ro H N N V ~ ro > ro (f) o 1j ~ o ~ o V ~ ~~ ·s ~ ~~ ~~ ó ro 0'C ~ (l.) ÜO (/)~ ~ ;-: rn o~~ .:= C'l ¡:: o ·~ <.I g ~ ·~ ~<o flJ Qj t;$' ~ ~ ;HQ ~ .-:~ ~~ f1 I INDICE a a INTRODUCCION Y PRESENTACION l. VIEJISMO. LOS PREJUICIOS CONTRA LA VEJEZ l. Las dos teorias ............................................................ . 2. Prejuicios contra la vejez ............................................. . 3. Prejuicio más común contra la vejez ............................ . 4. Bibliografia ............... .... .................. .................. ........ . . t:I =-o 1 ~ ~ ' 1 a Cubicrla de Guslavo Macri cdicirin, 1988 rl'i111pres11i11 , 1991 rci111prcs11i11, 1993 rei111presi1i11, 1996 -fo . re1111prcsití11. 1999 lo. la. 2a. .Jo. La n•prndun·11111 tul al o p:1rc1a l de f'Sle libro . e n cuíllquin fornw qu e ...: 1•a, idcntu.:a o mmlifirnda , t·~<.Tita a m:iquina. por l'I sistema "mulllJ!T:tflh··. n111111 ugrafu. im11re~o pur fotocopia, folodupl1caciún, 2. FACTORES BIOLOGICOS Y SOCIALES QUE INCIDEN EN LA PSICOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO 1. Introducción .................................. ....... ..................... . 2. ¿Qué es la mediana edad? .......................................... . 3. Caracteristicas de la mediana edad ......... .................. .. 4. Distintos tipos de envejecimiento ...................... .. ....... . 5. Factores psicológicos en el envejecimiento ................ . . 6. Factores biológicos en el envejecinúento .................... . 7. Factores sociales en el envejecimiento ....................... . 8. Conclusiones ................ ..... ....... .... ..... .. ... ........... ........ . 9. Bibliografia ................ ...... ............ .... ... .................. .. ... . 9 16 17 23 30 36 38 38 40 42 44 46 48 50 54 55 1 1'1-.:. . nn aulori za d<t por los edilorcs, \'iola dnct:hos rese rvados . ('u;1lqu1t•r t1t1liz;1ciim tlda' se r 11rpviamenle !)olicilada. <D 1988 d e tuda s las ediciones Edilurial Paidós SAICF Defensa 599, Buenos Aires e-mail : paidol [email protected] tel .com Ediciones Paidós Ibérica SA Mariano Cubi 92, Barcelona ~:ditorial Paidós Mexica na SA Ruben Dano 118, l\lexico D.F. qul'da hecho e l de pcis ilo <¡ue previene la Ley 11.723 linpreso en la Argentina - Printed in Argentina Impreso en GnHica J\ll'S Sanl 1agn de Estero 338. Lanú s, en enero de 1999 ISBN 950-12-·112~-G 3. LAS DEPRESIONES EN LA VEJEZ l. Introducción ............ :................................................. . 2. Clasificación de las depresiones ................................. . 3. Depresiones neuróticas ............................................. . 4. Depresiones psicóticas .............................................. . 5. Depresiones secundarias .. ................. .... ........ ...... ·...... . 6. Diagnóstico diferencial .......................... : ................... . 7. Apéndice ................................................................... . 8. Bibliografia ................................................................ . 4. EL CONCEPTO DE NARCISISMO EN LA VEJEZ Y SU CONEXION CON LAS DEPRESIONES. UN ESTUDIO PRELIMINAR 1. El narcisismo en la teoría psicoanalítica ..................... . 2 . La interioridad ........................................................... . 3. Los destinos de la interioridad .................................... . 4. La perfección narcisista ............................................. . 5. La moral culposa ....................................................... . 5 58 58 61 65 78 89 90 92 100 102 102 106 108 115 120 e:: 41:: G::: 6. Ejemplificación de la teoria con un viejo conocido: Fausto ........................................................... . 7. Conclusiones ............................................................ . 8. Blbliografia .. ...... .......... .......... ...... ....... .. .... ................ . 5. LA SEXUALIDAD EN LA VEJEZ 123 : 1 132 132 7. EL TRABAJO EN LAS FAMILIAS EN LA CLINICA PSICOGERIA1RICA l. Teorías psicológicas..... .. .. .. . .. .... .. .... .. . .. .. . .... . . ... .. . .... . 2. Teoría cultural........................................................... 3. Teoría sociológica....................................................... 4 . Conclusiones............................................................. 5. Bibliografia .................... .... :....................................... 6 Para Raquelita. con quien será muy lindo envejecer juntos. ~ 134 1. Introducción ...... .......... ... ......... ... ..... ............. ............. . 134 2. Datos estadísticos ..................................................... . 1431,· 3. Datos fisiológicos .................................. .. ................ . . . 145 4. Consideraciones psicológicas .....................................; 149 l 5 . Consideraciones clínicas ... ... .................................. .. . 152 6. Conclusiones ......... ............................ ..... ................... . 164 7. Dibliografia ..... .. .. ..... ......... ....................................... .. 166 6. PSICOTERAPIA EN LA VEJEZ. REVlSION BIBLIOGRAFICA COMENTADA a. Revisión bibliográfica ................................... . b. Comentarios críticos y actualizaciones ....................... c. Blbliografia complementaria ..................................... . 1 -= 41:: 168 170 187 210 212 213 21 7 218 220 221 ti:: e -= -= e I INTRODUCCION Y PRESENTACION WUl you stal need me, will you slillfeed me, when I'm síxty f our? THE BEATLES ... década del sesenta. Cuando me ubico como lector frente a una publicación científica. además de su contenido me interesa saber quién es su autor, cómo llegó a desarrollar su pensamiento sobre el -tema y en qué momento histórico-social lo hizo. No siempre encuentro respuesta a estos Interrogantes. y entonces tengo la sensación de que a mi lectura le falta algo. Como supongo que esta inquietud puede ser compartida por muchos de mis lectores, les ahorraré el trabajo y me presentaré personalmente. En primer lugar - cronológicamente hablando- soy médico. A través del estudio de la medicina aprendí muchas cosas importantes, pero una sobresale entre las demás: la gente que padece viene en busca de los médicos para que curemos o aliviemos su padecimiento, y nosotros estamos obligados, por nuestro conocimiento y por nuestro juramento, a hacer todo lo posible para lograrlo. Esta convicción ha regido mi actuación durante toda mi vida profesional, y es lo que ahora pretendo transmitir en este libro, el cual ha sido pensado para ayudar operativamente a los colegas ante el requerimiento sufriente de sus pacientes viejos. En segundo lugar - siempre cronológico- soy psicoanalista. No me alcanzaba solamente con curar - o tratar de hacerlo- , sino que tuve necesidad de saber cómo y por qué enfermaba la gente. El psicoanálisis me brindó los instrumentos necesarios para procesar el conocimiento extraído del eontacto y observación de otros seres humanos. sufrientes o no, desde una perspectiva distinta de la que me habían enseñado mis maestros en la Facultad. El 9 • apasionamiento por esta nueva ciencia me llevó a cursar los estudios en el Institulo de la Asociación Psicoanalítica Ar~enlina. En aquella época. tanto el aprendizaje como el ejercicio del psicoanálisis eran bastante distintos de como son ahora. Una pequeña élite monopollzaba ambas actividades y dislribuía conocimientos y posibilidades de trabajo clenlro de un círculo muy estrecho, Jo que les aseguraba el ejercicio contlnuado del poder. Pero lo que sobresalía como resultado de esta estructura era que los psicoanalistas desempeñaban su profesión casi exclusivamente en su s consultorios privados. lo que llevaba a un desconocimiento de las necesidades reales de gran parte de la población. Como consecuencia, realizaban sus observaciones en el pequeño mundo de sus pocos pacientes y luego. a partir de allí. sacaban conclusiones que luego no siempre demostraron ser aplicables fuera del consultorio. Demás está decir que su repercusión social era casi nula. Sin embargo, algunos psicoanalistas visionarlos. imaginativos y creadores decidieron rebelarse contra esta estructura de poder centralizada y en la segunda mitad de los anos 50 comenzaron una apertura intelectual y pedagógica desde las aulas de la Facultad de Medicina, auspiciada por los jóvenes directivos del Centro de Estudiantes. Esta apertura tuvo una enorme e inmediata repercusión, sobre todo entre la intelectualidad joven, constituida principalmente por estudiantes de medicina .. médicos recién recibidos y, un poco más adelante. por los primeros estudiantes de psicología que cursaban sus estudios en la Facultad de Filosofía y Letras. Arnaldo Rascovsky. Angel Garma. Enrique Pichón-Riviere. Armlnda Aberastury, José Bleger y David Llberman entre otros. fueron los maestros de esta generación que hizo su irrup, ción masiva dentro del enonne fem1ento intelectual que fue la década de 1960. Por influjo de la tecnología, con la 1V a la cabeza de los rnedios de comunicación masiva, Buenos Aires dejó de ser provinciana y todos nos vimos envueltos. y más o menos comprometidos. con situaciones y personajes de otras latitudes: la Cuba de Fidel Castro y del Che Guevara, Kennedy, los Beatles. la guerra de Vietnam. los hippies. la marih11ana, la revolución sexual. Luther King, el mayo francés, Allhusser, Marcuse. Lacan. las guerras de liberación nacional. Argelia, Fanon, las ideologías. la guerrilla. Nueslro país también tuvo lo suyo: Frondizi, la resis10 tencia. Illia. Onganía. la noche de los bastones largos. el secuestro y muerte de Aramburu, el cordobazo, la guerrilla, el Perón de Madrid. Lanusse. Nadie quedó afuera de esta conmoción y. por supuesto, tampoco el psicoanálisis y los psicoanalistas. Al tomar conciencia de la problemática social en la que estaban inmersos. y la repercusión que esto tenía sobre la salud mental de toda la población. comenzaron a abrirse en su labor terapéutica hacia la comunidad y se insertaron en los pocos servicios oficiales que entonces existían. El primer intento exitoso de acción comunitaria, resultante del encuentro de la psiquiatría y el psicoanálisis. fue el servicio del Hospital de Lanús, bajo la dirección de Mauricio Goldemberg. No sólo debe reconocerse la labor asistencial allí realizada. sino que en ese tiempo y lugar se formó un grupo importante de jóvenes profesionales que marcaron nuevas pautas en el manejo de la salud mental en nuestro medio. Muchos de ellos. luego del período de oscurantismo que hemos vivido recientemente, han retomado su actividad directiva en alas de la democracia .. Esta apertura hacia la comunidad. este salirse del encierro del consultorio privado, llevó a los psicoanalistas a manejar masivamente situaciones terapéuticas distintas y que necesitaban un nuevo abordaje teórico-técnico: adolescentes. parejas, familias. comunidades. instituciones y hospitales de día pero. como de costumbre, un gran sector de la población quedó olvidado. los viejos. Hubo. justo es reconocerlo, algunos intentos individuales de aplicación del psicoanálisis a la atención geriátrica. pero que lamentablemente no trascendieron en una extensión comunitaria adecuada. No obstante es importante recalcar la visión anticipatoria que tuvieron Edgardo Rolla y Natalio Cvick del grave problema social involucrado y el enorme esfuerzo solitario que realizaron. Así llegamos a 1970. En mayo de ese año asistí casi por casualidad a una de las reuniones mensuales que la Sociedad de Psicología Médica. Medicina Psicosomática y Psicoanálisis realizaba en la Asociación Médica Argentina y me encontré con un cuadro insólito dentro de mi quehacer profesional: un psiquiatra muy simpático, muy carismático y muy preparado hablaba con un entusiasmo contagiante sobre su trabajo con los viejos. Contó lo que él hacía en el Hospital Moyana. en su consultorio particular, lo que se hacía en otros lugares del mundo. lo 11 ~ e ~ que se podría hacer, las condiciones que él creía que debería reunir un profesional para trabajar en este campo y muchas otras cosas más. Este psiquiatra era Mario Strej ilevich. · Quedé tan sorprendido y fascinado a la vez con lo que había escuchado. que ese día se definió mi tercera identidad profesional: prácticamente desde entonces soy psicogeriatra. Nunca voy a terminar de felicitarme lo bastante por haber concurrido esa noche a la AMA. Cuando poco tiempo después, un par de amigos que ocupaban cargos directivos en el Centro de Salud Mental Nºl de la Municipalidad de Buenos Aires me pidieron que fuera a trabajar al servicio con ellos, no tuve ,ninguna duda y les propuse que me dejaran intentar hacer psicoterapia con viejos, lo cual fue caluros~mente acogido porque ,-- me dijeron- no sabían qué hacer con los pacientes mayores de 50 años (?). Así nació el equipo de Psicogeriatría y Psicoprofilaxis · de la Vejez, que comenzó a funcionar en octubre de 1970 y cuyo desarrollo y fom1a de funcionamiento se describen en el capítulo 6. Este servicio fue el primero de su género que funcionó en el país, durante mucho tiempo el único, y luego sirvió de estímulo y modelo para los que después se fueron creando en otras instituciones. Es interesante destacar que en la elección del nombre para el equipo se nota nuestra inexperiencia de aquella época, así como el prejuicio que sobre la vejez teníamos, porque el término "profilaxis" remite al concepto de prevención de enfermedades ... y la vejez no es una enfermedad. El trabajo en el Centro se extendió hasta principios de 1976, cuando la asfixia política imperante en el país hizo insostenible la construcción de proyectos en las instituciones oficiales y, sobre todo, los ligados al psicoanálisis y a la psicoterapia, pero mientras duró fue un período de aprendizaje muy fructífero durante el cual se gestaron gran parte de las ideas que luego he ido perfeccionando en la clínica psicogeriátrica y que son las que, en definitiva, trataré de transmitir desde estas páginas. Hasta aquí la historia y su contexto; ahora el libro .. En el capítulo l,"Viejismo. Los prejuicios contra la .vejez", me ocupo detalladamente de las fom1as de discriminación que se ejercen contra los viejos y las consecuencias que ello provoca. Este es un tema que me ha preocupado especialmente y al que he dedicado mucho tiempo, no sólo en estudiarlo sino en difundirlo por todos los medios de comunicación masiva de los que dispuse. porque considero que solamente tomando conciencia de estos prejuicios, y de nuestra propia participación en ellos, será posible comenzar a encarar una verdadera acción social tendiente a erradicar esta práctica tan perniciosa. Los profesionales que pretendan dedicarse a la psicogeriatría, para que su accionar sea efectivo y reparatorio, deberán empezar por aceptar que ellos mismos son sujetos que llevan dentro de sí el proceso de envejecimiento. Si intentan negarlo segregando a los viejos, o permitiendo que otros lo hagan, pagarán caro su error: no se reconocerán en el viejo que serán. Las teorías del apego y del desapego son estudiadas en detalle porque brindan el marco conceptual para la discusión en profundidad sobre este tópico. El otro punto que trato en este capítulo es la diferencia entre los diagnósticos basados en "el criterio médico de la salud" y en "el criterio funcional". Esto apunta a dejar de considerar la vejez solamente desde el punto de vista deficitario y encarar la comprensión de sus aspectos saludables. El capítulo 2, "Factores biológicos y sociales que inciden en la psicología del envejecimiento", es la transcripción del trabajo original obligatorio que presenté en el concurso por el cual gané, en 1987, el cargo de profesor titular de la cátedra de Tercera edad y Vejez de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires. Al considerar estos temas preferí centrarme en un aspecto novedoso en nuestro país, pero de gran repercusión en los medios científicos de otros lugares como EEUU o Inglaterra, y que es la Mediana Edad. Más allá de las dificultades para su definición cronológica, la caracterización que hago de ella pennitirá al lector ubicarse rápidamente en el período que se describe. Creo que es de fundamental importancia desarrollar este tema porque es en esta edad cuando hacen eclosión situaciones conflictivas individuales resultantes de las series complementarias, tal como las describe Freud, y que detem1inarán los distintos modos del proceso del envejecimiento humano. Aquí tambiéJ1 intento rebatir el concepto tan repetido de que el envejecimiento es una crisis, y para hacerlo recurro a la discusión sobre el término crisis en sí mismo. El capítulo 3 se adentra en el problema más acuciante de la psicopatología que se prdenta en esta edad, "Las depresiones en la vejez". Este es un tema arduo y dificil, tanto por su extensión como por las discrepancias que se observan en su conceptualización al revisar la bibliografía 12 13 pertinente. He preferido centrarme en el aspecto clínico con alguna apoyatura teórica. en lugar de utilizar el método más corriente que es el abordaje teórico con ejemplificación clínica. He pensado que de esta manera puede servir de guía para los colegas que comienzan a· adentrarse en este terreno. He dejado de lado la clásica denominación psiquiátrica de Mdepresión reactiva" y la he sustituido por la de "duelo patológico". y para sustentar este punto de vista dedico una parte importante del trabajo a la descripción del "duelo nom1al" y a las similitudes y diferencias entre ambos. "El narclslsrno en la vejez y su conexión con las depresiones", el tema del capítulo 4, puede considerarse como parte de la discusión teórica de lo expuesto en el anterior. Al elegir. entre las múlUples definiciones que tiene el término "narcisismo". aquella ligada con la autoestima, estudio la escala de valores que todos los sujetos construyen en relación con su yo ideal. A partir de allí, sigo las vicisitudes de la interioridad, y, en relación con el aumento de ésta durante el envejecimiento. describo sus dos posibles estructuraciones: reminiscencia o nostalgia. De ellas dependerá, en gran medida, lo que llamamos el "buen" o el "mal" envejecer, y también adelanto la hipótesis de la relación entre la nostalgia y la construcción de las depresiones endógenas. La reminiscencia está adquiriendo cada vez más trascendencia en la literatura pslcogeriátrica mundial en función de considerársela una herramienta eficaz para el tratamiento psicoterapéutlco de las depresiones en la vejez. y por eso necesita de su profundización teórica. Para ejemplificar parte de lo expuesto recurro al estudio de un aspecto de la personalidad del doctor Fausto. tal como lo describe Goethe en su obra más conocida. En el capítulo 5 abordo el tema tan apasionante como revulsivo de "La sexualidad en la vejez". Es impresionante lo poco que se sabe, más aun, lo poco que se dice sobre ella. especialmente en los círculos científicos, en donde se debería esperar un menor nivel de mojigatería y /o prejuicio. pero. ¿a cuántos de ustedes les han explicado algo sobre esta fonna de la sexualidad en las facultades de medicina o de psicología? Me propongo en este capítulo tratar de suplir este déficit y brindar la mayor cantidad de lnfom1aclón posible para un enfoque adecuado del tema. comenzando por deslindar los conceptos de sexualidad y genltalldad; luego paso revista a las mayores con- ' \ 14 \ 1 ' tribuciones realizadas en el mundo en este campo. y posteriormente fo ubico desde una perspectiva fundamentalmente clínica. El capítulo 6. "Psicoterapia en la vejez". resume mejor que ninguno mi experiencia psicoterapéutlca con los•viejos. Empleo aquí un método que, creo. resultará novedoso para el lector aun cuando le demandará un poco más de atención que la corriente. Se trata de una revisión bibliográfica de diez artículos de autores nacionales y extranjeros que considero de gran trascendencia por sus implicaciones técnicas y que nos permitirá ver cuáles son los esquemas referenciales utilizados y cuál su aplicación clínica. Luego comento. en forma crítica o ampliada. algunos puntos que me parecen especialmente importantes. con lo que haré una puesta al día de los mismos y así podré mostrar mis propias ideas. fruto de mi experiencia personal. El capítulo 7. último,"El trabajo con las familias en la clínica psicogeriátrica". fue presentado en el Primer Congreso Argentino de Psicoanálisis de Pareja y Familia, en 1987. Ahí sostengo el papel primordial que reviste el trabajo con la familia en el tratamiento de los pacientes viejos. colocándolo, en cuanto a eficacia. junto a la psicoterapia y a los psicofármacos. No propongo recetas para su abo.rdaje sino que ofrezco los modelos teóricos que creo que hay que utilizar para conceptualizar los fenómenos observables. modelos que deben ser extraídos tanto de las teorías psicológicas como de las culturales y sociales. Esto es todo. Espero que además de interesante. el libro les sea útil; ése es mi objetivo. 15 ~ ellos y sus problemas. No debemos olvidar ql}e. por su propia situación vital de indefensión o invalidez. estas . personas están en nuestras manos y, por lo tanto. la manera como encaremos el problema influirá de modo decisivo sobre su destino. Por eso insisto en que es preciso hacer consciente esta ideología subyacente para evitar que, por desconocimiento, podamos transformar una pretendida actitud terapéutica en iatrogén1ca . 1. VIEJISMO. LOS PREJUICIOS CONIRA lA VEJE~ ., 1. lAS DOS TEORIAS ~ ;1 r La vejez es un tema conflictivo, no sólo para el que la ~ '¡::a ¡ t:I E:9 vive en sí mismo, sino también para aquellos que, sin ser viejos aún, diariamente la enfrentan desde sus roles profesionales de médico, psicólogo, asistente social, enfermero. o como hijo, como colega, como socio, como vecino o como un simple participante anónimo de las multitudes que circulan por nuestras grandes ciudades. El grado de conflicto que representa para cada uno y las conductas defensivas que se adopten para evitarlo estarán determinados por la historia personal de los participantes, la cual habrá ido sedimentando a través de sucesivas experiencias, fantasías y represiones en una ideología general sobre lo que es la vejez, cuáles son sus causas y consecuencias. y sobre cuál es la mejor manera de comportarse frente a ella. En la mayoría de los casos, esta ideología determinada por nuestra inserción sociocultural permanece inconsciente para nosotros, y sólo es posible detectarla. por el ojo entrenado, a· través de los aspectos conscientes de la misma, es decir, observando la conducta cotidiana y reiterada que se utiliza en el trato directo con las personas viejas. Forma parte de lo que solemos llamar "nuestra forma de ser" o "nuestro carácter", pero ignoramos en qué medida estas conductas están determinadas por aquella ideología. Desde mi trabajo institucional he podido observar la enorme importancia que esto tiene. tanto en el tratamiento que se dispensa a los viejos desde el punto de vista profeslonal. como en la forma teórica de pensar sobre 16 ., t ¡ Cuando uno observa el trabajo de los colegas en el consultorio de una institución. o cuando escucha las reflexiones y los pedidos de las familias de los viejos que vienen a la consulta, o cuando repasamos la literatura geriátrica que proviene de cualquier parte del mundo, nos es fácil advertir que hay dos formas prevalentes de enfocar la problemática de la vejez y que ambas se contraponen. Corresponde que revisemos la bibliografía para ubicarnos en sus orígenes y fundamentos. A fines de la década del 50 el Comité sobre el desarrollo humano de la Universidad de Chicago inició una investigación sobre los aspectos sociales de la vejez que culminó en un libro publicado en 1961. titulado Growing old: the process oj disengagement sus autores fueron E. Cummings y W. E. Henry. Desde su aparición, al postular la teoría del desapego (disengagement theory), 1 este libro se ha constituido en el punto obligado de referencia de todos los investigadores sobre los aspectos psicosociales de la vejez, y prácticamente nadie ha dejado de citarlo en sus trabajos, ya sea a su favor o contra él. De acuerdo con esta teoría, a medida que el sujeto envejece se produce una reducción de su interés vital por las actividades y objetos que lo rodean, lo cual va generando un sistemático apartamiento de toda clase de interacción social. Gradualmente la vida de las personas viejas se separa de la vida de los demás, se van sintiendo menos comprometidas emocionalmente. con problemas ajenos, y están cada vez má.s absortas en los suyos propios y en sus circunstancias. ~te proceso - según los autores- no sólo pertenece al desarrollo normal del individuo, sino que es deseado y buscado por él, apoyado en el lógico declinar de l. En el presente trabajo utilizaré la palabra desapego como traduc· clón de dlsengagement. La prefiero a otras que a veces se utilizan, como desarraigo, desvinculación o desenganche. 17 Esta teoría del desapego, luego de su publicación causó un considerable Impacto porque en su conjunto recogía una cantidad de hechos obseivables que. al ser convenientemente estructurados y relacionados entre sí, proveían una sólida base para enfrentar problemas derivados de una sociedad de producción capitalista. Más adelante veremos cómo está instrumentada socialmente y a qué finalidades puede seivlr, pero entretanto digamos que a partir de 1963 comenzó a ser objeto de fuertes críticas. que aún no han cesado y que es preciso revisar detenidamente. Bromley (1966) señala que "las críticas a la teoría del desapego pueden agruparse convenientemente en tres clases: prácticas, teóricas y empíricas. La crítica práctica es que creyendo en esta teoría uno se inclina a adoptar una política de segregación o de indiferencia hacia los viejos o a desarrollar la actitud nihilista de que la vejez no tiene valor. La crítica teórica es que la teoría del desapego no es un sistema axiomático en el sentido científico, sino, en el mejor de los casos, una prototeoría. La crítica empírica, tal vez la más seria, es que la evidencia usada para soportar la teoría es inadecuada o, aun más, no cierta". Havinghurst y colaboradores (1968). usando el mismo material original de Cummings y Henry, intentaron modificar esta teoría y redefinieron el desapego como un simple proceso más que como una teoría del envejecimiento óptimo, pasando a constituir solamente una de las formas posibles. Los 88 sujetos estudiados podían incluirse dentro de las siguientes categorías: 1) los integrados, es decir aquellos que presentaban la mayor cantidad de variables positivas personales; 2) el grupo "defensivo", agresivo y lleno de energías: 3) el grupo pasivodependiente: 4) el grupo no integrado, pobre en todas sus capacidades personales. Estas cuatro categorías eran comunes tanto a hombres como a mujeres. Este estudio corroboró otro similar realizado en California por Reichard y colaboradores (1962). El estudio de Carp (1966) llevado a cabo en una residencia geriátrica en Texas. comprueba que en un entorno positivo la gente vieja generalm~nte prefiere la actividad y los contactos sociales informales más que el desapego. Sugiere que algunas conductas de los viejos, tales como el desapego por ejemplo, son el resultado de conductas adversas del entorno más que elementos constitutivos propios de la edad. ·Maddox (1973) contrapuso su "teoría de la actividad" a la anterior y sostuvo que los viejos deben permanecer activos tanto tiempo como les sea posible, y que cuando ciertas actividades ya no son posibles deben buscarse sustitutos para ellas. La personalidad previa del viejo debe servir como llave para comprender las reacciones a los cambios biológicos y sociales que se producen con la edad. Esta teoría estaba apoyada en el estudio de sujetos notables que habían creado obras de arte, realizado descubrimientos científicos u obtenido logros polítlcosociales a edad avanzada y, a pesar de que las excepciones no sirven para establecer teorías generalizadoras, hay en esl<' 1 · • .ljo lineas (](> pensamiento muy importantes que cuuviene desarrollar en profundidad, como veremos más adelante. La critica teórica ha recibido entre nosotros un importante refuerzo en un interesante trabajo de Andrés y 18 19 sus capacidades sensorlomotrlces. lo cual le permite tma redistribución adecuada de sus memrndas reseivas sobre menos objetos, pero más significativos para el sujeto. Al mismo tiempo, este distanciamiento afectivo lo pone a cubierto de confrontaciones con objetos y situaciones que le plantean problemas de dificil solución, y que cuando no puede hallarla le engendran cuadros de angustia, por ejemplo. relaciones eróticas cuando siente disminuidas sus capacidades sexuales o sus atractivos fislcos; competencias por trabajos cuando sus rivales son más jóvenes, etc. Como consecuencia, aun siendo individual, este desapego cumple secundariamente una función social importante al no interferir, o más bien permitir, un adecuado desarrollo económico de las generaciones más Jóvenes. Los puntos sobresalientes de esta teoría y que es preciso remarcar para entender cabalmente su significado sostienen que: 1) éste es un proceso universat es decir que ha ocurrido y ocurre en cualquier cultura y tiempo histórico; 2) es un proceso mevitable, porque está apoyado en procesos pslcobtológicos. y 3) que es mtrínseco, es decir que no está condicionado ni determinado por variable social alguna. De esta premisa se desprende ·claramente que la conducta que es aconsejable seguir frente a los viejos, ya sea como profesionales. como familiares o como amigos, debe ser inducir o favorecer un apartamiento progresivo de sus actividades como un paso de preparación necesaria para la muerte. 1 ~ . ~ E " s:: _.,·. :::» =- a ' 1 a Gastrón (1979). en donde. entre otras cosas. señalan que Mel problema principal reside en la dificultad de encontrar contraejemplos. Los autores resuelven las críqcas presentando hipótesis ad hoc: 1) frente a casos anómalos de desarraigo, se trata de desarraigos no exitosos. Una persona está desarraigada. sea bien o mal desarraigada. pero en ningún caso está arraigada; 2) en otros casos anómalos el problema está en la edad. El desarraigo está fuera de época; o bien ya ocurrirá o bien se está en 'el camino de'; 3) otros casos anómalos formarían parte de un grupo selecto desde el punto de vista biológico, y hasta psicológico. A tal grupo pertenecería Bertrand Russell, por ejemplo; 4) otros casos anómalos son tratados como variaciones de formas del desarraigo: tales los trabajos antropológicos". Más adelante .los autores señalan que · Mlas hipótesis ad h9c sólo concluyen mostrándonos una teoría sin con~raejemplos, esto es, irrefutable. Y, como sabemos, un(;l., teoría irrefutabl,e, en el sentido popperiano, pasa a ser no cien~ífica". , Como vemQs. )as críticas, a la teoría del desapego son muchas y provienen de campos diversos; por eso la argumentación no ,ha llegado a estructurarse en una teoría homogénea que se le pueda contraponer íntegramente. Además. la mayoría de los investigadores que se han ocupado de ella provienen del mismo medio sociocultural en que fue acuñada, Estados Unidos. y. en consecuencia, no han podido desprenderse de las ataduras ideológicas de una sociedad individualista y fuertemente competitiva. No obstante. creo que es preciso recoger los puntos fundamentales de estas criticas y tratar de agruparlos en lo que podríamos llamar razonablemente la teoria del apego. Comencemos por ubicar el problema. Bleger (1963) decía: Mse supone que el ser humano es originaria y primitivamente - tanto como especie cuanto como individuoun ser aislado, no social. que asimila con esfuerzo y gradualmente la necesidad de relacionarse con otros individuos; de esta manera, un problema que se le planteaba a la psicología era el de investigar cómo los seres humanos entran en relación los unos con los otros y, para ello, se emitió la hipótesis - entre otras- de un iñStinto gregario o de una energía especial, la libido. El problema viene justamente, en la actualidad, a plantearse en términos totalmente invertidos; ya no se trata de saber cómo individuos aislados devienen seres sociales, sino cómo de integrantes de una cultura y de seres eminentemente sociales, llegan a producirse o resultar hombres aislados". · \ !1 1 1 ! f' 1 1 f 1 ' ¡ 1, 1 1 . '¡i 1 1 ¡ 20 Esta cita pone el dedo en la llaga de toda la controversia: el hombre aislado es un problema y no un ideal; por lo tanto, mal puede argüirse el apartamiento y el desapego como un proceso intrinseco del ser humano y deseado por él. Los procesos intrínsecos puros no existen como tales, sino que las conductas hay que estudiarlas y comprenderlas como resultado de la dialéctica del ser hu mano con el medio y el momento histórico-social en el cual se desenvuelve. No hay que olvidar, por otra parte. las enseñanzas que se desprenden del estudio de la historia de la humanidad, en la cual se ve que el pasaje de la naturaleza a la cultura se hizo fundamentalmente por la posibilidad de compartir que tuvieron algunos homínidos primitivos. A partir de allí ha quedado arraigada en toda la especie humana una tendencia a asociarse con otros y a participar en grupos y asuntos comunitarios. Por lo tanto, toda posibilidad de ser dentro del contexto humano es posible solamente en relación con otro, o con los objetos contingentes. Toda satisfacción de necesidades o deseos es provista sólo en estas relaciones objetales, y la separación o el aislamiento deben ser comprendidos como formando parte de la patología o de la acción prejuiciosa y segregacionista contra los viejos de ciertas estructuras sociales, pero de ninguna manera como normalidad. MPara que la vejez no sea una parodia ridícula de nuestra existencia anterior no hay más que una solución", dice S. de Beauvoir (1970), "y es seguir persiguiendo fines que den un sen, tido a nuestra vida: dedicación a individuos, colectividades. causas, trabajo social o político, intelectual, creador. Contrariamente a lo que aconsejan los moralistas, lo deseable es conservar a una edad avanzada pasiones lo bastante fuertes como para que nos eviten volvemos sobre nosotros mismos. La .vida conserva valor mientras se acuerda valor a la de los otros a través del amor, la amistad, la indignación. la compasión". Por otra parte. no decimos nada nuevo con esto: Hipócrates aconsejaba moderación en todos los terrenos, pero sin interrumpir sus actividades, y en el siglo 11, Galeno decía Mque el viejo tome baños calientes. beba vino y además sea activo" . Cuando se invoca la disminución de las capacidades sensoriomotrices como el argumento de apoyo que sostiene la teoría del desápego, se está cometiendo el error tan común de juzgar la posibilidad de satisfacción que pueden obtener los viejos en sus actividades con la óptica comparativa de las personas más jóvenes. En otro lugar me he referido a esto (1973). pero vale la pena insistir con 21 1 1 1 el ejemplo porque es muy demostrativo. Si a los 30 años el promedio de actividad sexual se sitúa en tres contactos semanales y esto es lo que permite un estado satisfactorio adecuado para la salud mental de un individuo, es obvio que a los 65 ó 70 ya no será posible mantener este ritmo. pero la satisfacción de sentirse activo, querido y necesitado que provee el goce sexual compartido será la misma en relaciones mantenidas cada 15 ó 20 días. La insatisfacción y la angustia consecuente sólo sobrevendrán en aquellas personas que permanezcan preocupadas en una situación competitiva con el recuerdo de sí mismos cuando jóvenes. En esto, como en otras actividades humanas. el secreto del buen envejecer estará dado por la capacidad que tenga el sujeto de aceptar y acompañar estas inevitables declinaciones sin insistir en mantenerse joven a cualquier precio. y esto no quiere decir que se renuncie, sino todo lo contrario; quiere decir que hay que mantener una lucha activa para tratar de obtener el máximo de satisfacción con el máximo de las fuerzas de que en cada momento se disponga. El que ha sido gran tenista en su juventud, en su vejez jugará al golf. pero seguirá siendo deportista. En este sentido siempre he tratado de desalentar en los viejos conductas competitivas de este . tipo que se manifiestan en la conocida expresión: "Mire doctor, tengo 70 años y vea qué joven estoy". "No senara - le respondo- usted no está joven, usted está muy, pero muy bien dentro de la edad que tiene". La juventud no vuelve y Jamás hay que alentar falsas expectativas que siempre están destinadas al fracaso y que encierran la crueldad del desengaño. La única posibilidad de éxito es luchar contra el enemigo presente y no contra el fantasma del pasado. SI aceptamos estas premisas. nuestra conducta hacia los viejos, cualquiera sea el rol que ocupemos. será la de tratar de que éstos se mantengan apegados a sus objetos y actividades la mayor cantidad de tiempo posible y. cuando no, tratar de encontrar sustitutos derivativos. Esta será la única fomrn de hacerles sentir que la vida aún vale la pena de ser vivida. Los que trabajamos psicoterapéuUcamente en este campo sabemos muy bien que la queja mayor que manifiestan los viejos es la pérdida de roles sociales. y que la dolencia más extendida en esta edad es la depresión, cuyas causas. como sabemos, son la separación o la pérdida de objetos reales o fantaseados considerados necesarios para satisfacer un deseo. í 11. ¡ ! ¡' \ 22 Estas son las dos teorías. antagónicas y con consecuencias diametralmente opuestas. Personalmente no tengo ninguna duda de que la segunda, la del apego. es la correcta y la que hay que tratar de utilizar operativa mente. pero tampoco tengo dudas de que la otra, la del desapego, está mucho más arraigada y extendida. consciente o inconscientemente, en todos los estratos de nuestra sociedad. y que produce un fenómeno que. parafraseando la teoría, podríamos llamar de desapego hacia los viejos. 2. PREJUICIOS CONTRA lA VEJEZ La vasta mayoría de la población de todas las culturas tiene un cúmulo de conductas negativas hacia las personas viejas. inconscientes algunas veces, pero muchas conscientes y activas. Butler (1973) ha sido el primero en llamar la atención sobre este fenómeno y lo h.a estudiado concienzudamente tratando de establecer su origen y consecuencias. Basado en estas investigaciones ha acunado un término. ageism, cuya traducción al CG\Stepano presenta algunas dificultades. Luego de un prolongado estu dio, estas dificultades nos han lleva.cio a la necesidad d e crear un neologismo para su equivalencia: vieJisrno. Por lo tanto. el término viejismo define el conjunto de prejuicios. estereotipos y discriminaciones que se aplican a los viejos simplemente en función de su edad. En sus consecuencias son comparables a los prejuicios que se sustentan contra las personas de distinto color, raza o religión, o contra las mujeres en función de su sexo. La diferencia radica sólo en el hecho de que los viejos no poseen ese estado en razón de su nacimiento en un medio determinado. sino que lo adquieren en razón de la acumulación de cierto número de cumpleaños. Veremos luego la importancia que esta dlferencia comporta. Hay otro término, gerontofobia, que también es utilizado con frecuencia pero que debe ser convenientemente distinguido del viejismo. Gerontofobia se refiere a una más rara conducta de temor u odio irracional hacia los viejos, de manera que es menos abarcatlva y debe ser incluida dentro del viejismo y no utilizarla como sinónimo. Los prejuicios contra la vejez, como cualquier otro prejuicio,· son adquiridos durante la infancia y luego se van asentando y racionalizando durante el resto de la vida de 23 ~ los seres prejuiciosos. Generalmente son el resultado de identificaciones primitivas con las conductas de personas significativas del entorno familiar y. por lo tanto, no forman parte de un pensamiento racional adecuado, sino que se limitan a una respuesta emocional directa ante un estímulo determinado. Estos orígenes quedan luego sumergidos en el inconsciente. y a los individuos prejuiciosos les resulta dificil, cuando no imposible, reconocer el tremendo impacto que estas identificaciones tienen sobre su pensamiento o conducta, que resultan en una mala interpretación de los hechos, reacciones inapropiadas, desinterés o rechazo según el caso. Busse (1980) señala que las personas prejuiciosas muestran una llamativa disociación en sus conductas, pues al serles requerida una explicación sobre su manera de comportarse la dan en términos lógicos y adultos, en tanto que sus respuestas emocionales muestran una sobreexageración irracional de la ansiedad, desesperación, temor o Jurta que corresponden a patrones de conducta lrÚantiles de respuesta a estímulos externos dificiles de controlar. El resultado de la identificación irúantil en la construcción del prejuicio contra la vejez se ve muy bien en un cuento de Grumn; 1cltado por Simone de Beauvoir (1970), que no requiere· mayores explicaciones: "Un campesino . hace comer a su padre sepatado de la familia, en una pequeña escudilla de madera; sorprende a su hijo juntando maderttas: 'Es para cuando tú seas viejo', dice el nifto. Inmediatamente el abuelo recobra su lugar en la mesa común". El mismo Busse (1980) intenta explicar el origen del prejuicio hacia los viejos diciendo que "en cierto momento d".Jrante los años de formación educativa, los niños observan que la vejez va asociada con declinación mental y física. Ven en sus abuelos la pérdida de la vitalidad, un declinar del vigor mental y del atractivo corporal. De particular importancia en los cambios corporales son la pérdida de la suavidad y tersura de la piel y las modificaciones físicas asimétricas. Se agregan a éstos otros muchos cambios tales como la pérdida del cabello, la pigmentación de la piel, arrugas y la tristeza de la mirada. La persona en desarrollo ve estos cambios indeseables que acompañan a la vejez e inconscientemente rechaza tanto el proceso de envejecimiento como a las personas que son portadoras de él". Butler ( 1973) señala que otro factor que se agrega es la propensión humana de hostilidad hacia los discapaclta24 dos. con los cuales son identificados los viejos. "Está estimada en 300 millones la cantidad de gente en el mundo con deformidades físicas visibles. Esto causa problemas emocionales. en parte a causa de la actitud de la sociedad hacia ellos. En las culturas prirn1t1vas estos decrépitos (a los cuales se les agregaban 1os viejos) eran frecuentemente impulsados a morir. Esta 'solución final' no es obvia en las sociedades actuales, pero ciertas actitudes aparecen sorprendentemente similares". En un estudio efectuado por dos psicólogos alemanes sobre las actitudes de escolares normales, niños y jóvenes, hacia los discapacitados. la mayoría (63%) pensaba que las víctimas debían ser institucionalizadas (es decir colocadas fuera de la vista). Muchos creían que "ellos seguramente preferirían morir". Cuanto más jóvenes menos piedad sentían y era · mayor la aversión. El temor es la base de la hostilidad, y la ignorancia la prolonga. El temor es de que esto me pueda pasar a mí, por lo tanto o debo escaparme o debo luchar activamente en contra. Estos sentimientos irracionales, estructurados en conductas prejuiciosas, como he señalado más arriba, están ampliamente extendidos en toda la población pero son especialmente peligrosos cuando los poseedores de ellos son los médicos o psicólogos que tienen a su cargo la responsabilidad de la salud mental de los viejos. En ellos el viejismo está intemalizado de tal manera que les es sumamente dificil reconocerlo conscientemente y brinda la base de la institucionalización de la teoría del desapego. Gibson (1970) señala que los psiquiatras son pesimistas con respecto al tratamiento de los pacientes viejos. Revisando las historias clínicas de 138 pacientes mayores de 65 años que fueron admitidos en un hospital psiquiátrico privado durante un período de tres años, encontró que el pronóstico fue considerado pobre en el 80 % de los casos; aun más, el 60 % fue desahuciado y enviado de vuelta a su domicilio dentro de los 90 ·días. Gallagher y otros ( 1965) observaron que de los pacientes comprendidos entre los 15 y los 29 años, el 66,7 % recibían psicoterapia; entre los 30 y los 39 años la recibieron el 38,5 %, y entre los 40 y los 65 años sólo el 15.4 %. En un estudio realizado por Ford en 1980 sobre el comportamiento de 179 psiquiatras con respecto a los viejos, encontró que aquéllos consideraban a éstos menos interesantes como pacientes que a jóvenes con iguales síntomas. Al mismo tiempo, se sentían mucho menos inclinados a practicar psicoterapia (especialmente con vie- 25 jos depresivos) que con los jóvenes y, consecuentemente, prefirieron u t lllzar drogas. en el convencimiento de que la psicoterapia no serviría de mucho. Butler ( 1973) pone especial énfasis en la amplia evidencia de viejismo detectable en ciertas publicaciones en el campo de la salud mental. y cita un párrafo del texto de Noyes y Kolb, Modem Clinical Psychiatry, muy difundido y conocido en todos los países. en donde describen a los viejos de la siguiente manera: "Un disgusto por los cambios. una reducción en la ambición y en la actividad, una tendencia a concentrar el Interés en sí mismo. una dificultad incrementada para la comprensión, un incremento en el tiempo y en el esfuerzo para adaptarse a nuevas circunstancias. una disminución de la simpatía hacia ideas nuevas y una tendencia a la reminiscencia y a la repetición deben ser considerados como síntomas de la demencia senil aun si éstos pueden pasar desapercibidos como fonnando parte de la regresión de la personalidad. Muchos viejos tienen poca capacidad de expresar sentimientos cálidos y espontáneos hacia los demás ... El paciente resiente lo que considera como interferencias de las personas jóvenes y muchos se sienten rechazados por ellos. Muchos muestran una hostil pero ansiosa y temerosa dependencia. Cierta tendencia al aislamiento está presente". En esta descripción hay sólo verdades a medias en la caracterización de la demencia senil, pero más obvia es la visión pesimista que intenta generalizar sobre la vejez. El joven estudiante que lee este material se ve reforzado en sus actitudes negativas y pr.e juiciosas, más que alentado a comprender y acercarse a los viejos. El Group for the Advancement of Psychiatry enumeró en 1971 algunas de las razones de las actitudes negativas de los psiquiatras para tratar a las personas viejas: propia vejez. 2. Reactualizan en los terapeutas conflictos reprimidos en relación con sus propias figuras parentales. 3. Los terapeutas piensan que no tienen nada que ofrecer a los viejos porque creen que éstos no van a cambiar su conducta o porque sus problemas están relacionados con enfem1edades cerebrales orgánicas intratables. 4. Los terapeutas creen que no vale la pena hacer el esfuerzo de prestar atención a los psicodinamismos de los viejos porque están muy cerca de la muerte: algo similar a lo que ocmTe en el sistema médico militar de ur- Las conclusiones 1, 2 y 6 concuerdan casi exactamente con las investigaciones que personalmente he realizado durante mi trabajo institucional en el Centro de Salud Mental Nºl y que he publicado en 1973, no así las 3,4 y 5, que considero poco relevantes en un equipo de profesionales convenientemente entrenados. En el trabajo mencionado señalaba, justamente, la cantidad de bromas de los colegas a las que estábamos penosamente expuestos los miembros del Equipo de Psicogeriatría, y hacía hincapié en la enorme dificultad que tuvimos para conseguir personal que ingresara a trabajar con nosotros. a pesar de que todos los años se presentaban entre 100 y 200 profesionales solicitando trabajo como .psicoterapeutas en la institución. Pudimos car:acterizar d conflicto .,_ partir de nuestra propia inserción dentro de la práctica médica . Todos sabemos que ésta se realiza en condiciones de gran dificultad porque el enfrentamiento con la etµermedad siempre genera un cierto grado de ansiedad. y que la posibilidad de desarrollar con mayor o menor éxito nuestro quehacer profesional dependerá de la instrumentación de nuestras conductas defensivas frente a ella. La más común y elemental está constituida por el par defensivo disociación-negación. Para ello recurrimos simbólicamente al escritorio, que interponemos entre nosotros y el paciente. y nos permite separar omnipotentemente la salud pe la enfermedad. Por ejemplo, si entrevistamos a un señor con un cáncer de laringe ubicamos rápidamente las cosas: el enfermo es el que está del otro lado del escritorio. no nosotros. Las estadísticas médicas nos pem1iten protegernos en el porcentaje de los no cancerosos, y sabemos que las posibilidades de que lo contraigamos son bastante lejanas. Otro tanto ocurre cuando entrevistamos a un psicótico. Las estadísticas nos ayudan otra vez, el enfermo allá, aquí la salud; la posibilidad de ,~onfundirnos es otra vez remota. Pero la única oportuni- 26 27 1. Los viejos estimulan a los terapeutas temores sobre su L gencia, en el cual el más grave recibe menos atención porque es menos probable su recuperación. 5. El paciente puede morir durante el tratamiento. lo cual afecta el sentimiento de importancia (¿omnipotencia?) del terapeuta. 