MICOSIS PULMONARES: Grupo de enfermedades del pulmón debidas de un modo primario o secundario a la infección por hongos. - PRIMARIA: por vía aérea (inhalación de esporas) - SECUNDARIA: o Por vía hematógena (Diseminación). o Secundaria a una infección de boca o amígdalas. • CL ASIFICACIÓN CLÍNICA DE L AS MICOSIS ATENDIENDO A SU LOCALIZACIÓN 1. Micosis Superficiales: 2. Micosis Cutáneas: 3. Micosis Subcutáneas: 4. Micosis sistémicas o profundas: Por lo general, la lesión inicial es a nivel del pulmón, diseminándose por vía hematógena a otros sistemas u órganos de la economía. -Causadas por hongos patógenos dimórficos endémicos: a) Histoplasmosis (Latinoamerica) b) Paracoccidioidomicosis (Latinoamerica) c) Coccidioidomicosis d) Blastomicosis -Causadas por hongos oportunistas: a) Candidiasis Pulmonar b) Aspergilosis c) Criptococosis d) Mucormicosis • INCIDENCIA: Aspergillus 57%, Cryptococcus 21%, Candida 14%, Otras 8% (Histoplasmosis, Blastomicosis y Paracoccidioidomicosis) • ESTADOS REL ACIONADOS CON MICOSIS PULMONARES: - Neutropenia severa (Candidiasis y la Aspergillosis). - Tratamiento antineoplásico (citostáticos, radioterapia). - Tratamiento esteroideo prolongado. - Trasplantes de corazón, pulmón, hígado, riñón. - Trasplantes de médula ósea. - SIDA. M.PULMONARES CAUSADAS POR HONGOS PATÓGENOS DIMÓRFICOS ENDÉMICOS: 1. HISTOPL ASMOSIS PULMONAR : “Es una enfermedad infecciosa ocasionada por el ingreso mediante inhalación de las esporas de Histoplasma capsulatum al organismo humano”. El agente etiológico: - Hongo dimórfico termo-nutricional. - Crece de manera filamentosa (hifas) en la naturaleza. - Fase levaduriforme intracelular en hospedero . - Áreas endémicas 80% de los residentes han sido expuestos a H. capsulatum . - Se aisla de la naturaleza a partir de suelos ácidos, ricos en nitrógeno, fosfatos hidratos de carbono. 1.1 PATOGÉNESIS: - Inhalación de Microconidias a través de la vía respiratoria. - Ingreso al Alveolo pulmonar donde son ingeridos por macrófagos tisulares donde se transforman en levaduras. - Inmunidad mediada linfocitos T genera la producción de citoquinas de tipo Th1. - Liberación citoquinas IL-2, e IL-12, formando granulomas epiteliodes que tienden a controlar la infección. 1.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: a.- HISTOPL ASMOSIS PRIMARIA Asintomática Pulmonar Aguda Pulmonar Crónica La sintomatología es leve, simula a una gripe banal, hay ausencia de cuadro clínico respiratorio y el ataque al estado general es mínimo. Decaimiento, fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, síntomas respiratorios no específicos, tos con expectoración mucoide, dolor torácico, disnea, estertores, síntomas que suele durar de 2 a 4 semanas. Escalofríos, tos que produce sangre, moco o pus, fiebre, dificultad para respirar, y pérdida de peso. b.- HISTOPL ASMOSIS DISEMINADA: Se propaga desde los pulmones a otros órganos vía hemática. Esta variedad clínica se presenta cada vez con más frecuencia, sobre todo en pacientes con: - Alteraciones Inmunológicas graves. - Linfomas. - Etilismo crónico. - Desnutrición severa - Inmunosuprimidos por SIDA. Complicaciones: - Obstrucción bronquial, traqueal o esofágica. - Calcificaciones pulmonares, hepáticas y esplénicas. - Meningitis Crónicas. - Mediastinitos fribrosantes. - Falla renal y disfunción hepática. 