FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Título MORDEDURA DE SERPIENTE Y LAS MEDIDAS PARA EL SOPORTE BÁSICO DE LA VIDA Nombres y Apellidos Autor/es María José Antelo Pinto Ronnie Erick Callau Teodovich Fecha 10/06/2019 Carrera Asignatura Grupo Docente Periodo Académico Subsede Código de estudiantes 58882 58885 Medicina Soporte Básico de la Vida P Dr. Yonhny Noé Aguilera I Semestre Santa Cruz de la Sierra Copyright © (2019) por (María José Antelo Pinto; Ronnie Erick Callau Teodovich). Todos los derechos reservados. Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. RESUMEN: La mordedura de serpiente constituye un problema de salud desde la antigüedad. Constituyen un importante problema de Salud Pública en nuestro país, principalmente en regiones tropicales y subtropicales, por la diversidad de especies presentes en nuestro país tiene, por la gravedad que representan y por el impacto social que determinan, ya que la demora o falta de tratamiento oportuno puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada La mordedura de serpiente al ser considerada un problema de salud pública debe tener un manejo adecuado y oportuno para evitar complicaciones que podrían llevar a la muerte o la invalidez, el correcto manejo de la mordedura de serpiente busca disminuir los efectos sistémicos y locales de las víctimas. Es por ello que en este trabajo de investigación se plantea la siguiente pregunta de investigación: ¿Qué medidas se deben tomar para preservar el soporte básico de la vida ante la mordida de una serpiente? En este trabajo de investigación se abordará el tema de las mordeduras de serpientes, así como el cuadro clínico que presentan las personas que han sido mordidas por las serpientes, pero sobre todo se presentan información sobre las medidas que se deben tomar para el soporte básico de la vida. Palabras clave: Snake Bites, Antidote, Clinical Manifestations, Treatment Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 2 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. ABSTRACT: Snakebite is a health problem since ancient times. They are an important public health problem in our country, mainly in tropical and subtropical regions, because of the diversity of species present in our country, because of the seriousness they represent and the social impact they determine, since the delay or lack of treatment timely can lead to disability or death of the person affected Snake bite, when considered a public health problem, must have an adequate and timely management to avoid complications that could lead to death or disability, the correct management of the snake bite seeks to reduce the systemic and local effects of the victims . That is why in this research work the following research question is posed: What measures should be taken to preserve the basic support of life before the bite of a snake? In this research work will address the issue of snake bites, as well as the clinical picture presented by people who have been bitten by snakes, but above all information is presented on the measures that should be taken for the basic support of life. Key words: Electric burns, electric current, surgical and non-surgical treatment Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 3 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. TABLA DE CONTENIDOS Pág. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 6 CAPÍTULO I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................. 7 1.1. Formulación del Problema ........................................................................... 7 CAPÍTULO II. OBJETIVOS ................................................................................... 8 2.1.1. Objetivo general .......................................................................................... 8 2.1.2. Objetivos específicos ................................................................................... 8 CAPÍTULO III. MARCO TEÓRICO ...................................................................... 10 3.1. Serpientes venenosas ............................................................................... 10 3.1.1. Micrurus pyrrhocryptus .............................................................................. 10 3.1.2. Micrurus serranus ...................................................................................... 10 3.1.3. Micrurus surinamensis ............................................................................... 11 3.1.4. Bothrops bilineata ...................................................................................... 12 3.1.5. Bothrops matogrossensis .......................................................................... 12 3.1.6. Bothrops sanctaecrucis ............................................................................. 13 3.1.7. Bothrops jonathani ..................................................................................... 14 3.1.8. Crotalus durissus ....................................................................................... 14 3.1.9. Lachesis muta ........................................................................................... 15 3.2. El veneno .................................................................................................. 16 3.3. Principales características de las serpientes venenosas ........................... 18 3.4. Manifestaciones Clínicas ........................................................................... 19 3.5. Score de envenenamiento. ........................................................................ 20 3.6. Tratamiento ............................................................................................... 20 3.7. Antídoto ..................................................................................................... 24 Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 4 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. CAPÍTULO IV. CONCLUSIONES ........................................................................ 