corticoides reduce el riesgo de distres respiratorio en caso de que se requiera la finalización de la gestación. El cronograma de seguimiento y protocolo que seguimos en nuestro centro basado en la literatura actual es el que se muestra en la tabla I. En caso de diagnosticarse una preclampsia es necesario realizar el estudio Doppler independientemente del crecimiento fetal, y la actuación médica vendrá determinada por los criterios de severidad de cada patología. En presencia de oligohidramnios debe considerarse como un signo independiente y seguir el protocolo respectivo. En caso de PEG con oligohidramnios severo se considerará CIR (pauta seguimiento 2/3). El valor del volumen de líquido amniótico ha sido estudiado por Chauhan y cols.(20), que encuentran una incidencia de CIR del 19 % si el índice de líquido amniótico (ILA) es < 5, que desciende al 9% si el ILA es > 5 (odds ratio 2.13, IC 95%: 1.10-4.16). Banks y Miller demuestran un aumento significativo de riesgo de CIR en el grupo con ILA < 10 respecto a los controles (13% vs 3,6%, odds ratio 3.9, IC 95%: 1.2-16.2). El diámetro máximo de líquido amniótico > 2 cm se asocia con una incidencia de CIR del 5%, que aumenta al 20% si este diámetro es < 2 cm, y al 39% si es < 1 cm. Chamberlain concluye que un ILA disminuido puede ser un buen predictor de disfunción placentaria. Esta conclusión todavía es válida hoy en día. El estancamiento de crecimiento fetal, en general, e independientemente del Doppler, se considera una indicación para finalizar la gestación (con maduración completada). Es necesaria una determinación comparativa en 15 días. 128 PUNTOS CONTROVERTIDOS EN EL SEGUIMINIENTO Y CONTROL DEL CIR El seguimiento y control de los fetos con alteraciones del crecimiento se basa en el control ecográfico (estimación del peso fetal, estudio Doppler, y líquido amniótico básicamente). Esta base diagnóstica ecográfica se complementa con monitorizaciones fetales como el registro cardiotocográfico y el perfil biofísico fetal (PBF). Estas pruebas complementarias a la ecografía no han podido demostrar científicamente su beneficio en la disminución de la morbi-mortalidad perinatal. El Test No Estresante (TNE) se basa en la premisa de que un feto no acidótico y neurológicamente íntegro, reaccionará con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales(23). Los resultados de esta prueba están condicionados por la edad gestacional. Este tipo de monitorización aporta un margen de seguridad de una semana, siendo el periodo de mayor estabilidad las 48 horas. La periodicidad de la prueba se debe ajustar a cada situación clínica concreta. Una de las mayores limitaciones del TNE es la alta tasa de falsos positivos ante registros no reactivos o con riesgo de pérdida de bienestar fetal, los resultados de falsos negativos son de 1,9/1000. El Test Estresante (PTC) tiene una tasa de falsos negativos de 0,3/1.000, aunque tiene una alta tasa de resultados sospechosos o equívocos y de falsos positivos. Es por tanto un test muy sensible pero poco específico. Un test positivo se correlaciona con un 2040% de incidencia en alteraciones del patrón de la monitorización cardiaca fetal durante el trabajo de parto, secundario a una disminución de la reserva fetal(24). Existen estudios que concluyen que el PTC es más predictivo de resultados adversos que el TNE(25), mientras otros no han podido demostrar mejoría en la predicción de morbilidad perinatal respecto el TNE(26). Existe poca evidencia, en estudios randomizados, de que la monitorización cardiaca fetal como método rutinario disminuya la mortalidad fetal(27). A pesar de esto, la monitorización basal es una práctica habitual en nuestro medio en gestaciones de riesgo basado en una evidencia circunstancial. La presión medicolegal actual apoya dicha práctica. Ante un TNE no reactivo debemos complementar el estudio con otras técnicas de apoyo como: estimulación vibroacústica (EVA), PTC (si no hay riesgo de prematuridad), PBF, y Doppler. Estos estudios complementa- M.D. Gómez Roig rios pueden disminuir un 50% los partos prematuros iatrogénicos secundarios a falsos positivos del test basal. The United States Preventive Services Task Force, the Canadian Task Force on Preventive Health Care, han establecido las siguientes premisas(28): la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) durante el trabajo de parto en gestantes de bajo riesgo no está fundamentada para su práctica habitual. Existe insuficiente evidencia para recomendar o desaconsejar la monitorización de la FCF durante el trabajo de parto en gestantes de riesgo. Actualmente en la práctica clínica, en gestantes de riesgo (CIR, estado hipertensivo del embarazo, diabetes pregestacional, entre otras) la monitorización durante el trabajo de parto debe ser continuada. Ante un patrón no reactivo, durante el trabajo de parto, debido al elevado número de falsos positivos está indicado complementar la información con otros test: EVA, pulsioximetría fetal, pH en cuero cabelludo fetal, electrocardiograma fetal (STAN). Perfil biofísico Una actividad biofísica normal informa sobre la integridad de la función cerebral fetal, lo que prueba la ausencia de hipoxemia sistémica. El compromiso fetal crónico se asocia con cambios en los patrones cardiotocográficos, con disminución de los movimientos fetales y respiratorios y presencia de oliguria secundaria a una centralización de la circulación fetal. El perfil biofísico se obtiene a partir de datos ecográficos (movimientos corporales totales, tono fetal, movimientos respiratorios y volumen de líquido amniótico) y de la valoración de FCF (TNE). Es una prueba dirigida a pacientes de riesgo perinatal y presenta una tasa de falsos negativos de 0,60,8/1000(29). La revisión de la Cochrane no demuestra mayor eficiencia en la utilización del PBF en comparación con otras pruebas: TNE, eco-Doppler en gestaciones de riesgo fetal como el CIR(30). Diferentes centros utilizan el perfil biofísico modificado que se reduce a sólo dos variables: TNE (marcador a corto plazo del estado fetal) y el índice de líquido amniótico (ILA) (marcador de la función placentaria a más largo plazo). Lo interpretan como normal si el TNE tiene un patrón reactivo y el ILA es >5, y si es anormal recomiendan realizar otras pruebas de bienestar fetal .La frecuencia FN es de 0,8/1.000, siendo similar al PTC y al perfil biofísico completo. Sin embargo presenta una alta tasa de FP (cercana al 60%) y necesita por tanto de pruebas de respaldo(31). Pulsioximetría fetal No se ha podido demostrar científicamente que la complementación del TNE no reactivo con la pulsioximetría fetal mejore la identificación de fetos comprometidos neurológicamente, y disminuya el índice de cesáreas. Los resultados de 3 estudios randomizados no encuentran suficiente evidencia de los beneficios de esta prueba complementaria(32). Ph en cuero cabelludo fetal Tradicionalmente un pH de sangre de calota fetal < 7.20 se define como valor crítico de acidosis fetal, a pesar de que una muestra de pH< 7.15 es más representativa de posible academia asociada a déficits neurológicos. Se atribuye a esta prueba una baja sensibilidad y valor predictivo positivo en la predicción de un pH de arteria umbilical < 7 (S: 35%, VPP 9%)(33). También el pH de calota fetal muestra una baja sensibilidad y VPP en identificar recién nacidos con encefalopatía hióxico-isquémica (S: 50%, VPP: 3%). Electrocardiograma fetal Esta prueba se basa en el principio de que la hipoxemia fetal produce elevación o depresión del segmento ST, junto otras alteraciones de ECG fetal (ascenso episódico de la T/QRS, el ascenso de la T/QRS en la línea de base o el S-T bifásico). Una revisión de la Cochrane (3 estudios randomizados, n: 8.357) sobre el ECG fetal junto a la monitorización continuada en el trabajo de parto, concluye una disminución estadísticamente significativa del número de neonatos con severa acidosis metabólica en el nacimiento, así como de la necesidad de pH de calota fetal y de partos instrumentados(34). Un estudio posterior observacional (n: 4.870) utilizando STAN junto TNE y pH de calota fetal no encontró diferencias respecto la utilización o no de ECG fetal(35), aunque si una disminución de la academia en sangre de cordón en la población general. El ECG fetal es una técnica prometedora pero por el momento no existen suficientes datos que justifiquen su uso habitual. 129 Crecimiento intrauterino restringido BIBLIOGRAFÍA 1. Robinson HP, Fleming JEE. A critical evaluation of sonar ‘crown- rump’ length measurements. Br J Obstet Gynaecol 1975;82:702-710. 13. Baschat AA, Gembruch U. The cerebroplacental Doppler ratio revisited. 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En las áreas endémicas los niños nacidos de madres infectadas (tanto si tienen como no sintomatología clínica) presenta menor peso al nacimiento y se hallan en mayor de riesgo de muerte en la infancia. La malaria es causa de anemia severa en la madre y responsable de aproximadamente un 30-35% de recién nacidos de bajo peso y de entre 75 y 200.000 muertes anuales de niños cada año. Los efectos mas deletéreos para la madre están causados por plasmodium falciparum y su severidad depende en gran parte del estado inmunitario: en áreas de alta transmisión la anemia severa es la manifestación mas frecuente en la embarazada, (que puede asociarse a mortalidad), mientras que en áreas de baja transmisión o en epidemias las mujeres gestantes se hallan en alto riesgo de malaria severa, malaria cerebral y muerte. La vía más común de contagio es a través de la picadura de la hembra del mosquito anopheles pero se han descrito otras posibilidades como la transfusión de sangre infectada y la transmisión vertical madre a hijo. Las gestantes son particularmente susceptibles al mosquito anófeles y es un hecho conocido que presentan mayor riesgo de infección. Más aun, durante el embarazo la probabilidad de parasitemia microscópica aumenta varias veces; aunque este riesgo existe durante todo el embarazo es especialmente notorio durante el segundo trimestre y el puerperio. Es además mas frecuente que la primoinfección por malaria ocasione enfermedad severa. El riesgo es mayor en la primera gestación y en mujeres con coinfección por VIH. ANATOMÍA PATOLÓGICA La infección placentaria es muy variable y oscila entre un 3,5% a un 75% dependiendo de factores tales como la epidemiología de la malaria en el área, la estación de la infección etc. La única especie que se sabe coloniza la placenta es P. falciparum. El feto puede verse afectado en la infección materna por malaria. La infección se ha asociado a pérdida gestacional, anemia, materna, recién nacidos de bajo peso por RCIU, parto pretérmino, muerte fetal intrauterina y mortalidad materna y neonatal. El P. falciparum puede hallarse en los espacios intervellosos de la circulación uteroplacentaria especialmente en mujeres primigrávidas. La respuesta inflamatoria materna a través de la producción de citoquinas así como la propia anemia materna contribuyen a la aparición de RCI fetal. SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA DE LA MALARIA Tras la inoculación de la hembra del mosquito anopheles (unos 7 a 15 días después) aparece la sintoma133 Malaria y gestación tología clínica en la que el signo predominante es la fiebre. Esta se caracteriza por episodios recurrentes con moderados a severos shacing chills, alta temperatura, profusa sudoración tras el acceso febril. Otros signo y síntomas incluyen cefalea, nauseas vómitos y diarrea. La entidad debe tenerse en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente febril procedente de áreas endémicas o de viajeros a dichas áreas así como en el diagnóstico de la fiebre de origen desconocido. inconvenientes de su elevado precio y de estar solo disponible en laboratorios especializados. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de malaria puede resultar dificultoso. La sospecha clínica se efectúa en base a la sintomatología clínica y los datos epidemiológicos. La malaria debe tenerse en cuenta, como se ha citado en cualquier paciente febril que provenga o haya viajado a un área endémica. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR PLASMODIUM Resulta esencial un tratamiento efectivo durante el embarazo. Desafortunadamente, las drogas seguras y efectivas como la cloroquina han perdido (globalmente hablando) eficacia contra plasmodium (falciparum principalmente) y en algunas áreas también contra plasmodium vivax. Existen pocas drogas alternativas a las anteriores cuya eficacia y seguridad en la mujer gestante y en la lactante sea conocida dado que estas pacientes se excluyen de los estudios terapéuticos. Esto hace que, en la clínica, el médico tome decisiones prácticas acerca del tratamiento mas adecuado en base al principio de riesgo/beneficio para la madre y el feto. Pueden definirse diversos escenarios dependiendo de las siguientes circunstancias: tipo de especie causal y severidad de la infección. De acuerdo con ello: Observación de parásitos En sangre periférica; se realiza mediante la observación al microscopio de una muestra de sangre teñida con el método de Giemsa. Ésta técnica constituye el Gold Standard para la confirmación diagnóstica de la infección. Sin embargo depende de la calidad de los reactivos, del microscopio y de la experiencia del técnico de laboratorio. Un técnico experimentado, con un microscopio de calidad, puede detectar 15 parásitos por μL de sangre. Detección de antígenos. En la actualidad se dispone de varios test rápidos para la detección de antígenos derivados de los parásitos de la malaria los cuales ofrecen una alternativa útil y eficaz a la observación directa del parasito en situaciones donde el primer método no esta disponible. Este método es especialmente útil para la el diagnóstico de infección en paciente no inmunes que presentan una parasitemia baja. La OMS dispone de una web de información técnica acerca de distintos métodos diagnósticos comercialmente disponibles en: www. wpro.who.int/rdt/. PCR Puede usarse en casos de negatividad de los métodos anteriores, así como en estudios de investigación. Es más precisa que la microscopía pero tiene los 134 Serología La serología detecta anticuerpos circulantes contra el parasito pero tienen el inconveniente de que detecta solo infección pasada no actual. Puede ser de utilidad para detectar el nivel de exposición y es un instrumento útil en estudios epidemiológicos Infección por P. Falciparum no complicada Primer trimestre • Primer episodio: Quinina 10 mgrs/kg tres veces al dia durante 7 días; preferiblememnte asociada a clindamicina 5 mg/kg tres veces al dia tambien durante 7 días. • Episodios subsiguientes: Repetir el tratamiento con quinina y clindamicina como se ha descrito anteriormente; ACT localmente efectiva o artesunato 2 mg/kg/día durante 7 dias junto con clindamicina. Segundo y tercer trimestres • Primer episodio: ACT que sea localmente efectiva o artesunato mas clindamicina en la pauta descrita en el apartado anterior. M. Casellas • Episodios subsecuentes: Artesunato mas clindamicina o quinina más clindamicina en la pautas descritas previamente. Malaria grave Artesunato 2-4 mg/kg intravenosos a las horas 0,12 y 24 continuando cada 24 horas hasta que el paciente puede tolerar el artesunato oral (2 mg/kg por dosis durante 7 días junto con clindamicina 5 mg/kg 3 veces al día durante 7 dias. o Quinina intravenosa: dosis de carga de 20 mg/kg administradas en 4 horas , luego 10 mg/8h después de la dosis de carga seguidos por 10 mg/8h durante 7 días. Una vez que el paciente se ha recuperado lo suficiente para tolerar medicación oral deben administrarse quinina 10 mg/kg y clindamicina 5 mg/kg tres veces al día durante 7 días. Malaria por plasmodium no falciparum Fosfato de Cloroquina (una tableta contiene 250 mg de sal equivalente a 155,3 mg base ) . La dosis es 10 mg/kg base una vez al día durante 2 días seguidos de 5 mg/kg base en el tercer día. Para pacientes con infección por plasmodium vivax resistentes a la cloroquina puede utilizarse amiodaquina, quinina o artemisin. Prevención de la infección • Plasmodium Falciparum: Tratamiento preventivo intermitente (TPI) con sulfadoxina/pirimetamina en lugares donde su eficacia persiste. • Malaria por Plasmodium no falciparum: Fosfato de Cloroquina 600 mg base al inicio seguidos de 300 mg base por semana. Datos de seguridad clínica y preclínica en la gestación de los agentes antimaláricos. Aminoquinolinas La cloroquina, ampliamente utilizada en la gestación, es segura tanto para la madre como para el feto a las dosis utilizadas habitualmente y tanto durante el primer trimestre como durante el resto de la gestación. Los datos provinentes de estudios iniciales que informaban de toxicidad ótica y retiniana no se sustentan en los estudios actuales. Además de la información provinente de su utilización para el tratamiento de la malaria, se dispone con esta droga de experien- cia con su uso para el tratamiento de enfermedades autoinmunes. El principal problema con su utilización es la aparición de resistencias para el tratamiento de plasmodium falciparum en Kenia y Tanzania. En este mismo grupo la otra droga utilizada clínicamente es la amiodaquina. Si bien se cree que es segura durante el embarazo no se dispone de estudios amplios que avalen esta impresión. En síntesis puede decirse que el uso de cloroquina y amiodaquina es aceptable en el embarazo; sin embargo la extendida resistencia por plasmodium falciparum limita su empleo en muchas áreas del mundo. Su utilización para el tratamiento de otras especies de malaria es posible, aunque informaciones recientes sugieren la aparición de resistencias a cloroquina por P. vivax en el sudeste de Asia. Quinolinas metanol y fármacos relacionados La toxicidad preclínica de la quinina incluyendo sui toxicidad reproductiva ha sido estudiada en diversas especies animales con alguna evidencia de genotoxicidad en el ratón. Estudios no obstante, en ratas, perros y primates han concluido que la quinina no presenta efectos tóxicos en el feto y no induce malformaciones con la sola excepción de un estudio que informa e malformaciones congénitas en the pups de ratas tratadas con quinina. Aunque la quinina se ha utilizado históricamente como agente abortivo se cree que su utilización en el embarazo es segura. Una revisión reciente en el embarazo concluyó que no hubo evidencia de malos resultados obstétricos en varios cientos de mujeres tratadas con quinina durante el embrazo incluyendo casi 400 casos de mujeres tratadas durante el primer trimestre. Los datos sobre la utilización de mefloquina otro fármaco de este grupo son contradictorios. Si bien existe experiencia en su utilización en el embarazo en varios miles de mujeres gestantes (utilizado tanto para profilaxis como para tratamiento) que incluyen su empleo en el primer trimestre en 1000 mujeres que sugieren que el fármaco es seguro, no induce malformaciones ni se asocia a resultados obstétricos desfavorables; un estudio retrospectivo en Tailandia la mefloquina se asoció a un aumento en la incidencia de nacidos muertos comparados con mujeres que recibieron quinina , otros antimaláricos o mujeres sin malaria. Con los datos actuales, no se recomienda la uti135 Malaria y gestación lización de mefloquina en la gestación a menos que exista un claro beneficio para la madre o el feto o no existan alternativas. No hay datos sobre la halofantrina (otro preparado de este grupo) en el embarazo aunque estudios preclínicos en conejos indican efectos embriotóxicos con anomalías esqueléticas en dosis entre 60-120 mg/kg/día entre los días 7 a 19. Otras fármaco relacionado, la lumefantrina, que se utiliza en combinación con el artemether no dispone de datos sobre seguridad en el embarazo; sin embargo sus en estudios preclínicos no muestra embriotoxicidad. Atrovaquona-proguanil La experiencia clínica con esta droga es limitada. Los datos preclínicos muestran que este fármaco no ocasiona efectos tóxicos selectivos en el feto en desarrollo. Antifolatos Los dato preclínicos con este preparado (utilizado ampliamente en el embarazo tanto para tratamiento como para estrategias de tratamiento preventivo intermitente ) indican capacidad para producir efectos embriotóxicos incluyendo paladar hendido. Una recopilación de datos en mas de 2.000 mujeres gestantes tratadas con la combinación en el segundo y tercer trimestres indican que el agente no ocasiona un aumento de malformaciones u otros resultados adversos en el feto. Los principales preocupaciones con este fármaco se derivan de los fallos terapéuticos ocasionados por el aumento de parásitos resistentes a su acción. Otra nueva combinación con un mecanismo de acción similar al anterior es la de dapsona y clorproguanil. No hay datos clínicos sobre su seguridad en la gestación. Artemisinins Estos productos son los antimaláricos mas importantes en la actualidad, dado que son activos contra parásitos resistentes a otros fármacos. Los investigadores están de acuerdo que la quimioterapia de combinación basada en artemisinina es la única solución práctica de la que se dispone en la actualidad para controlar la malaria, limitar su evolución y la diseminación de resistencias. Implícita en esta estrategia esta la asunción que esta droga es segura en distintos escenarios clínicos incluido el de las mujeres en edad reproductiva. En diversas especies animales, el uso de estos pre136 parados se ha asociado tanto a pérdidas gestacionales (pérdidas embrionarias) como a la aparición de malformaciones cardiovasculares y defectos esqueléticos. La capacidad teratogénica de las artemisininas en el humano es desconocida. Se han informado de menos de 1000 casos de monitorización de exposición de estas drogas en gestantes (250 casos de exposición con la combinación artemeter-lumefantrina): estos casos no muestra diferencias en los resultados gestacionales comparados con los controles y no se han evidenciado efectos teratogénicos o embriotóxicos. No obstante, el número de mujeres gestantes expuestas a artemisina en el transcurso del primer trimestre de la gestación en el periodo supuestamente de riesgo (que por la extrapolación de los datos en animales se situaría entre las semanas 2ª a 6ª de gestación) es inferior a 100, lo que supone una base de datos demasiado reducida como para obtener conclusiones válidas. Dado que la malaria durante la gestación se asocia a una significativa morbilidad y mortalidad tanto para la madre como para el feto, la administración de artemisinina debe hacerse tras una cuidadosa evaluación del riesgo/beneficio. BIBLIOGRAFÍA 1. Ward SA, Svene JP, Hastings IM et al. Antimalarial drugs and pregnancy: safety, pharmacokinetics and pharmacovigilance. Lancet Infectious Diseases 2007;7(Issue 2):136-144. 2. Menendez C, D´Alessandro U, Kuile FO. Reducing the burden of malaria in pregnancy by preventive strategies. The Lancet Infectious Diseases 2007;7 (Issue 2):126-135. 3. Nosten F, Mc Gready R, Mutabingwa T: Case management of malaria in pregnancy. The Lancet Infectious Diseases 2007;7 (Issue 2):118-125. 4. WHO. WHO Guidedlines for the treatment of malaria. Geneva: World Helath Organization, 2006: WHO/HTM/ MAL 1108, 2006. 5. Baird JK. Effectiveness of antimalarial drugs. N Engl J Med 2005;1565-1577. 6. 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El cambio en la epidemiología también se refleja en la banda de edad de máxima incidencia que se ha movido de los 50 a los 30 años (Whittaker 2008) (Valles et al 2002). Ello ha implicado un aumento en el número de casos entre mujeres gestantes y de Tuberculosis perinatal (TBP). Como factores causantes nos debemos referir a la inmigración desde países con una alta prevalencia de la enfermedad, y la coinfección con HIV. TRANSMISIÓN La TB es una infección trasmitida por vía aérea causada por Mycobacterium Tuberculosi. En casi todos los casos se adquiere por la inhalación de bacilos contenidos en pequeñas partículas aerógenas capaces de alcanzar el alvéolo (1-5 micras). Una vez infectada, la persona desencadena en su organismo, una respuesta inmunitaria, mediada por células, en un período entre 2 y 10 semanas que se manifiesta con la positivación del test de la tuberculina. En la mayoría de los casos, los macrófagos y los linfocítos T logran detener la multiplicación de los bacilos (Tubercilosis latente). Solo en un 5% esta inmunidad será insuficiente y se producirá la Tuberculosis primaria. Incluso en los casos de no enfermedad, algunos bacilos persisten intracelularmente en estado de latencia, y en otro 5% de los infectados tras el paso de meses o años se producirá la enfermedad por reactivación endógena o Tuberculosis pos primaria. Se conoce como Tuberculosis latente a la positividad del test de la tuberculina en ausencia de signos y síntomas de enfermedad. Entre los factores de riesgo de desarrollar la enfermedad se encuentran: • Personas infectadas por el VIH. • Personas con infección receinte de menos de dos años. • Pacientes inmunodeprimidos (diabétis Mellitus insulinodependiente, insuficiència renal crónica, silicosis, neoplasias, malnutrición, uso de esteroides prologado, transplante, tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa. CLÍNICA La clínica inicial de la tuberculosis es muy variada. La localización más frecuente es la pulmonar, y el síntoma mas frecuente la tos, la astenia, y la pérdida de peso. Hasta un 20% son asintomáticas. En gestantes, la presentación extrapulmonar es frecuente y puede aparecer hasta en el 10% de los casos. 139 Tuberculosis y embarazo TABLA I ANTI-TUBERCULOUS DRUGS IN PREGNANCY, LACTATION AND IN THE NEWBORN Drug Pregnancy Rifampicin Rifabutin Rifapentine Safe Congenital defects in animal studies Rarely causes bleeding in mother if administered in last few weeks of pregnancy Isoniazid Safe, supplement with pyridoxine Pyrazinamide Limited data but recommended Ethambutol Safe in human beings, cleft palae, skull and spine defects Ethionamide Premature labour, congenital abnormalities Aminoglycosides Ototoxicity in fetus, renal clamage Amikacin Kanamycin Capreonmycin Atreptomycin Quinolones Likely ototoxicity Ototoxicity, hearing loss 2,3% Unknown bronzing?? Ototoxicity, greatest 1st trimester, hearing loss in 8-11% children Bone developmental abnormalities in animals Lactation Newborn 0,5% of adult dose detected 0,5% of adult dose detected 0,5% of adult dose detected Safe 10-20 mg/kg/day Use not established Use not established 0,75-2,3% of adult dose detected 0,75-2,3% of adult dose detected Yes in minute amounts Safe 5-10 mg/kg/day Safe 20-30 mg/kg/day Retrobulbar neuritis: not recommended Yes in minute amounts Safe 0,05-0,5% of adult dose detected Use with caution, not absorbed orally Yes, concentration not known Poorly absorbed by Gl tract 0,95-1,8% of adult dose Poorly absirbed Not known Minimal GI absorption 0,95-22,5% Safe 0,05-0,5% of adult dose detected Use with caution, shown to be safe for 5-10 days E: Whittaker, B. Kampmann / Early Human Development 2008;84:795-799. Dada la inespecificidad de los síntomas, el diagnóstico a menudo se retrasa. En cuanto al pronóstico gestacional referir que las últimas publicaciones apuntan a un aumento en las tasas de hospitalización antenatal, parto pretérmino, mortalidad materna y perinatal, retraso de crecimiento intrauterino en gestantes con tuberculosis activa en relación a gestantes sanas (Corbett et al 2006, Wood et al 2000). DIAGNÓSTICO El protocolo de diagnóstico de la enfermedad es el mismo en la gestante que en el paciente no gestante. Se basa en la realización del test de la tuberculina. La gestación no modifica ni el resultado ni las indicaciones de realización (Tabla I). Si la tuberculina es positiva debe realizarse una placa de Tórax. Si la paciente está asintomática y no presenta factores de riesgo de progresión de la enfermedad, se realizará a partir de la semana 12 de gestación. Si se sospecha tuberculosis activa se realizará independientemente del tiempo de gestación. 140 Si la placa de tórax es sugestiva de TB se practicará estudio de micobacterias en esputo. Para el diagnóstico de certeza de la enfermedad es absolutamente necesario el cultivo que demuestre crecimiento de colonias de Mycobacterium Tuberculosi. TRATAMIENTO Tuberculosis latente En caso de PPD positivo en ausencia de enfermedad (placa de tórax normal), se recomienda el tratamiento profiláctico con Isoniacida, durante el embarazo, en caso de seroconversión probada reciente, coinfección con VIH o menor de 35 años. Tuberculosis activa Algunos grupos recomiendan retrasar el inicio del tratamiento al segundo trimestre, si la madre presenta buen estado general, pero todos los autores, de forma unánime están de acuerdo en que el tratamiento supone un beneficio para la madre, previniendo la mor- E. Marimón bilidad y la mortalidad maternas y evitando la trasmisión perinatal a pesar del riesgo de teratogenia. Muchos estudios han demostrado una prevalencia de malformaciones en hijos de madres tratadas con fármacos antituberculosos de primera línea, sin diferencias significativas con la población general. Un grupo Peruano ha publicado un estudio de seguimiento de niños tratados intraútero con fármacos de segunda línea por resistencias, demostrando una baja tasa de ototoxocidad por aminoglicósidos. Se consideran seguros isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. Hay un aumento en la toxicidad hepática de la isoniacida en la embarazada. Se recomienda el control mensual de los enzimas hepáticos y la suplementación con pirodoxina para evitar la polineuritis. El tratamiento inicial se debe hacer con la combinación de dos o tres fármacos. La pauta recomendada sería de 2 meses con isoniacida, rifampicina y etambutol, seguida de 7 meses de isoniacida y rifampicina (pauta 2RHE/7RH). Tuberculosis en una mujer infectada por el HIV El tratamiento ha des ser inmediato ante la sospecha. Siempre debe incluir rifampicina y pirazinamida. TUBERCULOSIS PERINATAL Existen controversias en relación a la definición de la tuberculosis perinatal. Es difícil determinar el momento y las circunstancias de la infección. La tuberculosis se puede adquirir intraútero, intraparto o en el periodo neonatal. La tuberculosis perinatal engloba todos los tipos que tienen un en común un diagnóstico, tratamiento y pronóstico similar. La tuberculosis perinatal es poco frecuente (300 casos publicados). La mortalidad fetal es alta entre 2-60% dependiendo de factores como prematuridad y coinfección con VIH (Cantwell et al 1994, Pillay T et al 2004) Las complicaciones incluyen una alta tasa de diseminación miliar y meningitis que pueden derivar en convulsiones y muerte. Diagnóstico El PPD es frecuentemente negativo (78%), por lo que se necesita un alto índice de sospecha. Aunque ne- gativo si hay sospecha debe repetirse a los tres meses siendo entonces frecuentemente positivo. Otras técnicas de diagnóstico inmunológico como los ensayos de liberación de interferón gamma necesitan validación en este grupo de edad.( Smart Jm. 2001). La clínica mas frecuente se presenta típicamente en neonatos de 2-4 semanas. Los síntomas son: fiebre, distress respiratorio, letargia y hepatomegalia. El diagnóstico se basa en la placa de tórax (50% de patrón miliar). Los estudios microbiológicos de elección en neonatos, por resolución y tolerancia son sobre aspirado gástrico (70%). Pero se pueden cultivar otros especímenes como: líquido ascítico, líquido cefalorraquídeo aspirado medular, etc. A menudo el diagnóstico de la madre asintomática se hace secundariamente a través del diagnóstico del hijo. Tratamiento La tuberculosis perinatal no tratada es con frecuencia fatal. La pauta de tratamiento no está bien definida. Se ha descrito curación completa después del tratamiento estándar de 2 meses con 4 drogas (Isoniazida, rifampicina, piracinamida y estreptomicina) seguidos de 4 meses con 2 fármacos (isoniazida y rifampicina.) (emit Rl 1985). Te todas formas pueden seguirse otros protocolos. La duración del tratamiento vendrá determinada por la respuesta al mismo y el estado clínico del paciente. TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE Uno de los grandes cambios en relación al manejo de la tuberculosis es la aparición de resistencias. La tasa de casos multirresitente (resistente a isoniazida y rifampicina) y altamente resistente (resistente además a quinolonas y un aminoglicósido) están aumentando en todos los países. Se ha publicado una serie de 6 casos (Drobac PC et Al.2005) y otra de 7 niños ( Shin S et Al 2003) nacidos de madres con tuberculosis multirresistente que se trataron con fármacos de segunda línea durante la gestación, con buen resultado perinatal, y sin evidencia de toxicidad a largo plazo. 