Subido por Karina Hernandez Jaime

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INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS
FORENSES
“LEONIDAS AVENDAÑO URETA”
GUÍA MÉDICO LEGAL
DE VALORACIÓN INTEGRAL DE LESIONES
CORPORALES Y DETERMINACIÓN DE DEFORMACIÓN
DE ROSTRO
Perú - 2010
1
JEFE NACIONAL DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
Dr. Gino José Carlos Dávila Herrera
GERENTE OFICINA DE GARANTÍA DE LA CALIDAD IML
Dr. Guillermo Jesús Barrios Flores
GERENTE DE CRIMINALÍSTICA IML
Dr. José Luis Pacheco de la Cruz
GERENTE DE OPERACIONES IML
Dr. Henry Murillo Durand
GERENTE OFICINA DE ADMINISTRACIÓN
Sr. Raúl Gastiaburú Tipiani
RESPONSABLES DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA MÉDICO LEGAL
1) José Saúl Díaz Bendivel (OGC-IML)
Especialista en Medicina Legal y Auditoría Médica
2) José Narciso Carreño Reyes (DICLIFOR)
Especialista en Medicina Legal y Gineco Obstetricia
3) Juan Quiroz Mejía (DML Cono Norte)
Especialista en Medicina Legal y Psiquiatría Forense
4) Cecilia Morón Castro (DML Chosica)
Especialista en Medicina Legal
5) Jaime Arturo Osores Rodríguez (DICLIFOR)
Especialista en Medicina Legal
6) Cleyber Navarro Sandoval (OGC-IML)
Médico Residente de la Especialidad de Medicina Legal
COLABORADORES:
7) Edgardo Elías Huarhua Cañas (DICLIFOR)
Médico Legista
8) Marleny del Rosario Huerta Valdivia (OGC-IML)
Especialista en Medicina Legal.
9) Juan Carlos Castro Cossi (DML Callao)
Especialista en Medicina Legal.
10) Edgar Hipólito Alemán Cruz (DITANFOR)
Médico Legista.
ASESORÍA TÉCNICA:
1. Dr. Rómel Amílcar Lezama Terrones (Clínica Particular)
Especialidad en Ortopedia y Traumatología.
2. Dr. Gerardo Antonio Rivera Padilla (Clínica Particular)
Especialista en Cirugía Plástica y Reparadora.
ASESORÍA LEGAL:
3. Dr. Elmer Constantino Ríos Luque - Fiscal Provincial Penal de Lima (M.P.)
4. Dra. Katarina Borrero Soto - Fiscal Provincial Penal de Lima (M.P.)
AGRADECIMIENTO: A la Escuela del Ministerio Público, a los Médicos
Legistas y Profesionales y de la Salud del IML, por su apoyo incondicional.
2
GUÍA
MÉDICO LEGAL PARA LA VALORACIÓN
INTEGRAL DE LESIONES
Elaborado por:
Comité de Expertos
Fecha: 12/08/2010
Firma:
Revisado por:
Oficina de Control de Calidad IML (Realizado)
Gerencia de Criminalística IML (Pendiente)
Gerencia de Operaciones IML (Pendiente)
Fecha: 12 al 17-08-2010
Firmas:
COPIA CONTROLADA
Código
Versión
Fecha
Páginas
:
: 01
: 12/08/2010
: Del 03 al 39
Aprobado por:
Jefatura Nacional del IML
y CF (Pendiente)
Fecha:
Firma:
Nº
ASIGNADA A:
INTRODUCCIÓN
El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IML), tiene entre sus funciones
realizar peritajes, investigación forense y emitir dictámenes técnico-científicos en
apoyo a la Administración de Justicia. Asimismo, brindar asesoramiento técnico y
científico forense cuando es requerido por el Sistema Fiscal y otras autoridades
responsables del Sistema de Administración de Justicia cuando lo requieran,
constituyéndose en el centro de referencia nacional y de dirimencia en asuntos
relacionados con la Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Los Médicos Legistas emiten informes médico legales y/o resuelven consultas a
solicitud de las autoridades competentes y de acuerdo a dispositivos legales vigentes.
Sobre las lesiones corporales, determinan en su informe el arma o instrumento que las
hayan ocasionado, si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro,
puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la pérdida de un miembro u
órgano, y en general todas las circunstancias que conforme al Código Penal incluyan
en la calificación del delito.
La salud es el bien jurídico tutelado por el estado.
En las Normas Legales vigentes se tipifica como injusto penal a las diversas
modalidades de lesión (física y mental), que atenta contra la persona humana. No se
debe considerar a la integridad corporal y a la salud de la persona como bienes
jurídicos distintos. La salud es de carácter complejo que engloba la integridad corporal
y que está definida por la Organización Mundial de la Salud, como un estado de
bienestar físico, mental y social y no solamente considerarlo como la ausencia de
enfermedad o invalidez. La salud significa un determinado equilibrio entre las
diferentes dimensiones: anátomo-morfológico, psíquico, ecológico y socioeconómico.
El IML, considera al peritado (a) como a aquella persona que a solicitud de la
autoridad competente, es evaluado (a) por el perito, es decir, se le realizó un peritaje;
a diferencia de las personas que acuden a los establecimientos de salud, por propia
voluntad, por una enfermedad, quienes en este caso, son considerados pacientes. En
tal caso la relación médico legista - peritado difiere de la relación médico – paciente.
El médico clínico busca obtener la curación del paciente y éste espera obtener ayuda
del médico. El médico legista en cambio, determina el tipo de lesión, el tiempo
aproximado de producida, y el agente causante, si se pudiera.
3
Las lesiones en los peritados que se evalúan en el IML tienen diferentes etiologías,
diversos mecanismos lesivos, agentes causantes y demás circunstancias, por lo que
poseen interés médico legal a fin de establecer posibles responsabilidades derivadas
de su producción.
La función pericial es autónoma, por ello, los médicos legistas son responsables del
desarrollo, contenido y conclusiones del Informe o Dictamen Pericial (Certificado
Médico Legal) respectivo, siendo, el Instituto de Medicina Legal, a través de la Escuela
del Ministerio Público (MP), responsable de su permanente proceso de capacitación.
1.
1.1
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Estandarizar la metodología, terminología y procedimiento del examen médico legal, a
efecto de elaborar Informes Periciales valorando el daño o detrimento en la salud por
lesiones, reflejadas en la determinación de los días de Atención Facultativa y los
Días de Descanso Médico (ó Incapacidad Médico Legal), acorde a las exigencias de
las normas legales vigentes y sobre todo, del Nuevo Código Procesal Penal.
1.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1.2.1
Estandarizar la metodología de realización del examen médico legal por
lesiones en todas las unidades operativas del Instituto de Medicina Legal a
nivel nacional, a fin de emitir el respectivo informe pericial.
Uniformizar la terminología y la valoración médico legal para la adecuada
elaboración del Informe o Dictamen Pericial.
Uniformizar el procedimiento médico legal por lesiones en todas las unidades
operativas a nivel nacional.
Orientar al médico legista y al médico de otras instituciones de salud, en los
procedimientos de valoración que deben seguir para establecer sobre todo la
incapacidad médico legal resultante.
Establecer pautas científicas para la consulta e ilustración en temas médico
legales, para los operadores del Sistema de Justicia.
Garantizar una atención pericial de calidad a los peritados y al Sistema de
Administración de Justicia.
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.2.6
2.
BASE LEGAL:
Código Penal del Perú: D. Leg. 635.
Código de Procedimientos Penales: Ley 9024.
Código Procesal Penal: D. Leg. 638
Código del Niño y el Adolescente.
Nuevo Código Procesal Penal: Decreto Legislativo 957
Manual de Procedimientos Administrativos Clínico Forense del IML.
Normas para la toma de Fotografías e Imágenes Audiovisuales.
3.
ALCANCE:
La presente Guía es de aplicación en todas las Divisiones del Instituto de Medicina
Legal y Ciencias Forenses y de conocimiento para otras instituciones que realicen
peritajes médicos a solicitud de la autoridad competente.
4
4.
4.1.