1.3 DIAGNÓSTICO: a. Cultivo : Muestras de tejido o fluidos corporales se siembran en medio Sabouraud y se incuban a 25º C hasta por 6 semanas b. Histopatología : Emplea tinción de melamina, giemsa, de plata o ácido peryódico-Schiff, pueden observarse levaduras intracelulares c. Pruebas serológicas : Existen dos pruebas serológicas, la inmunodifusión que utiliza antígeno M y H, y la fijación de complemento, que puede emplear antígenos micelial o levaduriforme. d. Detección de antígeno : Se ha detectado antígeno en sangre, líquido alveolar, fluido cerebroespinal y orina. e. Pruebas moleculares : Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Este método se ha empleado no sólo para aislamientos clínicos, sino también para muestras de suelo. 2. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS PULMONAR : Es una infección micótica pulmonar primaria que se caracteriza por su tendencia a la diseminación sistémica de órganos profundos y de piel y mucosas. Es una infección endémica exclusiva de América Latina y está limitada a zonas rurales de regiones tropicales y subtropicales. . Los trabajadores del campo son los más expuestos y los que representan el mayor número de casos. 2.1. EPIDEMIOLOGÍA: Predomina en el sexo masculino (15h-1m); no obstante que el hombre y la mujer se exponen por igual a la infección, los niveles de beta-estradiol presentes en la mujer inhiben la transformación de la fase filamentosa (infectante) a la fase levaduriforme (parasitaria). Afecta a personas de cualquier edad, sin embargo predomina entre los 30 - 60 años Los factores propiciantes son la desnutrición, tabaquismo y enfermedades subyacentes que cursan con inmunodeficiencia. NO SE CONTAGIA DE PERSONA A PERSONA . 2.2. ETIOLOGÍA: Agente causal: hongo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis , cuya fase sexuada se desconoce. - Forma infectante: Hifas y conidios de forma redonda u ovalada, (hábitat: tierra y sustratos vegetales de climas tropicales y subtropicales). - Forma patógena: Levaduras redondas multigemantes de base angosta, conocidas como "rueda en timón de barco", que miden de 10 a 60 μ de diámetro. 2.3. PATOGENIA: Los pulmones son los sitios de infección primaria al inhalar los conidios y fragmentos miceliales del hongo. Estos microorganismos van a ser capturadas por los macrófagos pulmonares quienes diseminan al organismo por el sistema reticulo-endotelial. La inoculación directa en piel o mucosas no es común. 2.4. FORMAS CLÍNICAS: El pulmón es el órgano más afectado por este tipo de micosis (80-90%). La paracoccidioidomicosis se clasifica, de manera convencional, en: a) Pulmonar aguda asintomática: La mayoría de los casos. b) Pulmonar aguda sintomática. c) Pulmonar crónica. d) Pulmonar Diseminada: Lesiones caracterizadas por úlceras exudativas en mucosa nasal, conjuntival y bucal, principalmente, aunque pueden observarse en cualquier parte de la piel. Las lesiones en el centro del rostro se aprecian con deformación y aumento de volumen, lo que se conoce como “boca de tapir”. - Órganos y tejidos profundos. - Piel y mucosas externas. e) Cutánea primaria. Rara. Por lo general, es una infección pulmonar primaria, con tiempo de incubación variable y las MANIFESTACIONES CLÍNICAS más importantes son: tos productiva, dolor torácico, fiebre y mal estado general; en casos graves hay hemoptisis, disnea y fiebre elevada. 2.5. DIAGNÓSTICO: - Examen directo: esputo o exudados de úlceras cutáneas y de mucosas. Se observan las típicas levaduras o ruedas en timón de barco. - Cultivo. En medios de Sabouraud Dextrosa Agar adicionado de antibióticos (ciclohexamida y cloramfenicol); las colonias son de crecimiento lento (20 a 30 días), y son blanco-algodonosas, compactas, con hifas delgadas, septadas y provistas de conidios redondos u ovalados. - Histopatología. Es uno de los métodos de diagnóstico más efectivos. Se identifican las levaduras multigemantes rodeadas de un infiltrado inflamatorio agudo y crónico. Las tinciones más utilizadas son las de plata (Grocott), Hematoxilina-Eosina y las de P.A.S. - Serología. Las reacciones más útiles para comprobar el diagnóstico son las de inmunodifusión en agar (ID), reacción de fijación del complemento (RFC) y ELISA. La intradermorreacción con paracoccidioidina solamente indica el índice de infección en la población estudiada. 