141 Tuberculosis y embarazo PUNTOS SIN DISCUSIÓN 1. La tuberculosis es un problema de salud mundial que ha aumentado en nuestro mundo en los últimos años. 2. Se debe incluir la realización del PPD en el control antenatal en pacientes de riesgo. 3. La tuberculosis perinatal debe ser diagnosticada y tratada. PUNTOS EN DISCUSIÓN 1. El papel de la infección por el HIV y la inmigración en la tasas de tuberculosis. 2. El tratamiento durante el embarazo. 3. El tratamiento de la tuberculosis multirresistente. 142 BIBLIOGRAFÍA 1. Omerod P. Tuberculosis in pregnancy and the puerperium. Thorax 2001; 56: 494-9. 2. Whittaker E, et Al. Perinatal tuberculosis. 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La infección se transmite por vía respiratoria, de persona a persona, tras contacto íntimo. Existe también la posibilidad de contagio a través de la sangre. MICROBIOLOGÍA/PATOGENIA El parvovirus fue descubierto casualmente en 1974 por Cossart(1) cuando realizaba ensayos con virus de la hepatitis B. Es un virus DNA monocatenario no circular de la familia Parvoviridae, que sólo es patógeno en el humano. El virus se replica en células precursoras eritroides de la médula ósea y la sangre, que poseen su receptor celular, el antígeno P. Este antígeno está también presente en otros tipos celulares que incluyen células endoteliales, células miocárdicas, megacariocitos, y células trofoblásticas. CLÍNICA Tras el período de incubación (5-15 días, máximo 28), se presenta: • Una primera fase que dura 3-10 días con síntomas inespecíficos relacionados con la viremia (fiebre, malestar, adenopatías, faringe-amigdalitis y cefalea). Los parámetros hematológicos disminuyen, aunque generalmente sin trascendencia clínica. La viremia se detecta al 6º día tras la inoculación, es máximo al 9º día y desaparece hacia el 16. Los Anticuerpos IgM son positivos en el 90% de los casos a los 2-3 días del comienzo de los síntomas. En esta primera etapa de viremia se produce la eliminación respiratoria del virus; es el período de máxima contagiosidad. • Una segunda fase aparece pasados 7-15 días de la primera, se caracteriza por la presencia de la erupción con o sin artralgias. Los parámetros hematológicos se recuperan, y serológicamene se detectan IgM e IgG específicos. – Se produce una erupción maculopapular que afecta inicialmente a las mejillas y después al tronco y extremidades, y que puede estar precedido de un cuadro respiratorio inespecífico. EPIDEMIOLOGÍA Es una infección endémica, ampliamente extendida, con brotes epidémicos sobre todo en primavera que se repiten cada 4-5 años. La infección se produce sobretodo entre los 5-15 años. La prevalencia aumenta con la edad, siendo en la población adulta del 60%. La población con mayor riesgo de seroconversión es la formada por maestros y profesores, personal sanitario que atiende niños y familias con niños pequeños. 143 Infección por parvovirus B19 y embarazo – Pueden asociarse artralgias que pueden aparecer antes o después del rash y que se resuelven en 1-2 semanas. – Menos frecuente es la aparición de aplasia eritroblástica transitoria que se resuelve en 2-3 semanas; ésta suele aparecer sólo en pacientes con previa anemia crónica. – Cuando aparece la erupción el paciente deja de ser contagioso y adquiere inmunidad permanente. Por ello el aislamiento respiratorio sólo se recomienda en pacientes con altas tasas de viremia (HIV). • En una elevada proporción de casos la enfermedad cursa de forma asintomática, sobretodo en adultos. El curso clínico generalmente es autolimitado tanto en niños como en adultos inmunocompetentes. En la patogenia de la enfermedad, se implican dos mecanismos diferentes que dan lugar a diferentes manifestaciones clínicas. • El primero es la citotoxicidad sobre células precursoras eritroides. • El segundo mecanismo está condicionado por la respuesta inmune del huésped, de manera que el exantema y las artralgias son el resultado de la formación de inmunocomplejos. TRANSMISIÓN VERTICAL. INFECCIÓN FETAL La seroprevalencia en adultos es del 60%, esto significa que el 40% de las gestantes son susceptibles a la infección. Tras la infección pulmonar inicial materna se produce la viremia a través de la cual el virus alcanza las células portadoras del antígeno P, entre ellas las células trofoblásticas; en ellas se replica y llega a la sangre fetal. En el feto al igual que en la madre alcanzará las células hematopoyéticas (de forma preferente a la serie roja), del hígado y médula ósea, las células miocárdicas y las células endoteliales. El riesgo de transmisión vertical es del 33%. EFECTOS MATERNO-FETALES La infección materna se asocia a pérdida fetal e hidrops fetal. Sin embargo no parecen existir secuelas de la infección a largo plazo. 144 Pérdida fetal Aunque estudios iniciales sugerían un riesgo de pérdida fetal del 30%, grandes trabajos prospectivos recientes indican tasas menores de pérdida fetal, siendo del 1% para infecciones ocurridas en la primera mitad de la gestación, y menores al 1% para infecciones más allá de las 20 semanas(4,5). Derrames transitorios Como resultado del daño directo pleural o la inflamación miocárdica, puede producirse un derrame pleural o pericárdico transitorio que suele resolverse antes del final de la gestación. Hidrops fetal El feto puede desarrollar un hidrops no inmune, con edema subcutáneo, derrame pericárdico, hidrotórax, ascitis y polihidramnios como consecuencia de la anemia secundaria al efecto citotóxico sobre las células precursoras eritroies. Los últimos estudios indican que el hidrops es una rara complicación, que ocurre en el 3,9% de los casos, siendo más frecuente antes de las 32 semanas, y mucho menos (0,8%) después de las 32 semanas. El intervalo medio entre la infección y la aparición del hidrops es de 3 semanas con un rango de hasta 12 semanas. No existe relación directa entre la gravedad de la anemia y la del hidrops, porque existen otros factores agravantes como la miocarditis vírica, la fibrosis hepática, (consecuencia de la acción directa del virus sobre el hepatocito), la hipertensión portal, (relacionada con la hematopoyesis extramedular) y la hepatomegalia consiguiente, que pueden contribuir al fracaso circulatorio. Por otra parte la hipoalbuminemia junto con el daño endotelial favorecen el desarrollo de edema tisular. En casos graves puede producirse la muerte intrauterina, entre la tercera y la sexta semana después de la infección materna. El hidrops puede conducir rápidamente a la muerte fetal (en días o semanas) o resolverse espontáneamente en el 34% de los casos. La resolución espontánea es rara en los casos severos. La severidad de la anemia responsable del hidrops depende de factores como: • La vida media más corta de los hematíes fetales. • La rápida expansión de la sangre fetal. • Inmadurez del sistema inmune fetal. M.A. Sánchez Puede observarse trombocitopenia severa en el 37% de los casos con hidrops. Este hecho es importante tenerlo en cuenta cuando se plantea el tratamiento intrauterino de la anemia fetal(6,7). Consideraciones neonatales y del desarrollo A pesar de que existen cuatro casos descritos en la literatura de posibles anomalías fetales, los estudios epidemiológicos no apoyan la idea de la teratogenicidad del virus en humanos (sí en animales). Estudios a largo plazo son igualmente positivos, no encontrandose mayor retraso del desarrollo comparados con niños de madres no infectadas(8). DIAGNÓSTICO Infección materna Como la infección en el adulto suele ser asintomática, su diagnóstico es difícil en la gestación. Si existe sospecha clínica el diagnóstico se realiza mediante la confirmación serológica con la demostración de anticuerpos IgG e IgM. La Ig M se detecta en la madre a los 3-4 días de iniciar la clínica, alcanzan su pico a las 2-3 semanas y comienzan a declinar en 1-2 meses, desapareciendo a los 3-6 meses. Los test diagnósticos utilizados son el radioinmunoensayo y ELISA, que detectan el 8090% de las infecciones. Las IgG se positivizan a los 7 días y permanecerán durante años. Por tanto, las pacientes con IgG positivas e IgM negativas se consideran inmunes y por tanto sin riesgo para el feto. Se han descrito reacciones cruzadas con rubéola, citomegalovirus, herpes simple, Epstein Barr, sarampión y Toxoplasma. También con factor reumatoideo, aunque éste con técnicas de inmunocaptura puede obviarse. El Parvovirus B19 es difícil de cultivar, por tanto, en los casos en que la serología no ayude al diagnóstico existe la posibilidad de hacer un diagnóstico directo con la demostración del virus por microscopia electrónica, o la detección del DNA por PCR en suero materno. Útil para los casos de IgM falsamente negativa. Diagnóstico de infección fetal El diagnóstico de infección fetal se basa en la determinación de genoma viral mediante técnicas de PCR, en líquido amniótico o en sangre fetal. El estudio de sangre fetal permite además el diagnóstico de anemia fetal, pero es una técnica con mayor riesgo de pérdida fetal. En general el diagnóstico de sospecha no suele hacerse por la clínica materna sino por hallazgos ecográficos en el feto, generalmente de hidrops no inmune. Las probabilidades de que un hidrops sea la consecuencia de una infección por parvovirus son de un 5%, pero si descartamos la existencia de causa inmunológica y la existencia de malformación el riesgo asciende al 40%. TRATAMIENTO Existe controversia sobre si se debe o no tener una actitud conservadora ante la aparición del hidrops, dado que en muchas ocasiones se produce una resolución espontánea. Los últimos datos publicados muestran un mejor pronóstico en los fetos hidrópicos sometidos a transfusión comparados con aquellos con seguimiento conservador en espera de la resolución espontánea(9). Además, no disponemos por el momento de elementos predoctores de la evolución del hidrops. Por ello, la recomendación actual es de actitud activa, con cordocentesis para el diagnóstico de la anemia y tratamiento mediantetransfusión intrauterina cjon concentrado de hematíes. Es importante tener en cuenta la posible existencia de trombocitopenia severa que podría conducir a exanguinación fetal, por lo que es importante tener plaquetas preparadas y si se diagnostica plaquetopenia, transfundir también concentrado de plaquetas. Cuando el diagnóstico no se produce a partir del hallazgo ecográfico del hidrops, sino por exposición previa o clínica materna, el seguimiento se realiza mediante ecografía, con la monitorización del pico máximo de velocidad de la arteria cerebral media, (elevada en presencia de anemia por el desarrollo de circulación hiperdinámica). Velocidades máximas por encima de 1,5 múltiplos de la mediana se relacionan con anemias moderadas y severas, y por tanto indican la realización de cordocentesis para confirmación de la anemia y tratamiento transfusión intrauterina RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO Durante la gestación pueden presentarse tres situaciones, la exposición, erupción tras exposición 145 Infección por parvovirus B19 y embarazo conocida o no y sospecha ecográfica de infección fetal. Ante una exposición materna Hemos de determinar la inmunidad de la madre: • Una IgG positiva con una IgM negativa demuestra inmunidad de la gestante y por tanto no existe riesgo para el feto. • Una IgG negativa y una IgM negativa debe hacer repetir la serología 1-2 semanas después para confirmar la no infección. • Una IgM positiva con una IgG positiva o negativa, diagnostica la infección materna y por tanto se ha de realizar el seguimiento ecográfico del feto al menos durante 12 semanas, que es el tiempo máximo de aparición del hidrops. Gestante con erupción Debemos realizar la serología: • Si la IgM es negativa, se recomienda repetir la determinación 2-3 semanas después para descartar los falsos negativos de la IgM que se producen en el 15% de los casos. • Si la IgM específica es positiva se confirma la infección. En este caso se ha de iniciar el seguimiento ecográfico fetal descrito. Sospecha ecográfica (hidrops fetal) Es necesario realizar serología a la madre, aunque podría ser que la IgM se haya negativizado. Lo adecuado, una vez descartado que el hidrops sea de causa inmunológica o que exista alguna otra malformación asociada y relacionada con el hidrops, sería realizar una cordocentesis para estudio serológico del feto y estudio de DNA viral mediante PCR que nos confirmará la infección. En el mismo procedimiento podemos conocer el grado de anemia y realizar una transfusión intrauterina al feto. 146 BIBLIOGRAFÍA 1. Cossart Y, Field A, Cant B, Widdows D. Parvovirus-like particles in human sera. Lancet 1975;1:72-3. 2. Rodis JF, Quinn DL, Garry W, Anderson LJ, Rosengren S, Cartter ML, Campbell WA, Vintzileos AM. Management and outcomes of pregnancies complicated by Human B19 parvovirus infection: A prospective study. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1168-71. 3. Gratacós E, Torres P, Vidal J, Antolín E, Costa J, Jiménez de Anta MT, Cararach V, Alonso PL, Fortuny A. The incidente of human parvovirus B19 infection during pregnancy and its impact on perinatal outcome. J Infect Dis 1995;171:1360-3. 4. Enders M, Weidner A, Zoellner I, Searle K, Enders G. Fetal morbidity and mortality after acute human parvovirus B19 infection in pregnancy: prospective evaluation of 1018 cases. Prenat Diagn 2004;24:513-8. 5. Markenson GR, Yancey ML. Parvovirus B19 infections in pregnancy. Semin Perinatol 1998;22:309-17. 6. Segata M, Chaoui R, Khalek N, Bahado-Singh R, Paidas MJ, Mari G. Fetal thrombocytopenia secondary to parvovirus infection. Am J Obstet Gynecol 2007;196: 61.e1-4. 7. de Haan TR, van den Akker ES, Porcelijn, L, Oepkes D, Kroes AC, Walther FJ. Thrombocytopenia in hydropic fetuses with parvovirus B19 infection: incidente, treatment and correlation with fetal B19 viral load. BJOG 2008;115:76-81. 8. Dembinski J, Haverkamp F Maara H, Hansmann M, EisHübinger AM, Bartmann P. Neurodevelopmental outcome after intrauterine red cell transfusion for parvovirus B19-induced fetal hydrops. BJOG 2002;109:12324. 9. Rodis JF, Borgida AF, Wilson M, Egan JF, Leo MV, Odibo AO, Campbell WA. Management of parvovirus infection in pregnancy and outcomes of hydrops: a survey of members of the Society of Perinatal Obstetricians. Am J Obstet Gynecol 1998;179:985-88. La gestación después de los 45 años J.M. Lailla Vicens En la década de los años 70, se decía que el primer hijo debía tenerse antes de los 32 años, y la familia completa antes de los 35 años. Posteriormente se aceptaba ya un primer hijo alrededor de los 35 años, y se acuñó el concepto de primípara añosa, para la mujer que retrasaba su maternidad hasta estos años, y ello comportaba en la mayoría de ocasiones un control mucho más estricto del embarazo y la indicación de una cesárea electiva para evitar complicaciones. Los avances de la medicina de la reproducción nos permiten asistir en la actualidad a gestaciones y partos en mujeres en situación hormonal de climaterio posmenopáusico, a lo que los americanos han acordado denominar “Very advanced maternal age”, con sus riesgos y complicaciones que todos debemos conocer. Una gestación a partir de los 45 años, puede presentarse en una mujer multípara con un periodo intergénesico con el anterior parto, relativamente corto y por consiguiente con unos riesgos y complicaciones sólo relacionados con la edad. Pero en la mayoría de ocasiones, incluso tratándose de una mujer con embarazos y partos anteriores, esta gestación es fruto de un deseo de la mujer que ha rehecho su vida con una pareja distinta a la de los embarazos anteriores y por consiguiente el periodo intergénesico es largo y los riesgos y complicaciones, al margen de los de la edad, se encuentran aumentados por el tiempo transcurrido desde el último embarazo y parto. En esta circunstancia, en muchas ocasiones está gestación no ha sobrevenido espontáneamente, sino que ha sido fruto de técnicas de inducción de la ovulación o de fecundación asistida con problemática sobreañadida, que aún será mayor si se trata de una primera gestación en esta mujer. Cuando la gestación aparece como hemos dicho después del período fértil de la mujer, como consecuencia del deseo de este embarazo y fruto de una donación de ovocitos, puede entenderse fácilmente que los problemas que plantea aún son mayores. Por lo tanto entendemos que yendo en aumento estas situaciones los ginecólogos deberemos plantearnos, el indicar unas normas y preguntarnos hasta que edad y en que circunstancias, podemos satisfacer el deseo de la mujer y cuando nos debemos negar a su petición. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo se deben esencialmente a dos circunstancias: • Factores ligados específicamente a la edad como son: mayor incidencia de abortos espontáneos y gestaciones ectópicas, anomalías cromosómicas, gestaciones gemelares, consecuencia de las técnicas de fecundación asistida, hipertensión, diabetes y distocias por útero miomatoso. • Factores de riesgo relacionados con el trabajo de parto: Mayor frecuencia de desproporciones fetopélvicas, aumento de hemorragias debidas a alteraciones en la inserción placentaria (mayor incidencia de placenta previa), restricción del peso fetal y todo ello comporta mayor número de cesáreas y de mortalidad fetal intraútero y neonatal. 147 La gestación después de los 45 años Abortos La mayor incidencia de abortos se corresponde esencialmente a dos causas, en primer lugar se considera que conforme aumenta la edad de la mujer también lo hace la posibilidad de abortos espontáneos. El estudio de Warbuton JD(1), demuestra que el riesgo de un aborto espontáneo en una mujer de más de 45 años, es 5-6 veces superior al grupo de mujeres de 30-34 años. Debe considerarse también que la incidencia de alteraciones cromosómicas en estos abortos de mujeres de más de 45 años, es superior al 60 %, principalmente trisomias 13,18,21 ,47 XXX y 47 XXY). La mayor incidencia de estas trisomías se producen en primigestas (Dufour RP(2)). Diabetes Todos los estudios, evidencian un aumento de la diabetes en este grupo de mujeres. Este aumento de la diabetes se correlaciona con la edad, no con la paridad. Gilbert W y cols.(3), Bianco A(4). El riesgo de una primípara de edad superior a los 45 años, de presentar una diabetes comparado con el grupo de 30-34 años, es de 1,81, mientras que el de la multípara es de 1,91, diferencia no significativa (Luke B, Brown M(5)). Hipertensión Sucede algo parecido que con la diabetes. Si valoramos en condiciones de igualdad todas las variables que pueden influir como son. paridad, estilo de vida, tabaquismo, índice de masa corporal, antecedentes, etc.) se comprueba que la máxima correlación es con la edad. Berkowits G.(6), Cleary- Goldman J(7), Bianco A(4), Gilbert W(3), y en el mismo trabajo de Luke B y Brown M(5), el riesgo de que una mujer primípara de más de 45 años presente una hipertensión gestacional en comparación al grupo de gestantes de 3034 años, es de 2,3 y la multípara de 2,6. Hemorragias uterinas El estudio de Gilbert W y cols.(3), encuentra un riesgo entre 6 y 8 veces superior de presentar una hemorragia en la segunda mitad del embarazo, como consecuencia de una placenta previa al de la mujer, independientemente de su paridad pero con una edad superior a los 45 años. El autor manifiesta dos posibles causas para justificar este defecto en la placentación, los déficits vasculares en las zonas del útero, aleja148 das de las arterias uterinas y la presencia de miomas en situación corporal que desplazan al tejido trofoblástico a niveles más cercanos al cuello uterino. No se han evidenciado mayor número de desprendimientos prematuros de placenta normalmente inserta. Prematuridad Lógico deducir que teniendo en cuenta toda la patología gestacional que acompaña a los embarazos, en este grupo de mujeres, la proporción de amenazas y partos pretérmino debe ser más elevada, y en todos los estudios referentes al tema así se considera, pero las cifras que se manifiestan incluso diferenciando los grupos de nulíparas y multíparas, son más elevados que en los grupos de mujeres más jovenes, pero siempre ligado al aumento de patología, no a la edad como único factor. Berlaisch-Allart J(8), refieren en un amplio estudio un porcentaje de 12,1 % en estas mujeres para una incidencia de alrededor de un 6 % para gestantes con edad inferior a los 35 años. Debemos considerar que en este porcentaje que un 5 % son partos prematuros por indicación médica, es decir como consecuencia de las complicaciones ligadas a la edad. Existe una opinión unánime que el porcentaje de partos prematuros en las mujeres primíparas de más de 45 años, es muchos más elevado que en las multíparas, Yasin(9) lo fija en un 36,6%, frente al 13,6% de las que ya han tenido algún hijo. Gilbert(3), refiere porcentajes más ajustados (14,1% s 9,1%). Cesáreas Hay que reconocer de forma clara que existe un aumento significativo de la tasa de cesáreas en este grupo de edad, por diferentes razones, en donde la primera corresponde al de cesáreas electivas(10), y a la mayor incidencia de cesáreas de urgencia(6), pero también es cierto que la prevalencia de malposiciones fetales es mayor y la evolución lenta del parto, también incide en este elevado porcentaje(11). En la literatura médica se aceptan porcentajes de cesárea superiores al 50% en primigestas y de alrededor del 30% en multíparas. Peso del recién nacido No existe unanimidad, en considerar que los recién nacidos de madres de más de 45 años, tienen todos ellos un peso reducido al nacer, pero si se acepta que a igual paridad los recién nacidos tienen un menor pe- J.M. Lailla so conforme mayor sea la edad de la madre(12) y que estos recién nacidos aunque tengan un menor peso, no tienen signos clínicos de hipotrofia(6), y que esta disminución de peso progresivo es más evidente en las nuligestas que en las multigestas(3). 3. Gilbert W, Nesbitt T, Danielsen B. Childbearing beyond age 40 ans pregnancy outcome in 24.032 cases. Obstet Gynecol 1999;93:9-14. Mortalidad materna y perinatal Todos estos riesgos y complicaciones en el embarazo y parto comporta una mayor mortalidad materna y perinatal. El estudio multicéntrico de Jacobson B y cols.(13), que incluye a más de 31.662 gestantes, comparando el grupo de más de 40 años, con un grupo semejante de 20-29 años, encuentra un aumento de muertes fetales intrautero con un RR: 2.1 CI 95% (1,8-2,4) y un aumento global de la mortalidad perinatal con un RR de 1,7 CI 95% (1-5,1). Como conclusión insistimos en la necesidad de reflexionar antes de indicar o contraindicar estos embarazos, seleccionado bien las pacientes, conociendo sus riesgos, modificando el protocolo de actuación y compartiendo las decisiones con la mujer, ya que en muchas ocasiones el riesgo es más social que médico. 5. Luke B, Brown M. Elevated risks of pregnancy complications and adverse outcome with increasing maternal age. Hum Reprod 2007;22:1264-1272. BIBLIOGRAFÍA 11. Treacy A, Robson M, O’Herlihy C. Dystocia increases with advancing maternal age. Am J Obstet Gynecol 2006;195:760-763. 1. Warbuton D, Kline J, Stein Z, Strobino B. Cytogenetic abnormalities in spontaneous abortions of recognised conceptions. In Porter H, Willey A editors. Perinatal genetics: diagnosis and treatment. New York. Academic Press 1986, 133-148. 2. Dufour P, Haentjens K, Vinatier D. La grossesse chez les femmes de lus de 40 ans. Contracept Fertil Sex 1997; 25:415-422. 4. Bianco A, Stone J, Lynch L, Lapinski R. 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Advanced maternal age and adverse perinatal outcomes. Obstet Gynecol 2004;104:727-733. 149 Clasificación y tratamiento de las anemias y gestación L. Cabero Se define la anemia como el descenso de las cifras de hemoglobina por debajo del límite inferior de normalidad, y que no puede explicarse por el estado de hidratación. El nivel normal de hemoglobina en la mujer adulta no gestante es de 14 ± 2 g/dl. En el embarazo, esta cifra es algo más baja. La WHO (World Health Organization) define la anemia durante la gestación como un descenso en la cifra de hemoglobina por debajo de 11 g/dL, siendo anemia severa cuando esta cifra es inferior de 7 g/dL. La etiología de la anemia durante la gestación es variada. Por orden de frecuencia, las más habituales en la práctica clínica son las siguientes: ferropénicas, talasemias, las secundarias a pérdidas hemáticas y, finalmente, por déficit de ácido fólico. Las otras causas de anemia como por ejemplo la anemia aplásica, la aplasia eritrocítica pura, la anemia hemolítica autoinmune, la secundaria a hiperesplenismo, son mucho más raras. En países en vías de desarrollo, las causas de anemia más frecuentes son el déficit de hierro y ácido fólico, la malaria, la anemia de células falciformes, la parasitosis intestinal, la infección por HIV y otras enfermedades infecciosas(1) (Tabla I). En la gestación existen cambios hemodinámicas importantes, así se produce normalmente un aumento de un 36% en el volumen sanguíneo, siendo máximo alrededor de las 34 semanas. Por su parte, el volumen plasmático aumenta un 47% sin embargo, el volumen de la masa de glóbulos rojos lo hace sólo en un 30%, y, además, alcanza su máximo a término, provocándose de esta forma un efecto de hemodilución que es máximo entre las 28-34 s.g. si bien ello determina una disminución tanto de hemoglobina como del hematócrito, no se altera ni el volumen corpuscular medio (VCM) ni la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM). La evaluación de estos parámetros permite diferenciar la anemia dilucional del estado de déficit férrico progresivo que ocurre también durante el embarazo. Debe recordarse que el hierro se encuentra en nuestro organismo en muy pequeñas cantidades (entre 40 y 50 mg por kg de peso) y, sin embargo, desempeña un papel fundamental como cofactor en múltiples procesos biológicos indispensables para la vida. Es un elemento esencial en la síntesis de la hemoglobina y forma parte también de moléculas como la mioglobina o las enzimas de la cadena respiratoria mitocondrial; por consiguiente, resulta indispensable en procesos como el transporte de oxígeno, la fosforilación oxidativa, el metabolismo de los neurorreceptores, la síntesis del ácido desoxirribonucleico o la proliferación celular(24). En la infancia y en la adolescencia, el organismo necesita un mayor aporte para asegurar el crecimiento y el desarrollo; por ejemplol, la menstruación llega a suponer una pérdida adicional estimada en 15-20 mg al mes, que puede ser mayor en casos de hipermenorrea; en el embarazo, debido al aumento de la masa eritrocitaria y del consumo de hierro por parte del feto, se produce un incremento significativo de las necesidades, a las que habrá que añadir las pérdidas que se producirán durante el parto(2). La deficiencia de hierro es el principal déficit nutricional a escala mundial, no sólo en áreas económicamente desfavorecidas, sino también en el conjunto 151 Clasificación y tratamiento de las anemias y gestación TABLA I ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LAS ANEMIAS SEGÚN PROCEDENCIA DE LA PACIENTE Países desarrollados Países en vías de desarrollo Anemia ferropénica Talasemia Anemia macrocítica por déficit de ác. fólico Anemias carenciales Malaria Anemia celulas falciformes de países industrializados(5,6); la anemia ferropénica es el principal tipo de anemia en la mujer gestante(7,8). Una revisión reciente muestra que el 15% de las adolescentes españolas padecen un déficit de hierro(4). Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(9), este déficit afecta al 18% de las mujeres en edad fértil de todo el conjunto de países industrializados, y un 12% de ellas presentan anemia en el momento del parto. Como consecuencia, hasta un 80% de las gestantes que no reciben suplementos de hierro desarrollarán ferropenia durante su embarazo(10). De ahí la importancia de la prevención de esta anomalía. Hay información suficiente de que la administración diaria de hierro durante la gestación aumenta los niveles de hemoglobina materna antes y después del parto, mejorando de este modo los resultados perinatales(8). Vale la pena recordar las características más importantes del metabolismo del hierro. Las pérdidas diarias, que son mínimas (de alrededor de 1 mg/ día), quedan compensadas por la ingesta y por la constante reutilización de este elemento, en su mayor parte para la síntesis de hemoglobina(1), lo que se considera como un circuito “cerrado”. La llegada del hierro se produce a través de la alimentación en situación de normalidad. La dieta habitualmente aporta alrededor de 1518 mg de hierro al día, de los que se absorben tan sólo entre el 5 y el 10% (0,8-1,8 mg/ día). Esta absorción tiene lugar en el duodeno y en la primera porción del yeyuno, y se ve favorecida por el efecto reductor del ácido clorhídrico del jugo gástrico sobre el hierro de los alimentos. Desde las células de la mucosa intestinal, el hierro pasa al torrente circulatorio, donde se une a su proteína transportadora específica, la transferrina, capaz de fijar dos iones de hierro en su forma férrica (Fe3+). El hierro que no se absorbe queda retenido en los enterocitos en forma de ferritina y, por 152 descamación hacia la luz intestinal, es eliminado con las heces. En la propia célula intestinal existe un mecanismo de autorregulación de la absorción de hierro que favorece que ésta aumente en los estados de déficit del elemento o frente a situaciones de incremento de la eritropoyesis, y que disminuya en situaciones de sobrecarga férrica. El hierro circula por el plasma transportado por la transferrina, desde donde penetra a las células para ejercer los procesos biológicos en los que participa. En el interior de las células (fundamentalmente en el bazo, el hígado y el sistema mononuclear fagocítico), el hierro se une a la apoferritina para formar la ferritina, la cual constituye, junto con la hemosiderina, el sistema de depósito de hierro del organismo, representando alrededor del 20% del total. El 80% restante, es decir, la mayor parte del hierro orgánico, se encuentra fundamentalmente en la médula ósea, donde interviene en los procesos de la eritropoyesis. Los eritroblastos, al igual que los reticulocitos y las células placentarias, son las células con mayor presencia de receptores de transferrina en su superficie. En su interior, el hierro pasa a formar parte de los grupos hem, constituyentes de la molécula de hemoglobina, y cuya función principal es el transporte de oxígeno a los tejidos. Con la muerte de los hematíes, la hemoglobina se transforma en bilirrubina, la cual seguirá su curso metabólico. El hierro liberado se reutilizará, fundamentalmente, para la síntesis de nuevas moléculas de hemoglobina. Aproximadamente se requieren unos 1.040 mg de hierro para hacer frente a las demandas del embarazo normal, 350 mg se invierten en el feto y la placenta, 450 mg se utilizan para el incremento de la masa eritrocitaria materna y 240 mg corresponden a las pérdidas basales (que se mantienen similares a las de la situación previa al embarazo, con excepción de las pérdidas menstruales). Además se debe añadir la pérdida hemática que se produce en el momento del parto y que se calcula que representa unos 250 mg de hierro. Todo y con eso la pérdida neta en el embarazo es de unos 840 mg, puesto que unos 450 mg se recuperan, en situación de normalidad, después del parto a partir de la masa eritrocitaria previa(3,11). Ha de hacerse mención que los requerimientos de hierro no son iguales durante todo el embarazo de manera que son mínimos en el primer trimestre (0,8 L. Cabero mg/día), y aumentando poco a poco hasta alcanzar los 4,4 mg/día en el segundo trimestre, y entre 6,3 y 7,5 mg/día en el tercero2. La absorción del hierro en el intestino materno se produce de forma paralela al incremento de las necesidades siendo mínima al principio y aumentando posteriomente hasta triplicarse alrededor de la semana 36. Sin embargo, a pesar de ello, no es posible sufragar las necesidades únicamente con el aporte dietético, de manera que es necesario que existan depósitos férricos previos de 300 a 500 mg, niveles difíciles de encontrar incluso en las poblaciones más favorecidas desde el punto de vista socioeconómico(11). DÉFICIT DE HIERRO Y ANEMIA FERROPÉNICA El hierro orgánico se distribuye en tres compartimentos: • Hierro funcional (hemoglobina, mioglobina, enzimas del hem y otras enzimas [peroxidasas, catalasa, citocromo C oxidasa, deshidrogenasa...]). • Hierro de transporte (transferrina). • Hierro de depósito (ferritina y hemosiderina). Cuando por un aporte insuficiente (dieta deficitaria, disminución de la absorción), una pérdida excesiva (menstruación, infecciones parasitarias...) o un incremento de las necesidades (en la infancia o el embarazo) se produce un balance negativo, el hierro de los depósitos se moviliza para garantizar las múltiples funciones vitales en las que se requiere su intervención; si la situación persiste, gradualmente aparecerán las distintas etapas del déficit de hierro. La primera etapa es la ferropenia latente, que se caracteriza por el agotamiento de los depósitos de hierro y se traduce en una disminución de la ferritina sérica. En una segunda fase, aparece un compromiso en el aporte de hierro hacia los tejidos y también una eritropoyesis deficiente en hierro; se observa entonces un aumento de los receptores de transferrina, así como una disminución de la saturación de dicha molécula. En caso de persistir el balance negativo, se llega a la expresión final del déficit de hierro, la anemia ferropénica, que es una anemia microcítica e hipocroma, y que tendrá una mayor o menor traducción clínica en función de su severidad. El descenso de la hemoglobina comporta una mayor dificultad para el aporte de oxígeno a los tejidos, lo que provoca diversos síntomas, algunos debidos a la propia hipoxia y otros (la mayoría) a los mecanismos de compensación. El más frecuente es la astenia, si bien también son habituales la cefalea, las palpitaciones o los acúfenos. Pueden añadirse además otras manifestaciones no hematológicas producidas por una deficiente función de las enzimas dependientes del hierro. En este sentido, se han descrito diversas manifestaciones asociadas a los estados ferropénicos, como la disminución de la capacidad de esfuerzo físico, alteraciones de la inmunidad celular, una mayor susceptibilidad a las infecciones (especialmente las respiratorias), alteraciones funcionales e histológicas del tubo digestivo, fallo en la movilización de la vitamina A en el hígado, alteraciones conductuales, o una disminución de la velocidad de conducción en los sistemas sensoriales auditivo y visual(3). El clásico estudio de Scott y Pritchard(12) muestra que los depósitos de hierro en la mujer sana se hallan habitualmente en sus límites inferiores. Estos autores evaluaron los depósitos de hierro en médula ósea en pacientes de raza blanca, estudiantes de medicina, que no habían sido nunca donantes de sangre y que nunca habían sido gestantes. Aproximadamente 2/3 de ellas tenían mínimos depósitos de hierro. Los mismos autores demostraron también que casi el 50% de primigrávidas sanas tenían mínimos depósitos de hierro en su médula ósea durante el primer trimestre de embarazo(13). La causa principal de este déficit de hierro es, con toda probabilidad, la pérdida menstrual, que en una mujer sana es aproximadamente de unos 20-30 ml de sangre total(14). Dado que cada mililitro de sangre contiene 0,5 mg de hierro, esto supone una pérdida de 12 a 15 mg de hierro elemental con cada ciclo menstrual, a lo que hay que añadir la exfoliación celular en las vías gastrointestinales y en los tegumentos, que suponen una pérdida diaria de 1 mgr de hierro. Para compensar estas pérdidas, cada mujer requeriría absorber diariamente 2 mg de hierro elemental a través de su dieta. Dado que sólo el 10% del hierro de la dieta se absorbe y, que, como media, una dieta normal contiene sólo 6 mg de hierro por 1000 Kcal, el balance de hierro en la mujer es, como mínimo, precario. En estas condiciones, el embarazo supone, como ya se ha dicho, un requerimiento de hierro adicional (Tabla II) que no puede compensarse con el que se in153 Clasificación y tratamiento de las anemias y gestación TABLA II AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS DE HIERRO DURANTE TABLA III EL EMBARAZO Requerimientos Pérdida externa hierro Expansión masa eritrocitaria Hierro fetal Hierro en placenta y cordón Perdida sanguínea en el parto Requerimientos totales BORATORIO Media (mg) Rango (mg) 170 450 270 90 150 980 150-200 200-600 200-370 30-170 90-310 580-1340 gresa por la dieta. En consecuencia, la administración sistemática de hierro durante el embarazo se recomienda (a partir del II trimestre), por dos motivos principales: 1. La ingestión con la dieta sólo aporta la mitad de las necesidades durante el embarazo. 