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INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES “LEONIDAS AVENDAÑO URETA” GUÍA MÉDICO LEGAL DE VALORACIÓN INTEGRAL DE LESIONES CORPORALES Y DETERMINACIÓN DE DEFORMACIÓN DE ROSTRO Perú - 2010 1 JEFE NACIONAL DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Dr. Gino José Carlos Dávila Herrera GERENTE OFICINA DE GARANTÍA DE LA CALIDAD IML Dr. Guillermo Jesús Barrios Flores GERENTE DE CRIMINALÍSTICA IML Dr. José Luis Pacheco de la Cruz GERENTE DE OPERACIONES IML Dr. Henry Murillo Durand GERENTE OFICINA DE ADMINISTRACIÓN Sr. Raúl Gastiaburú Tipiani RESPONSABLES DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA MÉDICO LEGAL 1) José Saúl Díaz Bendivel (OGC-IML) Especialista en Medicina Legal y Auditoría Médica 2) José Narciso Carreño Reyes (DICLIFOR) Especialista en Medicina Legal y Gineco Obstetricia 3) Juan Quiroz Mejía (DML Cono Norte) Especialista en Medicina Legal y Psiquiatría Forense 4) Cecilia Morón Castro (DML Chosica) Especialista en Medicina Legal 5) Jaime Arturo Osores Rodríguez (DICLIFOR) Especialista en Medicina Legal 6) Cleyber Navarro Sandoval (OGC-IML) Médico Residente de la Especialidad de Medicina Legal COLABORADORES: 7) Edgardo Elías Huarhua Cañas (DICLIFOR) Médico Legista 8) Marleny del Rosario Huerta Valdivia (OGC-IML) Especialista en Medicina Legal. 9) Juan Carlos Castro Cossi (DML Callao) Especialista en Medicina Legal. 10) Edgar Hipólito Alemán Cruz (DITANFOR) Médico Legista. ASESORÍA TÉCNICA: 1. Dr. Rómel Amílcar Lezama Terrones (Clínica Particular) Especialidad en Ortopedia y Traumatología. 2. Dr. Gerardo Antonio Rivera Padilla (Clínica Particular) Especialista en Cirugía Plástica y Reparadora. ASESORÍA LEGAL: 3. Dr. Elmer Constantino Ríos Luque - Fiscal Provincial Penal de Lima (M.P.) 4. Dra. Katarina Borrero Soto - Fiscal Provincial Penal de Lima (M.P.) AGRADECIMIENTO: A la Escuela del Ministerio Público, a los Médicos Legistas y Profesionales y de la Salud del IML, por su apoyo incondicional. 2 GUÍA MÉDICO LEGAL PARA LA VALORACIÓN INTEGRAL DE LESIONES Elaborado por: Comité de Expertos Fecha: 12/08/2010 Firma: Revisado por: Oficina de Control de Calidad IML (Realizado) Gerencia de Criminalística IML (Pendiente) Gerencia de Operaciones IML (Pendiente) Fecha: 12 al 17-08-2010 Firmas: COPIA CONTROLADA Código Versión Fecha Páginas : : 01 : 12/08/2010 : Del 03 al 39 Aprobado por: Jefatura Nacional del IML y CF (Pendiente) Fecha: Firma: Nº ASIGNADA A: INTRODUCCIÓN El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IML), tiene entre sus funciones realizar peritajes, investigación forense y emitir dictámenes técnico-científicos en apoyo a la Administración de Justicia. Asimismo, brindar asesoramiento técnico y científico forense cuando es requerido por el Sistema Fiscal y otras autoridades responsables del Sistema de Administración de Justicia cuando lo requieran, constituyéndose en el centro de referencia nacional y de dirimencia en asuntos relacionados con la Medicina Legal y Ciencias Forenses. Los Médicos Legistas emiten informes médico legales y/o resuelven consultas a solicitud de las autoridades competentes y de acuerdo a dispositivos legales vigentes. Sobre las lesiones corporales, determinan en su informe el arma o instrumento que las hayan ocasionado, si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro, puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la pérdida de un miembro u órgano, y en general todas las circunstancias que conforme al Código Penal incluyan en la calificación del delito. La salud es el bien jurídico tutelado por el estado. En las Normas Legales vigentes se tipifica como injusto penal a las diversas modalidades de lesión (física y mental), que atenta contra la persona humana. No se debe considerar a la integridad corporal y a la salud de la persona como bienes jurídicos distintos. La salud es de carácter complejo que engloba la integridad corporal y que está definida por la Organización Mundial de la Salud, como un estado de bienestar físico, mental y social y no solamente considerarlo como la ausencia de enfermedad o invalidez. La salud significa un determinado equilibrio entre las diferentes dimensiones: anátomo-morfológico, psíquico, ecológico y socioeconómico. El IML, considera al peritado (a) como a aquella persona que a solicitud de la autoridad competente, es evaluado (a) por el perito, es decir, se le realizó un peritaje; a diferencia de las personas que acuden a los establecimientos de salud, por propia voluntad, por una enfermedad, quienes en este caso, son considerados pacientes. En tal caso la relación médico legista - peritado difiere de la relación médico – paciente. El médico clínico busca obtener la curación del paciente y éste espera obtener ayuda del médico. El médico legista en cambio, determina el tipo de lesión, el tiempo aproximado de producida, y el agente causante, si se pudiera. 3 Las lesiones en los peritados que se evalúan en el IML tienen diferentes etiologías, diversos mecanismos lesivos, agentes causantes y demás circunstancias, por lo que poseen interés médico legal a fin de establecer posibles responsabilidades derivadas de su producción. La función pericial es autónoma, por ello, los médicos legistas son responsables del desarrollo, contenido y conclusiones del Informe o Dictamen Pericial (Certificado Médico Legal) respectivo, siendo, el Instituto de Medicina Legal, a través de la Escuela del Ministerio Público (MP), responsable de su permanente proceso de capacitación. 1. 1.1 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Estandarizar la metodología, terminología y procedimiento del examen médico legal, a efecto de elaborar Informes Periciales valorando el daño o detrimento en la salud por lesiones, reflejadas en la determinación de los días de Atención Facultativa y los Días de Descanso Médico (ó Incapacidad Médico Legal), acorde a las exigencias de las normas legales vigentes y sobre todo, del Nuevo Código Procesal Penal. 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1.2.1 Estandarizar la metodología de realización del examen médico legal por lesiones en todas las unidades operativas del Instituto de Medicina Legal a nivel nacional, a fin de emitir el respectivo informe pericial. Uniformizar la terminología y la valoración médico legal para la adecuada elaboración del Informe o Dictamen Pericial. Uniformizar el procedimiento médico legal por lesiones en todas las unidades operativas a nivel nacional. Orientar al médico legista y al médico de otras instituciones de salud, en los procedimientos de valoración que deben seguir para establecer sobre todo la incapacidad médico legal resultante. Establecer pautas científicas para la consulta e ilustración en temas médico legales, para los operadores del Sistema de Justicia. Garantizar una atención pericial de calidad a los peritados y al Sistema de Administración de Justicia. 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 2. BASE LEGAL: Código Penal del Perú: D. Leg. 635. Código de Procedimientos Penales: Ley 9024. Código Procesal Penal: D. Leg. 638 Código del Niño y el Adolescente. Nuevo Código Procesal Penal: Decreto Legislativo 957 Manual de Procedimientos Administrativos Clínico Forense del IML. Normas para la toma de Fotografías e Imágenes Audiovisuales. 3. ALCANCE: La presente Guía es de aplicación en todas las Divisiones del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses y de conocimiento para otras instituciones que realicen peritajes médicos a solicitud de la autoridad competente. 4 4. 4.1. CONCEPTOS GENERALES: CONCEPTO DE LESION.