HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLÍNICA
No. expediente
Nombre del terapeuta
Supervisor:
Fecha de admisión:
A. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre:
Sexo:
Edad:
Estado Civil:
Fecha de
nacimiento:
Lugar de nacimiento:
No. de hijos
Escolaridad:
Ocupación:
Religión
:
Dirección:
Teléfono:
Informante:
B. MOTIVO DE CONSULTA
C. DESARROLLO DEL PROBLEMA
D. DESCRIPCION FÍSICA DEL USUARIO
E. CONDUCTA OBSERVADA
F. EXAMEN MENTAL
ESTADO DE CONCIENCIA
CONDUCTA MOTORA
AFECTO
ESTADO COGNOSCITIVO
ATENCIÓN
RECUERDO INMEDIATO
CONCENTRACIÓN Y VIGILANCIA
ORIENTACIÓN
LENGUAJE
FLUIDEZ
COMPRENSIÓN
REPETICIÓN
DENOMINACIÓN
MEMORIA
MEDIANO PLAZO
LARGO PLAZO
VERBAL
VISUAL
PENSAMIENTO
PROCESO
CONTENIDO
INTROSPECCIÓN
JUICIO DE REALIDAD
G. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre de la madre:
Edad:
Escolaridad:
Padecimientos mentales:
Padecimientos físicos:
Alcoholismo, drogadicción,
farmacodependencia:
Nombre del padre:
Edad:
Escolaridad:
Padecimientos mentales:
Padecimientos físicos:
Alcoholismo,
Ocupación:
Ocupación:
drogadicción,
farmacodependencia:
Hermanos (en orden cronológico):
Nombre
Edad
Edo civil
Ocupación
Ambiente familiar en general (relación entre los padres, los hermanos, parientes,
etc.)
H. HISTORIA PERSONAL:
Edad
de
la
embarazarse:
madre
al
Edad del
embarazo:
padre
al
momento
Enfermedades durante el embarazo:
Complicaciones:
Conducta de los padres frente al embarazo
Tipo de parto:
Duración
Condiciones generales al nacimiento:
Talla
Comentarios
Peso:
Apgar:
del
I. INFANCIA
Edad a la que logro:
Sedentación:
Control del cuello:
Marcha:
Control de esfínteres:
Anal:
Actitud del niño:
Bipedestación:
Uretral:
Actitud de los padres:
Comentarios:
Manifestaciones patológicas hasta antes de los 5 años:
Tics
Terrores nocturnos
Enuresis
Encopresis
Tartamudez
Onicofagia
Otros
Enfermedades, cirugías, accidentes:
J. HISTORIA ESCOLAR (PRIMARIA)
Edad
de
termino:
inicio
Conducta
escuela
en
Años
repetidos
y
Tipo
escuela
la
Tipo de estudiante
Problemas de aprendizaje
Actitudes hacia compañeros:
Actitudes
hacia
autoridades
maestros
de
y
Manifestaciones patológicas (después de los 5 años) (tics, pesadillas, agresividad,
hiperactividad, depresión, apatía, miedo, dislalia, discalculia, dislexia, etc.):
K. HISTORIA ESCOLAR (SECUNDARIA)-ADOLESCENCIA
Edad de aparición y actitud ante el hecho:
Menarca
Primera eyaculación nocturna:
De quién y cómo
información sexual:
Historia Escolar
Intereses vocacionales:
Historia
ocupacional:
Relaciones
pareja:
de
obtuvo
Enfermedades, cirugías, accidentes:
L. ADULTEZ (VIDA SEXUAL)
Primera relación sexual:
Embarazos (Edad y circunstancias)
Aborto
(s):
Número
sexuales:
de
Métodos de planificación familiar
Alteraciones o Enfermedades de transmisión sexual:
Preferencia
sexual:
Relación conyugal:
Actitud
:
M. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Historia vocacional y/o laboral
:
Relaciones de pareja:
compañeros
Actividades sociales y recreativas:
DIAGNÓSTICO:
PRONÓSTICO:
PLAN DE TX:
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Firma del Terapeuta que elaboró
La Historia Clínica