2. Muchas pacientes presentan, ya previamente a la gestación, una ferropenia de base. Para algunos autores, la finalidad primaria de la administración profiláctica durante el embarazo seria evitar que disminuyan las reservas del mineral(15). Apoya esta hipótesis el hecho de que no se ha observado una elevación de las concentraciones de hemoglobina en la gestante tras la administración de hierro profiláctico(16-18). La anemia se descubre habitualmente como consecuencia de un hemograma completo solicitado como rutina de laboratorio en la primera visita prenatal o entre las 28-32 semanas. En la paciente obstétrica, debe tenerse en cuenta una serie de consideraciones: Existe una cierta tendencia por parte del obstetra a infravalorar la anemia durante la gestación, y a considerarla secundaria a la misma. Este hecho conduce a que no se investigue la etiología de la misma, con las consecuencias que ello puede comportar. La valoración de una anemia durante la gestación, debe siempre tener en mente el origen genético de algunos tipos de anemias como las hemoglobinopatías. DIAGNÓSTICO ESTUDIOS DE LABORATORIO EN LA EVALUACIÓN DE UNA ANEMIA La evaluación de una anemia requiere de una serie de exámenes complementarios, desde muy simples y 154 VALORES NORMALES DE DIFERENTES ESTUDIOS DE LA- Estudio Valor normal Hemoglobina sérica Haptoglobina sérica Electroforesis de la hemoglobina < 1.0 mg/dl 30-200 mg/dl > 98% A <3,5% A2 <2% F 6-12 μg/l 165-760 μg/l 190-950 ng/l Folato sérico Folato eritrocitario B12 sérica generales (hemograma completo, recuento de reticulocitos), hasta determinaciones más específicas que permiten efectuar el diagnóstico del tipo de anemia. La tabla III muestra los valores normales de algunos de los parámetros de laboratorio más frecuentemente usados. Hemograma completo. Recuento de reticulocitos El hemograma permite obtener información acerca de la severidad y morfología de la anemia y constituye el primer elemento diagnóstico. La concentración de hemoglobina se determina al convertirse el pigmento en cianometahemoglobina y cuantificar por espectrofotometría su cantidad. El resto de valores (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media y concentración de hemoglobina corpuscular media) se obtienen por citometría de flujo con un contador electrónico. En base al tamaño de los eritrocitos, la anemia puede clasificarse en microcítica (<80 fl), normocítica (80-100 fl) y macrocítica (>100 fl). El recuento de reticulocitos ofrece información acerca de si la anemia es hiper o hipoproliferativa (Tabla IV). Niveles de hemoglobina y haptoglobina Los niveles séricos de hemoglobina y haptoglobina son de utilidad para el diagnóstico de hemólisis intravascular. La disminución o desaparición de los niveles de haptoglobina junto con una elevación del nivel sérico de hemoglobina, junto con hemoglobinuria, permite sospechar el diagnóstico de hemólisis intravascular. L. Cabero TABLA IV CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS SEGÚN EL RECUENTO DE RETICULOCITOS Anemia hipoproliferativa Anemia hiperproliferativa Disminución del recuento de reticulocitos, etiología central 1. Aplasia medular 2. Alteraciones en la síntesis de la hemoglobina • Talasemia • Ferropenia • Anemia de las enfermedades crónicas • Anemia sideroblástica 3. Alteraciones en la síntesis del DNA • Déficit de ácido fólico • Déficit de vitamina B12 Aumento del recuento de reticulocitos, etiología periférica 1. Anemias hemorrágicas 2. Anemias hemolíticas Test de Coombs El test de Coombs usa antiglobulina humana marcada para detectar la presencia de anticuerpos libres en el plasma (test indirecto) ó unidas a la superficie de los glóbulos rojos, responsables de la hemólisis (test directo). Un test directo positivo indica una causa inmune de anemia hemolítica. Test de fragilidad osmótica El test de fragilidad osmótica evalúa la resistencia de los hematíes a la rotura al ser colocados en soluciones progresivamente hipotónicas. El test es positivo en pacientes afectas de Esferocitosis Hereditaria. Electroforesis de la hemoglobina Resulta de utilidad en el diagnóstico de las hemoglobinopatías. Bilirrubina total en sangre Los niveles de bilirrubina total se elevan ligeramente en las anemias hemolíticas (rara vez superan concentraciones de 4 mg/dl). El incremento se produce sobre todo a expensas de la bilirrubina indirecta. No obstante, una hemólisis importante puede producirse sin elevación de la bilirrubina; cifras de bilirrubina normal no descartan hemólisis. Estudios de metabolismo del hierro La determinación de protoporfirina eritrocitaria libre (PEL), sideremia, ferritina y los índices relacionados con la actividad de la transferrina (índice de saturación de la transferrina, capacidad de unión de hierro de la transferrina) son útiles para establecer el diagnóstico de déficit de hierro (Tabla V). En los estados carenciales del mineral, el hierro plasmático disminuye, (los niveles séricos de ferritina se correlacionan directamente con los depósitos tisulares de hierro; en los estados de ferropenia, la ferritina sérica es inferior a 10 μg/l), la capacidad de transporte aumenta, el porcentaje de saturación disminuye y la protoporfirina eritrocitaria libre aumenta. En la actualidad se considera que la concentración sérica de ferritina constituye el parámetro más sensible y específico de diagnóstico no invasivo de ferropenia(19). En las infecciones crónicas por contra, tanto la sideremia como su capacidad de transporte por el plasma están disminuidas, mientras que el índice de saturación es normal. Tanto el hierro plasmático como los niveles de ferritina están aumentados después de la ingesta de hierro; en consecuencia, antes de iniciar un estudio de anemia, debe suspenderse el tratamiento sustitutivo con hierro, como mínimo durante 24-48 horas antes. Determinación de niveles séricos de folato, folato inaeritrocitario y B12 Los niveles séricos de folato, el folato intraeritrocitario y los niveles séricos de B12 son los estudios de mayor utilidad en la evaluación de una anemia macrocítica. El folato intraeritrocitario es el que mejor refleja el estado de los almacenes tisulares de folato, por lo que puede ser innecesario determinar sus niveles séricos. 155 Clasificación y tratamiento de las anemias y gestación TABLA V ESTUDIO DEL METABOLISMO DEL HIERRO Determinación Características Disminuido en ... Sideremia 50-150 microg/dL Anemia ferropenica Anemias hemolíticas Infecciones Neoplasias Hemoglobinuria parox. nocturna Transferrina 280-360 microg/dL, se sintetiza según necesidades de hierro del organismo 1. TIBC (Transferrin iron binding capacity) Comportamiento inverso a la ferritina 2. IST (Índice de saturación de la transferrina) Sideremia/Transferrina*100 Explica cómo se realiza la eritopoyesis en relación al hierro 25-50% PEL (protoporfirina libre eritrocitaria) Es protoporfirina sin unir hierro, expresa la disponibilidad de hierro por los sideroblastos. 40-175 μgrs/dl Ferritina sérica 10-400 μgrs/l, marcador de los depósitos titulares de hierro Determinación de anticuerpos contra las células parietales gástricas. Test de Schilling La presencia de anticuerpos contra las células parietales gástricas es muy característica de la anemia perniciosa, aunque se observa sólo en el 60% de los casos. Su ausencia, por tanto, no excluye el diagnóstico. El test de Schilling es una prueba diagnóstica indicada ante un deficit de cobalamina que permite conocer si obedece a un deficit de factor intrínseco (anemia perniciosa) o a otra causa (Sd. malabsortivo). Al tratarse de una prueba que requiere la inyección de sustancias radiactivas su empleo no se halla aconsejado durante el embarazo. Examen de médula ósea (aspirado o biopsia El examen de la médula ósea (bien por aspirado o biopsia) puede resultar de mucha utilidad. Además de 156 Aumentado en ... Ferropenia crónica Enfermedades crónicas Hipoproteinemias Ferropenia crónica Anemia ferropénica (<16%) Anemia de la enfermedad crónica Ferropenia Ferropenia Siderosis Hepatopatia aguda Neoplasias I. renal crónica Anemia de la enfermedad crónica dar información acerca de la ratio de producción mielo-eritroide (normalmente 3:1), ofrece información acerca de los depósitos de hierro, permite un contaje diferencial entre los precursores mieloides y eritroides, descarta la infiltración neoplásica de la médula ósea y permite obtener cultivos que, junto con los hallazgos histológicos, permiten excluir o confirmar la existencia de una infección. CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS ANEMIAS Anemia microcítica Este grupo de anemias se caracteriza por una síntesis anormal de hemoglobina con normal producción de glóbulos rojos. La figura 1 representa una progre- L. Cabero í í ó ó é í ó á é é ó ó ó ó é í á á á é Figura 1. Estudio de una anemia microcítica. sión lógica de los pasos diagnósticos para la evaluación de una anemia microcítica. El primer paso es descartar una ferropenia. De hallarse presente, es esencial descartar que no exista una causa de pérdida crónica de sangre (por el tracto gastrointestinal o genitourinario más frecuentemente). Cuando una anemia microcítica no es debida a deficiencia de hierro, debe establecerse si es debida a hemoglobinopatía, infección crónica o anemia sideroblástica. La diferenciación se realiza en base a los niveles de hierro plasmático, la capacidad de transporte de hierro, la protoporfirina eritrocitaria libre, la electroforesis de la hemoglobina, el estudio del DNA y el exámen de la médula ósea. Anemia normocítica La evaluación de una anemia normocítica es la que presenta mayores dificultades. La figura 2 muestra un algoritmo diagnóstico de las anemias normo y macrocíticas con eritropoyesis normoblástica. El recuento de reticulocitos diferencia las anemias con aumento de las que presentan una producción normal o disminuida de eritrocitos. Si la eritropoyesis se halla aumentada debe distinguirse entre hemorragia o aumento de la destrucción de eritrocitos. La extensión de san- ó é ó Figura 2. Estudio de una anemia normocítica. gre periférica puede evidenciar un tipo de eritrocitos que es virtualmente diagnóstico. Las células fragmentadas pueden verse en los casos de hemólisis microangiopática (por ejemplo el Sd. de HELLP o la Púrpura Trombótica Trombocitopénica) y en asociación con válvulas protésicas. Otros tipos de los llamados poiquilocitos incluyen las sickle cells, celulas diana, estomatocitos, ovalocitos, esferocitos, eliptocitos y acantocitos. El test de Coombs puede diferenciar las causas inmunes de hemólisis de las no inmunes. El examen de la médula ósea es esencial para el estudio de los pacientes con anemias hipoproliferativas con niveles de hierro normales. Si la eritropoyesis es megaloblástica, la causa probablemente sea debida a un déficit de folato o de B12. Si la eritropoyesis es normoblástica, deben buscarse otras etiologías: aplasia medular, infiltración de la médula ósea, transtornos endocrinos como el hipotiroidismo y el hipopituitarismo. Anemia macrocítica La anemia macrocítica puede deberse bien a un aumento en la producción de glóbulos rojos con libera157 Clasificación y tratamiento de las anemias y gestación ANEMIAS ESPECÍFICAS í á ó Anemia por déficit de hierro o por mala utilización del hierro á í í ó á é é í á ó ó á Figura 3. Estudio de una anemia macrocítica. ción de formas inmaduras o bien a un desorden en la síntesis del DNA. La figura 3 muestra el algoritmo diagnóstico para la evaluación de una macrocitosis. Puede observarse que existen áreas de superposición en la evaluación de una anemia normocítica y macrocítica. El examen precoz de la médula ósea es de gran ayuda para dirigir la investigación hacia el camino correcto. Cuando la maduración es megaloblástica, los niveles séricos de B12 y los niveles de folato eritrocitario pueden permitir el diagnóstico de anemia por déficit de B12 o fólico. Cuando se diagnostica déficit de folato deben considerarse diversas entidades que pueden afectar a la desconjugación de los poliglutamatos o que pueden cursar con malabsorción. Si se observa la existencia de anticuerpos contra el factor intrínseco puede realizarse el diagnóstico de anemia perniciosa. En caso de hallarse ausentes debe realizarse un test de Schilling, a fin de diferenciar entre anemia perniciosa y síndrome de malabsorción intestinal. TABLA VI Anemia ferropénica La anemia ferropénica es el déficit nutricional más frecuente en el mundo afectando, en promedio, a un 15% de la población. El déficit de hierro es la causa más frecuente de anemia durante la gestación. Es más prevalente en las clases socioeconómicas menos favorecidas. Los adolescentes tienen una mayor probabilidad de sufrir anemia ferropénica tanto por sus mayores necesidades de hierro, como por sus déficits en hábitos nutricionales. La prevalencia de anemia ferropénica durante el I trimestre oscila entre un 3,5-7,5%, aumentando hasta un 15,6-55% en el II trimestre(20). La variabilidad se debe a la frecuencia de la entidad en distintos estamentos sociales. Fisiopatología de la ferropenia En el déficit de hierro se observan tres fases plenamente establecidas (Tabla VI). En la primera se produce una disminución en las reservas del mineral; las cifras normales en una mujer no gestante y que menstrúa son de 300 mg aproximadamente. La cifra de ferritina sérica es útil para evaluar el estado de los depósitos de hierro; menos de 12 μgrs/L suponen disminución o agotamiento de la reserva(21). La segunda fase del déficit surge cuando existe depleción de las reservas pero aún no se ha producido anemia. Ello ocasiona un estado de eritropoyesis ferropénica que puede ponerse de manifiesto midiendo el hierro plasmático en células eritropoyéticas (que se refleja por disminución en la saturación de la transferrina) y del hierro activo o disponible para la sínte- SECUENCIA DE ACONTECIMIENTOS OBSERVADA EN LA FERROPENIA Ferropenia latente Eritropoyesis ferropénica Anemia ferropénica Absorción de hierro en intestino delgado ↑ Ferritina sérica ↓ Resto normal Ferritina ↓ Sideremia ↓ IST ↓ PEL ↑ Hemoglobina ↓ VCM ↓ 158 L. Cabero sis de hemoglobina (manifestado a su vez por una elevación de la protoporfirina eritrocitaria libre)(22). En la gestación, esta segunda fase suele debutar durante el I trimestre, en el que no que no hay anemia, pero faltan las reservas de hierro. La tercera fase y última fase es la más grave y se manifiesta por anemia microcítica franca(22), reflejada en disminución de las concentraciones de hemoglobina y de ferritina sérica y disminución de los índices eritrocíticos. Clínica Los síntomas clínicos en la anemia ferropénica incluyen fatiga fácil, letargia y cefalea. Pica hacia el hielo, arcilla o almidón son otras de las manifestaciones clásicas de la deficiencia de hierro. Los signos clínicos incluyen palidez, glositis, y queilitis. La coinoliquia ha sido asociada a la anemia por deficiencia de hierro, aunque su observación es un hallazgo infrecuente. Diagnóstico Los datos de laboratorio característicos de la anemia ferropénica muestran anemia microcítica e hipocroma con evidencia de depleción de los almacenes de hierro. La sideremia es baja y la capacidad de transporte del hierro elevada, la ferritina sérica está disminuida y la protoporfirina eritrocitaria libre elevada. Si se realiza examen de la médula ósea puede comprobarse una marcada depleción o incluso ausencia de los depósitos de hierro. La disminución de la sideremia y el aumento de la transferrina no son criterios suficientes para el diagnóstico, ya que las alteraciones de ambos parámetros se pueden registrar en el tercer trimestre de la gestación en ausencia de anemia. Para diagnosticar una ferropenia, el criterio más seguro incluye la constatación del descenso de ferritina sérica. La concentración de ferritina sérica constituye el parámetro más sensible y específico, si bien los procesos inflamatorios o infecciosos pueden incrementarla. Una concentración de ferritina de 80 μgrs/l a las 20 semanas, asegura que las reservas de hierro son adecuadas. Una concentración < 12 μgrs/l, indica que hay deficiencia de hierro. Tratamiento Vía oral. Desde que en 1852 se utilizara por primera vez un preparado de sulfato ferroso para el trata- miento de la anemia ferropénica(5), se han desarrollado diversos preparados con distinto perfil de biodisponibilidad. Así, podemos clasificar los fármacos antianémicos orales en tres grandes grupos: los que aportan hierro bivalente de rápida liberación en el estómago (sulfato ferroso), aquellos que aportan hierro bi o trivalente de liberación mantenida por estar unido a un núcleo proteico (ferrimanitol ovoalbúmina, hierro proteinsuccinilato) y los que aportan hierro trivalente de liberación rápida(23). El sulfato ferroso, utilizado clásicamente, aporta hierro en forma de sal ferrosa inorgánica, que es la forma en que se consigue una mejor absorción; sin embargo, su eficacia se ve limitada por la frecuente aparición de molestias digestivas, causa habitual de abandono del tratamiento. Es conocido el efecto tóxico directo (por peroxidación lipídica) del hierro sobre el epitelio glandular, que se traduce histológicamente en una intensa alteración ultrastructural que incluye necrosis, fenómenos degenerativos de los enterocitos, hinchazón mitocondrial y, finalmente, pérdida de las microvellosidades(23). El desarrollo de nuevas formulaciones de hierro unido a un núcleo proteico buscó mejorar la tolerancia digestiva manteniendo la eficacia clínica. Un estudio llevado a cabo sobre ratas anémicas y no anémicas comparando la tolerancia gastroduodenal de diferentes preparados antianémicos (en base al daño histológico observado por microscopia óptica y electrónica) muestra diferencias significativas entre el grupo tratado con ferrimanitol ovoalbúmina y los grupos tratados con sulfato ferroso o hierro proteinsuccinilato en favor del primero; en los tres grupos se observa una eficacia antianémica similar. En mujeres gestantes no parece haber tal diferencia en cuanto a la tolerancia entre los diferentes preparados de hierro de liberación mantenida, aunque sí entre éstos y el sulfato ferroso. En un estudio sobre 394 gestantes no anémicas que compara ferrimanitol ovoalbúmina con hierro proteinsuccinilato en dosis equivalentes (40 mg/día de Fe3+), no se encuentran diferencias de tolerancia entre ambos grupos(24), que se muestran igualmente eficaces en la prevención de la anemia (96,5%). Sin embargo, las mujeres del grupo tratado con ferrimanitol ovoalbúmina sí presentaron, al final del embarazo, cifras de ferritina sérica significativamente superiores, lo que indica una mayor eficacia de este preparado en la restitución de los depósitos orgánicos de hierro. Un estudio farmacocinético sobre el uso de ferrimanitol ovoalbú159 Clasificación y tratamiento de las anemias y gestación mina en mujeres ferrodeficitarias muestra que el área bajo la curva concentración sérica de hierro/tiempo se amplía a medida que avanza la ferroterapia, y también aumenta la concentración máxima (Cmáx) de hierro sérico, fenómeno que indica una absorción satisfactoria(25). La alta estabilidad de la proteína férrica natural administrada después de las comidas permite que la molécula pase por el estómago causando una menor irritación; cuando llega al duodeno, por la acción de las enzimas proteolíticas y del pH alcalino, la proteína se disocia en subunidades y el hierro pasa a estado soluble, con lo que puede ser absorbido de manera eficaz. La dosis recomendada para el tratamiento de la anemia ferropénica es de 100 mg/día de hierro metal. Dosis mayores no parecen ofrecer ningún beneficio clínico y, por el contrario, se asocian a una mayor intolerancia digestiva y un mayor riesgo de toxicidad por generación de radicales libres4. La eficacia del tratamiento se establece con incrementos de los valores de hemoglobina iguales o superiores a 10 g/L(5,7). En caso de anemia grave, o ante la presencia de lesiones inflamatorias intestinales activas, se puede plantear la utilización de hierro parenteral; lo mismo sucede cuando no se consigue una respuesta adecuada con la administración de hierro por vía oral o si se presenta una intolerancia absoluta a cualquiera de sus presentaciones. La crisis reticulocitaria suele observarse a los 7-10 días de tratamiento, y las cifras de hemoglobina suelen aumentar alrededor de 0,2 g/día en pacientes con anemia severa(26). La absorción de hierro por el tracto gastrointestinal puede facilitarse con la administración de 200 mgr de ácido ascórbico con cada dosis de hierro, lo cual mejora en un 30% su absorción duodenal. La absorción es también mejor si el hierro se ingiere treinta minutos antes de las comidas, de hacerlo con los alimentos, la absorción disminuye en un 40-50%(27). Una vez recuperadas las cifras de hemoglobina, el tratamiento debe continuarse durante aproximadamente unos 6 meses a fin de rellenar los depósitos tisulares, aunque la dosis debe disminuirse tras corregir la anemia. La administración parenteral de hierro rara vez es precisa debiéndose reservar para pacientes con un síndrome de malabsorción o aquellos pacientes que no toleran el hierro de forma oral y que se hallan severamente anémicos (Hb <8,5 g/dl)(28). En la forma intramuscular se utiliza un oxihidróxido de hierro que contiene 50 mg/ml. Primeramente 160 debe realizarse una dosis de prueba inyectando 0,5 mgrs por via intramuscular. Efectos secundarios asociados a la administración intramuscular son: dolor en el lugar de inyección, tatuaje (que puede evitarse con la técnica de inyección “en bayoneta”), riesgo de desarrollo de carcinoma en el lugar de punción y menor biodisponibilidad que en la forma endovenosa. En su forma endovenosa, el fármaco presenta menos efectos irritantes. Es una buena alternativa al tratamiento vía oral, ya que tiene una excelente tolerancia, los efectos adversos son poco frecuentes, lográndose una rápida corrección de la anemia, disminuyendo el número de transfusiones(29). Como en el caso anterior también debe procederse a la administración de una dosis de prueba de 0,5 mg a inyectar en 5 minutos. Tras la administración se espera una hora para descartar la aparición de signos de anafilaxia. Posteriormente el hierro puede adminitrarse de dos modos: Administración fraccionada, en la que 2 ml de hierro dextrán (equivalentes a 100 mgrs de hierro elemental) se infunden cada dia cada dia hasta totalizar la dosis calculada. Administración en una sola dosis. Algunos autores prefieren administrar la dosis total requerida en un solo tiempo utilizando una solución salina normal al 0,9% en un volumen de 250-1000 ml a infundir en un lapso de varias horas(26). Efectos adversos asociados a la administración endovenosa son: choque anafiláctico (raro), malestar general, fiebre, linfadenopatia generalizada, flebitis, artralgias, urticaria y exacerbación de una artritis reumatoide. Se están realizando estudios que combinan la administración de hierro por vía endovenosa con eritropoyetina (rhEpo), en los que se observa una mejor respuesta, como alternativa a la transfusión(30,31). La rhEpo tiene pocos efectos secundarios, y no cruza la barrera placentaria. Tiene la misma efectividad en la recuperación de anemias gestacionales y postparto que el tratamiento con hierro endovenosos exclusivo, y la tasa de transfusiones con y sin rhEPO no varía, aunque se ha demostrado una mayor rapidez en la curación de la anemia, requiriendo las pacientes tratamientos más cortos por tener una pronta recuperación, y traduciéndose ésto en una descarga hospitalaria. Además, parece mejor en el tratamiento de las anemias secundarias a hemoglobinopatias(30,32). L. Cabero La dosis total de hierro (en gramos) necesaria para corregir la anemia y rellenar los depósitos puede ser calculada como sigue: (14-Hb paciente) (peso de la paciente en kg) (0,0476) + peso/100 Después de todo lo dicho, se han propuesto diversas estrategias con el objetivo de prevenir el descenso de la hemoglobina y la depleción de los depósitos de hierro durante el embarazo, que incluyen tres tipos de intervenciones no excluyentes entre sí: por un lado, favorecer cambios en los hábitos dietéticos, aumentando la ingestión de alimentos ricos en hierro y también de aquellos que favorecen su absorción, y reduciendo los que la dificultan; por otro lado, se ha propuesto la fortificación con hierro de los alimentos básicos y, finalmente, se recomienda la utilización de suplementos de hierro medicinal. Si bien las medidas dietéticas por sí solas no se han mostrado suficientes para garantizar el aporte extraordinario de hierro que requiere el embarazo, no existen dudas respecto a que la administración de suplementos de hierro de manera sistemática mejora el estatus férrico de la madre(7,8,33,34), incluso en aquellas mujeres que empiezan el embarazo con unos depósitos de hierro razonablemente buenos. Así, las mujeres que reciben suplementos diarios de hierro durante el embarazo tienen una probabilidad significativamente inferior de presentar déficit de hierro y anemia al término(7,8,35), un beneficio que se mantiene hasta 2-6 meses después del parto(8,33,34); este hecho tiene una cierta relevancia en vistas a un posible nuevo embarazo, especialmente en los casos con periodos intergenésicos cortos. Sin embargo, los argumentos a favor de la suplementación profiláctica con hierro en la gestación son controvertidos; en un estudio realizado en 2003 la suplementación con hierro a dosis profilácticas en gestantes sin anemia ni ferropenia no disminuyó la tasa de anemias que se presentaron a lo largo de la gestación ni disminuyó la prematuridad asociada a la anemia severa, aunque el peso fetal fue mayor en fetos a término y pretérmino comparativamente en aquellas gestantes suplementadas con hierro(36). Otra cuestión a debate son los posibles efectos tóxicos del hierro sobre el organismo. Más allá de su intolerancia gastrointestinal, un exceso de hierro puede contribuir, vía reacción de Fenton, a un aumento en la producción de radicales libres y, por tanto, a un mayor riesgo por daño oxidativo. La utilización de altas dosis de hierro (120-180 mg/ día), considerando una absorción del 5%, supondría un aporte de 6-9 mg/día, una cantidad que está muy por encima de las necesidades del primer trimestre. Este exceso de hierro, con el consiguiente riesgo de efectos adversos a corto, medio y largo plazo, puede evitarse empleando bajas dosis o pautas intermitentes de administración(5,34). Un último punto de controversia concierne al mejor momento para el inicio de la suplementación. Si bien al principio del embarazo los depósitos de hierro muestran su máxima expresión, el primer trimestre representa, como hemos visto, un periodo crítico para la ferropenia, por lo que se considera que el inicio de la suplementación, especialmente en áreas con alta prevalencia de déficit de hierro, debería ser lo más precoz posible para conseguir el mayor beneficio. El conocimiento preconcepcional del estatus férrico de la mujer podría ayudar a establecer estrategias individuales, pero esto no es siempre posible en la práctica clínica. En otros contextos, o bien si ya se han superado las 15 semanas de gestación, se tendrá en cuenta que es en la segunda mitad del embarazo cuando los requerimientos de hierro son máximos. Parece estar plenamente justificada la prescripción sistemática de hierro a pacientes de riesgo como multíparas, embarazos múltiples o por condiciones alimenticias deficientes(37). Las dosis recomendadas para la profilaxis de la ferropenia y la anemia ferropénica durante el embarazo se sitúan alrededor de los 40 mg (entre 30 y 60 mg, según los autores)(7,8,34) administrados diariamente; las pautas de administración intermitente propuestas con el objetivo de conseguir una mejor tolerancia han perdido en gran medida interés debido a la utilización de preparados con efectos secundarios digestivos mínimos, como el ferrimanitol ovoalbúmina. En casos de ferropenia marcada al inicio del embarazo (con ferritinas <12 ng/mL), se recomienda aumentar la dosis hasta doblarla (80 mg/día)(34). CONSECUENCIAS DEL DÉFICIT DE HIERRO EN EL EMBARAZO Aunque durante el embarazo puede presentarse cualquier tipo de anemia, la primera causa de esta pa161 Clasificación y tratamiento de las anemias y gestación tología en la mujer gestante es, con diferencia, el déficit de hierro(3, 5-8). Además de las manifestaciones propias de la anemia (cansancio, cefaleas, desmayos...), la ferropenia severa durante la gestación conlleva un mayor riesgo de aparición de complicaciones en el desarrollo del embarazo y su producto. Así, disponemos de suficiente evidencia para establecer una clara asociación entre anemia materna y una mayor probabilidad de parto pretérmino (<37 semanas) y bajo peso al nacimiento (<2.500 g), y también una mayor morbimortalidad prenatal(3,5,8,33, 38-44). Zhou et al., en un estudio sobre 829 gestantes(41), establecen una asociación entre la severidad de la anemia en el primer trimestre y el riesgo de parto pretérmino y bajo peso al nacimiento; según estos autores, el aumento del riesgo sería de 1,6 veces con cifras de hemoglobina entre 100 y 109 g/L, de 2,6 veces con hemoglobinas de 90-99 g/L, y de hasta 3,7 veces con hemoglobinas de 60-89 g/L. En una reciente revisión Cochrane(8) que incluye un total de 40 trabajos y 12.706 mujeres, se establece que los efectos desfavorables de la anemia materna en relación con la prematuridad y el bajo peso al nacer tienen lugar con cifras de hemoglobina <95 g/ L antes del segundo trimestre o durante este periodo. En dicha revisión se indica también que los resultados perinatales favorables son entre un 30 y un 45% menos frecuentes cuando la madre desarrolla una anemia durante el embarazo. Por su parte, Scholl et al.