MENINGITIS BACTERIANA Meningitis: Debida a un proceso infeccioso que causa inflamación de las meninges que cubren los constituyentes del Sistema Nervioso Central. La meningitis viral es una enfermedad benigna, en contraste con la bacteriana que requiere tratamiento urgente e inmediato, ya que generalmente es mortal . El tipo de meningitis tiene una relación directa con la edad y son ocasionadas por diversos microorganismos que pueden ser bacterias, virus u hongos, siendo las bacterianas las más frecuentes. MENINGITIS Inflamación del parénquima cerebral. Se diferencia de la meningoencefalitis por presentar anomalías en las funciones mentales. Puede presentar déficit motores, sensitivos, y trastornos del movimiento. Parálisis pares craneales: III, VI, VII. Signos meníngeos. Alteración de la conciencia. Etiología Las meningitis bacterianas más frecuentes son: Meningococo A, B, C, X, W e Y. ***** Haemophilus b. Neumococo. Bacterias mas frecuentes Streptococcus pneumoniae (neumococo). Esta bacteria es la causa más frecuente de meningitis bacteriana en lactantes, niños pequeños y adultos en los Estados Unidos. Con mayor frecuencia, causa neumonía, infección de oído o infección de los senos paranasales. Neisseria meningitidis (meningococo). Causan infección de las vías respiratorias superiores, pero pueden provocar meningitis meningocócica cuando ingresan en el torrente sanguíneo. Es una infección muy contagiosa que afecta, principalmente, a adolescentes y adultos jóvenes. Puede provocar una epidemia local en dormitorios universitarios, internados y bases militares. Haemophilus influenzae (hemófilo). La bacteria Haemophilus influenzae tipo b (Hib) fue, en un momento, la principal causa de meningitis bacteriana en niños. Sin embargo, las vacunas contra el Hib han reducido considerablemente la cantidad de casos de este tipo de meningitis. Listeria monocytogenes (listeria). Esta bacteria se puede encontrar en los quesos no pasteurizados, los perros calientes y la carne en lata. Las mujeres embarazadas, los recién nacidos, los adultos mayores y las personas con sistemas inmunitarios debilitados constituyen la población más vulnerable. La listeria puede atravesar la barrera placentaria, y la infección en una etapa avanzada del embarazo puede ser mortal para el recién nacido. Agentes etiológicos Causas según edad. Edad Microorganismo mas frecuente 0-4 semanas E. coli, S. grupo B, L. monocytogenes 4-12 semanas E. coli, L. monocytogenes, H. influenzae, S. pneumoniae 3 meses-18 años H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae 18-50 años S pneumoniae, N. meningitidis Mayores de 50 años S pneumoniae, N. meningitidis, L monocytogenes, bacilos gram positivos. Post quirúrgica S. aureus, enterobacteras y Pseudomonas Factores de riesgo Las bacterias alcanzan las meninges por: Vía hematógena****, N. meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae, son residentes habituales de la nasofaringe y la orofaringe. Forma directa a través de soluciones de continuidad naturales o artificiales :(mielomeningocele) o artificiales (fracturas de cráneo, fisuras de la lámina cribosa del etmoides, intervenciones quirúrgicas, derivaciones ventrículo auriculares o una punción lumbar. Por extensión por contigüidad desde un foco supurado próximo: como los senos paranasales, una mastoiditis supurada o la ruptura de un absceso cerebral en las meninges. Vías Vía sanguínea desde una infección en otra parte del cuerpo , es la mas frecuente. Cuando las bacterias se propagan a las meninges desde otra infección localizada en la cabeza, como la sinusitis o una infección del oído (a menudo causada por Streptococcus pneumoniae). Después de una herida penetrante en el cráneo o las meninges (a menudo causada por Staphylococcus aureus). Después de una intervención quirúrgica en el cerebro o la médula espinal (a menudo causada por bacterias gram-negativas). Cuando se infecta una derivación (shunt), colocada en el cerebro para aliviar el aumento de la presión en el cráneo. Cuando las bacterias entran a través de un defecto congénito localizado en el cráneo o en la columna vertebral (como la espina bífida). Patología. CUADRO CLINICO CLÁSICO Fiebre 38.5-39 C , cefalea , rigidez de nuca , compromiso del nivel conciencia ( Desde confusión al coma). Déficit motores, convulsiones, trastornos visuales, parkinsonismo o mioclonías multifocales. Participación