3. COCCIDIOIDOMICOSIS PULMONAR : Es una infección pulmonar sistémica causada por la inhalación de las esporas del Coccidioides immitis, localizado en los suelos de diversas regiones latinoamericanas. Después de la inhalación, este microorganismo tiende a causar una infección de vías superiores benigna, asintomática o moderadamente grave en individuos inmunocompetentes. La infección por coccidioides comienza en los pulmones después de la inhalación de las esporas. Cerca de un 60% de las infecciones se resuelven sin haber causado síntomas y sólo se reconocen por una prueba cutánea con coccidioidina positiva. En 40% restante de las infecciones, los síntomas van de leves (similares a los del resfriado o seudogripales) a graves (neumonía). Ocasionalmente, la infección aguda puede transformarse en una enfermedad pulmonar crónica o se puede reactivar después de un período latente prolongado. La transmisión persona a persona de Coccidioides no se ha observado hasta el momento. 3.1 . PATOGENIA: - El contagio se produce tras la inhalación de las esporas. - Se depositan en el alvéolo pulmonar donde se produce ingestión por los macrófagos, cuya actividad fagocitaria resisten. - Las endosporas pueden formar nuevas esférulas y colonizar otros tejidos por contigüidad, vía linfohemática, o transportadas por fagocitos, pero muy a menudo la infección inicial activa los macrófagos. - La liberación de las endosporas desencadena una respuesta inflamatoria intensa y eficaz, que aborta la infección en este punto, dejando una inmunidad permanente. 3.2. CL ASIFICACIÓN: - C. PRIMARIA (Asintomática / Sintomática) Las lesiones mejor caracterizadas son los nódulos bien circunscriptos encontrados en el parénquima pulmonar. a. Enfermedad pulmonar asintomática: Estos pacientes son los que se convierten en reactivos a las inyecciones intradérmicas de coccidioidina, en ausencia de enfermedad demostrable. b. Enfermedad pulmonar sintomática: Después de la exposición y de un período de incubación (10 a 16 días), tiene síntomas de resfrío o puede tener enfermedad respiratoria grave. Los pacientes presentan, en grado variable, uno o más de los siguientes síntomas y signos: fiebre, dificultad respiratoria, tos y anorexia. - C. SECUNDARIA (Crónica Benigna / Progresiva) a. Enfermedad pulmonar crónica benigna: La formación de nódulos es una secuela común de neumonía coccidioidea. Entre el 2 y el 8 % de las infecciones sintomáticas presentan cavitación crónica residual. Se considera benigna porque la diseminación es una característica de la infección primaria y rara vez se desarrolla la enfermedad cavitaria crónica. b. Enfermedad pulmonar progresiva: Los factores que predisponen a la reactivación y progresión de la coccidioidomicosis persistente son: debilitamiento moderado, desnutrición, edad avanzada y enfermedad pulmonar crónica. Esta enfermedad progresiva puede tomar varias formas. Puede presentarse como una lesión simple que se extiende en forma local. 3.