(39) establecen un incremento del riesgo relativo de 2,66 veces para el parto pretérmino y de 3,1 veces para el bajo peso al nacimiento cuando la anemia se establece precozmente. La anemia materna tiene también un impacto negativo sobre el estado de salud del recién nacido. Se han observado resultados del test de Apgar significativamente inferiores en los hijos de madres anémicas(33), y está bien establecido que el déficit materno de hierro supone un mayor riesgo de ferropenia durante el primer año de vida(5,8,33), situación que puede comportar una mayor dificultad para el crecimiento y el desarrollo del recién nacido y comprometer su rendimiento cognitivo(33, 38). 2. Vives JL, Aguilar JL. Hematología. Generalidades. La sangre y sus componentes. Hernández Nieto L, Hernández García MT. Enfermedades del sistema eritrocitario. En: Farreras-Rozman, coord. Medicina Interna. Vol. II. Doyma. 3. Olivares GM, Walter KT. Consecuencias de la deficiencia de hierro. Rev Chil Nutr 2003; 30(3). 4. Malström BG. Biochemical functions of iron. En: Hallberg L, Harwerth HG, Vannoti A, eds. Iron deficiency. Londres: Academic Press, 1970; pp. 9-20. 5. Diagnóstico y tratamiento del déficit de hierro y la anemia ferropénica. El médico interactivo. 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Hoy se reconocen diversas utilidades de estos fármacos tanto desde el punto de vista del interés materno como del embrión/feto. Sucintamente se resumen las siguientes indicaciones: 1. Tratamiento del episodio agudo de ETEV en la gestación. 2. Profilaxis de ETEV en pacientes de riesgo. 3. Prevención de complicaciones obstétricas en pacientes con Trombofilia hereditaria y malos antecedentes obstétricos. 4. Tratamiento del síndrome Antifosfolipido en diversos escenarios clínicos. 5. Profilaxis antritrombótica en la cesárea. 6. Prevención de complicaciones obstétricas en grupos seleccionados de pacientes con malos antecedentes obstétricos. TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO DE ETEV EN LA GESTACIÓN La HBPM constituye hoy el fármaco de elección para el manejo de las complicaciones tromboembólicas (enfermedad tromboembólica en la gestación, ETEV- que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). En efecto, diversas Sociedades Cientificas Tocoginecológicas como el RCOG, el ACOG y la propia SEGO, o Guias internacionales (Use of antithrombotic drugs during pregnancy, -Chest 2008-) consideran las HBPM como el gold standard terapéutico para el tratamien- to del episodio agudo de ETEV en el embarazo. Tal recomendación se realiza aun sin disponer de estudios en la paciente embarazada pero extrapolando los datos obtenidos de estudios randomizados realizados en el paciente no gestante que muestran que la HBPM es más efectiva, se asocia a una menor mortalidad y a una tasa tambien menor de complicaciones hemorrágicas que el tratamiento con HNF (heparinas no fraccionadas) para el manejo de la fase aguda del episodio de ETEV. Asimismo, hay evidencia de que las HBPM tienen menor riesgo de fracturas óseas patológicas, osteoporosis y trombopenia inducida por heparina que las HNF. Asi, a pesar de su mayor costo, la HBPM se muestra como un fármaco coste/eficaz(1-7). Con la sospecha clinica del proceso debe insturarse -antes de la confirmacion diagnóstica- el tratamiento con HBPM(7). La enoxaparina, la tinzaparina y la dalteparina son probablemente las heparinas de las que se dispone de mas experiencia para su utilización en el embarazo. Las tres son aceptadas por la FDA para profilaxis de enfermedad tromboembolica en la gestación aunque solo las dos primeras lo son para el manejo del episodio agudo. Las dosis recomendadas para el tratamiento quedan recogidas en la tabla I. Como en la paciente no gestante, la duración del tratamiento es de un mínimo de 6 meses(7). En los casos de ETEV aparecidos al inicio del embarazo se recomienda mantenerlo durante el mismo. En el puerperio el tratamiento debe mantenerse durante 6 semanas. La dosis de HBPM se ajusta de acuerdo al peso de la paciente. Hay discusion acerca de si es necesa165 Indicaciones de HBPM en obstetricia TABLA I DOSIS TERAPÉUTICAS DE HBPM Peso (kilos) <50 Enoxaparina Tinzaparina Dalteparina 40 mgrs / 12 h 5.000 U / 12 h 50-69 60 mgrs / 12 h 80 mgrs / 12 h 175 U/kg/ 24 h (todos los pesos) 6.000 U / 12 h 8.000 U / 12 h rio realizar determinaciones de antiXa. Tal actitud parece recomendable en situaciones de alto riesgo trombótico, en pacientes con insuficiencia renal o en pacientes que se situan en extremos de peso. Se recomienda fraccionar la dosis de HBPM en dos al llegar al segundo-tercer trimestre(7,8). Asimismo se recomienda que la analgesia peridural se realize 12 horas despues de la última dosis de HBPM profiláctica o 24horas de la ultima dosis terapéutica (sea esta repartida en una o dos dosis). En el puerperio, el tratamiento con HBPM debe reanudarse aproximadamente unas 8 horas despues de la retirada del catéter de peridural. La primera dosis debe ser profiláctica para, al dia siguiente, reanudar pauta terapéutica, que como se ha citado debe mantenerse durante 6 semanas del puerperio. Desde el punto de vista númerico, la frecuencia de la ETEV en la gestación es reducida (se estima que oscila alrededor de una de cada mil gestaciones en población no seleccionada), pero su importancia radica en que constituye la primera causa de muerte entre las pacientes gestantes en paises industrializados. De hecho en Inglaterra es la primera y en EUU la segunda causa. La comprensión de las causas por las que una entidad tan infrecuente continua siendo (lo es desde hace años) la causa líder de mortalidad materna resulta necesaria con el objetivo de establecer estrategias adecuadas para revertir la situación. La encuesta inglesa Why Mothers Die? ofrece luz al respecto. En un análisis pormenorizado de los casos que acabaron en fallecimiento materno en Inglaterra determina que en los casos de muerte asociadas a ETEV hubo una actividad asistencial deficiente en más de un 50% de los casos concretada en alguno o varios de los siguientes aspectos: fallo en identificar factores de riesgo trombótico, fallo en establecer una profilaxis adecuada e incluso fallo en establecer un tratamiento correcto ante la sospecha clínica de ETEV(9). 166 70-89 >90 100 mgrs / 12 h 10.000 U / 12 h Existe por tanto la percepción de que muchos de los problemas trombóticos podrian resultar prevenibles mediante la mejora de la actividad médica; una mayor concienciacion del colectivo sanitario ante el problema y el desarrollo y puesta en marcha de políticas de prevención basadas en la identificación de factores de riesgo y la instauración de tratamientos profilácticos. PROFILAXIS ANTRITROMBÓTICA EN PACIENTES DE RIESGO Se incluyen aquí las pacientes con antecedentes de ETEV, las mujeres con trombofilia sin antecedentes de episodio TEV previo y aquellas pacientes con factores de riesgo distintos al antecedente de episodio tromboembólico previo o de ser portadoras de algun tipo de trombofilia. Muchas de estos colectivos son tributarios de recibir tratamiento profiláctico con HBPM durante la gestación y/o el puerperio; siendo en este ultimo, (habida cuenta de su mayor riesgo y menor duración) menores las exigencias requeridas para su instauración Pacientes con antecedentes de ETEV Las pacientes con antecedentes de ETEV parecen tener un riesgo aumentado de recidiva durante el embarazo. Dicho riesgo es difícil de cuantificar en una paciente dada, debido a la variabilidad existente en la literatura con riesgos que oscilan de un 0 a un 13%. Un análisis retrospectivo que evaluó el riesgo de recurrencia del TEV durante el embarazo y fuera del mismo mostró riesgos del 10,9% en el primer caso y de 3,7% en el segundo. Mediante análisis de regresión, el riesgo en la gestacion fue 3,5 veces superior. (IC 95%: 1,6-7,8)(11). Sin embargo, y como se ha citado, la estimación del riesgo es difícil de concretar en una paciente dada. Factores como la naturaleza idiopática M. Casellas, R. Astudillo, R. Raventos-Tato TABLA II DOSIS PROFILÁCTICAS DE HBPM Peso < 50 kg Peso 50-90 kg Peso > 90 kg Dosis profiláctica alta Enoxaparina (100 U/mg) Tinzaparina Dalteparina 2000 U/día 4000 U/día 4000 mg/12 h 40 mg/12 h 3500 U/día 4500 U/día 4500 U/día 4500 U/día 2500 U/día 5000 U/día 5000 U/día 5000 U/día DOSIS DE HBPM 1. Heparina de bajo peso molecular • HBPM profiláctica: – Tinzaparina 4.500 U/24h • Dalteparina: 5000 U sc/24 h • Enoxaparina: 40 mgrs/sc/24 h • Dosis intermedia HBPM: • Dalteparina: 5000 U sc/12 h • Enoxaparina: 40 mgrs/sc/12h • Dosis ajustada por peso, dosis plenas de HBPM, administradas en 1-2 dosis – Dalteparina: 200 U/kg/24 h ó 100 U /Kg /12h – Enoxaparina: 1 mgrs/Kg/12h – Tinzaparina: 175 U/kg 2. Anticoagulantes orales posparto • Anticoagulantes orales 4-6 semanas ajustados a fin de obtener un INR: 2-3. 3. Vigilancia clínica Se refiere al concepto de vigilancia clínica estricta e investigación inmediata de las pacientes que presentan signos/ síntomas sospechosos de TVP o TEP. del episodio de ETEV, su asociación o no a trombofilia o la existencia de un factor de riesgo transitorio lo condicionan y modifican, haciendo posible constituir diversos escenarios clínicos que se describen a continuación junto con las recomendaciones de profilaxis en cada una de ellos. La tabla II muestra las dosis profilácticas recomendadas con cada una de las HBPM más usadas. Pacientes con antecedentes de episodio único de TEV que estuvo asociado a un factor de riesgo transitorio no presente en el actual embarazo (p.ej. inmovilización por una fractura) Brill-Edwards(10), publicó un estudio prospectivo en 125 mujeres con antecedentes de ETEV previa. En el embarazo siguiente dichas pacientes no recibieron tratamiento anticoagulante, que si se administró, no obstante, en el puerperio (4-6 semanas). La incidencia global de ETEV recurrente antenatal fue del 2,4%, (IC 95% 0,2-6,9%) (notablemente superior a la observada en población general). Asimismo, pudo observarse que la recurrencia fue del 0% en aquellas pacientes sin trombofilia y cuyo episodio de ETEV inicial apareció en relación a un factor de riesgo transitorio que no se hallaba presente en la actual gestación, mientras que fue de un 6% en aquellas otras que presentaban algún tipo de trombofilia o cuyo episodio trombótico anterior fue idiopático. A pesar de que dichos resultados sugieren que en el primer grupo podría no ser necesario realizar tratamiento profiláctico antenatal, el amplio margen del intervalo de confianza (del 0,0 al 8,0%) no permite hacer recomendaciones tan rotundas. En este sentido abunda también la publicación, -esta vez retrospectiva- de Pabinger(11) en 159 pacientes (293 gestaciones) con antecedentes de ETEV. La probabilidad de TEV durante el embarazo sin profilaxis fue del 6,2%. De destacar es el hecho que solo la mitad 167 Indicaciones de HBPM en obstetricia de las mujeres con recidiva tenían una trombofilia subyacente. En base a estas publicaciones la administración antenatal de HBPM no debe ser rutinariamente recomendada pero la estrategia debe discutirse con la paciente y su punto de vista tomado en consideración. Una alternativa es la administración de aspirina a bajas dosis junto con la utilización de medias elásticas compresivas pero la paciente debe conocer que la eficacia de esta combinación es menor a la de la HBPM para la prevención de la ETEV. Posparto estas pacientes deben recibir tratamiento durante 6 semanas con HBPM o anticoagulantes orales con o sin medias elásticas compresivas. Pacientes cuyo episodio trombótico apareció en relación con estrógenos (uso de anticonceptivos o en el transcurso de una gestación previa), que apareció de modo idiopático o que presentan factores de riesgo adicionales (obesidad, síndrome nefrótico o edad >35 años) En este grupo se recomienda la administración de dosis profilácticas de HBPM (ver tabla II) tanto durante el periodo antenatal como durante 6 semanas del puerperio. Dicho tratamiento puede completarse con la recomendación de utilizar medias elásticas compresivas(7,12). Pacientes con episodio aislado de TEV y trombofilia (confirmada mediante investigación de laboratorio) o en ausencia de la misma, con antecedentes clínicos familiares de trombosis y que no están recibiendo tratamiento anticoagulante a largo plazo En estas pacientes se recomienda tratamiento antenatal, que deben continuar durante seis semanas del puerperio. Se sugieren diversas alternativas(7,12): • HBPM a dosis intermedias. • HBPM a dosis profilácticas. En las pacientes portadoras de trombofilias consideradas de mayor riesgo trombótico (como el déficit de antitrombina, las mutaciones homozigotas del gen de la protrombina o del factor V Leiden y las pacientes con trombofilias complejas se recomiendan dosis más enérgicas (intermedias)(7,12). Por ejemplo en el déficit de antitrombina la recomendación podria ser la utilización de enoxaparina a dosis de 0,5-1 mg/kg/12 horas. 168 Pacientes con dos o más episodios de TEV y/o en pacientes que no reciben tratamiento anticoagulante a largo plazo En aquellas pacientes con episodios repetidos previos de TEV, que carecen de una trombofilia subyacente identificable y que además no se hallan en tratamiento anticoagulante a largo plazo, hay consenso que deben recibir HBPM profiláctica o intermedia y medias elásticas compresivas. El tratamiento debe instituirse lo más precozmente posible en la gestación y extenderse a las primeras seis semanas del puerperio. En este último periodo la profilaxis puede hacerse bien mediante la administración de anticoagulantes orales o bien mediante la continuación de HBPM. Si se decide optar por la primera, el objetivo es mantener un INR de entre 2-3. La administración conjunta de HBPM debe continuarse hasta que al menos el INR sea ≥ 2.(7,12). Paciente con TEV previo y que se halla en tratamiento anticoagulante a largo plazo Aquellas mujeres con antecedente previo de TEV y que reciben tratamiento anticoagulante a largo plazo (p.ej. pacientes afectas de una trombofilia hereditaria o adquirida de alto riesgo como el déficit de antitrombina o un síndrome AFL) deben recibir tratamiento con HBPM a dosis más próximas al tratamiento con dosis plenas que al meramente profiláctico. Por lo habitual, estas pacientes se hallan en tratamiento previo con anticoagulantes orales, y el mismo debe sustituirse por HBPM antes de la 5-6ª semana de gestación. Las pacientes deben también utilizar medias elásticas compresivas durante toda la gestación y el puerperio. Posparto debe sustituirse de nuevo la HBPM por los anticoagulantes orales. Pacientes con trombofilia hereditaria sin antecedentes de TEV previo La gestante con una trombofilia confirmada mediante exámenes de laboratorio pero sin antecedente de TEV puede optar bien por una vigilancia clínica estricta o bien por la administración profiláctica de HBPM con o sin medias elásticas compresivas. Sin duda, la opción de profilaxis farmacológica tiene más razón de ser en el déficit de antitrombina y otras trombofilias de alto riesgo y en aquellos casos de pacientes con antecedentes de familiares sintomáticos. La presencia de M. Casellas, R. Astudillo, R. Raventos-Tato TABLA III FACTORES DE RIESGO DE TEV DURANTE EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO Preexistentes Transitorios o de nueva aparición • • • • • • • • • • • • Procedimiento quirúrgico en el embarazo o el puerperio (aborto, esterilización posparto) • Hiperemesis • Deshidratación • Síndrome de hiperestimulación ovárica • Infección severa (pielonefritis) • Inmovilización (más de 4 días de reposo en cama) • Preeclampsia • Pérdida sanguínea excesiva • Trabajo de parto prolongado • Paro instrumental medio • Inmovilización tras el parto. TEV previo Trombofilia congénita Trombofilia adquirida Edad > 35 años Obesidad (IMC> 30 kg/m2) antes o al inicio del embarazo Paridad > 4 Grandes venas varicosas Paraplejia Drepanocitosis Enfermedades inflamatorias Algunos trastornos médicos (síndrome nefrótico, algunas cardiopatías) • Transtornos mieloproliferativos (trombocitemia esencial, policitemia vera) factores de riesgo adicionales constituyen argumentos para instaurar profilaxis antenatal farmacológica con HBPM. Posparto, estas pacientes deben recibir tratamiento anticoagulante durante al menos seis semanas con HBPM (enoxaparina 40 mg/día o tinzaparina 4500 U/dia) o anticoagulantes orales (INR entre 2-3) con uso concomitante de HBPM hasta que el INR sea ≥2, con o sin medias elásticas compresivas. También en el puerperio el tratamiento profiláctico debe empezarse tan pronto como sea posible. En pacientes a quienes se ha practicado anestesia peridural la profilaxis se inicia unas 8 horas tras la retirada del catéter. La duración del tratamiento profiláctico en el puerperio variará de acuerdo con el riesgo que comporte la situación clínica. Mujeres sin trombofilia ni antecedentes de TEV Se incluyen aquí las pacientes portadoras de factores de riesgo trombótico recogidos en la tabla III y distintos del antecedente de TEV y de estar afecta de algún tipo de trombofilia. No todos los factores descritos en dicha tabla tienen el mismo peso específico. En general la edad >35 años y el IMC >30 ó el peso >90 kilos, son factores de riesgo independiente para trombosis posparto incluso tras un parto vaginal. La identificación de tres o más de esos factores descritos (con exclusión de las trombofilias o el antecedente de TEV), tanto sean previos o actuales, deben hacer considerar la instauración de HBPM profiláctica durante el embarazo y el puerperio. Caso de realizar tratamiento antenatal este debe iniciarse tan pronto como sea posible. No hay razón para retrasarlo puesto que la incidencia de complicaciones trombóticas es muy similar en cada uno de los trimestres de la gestación. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES OBSTETRICAS EN PACIENTES CON TROMBOFILIA HEREDITARIA Y MALOS ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Capítulo aparte y de gran interés en la actualidad lo constituye el colectivo de pacientes portadoras de trombofilias hereditarias asociadas a complicaciones obstétricas. En los ultimos años se ha asistido en la literatura medica a una verdadera avalancha de publicaciones que ponen de manifiesto un elevado porcentaje de pacientes portadoras de estas alteraciones hereditarias entre aquellas afectas de complicaciones gestacionales que, por regla general, carecen de etiologia conocida. Se incluyen aqui gestantes con aborto habitual, muerte fetal intrautero (definida en la actualidad como aquella pérdida gestacional que aparece a partir de la 10ª semana de embarazo hasta el termino), preeclampsia grave de ini169 Indicaciones de HBPM en obstetricia cio precoz , restricción de crecimiento intrauterino tambien precoz o incluso casos de desprendimiento precoz de placenta normoinserta (DPPNI). Las publicaciones señalan un vinculo estadístico entre ambas variables que ha permitido establecer una asociación entre ellas. Tal es la fuerza de dicha asociacion que la investigacion de trombofilia hereditaria es preceptiva entre las pacientes con las patologias citadas. Para explicar como estas alteraciones pueden asociarse se han invocado diversas teorias fisiopatológicas que tienen en común la presencia de alteraciones que podrian tener lugar ya en fases iniciales de la gestación comprometiendo los procesos de invasion trofoblastica y placentacion (en forma más o menos extensa y severa) y dando explicación a los cuadros clínicos que aparecen. Así en las formas mas graves dichas alteraciones conducirían a la pérdida gestacional (abortos o muertes fetales) mientras que en formas menos severas se desarrollarian cuadros de preeclampsia, RCIU etc. Obviamente la explicación resulta simple y sucinta porque el objetivo de esta exposicion no es este. Lo que si resulta extremadamente importante es el manejo de futuras gestaciones a fin de poder ofrecer una mejora de los resultados obstetricos. Tras el establecimiento del vínculo estadístico, basados en los conceptos fisiopatologicos comentados y en la similitud con el Sde Antifosfolipido se ha ensayado el tratamiento con HBPM y AAS bd en este colectivo. Estudios iniciales mostraron mejores resultados en embarazos sucesivos cuando se compararon con los resultados previos y abrieron la puerta al diseño de estudios randomizados que pusieron de manifiesto la eficacia del tratamiento. En base a la informacion existente la opinión del comite de expertos publicada en Chest en 2001 y 2004 ( más matizada en el 2008) recomienda la administracion de HBPM y AAS bd en aquellas pacientes con trombofilia hereditaria y complicaciones obstétricas en gestaciones previas independientemente del riesgo trombótico materno que pudiera existir. Dadas las frecuencias de las trombofilias hereditarias y de cada una de las complicaciones obstétricas citadas la coexistencia puede considerarse como frecuente, por lo que la asociación terapéutica puede ofrecer ayuda a un grupo significativo de pacientes. 170 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDO EN DIVERSOS ESCENARIOS CLÍNICOS El síndrome antifosfolipido, como ya resulta conocido, constituye una entidad caracterizada por la aparición de trombosis (tanto arteriales como venosas) de carácter recurrente que pueden coexistir con complicaciones obstétricas del tipo de la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), la preeclampsia, el aborto de repetición o la muerte fetal intraútero. Sin duda la pérdida fetal recurrente constituye la manifestacion obstétrica mas específica del síndrome. Las pacientes se manejaron inicialmente con la asociación de AAS a bajas dosis y corticoides. Desde el año 1990, en que Rosove introdujo la administración de heparina para el manejo de estas complicaciones obstétricas las heparinas (HNF o HBPM ) se han constituido como el fármaco de elección. En el Sde AFL las HBPM tienen un papel fundamental en el tanto desde el punto de vista de prevención de las complicaciones obstétricas como del de prevención de las complicaciones trombóticas maternas. En la entidad pueden definirse diversos escenarios terapéuticos, donde la HBPM esta indicada: Paciente gestante con ac AFL aislados, sin síndrome AFL No se halla bien definida la opción en estas pacientes, no hay que olvidar que un grupo no despreciable son mujeres que nunca tendrán manifestaciones clínicas del Sde. Las posibilidades oscilan entre vigilancia estricta sin tratamiento, versus tratamiento con aspirina a bajas dosis. En las pacientes con AL persistentemente positivo o títulos elevados de aCL Ig G podría considerarse durante la gestación: HBPM profiláctica Durante el puerperio resulta recomendable en todas estas pacientes la administración de HBPM profiláctica durante 6 semanas. En la paciente ginecológica y siguiendo a Kamashta(13) deben evitarse factores de riesgo (tanto trombótico como arteriosclerótico), administrar profilaxis con heparina en situaciones de riesgo y valorar la posibilidad de AAS a dosis de 75 mgrs/dia indefinidamente(13). M. Casellas, R. Astudillo, R. Raventos-Tato Paciente con Sde AFL (pérdidas gestacionales de repetición o muerte fetal) sin antecedentes de trombosis Esta paciente es tributaria de recibir tratamiento con HBPM a dosis profilácticas junto con aspirina a dosis bajas. Esta ultima puede iniciase preconcepcionalmente, mientras que la HBPM debería hacerse con evidencia de latido fetal en la ecografía(14,15). Ambas se mantienen hasta el parto. El tratamiento con heparina debe mantenerse luego, en el puerperio, durante 6 semanas. Algunos autores de reconocida solvencia abogan por la administración de aspirina para aquellos casos de gestantes con Hª de pérdidas gestacionales preembriónicas o embriónicas reservando la asociación de HBPM y AASbd para pacientes con Hª de muerte fetal o con aquellas en las que fracasó el tratamiento con AASbd solo. No existe consenso acerca de que heparina utilizar. Los estudios randomizados a los que antes hacíamos referencia han usado indistintamente HBPM y HNF con resultados superponibles desde el punto de vista de supervivencia gestacional: dos pequeños estudios randomizados que investigaron específicamente en pacientes con Sde AFL obstétrico los resultados con ambos tipos de heparina observaron mejores tasas de supervivencia gestacional con HBPM. Por el contrario la Base Cochrane recomienda HNF. Considerando la mayor seguridad de la HBPM la recomendación es su utilización preferente. Con el empleo de heparina debe recomendarse, andar una hora al dia, e ingerir suplementos de calcio y vitamina D. En la paciente no gestante, deben controlarse los factores de riesgo trombótico (tanto arteriales como venosos) así como modificar los factores de riesgo secundario para aterosclerosis. Desde el punto de vista ginecológico están contraindicados el tratamiento hormonal sustitutivo, la tibolona, el tamoxifeno y el raloxifeno y la anticoncepción oral. En base a la serie de Erkan(16), la administración de aspirina en pacientes con antecedentes de pérdida fetal puede disminuir la incidencia de trombosis. En el colectivo de pacientes afectas de LES y sde. AFL secundario se ha demostrado la eficacia de la administración de cloroquina para la prevención de las complicaciones trombóticas. Pacientes con síndrome AFL y antecedentes de trombosis No hay dudas en que estas pacientes deben recibir tratamiento con heparina a dosis plenas, tratamiento que obviamente debe mantenerse posparto. Deben recibir las mismas atenciones que el grupo anterior en cuanto al riesgo de osteoporosis inducido por heparina, así como el control de los factores de riesgo trombótico y arteriosclerótico. En interés fetal debe asociarse tratamiento con AASbd En la paciente no gestante, la duración e intensidad del tratamiento anticoagulante oral es objeto de controversia, dado el alto porcentaje de recidivas trombóticas que presenta el síndrome. El grado de protección contra las recurrencias se correlaciona con el nivel de anticoagulación. El tratamiento con anticoagulantes orales de ligera intensidad (INR < 1,9 ) no es eficaz(17). Los tratamientos de mediana (INR 2.0-2.9) o alta intensidad (INR>·3) si ofrecen protección(13,17). Algunos autores sugieren tratamientos de mediana intensidad para la mayoría de pacientes reservando los de alta intensidad para aquellas con trombosis venosas recurrentes o antecedentes de trombosis arterial(18). La decisión es relevante dado el riesgo hemorrágico que presenta el tratamiento con anticoagulantes orales con INR>3. La duración es también objeto de controversia. La tasa de recurrencia al finalizar el tratamiento llega a ser del 50% a los 2 años y del 78% a los 8 años en población general afecta de síndrome AFL. Los primeros seis meses tras finalizar el tratamiento son los de mayor riesgo. En estas pacientes debemos plantearnos la necesidad de tratamiento a largo plazo sino de por vida. El control del nivel de anticoagulación en pacientes con AL es dificultoso habida cuenta de que dicho anticuerpo prolonga ocasionalmente el tiempo de protrombina y el INR; este hecho parece dependiente de los reactivos y puede solucionarse con una cuidadosa selección de la tromboplastina y del instrumental empleado para el test del tiempo de protrombina. Pacientes sin hijos vivos a pesar del tratamiento con heparina y aspirina En casos clínicos y series cortas se ha utilizado el tratamiento con inmunoglobulinas para el manejo de este tipo de pacientes con resultados dispares. En el año 2000, se publicó una serie de 16 pacientes en un 171 Indicaciones de HBPM en obstetricia estudio randomizado doble ciego en el que 7 recibieron inmunoglobulinas y 9 placebo, en ambos grupos adicionalmente al tratamiento con heparina/aspirina(19). No hubo diferencias en la tasa de supervivencia gestacional así como tampoco en la de pesos al nacimiento, edad gestacional en el parto, preeclampsia o sufrimiento fetal. Únicamente se observó una menor incidencia de restricción de crecimiento intrauterino y de porcentaje de ingresos en unidades de cuidados intensivos neonatales, aunque sin comprobar diferencias estadísticamente significativas. El autor concluye con la necesidad de ampliar la serie para permitir extraer conclusiones. No obstante es de notar que el tratamiento con Ig IV se inició tardíamente en ambos grupos. No hubo tampoco en el estudio efectos secundarios graves atribuibles a la utilización de Ig IV. Síndrome antifosfolípido catastrófico (SAFC). Descrito por primera vez por Asherson en 1992, es una manifestación del Sde AFL, en el que el rasgo diferencial radica en la aparición de una microangiopatia trombótica extensa que depara afectación multiorgánica. A diferencia del Sde AFL clásico que se presenta con afectación aislada (trombosis) de un gran vaso arterial o venoso-, aquí lo predominante es la afectación generalizada de vasos de pequeño tamaño(20). DIAGNÓSTICO DE SAFC SAFC definido. Los cuatro criterios siguientes están presentes. SAFC probable. Solo afectación de dos órganos, tejidos o sistemas; resto de los criterios presentes o Todos los criterios están presentes excepto la confirmación por el laboratorio de la presencia de ac AFL debido a la muerte del paciente antes de su determinación (paciente no diagnosticado previamente de Sde AFL). Criterios diagnósticos de SAFC 1. Evidencia de afectación de 3 o mas órganos sistemas o tejidos. La afectación renal se define por 2. Desarrollo de las manifestaciones simultáneamente o en un intervalo inferior a una semana. 3. Confirmación de la oclusión de pequeños vasos en al menos un órgano o tejido por histopatologia. 