26 REFERENCIAS ................................................................................................... 27 ANEXOS .............................................................................................................. 29 Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 5 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. INTRODUCCIÓN La mordedura de serpiente constituye un problema de salud desde la antigüedad. Constituyen un importante problema de Salud Pública en nuestro país, principalmente en regiones tropicales y subtropicales, por la diversidad de especies presentes en nuestro país tiene, por la gravedad que representan y por el impacto social que determinan, ya que la demora o falta de tratamiento oportuno puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada. El cuadro de envenenamiento está caracterizado por efectos locales inmediatos y alteraciones sistémicas diversas, depende de varios factores como: cantidad de veneno inoculado, lugar de la mordedura, estado fisiológico del paciente, situación del accidente. A todo esto se puede sumar la intervención médica oportuna, para evitar complicaciones. El cuadro clínico se manifiesta por dolor local, edema moderado, hemorragia local sin flictenas ni necrosis. Se presentan mialgias, mioglobinuria, anuria, alteraciones de los tiempos de coagulación, ptosis palpebral, visión borrosa, diplopía, oftalmoplejía, disartria y rápidamente evoluciona a parálisis con paro respiratorio. El envenenamiento es leve cuando sólo hay manifestaciones locales, sin compromiso renal, hematológico o neurológico. Es moderado cuando hay manifestaciones locales, hematológicas con o sin ptosis palpebral y es grave cuando además de todo lo anterior hay falla renal, mioglobinuria o falla ventilatoria. La población en riesgo está constituida especialmente por agricultores, jornaleros, mineros, pobladores de regiones rurales y también por nativos que viven en zonas de bosques. En este trabajo de investigación se abordará el tema de las mordeduras de serpientes, así como el cuadro clínico que presentan las personas que han sido mordidas por las serpientes, pero sobre todo se presentan información sobre los medidas que se deben tomar para el soporte básico de la vida. Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 6 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. CAPÍTULO I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1. Formulación del Problema Cada año, los envenenamientos por mordeduras de serpiente afectan a 2,7 millones de personas en el mundo, sobre todo en las regiones tropicales y pobres, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Entre 81.000 y 138.000 personas mueren y 400.000 supervivientes padecen secuelas permanentes. (Diario El Deber, 2019) De acuerdo al Programa de Zoonosis del Servicio Departamental de Salud (Sedes), en todo el departamento de Santa Cruz se registraron un total de 371 personas mordidas por serpientes”. (García, 2016) La mordedura de serpiente al ser considerada un problema de salud pública debe tener un manejo adecuado y oportuno para evitar complicaciones que podrían llevar a la muerte o la invalidez, el correcto manejo de la mordedura de serpiente busca disminuir los efectos sistémicos y locales de las víctimas. Es por ello que en este trabajo de investigación se plantea la siguiente pregunta de investigación: ¿Qué medidas se deben tomar para preservar el soporte básico de la vida ante la mordida de una serpiente? Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 7 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. CAPÍTULO II. OBJETIVOS 2.1. Objetivos 2.1.1. Objetivo general Determinar el manejo ante la mordida de serpiente para el soporte básico de la vida de las víctimas. 2.1.2. Objetivos específicos Identificar las especies de serpientes venenosas. Analizar las manifestaciones clínicas de una mordedura de serpiente. Evaluar los primeros auxilios que se tienen que tomar ante la mordida de serpientes. Identificar la atención hospitalaria que se efectúa ante la mordida de serpiente. 2.2. Justificación En Bolivia, el 99 por ciento de los accidentes de mordedura de serpiente que posee sustancias tóxicas es causado por 12 serpientes pertenecientes a tres géneros: bothrops, crotalus y lachesis. Estas son serpientes que habitan en bosque húmedo tropical y subtropical. La mordedura de una serpiente con o sin inoculación del veneno que desencadena manifestaciones locales y sistémicas, que pueden variar de acuerdo a la cantidad de veneno, lugar de mordedura y tipo de serpiente. Entre las manifestaciones locales tenemos: huella del colmillo, dolor urente, edema progresivo, sangrado leve o moderado, parestesia local, equimosis o petequias, flictenas, hipotermia, linfadenitis dolorosa regional, necrosis y gangrena. Las manifestaciones sistémicas son cefalea global pulsátil, náuseas y vómito, mareo, lipotimia, hipertensión arterial, fiebre o diaforesis, diarrea, hemorragias Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 8 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. múltiples, ictericia, falla renal aguda, choque mixto, agitación, convulsiones, sialorrea, déficit progresivo de la conciencia, disnea, cianosis, estupor, coma y muerte. (Guazhco, Fajardo, & Banegas, 2014) Por ello en este trabajo se exponen información de diversas fuentes con referencia a las serpientes venenosas y las mordedura de serpientes así como las medidas que se deben tomar para el soporte básico de la vida de las víctimas. 2.3. Tipo de investigación Este trabajo de investigación es de tipo descriptivo bibliográfico, ya que recurriremos a diversas fuentes bibliográficos para analizar el tema de las medidas que se tienen que emplear para el soporte básico de la vida de las personas que han sido víctimas de mordeduras de serpientes. Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 9 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. CAPÍTULO III. MARCO TEÓRICO 3.1. Serpientes venenosas 3.1.1. Micrurus pyrrhocryptus Nombre común: Coral, Muyutuma Identificación: Serpiente de tamaño mediano llega a medir algo más de 1 m. Es muy peligrosa porque posee colmillos que inyectan veneno. De cuerpo cilíndrico, el cuello no se diferencia del cuerpo y la cola es corta. Su coloración dorsal es blanca, roja y negra formando anillos completos en el cuerpo, con 5 a 12 tríadas (tres anillos negros separados por anillos blancos). Las escamas de la cabeza son negras con bordes blancos y los anillos rojos del cuerpo tienen manchas negras. Hábitat: Dentro de los Bosques Amazónicos, Chiquitano, Chaco, Chaco Serrrano, Cerrado y Tucumano Boliviano. Puede alcanzar hasta los 2000 msnm, se encuentra en los departamentos de Chuquisaca, Cochabamba, Tarija y Santa Cruz. Biología: Es de hábitos semi subterráneos siendo activa de día y de noche. Se alimenta consumiendo otras serpientes. Cuando está molesta tiene un comportamiento de defensa enrollando y escondiendo la cabeza, al mismo tiempo que levanta la cola simulando una falsa cabeza. (Presencia en Estaciones YPFB y zonas aledañas, 2013) 3.1.2. Micrurus serranus Nombre común: Coral, Muyutuma Identificación: Serpiente de tamaño mediano llega a medir algo más de 82 cm. Es muy peligrosa porque posee colmillos que inyectan veneno. De cuerpo cilíndrico, el cuello no se diferencia del cuerpo y la cola es corta. Su coloración dorsal es blanca, roja y negra formando anillos completos en el cuerpo, de 10 a 14 tríadas negras separadas por blancas entre dos rojas; la cabeza es negra con una Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 10 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. banda blanca o amarillo pálida que cruza el hocico. Las escamas rojas y blancas están manchadas de negro. Hábitat: Dentro de los Bosques Secos Interandinos y Tucumano Boliviano, donde habita suelos arenosos y afloramientos rocosos. Puede alcanzar hasta los 2150 msnm. Especie endémica de Bolivia, se encuentra en los departamentos de Santa Cruz, Chuquisaca, Tarija, Potosí y Cochabamba. Biología: Es de hábitos diurnos y aparentemente semi fosoriales. Se alimenta de otras serpientes y cutuchis. Datos de reproducción son inexistentes. Tiene comportamiento de defensa enrollando y escondiendo la cabeza al mismo tiempo que levanta la cola simulando una falsa cabeza. (Presencia en Estaciones YPFB y zonas aledañas, 2013) 3.1.3. Micrurus surinamensis Nombre común: Coral Identificación: Serpiente robusta y la más grande de las especies de coral, llega a medir entre 80 a 120 cm. Es muy peligrosa porque posee colmillos que inyectan veneno. Su coloración tiene un patrón típico de las corales, formando triadas negras con anillos amarillo y rojo. La cabeza es aplanada con escamas dorsales de color rojo con ribetes de color negro, las escamas de los anillos rojos están pigmentadas posteriormente de negro y en los anillos amarillos esta pigmentación negra es variable. El hocico es ligeramente comprimido y las escamas del cuerpo son lisas al igual que todas las corales. Hábitat: Dentro de los Bosques Amazónicos, Yungas y Cerrado, encontrada en orillas de ríos, arroyos y lagos. Se encuentra en los departamentos de Beni, Cochabamba, La Paz, Pando y Santa Cruz. Biología: Es de hábitos acuáticos, con frecuencia encontrada dentro del agua. Al parecer las hembras son más grandes que los machos y se ha encontrado una hembra con 11 huevos. Su alimentación incluye peces y anguilas. (Presencia en Estaciones YPFB y zonas aledañas, 2013) Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 11 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. 3.1.4. Bothrops bilineata Nombre común: Víbora lora Identificación: Serpiente relativamente delgada y con cola prensil, puede llegar a medir hasta 1m de largo, pero generalmente no pasa los 70 cm. Es muy peligrosa porque posee colmillos que inyectan veneno. Su coloración dorsal es verde pastel, finamente salpicado de puntos negros y con una serie de manchas de color marrón rojizo en la parte posterior. El vientre es amarillo con un tinte verdusco en los lados, la cola es de color crema. Todo el dorso del cuerpo tiene escamas quilladas que le dan el aspecto áspero, los ojos con pupila vertical y posee un hueco entre la nariz y el ojo (fosa sensorial) que le sirve para recepción de la temperatura. Hábitat: Dentro de los Bosques Amazónicos. Es más abundante en los bosques lluviosos de las tierras bajas, asociada a las cuencas de los ríos. Se encuentra en los departamentos de Cochabamba, Pando, Beni, Santa Cruz. Biología: Es de hábitos arborícola, se encuentra mayormente en arbustos y árboles a más de 1m de altura donde se mimetiza perfectamente en el follaje debido a su coloracion verde. Es de movimientos lentos y caza a sus victimas al acecho. Su reproducción es dando a luz crías vivas. (Presencia en Estaciones YPFB y zonas aledañas, 2013) 3.1.5. Bothrops matogrossensis Nombre común: Yope, Yoperojobobo, Chuta Identificación: Serpiente de tamaño mediano llega a medir hasta más de 1 m. Es muy peligrosa porque posee colmillos que inyectan veneno. Tiene la cabeza triangular con el cuello bien diferenciado, cola corta, delgada y puntiaguda. Su coloración puede ser variable, el dorso es marrón café-claro o gris con 16 a 33 manchas en forma triangular o trapezoidal negras alternas o unidas con bordes Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 12 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. claros y dos manchas oscuras debajo, en conjunto forman una letra “C”. El vientre es amarillento blanquecino manchado irregularmente de castaño, especialmente en las orillas. Todo el dorso del cuerpo tiene escamas quilladas que le dan el aspecto áspero. Los ojos con pupila vertical y posee un hueco entre la nariz y el ojo (fosa sensorial) que le sirve para recepción de la temperatura. Hábitat: Dentro del Bosque Seco Interandino, Bosque Húmedo, Chaco, Chiquitania. Se la encuentra desde los 1240 y más de 2200 msnm, en áreas abiertas y orillas de bosque. Se encuentra en los departamentos del Beni, Cochabamba, Santa Cruz y Tarija. Biología: Es de hábitos terrestre pero en zonas inundadas puede ser semi arbórea. Es nocturna pero también