6. Los terapeutas se sienten disminuidos en su esfuerzo por sus propios colegas. Habitualmente se escucha decir que los gerontólogos o los gerlatras tienen una preocupación morbosa por la muerte: su interés por los viejos es o "enfermizo" o, por lo menos. sospechoso. ;::9 ' - ~ ::e ::e ::e dad en la cual esta conducta defensiva fracasa por completo es cuando entrevistamos a un viejo. porque ya no podemos separar las cosas: si tenemos el tiempo suficiente todos llegaremos a eso, no hay escapatoria. Un viejo frente a nosotros es como una especie de "espejo del tiempo", y como todos sabemos el destino que la sociedad impone a la vejez - desconsideración, rechazo, aislamiento, explotación y depósito en sórdidos lugares a la espera de la muerte- . nos provoca angustia frente a este futuro posible y nos impulsa a escaparnos de ella. En otras palabras. elegimos no atenderlos. Otra fuente de dúicultad que se le plantea a los terape-.itas y que también pudimos detectar e investigar se deriva de una fuente vivencial directa. De todas las posibilidades terapéuticas que le ofrecen a un profesional desde un punto de vista del factor evolutivo humano, es decir niños, adolescentes, adultos y viejos (nótese que me refiero a este aspecto estrictaµ-i~pte y no al psicopatológico). son estos últimos los que se le presentan como los objetos vivenciales más desconocidos. El profesional en su momento ha sido niño, luego adolescente, ahora adulto, y esto le permite acceder, por lo menos en parte, al entendimiento de la problemática de sus pacientes a través de una vivencia subjetiva directa, experiencial. Pero en su inmensa mayoría :i;io han llegado a viejos y en su acercamiento a . éstos faltará la vivencia personal, creándose una brecha que muchas veces resulta dillcil de salvar. Marcel Proust decía acertadamente que "de todas las realidades. la vejez es quizás aquella de la que conservamos durante más tiempo en la vida una noción puramente abstracta". La persistencia de esta realidad como una abstracción está dada por la imposibilidad de hacer del objeto concreto real - la vejez- un objeto concreto real pensado, es decir, incluimos dentro del proceso evolutivo y pensamos viejos nosotros mismos. Lo habitual es que tratemos de negar reiteradamente nuestro propio envejecimiento y que se lo adjudiquemos masivamente al viejo real que tenemos delante. "Nos negamos a reconocernos en el viejo que seremos" (S. de Beauvoir, 1970). Pero justamente el enfrentamiento decidido y valiente - no el contrafóbico- con las contradicciones que lleva este planteo nos puede permitir un principio de solución para poder actuar operativamente en este dificil terreno. Para ilustrar esto que digo relataré un episodio ocurrido en el seno de nuestro equipo de trabajo en el Centro de Salud. Mental Nl1 l, que estaba integrado por médicos, 28 psicólogos y asistentes sociales con un largo entrenamiento en el campo psicoterapéutico. Cuando comertzamos nuestra tarea, estimulados por nuestro nuevo objeto de trabajo. las cosas comenzaron a desarrollarse magníficamente y las reuniones conjuntas que realizábamos dos veces por semana trasuntaban un clima de alegría y optimismo, que más tarde pudimos conceptualizar como hipomaníaco. y que respondía, justamente, a la postura de que nosotros éramos los jóvenes que atendíamos a los viejos. pero sin mezclamos con ellos. La vejez venía una vez por semana a visitamos y después se iba, pero nosotros seguíamos siendo jóvenes todo el tiempo. Pero a poco andar este clima casi festivo se fue diluyendo y comenzamos a sentir cierto grado de malestar cuyo origen no conseguíamos detectar. Desgano en el trabajo, pérdida de interés en los pacientes, conflictos entre nosotros, eran los síntomas observables y que fueron en aumento hasta que en una reunión bibliográfica. al leer tin trabajo de J. Dry (1970). comenzamos a damos cuenta de lo que nos sucedía. Allí aprendimos que la vejez no es algo abstracto que está allá, en el futuro, y que nos ha de alcanzar algún día, día que por procedimientos más o menos mágicos podríamos alejar a voluntad. Allí aprendimos también que algunos de nuestros órganos comienzan a envejecer a los siete años y que muchas de nuestras capacidades fisicas alcanzan su punto máximo de desarrollo a los 25 y que a partir de allí comienza su declinación. En otras palabras, aprendimos que la vejez no es algo que está allá, fuera de nosotros, en el futuro, sino que es presente, actual y que la llevamos adentro activamente; por lo tanto, era artificial la diferenciación entre pacientes viejos y terapeutas jóvenes. puesto que todos formábamos un conjunto de seres humanos en un proceso activo de desarrollo que integra simultáneamente diversos momentos y con las contradicciones propias de esta diversidad. La dolorosa toma de conciencia de esta realidad. que marcó el punto más alto de ansiedad colectiva dentro de nuestro equipo, marcó también el punto a partir del cual pudimos comenzar a consolidar nuestro quehacer al posibilitamos nuestra reubicación dentro de la totalidad de los seres humanos que viven y que, al vivir, también envejecen. Tomar conciencia de esta realidad personal es la herramienta fundamental que permitirá que nuestro accionar profesional se desarrolle científicamente en lugar de formar parte de una nebulosa visión prejuiciosa hacia la vejez. 29 3. PREJUICIO MAS COMUN CONTRA LA VEJEZ Uno de los prejuicios más comúnmente extendidos, tanto entre legos como entre profesionales, es el de que los viejos son tocios enfermos o discapacilados. Palmore ( l DSO) señ::ila que un tercio del común de la gente asegura que los viejos "pasan mucho tiempo en cama a causa de enfem1edades"; "tienen muchos accidentes en el hogar"; "tienen pobre coordinación pslcomotriz"; "desarrollan infecciones fácilmente". Otros estereotipos comunes que se escuchan es que una gran proporción de los viejos están hospitalizados. viven en residencias geriátricas o en otros establecimientos especializados, y que la salud y las capacidades de los viejos muestran un alto grado de declinación según pasan los años. El resultado de estos prejuicios es que se establece una fuerte sinonhnla: viejo= enfermo que entraña un enorme riesgo, pues pasa a comportarse como una profecía autopredicUva que tem1ina por intemalizarse aun en los destinatarios del prejuicio, es decir en los propios viejos. Cuando intentamos romper esta sinonimia, el primer problema que se nos presenta es el de resolver qué significan los términos salud y enfermedad. problema que se torna cada vez más complicado, como lo demuestra la enorme cantidad de trabajos cientillcos sobre el tema y el grado de controversia establecido en tomo a él, obviamente relacionado con el esquema teórico referencial que cada uno utilice. Esta discusión adqu·iere especial complicación en geriatría por las cy\.racterísticas propias del objeto de estudio, donde al efecto conocido de detem1inadas noxas que actúan como generadoras o condicionadoras de patología se suman los factores aún desconocidos que, independientemente de aquéllas, producen el proceso universal de envejecimiento de todos los seres vivientes. Por lo tanto, el enfoque del problema debe contemplar aquí algunas variables distintas de las que se emplean habitualmente en otros momentos evolutivos del ciclo vital, La relación entre edad cronológica y enfermedad es bien conocida y está bien documentada en las tablas de expectativa de vida al nacer y en los estudios epidemiológicos sobre la distribución de las enfermedades por edades. Cronológicamente la edad es el factor que se toma 30 como indicador último de la predicción de los índices de mortalidad; la edad es también asociada con morbilidad y se toma su incidencia en la prevalencia de enfermedad o dlscapacltaclón. Tenemos a nuestra disposición una gran cantidad de investigaciones sobre salud y enfermedad que sacan conclusiones sobre su relación colocándolas en categorias tales como "45 a 64, 65 a 74, 75 o más" y que Intentan demostrar repetidamente la expectativa de la asociación entre edad y enfermedad. Pero cuando tratamos de trasladar estos resultados a nuestros pacientes o a nuestros viejos conocidos, muchas veces tenemos la impresión de que no concuerdan. Las estadísticas pasan a ser una mera abstracción, números sin sujetos, deformadores de la realidad. Cuando uno trata de pensar qué es la salud. y si nuestro rol profesional es el de médico por ejemplo, además del generalizado poco interés por las personas viejas, nos damos cuenta que estamos influenciados por nuestra formación universitaria, en la cual la ciencia y la medicina han estado históricamente más preocupadas por los casos que "andan mal" que en clarificar los elementos intervinientes que concurren para producir y mantener esa salud (Butler, 1973). La Organización Mundial de la Salud (OMS. 1946) señala que la salud debe definirse como "un estado de completa satisfacción física, mental y 1social y . no solamente por la ausencia de enfer.rpedad". Esta es. por supuesto, una definición ideal y pasible de distintas interpretaciones, pero la inclusión en .eHa de las tres áreas de la conducta donde la salµd se ex:p,resa - física, mental y social- no.s . provee puntos de partida importantes para pensar qué es lo que debe ·" funcionar" en contraposición a lo que "no funciona". Pero en la práctica. más allá de esta definición, la salud de lqs viejos ~e describe 'g eneralmente: 1) en función de la presencia o ausencia de enfermedad, o 2) en función de cuán satisfactorio es sufunclonamlento en cualquiera de las tres áreas de la conducta mencionadas. La definición en función de la enfermedad es la que utilizan habitualmente los profesionales médicos y afines. A esto se le puede llamar "modelo médico de la perspectiva de la salud" (Shanas y Maddox, 1976). El juicio sobre la salud basado en la presencia o ausencia de patología es el resultado de la observación, exámenes clínicos y hallazgos de laboratorio y. aunque intenta ser objetivo, está no obstante sujeto a la sofisticación de los medios tecnológicos disponibles. tanto como a las carac'f' 31 s: ~ terísticas que reflejan el clima social del momento en que se produce. · La definición alternativa de la salud de los viejos según su nivel de funciqnamiento,. que por otra parte es la que va ganando adeptos día a día, está resumida por el Advisory Group de la OMS (1959): MLa salud de los viejos es mejor medirla en términos de función; ... el grado de ajuste más que la falta de patología debe ser.usado como la medida del monto de servicios que el viejo requiere de la comunidad". De esta manera, las cosas que una persona vieja puede, o cree que puede, son usualmente indicadoras del grado de su salud tanto como de los servicios que necesita. Naturalmente, la perspectiva funcional de la definición de salud lleva a desestimar las generalizaciones estadísticas a las que he hecho mención anteriormente (que forman parte, por supuesto, del rµodelo médico propuesto) y crea un conflicto entre ambos puntos de vista. Sin embargo, pueden no ser irreconciliables si se tienen en cuenta las sensaciones que relatan los propios viejos y se confrontan con los hallazgos de los exámenes físicos. Un estudio realizado en Polonia (Piotrowsky, 1970) ha demostrado el valor del modelo funcional comparando las respuestas de los viejos a un conjunto de preguntas estandarizadas en un vasto estudio nacional que trataba de establecer su capacidad funcional con los resultados de un examen fisico completo (Shanas, 1976). Maddox y Douglas (1973), al describir un estudio longitudinal programado por la Duke University sobre la evaluación médica y funcional de la salud de los viejos realizada con seis observaciones a lo largo de quince años, sostienen que con el correr del tiempo los dos tipos de observaciones tienden a ser cada vez más congruentes; pero quizás el hallazgo más significativo de estos autores sea que de una observación a la siguiente eran más predecibles los informes personales de los pacientes que los resultados de los exámenes clínicos. Por supuesto que las autopredlcciones de los pacientes no deben tomarse como sustitutos del diagnóstico clínico, pero sí deben tenerse en cuenta como un criterio realista de su capacidad de funcionamiento comunitario. En 1974 el Comité de Expertos de la OMS señalaba: MEs ahora aceptado por la profesión médica que la morbilidad debe medirse no solamente en términos de la falta de procesos patológicos sino también en términos del impedimento de las funciones en las personas afectadas por tales condiciones patológicas ... El diagnóstico funcional es uno de los más importantes elementos que deben ser introducidos en la geriatría. En este sentido la distinción debe hacerse entre el impedimento y la discapacitación producida por una condición patológica". El Comité va un poco más allá al definir la dúerencia entre impedimento y discapacidad. El primero es una anormalidad psicológica o fisiológica que no interfiere con la actividad vital normal del individuo, en tanto que la segunda es una condición que resulta en una total o parcial limitación de esas actividades. Esta declaración del Comité de Expertos de la OMS refleja el crecimiento del consenso general sobre el deseo de aceptar el criterio de salud funcional de los viejos. La medida de la salud, hasta hace poco considerada prerrogativa de los médicos y resultado objetivo de los exámenes de laboratorio, debe incluir en alguna medida el cómo el individuo se siente frente a su impedimento y; por extensión, cómo ese impedimento interfiere con su rutina vital; · al comentarlo Shanas (1976) señala que el concepto funcional provee una herramienta mucho más conceptual que el modelo médico, porque a partir de allí se puede predecir cómo la patología se traslada a la conducta enferma y, en última instancia, condiciona el rol de enfermo. Por supuesto que en la consideración de la autoevaluación de su salud que hacen los viejos y sus congruencias e incongruencias con la apreciación médica, no hay que dejar de mencionar dos aspectos extremos y opuestos de suma importancia: uno es la negación maníaca de la enfermedad y otro es su exacerbación hipocondríaca. Ambas son de suma gravedad por sus consecuencias posibles y constituyen manúestaciones visibles de trastornos de la personalidad francamente patológicos. Creo necesario señalar aquí que la introducción de los modelos médico y funcional no zanja la discusión sobre qué es salud y qué es enfermedad, puesto que, cualquiera que sea nuestra posición, no podemos negar el hecho objetivo de que con la edad, impedimentos y enfermedades crecen constantemente, y que después de los 65 aflos solamente una minoría de los individuos están libres de un diagnóstico de alguna afección crónica, pero sí nos provee una posibilidad de introducir un elemento distintivo operativo para considerar el aspecto social de los roles de enfenno o sano que son los que en última instancia se juegan en la utilización del prejuicio contra la vejez. Volviendo a esta fom~a del prejuicio que estamos tra- 32 33 tanrlo y, aun sabiendo que las estadísticas no reflejan exactamente la realidad, es preciso revisar algunas de ella s para ver la falacia del pensamiento y la conducta prej u lc losos . Mientras una vasta mayoría de la población cree que entre el 20 y el 50 % de los viejos están hospitalizados o viven en Institu ciones especializadas, en realidad la cifra alcanza aproximadamente a.l 5 % de la población mayor de 65 a ños . Estudios realizados en la década del 60 en soci edad es indu s tri alizadas mostraron lo siguiente: Estados Unidos. 3, 7 %; Inglaterra, 4,5 %; Dinamarca, 5,3 %. Las diferencias entre estos resultados son más el fruto de una política distinta con respecto a la institucionalización d e los viejos que de variantes en impedimentos y salud . A1Tlba de los 75 años el promedio trepa hasta el 8 % (Shanas . 1976). Con respecto a la idea de que los viejos pasan mucho tiempo en cama debido a sus enfermedades, la verdad es que pasan el doble de días en cama que las personas más jóvenes. pero esto solamente representa el 3 % del total de días d el a no. 10 días para los hombres y 13 para las muj eres (Censo del USGPO. Washington. 1977). Solamente el 16 % de las personas viejas no institucionalizadas son incapaces de desarrollar el máximo potencial de sus capacidades operativas pem1anentemente. El número de días anu ales de actividad rest1·1ng1da es de sólo 38. Con refe rencia al estereotipo de que los viejos desarroll a n m <'Is fácilm ente infecciones y tienen más accident es. en realidad hay entre ellos muchas menos condicion es agudas d e este tipo que entre las personas más jóvenes ( l, l por persona y por año contra 2,3 por persona y por a i'lo debajo de los 65 años). Es Cierto que los viejos tiene n m ás problemas crónicos (81 %) . pero sólo una vez y m edi éi más que las personas entre 17 y 64 años (54 %). si se incluyen algunas condiciones menores tales como uso de ant eojos. redu cción de la audición y alergias (Palmare, 1980) . En el estudio mencionado de la Duke University, el 51 % de los viejos consideraba que su salud era Mbuena", el 33 % qu e era Maceptable" y solamente el 16 % que era "pobre". Hay frec u entes noticias de viejos que corren maratones. trepa n montañas, nadan largas distancias o simplement e clan muestras de su excelente funcionamiento fi s ico. Un estudio (H. Devries. 1968) sobre un programa de un m1o de duración con ejercicios realizados por personas mayores de 70 aií.os demostró que su salud y el ajuste de 34 sus reacciones corporales eran similares a los de las personas con 30 aiios menos . Estos hechos s ugieren que muchas de las declinacion es en algunas habilidades se deben m ás a la falta de entrenamiento y al apartamiento de la actividad que al proceso Inevitable de envej ecimiento . El criterio funcional pem1lte Interpretar estas estadísticas de manera distinta de como lo h a ría el criterio médico puro y muestra, como decía antes. qu e la vejez no es una enfermedad en sí misma sino que esta última puede -y de hecho lo hace- influir negativamente sobre aquélla . No sabemos muy bien todavía cuáles son las causas que determinan el proceso de envejecimiento, aunqu e seguramente podremos esperar respuestas en un período relativarµente breve. provenientes del campo de la genética. pero observando los procesos Individuales de envej ecimiento podemos ver la enorme variación que se produce de sujeto a sujeto: así encontraremos personas de 80 años que Mno lo parecen", en tanto veremos otras de 60 totalmente decrépitas. Sin ninguna duda la discrepancia estará dada por la lnterconcurrencia de factores patológicos o por la excesiva y reiterada exposición a agentes patógenos tales como el sol, cigarrillos, alcohol, polución ambiental, etc .. pero de ninguna manera pueden atribuirse al proceso de envejecimiento en si mismo. Al efecto, es muy demostrativo un estudio predictivo rea lizado por un organismo gubernamental de Estados Unidos para ser presentado en una Conferencia sobre Envejecimiento en la Casa Blanca. Señalaba este informe que actualmente las investigaciones tendientes a prolongar la vida humana estaban establecidas en dos direcciones distintas .. Unas estudiaban la forma de prevenir y curar principalmente las afecclones como el cáncer y las cardiopatías: las otras estudiaban el proceso de información genética y los posibles errores que se registran en el interior de las macromoléculas consideradas responsables en gran parte del envejecimiento. El estudio sobre este punto concluía en que si las investigaciones tenían éxito, en el prin1er caso se podría prolongar la expectativa de vida en un promedio de 5 años, en tanto que en el segundo se la prolongaría en 20 años. Es tos resultados me parecen especialmente significativos porque. al mismo tiempo que muestran la real incidencia del proceso patógeno sobre el curso del envejecimiento, por otra parte demuestran incuestlonablemente la independencia de ambos procesos. Sin embargo, la mayoría de la gente. entre la que se cuenta gran parte de los profesionales de la salud. se re 35 -=:::: =-::a ::a ~· ~ ~ :X :X· :X ::J· :xi sisten a aceptar estos hechos y siguen aferrados a sus concepciones prejuiciosas sobre la vejez. I 4. BIBLIOGRAFIA Andrés, H. y Gastrón, L.: MCríticas a la teoría del desapego. El hospital de día como una alternativa de integración", Rev. Española de Gerontología y Geriatría, XIV, 5, 1979. Bleger, J.· (1963): Psicología de la conducta, Buenos Aires, Paidós, 1987. Bromley, D. B.: The psychology of human agemg, Inglaterra, Penguin Books Ltd., 1966. Busse, E. W. y Blazer, D.: !he theories and processes of aging", en Handbook of geriatric psychiatry, Nueva York, Van Nostrand Reinholdt Co., 1980. Butler, R. N. y Lewis, M. l. (1973) : Aging and · Palmare, E.: lhe social factors in aging", en Busse. E. W. y Blazer. D .. Handbook of geriatrtc psychiatry. Nueva York, Van Nostrand Reinholdt Ca .. 1980. 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INTRODUCCION Uno de los mayores problemas que enfrenta el estudioso de la gerontología y la geriatría es la excesiva tendencia a la generalización y/ o universalización de los temas que se abordan. como también la utilización de un sinnúmero de "lugares comunes" sobre· la vejez y los viejos. Es probable que ambas conductas estén íntimamente relacionadas. y que el folklore y la mitología invadan el espíritu cientiflco de los Investigadores en un intento de encontrar expllcaclones totalizadoras para un fenómeno psicológico que se quiere evitar y que es tomar conciencia del devenir de nuestro propio envejecimiento. Sea cual fuere la edad del que escribe sobre estos temas o del que los lec, siempre estamos hablando de nosotros mismos, de lo que somos o de lo que seremos ... sl el tiempo nos lo permite. Tomar conciencia de esto es el punto de partida para poder comprender los vastos, complejos e intrincados fenómenos que se presentan en el proceso de nuestro envejecimiento y las diversas conductas que surgirán de ellas, conductas que si bien representan y están integradas en un todo, tendrán su manifestación preponderante, según los casos .. en el área 1 (psicológica). en el área 2 (biológica) o en el área 3 (social). Todos los autores importantes en el campo de la gerlatríZt (Ncugarten, Bourl!ere. Gutmann, Bromley, Strejilevich. entre otros) insisten en la imposibilidad de esta general!zación, basándose fundamentalmente en el criterio de "dispersión". esto es. la mayor disparidad de conductas o de sus rasgos que se advierten con el paso del tiempo: son más homogéneas. y por lo tanto más pasibles de ser computadas estadístlcamente. las conductas de los recién nacidos o de los chicos de 6 años que las de los viejos de 70 años. Pero no es ésta la única dificultad metodológica. La Investigación gerontológlca y geriátrica requeriría una mayor realización de estudios de tipo "longitudinal", es decir aquellos que pern1itan el estudio de los sujetos durante la mayor parte posible de su vida para poder seguir las vicisitudes de su crecimiento, desarrollo y envejecimiento; pero este procedimiento es muy dificil de realizar porque requeriría una población investigada relativamente estable y dis ponible, y un equipo de trabajo con la consiguiente estabilidad y persistencia a lo largo de los años. Este sería el método más recomendable objetivamente. pero no obstante tendría el inconveniente subjetivo de que investigado e investigador envejecerían al mismo tiempo, lo cual en un determinado momento podría producir interferencias y desvirtuar los resultados. Tenemos que recurrir entonces al método "transversal". que compara una o varias funciones en grupos de igual edad cronológica. Este método es el más utilizado pero es el menos confiable científicamente en cuanto a sus resultados porque tiene el Jnconveniente de inducir · errores al no contemplar la variable "tiempo histórico" (Neugarten, 1970). El método "transcultural", es decir el que compara individuos de la misma edad en diversas culturas (por ejemplo. Gutmann, 1977) tiene el inconveniente de desestimar la variable "tiempo social" (Neugarten, 1970). Sobre estas dos variables volveré a hablar más adelante. Finalmente, la elección del lugar donde se realiza el muestreo de la población tiene fundamental importancia. Generalmente los investigadores empíricos en estos temas tienden a sacar sus conclusiones a partir de los consultorios privados o de las instituciones, y luego tratan de extrapolar estos resultados a la población general. Pero aquí el error es más peligroso porque hace una extensión de observaciones realizadas sobre "pacientes" es decir. enfermos- hacia individuos sanos, sean éstos orgánicos o funcionales. Este error deriva del prejuicio más asentado sobre la población vieja y que es la utilización automática de la categoría viejo=enfermo. Las investigaciones sobre menopausia (Neugarten, 1970). sobre declinación mental (Botwlnick, 1966) o sobre depresión (Palmore, 1980) entre otras. desestiman este prejuicio. Cbmo el titulo de este trabajo se presta para caer en algu- 38 39 ad no (o en la totalidad) de los errores que señalo, corresponde acotar su intención. El tém1ino envejecimiento de por sí puede indúcir a ambigüedades sobre su ubicación temporal. De las diversas acepciones que de él se pueden dar, elegiré para esta exposición su aspecto de desarrollo, de "proceso" de transición del ser humano hacia la vejez, y para ello lo centraré en las interacciones psicológicas, biológicas y sociales de lo que últimamente los autores ingleses y americanos especialmente. han comenzado a estudiar bajo la denominación de mediana edad (Middle Age, Bromley, 1977; Butler. 1982; Howells, 1981; Norman, 1980; Jacques. 1966; Neugarten. 1977). Esta pretenderá también ser la introducción a un estudio a desarrollar todavía: la de establecer cuáles de las características descriptas por los autores anglosajónes se corresponden con la realidad de nuestro país, y cuál es su impacto sobre la psicología del envejecer aquí, ahora. 2. ¿QUE ES lA MEDIANA EDAD? t:I Una de las dificultades con el término mediana edad reside en que no es una fase que pueda definirse n:iuy claramente. sino que guarda dúerentes significados para la gente según su edad. sexo, status, clase social, etc. El primero en estudiarla fue E. Jacques (1966) y la situó cronológicamente de los 35 años en adelante, pero a mi juicio cometió una equivocación, pues constituían la muestra de su estudio fundamentalmente artistas de siglos pasados: cuando la expectativa de vida al nacer era mucho menor de lo que es ahora y, en consecuencia, si quisiéramos recurrir al mismo método. arbitrario por cierto. deberíamos situar actualmente este período entre los 45 y los 65 años. Esta es la época en que la mayoría de la gente ha encontrado el modo de subsistencia propio y el de su familia, y el momento en el cual han terminado la crianza y cuidado de sus hijos. actividad que suele suplantarse con el cuidado y preocupación por los propios padres, cuando éstos aún existen. En ciertos sectores de la población. en ·la mediana edad se está al mando de la sociedad en términos de poder, influencia y toma de decisiones, lo cual trae aparejado suma responsabilidad en el manejo de temas tales como los relacionados con la juventud y la vejez, por ejemplo (Butler. 1982). Alrededor de las tres cuartas 40 r partes de la producción intelectual de científicos y escritores está distribuida en el rango de edad comprendido entre los 30 y los 59 años: la mitad de los descubrimientos y desarrollos en medicina y en psicología se producen en la década de los 40 (Bromley. 1977). Entre los 30 y los 60 años se distribuye el 80 % del total de los puestos políticos, militares o industriales de la sociedad. Estas consideraciones relativas a las clases medias y altas. tienen su correlato en las clases bajas en cuanto a status y jerarquías en sus respectivos grupos de funcionamiento e influencia. Los trabajadores manuales tienen su lugar en fábricas y/o sindicatos. en las organizaciones barriales, clubes, parroquias, etcétera. Las personas que han adquirido un nivel socioeconómico que les brinda seguridad y que mantienen un buen estado de salud. pueden sentir esta época como la "flor de la vida". La experiencia acumulada y las conductas estabilizadas en las relaciones interpersonales hacen que en general les resulte fácil responder a las demandas del entorno social y aun m(lntener adecuadas performances físicas. atléticas o deportivas, aunque sean modificadas por la experiencia y por cierto grado de limitaciones. (Por ejemplo. pueden jugar al golf en lugar de jugar al fútbol o correr dos veces por semana en lugar de jugar a la paleta, pero obteniendo. de todos modos. la satisfacción de sentirse activas y deportistas.) Para otras personas la mediana edad constituye un "nicho ecológico" (Bromley, 1977). es decir que se han adaptado a un enlomo limitado y que su ajuste a las actividades de la vida cotidiana se reduce a una rutina regular, lo cual les proporciona sentimientos de seguridad y así se sienten protegidos de los conflictos que podrían provocarles ansiedad. La experiencia los provee de la paciencia necesaria para hacer frente a los problemas y, al mismo tiempo, para sentir confianza en sí mismos. La gran profusión de contactos sociales que surgen del status y la jerarquía conseguidos hacen que se esté en condiciones óptimas de recoger la información necesaria para resolver los problemas. tanto en el campo de la investigación científica como en el mundo de los negocios. Como es fácil comprender, el obj~tivo de todas estas conductas es el mantenimiento de un adecuado nivel de autoestima. Para gran parte de la gente la mediana edad es la época de la autorrealización y la gratificación, pero al mismo tiempo, para toda la gente sin excepción ésta es también la época que marca el paso inexorable hacia la vejez y. en 41 co11sccucncia. gran parte de lo que denominamos "buen o m al envejecer" está contenido en este pasaje. Pero antes de examin ::1r qué es lo que dctem1inará la calidad de este proceso y s11s consecuencias ulteriores debemos preguntai nos si existen algunos rasgos intrínsecos y pa1iiculares el e es ta etapa y que puedan adscribirse a toda lapoblación que envejece. 3. CAl~CTERISTICJ\S DE lA MEDIANA EDAD Aun manteniendo muchas reservas sobre las generalizaciones . tal como lo he señalado más arriba, la m;:i yoria de los estudios, tanto los longitudinales como los transversales y transculturales, muestran la presencia de algunos rasgos intrapsíquicos con la suficiente constancia como para tomarlos como punto de partida para una futura Investigación comparativa. Partiré de la base de que en la mediana edad hay dos temas predominantes que prestan una especie de telón de fondo sobre el que aquélla se desarrolla y que son: la progresiva toma ele conciencia del paso del tiempo con el consiguiente envejecimiento personal, por un lado, y por el otro, que los cambios en los patrones vitales muestran que los hijos crecen. los propios padres envejecen cada vez más y mueren, y que eso lo coloca al individuo ante la sensación ineludible de ser "el próximo en la fila". Las fom1as de expresión intrapsíqulcas de esta temática son las siguientes: 3. 1. Incremento de la interioridad Neugarten (1970) ha sido la primera en llamar la atención, basada en estudios realizados en la Universidad de Chicago, acerca de que en la mediana edad hay un érúasis en la introspección y en el balance vital con un intento de revaluar el sí-mismo (selj). La preocupación por el mundo interno se intensifica; las catexis emocionales sobre personas y objetos del .mundo externo decrecen; la disporúbilidad para distribuir actividades y afectos en las personas del enton1o se' reducen; es el momento del movimiento desde el mundo externo al mundo interno. La autora insiste en que este incremento de la interioridad es un proceso intrínseco atribuible a la edad más que a una respuesta adaptativa a procesos de cambio, ya que puede ser medida, dice, en personas con buen funcionamiento 42 mental antes de que ocurran las Inevitables pérdidas so ciales Inherentes al envejecimiento, o antes de que haya algún cambio detectable en la performance o competencia de los sujetos en los roles sociales actultos. Partiendo de la similitud entre este planteo y la aseveración popular de que "en la vejez hay un aumento del narcisismo", utilicé en otro lugar (Salvarezza. 1985) la metodología psicoanalítica para confrontar ambos conceptos - interioridad y narcisismo-. y sostuve que si bien el Incremento de la Interioridad debe considerarse en primera instancia como un fenómeno universal. hay que verlo como el resultado de la disociación que produce el conflicto de envejecer o ciertas situaciones vitales dentro del proceso de "ser viejo". Este repliegue sobre sí mismo podrá tener las características de reminiscencia, en cuyo caso se conseguirá la ú1legridad del sujeto. o adquirirá la fom1a de nostalgia. y al no poder establecer la Integridad se transformará en desesperación. De cualquier manera, el narcisismo pasa a ser la consecuencia y no la causa del Incremento de la interioridad (véase cap. 4). e 3.2. Cambio en la percepción del tiempo En su mediana edad la gente comienza a pensar el tiempo, su tiempo, desde una perspectiva distinta; comienza a medir el tiempo más en función de lo que falta por vivtr que de lo que ha pasado desde el nacimiento. No hay solamente una Inversión de la dlrecclonalidad, sino que aparece la conciencia de que el tiempo es finito. Neugarten ( 1970) señala que en esta época existe una marcada dificultad para situarse en la propia edad y que cuando a algunas personas se les pregunta de improviso por su edad no pueden dar de Inmediato la respuesta adecuada; Interrumpen su pensamiento y frecuentemente dicen: "¿Cuántos ... 51? No. 52. Si. si, 52". 3.3. Personalización de la muerte Intlmamente relacionado con lo anterior aparece la personalización de la muerte. La muerte de pares y amigos. especialmente los últimos. hace que ésta se convierta en una posibilidad real para uno mismo y que deje de ser la mágica o extraordinaria ocurrencia que parecía cuando éramos jovenes. Jacques, en su Importante trabajo de 1966, al analizar las causas que provocan un cambio en la conducta de las 43 ~ ...__ F =- =-:a =- personas en la mitad de la vida decía: "Considero, y trataré de demostrarlo, que el hecho de que en el escenario psíquico entren la realidad y la inevitabilidad de lá propia muerte personal eventual, es el rasgo central y básico de la fase de la mitad de la vida, el rasgo que precipita la naturaleza crítica de este período, La 1!,lue[t:e - en el nivel consciente- , en lugar de ser una concepción general o un acontecimiento experimentado en términos de la pérdida de algún ser, se convierte en un problema personal, la propia muerte, la propia mortalidad real y actual". Freud (1915) describió con precisión este problema: "Estábamos preparados para sostener que la muerte era el resultado necesario de la vida ... Sin embargo, en realidad, estábamos acostumbrados a comportarnos como si fuera de otra manera. Desarrollábamos una inconfundible tendencia a 'archivar' la muerte, a eliminarla de la vida. Tratábamos de ocultarla .. .' Se trata de nuestra propia vida, por supuesto ... Nadie cree en su propia muerte ... En el inconsciente todos están convencidos de su propia inmortalidad." En este punto, un rasgo importante de orden cultural parece determinar una distinta conducta según los sexos: mientras el hombre aparece preocupado por la proximidad de su muerte, la mujer está preocupada por la inminencia de su viudez. Es importante señalar que en condiciones normales, al instalarse la vejez, de los tres rasgos intrapsíquicos mencionados, los dos últimos tienden a perder importancia y a desaparecer como factor preocupante, en tanto que el primero persiste y aun puede llegar a incrementarse considerablemente (Salvarezza, 1985). H. Ey señala que el ser que envejece debe hacer un esfuerzo extra, porque al contrario del niño o del adulto, debe adaptarse no solamente al medio sino. además, a su propia vejez. La imposibilidad de aceptar las nuev3:s condiciones que impone el envejecimiento pw;de llevar a que aparezca una "reacción global qe rechazo"; \fechazo de admitir el envejecimiento de las capacidades intelectuales, el envejecimiento fisico o la disminución de la sexualidad. Este rechazo puede convertirse en una auténtica formación reactiva que se traducirá en la adopción de rasgos, maneras y conductas inapropiadas. correspondientes a otra época, en un intento de ( detener el reloj". La }. frustración libidinal puede llevar al stijeto que envejece a Y) sentirse inferior a los jóvenes, puede fomentar sentimientos de envidia, lo cual se traducirá en un rechazo glo1 bal de todo lo relacionado con la juventud y el sujeto se mostrará impaciente, agresivo, autoritario y crítico hacia las generaciones menores. La preocupación por los cambios corporales inevitables puede llegar a ser exagerada, y aparecerá en forma de trastornos .hipocondríacos, con depresión, alcoholismo o algún otro tipo de adicción - especia~rnente medicamentosa- corno posibles consecuencias. 1~1 temor a los cambios, especialmente en lo corporal, relacwnado con el funcionamiento sexual, puede producir dos tipos de reacciones opuestas: por un lado, .promiscuidad sexual al tratar de probar que aún se es joven y atractivo. Esto puede conducir a intempestivas rupturas matrimoniales o, por otro lado, a convertir la relación de pareja en una torturante situación de aburrimiento e insoportable rutina. La mediana edad, ya lo he dicho, puede ser -y de hecho para mucha gente lo es- la "flor de la vida", pero necesa1 riamente se verá amenazada por múltiples conflictos ' cuya resolución dará lugar a alteraciones superficiales y reversibles o bien profundas, de dificil solución, que rotularemos como patológicas. ¿De qué depende que se tome uno u otro camino? "Se \'f'<l envejece de acuerdo a cómo se ha viv>do", decía ltlµ.rJal\N2'<''\ g'l!erra. Sí, pero. ¿qué quiere decir e.c;to exactamente? ¿Qué ¡__...., esquema teórico usamos para concer,tualizar el envejecimiento? Veamos primero el aspecto psicológico. lG 4. DISTINTOS TIPOS DE ENVEJECIMIENTO ~ t ~ a Los estudios realizados muestran que en general la mayoría de la gente se ajusta y adapta relativamente bien a los problemas y demandas que presenta la mediana edad, pero que también muchas veces ocurren dificultades en ese tránsito y aparecen las llamadas ~crisis de la mediana edad". Más adelante voy a considerar si esto debe o no considerarse una "crisis", pero entre tanto, parafraseando a Butler (1982) y a H. Ey (1969) describiré las conductas más comunes que suelen presentarse en la mediana edad y que denotan sintomáticamente que el proceso de "buen envejecer" está perturbado. 44 Q ( / t-i u ve .P \ ·\l '""'""" (í l t "~ 45 ~¡ r-) t\ -- ..f 5. FAC1DlillS PSICOLOGICOS EN EL ENVEJECIMIENTO estos casos los individuos comienzan a gratificarse como si fueran sus propios hijos únicos - o los de otros- y, , cuando se dan las condiciones favorables. la invalidez ·\ precoz, física o psicológica, se convierte en el vehículo d e · la preocupación por sí mismos" (ibíd..). \ La resolución, satisfactoria o no, del con11icto planteado en eaj.e estadio dará lugar al últim°'- que se planteará entre l ~ integridad y la desesperació'2{ La primera es el fruto de los otros siete ciclos vitales, y madura gradualmente en las personas que envejecen. pero sólo en aque llas wque se han ocupado de las cosas y de la gente y se han adaptado a los triunfos y a los desengaños de ser, por necesidad. el que ha dado origen a otros y ha producido objetos e ideas" (Ertkson, 1968; Salvarezza, 1985). El fracaso de é~ta lleva al sentimiento de desesperación, que expresa et sentimiento de que el tiempo es corto, demasiado corto para iniciar el intento de otro tipo de vida que lleve a la U otegridad". Este esquema eplgenético es muy útil, y de hecho h a satisfecho las preguntas de muchos investigadores en nuestro campo geriátrico. como se puede comprobar consultando los índices de autores de la mayoría de los libros importantes sobre el tema . Para mi gusto es un poco generalizador y abarcativo y da respuestas globales, que s i bien abren el camino, no terminan de explicar el destino personal y subjetivo de nuestro propio envejecimiento. Si -volviendo a Ajuriaguerra- cada uno envejece de acuerd oaCO-rrío ha vivido, habrá que buscar otro elemento teórico que nos permita entender cómo hemos vivido y qué determina los cambios de dirección de nuestro ciclo vital. El psicoanálisis ha privilegiado el encuadre histórico Individual (psicosocial); en éste, la historia es una explicación del presente por el pasado; más especialmente, del 1 presente adulto por el pasado irúantil. Para entender la ,')uA c. operatividad de este concepto hay que recurrir a la formu )ación de la\;,.;rtes complqrr'lntarias (Freud, 1916)., En e~t llas hay tres serles-aecausas que no actúan independientemente sino que, en realidad, lo que ac.lúa esJa resultante de su interacción (Bleger, 1963) (.!Jna primera serie está constituida por factores h~~rfbs_y congénitos; entre los primeros están los transmitidos por herencia, por los genes, y entre los segundos los que derivan del período intrauterino. Esta serie también se denomina componente constitucional. La segunda serle está consUtüTcfa por las experiencias Infantiles que, como se comr !'(/ Múltiples son las teorías que se han propuesto para explicar el envejecimento psicológico y/o la reacción psicolóf,ica de los individuos ante el envejecimiento, y obviamente esta multiplicidad de puntos de vista dependerá de las teo rías donde estén asentadas. No voy a hacer aquí un est ndJo co mparalivo porque excedería los límites y propós itos de es te trabajo; los interesados pueden consultar los estudios exhaustivos en los libros de Busse y Blazer (1980). Blrren y Shale (1977). Bírren y Sloane (1980). y Bromley ( 1977). Y'I \.' J 1 s <\ \J --1 \ f\. " \.t. . 1 (, "'! ' ;~ \ ! '{.~ .\ Mi fom1ación en psicoanálisis y en psiquiatría dinámica naturalmente me lleva a privilegiar los estudios y conceptos surgidos de estos. campos, fundamentalmente dos de ellos. Uno es qe Erikson (1968). A este autor le corresponde el ser citado como el primer psicoan~~ que se ocupó específicamente del tema del envejecimiento ·yla\rej ez y que lo hizo formando parte de su teoría epigenelica. que describe una serie de fases del desarrollo de la personalidad en función de su adecuación con ciertas variables psicosociales. Esta teoría propone un eslabonamiento de ciclos vitales - ocho en total- que están determinados por la relación del individuo en crecimiento y la realidad social que actúa por medio de representantes institu c ionales diversos y que son los encargados de permitir o facllitar ese desarrollo. Cada ciclo comporta tareas evolutivas que el individuo debe resolver, y su acierto o desacierto en hallar las soluciones necesarias determinará su destino. En la edad que nos ocupa, el conflicto principal, según Erikson, se plantea entre generativtdad y estancamiento. La primera debemos entend'erla fundamentalmente como la preocupación por afirmar y guiar a la generación siguiente, sin que se refiera esto, por supuesto, solamente a una relación con personas de filiación directa. Este 'concepto Incluye los otros más estrechos de productividad y creatividad. WLa capacidad de entregarse por completo en el encuentro de los cuerpos y de las mentes lleva a una expansión gradual de los intereses del yo y a un vuelco de catexia libidinal hacia aquello que se está generando" (Erikson. 1968). Pero cuando este enriquecimiento falla hay una regresión a una necesidad obsesiva de seudointlmidad acompañada por un sentimiento de estancamtento. aburrimiento y empobrecimiento interpersonal. WEn [''~ .. ' ~, 46 ---- 1~k~~1 ~\. tau) ~ 47 n\., •• ",J,, ,J (l\/'\(J"{¡ T prenderá, son de importancia fundamental porque ocurren en los primeros momentos de la formación de la persana. Los factores actuales o desencadenantes constituyen latercera serie. "EStOs actúan sobre la disposición, es decir sobre el resultado de la interacción de la primera con la segunda serie. La reciprocidad en la actuación de unas series con otras permite explicar tanto el desarrollo psicológico de los individuos como sus eventuales estructuraciones psicopatológicas. y también las categorias de endógeno y exógeno. Para entender su funcionamiento hay que recurrir al principio de la proporcionalidad inversa. es decir que una diSQOSición "fuerte" estará en condiciones de absorber aaecu-adamente y sin mayor complicación reiteralias situaciones conflictivas .:... factores desencadenantes- o actuales- . en tanto que en disposiciones "débiles" o debilitadas por reiterados sufrimientos. factores actuales mínimos pueden desencadenar catástrofes al constituirse en verdaderas situaciones traumáticas difíciles o imposibles-de manejar. Este esquema. sencillo en su formulación pero sumamente profundo en sus alcances. permite entender el desarrollo P._Sicológico de los seres humanos y. en el casó'e'S- <. pecífico que estamos tratando. nos permitirá comprender las particularidades de cada proceso de envejecimiento por la estructura de la personalidad (constitucional + disposicional) y por la acción de los factores actuales que so- fl bre ella inciden, tales como los biológicos y los sociales, y 1 poder determinar en qué momento éstos se convertiráñ I en traumáticos. LJ Pero quiero aclarar bien un concepto. En otro lugar (Salvarezza, 1973) he sostenido que cada cultura produce V su propio Upo de ·envejecimiento. pero ahora quiero agregar que dentro de cada una de el1as cada viejo es el producto de sus propias series complementarias. Creo que esta formulación tiene la enorme ventaja de proveemos las bases para una adecuada prevención primaria tendiente a producir "mejores envejecimientos". Pero esto será tema de otro trabajo. 3 :=- 6. FACI'ORES BIOLOGICOS EN EL ENVEJECIMIENTO Sin entrar a terciar en la conocida discusión sobre si la vejez es el resultado de aspectos biológicos deficitarios o viceversa. lo cierto es que en la mediana edad comienza 48 ~- ¡.. ,.., lJ yYO. +! a notarse que estos aspectos estarán siempre presentes aunque su desarrollo no será cronológicamente idéntico l. . para cada capacidad (envejecimiento diferencial) ni para ·~~· cada individuo. t Los estudios muestran que los mejores resultados obtenidos para el conjunto de las aptitudes corporales se sitúan alrededor de los 30 años (edad crítica de los deportistas). y que .a partir'de allí se asiste a un deterioro progresivo fisiológico. pero es sólo en la mediana edad cuando las curvas de fos estudios realizados se desvían evidentemente y toman estado clínico. El aspecto general refleja el envejecimiento (Ey. 1969); la silueta se pone pesada por la gordura que predomina en ciertas regiones (vientre. caderas). La piel pierde su hidratación y su elasticidad. se arruga; las varicosidades se acusan. las venas sobresalen. los cabellos encanecen y se hacen escasos. A esto se suman las alteraciones autoper~ ceptlbles de las funciones oculares y auditivas. el incref, mento de la fatigabilidad muscular y un cambio en la velocidad de respuesta adaptativa a ciertos estímulos (por ejemplo. sexuales). Por supuesto. estas modificaciones muchas veces pueden corroborarse mediante el estudio de las alteraciones producidas en las moléculas. en las células. tejidos. órganos y aparatos tal como lo demuestran los trabajos publicados en el excelente libro de Finch y f Hayflick (1977). ~ D· Ahora bien. todas estas modificaciones que, insisto. °"'\ deben ser consideradas fisiológicas en tanto no derivan .J.Jv-C'\ de problemas patológicos definidos. tendrán repercu- "' l siones personales y serán vividas de manera totalmenje 1lN' ~-s.' ('.6\l distinta por los indivIBüos ci..ue las padecen y que depen1 derá, como lo señalé más arriba. de la personalidad pre!· via de cada uno y del rol socioeconómico que desempeñe. ¡ La pérdida de la belleza y del encanto físico n~ndrá t el mismo efecto en~a p~rsonalidad narcisista sea ~ hombre o mujer- que en una depresiva, pero tampoco r será lo mismo si la persona es actor. actriz o modelo publicitario que si es taquígrafo o panadero. La declinac.ión de la fuerza muscular no tendrá el mismo efecto en un estibador que en un cajero de banco. y la disminución de la audición puede tener efectos perniciosos en un crítico musical o en un psicoanalista pero no revestir importancia en un dibujante. Como es obvio. las combinaciones de 1 personalidades. profesiones y . roles sociales mulliplican las posibilidades casi hasta el infinito. lo cual. una vez más, hace sumamente dificil, cuando no ilusoria, la pre- 1 t :!. 1 r 49 <;\ .,.f'. tensión de est ablccer generalidades sobre el proceso de envejec imiento . lp,11 a l p.'.1r:'u netro hay que tomar para considerar la eclos ión de patología somática en la m ediana edad. No creo q1w nadie es té contento ni que tome con naturalidad las cnfrrmedades. pero aquí sí la observación clínica Instituciona l o privada nos pem1ite ver la desemejanza de reaccio nes p ersonal es que se registran en este teITeno. Desde l;i resi¡rnació n al suicidio, toda la gama estará pr<"scnte. Volviendo a lo señalado anteriom1ente: en las personas de m ediana edad tanto las modificaciones biológicas fisiológ icas. como las patológicas entran a formar parte de las se ries complementarias como el factor actual o desencadenante que, al obrar sobre los factores constitucionales y dispos icionales, determinaráerfJpo de enveJecr= miento de cada persona. Pero las cosas no tenn!nan allí, porque hay au n otro Upo de factores a considerar, de suma lmportancia. 