- Se define lesión como la alteración en la estructura anatómica que puede repercutir o no en la función de un órgano o tejido a consecuencia de agentes externos o internos lesionantes en un determinado tiempo y espacio. Las lesiones, que por sí solas o por sus complicaciones y consecuencias, no producen la muerte en un caso determinado. Su curación puede tener una recuperación anatómica y funcional ad-integrum o presentar secuelas, que posteriormente pueden compensarse total o parcialmente, y otras no, lo que determinará su importancia médico legal. 4.2. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE ACUERDO AL CP Y NCPP: CLASIFICACIÓN POR TIPO DE LESION LESIONES CULPOSAS LESIONES DOLOSAS (No intencionales) (Intencionales) Simples Leves Calificadas Graves Negligencia Preterintencionales Imprudencia Seguidas de Muerte Inobservancia de Reglas Con resultado fortuito Tipo Penal Faltas Delitos Lesiones Lesiones Culposas Lesiones Dolosas Lesión Leve Culposos Lesión Grave Lesión Leve Dolosos Lesión Grave Descanso Médico < ó = 15 días < ó = 10 días 16 a 29 días > ó = 30 días 11 a 29 días > ó = 30 días Respecto a la Clasificación de las lesiones de acuerdo al Código Penal y Código Procesal Penal, en el Peritaje Médico Legal de lesiones, escapan a la competencia del médico, tales como: - Intencionalidad o finalidad perseguida por el autor. Medios lesionales: sobre la evaluación del instrumento, arma, objeto, medio, método o forma que han producido la lesión, como susceptibles de causar graves daños o reveladores de intencionalidad en la acción. 4.3.- CLASIFICACION MEDICO LEGAL DE LAS LESIONES POR EL TIEMPO, EN RECIENTES Y ANTIGUAS Lesiones Recientes: Lesiones aún no cicatrizadas y/o no resueltas (+/- dentro de los 10 días). Tales como: Excoriaciones, Equimosis, Heridas, etc. Lesiones Antiguas: Lesiones cicatrizadas y/o resueltas (+/- posteriores a los 10 días). Tales como: - Cicatriz (Señal permanente o Huella indeleble), - Deformación de rostro y Secuelas. SEGÚN EL AGENTE PRODUCTOR EXTERNO: Mecánicos, Físicos, Químicos y Biológicos. 5 4.4.- CLASIFICACION DE LESIONES SEGÚN EL AGENTE CAUSANTE (IML): Eritema. Tumefacción LESIONES OCASIONADAS Petequia Sugilación Equimoma Equimosis Hematoma (simple) Derrames de serosidad Derrames cavitarios Fracturas cerradas (*1) Contusiones con Erosión. solución de Excoriación. continuidad en Herida Contusa piel. Fracturas abiertas (*2) Humana. Mordeduras. LESIONES Animal. OCASIONADAS Aplastamiento POR DOS O Atricción MÁS Arrancamiento MECANISMOS Amputación DE CONTUSIÓN Caída Precipitación Suceso de tránsito. POR UN MECANISMO DE CONTUSIÓN LESIONES POR AGENTE CONTUSO Contusiones sin solución de continuidad en piel Excoriación LESIONES POR AGENTE CON PUNTA Y/O FILO LESIONES POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO Y EXPLOSIVOS LESIONES POR AGENTE FISICO Herida Cortante Herida Punzante Penetrante y/o Perforante Punzo Cortante Contuso cortante Por proyectil único. Por proyectiles múltiples. Penetrante y/o Perforante Por explosivos. Quemaduras por agentes térmicos. Quemaduras por electricidad Frío. Calor. Electrocución Fulguración Quemaduras por radiación LESIONES POR AGENTES QUIMICOS LESIONES POR AGENTES BIOLOGICOS Quemaduras por agentes químicos. Quemaduras por agentes biológicos Ácidos. Álcalis. Sales. Animales Vegetales CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS (*1 y *2): Epifisiaria Según su localización. FRACTURAS Cerradas y/o Abiertas. Según el trazo de fractura. Según desviación de sus fragmentos 6 Diafisiaria Metafisiaria. Tallo verde (niños). Transversa Oblicua Longitudinal Espiroidea Conminuta Angulada Desplazamiento Lateral. Acabalgada. Engranada. 4.5 LESIONES CONTUSAS: Son lesiones producidas por la acción violenta sobre el cuerpo por agentes que tienen una superficie roma, de consistencia dura o flexible y que tienen masa (es decir, peso y volumen). Los agentes son proyectados por una fuerza externa, o producto del impacto del cuerpo sobre estos agentes. 4.5.1 MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS LESIONES CONTUSAS Estos mecanismos de contusión pueden actuar de manera aislada lo que produce una Lesión Contusa Simple, y cuando actúan dos o más mecanismos, la Lesión Contusa se denomina Compleja. A.- MECANISMO DIRECTO La lesión aparece en la misma zona de aplicación de la fuerza del instrumento. PERCUSIÓN: Se produce cuando el agente contundente cesa su acción al momento de encontrarse con una parte de una superficie corporal, por ejemplo: lesiones por puños, pies, cabeza, etc. PRESIÓN: Se produce cuando el agente contundente ejerce una fuerza constante por un tiempo determinado, en el cuerpo o región corporal, en relación a una superficie estática, pudiendo existir dos fuerzas de presión encontradas, por ejemplo: lesiones por el pase de la llanta de un vehiculo por un segmento corporal, digito presión, elemento constrictor. FRICCIÓN: Se produce cuando el agente contundente impacta tangencialmente contra el cuerpo o región corporal. El cuerpo o región corporal puede definirse como activo o pasivo. TRACCIÒN: Se produce cuando un cuerpo o región corporal, es sometida a una fuerza unidireccional ajena. TORSIÒN: Se produce cuando un cuerpo o región corporal es sometida a varios mecanismos combinados de producción de lesiones, predominando el movimiento en espiral. B.- MECANISMO INDIRECTO Estas lesiones se pueden apreciar en zonas distantes al lugar del impacto primigenio. Llamado también contragolpe, por ejemplo.- lesiones contusas encefálicas en antipolo, ptosis renal en caídas de pie desde cierta altura (que ocasionan lesiones en el polo opuesto). 4.5.2 MECANISMOS DE LESIÓN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO: Aceleración e impacto: una masa u objeto romo en movimiento aceleratorio, golpea la cabeza. Ejemplo: puñetazos o patadas en la cabeza, golpes con trozos de madera o metal. Desaceleración: la cabeza de un individuo que se encuentra en movimiento, es detenida de manera brusca. Ejemplo: golpe que recibe un individuo durante un accidente de tránsito (sin cinturón de seguridad). Compresión: el cráneo recibe una presión o impacto de masa roma que lo aplasta, cuando ésta se encuentra en posición fija. Ejemplo: un objeto cae sobre el cráneo. Penetración o perforación: un objeto agudo o punzante en movimiento rápido contra la cabeza penetra en ella, afectando los órganos contenidos dentro de sí. Ejemplo: Disparo de un arma de fuego. 4.5.3 PERIODO EVOLUTIVO DE LAS LESIONES Estadio de instalación Estadio de reacción Estadio de reparación Estadio de consolidación 7 4.6 LESIONES CONTUSAS SIMPLES SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LA PIEL ERITEMA O ENROJECIMIENTO: Lesión contusa simple superficial, caracterizada por congestión vascular de piel, de origen traumático. Se excluyen los eritemas de causa patológica, por ejemplo, el eritema del pañal. TUMEFACCIÓN: Aumento de volumen por extravasación de fluido linfático que infiltra el espacio intersticial. Se excluyen las tumefacciones de causa patológica, por ejemplo, edemas de origen patológico.