CONCEPTOS GENERALES:
CONCEPTO DE LESION.-
Se define lesión como la alteración en la estructura anatómica que puede repercutir o
no en la función de un órgano o tejido a consecuencia de agentes externos o internos
lesionantes en un determinado tiempo y espacio.
Las lesiones, que por sí solas o por sus complicaciones y consecuencias, no producen
la muerte en un caso determinado. Su curación puede tener una recuperación
anatómica y funcional ad-integrum o presentar secuelas, que posteriormente pueden
compensarse total o parcialmente, y otras no, lo que determinará su importancia
médico legal.
4.2.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE ACUERDO AL CP Y NCPP:
CLASIFICACIÓN POR TIPO DE LESION
LESIONES CULPOSAS
LESIONES DOLOSAS
(No intencionales)
(Intencionales)
Simples
Leves
Calificadas
Graves
Negligencia
Preterintencionales
Imprudencia
Seguidas de Muerte
Inobservancia de Reglas
Con resultado fortuito
Tipo Penal
Faltas
Delitos
Lesiones
Lesiones Culposas
Lesiones Dolosas
Lesión Leve
Culposos
Lesión Grave
Lesión Leve
Dolosos
Lesión Grave
Descanso Médico
< ó = 15 días
< ó = 10 días
16 a 29 días
> ó = 30 días
11 a 29 días
> ó = 30 días
Respecto a la Clasificación de las lesiones de acuerdo al Código Penal y
Código Procesal Penal, en el Peritaje Médico Legal de lesiones, escapan a la
competencia del médico, tales como:
-
Intencionalidad o finalidad perseguida por el autor.
Medios lesionales: sobre la evaluación del instrumento, arma, objeto,
medio, método o forma que han producido la lesión, como susceptibles de
causar graves daños o reveladores de intencionalidad en la acción.
4.3.- CLASIFICACION MEDICO LEGAL DE LAS LESIONES
POR EL TIEMPO, EN RECIENTES Y ANTIGUAS
Lesiones Recientes: Lesiones aún no cicatrizadas y/o no resueltas (+/- dentro
de los 10 días). Tales como: Excoriaciones, Equimosis, Heridas, etc.
Lesiones Antiguas: Lesiones cicatrizadas y/o resueltas (+/- posteriores a los
10 días). Tales como: - Cicatriz (Señal permanente o Huella indeleble),
- Deformación de rostro y Secuelas.
SEGÚN EL AGENTE PRODUCTOR EXTERNO:
Mecánicos, Físicos, Químicos y Biológicos.
5
4.4.- CLASIFICACION DE LESIONES SEGÚN EL AGENTE CAUSANTE (IML):
Eritema.
Tumefacción
LESIONES
OCASIONADAS
Petequia
Sugilación
Equimoma
Equimosis
Hematoma (simple)
Derrames de serosidad
Derrames cavitarios
Fracturas cerradas (*1)
Contusiones con Erosión.
solución de
Excoriación.
continuidad en Herida Contusa
piel.
Fracturas abiertas (*2)
Humana.
Mordeduras.
LESIONES
Animal.
OCASIONADAS Aplastamiento
POR DOS O Atricción
MÁS
Arrancamiento
MECANISMOS
Amputación
DE
CONTUSIÓN Caída
Precipitación
Suceso de tránsito.
POR UN
MECANISMO
DE
CONTUSIÓN
LESIONES POR
AGENTE CONTUSO
Contusiones sin
solución de
continuidad en
piel
Excoriación
LESIONES POR
AGENTE CON PUNTA
Y/O FILO
LESIONES POR
PROYECTIL DE ARMA
DE FUEGO Y
EXPLOSIVOS
LESIONES POR
AGENTE FISICO
Herida Cortante
Herida Punzante
Penetrante y/o Perforante
Punzo Cortante
Contuso cortante
Por proyectil único.
Por proyectiles múltiples.
Penetrante y/o Perforante
Por explosivos.
Quemaduras por agentes térmicos.
Quemaduras por electricidad
Frío.
Calor.
Electrocución
Fulguración
Quemaduras por radiación
LESIONES POR
AGENTES QUIMICOS
LESIONES POR
AGENTES
BIOLOGICOS
Quemaduras por agentes químicos.
Quemaduras por agentes biológicos
Ácidos.
Álcalis.
Sales.
Animales
Vegetales
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS (*1 y *2):
Epifisiaria
Según su localización.
FRACTURAS
Cerradas
y/o
Abiertas.
Según el trazo de fractura.
Según desviación de sus
fragmentos
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Diafisiaria
Metafisiaria.
Tallo verde (niños).
Transversa
Oblicua
Longitudinal
Espiroidea
Conminuta
Angulada
Desplazamiento Lateral.
Acabalgada.
Engranada.
4.5
LESIONES CONTUSAS:
Son lesiones producidas por la acción violenta sobre el cuerpo por agentes que tienen
una superficie roma, de consistencia dura o flexible y que tienen masa (es decir, peso
y volumen). Los agentes son proyectados por una fuerza externa, o producto del
impacto del cuerpo sobre estos agentes.
4.5.1 MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS LESIONES CONTUSAS
Estos mecanismos de contusión pueden actuar de manera aislada lo que produce una
Lesión Contusa Simple, y cuando actúan dos o más mecanismos, la Lesión Contusa
se denomina Compleja.
A.- MECANISMO DIRECTO
La lesión aparece en la misma zona de aplicación de la fuerza del instrumento.





PERCUSIÓN: Se produce cuando el agente contundente cesa su acción al
momento de encontrarse con una parte de una superficie corporal, por ejemplo:
lesiones por puños, pies, cabeza, etc.
PRESIÓN: Se produce cuando el agente contundente ejerce una fuerza constante
por un tiempo determinado, en el cuerpo o región corporal, en relación a una
superficie estática, pudiendo existir dos fuerzas de presión encontradas, por
ejemplo: lesiones por el pase de la llanta de un vehiculo por un segmento corporal,
digito presión, elemento constrictor.
FRICCIÓN: Se produce cuando el agente contundente impacta tangencialmente
contra el cuerpo o región corporal. El cuerpo o región corporal puede definirse
como activo o pasivo.
TRACCIÒN: Se produce cuando un cuerpo o región corporal, es sometida a una
fuerza unidireccional ajena.
TORSIÒN: Se produce cuando un cuerpo o región corporal es sometida a varios
mecanismos combinados de producción de lesiones, predominando el movimiento
en espiral.
B.- MECANISMO INDIRECTO
Estas lesiones se pueden apreciar en zonas distantes al lugar del impacto primigenio.
Llamado también contragolpe, por ejemplo.- lesiones contusas encefálicas en antipolo,
ptosis renal en caídas de pie desde cierta altura (que ocasionan lesiones en el polo
opuesto).
4.5.2 MECANISMOS DE LESIÓN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO:
Aceleración e impacto: una masa u objeto romo en movimiento aceleratorio, golpea
la cabeza. Ejemplo: puñetazos o patadas en la cabeza, golpes con trozos de madera o
metal. Desaceleración: la cabeza de un individuo que se encuentra en movimiento, es
detenida de manera brusca. Ejemplo: golpe que recibe un individuo durante un
accidente de tránsito (sin cinturón de seguridad). Compresión: el cráneo recibe una
presión o impacto de masa roma que lo aplasta, cuando ésta se encuentra en posición
fija. Ejemplo: un objeto cae sobre el cráneo. Penetración o perforación: un objeto
agudo o punzante en movimiento rápido contra la cabeza penetra en ella, afectando
los órganos contenidos dentro de sí. Ejemplo: Disparo de un arma de fuego.
4.5.3 PERIODO EVOLUTIVO DE LAS LESIONES
Estadio de instalación
Estadio de reacción
Estadio de reparación
Estadio de consolidación
7
4.6
LESIONES CONTUSAS SIMPLES SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LA
PIEL
ERITEMA O ENROJECIMIENTO: Lesión contusa simple superficial,
caracterizada por congestión vascular de piel, de origen traumático. Se
excluyen los eritemas de causa patológica, por ejemplo, el eritema del pañal.