7. FACTORES SOClALES EN EL ENVEJECIMIENTO El hombre es fundamentalmente un ser social, y Freud (1921) decía que la psicología es ante todo psicología social; por lo tanto, toda consideración sobre la psicología del envejecimiento debe hacerse d~ntro del encuadre social en donde se desarrolla y con la interacción entre ambos. Para considerar esta interacción de tan vastos al-canees y consecuencias voy a referirme solamente a tres aspectos que considero de fundamenta.l importancia. ' 1 1 l 7.1. Así como en muchas sociedades ciertos grupos raciales sufren discriminaciones por el color de su piel; así como otros grupos son discriminados por su religión y las mujeres por su sexo, los viejos en nuestra sociedad son discriminados por su edad. Esto ·se llama vie)ismo y corresponde dt>finirlo simplemente como el prejuicio y la discriminación consecuente que se lleva a cabo contra los vfejos. El viejismo es un concepto relativamente nuevo y fue descripto y estudiado en profundidad por Robert Butler a comienzos de la década de 1970. Por esta razón y porque forma parte de "nuestra manera de ser" (Salvarezza, 1982). muchas de sus manifestaciones son inconscientes o no son registradas como tales por sus portadores. En és- \ 50 tos, SU(Prejuiclo s uele estar mucho más defendido porque, a difer~a de los demás prejuicios en los cuales no hay nada que temer porque no es posible que alguien cambie el color de su piel ni es probable que cambie de sexo, en este caso, si tenemos el tiempo suficiente todos llegaremos a ser vle] os y pasaTe-mos a convertirnos en las víctimas de nuestro propio prejuicio. Por el mero hecho de desconocerlo no deja de ser real ni deja de tener un severo efecto pernicioso sobre la salud y la felicidad de la población víctima del prejuicio. A esta conducta prejuiciosa debe imputarse una gran parte. si no todos los problemas del envejecimiento (Palmare. 1980). Las personas víctimas del viejismo se consideran desde el punto de vista social como enfem1as, seniles, deprimidas. rjgldas. asexuadas. pasadas de moda y una mullltud de rótulos descaliflcatorios más. Sus problemas físicos y mentales tienden a ser fácilmente ignorados y con frecuencia no se tienen en cuenta sus necesidades económicas y sociales. El viejlsmo lleva a las generaciones jóvenes a ver a los viejos como diferentes, a no considerarlos como seres humanos con iguales derechos y, lo que es peor. no les pem1ite a ellos - a los jóvenesIdentificarse con los viejos. Resultado : se tiende a ver la vejez como algo que no nos pertenece. como algo que está allá, en un futuro muy lejano y, por lo tanto. al no sentir que nos concierne. no nos permite prepararnos para enfrentar nuestro propio envejecimiento. El psicoanálisis nos ha enseñado el movimiento dialéctico de las identificaciones. Tendemos a identificamos con las personas s!gnlficallvas de nuestro entorno - o con aspectos parciales de ellas-. pero también nos identificamos con la imagen que estas personas llenen de nosotros. Este último aspecto es particularmente significativo -y peligroso a la vez- en la mediana edad. porque en una sociedad orientada hacia y para la juventud y la competencia, como es la nuestra actualmente. las personas que envejecen pueden fácllmente hacer suyas las imágenes prej uiclosas de los otros y sentirse y /o funcionar como cludadanoSIJ2erimldos ¡de segunda categoría. e •., 'J \ 11 ;:;AJ.. t tft.. ,,;¡O • ~ .~.. •' ' ' 7.2. En ei 'capítulo 1 he explicado en detalle la teoría del desapego de Cummlngs y Henry (1961) en la cual se consideran componentes típicos del proceso de envejecimiento el apartamiento natural y normal del geronte de sus actividades y roles sociales, el incremento de la preocupación por sí mismo y el decrecimiento del interés en ve..v '\ ~\ d.~j 51 a ~r·,-¡ - ¡.-, l¡. r ,. ' 1 ¡1 su relación con los demás. En una reciente revisión del destino de esta teoría, Atchley (1987) señala que este desapego individtiaÍ fbe concebfüo, en primer lugar, COIT}O un pro&so psicdlógico que.comprendía tanto el apartamiento del interés c'ón:io del compromiso. El distanciamiento social se vio como una consecuencia del desapego individual conectado· con la falta de oportunidades que brinda la sociedad y el escaso interés que manifiesta por las contribuciones de los viejos. Luego, parafraseando a Hochschild (1975). Atchley señala que para comprender esta teoría ....debe ubicársela dentro del contexto histórico en donde surgio, esto es, que daba cuenta del problema de adaptación de .las personas viejas de la década de 1950, en una situación social mucho más adversa que la de 1980, tanto respecto de los beneficios previsionales estatales. como del cambio de las actitudes sociales hacia ellas. Tal vez en aquella época había mucha gente que quería desapegarse, cosa que no ocurre en la actualidad. Al postular la "normalidad" del desapego, esta teoría impulsó una enorme cantidad de investigaciones conexas porque; 'camUiO súbitamente la imagen tradicional: que mantenerse activo era la mejor forma de envejecer. Justamente para refutar la teoría de Cumrnings y Henry se profundizó este último concepto y se sentaron las bases de la teoria de lá"act'i vidad (Maddox, 1963, 1964; Bromley, 1966; Havinghurst, 1968; Andrés y Gastrón, 1979). Neugarteh (1987) menciona un problema adicional en relación con este tema, cuando señala que estas teorías caen en el error de postularse como modelos óptimos de envejecimiento, y que al hacerlo omiten otros aspectos tales como el Upo de personalidad previa, la actividad, el ejercicio de los roles sociales. la forma de obtener satisfacción, etc. De esta manera, ambas teorías se convierten en " reduccionist~' al centralizar el envejecimiento en un solo aspecto. Hoy. después de 30 años de investigaciones, está claro que ~ desa¡>ego no es ni natural ni inevitable, y cuando ocurre es por la falta de oportunidades que la sociedad brinda a los viejos para que puedan seguir ejerciendo sus roles sociales con un buen grado de compromiso. Ahora bien, a pesar de que existen innegables pruebas científicas para refutar la teoría del desapego, no ocurre lo mismo en el nivel popular. El hecho de que la teoría de Cummings y Henry haya tenido tan vasto alcance se debe a que refleja un sentimiento social muy extendido señalado más arriba (viejismo). Este sentimiento es pernicioso porque creyendo y/ o practicando esta teoría, uno se inclina a adoptar una política de segregación o de indiferencia hacia los viejos. o a desarrollar una actitud nihilista en la cual la vejez carece de valor (Bromley, 1966; Salvarezza. 1982). Al igual que lo señalado en el punto 7 .1, aquí también las identificaciones con la mirada de los demás pueden tener consecuencias catastróficas en el individuo que envejece. -~ 52 í 1 t ·, :_ l "'"· I'' t 1 1 7.3. Para entender adecuadamente la interacción sociopsicológica de la transición que va de la mediana edad hacia la vejez, hay que referirse a los conceptos de Neugarten (1970) sobre el factor tiempo, que describo extensamente en el capítulo 7. Esta autora considera que todos los individuos. no importa el grupo social al que perte. nezcan. desarrollan la idea de un "ciclo vital normal y esperable". es decir, que ciertos eventos deben ocurrir en determinados momentos de la vida, y que un reloj mental interno les va señalando si "están en tiempo" o si están "fuera de tiempo". La existencia de estos relojes se demuestra por la facilidad y adecuación con quºe la gente se refiere a ellos frente a un interlocutor; rápidamente le comentan cuál es para ellos la mejor edad para casarse. para tener hijos, para convertirse en abuelos, cuándo un hombre debe estar asentado en su trabajo, cuándo cree que debe alcanzar el rango más alto, cuándo debe jubilarse y. además, cuáles deben ser las características sobresalientes en las sucesivas edades. "Estar en tiempo o fuera de tiempo es una autoimposición apremiante. Hombres y mujeres se comparan con sus amigos, hermanos. compaüeros de trabajo. con sus padres. para decidir si han hecho bien, pero siempre teniendo en mente la línea del tiempo. El llegar a los 40, 50 ó 60 años no es en sí mismo tan in1portante, sino más bien el preguntarse ¿estoy haciendo lo que corresponde a mi edad?" (Neugarten. 1979). Desde esta perspectiva se puede argumentar que los eventos normales y esperables no deben constituirse en sí mismos en "crisis". y que debe reservarse este término para aquellos que no son esperables o que alteran el ritmo y la secuencia del ciclo vital. Dejar la casa paterna, casarse, la paternidad. la realización profesional, el climaterio, el convertirse en abuelos. la jubilación, son todos puntos decisivos a lo largo de la vida. la marcan puntualmente y exigen cambios en el concepto que se tiene de sí mismo y de la propia identidad; pero que se vuelvan o no críticos depende fundamentalmente, para esta autora, 53 1 de su timing. Eslas observaciones no niegan el hecho de que los eventos esper~bles puedan producir crisis en algunas personas, y tampoco pretenden negar que la mayorí;:i cte los grandes acontecimienlos personales que ocurren durante la mediana edad y en la vejez están conslltuidos por pérdidas individuales unidas a la pena natural que desencadenan. Pero cuando estos eventos ocurren "en tiempo" pueden anliciparse. y al estar preparados, el trabajo de duelo puede elaborarse adecuadamente sin que se destniya el senllclo de continuidad del ciclo vital del individuo. Luego de hacer una serie de consideraciones sobre los aspectos psicológicos del proceso de envejecimiento que he mencionado más arriba - incremento de la interioridad, cambio en la perspecUva del tiempo y personalización de la muerte-, hace un detallado estudio estadístico y psicológico en donde demuestra que la menopausia en si misma no constituye necesariamente una etapa critica en la vida de la mujer, sino que este periodo debe verse en relación con la personalidad previa (serie complementaria) y con la salud mental, y agrega que la "teoría de la crisis de la menopausia" que se sustenta generalmente en la literatura es el resultado de la extrapolación de los ejemplos clínicos a la totalidad de la población. La conclusión de Neugarten sobre -este tema es que. a causa de que las preguntas sobre el timing son centrales para la construcción de la autoestima, especialmente en aquellos Individuos que se encuentran en la mediana edad y haciendo el balance de sus vidas, los cambios en las nom1as relacionadas con la edad y en los "horarios" deberán ser significativos, especialmente para los psiquiatras que observan la lucha de sus pacientes para decidir "cuál es la edad apropiada para" o "qué deben hacer para actuar acorde a su edad". Desde esta perspectiva, la psicología del ciclo vital no es la psicología de las crisis de la conducta, sino la psicología del tiempo. 8. CONCLUSIONES En el proceso de envejecimiento los factores psicológicos. biológicos y sociales, más que pensarlos como actuando unos sobre otros. hay que verlos en la totalidad de su Interacción y en las resultantes, entendiendo por esto último el envejecimiento individual. En este tema las generalizaciones pueden llegar a con- 54 . i l L .. fundir má~ que a esclarecer los conceptos; pero como muchas veces es imposible sustraerse a ellas. es necesario que tengamos presente que sólo deben se1vir de telón de fondo de un escenario donde se desarrolla la verdadera escena: nuestro propio envejecimiento. 9. BIBLIOGRAFIA Andrés, H. y Castrón, L. B.: "Criticas a la teoría del desapego. El hospital de día como una alternativa de integración", Rev. Española de Gerontología y Geriatría. XIV, 5, 1979. Atchley, R.: "Disengagement", en George Maddox (comp.). The encyclopedia of aging, Nueva York, Springer Publishing Co., 1987. Birren, J. E. y Shaie, K. W.: Handbook ojthe psydwlogy of aging, Nueva York, Van Nostrand Reinhold Company Ed., 1977. Birren, J. E. y Sloane, R. B.: Handbook of mental healih and aging, Nueva Jersey, Prentice-Hold, Inc .. 1980. Bleger, J. (1963): Psicología de la conducta, Buenos Aires. Paidós, 1987. Botwinlck,J.yThompson, L. 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INTRODUCCION Seguramente pocos cuadros en la psiquiatría presentan tanta dificultad para su abordaje teórico y práctico corno la ancha faja de patología envuelta en el confuso té1mino de depresión. En realidad el tém11rio no es - o no debiera ser- confuso, dado que todos tenernos una idea más o menos clara de lo que queremos decir cuando hablamos de ella, pero en cuanto nuestra posición como profesionales o investigadores nos obliga a trascender el subjetivismo y dar un contenido preciso al término, comienzan las dificultades. A partir de allí se hace muy notoria la diversidad conceptual que llega, incluso. hasta la postulación de puntos de vista tan contradictorios que muchas veces llegamos a dudar sobre si estamos hablando del mismo objeto de estudio. Felizmente, los últimos años han sido bastante prolíficos en desarrollos científicos como para disponer de mayores elementos que nos permiten precisar con mayor fim1eza una cantidad de datos que en épocas anteriores nos pasaban inadvertidos y, de esta manera, un mayor Intercambio nos permite ampliar los puntos de coincidencia al descartar las supuestas divergencias, producto muchas veces de un mal planteamiento de la problemática. Corno un ejemplo de esto, quiero señalar que hay autores que consideraban a la década de los años 70 como la década de la depresión - por su enorme incidencia cpictcmiológica- en oposición la década de los años 60, considerada, generalmente, como la década de la ansiedad. A esta aseveración, otros investigadores respon- a 58 den diciendo que no es cor , t 1ue exista una mayor Incidencia de la depresiuu .:.... . u que, al ampllarse las Investigaciones y al afianzarse los recursos diagnósticos, se han podido empezar a comprender como verdaderas depresiones cuadros que aparecían enmascarados por otras patologías. Sin embargo, creo que las dos posiciones son válidas en la medida en que se pueda resolver la contradicción e Integrarlas en su dialéctica, la cual nos pem1iUrá comprender que la demanda de la patología nos ha llevado a buscar nuevas formas de encarar la investigación, y que los recursos técnicos provistos por ésta nos permiten descubrir auténticas depresiones donde antes parecían no estar presentes. Pero es necesario señalar que así planteadp, ni siquiera esta dialéctica podrá dar cuenta de la realidad en tanto no se incluyan los factores socioeconómicos y culturales que detenninan, desde su especificidad, una serie de condiciones patógenas predeterminadas en las cuales deberá insertarse necesariamente el sujeto. Ahora bien, este mismo ejemplo nos permite enfocar otro aspecto importante del problema de la depresión, la conceptualización de su contrapartida, es decir, lo que provisionalmente voy a llamar no-depresión. Veamos qué quiero decir con esto. Nuestra formación profesional corno médicos -y me refiero a ésta porque es la que conozco personalmente, aunque creo que con pequeñas diferencias debe ser aplicable a los psicólogos. enfermeros, asistentes sociales, etc.- lleva implícita una deformación del pensamiento, deformación que comienza con nuestro ingreso a la facultad. Si bien es cierto que la primera y más importante asignatura que enfrentamos es la llamada anatomía normal, ésta se estudia con cadáveres y no con organismos sanos y en movimiento. A partir de allí, la enseñanza sigue las vías de la patología y. en tanto no aprendemos a pensar al hombre como sano, todo el peso del aprendizaje nos hace particularmente más sensibles para detectar la enfermedad que la salud. Esto en sí no sería grave, puesto que se podría alegar que la función de la preparación del médico es Justamente ésa: ayudarle a comprender y diagnosticar las enfem1edades para poder actuar sobre ellas. Correcto. Pero la gravedad consiste en que la ideologización a la que somos sometidos, muchas veces más de lo deseable, nos lleva a confundirnos en nuestra apreciación de los fenómenos y a invadir el campo del hombre sano con nuestra visión de las enfermedades como entidades 59 e ~ -== s:: 1 1 ... 1 1 autónomas independientes de aquél, pudiendo llegar a convertir nuestro accionar en una verdadera iatrogenia. Esta deformación profesional es particularmente not'oria en las personas .- entre las que me incluyo- especializadas en. psico\ogía, psiquiatría y psicoanálisis. MayerGross, Slate_r y R,oth ( 1958) señé~lan: "Las personas tristes tienden ordin9-rian;i,ente a s~r más taciturnas de lo que quisieran·.y a ,encontrar dificultad para concentrarse en asuntos indiferentes. La tri~\eza del enfem10 se hace más profunda hasta llegar a una, .depresión morbosa, y la dificultad de concentración se transforma en un retardo de todo, pensamiento .y acción. La alegría normal lleva con ella, ordinariamente, una mayor libertad y facilidad de palabra ·Y de movimiento y una estimulación de toda actividad psic«¡Jlógica. y el estado maníaco muestra síntomas .que se corresponden con esto: falta de inhibición, aparente rapidez de la reacción psicológica, distractibilidad y fuga de ideas. La exaltación del humor está acompañada por un sentimiento de bienestar general que en los estadios maníacos se manifiesta por falta de discernimiento; un humor sombrío predispone a la preocupación con pensamientos tristes y en el individuo depresivo se encuentra una actitud hipocondriaca y la costumbre de quejarse exageradamente de malestares orgánicos. !:» Las emociones .i ntensas de cualquier clase dificultan el dormir normal. En ambos tipos de psicosis afectivas (nos referimos a la psicosis maníaco-depresiva y a la melancolía involutiva) el insomnio es un síntoma dominante. El estado afectivo total colorea no sólo el panorama individual sino también la impresión obtenida del ambiente. Un efecto de esta índole puede verse en las preconcepciones y en las malas interpretaciones de los maníacos y los depresivos e incluso puede proporcionar una interpretación parcial de sus ideas delirantes. El paralelismo entre las reacciones emocionales anormales y normales puede exagerarse, y la idea de derivar los síntomas de los estados maníaco y depresivo siguiendo una línea de 'comprensión' (esto es, viendo en lo anormal sólo lo que es normal, pero en forma extrema) puede ser llevada al exceso en éste y otros campos de la psicopatología". El mayor desarrollo científico al que he aludido y que nos permite tener un mejor conocimiento de las depresiones y, por lo tanto, esmeramos en su diagnóstico, debe 1) alertamos sobre el peligro de que pasen desapercibidas Mdepresiones" donde parece no haberlas. Al respecto, 60 Kielholz (1973) señala que en los últimos años han empezado a reconocerse cambios en la sintomatología de la depresión, en el sentido de que ésta tiende a ser enmascarada por "varias clases de disturbios del SNA y por manifestaciones orgánicas de disturbios funcionales". Los pacientes buscan alivio consultando al clínico, el cual comienza a estudiarlos y a someterlos a múltiples y a veces sofisticados exámenes, los cuales solamente consiguen intens).ficar la preocupación morbosa por el funcionamiento del cuerpo, agravan los desórdenes del SNA y dejan libre el camino para la instalación de un cuadro hipoGOndríaco. Pero al mismo tiempo debe 2) incitan10s a descartar "depresiones" en todos aquellos c;:isos en que parecen existir pero sólo corresponden a la puesta en ju ego adecuada de afectos y/ o conductas defensivas por los seres humanos en ciertas circunstancias dolorosas de su vida. Dado que estadísticamente la vejez es la época de la vida en la cual es más probable la aparición de estas "circunstancias dolorosas", el diagnóstico correcto de la depresión y de su opuesto, la no-depresión, es particularmente importante para encarar, sea el tratamiento adecuado de los enfermos. sea la psicohigiene de los sanos. Mi propósito al encarar este dificil tópico será utilizar un criterio eminentemente clínico que nos permita diferenciar, dentro de lo posible, la normalidad de la patología, así como las distintas modalidades de ésta. Pero antes de hacerlo quiero señalar que para conceptualizar las depresiones sigo aquí algunas ideas sustentadas por H. Bleichmar (1976). que de alguna manera la define como un estado que tiene como condición la pérdida de una relación objeta!, y en la cual el contenido ideativo es el de que dicha pérdida toma imposible la realización de un deseo al que se está intensamente f!}ado. A partir de esta definición tendrá que leerse todo el desanollo siguiente. 2. CLASIFICACION DE I.AS DEPRESIONES El Informe del Grupo Científico de la OMS (1972). al tratar el problema del .diagnóstico y clasificación de los trastornos mentales, señala muy acextadamente: "Está muy difundida la idea de que la solución de los problemas de nosología es más dificil en psiquiatría que en las otras ramas de la medicina", y más adelante precisa: "En psicogeriatría, la situación se complica por varios factores: 1) 61 ·' ~! la frecuencia de superposición de diversas fases patológicas; 2) la dificultad de detem1inar las nomrns de la evolución. dado el alto índice de mortalidad, y 3) la relativa !ns11flciencla de los conocimientos sobre la etiología de los trastornos mentales de la vejez" . Estos conceptos. que comparto plenamente, revisten una especial dificultad al tratar la nosografia de las depresiones. Siempre ha sido compllcado encarar su clasificación, y las que han sido propuestas nunca han llegado a satisfacer a todos los psiquiatras. Parte de la dificultad reside en la diversidad de acepciones de la palabra depresión, la cual puede ser considerada, según los casos, como un síntoma, un síndrome o una enfermedad de distintos grados abarcativos. De cualquier manera, aún esto sigue siendo oscuro y para llegar a un entendimiento habría que adoptar una postura ecléctica como la de D. García Reinoso ( 1975) cuando dice que ME! síntoma principal del síndrome depresivo es la tristeza, con la que se enlazan otros síntomas. En la depresión enfermedad la manifestación habitual es el síndrome depresivo, con la tristeza como síntoma dominante". Pero esto es cuestionado por otros autores, que sostienen que no es Ja tristeza el síntoma principal del síndrome depresivo. SI esto es así, ¿entonces, cuál es? O, llevando las cosas un poco más allá. podemos preguntamos: ¿cuál es el síndrome depresivo? Y así con-emos el riesgo de seguir un cuestionamiento permanente que, lejos de aclarar. nos confunda cada vez más . Pero entonces, ¿qué hacemos para encarar una nosografía de las depresiones que sea de alguna utilidad? El infom1e mencionado dice que Mes evidente que aún no es posible agrupar en una sola clasificación criterios descriptivos, etiológicos y evolutivos ... Por esa razón, el Grupo Científico no se opone a que se mantenga la práctica consagrada de utilizar cualquiera de los tres criterios mencionados", agregando que Ma fin de lograr el máxlmo de claridad y precisión, se tiende a utilizar exclusivamente criterios descriptivos y, en consecuencia, a clasificar los trastornos mentales de la vejez ateniéndose únicamente al cuadro clínico". Creo que en el estado actual de nuestros conocimientos este último es el más aconsejable, puesto que es el que nos da cuenta de la mayor cantidad de fenómenos que observamos en nuestra práctica diaria. Luego de más de 15 años de trabajo ininterrumpido con pacientes viejos. en Instituciones y en consulta privada, la observación me ha llevado a formular la siguiente clasificación, sin que quiera decir que ésta sea la mejor sino, simplemente. que es la que mejor me sirve a mí para entender este complejo problema: Duelo patológico Neuróticas Descompensación de caracteropatías Maníaco-depresiva Depresiones Psicóticas Melancolía ansiosa A otros trasfomos pslqu iátricos Secundarias A otros trastornos no psiquiátricos A la utilización de algunos medicamentos En las páginas siguientes intentaré justificar esta clasificación a través de la descripción de los distintos cuadros clínicos, pero quiero señalar que para comprenderlos en toda su significación no hay que olvidar que Mel hecho de que una depresión sea neurótica o psicótica no depende de la estructura de la depresión en sí, sino de otros factores que serán aquellos que determinan la neurosis o la psicosis. Se trata en última instancia de entender los cuadros pslcopatológlcos tal como se presentan en los individuos concretos, como una articulación de estructuras, de modo que la depresión podrá tener lugar en cualquier tipo de personalidad, es decir articularse con estructuras de personalidad histérica. obsesiva, fóblca. etc." (H. Blelchmar, 1976). Dentro de esta línea hay que señalar que no existen las depresiones Mmixtas"; lo que ocurre es que detem1inados sujetos presentan una slntomatología polifacética y variable, que deriva de su estructura personal y que no condice con los datos estadísticos que determinan las nonnas clasificatorias. pero que de ninguna manera justifica la creación de una categoría Mmlxta" . Resultará slg.nificativo para todos los colegas familiárlzados con la nomenclatura psiquiátrica que no haya 62 63 l ' utilizado los términos clásicos de reactiva y endógena para calificar a las depresiones. Durante muchos años resultó de suma utilidad la diferenciación en estas !categorías puesto que orientaba clínicamente al médico, a partir de su etiología. sobre la evolución y pronóstico de los pacientes deprimidos. Esta clasificación partía de la base de la reconocibilldad o no de la causa supuestamente detemtlnante de la afección y estaba asentada sobre criterios estrictamente fenomenológicos. El no poder reconocer la causa que justificara lo observable hizo suponer que ésta debería encontrarse en el nivel orgánico, con lo cual la clasificación se hacía no p9r presencia sino por ausencia, método que. comq sabemos, no presenta demasiados índices de confiabilidad científica. Insisto en que, a pesar de todo, este esquema resultó útil y productivo durante mucho tiempo y no pudo modificarse hasta la aparición de un nuevo concepto introducido por el psicoanálisis como fue el de inconsciente. El desconocimiento de su estructura y funcionamiento hizo que los psiquiatras rotularan de endógenas u orgánicas a las depresiones cuya causa no podían encontrar. pero a partir del estudio de aquél ya no puede justificarse su empleo. Después de los trabajos psicoanalíticos iniciados con MDuelo y melancolía" por Freud (1915) y ampliamente desarrollados luego por sus discípulos y por la psiquia: tría dinámica. estamos en condiciones de determinar con mayor precisión cuáles son los factores psicológicos inconscientes que determinan las depresiones hasta ahora llamadas endógenas. Es cierto que no siempre es posible llegar a conflictos inconscientes que nos den la seguridad de pensar en la relación causa-efecto. pero esto no debe llevarnos a caer en la simpleza de volver a la vieja ter- · minología, sino que debe impulsarnos a profundizar en la investigación a los efectos de poder precisar más los aspectos que aún desconocemos. lo cual podría llevarnos incluso. no lo descarto. a poder diagnosticar auténticas depresiones orgánicas cuando su organicidad sea demostrable. Entretanto contamos con una teoría y con una técnica que nos permiten indagar sobre la causalidad de hechos, de la que antes no disponíamos. y tenemos que aprovecharla. No obstante. en la práctica se siguen utilizando las viejas denominaciones, y esto obedece no sólo a la comodidad establecida por el uso y la costumbre. que ilusoriamente puede hacernos creer que tenemos una vía segura de comunicación científica entre colegas. sino por el hecho de que aun hoy gran parte de la psiquiatría sigue remisa a incorporar tales descubrimientos del psicoanálisis. ya sea descartándolos de plano - los menosº aceptando sólo algunos conceptos. con lo cual. al desgajarlos de su estructura total, los tornan no significa1ivos e inoperantes. 64 65 3. DEPRESIONES NEUROTICAS El psicogeriatra y el médico general deben estar preparados para saber que la gran mayoría de las depresiones de los viejos. manifiestas o enmascaradas. corresponden a aquellas en las cuales las causas que aparentemente determinan su aparición pueden ser relacionadas con una experiencia vital identificable en un momento más o menos cercano del pasado del paciente. Esta experiencia vital es asimilable en su sentido más amplio a lo que se connota con la palabra Mpérdida". pero considerando que desde la perspectiva del observador. importa poco que ésta haya sido real o no; lo que la detennina es la vivencia del sujeto de que algo relacionado con él se ha perdido. La gran mayoría de las definiciones psiquiátricas de este cuadro, si bien no dejan de considerar el aspecto de Mpérdida" como importante. insisten en la tonalidad afectiva de la reacción frente a ésta como el factor determinante para su categorización, considerándola como desmedida o exagerada con respecto al factor deterrn.inante. Esto quiere decir que tenemos dos elementos a considerar separadamente en este cuadro: 1) el motivo: pérdida y 2) la reacción: desmedida. El primero es parte indisoluble de la vida misma. Todos los individuos. en diferentes momentos de su desarrollo evolutivo y desde el momento de su nacimiento se ven enfrentados con reiteradas situaciones de pérdida. No debe considerarse que esto tiene una connotación negativa. pues a poco que observemos el desarrollo individual de cualquier persona. empezando por nosotros mismos. veremos que toda adquisición de nuevos bienes. relaciones, situaciones. ideales. etc. implica. en mayor o menor grado, algún tipo de pérdida - parcial o total- de bienes. relaciones, situaciones o ideales anteriores. En consecuencia. esto debe ser considerado dentro de la dialéctica del desarrollo vital humano. El segundo. la reacción. En tanto la consideremos desmedida nos remite a su término opuesto. adecuada. significando que no hay un solo tipo de respuesta al fent'i m t:nc t)e ¡;frdlrb sino por lo menos dos. uno normal y otn; qt". :.; e desviará <le est2 nom1alldad con grados cuantitd! l'.1;t rn1 ·nte rllstlnJos que ncs u blcarán en el ten-eno de la 1 lC• nonr:2llcLHJ o patología. F~ l pslco:.rnó.lisls nos ha familiarizado con la conce pt n .Jl!;-,aélún <le las distintas reacciones frente a las sltua ~· iones rl.e pf.rcllda y ha creado distintas categorías de elb s . e~ ;J 11rll <'w clolas con el nombre de duelo normal y duelo Jll lioló:_; icc. A pai Ur riel minucioso e importante trabajo de Frc ur¡ ( 1915) hemos podido adentramos en el carácter íI1Urno el<> bs reacciones que suceden a la pérdida de objetos o r<:' b cton<' S significativas para el sujeto. y es a partir de es tc,s conceptos que prefiero considerar a las ant.fguas depn~síonés react !vas dentro del cuadro del duelo paiolór¡icc . l\Jra un::i mejor comprensión de su especificidad debemos <'OlTll' IlZar por estudiar con cierto detalle lo que s.; enUcnde por duelo normaL La palabra duelo tiene dos acepciones que etimológicamente derivan de dos p;;i.labras latinas distintas. La primera. que connota una cualidad afectiva deriva de dolus. dolor; la segunda deriva de duellum, que es la antigua fonna de bellum. guen-a. Es interesante que duellum también tenga relación con duo, dos. Esto nos indica. desde la lfgazón de la doble significación, que cuando hablamos de duelo estamos en presencia de un vínculo; que este vínculo es conflictivo y que su resolución es dolorosa. Es partlculannente importante señalar que un conflicto por resolver necesariamente introduce la dimensión tiempo y, por lo t<lnto. estamos en presencia de un proceso. Rycroft (1968). siguiendo a Bowlby (1942). define el duelo normal como "el proceso psicológico que es puesto en marcha por la pérdida de un objeto amado y que comúnmente lleva al abandono de dicho objeto. La pérdida del obj<'to se acompaña de pena y puede ser seguida o no por el esl;i.blecimiento de una nueva relación objeta!; típicamente se acompaña de un cierto grado de identificación con el objeto perdido". Esta definición podría dar lugar a malas Interpretaciones que derivarían de una disc11slón sobre la naturaleza del término Mobjeto amado" que nos llevaría a considerar la racionalidad de lo real, pero d esde el punto de vista psicológico el mismo Freud ( 1915) nos soca de dudas al se!"1alar que Mel duelo es, por lo general, la reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivclt:nle (la bastardilla es mía). la patria, la llberl::id , el !~leal, etc.". Esto significa que desde el punto de vista obs ervacional no debemos detenemos solamente 66 ~ en la búsqueda de los objetos externos o equivalentes cuya pérdida pueda haber dete1ml11ado hl reacción del sujeto, sino también d grado de deterioro que éste siente en su inserción dentro de su escala de valores (narcisismo) y que haya afectado su autoestima. Al considerar este último aspecto no hay que olvidar la inserción económica, social y cultural del sujeto en cuestión, puesto que ésta es la que en última instancia proporciona las referencias necesarias para la constitución de dicha escala de valores, dentro de la cual se Inscriben los ideales. "Perder un objeto es perder una relación de objeto, esto es, unajorma de ser, un modo de existir, una estructura de conducta" (G. Royer. 1963, citado por D. García Reinoso, 1975). Asimismo es importante seüalar que la pérdida puede estar referida a aspectos parciales dtl cuerpo - o del esquema corporal-. tal como ocurrre en aquellos procesos que asientan preferentemente en el área dos. El otro punto que importa resaltar es que todo proceso de duelo normal va - o debe ir- acompaflado de un afecto con-espondlente, que en este caso es la pena o la tristeza. Ahora bien. como este afecto paiticulannente doloroso es muy difícil de tolerar tanto en uno mismo como en los demás. y siendo la manifestación fenoménlca la que predomina, muy fácilmente podemos caer en el error de atribuirle la calidad de patológico. de corúundir síntoma con estructura y estar tentados a intervenir para modificar su evolución natural. Freud (1915) en este punto es muy preciso, claro y terminante: "Es también muy notable que jamás se nos ocurra considerar el duelo como un estado patológico ni someter al sujeto a un tratamiento médico, aunque se trata de una condición que le impone considerables desviaciones de su conducta normal. Corúlamos. efectivamente. en que al cabo de algún tiempo desaparecerá por sí solo y juzgamos inadecuado e incluso pet]udicial perturbarlo" (la bastardilla es mía). Por lo tanto, si consideramos previsible que a lo largo de la vida se produzcan pérdidas - en el sentido amplio al que ya hemos hecho referencia-. sl creemos que la reacció11 adecuada debe ser la tristeza y que la expectativa de satisfacer deseos y necesidades con aquel objeto ya no será púsible, el trabajo de duelo consistirá entonces en el desprendimiento del objeto y en la búsqueda de otro que sí pueda hacerlo. Para que este proceso pueda desarrollarse es necesario que el Individuo haya incorporado a lo largo de su evolución una serie de e.xperiyncias integradoras de sus conductas instrumentales y que corúorrnen una 67 E:l adecuada capacidad de frustración frente a las vicisitudes de su inclusión dentro de su escala de valores. El trabajo de duelo se cumple por lo general en t.rés etapas sucesivas bastante bien definidas. A los fines prácticos que inspiran mi trabajo voy a señalar los psicodinamismos de estas etapas y su correlación fenomenológica. El . primer paso incluye fundamentalmente las conductas defensivas marúacas. entre las cuales adquiere preponderancia la negación. Es un primer paso disociativo y proyectivo, con intent.o de deposltación de la culpa en depositarios externos. En algunas oportunidades las conductas defensivas pueden no ser lb suficientemente eficaces, el yo es invadido por la ansiedad y pueden ocurrir episodios transitorios de despersonalización. La conducta manifiesta de estos sujetos, que da cuenta de esos psicodinamismos.~ '('arlará en intensidad dependiendo de la signµ-icaciói¡t atripuida al, objeto perdido, de la integración psicos~~l del sujeto'y de la forma en que se produjo la pérdida. In~i~to en qu~, no cabe hablar de manifestaciones clínicas porque no debe observarse a los sujetos en este estado cpmo si estuviesen enfermos. Estos pstcodinamismos, fenomenológicamente aparecerán como agitación, llanto, protestas. desasosiego y negación de la pérdida. El sujeto trata de rechazar la idea de que la pérdida ha ocurrido y apárece incrédulo: busca encontrar culpables en algún lado, en primer lugar en el objeto mismo; cuando ha mediado atención médica suele culpar al facultativo por mala atención, descuido o incapacidad, y finahnente suele reprocharse a sí mismo, pero son reproches yodistónicos que no comprometen su autoestima. En la segunda etapa la pérdida del objeto externo - o equivalentes..:.. lleva a que el yo incremente la relación con los objetos internos que de una u otra manera hayan estado ligados a aquél. Esta relación puede adquirir en ciertos momentos características de identificación. Concomitantemente la relación con otros objetos externos también se hace más laxa y puede llegar incluso a interrumpirse, especialmente con aquellos que hayan tenido una conexión más cercana con el objeto significativo perdido. A la observación se ve un estado de resignación y aceptación de la realidad de la pérdida y aparece en toda su magnitud la tristeza. El sujeto aparece sumido en interminables recuerdos y su conversación gira en tomo de ellos: siente que el mundo no tiene sentido sin el objeto amado y deseado. se retrae, no quiere salir, nada lo distrae y el desgano es evidente. Puede adoptar actitudes que 68 en su momento pertenecieron al objeto perdido. Hay desaliño y abandono en el vestir y en el cuidado personal. En la tercera etapa la relación con los objetos internos se va debilitando y el sujeto es capaz de restablecer vínculos con los objetos del mundo exterior que había abandonado y finalmente puede conectarse con otros nuevos. Durante este período el sujeto siente que sus recuerdos se hacen más lejanos y se espacian; la conversación comienza a incursionar por otros temas. y recupera el interés por las actividades habituales. Desaparece el desgano y el sujeto se siente en condiciones de salir y aceptar la distracción. Se retoman los hábitos de limpieza y cuidado personal. y generalmente la incorporación de nuevas relaciones e intereses pone fin al proceso. El objeto perdido pasa a ser motivo de evocación cariñosa pero lejana; el duelo ha terminado. Es imposible estimar a priori el tiempo de duración de este proceso, el cual dependerá siempre de factores individuales: 1) personalidad psicológica previa; 2) significación para el sujeto del objeto perdido; 3) capacidad de tolerancia y contención para el sufrimiento por parte del entorno más próximo, y 4) características socioeconómicas y culturales donde se desarrolla el proceso. Quiero recalcar que este proceso no es patológico; por lo contrario, es saludable, y como profesionales debemos abstenernos de inteivenir, pues podríamos iníluir negativamente en su desarrollo. Es aconsejable no utilizar psicofármacos, que pueden ser especialmente perjudiciales. Lo que sí debe hacerse, siempre que tengamos oportunidad, es aleccionar a las personas más próximas sobre la conducta a seguir en cada caso y en cada paso dd proceso: ni apurarlo, ni exigirlo. Al duelo no hay que tratarlo, hay que acompañarlo. Si me he extendido en consideraciones sobre este proceso es por dos razones: 1) porque es el paradigma de las situaciones que los seres humanos deben enfrentar a lo largo de su vida, con sufrimiento pero sin enfennedad. y porque solamente conociendo su normalidad podremos apreciar luego la patología, y 2) porque es un lugar común decir que la vejez es el momento de la vida en que se presentan la mayor cantidad de duelos. Esto realmente no es así, ya que se ha demostrado estadísticamente en psiquiatría que las depresiones reactivas (que llamo duelos patológicos) son más frecuentes en las personas jóvenes que en los viejos - comprobación que todavía requiere explicación-, lo que no quita que en las personas 69 ! -== }• ~' mayorr.:s de 55 ar'ios este trastorno psicológico sea el de mayor lncldt:ucla en la patología pstqulálrica. Cn este punto es 1wcesario hacer una última consideración adicional. En al[-~unas personas viejas. este proceso de duelo puede verse perturbado considerablemente en su tercera etapa. dando lugar a una desproporcionada prolongación de S ti duraeión con una agobiante sensación de tristeza sin fin. La resolución del duelo. tal la caractefr;tica de esta etapa, impllca la conexión con nuevos objetos o equivalentes que reemplacen al perdido. pero muchas veces ocuITe que estas personas no pueden hacerlo porque los nuevos objetos. senclllamente ... ¡no existen! Al respecto es importante diferenciar los casos en que realmelltc no existen de aquellos otros en los cuales predomina una caracterología previa rígida, intolerante y con poca ductilid::id para aceptar la contingencia de los objetos y su reemplazo, real o simbólico. 3.1. Duelo patológico Si, como he descripto, el duelo normal es el trabajo de elaboración de una pérdida. el duelo patológico se caracteriza por la dificult::id de aceptarla y por una reacción desmedida - pnra el obse1vador- ante esa imposibilidad. De est0 se desp rende que toda vez que se vean alteradas las cleit:r.r11lnantes estructurales que he señalado más aniba, fr.:>nle a la pérdida de una relación objeta!, estarán dadas las condiciones para la aparición de este cuadro. Al igual que en otras époc;is de la vida, a pa1iir de los 55_años. cuando comienza el envejecimiento. el duelo patológico puede presentarse en cualquier momento. No existen pródromos y su comienzo puede ser más o menos brusco, dependiendo de la fomrn que revista el suceso desenc3denante, y la fonna que adoptará estará teñida por las caracteristlcas de la personalidad en la cual se asientan, sin que sea privativa de ninguna estructura caracterológica en particular. Los motivos más comunes suelen ser: fallecimiento del cónyuge, de hijos. nietos o allegados. migraciones. mudanzas o desalojos. casamiento y/o abandono del hogar por parte de los hijos, enfermedades propias o de familiares, pérdida del empleo que pone en pelip:ro el status social adquirido, pérdida de seguridad económica, etc. L;:i enumeración es solamente ejempllficativa, pues los motivos pueden ser innumerables y dep~nde1-á n siempre de significantes personales. ¡ l 70 '¡ ¡I L ·~·· · ·----- 3 . 1.1. Sintomalología. El duelo patológico sigue una evo111ción escalonada similar a lo que he descripto a propósito del duelo normal, pero su calidad es totalmente distinta. La p1imera fase es Igual a la descripta más arriba: es imposible determinar en ese momento si está dentro de lo nom1al o de lo patológico, cosa que puede tener valor académico pero no práctico. puesto que nunca nos consultan cuando se produce. Sin que sea una regla, su duración puede variar entre algunas horas y varios días. Para entender las fases siguientes es preciso hacer una disquisición sobre los psicodlnamismos involucrados, que nos permitirán entender las conductas manifiestas de los pacientes en este estado. La relaGión que se establece con los objetos siempre es una relación compleja donde coexisten actitudes contradictorias hacia ellos. lo que recibe el nombre de ambivalencia. Los objetos no son sólo malos. o sólo buenos. o sólo necesitados. etc. Esta relación se establece por pares contradictorios bueno-malo. cuidado-agresión. necesitado-rechazado. etc .. pero habitualmente y en un intento de preservar la relación, ésta se disocia y aparece en la conciencia uno solo de los términos. el otro queda reprimido y, en consecuencia. fuera de ella. En la segunda fase del duelo patológico el objeto perdido se internaliza y el yo adquiere diversos grados de identificación con aquél; pero en la lnternallzaclón se reinstala la primitiva relación ambivalente. entonces el yo queda atrapado en ella convirtiéndose en su víctima. Como en este estado no se produce una desintegración psicótica de la personalldad, la discriminación entre mundo Interno y mundo externo es pertinente. razón por la cual para el yo la pérdida sigue siendo extenor a él y los consecuentes ataques resultantes de la ambivalencia son dirigidos hacia afuera. Los reproches hacia el objeto se intensifican al mismo tiempo que se instala la sensación de que el mundo está vacío: el paciente está apático. acentúa su retracción y está muy triste. La inestabilidad emocional es evidente. con episodios de descargas agresivas sin motivo aparente. Aun cuando pueda manifestar que su dolor no es tan intenso "como al principio". su estado aparente no e:A-perlmenta mejoría. Existen diversos trastornos del ritmo del dormir que pueden ir desde la hipersomnla diurna hasta grados variables de insomnio, pero lo característico es la frecuencia de pesadillas de las cuales se despierta angustiado, y la constancia de sueños 71 1:: e c e e :::9 ·, ::e =- ::e ===- del tipo de los que se presentan en las neurosis traumáticas. es decir con la presencia manifiesta y reiterada del objeto perdido. El paciente s.e ve desaliñad6. descuidado en su aseo personal y en el de su casa. No es infrecuente que desarrolle o intensifique hábitos alcohólicos o drogadicción, especialmente a psicofármacos automedicados. Esta etapa puede durar varias semanas. En la tercera fase la readaptación fracasa. Aparecen con frecuencia los autorreproches culposos: se acentúa la abulia y el paciente aparece irresoluto y temeroso. La vivencia del motivo determinante aparece ya lejana y hasta él mismo puede perder la conexión entre causa y efecto al sentir que su estado actual es inexplicable y sin solución. En esta etapa pueden producirse alteraciones profundas y duraderas de la estructura de la personalidad, pero en general el sentido de realidad está conservado. No obstante, la posibilidad de suicidio es cierta. por lo que es preciso tener cuidado especial y, sobre todo, contar con el apoy~ de fami~iares o allegados para cuidarlo. 3 .' i'.2.Trástomós somáticos. En los primeros momentos d~' la afección, cuando' el cuadro está dominado por la negación y la agitación, no suelen presentarse síntomas somáticos. Esfos 'comienzan a aparecer al evolucionar el cuadro y muchas veces ocurré que el primer contacto con el médico comienza por e's e lado. Acuden al consultorio quejándose de diversas dolencias sin poder establecer conexión entre ellas y el motivo desencadenante. Los síntomas más frecuentes son digestivos: disfagia, dispepsia y constipación; malestares cardíacos y, cuando previamente ha estado conservado. el deseo sexual disminuye, con frigidez o impotencia. Muchas veces ocurre que el paciente se queja de un solo síntoma y deambula de médico en médico sin encontrar alivio a su dolencia y sin presentar signos que delaten su depresión. Cuando finalmente alguno consigue detectar en la anamnesis indicios llamativos y comienza a ligarlos, se da cuenta de que lo que hay de por medio es una verdadera depresión, de la cual el síntoma es sólo la expresión simbólica. Estas son las depresiones llamadas monosintomáticas, dillciles de detectar si el especialista no está advertido de la posibilidad de su presencia. 3.1.3. Evolución. Ya he señalado el curso escalonado de esta afección y también la imposibilidad de determinar su duración, que siempre dependerá de las posibilidades 72 individuales. Algunas suelen decrecer por sí solas hasta su extinción, pero en ~eneral dejan un defecto en la personalidad del paciente que lo coloca en malas condiciones para enfrentar las vicisitudes de la vida y lo hace más vulnerable a otros agentes patógenos. Una modalidad triste, huraña, retraída y temerosa suele ser la secuela de los casos no tratados. En otros casos, cuando la desorganización yoica es muy intensa y se compromete el sentido de la realidad, puede evolucionar hacia una psicosls franca. Merece especial atención una forma de evolución sumamente complicada pero que por sus características entra dentro de otra entidad nosográfica aunque no deja de ser producto del mismo cuadro eUopatogénico. Me refiero a aquellos casos en los cuales la primera fase no es seguida por la segunda sino que en su lugar se instala una verdadera reacción maníaca. Esta se caracteriza por un refuerzo de la negación acompañado de excitación e hiperactividad, aceleración del curso del pensamiento. fuga de ideas y verborrea. Puede acompañarse de alcoholismo y drogadicción, como también de una especie de fuga en actividad.e s diversas, especialmente en el trabajo . Insisto en la peligrosidad de esta reacción, pues en los viejos esta hiperactividad en todos los campos puede no ser resistida en el nivel corporal, y así producir reactivación o agravación de viejas dolencias o aparición de otras nuevas que comprometan su estado físico. 