- renal, cardiovascular, etc. EQUIMOSIS: Lesión contusa simple, que conserva la integridad de la piel, que se caracteriza por la ruptura de capilares sanguíneos, produciendo un infiltrado hemorrágico con desgarro de filetes nerviosos que producen dolor en la zona afectada. Se caracteriza por el cambio de coloración en la piel, cuya tonalidad y forma guardan relación con el tiempo (cromocronodiagnóstico) y con el elemento o agente contuso causante. Importante: La equimosis en la región suborbitaria o periorbitaria (“ojos de mapache”), o en las apófisis mastoideas (Signo de Battle) es un signo de fractura en la base del cráneo. - Petequia: Lesión equimótica puntiforme, que suele agruparse denominándose entonces punteado petequial. Se excluyen las petequias de origen patológico, por ejemplo, coagulopatías. - Sugilación: Lesión equimótica, que se distingue por el particular mecanismo de producción que la ocasiona, que es la succión (por presión negativa ocasionada). Este tipo de lesiones se encuentra relacionado a los hallazgos descritos en exámenes realizados a las presuntas víctimas de delitos contra la libertad sexual. EQUIMOMA: Es una equímosis de mayor extensión, pero que conserva el infiltrado hemorrágico laminar. HEMATOMA: Lesión contusa que se caracteriza por la extravasación sanguínea que se colecciona en planos superficiales o profundos, disecándolos. Estas lesiones pueden encontrarse en planos superficiales (piel) o planos profundos (tejido muscular, órganos parenquimales, etc.). DERRAMES DE SEROSIDAD: Colección serosa superficial, que se produce por efecto de un traumatismo contuso tangencial, entonces, el tejido que une la fascia a la piel se despega en una gran extensión. En la evaluación inicial solo se aprecia una lesión contusa superficial que a los 10 o 12 días presenta una colección líquida formada de linfa mezclada con escasa sangre. DERRAMES CAVITARIOS: Colección de naturaleza hemática o serofibrinosa, que se produce cuando el trauma recae sobre una cavidad virtual, por ejemplo cavidad pleural, pericárdica, peritoneal, articulaciones, etc. Un derrame sanguíneo puede seguirse de un derrame seroso. FRACTURA (CERRADA): Para efectos de la presente Guía, en este acápite, la(s) fractura(s) está(n) generada(s) como resultado del mecanismo de producción de contusión y/o presión, o ambos, dejando en la piel solo lesiones de tipo contuso sin solución de continuidad, en estos casos se recomienda el estudio radiográfico complementario, para evidenciar la lesión ósea. 8 TEC con equimosis en “Ojos de Mapache” Derrame pleural cavitario 4.7 LESIONES CONTUSAS SIMPLES CON SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN PIEL EROSIÓN: Lesión contusa simple frecuentemente a nivel de mucosas, con compromiso del epitelio de revestimiento y que puede abarcar hasta corión papilar. EXCORIACIÒN: Lesión contusa simple, que compromete la epidermis y parte de la dermis (costra amarillenta), pudiendo llegar a denudar la dermis papilar (costra sanguinolenta). Es generalmente ocasionado por contacto con superficies rugosas, arma blanca o de naturaleza biológica (uñas). HERIDA CONTUSA: es una solución de continuidad de la piel, ocasionada por agentes contusos que comprometen frecuentemente la epidermis y la dermis, pudiendo llegar, inclusive a planos anatómicos más profundos. Características de las heridas contusas: Bordes evertidos e irregulares. Paredes y lecho irregular Existencia de puentes dérmicos Asociada a otro tipo de lesiones contusas perilesionales. 9 Heridas Contusas (suturadas) FRACTURA (ABIERTA): En este otro acápite de la Clasificación de Lesiones que presentamos en la presente Guía, la(s) fractura(s) está(n) generada(s) como resultado del mecanismo de producción de contusión y/o presión, o ambos, dejando en la piel lesiones de tipo contusa con solución de continuidad, en estos casos se recomienda el estudio radiológico complementario, para evidenciar la lesión ósea. 4.8 LESIONES CONTUSAS COMPLEJAS: Son aquellas causadas por dos o más mecanismos de producción. MORDEDURA: En este otro acápite de la Clasificación de Lesiones que presentamos en la presente Guía, la lesión contusa compleja por mordedura, es generada como resultado del mecanismo de presión y tracción producida por los dientes, teniendo que hacer el diagnóstico diferencial entre mordedura humana y animal. Se caracteriza por presentar erosiones, excoriaciones y/o heridas cuya disposición por lo general se asemeja a la forma de la arcada dentaria, acompañadas de lesiones desde tipo contusas hasta lesiones mutilantes. En otras ocasiones, puede dejar como consecuencia la “impronta” en forma de arcada dentaria, acompañada en algunos casos de tumefacción y equimosis perilesional. Mordedura Humana 10 Mordeduras Animales APLASTAMIENTO: Es una lesión contusa compleja, producida predominantemente por la presión continua por dos superficies sobre la piel y los tejidos subyacentes de uno o mas segmentos corporales, pudiendo dichas fuerzas ser ambas activas o una activa y otra pasiva. Su etiología es por lo general accidental en derrumbes y sucesos laborales. ATRICCIÒN: Es una lesión contusa compleja, producida por dos o más mecanismos de acción violenta, la tracción, presión y torsión, de la zona afectada, no llegando a desprender el segmento corporal afectado. Su etiología es por lo general accidental por sucesos de tránsito o laborales. ARRANCAMIENTO: Es una lesión contusa compleja, que se caracteriza por el desprendimiento total de un segmento corporal producida predominantemente por la acción violenta de tracción. Su etiología puede ser accidental o por agresión. AMPUTACIÓN: Es una lesión contusa compleja, que se caracteriza por la separación total de uno o mas segmentos corporales, por la acción de un agente contuso compresivo y/o por acción de un agente con punta y/o filo. 11 CAÌDA: Desplome de un sujeto, que se produce en el mismo plano de sustentación. PRECIPITACIÒN: Caída que se sustentación del sujeto. produce en un plano más bajo a la HERIDA A COLGAJO: Soluciones de continuidad de la piel y planos anatómicos más profundos, producidas cuando predomina el sentido tangencial del agente agresor; ocasionando, un desprendimiento parcial de tejidos a pedículo (colgajo), por lo general de forma triangular. HERIDA CON PÉRDIDA DE SUSTANCIA: Soluciones de continuidad de la piel, y planos anatómicos más profundos, producidas cuando predomina el sentido tangencial del agente agresor y/o el contacto con superficies rugosas o irregulares, ocasionando, un desprendimiento de dichos tejidos. 12 4.9 LESIONES POR SUCESO DE TRÁNSITO: Se entiende como aquel suceso que ocurre como resultado de la acción de un vehículo que produce lesiones a las personas. Los sucesos de tránsito son un serio problema de salud pública mundial, por las muertes que causan y por el daño físico, psicológico y discapacidad que genera en las víctimas. Estos pueden ser: terrestre, marítimo y aéreo. SUCESO DE TRÁNSITO TERRESTRE: Es la forma de suceso de tránsito mas frecuente, teniendo en cuenta que la etiología médico legal de dichos sucesos pueden ser accidentales, suicidas u homicidas. Según su naturaleza, pueden clasificarse como: Choque del vehículo contra obstáculos Colisiones o choques entre vehículos Vuelco Atropello Despiste Incendio Las lesiones producidas por los vehículos provistos de neumáticos (automóviles), producen lesiones típicas de atropello, donde se distinguen las fases de: Impacto, caída, aplastamiento y arrastre. Aquellos vehículos de gran mole (ómnibus, tractores) y de trayecto obligado (trenes), producen lesiones de gran complejidad. SUCESO DE TRÀNSITO AÉREO: Las lesiones que se producen en este tipo de sucesos son muy variadas, dependiendo de la tipología del mismo. Pueden ser: Precipitación de la nave contra el suelo 13 Colisión de aviones en vuelo Explosión de la nave en vuelo Accidentes de descompresión Incendios. SUCESO DE TRÁNSITO EN AGUA: Este tipo de sucesos ocurren cuando una persona sumergida o semi sumergida es impactado por una embarcación en movimiento. También se conoce como “atropello náutico”, en el cual se distinguen tres fases: Choque, deslizamiento y arrollamiento por las hélices de la embarcación. Otra modalidad de sucesos de tránsito en agua son: Colisión de dos naves acuáticas. Explosión de la nave acuática. Choque y despiste. Incendios Naufragios. 