TUMEFACCIÓN: Aumento de volumen por extravasación de fluido linfático que
infiltra el espacio intersticial. Se excluyen las tumefacciones de causa
patológica, por ejemplo, edemas de origen patológico.- renal, cardiovascular,
etc.
EQUIMOSIS: Lesión contusa simple, que conserva la integridad de la piel, que
se caracteriza por la ruptura de capilares sanguíneos, produciendo un infiltrado
hemorrágico con desgarro de filetes nerviosos que producen dolor en la zona
afectada. Se caracteriza por el cambio de coloración en la piel, cuya tonalidad y
forma guardan relación con el tiempo (cromocronodiagnóstico) y con el
elemento o agente contuso causante.
Importante: La equimosis en la región suborbitaria o periorbitaria (“ojos de
mapache”), o en las apófisis mastoideas (Signo de Battle) es un signo de
fractura en la base del cráneo.
- Petequia: Lesión equimótica puntiforme, que suele agruparse
denominándose entonces punteado petequial. Se excluyen las petequias de
origen patológico, por ejemplo, coagulopatías.
- Sugilación: Lesión equimótica, que se distingue por el particular mecanismo
de producción que la ocasiona, que es la succión (por presión negativa
ocasionada). Este tipo de lesiones se encuentra relacionado a los hallazgos
descritos en exámenes realizados a las presuntas víctimas de delitos contra la
libertad sexual.
EQUIMOMA: Es una equímosis de mayor extensión, pero que conserva el
infiltrado hemorrágico laminar.
HEMATOMA: Lesión contusa que se caracteriza por la extravasación
sanguínea que se colecciona en planos superficiales o profundos,
disecándolos. Estas lesiones pueden encontrarse en planos superficiales (piel)
o planos profundos (tejido muscular, órganos parenquimales, etc.).
DERRAMES DE SEROSIDAD: Colección serosa superficial, que se produce
por efecto de un traumatismo contuso tangencial, entonces, el tejido que une la
fascia a la piel se despega en una gran extensión. En la evaluación inicial solo
se aprecia una lesión contusa superficial que a los 10 o 12 días presenta una
colección líquida formada de linfa mezclada con escasa sangre.
DERRAMES CAVITARIOS: Colección de naturaleza hemática o serofibrinosa,
que se produce cuando el trauma recae sobre una cavidad virtual, por ejemplo
cavidad pleural, pericárdica, peritoneal, articulaciones, etc. Un derrame
sanguíneo puede seguirse de un derrame seroso.
FRACTURA (CERRADA): Para efectos de la presente Guía, en este acápite,
la(s) fractura(s) está(n) generada(s) como resultado del mecanismo de
producción de contusión y/o presión, o ambos, dejando en la piel solo lesiones
de tipo contuso sin solución de continuidad, en estos casos se recomienda el
estudio radiográfico complementario, para evidenciar la lesión ósea.
8
TEC con equimosis en “Ojos de Mapache”
Derrame pleural cavitario
4.7
LESIONES CONTUSAS SIMPLES CON SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN
PIEL
EROSIÓN: Lesión contusa simple frecuentemente a nivel de mucosas, con
compromiso del epitelio de revestimiento y que puede abarcar hasta corión
papilar.
EXCORIACIÒN:
Lesión
contusa
simple,
que
compromete la epidermis y parte de
la dermis (costra amarillenta),
pudiendo llegar a denudar la dermis
papilar (costra sanguinolenta). Es
generalmente
ocasionado
por
contacto con superficies rugosas,
arma blanca o de naturaleza
biológica (uñas).
HERIDA CONTUSA: es una solución de continuidad de la piel, ocasionada por
agentes contusos que comprometen frecuentemente la epidermis y la dermis,
pudiendo llegar, inclusive a planos anatómicos más profundos.
Características de las heridas contusas:
Bordes evertidos e irregulares.
Paredes y lecho irregular
Existencia de puentes dérmicos
Asociada a otro tipo de lesiones contusas perilesionales.
9
Heridas Contusas (suturadas)
FRACTURA (ABIERTA): En este
otro acápite de la Clasificación de
Lesiones que presentamos en la
presente Guía, la(s) fractura(s)
está(n) generada(s) como resultado
del mecanismo de producción de
contusión y/o presión, o ambos,
dejando en la piel lesiones de tipo
contusa
con
solución
de
continuidad, en estos casos se
recomienda el estudio radiológico
complementario, para evidenciar la
lesión ósea.
4.8
LESIONES CONTUSAS COMPLEJAS:
Son aquellas causadas por dos o más mecanismos de producción.
MORDEDURA: En este otro acápite de la Clasificación de Lesiones que
presentamos en la presente Guía, la lesión contusa compleja por mordedura,
es generada como resultado del mecanismo de presión y tracción producida
por los dientes, teniendo que hacer el diagnóstico diferencial entre mordedura
humana y animal. Se caracteriza por presentar erosiones, excoriaciones y/o
heridas cuya disposición por lo general se asemeja a la forma de la arcada
dentaria, acompañadas de lesiones desde tipo contusas hasta lesiones
mutilantes. En otras ocasiones, puede dejar como consecuencia la “impronta”
en forma de arcada dentaria, acompañada en algunos casos de tumefacción y
equimosis perilesional.
Mordedura Humana
10
Mordeduras Animales
APLASTAMIENTO: Es una lesión
contusa
compleja,
producida
predominantemente por la presión
continua por dos superficies sobre
la piel y los tejidos subyacentes de
uno o mas segmentos corporales,
pudiendo dichas fuerzas ser
ambas activas o una activa y otra
pasiva. Su etiología es por lo
general accidental en derrumbes y
sucesos laborales.
ATRICCIÒN: Es una lesión contusa compleja, producida por dos o más
mecanismos de acción violenta, la tracción, presión y torsión, de la zona
afectada, no llegando a desprender el segmento corporal afectado. Su etiología
es por lo general accidental por sucesos de tránsito o laborales.
ARRANCAMIENTO: Es una lesión contusa compleja, que se caracteriza por el
desprendimiento total de un segmento corporal producida predominantemente
por la acción violenta de tracción. Su etiología puede ser accidental o por
agresión.
AMPUTACIÓN: Es una lesión contusa compleja, que se caracteriza por la
separación total de uno o mas segmentos corporales, por la acción de un
agente contuso compresivo y/o por acción de un agente con punta y/o filo.
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CAÌDA: Desplome de un sujeto, que se produce en el mismo plano de
sustentación.
PRECIPITACIÒN: Caída que se
sustentación del sujeto.
produce en un plano más bajo a la
HERIDA A COLGAJO: Soluciones de continuidad de la piel y planos
anatómicos más profundos, producidas cuando predomina el sentido
tangencial del agente agresor; ocasionando, un desprendimiento parcial de
tejidos a pedículo (colgajo), por lo general de forma triangular.
HERIDA CON PÉRDIDA DE SUSTANCIA: Soluciones de continuidad de la
piel, y planos anatómicos más profundos, producidas cuando predomina el
sentido tangencial del agente agresor y/o el contacto con superficies rugosas o
irregulares, ocasionando, un desprendimiento de dichos tejidos.
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4.9 LESIONES POR SUCESO DE TRÁNSITO:
Se entiende como aquel suceso que ocurre como resultado de la acción de un
vehículo que produce lesiones a las personas.
Los sucesos de tránsito son un serio problema de salud pública mundial, por las
muertes que causan y por el daño físico, psicológico y discapacidad que genera en las
víctimas.
Estos pueden ser: terrestre, marítimo y aéreo.
SUCESO DE TRÁNSITO TERRESTRE:
Es la forma de suceso de tránsito mas frecuente, teniendo en cuenta que la etiología
médico legal de dichos sucesos pueden ser accidentales, suicidas u homicidas.
Según su naturaleza, pueden clasificarse como:
Choque del vehículo contra obstáculos
Colisiones o choques entre vehículos
Vuelco
Atropello
Despiste
Incendio
Las lesiones producidas por los vehículos provistos de neumáticos (automóviles),
producen lesiones típicas de atropello, donde se distinguen las fases de: Impacto,
caída, aplastamiento y arrastre. Aquellos vehículos de gran mole (ómnibus, tractores)
y de trayecto obligado (trenes), producen lesiones de gran complejidad.