4. Presencia de ac AFL (AL y/o ac aCL) (si el paciente no estaba diagnosticado previamente de un Sde 172 AFL). La positividad debe estar presente en dos determinaciones separadas al menos 6 semanas. El SAFC suele debutar de forma brusca y aguda tras el antecedente de una infección (más frecuente) un acto quirúrgico (mayor o menor), un traumatismo, la ingesta de fármacos (anticonceptivos orales) o la supresión del tratamiento anticoagulante. El cuadro clínico es el resultado de la asociación de una enfermedad multisistémica trombótica de pequeños vasos con afectación predominantemente orgánica, una CID sobreañadida que también contribuye a la oclusión de pequeños vasos y una respuesta sistémica inflamatoria inducida por citocinas. Las manifestaciones clínicas más frecuentemente asociadas al Sde catastrófico son renales (70%) hematológicas (trombopenia 68%), pulmonares (66%), del SNC (56%) cardíacas (50%) y cutáneas (50%). Menos comunes son las manifestaciones producida por afectación gastrointestinal(isquemia), de las glándula suprarrenales o la aparición de una CID. Clínicamente es frecuente observar insuficiencia renal que requiere diálisis asociada a HTA (en ocasiones maligna); disnea, síndrome de distress respiratorio del adulto, embolismo pulmonar múltiple; confusión y desorientación que pueden progresar hasta el coma, convulsiones; insuficiencia cardiaca e infarto agudo de miocardio. A nivel cutáneo se observan lívedo reticularis, nódulos subcutáneos dolorosos y fenómenos de isquemia digital. Las ulceras cutáneas (principalmente en las piernas son también frecuentes)(20). El tratamiento es empírico habiéndose utilizado la administración de corticoides a altas dosis por vía endovenosa, asociados a heparina a dosis plenas y ciclofosfamida e incluso inmunoglobulinas. Aunque no hay un tratamiento estándar, parece que los mejores resultados (eficacia del 68%) en la revisión de Asherson(20) pueden obtenerse con la realización de plasmaféresis (basado en la similitud del SAFC con la púrpura trombótica trombocitopénica, otra microangiopatia generalizada) combinada con los anteriores opciones terapéuticas. La mortalidad es elevada, (50%) y la causa principal de fallecimiento es el fallo cardiopulmonar. Su patogenia no se conoce bien pero se especula con la posibilidad de un estado de autoperpetuación trombótica establecida tras una trombosis aislada. Recientemente se ha publicado una serie de 15 casos de SAFC cuya aparición tuvo relación con el em- M. Casellas, R. Astudillo, R. Raventos-Tato barazo. Una mitad lo hicieron durante la gestación y la otra durante el puerperio (un caso aconteció tras legrado por aborto). Más de la mitad de los casos se asociaron a un síndrome de HELLP. La mortalidad en esta forma de aparición durante la gestación fue también muy elevada, de un 46% la materna y de un 54% la fetal. PROFILAXIS EN LA CESÁREA Desde el punto de vista del interés materno, las HBPM se hallan también indicadas en la profilaxis posparto, tanto en el vaginal como, obviamente, en los casos de cesárea, cuyo riesgo relativo de TEP es aproximadamente el doble que el del parto vaginal, y con una mortalidad por dicho motivo también aumentada. La filosofía actual es la “utilización liberal” de las medidas de profilaxis. Así lo recogen protocolos específicos del RCOG del ACOG o, en nuestro entorno, de la SEGO. En la cesárea por ejemplo, las HBPM se hallan indicadas ya en pacientes de riesgo moderado y obviamente en las de riesgo alto. Su administración se recomienda en general durante periodos de 3-5 días, aunque no se halla definida la extensión optima de su duración. De acuerdo con las recomendaciones del RCOG Working Party Report on Prophylaxis Against Thromboembolism(21) se definen diversos niveles de riesgo en pacientes sometidas a cesárea que precisan distintos enfoques de profilaxis. Bajo riesgo • Cesárea electiva en paciente con embarazo no complicado y sin otros factores de riesgo. • Movilización precoz. Riesgo moderado Considerar métodos mecánicos (medias elásticas compresivas) o HBPM profiláctica. • Edad > 35 años. • Obesidad > 80 kg. • Paridad 4 ó más. • Trabajo de parto de 12 horas ó más. • Grandes venas varicosas. • Infección. • Preeclampsia. • Inmovilidad previa a la cirugía (> 4 días). • Enfermedad mayor intercurrente (enfermedad pulmonar o cardiaca, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico). • Cesárea en trabajo de parto. Alto riesgo HBPM profiláctica con o sin medias compresivas. Mantenerla hasta el 5º día postoperatorio o más allá si no hay movilización completa aún. • Paciente con tres o más factores de riesgo moderado. • Cirugía mayor pélvica o abdominal (p.ej. cesárea con histerectomía) . • Mujer con historia personal o familiar de TVP, TEP, trombofilia o parálisis de extremidades inferiores. • Mujer con síndrome antifosfolípido. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS EN GRUPOS SELECCIONADOS DE PACIENTES CON MALOS ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Recientemente en la literatura la HBPM se ha postulado como un tratamiento empirico que puede ser de utilidad en un colectivo de pacientes con resultados obstetricos desfavorables tales como: como aborto habitual, muerte fetal, preeclampsia, severa precoz, RCIU severo precoz o incluso DPPNI, y en las que se desconoce la causa y en las que los estudios de trombofilia. Estas pacientes presentan estdudios estandard de trombofilia hereditaria y adquirida negativos: el racional para su utilización se basa en algunas en la observacionde fenomenos de trombosis e infartos placentarios y en la asuncion de que muchas trombofilias estan por descubrir. La literatura presenta estudios observacionales, de cohorte y algun estudio randomizado que muestra mejores resultados en pacientes tratadas con HBPM habitualmente asociadas a AAS a baja dosis. Sin embargo, una revision sistematica de la literatura publicada en el presente año informa de que ahasta la fecha no existe informacion suficicente para recomendar el uso de HBPM en mujeres con riesgo de complicaciones provocadas por insuficiencia uteroplacentaria(22). Un estudio randomizado, posterior al anterior, que incluia 340 mujeres con historia de aborto recurrente o pérdida fetal de causa inexplicada , muestra que el tratamiento con dosis bajas de HBPM 173 Indicaciones de HBPM en obstetricia se asoció a una reduccion significativa del número de pérdidas gestacionales y a un mayor peso al nacimiento, aunque la tasa de Preeclampsia, DPPNI, o cesarea fue similar en ambos grupos(23). BIBLIOGRAFÍA 1. Greer IA. The acute management of venous thromboembolism in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13:569-75. 2. Greer IA. Anticoagulants in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006;21(1):57-65. 3. Dolovich L, Ginsberg JS. Low molecular weigth heparin in the treatment of venous thromboembolism an updated meta-analysis. Vessels 1997; 3:4-11. 4. Gould MK, Dembitzer Ad, Doyle RL et al. Low molecular weight heparins compared with unfractionated heparin for the treatment of acute deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomized controlled trials. 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Brill Edwards P, Ginsberg JS for the Recurrence of Clot in This Pregnancy (ROCIT) Study Group. Safety of withholding antepartum heparin in women with a previous episode of venous thromboembolism. N Engl J Med 2000;343:1439-44. 11. Pabinger I, Grafenhofer H, Kyrle PA et al. Temporary increase in the risk for recurrence during pregnancy in 174 women with a history of venous thromboembolism. Blood 2002;100:1060-2. 12. Greer IA. Prevention and management of venous thromboembolism in pregnancy. Clinics in Chest Medicine 2003;24:123-37. 13. Khamashta MA. Management of thrombosis and pregnancy loss in the antiphospholipid syndrome. Lupus 998; 7(Suppl 2):S162-S165. 14. Kutteh WH. Antiphospholipid antibody-associated recurrent pregnancy loss: Treatment with heparin and low dose aspirin is superior to low-dose aspirin alone. Am J obstet Gynecol 1996;174:1584-1589. 15. Rai R, Cohen H, Regan L. 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CONCEPTO Se define como la incapacidad del cérvix uterino para mantener la gestación hasta la etapa a término, produciéndose una dilatación cervical progresiva no dolorosa antes de la semana 26 de gestación. Esta dilatación cervical conduce habitualmente a pérdidas gestacionales repetidas durante el segundo trimestre (abortos tardíos, y/o partos prematuros). ETIOLOGÍA La etiología de la incompetencia cervical es multifactorial: dilataciones cervicales traumáticas, desgarros cervicales, procedimientos quirúrgicos (conización) y malformaciones uterinas, aunque en ocasiones se debe a una debilidad congénita del tejido cervical. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza ante una historia obstétrica de pérdida gestacional del segundo trimestre tras dilatación y acortamiento cervical con o sin prolapso de las membranas pero sin la presencia de contracciones uterinas. En función del número de pérdidas gestacionales previas, es posible establecer el diagnóstico clínico de incompetencia cervical. Así, el antecedente de 3 o más abortos tardíos, de 3 o más partos prematuros, o 3 o más abortos tardíos o partos prematuros en total permite establecer el diagnóstico de incompetencia cervical clínica, y existe evidencia suficiente el la actualidad para proponer un cerclaje profiláctico entre la semana 12 y 14 en este grupo de mujeres. Cuando se trata de mujeres con menos de 3 abortos tardíos, menos de 3 partos prematuros, o menos de 3 abortos tardíos y/o partos prematuros en total, se considera una sospecha de incompetencia cervical clínica, o incompetencia cervical en menor grado. En este grupo de mujeres no existe evidencia suficiente para establecer que un cerclaje profiláctico entre la semana 12 y 14 mejora los resultados perinatales de la siguiente gestación. En la misma situación se encuentran aquellas mujeres con una conización previa o con una malformación uterina, grupo reducido en la literatura por lo que no existe evidencia suficiente para proponer un cerclaje profiláctico (cerclaje indicado por historia materna). En este grupo de mujeres donde la clínica no es suficiente para establecer el diagnóstico de incompetencia cervical, son útiles las pruebas diagnósticas complementarias. El test del tallo de Hegar (introducir un dilatador de Hegar nº 8 a través del OCI sin dificultad), la sonda de Foley (tracción sin dificultad del balón de una sonda de Foley nº 16 con 1 ml de agua) o la histerosalpingografía (amplitud mayor de 6 mm a nivel del istmo) son pruebas complementarias cuya aportación al diagnóstico basado en la historia obstetrica no está claramente establecida. Por otro lado, la sensibilidad y especificidad de estos tests son bajas debido a que se realizan previos a la gestación. Sin embargo, la ecografía cervical transvaginal es una técnica útil y reproducible para identificar aquellas 175 La incompetencia cervical pacientes con incompetencia cervical según la longitud cervical, permitiendo adelantarse a las modificaciones cervicales identificables mediante el tacto vaginal. En aquellas mujeres con 1 ó 2 abortos tardíos previos, con 1 ó 2 partos prematuros previos, o con 1 aborto tardío y un parto prematuro previo, se recomienda la monitorización de la longitud cervical en la siguiente gestación. En el momento en el que se identifica una medición de longitud cervical igual o inferior a 25 mm, con edad gestacional inferior a 24 semanas, se recomienda cerclaje cervical, ya que la tasa de parto prematuro desciende en este grupo desde el 39% al 23% (cerclaje indicado por control ecográfico). Existe un grupo de gestantes sin antecedentes de pérdidas gestacionales que presentan durante la gestación una dilatación cervical igual o mayor a 1 cm., entre la semana 14 y 26 de gestación, sin otros factores asociados. Se ha observado que la colocación de un cerclaje, al observarse esta dilatación, reduce la tasa de parto prematuro, reduce los recién nacidos de muy bajo peso, y aumenta la supervivencia neonatal (cerclaje indicado por examen físico). En cuanto al grupo de gestaciones múltiples, no existe evidencia de que la colocación de un cerclaje basado en la historia materna, o bien basado en el control ecográfico, mejore los resultados perinatales, al contrario, aumenta la tasa de parto prematuro (cerclaje indicado por gestación múltiple). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se realizará principalmente con la dilatación cervical provocada por un trabajo de parto prematuro, que se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas sintomáticas y sangrado asociado. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en la realización de un cerclaje. El cerclaje es una intervención quirúrgica que consiste en colocar una sutura en el cérvix para impedir su dilatación progresiva y pasiva, evitando así la pérdida gestacional. El momento óptimo para realizar la intervención es entre las 12 y 16 semanas de gestación, cuando está indicado por la historia materna. En los casos de cerclaje indicado por control ecográfico o por examen físico, puede realizarse hasta la semana 26 de embarazo. 176 Condiciones previas • Bolsa íntegra. • Ausencia de signos de infección vaginal, endocervical o amniótica. • No placenta previa. • No anomalía fetal (malformación, muerte, etc.). • No anomalías tumorales uterinas, en especial del cérvix. Preparación • Ingreso hospitalario 6-12 horas antes de la intervención. • Analítica preoperatoria (hemograma, fórmula, grupo y Rh, glicemia, sedimento de orina). • Cultivo endocervical y vaginal negativos. • Serologías maternas negativas • Cribado de cromosomopatías del primer trimestre de bajo riesgo. • Antisepsia vulvovaginal (antiséptico local). Técnica quirúrgica Según técnica de Shirodkar o McDonald. Postoperatorio • Constantes cada 12 horas. • Asepsia cuidadosa de la zona vulvovaginal. • Reposo en cama las primeras 24 horas post- intervención. • Administración de indometacina 100 mg a las 1224 h post-intervención. • Medición de longitud cervical ecográfica vía vaginal post-intervención. • Alta a los 2-3 días, según evolución clínica. Controles posteriores • Control clínico cada 2-4 semanas. • Recomendar no mantener relaciones sexuales durante las primeras semanas. • El cerclaje se retira a partir de las 37 semanas. Si en cualquier momento aparecen signos de infección, se procede al estudio microbiológico para la identificación del germen, se retira el cerclaje y se finaliza la gestación. Si aparece dinámica uterina o amniorrexis espontánea, descartándose infección, se actuará como indica el protocolo de una amenaza de parto prematuro o ruptura prematura de membranas, sin retirar el cerclaje a no ser que apareciesen signos de infección. Hidrops fetal no inmunológico E. Miro INTRODUCCIÓN El hidrops fetal se define como la presencia anormal de líquido seroso en el cuerpo fetal. Para ser definido como tal, es preciso que al menos dos compartimentos fetales estén interesados en forma de: edema subcutáneo, hidrotórax, derrame pericárdico, ascitis. La presencia de edema placentario y polihidramnios se asocian frecuentemente (30-70%). El hidrops fetal es un signo clínico resultado de varios mecanismos fisiopatológicos y se divide en dos grandes grupos etiológicos: el hidrops inmune debido a la presencia de anticuerpos circulantes maternos contra antígenos eritrocitarios fetales y el hidrops no inmune (HNI), descrito por primera vez por Edith Potter en 1943, que comprende todas las demás causas de hidrops. Antes de la introducción de la profilaxis anti-D, en 1968, el hidrops no inmune representaba alrededor del 20% de todos los casos de hidrops. En la actualidad, el hidrops no inmune, representa por sí solo, cerca del 90% de los casos. La incidencia varia según las series entre 1/1.500 y 1/ 3.800 partos, si bien podría estar subestimada debido a que un considerable número de casos terminan en aborto espontáneo precoz. Existen estudios en los que se valora la incidencia a las 20 semanas en 1/1.700. FISIOPATOLOGÍA Una serie de condiciones conducen al acumulo anómalo a nivel de tejidos blandos y cavidades serosas fetales. La presencia de un aumento de la permeabilidad capilar y de la presión hidrostática intravascular, una disminución de la presión oncótica plasmática o un flujo de retorno venoso dificultado pueden ocasionar un disbalance a favor de la cantidad de líquido intersticial frente al líquido del espacio intravascular. Estas condiciones se pueden dar ante la presencia de: obstrucción linfática como es el caso de malformaciones, tumores y anomalías genéticas que afecten el retorno del fluido desde el espacio intersticial al sistema linfático, obstrucción venosa en cardiopatías, anomalías torácicas, pélvicas y de cordón umbilical que dificultan la circulación de retorno, fallo cardíaco primario o secundario a anemia, hiperdinámia o hipovolémia y extravasación por hipoproteinemia o por aumento de la permeabilidad capilar en casos de infecciones y metabolopatías. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Una altura uterina superior a la esperada por las semanas de gestación y la disminución de movimientos fetales ambas relacionadas con el polihidramnios suelen presentarse con frecuencia en gestantes con HNI fetal. El mirror syndrome (síndrome de Ballantynes) se caracteriza por la aparición de edema materno generalizado, capaz de abocar a edema pulmonar, como reflejo del edema fetal y placentario. Puede presentarse tanto en el hidrops inmune como en el HNI. La patogenia es desconocida. Una de las hipótesis apunta a que el edema placentario causaría una respuesta inflamatoria a nivel sistémico debida un aumento de material trofoblástico en sangre materna. Otros autores 177 Hidrops fetal no inmunológico TABLA I CAUSAS DE HIDROPS NO INMUNE Enfermedades cardiovasculares 25-30% Malformaciones cardíacas Hipoplasia corazón izquierdo Canal atrioventricular Hipoplasia corazón derecho Ventrículo único TGA Tetralogía de Fallot Anomalía de Ebstein Tronco arterioso Cierre del ductus arterioso Cierre del foramen oval Insuficiencia valvular grave Fibroelastosis endocárdica Taquiarritmias Taquicardia supraventricular Taquicardia paroxística atrial Flutter auricular Bradiarritmias Bloqueo cardíaco completo Insuficiencia de alto gasto Corioangioma placentario Angiomas fetales Teratoma sacrococcigeo Aneurisma de la vena de Galeno STFF (receptor más frecuente) Gemelo acárdio (donante) Malformaciones y síndromes 20% Cara/cuello Higroma quístico Pulmonares Malformación adenomatoidea quística Hernia diafragmática Masas intratorácicas Secuestro pulmonar Quilotórax Linfangiectasia pulmonar Gastrointestinales/ hepáticas Atresia duodenal Malformaciones intestinales Tumores: hemangioendotelioma Atresia biliar Hepatitis Enf. poliquística hepática Urinarias Obstrucción tracto inferior Obstrucción del tracto superior Prune-Belly Riñones poliquísticos Malformación cloacal Síndrome nefrótico congénito Alteraciones de la motilidad Artrogriposis fetal Distrofia mioclónica Síndome pterigium mútiple 178 postulan que la presencia de una placenta hidrópica podría aumentar la producción de soluble fms- like tirosin- quinasa relacionada con la preeclampsia. Puede presentarse en cualquier momento de la gestación e incluso persistir en el postparto. Clinicamente se caracteriza por un rápido aumento ponderal, edema generalizado, oliguria, aumento de la frecuencia respiratoria pudiendo cursar como un cuadro de preeclampsia severa. ETIOLOGÍA Existen múltiples causas capaces de desarrollar mecanismos de compensación fetales que abocan al hidrops (Tabla I) si bien no existe una estandarización acerca de la clasificación etiológica del HNI. Las situaciones capaces de desencadenar un cuadro de HNI son de origen fetal, materno y también relacionadas con anomalías placentarias y del cordón umbilical. Las principales causas de HNI, en la mitad de los casos, son las anomalías cromosómicas, anomalías cardíacas estructurales, trastornos del ritmo cardíaco, anomalías torácicas, enfermedades hematológicas, infecciones y alteraciones genéticas. En gran parte de los casos en que la causa reside en existencia de malformaciones estructurales,- masas torácicas o abdominales-, el mecanismo de producción del hidrops es el compromiso de la circulación de retorno. Sin embargo, en algunas anomalías genitourinarias, neurológicas o gastrointestinales se desconoce su etiopatogénia. Asimismo, algunos defectos estructurales asociados en casos de NIH se presentan con frecuencia en fetos sin hidrops lo cual pone en duda su implicación en el HNI. En un 15-30% de HNI se desconoce la causa. En series más recientes se considera que alrededor de un 20% permanece todavía sin causa explicable. En estudios referidos con series pequeñas el número HNI de causa desconocida es menor. Anomalías cardiovasculares (25-30%). Las alteraciones cardíacas se hallan entre las causa más frecuentes de HNI en poblaciones de raza blanca, cifrándose entre el 25% al 30% de los casos. Incluyen arritmias, anomalías cardiacas estructurales, miocardiopatías y tumores. Tanto en las malformativas como funcionales el mecanismo productor del hidrops E. Miro es el fallo cardíaco congestivo. La obstrucción del retorno venoso o del flujo arterial, la derivación anómala de la sangre o la interferencia con la contractilidad o la función miocárdica pueden conducir al hidrops. Algunos estudios refieren que el hidrops de causa cardiaca es debido, en el 40% de los casos, a una cardiopatía malformativa, otro 40% se relacionaría con trastornos del ritmo cardíaco y en un 20% sería debido a tumores cardíacos o a la descompensación producida por la presencia de grandes shunts arteriovenosos. Las anomalías cardíacas estructurales asociadas a hidrops incluyen anomalías valvulares, defectos septales o anomalías más complejas. Las más frecuentes son el canal auriculoventricular (30%), el corazón izquierdo hipoplásico (25%), corazón derecho hipoplásico (15%), cierre primitivo del foramen oval (15%), anomalía de Ebstein (10%) y la Tetralogía de Fallot (6%). Las masas cardíacas como el hemangioma auricular, el rabdomioma auricular o el teratoma intrapericárdico pueden conducir a un hidrops al obstruir el flujo sanguíneo. Las arritmias cardíacas son una causa importante de HNI, tanto la taquicardia como la bradicardia, siendo la primera tres veces más frecuente que la segunda. La taquicardia puede estar inducida por la presencia de rabdomiomas y por el Síndrome de WolfParkinson-White. La bradicardia severa puede estar ligada a malformación cardiaca o a la presencia de Anticuerpos anti-Ro, anti-La. La insuficiencia cardiaca por alto gasto es capaz de desarrollar un cuadro de hidrops fetal como es el caso de grandes angiomas fetales, corioangioma, teratoma sacrococcigeo, aneurisma de la vena de Galeno. Merece especial mención el síndrome de transfusión feto fetal ligado a shunts arteriovenosos a nivel placentario entre los dos circuitos fetales en gestaciones gemelares principalmente monocoriales. En ambos gemelos puede producirse hidrops aunque por lo general se presenta en el gemelo receptor, relacionado con un aumento de la masa plasmática. En los casos de gemelo acardio el hidrops se produce en el gemelo donante debido a la anemia. Malformaciones fetales y síndromes (20%). Una larga lista de malformaciones se ha relacionado con HNI sin embargo en muchas de ellas el mecanismo patogénico no está claro. Ante la presencia de masas torácicas, restricción torácica, en algunas displasias esqueléticas y malformaciones gastrointestinales el mecanismo de producción del hidrops es el compromiso de la circulación de retorno venoso. En el caso de malformaciones urinarias con oligoamnios severo se ha apuntado a la hipomovilidad fetal ligada a la disminución de líquido amniótico como posible causa de hidrops. Anomalías cromosómicas (10-15%). El riesgo de anomalía cromosómica asociada a HNI es de un 1015%, aumentando en los casos de aparición temprana (20%) La anomalía cromosómica más frecuentemente asociada es el Síndrome de Turner, las trisomías autosómicas principalmente 13,18 y 21, algunas microdelecciones y translocaciones no balanceadas pueden hallarse también asociadas a HNI. En el Síndrome de Down puede presentarse hidrops moderado de comienzo tardío afectando la cavidad pleural, abdominal y tejido subcutáneo debido a obstrucción linfática. La incidencia de anomalías cromosómicas asociada a HNI disminuye a medida que aumenta la edad gestacional en el momento del diagnóstico. Procesos infecciosos (5%). El HNI es un signo inespecífico de varias infecciones de transmisión vertical materno-fetal tanto víricas como no víricas. Los virus asociados más frecuentemente a hidrops son el parvovirus B19, el citomegalovirus, el virus coxackie, el herpesvirus (varicela) citomegalovirus, adenovirus y virus influenza tipo B. Los agentes infecciosos no víricos mas frecuentes son el toxoplasma, la listeria y el treponema pallidum. En el caso del parvovirus B19 el hidrops es secundario a la anemia causada por acción hemolítica directa del virus y a un fallo en la hematopoyesis por aumento de la destrucción medular. En la hepatitis fetal aguda la causa del hidrops estaría inducida por otros agentes patógenos. Se ha considerado que se deban a causa infecciosa aquellos hidrops que desaparecen espontáneamente en el curso de la gestación. Trastornos hematológicos (< 5%). La causa mas frecuente es la anemia fetal grave, hematocrito < al 15%, que conduce a un alto gasto cardíaco y puede estar originada por la producción de hemoglobina anómala (α- talasemia), hemólisis (déficit de G6PD), procesos infecciosos o hemorragia fetal. Metabolopatías (1-2%). Si bien en estos casos el mecanismo de producción del hidrops no está claro se 179 Hidrops fetal no inmunológico ha relacionado con el edema y la obstrucción del retorno venoso. Causas maternas. Son poco frecuentes: anemia grave, diabetes mellitus grave e hipoprotinemia grave. Alteraciones placentarias. Las anomalías placentarias y del cordón umbilical relacionadas con HNI incluyen los tumores placentarios, endovasculitis hemorrágica, hemorragia fetomaterna, trombosis de la vena umbilical, el nudo verdadero del cordón y tumoraciones del cordón. El corioangioma, tumor hamartomoso benigno, puede producir hidrops por varios mecanismos: fallo cardíaco de alto gasto, hipoxia fetal o anemia hemolítica. La ecogenicidad aumentada del corioangioma parece ser un indicador de buen pronóstico relacionado con la degeneración fibrótica y una disminución de la derivación sanguínea. Se ha observado una regresión del hidrops fetal tras el infarto espontáneo del corioangioma. DIAGNÓSTICO El diagnóstico inicial del hidrops es siempre ecográfico y sencillo, pero llegar al diagnóstico etiológico del proceso puede resultar difícil y complejo. Aproximadamente uno de cada cuatro casos de HNI quedará sin diagnóstico y en más del 50% se presenta en el tercer trimestre. Ecograficamente podemos apreciar presencia de ascitis, derrame pleural o pericárdico y edema subcutáneo. La asociación de polihidramnios y edema placentario es frecuente. El acumulo de líquido en una sola cavidad puede ser el primer signo de un hidrops inminente. La aparición de un hidrops precoz, en el primer trimestre, puede manifestarse con un aumento de la translucencia nucal higroma quístico y edema subcutáneo generalizado y suele asociarse a cromosomopatías o síndromes genéticos. El HNI debido a infecciones maternas o fallo cardiaco fetal suele manifestarse ecograficamente al final del segundo trimestre o en el tercero. El derrame pericárdico ha sido descrito como el signo más precoz de HNI asociado a alteraciones cardíacas. Se presenta como una banda sonoluscente de 13 mm alrededor de los ventrículos cardíacos. 180 El derrame pleural puede ser unilateral o bilateral. Los unilaterales suelen ser debidos a una causa local y con frecuencia se trata de un quilotórax. Los derrames pleurales se presentan raramente en hidrops antes de la semana 15, salvo en casos de síndrome de Turner. El edema subcutáneo se visualiza como un engrosamiento por debajo de la piel entre 2-6 mm. Puede ser generalizado o localizado a nivel de la parte superior o inferior del cuerpo fetal. El edema de placenta es un signo variable y frecuentemente tardío. Se presenta con mayor frecuencia en casos de hidrops de causa anémica. Un grosor placentario superior a 3 cm entre las semanas 18-21 puede hacer sospechar la existencia de una α-talasemia antes de la aparición de hidrops. Se ha descrito la presencia de polihidramnios en el 75% de los casos de HNI. El diagnóstico temprano del hidrops se ha intentado por la determinación de variables hemodinámicas: aumento del diámetro de la cava inferior (6 mm), flujo reverso en el ductos venoso y aumento del gasto cardiaco. En dependencia del origen del proceso podrá incorporarse alguno de estos datos. ESTUDIO DEL HIDROPS NO INMUNE Una vez establecido el diagnóstico ecográfico de HNI es necesario iniciar un estudio exhaustivo para establecer cual es la etiología del mismo a fin de poder establecer un pronóstico y detectar aquellos casos susceptibles de tratamiento. El estudio y manejo obstétrico del HNI deberá ser realizado siempre en un centro de tercer nivel por un equipo multidisciplinario. El estudio del HNI se basará principalmente en tres aspectos: anamnesis, estudio materno y estudio fetal. La anamnesis debe ser detallada y rigurosa, encaminada a detectar, la existencia de riesgo de alguna enfermedad hereditaria: metabolopatía o anomalía genética, descartar enfermedades maternas como diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, antecedente de pérdidas fetales y riesgo o antecedente reciente de infecciones. Cabe valorar también el factor racial como es el caso de la α-talasemia en homocigotos con una gran incidencia en el sudeste asiático. El estudio materno comprenderá un estudio analítico completo: hemograma completo, bioquímica, cur- E. Miro va de glucemia, grupo sanguíneo y Rh, Coombs indirecto y anticuerpos irregulares, Test de KleihauerBetke y serologíasTORCH y parvovirus B19. Descartar la condición de portador sano de α-talasemia, déficit de G6PD (glucosa-6-fosfato-deshirdrogenasa) y déficit de piruvatoquinasa. El estudio fetal incluirá la ecografía exhaustiva de la morfología fetal a fin de descartar malformaciones, la búsqueda de marcadores ecográficos de infección fetal: microcefália, ventriculomegália, calcificaciones intracraneales y hepáticas, valoración del crecimiento fetal y volumen del líquido amniótico. El Estudio Doppler es indispensable para la valoración del estado fetal y determinación de la velocidad máxima de la arteria cerebral media por su alto valor predictivo de la anemia fetal. La realización de una ecocardiografia fetal es ineludible para descartar anomalías cardíacas morfológicas o funcionales. La aplicación de procedimientos invasivos nos permitirá completar el estudio fetal. Mediante biopsia de corion determinaremos el cariotipo fetal en los casos de hidrops precoz. La amniocentesis, a partir del segundo trimestre, está indicada en el estudio del cariotipo fetal, de algunas enfermedades genéticas, metabolopatías y en la detección de algunos agentes infecciosos mediante estudio de PCR o cultivo celular. La cordocentesis realizada a partir de la 20 semana, estará indicada principalmente en los casos de sospecha de anemia fetal, para el estudio de infecciones, sospecha de enfermedades metabólicas, genéticas y cariotipo. El estudio neonatal y el estudio post mortem del feto: (estudio anatomopatológico de la placenta, necropsia fetal, estudio esquelético ), para confirmar o conocer la etiología del hidrops es indispensable principalmente en aquellos casos en los que no ha sido posible llegar a un diagnóstico etiológico prenatal a fin de disminuir el número de casos de HNI de causa desconocida. TRATAMIENTO INTRAÚTERO Algunos casos de HNI son susceptibles de tratamiento intraútero para ello es indispensable un estudio minucioso que permita disponer de un diagnóstico etiológico correcto y una adecuada selección de los casos tributarios de tratamiento fetal. La taquiarritmia, taquicardia paroxística supraventricular y flutter atrial, no asociada a anomalía cardiaca es una de las pocas causas de HNI tratable farmacologicamente. La administración de fármacos antiarritmicos, digoxina, flecainida pricipalmente, ya sea por vía transplacentaria o directamente a través del cordón umbilical consigue revertir la frecuencia cardiaca fetal a ritmo sinusal determinando una notable mejoría del hidrops. En la anemia fetal severa, detectada por fluxometría Doppler a nivel de la arteria cerebral media y debida a infección por Parvovirus B19 el tratamiento de elección en la fase aguda de la infección es la transfusión intraútero, con buenos resultados perinatales. En el síndrome de transfusión feto fetal mediante la coagulación laser de las comunicaciones interplacentarias o la coagulación del cordón de uno de los gemelos se consigue una mejoría notable del feto hidrópico. El drenaje del derrame pleural de causa local intrínseca como la malformación adenomatoidea quística o quilotórax puede estar indicado a fin de evitar la compresión mediastínica, la hipoplasia pulmonar, el polihidramnios e intentar revertir el hidrops. Se puede valorar también la derivación pleuroamniótica para evitar los riesgos de la toracocentesis repetida. PRONÓSTICO El INH se asocia a una alta mortalidad perinatal alrededor de 50- 90%. A pesar de los avances en su diagnóstico prenatal y terapia fetal acontecidos en los últimos años la tasa de mortalidad ha variado poco en los últimos 15 años. El pronóstico depende de la etiología, la edad gestacional al inicio y de la presencia de derrame pleural. En general cuanto más precoz es el hidrops peor es su pronóstico. La presencia de derrame pleural antes de la semana 20 es un signo de mal pronóstico ya que aumenta el riesgo de hipoplasia pulmonar. La existencia de polihidramnios con el consiguiente riesgo de parto prematuro, la rotura prematura de membranas y el desprendimiento de placenta ensombrecen todavía más el pronóstico. La ausencia de aneuploidias y malformaciones mayores le confieren un mejor pronóstico. 