MÓDULO 1 CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN EN EL ENTORNO SANITARIO CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN Anorexia Enfermedad, dolor asociado.. Tratamientos Factores psicológicos secundarios Mecánicas Trastornos neurológicos: ELA, AVC…. Debilidad Cirugía maxilofacial Obstrucción gastrointestinal CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN Metabólicas Hipermetabolismo grave Enfermedades asociadas con la caquexia Malabsorción Enfermedad: cáncer digestivo, enteritis rádica Síndrome específico de malabsorción: intolerancia lactosa, celiaquía Medicamentos Infección CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN Hospitalización Ayuno Dieta hospitalaria Socioeconómicas Nivel económico (bajo nivel de ingresos) Situación familiar (soledad) CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN Pérdida de fuerza muscular: debilidad, falta de autonomía Aumento de las fracturas Retraso en la curación de las heridas Mayor incidencia de úlceras por presión Disminución de las funciones inmune y hormonal Complicaciones postoperatorias CONSECUENCIAS ECONÓMICAS DE LA DESNUTRICIÓN Menor efectividad del tratamiento aplicado Mayor número de tratamientos, dosis o tiempo administración Mayor riesgo de complicaciones postquirúrgicas Más tratamientos Mayor tiempo de estancia hospitalaria Menor disponibilidad de camas MAYOR COSTE SANITARIO FACTORES DE IMPACTO EN EL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS MAYORES EL ENVEJECIMIENTO Y EL ESTADO NUTRICIONAL • Existen una serie de factores que influyen sobre el estado nutricional y calidad de vida del anciano: – Factores Fisiológicos – Factores psicológicos – Factores sociales FACTORES FISIOLÓGICOS CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL • Aumento de la masa grasa – Aumenta la grasa visceral y disminuye la grasa subcutánea • Disminución de la masa muscular y ósea – Disminución de la proteína muscular y ejercicio físico – Absorción deficiente o ingesta inadecuada de calcio • Disminución del agua corporal total – Mayor susceptibilidad a la deshidratación FACTORES FISIOLÓGICOS CAMBIOS EN EL SISTEMA DIGESTIVO • Cambios mucosa gástrica – Disminuye la capacidad digestiva • Cambios motilidad intestinal – Menor superficie de absorción intestinal, menor transporte de nutrientes: menor digestión y absorción • Saciedad precoz – Debido a alteraciones en la producción de hormonas implicadas FACTORES FISIOLÓGICOS CAMBIOS EN LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS • La vista, el gusto y el olfato disminuyen con la edad. Esto puede interferir en la palatabilidad de diferentes alimentos y modificar el comportamiento alimentario LA PERCEPCIÓN VISUAL EN EL ANCIANO • En el anciano y debido a la percepción disminuida del gusto y olfato, el color juega un papel importante ya que se basan en él para elegir o consumir un alimento Fergus M, Clydesdale Ph. Nutr Reviews LA SEQUEDAD DE BOCA ASIALIA Y XEROSTOMÍA • Problema común en la población anciana. • Disminución de la secreción salival • Cambios en la composición salival: Viscosa y espesa • Dificultades de lubricación, masticación (pérdida piezas dentales), degustación e ingesta. CAMBIOS EN LAS PAPILAS GUSTATIVAS • Trastornos y disminución de papilas gustativas • Cambios en la sensibilidad de gustos dulces y salados • Consumo de alimentos fuertemente condimentados Disfunciones que afectan al gusto • Ausencia de sabor • Trastornos del sabor • Disminución percepción sabor CAMBIOS EN EL OLFATO • Con el envejecimiento disminuyen las