3.2. Descompensaciones en caracteropatías La neurosis es una afección producida por un conflicto psiquico y cuya manifestación sintomatológica es la expresión simbólica de aquél, al mismo tiempo que su intento de satisfacción, y que además es utilizado con la intención de obtener beneficios secundarios. El cuadro aparece toda vez que fracasan las conductas defensivas que ha ido estructurando el individuo a lo largo de su vida para "mantener un equilibrio homeostático, eliminando una fuente de inseguridad, peligro, tensión o una adaptación del organismo" (Bleger, 1963). Cuando estos cuadros aparecen con un predominio de los síntomas del síndrome depresivo, la mayoría de los autores suelen denominarlos "depresión neurótica", pero al hacer su descripción vemos que generalmente se superponen ~on lo que ellos mismos denominan "depresión reactiva" (duelo patológico). Sin embargo, creo que clínica73 l ¡ rt1(· 11l e es posible ob~ervar una serle ele trastornos en los vkjos r¡ue, si bien comparten algtJnos de los aspectos p~; Jcodi11ú111Jcos y ~intomatológicos de los duelos patológicos. no conflgurnn exactamente el mismo cuadro, y hay qne evaluarlos adecuadamente por sus diferentes prognosis y ti atamiento, pero que estrictamente hablando. tampoco estructuran una neurosis típica tal como ésta:; han sido definidas. Las neurosis no aparecen por prlmera vez en la vejez, y acerca del destino de las preexistentes los distintos autores no han llegado a ponerse de acuercto respecto de la influencia que sobre ellas ejerce el prnceso del envejecimiento. Algunos sostienen que se agravan y otros que se atenúan. De cualquier manera, esta discusión carece de importancia aquí pero es necesario señalar. como he mencionado más arriba. que hay otra forrna de expresión de los conflictos psíquicos que no St: manlfiesta por la formación de síntomas sino por rasgos de carácter, formas de comportamiento o por una organización patológica de la personalidad. Esto es lo que se llama neurosis de carácter o, más adecuadamente, caracteropatías . Lo que se describe generalmente con el nombre de depresión neurótica corresponde en realidad a rupturas transitorias de las estructuras caracteropáticas depresivas y que se manifiesta con el afecto tristeza. 1 Ultimamente la psiquiatría ha comenzado a poner un mayor énfasis en los factores sociales como determinantes de la aparición de ciertas patologías, y ello ha permitido prestar atención a toda una serie de formas menores de desadaptación de la personalidad, lo cual. en el campo específico de la vejez, es de especial importancia para ayudarnos a comprender estos trastornos. M. Strejllevich (1970) señala: "La generación añosa actual que suele venir a la consulta no aprendió a envejecer por las vías socioculturales naturales, que anticipan nom1almente la aparición de ciertos momentos críticos. Si a ello · sumamos la rapidez con que se producen los cambios económicos, sociales, Instrumentales, técnicos y humanos, en una época de la Vida en que es más dificil aprender e incorporar nuevas pautas de conducta, comprenderemos las dcscompensaciones dramáticas que se producen en muchos ancianos". ! 1 1 1 1 11 ;¡ i t ""'--- 3.2.1. Etiología. La personalidad previa está estructu rada sobre una caracteropatía depresiva. Los rasgos sobresalientes de este carácter asientan sobre un trípode ronstituiclo por pesimismo, temor y humor triste. Dentro 74 de éstos es importante destacar la preocupación por el funcionamiento del cuerpo como una forma del temor a las enfermedades y que luego dará lugar a las manúestaclones hipocondríacas . Sobre esta estructura caracterológlca actuarán una serle de factores de diversa índole que serán de dificil manejo por parte del viejo. puesto que sus conductas defensivas carecen de la plasticidad suficiente como para hacer frente a situaciones que requieren una adaptación más o menos rápida y ajustada. Sobre este terreno así predispuesto, todas las agresiones patógenas, tóxicas, traumáticas o nutricias pueden enseñorearse favorecidas por la fragilidad del viejo y sobre todo por la tendencia de éste a tomar lo que se llama "la parte por el todo". Es bien conocido este mecanismo por el cual cualquier pequeño desperfecto es tomado como que toda la maquinaria no funciona más y que es irremediable: dolores reumáticos tomados como imposibilidad de desplazamiento, olvidos como señal de senilidad y/ o demencia, etc. Estos mecanismos revisten especial importancia porque si no son tratados a tiempo pueden generar un círculo vicioso por el cual el temor llega a constituirse en agente patógeno en si mismo: por ejemplo, en considerar al alargamiento del tiempo necesario para la erección del pene como imp0tencia, puede llevar a que realmente se estructure ésta definitivamente al serle imposible al viejo tolerar la al'lsiedad que le despierta. El notable aumento del tiempo libre que generalmente se aprecia en la vejez y la imposibilidad cultural de hacer una adecuación del ocio es otro de los factores patógenos importantes, más llamativo en los hombres que en las mujeres. El hombre está habituado a la división del trabajo familiar tradicional de ser el que aporta los medios económicos para la manutención del hogar, mientras que la mujer desarrolla los quehaceres domésticos dentro de los cuales se incluye. como uno de los más importantes, la de atenderlo a él mismo cuando retorna de sus ocupaciones. Esto le permite sentirse como el personaje más importante de la familia mientras relega a la mujer al nivel más bajo de la escala. Cuando la pérdida del trabajo, por jubilación o por lo que fuere, lo desplaza de esta posición, no sabe cómo emplear su tiempo libre y no es infrecuente que comience a realizar pequeños quehaceres domésticos como mandados, cuidar la comida o tender las camas, con lo cual su escala de valores se derrumba y se siente sometido al otrora subalt erno (esposa) con la consecuente disminución de su autoestima. Hay que reco75 =- .. ~ nócer que muchas veces esta inversión de roles es aprovechada por el hasta enconces sometido para vengarse activamente de las afrentas sufridas, haciéndole! sentir como más humillante.su condición actual. Otro de los aspectos patógenos que comporta no saber utilizar el tiempo libre es que favorece lo que se puede llamar la patología de la interioridad. Normalmente esta forma parte de los aspectos psicológicos propios de la vejez, pero cuando se realiza en las condiciones creadas por el malestar producido por el ocio, de simple reminiscencia puede revertirse en rememoración nostálgica, culposa o narcisista según los casos, y que favorecida por el mayor tiempo disponible deriva en interminables rumiaciones patógenas que suelen tener como temática preponderante los aspectos deficitarios, corporales o intelectuales, que, de tanto ser observados se convierten en dominantes. La disminución de los potenciales intelectuales, especialmente la memoria y la fatiga de concentración, así como la pérdida de la agudeza visual y auditiva, son otros de los tantos factores intervinientes. El llamado , Mconílicto generacional", cuando tiene su expresión djrecta dentro del seno familiar, reviste especial importancia. En mi práctica institucional y privada, de hecho éste ha sido estadísticamente el mayor elemento de queja de ¡os pacientes que he tratado con este cuadro. El punto de entrecruzamiento de la línea ascendente de los hijos con la ,P,escendente de los padres y la consecuente inversión de los roles familiares, se convierte en un severo agente pátógeno. Para justificar la motivación del conflicto, muchas veces los familiares se refieren a la Mrigidez" conceptual del viejo, cosa que gerteralmente es innegable, pero en este punto conviene hacer una aclaración importante que debe servirnos de diagnóstico diferencial. Hay que. distinguir lo más claramente posible si el viejo ha sido de conceptos y conducta rígidas desde siempre o si, por el contrario, esta rigidez sobrevino con la edad. En este último caso estaremos en presencia de la puesta en funcionamiento de conductas defensivas ante la sensación de disminución de la autoestima; la necesidad de hacer prevalecer ideas, modos de vida o costumbres, funcionan como una forma de preservar una posición que se siente en peligro de derrumbarse por el proceso inexorable del envejecimiento. Pero si la Iigidez forma parte de la personalidad previa del paciente, en el momento de la aparición del cuadro hay que descartar Ja presencia de una melancolía ansiosa. 76 .. Las manifestaciones más comunes del conflicto con los hijos están da~as en ocasión del casamiento, especialmente si existen .problemas religiosos o raciales, ante la partida de la casa para irse a vivir solos, ante la elección de carrera o trabajo, y por desavenencias ideológicas de tipo político. También los factores socioeconómicos y culturales desempeñan un papel preponderante en la etiología de estas descompensaciones, pero los tradicionalmente considerados como importantes (inserción social, poder adquisitivo, status, etc.) deben ser vistos desde dentro de la perspectiva señalada por J. Oulés (1970): a) la aceptación o rechazo del viejo por el medio, y b) la aceptación o rechazo del medio por el viejo. Esto nos pern1lle ver que no solamente la conducta del entorno puede determinar una acción patógena, sino que también la disposición negativa del viejo hacia el medio puede ser la que pone en marcha su subsiguiente patogeneidad. 3.2.2. Sintomatología. El 'comienzo suele ser larvado, con una exacerbación de algunos de los rasgos caracterológicos previos, siendo lo más común una preocupación hipocondríaca. A esto sigue una retracción de sus ocupaciones habituales, racionalizada como aburrimiento. Existe una sensación generalizada de infelicidad y de falta de perspectivas vitales; la tristeza domina el cuadro y los remordlmientos, los reproches y la disminución de la autoestima son constantes. Sin embargo, lo más llamativo es la actitud de debilidad y desamparo que sienten los pacientes y que los lleva a un reclamo manlflesto de atención, inclinación afectiva, amor y cuidado, aunque muchas veces se revierten en conductas reactivas de reserva, aversión o agresión. Las preocupaciones hipocondríacas son constantes, adquieren una intensidad considerable y en ocasiones hacen insoportable la convivencia. y puede ocasionar que las reales complicaciones físicas que sobrevienen sean desatendidas al ser tomadas como simples ~anías de viejo". Salvo en esta esfera. el sentido de realidad está conservado; no hay alucinaciones ni delirios. Las ideas de suicidio son frecuentes, pero no su realización. . Muchas de las personas que presentan lo que se denomina Mreacción de adaptación a la vejez" deben ser consideradas dentro del cuadro que se describe. 3.2.3.n-astomos somáticos. Son muy frecuentes -más 77 q1w ·~n cualquier otra depresión-. polimorfos y de intensidad sumamente variable. Es muy dlficU su correcto dlagnós tlco. pu es !:eneralmente vienen acompañados de qu ejas hipocondríacas. Los más frecuentes pertenecen al tracto rtfgestlvo: <Harreas . disfagia y vómitos; a ellos se suman o Gu ceden cefalea, llpotlmia, precordialgia, sensación de frío en ma no.:: y ples. y distintos grados de comprmntso de fa se•.:u a l1dad. Pu eden ocurrir episodios de l:IlU ú~S iS. A l co .1siderar es tos síntomas no hay que olvidar el asp ecio d e "beneficio s ecundario" que suelen tener. En esta época de la vlda, cuando la sensación de soledad es mayDr , c ua ndo los hijos se distancian o abandonan la cas a, la apelación a supuestas dolencias o la magnificaclón d e las reales. es una fonna de llamar Ja atención, exigiJ· c uida do y tratar de retenerlos, induciendo un sent1m1ent o culposo que. muchas veces, en lugar de obtener el resulta do deseado, puede revertirse en lo contrario. Este proceso es más llamativo en aquellos viejos que durante toda su vida han considerado a sus hijos como una invers ión, como un "seguro para la vejez". 3 .2.4. Evolu.::lim. No hay una regla ~a para considerar1 la evolución de estos cuadros dado que -ya lo he señalado- siempre dependen de la personalidad sobre la que s e instalan. Pueden transitar como episodios aislados o re iterados, de intensidad, duración y frecuencia variable e hnprev!slble. Aunque la mayoría son cortos, hay algunos que por su duración pueden semejar cronicidad. 4. DEPRESIONES PSICOTICAS Lo que determina la clasificación de psicóticas para este gn.1po de afecciones es Ja frecuencia de la alteración del juicio de realidad que, en grado mayor o menor, siempre está presente. Estas alteraciones podrán comprometer cualquiera de las tres áreas de Ja conducta, y su intensidad estará generalmente detem11nada por la estructura de personalldad previa del sujeto. 4.1. Ps icosis maníaco-depresiva Esta grave afección, descripta desde la Antigüedad y detallada por médicos generales como Hipócrates, Areteo de Capadocia y Galeno, y Juego por psiquiatras como Far- Iet, BaUJanger, Griesinger y Kraepelln, debe su nombre a la alternancia de períodos de manía y depresión, aunqu e en algunos pacientes se observa b repetición d<> períodos de manía o de depresión solamente. y puede variar des de formas relativamente leves hasta formas gravíslmas co11 compromiso psicótico total de la personalidad. La edad de comienzo es variable, pero generalmente se presenta en la adolescencia o en adultos jóvenes. Algunos autores señalan que si el primer episodio es de Upo maníaco. la edad de comienzo se sitúa entre los 15 y los '.L5 años. y si es de Upo depresivo entre los 25 y los 35. Entre nosotros, M. Strejilevlch (1978) ha señalado que es pos ible ol>seivar casos que desarrollan su primer episodio después de los 50 años, criterio que comparto. pero deben considerarse como casos excepcionales. Lo que habitualmente vemos en la consulla son p acientes con una historia de episodios de rluraclón e intensidad variables previos a los 60 años. 4.1.1. Etlopatogenta. Mucho se ha insistido en la importancia de los factores hereditarios en la génesis de esta afección y prácticamente ningún autor deja de consid(>,rarlo aunque le asigne distintos grados de prevalencirt. Desde las prhniUvas obseivaclones que señalaban h alta frecuencia de aparición de la enfermedad en personas con una historia de trastornos familiares idénticos, ha::;ta las más recientes que muestran similar sensibilidau a los psicofármacos en pacientes consanguíneos con trastornos similares, muchos argumentos se lt"n esgrinlido. llegando algunos autores ,como Kielholz a s ecular t1 papel principal de la herencia, al afinnar que puede s~r comprobada en el '60 % de los, casos. Sin embargo, a pesar de estos datos no creo que pueda hablar.s e de comprobación en sentido estricto, en tanto estas supuestas comprobaciones están sustentadas por los esquemas referenciales de los distintos autores, por lo general psiquiatras que se han negado a incorporar a sus concepciones algunos descubrimientos e investigaciones importantes llevados a cabo por otras disciplinas, especialmente el psicoanálisis. No quiero aceptar ni descartar totalmente la importancia de los factores hereditarios, sobre todo porque actualmente los estudios sobre genética avanzan a un ritmo lo suficientemente acelerado como para esperar resultados de alguna índole sobre este tema, pero entre tanto creo que el psicoanálisis nos brinda una línea de ,investigación, que, si bien no es excluyente, es suma- 78 79 ¡; l i ''J . mente rica como para considerar estos fenómenos. Me refiero al concepto·de identificación. En honor a la verdad, tampoco dentro del ; psicoanálisis su estudio hii sido demasiado riguroso y sistemático, pero creo que puede servir de base para comprender algunas de las lagunas que en este terreno tenemos. Cuando hablamos de la incidencia de la herencia debido a que observamos pacientes melancólicos con padres melancólicos, ¿es correcto pensar en la herencia sin interrogarnos sobre los modelos de identificación melancólicos que se han puesto a disposición del niño durante su desarrollo? Cuando la obseIVación se hace en parejas de hermanos melancólicos, ¿no deberíamos interrogarnos sobre los modelos de identificación melancolizantes a los cuales pueden haber estado sometidos? No es éste el momento de ahondar en una discusión sobre el tema, pero quería dejar abiertos estos interrogantes para sen.alar que no se puede decir que esté suficientemente comprobada la importancia de la herencia en la etiología de esta afección, y que más bien hay que profundizar en su investigación. A primera vista parecería que, tratándose de viejos, es muy difícil rastrear en la historia las vicisitudes de las identificaciones. pero en el estado actual de nuesti;-os conocimientos sobre la investigación en la anamnesis, para un observador entrenado no puede serlo tanto. Otra concepción psiquiátrica que tuvo auge en su momento y que ahora debe ser totalmente descartada es la de Kretschmer sobre la correlación somático-temperamental. porque "no es demostrable en la práctica .. . y porque, cualquiera que sea la realidad de la doctrina, el paralelismo psicosomático establecido por aquel autor carece de valor aplicable a·,las necesidades de la clíruca" (Fischer y Ciafardo, 1967). ,. En cambio'; creo que ciertas dificultades en el desarrollo psicológico individual por un lado y los procesos bioquímicos últimamente investigados - como los ligados a la acción de las catecolaminas y a la permeabilidad de las membranas a los electrólitos ligados a aquéllas- deben considerarse ante los cuadros depresivos, sin que pueda establecerse todavía una relación cierta de causa-efecto. Ahora bien. otro aspecto importante a considerar · clírucarnente es el de la personalidad sobre la que asientan generalmente estas afecciones. Ellas son del tipo llanado ciclotímico. El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatrtc Asso- 80 r i t. l¡: f j ¡ ' 1 i ·~! i ¡ \ t í "' ¡, 1 ciatlon (1969) en su punto 301. l la define así: "El patrón de conducta se manifiesta por períodos recurrentes y oscilantes de elación y depresión. Los períodos de elación se caracterizan por ambición, cordialidad, entusiasmo, optimismo y mucha energía. Los períodos de depresión, por preocupación. pesimismo. poca energía y sentimientos de futilidad. Estos cambios en el afecto no pueden atribuirse fácilmente a circunstancias externas inmediatas". Es importante recalcar que, como lo señala el mismo Manual, los trastornos de la personalidad "se caracterizan por patrones de conducta no adaptativos, profundamente arraigados, diferentes en calidad de los síntomas neuróticos y psicóticos. Generalmente son patrones vitalicios, a menudo reconocidos en la adolescencia o en edad más temprana" (la bastardilla es mía) . Esta descripción me exime de mayores comentarios, pero quiero recomendar que se investigue exhaustivamente en la anamnesis y, de ser posible, se la corrobore con familiares y allegados, puesto que muchas veces los datos surrurustrados por los viejos no son demasiado confiables. Finalmente se impone aquí una somera descripción de algunos conceptos psicoanalíticos clásicos sobre la psicodinamia de la melancolía que nos permitirán entender los aspectos fenoménicos que luego describiré como típicos de esta afección. Ya he señalado más arriba, al hablar de la estructura del duelo normal. las vicisitudes que acontecen ante la pérdida de ciertos objetos significativos. En el artículo allí mencionado, Freud (1915) señala la diferencia fundamental entre este proceso y la melancolía. En ésta, como en aquél, la primera condición es una pérdida de objeto, pero se irucia con una intensa identificación del yo con dicho objeto (a este respecto es clásica la feliz figura de Freud: "la sombra del objeto cae sobre el yo"); además requiere, como segunda condición, que la relación con dicho objeto haya sido de características sumamente ambivalentes y, por lo .tanto. con un grado de conflicto sigruficatlvo. Tanto Freud corno Abraham han señalado que esta ambivalencia se ha magnificado en la medida en que el sujeto ha sufrido en estadios tempranos de su desarro- · llo una grave herida nai:cisista que ha perturbado gravemente su autoestima. La pérdida actual reaviva de manera regresiva esta vieja herida y. además. el odio reprimido. Con este objeto perdido, amado y odiado a la vez, es con el que se identifica el yo, y al perder la discriminación yo-objeto. mundo interno-mundo externo. el paso 81 ff ~ ¡ 1 1 1 t 1 1 t f i posterior lleva a que la alteración del juicio de realidad haga sen t {¡· q11e no se ha perdido el obj eto sino que se ha perclldo 11na parle del ¡:iroplo yo, y esto es lo que configura el prnceso psicótico. Con10 seiiala García Relnoso (1975). "él es el otro p erdido". En la medida en que la identificación adquiere esta intensidad indiscrirnlnatlva, los ataques al objeto odiado ahora se dirigen contra el propio yo (los lamentos son ataques). lo que configura la dinámica de los autorreproches y de las autoagresiones. Este proceso está mantenido y vigilado por una parte disociada del propio yo llamada conciencia moral (más tarde superyó). que además es responsable del sentimiento de culpa por los ataques al objeto intemallzado, que no sólo es odiado sino amado y necesitado. Estas Ideas de Frn1d que aquí he resumido fueron luego arnpll;:idas y desarrolladas por Abraham y Rado, quienes se ocuparon de estudiar las modalidades de las identificaciones y de las cualidades del ataque al objeto ambivalente y posteriormente se vieron completadas por los aport í':"'. fundamentales de Melanie Klein. Esta autora estudió con s umo detalle las vicisitudes del establecimiento de las µi-lmltivas relaciones objetales. y al postular el concepto de las posiciones esquizo-paranoide y depresiva. sentó las bases de las investigaciones necesarias para descifrar el complejo problema de la etiopatogenia de las depresiones. Insisto en que todos estos desarrollos no pueden ser ignorados por la psiquiatría actual y menos aun despreciados, puesto que hasta el presente ningún otro desarrdllo científico puede llenar el vacío conceptual que se escond'e detrás del término "endógeno" como lo hace esta teoría que, por otra parte, n ecesita de nuevos aportes. J,, 4 . 1.2 . Sintomatología. Aunque este cuadro se caracteriza por la alten1ancla de episodios maníacos y depresivos, aquí sólo voy a ocupmme de los últimos para poder establecer un adecuado diagnóstico diferencial con las otras depresiones. Clásicamente se describe el comienzo como brusco: sin razones previas que lo justifiquen, un bu en día , ude la noche a la mañana", se instala la depres ión. siendo esta característica, más la presencia de episodios anteriores, uno de los elementos importantes a ten er en cuenta para el diagnóstico diferencial. Es notoria la modilkaclón de la expresión facial, que refleja dolor, desesperación y tortura Interna, y muestra contracciones sollozantes. Es Interesante comprobar que los pa82 cientes muy pocas veces vierten !;\grimas. lo cual llama la atención por la contradicción e11lre esta incapacidad y el dolor reílej ado en el rostro. La abulia es manifiesta. Entre nosotros M. Strejilevich (1970) ha insistido mucho, y con toda razón, en la necesidad de diferenciar adecuadamente en los viejos "la abulia (tengo ganas pero no puedo. no me llama la atención) de la astenia (doy dos pasos y ya me cansor. La importancia de este distingo radica en el hecho de no confundir los síntomas y pasar por alto graves trastornos somáticos envueltos en slntomatología aparentemente psiquiátrica u otros cuadros psiquiát1icos que no son au ténticas depresiones. También puede darse una combinación de ambas cosas. como señala el mismo autor: "Hay casos de arterioescleróticos deprimidos en los que hay abulia matutina y astenia vespertina". Pero lo que domina todo el cuadro. lo que lo caracteriza, es la inhibición psicomotriz, la cual puede variar en intensidad desde los estados leves a los estuporosos, y se la puede apreciar de diversas maneras. El paciente aparece lentificado, como · quien lleva encima un peso enorme. A prin1era vista se observa en los movimientos: la marcha es vacilante. se arrastra, los ademanes son escasos y medidos: hay evidente desaliño en su cuidado personal - barbudo, despeinado, sin maquillaje- y en la vestimenta, producto del esfuerzo que insume su realización. La conversación - en los casos en que se la puede establecer- es en voz baja. lenta, penosa. con momentos de silencio intercalados: al paciente Mhay que arrancarle las palabras" y permanentemente da muestras de desinterés, mirando al suelo o al vacío. En la temática predominan las desgracias que lo aquejan, cuya mención se repite monótonamente, sumándose un pesimismo absoluto respecto del futuro, dentro de lo cual engloba la posibilidad de salir de su estado y, sobre todo, la duda de que podamos hacer algo por él. ·· Subjetivamente el paciente alienta una serte de ideas. de tal persis't encia e intensidad. que generalmente adquieren el carácter de verdaderos delirios. En primer lu gar hay que mencionar las ideas culposas. Están referidas a un sinnúmero de situaciones diversas de las cuales el paciente se siente culpable. y como resultado aparecen los autorreproches, que son permanentes. Un paso más adelante y estos autorreproches pueden llevar a conductas autoagresivas en el plano fisico, muchas veces de características automutilantes. Otras ideas de carácter del!- 83 =- r ,,. rante son las.localizadas en el área dos. manifestadas por temores hipocondriacos. Las ideas de ruina completan la trilogía más común de los delirios de estos pacientes, p,ero si bien estos delirios son frecuentes. las alucinaciones no lo son. Hay que sen.alar que estos delirios. como todos los delirios, tienen su núcleo de verdad histórica y. además. que son consecuencia de una perturbación de la afectividad y que, por lo tanto. muchas veces parecenjustilkados en el plano afectivo, justificación que sólo es aparente, razón por la cual debemos tratar de encontrar su verdadera motivación, como he sen.alado más · arriba. De cualquier manera. lo que importa es sen.alar que el sentido de la realidad está alterado. En consonancia con estas ideaciones. la disminución de la autoestüna entra a jugar un papel preponderante en su mantenimiento, dado que se instala una suerte de círculo vicioso: disminución de la autoestima-culpaautorreproche-dismtnución de la autoestima. etcétera. De todos los síntomas mencionados se puede deducir fácilmente cuál será la conducta manifiesta del melancólico. Así que transcurre la enfermedad, se apaga su interés por todo lo que lo rodea: el trabajo, la familia. amigos y ocupaciones varias y se retrae de las personas y los sucesos cotidianos. La sensación de vacuidad se anticipa a cualquier resolución, situación ésta que agrava la dificultad crónica de los viejos para accionar en el medio social en el que actúan. Las funciones intelectuales se embotan. el retralmiento se acentúa, el enfermo se hace hostil, poco sociable y finalmente la soledad invade su vida. El peligro de suicidio es grande y presenta una característica muy particular que debe tenerse en cuenta para aguzar la ·vigilancia: su máxima incidencia se presenta cuando el cuadro depresivo comienza a ceder, es decir, cuando la inhibición deja paso a la posibilidad de acción motriz. Los trastornos del dormir son constantes. Hay insomnio; cuando duerme lo hace mal y se despierta temprano, lo cual genera a su vez hipersomnia diurna. Resumiendo, podemos decir que toda esta sintomatología configura un cuadro de evidente psicotización y que ésta es mucho más notoria que en cualquier otra depresión clínica. 4.1.3. Trastornos somáticos. El paciente parece desmejorado, ha perdido peso, su piel está pálida y seca. La anorexia es frecuente así como la dispepsia y, sobre todo, la constipación. Si la sexualidad estaba conservada, du- 84 rante esta fase el deseo se extingue totalmente. Los trastornos del SNV se aprecian por cefalea, parestesia, vértigo, acufenos y centelleos. Es necesario tener claro que aunque esta enfermedad altera el funcionamiento orgánico general, los síntomas fisicos no constituyen un camino seguro para su diagnóstico. sobre todo. como ya he señalado, cuando en la mayoría de los viejos enfem1os la sintomatología orgánica es bastante florida. 4.1.4. Evolución. Según su curso esta enfermedad se divide en dos formas principales: 1) psicosis maníacodepresiva, Upo depresivo, y 2) psicosis maníacodepresiva, tipo circular; la primera es mucho más frecuente que la segunda. Ambas tienen la característica particular de su desaparición brusca, tan brusca como su comienzo. Un buen día, así como apareció desaparece, pero en tanto a la primera le sigue un período de relativo bienestar, a la segunda le sigue un período de exaltación afectiva; más temprano o más tarde, la fase depresiva reaparece. Es imposible. predecir la duración de los episodios dado que éstos no dependen de la estructura de la enfermedad en sí, sino que cada individuo Uene su propio ritmo. En general suelen extenderse entre varios meses y un ano; con el tiempo los intervalos entre las fases depresivas tienden a estrecharse, en tanto que éstas se hacen más prolongadas y profundas. 4.2. Melancolía ansiosa (involutiva) Existen profundas divergencias entre diversos autores sobre la autonomía de esta afección con respecto a la psicosis maníaco-depresiva. Consultando la bibliografía mundial se puede ver que las opiniones se reparten casi por igual. Un caso notable. en cuanto a esta duda, es el de Kraepelin, quien en 1896 la individualizó y describió como una entidad clínica particular para luego, influido por las criticas de su discípulo Dreyfus, rectificar su primera opinión y terminar por incluirla dentro de la psicosis maníaco-depresiva. A partir de allí la mayoría de los autores alemanes. aunque reconociendo ciertas diferencias, no las separan, mientras que los franceses permanecen fieles a la autonomía. Personalmente me inclino por este último criterio puesto que, sea como fuere, los que trabajamos en psiquiatría con pacientes viejos estamos acostumbrados a encontran1os con cuadros es- 85 p~cíflcos ), 1¡ t ¡ ' de esta enfem1edad, ligados al proceso lnvolutl- vo y que. si bien no son fáciles de diferenciar de las psico- sis rnaní;1co- ctepreslvas. cuando ello se logra. nos permite apreciar distingos lo suílclentemente Importantes como para justificar su separación. Ahora bien, aunque a primera vista la denominación de mvolutlva pareciera sei'i.alar que esta afección está ligada a la manifestación psíquica de un proceso orgánico o, lnclt?so. a una etapa regresiva del desarrollo, no hay que dejarse engañar por esta apariencia y hay que descartar como Inadmisible esta interpretación del episodio psicótico. puesto que no existe relación significativa entre las lesiones cerebrales y las manifestaciones slntomatológlcas. en tanto que es más frecuente la observación de la existencia de Individuos predispuestos en virtud de cierto Upo de personalidad previa sobre la cual se asentará la afección. Aparece por primera vez después de los 55 años. sin antecedentes de episodios depresivos previos. En ocasiones suele instalarse a raíz de algunos sucesos de pérdida de relaciones objetales. de enfermedades fisicas, pero en general está más constantemente ligada a la situación vital dificil que entrañan el envejecimiento y la vejez. Su forma de comienzo suele ser larvada, pero Msl el comienzo clínico parece a menudo desencadenado. sobre todo a los ojos de los familiares. por una emoción reciente, a menudo ha estndo prect~ dido de pródromos discretos más o menos largos que expresan el trabajo insidioso de la senescencia sobre el equilibrio biológico e instintivo, y el análisis clínico del estado depresivo revela que los sentimientos el epresivos primarios u holotímlcos prevalecen sobre la tristeza reactiva a la sltuaciónM (H. Ey. 1969). Estos pródromos suelen ser: disgusto, astenia, trastornos digestivos e instalación paulatina de insomnio. ·1 ' 4.2.1. Etlopatogenia. Por ser una afección característica ele la vejez. sus causas determinantes hay que buscarlas e interpretarlas fundamentalmente en las condiciones en que aquélla se desenvuelve. Al respecto, el mismo Ey ( 1969) señala que Mla involución es un período especialmente deprimente por la conjunción de los factores esenciales que inte1vienen en los mecanismos de la melancolía: agotamiento de la energía biológica y perturbación del régimen pulslonal y relacional, retirada de las catexlas llbldlnales, alejamiento del objeto mismo". En la configuración psicológica del sujeto que es pasi86 ble de sufrir esta afección, adquiere fundamental Importancia el concepto de narcisismo en el sentido que le he dado más arriba, es decir. como la inscripción del sujeto sobre una escala de valores en la cual él se adscribe un lugar y una expectativa para lograrlo. Cuando se habla de la importancia de la regresión n a rcisista en los viejos hay que entenderla como que en un determinado momento evolutivo se revisa, replantea o cuestiona esta escala. su inserción en ella y los logros conseguidos o no, en relación con el ideal trazado. Cuando el balance es negativo en relación con las expectativas. la autoestima disminuye enormemente. Al ocurrir esto, el ideal aparece como más lejano y en tanto la realidad marca el paso de los años y la muerte se personaliza. apareciendo como propia y cercana, surge la sensación de que el cumplimiento del ideal se ha vuelto inalcanzable. Estas sensaciones son las que determinan la presencia constante de los MautorreprochesM y son también las que muchas veces le dan al observador la impresión de la Imposibilidad de todo intento interpretativo. La personalidad previa del individuo con una melancolía involutiva es de suma importancia en la mayoría de los casos. aunque no en todos; algunos autores señalan su presencia en el 70 % de los casos. Esta personalidad es la que se denomina de tipo obsesivo-compulsivo y el sujeto se caracteriza por ser rígido. intolerante. meticuloso, aprensivo. suspicaz e Introvertido. "Es natural que tales peculiaridades caracterológicas faclllten la irrupción de trastornos ambientales en la esfera psíquica y puedan ocasionar un sentimiento 'dominante' de soledad y aislamiento. Este proceso se asemeja mucho a la modalidad vivencia! del anciano, de modo que la vejez prematura puede considerarse como predisponente a la melancolía involutivaM (Kielholz. 1973). 4.2.2. Sintomatología. Pérdida de interés, abulia e insomnio, como .he señalado, son los elementos prodrómicos que marcan la iniciación del cuadro y que llevan. en un primer momento. a un refuerzo de las conductas obsesivas propias del, ~ujeto. el cual aparece atmmentado por escrúpulos o preocupado por el ritmo de la defecación o tratando de recordar compulsivamente nombres olvidados. Cuando estas defensas obsesivas fracasan. se aprecia la aparición de una gran ansiedad que, según su intensidad, podrá manifestarse por, irritabilidad, enervamiento o agitación, y que pronto será la que domine todo 87 e: e:: f' 6. el cuadro clínico. El paciente se mueve constantemente, cambia de posición, de lugar, quiere marcharse, gime; a veces presenta formas paroxísticas. A la observación podría confundírselo muchas veces con un esquizofrénico, a juzgar por su mímica, su expresión y sus movimlentos. Esta ansiedad suele tener su mayor manifestación en horas de la: mañana. luego del despertar precoz característico de estos pacientes, disminuir con el correr del día y producirse un estado de relativa tranquilidad al atardecer. Luego sobreviene el insomnio, que en este caso es intenso. tenaz y rebelde a cualquier tratamiento. El juic;io de realidad aparece alterado y la temática melancólica de características psicóticas que he descripto para las psicosis maníaco-depresivas (culpa, ruina, etc.) también se hace evidente aquí, aunque hay que recalcar la magnitud e intensidad de las ideaciones hipocondríacas. Éstas son particularmente importantes y pueden desconcertar al médico durante los frecuentes exámenes clínicos a los que se someten estos pacientes. Esta conducta puede acarrear graves consecuencias. dado que muchas veces el médico no advertido, o confundido por el paciente, o inescrupuloso, indica operaciones innecesarias para enfermedades inexistentes que inconscientemente son buscadas por el paciente como un intento de expiación de la enorme culpa que siente. La disminución de la autoestima, manifestada en autorreproches y temores, puede derivar en forma reactiva en la aparición de reivindicaciones paranoides de forma delirante. Las alucinaciones visuales. auditivas o cenestopáticas son frecuentes y pueden llevar a un cuadro de confusión de Upo oniroide. El suicidio es de temer constantemente. dado que es la afección depresiva que presenta estadísticamente el mayor número de muertes por esta causa; la agitación e hlpermotilidad hacen más factible su realización. Corroborando que no hay relación entre la sintomatología y la presencia de lesiones cerebrales orgánicas, hay que señalar que no se pueden detectar clínicamente signos de deterioro mental. H. Ey (1969) sostiene que, "por otra parte, seria bastante dificil apreciar las capacidades de la inteligencia, incluso por los tests, en razón de la ansiedad y la obnubilación de este periodo. Parece que el déficit no es más importante que el de un sujeto no melancólico en el mismo estado de senescencia". 88 4.2.3. Trastornos somáticos. Son bastante intensos y derivan fundamentalmente de la ansiedad y la agitación, las que perturban la ingesta de alimentos provocando desnutrición, pérdida de peso y deshidratación. La piel aparece seca y es frecuente el prurito, que no sólo obedece a estas causas sino que debe atribuirse también a la falta de limpieza característica de estos pacientes. 4.2.4. Evolución. Cursa habitualmente con un brote único de una duración de algunos meses a un año, con tendencia a la curación, aunque puede reaparecer luego de un breve intervalo de relativo bienestar y, en estos casos, evoluciona lentamente. con acentuación de los síntomas. hacia la cronicidad. En los intervalos libres, cuando existen, se exacerban las características de la personalidad previa obsesivo-compulsiva. H. Ey ( 1969) describe tres formas clínicas de melancolía involutiva: aguda maligna, crónica y delirante, señalando que la cronicidad de esta última evoluciona hacia un síndrome de Cotard (delirio de negación). 5. DEPRESIONES SECUNDARIAS En muchos cuadros de patología médica puede aparecer en un momento determinado el síndrome depresivo o algunos de sus síntomas principales; el psiquiatra debe estar prevenido ya que. sobre todo en geriatría, muchas veces son consultados por pacientes con una sintomatología aparentemente depresiva, pero en realidad presentan otro Upo de enfermedad, algunas veces de suma gravedad. Gran parte de los cuadros infecciosos, sobre todo las ~virosis, son propensos a presentarse de esta manera. desde una simple gripe en adelante. Pero también cierto tipo de afecciones localizadas y ocultas, como algunos abscesos no diagnosticados, sobre todo en pacientes postrados y desmejorados, pueden presentarse en un primer momento como cuadros depresivos, corno también algunas intoxicaciones que deprimen los centros cerebrales superiores. En los cuadros clínicos de dudoso diagnóstico hay que indagar cuidadosamente sobre cuál ha sido la medicación que se le ha suministrado al paciente, ya que algunas sustancias también producen cuadros sirnilares. como los citostáticos, antibióticos, antihistamínicos, etc. En realidad, lo que hace dudar con respecto al diagnóstico es el polimorfismo de estos estados, en los 89 cuales ¡1r.::domlna siempre la personalldad de base sobre la q11e s <· asienta la afección. 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Los c11adros depresivos no son fáclles de diferenciar entre sí. sobre todo porque en la clínica se presentan como 1111 conlinuwn que transita desde las fonnas benignas has ta las severas y doncte más que encontrarnos con est rnc 1u íuS definirlas lo que vernos srin vlej os deprimidos de cuya s ubjdlvída cl. más que de la simple apreciación fenomenológica, t 1'nctre111os que extraer nuestras conclusiones. Al res pecto. H. Blelchmar (1976) señala: WLas depresiones en sí mis mas no son psicóticas ni neuróticas en su estructura. s ino que dependerán de aquellos factores que ctelt'rmlnan las psicosis o las neurosis. Hay que entender los cuactros pslcopatológicos como se dan, es decir, en lndlvictuo ~:; concretos". Como se d esprende de la descripción que he hecho de cada c11 r,dro. todos éstos constituyen procesos que se desenvuelven en un tiempo particular y, generalmente, sólo su cu rso pu r de darnns la pauta para un diagnóstico correcto. Por lo tanto. la primera medida que deberemos tomar frente a un viejo deprimido es no apresuramos y tratar de evaluar tactos los pequeños detalles que pueden resultamos significativos. wr,omo en todas las ramas de la medicina. el prerrequisito esencial para un tratamiento satisfacto1io es un adecuado diagnóstico. Este sólo puede ser hecho por un estudio conjunto de la herencia del paciente. la estructura premórblda del carácter, la historia vital y el entorno familiar. profesional y sociocultural, tanto como cte los hallazgos físicos y psíquicos" (Klelholz, 1973). El primer paso consistirá en establecer si estamos en presencia de un viejo con una depresión psicótica o neurótica. Cuando la actitud, la facies. la alteración del juicio de la realidad y la presencia de dellrios nos Inclinen por la primera posibilidad. deberemos tratar de ubicamos sobre si estamos en presencia de una psicosis maníaco-d e presiva o de una melancolía lnvolutlva. La Inhibición ps icornot1·iz. el comienzo brusco y los antecedentes previos nos harán pensar en la primera, en tanto que la ansiedad. b agitación, el comienzo larvado y la ausencia de antecedentes. en la segunda. No hay que olvidarse qu e en la melancolía lnvolutlva, la ansiedad 90 suele ser máxima al despertar y Uende a mitigarse con el correr de las horas hasta, Incluso. desaparecer al atardecer. La descripción de la calidad del insomnio no siempre sirve pJ.ra diferenciarlos en un principio y sólo la reacción ante la medicación utilizada podrá orientamos. en el sentido de que el insomnio siempre es más rebelde en los cuadros involutivos. En la psicosis maníaco-depresiva son más frecuentes los traslomos neurovegetativos. en tanto que en la melancolía involutlva predominan los delirios hipocondríacos de gran Intensidad . Esta última reviste a veces la fom1a denominada monosintomátlca. que suele Inducir a frecuentes errores diagnósticos. La forma de presentación de los cuadros involutlvos cuando es muy agitada y delirante puede confundirse con cuadros esquizofrénicos, en tanto que la Inhibición de las psicosis maníaco-depresivas, con tendencia al retraimiento e Introversión, puede tener simllltud con las conductas de los pacientes arterioesclerótlcos. Las depresiones neuróticas son más dúiciles de diferenciar entre sí dado que la sintomatología es menos precisa y siempre va tenida de la personalidad previa sobre la cual se asienta, no siempre fácil de caracterizar. Cuando. frente a una depresión. se puede identificar la · causa desencadenante, el primer paso tenderá a establecer si estamos ante un duelo normal o un duelo patológico. No hay que olvidar que en estos casos generalmente no somos consultados en los comienzos del cuadro, por otra parte imposibles de dlferenciar entre sí. Si nos consultan, la tristeza y el retraimiento con aceptación ele la pérdida y sin reproches nos Indicará que el trabajo de duelo es nom1al. en tanto que la tristeza y el retraimiento sin aceptación de la pérdida y la presencia de reproches nos harán pensar en un fracaso de la elaboración y, por lo tanto, en un duelo patológico. La presencia de pesadillas y sueños de tipo traumático, con referencias constantes en el contenido manifiesto al objeto perdido, son también características del duelo patológico. La retracción con aburrimiento. hlpersomnla, sentimiento de Infelicidad. alternancia de pedidos de demostraciones afectlvas con aversión y agresión, acompañados con frecuentes , y ruidosas manifestaciones somáticas debe hacernos pensar en las descompensaclones neuróticas de las. caracteropatías depresivas. Cuando esto ocurre. hay q~e efectuar un detallado estudio del cuadro clín¡co para descartar el comienzo de afecg ¡' . ,• clones psicóticas y, sobre todo, de cuadros demenciales que pueden iniciarse de esta manera. / ., 7. APENDICE l P.: Me agradaría, doctor Salvarezza, desarrollar nuestro diálogo en torno a una temática que me consta le interesa y conoce muy bien: vejez, cultura y sociedad. Al respecto, la presenescencia o adultez avanzada, muchas veces coincide con hijos en edad adolescente o adultez joven. Tal circunstancia, de oposición o competición, que parece referirse a ideologías distintas, ¿la considera usted importante én la génesis de la depresión del ser maduro? R.: Puntos de vista distintos, sobre algunas o todas las cosas, de ninguna manera son condiciones para determinar la aparición de una depresión, salvo, claro está, en personalidades con una organización psicológica muy perturbada previamente. Pero estos casos son los menos importantes. La problemática hay que enfocarla desde otro ángulo. · Los avances tecnológicos del siglo XX han determinado modificaciones sustanciales en estructuras consideradas, hasta entonces, poco menos que inamovibles, y entre ellas, la familia ha acusado el impacto de manera dramática. La estructura tradicional familiar estaba compuesta por tres generaciones que convivían simultáneamente, por lo general en un mismo hábitat. En este sistema, la transmisión de conocimientos se hace del mayor al menor. y la autoridad paterna está avalada por el respeto y consideración a los abuelos. Se constituye así una sociedad tradicionalista, aparentemente sin contradicciones, llena de certezas y sin dudas. El futuro de los jóvenes está contenido en el pasado de los viejos y éstos son los modelos e ideales de aquéllos. En esta estructura, obviamente los viejos tienen y conservan su lugar, su prestigio y su autoridad. Este modelo corresponde a sociedades generalmente cerradas. donde la conservación de la tradición depende, en gran medida, de la preservación de l~ intromil Conversación con el doctor l{ubcn Pledlrnontc publicada en el Compendio Médico MSD, La depresión, la vida y el médico. ' 92 { ~. sión de lo "nuevo" como un elemento disruptivo. El notable incremento de los sistemas masivos de comunicación ha roto las barreras aislacionistas y ha generalizado la posibilidad de obtener conocimientos diversos y permanentemente actualizados que trascienden el mero marco familiar. Esto. trajo como consecuencia que los jóvenes de todas las latitudes tomen conciencia de que es factible establecer otros modelos e ideales distintos de los tradicionales y endogámicos, y han comenzado a extraerlos desde dentro de su propia generación, desechando los antiguos al considerarlos inadecuados e incapaces de resolver sus propios problemas. Si a esto se le suman las crecientes dificultades habitaciona.les surgidas de los problemas del urbanismo moderno, veremos que el resultado inmediato es la pérdida de lugar del viejo, tanto físicamente como en importancia, y su paulatino aislamiento. Este relega-. miento y la pérdida objeta! que implica, configuran ahora sí- las condiciones necesarias para la posible instalación de los cuadros depresivos de la vejez. Este planteo de oposiciones nos da, no obstante. la posibilidad de encontrar un principio de solución a problemas aparentemente insolubles. Obviamente, la renuncia a posiciones narcisistas de retención del poder a cualquier precio, y la consecuente aceptación de la posibilidad de que los jóvenes también sean una fuente de aprendizaje, puede ayudar a la generación vieja a superar situaciones críticas sin necesidad de organizarlas en sintomatologías depresivas, al mismo tiempo que obraría de manera f~vorable en los jóvenes, quienes, al sentirse tomados en cuenta como elementos de consulta y decisiones, moderarían sin lugar a dudas, sus conductas viejo-fóbicas reactivas. P.: Suele haber cambios de carácter en las personas que adquieren categoría de abuelos. Algunas veces renuevan deseos de lucha; otras, sobrevienen reacciones opuestas: depresiones. También es de importancia interrogarse sobre el significado de ser abuelo en un sujeto previamente deprimido. En general, ¿tiene importancia la adquisición del rol de abuelo para configurar cuadros depresivos en las personas mayores?, y los cuadros depresivos preexistentes, ¿se agravan o mejoran? R.: Hay un artículo muy interesante de la doctora Bernice L. Neugarten, "Dynamics of Transition of Middle Age to Old Age", publicado en el Joumal of Geriatric Psychla- 93 . i try, donde desarrolla el concepto de que para el ser humano. la dh11enslón tiempo configura tres aspectos distintos: el tiempo histórico, el tiempo biológico y el tiempo social. Este último es el que determina la oportunidad para realizar bs acciones que son socialmente esperables y a partir de lo cual se establecen las categorias de "temprano" o "tarde". Así, hay un WtiempoM para estudiar, para casarse. para tener h~os, ·y lógicamente - en lo que a nosotros atañe- para ser abuelos. Otro punto importante del mismo artículo es el de que ciertas situaciones que solemos considerar como wcríilcas" Jurante el desarrollo vital del individuo, no necesariamente deben serlo, sino que esa calificación está determinada por las expectativas sociales sobre cómo debe comportarse cada uno en esos casos. No es nuestra Intención detenen1os en la discusión de este trabajo - por otra parte ya realizada por otros autores al final del mismo-, sino tomar estos dos conceptos para aclarar un punto sumamente importante para que la pregunta formulada no sea tomada prejuiciosamente, y decimos esto porque justamente es lo que rodea. como un halo, a lapalabra abuelo: prejuicio. ¿Qué evoca en nosotros la palabra abuelo? Un viejito de cabellos muy blancos, bonachón o gruñón (depende de cuándo). siempre jubilado e inactivo, jugando a las cartas con sus amigos (en el mejor de los casos) o mirando pasar a la gente sentado en un banco de una plaza. ki.ciendo cola ante la puerta de los bancos, o arrumbado y triste en un sillón de la casa, y que sirve sólo para hacer pequeños mandados o para cuidar nietos. Si ésta es la imagen que tenemos de los abuelos -y ciertamente lo es- debemos damos cuenta de que es una imagen arbitraria, generalmente referida a cómo hemos vivido a nuestros propios abuelos, inmigrantes en su mayo1·ía, pero que responden solamente a una parte de la realidad. es decir, a aquella etapa tem1inal del ser abuelo y que a los efectos prácticos de la pregunta no nos interesa demasiado. puesto que las depresiones de este momento de la vida no tienen mucho que ver con el rol del que hablábamos. Pero veamos otro aspecto de la misma situación, que es propia de los países altamente desarrollados y que en el nuestro se corresponde con la problemática que se aprecia c:n las clases media alta y alta, lugar donde se observan - más notoriamente- ciertos conflictos agudos en relación con la aparición de los nietos. El tiempo social, como hemos dicho, se ha acortado ex94 irnordlnarlamente y una enorme cantidad de situaciones vita.les se cumplen con mayor aceleración. En nuestros días, la gente habitualmente se casa más joven. tienen pronto los hijos. los cuales. al reproducir el ciclo. determinan que nos encontremos con el fenómeno de que los abuelos actuales no responden a la imagen tradicional que de ellos nos habíamos hecho. En efecto, ¿cómo son ahora estos abuelos? Frisan los 50, si no menos. son jóvenes. generalmente atléticos, practican deportes. usan jeans. remeras. bikinis en la playa, autos deportivos. tienen activa vida sexual, son política y socialmente activos. viajan a menudo, son profesionales o empresarios o comerciantes exitosos. gustan de hacerlo y comparten gran parte de su vida con el cónyuge, con quien tienen muchos intereses en común y, sobre todo. no disponen de mucho tiempo libre. Ahora bien, esta realidad de gente que se siente activa. que se siente en la plenitud de su vida, tropieza con la expectativa social de lo que debe ser un abuelo; expectativa que se suele encamar en sus propios hijos. ¿Qué les ocurre a ellos? También su tiempo social se ha acortado. Como dijimos antes. se casan muy jóvenes y sus posibilidades de éxito profesional y económico se adelantan. Acuciados por los medios masivos .de comunicación y la propaganda indiscrin1inada, se sienten impulsados a "vivir" aprisa; cierto grado de omnipotencia se apodera de ellos. se sienten como wlos dueños del mundoM y como tal quieren imponer sus condiciones, una de las cuales es que los "viejosM no existan como personas útiles o. si existen, sea para disponer de ellos. Utilizan entonces la vieja concepción tradicionalista de lo que deben ser los abuelos y exigen de sus padres generalmente jóvenes y activos- una especie de retiro forzado. La situación manifiesta de conflicto que plantean. surge - casi siempre- alrededor del hecho de que los abuelos no quieren cuidar a los nietos para que sus hijos puedan trabajar, salir. descansar o viajar, es decir, las mismas cosas que sus padres realizan y a las cuales tendrían que renunciar para complacerlos. cosa que éstos se resisten a hacer. Pero la expectativa social - tanto la externa como la intemallzada- tiene mucho peso y. si bien los abuelos jóvenes quieren seguir su propia vida activa. muchas veces no pueden sustraerse a una cierta sensación de obllg~tortedad culposa que, al exacerbar corúllctos internos pérsonales, suele desembocar en la estructuración de un 95 ¡:a f:.