se la encuentra durante el día. Se alimenta de roedores y algunas aves son incluidas en su dieta. Relativamente lenta, pero agresiva cuando se irrita o se pone en actitud de ataque, hace vibrar la cola haciéndola chocar en la tierra o la hojarasca, similar sonido a la cascabel. Nacen de 7-8 crías ya activas. (Presencia en Estaciones YPFB y zonas aledañas, 2013) 3.1.6. Bothrops sanctaecrucis Nombre común: Yoperojobobo, Yope, Chuta Identificación: Serpiente de tamaño mediano que alcanza hasta más de 1m. Es muy peligrosa porque posee colmillos que inyectan veneno. Su coloración dorsal es color canela a gris claro, siendo más oscura en la parte central del cuerpo. La cabeza tiene escamas pequeñas y puede carecer de marcas o tener tenues franjas claras que se fusionan formando una “V”. El ojo es grande con pupila vertical y de color dorado claro. En el cuerpo presenta escamas quilladas que le dan un aspecto áspero, con alrededor de 18 a 21 manchas triangulares marrones opuestas entre sí, prominentemente bordeadas de blanco. Posee un hueco entre la nariz y el ojo (fosa sensorial) que le sirve para recepción de la temperatura. Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 13 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. Hábitat: Dentro del Bosque del Sud Este de la Amazonia, Yungas, Bosque Tucumano Boliviano. Se encuentra hasta los 450 msnm, en los departamentos del Beni, Chuquisaca, Cochabamba y Santa Cruz. Biología: Es de hábitos terrestre. La historia natural de esta especie es casi desconocida, ya que existen muy pocos estudios sobre la misma. (Presencia en Estaciones YPFB y zonas aledañas, 2013) 3.1.7. Bothrops jonathani Nombre común: Yope, Laripanok’a, Yarará Identificación: Serpiente de pequeño tamaño llega a medir alrededor de 88 cm. Es muy peligrosa porque posee colmillos que inyectan veneno. Su coloración dorsal es marrón pálido con marcas marrón oscuras en forma de “X” ó “V”, están rodeadas por líneas de color crema; el vientre es pigmentado con manchas de color carbón. La cabeza con una ancha franja por detrás del ojo de color marrón oscuro con borde negro. Todas las escamas del dorso del cuerpo son quilladas dando un aspecto áspero. Ojos con pupila vertical y posee un hueco entre la nariz y el ojo (fosa sensorial) que le sirve para recepción de la temperatura. Hábitat: Dentro de los Bosques Secos Interandinos y Puna Norteña, entre los 1900 a 3300 msnm prefiriendo zonas xéricas rocosas para refugiarse inclusive pendientes bien elevadas. Es una especie endémica de Bolivia, se encuentra en los departamentos de Cochabamba, Santa Cruz y Tarija. Biología: Es de hábitos principalmente diurnos y algunas veces crepuscular. Se alimenta al parecer de micromamíferos. (Presencia en Estaciones YPFB y zonas aledañas, 2013) 3.1.8. Crotalus durissus Nombre común: Cascabel chonono Identificación: Serpiente de gran tamaño puede llegar a medir hasta 1,80 m. Es muy peligrosa porque posee colmillos que inyectan veneno. Tiene la cabeza Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 14 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. grande triangular con el cuello angosto y los ojos con pupila vertical. Su coloración dorsal es café claro con rombos bien definidos oscuros con bordes blanquecinos, el vientre es amarillento con ligeras manchas y oscuro hacia la cola. Todo el dorso del cuerpo tiene escamas quilladas que le dan un aspecto áspero y posee un hueco entre la nariz y el ojo (fosa sensorial) que le sirve para recepción de la temperatura. Esta serpiente tiene un cascabel en la punta de la cola. Hábitat: Dentro del Bosque chaqueño, Chiquitania, Bosque Seco Interandino, Bosque Tucumano boliviano. De amplia distribución en tierras bajas de la amazonía. Se encuentra en los departamentos del Beni, Chuquisaca, La Paz, Santa Cruz y Tarija. Biología: Es de hábitos terrestres y de actividad nocturna, aunque también se la puede observar durante el día. Está asociada principalmente a cultivos, se la encuentra en cuevas abandonadas o en huecos de troncos caídos. Se alimenta de roedores, aves y también lagartijas. Esta serpiente muerde para atacar a sus presas o defenderse de su enemigo y sacude el cascabel de la cola como señal de advertencia cuando se siente amenazada. Cada segmento del cascabel corresponde a un cambio de piel o muda, que puede variar según la alimentación, salud y edad del animal. Se reproducen cada dos años, nacen hasta 40 crías vivas. (Presencia en Estaciones YPFB y zonas aledañas, 2013) 3.1.9. Lachesis muta Nombre común: Cascabel púa Identificación: Serpiente de gran tamaño, llega a medir hasta 3,50 m. Es muy peligrosa porque posee colmillos que inyectan veneno. Su coloración dorsal es amarillenta con manchas negras en forma de rombo, mayormente las escamas ventrales es de un color pálido. La cola presenta las bandas negras que se extienden ventralmente pero más claras que dorsalmente. Todo el dorso del cuerpo tiene escamas quilladas que le dan un aspecto áspero, tiene ojos con pupila vertical y posee un hueco entre la nariz y el ojo (fosa sensorial) que le sirve para recepción de la temperatura. Se dice que esta serpiente persigue al hombre. Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 15 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. Hábitat: Dentro del Bosque húmedo, subhúmedo, amazonía. Prefiere hábitats húmedos de bosque hasta altitudes de 1000 msnm. Se la encuentra en los departamentos de Pando, Beni, Cochabamba, La Paz y Santa Cruz. Biología: Es una especie de hábitos terrestres. Se alimenta de mamíferos de mediano tamaño que caza durante la noche. Las hembras ponen aproximadamente 6 huevos. Es la única especie de la familia Viperidae en Bolivia que pone huevos. (Presencia en Estaciones YPFB y zonas aledañas, 2013) 3.2. El veneno El veneno es una secreción viscosa blanco-amarillenta de gran complejidad química. Su función principal es facilitarle a la serpiente la captura y digestión de la presa, ya que las serpientes no mastican, sino que engullen a sus presas para ser digeridas directamente. En general, los venenos se pueden clasificar en (Gutiérrez J., 2002): Crotálico (género Crotalus). Se caracteriza por ser el más miotóxico (rabdomiolisis), neurotóxico, nefrotóxico y generar un efecto desfibrinante. Bothrópico (género Bothops). Es proteolítico, edematizante, coagulante, desfibrinizante, hemorrágico, necrosante y nefrotóxico. Elapídico (géneros Micrurus y Micruroides). Es fundamentalmente neurotóxico (paralizante), pero en algunos casos tiene un efecto miotóxico, lo cual se ha demostrado in vitro. Los principales componentes de los venenos, así como sus efectos en los pacientes, son (Roodt R., Estévez–Ramírez A.J., Paniagua-Solis J.F., et al., 2004): Fosfolipasa A2 (PLA2): son responsables del efecto catalítico, la mionecrosis, la neurotoxicidad, la cardiotoxicidad, la hemólisis y del efecto anticoagulante e inhibidor de la agregación plaquetaria. Hemorraginas: las metaloproteinasas de alto peso molecular son responsables de la lesión de la pared y endotelio capilar, de la digestión enzimática de las proteínas de la matriz extracelular y lámina basal, Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 16 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. generando el daño de la célula endotelial, hemorragia local y/o sistémica, formación de flictenas en la piel y necrosis hemorrágica. Esta última conlleva a fibrosis y es la responsable de las secuelas por pérdida de segmentos de las extremidades. Neurotoxinas: afectan la unión neuromuscular y producen una parálisis fláccida, aptosis palpebral, oftalmoplejía, diplopía, visión borrosa, sialorrea, parálisis de la deglución y de los músculos respiratorios. Pueden ser presinápticas o -neurotoxinas, como la de la serpiente de cascabel Crotalus durissus terrificus, o postsinápticos o μ-neurotoxinas como los venenos de los elápidos. En los coralillos del género Micrurus existen algunos venenos con efecto pre- y postsináptico. Miotoxinas: afectan a las fibras musculares. Como consecuencia puede encontrarse dolor y debilidad muscular, aumento de los niveles de creatina cinasa (CK), mioglobinuria, falla renal e hiperpotasemia. Existen de tres tipos: las de bajo peso molecular (p. ej. crotamina en crotálidos), las cardiotoxinas (en elápidos) y la PLA2 miotóxicas, que adicionalmente se dividen en neurotóxicas y no neurotóxicas. Las hemorraginas (metaloproteinasas) producen miotoxicidad por la hemorragia e isquemia, conllevando a fibrosis en el proceso de reparación y secuelas. Aminas biogénicas y sustancias proinflamatorias: potencian la liberación de sustancias vasoactivas o proinflamatorias que producen liberación de histamina por la degranulación de los mastocitos secundarios a la acción de la PLA2 y se produce un aumento en los niveles de bradicinina por la acción enzimática de las proteasas sobre el quininógeno plasmático. Se potencia la síntesis de los derivados del ácido araquidónico como las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos, facilitando además la quimiotaxis de células inflamatorias y macrófagos. Nefrotoxinas: pueden producir daño primario directo al tejido renal, manifestado por glomerulonefritis hemorrágica o proliferativa, necrosis tubular aguda o necrosis cortical, como un daño secundario a condiciones Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 17 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. como hipovolemia, hipotensión o rabdomiolisis, que lleven a producir falla renal aguda. Calicreínas: las calicreínas aumentan la permeabilidad capilar, edema, síndrome compartimental y necrosis; pueden llegar causar hipotensión arterial y potencialmente shock. Otros componentes son péptidos con actividad enzimática o farmacológica, aminoácidos libres, ácidos orgánicos, azúcares como glucosa, manosa y galactosa, aminas biogénicas como acetilcolina, histamina y serotonina, ácidos grasos, agua, detritos celulares, iones como sodio, calcio y zinc, hialuronidasa, enzimas que facilitan la difusión del veneno a los tejidos y riboflavina y Laminoacido-oxidasa, responsables del color amarillo del veneno y de las propiedades antibacterianas. (Cuesta J., Zuluaga A., Peña L., 2008) 3.3. Principales características de las serpientes venenosas Serpientes venenosas (Yopes, cascabeles y corales) Cabeza en forma triangular (Yopes y cascabeles), excepto corales. Ojos con pupila vertical, excepto corales. Escamas diminutas en la cabeza, excepto corales. Presencia de foseta receptora de calor (hueco entre la nariz y el ojo), excepto corales. Escamas del cuerpo con quilla (aspecto áspero), excepto corales. Colores formando triadas con anillos negro-blanco o amarillo-negro entre rojos que dan vuelta al cuerpo. Presencia de dientes proteroglifos, son pequeños colmillos que no se plegan y acanalados en la parte anterior de la boca y que inyectan veneno. Ejem. Familia Elapidae (Micrurus). Presencia de dientes solenoglifos, son colmillos plegables y acanalados en la parte anterior de la boca y que inyectan veneno. Ejem. Familia Viperidae (Bothrops, Crotalus). Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 18 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. Veneno neurotóxicos y hemolíticos (cascabel), veneno neurotóxico (corales). Neurotóxico y coagulante (yopes). (Embert, D. y S. Reichle., 2008) 3.4. Manifestaciones Clínicas La aparición de signos y síntomas después de la mordedura de una serpiente, fluctúan ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la gravedad del mismo, que son las variables de la víctima y del animal agresor. (Barcones Miguela, F., 2011) 1. Variables de la víctima: Edad, peso y talla: Son más vulnerables los niños y personas de bajo peso, ya que reciben mayor cantidad de veneno, tomando en cuenta su superficie corporal. Estados morbosos previos como: diabetes, hipertensión arterial, trastornos de la coagulación de diversa etiología. Sitio de la mordedura: Las mordeduras localizadas en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces más peligrosas que las de las extremidades y aquellas localizadas en las extremidades superiores son más graves que