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: - Tos, Esputo o flema, dolor en el pecho (Varía: sensación de opresión leve o severa). - Fiebre, Escalofríos, Sudoración nocturna, dolor de cabeza. - Rigidez muscular, Dolores musculares, rigidez en las articulaciones. - Erupciones que pueden ser dolorosas y rojas, en la parte inferior de las piernas (eritema nodoso), Pérdida de peso, Inflamación de los ganglios linfáticos. 3.4. DIAGNÓSTICO: - Frotis del esputo (examen KOH o prueba de Papanicolaou). - Broncoscopia con lavado. - Biopsia de pulmón o de ganglio linfático (usualmente hecha con broncoscopia). - Cultivos: Las especies de Coccidioides crecen en todos los medios de cultivo usuales, con antibióticos o sin ellos. Los mismos se incuban a 28 °C. M.PULMONARES OPORTUNISTAS: CAUS ADAS POR HONGOS 4. CANDIDIASIS PULMONAR : Es una infección provocada por un hongo del genero Cándida. La cándida es un hongo de tipo levaduriforme y su estructura unicelular son las blastoconidias. A nivel pulmonar puede producir candidosis broncopulmonar y candidosis pulmonar. 4.1. ETIOLOGÍA: Existen muchas especies diferentes de las cuales solo unas cuantas provocan infecciones. La especie más frecuente es la C. albicans, aunque otras también son potencialmente patógenas como C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei o C. parapsilosis. 4.2. FACTORES PREDISPONENTES: - La inmunosupresión. - Tratamiento con antibióticos. - Las quimioterapias. - Neutropenia severa. *** La enfermedad pulmonar se debe a la aspiración de secreciones bucofaríngeas en pacientes con alteraciones inmunitarias importantes, tales como uso de inmunodepresores, agranulocitosis, quemaduras extensas, cirugía abdominal o torácica extensa, desnutrición y alimentación parenteral, trasplantes, neoplasias, SIDA, etcétera. También es posible la introducción del germen por catéteres endovenosos. 4.3. PATOGENIA: - Las soluciones de continuidad de la piel o de las mucosas pueden dar acceso a infecciones de tejidos profundos. - Se produce el proceso de adherencia entre la levadura y la mucosa - El sistema de adherencia a las células epiteliales permite que las levaduras se afiancen en estos sitios. 4.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: pulmonar son inespecíficos. Los síntomas de candidiasis Tos, expectoración - Candidosis Broncopulmonar: mucoide o gelatinosa. purulenta, - Candidosis Pulmonar: Aguda y grave. tos, expectoración mucoide y sanguinolenta, disnea, dolor torácico y febrícula nocturna. 4.5. DIAGNÓSTICO: El diagnostico de una micosis pulmonar oportunista se complica al ser el hongo flora normal del organismo. - Cuadro clínico radiológico y serología. - Examen directo: la identificación puede realizarse en fresco con KOH o GRAM. - Lo mas importante es aislar al hongo en muestras biopsicas . 5. ASPERGILOSIS : Es una infección o respuesta alérgica debida al hongo Aspergillus. Aun cuando existen numerosas especies capaces de producir enfermedad en humanos, el Aspergillus fumigatus es el responsable de la mayoría de los casos, pero pueden causar enfermedad otros más como: A. Flavus., A. nigel., A. terreus. Y A. lentulus. Las afecciones más frecuentes ocurren a nivel del pulmón y son la aspergilosis colonizante (aspergiloma), la aspergilosis invasiva, la aspergilosis crónica necrotizante y la aspergilosis broncopulmonar alérgica. 5.1. PATOGENIA: La enfermedad se produce como consecuencia de la inhalación de esporas contenidas en el aire, por lo que los senos paranasales y los pulmones son los sitios en que asienta primariamente la enfermedad con mayor frecuencia. También pueden invadir el oido externo y la piel traumatizada. En inmunocompetentes pueden actuar como un potente alergeno o colonizar bronquios o cavidades preexistentes, donde luego se desarrollan. En el inmunocomprometido neutropénico la enfermedad suele ser invasiva, diseminada, grave y muchas veces fatal. Los macrófagos muestran menor capacidad para engullir al inóculo. Los conidios se hinchan y germinan hasta producir hifas que tienden a invadir cavidades preexistentes (aspergiloma o bola fungosa) o vasos sanguíneos. 