181 Hidrops fetal no inmunológico MANEJO El manejo de las gestaciones con HNI incluye la finalización de la gestación, en casos graves dentro del período legal, la terapia fetal en los casos en que sea posible y el control estricto y específico de la madre y el feto en el resto de los casos. El seguimiento de las gestaciones con HNI deberá realizarse siempre en centros de tercer nivel por un equipo multidisciplinar. Se basa en el control del bienestar fetal mediante control cardiotocográfico, valoración del perfil biofísico fetal y estudio seriado ecográfico y Doppler para el control morfológico y hemodinámico fetales. El control del estado materno es importante por el aumento del riesgo de preeclampsia, la posibilidad de la aparición del mirror syndrome y las posibles complicaciones obstétricas derivadas del polihidramnios. La vía del parto estará en función de las circunstancias obstétricas y del pronóstico probable del caso en concreto. En cuanto al parto el riesgo de traumatismo fetal debido a la distocia de partes blandas, de retención placentaria y de hemorragia post parto están aumentados. En los casos de derrame pleural importante, la punción- aspiración intraútero del líquido pleural antes del parto facilita notablemente la reanimación neonatal. En los casos con pronóstico favorable parece razonable la práctica de cesárea a fin de evitar la distocia de partes blandas aunque no hay evidencias contrastadas. RIESGO DE RECURRENCIA El riesgo de recurrencia del NIH depende del diagnóstico etiológico, de ahí la importancia de establecer la causa del mismo ya sea durante la gestación posnatalmente o mediante necropsia. En los casos de HNI sin causa conocida, siempre que el estudio materno y fetal haya sido realizado de modo correcto, parece ser que el riesgo de recurrencia es bajo. CONCLUSIONES El HNI es una situación grave que cursa con una descompensación fetal y en algunos casos también materna inducida por diversos mecanismos con una mortalidad intruterina y perinatal elevada. 182 Las causas del HNI son heterogéneas pudiendo ser tanto de origen fetal como materno. La ecografía establece el diagnóstico inicial de HNI y junto a la ecocardiografía y Doppler contribuyen al diagnóstico etiológico y control de su evolución. El estudio Doppler de la velocidad máxima de la arteria cerebral media tiene un alto valor predictivo de anemia fetal. El estudio prenatal del HNI deberá comprenderá anamnesis rigurosa, estudio materno y estudio fetal; el estudio postnatal y en su caso, necrópsico contribuyen a disminuir el número de casos de HNI de causa desconocida. El diagnóstico etiológico es esencial para determinar los casos potencialmente susceptibles de terapia fetal, establecer el pronóstico y disminuir el riesgo de recurrencia del mismo. La terapia fetal se ha demostrado beneficiosa principalmente en casos de taquiarritmia, anémia y síndrome de transfusión feto fetal. El estudio y manejo del HNI deberá ser realizado siempre en un centro de tercer nivel por un equipo multidisciplinario. BIBLIOGRAFÍA 1. Romero R, Pilu G, Jeanty P, Ghidini A, Hobbins J. Nonimmune hydrips fetalis. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies. Appleton and Lange, Norwalk, CT 1998. p. 414-26. 2. Hess DB, Hess LW. 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En la actualidad, para la obtención de células de origen fetal, es necesario la práctica de un procedimiento invasivo; la biopsia corial entre las 11 y 14 semanas de gestación o bien, la amniocentesis, más allá de la semana 16. Sin embargo, estos procedimientos entrañan un riesgo de pérdida de la gestación alrededor de un 1%(1). Por lo tanto, el test ideal sería aquel que pudiera hacerse de forma no invasiva, directamente de la sangre materna. Des de hace más de un siglo se sabe de la existencia de células fetales en sangre materna, sin embargo en una proporción tan pequeña que hace muy difícil su determinación. No fue hasta los años 90 que se pudo aislar una célula de origen fetal, y a pesar de los múltiples esfuerzos para mejorar la técnica no se ha conseguido de forma efectiva utilizar esta fuente de material genético fetal para la práctica clínica. Además, las células fetales persisten tras la gestación, dificultando por lo tanto el diagnóstico en futuras gestaciones. Al final de los años 90(2), hubo un salto cualitativo muy importante, al descubrir DNA fetal libre en sangre materna. El DNA libre fetal se origina de las células placentarias apoptóticas que contienen el mismo material genético que el embrión. El DNA fetal es tan solo el 3-7% del total de DNA libre circulante. A diferencia del DNA contenido en las células, el DNA libre son pequeños fragmentos. De esta manera, los ácidos nucleicos libres de origen fetal, “Cell-free fetal nucleic acids” (cffNA) pueden detectarse en la circulación materna durante la gestación, y por lo tanto, pueden ser usados, potencialmente como un método no invasivo de diagnóstico prenatal. Adicionalmente, RNA fetal libre fue detectado en el año 2000(3), derivado de genes que son únicamente expresados en la placenta. Aunque la mayoría de los estudios hasta la fecha, se han centrado en el DNA fetal, tanto el DNA como el RNA pueden ser potencialmente usados para diagnostico prenatal no invasivo. Usando diferentes técnicas moleculares, el DNA y el RNA fetal pueden ser detectados desde las 5 semanas de gestación y desaparecen rápidamente después del parto (a las 2 h). El descubrimiento de ácidos nucleicos libres en sangre materna ha abierto nuevas posibilidades al diagnóstico prenatal no invasivo. Básicamente, las potenciales aplicaciones de esta tecnología se pueden dividir en dos categorías: 1. Familias de alto riesgo genético portadores de una enfermedad de herencia mono-génica de origen paterno y también aquellas ligadas al sexo. 2. Todas las gestantes para el diagnóstico de aneuploidias, especialmente el síndrome de Down y el diagnóstico del factor Rh en las pacientes RhD negativas. PUNTOS DÉBILES 1. El DNA fetal libre es solamente un 3-7% del DNA libre total que circula por sangre materna. 2. La cantidad total de DNA fetal libre varia de un individuo a otro. 3. La concentración total de DNA libre en sangre es muy baja. 187 Estudio de células fetales en sangre materna 4. La mitad del material genómico es de origen materno. 5. Siempre debe acompañarse de un estudio ecográfico para descartar la presencia de un gemelo “evanescente” que podría resultar en falsos positivos si se hubiese tratado de un embrión de sexo masculino. Por lo que es muy difícil obtener suficiente muestra para su análisis. Se han desarrollado diferentes técnicas que han tratado de resolver estos problemas. Los pasos que deben seguirse en el laboratorio para la obtención del DNA fetal libre son: 1. Separación del DNA libre del resto de la sangre: primero el plasma se separa del resto de material celular por ultracentrifugación, posteriormente se procede a la separación y purificación del DNA libre. El proceso estandarizado de extracción del DNA libre se describe en: Legler et al, 2007(4). 2. Para mejorar la detección se puede aumentar el “signal-to-noise” ratio. Hay dos técnicas que específicamente aumentan la proporción de DNA fetal en relación al DNA materno, son las técnicas de amplificación: • Técnica de fraccionamiento: se basa en el hecho de que los fragmentos de DNA fetal son en general más pequeños que los de DNA materno, por lo que esta técnica selectivamente identifica los fragmentos pequeños, que consigue que sean un 70% del total del DNA • Supresión del DNA materno mediante la incorporación de formaldehído, que estabiliza las membranas celulares y evita que “ex vivo” se produzca más liberación de material genético de origen materno. Sin embargo, esta utilización de esta técnica es controvertida ya que los resultados entre los diferentes laboratorios son muy diferentes. 3. Una vez los fragmentos de DNA han sido purificados, se debe distinguir entre las secuencias de DNA materno y fetal. Hasta la fecha, la mayoría de los estudios se han centrado en la búsqueda de secuencias de origen paterno, como aquellas secuencias del cromosoma Y o bien alelos de origen paterno que se sabe están ausente en la madre. Dos técnicas: • La técnica más utilizada para este fin es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ya que 188 combina alta sensibilidad con un sistema de detección cerrado que evita al máximo problemas de contaminación. Recientemente, se está utilizando la PCR digital, que permite una mayor precisión(5). • Otra técnica que ha sido aplicada en este campo, es la espectrometria de masas, en la que la masa precisa de cada fragmento de DNA es analizada para determinar la secuencia genética, y por lo tanto detectar alelos fetales específicos que pueden diferir de la secuencia materna es tan solo una base de ácido nucléico. PUNTOS FUERTES: APLICACIÓN CLÍNICA Dadas las dificultades técnicas para aislar el DNA fetal de la circulación materna, en la actualidad el potencial diagnóstico se ve limitado al estudio de aquellas entidades en las que existe una diferencia entre el material genómico de origen materno y el de origen fetal. Las aplicaciones clínicas son: Determinación del sexo fetal Se basa en la detección de secuencias del DNA de origen en el cromosoma Y. Es aplicable a enfermedades de herencia ligadas al sexo como la hemofilia o la distrofia muscular de Duchenne. Estas técnicas pueden dar el diagnóstico en las primeras semanas de gestación y evitan la práctica de una técnica invasiva en el caso de fetos femeninos. También es importante en el caso de la hiperplasia adrenal congénita en la que la masculinización de un feto femenino es evitable con tratamiento. Otra aplicación, es en el caso de detección mediante ecografía feto con genitales ambiguos. Hay numerosos estudios en la literatura que constatan la aplicabilidad clínica para el diagnóstico del sexo fetal con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 100%(6). Entre los laboratorios de Reino Unido, se consiguió un 97,6% de sensibilidad a las 7 semanas de gestación(7). Alteraciones mono-génicas Muchas enfermedades están causadas por mutaciones en un solo gen, y en conjunto tienen una prevalencia de 3.6/1000 recién nacidos vivos. El diagnóstico prenatal se aplica en aquellas familias con historia de una enfermedad genética específica. Sin em- E. Llurba bargo el diagnóstico en DNA fetal libre solo es posible para la detección de alelos que no están presentes en la madre. Hasta la fecha se ha publicado el uso de esta tecnología para la detección de las siguientes enfermedades: 1. Herencia autonómica dominante: enfermedad de Huntington: causada por la expasión de más de 36 copias de tres pares de bases en el gen HD del cromosoma 4(8). • Acondroplasia: causada por mutaciones puntiformes en el gen FGFR3 del cromosoma. Una mutación específica que se produce en más del 98% de los casos fue detectada mediante DNA libre fetal en sangre materna(9). • Distrofia miotónica: causada por la expansión en el nº de copias (50-5.000) de tres pares de bases en el gen DMPK del cromosoma 19(10). 2. Herencia autonómica recesiva: Las enfermedades autonómicas recesivas son mucho más difíciles de diagnosticar, ya que no es técnicamente posible distinguir entre el DNA de origen materno y el paterno. Así, tan sólo podría utilizarse en el caso de enfermedades en las que hay diferentes mutaciones y la mutación materna y paterna son distintas. Hasta la fecha se ha descrito el diagnóstico mediante DNA libre fetal en las siguientes enfermedades: • Fibrosis quística: causada por varias mutaciones en el gen CFTR del cromosoma 4. Existen más de 1000 mutaciones asociadas a esta enfermedad(11). • Hemoglobinopatías: están causadas por varias mutaciones en los genes de la “globin” en el cromosoma 11. El DNA libre fetal en sangre materno se ha utilizado para el diagnóstico de la β-talasemia(12). Sin embargo, la hemoglobinopatía más frecuente, la “sickle cell anemia” no es posible su diagnóstico mediante esta técnica ya que se debe a la mutación idéntica de los dos alelos. • Hiperplasia adrenal congénita: está causada por varias mutaciones en el gen CYP21 del cromosoma 6. Aunque sería posible detectar aquellos casos negativos al descartar la presencia del alelo paterno mutado, la mayoría de casos publicados se basa en la detección del sexo fetal(13). Grupo Rh Existen 5 antigenos ligados al sistema Rhesus (C, c, D, E, e). El antígeno RhD es el más común, y el que determina que una persona sea Rh negativa o positiva es de herencia autonómica dominante en el gen RHD. Durante la gestación se realiza de forma rutinaria la determinación del Rh materno y en caso de ser Rh negativa, se procede a realizar el test de Coombs, para evaluar la presencia de anticuerpos maternos contra el RhD. De forma profiláctica a todas las madres Rh negativas se les aplica la gamma-globulina anti-D para evitar la isoinmunización Rh. Conocer de antemano el Rh fetal permite que en el caso de madres Rh negativas y feto también negativo no administrar la vacuna y en el caso de madres ya isoinmunizadas y fetos Rh negativos no realizar controles para detectar anemia fetal. El diagnóstico del Rh fetal en sangre materna fue posible en 1998(14), y desde entonces está siendo utilizado de forma rutinaria en muchos centros. Un meta-análisis reciente que incluyó 44 estudios(15) determinó que la sensibilidad del test fue del 95,4% y la especificidad del 98%. Aneuploidias En la actualidad el diagnóstico prenatal de aneuploidias se realiza en dos etapas en la población general: se aplica un test de cribado basado en la edad materna, marcadores bioquímicos y marcadores ecográficos y a las pacientes con el test anormal, se les ofrece un procedimiento invasivo. Sin embargo, sería deseable contar con un test diagnóstico universal no invasivo, sobretodo para la aneuploidía más frecuente, la trisomía 21. La clave para poder diagnosticar las aneuploidias mediante el DNA libre fetal, es el relativo incremento en la cantidad de DNA de estos casos(16) (Fig. 1). Por lo tanto se requiere la cuantificación de la cantidad de DNA en el cromosoma en cuestión. Sin embargo, existen otras circunstancias que elevan la cantidad total de DNA y por tanto, este método no es efectivo para el diagnóstico prenatal. Otros métodos que han sido propuestos se basan en la detección y cuantificación de marcadores cromosómicos que necesariamente están alterados en estos casos, aunque tampoco son suficientemente específicas para ser utilizadas en la clínica. Recientemente, se ha propuesto utilizar la PCR digital(5), que es una técnica muy sensible que usa una dilución para aislar moléculas de DNA específicas y 189 Estudio de células fetales en sangre materna Figura 2. Niveles de DNA libre fetal/ml de plasma materno (A) y niveles de DNA libre de origen marteno (B) en las pacientes con preeclampsia(17). Figura 1. Niveles de DNA libre fetal/ml de plasma materno en los casos con aneuploidías(16). poderlas amplificar para detectar pequeñas diferencias en los cromosomas. En esta técnica no se diferencia entre el DNA de origen materno o fetal, sino que nos da una medida de la cantidad de DNA total atribuible a un cromosoma comparado con otro cromosoma que sirve de referencia. Por otro lado, también se ha descrito el uso de métodos de alta secuenciación, que analizan millones de pequeños fragmentos de DNA, y comparan la cantidad de secuencias producidas por cada cromosoma y por lo tanto, es capaz de detectar pequeñas sobre-expresiones producidas por la presencia de un cromosoma extra, e incluso de translocaciones no balanceadas. Aunque los avances en este campo, presagian que algún día será posible el diagnóstico no invasivo de las cromosomopatías, aún se requieren más estudios que validen estas técnicas para su uso en clínica. Preeclampsia La cantidad de DNA libre fetal viene determinada por la apoptosis del trofoblasto. La anormal implantación placentaria y la consiguiente isquemia da lugar a la apoptosis del trofoblasto. Así, aquellas enfermedades en las que existe una alteración en la placentación presentarán niveles altos de DNA libre fetal, que potencialmente pueden ser usados como marcadores precoces del riesgo a padecer la enfermedad. Así varios estudios han constatado como los niveles de DNA libre fetal están elevados de 2-3 veces en la fase asintomática y de 2-14 veces en la fase clínica de la enfermedad (Figs. 2 y 3)(17). Sin embargo, no se 190 Figura 3. Niveles de DNA libre fetal/ml de plasma materno a las 20 semanas de gestación en las pacientes que posteriormente desarrollan preeclampsia(17). recomienda como test de cribado dado que hay mucha variabilidad según las semanas de gestación, la etnia o el peso de la paciente. CONCLUSIONES El DNA fetal libre en sangre materna ofrece la posibilidad de diagnóstico genético no invasivo. Sin embargo, existen aún muchas limitaciones técnicas y además, tan sólo pueden diagnosticar enfermedades de origen paterno. Actualmente, su aplicabilidad clínica se centra en el diagnóstico del sexo fetal y en el grupo Rh. En el futuro, el desarrollo tecnológico en este campo hará posible el diagnóstico prenatal no invasivo a toda la población. E. Llurba BIBLIOGRAFÍA 1. 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Las razones de estos aumentos son complejas, y las solicitudes de la cesárea electiva sin indicación médica son en parte debidos a una proporción del aumento observado. Por ejemplo, una reciente auditoría nacional sobre cesáreas en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte llevada a cabo en un período de 3 meses en el período 2000-2001 mostró una tasa de cesárea de 21,5% con un 7% de indicaciones de cesárea a demanda como la razón principal de la cirugía. En estos países esto equivalió a 10 000 mujeres que tuvieron una cesárea sin indicación médica en este período de tiempo. Otros países, como Chile, tienen una tasa de cesáreas es del 40% con una proporción mucho mayor de cesáreas sin indicación médica. La cesárea se ha “normalizado” tanto en nuestra actividad que las nuevas generaciones, y nosotros mismos, no la vemos como un recurso sino como una alternativa. El paso de recurso a alternativa se ha basado en argumentos poco contrastados y, en muchas ocasiones, tendenciosos. Esta dicotomía ha motivado una enorme discusión entre los defensores y los detractores de la cesárea como alternativa. En 2004 1,2 millones (29,1%) de los nacidos vivos en los Estados Unidos nacieron por cesárea, la tasa más alta nunca reportada. De hecho en las últimas décadas ha aumentado sustancialmente a pesar de que la meta nacional era reducir las tasas de cesárea al 15% de los nacimientos. Parte del aumento de las cesáreas parece derivarse de un aumento de la cesárea demandada por las madres en ausencia de cualquier indicación médica u obstétrica, siendo este número entre el 4-18% de todas las cesáreas, con una tendencia al incremento. La causa más frecuente es por la “tocofobia” o por el miedo del parto, o por cesárea anterior, o las experiencia previas negativas, o el escaso tamaño familiar o por las características de los seguros médicos que disponen. Cada vez es más frecuente que la propia paciente pida la realización de una cesárea (cesárea a demanda), probablemente debido a la creencia, muy difundida, de que la cesárea es una práctica igual de segura para la madre y el feto que el parto vaginal. Si se practica una cesárea a demanda, teóricamente, la mujer y el feto asumen los riesgos, mientras que si no se hace los asume el médico (alerta, consecuencias médico-legales)(1). De todas maneras, no existen datos demasiado fiables en torno a la verdadera tasa de la cesárea a demanda, y muchas veces los datos disponibles se extrapolan de las estadísticas nacionales. En ciertos estados de los EE.UU. las tasas llegan al 4-6% de todos los partos(2,3). En USA, al igual que en la mayoría de países, las tasas de cesárea a demanda se han practicamnete do193 La cesárea a demanda. Una visión crítica TABLA I PORCENTAJE DE CESÁREAS SEGÚN EL TIPO DE HOSPITAL. CATALUNYA, 1993-2003 TABLA II TIPO DE PARTO DE ACUERDO CON EL SECTOR(6) Tipo parto 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Público Privado Total 20,1 20,0 20,9 19,5 19,9 19,9 20,4 20,9 21,5 22,0 22,4 28,5 29,5 30,4 32,1 30,8 31,5 32,6 32,9 34,6 36,6 36,6 22,8 23,0 23,8 23,3 23,3 23,3 24,1 24,5 25,3 26,1 26,6 Vaginal Cesárea Programada Intraparto Desconocido Total TABLA III Razón Registro de Salut Maternoinfantil. Direcció General de Salut Pública. blado en los últimos 10 años (de 5,6 al 10% en 2002)(4). En UK, se calcula que el 7% de todas las cesáreas son a demanda(5). En nuestro país no hay datos al respecto, si bien se asume que las tendencias deben ser parecidas. De hecho, las cesáreas a demanda son más frecuentes en los hospitales privados que en los públicos, y si miramos las distintas tasas de cesáreas en los dos tipos de hospitales, notaremos un importante incremento de cesáreas en los centros privados (ver tabla I) tanto de Catalunya como en el resto de España. En Brasil, por ejemplo (ver tabla II), el 64 % de las cesáreas del sector privado son planeadas, y de éstas más del 50% lo son a demanda (ver tabla III)(6). Sin embargo, en otros países esto no es así(6,7). En cualquier caso, haciendo una revisión de la literatura McCourt y cols.(8) pudieron detectar que muy pocas publicaciones aportan esos datos. La tasa de cesárea en la población general es poco probable que descienda mientras haya tantos obstetras que tienen sus propios hijos por cesárea(9). Una cesárea está médicamente indicada en el momento de que está presente un riesgo significativo que puede dar un resultado adverso para la madre o feto si la operación no se realiza en un determinado tiempo. En esta situación, el riesgo es mayor sin cesárea que con cesárea. En la situación contraria, por indicación 194 Privado nº (%) Público Nº (%) 117 (27,9) 302 (72,1) 190 (64,4) 105 (35,6) 7 (–) 419 495 (69,0) 222 (31,0) 49 (23,7) 158 (76,3) 15 (–) 717 RAZONES PARA PLANEAR UNA CESÁREA DE ACUERDO CON LAS PREFERENCIAS, EN EL SECTOR PRIVADO(6) Vaginal nº (%) Cesárea nº (%) No justificación médica 16 (16,7) Razón médica no justificable 33 (34,4) Real razón médica 47 (49,9) Total cesáreas planeadas 96 (100) 35 (53,9) 11 (16,9) 19 (29,2) 65 (100) no médica, es decir por razones distintas a las de un riesgo, entonces no. Dependiendo de los riesgos, se desprende que puede ocurrir una situación en la que el equilibrio del riesgo de resultado adverso en casos de cesárea sea mayor que el riesgo de resultado adverso en casos de parto vaginal. En tales circunstancias la cuestión se centra en lo que constituye un riesgo significativo y ¿quiénes deberían ser responsables para evaluar esto? Si la evidencia disponible apoya la presencia de riesgos inherentes en los casos de parto normal, que superan los riesgos de la cesárea, entonces es teóricamente posible que la cesárea no sea indicada por razones no médicas. Sin embargo, si las pruebas no apoyan esta posición, entonces la realización de una cesárea por razones no médicas es muy controvertida. La cesárea a demanda, según el ACOG(10), se define como una cesárea a petición de la madre en ausencia de cualquier indicación médica u obstétrica. La cesárea a demanda no debe realizarse antes de las 39 semanas cumplidas de edad gestacional, excepto que haya sido determinada con precisión que existe madurez pulmonar. La cesárea a demanda no debe ser motivada por la falta de disponibilidad de un tratamiento L. Cabero efectivo del dolor. La cesárea a demanda no está recomendada para mujeres que desean varios hijos, dado que el riesgo de placenta previa, placenta accreta, y la necesidad de aumentar la histerectomía aumenta con cada una de las cesáreas. Los defensores de la cesárea a demanda sostienen que el parto vaginal aumenta el riesgo de trastornos del suelo pélvico, incontinencia urinaria, y daño esfinteriano. Los que no están de acuerdo con esa idea se oponen debido a los riesgos de la cesárea sobre la madre y el feto (aumento de la morbilidad y la mortalidad) asociada con la cirugía y por las posibles complicaciones en los embarazos posteriores (por ejemplo, ruptura uterina, placenta previa, placenta y accreta). Tal como se explicita posteriormente, la mortalidad materna global (todo tipo de cesáreas) es aproximadamente seis veces mayor que en el parto vaginal. La cesárea electiva, por su parte, tiene 2,84 más posibilidades de muerte materna que el parto vaginal. Estas diferencias son suficientemente relevantes como para que, en ausencia de otras evidencias (p. ej., ensayos clínicos aleatorizados controlados sobre diferentes tipos de parto), parezca inoportuno, y quizás imprudente, cuestionar cuál es el modo de parto más seguro. Cualquier decisión que incremente la cirugía mayor, con la referida mortalidad asociada, debe ser muy seriamente evaluada por todos los agentes involucrados. Una mujer que consienta cualquier procedimiento médico debe disponer de información plena e imparcial sobre las posibilidades de que el procedimiento escogido influya positivamente (eficacia) o negativamente (riesgos) sobre los resultados. Sin embargo, los médicos, que son los agentes encargados de informar de este balance riesgo/beneficio, no siempre disponen de información adecuada, bien por falta de evidencias científicas o por discrepancias(11). En una encuesta remitida a una muestra de obstetras de Gales en Inglaterra, en 1998, se solicitaba: «si estarían de acuerdo en practicar una cesárea a demanda sin indicación médica» y si la respuesta fuese afirmativa si «la práctica obstétrica del encuestado, en relación con el tema, había variado últimamente». El 69% de los especialistas aceptó que «sí efectuarían la cesárea a petición materna» y de ellos un 60% reconocía que su postura se había modificado en los últimos años, en el 89% de los casos por presión de las propias pacientes, en el 35% por litigios y en un 32% de los casos se ale- gó la práctica de la medicina basada en la evidencia(12). Una cesárea electiva también puede aumentar el riesgo de síndrome de distrés respiratorio, hipertensión pulmonar persistente, laceraciones fetales. Sin embargo, como se discutió en la declaración de la Conferencia Science Conference de USA(13) en relación con la cesárea a demanda hay muy poco consenso respecto a los riesgos y los beneficios de la cesárea a demanda, y datos muy poco sólidos en los que basar las decisiones. La ética de la realización de la cesárea a demanda ha sido ampliamente debatido. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) ha declarado que, "Si el médico cree la cesárea promueve la salud general y el bienestar de la mujer y su feto mejor que el parto por vía vaginal, está éticamente justificado el ejercicio de una cesárea. Del mismo modo, si el médico considera que la realización de una cesárea sería perjudicial para la salud general y el bienestar de la mujer y su feto, está éticamente obligado a abstenerse de realizar la cirugía. Estas directrices dan la responsabilidad al médico para sopesar los riesgos y los beneficios caso por caso. En contraste, la Federación de Ginecología y Obstetricia afirma de manera más enfática lo siguiente "Debido a que no existen pruebas sustanciales del beneficio neto, la realización de una cesárea por razones no médicas razones no está éticamente justificada" (ver más adelante). Ha de hacerse una matización en cuanto a la semántica. No es lo mismo una cesárea electiva que una a demanda, es decir, sin indicación médica. La primera puede tener una indicación (dos cesáreas anteriores, situación transversa, etc.) y decidir hacer una cesárea antes del inicio del parto. Esta sería una cesárea electiva. Esta es distinta a la denominada de urgencia o de recurso, es decir, aquella que se realiza en el curso del parto para tratar una complicación. Con el fin de poder realizar comparaciones entre regiones y/o países, Robson(14) sugirió una clasificación (ver tabla IV) indicando que distintos grupos de pacientes tienen distintas tasas de cesáreas, y que esas tasas dependen no tan sólo de los propios individuos de esos grupos sino también del tamaño de los mismos en relación con toda la población. La cesárea, a pesar de su alta seguridad, no está exenta de complicaciones, algunas impuestas por la propia indicación de cesárea (situaciones maternas de extrema urgencia) aunque otras derivan de la técnica 195 La cesárea a demanda. Una visión crítica TABLA IV GRUPOS DE PACIENTES PARA CLASIFICACIÓN DE LA INDICACIÓN DE LAS CESÁREAS Grupo Descripción 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tasa CS(%) Nulípara, feto único, Cefálica, a término, parto espontáneo Nulípara, feto único, Cefálica, a término Inducido o CS antes parto Multípara (excluye CS previa), simple, cefálica a término en curso de parto Multípara (excluye CS previa), simple, cefálica, a término, inducido o CS ante parto Cesarea previa, simple, cefálica, a término Todas nulíparas, nalgas Todas multíparas, nalgas (incluyendo CS previa) Múltiples (gemelos o más), incluyendo CS previa Todas situaciones anormales (transversa, etc), incluyendo CS previa Todos pretérminos (<36 s) independiente de paridad o CS previa 8 31 1 14 64 92 67 64 100 27 Tamaño grupo (%) 23 13 34 11 7 2 1 2 <1 6 CS: Cesárea. en sí. No es correcto ignorar el incremento del riesgo de morbilidad neonatal y materna que se deriva de su práctica, por no repetir el aumento del riesgo, de 2,8 a 6 veces de muerte materna. Las infecciones son más frecuentes que en el parto vaginal y en ocasiones fuerzan a terapéuticas muy agresivas (histerectomía). La necesidad de transfusión, con sus particulares complicaciones, se requiere del 1 al 6% de las ocasiones. Hay posibilidad de daño en órganos vecinos y en ocasiones se presentan cuadros de íleo paralítico que son muy raros en el parto vaginal. El hecho de requerir anestesia constituye otra fuente de eventuales complicaciones. El postoperatorio es mucho más molesto y prolongado con alto riesgo de tener que abandonar la lactancia materna. Su coste es también superior al del parto vaginal, llegando, una cesárea sin complicaciones, a ser más del doble de los gastos de este. Un descenso en la tasa de cesárea del uno por ciento de los partos en España llegaría a producir un ahorro de 900 millones de pesetas(15). MORBIMORTALIDAD DE LA CESÁREA Perinatal Un feto al nacer por cesárea tiene un riesgo del 1,9% de padecer un corte accidental con el bisturí durante la práctica de la histerotomía, hecho que ya hemos mencionado al inicio, y que puede tener consecuencias medico-legales. Mayor importancia tiene el síndrome de 196 distress respiratorio. La cesárea per se es un potente factor de riesgo de padecer distress respiratorio, especialmente en niños prematuros y de otras formas del síndrome en fetos maduros. Dicho riesgo decrece sustancialmente si la mujer inicia el trabajo de parto antes de la cesárea. Otro riesgo comúnmente aceptado en la bibliografía es la precipitación en la práctica de la cesárea con un aumento de prematuridad, siendo ambos, prematuridad y distress respiratorio, causas mayores de morbimortalidad neonatal. Por ello, ha de haber una correcta indicación de la misma, si se quieren evitar consecuencias medico-legales. Materna Mortalidad En 1987, en los EE.UU., se estimó que se habían realizado aproximadamente 475.000 cesáreas innecesarias, que tuvieron como consecuencia entre 25 a 100 muertes maternas evitables, aproximadamente 25.000 infecciones maternas graves y 1,1 millones de días de estancia hospitalaria adicionales con un coste cercano al billón de dólares(16). Con relación al parto vaginal la mortalidad materna tras cesárea es 6 veces superior y en casos de cesárea electiva dicho incremento se reduce, aunque persiste 3 veces mayor. Morbilidad La cesárea es un procedimiento que no es inocuo ni sus complicaciones son siempre previsibles y/o evi- L. Cabero tables. La incidencia de morbilidad obstétrica materna severa oscila entre el 0,05 y el 1,09% según las series; las principales causas de morbilidad materna por cesárea se enumeran en la tabla V. Además, la cesárea por ser un procedimiento quirúrgico abdominal mayor presenta las mismas complicaciones que cualquier laparotomía. Complicaciones intraoperatorias Se producen complicaciones relevantes en el 1-2% de los casos(17) y son más frecuentes en las cesáreas en las que hubo trabajo de parto previo