SUCESO DE TRÀNSITO AÉREO:
Las lesiones que se producen en este tipo de sucesos son muy variadas, dependiendo
de la tipología del mismo.
Pueden ser:
Precipitación de la nave contra el suelo
13
Colisión de aviones en vuelo
Explosión de la nave en vuelo
Accidentes de descompresión
Incendios.
SUCESO DE TRÁNSITO EN AGUA:
Este tipo de sucesos ocurren cuando una persona sumergida o semi sumergida es
impactado por una embarcación en movimiento. También se conoce como “atropello
náutico”, en el cual se distinguen tres fases: Choque, deslizamiento y arrollamiento por
las hélices de la embarcación. Otra modalidad de sucesos de tránsito en agua son:
Colisión de dos naves acuáticas.
Explosión de la nave acuática.
Choque y despiste.
Incendios
Naufragios.
4.10.- HERIDAS
Las heridas con soluciones de continuidad de la piel, que comprometen la
epidermis, dermis, pudiendo llegar, inclusive a planos anatómicos más
profundos.
De acuerdo a la etiología, pueden ser:
HERIDAS POR ARMA BLANCA:
Soluciones de continuidad de la piel, producidas por agentes con punta y/o filo,
que pueden comprometer planos más profundos de uno o más segmentos
corporales.
HERIDAS CORTANTES:
Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agentes con punta y/o
filo, que comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos
anatómicos más profundos.
14
Características de las heridas cortantes:
Bordes invertidos y regulares
Paredes y lecho regulares
No presencia de puentes dérmicos
Presentan en sus extremos, una cola de entrada corta y profunda, y una
cola de salida superficial y larga
15
HERIDAS PUNZANTES:
Soluciones de continuidad de la piel que son ocasionados por la acción del
extremo agudo y/o punta de un agente de forma alargada (verduguillo,
tenedores, clavos, lápiz, desarmadores, etc.), que comprometen la epidermis y
dermis, pudiendo inclusive, afectar planos anatómicos más profundos.
Características de las heridas punzantes:
Orificio(s) de entrada puntiforme, ovalado o angulado con rodete erosivo
Dirección, Trayecto o canal de penetración
Puede ser de tipo penetrante o perforante
En ocasiones dibuja el agente punzante
HERIDAS PUNZO CORTANTES:
Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agente(s) con borde(s)
afilado(s), y que termina en un extremo agudo, éstos pueden ser
monocortantes, bicortantes o pluricortantes, (cuchillos, tijeras, dagas), que
comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatómicos más
profundos.
Características de las Heridas punzo cortantes:
Orificio(s) de entrada en ojal (pececito), con una cola de entrada y cola de
salida
Dirección, trayecto o canal de penetración
Puede ser de tipo penetrante o perforante
HERIDAS CONTUSO CORTANTES:
Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agentes que poseen una
masa (peso y volumen) considerable y uno o más bordes afilados (hacha,
machete). Las lesiones causadas por estos agentes presentan características
16
de ambos tipos, y comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos
anatómicos más profundos.
4.11
HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO:
Soluciones de continuidad de la piel, que presentan orificio(s) de entrada y de
salida, ocasionados por proyectil de arma de fuego único, múltiples o por
explosivos. Éstos pueden ser de tipo perforante o penetrante.
HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO ÚNICO:
Son aquellas que se caracterizan por presentar orificio de entrada único, de
tipo penetrante o perforante, pudiendo presentar orificio de reingreso, o lesión
de curso tangencial.
Características del orificio de
entrada:
Diámetro del orificio de entrada
Forma circular, oval o irregular
Anillo
contusivo
erosivo
concéntrico o excéntrico
Presencia de tatuaje
Ahumamiento
Lesiones contusas perilesionales
Las características anteriores dependen de la distancia desde la cual se realizó
el disparo, calibre del arma, tipo de arma, propiedades del proyectil, tipo de
pólvora empleada e interfase (presencia de elemento (s) que se interponen en
la trayectoria del proyectil antes del impacto). Es importante además el estudio
de las ropas, el arma, el proyectil, y el estudio criminalístico de homologación.
Características del orificio de
salida:
Diámetro del orificio de
salida
Forma irregular con bordes
evertidos
Lesiones
contusas
perilesionales
HERIDAS POR PROYECTIL
DE
ARMA
DE
FUEGO
MÚLTIPLES:
Pueden presentar múltiples
orificios de entrada y de salida,
siendo lo más importante
establecer y correlacionar su
dirección y trayectoria, para
definir si es de tipo penetrante
y/o perforante.
17
HERIDAS POR EXPLOSIVOS:
Lesiones variadas que se presentan por acción de la onda expansiva (presión
positiva y negativa), efectos calóricos, radiación, esquirla(s) u otros agentes.
4.12
QUEMADURAS Y HELADURAS:
Son lesiones causadas por agentes físicos, químicos y radiaciones que
lesionan la piel y otros tejidos acompañándose de un trastorno hidroelectrolítico.
Las quemaduras pueden ser producidas por agentes físicos, por ejemplo:
lesiones ocasionadas por calor, frio, o electricidad, así como agentes químicos:
lesiones ocasionadas por ácidos, álcalis o sales. También pueden ser
ocasionadas por radiaciones.
Frecuentemente las quemaduras afectan la piel, pudiendo afectarse también
otros tejidos más profundos como el tejido celular subcutáneo, fascia, músculo
y hueso inclusive.
Dependiendo de la gravedad de la quemadura, es decir teniendo en cuenta su
profundidad y extensión, éstas pueden estar acompañadas de un Síndrome
Humoral, que consiste en la fuga de líquidos y electrolitos al exterior,
produciéndose un disbalance hidroelectrolítico, que altera el medio interno.
POR AGENTES FISICOS:
a) Calor y Frío.- Son lesiones producidas debido a la exposición a
temperaturas altas o al frío extremo por un tiempo determinado, pudiendo
presentar variedades de lesiones según la región o segmento corporal
comprometido. Este tipo de quemaduras se produce de forma característica
por exposición prolongada al sol o frío (por ejemplo: exposición brevísima a
una llama: Flash). Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación
sistémica o de shock térmico.
b) Electricidad: Son lesiones producidas por cargas eléctricas artificiales
(corriente alterna, continua) y/o natural (rayo) cuya energía provoca lesiones que
dependen de la intensidad de la corriente (amperios), voltaje (voltios) y la resistencia
de la región o segmento corporal comprometido.
18
4.13
POR AGENTES QUIMICOS:
Son lesiones producidas por ácidos, álcalis y sales.
a) Ácidos: Producen deshidratación,
precipitación de las proteínas
tisulares. Se caracterizan por
presentar externamente una escara
seca, acartonada, amarillenta o
negruzca.
b) Álcalis: Producen saponificación
de la grasa con deshidratación, y
disolución de las proteínas. Se
caracterizan
por
presentar
externamente una escara húmeda y
blanda.
c) Sales: Producen coagulación de las albúminas. Se caracterizan por
presentar escara blanca y seca.
4.14 POR AGENTES BIOLOGICOS:
Son lesiones ocasionadas por algunos organismos vivos (peces, medusas,
plantas) que en contacto con la superficie corporal causan lesiones irritativas.
4.15 POR AGENTES DE RADIACION:
Son lesiones producidas por la exposición a la emisión de energía de un objeto
en forma de ondas electromagnéticas, o partículas subatómicas, en un lugar y
tiempo determinados.
4.16 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU EXTENSIÓN:
Para considerar la gravedad y pronóstico de las quemaduras, es importante
considerar la extensión de las mismas. Para calcular la extensión se utiliza como
método más sencillo la Regla de los Nueve de Wallace, según la cual se divide
la superficie corporal del adulto en 11 áreas, cada una de las cuales supone el
9%, o un porcentaje múltiplo de nueve, con relación a la superficie corporal total.