meníngea concomitante. Mielitis: parálisis fláccida con hiporreflexia y parálisis intestinal con retención urinaria. Triada clásica: rigidez de nuca, fiebre y estado mental alterado. Otros sx Fotofobia Phonophobia Irritabilidad Delirium Fontanela abombada (0-6 meses) SÌNTOMAS DE MENINGITIS ADULTOS Y NIÑOS NEONATOS Y ANCIANOS SE PRESENTAN ATIPICAMENTE. SEMIOLOGÌA DE MENINGITIS Rigidez de nuca: Resistencia a la flexión pasiva de la nuca. SEMIOLOGÌA DE MENINGITIS Signo de Brudzinski: Involucra flexión espontánea de las caderas y rodillas cuando el cuello es flexionado pasivamente. Signo de Kernig: Resistencia a la extensión pasiva de la pierna a nivel de la rodilla. Resumen. Signos y Síntomas clásicos de la meningitis . EN ADULTOS Fiebre alta Cefalea Rigidez de cuello Nauseas Vómitos en proyectil. Fotofobia Somnolencia Kernig y Brudzinski positivos EN NACIDOS Y NIÑOS: Inactividad Fiebre alta Irritabilidad Vomitos Anorexia Rigidez de cuello Insomnio. Fontanela abombada. Kernig y Brudzinski positivos Pruebas de laboratorio: – Recuento de células en sangre. – proteína C reactiva. – panel de coagulación . – hemocultivo . – glucosa en sangre . – gases en sangre . – punción lumbar si no está contraindicada. – Leucograma completo (con EDTA) para PCR. A lumbar puncture collects cerebrospinal fluid to check for the presence of disease or injury. A spinal needle is inserted, usually between the 3rd and 4th lumbar vertebrae in the lower spine. Se mide presión de abertura si es sobre 180 mmmh20 es indicativo de meningitis. PERMITE LA DISTINCIÒN URGENTE ENTRE MENINGITIS BACTERIANA Y VIRAL ADMITIENDO SU DIAGNÒSTICO PRECISO. Contraindicaciones PL – signos clínicos o radiológicos de aumento de la presión intracraneal. – shock. – tras convulsiones, hasta estabilización del paciente. – alteraciones de la coagulación: • pruebas de coagulación .• recuento de plaquetas < 100 x 109 /L • recibir tratamiento anticoagulante. – infección local en el sitio de la punción . – insuficiencia respiratoria aguda grave. Toma de la muestra 1. 2. 3. La muestra debe ser tomada bajo condiciones de asepsia. Coloque la muestra en 3 tubos de tapa de rosca estériles: Tubo 1 para recuento de células y diferencial Tubo 2 para tinción al gram y cultivo. Tubo 3 para análisis químico o antígenos. NOTA: En adultos 2 a 3 ml por tubo y en niños 1 ml por tubo. MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS VIRAL Pleocitosis predominio polimorfonuclear. Pleocitosis predominio linfocìtico. Hiperproteinorraquia variable, refleja grado de inflamaciòn meningea. Màs de 45 mg/dl. Hiperproteinorraqui a. Hipoglucorraquia. Normal: 40-80 mg/dl. Normorraquia en infecciones virales. GRAM POSITIVO GRAM NEGATIVO LCR EXAMENES DE LABORATORIO. Hallazgos en LCR Otras pruebas neurodiagnósticas EEG: útil, pero inespecífico. VHS: descargas periódicas o semiperiódicas de complejos de baja frecuencia a intervalos regulares de 1 a 2 seg. En lóbulos temporales. Pruebas en meningitis Meningitis crónica Meningitis Meningitis Bacterias vírica: Cultivo Ident.: Inmunofluorescencia directa (IFD). T. Ziehl-Neelsen: BAAR. Cultivo: Lowestein-Jensen. Middlebrook 7H9. Ident.: Nitratos (+) / Niacina (+). PCR/Sondas. Mycobacterium tuberculosis Virus de la parotiditis. Cultivo: Fibroblastos. BGM (Riñón de mono verde) RD (Rabdomiosarcoma). Ident.: IFI /RNA/Desnudo/pH ácido R PCR. Hongos + T. Tinta China: Levadura capsulada. Cultivo: A.Sabouraud Cryptococcus neoformans. − Enterovirus. Cultivo: Fibroblastos Hep-2. Identificación: IFD (Shell-Vial /Cultivo). Virus Herpes simplex Meningitis amebiana: Morfología microscópica: Examen directo (Amebas). Cultivo: Naegleria / Acanthamaeba. CARACTERISTICAS DEL LCR INDICES M.BACT. M.TB M.VIRAL Aspecto turbio opalescente Claro o agua de roca. Cel x mm 3 2000-5000 o mas. 100-400 < 500 Tipo cel. PMN LINFOC. LINFOC. Presion +++ +++ ++ Proteinas >100 Mg% >100 Mg% <100 Mg% o < 200 Glucosa <40 Mg% <40 Mg% >60 Mg% o normal Cloruros <750 Mg% <750 Mg% Normal Complicaciones. Como complicaciones agudas (antes de las 72 horas): -Cuadros de edema cerebral. -Shock. -Coagulación intravascular diseminada. -Convulsiones. Como complicaciones tardías existen: -Cuadros de hidrocefalia. -Sordera. -Problemas motores. -Alteraciones del lenguaje. -Conducta o retraso mental. EPIDEMIOLOGIA El reservorio es exclusivamente humano y la transmisión se produce por vía aérea