las de extremidades inferiores, debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca producirá también en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la circulación sistémica. (Quezada Aguilera, 2012) 2. Variables de la serpiente: Tamaño y especie del animal agresor: A mayor tamaño de la serpiente, mayor inoculación de veneno. Edad del animal: Mientras más joven es la serpiente su veneno es más letal. Ángulo, profundidad de la mordedura y tiempo de penetración de los colmillos. Actitud y comportamiento del animal: Una serpiente hambrienta, alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno. Con el objeto de unificar criterios diagnósticos y terapéuticos, se han definido tres grados de envenenamiento según la gravedad del compromiso local y sistémico, pero se habla también de un grado 0, en el que la serpiente probablemente no pudo inyectar su veneno o este fue inoculado en mínima cantidad; las características de cada uno de estos grupos, así como las medidas terapéuticas a ejecutar en cada uno de ellos. (Quezada Aguilera, 2012) Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 19 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. 3.5. Score de envenenamiento. Grado 0.- Sin envenenamiento. Dolor mínimo y solamente las marcas de la mordedura Grado 1.- Mínimo: Marcas, dolor, 2 a 10 cm de edema y eritema durante las 12 primeras horas, sin síntomas sistémicos. Grado 2.- Moderado: Marcas, dolor, 12 a 25 cm de edema y eritema durante las 12 primeras horas, síntomas sistémicos con rápida progresión. Sangrado inicial en la herida. Grado 3.- Severo: Marcas, dolor, edema y eritema mayor a 25 cm durante las 12 primeras horas, síntomas sistémicos con defectos de coagulación. Progresión muy rápida. Grado 4.- Muy Severo: Reacción local muy rápida. Edema puede involucrar el tronco ipsilateral, equimosis, ampollas, necrosis, síndrome compartimental. Signos y síntomas sistémicos graves. (Amate Blanco, 2012) 3.6. Tratamiento Primeros Auxilios (Hualpa, 2016) • Procurar obtener una descripción de la serpiente no capturar la serpiente agresora • Tranquilizar e inmovilizar a la víctima • Inmovilizar el miembro afectado • Quitar anillos, brazaletes, reloj y cualquier otro objeto que pueda provocar constricción • Administrarle un analgésico suave (paracetamol) • No suministrar AINES ni ningún otro medicamento • Trasladar al afectado a un centro hospitalario lo antes posible. • No colocar torniquetes. Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 20 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. Tratamiento Hospitalario A. Manejo de la vía aérea, si fuera necesario. No es frecuente afectación de la misma. Temprana en caso de edema facial, cervical o en vías aéreas B. Oxígeno y ventilación cuando sea necesario. Disnea e hipoxia severa, depresión del SNC. C. Punto crítico en la reanimación por: Extravasación masiva y acumulación en tercer espacio. Vías periféricas D. Incapacidad. Confusión. Convulsiones E. Exposición total y ambiente. (Hualpa, 2016) La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver mínima la absorción general de las toxinas. Esto se logra mediante la limitación de los movimientos, inmovilizando el miembro afectado para volver mínima su actividad muscular. Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succión de ésta, ya que ninguno de estos métodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y constituyen un mecanismo de infección secundario; no deben realizarse incisiones pues en presencia de la discrasia sanguínea puede ser fatal, además es posible que al intentar realizar la incisión se lesionen estructuras nerviosos o tendones, empeorando el pronóstico funcional de la extremidad. (Kirchner, 2012) No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothrópicos y lachésicos. Es posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro afectado, siempre y cuando se garantice la circulación arterial, es decir, que sólo obstruya el retorno linfático y venoso superficial; para tal efecto, hay que asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida. Este se debe colocar por encima de la articulación proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos. Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 21 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua, evitando soluciones yodadas, ya que éstas irritan el tejido denudado. Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulación y, de ser posible, cuantificación de fibrinógeno y de productos de degradación (PDF); éstas deben repetirse periódicamente para evidenciar deterioro del estado clínico o para comprobar el éxito de la terapia antiofídica. También es importante vigilar en forma estrecha la función renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparición de anormalidades del sedimento urinario como hematuria, hemoglobinuria y cilindruria. La obtención de gases arteriales debe ser rutinaria y periódica cuando el accidente haya sido producido por crotalus, micrurus o serpiente marina, con el objeto de evaluar la aparición de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura respiratoria. La estabilización hemodinámica se logra mediante la utilización de soluciones isotónicas. Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera rápidamente la tensión arterial con la administración de líquidos endovenosos, se debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad. (Hualpa, 2016) Cuando aplicar los sueros antiofídicos. El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia, ya que como en todos los envenenamientos, la aplicación oportuna de los antídotos es mucho más eficaz y evita que se presenten complicaciones; así por ejemplo, un accidente severo tratado adecuadamente en los primeros minutos, tendrá una evolución favorable y sin mayores complicaciones, pero un accidente leve o moderado, atendido muchas horas después de ocurrido, necesariamente presentará complicaciones propias de los daños causados por la acción del veneno. La cantidad de suero antiofídico que debe aplicarse, depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura. No se recomienda la práctica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicación del suero antiofídico, porque no predicen la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad y si pueden por el contrario, retardar el inicio de la terapia específica, que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia. En el momento de aplicar el suero, hay que tomar las medidas pertinentes y estar Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 22 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. preparado para tratar una reacción de anafilaxia, así no haya el antecedente de hipersensibilidad a sueros heterólogos. De existir el antecedente de hipersensibilidad al suero, se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicación del suero antiofídico según la gravedad del accidente. (Hualpa, 2016) El suero antiofídico se aplica por vía intravenosa disuelto en 100 ml Solución Salina o Dextrosa en agua al 5%, iniciando a 15 ml/hora en los primeros 10 minutos, y si no se presentan reacciones de hipersensibilidad, se aumenta el goteo para pasar la totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos. En cuanto a la dosis no existe un esquema terapéutico estandarizado. La cantidad de antiveneno a utilizar dependerá de la capacidad de neutralización del suero antiofídico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del accidente. Las serpientes del género Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100 a 150 mg. de veneno, por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno. (Cuesta J., Zuluaga A., Peña L., 2008) En caso de serpientes del género Lachesis que inoculan grandes cantidades de veneno, las dosis de suero antiofídico administradas deben ser mayores. Es importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno respecto a la capacidad de neutralización y al tipo de especies para las que es efectivo. En casos de pacientes pediátricos, la dosis de antiveneno debe ser igual a la de un adulto, en razón de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a su peso corporal. (Kirchner, 2012) Complicaciones de la Sueroterapia: La complicación más frecuente luego de la aplicación del suero antiofídico, es la aparición de reacciones de hipersensibilidad; éstas pueden ser inmediatas o tardías. Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas después de administrado el suero y se caracterizan por la aparición de urticaria, eritema en el tronco y la cara, fiebre, mareo, vómito y arritmias. Un cuadro más severo y de aparición inmediata, es el shock anafiláctico con colapso circulatorio, palidez o cianosis marcadas, broncoespasmo y edema glótico. (Barcones Miguela, F., 2011) Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 23 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. En cuanto a analgésicos, se debe evitar la administración de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su efecto depresor del centro respiratorio y vagotónico). La aplicación de toxoide tetánico sigue las recomendaciones para heridas tetanógenas y no tetanógenas. Corticoesteroides: Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero antiofídico, junto con la administración de epinefrina. Se los utiliza también en accidentes ofídicos graves como por ejemplo en personas cuya inoculación de veneno se ha producido en la cabeza, y que provoca un edema importante, obteniéndose buenos resultados en la reversión del mismo. (Barcones Miguela, F., 2011) 3.7. Antídoto La meta, al estar confirmada la ofidiotoxicosis, es poner el antídoto específico de manera intravenosa lo más pronto posible. Se considera que se aplicó el antídoto a tiempo si este se administró antes de las dos horas de ocurrida la mordida. Es importante considerar que (Gil-Alarcón, Sánchez-Villegas, & Reynoso, 2011): Mantener a la víctima tranquila ayuda a evitar el caos y la toma de malas decisiones. Esto depende de la personalidad de la víctima y del acompañante, así como de las condiciones del momento. El antídoto se puede aplicar por vía intramuscular o intravenosa. Esto dependerá de la situación de emergencia y si se cuenta con la capacidad y los recursos necesarios. Es mejor invertir tiempo en canalizar una vena que aplicar el antídoto intramuscularmente. Todo lo que retrase la administración del antídoto en sangre es pernicioso para el paciente. La vía ideal de aplicación es la intravenosa, ya que permite la neutralización del veneno de manera rápida. La desventaja de Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 24 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. este tipo de aplicación es que requiere de conocimiento de la técnica y puede ser complicada, más si se trata de realizar en campo. La aplicación intramuscular retrasa la biodisponibilidad y acción del faboterápico, ya que en el músculo su absorción y distribución tendrá que atravesar más barreras biológicas, por lo que el ingreso del antídoto al sistema circulatorio tardará más y dependerá de la complexión del paciente. La ventaja de este tipo de aplicación es que no requiere de capacitación y es más sencilla, pero solo se recomienda si el accidente ocurre a más de 30 minutos de tener acceso a un hospital. Si no se cuenta con el antídoto, busque movilizar al paciente de manera adecuada e inmediata a un hospital o centro de salud que cuente con ellos. Transportar al paciente rápidamente al hospital o centro de salud más cercano no garantiza la pronta aplicación del antídoto. Los centros de salud y hospitales no necesariamente cuentan con los recursos humanos y materiales para atender el accidente ofídico. Para muchos médicos será su primer caso y no necesariamente conocen el tratamiento adecuado y actual. No existen registros de choque anafiláctico en la aplicación de los nuevos faboterápicos de tercera generación, pero, a pesar de que su aplicación es segura, se debe estar preparado para atender dicha eventualidad. En caso de que ocurra, es necesario aplicar adrenalina (epinefrina) subcutánea, y es necesario continuar con la aplicación del antídoto, regulando con antihistamínicos o corticosteroides según el protocolo de Luna-Bauza dependiendo de la intensidad de la respuesta alérgica. Los antídotos faboterápicos no son medicamentos y no revierten los daños causados por el veneno. Si se aplican mal, tardíamente o en dosis bajas, no darán un resultado adecuado. Cuanto más tiempo pase el veneno en el cuerpo más daño causará, por lo que el médico deberá tratar tanto al veneno como al paciente. El faboterápico únicamente neutraliza el veneno, pero los daños causados por el mismo tendrán que ser tratados a la par. Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 25 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. CAPÍTULO IV. CONCLUSIONES Las serpientes venenosas no son animales que busquen hacer daño. La naturaleza las dotó de un sistema de inyección de veneno muy efectivo para cumplir una función alimentaria y para defenderse. Las serpientes solo muerden si se sienten agredidas, y los accidentes ofídicos solo ocurren en encuentros casuales en el campo o debido al mal manejo. El saber qué hacer y contar con los antídotos aumentará la capacidad de respuesta del primer respondiente y del tratante, reduciendo el estrés, la ansiedad y la ineficiencia ante una mordedura de serpiente venenosa. Este conocimiento ayuda al buen tratamiento y salud del paciente, lo importante ante una mordedura de serpiente es poner de manera inmediata el antídoto adecuado vía intravenosa. Para lograr esto se recomienda: • Prevenir y capacitar. Esta es la recomendación más importante y económica. No manipule animales venenosos si no se está capacitado, si no cuenta con el equipo de seguridad necesario o si no está plenamente justificada la acción. Es importante capacitarse y capacitar a probables primeros respondientes en caso de accidente ofídico. • Contar con un botiquín especializado. Este botiquín debe ser adecuado para mordeduras de serpientes con todos los insumos necesarios para la aplicación de los antídotos. Contar con este recurso ahorra tiempo valioso tanto en el campo como en la ciudad. • Saber dónde hay antídotos disponibles. Conocer el entorno médico del lugar de trabajo o estaciones de emergencia con suministros de faboterápicos y con médicos capacitados para la atención. Si existe un hospital cerca pero no tiene antídotos, comuníquese con las personas que pudieran ayudarle a llevar los antídotos al hospital. Mueva el antídoto y no al paciente. Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 26 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. REFERENCIAS Amate Blanco, J. (2012). Intoxicacion por mordedura de ofidios venenosos. . Tecnologias Sanitarias, 114. Barcones Miguela, F. (2011). Mordeduras y picaduras de animales. Cordoba. Reina Sofía. Cuesta J., Zuluaga A., Peña L. (2008). ¿Es necesaria la profilaxis antibiótica en ofidiotoxicosis? Infect., 12:280-9. Diario El Deber. (1 de Marzo de 2019). Cuando las mordeduras de serpientes venenosas siegan vidas. Recuperado el 6 de Junio de 2019, de https://www.eldeber.com.bo/tendencias/Cuando-las-mordeduras-deserpientes-venenosas-siegan-vidas-20190319-0027.html Embert, D. y S. Reichle. (2008). Guía de Anfibios y Reptiles de la Chiquitania. Fundación para la Conservación del Bosque Seco Chiquitano (FCBC). Editorial: A.C. NUSAMO. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia. García, M. Á. (2016). En Santa Cruz: Registran 371 casos de mordeduras de víboras. Recuperado el 7 de Junio de 2019, de https://www. laestrelladeloriente.com/index.php?option=com_k2&view=item&id=60787:e n-santa-cruz-registran-371-casos-de-mordeduras-de-viboras&Itemid=716 Gil-Alarcón, G., Sánchez-Villegas, M. d., & Reynoso, V. H. (2011). Tratamiento prehospitalario del accidente ofídico: revisión, actualización y problemática actual. Gaceta Médica de México, 147:195-208. Guazhco, C. L., Fajardo, S. L., & Banegas, J. M. (2014). Conocimientos, Actitudes y Prácticas sobre la Mordedura de Ofidio. Patuca-Morona Santiago. Universidad de Cuenca. Facultad de Ciencias Médicas. Escuela de Enfermeria. Cuenca - Ecuador. Gutiérrez J. (2002). Comprendiendo los venenos de serpientes: 50 años de investigación en América Latina. Rev Biol Trop., 50:337-94. Hualpa, M. C. (2016). Mordeduras de serpientes, factores de riesgo y complicaciones atendidas en Ciatox- Guayaquil, Periodo 2014-2016. Universidad de Guayaquil. Facultad de Ciencias Medicas. Ecuador. Recuperado el 8 de Junio de 2019, de https://www.google.com.ec/url?sa=i& Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 27 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiwu Jbc8o7KAhUGSiYKHetcBgIQjRwIBw&url=https://commons.wikimedia.org/wi ki/File:Universidad_de_Guayaquil.svg&bvm=bv.110151844,d.eWE&psig=A FQjCNGyI9L0JQ_2Q6AhUWKTJC Kirchner, N. C. (2012). Guia de prevencion, diagnostico,tratamiento y vigilancia epidemiologica de los envenenamientos ofidicos. Buenos Aires: Santel. Presencia en Estaciones YPFB y zonas aledañas. (2013). Guia Reptiles Estaciones YPFB. Serpientes Peligrosas. Recuperado el 07 de Junio de 2019, de http://www.ypfbtransporte.com/gsm/ma/Medio%20Ambiente/05.% 20Guia_Reptiles_EstacionesYPFB.pdf Quezada Aguilera, J. A. (2012). Prevencion y manejo de mordeduras por serpientes. Scielo, 8. Roodt R., Estévez–Ramírez A.J., Paniagua-Solis J.F., et al. (2004). Toxicidad de venenos de serpientes de importancia médica en México. Gac Med Mex., 141:13-21. Sotelo Cruz, N. (2011). Diagnostico y tratamiento de mordesuras de serpientes venenosas. Semar, 46. Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 28 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. ANEXOS Micrurus pyrrhocryptus (Coral) Micrurus surinamensis (Coral) Bothrops matogrossensis (Yoperojobobo) Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Micrurus serranus (Coral) Bothrops bilineata (Víbora lora) Bothrops sanctaecrucis (Yoperojobobo) Página 29 de 30 Título: Mordedura de Serpiente y las Medidas para el Soporte Básico de la Vida Autor/es: Antelo P. Ma. J., Callau T. R. E. Asignatura: Soporte Básico de la Vida Carrera: Medicina Página 30 de 30