4.10.- HERIDAS Las heridas con soluciones de continuidad de la piel, que comprometen la epidermis, dermis, pudiendo llegar, inclusive a planos anatómicos más profundos. De acuerdo a la etiología, pueden ser: HERIDAS POR ARMA BLANCA: Soluciones de continuidad de la piel, producidas por agentes con punta y/o filo, que pueden comprometer planos más profundos de uno o más segmentos corporales. HERIDAS CORTANTES: Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agentes con punta y/o filo, que comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatómicos más profundos. 14 Características de las heridas cortantes: Bordes invertidos y regulares Paredes y lecho regulares No presencia de puentes dérmicos Presentan en sus extremos, una cola de entrada corta y profunda, y una cola de salida superficial y larga 15 HERIDAS PUNZANTES: Soluciones de continuidad de la piel que son ocasionados por la acción del extremo agudo y/o punta de un agente de forma alargada (verduguillo, tenedores, clavos, lápiz, desarmadores, etc.), que comprometen la epidermis y dermis, pudiendo inclusive, afectar planos anatómicos más profundos. Características de las heridas punzantes: Orificio(s) de entrada puntiforme, ovalado o angulado con rodete erosivo Dirección, Trayecto o canal de penetración Puede ser de tipo penetrante o perforante En ocasiones dibuja el agente punzante HERIDAS PUNZO CORTANTES: Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agente(s) con borde(s) afilado(s), y que termina en un extremo agudo, éstos pueden ser monocortantes, bicortantes o pluricortantes, (cuchillos, tijeras, dagas), que comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatómicos más profundos. Características de las Heridas punzo cortantes: Orificio(s) de entrada en ojal (pececito), con una cola de entrada y cola de salida Dirección, trayecto o canal de penetración Puede ser de tipo penetrante o perforante HERIDAS CONTUSO CORTANTES: Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agentes que poseen una masa (peso y volumen) considerable y uno o más bordes afilados (hacha, machete). Las lesiones causadas por estos agentes presentan características 16 de ambos tipos, y comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatómicos más profundos. 4.11 HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO: Soluciones de continuidad de la piel, que presentan orificio(s) de entrada y de salida, ocasionados por proyectil de arma de fuego único, múltiples o por explosivos. Éstos pueden ser de tipo perforante o penetrante. HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO ÚNICO: Son aquellas que se caracterizan por presentar orificio de entrada único, de tipo penetrante o perforante, pudiendo presentar orificio de reingreso, o lesión de curso tangencial. Características del orificio de entrada: Diámetro del orificio de entrada Forma circular, oval o irregular Anillo contusivo erosivo concéntrico o excéntrico Presencia de tatuaje Ahumamiento Lesiones contusas perilesionales Las características anteriores dependen de la distancia desde la cual se realizó el disparo, calibre del arma, tipo de arma, propiedades del proyectil, tipo de pólvora empleada e interfase (presencia de elemento (s) que se interponen en la trayectoria del proyectil antes del impacto). Es importante además el estudio de las ropas, el arma, el proyectil, y el estudio criminalístico de homologación. Características del orificio de salida: Diámetro del orificio de salida Forma irregular con bordes evertidos Lesiones contusas perilesionales HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO MÚLTIPLES: Pueden presentar múltiples orificios de entrada y de salida, siendo lo más importante establecer y correlacionar su dirección y trayectoria, para definir si es de tipo penetrante y/o perforante. 17 HERIDAS POR EXPLOSIVOS: Lesiones variadas que se presentan por acción de la onda expansiva (presión positiva y negativa), efectos calóricos, radiación, esquirla(s) u otros agentes. 4.12 QUEMADURAS Y HELADURAS: Son lesiones causadas por agentes físicos, químicos y radiaciones que lesionan la piel y otros tejidos acompañándose de un trastorno hidroelectrolítico. Las quemaduras pueden ser producidas por agentes físicos, por ejemplo: lesiones ocasionadas por calor, frio, o electricidad, así como agentes químicos: lesiones ocasionadas por ácidos, álcalis o sales. También pueden ser ocasionadas por radiaciones. Frecuentemente las quemaduras afectan la piel, pudiendo afectarse también otros tejidos más profundos como el tejido celular subcutáneo, fascia, músculo y hueso inclusive. Dependiendo de la gravedad de la quemadura, es decir teniendo en cuenta su profundidad y extensión, éstas pueden estar acompañadas de un Síndrome Humoral, que consiste en la fuga de líquidos y electrolitos al exterior, produciéndose un disbalance hidroelectrolítico, que altera el medio interno. POR AGENTES FISICOS: a) Calor y Frío.- Son lesiones producidas debido a la exposición a temperaturas altas o al frío extremo por un tiempo determinado, pudiendo presentar variedades de lesiones según la región o segmento corporal comprometido. Este tipo de quemaduras se produce de forma característica por exposición prolongada al sol o frío (por ejemplo: exposición brevísima a una llama: Flash). Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de shock térmico. b) Electricidad: Son lesiones producidas por cargas eléctricas artificiales (corriente alterna, continua) y/o natural (rayo) cuya energía provoca lesiones que dependen de la intensidad de la corriente (amperios), voltaje (voltios) y la resistencia de la región o segmento corporal comprometido. 18 4.13 POR AGENTES QUIMICOS: Son lesiones producidas por ácidos, álcalis y sales. a) Ácidos: Producen deshidratación, precipitación de las proteínas tisulares. Se caracterizan por presentar externamente una escara seca, acartonada, amarillenta o negruzca. b) Álcalis: Producen saponificación de la grasa con deshidratación, y disolución de las proteínas. Se caracterizan por presentar externamente una escara húmeda y blanda. c) Sales: Producen coagulación de las albúminas. Se caracterizan por presentar escara blanca y seca. 4.14 POR AGENTES BIOLOGICOS: Son lesiones ocasionadas por algunos organismos vivos (peces, medusas, plantas) que en contacto con la superficie corporal causan lesiones irritativas. 4.15 POR AGENTES DE RADIACION: Son lesiones producidas por la exposición a la emisión de energía de un objeto en forma de ondas electromagnéticas, o partículas subatómicas, en un lugar y tiempo determinados. 4.16 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU EXTENSIÓN: Para considerar la gravedad y pronóstico de las quemaduras, es importante considerar la extensión de las mismas. Para calcular la extensión se utiliza como método más sencillo la Regla de los Nueve de Wallace, según la cual se divide la superficie corporal del adulto en 11 áreas, cada una de las cuales supone el 9%, o un porcentaje múltiplo de nueve, con relación a la superficie corporal total. De esta forma se estima de la siguiente manera: (En el niño la proporción es distinta) AREA PORCENTAJE ADULTO Cabeza y cuello 9% Cada extremidad superior 9% Cara anterior de tórax y abdomen 18% Espalda y nalgas 18% Cada extremidad inferior 18% Genitales l% Puede ayudar, en determinados momentos, saber que la palma de la mano cerrada supone un 1% de la superficie corporal total. Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el 18% cuando es lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de edad. Lo 19 que en el niño disminuye en porcentaje en la cabeza se aumenta en las extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las extremidades inferiores. Edad en años 0 1 5 10 15 adulto Cabeza 9% 8% 6% 5% 4% 3% Muslo 2% 4% 4% 4% 4% 4% Pierna 2% 2% 2% 3% 3% 3% Tabla Lund & Browder 4.17 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD: Está directamente relacionada con la temperatura del agente y el tiempo de duración del contacto. Podemos clasificar las quemaduras según su profundidad, en tres tipos: Primer Grado, Segundo Grado y Tercer Grado. a) Quemaduras de primer grado: En este tipo de quemadura solamente está lesionada la capa más superficial de la piel: la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas. b) Quemaduras de segundo grado: En este tipo de quemaduras se distinguen: Quemadura Superficial: Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la dermis. Estas quemaduras son producidas por líquidos calientes o por exposición breve a flamas. Característicamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente. El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, color rosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental. Quemadura Profunda: Las quemaduras profundas de segundo grado abarcan las capas profundas de la dermis. Se asocian comúnmente a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera 20 característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría aumentar o disminuir dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. c) Quemaduras de tercer grado: Afectan todo el espesor de la piel y planos más profundos, llegando a quemar grasa subcutánea, aponeurosis, músculos, tendones, nervios, periostio o hueso. Son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco o citrino, carbonizado, con textura apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área. Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad. Las quemaduras de tercer grado son las que producen las secuelas de mayor gravedad, las que pueden ser: estéticas, funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos. DIAGNÓSTICO DE LA GRAVEDAD: Equivale al pronóstico y se establece mediante la correlación de la profundidad y la extensión, tomando en cuenta también la localización de las lesiones, edad del paciente, lesiones asociadas a la quemadura, así como su estado de salud previo al evento. Severidad de las quemaduras según la American Burn Association (ABA) Quemadura Leve: 15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos 10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños 2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2° grado en adultos 10-20% de SCQ de 2° grado en niños 2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2° grado en adulto > 20% de SCQ de 2° grado en niños > 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos Todas las quemaduras que involucran ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras eléctricas Quemaduras y trauma concurrente Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cáncer, etc. Pacientes psiquiátricos *SCQ = Superficie corporal quemada. 21 Secuelas por quemaduras 4.18 FRACTURAS Las fracturas son soluciones de continuidad del tejido óseo. Los tipos y gravedad de dichas lesiones dependen de los diferentes mecanismos de acción de las lesiones y la resistencia del hueso (completa y parcial). Existen varios tipos de fractura, q’ se pueden clasificar de la siguiente manera: Según el estado de la piel: Fractura cerrada.- La fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada. Fractura abierta.- Aquellas fracturas donde uno(s) de los fragmentos compromete la integridad de la piel y tejidos adyacentes, produciendo una comunicación con el exterior través de una herida. Según su localización: Epifisiarias.- Aquellas que afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extra articulares. Diafisiarias.- Aquellas que pueden afectar al tercio superior, medio o inferior del hueso. Metafisiarias.- Aquellas que pueden afectar a la metáfisis superior o inferior del hueso. Según el trazo de la fractura: En «tallo verde»: Son aquellas más frecuentes en niños. El hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso. 22 Transversales: Aquellas que la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. Oblicuas: Aquellas que la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso. Longitudinales: Aquellas que la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. En «ala de mariposa»: Aquellas que presentan dos líneas de fractura oblicuas, que forman un ángulo entre sí y delimitan un fragmento de forma triangular. Espiroidea: Aquellas en que la línea de fractura dá la vuelta alrededor del eje longitudinal del hueso. Son muy frecuentes en los huesos largos y pueden comprometer otras estructuras anatómicas. Conminutas: Son aquellas que presentan múltiples líneas de fractura, con presencia de numerosos fragmentos óseos. Según la desviación de los fragmentos: Anguladas: Son aquellas que presentan dos fragmentos que forman un ángulo. Con desplazamiento lateral: Son aquellas en que las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre sí, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos. Acabalgadas: Son aquellas en que uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado. 23 Engranadas; Son aquellas en que uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro. Según el mecanismo de producción: Traumatismo directo. Son aquellas en donde el trazo de fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. Traumatismo indirecto. Son aquellas en donde el trazo de fractura se produce en otro lugar distinto a donde ha actuado el agente traumático. CONSOLIDACION DE FRACTURAS El tejido óseo que se encuentra en proceso de remodelado continuo y está muy bien irrigado ofrece buenas condiciones previas para la consolidación de las fracturas. El proceso de esta consolidación depende de la posición de los extremos de la fractura y de la estabilidad mecánica del hueso fracturado. Consolidación primaria.- En el afrontamiento firme y estable de los extremos óseos fracturados, se produce la consolidación primaria por un reemplazo más o menos directo de tejido óseo nuevo. Consolidación secundaria.- Este proceso se presenta cuando los extremos óseos fracturados se encuentran más o menos distantes, produciéndose un hematoma, el cual es reemplazado por un tejido de reparación. En condiciones estables este tejido formará hueso membranoso que más tarde es reemplazado por hueso laminillar. Cuando este proceso se altera puede dar lugar a la pseudoartrosis. 4.19 OTROS DE INTERES FORENSE Lesiones contusas simuladas: Son lesiones auto-ocasionadas, con el fin de obtener algún beneficio o perjudicar a alguien. Para su discriminación es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones: Explorar toda la superficie corporal. Contrastar el relato de los hechos con la valoración cronológica de las lesiones encontradas. Contrastar la presencia de lesiones en zonas accesibles, controlables con la vista, lateralidad corporal y dominancia del evaluado. Contrastar correspondencia entre la ubicación de las lesiones y daños en la vestimenta. De ser necesario y a criterio del examinador se requerirá la evaluación por Psiquiatría Forense. Lesiones de defensa: Son lesiones típicas a consecuencia de la puesta en marcha del “instinto de conservación” cuyo objetivo es autoprotegerse de cualquier agente lesivo externo. Generalmente la localización anatómica, el número y tipo de lesiones contribuyen al estudio y etiología médico legal de las mismas. Se localizan predominantemente en la cara postero interna de los antebrazos, dorso y/o palma, pliegues interfalángicos de manos, cara externa de los muslos y regiones corporales sobresalientes. Lesiones por lucha: Se caracterizan porque a diferencia de las anteriores, las lesiones son más variadas y más dispersas en el cuerpo. El estudio de dichas lesiones puede contribuir a determinar el número de agresores o eventos violentos. 