células y fibras del bulbo olfatorio lo que disminuye la sensibilidad olfativa • La disminución de agua corporal total provoca una mayor viscosidad en el moco nasal que complica la percepción olfativa Disfunciones que afectan al olfato • Ausencia de olfato • Trastornos del olfato • Disminución percepción olfato FACTORES PSICOLÓGICOS Y SOCIALES Trastornos Síndrome Autonomía adaptativos depresivo limitada Problemas para desplazarse fuera del hogar Problemas para realizar la compra Problemas para cocinar Valoran más los alimentos de bajo precio, fáciles de cocinar y/o conservar que por sus características nutricionales Cribado nutricional ¿Aplicar? O.... ¿No aplicar? HERRAMIENTAS DE AYUDA PARA DETECTAR LA DESNUTRICIÓN EL CRIBADO NUTRICIONAL La carga asistencial hace imposible controlar nutricionalmente a todos los pacientes que llegan al centro Identificar aquellos pacientes que requieren un control especial de los que no lo necesitan, nos permitiría: AHORRAR TIEMPO 1. Empleamos recursos adicionales (suplementos, controles…) sólo en pacientes identificados que lo requieren AHORRAR COSTES 1. Menor complicaciones riesgo 2. Menor uso de tratamientos adicionales 3. Recursos nutricionales sólo en pacientes candidatos EL CRIBADO NUTRICIONAL Existen muchas herramientas para identificar a aquellas personas que tienen riesgo de desnutrirse. Una de estas herramientas son los test de cribado nutricional. El cribado nutricional es un cuestionario que sirve para descartar si la persona está bien nutrida o por el contrario, presenta riesgo de desnutrirse a corto plazo Sin embargo, no existe el cuestionario ideal ya que muchos no son aplicables en la práctica clínica por su complejidad o laboriosidad EL CRIBADO NUTRICIONAL • Criterios para utilizar el cribado nutricional – Prevalencia significativa – Tratamiento – Existencia de herramienta eficaz • Más de 70 métodos descritos • No existe 1 Gold estándar ESPEN Comunidad MUST Hospital NRS-2002 Geriatría MNA ASPEN Hospital VGS VGS_GP MUST.TOOL MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING Parámetros IMC Pérdida de peso Efecto enfermedad aguda Nutritional Risk Screening-2002 IMC Pérdida peso (3meses) Ingesta (última semana) Enfermedad grave + Valoración nutricional > 3 puntos = Riesgo nutricional Severidad enfermedad MNA.- MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT Parámetros Peso Ingesta Movilidad Medicación Test Determine.- escala que permite evaluar el riesgo nutricional en el anciano VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Un elemento clave en la prevención de la pérdida de peso Valoración nutricional.- PARÁMETROS Talla Peso Circunferencia de la muñeca Complexión Indice masa corporal (IMC) Recordatorio 24horas Peso habitual % pérdida de peso habitual Peso ideal % pérdida peso ideal Circunferencia muscular del brazo Pliegue tricipital Control de la ingesta oral TALLA • Antes de tallar al paciente es importante regular correctamente el tallímetro. • Intentaremos tallar al paciente descalzo, erguido y en inspiración BIPEDESTACIÓN? SI TALLA BIPEDESTACIÓN? NO • En algunos pacientes inmovilizados, en los ancianos o en aquellos con xifoescoliosis se puede estimar la altura por cualquiera de los siguientes métodos: POR ALTURA DE LA RODILLA (AR) Hombres: estatura (cm) = (2.02xAR cm) – (0.04xEdad) + 64.19 Mujeres: estatura (cm) = (1.83xAR cm) – (0.24 xEdad) + 84.88 Barranco J MD. Valoración nutricional integral del paciente hospitalizado. TALLA BIPEDESTACIÓN? NO POR LA EXTENSION DE LA BRAZADA • Medición de la distancia desde la mitad del esternón hasta la punta del dedo corazón (brazo izquierdo si es posible) • Vigilar que el brazo del paciente está horizontal y en línea con los hombros • Disponemos de 2 opciones descritas para estimar la altura: Opción A Opción B 80cm 80cm DS = 10 X2 160cm = 1.60m Mujeres Altura en cm = (1.35 x medición obtenida (cm)) + 60.1 Hombres Altura en cm = (1.40 x medición obtenida (cm)) + 57.8 Barranco J MD. Valoración nutricional integral del paciente hospitalizado. 