De esta forma se estima de la siguiente manera: (En el niño la proporción es
distinta)
AREA
PORCENTAJE ADULTO
Cabeza y cuello
9%
Cada extremidad superior
9%
Cara anterior de tórax y abdomen
18%
Espalda y nalgas
18%
Cada extremidad inferior
18%
Genitales
l%
Puede ayudar, en determinados momentos, saber que la palma de la mano
cerrada supone un 1% de la superficie corporal total.
Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el 18%
cuando es lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de edad. Lo
19
que en el niño disminuye en porcentaje en la cabeza se aumenta en las
extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por
cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las extremidades inferiores.
Edad en años
0
1
5
10
15
adulto
Cabeza
9%
8%
6%
5%
4%
3%
Muslo
2%
4%
4%
4%
4%
4%
Pierna
2%
2%
2%
3%
3%
3%
Tabla Lund & Browder
4.17
CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD:
Está directamente relacionada con la temperatura del agente y el tiempo de
duración del contacto. Podemos clasificar las quemaduras según su
profundidad, en tres tipos: Primer Grado, Segundo Grado y Tercer Grado.
a) Quemaduras de primer grado:
En este tipo de quemadura solamente está lesionada la capa más superficial
de la piel: la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, no se ha roto
la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se presentan
como un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de
prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas
cutáneas.
Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen
secuelas.
b) Quemaduras de segundo grado:
En este tipo de quemaduras se distinguen:
Quemadura Superficial: Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y
el nivel más superficial de la dermis. Estas quemaduras son producidas por
líquidos calientes o por exposición breve a flamas. Característicamente, se
observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnóstico
más influyente. El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, color
rosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental.
Quemadura Profunda: Las quemaduras profundas de segundo grado
abarcan las capas profundas de la dermis. Se asocian comúnmente a
inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera
20
característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie
ligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría aumentar
o disminuir dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada.
c) Quemaduras de tercer grado:
Afectan todo el espesor de la piel y planos más profundos, llegando a quemar
grasa subcutánea, aponeurosis, músculos, tendones, nervios, periostio o
hueso.
Son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama,
electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco o
citrino, carbonizado, con textura apergaminada. No hay dolor, debido a la
necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área.
Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico
desvitalizado en su totalidad.
Las quemaduras de tercer grado son las que producen las secuelas de mayor
gravedad, las que pueden ser: estéticas, funcionales, amputaciones y pérdidas
de órganos.
DIAGNÓSTICO DE LA GRAVEDAD:
Equivale al pronóstico y se establece mediante la correlación de la profundidad
y la extensión, tomando en cuenta también la localización de las lesiones, edad
del paciente, lesiones asociadas a la quemadura, así como su estado de salud
previo al evento.
Severidad de las quemaduras según la American Burn Association (ABA)
Quemadura Leve:
15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos
10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños
2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Quemadura Moderada:
15-25% de SCQ de 2° grado en adultos
10-20% de SCQ de 2° grado en niños
2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Quemadura Mayor:
> 25% de SCQ de 2° grado en adulto
> 20% de SCQ de 2° grado en niños
> 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
Todas las quemaduras que involucran ojos, oídos, orejas, cara, mano,
pies, periné y genitales
Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
Quemaduras eléctricas
Quemaduras y trauma concurrente
Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC,
cáncer, etc.
Pacientes psiquiátricos
*SCQ = Superficie corporal quemada.
21
Secuelas por quemaduras
4.18
FRACTURAS
Las fracturas son soluciones de continuidad del tejido óseo. Los tipos y
gravedad de dichas lesiones dependen de los diferentes mecanismos de
acción de las lesiones y la resistencia del hueso (completa y parcial).
Existen varios tipos de fractura, q’ se pueden clasificar de la siguiente manera:
Según el estado de la piel:
Fractura cerrada.- La fractura no comunica con el exterior, ya que la piel
no ha sido dañada.
Fractura abierta.- Aquellas fracturas donde uno(s) de los fragmentos
compromete la integridad de la piel y tejidos adyacentes, produciendo una
comunicación con el exterior través de una herida.
Según su localización:
Epifisiarias.- Aquellas que afectan a la superficie articular, se denominan
fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura,
se denominan extra articulares.
Diafisiarias.- Aquellas que pueden afectar al tercio superior, medio o
inferior del hueso.
 Metafisiarias.- Aquellas que pueden afectar a la metáfisis superior o inferior
del hueso.
Según el trazo de la fractura:
En «tallo verde»: Son aquellas más frecuentes en niños. El hueso está
incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no
llega a afectar todo el espesor del hueso.
22
Transversales: Aquellas que la línea de fractura es perpendicular al eje
longitudinal del hueso.
Oblicuas: Aquellas que la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor
de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.
Longitudinales: Aquellas que la línea de fractura sigue el eje longitudinal
del hueso.
En «ala de mariposa»: Aquellas que presentan dos líneas de fractura
oblicuas, que forman un ángulo entre sí y delimitan un fragmento de forma
triangular.
Espiroidea: Aquellas en que la línea de fractura dá la vuelta alrededor del
eje longitudinal del hueso. Son muy frecuentes en los huesos largos y
pueden comprometer otras estructuras anatómicas.
Conminutas: Son aquellas que presentan múltiples líneas de fractura, con
presencia de numerosos fragmentos óseos.
Según la desviación de los fragmentos:
Anguladas: Son aquellas que presentan dos fragmentos que forman un
ángulo.
Con desplazamiento lateral: Son aquellas en que las dos superficies
correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre sí, por
haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos.
Acabalgadas: Son aquellas en que uno de los fragmentos queda situado
sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado.
23
Engranadas; Son aquellas en que uno de los fragmentos ha quedado
empotrado en el otro.
Según el mecanismo de producción:
Traumatismo directo. Son aquellas en donde el trazo de fractura se
produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático.
Traumatismo indirecto. Son aquellas en donde el trazo de fractura se
produce en otro lugar distinto a donde ha actuado el agente traumático.
CONSOLIDACION DE FRACTURAS
El tejido óseo que se encuentra en proceso de remodelado continuo y está muy
bien irrigado ofrece buenas condiciones previas para la consolidación de las
fracturas. El proceso de esta consolidación depende de la posición de los
extremos de la fractura y de la estabilidad mecánica del hueso fracturado.
Consolidación primaria.- En el afrontamiento firme y estable de los extremos
óseos fracturados, se produce la consolidación primaria por un reemplazo más
o menos directo de tejido óseo nuevo.
Consolidación secundaria.- Este proceso se presenta cuando los extremos
óseos fracturados se encuentran más o menos distantes, produciéndose un
hematoma, el cual es reemplazado por un tejido de reparación. En condiciones
estables este tejido formará hueso membranoso que más tarde es
reemplazado por hueso laminillar. Cuando este proceso se altera puede dar
lugar a la pseudoartrosis.
4.19 OTROS DE INTERES FORENSE
Lesiones contusas simuladas:
Son lesiones auto-ocasionadas, con el fin de obtener algún beneficio o
perjudicar a alguien. Para su discriminación es importante tener en cuenta las
siguientes recomendaciones:
Explorar toda la superficie corporal.
Contrastar el relato de los hechos con la valoración cronológica de las
lesiones encontradas.
Contrastar la presencia de lesiones en zonas accesibles, controlables con la
vista, lateralidad corporal y dominancia del evaluado.
Contrastar correspondencia entre la ubicación de las lesiones y daños en la
vestimenta.
De ser necesario y a criterio del examinador se requerirá la evaluación por
Psiquiatría Forense.
Lesiones de defensa:
Son lesiones típicas a consecuencia de la puesta en marcha del “instinto de
conservación” cuyo objetivo es autoprotegerse de cualquier agente lesivo
externo.
Generalmente la localización anatómica, el número y tipo de lesiones
contribuyen al estudio y etiología médico legal de las mismas. Se localizan
predominantemente en la cara postero interna de los antebrazos, dorso y/o
palma, pliegues interfalángicos de manos, cara externa de los muslos y
regiones corporales sobresalientes.
Lesiones por lucha:
Se caracterizan porque a diferencia de las anteriores, las lesiones son más
variadas y más dispersas en el cuerpo. El estudio de dichas lesiones puede
contribuir a determinar el número de agresores o eventos violentos.