24 4.20 CICATRIZACION DE HERIDAS El proceso de reparación de los tejidos se lleva a cabo por dos procesos diferentes e interrelacionados, cuyo balance determinará la respuesta final del organismo. La cicatrización propiamente dicha que es el proceso por el cual se genera un nuevo tejido sin las funciones del tejido original y la regeneración que es el proceso que implica la creación de tejido nuevo idéntico al primario, conservando la función. CURACIÓN DE LAS HERIDAS El proceso de curación de las heridas se puede dividir en tres fases. Fase temprana Hemostasis: Formación del coágulo de fibrina Inflamación: Se acompaña de los signos conocidos de un proceso inflamatorio (rubor, edema, temperatura). Fase intermedia Migración de células mesenquimales y proliferación Angiogénesis Epitelización Se trata de una de las fases fundamentales, puesto que constituye la regeneración de la barrera de protección. Su función en la curación de las heridas adquiere el papel protagonista en la cicatrización de heridas de espesor parcial o excoriaciones, así como en las quemaduras superficiales. Fase tardía Síntesis de colágeno: Se llama fibroplasia al proceso de síntesis de las fibras que sustituirán la red inicial de fibrina. El mayor componente en proporción es el colágeno, no sólo en la piel normal, sino también en el tejido de granulación y la cicatriz madura. Contracción: La contracción de la herida aparece sobre el 4º o 5º día, siendo máxima hacia el día 12º ó 15º, a un ritmo medio de 0.60-0.75 mm al día. Este mecanismo está a cargo de los mioblastos, que aparecen hacia el tercer día tras la producción de la herida y persisten hasta la tercera semana. Se 25 concentran en los márgenes de la herida, y actúan como un esfínter, en un proceso que no depende de la síntesis de colágeno. Remodelación: Tras 21 días de cicatrización, la acumulación de colágeno es estable. En estos momentos la fuerza tensil que es capaz de soportar la cicatriz es de un 15% respecto a la piel normal. A partir de la tercera semana el remodelado de la matriz será el proceso responsable del aumento en la fuerza tensil, alcanzando el 80% a los seis meses, siendo éste el máximo esperable. El colágeno de nueva síntesis presenta algunas diferencias con respecto al colágeno de la piel normal. Para conseguir el remodelado de la cicatriz entran en juego numerosas enzimas del grupo de la metaloproteasas. Este proceso obtendrá resultados visibles con el cambio de textura, grosor y color; y que continúa después de los primeros seis meses hasta el primer año. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN: Existen variedad de factores que pueden influir en el curso normal de cicatrización de las lesiones, éstos se podrían dividir en dos: a) Los factores intrínsecos: Patrimonio biológico: Edad, estado nutricional, tipo de piel, enfermedades preexistentes, medicación habitual, etc. b) Los factores extrínsecos: Ambientales: Climáticos, altitud, exposición al agua, fuego, etc. Farmacológicos: Medicación, fármaco dependencia. Mecánicos: Inmovilización. 4.21 CRONOCROMODIAGNOSTICO DE LA EQUÍMOSIS Equímosis y su evolución referencial: Una vez que la sangre infiltra a los tejidos, se produce una respuesta inflamatoria, para degradar y remover la sangre; los macrófagos fagocitan a los eritrocitos y la hemoglobina es degradada. La hemoglobina es el cromóforo absorbedor dominante, y por ello determina el color de la piel. Esta apariencia varía (rojo, azul, púrpura, verde, amarillo) dependiendo de su estado oxidativo y profundidad dentro de la piel. Esta degradación bioquímica de la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos (eritrocitos) produce los cambios de coloración que pueden ser observados en una equímosis. Vargas Alvarado (Costa Rica) Rojo 3 negruzco primeros días Azuloso Verdoso Teke 1993 (Chile) Rojo violáceo 4 a 6 días 7 a 12 Verdoso días Amarillento 13 a 21 Marrón días Amarillento IML – Perú (Propuesta) 1 a 3 días Rojizo 4 a 9 días Rojo negruzco Violáceo Verdoso 10 a 15/18 Marrón días 19 a 25 Amarillento días 26 Primeras Horas. 2 primeros días 3 a 5 días 6 a 9 días 10 a 15 días 16 a 25 días Observación: La coloración puede variar cuando se trata de hematoma El desarrollo y evolución de la equímosis en términos de su apariencia, es extremadamente variable, entre individuos y en un mismo individuo, pudiendo ser ésta evolución afectada por: Factores de la persona: edad, sexo, porcentaje de grasa corporal, diátesis hemorrágica y color de la piel. Factores relacionados a la producción de la lesión: magnitud de la fuerza empleada, tipo de arma. Subjetividad en la percepción de los colores por parte del examinador, agudeza visual del observador, longitud de onda de la luz que incide en la lesión. 5.- GLOSARIO DE TÉRMINOS MÉDICO LEGALES: AUTORIDAD COMPETENTE.- Son aquellas que dirigen la investigación de la presunta comisión de un delito de casos de interés médico legal, tales como: Autoridades Judiciales, Fiscales, Policiales. ATENCIÓN FACULTATIVA.- Es el número aproximado de atenciones médicas que requiere el evaluado y que esta referida directamente con el procedimiento terapéutico aplicado y con las probables complicaciones que se pudieran presentar. INCAPACIDAD MÉDICO LEGAL.- Es el tiempo aproximado que requiere una lesión para lograr su reparación fisiológica primaria. Su utilidad dentro del ámbito jurídico, consiste en orientar a la autoridad competente para la determinación de imponer las sanciones o para el conocimiento por competencias de la investigación. INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO.- Es el tiempo de descanso médico o físico que expide el facultativo dentro del proceso de enfermedad o injuria traumática, algunas enfermedades discapacitantes tienen estrecha relación con la medicina laboral. ORGANISMO.- Conjunto de sistemas que se integran para realizar funciones muy complejas y que permiten el normal funcionamiento de una persona. PERITADO: dícese de la persona sobre la que se realizó un peritaje. 27 SISTEMA ó APARATO.- Agrupación de órganos que funcionan conjuntamente para cumplir una función específica en el organismo. (Sistema digestivo, aparato respiratorio, sistema urinario). ÓRGANO.- Conjunto de tejidos y estructuras, que se integran para realizar determinada función (estómago, pulmones, etc) TEJIDO.- Agrupación de células del mismo tipo y que realizan funciones específicas (tejido de revestimiento cutáneo, tejido muscular, tejido nervioso) FUNCIÓN.- Capacidad de actuar propia de los seres vivos y de sus órganos (función de locomoción, función excretoria, función reproductiva) POSICIÓN ANATÓMICA.- Posición universal que se describe para efectuar el estudio anatómico. El cuerpo en bipedestación, con la cabeza, los miembros superiores e inferiores extendidos, con las palmas y puntas de los pies dirigidas hacia delante. BIOMECÁNICA.- Es el estudio de las leyes de la mecánica aplicada a la Biología, estudia las fuerzas internas y externas, y cómo éstas interactúan para explicar los efectos de un trauma en el cuerpo humano. 