169.8cm = 1.69m TABLA DE ESTIMACIÓN DE LA TALLA PESO Coste muy bajo y aporta mucha información • Antes de pesar al paciente es importante calibrar la báscula ya que en la práctica clínica se producen bastantes errores durante el seguimiento debido a las variaciones en la precisión de las medidas. • Intentaremos pesar al paciente descalzo, con ropa ligera y en el mismo momento del día BIPEDESTACIÓN? SI LA IMPORTANCIA DE REGISTRAR EL PESO • La pérdida de peso es el primer signo de alerta ante un riesgo nutricional • Su registro es de vital importancia para la buena evolución del paciente • Auxiliares de enfermería, gerocultores, cuidadores, enfermeras y dietistas son el primer eslabón en la detección de la desnutrición registrando el peso y descenso alertando de su EL PESO.- BIPEDESTACIÓN? NO • Cuando el paciente esté encamado y no pueda levantarse utilizaremos el pie de rey. • Colocaremos al paciente decúbito supino y flexionaremos la pierna derecha apoyando la planta del pie en la base del medidor y la rodilla en el extremo opuesto del pie de rey. PESO (Kg): (1,23xCB) + (1,15xATG) - (1,60xSexo) - (1,32xEdad) + (0.58xPAD)- 64,8. CB=circunferencia del brazo,ATG=Altura talón-rodilla, Sexo= Mujer 2, Hombre 1, PAD= Perímetro abdominal en decúbito OTROS MÉTODOS DE ESTIMACIÓN ESTIMACIÓN DEL PESO CORPORAL ACTUAL (PA) • Cuando no disponemos de balanzas especiales para medir el peso actual podemos derivarlo a partir de otras medidas antropométricas Hombres: PAe (kg) = (0.98xCP)+(1.16xAR)+1.73xCB)+(0.37xPSE)-81.69 Mujeres: PAe (kg) = (1.27xCP)+(0.87xAR)+0.98xCB)+(0.4xPSE)-62.35 CP=circunferencia pantorrilla (cm) AR=altura de la rodilla (distancia desde la planta del pie hasta los cóndilos del fémur por encima de la rodilla) en cm. CB=circunferencia del brazo (cm) PSE=pliegue subescapular (mm) Barranco J MD. Valoración nutricional integral del paciente hospitalizado. ESTIMACIÓN DEL PESO IDEAL EN SUJETOS AMPUTADOS (PIAMP) • La valoración del peso actual en sujetos con amputación de miembros debe hacerse en relación al peso ideal (para la talla original), corregido por el % de amputación: PIamp = (100 - % amp) / 100 x PI Mano = 0.7% Antebrazo y mano = 2.3% Miembro superior = 5.0% Pie = 1.5% Pierna y pie = 5.9% Miembro inferior = 16% Osterkame, 1995 Barranco J MD. Valoración nutricional integral del paciente hospitalizado. IMC.- ÍNDICE DE MASA CORPORAL • Este Índice relaciona el peso actual (kg) y la altura (m) del paciente. Se ha de aplicar la siguiente fórmula: IMC = Peso actual (kg)/ talla (m2) IMC Estado nutricional < 18.5 Peso insuficiente 18.5-24.9 Normopeso 25-26.9 Sobrepeso Grado I 27-29.9 Sobrepeso Grado II (preobesidad) 30-34.9 Obesidad de tipo I 35-39.9 Obesidad de tipo II 40-49.9 Obesidad de tipo III (mórbida) > 50 Mayores de 65 años 18,5-21 Riesgo de malnutrición 21, 1-24,9 Normonutrido Desnutrición ligera: 17-18.4 Obesidad de tipo IV (extrema) Desnutrición moderada: 16-16.9 Desnutrición severa: < 16 IMC.