~ 1 ~ t:» ~ i cuadro depresivo; pero es importante señalar que su contenido ideacional generalmente está dado porque se v7n a sí mismos como •piezas en desuso de un engranaje inexorable y a punto de ser desplazados. P.: En general, podemos decir que la función social y familiar del hombre y de la mujer difieren en ciertos aspectos: si incluimos además las biológicas (presencia o ausencia de maternidad, menopausia, etc.). a cierta altura de la vida tales factores. ¿hacen que existan diferencias en la incidencia de la depresión de ambos sexos? O, en todo caso, ¿particularizan tales diferencias la depresión masculina y femenina? R.: Empecemos por el final. Los factores biológicos, si bien son diferentes en el hombre y en la mujer, en sus manifestaciones psicológicas generalmente son correlativos. La presencia o ausencia de maternidad se corresponde cqn la presencia o ausencia de paternidad: la menopausia femenina se corresponde con un período, todavía no bien estudiado, de "climaterio masculino". etc. De manera que estas situaciones, u otras de las denominadas "críticas". no necesariamente particularizan. cuando se presentan, depresiones femeninas o masculinas y, en realidad, hay que pensar las cosas en términos de desarrollos, conflictos, establecimiento de ideales, frustraciones frente a ellos, etc., pero siempre dentro de perspectivas individuales. Hay un punto que sí determina posibilidades distintas de estructurar cuadros depresivos y que es una situación culturalmente condicionada. Veamos. Desde los orígenes del desarrollo cultural mismo, la estructura de la familia se ha asentado sobre lo que podríamos llamar la división social del trabajo. Luego del período del nomadismo, la instalación del sedentarismo impone esta división y, mientras el hombre desarrolla sus actividades fu era de la aldea. dedicándose a la guerra, la caza y la adquisición de bienes de consumo, la mujer pemrnnece en el hogar dedicándose al cuidado de los hijos. a la producción de utensilios y preparación y conservación de alimentos. En términos generales, podemos decir que mientras la actividad del hombre es centrífuga, la de la mujer es centrípeta. Con variantes históricas, sociales y regionales diversas, este esquema es válido hasta nuestros días y es interesante ver cómo determina a los individuos a adoptar algunas conductas que pu eden derivar en patologías. 96 En efecto. al llegar a determinada edad, por las razones que fuere. se impone al hombre a un retiro forzado de sus actividades habituales. La pérdida de las relaciones objetales ligadas a su trabajo, en tanto éste se realiza fuera del hogar, será mucho más intensa que la de la mujer, que continuará realizando sus quehaceres diarios en su lugar conocido. Lo que solemos observar es que el hombre en estas condiciones se siente un extraño en su propia casa al no saber cómo ocupar su ocio, en tanto que la mujer siente a su marido como un intruso que desorganiza su esquema de vida y que generalmente le exige una sobredosis de atención que termina por alejarla de sus hábitos y. sobre todo, de sus amigas y relaciones sociales que antes desplegaba en ausencia de aquél. Resumiendo, podríamos decir que a partir de esta estructura social de la familia, el hombre tiene más po,s ibilidades de reaccionar depresivamente frente a situaciones criticas que la mujer. Aparentemente la clínica demostraría lo contrario, puesto que a nuestra consulta llegan muchas más mujeres que hombres. en una alarmante proporción de 6 a 1, pero esto se debe a otras causas: 1) la vida del hombre es estadísticamente más corta que la de la mujer, lo que determina que haya más viudas que viudos: 2) razones culturales, dentro de las cuales el "falso machismo" tiene decisiva importancia, hacen que el hombre se sienta obligado a arreglárselas solo y que sea más reacio a consultar en busca de ayuda que las mujeres, y 3) la mujer suele reaccionar depresivamente ante otras circunstancias distintas. tales como el casamiento y consecuente abandono del hogar por los hijos o la mirada retrospectiva sobre el vacío de su vida, sin otra finalidad que los quehaceres domésticos, y consulta antes al especialista. P.: La depresión en esta época de la vida adopta cierta características que podríamos llamar existenciales debido al momento en que se producen. Disminución de funciones motoras o sensoriales, alteración de la s exualidad, pérdida de fortaleza. acercamiento al fin de la vida, muerte más frecuente de familiares y amigos. etc .. le otorgan a este periodo cierta singularidad. ¿Modifica o agrega algo al plan terapéutico la concurrencia de estas especiales circunstancias? R.: El común denominador de las circunstancias a puntadas lo constituye la pérdida de una relación objetal, cosa que, como hemos señalado. en forma manifiesta o 97 1 I! L ~' latente implica la condición necesaria para la instalación ele una depresión. Ahora bien. la estrategia terapéutica a seguir en estos casos dependerá de si el sujeto afectado se éncuentra o no en terapia en el momento en que los acontecimientos se producen. Si la persona no está en tratamiento, es posible que él mismo - raras veces-, o el médico clínico, o algún familiar advertido, haga ver la . conveniencia de buscar ayuda. y en esos casos se produce la consulta con un especialista. El plan terapéutico se formulará entonces según la Intensidad del cuadro, el motivo desencadenante y la evaluación de la personalidad pre111órbida dd paciente. Algo más complejo es el caso cuando algunas de estas situaciones críticas aparecen durante el desarrollo de un tratamiento ya en curso, sea éste por una depresión o por cualquier otro cuadro clínico. Habitualmente, estos episodios s11elen desencadenar crisis de confianza sobre la posibilidad de afrontarlas. por parte del paciente, y de llevar adelante estas pérdidas. y estas dudas son proyectadas luego sobre el terapeuta, a quien se lo hace responsable del sentimiento de malestar que experimentan. En este momento es cuando el profesional debe aguzar su Ingenio para evitar que el tratamiento se interrumpa, y una de las técnicas aconsejadas es la inclusión en la terapia de algún otro miembro de la constelación famlllar del packnte, ya sea el cónyuge o la totalidad de la familia. Esta táctica persigue una doble finalidad: por un lado diluir al objeto perseguidor mientras se trata de reintroyectar lo proyectado. y por otro. hacer tomar conciencia a la familia de que la crisis de uno de sus miembros constituye siempre un problema de todos, y que como tal debe ser afrontado. Si bien éste es un principio aplicable a toda patología y en cualquier etapa de la vida, es de especial importancia en el tratamiento de los viejos. en los cuales la dialéctica del abandonar-ser abandonado es particularmente notoria. P.: La sociedad moderna ejerce algunas prácticas y se maneja con ciertas costumbres que influencian y dan características especiales a la vejez. por ejemplo. el sistema jubllatorlo que instala a los sujetos, luego de cierta edad, en un sector al que singulannente denomina Mpasivos". ¿Piensa usted que la influencia sociocultural es de significativa importancia? En caso de ser así, ¿propone cambios a fin de evitar o disminuir la incidencia de la depresión en los viejos? 98 i........,__ ··--- R.: Creemos que cada sistema sociocultural determina en su ideología. explícita o implícita. el comportamiento de sus integrantes al pautar las normas de conducta a las cuales éstos deben ajustarse. Estas Mreglas de juego" establecen una zona más o menos elástica según el sistema. a la cual llamamos Mnormalidad". Est e sistema normativo es incorporado por cada individuo a lo largo del proceso de su desarrollo, creando, dentro de cada uno, un sistema de valores e ideales y una gama de expectativas para satisfacerlos. Pero ocurre que, muchas veces. estos ideales creados culturalmente no pueden ser satisfechos porque las limitaciones del propio sistema Impiden su realización y entonces el individuo. que al intemallzarlas las ha hecho suyas. siente su no cumplimiento ·como una frustración o como un fracaso personal. Por ejemplo, hay sociedades en las cuales se estimula y premia un tipo de esfuerzo competitivo en el trabajo. En ellas se establecen paulatinamente jerarquías que están determinadas por el wtener", más que por el wser" en sí mismo. Posesión de bienes. posición social, pertenencia a círculos exclusivos. etc .. calúican la medida que establece las categorías de Mtriunfador" o Wfracasado", Sin embargo, esta estructura competitiva tiene una duración limitada cuya extensión está dada por la riqueza del sistema productivo que la sustenta y cuyo tope se denomina retiro forzado o jubilación. De más está decir que este retiro forzado generalmente no tiene mucho que ver con la pregonada disminución de ciertas capacidades psicofísicas que se producen con la edad y que-supuestamente afectarían al sistema productivo: ése es sólo el contenido manifiesto del problema. Lo que realmente ocun-e es que se necesita evitar enormes índices de desempleo entre la gente joven que pugna por incorporarse al trabajo y que, por otra parte. son los que constituyen el peso mayoritario de la opinión pública sobre las estructuras de poder. Esto determina que los individuos que durante toda su vida han sido estimulados para trabajar más. producir más, ganar más y poseer y consurnir más bienes, al ser obligados a retirarse, pierden de un día para otro su capacidad para trabajar, producir. ganar. poseer y consumir. Esta pérdida masiva acarrea otra serie de pérdidas más difícilmente reemplazables: compañeros, amigos. seguidores o admiradores. y además se ve compelido a utilizar algo que nunca fue de su propia decisión porque le estaba programado: su tiempo. La incapacidad para disfrutar del ocio se hace manlfiesta y fácilmente éste se 99 : ~ '/ 1~ j 1 , J " ! \ ; 1 convierte en retracción. A la pérdida de objeto se le suma la tristeza del aislamiento, y de esa forma ya están d51das las condiciones necesarias para la instalación de un cuadro depresivo ·típico. · Por supuesto que la intensidad. duración y posibilidad de recuperación estarán Influidas por la modalidad de las denominadas sertes complementarias personales. pero la aparición del síndrome depresivo. más temprano o más tarde, es prácticamente inevitable. Resumiendo, podríamos decir que la influencia sociocultural es realmente significativa. a punto tal que, sin lugar a dudas. podemos afirmar que cada cultura produce su propio proceso de envejecimiento con su normalidad y patología propias. . Ahora bien, en cuanto a proponer cambios en las estructuras socioculturales para evitar consecuencias como las señaladas anteriormente, la cosa ya es más compleja. sobre todo porque en estos casos es mucho más fácil decir que hacer, y el decir, sin su correlato práctico, fácilmente puede convertirse en una critica estéril. Sin embargo. simplificando mucho las cosas ;-y a conciencia de lo que hacemos- podríamos decir que en lugar de retirar gente del sistema productivo habría que tratar de ampliar este último para dar cabida a más IndiViduos durante más tiempo. Sabemos que esto es tremendamente dificil de llevar a la práctica porque las condiciones económicas de cada país tienen sus propias particularidades y limitaciones. Veamos un ejemplo, que como tal puede ser cuestionado. pero que da cuenta de una realidad: el Congreso de EE.UU. acaba de dar media sanción a una ley trascendental que eleva la edad del retiro forzado. para los empleados de la Administración Pública, de 66 a 70 años. mientras que, al mismo tiempo, en Kenya, los jóvenes solicitan que se la baje de 50 a 45 años. Campbell, J. D.: Maniac-depressive disease, Londres, J. B. Lipplncott Co .. 1953. Freud, S.: "La aflicción y la melancolía". O. C. IX. Buenos Aires. Santiago Rueda Editores. 1915. García Reinoso. 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GOE7HE Consut11ye un lugar común decir que en la vejez hay un aumento del narclsimo. Esta frase se repite de uno a otro tr<ibajo en los cuales se abarca el tema de la vejez, se repite f: n conferencias y finalmente ha llegado a hacerse h¡)hH11al hasta en los círculos legos: pero, aumento del narcisismo. ¿qué quiere declr realmente? La palabra narcisismo. ¿connota lo mismo para todos aquellos que la usan? Sr no lo es. ¿cuál es la relación entre narcisismo y vejez? En el presente trabajo me propongo contestar a estos interrogantes con la mira puesta en conseguir articular una teoría unitaria que nos resulte de utilidad clínica y aplicable a la psicogerlatría. No es un secreto que la mayoría de los pacientes viejos que observamos en nuestra piáctlca diaria presentan cuadrns depresivos de lntens!dad y características distintas. pero s on depresivos: y aquí, en esta dolencia y en esto ~> p<lclcntes es donde debemos rastrear la forma en que se construyó la depresión. Si podemos hacerlo, gran parte de la pwbkmática del narcisismo en la vejez quedará esclarecida . 1 ¡ , 1. EL NARCISISMO EN LA TEORIA PSICOANALITICA 1 1 El .ci.mr.epto de narclslsmo es uno de los pilares fundament ales dt la estructura de la teoría psicoanalítica y, r. omo tal ha sido minuciosamente estudiado por innumerables autores. lo cual, paradojalmente. lejos de a102 1 L _________ clarar su status dentro de la teoría misma ha llevado a una especie de caos conceptual que hace dUlcU su aprehensión última. Esto deriva tanto de los distintos esquemas referenciales que utilizan los investigadores pa1a su abordaje. como del hecho de que muchas veces estos esquemas suelen no ser lo suficientemente coherenks dentro de su propia estructura. El concepto de narcisismo aparece por piimera vez en la obra de Freud en 1910 para explicar a1gunos aspectos de las perversiones, más concretamente de la elección del objeto en la homosexualidad. Al ano siguiente. al analizar el caso Schreber, se postula la presencia de una fase intermedia entre el autoerot!smo y el amor objeta!, idea que se repite luego en Tótem !.J tabú en 1913. La idea forma parte de la teoría de la evolución sexual y está en relación con el desarrollo de las pulsiones y de su distribución cuantitativa. Se lo ve a Freud, durante esos años. manejando un concepto dúuso. al que daba mucha importancia, pero al cual sólo consigue definir en toda su ainplitud en 1914 en Introducción al narcisismo. En este trabajo Freud, utilizando la lógica rigurosa de su formación bioneurológica previa y el modelo conceptual científico de la época, adscripto a la fisica mecan1cista, basa su teorización sobre los principios de economía y constancia considerados desde el punto de vista de las catexlas libidinales. Así, de acuerdo con el primero, el narcisismo es definido como el desplazamiento de cargas energéticas desde el yo - libido del yo- hacia el objeto - libido objetal- y viceversa. condicionando de esta manera lo que se llama narcisismo primario y secundario. respectivamente. El segundo principio nos proporciona un modelo del sistema nervioso como un sistema cerrado dentro del cual las energías libidinales tratan de encontrar un estado de equilibrio. situación que se lograría especialmente en el estado de reposo. El narcisismo primario designa entonces "un estado precoz en el que el niño carga toda su libido sobre sí mismo. El narcisismo secundario designa una vuelta sobre el yo de la libido, retirada de sus catex1as objetales" (Laplanche y Pontalis. 1967). Es interesante hacer resallar que a pesar de la conceptualización planteada en términos económicos, se nota muy claramente una contradicción en Freud entre su observación, surgida de la clínica, y su teorización, pues él mismo comienza su trabajo señalando que Mel término narcisismo proviene de la descripción clínica" y más adelante lo define diciendo que "la libido sustraída del mun103 f9 b. do externo fue conducida al yo. y así surgió una conducta que podemos' llamar narcisismo" (la bastardilla es núa). El otro punto inlportante de este trabajo es el referida a la formación de un ideal con el cual se mide el yo actual del sujeto y la idea de una conciencia moral (más tarde superyó) que sería la encargada de esta comparación. Esta conciencia moral sería la responsable tanto de esta autocrítlca . como de los sentimientos de autoestima (sentimientos de sí) pero que, en última instancia, dependen de la rela~ión entre libido del yo y libido objetal. No es mi intención en este momento hacer un desarrollo ni una Crítica de la teoría del narcisismo. cosa que excedería los límites de este trabajo; sólo me interesa puntualizar, para lo que seguirá después, algunos de los conceptos más interesantes se.ñalados por Freud en este trabajo. y que son: 1) que el narcisismo es un estadio necesario de la evolución sexual y, como tal, susceptible de prestarse como punto de fijación de la libido con la consiguiente posibilidad de constituirse en polo de atracción para la regresión; 2) que el desarrollo teórico está constituido fundamentalmente en términos económic os, y 3) que establece una relación estructural entre la constitución del ideal, la autoobservación y la autoestima, haciéndola depenc,ler del narcisismo. , . Según el punto de vista desde el que se lo mire, este trab ajo de Freud constituyó un hito fundamental en la teoría psicoanalítica, no sólo por lo que allí dijo sino por lo que quedó insinuado. Pero también es cierto que las numerosas imprecisiones de Freud al tratar este tema promovieron un enom1e interés en gran cantidad de investigadores que se lanzaron a tratar de entender, desarrollar o completar la idea del narcisismo, con el resultado de que el concepto ha sido excesivamente ampliado. perdiendo así especificidad. A pesar de que algunos autores, como Kusnetzoff (1980) piensan que esto es en gran medida deseable, personalmente no comparto esta opinión. Pulver, citado por G. Fossi (1979). señala cuatro usos prevalentes del concepto en la literatura psicoanalítica: para describir una perversión; para designar un estadio del desarrollo libidinal; para denominar una actividad de autoestima y para denotar un tipo de relación objetal. Por su parte. W. Baranger. citado por G. Foks (1976). señala que hay por lo menos siete modos distintos de usar el tém1ino narcisismo : 1) amor dirigido a la imagen de uno mismo; 2) estado de la libido concentrada en el propio sujeto o dirigida a su propio yo ; 3) estadio de la libido previo a la elección del objeto; 4) búsqueda de la imagen de uno mismo en el objeto exterior elegido; 5) rasgo de carácter: actitud de búsqueda de amor o de la admiración de los demás sin devolución; 6) engrandecimiento defensivo de algún aspecto de uno mismo, y 7) autoestima. Por cierto que, aun siendo muchas, estas listas no agotan to- ' dos los usos de la palabra, y al intentar relacionar el narcisismo con lo que ocurre en la vejez necesariamente tendremos que adoptar alguno de ellos, pero ¿cuál? Para hacerlo deberemos recurrir a un método selectivo. En primer lugar dejamos de lado la perversión: de ninguna manera desempeña un papel importante en la vejez. Tampoco es solamente un rasgo de carácter; aunque muchos viejos puedan presentarlo, no es universal. Más adelante me detendré a analizar el problema de aquellos que sí lo presentan. Las acepciones basadas en el concepto económico han recibido desde hace tiempo un sinnúmero de críticas desde diversos sectores psicoanalíticos por considerárselas insuficientes. La síntesis de estas críticas podemos encontrarlas en W. G. Joffe, J. Sandler y otros ( 1965) cuando señalan que "Desde el punto de vista del animal biológico simple, el principio de homeostasis energética puede resultar útil y adecuado. pero desde el momento en que el niño se convierte en un ser psicológico y comienza a construir un mundo de representaciones como mediador de la adaptación, gran parte de su funcionamiento está regulado por estados afectivos de uno u otro tipo . Las exigencias de los Impulsos y su reducción ejercen una gran influencia sobre los estados afectivos, pero no la única. Los estados afectivos son el efecto y la consecuencia de estímulos que surgen de otras fuentes además de los impulsos, por ejemplo, el medio externo, y 104 105 es simplificar demasiado las cosas suponer que las vicisitudes del desarrollo de los afectos consutuyen un reflejo direclo de las vicisitudes de los impulsos". Por otra parte. de- cir que en los viejos hay una concentración en el yo de libido retraída de los objetos y pretender que esto ocurre por las dificultades relacionadas que se les presentan, es decir muy poco sobre la psicología propia de esta etapa de la vida. En todo caso, no puede pasar de una vaga explicación generalizadora, mecanicista y sin sujeto. Planteadas así las cosas sólo nos queda centrar nuestro estudio en el concepto de autoestima y en su relación estructural con el concepto de ideal, y en este contexto corresponde entonces definir el narcisismo como la valoración que el sujeto hace de si mismo colocado dentro de 1mu <"':r:n!u el:: tinlores en cuyo extremo más alto está el ilfe:: / !. -::i CIL!Ju 'exlrt' nru mús bajo está el negativo de dlclw ícleat. ! :1 ubic1ción en ella dará la medida de la autoestl111;:i , b eua l ¡;odr:.í ohse1varse tanto en las conductas instn i;. :<~nt:.ilt's como nonn::iUv::is de los sujetos 1 . Pero antes de ,. ..t ,·;:,r <i tn=ttar ddenldarnente esta idea, COITesponde hac,'.,· ":1? 1in;is consldtr<tclones sobre ciertos fenómenos que ~::e pmclu2e11 duraute el proceso del envejecinllento. 2. LA INTERIORIDAD Fl ::11jt·fo r¡1;t: comienza a envejecer se ve enfrentado a uria ,-;f: lic de cambios que se producen en las tres áreas de L-1 cu•,, l1"· tr.. F'.:c; tos se desarrollan en el tiempo, como parte 1..k un proc.;so. y nn s iempre en fonna simultánea, pudiéndose dar lo que se d.::nomlna envejecimiento diferencial. No obstante. más temprano o más tarde. la mayoría de los s fg110s estarán presentes. Modificaciones en la visión y di:;rninurlón de la audición; disminución del rendimiento corporal al esfuerzo físico; alteraciones fisiológicas en la respuesta sexual a la cual estaba acostumbrado; pérdida de la turgencia de la piel y aparición de manchas: canas; acumulación de grasa en lugares muy específicos , son los más notables en el área corporal. En la esft: ra mental hay pérdida de .memoria de hechos recientes , q11e se manifiesta especialmente en una dificult<ld para recordar nombres; disminución de la curiosidad intek·c tual: lrritabllldad y cierta sensación de vaga tristez::l. La s uma de estas dos alteraciones determina que su conducta en el área social se vea ºprofundamente afectada; II. Ey ( 1969) señala que "al contrario del niño o del adulto, el senescente debe no solamente adaptarse al medio, s lno además a su propia vejez"; pero esta adaptación no es fácil de realizar. Nuestra cultura actual está dominada por la rapidez de los cmnbios tecnológicos que arrastran a los sujetos en un vértigo competitivo donde no hay lugar para el más débil; éste s iem pre pierde y, justamente. es el caso del viejo. La actitud de la sociedad se convierte así. directa o indirectamente. en segregacionista, no digamos solamente del viejo s ino desde el momento en que el sujeto empieza a 1 Este concep to ha sido ampliamente desarroflado por 1l. Bleichmar (1976 ). trabajo que recomiendo muy especialmente a quienes estén lntcn~sado s e n e l tema. 106 1 "---"·-~ envejecer. de tal manera q11 e éste debe adaptarse a sus propios cambios y comienza a sentirse extraño en los medios donde hasta entonces se desenvolvía . Ernpleza a sentir que muchas cosas dejan de perleneccrle y qu~ él ya no pertenece a esas mismas cosas hasta entonces propias: la distancia con la generación más joven se amplía. Se va creando así un grave desajuste entre lo que el sujeto se siente capaz de hacer y la visión de sí mismo que le devuelve el mundo externo. Pero el problema no depende solamente de esta actitud del otro, sino también de cómo el individuo la interioriza, de manera tal que se va creando en él una contradicción entre sus deseos y su reticencia a la búsqueda de su satisfacción o. cuando esto realmente no es posible, a su sublimación. Esta contradicción entre las manifestaciones en las distintas áreas de la conducta, a la cual podemos razonablemente denominar co11flicto, está asentada sobre el fenómeno más general de la disociación es~izoide; se pone en marcha a partir del grado de frustración que experimenta el sujeto como un intento de manejar o evitar la ansiedad generada, al mismo tiempo que es una forma de mantener la autoestima que se siente menoscabada. La expresión fenomenológica de este conflicto se traducirá en un cierto retraimiento de la relación con el mundo externo que se podrá presentar en las formas más variadas, desde las muy manifiestas hasta las solapadas, y en el aumento de una relación reflexiva con su mundo Interno activando notablemente los recuerdos de tiempos pasados. Desde su esquema referencial teórico, Freud ( 1914) ya lo había descripto al decir: "La elaboración psíquica presta un extraordinario servicio al desvío de excitaciones no susceptibles de descarga directa al exterior". Este aumento de la relación con el mundo interno, producido por el conflicto generado por el proceso de envejecimiento, es un fenómeno universal. y aquí quiero adelantar la idea de que, a mi Juicio. si bien lo que coP1úrunente se denomina aumento del narcisismo en la vejez tiene una relación directa con este fenómeno. no es exactamente lo mismo, y corresponde diferenciarlo adecuadamente. El narcisismo en la vejez adquiere otras características - que luego señalaré- y es la consecuencia y no la causa de esta vuelta hacia adentro del sujeto. Buscando en castellano una palabra para designar esta conducta, palabra que no debe estar saturada de significaciones para no confundir su sentido, no se me ocurre otra mejor que mterioridad. Esta palabra. de acuerdo con la se107 s: ,, gunda acepción que registra el Diccionario de la Real Academia Espaiiola (1970). designa las "cosas privativas. por 10 común secretas, de las personas, familias o q>rporaciones", y creo que tanto por lo de privativo como por lo de secreto, se adviene · estrictamente a lo que describo como especifico.de esta etapa de la vida. Lo que quiero señalar es que en el momento en que al sujeto se le plantea un conflicto entre sus deseos y la imposibilidad de satisfacerlos en el lugar correspondiente, en virtud de su proceso de envejecimiento, se produce un aumento de la interioridad que lo llevará a transitar predominantemente por sus huellas mnémicas. y con resultados ·diversos que dependerán fundamentalmente de su personalidad previa. Si se prefiere se puede operar con el concepto de series complementarias, donde la autopercepción irrenuncia5le ae los cambios producidos por el envejecimiento actúa como factor traumático. Resumiendo, el incremento de la interioridad es uno de los elementos constitutivos de la psicología del envejecúniento y/o la vejez. ' Corresponde ahora que examinemos cuáles son los desarrollos particulares que se producen a partir de aquí. 3. WS DES11NOS DE LA INTERIORIDAD 3.1. La integridad Es por todos conocida la dificultad que existe para definir psicológicamente el concepto de normalidad, a punto tal que generalmente se opta por decir que es un concepto utópico, abstracto o, en el mejor de los casos, estadístico. En consecuencia, cuando tratamos de caracterizar qué es un buen envejecimiento o un envejecimiento normal, las dificultades surgen muy nítidamente. No obstante, la observación cotidiana o clínica nos muestra que dentro de los distintos' modos de envejecer, no todos deben ser considerados como patológicos. En otro lugar he insistido sobre un concepto que creo de fundamental importancia para comprender la problemática de los viejos: hay que romper la sinonimia viejo=enfenno: hay viejos sanos y viejos enfermos. y de acuerdo con la categoria en que se encuadren, así habrá que considerarlos. Gran cantidad de personas han crecido en ambientes familiares adecuados, en los cuales el amor y el respeto 108 l ! 11 han servido para amortiguar las contradicciones patógenas, tanto las del medio socioeconórnico y cultural donde están insertas como las inherentes a la estructura familiar. Si los modelos de identificación que les ofrecieron no han sido demasiado conílictivos, y si además han tenido la suerte de que tanto el tiempo individual como el histórico que les ha tocado vivir no los han expuesto a demasiadas situaciones traumáticas tales como enfermedades, muertes cercanas, cataclismos, guerras. migraciones, etc., todos estos factores juntos posibilitarán un desarrollo bastante armónico. A estos individuos les será posible enfrentar los conílictos con un mínimo de ansiedad, mediante la utilización plástica y adecuada del variado repertorio de conductas defensivas que tienen a su disposición, sin que necesariamente éstas tengan que estructurarse como neurosis. psicosis, perversiones, psicopatías o caracteropatías severas. Podemos pensar que los grados de libertad en la utilización del repertorio de conductas defensivas por un lado. y la rigidez por el otro, nos brindan un marco conceptual, no demasiado preciso pero sí lo suficientemente aceptable para comenzar a pensar desde allí la normalidad y la patología; y digo "para comenzar a pensar" porque no pretendo con esta idea zanjar la discusión sobre este dificil tema que tanto preocupa a todos los investigadores (véase Vidal, 1977). sino simplemente utilizarla como punto de partida para comprender lo que estamos tratando. Cuando un SLtjeto que se encuadra más o menos dentro de las caracteristicas que acabo de describir comienza a envejecer y se produce ese incremento de la interioridad, ésta adquirirá en él la fom1a de reminiscencia. . Esta especial fomm de recordar es definida· por el Webster's Intemational Dicllonary como "el acto o el hábito de pensar en las propias experiencias pasadas o relatarlas". En esta definición es importante notar que el acto de recordar no está calificado afectivamente en forma expresa como en otros que veremos más adelante. Pero el hecho de que no lo esté no quiere decir que no haya afectos. dado que esto es imposible d_esde el punto de vista psicológico; esta ausencia debe entenderse como una sensación de bienestar no perturbada por afectos dolorosos. Aquí, simplemente se recuerda y, en ocasiones, se relata. Por supuesto que la reminiscencia no es privativa de la vejez, toda vez que la podemos encontrar en cualquier momento del desarrollo evolutivo de los seres humanos; 109 ~ ' ¡' i ptro ~: í pudcmos decir que es caractcrisllca de los viejos que nos ocupan. los cuales !lll1chas veces dan la impresión de que viven fuera del tie1upo. en el pasado, pero sin malestar. McJ\fahon y Rhudlck ( 1967) han hecho un interesante estudJo estadístico sobre una población de 150 veteranos de la guerra hispano-americana y han arribado a conclusiones que merecen una consideración detenida. En primer lugar, siguiendo a Freud y a Rapaport, señ<.1lan que el envejecimiento es una fase de la vida que presenta proLlemas específicos cuya solución exige también cambios específicos en el yo. "La necesidad de mantener la autol'.c,Uma frente a las declinantes capacidades físicas t: iutelectuales; el control de la tristeza y la depresión resultante de pérdidas personales; el hallazgo de medios para contribuir de manera significativa a una sociedad de la cual los viejos siguen siendo miembros; la conservación de ckrto senlldo de identidad en un mundo cada vez más ajeno", son algunos de los problemas típicos del envejecimiento y precisan la utilización de determinadas conductas para la obtención de un equilibrio eficaz. Estas conductas deben tener, según los autores, la capacidad de actuar como "control". Este concepto de "control" es más general e inclusivo que el de "defensa". Tiene dos aspectos: uno dirigido hacia afuera, juzgado por su eficacia en tém1inos sociales, y otro dirigido hacia adentro o defensivo. juzgado según su adecuación para proteger al Individuo de grados desorganizadores de ansiedad o depresión. La reminiscencia, ciertamente, tiene estas cualidades de control yoico. En segundo lugar, los autores señalan la importancia que esta fonna de recordar revestía en las sociedades primitivas. en las cuales eran muy populares los viejos cuentistas (slorylellers) que narraban hazañas y experiencias pasadas, con evidente p!acer, de manera tanto infomrntJva como entretenida, y sin que estos relatos tuvieran la necesidad de glorificar el pasado ni desvalorizar el presente. Estas reminiscencias parecen haber tenido la función de servir de eslabones entre el pasado y el presente, y haber contribuido a la formación y mantenimiento de una ldentldad grupal; desde el punto de vista individual proporcionaban al viejo la oportunidad de realzar su autoestima al permitirle contribuir de manera signiflcallva a su grupo social. Obviamente, el avance tecnológico ha despersonalizado a estas funciones. al mismo tiempo que ha despojado de un cierto rol de privilegio al viejo actual, pero debido al incremento cada vez mayor de la población vieja. parecería fundamental tratar de encontrar la fom1a de proporcionar a estos sujetos oportunidades para contribuir con sus semejantes a través de sus conocimientos del pasado. Por ello los autores mencionados insisten en promover. con finalidad terapéutica. esta conducta, al mismo tiempo que indican la necesidad de actuar sobre los famll!ares ansiosos que suelen criticarla por considerarla una forma de deterioro mental. En tercer lugar. pasando revista a la btbllografia sobre la memoria, señalan que la tendencia a la reminiscencia no guarda relación directa con el grado de intellgencia del sujeto ni con el deterioro intelectual que éste pueda sufrir por diversas causas. La revisión que hacen de diversos autores coincide al señalar la dificultad que existe para explicar el mayor menoscabo del recuerdo de hechos recientes con respecto a los remotos, solo en función de argumentos de Upo orgánico y que. en cambio. los factores emocionales y moUvacionales deben tenerse en cuenta como detemllnantes de la fomrn en que los hechos del pasado se reviven o reprimen. "Así, la memoria no sólo contribuye a un sentido de continuidad, sino que también es selectiva, con el propósito de conservar un sentido de significación personal". En cuarto y último lugar. y a mi juicio el de máxima importancia, se señala que los sujetos portadores de una depresión clínica son menos propensos a la reminiscencia que los no deprimidos: "Los sujetos deprimidos manifestaron máxima dificultad en lo que se refiere a la reminiscencia. Sus excursiones hacia el pasado se veían interrumpidas una y otra vez por ansiedad y preocupación por la salud fisica, las faltas de la memoria. las pérdidas personales y un sentido de inadecuación. Parecían haber renunciado a la esperanza y haber perdido la autoestima". Esto no signlfica que en los viejos deprimidos no haya un aumento de la interioridad, sino que en ellos adquiere una forma distinta, en la cual los recuerdos son codificados con otra intencional!dad. como veremos más adelante. Ahondando en esta línea se podría sugerir la existencia de un grado de relación inversa entre patología mental y reminiscencia. Planteadas así las cosas se puede precisar un poco más el concepto de reminiscencia, pensándola como una actividad mental organizada. compleja y que posee una fi- 110 111 ~ nalidad instrumental importantísima: la de permitirle al sujeto reafirmar su autoestima cuando sus capacidades psicofisicas y relacionales comienzan a perder vitalidad. En la medida en que esto suceda. el sujeto podrá sentirse en paz consigo mismo y con los que lo rodean, podrá sentir que pertenece a su sociedad y a su momento histórico, y de esta manera la personificación de la muerte siempre presente en esta edad- no será un fantasma acuciante sino un mero acaecer. A este estado corresponde denominarlo integridad. El término ha sido introducido por Erikson (1968) como parte de su teoría epigenética, que describe una serie de fases del desarrollo de la personalidad en función de su adecuación a ciertas variables psicosociales. Esta teoría propone un eslabonamiento de ciclos vitales - ocho en total-- que están determinados por la relación entre el individuo en crecimiento y la realidad social, la cual actúa por medio de representantes institucionales diversos. que son los encargados de permitir o facilitar ese desarrollo. Cada ciclo comporta tareas evolutivas que el individuo debe resolver, y el acierto o desacierto que pueda emplear para hallar las soluciones necesarias determinará el destino de ellas. A ese autor le corresponde ser citado como el primer psicoanalista que se ocupó específicamente del tema de la vejez y que lo separó de la categoría, un tanto confusa. de adultez o madurez genital. El último de los ciclos vitales por él propuesto corresponde a este estadio, y para describirlo utilizó el término integridad. señalando que es un estadio que sólo se logra como resultado de la maduración de los siete estadios anteriores, que se producen en aquellas personas que se han ocupado, a lo largo de su vida de los otros y de las cosas, y que se han adaptado tanto a los triunfos como a los desengaños de haber sido quienes han producido objetos. ideas y otros seres. Aun cuando Erikson no la define expresamente, la integridad es para él "la seguridad que obtiene el yo de su inclinación al orden y el significado (una integración emocional fiel a los portadores de imágenes del pasado y dispuesta a tomar, y esencialmente a renunciar, al liderazgo en el presente). Es la aceptación de un ciclo vital único y propio, y de las personas que han llegado a ser significativas para él, como algo que inevitablemente tenía que ser así y que no admite sustituciones. Significa, pues, una manera nueva y diferente de amar a los propios padres. sin desear que hayan sido diferentes, y una aceptación del hecho de que uno es responsable de su propia vida. Es un 112 sentimiento de camaradería con hombres y mujeres de épocas lejanas, que estaban empeñados en la búsqueda de cosas diferentes y que han creado sistemas. objetos y lenguajes que transmiten dignidad humana y amor. Aunque consciente de la relatividad de los diversos estilos de vida que han otorgado sentido al esfuerzo humano, el individuo que posee integridad está dispuesto a defender la dignidad de su propio estilo de vida contra todas las amenazas fisicas y económicas. Porque sabe que una vida individual es la coincidencia accidental de un ciclo vital único con un solo segmento de historia". Quiero que quede claro que integridad significa, entonces, la aceptación de un proceso del cual el sujeto forma parte y que, proviniendo del pasado, se extiende a un futuro que lo trascenderá. 3.2. La desesperación Cuando Erikson describe las características del último de los ciclos vitales, ·señala que cuando la integridad no se consigue o por alguna razón se pierde, sobreviene un estado que él llama desesperación, que "expresa el sentimiento de que el tiempo es corto, demasiado corto para el intento de iniciar otro tipo de vida y para probar diferentes alternativas que lleven a la integridad". El fracaso de la integridad puede deberse a: 1) perturbaciones más o menos severas del desarrollo del individuo a lo largo de su vida, con las consabidas raíces en la temprana infancia, cuando la indefensión humana es máxima y lo hace más vulnerable a las noxas que atentan contra su necesidad de dependencia, en cuyo caso será pem1anente. o a 2) alteraciones bruscas de un estado de equilibrio que, por tener características de no esperables. adquieren la connotación de crisis. En este caso la situación será preferentemente transitoria, aunque podrá cronificarse por razones diversas. Una vez más el esquema de las series complementarias nos puede ayudar a entender este fenómeno, al poner el acento en lo constitucional-evolutivo en el primer caso, y en lo traumático en el segundo. En lo que sigue voy a detenerme especialmente en el destino que seguirá la interioridad en el primer caso, es decir, en aquellos sujetos que no han logrado integridad por razones que dependieron de un desarrollo evolutivo que ha llevado a estructurar su personalidad de una ma113 r l. 1 1 nera ta l que la misma se hace susceptible a graves desajustes fren le a situaciones que, por ser necesariamente esperables , no deberían ser criticas, específicamente en este caso, el envejecimiento. Cuando éste comienza a manifestarse y trae aparejado el conflicto antes mencionado. que se resuelve en primera instancia con un aumento de la interioridad, ésta no reviste la forma de reminiscencia, como en los sujetos con UI1 adecuado grado de adaptación, sino que aparece el recuerdo con tonalidades afectivas más o menos dolorosas. Esta manera de recordar se llama nostalgia. Esta palabra proviene de palabras griegas que significan regreso y dolor. En la segunda acepción dada por el Diccionario de la Real Academia Española significa "el pesar que causa el recuerdo de algún bien perdido". Liberman (1962) dice que "Nostalgia significa tristeza dolorosa por el recuerdo de los momentos buenos obtenidos con un objeto que creó una ilusión de independencia, y que ahora puede añorarse debido a que la memoria ha determinado que en el presente este objeto está ubicado en otro lugar y pertenece a un tercero". Al analizar estas definiciones debe tenerse en cuenta que cuando se hable de "buenos" u "objetos", no necesariamenle debemos pensarlos como cosas concretas de acuerdo con la filosofía clásica, sino también - o además- como elementos imaginarios con los cuales el individuo ha construido relaciones internas impulsado por su necesidad de mantener su autoestima por aproximación al yo ideal, cualquiera sea la forma que éste haya adoptado para cada uno. El incremento de la interioridad - nostalgia en este caso- llevará entonces al sujeto a transitar por sus recuerdos poniendo el énfasis, no tanto en los elementos constitutivos por los cuales podría sentirse satisfecho y que lo reafirmarían en su identidad positiva, sino en todo aquello que considera que ha perdido y que ahora siente que pertenece a otros - los jóvenestanto como en todas aquellas realizaciones que siente que no ha podido concretar a lo largo de su vida y que la personificación de la muerte en sí mismo le hace aparecer sin el tiempo necesario para alcanzarlas. El yo ideal se le represenla como inalcanzable, y su sentimiento de autoestima se resiente severamente. El grado de severidad que este proceso pueda adquirir estará determinado fundamentalmente por la estructura de la personalidad previa sobre la cual se asiente. Pero aun sabiendo que ésta puede revestir formas muy varia114 das, desde las puras hasta las combinadas, básicamente se pueden detectar dos formas principales y abarcativas de las demás, y que dependerán de que el yo ideal se haya constituido sobre la base de sentimientos de perfección narcisista por un lado, o de sentimientos de culpabilidad por el otro. Cualquiera sea la forma que este proceso adopte en el individuo. la desesperación será el sentimiento dominante, y a partir de ahí se irán estructurando conductas diversas tendientes a restaurar un estado de equilibrio homeostático, el cual podrá ser conseguido o no, según cada caso particular. Corresponde ahora estudiar detenidamente cada uno de ellos. 