5.2. FORMAS DE ASPERGILOSIS: a) A. Pulmonar de tipo broncopulmonar alérgica: Es una reacción alérgica al hongo que generalmente se desarrolla en personas que ya tuvieron problemas pulmonares, como asma o fibrosis quística. Síntomas: - Tos. - Hemoptisis o tapones mucosos de color castaño. - Fiebre. - Indisposición general (malestar). - SibilancIas. - Pérdida de peso. b) Aspergiloma: Cúmulo de hongos que coloniza las cicatrices pulmonares sanas o los abscesos que resultan de enfermedades pasadas. Síntomas: - Tos. - Disnea. - Adelgazamiento. - Fatiga - Hemoptisis. c) Aspergilosis pulmonar tipo invasiva: Es una infección grave con neumonía que se puede diseminar a otras partes del cuerpo. Síntomas: - fiebre, tos, disnea y hemoptisis. - trombosis, infartos y necrosis. - puede propagarse al aparato gastrointestinal, los riñones, el hígado, el cerebro u otros órganos y producir abscesos y lesiones necróticas. 5.3. - PRUEBAS Y EXÁMENES: Prueba de anticuerpos para aspergilosis Radiografía de tórax Conteo sanguíneo completo (hemograma) Tomografía computarizada Galactomanan (una molécula del hongo que algunas veces se encuentra en la sangre) Nivel de inmunoglobulina E (IgE) en la sangre Pruebas de la función pulmonar Tinción y cultivo de esputo para Aspergillus Biopsia de tejidos 5.4. POSIBLES COMPLICACIONES: - Bronquiectasia - La enfermedad pulmonar invasiva puede causar sangrado masivo del pulmón. - Tapones mucosos en las vías respiratorias. - Obstrucción permanente de las vías respiratorias. - Insuficiencia respiratoria 6. CRIPTOCOCOSIS : La criptococosis es una micosis sistémica aguda, subaguda o crónica, inicialmente pulmonar causada principalmente por Cryptococcus neoformans (vars. neoformans y grubii) y Cryptococcus gattii. La forma pulmonar es generalmente transitoria, leve y no reconocida. Las lesiones cutáneas, óseas o viscerales pueden presentarse durante la diseminación de la enfermedad, pero la inclusión del sistema nervioso central con meningitis subaguda o crónica es la forma más familiar de la micosis. 6.1. REI NO TAXONOMÍA: PHYLUM ORDEN FAMILIA GÉNERO ESPECIES Neoformans var. Fungi Basidiomyc ota Tremellal es Tremellace ae Cryptococ cus Grubii. Neoformans var. Neoformans. Gatti. Albidus. 6.2. EPIDEMIOLOGÍA: La criptococosis tiene una distribución geográfica amplia. Los casos causados por C. neoformans var. grubii predominan en lugares de clima templado, principalmente en EUA (excluyendo sur de California y Hawai) y Japón y C. neoformans var.neoformans (serotipo D) en Europa. Por otra parte, los casos provocados por C. gattii provienen principalmente de África, Latinoamérica, Sur de EUA (California), Australia y Canadá. 6.3. FACTORES DE VIRULENCIA: Las características más estudiadas sobre C. neoformans son la presencia de la cápsula polisacárida y la producción de melanina. El polisacárido capsular puede: Inhibir la producción de ciertas linfocinas provocando respuestas tanto celular como humoral muy débiles, enlazar e inmovilizar parcialmente a los anticuerpos dirigidos contra la pared celular y la cápsula del hongo y además, enmascarar a los anticuerpos. 