24
4.20
CICATRIZACION DE HERIDAS
El proceso de reparación de los tejidos se lleva a cabo por dos procesos
diferentes e interrelacionados, cuyo balance determinará la respuesta final del
organismo. La cicatrización propiamente dicha que es el proceso por el cual
se genera un nuevo tejido sin las funciones del tejido original y la regeneración
que es el proceso que implica la creación de tejido nuevo idéntico al primario,
conservando la función.
CURACIÓN DE LAS HERIDAS
El proceso de curación de las heridas se puede dividir en tres fases.
Fase temprana
Hemostasis: Formación del coágulo de fibrina
Inflamación: Se acompaña de los signos conocidos de un proceso
inflamatorio (rubor, edema, temperatura).
Fase intermedia
Migración de células mesenquimales y proliferación
Angiogénesis
Epitelización
Se trata de una de las fases fundamentales, puesto que constituye la
regeneración de la barrera de protección. Su función en la curación de las
heridas adquiere el papel protagonista en la cicatrización de heridas de
espesor parcial o excoriaciones, así como en las quemaduras superficiales.
Fase tardía
Síntesis de colágeno:
Se llama fibroplasia al proceso de síntesis de las fibras que sustituirán la red
inicial de fibrina. El mayor componente en proporción es el colágeno, no sólo
en la piel normal, sino también en el tejido de granulación y la cicatriz
madura.
 Contracción:
La contracción de la herida aparece sobre el 4º o 5º día, siendo máxima hacia
el día 12º ó 15º, a un ritmo medio de 0.60-0.75 mm al día.
Este mecanismo está a cargo de los mioblastos, que aparecen hacia el tercer
día tras la producción de la herida y persisten hasta la tercera semana. Se
25
concentran en los márgenes de la herida, y actúan como un esfínter, en un
proceso que no depende de la síntesis de colágeno.
Remodelación:
Tras 21 días de cicatrización, la acumulación de colágeno es estable. En
estos momentos la fuerza tensil que es capaz de soportar la cicatriz es de un
15% respecto a la piel normal. A partir de la tercera semana el remodelado
de la matriz será el proceso responsable del aumento en la fuerza tensil,
alcanzando el 80% a los seis meses, siendo éste el máximo esperable.
El colágeno de nueva síntesis presenta algunas diferencias con respecto al
colágeno de la piel normal. Para conseguir el remodelado de la cicatriz entran
en juego numerosas enzimas del grupo de la metaloproteasas. Este proceso
obtendrá resultados visibles con el cambio de textura, grosor y color; y que
continúa después de los primeros seis meses hasta el primer año.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN:
Existen variedad de factores que pueden influir en el curso normal de
cicatrización de las lesiones, éstos se podrían dividir en dos:
a) Los factores intrínsecos:
Patrimonio biológico: Edad, estado nutricional, tipo de piel, enfermedades
preexistentes, medicación habitual, etc.
b) Los factores extrínsecos:
Ambientales: Climáticos, altitud, exposición al agua, fuego, etc.
Farmacológicos: Medicación, fármaco dependencia.
Mecánicos: Inmovilización.
4.21
CRONOCROMODIAGNOSTICO DE LA EQUÍMOSIS
Equímosis y su evolución referencial:
Una vez que la sangre infiltra a los tejidos, se produce una respuesta inflamatoria, para
degradar y remover la sangre; los macrófagos fagocitan a los eritrocitos y la
hemoglobina es degradada. La hemoglobina es el cromóforo absorbedor dominante, y
por ello determina el color de la piel. Esta apariencia varía (rojo, azul, púrpura, verde,
amarillo) dependiendo de su estado oxidativo y profundidad dentro de la piel. Esta
degradación bioquímica de la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos (eritrocitos)
produce los cambios de coloración que pueden ser observados en una equímosis.
Vargas Alvarado
(Costa Rica)
Rojo
3
negruzco
primeros
días
Azuloso
Verdoso
Teke 1993 (Chile)
Rojo
violáceo
4 a 6 días
7 a 12 Verdoso
días
Amarillento 13 a 21 Marrón
días
Amarillento
IML – Perú (Propuesta)
1 a 3 días
Rojizo
4 a 9 días
Rojo
negruzco
Violáceo
Verdoso
10 a 15/18 Marrón
días
19 a 25 Amarillento
días
26
Primeras
Horas.
2
primeros
días
3 a 5 días
6 a 9 días
10 a 15 días
16 a 25 días
Observación: La coloración puede variar cuando se trata de hematoma
El desarrollo y evolución de la equímosis en términos de su apariencia, es
extremadamente variable, entre individuos y en un mismo individuo, pudiendo ser ésta
evolución afectada por:
Factores de la persona: edad, sexo, porcentaje de grasa corporal, diátesis
hemorrágica y color de la piel.
Factores relacionados a la producción de la lesión: magnitud de la fuerza
empleada, tipo de arma.
Subjetividad en la percepción de los colores por parte del examinador, agudeza
visual del observador, longitud de onda de la luz que incide en la lesión.
5.-
GLOSARIO DE TÉRMINOS MÉDICO LEGALES:
AUTORIDAD COMPETENTE.- Son aquellas que dirigen la investigación de la
presunta comisión de un delito de casos de interés médico legal, tales como:
Autoridades Judiciales, Fiscales, Policiales.
ATENCIÓN FACULTATIVA.- Es el número aproximado de atenciones médicas que
requiere el evaluado y que esta referida directamente con el procedimiento terapéutico
aplicado y con las probables complicaciones que se pudieran presentar.
INCAPACIDAD MÉDICO LEGAL.- Es el tiempo aproximado que requiere una lesión
para lograr su reparación fisiológica primaria.
Su utilidad dentro del ámbito jurídico, consiste en orientar a la autoridad competente
para la determinación de imponer las sanciones o para el conocimiento por
competencias de la investigación.
INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO.- Es el tiempo de descanso médico o físico que
expide el facultativo dentro del proceso de enfermedad o injuria traumática, algunas
enfermedades discapacitantes tienen estrecha relación con la medicina laboral.
ORGANISMO.- Conjunto de sistemas que se integran para realizar funciones muy
complejas y que permiten el normal funcionamiento de una persona.
PERITADO: dícese de la persona sobre la que se realizó un peritaje.
27
SISTEMA ó APARATO.- Agrupación de órganos que funcionan conjuntamente para
cumplir una función específica en el organismo. (Sistema digestivo, aparato
respiratorio, sistema urinario).
ÓRGANO.- Conjunto de tejidos y estructuras, que se integran para realizar
determinada función (estómago, pulmones, etc)
TEJIDO.- Agrupación de células del mismo tipo y que realizan funciones específicas
(tejido de revestimiento cutáneo, tejido muscular, tejido nervioso)
FUNCIÓN.- Capacidad de actuar propia de los seres vivos y de sus órganos (función
de locomoción, función excretoria, función reproductiva)
POSICIÓN ANATÓMICA.- Posición universal que se describe para efectuar el estudio
anatómico. El cuerpo en bipedestación, con la cabeza, los miembros superiores e
inferiores extendidos, con las palmas y puntas de los pies dirigidas hacia delante.
BIOMECÁNICA.- Es el estudio de las leyes de la mecánica aplicada a la Biología,
estudia las fuerzas internas y externas, y cómo éstas interactúan para explicar los
efectos de un trauma en el cuerpo humano.
6.
EXAMEN CLÍNICO FORENSE DE LAS LESIONES:
CRITERIOS PARA EVALUACIÓN Y ESTUDIO DE LAS LESIONES:
Los Médicos Legistas, realizan reconocimientos médicos legales a solicitud de las
siguientes autoridades competentes tales como: Autoridades Judiciales, Fiscales,
Policiales.
El Reconocimiento Médico Legal de Integridad Física, busca perennizar mediante la
descripción detallada de toda lesión antigua o reciente, reconocer el agente causante
de dicha lesión y, realizar la valoración médico legal correspondiente, con la finalidad
de ayudar a determinar la etiología médico legal de las mismas.