4. I.A PERFECCION NARCISISTA Partiendo de la premisa de que de las numerosas acepciones que en psicoanálisis tiene la palabra narcisismo aquí he escogido la que concierne a la autoestima y a sus vicisitudes- , es necesario precisar algunos conceptos. En primer lugar, definir lo que consideramos personalidad narcisista. Es aquella cuya preocupación central está constituida por su valoración - lo que permite medir su autoestima- ante sí y ante los otros. El código que estas personas utilizan para medir sus conductas estará en función del valor que éstas tengan: es o no es perfecto. Utilizar esta estructura motivacional nos permitirá adentramos en los componentes narcisistas de los más diversos cuadros psicopatológicos y nos evitará. por otro lado, quedarnos reducidos a lo que es un componente universal de la psicología del ser humano: la construcción de modelos ideales frente a los cuales se ubica y la hipervaloración transitoria de la representación de sí mismo. Quiero que quede claro que no es a esto último a lo que aquí me refiero, sino a los otros, es decir, a aquellos en los cuales la valoración que hacen de sí mismos. o lo que les devuelve como imagen especular la relación con los otros, es el eje principal de sus conductas. Ahora bien, ¿cómo se construye esta escala de valores? El sujeto se constituye en su identidad a través de la dialéctica de las identificaciones. Esto significa que hay un doble juego de ellas. Por un lado, la imagen del otro que se ofrece como modelo de identificación y que es independiente de si es la imagen real o la imagen que el otro cree tener de sí. Por otro lado, el sujeto se identifica con la imagen que el otro tiene de este sujeto; un personaje sig115 l ~ a :8 ~ ~ nificante para nosotros nos ve de una determinada manera y con esa visión nos identificamos. De esta dialéctica surgirá nuestra identidad que, en última instancia, no será más que una ilusión o, si se prefiere, una formación ideológica, más o menos acorde con la realidad según los casos, y que no tendrá validez en sí misma sino en la medida en que sea aceptada por el otro como verdadera. De esta manera, la construcción de la representación que el sujeto hace de sí mismo (identidad) incluirá indefectiblemente elementos valorativos que se ubicarán a lo largo de una escala de valores en cuyo punto ,máximo concluirá en la formación del yo ideal. Este yo ideal representa de esta manera un "abstTactu.s" de un personaje perfecto y anhelado al mismo tiempo que un concepto iluso- . rio. Este yo ideal no debe ser tomado en singular, sino que existen para cada individuo una multiplicidad de yoes ideales que contemplan características o rasgos diferentes. Pero esta escala de valores con el ideal en su tope tiene, ya que es una medida comparativa, su punto mínimo que configura la contrapartida de dicho ideal y que, siguiendo a Kaplan y Whitman (1965) y a Bleichmar (1976), debe denominarse negativo del yo ideaL De aquí se desprende que tanto el ideal como el negativo no deben considerarse como entidades autónomas en sí mismas, sino como elementos de una categoría relacional de la cual ambos son constitutivos y entre cuyos extremos se desplaza la actitud comparativa del yo del sujeto, y de la cual dependerá la medida de su autoestima. La valoración que éste haga de sí mismo podrá fluctuar de un extremo a otro, pero en las personalidades narcisistas, el no cumplimiento de la identificación con el yo ideal, las hará caer automáticamente en una identificación con el negativo del yo ideal. quedando excluidas las posiciones intermedias de la escala. Para que esto suceda, Bleichmar señala que en el sujeto se deben cumplir dos condiciones necesarias: 1) que funcione con la lógica binaria de dos posiciones, y 2) que funcione con la lógica del rasgo único prevalente, rasgo que asume el valor total y que elimina el examen de la valorización de los otros rasgos (pars pro tato). Es necesario señalar que la construcción de esta escala de valores, que surge de la dialéctica de las identificaciones y que obra como estructurante de la identidad del sujeto, así como la lógica binaria de las dos posiciones, dependerá de los valores proporcionados por la cultura y por la 116 microcultura familiar donde el sujeto se desarrollará, la cual brindará un código para operar datos, en el cual, la forma de percibir los objetos estará dada por la disociación entre buenos y malos. Cuando los sujetos con estas características personales se enfrentan durante el proceso de envejecimiento - o en la vejez misma- con su recordar nostálgico, necesariamente reactivarán su ubicación dentro de su escala de valores. Al confrontar la visión que de sí mismo tienen con el yo ideal que se han forjado a lo largo de toda su vida y comprobar que no han cumplido con él, o que ya no les será posible alcanzarlo; o cuando sientan el triunfo del otro como un fracaso propio, se verán enfrentados con la posibilidad de caer en la identificación con el negativo del yo ideal, lo cual configura un estado psicológico que se denomina colapso narcisista. Cualesquiera que sean las causas que determinen la posibilidad de caída de una identificación en otra. provocan en el sujeto un estado doloroso que se manifestará generalmente como una sensación angustiante más o menos ruidosa. Bleichmar ha denominado acertadamente a esta sensación como tensión narcisista por su similitud con la tensión de necesidad estudiada por Freud, y señala que aquélla "no es necesariamente la caída en el colapso narcisista. sino la angustia-señal, con contenido narcisista, ante la posibilidad de caída en ese tipo particular de situación traumática". Puesto en otras palabras, la tensión narcisista es la sensación de angustia que experimenta el sujeto cuando su autoestima amenaza con caer en un franco sentimiento de inferioridad 1. La angustia así generada promueve la utilización de conductas defensivas para evitar la caída en el colapso narcisista, las cuales pueden ser de dos tipos: generales o específicas. Las primeras son las conductas defensivas típicas. represión, idealización, negación, etc .. y la elección de cada una de ellas dependerá de la estructura caracterológica de cada sujeto y del repertorio más o menos fijo de conductas defensivas que éste posea. A este tipo pertenecen todas aquellas conductas mediante las cuales los viejos tienden a defender a ultranza sus puntos de vista, anclados muchas veces en valores perinlidos, frente a las 1 Por supuesto que·este proceso que estoy describiendo puede producirse -y de hecho se produce- en cualquier momento de la vida; pero lo que quiero recalcar es que es particularmente notorio y generalizado du rante el envcjeclm.lento y :Ja vejez. 117 concepciones de las generaciones más jóvenes, tratando de desvalorizarlas o darlas por no existentes. Es el caso del viejo impaciente, colérico y autoritario. Las conductas específicas del narcisismo son todas las que dependen de las compensaciones, es decir, aquellas que trat an de restituir al sujeto en el orden imaginario del yo ideal como un Intento de salvaguarda de la autoestima. Pueden ser fantásticas o de acción. Entre las primeras se encuentra el intento de buscar sobrecompensaciones en una hipertrofia de la fantasía, conducta que lo llevaría necesariamente a ampliar la brecha con la realidad circundante y que puede desembocar en una introversión excesiva y llevarlo al aislamiento. Entre las segundas está el caso del viejo que funciona con conductas sobrecompensatorias de acción, mediante las cuales trata de demostrar, y demostrarse a sí mismo, que su actividad es aún válida, legítima y competitiva. Se embarca en conductas tales como sobrecarga de trabajo, deportivas o sexuales. o con un incremento de responsabilidades que rebalsan sus posibilidades funcionales. La búsqueda de satisfacciones. status, recompensas u honores se convie1ie en una prioridad obsesiva y en un intento de que la realidad exterior le devuelva una imagen de sí mismo identificada con el yo ideal sin reparar en el precio que por ello deba pagar. Para tener la ilusión de su conquista. muchas veces debe concurrir al uso, o abuso, de sustancias estimulantes como el alcohol. algunos psicofármacos, engañosos estimulantes sexuales o recurrir a tratamlentos "rejuvenecedores". ampliamente publicitados pero de dudosa efectividad. Es fácilmente comprensible que, dadas las constantes disminuciones fisicas que ocurren en esta edad, el sujeto se vea expuesto a graves trastornos orgánicos, cardiocirculatorios, digestivos o renales o a severas complicaciones de dolencias crónicas preexistentes. Si estas conductas defensivas instrumentadas son efectivas. y lo serán en la medida en que permitan al sujeto una reacomodación de su ser viejo en una cultura vertiginosa. que le plantea permanentemente exigencias de todo tipo, el sujeto narcisista recuperará su estado de equilibrio, aunque éste será siempre transitorio y sometido a innumerables recaídas, toda vez que las complicadas situaciones vitales que deberá atravesar amenazan su autoestima. Cuando esto suceda, el ciclo descripto se reinstalará una y otra vez. y las crisis de angustia que sobrevendrán 118 nos irán marcando su presencia. Es necesario recalcarlo: el equilibrio emocional de las personalidades narcisistas es sumamente precario. 1 Otra cosa muy distinta ocurre cuando las defensas no resultan eficaces. En estos casos sobreviene el colapso narcisista que, como he señalado más arriba, consiste en la caída desde la identificación con el yo ideal en la identificación con el negativo del yo ideal. con la consiguiente invasión masiva de sentimientos de inferioridad. El sujeto que se encuentra en estas condiciones se verá confrontado con autorreproches narcisistas por no haber cumplido con el ideal, al mismo tiempo que amplificará sus fra casos, sus sometimientos, sus dependencias simbióticas. sus inhibiciones. sus imperfecciones y el resultado será la aparición de una depresión clínica. Aquí es necesario aclarar que esto no significa que s e estructurará algún cuadro psicopatológico especial sino que podrá caer en cualquiera de los conocidos, pero lo que predomlnará en cada caso serán los contenidos narcisistas: esto es lo que le dará contenido a algunos delirios de las depresiones psicóticas. tales como los de ruina, de reivindicación o celotípicos, entre otros 2. En los delirios de ruina el contenido ideacional manifiesto gira en tomo a la ruina económlca, al temor a perder una posición socioeconómlca determinada o a caer en la indigencia. Lo que llama la atención en estos casos como en todos los delirios- es la discrepancia que existe entre la realidad observable y la interpretación que de la misma hace el sujeto delirante, pero en los casos en que s e puede llegar al contenido latente de estas manifestaciones, lo que se ve es que el dinero. bienes o propiedades prestan su forma sobrevalorada socialmente para servir de símbolo a toda la cadena valorativa del sujeto construida sobre la base de un yo ideal perfecto en el hecho de tener, pero no en el de ser. La caída en la identificación con el negativo con el yo ideal, obviamente será el de no 2 Sin embargo, cuanto más pienso en este mecanismo por el que se llega a la depresión clínica a partir del narcisismo, como así también el que señalare más adelante a propósito de la culpa, más me convenzo de que no estoy describiendo otra cosa que la estructura de los contenidos psicológicos de las depresiones psicóticas (endógenas). Si fuera así, tendríamos las puertas abiertas para comprender Tinalmente la estructura Interna de estas afecciones, que durante tanto tiempo han permanecido incognoscibles para la psiquiatría. Por el momento, esto no es más que una hipótesis de trabajo, que requerirá un mayor desarrollo teórico al mismo tiempo que se.Unpone la necesidad de su corroboración clínica. · 119 f» 1 ~ tener. En los delirios de reivindicación es muy notoria la búsqueda de la identificación con el ideal más allá de todas las posibilidades lógicas, por el mecanismo de tratar de conseguir que otro, externo al sujeto, le devuelva una imagen de sí mismo enriquecida y ampliada, que lo saque del sentimiento de inferioridad que lo domina. Los delirios celotípicos generalmente se han relacionado con una conducta proyectiva de Upo paranoide, pero creo que son más fácilmente comprensibles desde la perspectiva que estamos tratando, es decir como una injuria narcisista, que para la autoestima del sujeto significa la caída desde la identificación con el yo ideal. Cuando esto ocurre, el sujeto no se siente amado, cuidado o preferido y piensa que todo pertenece a un supuesto rival triunfante que pasa a poseer estos atributos. Es significativo que en los viejos el rival fantaseado siempre es más joven, o bien se retrotraen al pasado. en el cual todos los p ersonajes del drama celotípico eran jóvenes; esto es fácilmente comprensible porque al mecanismo anterior se le suma. en este caso, la sensación de inferioridad de los viejos en la competencia con la generación más joven. Pero no hay que buscar los componentes narcisistas solamente en las depresiones psicóticas; también pueden estar en las neuróticas. Muchas de las reacciones de descompensación en las caracteropatías deben estudiarse d esde este punto de vista: también es necesario detectar su presencia latente, tras la sintomatología manifiesta, en la persistencia de los duelos patológicos. El objeto perdido no es llorado por su valor en sí mismo sino por la significación que tenía para el sujeto que pena: ser necesario para cumplir, a través de la relación con él, la identificación con el yo ideal. Finalmente, el suicidio suele ser la única manera que encuentran estos sujetos de escapar a la sensación de sufrimiento intolerable que les produce s u sentimiento de tremenda inferioridad, cuando no un intento alucinatorio de matar al yo ideal que lo esclaviza. 5. 1A MORAL CULPOSA El tema de la culpa y su relación con la agresión ha s ido exhaustivamente estudiado en la literatura psicoan alítica. especialmente por Melanie Klein y la escuela inglesa. Sus conclusiones están incorporadas al acervo cotidiano de los psicoterapeutas. y durante mucho tiempo 120 1 sus fundamentos, y la investigación de los mismos, han tendido más al camino de su desarrollo que al de su cuestionamiento. Así, la fórmula básica era que, si había culpa, esto suponía agresión - real o fantaseada- consciente o inconsciente. Planteadas las cosas de esta manera, frente a un paciente en el cual se detectaban sentimientos de culpa de cualquier tipo la investigación por parte del terapeuta consistía en encontrar cuál era la acción o intencionalidad agresiva que la explicara. Lo inverso también era válido: frente a pacientes con conduct as agresivas pero sin culpa manifiesta, se trataba de deducir cuáles conductas respondían a su necesidad de castigo o expiación de la culpa . No obstante, si bien esta línea teórica y su correlato interpretativo son correctos, su aplicación extensiva y totalizante no lo es, y muchas veces da lugar a la necesidad de forzar las cosas en la clínica para que encajen dentro del esquema, y se desatiendan otras razones que explicarían mejor - según los casos- la génesis de los frecuentes sentimientos de culpa que experimentan ciertos individuos. Estas razones hay que buscarlas, como en el caso del narcisismo, en la dialéctica de las identificaciones que lleva al individuo al establecimiento de su identidad y a la estructuración de su personalidad. Así, por ejemplo, padres de características melancólicas. con tendencia a sentirse culpables, se ofrecerán como modelo de identificación para el yo del sujeto en formación, determinándolo como culpable. Por otra parte, padres con tendencias culpabilizantes tan comunes que dicen constantemente al niño "sos malo", "te portaste mal", "bias te va a castigar", inducen al sujeto a construir la representación de sí mismo en función de la imagen que le viene de este otro significativo para él: culpable. Como vemos. la constitución de la representación de sí mismo como culpable en virtud de estas identificaciones es independiente por completo de la agresión real o fantaseada, que debería actuar como causa necesaria, según lo establecen, como hipótesis de alto nivel, las teorías psicoanalíticas prevalentes hasta ahora. Pero esto no significa que la agresión s ea aj ena a la culpa, sino que en estos casos su relación se constituye de otra manera. Lo que ocurre es que el individuo en desarrollo no sólo va adquiriendo conocimientos s ino que al mismo tiempo, sus mayores le van proporcionando un método para procesar y pensar estos conocimientos en términos lógicos. Por ejemplo, tomará conciencia d e qu e 121 :1 1 1 "si hay agresión, luego hay culpa". Bleichmar (1976) señala: "Ahora bien, ese niño ha adquirido por una parte la estructura 'porque agredís sos malo' como estructura cognitiva, y simultáneamente, ligado a esta proposición habrá adquirido la identidad de que es malo. Entonces se producirá en él el razonamiento: si soy malo, si me siento malo, es porque he agredido". La proposición "si hay agresión luego hay culpa" se invierte. y en vez de ser la culpa una consecuencia de la agresión se deduce que ésta ha tenido que ocurrir porque existe aquélla. De esta manera se han constituido tres formas distintas en las cuales se articularán los términos agresiónculpa: 1) agresión real-remordimientos; 2) agresión fantaseada-culpa, y 3) inversión de la proposición. Los casos 2 y 3, y el 1 cuando los remordimientos no han podido ser adecuadamente elaborados por las razones que fuere, pueden llegar a estructurarse de una manera muy fija. pasando a ser a su vez estructurantes de la personalidad total del sujeto. Así, existe un grupo de individuos cuya vida está regida por su inserción en una escala de valores morales, en la cual el extremo superior está ocupado por un yo ideal con características de "no agresivo", en cuyo caso la conducta del sujeto identificado con él estará determinada por el "no dañarás", y en el extremo inferior estará el negativo del yo ideal con características .de "agresivo", y la identificación con éste determinará la conducta "culpable". De esta manera se origina un código de funcionamiento de la conducta cuyo eje semántico estará constituido por el par bondad-maldad. Como he señalado más arriba a propósito del narcisismo, el no cumplimiento del precepto moral "no dañarás". que lo identifica con su yo ideal, lo hará caer automáticamente en la identificación con el negativo del yo ideal, con la consecuencia inevitable de sentirse culpable. Cuando los sujetos con esta estructura de personalidad. que podemos denominar "culposa", se enfrentan al proceso de envejecimiento o. por diversas razones dentro de la vejez misma, el incremento de la interioridad adquirirá las formas de desesperación y nostalgia, se reactivará su confrontación con el yo ideal dentro de la escala de valores morales que se ha construido a lo largo de su vida. y la percepción de su inalcanzabilidad lo colocará ante la inminencia de la caída en la identificación con el negativo del yo ideal. Los procesos que se desarrollarán a partir de aquí son exactamente los mismos que he des122 L_ __ -~ cripta más arriba a propósito del narcisismo y no los volveré a detallar; sólo será necesario cambiar las denominaciones de "tensión narcisista" y "colapso narcisista" por "tensión culposa" y "colapso culposo", respectivamente. En este caso. las defensas específicas contra la culpa son las que corresponden al orden de los intentos reparatorios maníacos. Estos son los cuadros de los viejos con un estado de ansiedad (tensión culposa) que sorpresivamente aparecen realizando acciones filantrópicas. asistenciales o religiosas. sin que hubiera antecedentes de algún tipo de vinculación con estas actividades. El fracaso de estas defensas espe_cificas. tanto como de las inespeciflcas, pueden producir aquí también la aparición de una depresión clínica, donde el componente culposo será el predominante y donde los delirios de culpa, las autoagresiones y las mutilaciones podrán ser comprendidas a la luz de los conceptos que aquí describo. 6. EJEMPLIFICACJON DE LA TEORiA CON UN VIEJO CONOCIDO: FAUSTO Los intentos de aplicar las teorías psicológicas a personajes de ficción o a situaciones ajenas a la clínica no han sido siempre muy exitosos, y la metodología utilizada ha dado lugar a criticas profundas y valederas (Bleger, 1966). Si bien comparto lo sustancial de las ideas de este investigador sobre el tema, creo que guardando algunos recaudos en algunas oportunidades presta cierta utilidad. Creo que lo fundamental en estos casos es utilizar al personaje de ficción para ejemplificar o hacer comprensible la teoría, y no tratar de utilizar ésta para analizar al personaje, cosa imposible dado que el psicoanálisis en su aspecto práctico es un procedimiento absolutamente clínico y sólo aplicable a un proceso que se desarrolla entre un paciente y un terapeuta, en una situación específica y muy particular. Hecha esta salvedad, intentaré utilizar a un personaje de ficción, Fausto, para ejemplificar lo que he expuesto teóricamente a propósito de la desesperación narcisista. Quiero dejar en claro dos cosas: 1) que en lo que va a seguir no quiero decir, ni siquiera insinuar, que pienso que ésta es la interpretación del significado profundo de la 123 C ~ ~ obra. y 2) que no es mi intención hacer un análisis exhaustivo de toda la problemática de Fausto. generalmente mal comprendida y reducida a un único -y dudoso- aspecto. sino que solamente me detendré en las cavilaciones nostálgicas del protagonista que culminan en su intento de suicidio 3 . Por otra parte, tratar de ir más allá requeriría un esfuerzo enorme, que sobrepasaría las posibilidades de este trabajo. y que no estoy seguro de que tendría mucho éxito, tal como lo anticipara el mismo Goethe en una nota introductoria a esta obra: "Si el libro Fausto tiene o no objeto. si revela o no una tendencia o un estado sublime y épico: si obliga o no al lector a remontarse a esferas elevadas, no es necesario que yo lo diga. Creo firmemente que una inteligencia despejada y un recto juicio tendrán que trabajar mucho para hacerse dueños de todos los secretos que he involucrado en mi fábula" (pág.5). Para entender algunos aspectos del personaj~ hay que verlos en una perspectiva dialéctica con otros que provienen de su autor. La vejez de Fausto contiene aspectos de la vejez de Goethe, y si la descripción es tan vívida es porque. a su vez. fue vivida. Al respecto conviene recordar que si la primera idea de su Fausto fue concebida como proyecto en su época de estudiante, el manuscrito definltivo fue acabado solamente un año antes de su muerte, es decir a los 82 años. Simone de Beauvoir (1970) considera que Goethe estaba satisfecho en su vejez de su situación en el mundo: sin embargo, el retrato que hace de este período de su vida ("necesitando una pasión joven para calentarse la sangre") más bien lo describe como utilizando permanentemente conductas defensivas de sobrecompensación específicamente narcisistas. A los 65 años escribe: "Así, anciano alerta, no te dejes entristecer: a pesar de tus cabellos blancos todavía podrás amar". Abstraídos de la realidad de su vida. estos versos podrían parecer un himno a la búsqueda de satisfacción 3 Para lo que sigue me he atenido a la traducción de Francisco Pelayo Briz realizada para Espasa-Calpe S.A. en 1946 y publicada en la décima edición de la Colección Austral en 1973. Las páginas entre paréntesis que figuran en el texto se refieren a las de dicho volumen de donde se han extraído las citas utilizadas. 124 de los deseos, el amor a la vida y a la defensa del apego de los viejos: pero su conducta nos muestra otra cosa. Por ese entonces había desarrollado una pasión súbita por una mujer de 30 años, Marianne. que acababa de casarse con su amigo, el banquero Willemer. Para ella escribió varios poemas de amor y "como lo había deseado, creyó que había encpntrado una nueva juventud". Más tarde, a los 72 años, se enamoró perdidamente de U1rica, preciosa joven de 17 con quien pretendió casarse: luego de consultar a un médico para saber si, dada su edad, era aconsejable, solicitó su mano por intermedio del gran duque Carlos Augusto. Simultáneamente se había enamorado de otra mujer joven, la célebre pianista Szymanowska. No se casó: tampoco pudo continuar con la pianista. Entonces escribió: "El universo está perdido para mí y estoy perdido para mí mismo, yo que hasta ahora era el favorito de los dioses. Me han puesto a prueba. me han enviado a Pandara, tan rica en tesoros, pero más rica aun en peligros; me han empujado hacia sus labios generosos. Ahora me separan, dejándome arruinado". Cayó en una depresión aguda de la que se repuso poco después, "pero a partir de ese momento las mujeres no existieron más para él, permaneció hasta la muerte obstinado en su rencor" (Simone de Beauvoir, 1970). Cuando reflexionamos lo que representaba tener 72 años en 1831. época en la que sólo excepcionalemente se llegaba a los 50. y nos damos cuenta que Goethe era muy viejo. vemos que el deseo que motiva su conducta es la búsqueda de un objeto muy joven que le devuelva una imagen de sí que le permita sentirse identificado con un yo ideal perfecto en el hecho de ser siempre joven y amado. Su lamento "yo era el favorito de los dioses" es similar al de Fausto. "¿Soy un Dios tal vez?" (pág.21). Sólo los dioses no envejecen nunca. A los 82 años, en la Dedicatoria del Fausto. nos da una estupenda descripción de lo que he denominado, a lo largo de este trabajo. incremento de la interioridad y del desarrollo nostálgico que ésta adquiere: "Visiones flotantes que en mis juveniles años os presentasteis ante mi turbada vista, ¿podré ahora, que reaparecéis, sujetaros a mi voluntad? ... Mi corazón se siente aún con fuerzas bastantes para llevar a cabo esta original empresa. ¡Acudís en gran multitud! ... Al aspirar el mágico aliento que exhala vuestro cortejo, los transportes de la juventud renacen en mi corazón ... la amargura se renueva, el llanto sigue otra vez el torcido y escabroso camino de la vida y 125 pronuncia los nombres de los seres virtuosos que. engañados con la esperanza de un porvenir feliz, han desaparecido antes que yo ... ¡Aquella multitud que con tanta benevolencia me escuchaba, en polvo, en mísero polvo se ha convertido! ¡Ay de mí! Al presente canto para una multitud que no me comprende ... Un ardor, no sentido por mí desde hace muchos años, me cautiva y me impele hacia la callada y grave mansión de los espíritus ... Me estremezco. Al llanto sigue el llanto ... Lo que es, lo veo en lontananza; lo que fue, se presenta ante mis ojos como una realidad" (la bastardilla es mía). Veremos enseguida cómo este mismo lamento desesperanzado, con su apelación final a la muerte, se repite. palabras más, palabras menos. en el viejo doctor Fausto. La obra comienza con un "Prólogo" donde el destino de Fausto, ausente él mismo, se juega en una apuesta entre El Señor y Mefistófeles. los cuales intentarán dirimir la supremacía de sus poderes con independencia del sujeto. Creo que este pasaje sirve para ejemplificar, a través de los dos apostadores, los extremos de la escala de valores narcisistas, el yo ideal y el negativo del yo ideal, entre los cuales se decidirá - sin términos medios- el futuro del protagonista. simple sujeto descentrado y condenado a una visión imaginaria de sí mismo que lo tendrá atado a falsos valores e ideales. y creyendo que tiene deseos propios cuando. en definitiva, sólo son deseos de otros. El Señor-yo ideal aparece definido por un coro de tres arcángeles (pág.13): "tu aspecto infunde fuerza a los ángeles; nadie puede adivinar su esenéia, y todas tus sublimes creaciones serán admiradas eternamente". Compárese este fragmento con el lamento de Goethe citado anteriom1ente donde, entre sus quejas, aparece la de que sus creaciones ya no son adpúradas. Además, no hay que olvidar que el Diablo sólo e$ tal porque siendo ángel pecó de soberbia al querer ser como Dios y desde allí cayó a lo más bajo de la escala. Es el ángel caído. Como tal, Mefistófeles-negativo del yo ideal, dice (pág.48): "Soy un espíritu que continuamente estoy negando la evidencia de las cosas, y no me falta razón en parte. porque todo lo que e:x!ste, al fin y al cabo, es una mentira ... si el hombre, ese ente extravagante, cree componerse de un todo, yo, pues me propongo únicamente de una parte de la parte que en un principio era un todo ... (pág.14). Yo sólo me ocupo de los malos tratos que se le da al género humano ... como siempre, soy de parecer que en el mundo las cosas andan muy mal". Con este negativo del yo ideal terminará 126 identificándose el sujeto Fausto. Pero. ¿cómo se ha construido la escala de valores de Fausto? En el momento en que se desarrolla la acción, el protagonista es un sabio doctor ante quien acuden discípulos de todas partes para que les enseñe su sabiduría universal. Al caminar entre la muchedumbre, "todos preguntan, se acercan, se empujan; cesa la música, se interrumpe el baile; todos se echan atrás para despejar el camino, los sombreros vuelan por los aires y poco falta para que doblen la rodilla como lo hacen ante el Santísimo Sacramento" (pág.40). Es decir que gozaba de un enorme prestigio y reconocimiento externo, que además le era generosamente demostrado. Pero éste prestigio se debía no sólo a su sabiduría sino, como dice un viejo aldeano que lo reconoce en medio de una festividad: "Nos place en extremo el que os reunáis con nosotros hoy que es día de regocijo, así como lo habéis hecho otras veces cuando éramos víctimas de alguna desgracia. Más de uno de los que me escuchan, si se ha escapado de la fiebre contagiosa. lo debe a los cuidados de vuestro padre. que puso fin al contagio, y también vos, a pesar de ser un niño. acudíais con solícito interés allí donde había enfermos: se extraían de las casas multitud de cadáveres. pero vos siempre salíais de las mismas, sano y salvo. Habéis resistido duras pruebas. El Salvador protegía desde el cielo al que nos salvaba" (pág.39). El padre de Fausto "era un hombre sencillo y honrado que estudiaba a su modo y de buena fe los secretos de la Naturaleza, que en compañía de sus discípulos se encerraba en su laboratorio, y en él. siguiendo los preceptos de antiguas recetas. se entretenía en combinar elementos contrarios" (pág.40). Tal como lo era su hijo, había sido médico, alquimista y rodeado de discípulos. No nos equivocaremos si de aquí extraemos una primera conclusión: esta figura, sabia y poderosa, ha servido como modelo de identificación para el joven Fausto; la similitud no deja dudas. Pero además, este padre era severo, exigente, normativo y con tendencia a sembrar dudas en sus interlocutores. como lo revela un interesante pasaje en el cual un discípulo llega para estudiar con Fausto y aprender toda su sabiduría. Fausto, deprimido. no quiere recibirlo y es sustituido por Meflstófeles, el cual adquiere su apariencia externa. Se suscita entre ambos - maestro y alumno- un largo diálogo, tan lleno de reconvenciones paternales. alusiones a la madre. apelaciones al desarrollo infantil, aprendizaje del lenguaje y metodología del pensamiento lógico. que puede ser entendido como la re127 construcción condensada de otros diálogos acaecidos entre Fausto joven y su padre. El discípulo expresa su deseo: "Desearía saber mucho. Quisiera conocer muy a fondo todo cuanto en cielo y tierra existe. Esto es, quisiera estudiar la ciencia y la Naturaleza" (pág.64). Ante esta exigencia, desmedida por cierto, el sabio padre adopta una conducta pedante y, al mismo tiempo que comienza a impartirle los conocimientos, lo hace de manera tan confusa que sólo consigue aturdir y hacer dudar al joven: podemos suponer que no es más que la proyección de sus propias dudas frente a la exigencia del conocimiento total. Cuando la entrevista termina, a manera de. síntesis el estudiante le pide que le estampe algunas líneas en su álbum y aquél, solemne escribe: "Seréis tanto como Dios, luego que conozcáis el bien y el mal" (pág.68). A través de estos pantallazos vemos perfilarse la identidad de Fausto como el resultado de la dialéctica de las identificaciones que he descripto más arriba. Por un lado. la identificación con un padre sabio, médico respetado y admirado, pero a la vez severo, exigente, con dudas permanentes de las que trata de escaparse con la adopción de una conducta defensiva cínica y pedante. Esto se ve muy bien cuando Fausto. lisonjeado por el pueblo por su actitud curativa, tanto como la de su padre, dice por lo bajo a su criado: "Este era su modo de emplear la medicina: los enfermos fallecían y nadie preguntaba quiénes eran los que habían sanado. De este modo en estos valles y montañas hemos causado, con nuestras mixturas, más estragos que la misma epidemia; también yo he dado veneno a millares de infelices que han sucumbido, y me he visto obligado a escuchar los elogios que se prodigan a sus audaces matadores" (pág.41). No nos engañemos. Esto, dicho así, no es un reproche melancólico, es un ex- abrupto de cinismo. Por otro lado, está la identificación con la imagen de sí mismo que le brindan los demás: "Seréis tanto como Dios" (pág. 68) ... "Poco falta para que doblen la rodilla [ante él) como lo hacen ante el Santísimo Sacramento" (pág. 49) ... "El Salvador protegía desde el cielo a quien nos salvaba" (pág. 49). Imagen de sí como un Dios, o en el peor de los casos, protegido por los dioses. De esta manera vemos constituida la imaginaria escala de valores de Fausto, con un yo ideal de perfección narcisista en su sabiduría: "¡Oh infatigable Espíritu que flotas alrededor del vasto mundo, mi ser te va comprendiendo cada vez más, y 128 se asimila contigo!" (pág. 22) ... "¿Soy un dios tal vez?" (pág. 21). El negativo de este soberbio. yo ideal, sabio como un Dios, obviamente es el ángel caído, Meflstófeles. Veamos ahora qué le ocurre a Fausto cuando se suscita el conflicto que le produce su vejez. Al hacerlo, no perdamos de vista las tribulaciones de su autor señaladas anteriormente: Marianne, Ulrica, Szymanowska ... El sabio Fausto, viejo, encerrado en su oscuro gabinete de estudio, rodeado de libros suelos y roídos por los gusanos, de retortas y fluidos, alejado del mundo externo que sólo se vislumbra a través de pintados cristales. se queja: "Siento hervir en mis venas el fuego de la juventud" (pág. 21) ... "Pero ... ¡Ay de mí! ¡A pesar de todos mis buenos deseos, no siento ya en mi interior la verdadera satisfacción! ¿Por qué motivo seca su cauce el río cuando precisamente aumenta la devoradora sed?" (pág. 45) ... "Soy demasiado viejo para anhelar diversiones, y sobrado joven para no sentir deseo. ¿Qué puede darme el mundo? Preciso es que renuncie a él; ¡renuncia! He aquí el precepto que continuamente resuena en nuestro oído" (pág. 55). Queda aquí claramente expuesta. por un lado la situación conflictiva que sufre el viejo entre sus deseos y su imposibilidad de satisfacerlos y, por otro, la internalización de la visión que de sí - de la vejez- le devuelve el mundo externo: la renuncia como una forma de desapego. Ante este conflicto se insinúa la retracción y aparece como defensa la disociación: "En mi cuerpo habitan dos almas que separar quisiera: la una, apegada a la vida, se coge con todas sus fuerzas a este mundo que no quiere soltar; la otra, huyendo de la noche que la rodea, se abre camino a través de los espacios donde habitan nuestros antepasados" (pág. 42). El retiro de la relación con el mundo externo, la vuelta hacia sí mismo, esto que he denominado aumento de la interioridad, adquiere en Fausto características nostálgicas, con afectos dolorosos; la desesperación hace presa de él y la idea de la muerte se personifica: "¡Ay de mí! Con laborioso ardor he estudiado la filosofía, la jurisprudencia. la medicina y también la teología. e, ¡insen sato de mí!, al presente soy tan ignorante como si nada hubiese aprendido" (pág. 19). .. "Con atrevido vuelo empieza la investigación por aspirar a la vida eterna y , al caer vencida en las luchas mundanales ... la ingratitud aparece en nuestro corazón y en él engendra dolores crueles; y en él se agita y destruye toda clase de placeres y toda tranquili129 ~ 1 dad~ (¡J<í.g. 2t3) ... ~ ¡üios mio! El arte es cosa muy larga para SL-r é'q.:a ·cndhla , ¡ay, nuestra existencia es tan corta! ¡Cuántas dHkultaJes hay que superar para llegar a remonta n::e a los orígenes de las cosas!, y cuando llegamos tan sülo a Lt mitad de nuestras investigaciones, bien puede ,,¡¡cede1- que, siendo como somos unos pobres diablos, IC'.n~amos un pie metido en el sepulcro ... ¡Esto consume mí cora?.ón!" (pág. 24). La escak de w\lores narcisista se activa: Fausto trata desesperndamente de alcanzar una identificación con su yo ideal que le refuerce y devuelva su autoestima en crisis. Esto se eJe:inplifica en la obrn con el diálogo que mantiene con un espírltu por él convocado (¿alucinado?): "Estáis muy ce1-ca d-:: mi pe1 sana, Espíritu de la Tie1ra: siento aumentar mis fuerzas: anlo, como si un vino nuevo me hubiese e1Llbriagc.tdo; rne siento con valor de coner mundo. de sopuctar placeres y amarguras terrenales" (pág. 21) ... "¿Por qué no debo disfrnlar del mundo? ¿Por qué no reconer el espacio?" (pág. 20) . El Espíritu-yo ideal, le responde tajante: "Tú te asimilas con el espíritu que te forjas en tu mente; conmigo, de ninguna manera" (pág. 21). Fausto. atenado, presa de un estado de tensión narcisista, en un úHimo intento de mantener su autoestima replica: "¿Contigo no, y por qué razón? ¿Por qué siendo yo imagen de la Divinidad como tú lo eres, no puedo comparam1e conlfgo? ¡Oh, muerte!" (pág. 23). En ese momento su criado !lama a la puerta. Esto lo podemos entender como una im1pción del mundo e.h.'terno o una reconexión con él, o como la inminencia de la aparición del negativo del yo ideal representado por el siervo, contrapartida del Señor. La imaginaria fantasía comienza su derrumbe: "¡He aquí desvanecerse mi ilusión!. .. Yo. imagen de Dios: yo, que me figurab a tener a mi alcance el espejo de la verdad eterna: yo, que despojándome de mi naturaleza terrestre. me veía en posesión de la luz y del esplendor celestial: yo, que me pensaba saber qué cosa eran los placeres divinos: yo, que creyéndome superior a un querube, en alas de la esperanza ilusm·iamente derramaba mis fuerzas libres en las arterias de la Naturaleza: a semejante aparición he debido confesar mi pequeñez ... No: no debo creerme tu igual" (pág. 26). Imposible ya de mantener por más tiempo la ilusión de la identificación con el yo ideal, destrozada su autoestima, Faus to se precipita en su caída hacia el negativo del yo ideal: "No, no soy igual a los dioses, ¡bien lo veo! ¡Comprendo lo miserable que es mi estado! Con más pro- 1 i 130 piedad me asemejo al gusano que se arrastra y vive en el suelo y al cual aplasta y sepulta una pisada de un viandante" (pág. 27). La depresión clínica no tarda en aparecer. Angustia al despertarse. desasosiego, insomnio, pesadillas, autorreproches melancólicos narcisistas: no falta nada. "¿Dónde está Fausto? ¿Serás tal vez tú. miserable gusano?" (pág. 22) ... "¿Para venir a parar a este desenlace triste me habré entregado por completo a la magia?" (pág. 19). .. "Por la mañana me despierto sobresaltado. y con razón podiia llorar amargamente al ver que el nuevo día sigue con rapidez su camino sin dejar satisfecho ninguno de mis deseos, al ver que con su curso ahoga toda esperanza de felicidad ... después, al llegar la noche, me acuesto con desasosiego, y ni aun allí puedo descansar y aun allí me llenan de espanto pesados y horroros os sueños" (pág. 55). Finalmente, el intento de suicidio: "El espíritu que reina en mi interior puede conmover profundamente mi ser: no obstante. a pesar de que tiene imperio sobre todas mis fuerzas, no puede hacerlas obrar en el exterior: por esto me he convencido de que vivir es una pesada carga. por esto deseo la muerte y aborrezco la vida" (pág. 55) ... "Te saludo, redoma que he cogido con respeto ... compuesto de jugos que procuran el descanso eterno. extracto de todas las cosas sutiles que causan la muerte, atestigua tu adhesión al que es tu dueño. Yo la he preparado, yo la he escogidó: ·sea ésta, para mí, la última bebida ... ¡Vamos, ten valor para desquiciar las puertas ante las cuales nadie puede pasar sino estremeciéndose! Tiempo es ya de demostrar con acciones que la dignidad humana en nada desvanece la majestad de los dioses" (pág. 38). Pero aun aquí, en el último momento, se aprecia un intento de hacer aparecer las cosas como el resultado de una acción identificada con el yo ideal-dioses; por eso fracasa. Hasta aquí llega la parte de la historla que quería utilizar para ejemplificar el destino del narcisismo en la vejez, y creo que dificilmente podremos encontrar en alguna otra parte una descripción tan maravillosa de este trastorno como la que ha realizado Goethe. ¿La hizo tan bien porque era viejo?. ¿o porque era narcisista?. ¿o sabio? No lo sé. Pero lo que sí sé es que comprendía profundamente los misterios de la mente humana. y por eso nos ha dejado una enseñanza fundamental: no es necesario que el yo ideal sea un Dios para conseguir la inmortalidad: él no lo era, y la consiguió. 131 e e 1 1 t::8 7. CONCLUSIONES · De acuerdo con lo que he expuesto creo que no es exacto considerar el "incremento del narcisismo" en los viejos como un fenómeno universal y constitutivo de este período de la vida. Es una expresión vaga, no explicativa y que, dada la extensión que el término tiene en psicoanálisis, ayuda a confundir más que a aclarar las cosas. Lo que sí debe considerarse un fenómeno universal es el incremento de la interioridad como resultado de la disociación que produce el conflicto de envejecer o ciertas situaciones vitales dentro del proceso de "ser viejo". Cuando este repliegue sobre sí mismo tenga las características de reminiscencia, el resultado será conseguir la ú1legridad del sujeto, y por consiguiente se favorecerá un adecuado proceso de envejecimiento. Cuando, por lo contrario, adquiera la forma de nostalgia no será posible adquirir la integridad y en su lugar aparecerá la desesperación. Según la personalidad previa de cada sujeto, ésta adquirirá la forma de desesperación narci.si.sta o culposa. lo cual determinará cuadros psicopatológicos con muchos elementos en común y algunos diferenciales. Las conductas defensivas que se pongan en juego para contrarrestar la ansiedad que se genera podrán ser eficaces, en cuyo caso se restituirá un equilibrio. generalmente transitorio, o fracasarán, y entonces aparecerá una depresión clínica con todo su cortejo sintomatológico. Creo que esta forma de encarar las vicisitudes del envejecimiento nos brinda un marco conceptual más amplio para comprender la psicología de este periodo de la vida. así como la de la psicopatología que en él puede estar involucrada, al mismo tiempo que reduce a su verdadera significación la expresión "incremento narcisista". Este pasa a ser solamente una de las posibilidades que se pueden presentar y, como he señalado más arriba, Bleichmar, H.: El narcisismo. Estudio sobre la enunciación y la gramática inconsciente, Buenos Aires, Nueva Visión, 1982. de Beauvoir, S.: La vejez, Buenos Aires, Sudamericana, 1970. Diccionario de la lengua española, Madrid, XIX ed .. 1970. Erikson, E.: Identity, youth and crLsi.s, Nueva York, W.W. Norton & Company Inc .. 1968. Ey. H.; Bernard, P. y Brisset, Ch.: Tratado de psiquiatría, Madrid, Ed. Toray-Masson, 1969. Fossi, G.: "Nonnalidad y patología del narcisismo", Rev. Argentina de Psicoanál. XXXVI, 1, Buenos Aires, 1979. 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Como la profesora me había advertido que los alumnos estaban muy entusiasmados con el tema y que querían saber lo más posible sobre la problemática de los viejos no encaré ningún punto en especial, sino que planteé mi participación infom1almente, les solicité a los oyentes que trataran de establecer un diálogo a partir de sus deseos y dudas y que, en función de sus preguntas, yo iba a tratar de devolverles mi experiencia clínJca. Como podría esperarse del público que tenía, la exposición se fue desarrollando en un nivel muy adecuado, pero habiendo transcurrido un·poco más de una hora de diálogo me di cuenta de 'que aún no había sido formulada una pregunta fundamental, a pesar de que tangencialmente yo había tocado algunos puntos que hubieran dado pie para introducir el tema. Obviamente, el tema evitado era el correspondiente a la forma y función de la sexualidad en los viejos. Cuento aquí esta anécdota porque muestra en todo su dramatismo la gravedad de las dificultades para encarar este tópico. El público era un calificado auditorio de gente joven, universitaria y, más aun, de una carrera en la cual el tema de la sexualidad se trata en fomrn exhaustiva. Pero aun así, esta gente se abstenía de preguntar, de saber, de investigar sobre la sexualidad de los viejos, lo cual llevado a sus últimas consecuencias significa negarse a reconocerse como los depositarios de un cuerpo que inevi134 [ tablemente, y en un determinado momento, va a tener que reorganizar su relación consigo mismo y con los otros cuando la primacía de la genitalidad haya dejado de ser dominante en la organización sexual. ¿Por qué ocurre esto? ¿Por qué los seres humanos, en nuestra individualidad o en nuestras organizaciones sociales, reprimimos tan férreamente nuestra relación con la sexualidad de los viejos? En primer lugar, podríamos decir que tal vez no sea una excepción, sino que forma parte de una dificultad genercQ~c:lª- para llegar al cono-crrrilen1o último, cientíllco, de la sexualidad en sus aspectos fisiológicos..__Qsia~l@fi~§~-º---ª-º-Giales_,_y_gguramente no estar~aEs conocido por todos la enom1e cantidad de trabas, internas unas, externas las otras que a lo largo de la historia del desarrollo científico se han opuesto a su conocimiento. "Todas las evidencias indican con claridad que, tanto en lo individual como en lo colectivo, nuestra inestabilidad sexual, culturalmente inducida, ha traspasado los límites concernientes a la profesión ... ¿De qué modo pueden los biólogos. los partidarios de esta teoría, los teólogos y los educadores insistir a conciencia sobre la continuación de un estado masivo de ignorancia de la respuesta sexual humana, en detrimento del bienestar de millones de individuos? ¿Por qué las bases de la fisiología sexual humana deben crear altos niveles de disconformidad personal entre cada hombre y mujer responsables de la dirección de nuestra cultura? No existe hombre ni mujer que no tenga que encararse alguna vez con las tensiones sexuales. ¿Puede permitirse que esta fase de nuestra vida, que afecta a más personas que ninguna otra respuesta fisiológica y es tan necesaria a nuestra existencia, deba permanecer sin el beneficio del análisis objetivo y científico? ¿Por qué entonces la ciencia y los científicos continúan dominados por el miedo - miedo a la opinión pública, a las consecuencias sociales, a la intolerancia religiosa, a la presión política y, por sobre todo, al fanatismo y al prejuicio- tanto dentro como fuera del mundo profesional?" (Masters, W.H. y Johnson. V.E .. 1978). Afortunadamente, la capacidad, el tesón y la falta de temor, tanto de los autores citados como de KnifTt-Ebing, Havelock Ellis, Van de Velde. Dickinson. Kinsey, Calderone y, sqJ~~e todo, Freud y sus continuadores, nos han permittdq modificar, aunque muy lentamente, este estado de .9º~ªS :Y poco a poco hemos podido ir estructurando 135 nuestros conocimientos en un cuerpo de doctrinas que, gracias a la interconexión de diversas disciplinas. al modificar nuestros prejuicios posibilitan establecer sólidos conocimientos científicos. En la medida que esto se ha desarrollado, paralelamente y como consecuencia lógica, se ha producido una modlficación paulatina de la conducta sexual humana manlfiesta. aunque, necesario es reconocerlo, también ha proliferado. como un subproducto inevitable. una considerable industria de la pornografía en razón directa del grado de represión anterior. Afortunadamente, esto último será sólo transitorio en tanto el auténtico conocimiento científico seguirá su desarrollo. Hoy conocemos las intrincadas fantasías que configuran el mundo Imaginario de la relación del sujeto-niño con las pulsiones sexuales y las zonas erógenas: la compleja relación simbólica del sujeto-adolescente con su necesidad de afirmarse en su identidad sexual atrapado en la dialéctica de su deseo; y la ominosa presencia de una borrosa realidad cultural preexistente que determina al sujeto-adulto en la más variada búsqueda de alivio a tensiones sexuales que generalmente escapan a su posibilidad de conductas instrumentales adecuadas. Sin embargo, una mano misteriosa parece haber detenido las cosas en este punto. y lo referente a la relación del sujeto-viejo con su sexualidad. en cualquiera de sus órdenes, sigue siendo inexplorado y una espesa cortina de prejuicios, falacias y cientificismo vician nuestra visión. Pero se necesita algo más que la simple determinación consciente para solucionar este déficit. Cuando comenzamos a trabajar en el Centro de Salud Mental Nº 1 confeccionamos una hoja que servía de guía para las primeras entrevistas que debíamos realizar con los pacientes viejos y. a pesar de que en ella constaban expresamente preguntas sobre el manejo de la sexualidad, nos llevó algo más de un año conseguir que los entrevistadores - médicos y psicólogos con muchos años de experiencia- las formularan. Siempre había excusas de algún tipo: "No tuve tiempo", "Me olvidé", "Estaba sobreentendido", etcétera. ¿Cómo debemos entender esto? Ciertamente no hay una respuesta unívoca. Una serie de factores de diversa índole confluyen para explicarlo. En primer lugar veamos lo que concierne a los viejos en sí mismos. Hay que reconocer que aún hoy subsiste una fuerte ola de puritanismo que se enraiza - en nuestra 136 cultura judeo-cristiana- con la fuerte influencia victoriana de fines de siglo pasado. Esto es especialmente notable en los pacientes que vemos hoy en nuestra práctica clínica. En 1988, las personas viejas han nacido en el primer cuarto de este siglo y. por lo tanto. gran parte de ellas provienen de familias constituida~ en el siglo pasado. El psicoanálisis nos ha familiarizado con la noción de que el individuo construye su identidad por identificación con las figuras signlficativas de su infancia. Este proceso de identlficación es muy complejo e incluye formas y grados distintos, pero hay una especialmente significativa y es la que se refiere a la identificación con las conductas normativas (superyó) y que se establece en relación con las conductas normativas de los padres. Por consiguiente, estas conductas que abarcan todo lo que el sujeto "debe ser" y todo lo que "no debe ser". y que incluyen la constitución de una escala de valores en cuyo extremo superior está el yo ideal (narcisismo) y en el otro e.-"'Ctremo el negativo del yo ideal. se establecen con normas y valores vigentes en el siglo pasado, muy dificiles de modlficar por sí solas. · Esta visión puritana de la sociedad despliega sus aspectos moralistas en conceptos tales como que la sexualidad en los viejos no es ni posible ni necesaria, y si ocurre. no es normal. Se constituye así un doble juicio de valores. Por un lado se niega la sexualidad y la idea de su presencia escandaliza. y por el otro se torna fuerte el clisé de "viejo verde". 