6. EXAMEN CLÍNICO FORENSE DE LAS LESIONES: CRITERIOS PARA EVALUACIÓN Y ESTUDIO DE LAS LESIONES: Los Médicos Legistas, realizan reconocimientos médicos legales a solicitud de las siguientes autoridades competentes tales como: Autoridades Judiciales, Fiscales, Policiales. El Reconocimiento Médico Legal de Integridad Física, busca perennizar mediante la descripción detallada de toda lesión antigua o reciente, reconocer el agente causante de dicha lesión y, realizar la valoración médico legal correspondiente, con la finalidad de ayudar a determinar la etiología médico legal de las mismas. Para ello es imprescindible, el perfil, la formación académica, la experticia y la oralidad del perito, todo esto traducido en un Examen Médico Legal de calidad, que reúna requisitos indispensables para la evaluación forense de las lesiones, con la finalidad de realizar un Informe Pericial, científico, veraz e imparcial. El Art. 199 del Nuevo Código Procesal Penal, sobre los exámenes establece: “En caso de lesiones corporales se exigirá que el perito determine el arma o instrumento que las haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro, puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la pérdida de un miembro u órgano y, en general, todas las circunstancias que conforme al Código Penal influyen en la calificación del delito”. 7. CONTENIDO DEL INFORME PERICIAL: A.- DATOS GENERALES: - Dependencia Médico Legal examinadora, con la fecha y hora del examen. - La motivación o fundamentación del examen técnico solicitado en el documento. - Datos de filiación del peritado. 28 Estarán a cargo del personal administrativo y según su Manual de Organización y Funciones o encargatura tendrán su responsabilidad funcional. B.- ANAMNESIS O RELATO DE LOS HECHOS: El Médico Legista debe consignar lo referido por el peritado, la situación o estado de hechos que motiva la atención, fecha, lugar, y naturaleza del mismo, el motivo del tipo de reconocimiento médico legal que se solicita (agresión física por violencia familiar, suceso de tránsito, suceso laboral o de trabajo, tortura, mordedura canina u otros), es importante consignar si hubo o no atención médica después del suceso violento. El Médico Legista, por su formación académica y experiencia, está en la capacidad de deslindar la parte subjetiva de este acápite, confrontando lo dicho por el peritado y los hallazgos producto del examen Clínico Forense. C.- EXAMEN CLÍNICO FORENSE: (La exposición detallada de lo que se ha comprobado del encargo) En el Examen Clínico Forense es importante la descripción de las lesiones se debe consignar el tamaño, forma, color, la ubicación topográfica anatómica y otras características relevantes de la lesión (dirección, sentido y trayectoria), si se hace eso, se podrá determinar el agente agresor, la etiología médico legal y la gravedad de las lesiones. El examen se realizará bajo la modalidad de un consentimiento informado verbal, este será en todo el cuerpo, en forma integral, consignando los hallazgos en forma ordenada, de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás. Si el caso así lo amerita y el criterio médico lo exige, se usarán instrumentos adicionales o exámenes auxiliares adicionales como pruebas de laboratorio, radiografías, interconsulta a especialistas, etc, para corroborar y/ ampliar la evaluación medico legal o diagnósticos, con la finalidad de realizar la Valoración de Daño Corporal. Queda a criterio médico la perennización de los hallazgos, ya sea mediante un registro fotográfico, el cual debe de realizarse con cámara analógica y/o digital, bajo luz natural o luz artificial blanca (halógena), con escala numérica y leyenda donde se consigne el número del Informe Pericial. D.- METODO EMPLEADO: (La indicación de los criterios científicos o técnicos, médicos y reglas de los que se sirvieron para hacer el examen) Empleamos el Método Médico Legal, derivado del Método Científico, que consiste en seguir normas y reglas para la resolución de problemas médico legales, en dos fases: la investigación de la verdad científica y su exposición en un informe. a) La investigación de la verdad a través de la inducción, deducción y analogía, siguiendo los métodos de observación y/o de experimentación. Todos los hechos recogidos en la observación son incluídos en una elaboración intelectual que los explique lógica y ordenadamente como partes de un todo armónico, llamado hipótesis de trabajo. Se pueden sacar conclusiones después de observados los hechos sin la comprobación experimental. b) Para la elaboración del informe se sigue el método analítico, ideal para el estudio de los hechos procedentes de la observación, comenzamos por analizar los componentes del problema médico legal, estudiándolos luego aisladamente, acto seguido relacionándolos entre sí para llegar por inducción a la idea más general de la causa, evolución, circunstancia, etc., todo lo cual se sintetiza finalmente en un juicio de valoración que se plasma en forma de conclusiones. 29 La obtención del pronunciamiento médico legal, puede darse bajo dos modalidades: 1.- Obtención del pronunciamiento médico legal (Informe o Dictamen Pericial) mediante el examen clínico forense. 2.- Obtención del pronunciamiento médico legal (Informe o Dictamen Pericial) bajo la forma retrospectiva del Post – Facto. E.- CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES: Variante 1.- Después del Examen Clínico Forense el Médico Legista estará en la posibilidad de diagnosticar si las lesiones son de carácter reciente y/o antiguo, y determinar la Valoración del Daño Corporal según tabla adjunta, consignando siempre en el ítem salvo complicaciones, cuando no se pueda preveer con certeza la evolución de la lesión. Variante 2.- Si se diera el caso, que el Médico Legista no tiene los datos suficientes o faltara información médica para determinar el tipo o magnitud de la lesión, éste a su criterio indicará interconsultas a otros especialistas o exámenes auxiliares que conlleven a un diagnóstico médico legal definitivo. De ser el caso se consignará: - Sí las lesiones han puesto en inminente peligro la vida del peritado. - Si han producido mutilación de un miembro u órgano principal del cuerpo. - Si afectan la función del miembro u órgano principal del cuerpo. F.OBSERVACIONES: Se debe consignar las áreas o segmentos corporales que el evaluado no desea ser examinado, así como su negativa a ser examinado, en este caso se procederá a registrar su negativa en las observaciones del Informe o Dictamen Pericial. Se recomienda señalar cualquier circunstancia o situación que se encuentre relacionada con el examen o delito investigado, como la presencia de familiares u otras personas durante el examen, lesiones antiguas como cicatrices, tatuajes, deformidades o malformaciones u otros signos identificatorios. *** En Observaciones, también se pueden consignar los exámenes auxiliares solicitados y realizados, las interconsultas a otros especialistas y/o las recomendaciones pertinentes, así como también el pronóstico (que pueden dar origen a una re-evaluación médico legal ó Informe Pericial Post - facto. El Pronóstico de las lesiones se basa en: - - La cuantía de la lesión o gravedad del daño resultante El resultado de la valoración del daño corporal La valoración de la naturaleza de las lesiones: El modo o mecanismo de producción. La intencionalidad. El requerimiento de la asistencia médica o tratamiento Las secuelas o consecuencias en el agraviado. G.FECHA, SELLO Y FIRMA: Nombres y apellidos, domicilio laboral, DNI, Nº CMP y RNE (opcional) de cada perito responsable. 