6.4. FISIOPATOGENIA: Al entrar por las vías respiratorias altas, el hongo coloniza el árbol bronquial, y la evidencia sugiere que la criptococosis inicia como una enfermedad pulmonar con diseminación a la piel, huesos, vísceras abdominales y particularmente hacia el sistema nervioso central. Generalmente, las lesiones pulmonares sanan espontáneamente y son asintomáticas. La criptococosis pulmonar benigna, probablemente representa una ligera o mínima exposición y se llega a identificar por el hallazgo accidental en autopsia de un granuloma subpleural encapsulado. Las lesiones activas son granulomatosas o mixomatosas y pueden estar caracterizadas por masas de células de C. neoformansque debido a su crecimiento y cápsula producen desplazamiento mecánico de tejidos del hospedero. Si las lesiones de este tipo penetran la pared de un bronquio, se descarga un gran número de células fúngicas en el esputo. 6.5. FORMAS CLÍNICAS: - CRIPTOCOCOSIS PULMONAR: Generalmente, las lesiones pulmonares se encapsulan y sanan. La criptococosis pulmonar crónica ha sido reportada ocasionalmente. Las manifestaciones clínicas no son específicas; los principales signos y síntomas son: tos y escaso esputo mucoide con o sin hemoptisis, febrícula, malestar general y pérdida de peso. Un estado inmunológico deficiente puede determinar el que las levaduras se diseminen “silenciosamente” a través del torrente sanguíneo a otros órganos, principalmente hacia sistema nervioso central. 6.6. DIAGNÓSTICO: Radiología torácica y examen de laboratorio. 6.7. TRATAMIENTO: En pacientes inmunocompetentes no hay que hacer ningún tratamiento. Por el contrario, en pacientes inmunodeprimidos hay que administrar de manera intravenosa Anfotericina B+ 5-Flurocitosina. 7. MUCORMICOSIS : grupo de micosis causadas por hongos del orden Mucorales. La mayoría de los casos se presenta en personas con factores de oportunismo severos como diabetes mellitus descompensada, leucemia, o cáncer. ORDEN: Mucorales Rbizopus Mucor, Cumingbamella, Saksenaea, Apopbys 7.1. EPIDEMIOLOGÍA: La mucormicosis se presenta en todo el mundo y como otras muchas infecciones por hongos de bajo poder patógeno, requiere de factores debilitantes en el hospedero; de acuerdo a la variedad clínica entre las condiciones actuales que favorecen el desarrollo de esta infección tenemos: diabetes mellitus descompensada, leucemias, tratamiento con antiinflamatorios esteroideos, transplantes de órganos, aplicación de deferoxamina, tratamientos prolongados con ácido acetíl salicílico, y en años recientes también se han publicado casos de mucormicosis asociadas a SIDA. 7.2. PATOGENIA: La infeccion se adquiere por la inhalación de esporas,las que conolizan los senos paranasales y la nasofaringe en huespedes susceptibles. Una adecuada Inoculación del hongo puede invadir directamente los canales vasculares, comprometiendo El riesgo tisular, promoviendo el desarrollo de hipoxia e incrementar la acidosis, inician asi un circulo Vicioso. 7.3. VARIEDADES CLÍNICAS: La mucormicosis puede ocasionar: 1) Lesión rinocerebral; 2) Invasión pulmonar; 3) Invasión digestiva y 4) Infección cutánea. Cada una de ellas tiene diferente evolución y los factores predisponentes son diversos. a) Mucormicosis Pulmonar: Se presenta principalmente en pacientes con leucemia, en quienes los macrófagos alveolares no eliminan las esporangiosporas que llegan hasta vías respiratorias inferiores. 7.4. DIAGNOSTICO: a) Examen micológico: Examen microscópico direco al estado resco,cultivos en medio de agar glucosado y agar papa glucosado con antibióticos. b) Examen histopatológico: Hifas no septadas. Coloración de h&e ,PAS ,grocott ( metenamina-plata) ,vasculitis,hifas no septadas ,ramificaciones y diámetros irregulares.