Para ello es imprescindible, el perfil, la formación académica, la experticia y la oralidad
del perito, todo esto traducido en un Examen Médico Legal de calidad, que reúna
requisitos indispensables para la evaluación forense de las lesiones, con la finalidad
de realizar un Informe Pericial, científico, veraz e imparcial.
El Art. 199 del Nuevo Código Procesal Penal, sobre los exámenes establece: “En
caso de lesiones corporales se exigirá que el perito determine el arma o instrumento
que las haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en
el rostro, puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la pérdida de un
miembro u órgano y, en general, todas las circunstancias que conforme al Código
Penal influyen en la calificación del delito”.
7.
CONTENIDO DEL INFORME PERICIAL:
A.- DATOS GENERALES:
- Dependencia Médico Legal examinadora, con la fecha y hora del examen.
- La motivación o fundamentación del examen técnico solicitado en el documento.
- Datos de filiación del peritado.
28
Estarán a cargo del personal administrativo y según su Manual de Organización y
Funciones o encargatura tendrán su responsabilidad funcional.
B.- ANAMNESIS O RELATO DE LOS HECHOS:
El Médico Legista debe consignar lo referido por el peritado, la situación o estado de
hechos que motiva la atención, fecha, lugar, y naturaleza del mismo, el motivo del tipo
de reconocimiento médico legal que se solicita (agresión física por violencia familiar,
suceso de tránsito, suceso laboral o de trabajo, tortura, mordedura canina u otros), es
importante consignar si hubo o no atención médica después del suceso violento.
El Médico Legista, por su formación académica y experiencia, está en la capacidad de
deslindar la parte subjetiva de este acápite, confrontando lo dicho por el peritado y los
hallazgos producto del examen Clínico Forense.
C.- EXAMEN CLÍNICO FORENSE:
(La exposición detallada de lo que se ha comprobado del encargo)
En el Examen Clínico Forense es importante la descripción de las lesiones se debe
consignar el tamaño, forma, color, la ubicación topográfica anatómica y otras
características relevantes de la lesión (dirección, sentido y trayectoria), si se hace eso,
se podrá determinar el agente agresor, la etiología médico legal y la gravedad de las
lesiones.
El examen se realizará bajo la modalidad de un consentimiento informado verbal, este
será en todo el cuerpo, en forma integral, consignando los hallazgos en forma
ordenada, de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás.
Si el caso así lo amerita y el criterio médico lo exige, se usarán instrumentos
adicionales o exámenes auxiliares adicionales como pruebas de laboratorio,
radiografías, interconsulta a especialistas, etc, para corroborar y/ ampliar la evaluación
medico legal o diagnósticos, con la finalidad de realizar la Valoración de Daño
Corporal.
Queda a criterio médico la perennización de los hallazgos, ya sea mediante un registro
fotográfico, el cual debe de realizarse con cámara analógica y/o digital, bajo luz natural
o luz artificial blanca (halógena), con escala numérica y leyenda donde se consigne el
número del Informe Pericial.
D.- METODO EMPLEADO:
(La indicación de los criterios científicos o técnicos, médicos y reglas de los que se
sirvieron para hacer el examen)
Empleamos el Método Médico Legal, derivado del Método Científico, que consiste en
seguir normas y reglas para la resolución de problemas médico legales, en dos fases:
la investigación de la verdad científica y su exposición en un informe.
a) La investigación de la verdad a través de la inducción, deducción y analogía,
siguiendo los métodos de observación y/o de experimentación. Todos los hechos
recogidos en la observación son incluídos en una elaboración intelectual que los
explique lógica y ordenadamente como partes de un todo armónico, llamado hipótesis
de trabajo. Se pueden sacar conclusiones después de observados los hechos sin la
comprobación experimental.
b) Para la elaboración del informe se sigue el método analítico, ideal para el estudio de
los hechos procedentes de la observación, comenzamos por analizar los componentes
del problema médico legal, estudiándolos luego aisladamente, acto seguido
relacionándolos entre sí para llegar por inducción a la idea más general de la causa,
evolución, circunstancia, etc., todo lo cual se sintetiza finalmente en un juicio de
valoración que se plasma en forma de conclusiones.
29
La obtención del pronunciamiento médico legal, puede darse bajo dos modalidades:
1.- Obtención del pronunciamiento médico legal (Informe o Dictamen Pericial)
mediante el examen clínico forense.
2.- Obtención del pronunciamiento médico legal (Informe o Dictamen Pericial) bajo la
forma retrospectiva del Post – Facto.
E.- CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES:
Variante 1.- Después del Examen Clínico Forense el Médico Legista estará en la
posibilidad de diagnosticar si las lesiones son de carácter reciente y/o antiguo, y
determinar la Valoración del Daño Corporal según tabla adjunta, consignando siempre
en el ítem salvo complicaciones, cuando no se pueda preveer con certeza la evolución
de la lesión.
Variante 2.- Si se diera el caso, que el Médico Legista no tiene los datos suficientes o
faltara información médica para determinar el tipo o magnitud de la lesión, éste a su
criterio indicará interconsultas a otros especialistas o exámenes auxiliares que
conlleven a un diagnóstico médico legal definitivo.
De ser el caso se consignará:
- Sí las lesiones han puesto en inminente peligro la vida del peritado.
- Si han producido mutilación de un miembro u órgano principal del cuerpo.
- Si afectan la función del miembro u órgano principal del cuerpo.
F.OBSERVACIONES:
Se debe consignar las áreas o segmentos corporales que el evaluado no desea ser
examinado, así como su negativa a ser examinado, en este caso se procederá a
registrar su negativa en las observaciones del Informe o Dictamen Pericial.
Se recomienda señalar cualquier circunstancia o situación que se encuentre
relacionada con el examen o delito investigado, como la presencia de familiares u
otras personas durante el examen, lesiones antiguas como cicatrices, tatuajes,
deformidades o malformaciones u otros signos identificatorios.
***
En Observaciones, también se pueden consignar los exámenes auxiliares
solicitados y realizados, las interconsultas a otros especialistas y/o las
recomendaciones pertinentes, así como también el pronóstico (que pueden dar origen
a una re-evaluación médico legal ó Informe Pericial Post - facto.
El Pronóstico de las lesiones se basa en:
-
-
La cuantía de la lesión o gravedad del daño resultante
El resultado de la valoración del daño corporal
La valoración de la naturaleza de las lesiones:
El modo o mecanismo de producción.
La intencionalidad.
El requerimiento de la asistencia médica o tratamiento
Las secuelas o consecuencias en el agraviado.
G.FECHA, SELLO Y FIRMA:
Nombres y apellidos, domicilio laboral, DNI, Nº CMP y RNE (opcional) de cada perito
responsable.
30
*** PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO PARA DETERMINACIÓN DE LESIONES:
El Fiscal Provincial/Autoridad Judicial o policial, al recibir una denuncia verbal o escrita
por comisión de lesiones, dispondrá el reconocimiento médico legal (Informe o
Dictamen Pericial) correspondiente del lesionado, por Oficio.
El Fiscal Provincial/Autoridad Judicial o policial, dispondrá la comparecencia del
agraviado no incapacitado ante su despacho, en caso de ser el denunciante tercera
persona.
El Reconocimiento Médico Legal (Informe o Dictamen Pericial) será efectuado por dos
médicos Peritos.
Los Médicos Legistas nombrados para efectuar el RML (Informe o Dictamen Pericial)
de lesiones, deberán realizarlo en el día de la recepción del oficio remitido por el Fiscal
Provincial/Autoridad Judicial o policial, o dentro de las 24 horas.
Los Médicos Legistas remitirán en el día, copia de su examen provisional o definitivo
(Informe o Dictamen Pericial), al Fiscal Provincial/Judicial interviniente/competente, o
autoridad policial solicitante.
El Informe o Dictamen Pericial de lesiones será remitido por el IML, a la autoridad
solicitante dentro de los 05 días hábiles de practicado el examen, de existir exámenes
complementarios pendientes.
Las Divisiones Médico Legales deberán tomar fotografías de las lesiones que
consideren oportunas para su conservación como pruebas, de contar con los equipos
y materiales respectivos.