'El viejo queda de esta manera atrapado en la disyuntiva de no tenerla o tenerla. pero ser desplazado por enfermo. Simone de Beauvoir (1970) dice: "Otra barrera es la presión de la opinión. La persona de edad se pliega al ideal convencional que le es propuesto. Teme al escándalo o simplemente al ridículo. Se vuelve esclava del qué dirán. Se imbuye de las consignas de decencia, de castidad, impuestas por la sociedad. Sus propios deseos le avergüenzan, los niega: se rehúsa a ser ante sus propios ojos un viejo lúbrico. una vieja desvergonzada. Se defiende de sus Impulsos sexuales al punto de reprimirlos en el inconsciente". Para entender esto es preciso señalar que lo que aquí aparece denominado como opinión pública. desde el sujeto pertenece al orden imaginario del deseo en el cual éste es el deseo del "otro" al mismo tiempo que se desea ser deseado por el otro. Dentro de esta perspectiva, el acatamiento por el sujeto de lo que cree que el otro espera de él adquiere capital importancia para su equilibrio narcisis137 ta. sobre lodo lraljnclo::,-: de una edad en la cual el indivi·· duo Sé ve ,J-ecL.,cto - real u fanláslicamente- por una sensación de pérdic!a pumanenk en sus relaciones objetales y por el k1nor d e dejar de ser deseado. Esta moral pudtana impone al mismo tiempo la prohibición d e verbalizar es ta J)rüblemálica . lo que implica que a la <.r1g11slia pruveukntc de la con11Jctiva individual se le suma la imposibllidad de buscar ayuda. Con la propia pareja no se habla de estas cosas; o se tiene relaciones o no se la ~ tlcn.::, pero no se habla . Con los amigos no se puede por d temor al ridículo, y si se pudiera no serviría de mucho. atr•:qiados ellos mis mos en problemáticas similares. Los hij os s uele n ser malos receptores de estos conflictos, Jado que b. anguslla que en ellos se genera suele traducirse en escapismo o en conductas reacUvas al~ tamente desfavorables. El consejo religioso indicará re signación. Sólo queda el médico. Pero muchas veces, cuando empujados por una tensión sexual insostenible o por conílictos de pareja por desaveniencias sexuales, algunos viejos se deciden a consultar abiertamente, suelen chocar con el sllencio cómplice de los profesionales. Sobre este punto volveremos más adelante. Ahora bien. la impronta que esta moralldad ha dejado en la generación vieja no es la misma para los hombres que para las muj tres. Durante cinco ai'iós de trabajo en nuestrv servicio, de 102 hombres entrevistados ·el 6 % manifestó consultar por problemas de índole sexual, incluido uno de 80 ai'ios a quien se le había prohibido tener relaciones por un infarto reciente. y que alegaba que su mujer había convencido al médico que lo atendía y que aprovechaba la circunstancia para negarse sexualmente. 1 En cambio sólo el 0,9 % de 21 8 mujeres entrevistadas consultó por ese problema; el resto. cuando eran interrogadas activamente por los entreyistadores sobre si tenían relaciones sexuales. manifestaban, como respuesta Upo: "¡Ah no!, por suerte ya no más". Más adelante veremos que estas estadísticas nuestras concuerdan bastante con las realizadas en otros lugares y por otros investigadores. Entre tanto tratemos de explicar por qué se produce esta discrepancia. Nuestra cultura está hecha por los hombres y para los hombres y por lo tanto podemos hablar de una cultura falocéntrica. La mujer ha sido considerada a través de los tiempos corno un individuo de segunda categoría. Desde cierto grado de Ignorancia popular hasta el portentoso pensamiento científico de algunos grandes sabios. pasan- do por legis ladores y poetas, casi tod os han caído en esla trampa que ha acarreado graves consecuencias. Los mismos movimientos ele reivindicación feminlsta en sus comienzos no pudieron sustraerse a la ideología de su época. y cuando hoy estudiamos la historia de sus organizaciones y sus ideales, vemos muy claramente que éstos consistían simplemente en ser como los hombres. ser hombres. Se partía, por supuesto, de la idea de que los hombres eran superiores y hacia esa superioridad igualitaria se tendía. En ninguna conducta humana se ve con tanta claridad esta distinción en dos categorías disllntas como en lo concerniente a la sexualldad. "Corno se puede imaginar a priori, dada la diferencia de su d estino biológico y su status social, el caso éle los hombres es muy diferente del de las mujeres. Biológicamente, los hombres están en mayor desventaja; socialmente. la condición de objeto erótico desfavorece a la mujer. Enraizado en un hecho biológico, el hombre, .desde ruño encuentra en 1m pene up _objeto va-_ Joriza9o. y ~Dz.anle-de.si.L:personalidad -y -sobre_la _valu::rización de este_Qbjeto prlrnerQ_y_Q~ _ su fonció.rL.después. -- esti-'uctura-gran parle de Sil narcisismo.._ E11 su pene sueconoceelnombre toda su vida y en él se s!t;~I!te en peligro . El traumatrsmo narcISISta que--feme es una falla de su sexo: la imposibilidad de llegar a la erección. de mantenerla, de satisfacer a su companera"(Shnone de Beauvoir, 138 139 1970). Se comprende que la tensión narcisista de ciertos hombres ante las caracteristicas particulares que el envejecimiento impone a su íunción sexual, se traduzca en severas crisis de ansiedad y en fuente de crecient~s dificultades en su relación intersubjetiva con sus "objetos" eróticos. De esta desventaja biológica no se puede escapar: al hombre se le nota y no hay simulación posible. Es fácil comprender la enorme trascendencia sobre los desajustes psicológicos que este hecho tiene, sobre todo en culturas como la nuestra donde el falocentrismo mencionado se traduce en el conocido "machismo". $1 bien la. mujer - como veremos en detalle más adelante- es m...ás eslahle...biológicamente, su desventfilª-§Q::. -cial es tremencta ~- bas -viejas que actualmente vemos en la clínica. aun con diferencias particulares dependientes de su ubicación social, presentan un cuadro con bastantes similitudes. Casada muy joven, sin experiencia sexual previa, sin apoyo materno significativo en cuanto al aprendizaje y, lo que es peor. con una madre que frecuen- e ~ e: e e: temente se ha presentado ante ella como un modelo de identificación sexual negativa, afronta· "el matrimonio con una clara situación de desvenlaja con respecto ,a su marido y con una free;: u ente sensación de temor. allí donde no debería haber más que deseo eroUzado y expectativa J?lacentera. Lamenlablemente este temor se ve muchas veces confirmado por la actitud ignorante, inhibida. desconsiderada o brutal - según los casos- de su pareja. y la búsqueda de placer y satisfacción a las tensiones sexuales, poco a poco va dejando paso a una actitud de resignación y de aceptación pasiva de un papel de simple objeto para satisfacción sexual del marido..._Se. comprende así _q!,l~_yna gran mayoría de las mujeres vleja~s actualmente en la consulta vivan la interrupción de la scic.ualldacCColllOJ..lILliliyJo,_comO--Una llheracion de un sometimiento sufrido durante_gr.an-parte de s11 vida. No es de extrañar entonces que según el doctor Eric Pfeiffer (1969), conductor del Centro para el Estudio del Envejecimiento y Desarrollo Humano de la Universidad de Duke, EEUU, "el 48 % de las mujeres entrevistadas y seguidas durante un periodo de 15 años, habían detenido su actividad sexual cuando sus maridos caían severamente enfermos, se volvían impotentes o morían". Pero si esta moralidad puritana de mantenimiento en la oscuridad de este tema, aun a costa de las enormes consecuencias psicosociales que acarrea. es particularmente notoria en los viejos que vemos actualmente, no por eso es menos importante en quienes debemos tenerlos a nuestro cuidado. Me refiero a los profesionales médicos. psicólogos, enfermeros o asistentes sociales. A las razones que hemos señalado más arriba, todas ellas valederas y aplicables en este caso, hay que añadir algunas otras. derivadas del hecho de que, generalmente los profesionales somos más jóvenes que nuestros pacientes. llegando a configurarse diferencias mayores de treinta o cuarenta años. Esta diferencia necesariamente introduce puntos de vista distintos, puesto que, si como señalé más arriba. aquéllos han nacido en el primer cuarto de siglo, los últimos son de la segunda mitad y herederos del tremendo avance tecnológico que, como sabemos, ha superado en lo que va del siglo a lo conseguido con anterioridad en toda la historia de la humanidad. La convivencia cotidiana con estos desarrollos que sienten como suyos propios. marca la diferencia con los viejos. que difícilmente puedan adaptarse y quedan, al decir de Margaret Mead 140 (1971). convertidos en Minmigrantes perpetuos" en el mundo en que viven. A esto se agrega el enorme vuelco que a partir de la década de i960 ha experimentado la condición de la juventud en todos los órdenes del contexto social. Súbitamente la Juventud fue catapultada al primer plano de las artes, deportes, política y negocios, y como consecuencia, estos jóvenes exitosos se ofrecieron como modelos de idenliiicación horizontal de su generación, desplazando a los mayores. quienes hasta entonces habían ocupado ese lu- gar. En otro trabajo (1973) he señalado que Men lo cotidiano hay un hecho de objetivación muy simple a la par que divertido: no hace muchos años, los J9y~_nes qtJ_eri_a_!!_llegar rápidamente a ser · randes' paravesUrse como sus padres (sombrero, tacos altos ,--en.Tanlo_que::li:ay-=_en_día la motla la impone la juventud, pues son los padres losqueestán cÜñipelrdosacopiarlos--só_ p_ena de quedar obsoletos". como-ocurre con toda mariilestacfon deslacabk en 11uestra cultura actual el mercado de consumo se apropió de este encomiable avance y lo comercializó en slogans tales como Mla generación de Pepsi" o "el mundo de Coca-Cola". Lobsenz (1974) señala: "Otra fuente de puritanismo sexual contra la vejez son los clisés de una sociedad fijada a la juventud. Los avisos comerciales de la televisión nos dan un estereotipo en el que la sexualidad existe sólo para la gente linda con músculos duros y cuerpos ágiles; la idea de personas viejas gozando - fofas, arrugadas y todo lo demás- se nos aparece primero como lúbrico y luego como repugnante". __Influe~~~por lo~~_s__ rnasivos , de COil.lJ:!!!kaclón lá-jY-v-@nw&-h-a-tmm~do.-pei:--~reerse.Ja_, \ -dej)Ositaria de la totalidad de la sexualidad y_ _Qel _plªG~I.._. .J ~ande>yaescfill.flCfífüliLla de los viejos;. La doctora Mary "Cal~Directora Ejecutiva del Consejo de Educación y de Información Sexual de EEUU y una de las autoridades mundiales en educación sexual, fue llamada en una oportunidad para responder a preguntas sobre el tema. ante una audiencia de jóvenes de colegios secundarios. Cuando un desprejuiciado joven le preguntó sorpresivamente M¿Cuántos años tiene usted? ... ¿Es usted casada? ... ¿Todavía tiene re.Iaciones sexuales?". los estudiantes prorrumpieron en risotadas. La doctora Calderone. portadora de una personalidad caracterólogtcamente fuerte, cuando las risas se aplacaron, dijo: MLa respuesta a la primera pregunta es 64 ... y la respuesta a las otras dos es sí". Luego agregó: MLajuventud no tiene el monopolio de 141 la sexL1alidad ... eso ts alGo que irá con ustL:t.les toda la vida" ( 1060). _ _Al gr.garse__<:!_!_~~g~1ocer la sexualidad.. de los . viej~s _jó~c:nr~ ~ y l(l_?_ad ult os Sf' n tecan a reconoc..e.r,se a síIDlli_rnos en los viejos c1.w~ secán, en si is-deseos y en S.Llli_Qosibili. dades. y t~sto. ~-,¡ no h:Lmo.dlflcan lnevitabl.e.n1ente les ªc::ar_ITar:i. trtrr!_end;:is consecuencias cua_ndo no sepan córnu-1idlar__.cmLlfl vejez. Para comprender las dificultades que enfrentan los profesionales jóvenes para abordar el tema de b sexui1lidad y la vejez, a estas razones ideológicas hay que agregarles otras. psicológicamente más profundas. El coni11clo triangular edípico, con todo el interjuego de alianzas erolizadas y exclusiones: las fantasías de la pareja combinada. el ataque intrusivo por parte del niño y la posterior renuncia represiva a la que tiene que someterse para poder asumir su propia identidad, retomarán luego desde el inconsciente como una negación casi universal de la sexualidad de los propios padres. y por desplazamiento defensivo se extenderán a todas las personas , mayores. ~ceptar-1a-sex.ua1Wad de los victos ilpQli_C.ftrá : aceptar la pe los propios padres y, al hacerlo, reinstalará p:!__2!Iffiillvo objeto del deseo tofantJl~ntonces el joven fdeherá.enfreniarn.e con una nueva lllesta en escena de un . \ cq!:![J~ct0 knlldo a la vez_gue dolorosa, ya Qlle lleva el sello inel11ctªhJ.e:_de..la-prlinera-·EltS1Tota. · ·· · Eii. fu pe:r:;istcucia activa de este conílicto inconsciente debemos buscar las razones profundas de nuestras dificultades profesionales -y también como individuospara cornprénder y desarrollar cientilkamente el conocimiento sobre la sé:Xualidad en la vejez. Pero debemos saber que si no conseguirnos hacerlo estamos expuestos a sufrir una segunda y definitivi:l derrota: no poder comprender n1 manejar nuestra propia sexualidad cuando nuestras limitaciones psicofisiológlcas nos muestren que hemos llegado a la vejez. Resumiendo. la persistencia de conflictos infantiles inconscientes en relación con nuestros propios padres reales o imaginarios- : la persistencia de concepciones ideológicas moralistas, transmitidas por el inteijuego de las identificaciones primarias y la reactuali+ación represiva impuesta por factores dominantes en nuestra cultura actual. se conjugan para mantener una conducta de negación activa sobre el conocimiento psicobiosocial de la sexualidad de los viejos. convirtiéndola, de hecho, en un problema. En lugar de poder acceder a ella con un auténti142 co conocimiento científico sólo podernos 1üa11ejarnos con seudoconocimlentos. mezcla de vrej uiclos y falacias. Para romper esta visión enónea t1ebemos comenzar por revisar cuidadosamente las ilwestlgacioues realizadas hasta el momento. las que nos mm·canin cuál es la realidad que subyace en la intimidad de la vejez . 2. DATOS ESTADIS'l1COS Eu la d¿cada de 1940. AHn:d mnsey, tll'c.fr:sor de zoología de la Universidad de lndia1rn. EEUU. emp rendió po1 primera vez la enonne tarea de estudi<.tr la cu11ducta sexual humana. y sus resullados fu(:rcn prt~~<.:ntados en 1948 y 1953 en libros separado::>. con co11chuiones sobre hombres y mujeres. respectivamente. Su rnHodo conslstió en entrevistar a 12.000 personas (5300 hornbrcs·y 6700 mujeres) y aplicando luego tablas y gráficos de tabulación estadística. de manera que los datos que poseernos son de naturaleza f undarnentalrnenk socioló!~lca y ca::;! no dan cuenta de los aspeclos psicológicos ni fisiológicos involucrados. No hay demasiados datos en lo que a la w. jez se refiere, dado descaso número de viejos entrevistados (126 hombres y 56 mujeres rnayores de üO aüos). El hecho de que solamente el 1.5 % de los entrevistados fueran mayores de 60 años, en tanto que la población mayor de 60 constituía entonces el 14 % de la población tctJ.l de EEUU, ejemplifica muy claramente la dificultad que señalé más aniba. Pero hay otro hecho má :~ Jnleresante y significativo. Mientras el estudio estadí.:>tico de lo:> hombres, sin ser demasiado amplio, arroja algunos datos importantes, no ocurre lo mismo con el de las mujeres. Casi no se puede recoger algo que vaya más allá del problema de la menopausia y de sus consecuencias. Para lo que concierne a nuestro estudio sólo voy a señalar que, según este informe, el trazado de la curva que mide en los hombres la relaeión de la impotencia con la edad es la siguiente: 55 años, 8 %: 60 aüos, 10 %: 65 años, 25 %: 70 años. 27 %; 75 años, 57 % y 80 años. 75 %. Años más tarde. en el Centro de Estudios para el Conocimiento de la Vejez en la Universidad de Duke. EEUU. el doctor Eric Pfeiffer realizó un estudio longitudinal. es decir de entrevistas realizadas con los mismos individuos durante 15 a 20 años. Si bien los resultados no son fáciles de obtener y además son de compleja interpreta143 ción, hay algunas cosas que mencionar y que refuerzan y valoran el estudio de Kinsey. Aquí encontramos que 2 de cada 3 hombres mayores de 65 años y que 1 de cada 5 mayores de 80 años son activos sexualmente y que en los últimos, si bien su actividad declina. su interés continúa. La mitad del grupo de 80-90 años manifestó un moderado grado de interés. Estos datos fueron confirmados por un interesante e inquietante estudio realizado por el doctor Charles Fisher en el laboratorio para el Estudio del Sueño del MountSinai Hospital de Nueva York. Este investigador desarrolló técnicas para estudiar los periodos de sueños que se producen durante el dórmir y por la aplicación de una compleja red de electrodos detectó que durante el soñar. los sujetos mueven los ojos siguiendo la dirección de la escena en la que se desen\fuelve el sueño. A esto lo denominó periodos REM (rapld eyes movemeni). Estos experimentos han sido ampliamente difundidos y se conocen universalmente. de manera que no me extenderé sobre ellos. Pero hay uno que nos interesa especialmente. El doctor Fisher desarrolló técnicas para detectar y medir las erecciones peneanas que se producen durante los períodos REM. Luego reunió un grupo de 21 hombres entre 71 y 96 años. los cuales pasaron varias noches durmiendo con los aparatos que registraban el traza do electroencefalográfico y la posible erección peneana. Durante los períodos REM. el 75 o/o de los hombres - incluido el de 96 años- tuvo erecciones. Todos los sueños que luego fueron relatados tenían algo que ver con temas sexuales. Volviendo al estudio de la Universidad de Duke. las cifras de las mujeres son totalmente distintas y revelan muy claramente las diferencias que para ambos sexos he señalado más arriba; como ejemplo digamos que una de cada 3 mayores de 60 años comunica interés sexual pero sólo una de cada 5 tiene relaciones. Otro punto que es importante señalar y acerca del cual hay coincidencias en los estudios de Kinsey y de Pfeiller es que existen diferencias notorias en el comportamiento sexual. según la clase social a la que se pertenezca. En general, los sujetos ..perte.n.~~ient~s a las clases m~aJ_a y -~ajá son más activos sexu ue lo s mediaru a y a ta. y los hombres de campo lo son má~e los -:-cte::ras-Ciüdafils. ªLa condiclon social del sujeto influye en sus actividades sexuales. Estas se prolongan más entre los trabajadores manuales que entre los intelectuales. en los hombres cuyo nivel de vida es más bajo que en los de 1 144 !· las clases acomodadas. Los obreros, los campesinos tienen deseos más directos. menos sometidos a los mitos eróticos de los burgueses: los cuerpos de sus mujeres se estropean rápidamente sin que cesen de tener relaciones con ellas; viejas. les parecerán menos arruinadas que en el caso de los privilegiados. Además, se imaginan menos a sí mismos que los empleados de oficina. Y se sienten menos molestos por la censura social. A medida que se baja en la escala social. aumenta la indiferencia a la opinión. Los viejos que viven al margen de las convenciones - linyeras y vagabundos. pensionistas de asilo- tienen relaciones sexuales sin avergonzarse, incluso delante de testigos" (Simone de Beauvoir, 1970). 3. DATOS FlSIOLOGICOS Los datos de estas encuestas, si bien deben servirnos como referencia, tienen el inconveniente de que desnaturalizan un tanto las observaciones por el afán de forzar las comparaciones estadísticas. Eran necesarias nuevas investigaciones. realizadas con análoga minuciosidad pero que no se atuvieran solamente a los aspectos sociológicos del problema, sino que incluyeran los datos de la fisiología, y esto se logró más de 20 años después de aparecer estos trabajos pioneros. William H. Masters y Virginia E. Johnson. investigadores de The Reproductive Biology Research Foundatlon de St. Louis, Missouri, fueron los encargados de un estudio minucioso y profundo sobre la fisiología de la respuesta sexual humana en sus más variadas formas. Para ello no sólo apelaron al interrogatorio de un _elevado número de personas de ambos sexos y variadas edades. sino que en sus laboratorios observaron directamente las respuestas de los sujetos durante el desarrollo de las funciones mismas. Se pudo así. por primera vez, tener un acceso directo al estudio científico de las funciones fisiológicas que son parte de conductas que hasta entonces habían estado reservadas sólo a la intimidad de las alcobas o a la promiscuidad de la pomografia. A pesar de que los resultados de sus investigaciones han sido ampliamente difundidos en varios libros de capital importancia, en este punto me extenderé en la reproducción y consideración de algunos de sus descubrimientos por dos razones fundamentales: 1) porque parece increíble que, no obstante la seriedad e importancia de 145 k 1 ' ~ ·¡ estos estudios. la cnom1e mayoría de los psicoanalistas, psicólogos y psiquiatras continúan Ignorándolos a pesar de que - o tal vez a causa de que- muchas de las teorías sexuales que integran sus esquc:mas refere111ciales han dejado de tener preeml.nencia a la luz de estos resultados. En esto se le hace muy flaco favor al genio investigador, abierto y dúctil de Freud, quien sostenía: "Debería aclararse con toda precisión que lo incierto de nuestras teorías ha a1~mentado la necesidad de indagar en las ciencias bioló[')cas. La biología es verdaderamente un campo de· posibilidades ilimitadas. Podemos esperar de ella la información más sorprendente, pero no conjeturar qué respuestas podrá damos en .algunas docenas de ai'los a las preguntas que le hemos hecho. Es posible que éstas destruyan por completo las estructuras artificiales de nuestra hipótesis" (1905); 2) porque en el aspecto especifico de la psicogeriatría, la función del especialista no debe ser solamente comprender la problemática sexual que nos plantean nuestros pacientes, sino, además, pedagógica en el sentido más amplio de la palabra. Para esto debemos comenzar por saber cómo es Ja.-z:es~sta s~xu.a.l ft- ~i~lQgic<!_Q_~_losviefos para poder entender luego las con-- duc~as de interrelación que a partir de ellas sTf!.~rán__posibles. -El-estudio de Masters y Johnson se realizó con la participación activa de 382 mujeres comprendidas entre 18 y 80 años, de las cuales 34 (8,9 %) eran mayores de 51, y de 312 hombres entre 21y90 años, con 39 (12,5 %) mayores de 51: con posterioridad se incorporaron al estudio 276 matrimonios. Además de la observación directa, el estudio se completó con entrevistas realizadas a 619 mujeres, 192 de ellas (24,5 %) mayores de 51, y 654 hombres. con 252 (38,5 %) mayores de 51. Aunque como se notará. el grupo geriátrico era pequeño, su contribución fue muy amplia y cooperaron durante más de cuatro años en la investigación. "Será necesario un período de otros diez años para obtener la colaboración de un número suficiente de personas añosas. de manera que la investigación tenga valor estadístico. Con el material existente puede sugerirse una impresión clínica más que establecer un hecho biológico" (Masters y Johnson, 1978). En el estudio directo sobre la participación activa de las mujeres se observaron con sumo detalle las respuestas de los órganos genitales internos y externos como así también los extragenitales (senos, piel, músculos, uretra, 146 veJiga y recto). A los fines aquí considerados voy a res u mir las principales características. Con la edad dismlm1~a..reac.clón_ m1rrnal de vasoul laÚ~Jón:::de_.los senos frent.e__aL.aum~ la tensiór1-se -xu;:i.Ly,~J2QLC.on_slgulent e DQ3S. produce §Li_caraCterístlco aumento de tamaño. Sin embargo. l_g_ ~g_cc!.(:>n del ~ón -~QHlO-s.igno externo de elevada tensión sexual, se mal1·~su respuesta a cualquier Upo de estímulo específico efectivo se produce co11 faciliclacl. La vasodilalación __~~-eerü~al que se traduce en enro1eci1!!leiit9 dealgunas pªrtes del cue-1.:Q_()_y el aumento de la tensión muscular · e~Lr!ªºª-~n_ re~-estaalesfim ~lo st:_x~aLv-ª!1 .Qismi!!._1:1~n ­ j!_Q_r.onJa edacLJAtrespuesta clitorideana - aumento del · cuerpo esponjoso por vasodilatación-_ con!!núa en el grupo de mujeres de 70 aúos._nero !~reducción del nivelñorproduce- una-pér:dida_ _ctel t~Tdo a..dipQs.o.:y-eT6~tico de ~nay:or-es,--as@mo una p~ga._cte .. la__r~ac - c-íOn de la piel de los labios menore12. La secreción de las glándulas de Bartholin es más lenta desde el envejecimiento y decrece paulatinamente desde entonces, hasta extinguirse. De cualquier manera. siempre es mucho menor que en la mujer joven. Pe.ro donde se manifiestan las mayores modificaciones y que son las que en definitiva willl~~en los may~:n:c:s trastornos.~s -~.f1--~~ vagina. ~la~2n C<?!!_~e~~encia d1rec1a <.!~ _ la .Q_t§.minución de esteroldes que se producen cori_~!_ªume11Jo ge--fa edad-:-oespuésaequEelovanoa!Smlnuye o cesa su producción, las paredes vaginales comienzan a involucionar. En lugar del aspecto rugoso, grueso. rojo purpúreo de la vagina bien estimulada, se observa un adelgazmiento de las paredes, que pierden rugosidad y toman up color_ r_osado pálid<_?.- Las paredes de la vagina senil son tan delgadas que dan la impresión de que pudiera verse a su través. Además disminuye en longitud y en anchura y revela disminución de la expansividad por el menor grosor de las paredes. La plataforma oq~ásmica, cuyas contracciones son responsables de las reacciones correspondientes al orgasmo, ocurren en la mujer de edad de la misma manera que en la mujer joven, con la diferencia de que duran menos tiempo. En tanto que en ésta se producen de 5 a 10 veces (popularmente 5 a 10 orgasmos). en la mujer postmenopáusica se repiten entre 3 y 5 veces. Masters y Johnson encontraron entre las mujeres estudiadas que en dos de ellas. ambas de 60 años. y en una de 70, que mantenían una actividad sexual normal con regularidad, estas contracciones se repetían hasta siete monal 147 i, veces. El úterG-iny_oluciona con el tiempo notablemente en su•tamaño; sin embargo. la contracciones uterinasque --acomparran--alorgasmo siguen p10duc1énduse y paeyl-en extffiorizarse en calamores dolorosos. - -ES- preciso señalar que si hie-n:"100as estas modificaciones consutuyen la prueba de la falta de hormonas sexuales en la postmenopausia y que. por lo general la intensidad de las reacciones fisiológicas y la duración de la respuesta anatómica a la esUmulación sexual efectiva se reduce con los años. esto de ninguna manera implica asumir que la mujer vieja no pueda mantener una capacidad amatoria que satisfaga plenamente s.us deseos, los que estarán determinados por su edad. su experiencia y capacidad de goce previo y. sobre todo, por la ejercitación regular de su sexualidad. MA pesar de los cambios involutivos de los órganos reproductores. la..mujeF-añosa-pHede-pre.- · s~11~~r ':1_na_ ~~~21::1~sta_ sexual normal al nivel orgásmico de tensión sexual, en particular si se expone de manera reg!:llar a · úna__ésUIDD1Eión sexual efectiva. La falta de este- - -rÓides -reduce en primer término la rapidez e intensidad de la respuesta fisiológica. Cuando existe reducción en el nivel de tensión psicológica, por lo general es secundarla a la pérdida de la capacidad fisiológica y no efecto directo de la falta de esteroides" (Masters y Johnson, 1978). En los hombres, más que en las mujeres, una palabra puede ser utilizada para definir la acción del paso del tiempo sobre la respuesta sexual: lentificación. MEn el hombre de edad, las mayores diferencias 'en la respuesta sexual se relacionan con la duración de cada una de las fases del ciclo sexual. En oposición al joven, que presenta una erección casi inmediata, rápido acoplamiento y rápida eyaculación, el hombre añoso (en particular después de los 60)..es_lent.o-en-la-eFeGGtón,-en-.eLacQ.plaifliento _y_ en la eya.culaci.ón, .. muchos hombres en la mitad de su cincuentena, al final de ésta o en los 60. advierten que no pueden desarrollar erección peneal por un período de 1224 horas después de una eyaculación" (Masters y Johnson, 1978). A medida que envejece el hombre es más lento para llegar a la erección y esto con independencia de la efectividad de la técnica esUmulatoria empleada. Unaxez _alcanzada, esta erección puede mantenerse dnrante lar_ gos períoc:\Qs antes de la eyaculación. Esto, por supuesto, no incluye a aquellos que han tenido eyaculación precoz a lo largo de su vida. Una vez alcanzada esta erección completa. si por alguna razón se pierde sin que haya ocurrido la eyaculación. se hace sm'namente dificil retomar 148 ·a la fase de excitación y recuperar la erección. Hay que señalar que la erección peneal completa en el hombre viejo no se obtiene hasta los momentos previos a la eyaculación. El orgasmo masculino tiene su expresión biológica en la expulsión del semen por los órganos primarios y secundarios de la reproducción. Esto se realiza en dos etapas: 1) la expulsión del semen desde los órganos accesorios hacia la uretra prostáqs.;a. y 2) el progreso del semen a través de la uretra membranosa y esponjosa hasta llegar al meato uretral. Desde el punto de vista subjetivo, en la primera etapa se produce la sensación de inevitabilidad eyaculatoria, de que "la eyaculación se aproxima". En este momento ya no se puede ni demorar ni controlar el proceso y entre éste y la salida del semen al exterior hay un breve intervalo de dos o tres segundos. A n1~_9ida que el hombre el}_~ej_e.ce_,_ _el_procesQ_d~__ey-ª.~U­ lación se"-réauce--en -s¡-¡--·encienctaJlsiológlca. La eyacula- -cron no sólo se altera en su integridad fisiológica sino . también en la progresión subjetiva. En otros términos, en lugar del proceso en dos tiempos que he señalado, en el viejo se produce una única etapa de expulsión seminal. Suele no_ pfQ<i~~!I~e.1ª-§ensªcló.n..de.JnevliabilidacLeyacu- \ -lataria..}'.'....puede no existir la satlsfacctó.n_psicosex.ua.Ld.e _j . Jas_cont-raeeieIW& peneanas · Vemos aquí, al igual que lo hemos señalado más arriba para la mujer, que las variaciones fisiológicas qUe determinan la may.or lentitud, de ninguna manera deben implicar la apreciación de que el hombre no puede obtener satisfacción y placer en el ejercicio de su actividad sexual, como veremos enseguida. 4. CONSIDERACIONES PSICOLOGICAS Toda consideración psicológica sobre el tópico que estamos tratando debe partir de algo que, por muy sabido, muchas veces se olvida o confunde: MDe acuerdo con la concepción corriente. la vida sexual humana consiste esencialmente en el impulso de poner los órganos genitales propios en contacto con los de una persona del sexo opuesto", pero MEs necesario establecer una neta distinción entre los conceptos de lo 'sexual' y lo 'genital'. El primero es un concepto más amplio y comprende muchas actividades que no guardan relación alguna con los órganos genitales" (Freud, 1938) . Es sabido que el concepto de sexualidad adquiere cap!149 tal lmport ancla en la eslru c t ura de la teoría pslcoanalíllca y qu e llene un papel de pivote estructurante de ella . Por es a razón, por \.'. Slar en t i eje. se convierte en tan fundanwnL:il que hace dificil su ddimitación ,,conceptual. No obstante. intentaré ordenar algunos conocimientos que nos sirvan para orientarnos en nuestro tema. Psicológicamente. la sexualidad ha sido definida como el conjunto de los impulsos, conductas. emociones y sensaciones que están Intrínsecamente relacionados con la actividad reproductiva o con el uso de los órganos genitales corno fuente de satisfacción. En tal forma fue conceptuallzada antes de los descubrimientos trascendentales del psicoanálisis, que llamaron la atención sobre el hecho de que la sexualidad adulta tiene su precursor en una sexualidad infantil, que existe desde la constitución misma del individuo en fom1a de una pulsión ubicada en el límite entre lo psíquico y lo somático, es decir, como una conducta predeterminada en sus posibilidades de acceder a objetos y fines más o menos específicos. La energía de esta pulsión fue deftnida por Freud corno destinada a la búsqueda de placer y posteriormente por Fairbalrn y seguidores, como buscadora de objetos. Cualquiera que sea el punto de vista teórico que se adopte hay, sí, una cosa en común: la sexualidad infantil es contemporánea con el desarrollo del sujeto y se manifiesta en sus primeros años de una forma polimorfa, sin centrarse específicamente en los órganos genitales. Cualquier parte del sujeto puede constituirse en sí y por sí en una zona erógena capaz de ser asiento de una excitación de tipo sexual. Paulatinamente y luego de un largo y dificil recorrido en el cual el sujeto . . para constituirse como tal, debe soportar prohibiciones y aceptar sacrificios, estas pulsiones van con.fluyendo en la erotización, tanto de los órganos genitales como de su función. A partir de allí se instaura la genitalidad adulta que desde la pubertad en adelante. será la e.:Xte1iorización más visible de la sexualidad, pero que siempre estará dominada en sus manifestaciones por las vicisitudes que ésta haya sufrido en el desarrollo de la Inserción qel sujeto dentro del orden simbólico sociocultural. De esta forma, la genitalldad queda subsumida en el movimiento más abarcatlvo de la sexualidad. de la cual sólo es un representante. pero no el único. Los individuos que soportan una disminución o desaparición de sus funciones genitales no por eso son asexuados y deberán realizar su sexualidad a pesar de sus limita150 clones. Justamente, éste es el problema del viejo. Por esta razón y a pesar de que los estudios citados anterlonnente - K.insey, Pfeiffer y Masters y Johnson- parecen centrados en la función genital. prefiero mantener la expresión sexualidad porque nos permitirá descubrir y describir la dimensión psicológica que subyace a las diversas formas de su funcionalidad. Así definida, la sexualidad puede arnne11lar. disminuir, desplazarse, dando contenido a infinidad de conductas que, para un observador no adverlldo, podrían pasar desapercibidas o llevarlo a pensar que nada tienen que ver con ella. Simone de Beauvoir (1970) da una descripción que merece ser citada m extenso, tanto por su concepto como por su fon11a. "Las-ªctlvldades sexuales _tieqen una pluralidad de fme.s.._Kpuntan a resolver la ten~ creada por el impulso sexua!_y_q_p e - sofüe foéfo en_fa juventud- tiene la violencia de unanecesidacL Más tarde . salvo en el caso de que padezca en ese plano de una grave frustración~ el tndtvid110 busca más que una liberación, un placer positivo; lo alcanza_en_ci_orgasi~~t~_ya .Qrec efücto _y acompañado de un cortejo _g_~ _ _8-t;~sac~nes. inlágenes, mitos que_E!:.ocuran al S'!:!\cto 'place[_~s prelfrninares·-resulfantes de la descarga de 'impulsos IJarciales' arraigados e~_Ji.1.fanaa,y-que pueden teri~-!""_I?ara el sujeiu--tanto-o más valor que el orgasmo mismo. Esta lYus(}uedc:cde- pi.acer rara vez se reaucc al simple ejercicio de una función; por lo común es una aventura en que cada miembro de la pareja realiza su existencia y la del otro de una manera singular; _en__el -dese.o la turbación, la conciencia se ~ace cuerpo 2-ª~Cl.-~~~Lol.rn.J.X>mO cue-fpo, ·fascinarlo y poseerlo; hay una doble encarnación ···recíproca -ytxwsformación del mundo del deseo. La tentativa de posesión fracasa fatalmente, puesto que el otro sigue siendo sujeto; pero antes de concluir, el drama de la reciprocidad es vivido en el abraw bajo una de sus formas más extremas y más reveladoras. Si adopta la figura de una lucha, engendra hostilidad; las más de las veces implica una complicidad que inclina a la ternura. En una pareja que se ama con un amor en que se suprime la distancia del yo al otro, aun el fracaso es superado". Pero no sólo está involucrada esta relación con el otro. sino que la relación con uno mismo, narcisista, está ampliamente determinada por la sexualidad. No sólo se reconocen y valorizan en sus atributos masculinos o femeninos sino que el ejercicio de la función se erotiza y ordena el curso de la actividad amorosa. 151 Se comprende que así definida, Ja sexualidad-no...tiene... límil.t de edad· para su exte.rtortzaG!ón;.-desde el nacimiento hasta la muerte siempre estará con nosotros. Podf-án variar sus manifestaciones. pero sólo e.s o. Ya sea que se busque la descarga de tensión. o el placer con el otro, o una afirmación narcisista de sí mismo o todos estos fines al mismo tiempo. la dialéctica del deseo no se interrumpe nunca; sólo la represión. interna o cultural, la distorsio- . na de manera nefasta. produciendo no sólo los graves trastornos que vemos diariamente en los viejos privados del deseo de desear, sino también nuestras absurdas creencias prejuiciosas sobre ellos. 5. CONSIDERACIONES CLINICAS Un estudio detallado de las aportaciones de los campos de la sociología, la fisiología y la psicología. sumado a la experiencia clínica diaria, nos permiten extraer tres premisas fundamentales que es importante recalcar de entrada para poder contraponerles luego las desviaciones que deberemos. considerar como diversos grados de perturbación o patología. A.J;Jo hay ninguna causa para que un .sujeto, en un razonable buen estado de salud general. rio pueda continuar experúnenta~a.s...sexuales....y..ejercaando su (Ura;ión rgenliai-trasra esta.dios de edru:.l.m.uy__avaozados. S ~J..a..P-osibili.d e o ocurra efecHliaaumw--está en razón directa de a acWud~e el su/eto haya tenido para-con su sexualidad a lo largo de toda su vida. Aquellos -que han sabido gozar de ella. convirtiéndola en fuente de placer en el goce compartido y de autoafirmación de su identidad deseante más allá de los tabúes. prejuicios e imposiciones socioculturales. son los que se mantienen activos durante más tiempo. Por el contrario, los que han actuado con temor, repugnancia o rechazo y los que la han acatado sólo como imposición, son los que antes invocarán las razones de la edad para retirarse. C. En ningún caso debe tomarse comparativamente como medida -de nonnalidad lQ..Q&tividad de la juventud o la adü.llez-/0-ven. Cada momento de la vida tiene sus propias posibilidades funcionales. Así como un sujeto joven puede jugar sin mayor esfuerzo cuatro o más partidos de 152 tenis seguidos. cuando llegue a viejo seguramente no podrá hacerlo y tendrá que dedicarse a jugar 18 hoyos de golf a paso tranquilo, que no por eso será menos placentero. Con la sexualidad pasa lo mismo. Kinsey ha demostrado que la frecuencia promedio de las relaciones sexuales a los 30 años es de 3 veces por semana y que disminuye a 1 a los 60 años y a 0,3 a los 75. Pero esto no tiene nada que ver con el placer; éste se obtiene del ejercicio de la función y no de la cantidad. Una vez cada 20 días a los 75 años es tan satisfactorio y placentero como tres o más a la semana a los 30. A este respecto no hay__q~_e olvidarse il!!..~ el peor enemigo del viejo lo encuentra en l_ a comparaSill!Lk.Oilll mismo cuando joven. Como ya hemos visto. las modificaciones fisiológicas que la vejez impone, son lo suficientemente importantes como para provocar trastornos funcionales si el sujeto ·no cuenta con un adecuado desarrollo psicológico que le permita sobreponerse a este déficit. a la par que enfrentar las condiciones desventajosas que su inserción sociocultural le determina. Veamos cómo se presentan las cosas desde el ángulo de la clínica. Es evidente, está comprobada y medida, la disminución de esteroides que se produce en la mujer a partir de la menopausia; sin embargo, el grado de influencia que esta reducción tiene sobre las funciones sexuales no se haestábleddo aún con preclsIOil.- Nó- 05sfiinie- es-Trecuente, tanto·en- los-p-acten:res como en muchos médicos atribuir todas las molestias físicas y trastornos psicológicos a esta ca.u sa. Gran cantidad de mitos rodean el concepto de menopausia, incluyendo el temor a la locura, el final del deseo, la pérdida del atractivo femenino y, sobre todo. la idea de la inevitable depresión. Conviene leer conceptos controvertidos tales como los de Helene Deutsch, Thérese Benedek, Marie Langer y Bemice Neugarten . Especialmente esta última (1970) insiste en que la mayoría de las mujeres experimentan solamente problemas mínimos, pero como están condicionadas por expectativas culturales en contra, es muy frecuente que presenten reacciones psicológicas adversas. Lo único que podemos afirmar por el momento es que este factor posee sólo una acción indirecta sobre la capacidad e impulso sexuales. pero de ninguna manera un control absoluto. Esta acción indirecta se manifiesta a través de los factores mecánicos que resultan del desajuste endocrino. Muchas mujeres con una actividad sexual normal durante toda su vida comienzan a sentir malestar físico durante o Inmediata153 Í' mfnte ckspu~s cld coito a partir de la menopausia. Se quejan de dol()r a la penetración o si el coito es muy prolongado; sensación vaginal quemante; dolor pelviano permanente o de Upo contractivo. Puede ser seguido de sensación de irritación al orinar que dura hasta 24-36 horas después de la relación. Esta dlspareunla y disuria adquiridas son provocadas por los factores que he señalado más arriba: al adelgazar las paredes vaginales y disminuir la lubricación, éstas se hacen más fácilmente irritables; la disminución del tamaño de la vagina, sumada a lo anterior disminuye la protección que los tejidos elásticos brindan normalmente a la uretra; las contracciones uterinas se hacen espasmódicas en el orgasmo y duelen. Estas modificaciones afectan tanto a las mujeres m:iyores de 55 años, que frecuentemente suelen evitar la experic11cia del orgasmo y aun el coito mismo. Pero 1.;sla aceptación JJaslva del malestar se produce sólo en aquellas mujeres que. como he dicho, han tomado la relación sexual no como fuente de amor y placer, sino simplcwcnte como fo1mando parte de los Mdeberes conyugales". Llegado este momento pueden invocar las moles! las - generalmente magnificándolas- para desligarse poco a poco de la actividad sexual. Pero es necesario saber que todas estas molestias tienen un remedio relativamente f<'.'.cll con la institución de una terapia hormonal balanceada de estrógenos y progesterona. Muchos de los trastornos mecánicos no desaparecerán. pero sí se conseguirá que desaparezcan las molestias que ocasionan, lo que equivale a decir que no van a dar ple para el apoyo de conduelas de rechazo neurótico. Por otra parte, hay que señalar que l~ terapéutica hormonal no . produce-pox:_sí misma un aumento del ·er-ot-ismo-o-rleJa respuesta sexual, · _como muchas _ per.s.Q.na~Qar~c_e:n ~r~~r... Lo que ocurre es que al disminuir los trastornos mecánicos, secundariamente se alivian los malestares y es posible recobrar el nivel de excitabilidad y goce que había disminuido o desaparecido por completo. Stern y Prados (1946) sostienen que no existe correlación entre la intensidad de los síntomas físicos y la disminución hormonal, y que la oportunidad y forma de estos trastornos se ven afectadas por graves problemas de desajuste psicológico, lo cual se comprueba por el hecho de las enormes variaciones individuales que se registran, tanto en las mujeres seguidas en los estudios anteriormente señalados como en la clínica privada. No hay que olvidar, por ejemplo. que en las mujeres con una práctica 154 sexual regular y so~lcnida es ruás raro encon[rar estas dificultades. Todos lus autores estú11 acordes en señalar la importancia que llene la aclivldad sexual regular sobre la prevención de la aparición de trastornos en el desempeño sexual de las mujeres viejas. Masi.ers y John!:;on ( 1978) seüalall que en tres mujeres mayores de 60 ai1os se observó repelidas veces la expansión y lubricación vaginal a pesar del adelgazamiento senil de las paredes vaginales y el encogimiento de los labios mayores. Estas mujeres mantenían una actividad se:;-.'llal regular una o dos veces por semana. K.insey (1953) señala que las mujeres que tuvieron un matrimonio feliz, bien ajustado y estimulante, conUnúan en los aüos de mcnoµau::;ia y aua posteriormente su actividad se~ual con poca o ninguna interrupción. Pfeíffer (1969). que estudió a un grupo de personas durante 15 a 20 años. sostiene que si la mujer ha sido frígida o si su actividad no ha sido regular. es razonable esperar o una disminución o conduelas de franca intolerancia hacia toda fom1a de actividad sexual. Se puede decir sin temor a equivocarse que la .emrme mayoría~ los trastornos que se observan en la menopausia son conse~uencla directa de desóroeñesneuroucos ---· que han pautado la vida de la pacierifeCon anterioridad a _3~1~- P~iliio. La falla de sensación de bienestar y los trastornos físicos sólo contribuyen a aumentar y reactivar patrones de conduela anteriores. Numerosos autores señalan que muchos de estos problemas tienen relación directa con las funciones imaginarlas relacionadas con el embarazo y la maternidad. Toda la gama de con11iclos posibles pueden hacer eclosión en este preciso momento, en el cual la posibilidad real se enfrenta con lo irreversible. . En ciertos estrato::; sociales. ya sea por pensamiento priinitivo o por falta de educación, o por ambas cosas a la vez, existe la creencia arraigada entre las mujeres de que con la menopausia se interrumpe la actividad sexual. y la adscripción a esta creencia dclennina que generalmente ocurra. Un factor que hay que tener en cuenta es el estado civil de la mujer. Aquellas que están casadas o mantienen una relación de .pareja estable tleuen más probabilidades de mantenerse regulan11ente activas sexualmente que las que no lo están. El problema en estas mujeres se suele presentar por otro lado. Estadísticamente la mujer es cuatro años menor que el marido y muchos de ellos. en virtud de 155 su edad, suelen presentar todos los tipos de trastornos que hemos seiialado más arriba y que le quitan atractivo a la actividad sexual o hacen imposible su regularidad. cuando no desaparece totalmente. Obviamente en nuestra cultura las relaciones extramatrimoniales para estas mujeres son prácticamente imposibles; lo mismo puede afirmarse para las solteras. viudas o separadas. La condición sexual de la mujer vieja y sola es terrible y las diferencias con los hombres son notables. Gustan menos a los hombres jóvenes que los viejos a las Jóvenes. wun hombre Joven puede desear a una mujer lo suficientemente grande como para ser su madre, pero no su abuela". dice Simone de Beauvoir (1970). y desgraciadamente la realidad confirma esta magnífica ironía. Los lnfom1es señalados muestran que en la medida en que los contactos sexuales se reducen por viudez o divorcio. las mujeres suelen retomar hábitos masturbatorios anteriores, como un intento de salida de la penosa situación de frustración de sus deseos activos. Masters y Johnson (1978} señalan que MDebe considerarse la tendencia de nuestra población hacia una sociedad senil de mujeres sin hombres. Alrededor del 10 % de las mujeres no se casan nunca. Además, la longevidad no es igual en ambos sexos. Como resultado de esto, cada vez es mayor el número de mujeres que pasan sus últimos días sin esposo. Muchos miembros de este grupo rt:velan su inseguridad básica dedicándose de lleno a la religión, al trabajo social voluntario o sobrevigilando a sus hijos o nietos. Privadas de la salida sexual normal, se agotan físicamente en un esfuerzo consciente o inconsciente para disipar la tensión sexual acumulada y a menudo no reconocida". Butler (1973} agrega que muchos de los llamados problemas de la vejez en realidad son los problemas del enorme número de mujeres viejas que en cantidad cada vez mayor viven sin un hombre a su lado. Puede decirse razonablemente que la vejez, especialmente entre los muy viejos es mayom1ente un problema para las mujeres, tanto en los paises desarrollados como en los que están en desarrollo. En EEUU. en la actualidad la relación entre las personas mayores de 65 años es de 80 hombres por cada 100 mujeres, pero para 1990 se estima que la relación será de 68 a 100. Finalmente hay que mencionar otro factor de suma importancia en la consideración de la sexualidad de la mujer. En muchas de ellas. la escala de valores que determina ·1a medida de su narcisismo 1nclUye un yo iCiealcfe 156 ~~racterísticas físicas hennosas y siempre joven. La búsqueda de satisfacer este ideal provoca en ellasu na desmesurada conducta ansiosa con preocupación pem1anente por su apariencia física, cuidado personal y por su posibilidad de seducción. Cuando el paso del tiempo comienza a traer los signos irreversibles del proceso de envejecimiento - arrugas. pérdida de tersura en la piel, manchas seniles. gordura selectiva, várices ele. - . suelen generarse fuertes sensaciones de tensión narcisista que acarrean serios trastornos de la personalidad y que pueden organizarse en variados cuadros psicopatológicos. Pero aquí importa sel)alar actitudes opuestas y extremas que tienen suma importancia para el desarrollo de la relación sexual con su p~reja. Una puede ten~r un _colapso reactivo y producir un ataque·vuélfoconfiasí misma:-IF- gam:lo-aüllasituación ae descuido. desnlliíO,gordura y suci~dad-:-ba-ott a puede llegar a exqgerar grülescamente su í_ñte~cic;I_ñ deJilantenerla apariencia de juventud y se pir:itarrajea o viste con ropas inadecuadas. Enamoos casos. loaa lá-actlvidad. la observación y la valoración está colocada sobre sí misma con una desconsideración total por el objeto - su marido o su pareja habitual- y el resultado será el mismo: dejará de ser un objeto deseado y sexualmente estimulante. En lo que respecta a los hombres, ya he señalado la evidente situación de desventaja biológica en que se encuentran con respecto a las mujeres, a lo que hay que agregar su m·a yor sensibilidad a la influencia negativa de los problemas psicológicos, físicos y sociales. No existen dudas - como hemos visto- con respecto a la disminución de la respuesta sexual del hombre a medida que envejece, pero hay una enorme disparidad de respuestas de un individuo a otro y aun en un mismo Individuo en distintos períodos de su vida. Tanto fünsey como Masters y Johnson señalan que la mayor influencia geriátrica sobre la respuesta sexual es inherente al medio social en el cual vive el sujeto y a sus años sexualmente formativos . En ~Llioml:>...r.e~c_omo_en.Ja mujer,_el f~ctor más imp2rtante para el mantenimiento de una sexualidad activa hasta ---e-dm:ravanzaaaesfa regularl.dad' de ta~nelaciones. pudl~ll-tl-o-Hegar activo hastTI6_s 80 <!