- ÍNDICE DE MASA CORPORAL • Si no podemos obtener ni el peso, ni talla se puede hacer una estimación: MUAC PESO HABITUAL En la práctica clínica resulta útil tener en cuenta el peso habitual del paciente ya que en función del IMC puede estar normonutrido pero si el individuo ha perdido peso su estado nutricional puede no corresponderse con el IMC Peso actual (kg)/ peso habitual x 100 %PH 85-95% 75-84% < 75% 96-105% 106-120% > 120% Estado nutricional Desnutrición ligera Desnutrición moderada Desnutrición severa Normonutrido Sobrepeso Obesidad MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Circunferencias de la muñeca, el brazo y la pierna, nos permiten conocer su complexión, circunferencia muscular del paciente y/o la grasa corporal. Complexión Hombre Mujer Pequeña > 10,4 >11,5 Mediana 9,6-10,4 10,1-11 Grande <9,6 <10,1 PLIEGUES ANTROPOMÉTRICOS.TRICIPITAL Nos ayuda a determinar las reservas de grasa del paciente • • • • • Paciente de pie o sentado con brazo no dominante relajado Medir la distancia entre apófisis del acromion y olécranon Marcar punto medio en laAlteración cara posterior del brazo en grosor Pellizcar suavemente conAlteración el calíper elasticidad (sin coger masa muscular) de la piel Realizar 3 medidas consecutivas y registrar el valor medio Cambios en la masa grasa corporal Cambios en la masa magra corporal y su distribución Med Clin (Barc) 1993; 100: 692-698 Los La presencia cambios en delaascitis grasa osubcutánea flebitis falsean ocurren los resultados lentamente PLIEGUES ANTROPOMÉTRICOS.CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO Nos ayuda a valorar las proteínas somáticas • • • • Alteración en grosor Paciente de pie o sentadoAlteración con brazoelasticidad no dominante de larelajado piel Medir la distancia entre apófisis del acromion y olécranon en la del masa grasa corporal Marcar punto medio en la Cambios cara posterior brazo Cambios Rodear el brazo con la cinta métricaen la masa magra corporal y su distribución Med Clin (Barc) 1993; 100: 692-698 Los La presencia cambios en delaascitis grasa osubcutánea flebitis falsean ocurren los resultados lentamente RECORDATORIO 24 HORAS RECORDATORIO 24 HORAS: DE CANTIDADES CON MEDIDAS CASERAS REGISTRO CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES • Las necesidades calóricas de los pacientes son muy diferentes y su cálculo se ve dificultado por los efectos de la enfermedad, agresión y medicación. • En realidad las necesidades calóricas deberían ser calculadas por calorimetría indirecta pero como no todos los centros disponen de ella, se puede realizar el siguiente cálculo: NCE = GEB x FA NCE: Necesidades calóricas estimadas GEB: Gasto energético basal FA: Factor de agresión CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Gasto energético basal • Se utiliza la ecuación de Harris-Benedict como punto de partida para predecir las necesidades energéticas de los pacientes. • Esta fórmula utiliza el peso, edad, sexo y altura de los pacientes. Mujeres (GEB) (kcal) = 655.10 + 9.56P + 1.85A – 4.68E Hombres (GEB) (kcal) = 66.47 + 13.75P+ 5.0A - 6.76E P: peso (kg) A: altura (cm) E: edad en años Factor de agresión Sepsis: 1.4-1.3 Trauma: 1.4-1.3 Quemado (40%SC): 1.5 100%SC: 1.95 CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS PROTEICOS Requerimientos proteicos en adultos ESTIMACIÓN DE NECESIDADES DIARIAS DE FLUIDOS EN ADULTOS Una estimación precisa puede realizarse mediante el balance hídrico (BH) diario: BH = [volumen total soluciones IV (ml) + aditivos IV (ml) + agua de oxidación] - [volumen orina (ml) + pérdidas por fístulas, vómitos, diarreas, drenajes + pérdidas insensibles (10-15ml/kg/día)]