que en los que no se intentó (7,4%)(18). Hemorragia. La tasa de transfusión en la cesárea 11 al 6%(19), siendo los principales sangrado la incisión uterina y el lecho placentario. Dicho sangrado puede reducirse con administración de oxitocina y el cierre rápido de la incisión uterina. Las hemorragias más severas pueden ser implícitas al propio procedimiento quirúrgico (desgarros uterinos, lesión de la vagina y de los vasos uterinos) o incidentales (atonía uterina, anomalías de la placentación). Es sumamente importante saber diagnosticar la causa de la hemorragia y actuar en consecuencia. El retraso terapéutico provoca complicaciones mayores. Asi mismo pueden ocurrir desgarros uterinos, vaginales o lesión de los vasos uterinos. Son más frecuentes cuando la técnica quirúrgica es inadecuada, en situaciones de emergencia o en extracciones traumáticas. Las incisiones en la vagina y las prolongaciones laterales de la incisión uterina hacia el ligamento ancho pueden provocar importantes sangrados cuya reparación es dificultosa. Si se han desgarrado los vasos uterinos deben identificarse, pinzarse y ligarse evitando las suturas a ciegas. En algunos casos (p. ej., gran hematoma del ligamento ancho) se aconseja identificar el trayecto ureteral, antes de proceder a la sutura, para evitar su lesión. En algunos casos, y con el fin de cohibir una hemorragia extrema, ha de procederse a la ligadura de las arterias hipogástricas, de técnica fácil, pero que ha de saber hacerse. En algunos casos, las lesiones son tan extensas y complejas que ha de realizarse una histerectomía para poder solventar la situación. Atonía uterina. Este es otro grave problema. Su tratamiento será inicialmente médico: compresión uterina bimanual, e oxitocina, administración de ergóticos TABLA V MORBILIDAD MATERNA ASOCIADA A LA A DE LA CESÁREA Complicaciones intraoperatorias Hemorrágicas Desgarros uterinos Degarros vaginales Lesión de vasos uterinos Atonía uterina Anomalías de placentación Lesiones viscerales Tracto urinario Intestino Complicaciones postoperatorios Infeccionas Endometritis Cicatriz y pared abdominal Tracto urinario Enfermedad tromboembólica y/o PGF Si no responde deberá recurrirse a la ligadura de la arteria uterina y/o hipogástrica. La histerectomía será la opción final si persiste el problema, aunque antes algunos autores intentan coaptar la hemorragia mediante sutura de «B-Lynch»(20). Hoy día, en los centros con infraestructura pertinente, la embolización selectiva de la arteria hipogástrica puede convertirse en la técnica de elección para solventar dicha complicación, evitando así la histerectomía. Anomalías de la placentación. La placenta ácreta es la segunda causa de histerectomía urgente, tras la atonía. Se relaciona con placenta previa y con cicatrices uterinas previas, por lo que su incidencia ha aumentado en los últimos años. Esta complicación debería de ser un hallazgo casual raro, sobre todo porque los estudios ecosonográficos permiten sugerir su presencia, antes del inicio del parto. Lesiones viscerales. Lesiones del tracto urinario. Su incidencia es superior en las cesáreas que en los partos vaginales. Las más frecuentes son las lesiones vesicales, que presentan una incidencia variable del 0,1 al 0,6%(21), siendo más frecuentes en las cesáreas repetidas y cuando se realiza una cesárea-histerectomía. La lesión suele producirse al disecar la vejiga del segmento uterino inferior, de ahí la importancia de disponer de un buen campo, y de conocer adecuadamente el terreno anatómico. También puede lesionarse se197 La cesárea a demanda. Una visión crítica cundariamente a un desgarro uterino, en especial en casos de incisión vertical baja del útero. El diagnóstico suele ser fácil. Si se sospecha una lesión vesical, ésta debe confirmarse, por ejemplo mediante la instilación transuretral de azul de metileno, antes de finalizar la intervención. La lesión del uréter es rara y suele producirse al realizar suturas para reparar las prolongaciones de la incisión uterina. También puede lesionarse al ligar grandes vasos en el ángulo uterino por sangrado o al colocar pinzas incorrectamente, por lo que en caso de grandes desgarros se recomienda identificar el trayecto ureteral para evitar su lesión. Con frecuencia el diagnóstico es tardío. Lesiones intestinales. Son raras y habitualmente se producen en casos de laparotomías previas. En las lesiones únicas y pequeñas generalmente puede realizarse una reparación primaria, pero las más extensas suelen requerir una resección intestinal o colostomía. Cabe mencionar que, en casos necesarios, es prudente solicitar la ayuda del especialista pertinente. De ahí la conveniencia de realizar los actos quirúrgicos en los ambientes adecuados, a fin de obviar cualquier eventualidad. Complicaciones postoperatorias Son más frecuentes que las que se producen después de un parto vaginal, y están relacionadas de forma significativa con la urgencia de la intervención y la existencia de trabajo de parto previo. Complicaciones infecciosas. Las complicaciones infecciosas son la principal causa de morbilidad asociada a la cesárea, siendo esta última el factor de riesgo más importante de infección materna posparto. La cesárea tiene entre 5 y 20 veces más riesgo de infección que el parto vaginal. Las complicaciones infecciosas después de una cesárea incluyen: fiebre, infección de la herida quirúrgica y del tracto urinario, endometritis (ver más específicamente después), bacteriemia e infecciones severas (absceso pélvico, tromboflebitis pélvica séptica, fascitis necrotizante y shock séptico). Factores como la cesárea emergente, duración del parto, rotura de membranas y su duración, status socioeconómico, número de exploraciones vaginales, monitorización interna, infecciones del tracto urinario, anemia, pérdida hemática severa, obesidad, diabetes, anestesia general, técnica quirúrgica y ex198 periencia del cirujano, están involucrados en la incidencia de tal complicación. La rotura de membranas y el trabajo de parto parecen ser los factores más importantes, mientras que la obesidad tiene un papel determinante en las infecciones de la herida quirúrgica(22). El tratamiento de estos casos puede incluir la histerectomía, con la consecuente castración de la paciente. En estos casos, muy difíciles por cierto, siempre hay una decisión muy comprometida, y de inevitables consecuencias medico-legales, y se trata del momento de la indicación de la histerectomía. Si se retrasa puede entrarse en una situación de sepsis, con una mortalidad alta. Si se realiza muy precozmente, puede sacarse un útero que podría haberse evitado. La valoración del caso, la experiencia del equipo, la utilización de parámetros muy rigurosos del control de la sepsis, son de excepcional ayuda en la toma de decisiones. El empeoramiento rápido y progresivo, la aparición de inestabilidad hemodinámica, el distress respiratorio del adulto, la falta de respuesta hematológica, la disminución de la diuresis (signo de fracaso renal), son signos inequívocos de actuación rápida y certera. Así mismo, el estudio ecográfico de la histerotomía, puede evidenciar en estos casos una dehiscencia de la misma, con una solución de continuidad, que también es indicativo de tratamiento quirúrgico, con histerectomía incluido en la mayoría de casos. Solamente esta actuación, junto con la antibioticoterapia pertinente, puede salvar a la paciente. Cabe señalar que en los centros hospitalarios nacionales, esta complicación es la causa más frecuente de muerte materna, superior a los tromboembolismos o a la eclampsia. Endometritis. Es la complicación infecciosa más frecuente de la cesárea. Su incidencia, sin la administración de antibióticos, es del 20-40% y resulta muy variable según las series. El uso de antibióticos profilácticos ha disminuido estas cifras a un 5%. Es una infección polimicrobiana causada generalmente por bacterias presentes en el tracto genital inferior, las manifestaciones clínicas suelen aparecer a las 24-48 horas de la intervención. Puede complicarse con la formación de absceso pélvico, tromboflebitis pélvica séptica y shock séptico, en cuyo caso, deben aplicarse los criterios terapéuticos mencionados en el epígrafe anterior. En la mayoría de ocasiones, se trata de procesos que, con tratamiento ergótico y antibióticos de amplio espectro suelen solucionarse. Sin embargo, no de- L. Cabero be bajarse la guardia, y, ante la menor indicación, actuar. La incidencia de tromboflebitis pélvica séptica es en algunas series 10 veces más alta después de una cesárea. Es más frecuente en pacientes con anemia, rotura prematura de membranas, presencia de meconio y prolapso de cordón y menos frecuente en las cesáreas electivas(23). Para su prevención se aconseja una correcta preparación quirúrgica de la piel y una técnica quirúrgica cuidadosa. Infecciones del tracto urinario. Son una complicación relativamente frecuente, con incidencia variable, entre el 2 y el 16%, y se relacionan fundamentalmente con la duración del sondaje vesical. Enfermedad tromboembólica. Poco frecuente durante el embarazo, pese a lo cual la tromboembolia venosa es una de las principales causas de muerte materna en el mundo desarrollado, primera en el Reino Unido y en los EE.UU.(24). El riesgo de trombosis venosa profunda es entre 3 y 5 veces superior después de una cesárea que después de un parto vaginal(25). Además el parto por cesárea, particularmente si es emergente, incrementa el riesgo de embolia pulmonar letal más de 10 veces en relación con el parto vaginal(25). Sin embargo, el riesgo de trombosis puede atenuarse con la administración profiláctica de heparina, sobre todo en pacientes de riesgo por historia familiar, personal o predisposición genética(26). Es necesario mencionar que no está justificada la administración sistemática profiláctica de heparina por el incremento de morbilidad que ello condiciona, sin embargo, en los casos antes mencionados, su utilización es más que razonable, por no decir imperativa. A modo de resumen en la tabla VI se indica la valoración del perfil de riesgo de tromboembolia en el parto por cesárea. Íleo postcesárea. Su incidencia disminuye evitando manipulaciones intestinales innecesarias y eliminando al máximo los restos de sangre y líquido amniótico de la cavidad abdominal. Alerta con los íleos dado que pueden ser el primer signo de la presencia de un cuerpo extraño o de un proceso infeccioso. Las complicaciones a largo plazo se analizan posteriormente. De acuerdo con los datos aportados, en el caso de que las cesáreas a demanda provocasen un incremento del 5% en las tasas de cesáreas poblaciones, siendo TABLA VI VALORACIÓN DEL PERFIL DE RIESGO DE TROMBOEMBÓLICO EN LA CESÁREO Bajo riesgo: movilización precoz e hidratación • Cesárea electiva por embarazo no complicado y sin otros factores de riesgo Riesgo moderado: considerar una o más medidas profilácticos • Edad (>35 años) • Obesidad (>80 kg) • Paridad ( 4) • Venas varicosas gruesos • Infección • Preeclampsia • Inmovilidad posquirúrgica (>4 días) • Enfermedades graves asociadas (cardiacas, pulmonares, cáncer, síndrome nefrótico, enfermedades intestinales inflamatorias) • Cesárea emergente intraparto Riesgo elevado: profilaxis con heparina con o sin vendaje compresivo en EEII • Presencia de 3 o más factores de riesgo moderados • Ampliación quirúrgica en pelvis mayor o abdominal (p. ej., cesárea más histerectomía) • Historia personal o familiar de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, trombofilia, parálisis de miembros inferiores • Anticuerpos antifosfolipídicos (cardiolipinas o anticoagulante lúpico) ésta una tendencia constatada en diversos países, este hecho provocaría en USA por ejemplo según Plante(27): • Un total de 14 a 32 muertes maternas más. • Un total de 5000 a 24000 complicaciones quirúrgicas más. • Un total de 4000 a 6000 infecciones quirúrgicas más. • Un total de 2200 reingresos postparto más en el hospital. • Un total de 200 a 300 trombosis venosas más. • Un total de 33000 ingresos en las UCIs neonatales más. • Un total de 8000 casos más de SDR. • Un total de 930000 días más de estancias hospitalarias (calculando sólo la madre). • Entre 750 millones a 1,7 billones de dólares en gastos sanitarios. 199 La cesárea a demanda. Una visión crítica • Mayor ocupación hospitalaria. • Incremento de la espera de las otras intervenciones • Incremento de la posibilidad de error médico. Dicho todo esto, vamos a hacer un repaso de los argumentos existentes a favor y en contra de las cesáreas a demanda. LOS ARGUMENTOS A FAVOR DE CESÁREA A DEMANDA Percepción materna y beneficios fetales Conveniencia social y la planificación En el mundo occidental el tamaño de la familia ha disminuido teniendo la mayoría un máximo de 2 hijos. En estas circunstancias, las mujeres son capaces de considerar la opción de elección cirugía a sabiendas de que los desastres y los accidentes inherentes dado que es poco probable que se sometan a tales cirugía más de dos veces. Aunque la vida moderna ha llegado a la etapa en que muchos aspectos de la la vida cotidiana son controlables, la salud no lo es. Las mujeres y sus médicos siguen siendo incapaces de predecir la fecha exacta en que comenzará el parto; por lo tanto la elección de una cesárea evita esta incertidumbre, facilita la organización doméstica como el cuidado de los niños y acelera el retorno al trabajo. Por otra parte, trabajando hasta justo antes de una cesárea planificada nacimiento permite a las mujeres evitar lo que muchas perciben como tiempo perdido la licencia de maternidad antes del nacimiento si el bebé nace de manera espontánea tras un cierto tiempo. Independientemente del atractivo de la conveniencia social rara vez es la principal razón para esta elección Presiones por parte de grupos parecidos Los nacimientos por cesárea electiva de las hijos de un alto número de las celebridades se han informado ampliamente. Experiencias en Brasil ejemplifican la importancia de las presiones culturales. Las tasas de cesárea en algunas clínicas privadas acercándose al 80%, este forma de parir se considera óptima y el parto vaginal llega a considerarse como arcaico(28). Un estudio, ampliamente publicitado, que analizaba la actitud de los obstetras en el Reino Unido fue perjudicial para los argumentos en contra de la indi200 cación no médica de la cesárea; 30% de las mujeres de un grupo de Obstetras (cualificados y en formación) elegirían una cesárea en un embarazo sin complicaciones(29). Esta cifra se considera alarmantemente alta, a pesar del hecho de que la mayoría de los obstetras están a favor del parto normal. Es cierto que individualmente la decisión puede estar empañada por los desastres observados a veces en el ejercicio práctico. En muchos lugares los obstetras solamente asisten partos complicados. Sería interesante saber qué porcentaje de cirujanos ortopédicos conducen motocicletas o el porcentaje de geriatras que esperan estar bien y vivir independientes en su vejez. Estudios posteriores han demostrado menor preferencia por la cesárea entre los obstetras pero estos datos no se han publicitado En un reciente estudio realizado sobre 3061 mujeres gestantes, al inicio del embarazo, muy pocas querían una cesárea, y las mujeres que prefieren la cesárea son más deprimidas y preocupados por el nacimiento y la vida en general(30). Desgraciadamente, en algunos países, el temor de un parto es comprensible, dado que las mujeres se enfrentan con la perspectiva de graves dolores con poca o ninguna analgesia y un sustancial riesgo de mortalidad. En los países ricos, sin embargo, esos temores deben ser historia, pero una pequeño número de mujeres siguen con la idea de una experiencia mórbida negativa en relación con el parto. Este miedo lleva algunas mujeres a evitar el embarazo bajo ninguna circunstancia lo que se ha denominado tocofobia. En algunos casos este puede ser el resultado de un abuso sexual infantil o una violación, o puede ser un síntoma de depresión. La tocofobia secundaria puede ocurrir como resultado de una experiencia traumática en un parto anterior; de hecho, las mayores tasas de infertilidad voluntaria se dan en mujeres que habían tenido partos instrumentales y cesáreas previas mas que en las mujeres que tuvieron un parto normal(31). Muchas embarazadas con tocofobia solicitan una cesárea. Toda mujer que pide una cesárea a demanda por motivos de exceso de ansiedad debe ser asesorada y aconsejada por un especialista capacitado. Si esta evaluación apoya el diagnóstico de tocofobia, esta indicación tiene valor como indicación médica de la cesárea. Un estudio de 26 mujeres con tocofobia mostró que era superior la morbilidad psicológica en los casos en los L. Cabero que se denegaba su elección frente a las que si se les aceptaba(32). En un reciente estudio realizado sobre 3061 mujeres gestantes, al inicio del embarazo, muy pocas querían una cesárea, y las mujeres que prefieren la cesárea son más deprimidas y preocupados por el nacimiento y la vida en general(30). Desgraciadamente, en algunos países, el temor de un parto es comprensible, dado que las mujeres se enfrentan con la perspectiva de graves dolores con poca o ninguna analgesia y un sustancial riesgo de mortalidad. En los países ricos, sin embargo, esos temores deben ser historia, pero un pequeño número de mujeres siguen con la idea de una experiencia mórbida negativa en relación con el parto. Este miedo lleva algunas mujeres a evitar el embarazo bajo ninguna circunstancia lo que se ha denominado tocofobia. En algunos casos este puede ser el resultado de un abuso sexual infantil o una violación, o puede ser un síntoma de depresión. La tocofobia secundaria puede ocurrir como resultado de una experiencia traumática en un parto anterior; de hecho, las mayores tasas de infertilidad voluntaria se dan en mujeres que habían tenido partos instrumentales y cesáreas previas más que en las mujeres que tuvieron un parto normal(31). Muchas embarazadas con tocofobia solicitan una cesárea. Toda mujer que pide una cesárea a demanda por motivos de exceso de ansiedad debe ser asesorada y aconsejada por un especialista capacitado. Si esta evaluación apoya el diagnóstico de tocofobia, esta indicación tiene valor como indicación médica de la cesárea. Un estudio de 26 mujeres con tocofobia mostró que era superior la morbilidad psicológica en los casos en los que se denegaba su elección frente a las que si se les aceptaba(32). Evitar el riesgo fetal Aunque en general la tasa de mortalidad perinatal ha disminuido en muchos países, ello se debe fundamentalmente en las mejoras en la atención neonatal, dado que la tasa de mortalidad ante-parto es bastante constante. Los estudios confirman que el riesgo de muerte calculado por cada 1.000 embarazos en curso aumenta seis veces de 37 a 43 semanas de gestación. Este hecho se utiliza a menudo como justificación del parto electivo, sin embargo, la lógica de esta posición ha si- do cuestionada sobre la base de que el parto a las 32 semanas previene aún más muertos, pero es claramente inaceptable debido al riesgo real de prematuridad iatrogénica. Segundo, si el argumento para el parto en la 39 semanas es aceptado, la inducción del parto es una alternativa a la cesárea(33). A menudo se sugiere que la cesárea electiva podría prevenir muerte y parálisis cerebral relacionados con la hipoxia intra-parto. Así mismo, los traumatismos fetales, tales como las lesiones del plexo braquial secundario a la distocia de hombros se evitarían. La etiología de la parálisis cerebral es compleja, pero la mayoría de nosotros hemos de aceptar que, incluso con una óptima vigilancia en raros casos existe una hipoxia fetal que puede provocar daños o la muerte. Se ha de aceptar también que muchas de estas podrían evitarse con una cesárea. Sin embargo, la magnitud del beneficio con un bajo riesgo de la madre y del feto no están bien cuantificados. Aunque la cesárea sea una solución potencial, una mejor utilización de la monitorización fetal es otra. Evitar el riesgo materno Cesárea electiva evita el dolor del parto pero causa dolor postperatorio quirúrgico. La moderna analgesia permite asistir correctamente a la mayoría de las mujeres, pero no existen estudios para comparar las dos experiencias. Poniendo el alivio del dolor de lado, incluso aceptando que la cesárea tiene más riesgos que el parto vaginal, la cesárea de emergencia tiene más riesgos que las cesáreas electivas. Este hecho se utiliza para justificar la cesárea electiva para evitar de la necesidad de una cesárea durante el trabajo de parto. Utilizando este argumento, se deduce que, si la mujer se pone de parto antes del día de la cesárea electiva, cualquier cesárea será ahora de emergencia y por lo tanto es más seguro el parto vaginal espontáneo que la cesárea de emergencia. En realidad las mujeres que solicitaron una cesárea a demanda paren con cesáreas de emergencia si llegan a la sala de partos en curso del trabajo de parto antes de la fecha de su cirugía electiva. La incertidumbre del riesgo de cesárea de emergencia es inaceptable para algunas mujeres, destacando una vez más el deseo de las mujeres a ser capaces de pactar su trabajo de parto. Si los obstetras pudieran garantizan a la mujer un parto vaginal exitoso es probable que disminuiría la que quieren una cesárea. Ade201 La cesárea a demanda. Una visión crítica más, sólo un pequeño número de mujeres que parieron por vía vaginal en el primer parto vez van a solicitar una cesárea en un embarazo posterior, y si lo hacen suele haber un elemento identificable en la primera experiencia (mala analgesia, parto largo, desgarros o laceraciones)(34). Actitud médica Aunque los médicos crean que sus opiniones personales no influyen en sus consejos, la realidad es que toda la información se transmite con un sesgo basado en experiencia y su opinión personal(35). Una breve revisión de la literatura disponible muestra debates sobre el tema de la cesárea a demanda y muestra opiniones muy dispares basadas en interpretaciones individuales(36,37). Existe una importante discrepancia en los estudios aportados en la literatura acerca de los posibles efectos beneficiosos de las cesáreas a demanda. El contexto psicosocial de los centros obstétricos evidencia que hay un disbalance a favor de los obstetras, que influyen sobre sus pacientes para que elijan la cesárea, dando razón de una incidencia de la cesárea a demanda muy superior si se dejase a la paciente verdaderamente elegir(38). Estudios recientes encontraron que dos tercios de los obstetras encuestados están dispuestos a realizar una cesárea a demanda y hay pruebas de que más de la mitad estarían dispuestos a realizar una cesárea a demanda pero es poco lo que se sabe acerca de las "experiencias prácticas en torno a cesárea electiva de obstetras y ginecólogos(39). El aumento de la tasa de cesárea a nivel nacional y el aumento de la cesárea sin indicación nos impulsa a explorar con más detalle las razones detrás de las tendencias recientes en la cesárea electiva a demanda Elección materna (no-paternalismo) La cuestión del derecho de la mujer a elegir cómo da a luz, está en oposición con la decisión de su obstetra paternalista, y a menudo es una razón para realizar cesáreas sin decisión médica. Es notable cómo una filosofía que propugna una mayor participación de las mujeres en la toma de decisiones en relación con parto normal ha sido manipulada por intervencionistas en apoyo de sus argumentos(33). El análisis ha llevado a algunos a concluir que el creciente uso de la no-indi202 cación médica cesárea en realidad representa una erosión de la elección por parte de la madre por un aumento en el control médico(40). Aspectos médico-legales La preocupación por el riesgo de litigios se plantea con frecuencia como un importante factor en el aumento de tasa de cesárea. Un estudio realizado en Nueva York confirma la práctica de la obstetricia defensiva, con un uso de la vigilancia electrónica fetal y el diagnóstico de sufrimiento fetal, influenciados por el temor de una acusación de negligencia(41). Es importante señalar, sin embargo, que la obstetricia defensiva no funciona, y que el aumento de la cesárea no se ha seguido de una caída del número de reclamaciones por mala práctica. Debido a que la cesárea se ha convertido en una intervención segura a lo largo del tiempo (al igual que todas las formas de la cirugía), la situación se complica aún más por el hecho de que ciertas cuestiones de seguro de responsabilidad civil están favoreciendo el aumento de la cesárea. Como Benedetti et al.(42) sugieren, es posible que los médicos llevarán a cabo cesáreas sin indicación médica para defenderse de la responsabilidad, pero lo estarán haciendo con un riesgo / beneficio que, como dicen Minkoff et al.(43), se encuentra en "un estado de cambio dinámico". Es en este contexto en el que una minoría sustancial de obstetras se adherirán a la solicitud de un cesárea electiva por parte de una paciente. Por lo tanto, una cuestión crítica al determinar la causa del aumento de las cesáreas primarias será estudiando la voluntad de obstetras y ginecólogos para llevar a cabo la cirugía. El derecho del paciente a rechazar tratamientos beneficiosos, incluyendo la práctica de cesáreas sin indicación está ampliamente reconocido(44). Este argumento podría ampliarse para considerar que las mujeres que desean una cesárea sin indicación médica simplemente rechazan el parto y que esas peticiones deben aceptarse bajo ese prisma. Sin embargo, consideramos que el deber principal de los médicos es no hacer daño y que el riesgo de la cesárea sin indicación es diferente que el riesgo de no acceder a la solicitud de la paciente, la cuestión ética es si el respeto de su autonomía para tomar una decisión informada debe ser mayor que el riesgo creado por el acuerdo de un L. Cabero tratamiento. En general, la medicina ofrece un conjunto de opciones de tratamiento a una mujer en particular con un conjunto de riesgos que se consideran aceptables por el clínico Por ejemplo, mientras que una solicitud de una inducción del parto por razones sociales a las 40 semanas debido a un marido que ha de realizar un desplazamiento al extranjero inevitable podrían aceptarse,la misma petición a las 34 semanas se niega. Para la mayoría de los médicos, la práctica de la no-maleficencia pesa más que la práctica del respeto de la autonomía(45). Por último, y desde el punto de vista médico-legal, cabe decir que una persona puede negarse a un tratamiento médico pero, sin embargo, no es cierta la aseveración contraria de que un individuo puede exigir un tratamiento no indicado. En este caso, los derechos del médico, si está en contra del procedimiento, prevalecen sobre los de la paciente. Es más, si un médico está convencido de que el procedimiento solicitado puede ser innecesariamente peligroso para la madre o el feto más que el derecho, quizás tenga el deber de refutar dicho procedimiento(46). Evitar las críticas Los médicos rara vez son criticados por sus compañeros o sus pacientes por las intervenciones innecesarias, pero a menudo son objeto de críticas por una supuesta falta de intervención incluso si el resultado final para la madre y el bebé es bueno y, en particular, cuando es malo. Muchos obstetras consideran que es preferible ser criticado por hacer intervenciones de más que a ser demandados por la no intervención bajo ciertas circunstancias(47). Las limitaciones de tiempo El concepto de consentimiento informado está ahora bien establecido en el mundo occidental y, en algunos, pero no en todas las zonas de los países en desarrollo. Con el fin de hacer una verdadera decisión informada sobre una intervención médica, la mujer debe recibir toda la información imparcial sobre lo que se conoce acerca de las posibilidades de que un procedimiento pueda hacer beneficios e inconvenientes(48). El tiempo necesario para proporcionar una correcta información no está bien establecido. En el escenario de un obstetra muy sobrecargado de trabajo, muchos toman el camino de la menor resistencia acep- tando la petición de la mujer con un mínimo de debate sobre los riesgos y beneficios. Conveniencia y beneficio económico La cesárea electiva es más conveniente para los Obstetras, ya que generalmente implica una previsión del parto en una fecha mutuamente conveniente, la mayoría de las veces en un día con pleno apoyo instalaciones. El tiempo medio de una cesárea es aproximadamente 30 minutos, mientras que incluyendo primigestas un simple parto se puede prolongar 8 h o más. Dada la presión de tiempo en la práctica de los obstetras, no es de extrañar que en los sistemas sanitarios en los que los obstetras realizan la atención primaria de la maternidad la tasas de cesárea son más altos que cuando esta atención es proporcionada por matronas. Por otro lado, dependiendo del sistema de asistencia sanitaria, los médicos y los hospitales podrán conseguir más dinero de una cesárea que un parto vaginal, en términos de mayor estancia y mayores gastos de sala de operaciones. LOS ARGUMENTOS EN CONTRA DE LA CESÁREA A DEMANDA La mortalidad materna Tal como ya se ha mencionado en el apartado de las complicaciones, numerosos estudios muestran que la cesárea electiva aumenta el riesgo de la mortalidad matera. En 1990 Lilford et al.