de persona a persona, por contacto directo con secreciones nasofaríngeas a partir de un portador asintomático o de un enfermo. Las bacterias o los virus frecuentes que pueden causar meningitis se transmiten al toser, bostezar, besar o compartir utensilios de cocina, un cepillo de dientes o un cigarrillo. Diagnóstico diferencial: Criptococosis Toxoplasmosis Cisticercosis Triquinosis Complicaciones Edema cerebral. Empiema Absceso cerebral Hidrocefalia Choque. Alteraciones de la coagulación. Acciones preventivas Vacunación contra enf. virales. Saneamiento ambiental. Agua, excreta y vectores. Educación sanitaria en higiene. Lavarse las manos en caso de contactos. En guardería lavar los objetos y superficies. Vigilancia y control epidemiológico de vectores. Control de epidemias por influenza. Pronóstico. Cuanto menor sea la edad el proceso es mas severo. Cuando es mas grave las probabilidades de secuelas es mayor. La letalidad es de 2 % y las secuelas 26%. Prevención y control: Aislamiento del paciente Inmunoprofilaxis Quimioprofilaxis Seguimiento de contactos Vacunas • • • • Vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Los niñ os a partir de aproximadamente los 2 meses de edad. La vacuna tambié n se recomienda para algunos adultos, como aquellos que tienen enfermedad de cé lulas falciformes o sida y aquellos que no tienen el bazo. Vacuna neumocó cica conjugada (PCV13). para los niñ os menores de 2 añ os. Se recomiendan dosis adicionales para los niñ os de entre 2 y 5 añ os que tengan riesgo alto de enfermedad neumocó cica, como los niñ os que tienen enfermedad cardíaca o pulmonar cró nica o cáncer. Vacuna polisacárida neumocó cica (PPSV23). Los niñ os mayores y los adultos que necesitan protegerse de las bacterias neumocó cicas pueden recibir esta vacuna. Los Centros para el Control y la Prevenció n de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention) recomiendan la vacuna PPSV para todos los adultos mayores de 65 añ os, para adultos jó venes y niñ os mayores de 2 añ os con sistemas inmunitarios dé biles o enfermedades cró nicas como enfermedad cardíaca, diabetes o anemia de cé lulas falciformes, y para aquellos que no tienen el bazo. Vacuna meningocó cica conjugada. Los Centros para el Control y la Prevenció n de Enfermedades recomiendan administrar una dosis única a los niñ os de entre 11 y 12 añ os, con un refuerzo a los 16 añ os. Si la vacuna se administra por primera vez entre los 13 y los 15 añ os, se recomienda el refuerzo entre los 16 y 18. Si la primera vacuna se administra a los 16 añ os o más, no se necesita un refuerzo. Esta vacuna tambié n puede administrarse a niñ os más pequeñ os que tienen un riesgo alto de meningitis bacteriana o que han estado expuestos a alguna persona con la enfermedad. Su uso se estáaprobado en niñ os de tan solo 9 meses. Tambié n se utiliza para vacunar a personas sanas sin vacuna previa que han estado expuestas a brotes. Caso clínico Paciente de siete años que es llevada a Urgencias por un cuadro de cefalea frontal, fiebre máxima de 40 °C y vómitos de tres días de evolución, asociado a dolor cervical y tumefacción en el ojo derecho en las últimas 24 horas. Al ingreso, presentaba frecuencia cardiaca de 137 pm, frecuencia respiratoria de 25 pm, tensión arterial de 102/60 mm Hg y temperatura de 36,8 °C. Neurológicamente estaba consciente, orientada y colaboradora, con Glasgow 15/15. Rigidez de nuca con signos de Kernig y Brudzinski positivos. En la región periorbitaria derecha presentaba tumefacción con eritema, calor local y movimientos oculares conservados. Se realizó analítica con leucocitosis 14 500/mm3, neutrofilia 13 900/mm3, linfopenia 390/mm3 y aumento de reactantes de fase aguda: fibrinógeno 881 mg/dl y proteína C reactiva 241 mg/l. Se realizó punción lumbar, tras confirmar normalidad de fondo de ojo, obteniéndose líquido cefalorraquídeo de aspecto turbio, que en el análisis citoquímico mostraba 380 leucocitos/mm3 con un 38% de polimorfonucleares, hipoglucorraquia 41 mg/dl e hiperproteinorraquia 240 mg/dl; en la tinción de Gram no mostró bacterias. En el hemocultivo se aisló S. pyogenes. La tomografía computarizada craneal evidenciaba ocupación parcial de celdillas etmoidales izquierdas y frontales asociada a tumefacción de partes blandas periorbitaria derecha. Dx:____________________________________________________________________ …..GRACIAS