De no ser posible la actuación del Médico Legista del IML, se recurrirá a otras
Instituciones de salud del estado, públicas o privadas, de conformidad con lo dispuesto
en el Art. 91 del C.P.P.
A.
PERICIAS O RECONOCIMIENTOS MÉDICO LEGALES:
A.- Reconocimiento Médico Legal de Lesiones:
1)
Por agresión.
2)
Por maltratos
3)
Por accidente de tránsito
4)
Por asalto
5)
Por riñas, etc.
B.- Reconocimiento Médico legal de Lesiones Antiguas:
1)
Cicatriz
2)
Huella indeleble
3)
Deformación de rostro
4)
Secuelas diversas
C.- Estudio Post-Facto de Historia Clínica
1)
Revisión de Informes
2)
Epicrisis
3)
Reportes diversos
31
D.- Visitas Médicas a:
1)
Domicilio
2)
Centros de Hospitalización
3)
Dependencias judiciales
4)
Dependencias penales
E.F.-
Examen de Habeas Corpus
Reconocimientos en Albergues Tutelares.
DOCUMENTOS MÉDICO LEGALES:
1)
2)
B.
Certificado de Reconocimiento Médico Legal (Informe o Dictamen
Pericial)
Ampliación de Certificado de Reconocimiento Médico Legal (Informe o
Dictamen Pericial).
PROCEDIMIENTO MÉDICO LEGAL PARA EL ESTUDIO POST-FACTO:
En caso de que la victima a examinar no pueda comparecer ante la Autoridad Fiscal,
por encontrarse impedida por hospitalización, se solicitará al nosocomio la remisión de
la Historia Clínica o copia certificada de ésta, correspondiente a la atención del(la)
lesionado(a), dentro de las 48 horas de recepcionado el Oficio solicitante suscrito por
el Fiscal Provincial interviniente.
Recibida la HCL, el Fiscal la remitirá por Oficio para el estudio médico legal, y la
emisión del Informe o Dictamen Pericial correspondiente.
Los Médicos Legistas, procederán al estudio respectivo y emitirán el Informe o
Dictamen Pericial de acuerdo a lo consignado en el ítem 4, antes descrito, devolviendo
el(los) documento(s) médico(s) en base al(los) cual(es) se realizó el examen, al Fiscal
Provincial solicitante.
En caso de que la víctima se encuentre impedida de asistir por incapacidad física, en
su domicilio, hospital o reclusión penal, el Fiscal Oficiará al Médico Legista indicando
el lugar e identidad del que se deberá practicar el reconocimiento Médico Legal en la
modalidad de Visita Médica.
ACUERDOS DE REUNIÓN:
La Comisión de Elaboración de las Guías en reunión con un Fiscal Provincial Penal
del Presidente de la Junta de Fiscales Provinciales de Lima), en relación a los
Informes o Dictámenes Periciales, conforme a lo establecido por el Código Penal, llegó
a las siguientes conclusiones:
1. Informar en caso de lesiones: con “Días de Atención Facultativa” en lugar de
“Número de Atenciones Facultativas” y “Días de Descanso Médico” en lugar de
“Incapacidad Médico Legal”.
2. Informar como “Deformación Permanente en el Rostro” en lugar de “Desfiguración
de Rostro” y “Señal Permanente en el Rostro” en lugar de “Huella Indeleble”. En el
caso de Deformación del Rostro, agregando el grado según corresponda: “Leve,
Moderado o Grave”.
32
3. Concluir señalando “Invalidez” expresado en porcentaje y no “Incapacidad Médico
Legal Permanente”.
4. De ser el caso consignará:
Sí las lesiones han puesto en inminente peligro la vida del(a) peritado(a).
Sí han producido mutilación de un miembro u órgano principal del cuerpo.
Sí afectan la función del miembro u órgano principal del cuerpo.
Sin perjuicio de manifestarlo durante la ratificación pericial o mediante un Informe o
Dictamen Pericial ampliatorio a solicitud de la autoridad competente.
5. El Médico Legista, en sus informes ampliatorios podrán variar los días de atención
facultativa y días de descanso médico, cuando se presenten complicaciones
directas que deriven o se relacionen al daño inicial, de igual modo que al recibir
informes médicos de otras especialidades o resultados de exámenes auxiliares
complementarios.
33
8.
BIBLIOGRAFÍA:
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México. 1991.
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34
09.
09.1
ANEXOS
HISTOLOGÍA DE LA PIEL
La piel es un órgano complejo que desempeña diversas funciones, muchas de ellas
esenciales para la vida.
EPIDERMIS:
Tiene grosor que varía según la
región del organismo que cubre
(1 mm. en planta de pies y manos).
Está formada por tres tipos de
células en cinco estratos
superpuestos:
a) Estrato germinativo o basal.
b) Estrato espinoso o cuerpo
mucoso de Malpighi.
c) Estrato granuloso.
d) Estrato lúcido.
e) Estrato córneo o superficial.
DERMIS:
Es una capa de tejido conjuntivo, irregular, de origen mesodérmico, situada por
debajo de la epidermis.
Contiene abundantes fibras elásticas, colágenas y una rica red vascular con
anastomosis arteriovenosas, fibras y terminaciones nerviosas.
El grosor de la dermis es aprox. 2-4mm. Su límite profundo no es definido dado
que se mezcla con el tejido adiposo de la hipodermis enviando haces de fibras
colágenas que se conectan con las facies musculares o periostio anclando así
sólidamente a la piel.
A) Dermis superficial o papilar.Está en contacto con la epidermis y toma ese nombre porque forma papilas
que a manera de clavijas se ubican entre las prolongaciones coniformes o
crestas que la epidermis envía en profundidad.
B) Dermis reticular.Está constituida por tejido conectivo con abundantes fibras elásticas y
reticulares y en menor proporción colágenas delgadas. Contiene diversas
células propias del tejido conjuntivo.- fibroblastos, macrófagos y mastocitos.
Presencia de abundantes capilares, terminaciones nerviosas, abundantes
haces de gruesas fibras colágenas entrecruzadas siguiendo un plano horizontal
paralelo a la superficie de la piel.
Existen fibrillas colágenas que de un haz pasan a otro estableciendo ataduras
entre ellos, que confieren gran solidez a la dermis.
Presencia de fibras elásticas que garantizan su elasticidad.
HIPODERMIS:
Panículo adiposo. No forma parte de la piel.
Está alojada en las celdas que se forman entre los tabiques que la dermis envía en
profundidad para unirse a las fascies muscularis o periostio subyacente.
35
La cantidad de tejido adiposo y su distribución en las diferentes regiones del
cuerpo dependen del estado de nutrición y de la acción de varias hormonas.
ANEXO 09.2
ANATOMIA TOPOGRAFICA
La anatomía topográfica o anatomía de superficie es la proyección de
estructuras anatómicas subyacentes hacia la superficie del cuerpo.
CABEZA (CRANEO Y ROSTRO).
Formas: Dolicocefálica (Iarga). Mesocefálica (media). Braquicefálica (corta y
aplanada). Además por mayor porción cerebral: Frontípeto** y Occipitípeto.
1- Región Frontal.
2- Región Parietal D/I*.
3- Región Temporal D/I*.
4- Región Occipital.
5- Región Esfenoidal D/I*.
6- Regi6n Interciliar.
7- Región Ciliar
8- Región Orbitaria D/I*.
9- Región Palpebral D/I*.
10- Región Infraorbitaria.
11- Región Nasal.
12- Región Maseterina D/I*.
13- Región Auricular.
14- Región Geniana.
15- Región Malar 0 Zigomática.
16- Región Peribucal.
17- Región Labial sup/inferior.
18- Región Bucal.
19- Región Mentoniana.
20- Región Submentoniana.
21- Región Hioidea.
22- Región Laringea.
23- Región Tiroidea.
24- Escotadura Yugular D/I*.
25- Triangulo Submaxilar.
26- Triangulo Carotideo.
27- Región Esternocleidomastoideo.
28- Triangulo Supraclavicular.
29- Región dorsal del cuello o nuca.
Nota:
- (*) D=derecha, I= izquierda, según corresponda.
- (**) Dorland - Diccionario enciclopédico ilustrado de Medicina.
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