(49) encontró un riesgo relativo de 3,8 de la mortalidad materna después de una cesárea versus un parto vaginal. En 1994 Salón(50) sugirió un riesgo relativo de 4,5 y, más recientemente, un estudio en los Países Bajos se describe una relación riesgo de 3,25(51). En muchos países las tasas de la mortalidad materna son muy bajas y, por tanto, el uso del término de riesgo relativo para la comparación puede representar una imagen benigna como un riesgo cuatro veces mayor de algo que es muy raro pareciendo un riesgo pequeño. Para contrarrestar este argumento, algunos autores han tratado de considerar el riesgo de otras formas y hacerlos más accesibles. En 1993 se estimó que en los Estados Unidos murieron 140 mujeres cada año en casos de cesárea sin indicación(52). Una reciente editorial publicada en el Reino Unido calculó el riesgo de muerte materna como 1 de ca203 La cesárea a demanda. Una visión crítica da 4.262 madres tras una cesárea electiva, comentando que esto parece especialmente alto en comparación con el de reclamaciones por muerte fetal evitable(33). Otro método para poner de relieve las diferencias es describir en ésta mediante porcentaje de las diferencias. Usando este esquema, la tasa de mortalidad materna asociada con cesárea es de al menos 325% y, posiblemente, tan alto como 480% mayor que el de el parto vaginal. En los países con altas tasas de mortalidad materna, incluso si el riesgo relativo no es mayor que el visto que en los países con baja mortalidad materna, el riesgo absoluto de la cesárea electiva se convierte en extremadamente alto debido a que la tasa de mortalidad de base es 10-100 veces mayor que en países con una baja tasa de mortalidad materna. Morbilidad A diferencia de la muerte que es un resultado final y definible, la morbilidad materna es mucho más difícil de clasificar y los datos disponibles son muy pobres. Sin embargo, se producen más comúnmente un importante número de complicaciones después de una cesárea que tras un parto por vía vaginal, y que han sido ampliamente descritas en el apartado de las complicaciones de la cesárea. De todas maneras, nos gustaría poner énfasis de nuevo en alguna de ellas. Por ejemplo, el promedio de pérdida de sangre en el momento de cesárea es mayor que en el parto vaginal. Esto se traduce en una mayor necesidad de transfusiones. Aunque la sangre es cuidadosamente examinada para detectar infecciones conocidas, puede ser un riesgo por otros agentes no definidos(53). La transfusión también aumenta las posibilidades del desarrollo de anticuerpos atípicos con implicaciones para embarazos futuros, así como si la madre requiere una transfusión posteriormente. Además, según a un estudio, la incidencia de morbilidad infecciosa después de cesárea es de 5 a 20 veces mayor en comparación con las mujeres que paren por vía vaginal(54). Esta morbilidad se ha reducido, pero no erradicada, por el uso de antibióticos profilácticos en el momento de la cirugía. Además, el tromboembolismo es una complicación potencial que pone en peligro la vida tanto en casos de cesárea como en casos de parto por vía vaginal. Más común después de cesárea, y el uso de profilaxis tromboembólica (como compresión y administración de 204 heparina) en mujeres con factores de riesgo ha producido un descenso importante de la tasa de mortalidad materna(55). Morbilidades menores están muy mal documentadas en la literatura y es igualmente difícil de evaluar mediante audits locales. Las mujeres pasan menos tiempo en el hospital que antiguamente, y las pequeñas complicaciones son a menudo tratadas por la primaria sin remisión ni comunicación al equipo que hizo el parto. Los obstetras suelen estar poco tiempo después del parto con la mujer y, como resultado, actualmente tienen poco conocimiento de las secuelas de su cirugía y casi seguro que subestiman los efectos negativos. Molestias sociales La hospitalización es de tres veces más en promedio después de una cesárea que tras un parto vaginal(56), y las mujeres con niños deben hacer los arreglos necesarios para que se hagan los cuidados apropiados de los mismos. Las mujeres también necesitan considerar otros inconvenientes sociales, tales como no poder conducir su coche por un tiempo variable después de la cirugía en comparación con la poca o ninguna restricción tras el parto vaginal. Aunque sin una base de evidencia, generalmente se aconseja a las mujeres evitar levantar objetos pesados y ser conscientes de que las escaleras pueden ser incómodas en la primera semana después de una cesárea. Dependiendo de las circunstancias de la casa, el cumplimiento de a este consejo puede crear problemas adicionales que requieren la ayuda de amigos y la familia. Los defensores del parto natural son a menudo críticos con los médicos cuando se indica la "conveniencia", señalando que la cesárea electiva no sólo evita el parto en una hora anti-social (por la noche), sin mucho trabajo para asistir, generando además un beneficio económico para los médicos, diciendo que, por lo tanto, tienen dos fuertes incentivos para persuadir a las mujeres para hacer algo que les será conveniente para ellos también(57). Impacto a largo plazo para la salud materna Cualquier cirugía en el útero tiene implicaciones para futuros embarazos y parto. Las mujeres puede que no consideren esta posibilidad, sin embargo, tiene que asumir que tendrán una cesárea electiva en todos los L. Cabero TABLA VII RIESGO DE ALTERACIONES PLACENTARIAS DESPUÉS DE UNA CESÁREA(58) Complicaciones en un segundo embarazo y modo de parto previo Número (%) OR (95% CI) OR ajustado (95% CI)* Placenta praevia Parto vaginal Cesárea 11 831 (0.27) 3301 (0.44) Referencia 1.66 (1.59,1.72) Referencia 1.47 (1.41, 1.52) Abruptio placenta Parto vaginal Cesárea 21 263 (0.48) 5038 (0.68) Reference 1.41 (1.37,1.45) Reference 1.40 (1.36, 1.45) OR y CI 95% ajustado para edad materna, raza, educación, estado marital, alcohol y tabaco durante el embarazo, control antenatal adecuado y sexo fetal futuros embarazos, con el riesgo de complicaciones tales como hemorragia y daños en órganos que aumenta con cada cesárea. El riesgo de placenta previa y de un acretismo placentario también aumenta después del parto por cesárea. En la tablas VII y VIII pueden verse el incremento de placenta previa y acretismo en estos casos asi como de abruptio placenta(58,59). La rotura uterina espontánea de la cicatriz en el segmento inferior es poco frecuente, pero los riesgos aumentan con el número de procedimientos. Además, otros riesgos de las futuras cirugías están mal documentados, pero los tratamientos de la incontinencia y del cáncer son más difíciles por la presencia de cicatrices en los tejidos. Si es necesaria una histerectomía en el futuro, ya sea vaginal o laparoscópica asistida, estos procedimientos tienen menos probabilidades de ser simples como en las cirugías en casos que no hubiesen sido realizas, sobre todo si hay amplias adherencias. Para cualquier mujer que planifique una gran familia a largo plazo, los riesgos de cesárea a largo plazo han de mitigar la indicación de una cesárea sin indicación. Como comentó un usuario de la sanidad: «Si la moda de la cesárea se extiende más allá de las mujeres sanas con familias pequeñas, este problema de salud pública podría crecer y ser mucho peor»(60). Esto es particularmente cierto teniendo en cuenta que la cesárea puede tener efectos sobre la fertilidad futura. Un estudio encontró que la cesárea se asoció con un aumento significativo del tiempo necesario para concebir(61). TABLA VIII ASOCIACIÓN DE PLACENTA PREVIA Y ABRUPTIO PLACENTA EN LOS SIGUIENTES EMBARAZOS DESPUÉS DE UNA CESÁREA PREVIA(59) • • • • • • • • • • • 4330 CS = 1 muerte maternal extra 6102 CS = 1 tromboembolismo extra 37 CS = 1 trauma operatorio adicional 159 CS = 1 infección extra 435 CS = 1 caso de sepsis/CID adicional 156 CS = 1 readmisión extra 444 CS = 1 abruptio adicional 489 CS = 1 ectopic extra 230 CS = 1 placenta previa extra 694 CS = 1 acretismo placentario adicional 2667 CS = 1 histerectomía extra Riesgos fetales y neonatales Las mujeres creen comúnmente que la cesárea electiva no tiene riesgo alguno para el bebé(62). Sin embargo, tanto el síndrome de dificultad respiratoria y como la taquipnea transitoria son significativamente más frecuentes después de un parto por cesárea y, especialmente, cuando la mujer no ha iniciado el parto(63). El riesgo es aún mayor si se produce por cesárea antes de 39 semanas completas de gestación o si hay incertidumbre en cuanto a la estimación de la fecha probable del parto. A pesar de estos hechos es poco probable que amenacen la vida del recién nacido, causan ingresos inesperados en las unidades neonatales con angustiosas separaciones madre-bebé y con repercusiones sobre los costes asistenciales. 205 La cesárea a demanda. Una visión crítica Las lesiones fetales en el momento de la cesárea no son raras, citándose una incidencia del 1,4% en las presentaciones de vértice(64). La tasa fue menor en cesáreas electivas comparadas con las de emergencia (1% vs.1. 8%), pero sigue siendo un nivel de riesgo tal que debe tenerse en cuenta cuando se obtiene el consentimiento informado. Las tasas de lactancia materna son más bajos entre las mujeres que han sufrido una cesárea en comparación con las mujeres que han parido por vía vaginal(65). Distorsión de un proceso natural Como el parto es un proceso fisiológico, muchos sostienen que hacer cesáreas para evitarlos es realizar una acción "antinatural". El argumento contrario es que la mayoría de la práctica médica es antinatural y que la evolución del hombre a un caminar bípedo y el desarrollo de una gran cerebro ha hecho el proceso de parto peligroso(66). Financiero La cesárea es más cara que el parto vaginal, incluso después de descontar el costo de cesárea de emergencia. Una revisión de la los aspectos económicos de los distintos modos de parir mostró un rango de costes de £ 629 - £ 1298 para parto por vía vaginal en comparación con £ 1238 - £ 3551 para las cesáreas(67). En el Reino Unido, las cesáreas tienen un coste aproximado de £ 760 más que un parto por vaginal, dando lugar a una estimación de que cada 1% disminución en la tasa de cesáreas a nivel nacional se ahorrarían cinco millones de libras(56). La participación de las mujeres en la toma de decisiones La satisfacción con la atención quirúrgica es mayor si las mujeres se sienten involucradas en la toma de decisiones(68). La importancia de la participación de la mujer en la decisión no debe subestimarse, sea cual sea la decisión final con respecto a la cirugía. Las mujeres están en general satisfechas con el consejo previo pero ésta es mayor en las mujeres que se someten a cesárea electiva en comparación con las mujeres que sufren una cesárea de emergencia. Aunque no hay evidencias disponibles, parece probable que la plena participación de la mujer en una discusión sobre una indicación no-médica de la cesárea se traducirá en 206 un mayor sentimiento de satisfacción. Esto puede ser cierto incluso si la solicitud, en última instancia, se negó. La toma de decisiones sobre el modo de parto es diferente a la mayoría de las demás decisiones médicas. Primeramente, se trata de una decisión que tiene implicaciones para dos los individuos la madre y el feto. Segundo, como el parto es un hecho fisiológico inevitable del embarazo, el parto vaginal no representan una verdadera elección. En muchas áreas de la medicina a los pacientes se les ofrece la posibilidad de elección con respecto a sus tratamientos, y pueden seleccionar un tratamiento en el que los riesgos sean mayores, pero los beneficios son muy valiosos. Durante muchos años esto no fue el caso con respecto a los partos. Un estudio realizado sobre Obstetras en 1986 mostró que más del 90% de ellos denegaban una solicitud de una cesárea sin indicación médica(69). En los dos últimos decenios, sin embargo, ha habido un cambio de opinión entre los obstetras, de tal modo que ahora se acepta la cesárea sin indicación médica como práctica habitual de muchas unidades de obstetricia en todo el mundo. Declaraciones de consenso y aspectos éticos Desde el punto de vista bioético, si se atiende la autonomía materna que aspira a una mayor comodidad, a la evitación del dolor y el daño en las estructuras pélvicas y siempre pendiente de proteger al niño, en tanto pueda subvenir los costes adicionales del parto quirúrgico, adquiere legitimidad para algunas mujeres y algunos médicos, la práctica creciente de la cesárea a demanda. Sin embargo, en su reflexión tercera, la Comisión de Bioética de la SEGO dice: «Consideramos necesarias e imprescindibles aquellas actuaciones que favorezcan, promuevan y convenzan por su credibilidad los siguientes conceptos fundamentales que, de manera más o menos sutil, se ponen en cuestión: 1) Que el parto es un proceso natural, que en la mayor parte de los casos cursa espontánea y normalmente, especialmente si se dan condiciones socio-higiénicas adecuadas. 2) Que el correcto seguimiento del embarazo y la hospitalización del parto, en una maternidad debidamente acondicionada y con personal especializado en servicio estable ofrece innegables ventajas para una óptima protección maternofetal. 3) Que la cesárea en nuestros tiempos, con una indicación correcta, ha sido un factor de primer orden en la pro- L. Cabero tección de la salud maternofetal. 4) Que la mentalidad técnica que nos invade tiende a sobrestimar las ventajas de la cesárea frente al parto espontáneo por la rapidez y comodidad e infravalorar los inconvenientes materno-fetales». Como puede observarse existen gran cantidad de dilemas éticos alrededor de esta problemática como, por ejemplo, el derecho de acceso al sistema sanitario o la priorización de los generalmente escasos recursos económicos, etc. Por ello, el Comité para los Aspectos Éticos en Reproducción Humana y la Salud de las Mujeres de la FIGO dictaminó en un informe de 1999: «Realizar cesáreas por razones no médicas no se justifica éticamente ».30 En un editorial de una prestigiosa revista, titulado Quo vadis cesárean delivery? se comenta que «No deja de ser una rara paradoja que una mujer puede decidir si se quiere quedar embarazada e interrumpir o no su embarazo, pero que se le niega la opción de opinar, previa información, sobre el tipo de parto»(70). A su vez, el presidente del ACOG escribe «[. . .] el derecho de las mujeres a participar en la decisión y en la elección de la cesárea para el nacimiento de su hijo debe respetarse»(71). La publicación sobre cuestiones éticas en obstetricia y ginecología de FIGO(72) incluye recomendaciones con respecto a cesárea sin indicación médica. Se transcribe el mismo debido a su importancia ASPECTOS ÉTICOS RELATIVOS A LA CESÁREA PRACTICADA POR RAZONES NO MÉDICAS 1. En todo el mundo y desde hace muchos años, la profesión médica viene preocupándose por el aumento del índice de partos por cesárea. Hay muchos factores de índoles médica, legal, psicológica, social y económica que han contribuido a este aumento. Los esfuerzos encaminados a reducir la excesiva práctica de este procedimiento han sido desalentadores. 2. La cesárea es una intervención quirúrgica que comporta posibles peligros para la madre y para el niño. También requiere mayores recursos médicos que el alumbramiento vaginal normal. 3. Los médicos tienen el deber profesional de abstenerse de realizar lo que pueda perjudicar a sus pacientes. También les cabe la obligación ética ante la sociedad de adjudicar juiciosamente los recursos sanitarios a métodos y tratamientos para los que existan claras pruebas de que son netamente beneficiosos para la salud. Los médicos no están obligados a realizar intervenciones que no conllevan ventajas desde el punto de vista médico. 4. En algunas sociedades, los obstetras han experimentado recientemente un aumento de peticiones femeninas para dar a luz por cesárea, por razones que son más bien personales que médicas. 5. En la actualidad no existe información suficiente respecto de los riesgos y ventajas relativos del parto por cesárea a término por razones de naturaleza no médica, en comparación con los partos vaginales. No obstante, los datos de que se dispone sugieren que el parto vaginal normal es más seguro a plazos corto y largo, tanto para la madre como para la criatura. La cirugía del útero también tiene repercusiones para embarazos posteriores y los consiguientes alumbramientos. Además, existe una preocupación natural tocante a utilizar un método artificial en lugar del proceso natural, si para ello no existe justificación médica. 6. Cabe a los médicos la responsabilidad de informar y asesorar a las mujeres a estos respectos. Por el momento, como no existen pruebas de que se obtengan unas ventajas netas, la intervención cesárea por razones de naturaleza no médica no se justifica éticamente. En resumen, es necesario destacar que es lógico que existan discrepancias sobre los reales beneficios y peligros de las cesáreas a demanda puesto que es necesario más investigación prospectivo sobre este tema. Sin embargo, bajo la premisa de que primero hay que evitar el hacer daño, de acuerdo con Penna(73), pueden existir cuatro diferentes posturas ante una cesárea a demanda, en el escenario de un embarazo no complicado: • El obstetra recomieda una cesárea frente al parto vaginal con evidencias que apoyen esta decisión (cesárea medicamente indicada). • El obstetra recomienda un parto vaginal frente a la cesárea con evidencias que apoyen esta decisión (rechazo de la cesárea sin indicación médica). • El obstetra considera el parto vaginal y la cesárea de manera equivalente, con evidencias para apoyar esta decisión (permiten a la madre decidir). 207 La cesárea a demanda. Una visión crítica • El obstetra considera que no existen evidencias que apoyen ninguna forma específica de parto (se puede permitir que la madre elija). En países con una gran mortalidad y morbilidad materna, las evidencias locales pueden apoyar la decisión segunda. En países con baja mortalidad y morbilidad materna, a pesar de ciertos dogmatismos expresados por algunos, las evidencias disponibles no apoyan ninguna de las tres primeras opciones. Por lo tanto, parece razonable que la cuarta sea la más propicia hoy día. Hoy dia deberíamos de aceptar que en muchas ocasiones la decisión de estar de acuerdo o no en la cesárea sin indicación se basa más en aspectos no científicos que en científicos. Por lo tanto, se requiere mayor información que nos guie cuál es la mejor de las opciones que podemos ofrecer a nuestras pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. Wagner M. Choossing caesarean section. Lancet 2000; 356:1.677-1.680. 2. Kabir AA, Steinmann WC, Myers L et al. Unnecessary cesarean delivery in Louisiana: an analysis of birth certificate data. Am J Obstet Gynecol 2004;190:10-19. 10. Cesarean delivery on request. Committee opinion Number 394. American College of Obstetrics and Gynecology. 2007. 11. Wagner M. 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Puestos a la difícil elección, se diría que los avances fundamentales en ecocardiografía fetal son: • La sistemática de examen cardiológico fetal. • La ecocardiografía precoz. • Las nuevas tecnologías en transductores y el manejo de imagen de los equipos de ultrasonido más recientes. • La ecocardiografía funcional: – Los índices funcionales: TEI, IFI, FE, FA. – Tissue Doppler. • La eEcografía 3D, 4D y 5D: – PD3D, B Flow, VCAD, E Flow. PUNTOS FUERTES (EL DESARROLLO Y LA EVIDENCIA) La sistemática de examen cardiológico fetal Hasta hace no más de diez años, el examen del corazón fetal se limitaba a la evaluación del plano axial a la altura del eje corto de las cuatro cámaras, con lo cual, hasta un 60% de las anomalías conotruncales pa- saban desapercibidas y el diagnóstico de las anomalías del retorno venoso era poco menos que exótico. Hacia comienzos de esta década, se publica un enfoque basado en cinco planos axiales del eje corto cardiaco conocidos como los planos de Yagel(3) (Fig. 1). Este sencillo cambio en el enfoque diagnóstico del corazón fetal cambió por completo la tasa de detección y el grado de precisión diagnóstica que se puede lograr, en manos adecuadamente entrenadas, desde épocas tempranas de la gestación. En los últimos años, se ha planteado, el uso de marcadores serológicos de lesión cardiaca para aumentar la tasa de detección de la exploración ecográfica. Este recurso es altamente prometedor de cara al futuro y ha demostrado una alta tasa de detección combinada, con un mínimo porcentaje de falsos positivos en pacientes de alto riesgo(4). Del mismo modo, el uso de tecnología Doppler, particularmente el Doppler color, ha permitido mejorar la detección de daños valvulares leves, defectos de pequeño tamaño en el tabique interventricular, e incluso disfunciones sutiles del foramen oval que resultaban indetectables antes de la implementación de esta herramienta(5). La ecocardiografía precoz El siguiente avance relevante fue de actitud y estrechamente ligado al punto siguiente, la calidad de los equipos de ultrasonidos(6). A medida que se dispuso de mayor resolución en los equipos y de mejores herramientas informáticas en la generación de las imágenes se fue haciendo posible trasladar la época 211 Avances en ecocardiografía fetal Figura 1. Esquema representativo de los cinco planos del eje corto cardiaco de Yagel (modificado del original en: Yagel et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 May;17(5):367-9). para el examen óptimo del corazón fetal, paulatinamente, de las 20 a las 16 semanas y actualmente al examen de tamizaje de las 11-13,6 semanas(8-11). Al día de hoy, con la tecnología de la que disponemos en ecografía 2D, es posible detectar la gran mayoría de las lesiones mayores del corazón fetal, de hecho la visualización del plano de los tres vasos y traquea, la evaluación del tabique aurículo-ventricular y la detección de la regurgitación tricuspidea se hace de rutina en muchos centros de referencia durante el examen ecográfico del primer trimestre(12,13). Las nuevas tecnologías en transductores y el manejo de imagen de los equipos de ultrasonido más recientes Desde el desarrollo inicial de la ecografía, ha estado siempre claro que el modo como se generaban y captaban haces de ultrasonidos, haciendo vibrar cristales piezoeléctricos, tendría un límite funcional importante y fácil de alcanzar. Hoy en día los transductores han llegado al límite de su velocidad de conducción y la tecnología para producirlos, que aún conserva ciertos elementos artesanales, ha alcanzado también su frontera operativa. Sin embargo, las últimas generaciones de equipos de ultrasonido traen los pri212 meros modelos de transductor de matriz de barrido (Matrix Array Probe) que permitirán romper la barrera de la resolución de imagen dada por la tecnología anterior. En el futuro cercano, muchas de las limitaciones que teníamos para evaluar el corazón fetal, especialmente a edades precoces quedarán superadas. Durante los últimos veinte años el ultrasonido ha evolucionado del modo B tradicional y el modo M (más frecuentemente utilizado en Cardiología) hacia nuevas perspectivas. El primer avance significativo fue la implementación de la señal Doppler en sus diferentes aplicaciones: Doppler color, Doppler pulsado y las mas recientes PowerDoppler y Doppler Tisular. Sin embargo, durante los últimos años, la mejora mas importante ha sido el desarrollo de algoritmos de post-procesamiento de señal que eliminan de diferentes maneras dos de los problemas mas importantes en la imagen de ultrasonido: el moteado, que es el resultado de la dispersión de los haces de ultrasonido en múltiples direcciones y que se hace muy evidente cuando existen gran cantidad de elementos reflectores del ultrasonido como hueso o piel, la mayoría de los equipos actuales tienen incluidos programas que eliminan estos haces sin dirección dando prioridad a los haces agrupados (Como ejemplos citemos el Speckle Reduced Image o SRI de los Voluson de General Electric, o el MRXI Magnetic Resonance like Extended Image de los Accuvix de Medisson o el High Beam Filter HBF de los Philips HD y los iU). El otro elemento son los haces cruzados, que son fruto de los múltiples choques de la onda de ultrasonido al viajar entre el tejido blanco y el transductor y que generan una apariencia de ruido en la imagen. La solución de este problema pasa por el empleo de los haces armónicos de ultrasonido. Para entender los beneficios de la imagen armónica es útil el considerar como difiere de la imagen de ultrasonido convencional. En la imagen convencional el sistema de ultrasonidos transmite y recibe un pulso de sonido con frecuencia específico. La diferencia entre la señal transmitida y la recibida es que la recibida es menos intensa debido a la perdida de intensidad a su paso por el tejido. En la imagen armónica la señal transmitida desde el tejido incluye no solo la frecuencia fundamental sino además otras frecuencias, entre ellas la armónica que es dos veces mas intensa que la frecuencia fundamental. Una vez recibidas ambas señales el sistema J.C. Bello separa los dos componentes y procesa la imagen armónica solamente. Esto permite eliminar los mencionados haces cruzados y representar de manera más fiable el elemento cuyos ecos registramos. Es gracias a estos avances tecnológicos que nos resulta posible observar con detalle los movimientos valvulares, la integridad de los tabiques y las diferencias en la densidad de los tejidos mio y pericárdico, amen de todas las estructuras previamente visibles, pero a un nuevo nivel de resolución de imagen(15). La Ecocardiografía funcional Durante los últimos diez años se han venido evaluando diferentes aproximaciones a la función cardiaca fetal, todas ellas modificadas a partir de evaluaciones utilizadas con éxito en el adulto. Esencialmente se basan en medir los tiempos de desplazamiento de una estructura cardiaca determinada durante una fase específica del ciclo cardiaco, con miras a evaluar la calidad del consumo de oxígeno de la fibra miocárdica durante las diferentes fases del ciclo cardiaco. Es claro que en determinadas situaciones de compromiso circulatorio feto-placentario, el aporte de oxígeno al miocardio disminuye afectando sutilmente algunas de las funciones cardiacas. Si bien es claro que la función contráctil miocárdica no se altera salvo que exista una isquemia profunda, prolongada y severa, la función diastólica, particularmente los componentes isovolumétricos tanto proto como tele-diastólicos cuya tasa de consumo de oxígeno es alta, si se ven afectados precozmente por la hipoxia(16). Con base en estas consideraciones, se desarrollaron diferentes índices para valorar el rendimiento diastólico del miocardio, y evaluarlo en un contexto asociado con el ciclo cardiaco. Los índices funcionales El myocardial performance index (MPI), también llamado índice de Tei (Tei index), que es una medida global de la función ventricular, con correlación negativa con ella e independiente de la geometría ventricular. Se obtiene dividiendo la suma de los tiempos de contracción y relajación isovolumétrica por el tiempo de eyección que, a su vez, puede obtenerse a partir de registros ecocardiográficos en modo M, Doppler pulsado o Doppler tisular(17,18) (Fig. 2). Luego están los índices que evalúan la funcionalidad de los cortocircuitos (shunts) circulatorios, de Figura 2. Fotograma y esquema representativo del Índice de Tei y de los tiempo de decalaje en un ciclo cardiaco. los cuales merece especial mención el Índice de flujo del Istmo aórtico o Índice de Fouron que compara la integral de velocidad tiempo de la sístole en istmo aórtico con la misma de su diástole dando como resultado un número que en fetos sanos debe ser superior a 1, en hipoxia se acerca a 0 y en asfixia se sitúa por debajo de 1(16). Tissue Doppler El Doppler pulsado tisular (DPT) es una herramienta de diagnóstico ecocardiográfico relativamente nueva que permite el análisis de señales Doppler de alta amplitud y baja frecuencia provenientes del músculo cardíaco(19). Una excelente relación señal-ruido y la posibilidad del análisis cuantitativo de los datos otorgan nuevas y atractivas ventajas al DPT. Esta técnica ha sido utilizada para evaluar las velocidades y los intervalos de tiempo de contracción y relajación de ambos ventrículos en diferentes situaciones clínicas con la posibilidad de adicionar señal de Doppler pulsado para registrar los tiempos de desplazamiento de las pa213 Avances en ecocardiografía fetal Figura 4. Imágenes obtenidas de diferentes equipos de Ultrasonidos 3D, arriba planos ortogonales del tórax fetal como son representados en una imagen fija obtenida de un STIC. En la esquina inferior se observa una reconstrucción de las cuatro cámaras cardiacas que pone de manifiesto la integridad del tabique AV. Figura 3. Registro de una imagen de Doppler tisular del ventrículo derecho y la barra de herramientas del equipo. redes. En medicina fetal esta limitado debido precisamente a su gran sensibilidad que lo hace propenso a captar erróneamente movimientos fetales en lugar de desplazamientos de pared(19,20) (Fig. 3). La Ecografía 3D, 4D y 5D La ecografía tridimensional comenzó a aplicarse clínicamente hace alrededor de ocho años en el mundo entero, probablemente ningún otro avance en la ecografía ha sido nunca tan popular como la reconstrucción poliédrica basada en los datos tangenciales de la señal de ultrasonido(21), desde su llegada ha revolucionado el modo de ver y de investigar los ultrasonidos hasta el punto que casi un 70% de la producción reciente en investigación sobre ecografía se basa en esta nueva tecnología. Desde el punto de vista de la ecocardiografía fetal, el avance más destacado, sin lugar a dudas, ha sido el Estudio con Correlación de imagen en Espacio y Tiempo (Spatial Time Image Correlation o STIC): Considerando que el corazón es una estructura en perpetuo movimiento el uso de imágenes fijas, aún imágenes tridimensionales, para su estudio resultaba a to214 das luces insuficiente, de modo que los ingenieros de Kretz-technik en Austria desarrollaron un algoritmo de secuenciación de las imágenes que permitía colectar un número n de ciclos cardiacos y recomponerlos en un único ciclo cardiaco promedio que se repite ininterrumpidamente mientras el examinador navega por los planos ortogonales en busca de la estructura cardiaca de su interés (Fig. 4). Sus posibilidades son difíciles de prever de cara al futuro, considerando que cada día la tecnología aporta nuevos desarrollos y que las limitaciones operativas que ahora tiene se verán disminuidas e incluso superadas con la llegada de mejores transductores y más sofisticados programas de interpretación de la señal. Además, algunos equipos traen “templates” de los planos cardiacos que bien pueden guiar al neófito a través de los planos fundamentales, de cara a permitirle una evaluación semiautomática del corazón fetal(22-32). Un gran número de grupos de investigación, entre ellos el nuestro, están trabajando en desarrollar herramientas que permitan extraer de la señal mixta de Power Doppler de alta definición en STIC elementos cuantificables para dar una evaluación funcional de la estructura, esto es lo que a nivel de desarrollo se conoce como ecografía 5D (Véase Fig. 5c). PD3D, B Flow, E Flow La aplicación de la señal de Power Doppler a la recolección de imágenes en 3D ha dado nacimiento a la J.C. Bello mina el E-flow. Un ejemplo de una determinación hecha en un modelo animal puede verse en la figura 5c. PUNTOS DÉBILES (LA UTILIDAD POR DEMOSTRAR) De los avances mencionados, una buena parte debe superar aún la prueba de la historia, hemos seleccionado dos entre todos los logros en ecocardiografía fetal que podrían considerarse los más débiles: Figura 5. a) Imagen de Power Angio de alta definición del drenaje venoso inferior y la aorta torácica. b) Una reconstrucción en B-flow del arco aórtico y aorta descendente y en c) imagen de un model de reconstrucción flujométrica de la aorta descendente en planos ortogonales y reconstruido en volumen. Eco angiografía que, si bien esta limitada a determinadas funciones y estructuras hoy en día, de seguro tendrá amplias aplicaciones en el futuro, un ejemplo de eco angiografía puede verse en la figura 5 a(33). Otra manera de representar partículas en movimiento, no relacionada con la señal Doppler es el denominado B-flow que no es otra cosa que una optimización de los armónicos provenientes de partículas en movimiento que es interpretada por el equipo como una señal de gris diferenciada. Es probablemente el método de registro vascular más exacto y con más alta resolución en el armamentario actual . Un ejemplo de imagen con B flow puede verse en la figura 5b(34). El futuro desarrollo de mediciones funcionales sobre plantillas de imagen 4D permitirá la determinación de flujo en diferentes vasos, esto es lo que se deno- Aplicabilidad clínica del 4D El uso real en la práctica clínica diaria de estas herramientas no ha probado superar las técnicas tradicionales, las curvas de aprendizaje para la toma y manipulación de estos archivos de volumen son más largas que las requeridas para el aprendizaje de la técnica tradicional. Si bien es cierto que se ahorra tiempo de toma en algunos casos también lo es que se consume una gran cantidad de tiempo durante el análisis “off line” de las imágenes(25). Otro tema de complejidad considerable es el hecho de que la toma y análisis de estos volúmenes están supeditados a tres marcas en el mercado y que cada una de ellas tiene un formato de imagen propio, razón por la cual las interconsultas a distancia, uno de los puntos fuertes de esta técnica solo pueden hacerse entre equipos de la misma marca. No cabe duda sobre el conflicto ético que plantea solo poder dar una opinión sobre imágenes obtenidas desde una marca específica de ecógrafo. Intervencionismo cardiaco fetal La razón por la cual, premeditadamente se ha omitido dicho avance hasta este punto es porque la experiencia disponible hasta el momento no soporta la hipótesis de que las intervenciones fetales pudiesen ser útiles en el futuro cercano. De hecho se han intentado dos tipos de intervención: la dilatación de la válvula aórtica en casos de estenosis aórtica crítica y la ablación con laser de parte del tabique interventricular en casos de ventrículo izquierdo hipoplásico con Septum íntegro, sin embargo en ambas situaciones los resultados son altamente controvertidos(36-38). Posiblemente, en el futuro, las reparaciones hechas con inserciones de células madre en determinados defectos puedan cambiar este panorama(39,40). 215 Avances en ecocardiografía fetal CONCLUSIONES Pocas disciplinas en la historia de la medicina han tenido un desarrollo tan vertiginoso como la ecocardiografía fetal, muchos avances se han hecho en los últimos años de cara a lograr mejores y más fiables exploraciones. El futuro es muy prometedor en términos de mejoras en los equipos y mayores avances técnicos. Sin embargo muchas de estas técnicas tendrán que probarse a si mismas en el terreno clínico real antes de pasar a formas parte del armamentario diagnóstico cotidiano. BIBLIOGRAFÍA 1. Durán RM, Brotons DA, Argüelles IZ, Concepción PM. Temas de actualidad en cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas. Rev Esp Cardiol 2008 Feb;61 Suppl 1:15-26. 2. Sklansky M. Advances in Fetal Cardiac Imaging Pediatr Cardiol 2004;25:307-321. 3. Yagel S, Cohen SM, Achiron Examination of the fetal heart by five short-axis views: a proposed screening method for comprehensive cardiac evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 May;17(5):367-9. 4. Jelliffe-Pawlowski LL, Walton-Haynes L, Currier RJ. Using second trimester ultrasound and maternal serum biomarker data to help detect congenital heart defects in pregnancies with positive triple-marker screening results. Am J Med Genet A 2008 Oct 1;146A(19):245567. 5. 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