30 *** PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO PARA DETERMINACIÓN DE LESIONES: El Fiscal Provincial/Autoridad Judicial o policial, al recibir una denuncia verbal o escrita por comisión de lesiones, dispondrá el reconocimiento médico legal (Informe o Dictamen Pericial) correspondiente del lesionado, por Oficio. El Fiscal Provincial/Autoridad Judicial o policial, dispondrá la comparecencia del agraviado no incapacitado ante su despacho, en caso de ser el denunciante tercera persona. El Reconocimiento Médico Legal (Informe o Dictamen Pericial) será efectuado por dos médicos Peritos. Los Médicos Legistas nombrados para efectuar el RML (Informe o Dictamen Pericial) de lesiones, deberán realizarlo en el día de la recepción del oficio remitido por el Fiscal Provincial/Autoridad Judicial o policial, o dentro de las 24 horas. Los Médicos Legistas remitirán en el día, copia de su examen provisional o definitivo (Informe o Dictamen Pericial), al Fiscal Provincial/Judicial interviniente/competente, o autoridad policial solicitante. El Informe o Dictamen Pericial de lesiones será remitido por el IML, a la autoridad solicitante dentro de los 05 días hábiles de practicado el examen, de existir exámenes complementarios pendientes. Las Divisiones Médico Legales deberán tomar fotografías de las lesiones que consideren oportunas para su conservación como pruebas, de contar con los equipos y materiales respectivos. De no ser posible la actuación del Médico Legista del IML, se recurrirá a otras Instituciones de salud del estado, públicas o privadas, de conformidad con lo dispuesto en el Art. 91 del C.P.P. A. PERICIAS O RECONOCIMIENTOS MÉDICO LEGALES: A.- Reconocimiento Médico Legal de Lesiones: 1) Por agresión. 2) Por maltratos 3) Por accidente de tránsito 4) Por asalto 5) Por riñas, etc. B.- Reconocimiento Médico legal de Lesiones Antiguas: 1) Cicatriz 2) Huella indeleble 3) Deformación de rostro 4) Secuelas diversas C.- Estudio Post-Facto de Historia Clínica 1) Revisión de Informes 2) Epicrisis 3) Reportes diversos 31 D.- Visitas Médicas a: 1) Domicilio 2) Centros de Hospitalización 3) Dependencias judiciales 4) Dependencias penales E.F.- Examen de Habeas Corpus Reconocimientos en Albergues Tutelares. DOCUMENTOS MÉDICO LEGALES: 1) 2) B. Certificado de Reconocimiento Médico Legal (Informe o Dictamen Pericial) Ampliación de Certificado de Reconocimiento Médico Legal (Informe o Dictamen Pericial). PROCEDIMIENTO MÉDICO LEGAL PARA EL ESTUDIO POST-FACTO: En caso de que la victima a examinar no pueda comparecer ante la Autoridad Fiscal, por encontrarse impedida por hospitalización, se solicitará al nosocomio la remisión de la Historia Clínica o copia certificada de ésta, correspondiente a la atención del(la) lesionado(a), dentro de las 48 horas de recepcionado el Oficio solicitante suscrito por el Fiscal Provincial interviniente. Recibida la HCL, el Fiscal la remitirá por Oficio para el estudio médico legal, y la emisión del Informe o Dictamen Pericial correspondiente. Los Médicos Legistas, procederán al estudio respectivo y emitirán el Informe o Dictamen Pericial de acuerdo a lo consignado en el ítem 4, antes descrito, devolviendo el(los) documento(s) médico(s) en base al(los) cual(es) se realizó el examen, al Fiscal Provincial solicitante. En caso de que la víctima se encuentre impedida de asistir por incapacidad física, en su domicilio, hospital o reclusión penal, el Fiscal Oficiará al Médico Legista indicando el lugar e identidad del que se deberá practicar el reconocimiento Médico Legal en la modalidad de Visita Médica. ACUERDOS DE REUNIÓN: La Comisión de Elaboración de las Guías en reunión con un Fiscal Provincial Penal del Presidente de la Junta de Fiscales Provinciales de Lima), en relación a los Informes o Dictámenes Periciales, conforme a lo establecido por el Código Penal, llegó a las siguientes conclusiones: 1. Informar en caso de lesiones: con “Días de Atención Facultativa” en lugar de “Número de Atenciones Facultativas” y “Días de Descanso Médico” en lugar de “Incapacidad Médico Legal”. 2. Informar como “Deformación Permanente en el Rostro” en lugar de “Desfiguración de Rostro” y “Señal Permanente en el Rostro” en lugar de “Huella Indeleble”. En el caso de Deformación del Rostro, agregando el grado según corresponda: “Leve, Moderado o Grave”. 32 3. Concluir señalando “Invalidez” expresado en porcentaje y no “Incapacidad Médico Legal Permanente”. 4. De ser el caso consignará: Sí las lesiones han puesto en inminente peligro la vida del(a) peritado(a). Sí han producido mutilación de un miembro u órgano principal del cuerpo. Sí afectan la función del miembro u órgano principal del cuerpo. Sin perjuicio de manifestarlo durante la ratificación pericial o mediante un Informe o Dictamen Pericial ampliatorio a solicitud de la autoridad competente. 5. El Médico Legista, en sus informes ampliatorios podrán variar los días de atención facultativa y días de descanso médico, cuando se presenten complicaciones directas que deriven o se relacionen al daño inicial, de igual modo que al recibir informes médicos de otras especialidades o resultados de exámenes auxiliares complementarios. 33 8. BIBLIOGRAFÍA: 1. 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Contiene abundantes fibras elásticas, colágenas y una rica red vascular con anastomosis arteriovenosas, fibras y terminaciones nerviosas. El grosor de la dermis es aprox. 2-4mm. Su límite profundo no es definido dado que se mezcla con el tejido adiposo de la hipodermis enviando haces de fibras colágenas que se conectan con las facies musculares o periostio anclando así sólidamente a la piel. A) Dermis superficial o papilar.Está en contacto con la epidermis y toma ese nombre porque forma papilas que a manera de clavijas se ubican entre las prolongaciones coniformes o crestas que la epidermis envía en profundidad. B) Dermis reticular.Está constituida por tejido conectivo con abundantes fibras elásticas y reticulares y en menor proporción colágenas delgadas. Contiene diversas células propias del tejido conjuntivo.- fibroblastos, macrófagos y mastocitos. Presencia de abundantes capilares, terminaciones nerviosas, abundantes haces de gruesas fibras colágenas entrecruzadas siguiendo un plano horizontal paralelo a la superficie de la piel. Existen fibrillas colágenas que de un haz pasan a otro estableciendo ataduras entre ellos, que confieren gran solidez a la dermis. Presencia de fibras elásticas que garantizan su elasticidad. HIPODERMIS: Panículo adiposo. No forma parte de la piel. Está alojada en las celdas que se forman entre los tabiques que la dermis envía en profundidad para unirse a las fascies muscularis o periostio subyacente. 35 La cantidad de tejido adiposo y su distribución en las diferentes regiones del cuerpo dependen del estado de nutrición y de la acción de varias hormonas. ANEXO 09.2 ANATOMIA TOPOGRAFICA La anatomía topográfica o anatomía de superficie es la proyección de estructuras anatómicas subyacentes hacia la superficie del cuerpo. CABEZA (CRANEO Y ROSTRO). Formas: Dolicocefálica (Iarga). Mesocefálica (media). Braquicefálica (corta y aplanada). Además por mayor porción cerebral: Frontípeto** y Occipitípeto. 1- Región Frontal. 2- Región Parietal D/I*. 3- Región Temporal D/I*. 4- Región Occipital. 5- Región Esfenoidal D/I*. 6- Regi6n Interciliar. 7- Región Ciliar 8- Región Orbitaria D/I*. 9- Región Palpebral D/I*. 10- Región Infraorbitaria. 11- Región Nasal. 12- Región Maseterina D/I*. 13- Región Auricular. 14- Región Geniana. 15- Región Malar 0 Zigomática. 16- Región Peribucal. 17- Región Labial sup/inferior. 18- Región Bucal. 19- Región Mentoniana. 20- Región Submentoniana. 21- Región Hioidea. 22- Región Laringea. 23- Región Tiroidea. 24- Escotadura Yugular D/I*. 25- Triangulo Submaxilar. 26- Triangulo Carotideo. 27- Región Esternocleidomastoideo. 28- Triangulo Supraclavicular. 29- Región dorsal del cuello o nuca. Nota: - (*) D=derecha, I= izquierda, según corresponda. - (**) Dorland - Diccionario enciclopédico ilustrado de Medicina. 36 37