_ño~ más. El estado civil --mfluye mucho. Los hombres casados o con relación de pareja estable tienen mayor oportunidad de mantenerse activos. y de hecho las estadísticas mencionadas así lo demuestran. Pero si llegan a enviudar o a separarse. al igual que los solteros. las oportunidades que se les pre~entan 157 1 son muy dls(J11tas de las de las mujeres en iguales condiciones. Ti·adlciunalrnente al hombre le está perrnitida la <tctlvldad sex ..ial cxlramatrlmonletl. los amores venales y el acerc:mllento a mujeres mucho más jóvenes que él. Esta circunstancia favorece la posibilidad de rehacer el contacto sexual cuando por dive1sas razones el objeto habitual se pk1·de. No obstante. no hay que pensar que ésta sea la regla . Con el correr de los años el poder de seducción se debilita o se pierde por completo . Si buscan aventuras. el temor al fracaso y la sensación de ridículo los ponen en peligro. Si enviudan suelen temer la ciitica o la reprobación de sus' hijos. cosa que según mi experiencia clínica genc:ralmente no ocurre. Por el contrario, éstos suelen mostrarse satisfechos cuando sienten que sus padres rehacen su vida sexual; desaparecido uno de los miembros del triángulo edípico, la rivalidad y el temor se alivian y la alianza con el que s·obrevive se fortilka. Pero los viejos muchas veces hacen caso omiso de esta permisividad y siguen proyectando sobre sus hijos temores y prohibiciones que sólo a ellos les pertenece. Por otra parte. un número bastante grande de hombres casados tiene su actividad reducida o anulada. La impotencia secundaria es bastante frecuente después de los 50 años. cosa que todos sabemos. Pero lo que muchos ignoran es que esta perturbación puede remediarse en un elevadísimo pü!"centaje de los casos, así como puede mejorarse la habilidad de .respuesta y restituirla si el sujeto desea volver a practicar el coito y tiene una compañera interesada en la actuación sexual. ¿Cuáles son los factores psicológicos, fisiológicos y sociales que determinan la pérdida.progresiva de la función sexual en los seres humanos? Las respuestas que se pueden dar a esta pregunta deberán ser cuidadosamente evaluadas para comprender y tratar los problemas de la sexualidad de los viejos, sobre todo porque, aunque no lo ·exprese en fonna manifiesta, c:n gran parte la vida del sujeto viejo está detem1inada en su aspecto psicosocial por los desajustes sacuales que padece. Casi todos los autores consultados enumeran razones bastante similares, que pueden agruparse en las siguientes categoiias comunes. 5.1. Temor por d desempeño Como seüalan Masters y Johnson (1978). "no existen palabras para destacar la importancia que el factor del temor. por el desempeño tiene en la flnaltzación de la ac158 tividad sexual del hombre". Muchos de ellos toleran mal o malinterpretan el proceso de lentiflcación que se produce por el envejecimiento y reaccionan con lo que se conoce con el nombre de pars pro loto. es decir. toman.el hecho _de ne.ceslt.ar_m_ñ§_t\('.JliPCL.µara _llegar_a _Ja_erección ·cor110 una señal de impotencia. Allí comienza un círculo ---vic1oscnfuepú-ede acarrear graves consecuencias. EL.sujeto se pone ansioso y no tolera la es1)era: intenta la pene - traclfüCcon el pene en semierecci5i1J?ero suele encon, trarse eón que su compai'lera rese 1 Jas rnodffiCaCIOnes · que he serfalado mas arr! )a - poco lubricada, con temor .... al dolor...:.. la peneTrac!ón se dificulta y allí pierde la poca erección que tenía. la cual, corno ya sabemos, o no se recupera fácilmente o no se consigue. Lo i11vade una sensación de fracaso y la ansiedad ante el colapso narcisista au menta. Esto lleva luego a que tenga temor a exponerse a nuevas experiencias frustrantes y comienza a esgrimir diversas racionaltzaciones. en las c¡ue finalmente termina por creer y que convierten un factor involutivo normal y superable en un cuadro francamente patológico. 5.2. Problemas derivados de la mserción soctoeconómica He señalado más ~rriba q1=1~Jas estadístlcas.~muestran que a medida que_se asciende en la e~ªgsociaL el manejo de la sexualldad-se-loi:fla-nuí&..µmblernático.. Es que este ascenso social determina el sometimiento a una estructura .competitiva, consumista, que exige del sujeto un enonne esfuerzo desgastanle en su afán de conseguir seguridad económica o la preservación de su status. Sujetos que no se resignan a aceptar su proceso de envejecimiento se sobrecargan de actividades en un vano intento, fantástico, de detener el paso del tiempo y tratando de establecer una competencia ruinosa con sus colegas más jóvenes. La búsqueda de prestigio y honores consume su actividad diaria, transfornrnda en una actuación narcisista de la cual no hace partícipe al cónyuge. Este interés del hombre fuera del hogar, al mismo tiempo que va desgastando sus capacidades mentales al sobrecargarlas de tensiones conflictivas, va reduciendo el tiempo necesario para su pareja. Cuando el hombre "tiene un mal día", cuando sus asuntos "no le funcionan bien" : en general el interés sexual disminuye sepultado por la presión de la tensión narcisista. No quiero ser mal Interpretado. Esto no quiere decir que el hombre deba abandonar sus actividades habituales 159 con la edad. ¡De ninguna manera! Aquí me estoy refiriendo a los que realizan sus actividades bajo el peso de la tensión narcisista, que los coloca en una perpetua situación de insatisfacción por no poder alcanzar un yo ideal que siempre aparece colocado un paso "más allá" de las posibilidades instrumentales del sujeto. 5.3. Enfennedades Cualquier deterioro, agudo o crónico. que se manifieste en el ámbito de la mente o del cuerpo, que actúe reduciendo las condiciones generales del sujeto o la eficiencia de su economía orgánica, puede estar en relación con el descenso o ausencia de las pulsiones sexuales. Cualquier J>_~rJur]JacJú!Lfisica a menl al. aguda o cúfoJ.Ca, · _pue_9~~º.!!}J2!!far. y de hecho lo hace, la capacid.ad-de-J"es.Jlll-e.s.ta.sexual del hombre. Cuando el problema es agudo, la complicación será transitoria, y si el sujeto no presenta una estructura de personalidad muy ansiosa, suele tolerarla bien: cuando es crónico o se desarrolla muy lentamente. la reducción de la capacidad de respuesta es consecuencia directa de la disminución de la eficacia física. Ahora bien, como dice Butler (1973), la mayoría de los estudios sobre la sexualidad están basados en la población saludable más que en la que presenta problemas, lo cual distorsiona las conclusiones. La actividad sexual puede actuar tanto en función terapéutica como preventiva. Hay alguna evidencia. por ejemplo, de que la actividad sexual ayuda a los artríticos. probablemente por la producción de cortisona por la glándula suprarrenal. El acto sexual es. en sí mismo, una forma de actividad fisica y ayuda a la gente a estar en buenas condiciones. al mismo tiempo que reduce las tensiones. tanto fislcas como psicológicas. Los accidentes cerebrovasculares y los ataques coronarlos suelen traer preocupación, pero esto es así porque los pacientes y los médicos no hablan claramente sobre cuándo y cómo retomar la actividad sexual. aunque en este tópico hay que señalar que la mayor responsabilidad corresponde al médico. El consumo de oxigeno durante el acto sexual es equivalente al de subir un breve tramo de escaleras o caminar deprisa. El ritmo cardíaco sube a 90150 pulsaciones, con un promedio de 120. es decir el equivalente a un esfuerzo físico moderado. Todavía no hay datos suficientes como para estimar la ocurrencia de muerte súbita durante el coito: probablemente sucede mu160 cho menos de lo que los pacientes temen. pero más de lo que se comunica. Una estimación conservadora señala que el 1% de las muertes coronarias súbitas ocurre durante el coito. La potencia sexual puede ser afectada psicológicamente. no sólo porque la enfermedad cardíaca es atemorizante por sí misma, sino porque tiende a restringir la confianza del sujeto en sus capacidades fisicas. Es interesante que el autor citado, al referirse a estos temores, recuerda la acepción francesa del ténnlno orgasmo. "petít mor_C, y señala que este temor a la muerte durante el ejercicio de la sexualidad. muchas veces lleva a las parejas a adquirir camas o cuartos separados y a un hábito de abstinencia no justificado médicamente y que, finalmente, terminan en los conocidos síntomas de la sexualidad inhibida tales como ansiedad. depresión y hostilidad. Para muchas personas, la ansiedad generada por la restricción sexual puede ser más perniciosa que el riesgo físico posible. Enfem1edades . ~.!..U.Y_ C9f!).!PJ..e~enJa. vejez. como Ja diabetes, suelen causar impotencia; la proporción de irnpo. tentes es aez--a.- s -veces-umyorentre los diabéticos que en la población general, aun cuando el interés y el deseo persistan. En los diabéticos no controlados. una adecuada medicación puede mejorar la impotencia, pero cuando un enfem10 bien controlado desarrolla impotencia, el problema se vuelve de .dificil solución. No es conocida la acción de la diabetes ·s obre la sexualidad de la mujer. Es necesario planificar muy cuidadosamente la estrategia quirúrgica ante un caso de prostatectomía para evitar consecuencias psicológicas secundarias innecesarias. teniendo en cuenta que más del 70 % de los hombres operados conservan su potencia. Como sabemos, hay tres tipos de vías de abordaje: 1) suprapúbica: la incisión se hace a través del abdomen; 2) permeal: fa incisión se hace entre el escroto y el ano; 3) transuretral: se realiza a través de la uretra peneana intubada. En esta última, el tejido puede volver a crecer. por lo que la intervención está especialmente indicada para hombres mayores de 70 años. Después de la prostatectomia. el semen se deposita en la vejiga en lugar de ser eyaculado y luego sale mezclado con la orina. Esto se llama eyaculación r elrógada y suele traer desconcierto primero, y trastornos psicológicos después, cuando el profesional no advierte a su paciente. antes de la operación, de lo que le puede suceder. La secuela de impotencia física está frecuentemente asociada con la operación por vía perineal, en tanto que las 161 otras dos raramente afeclan la potencia. Cuando la impotencia aparece después de las operaciones realizadas por las vías mencionadas como Inocuas, generalmente se debe a faclores psicológicos ligados a la angustia de castración Inconsciente que se reactualiza en el acto quirúrgico . Por esto considero de suma importancia el esclarecimiento exhaustivo antes de la operación y, cuando sea necesario, con la ayuda de un psicoterapeuta. De más está decir que en nuestro medio esto generalmente no se realiza, con bs consecuencias que solemos ver a posterior! y que, sin ninguna duda. podemos calificar de iatrogénicas. No hay evidencias de que la histerectomía, con o sin ooforectomía, produzca algún cambio en el deseo o posibilidad de tener relaciones sexuales. Cuando ello ocurre se debe a factores psicológicos similares a los que he de?cripto para los hombres. La aparición de alguna enfem1edad que reduzca la capacidad de respuesta sexual en cualcÍuiera de los cónyuges suele acarrear consecuencias deteriorantes para el funcionamiento de la pareja, toda vez que. corno ya dijimos. la clave para el mantenimiento de una buena sexualidad hasta edad avanzada es su constancia y regularidad. En algunos cuadros de involución producida por la demencia presenil o senil suelen aparecer trastornos diversos del funcionamiento sexual, sumamente variables de un individuo a otro, sin que hayan podido determinarse con exactitud sus causas. que experimentan por su incapacidad sexual aumentan la cantidad de la bebida: se desarrolla así un círculo vicioso que finalmente termina en el cuadro que todos conocemos: dependencia total del alcohol e impotencia sexual absoluta. 5.5. Moratoria en la relación sexual .La exce.§iva ingesta de alimentos y.elsobrepeso consecuente que se observa con relativa frecu.eQcj~ en los sujetos viejos tiende a reducir el dese0-tanto con1<Lla=ca~·!::_ QqQ de goce sexual. Por supuesto que no hay que pensar solamente en función de la cantidad .de comida ingerida sino en función del tipo de estructura de personalidad ansiosa. oral-dependiente, sobre la que aquélla se apoya. Pero este problema es mínimo en relación con el que se produce con el alcoholismo. Afortunadamente entre nosotros el índice de adicción no es tan elevado como en otros países más desarrollados, pero en los casos comprobables las consecuencias son similares: ·la impotencia secundaria en el alcoholismo es sumamente común. Los sujetos en esta condición suelen fallar en conseguir o mantener una erección adecuada. pero muy pocas veces asocian este problema con la ingesta de alcohol. Por el contrario, traumatizados por las repetidas frustraciones Masters y Johnson ( 1978) han llamado la atención sobre la evidencia de que la pérdida de interés en el coito debida al aburrimiento en la relación sexual es el factor más constante en la disminución de la frecuencia de los contactos sexuales con su pareja que se produce en el individuo de edad avanzada. Si bien esto es así, no estoy de acuerdo con la ubicación que los investigadores citados hacen de este problema, error, por otra parte. común a casi todos los estudios hechos por otros autores. Casi sin excepción se intenta caracterizar el problema como sufrido por el hombre frente a una actitud poco estimulatoria y seductora por parte de la mujer. Para justificarlo se apela a una parte del desarrollo histórico durante el cual la sociedad patriarcal permitía al hombre la pollgamia no aceptada en cambio para la mujer: además. se pretende dar a este hecho - sin lugar a dudas cultural- una apaliencia de estar enraizado en una necesidad biológica dúerenclal. Presentar los hechos con estas argumentaciones es una falacia engendrada por la ideología falocéntrlca que domina nuestra sociedad. De ninguna manera se puede decir que la monotonía en una relación sexual prolonga da se debe a la actitud de la mujer exclusivamente . Masters y Johnson señalan que Mla mujer puede perder su efecto estin1ulativo, ya que cada uno de sus deseos, intereses y expresiones se conocen con antelioridad". Pero me pregunto, ¿esto mismo no vale también para el hombre? Muchas veces éste es tanto o más culpable que aquélla, aunque creo que en este aspecto. como en casi todos los que se refieren a la psicología del ser humano. no se puede ni se debe generalizar: hay que observar los hechos tal como se nos presentan, con todas las circunstancias que los rodean. He señalado más arriba las causas que determinan que la mujer se retire antes que el hombre de la actividad sexual. En estos casos, seguramente la actitud de la mujer dejará de ser seductora y estimulante: desviará su accionar hacia los hijos o nietos. hacia actividades sociales o 162 163 5.4. Excesos en la comida y en la bt;bida profesionales o a cualquier combinación de intereses ajenos al matrimonio, y se rehusará a aceptar al marido. Pero también esto último vale para el varór;i, el cual muchas veces queda atrapado en las redes de intereses profesionales competitivos que desviarán su interés sexual y que sólo se manifestará de tanto en tanto como una necesidad fisiológica compulsiva, pero con una total desconsideración por su compañera. Cuando Masters y Johnson dicen que MMuchos hombres interrogados no demostraron ni admitieron tener más interés sexual por sus esposas", no hay que entender, como los autores pretenden que esto se debe solamente a la monotonía o al aburrimiento en la pareja vieja y que Mesta actitud es la que el hombre siente, por lo menos a nivel inconsciente. Y el ego del sujeto de edad es muy susceptible a esta actitud. sea real o imaginaria". La mujer puede no tener interés en su compañero porque, por diversas razones. nunca lo tuvo a lo largo de su vida; pero también puede ser porque éste no ha sabido seducirla, estimularla y. porque además, está gordo, enfermo, deprimido o alcoholizado y ha dejado de ser un objeto erótico para ella. Un hombre en estas condiciones puede tener una imagen Mpoco masculina" y, en consecuencia, deberá considerarse de igual importancia a la afirmación de los autores citados cuando dicen: MEl poco cuidado personal en estos años postmenopáusicos puede otorgarle una aureola 'poco femenina', con el resultado de que cesa de presentar atractivo sexual para el hombre". El problema debe ser considerado absolutamente igual para ambos sexos; lo que no es igual -y a veces engañaes la solución que ambos pueden llegar a instrumentar. La mujer no busca un sustituto fuera de la pareja; el hombre. sí. Entonces parece como que éste tiene conservada su capacidad de respuesta sexual y aquélla no. Nada más equivocado. Una vez más el aparato sociocultural hace sentir aquí su peso sobre el eslabón más débil de la cadena, y la mujer debe pagar el precio por la represión de sus deseos: los problemas neuróticos, trastornos de personalidad y depresiones son más frecuentes en la vejez en las mujeres que en los hombres. 6. CONCLUSIONES ==1 Creo que con lo expuesto hasta aquí tenemos la suficiente evidencia como para refutar la creencia popular 164 que coloca a los viejos al margen de la sexualidad y, por el contrario, es posible afirmar sin ninguna duda que en los viejos la sexualidad no sólo es posible sino que es necesaria. Posible porque, si bien la fisiología nos muestra ·diferencias con los sujetos más jóvenes. la satisfacción psicológica que proviene del ejercido de la función no se altera; y es necesaria porque el ejercicio regular de la misma es el factor de mayor importancia en su mantenimiento. según el consenso generalizado de todos los investigadores. Planteadas así las cosas. sólo nos queda por delante la . tremenda tarea vencer la resistencia que proviene de la sociedad con toda su cohorte de prejuicios, prohibiciones y sanciones que se abalen sobre los viejos privándolos del ejercicio de una parte de su vida. La sociedad se arroga el derecho de disponer sobre ellos como anlaüo lo hacía con los esclavos y con los negros. imponiendo la ley del blanco o del más fuerte según los casos; hoy impone la de los más jóvenes ... o la de los más :reprimidos. Para el caso es lo mismo. El problema radica en cómo hacemos para modificar este estado de cosas, que involucra tanto a los viejos como a los responsables de su atención y cuidado. Para comenzar debemos acostumbrarnos a la idea de que la sexualidad existe incluso pasados los 65 años. pero todavía deberemos recorrer un largo camino para poder ayudar a los viejos a expresarse abiertamente o a manejarse con sus sentj.mientos hacia ella. Esta es la opinión de Robert N. Butler (1973). el cual además señaló que lo que se necesita fundamentalmente es una campaüa de educación sexual específica destinada a los viejos. Personalmente comparto esta opinión. pero creo que hay que hacerle un agregado importante. Ningún plan de salud que se dedique a reparar hechos consumados puede ser de utilidad a largo plazo porque demanda uha inversión de tiempo y trabajo de los especialistas que tarde o temprano te1mina por desgastarlos y torna infructuoso su esfueu..o. Todo este esfuerzo debería estar colocado en una labor de psicohigiene, en el sentido definido por José Bleger (1966): MEl psicólogo clínico debe salir en busca de su 'cliente': la gente en el curso de su quehacer cotidiano. El gran paso en psicohigiene consiste en esto: no esperar que venga a consultar gente enferma. sino salir a tratar y a intervenir en los procesos psicológicos que gravitan y afectan la estructura de la personalidad. y - por lo tanto- las relaciones entre los seres humanos. motivando con ello al público a de 165 que pueda concurrir a soliclL.1r sus servicios en condiciones que no impliquen enfcnnedad" ... MEl objetivo históricamente más reciente en la higiene mental ya no se refiere tan sólo a la enfennedad o a su profilaxis, sino también u la promoción de: un mayor equilibrio, de un mejor nivel de salud en la población. De esta manera ya no .interesa solamente la ausencia de enfennedad. sino el desarrollú pleno de los individuos y de la comunidad total. El t"·nfasis de la higiene mental se traslada así de la enfem1edad a la salud y, con ello. a la atención de la vida cotidiana de los seres humanos". Si compartimos esta posición, la conclusión es obvia: no se puede pretender obtener muchos resultados dedicando el esfuerLo sólo a una campaña de educación sexual para los viejos; la acción debe emprenderse desde la temprana infancia tratando de que el ser humano pueda sentir sus deseos sexuales cotidianos como algo no sólo natural sino saludable y necesario. En este sentido los mayores, responsables de su orientación y formación, no deben ejercer sobre los niños una acción represiva siempre negativa- y deben ofrecerse como un modelo de identificación positiva para el placer compartido. Mientras trabajamos tratando de llegar a esta meta. difícil de alcanzar por el momento. sólo nos queda comprender y hacerle entender a los viejos que la sexualidad va más allá del simple ejercicio de la función genital; en la autoafinnación de la feminidad y de la masculinidad la sensación cotidiana de sentirse buscado, necesitado y querido dará una perspectiva distinta a esta etapa de la vida tan compleja y tan dificil de vivir. Freud S.: MCompen.d.ío de psicoanálisis· o.e .. XXI. Buenos Aires, Santiago Rueda Editores. 1938. Kinsey. A.. Pomeroy. W .. y Martin C.E.: Sexual behavior in the human male. Filactelfla,W.B. Saunders Co .. 1948. Kinsey. A .. Pomeroy. W .. Martin, C.E. y Gebhard, P.H.:Sexual behavior in the hwnanfemale. Filadelfia. W.B. Saunders Co. 1953. Lobsenz. N.N.: "Sex and the senior citlzenM. Nueva York. Th.e New York Tunes. 1974. Masters, W. y Jonhson. V.E.: Respuesta sexual humana. Buenos Aires. Inler-Médica. 1978. Mead. M.: La fosse des génémtions. París. DenoelGonthler, 1971. Neugarten. B.L.: MAdaptation and the Life Cycle", J.of Geriatrlc Psychialrv. Vol IV, Nº 1, Nueva York. 1970. Pfeiffer E.: MGerlatric sex behavior", Medical aspecis of Hwnan Sexuality. 3: 19-28, Nueva York. 1969. Salvarezza. L.: MPsicogeriatría: ¿Por qué es un campo inexplorado?". en Psicología argentina. hoy, Buenos Aires. Ed. Búsqueda. 1973. Stem, K. y Prados, M.: MPersonality Studies in Menopausal womenM. AmerJ. Psycfiialry, 1946. 7. BIBLIOGRAFIA Bleger. J.: Pskohiglene y psicología mstitucíonal, Buenos Aires. Paidós, 1966. Butler. R.N. y Lewis. M.I. (1973): Aging and mental health: Positive Psychosocial and biomedical approaches. Saint Louis, C.V. Mosby Co .. 1982. Calderone, M.S.: Release jrom sexual tensions. Nueva York. Random House. 1960. De Beauvoir, S.: La vejez, Buenos Aires. Sudamericana. 1970. Freud. S.: MSobre psicoterapia". o.e. XIV, Buenos Aires. Santiago Rueda Editores; 1905. 166 167 l: La psicogeriatria es la rama de la psiquiatria, la más nueva tal vez, que se ocupa de las diversas formas de la patología mental que se presentan en la vejez. su epidemiología, origen. prevención, evolución y tratamiento. Se ha ido desarrollando con el correr del siglo XX; paulatinamente al pfincipio y vertiginosamente en la actualidad, impulsada por el tremendo problema que, desde el punto de vista psicosocial. significa el desmedido incremento que experimenta la población vieja en todas partes del planeta. Este crecimiento no sólo propone problemas de orden político y socioeconómico, sino que también incrementa la patología psicológica. al mismo tiempo que crea nuevas condiciones favorecedoras de ésta. lo cual significa que, no solamente hay que pensar en la aparición prevalente de nuevas patologías. sino que debemos tener en cuenta que un mayor desarrollo científico nos permite detectar y conceptualizar diversos grados de enfermedad. allí donde anteriormente no se les prestaba atención. Es decir que por un lado tenemos un aumento constante de la población vieja y por otro lado se amplía la patología. no sólo cuantitativa sino cualitativamente. y frente a esta realidad nos cabe la responsabilidad de dar respuestas desde nuestro campo específico, sea cual fuere nuestra inserción. El mío es el de las psicoterapias en sus variadas formas de aplicación. A él me voy a referir en este capítulo. intentando dar respuesta en primer lugar a una recomendación hecha por el Grupo Cientifico de la OMS ( 1972). que señala: MLa experiencia de los veinte a treinta últimos años enseña que la psicoterapia ocupa un lugar importante en el tratamiento de ancianos con trast01nos emocionales, pero es necesario definir con mayor exactitud las formas óptimas de tratamiento. sus objetivos y los diversos factores que limitan su eficacia. Es necesario efectuar observaciones sistemáticas y controladas sobre estos puntos y sobre las técnicas de terapéutica de grupo que se aplican en numerosos centros. Estos estudios podrían facilitar datos útiles sobre ciertos aspectos de la psicopatología· de la vejez y sobre el proceso psicoterápico". Mi experiencia, recogida a lo largo de más de 15 años en el campo especifico de la psicoterapia de los trastornos psicológicos de la vejez. tanto en una institución pública como en mi consultorio privado, me pem1ite. y al mismo tiempo me obliga, a exponer mis conclusiones teóricas, clínicas y técnicas tratando de que ellas sirvan para unificar criterios entre los colegas que están en el mismo · campo. Además, y quiero que quede en claro, este capítulo tiene un marcado interés proselitista: conseguir que cada vez más agentes de salud, médicos, psicólogos. asistentes sociales. enfermeros, etc .. se acerquen a este trabajo y brinden su esfuerzo para tratar de aliviar el sufrimiento de este sector de la población tan injustamente dejado de lado. los viejos. . La aplicación de la psicoterapia a los problemas que estamos tratando es relativamente reciente. aunque, como veremos enseguida. las primeras preocupaciones por el tema ya aparecen a principios de siglo. Para considerar su incremento y evolución voy a seleccionar 10 artículos muy significativos que al respecto se han publicado de autores nacionales y extranjeros. Ello nos permitirá ver cuáles son los esquemas referenciales utilizados y cuál su aplicación clínica. Pero en lugar de convertir esto en una mera cita bibliográfica más, voy a comentar, en forma crítica o ampliatoria, algunos puntos que considero especialmente importantes, poniéndolos al día; así podré mostrar mis propias ideas sobre este tema, fruto de mi experiencia personal. Creo conveniente aclarar que como provengo profesionalmente del psicoanálisis, al cual llevo dedicados más de 25 años de mi vida. es natural que ml esquema referencial se nutra principalmente de los autores que en él se inscriben, y las referencias bibliográficas aquí consideradas pertenecerán principalmente a este particular y especifico campo teórico. 168 169 6. PSICOTERAPIA EN LA VEJEZ. REVISION BIBLIOGRAFICA COMENTADA '' l La estructui·a de este capítulo requiere algunas explicaciones. Consta de dos partes: en la primera hago un resumen de los artículos. agrupados por orden cronológico; en la segunda incluyo mis corneutarios críticos, las actualizaciones y todos mis puntos de vista sobre el tema. Para una mejo1· comprensión sugiero al lector que a continuación de cada artículo lea Jos respectivos comentarios. (púg. 187-210). guiándose para ello por los números colocados entre paréntesis. aunque, si lo prefiere. puede leer el capítulo de con-ido. a. REVISION BIDLIOGRAFICA l. Freuct. S. (1904): WSobre psicoterapia". Aires. Santiago Rueda Edltpr, 1952. o.e. XIV, Buenos Se considera como el úrúco artículo de Freud que se refiere espéciflcamente a la aplicación del psicoanálisis a persona:; consideradas viejas. Al exponer los principios de SU nut:Vú método, la wpSiCOterapia analítica", ante un auditorio c01npuesto exclusivamente por médicos, Freud es muy meticuloso al sentar las indicaciones. tanto como las contraindicaciones del mismo. Justamente al referirse a una de estas últimas dice: WLa edad de los enfermos cumple un papel en su selección para el tratamiento psicoanalítico (1): por una parte, en la medida en que las personas que se acercan a la cincuentena o la sobrepasan suelen carecer de la plasticidad de los procesos anímicos de la que depende la terapia (2) -y por otra parte, porque el material que debería reelaborarse prolongaría indefinidamente el tratamiento". No hay runguna otra referenda al tema. II. Abraham. K. (1919): WLa aplicabilidad del tratamiento psicoanalítico a los pacientes de edad avanzada". en Psicoanálisis clínico, Buenos Aires, Hormé, 1959. dos con estos pacientes. ¿Métodos para qué? WMás de una vez los mismos pacientes me urgieron a h acer el intento ... y yo tenía la confianza de que si no podía curarlos. podria por lo menos proporcionarles una COTnprensión de SlL problema mejor y más profunda... " Es iinportante recal- car, respecto de los pacientes a que se refiere, que si bien él los considera conio típicos neuróticos, hoy en día no vacilaríamos en considerarlos psicóticos; sin embargo Abraham dice que wpara su sorpresa" - lo que revela su escepticismo previo- wun número considerable de ellos reaccionó favorablemente al tratamiento" . Atribuye la relación éxito-fracaso terapéutico a lo que denomina wla edad de la neurosis" y la considera de más importañcfü que la edad cronológica del paciente. Son más favorables aquellos casos en los cuales Mel paciente ha disfrutado de una actitud sexual próxima a la no1mal y de un período de actividad sexual útil". Señala que los casos de los viejos en los cuales fracasó el tratamiento psicoanalítico. son los mismos en los cuales fracasaría aunque fueran jóvenes. Si bien Abraham insiste en con::;iderar que se debe usar el método psicoanalítico clásico, señala que en Malgunos casos", el tratamiento no debe conducirse del mismo modo que con los pacientes más jóvenes. Como ejemplo dice que aquéllos suelen tener dlficultades para elegtr el J)Unto de partida para sus asoclaciünes libres y. . en .esos casos. el terapeuta debe guiarlos y eslinmlarlos activamente (3). No incluye comentarios de los que pueda inferirse el uso que hacía de la transferencia; sólo señala que para algunos de estos pacientes. el terapeuta representaba inconscientemente al padre superior (4). III. Wayne, George J.: MModified psychoanalyt.ic therapy in senescence",The Psychoanalylie 'Review, XL: 2, Nueva York, 1953. El autor señala que los siguientes puntos han probado ser efectivos en la terapia con los viejos: Señala Abraham que no se debe decir a priori que no se puede actuar psicoanalíticamente s9bre las neurosis de la involución. dado que los procesos mentales no son uniformes. Esto apunta al hecho de considerar a los wenfern1os" y no a wlas enfermedades". Cree que más que pensar que no se puede. el psicoanalista debe investigar y desarrollar métodos nuevos para poder obtener resulta- a. Hay que obtener el suficiente material histórico para pennitir la construcción de fantasías genéticas y psicodinámicas para que se puedan entender las conductas transferenciales. Esto posibilitará comprender el modo característico con el que el paciente se maneja en las situaciones críticas de la vida. En las primeras entrevistas las producciones del paciente deben ser guiadas por 170 171 F9 1 preguntas apropiadas y no intrusivas. para limitar el material tangencial. tar ocasionales discusiones. y cuando está indicada. cierta guía es necesaria. / b. Las limitaciones de la terapia deben decidirse desde la situación terapéutica tan pronto como aparezcan las dificultades del paciente. No deben considerarse necesariamente como objetivos terapéuticos los cambios de la estructura .caraeterológica. c. A menudo aparece algo que parece ser el problema crucial habitual. Este debe emplearse como el camino principal de la terapia alrededor del cual giran otros conflictos significantes y que tienen relación con él. Sin embargo, el problema por el cual el paciente busca la terapia debe mantenerse claramente en foco. El paciente no debe sentir que la terapia se vuelve tangencial. Su interés y su esperanza se mantienen por el hecho de tener en foco aquellas dificultades que él clara y conscientemente reconoce. De esto se desprende que muchos problemas personales no son enteramente elaborados; viejos conflictos que han sido adecuadamente sobrellevados, aun cuando no de una manera enteramente saludable, no necesitan ser revisados. El ajuste sexual del paciente es uno de esos casos. El punto no debe evitarse u ocultarse, pero debe hacerse un csfuerzo para no profundizarlo demasiado porque puede causar un recrudecimiento de viejas ansiedades. El viejo neurótico puede sentir una gran tranquilidad en el aquietamiento fisiológico de las urgencias sexuales que en algún momento se sintieron como opresivas y tiránicas (5). El problema importante y la meta limitada no deben ser oscurecidos por la reviviscencia de viejos corú1ictos. e. Debe usarse la posición frente a frente para que el paciente pueda ver la "reacción" del terapeuta como un contacto emocional positivo más que con la neutralidad de la clásica posición del "incógnito analítico". Esto permite al paciente internarse en sus conflictos y dificultades con menos ansiedad y con el sentimiento de ser comprendido y no condenado por hablar de cosas inapropiadas. La sobredependencia con el terapeuta es minimizada por esta posición y la cantidad de material regresivo disminuye (6). El interés del paciente por un terapeuta más joven es. en sí mismo terapéutico y puede manifestar una especie de "situación edípica invertida" dentro de la cual el terapeuta es visualizado como un hijo amado. El hijo se convierte así en padre de su padre como lo han en-· fatizado Erikson y Grotham. La participación de un terapeuta más viejo provee un objeto de identificación que muestra que la vejez en sí misma no significa que sea innecesaria o descartable. Estas condiciones. implícitas en la situación terapéutica, deben ser reconocidas y apropiadamente usadas por el terapeuta. J El paciep.te debe ser llevado a tomar parte activa en la solución de sus propios problemas más que impulsado a caer en una aclilud pasiva y dependiente. El terapeuta puede caer en este error apremiado por el sentimiento de urgencia por obtener resultados en su paciente viejo, ayudado por cierta realidad que indica que éste no tiene ante si tanto futuro como eljoven. el curso de la terapia. El paciente debe ser llevado a obtener un insight profundo de los dinamismos inconscientes. tanto por la interpretación de sus relaciones transferenciales como por el análisis de las simples situaciones que suceden más allá de la transferencia. La rigidez y una impenetrable armadura caracterológica no son necesariamente características de la vejez (2); en efecto, las interpretaciones desagradables son habitualmente aceptadas con menos resistencias que por los jóvenes. Parecería que un entendimiento maduro hubiera reemplazado a la impetuosa rebeldía y a los ambiciosos esfuer.ws de lajuventud . Un manejo activo adicional es necesario para sopor- g. Algunas veces, apropiadamente elegidas. se debe dedicar cierto tiempo a discutir aspectos reales de las actitudes culturales hacia la vejez, como un reflejo de la sociedad como un todo, y de qué manera eso influye en sus condiciones de vida . Estas discusiones seguramente podrán implicar para el paciente que él es víctima irreversible de una actitud cultural inicua. Sin embargo, el terapeuta debe ayudar activamente al paciente para que use este insight construcUvamente y no para quedarse en una simple posición de lamento. También deben ser discutidos los aspectos fisiológicos de la vejez y el hecho de que el paciente es viejo no debe ocultarse como si fuese tabú. Debemos ayudar francamente al paciente a que él mismo acepte sus 65 años antes que a esperar 21 más. Re- 172 173 d El terapeuta debe ser relativamente activo en dirigir ferirse a él corno "un señor mayor" en vez de vlejo. configura una connotación espuria. 1l La duración y frecuencia de la terapia se debe estlmar lndlvidualmente. Sin embargo, en general las sesiones vai-ían entre una y tres semanales: la duración total. entre 6 meses y un año. El plan debe ser flexible para ir disminuyendo progresivamente las sesiones, con la colaboración del paciente, hasta la terminación de la terapia. No obstante. ésta no necesariamente debe ser terminada; la puerta del consultorio debe permanecer abierta para que el paciente pueda retomar en los intervalos que crea convenientes. La meta del vivir viejo y la inevitabilidad de un Uempo biológicamente más lento debe aceptarse y exµresarse tácitamente en la flexibilidad y amplio espacio de las entrevistas tanto como en la atmósfera terapéutica (7). IV. Segal. Harma: "Algunas consideraciones acerca del análisis de un hombre de 7 4 años", Rev. Argentina de Psicoanál. A.'VII, l. Buenos Aires, 1961. Se relata el análisis de un hombre de 74 años realizado durante 15 meses. El paciente había padecido un brote psicótico agudo que remitió, dejando como secuela un estado psicótico crónico hipocondriaco, con delirios persecutorios y depresión sin alucinaciones. No se sabe exactamente cuáles fueron los términos del contrato, aunque entre lineas puede verse que el análisis se desarrollaba frente a frente, sin diván. Del relato se desprende el uso constante de la transferencia acorde con los prlnclpios de la técnica klelniana, de la cual la autora es una exponente típica. Es sumamente Interesante comprobar el alto grado de comprensión del mundo interno del paciente alcanzado por la autora en tan poco tiempo de tratamiento. tal como se traduce en las impecables construcciones que realiza. Lamentablemente, en cuanto a los resultados obtenidos ("llevado a cabo con éxito, y hasta donde yo pueda juzgar con muy buenos resultados clínicos") no es posible determinar cuáles fueron y hay que quedarse solamente con la explicación que Segal da. Señala que casi no existe diferencia entre este análisis y el de otros pacientes de diversas edades (3). Lo que se desprende de este trabajo es que es posible utilizar la técnica psicoanalítica clásica en el tratamiento de los pacientes viejos. Colaboran, son capaces de insight, comprenden las interpretaciones trans174 ferenciales. Lo que no se puede saber mediante este ejemplo es cuáles son los resultados que se pueden obtener con este método. ya que. 15 meses con esta técnica es un período insuficiente. La autora promete "plankar ciertos problemas específicos de las personas ancianas. y discuUrlos", pero no lo hace. V. Rolla. Edgardo: "Grupos de gente de edad", en Psicología individual !J grupal. Buenos Alres, Editorial Tres. 1962. Rolla tiene el(privilegio-'de ser uno de los primeros analistas que trabajaron en nuestro país con grupos de viejos. o por lo menos el primero en publicar su experiencia. Este trabajo comienza con una aflnnación rotunda: "Considero que la mejor fom1a de resolver los problemas propios que plantea la entrada en el último tercio de la vida es - excepción hecha de las situaciones agudas. en cuyo caso el acercamiento en terapia Individual es inobjetable- la de su abordaje grupal" (8). Al señalar cómo procede para la selección de los pacientes para los grupos. dice que elige a "individuos con neurosis corrientes. que habiéndose adaptado con sus defensas y habiendo logrado convivir evolutivamente en el mundo. al llegar a esta etapa de la vida se encuentran sorpreslvainente con una desadaptación; tanto más inexplicable ésta cuanto que el individuo trata empeñosamente. con muy buena voluntad, de afianzarse y recuperar posiciones que siente va perdiendo. y comprueba que sus anteriores buenas defensas ahora le producen más inconvenientes que ventajas". Descarta todos los casos de decadencia senil o pf"esenil, así como "todo caso de neurosis anterior donde prevalecieran intensamente las ansiedades paranoides que harán luego insoportable la vejez". En cuanto al manejo terapéutico del grupo. el autor Insiste en que debe ser conducido como grupo operativo y señala que en este f uncionamlento su modalidad no es "estrictamente psicoanalíllca". De aquí se desprende que en la tarea de hacer consciente lo inconsciente. la técnica evita interpretaciones sobre profundidades instintivas y su relación con lo social, limitandose el terapeuta a reconocer esas situaciones y luego a "esclarecer" las formas de funcionamiento: con esto se busca evitar el incremento de grandes montos de ansiedad. 175 Hay dos confesiones personales de Rolla de suma importancia: a) cuando señala que al usar el concepto Ngent'.e de edad" es consciente que emplea un eufemismo que delata el miedo que le produce el empleo de la palabra "viejo" (9). y b) cuando relata que al comenzar su trabajo con el plimer grupo, lo abordó con la idea prejuiciosa - . proveniente de terceros- de que el problema central era enfrentar a estas personas con la idea de la muerte. Su sorpresafue grande cuando posteiiormente comprobó que el tema fue abordado con Nla relativa tranquilidad con que puede hacerlo un individuo medianamente neurótico y con la misma cantidad de negación maníaca que cabe esperar en todo individuo, cualquiera sea su edad". Sostiene que la persistencia de mucha ansiedad al respecto está en relación directa con la cantidad de componentes psicóticos previos en la estructura de la personalidad (10). Concluye con otra rotunda afirmación: NSostengo que el grupo de gente de edad debiera 5er considerado por todo terapeuta que ejercite la labor grupal, como la técnica profiláctica más eficaz para evitar que la vejez, situación fisiológica, se transforme en un incontrolado bullir de ansiedades, tanto depresivas como paranoides, transformando en infortunada una de las épocas que puede ser de las más felices de la vida. Todo terapeuta de grupo debiera tener por lo menos un grupo de gente de edad en funcionamiento"~ VI. Da Silva, Guy: "The Loneliness1and Death1 of an Old Man", Joumal of Geriairic Psychiatry, Nueva York, 1965. Presenta el caso de un hombre de 81 años tratado en un hospital durante 3 años a razón de una sesión semanal de 50 minutos. El diagnóstico era de psicosis maníacodepresiva con mecanismos paranoides. Además padecía de trastornos prostáticos severos, de los cuales tuvo que ser operado sobre el final del tratamiento y a consecuencia del cual falleció a los 84 años. Es interesante señalar que la indicación para la psicoterapia se decidió a raíz de la profunda soledad que este hombre sentía. El relato del tratamiento muestra muy claramente el Upo de relación que se estableció entre el terapeuta y el paciente. y las características de transferencia psicótica masiva que ésta adquirió. La actitud contratransferencial del: terapeuta queda muy claramente expuesta en el hecho de que le es.,cribía postales durante sus vacaciones. y en varias opor176 tunidades le llevó cigarros, a los que el paciente era muy afecto. Otro punto importante fue que luego de tres años de te~ rapia. el terapeuta fue cambiado de departamento dentro de la institución y tuvo que abandonar el tratamiento. Lo sustituyó otro médico y en ese momento sobrevino la enfermedad terminal, acompañada con fuertes deseos de morirse por parte del paciente ( 11). En la discusión que siguió a la presentación de este trabajo. el doctor Kauffman señaló que el historial demostraba que muchas veces lo más importante no es lo que _ hacemos sino cómo lo hacemos, refiiiéndose a la forma de conducir el tratamiento. con comunicación extrasesión - postales- o al hecho de darle gratificaciones reales y directas - regalos- . Luego señaló que la plincipal sintomatología de este paciente - soledad. temor a 1a muerte. depresión incluyendo ideas de suicidio- podría ser vista tanto a los 81 años corno a los 18. y que no debía considerarse específica de la edad. Se refiere luego al tema del terapeuta joven enfrentado con un paciente viejo. y se interroga sobre las motivaciones que puedan determinar esta dedicación. Sugiere que se deben hacer estudios para determinar el motivo de la elección profesional: ¿a qué edad se decidió? ¿Cuán viejos son sus padres? ¿Cuándo murieron? ¿Cuánta culpa siente en relación con ellos? (12). El doctor Berezin sefl.aló que había que utilizar parámetro·s técnicos para decidir el tratamiento del paciente viejo, y que él no podía imaginarse a ninguno de ellos acostado en el diván y asociando libremente. Suginó adecuar la técnica a los pacientes (6). - -. / Por lo contrario se pronunció el doctor Blau. Dijo que si bien es común la utilización de recursos adicionales como sesiones extras, regalos y varias otras estratagemas para conseguir la cooperación de los pacientes borderlme o psicóticos, él no creía que esto debiera usarse en los pacientes viejos y que si llegara a hacerse se deberá pagar un cierto precio por ello. También, como débil propuesta alternativa, sugiere que en caso de que el terapeuta considere necesaria la gratificación directa. debe hacérsela llegar en fonna anónipla y sin que aquél se entere jamás. Simberg piensa que en los casos en que la privación sensorial inducida por la hospitalización genere regresión, la respuesta del terapeuta debe ser humana. Basa su argumentación en la observación del cambio de jerarquía 177 de las defensas del paciente y dice que cuando la regresión adquiere pn:: ponderancia es 11<.:ces ario aYüdarlC>a toferarIa más que ~· tratar Je vencerla. Piensa que en esta éQ_os_a de Ta vida. d regalo nüs lwvortaulc:: que se le puede dar a una persona es compremkrla y apeciarla, pero los símbolos L.w1Li én sun lmpoi-l <-r nks. y lo son más aun si pueden ayudarlo a convivir coñ sus defensas. a tolerar la enfe1medad y la Idea de la muerte. S. Lcvin cree que lus n :gal;.J s del terapeuta ayudan a establecer y mantener la alianza terapéutica y a garantizar una constallcia objetal durante su ausencia. Recalca la importancia que tiene el c ambio de terapeuta y que habría que encontrar la fon11a de evitar la depresión que esto pueda i:,roducir; recomienda que duraute un tiempo vean al paciente ambos terapeutas para favorecer el desplazamiento de la transferencia (11). En este trabajo se realiza una extensa revisión bibliográfica sobre d tema, tratando de ver en qué medida se toman o se dejan de lado los puntos de vista pesirnlstas de Freud sobre el tratamiento de los viejos. También se examinan otras técnicas de abordaje no psicoanalíticas. Sin embargo, la parte más importante del estudio está referida a la preponderancia de la contra~ransferencla, a lo que el autor llama la "disponibilidad del terapeuta" para el tratamiento. Dice al respecto: "De entrada queremos poner el acento sobre un punto que nos parece esencial: las condiciones en las cuales se efectúa toda la elaboraélóñ eorica sobre el envejecimiento muestra que uno sola ~ rrienle puede observar en el enfenno lo que le perrnife constatar su pro2ia disp_9nibilidad. Esto se ve muy claramente en los trabajos sobre el envejecimiento donde las directivas terapéuticas y los consejos sobre higiene de vida traducen muy frecuentemente las proyecciones de la ansiedad de los autores frente a su propio envejecirnlento". Entrando luego en la descripción de la práctica clínica. dice que un sentimiento de culpa puede aparecer en el terapeuta frente a los celos que siente el paciente ante su juventud. Puede sentirse desbordado por las tentativas del paciente de tratarlo como un niflo obediente y colocarse a la defensiva. Bien ent endido. los conflictos edípicos del paciente se encuentra n aquí. pero en situación inversa: busca de tratar agresivamente al médico como siente que él ha sido tratado siendo nhlo. y los propios conflictos del terapeuta pueden sentirse mal asegurados en este punto esencial. Podrá reaccionar de diversas maneras: formulará interpretaciones agresivas. rechazantes o buscará la forma de interrumpir el trc.1.tamiento; minimizará las cosas y dará interpretaciones benigna s. En ambos casos el resultado será malo . Podrá además negar toda la vida sexual del paciente o buscará imponerle un cierto modo de vida: lo que está bien para el viejo del punto de vista del adulto. Las reacciones oscilarán entre la sumisión o una excesiva deferencia, además de una voluntad de imponerse por la fuerza o vengarse. 1 terapeuta debe saber enfrentarse con las múltiples heridas narcisistas que necesariamente se producirán durante el tratamiento. Su disponibilidad personal dependerá fundamentalmente de su propio análisis. que deberá completarse con una fom1ación técnica que lo lleve esencialmente al conocimiento de las condiciones biosico-sociales de la vejez (13). Señala el autor que es imprescindible la apreciación del nivel exacto de la demanda del enfermo mediante una evaluación del equilibrio económico de su personalidad: estudio de su vida pasada. pensando que la edad de la neurosis cuenta más que la edad cronológica ( l); la agilidad de las funciones mentales y. sobre todo. la capacidad anterior de reaccionar somáticamente, teniendo en CJ.lenta. ñaturalmente, el debilitamiento del organismo . En estas condiciones. a la vez qu e hay que añadir la necesidad de condiciones materiales favorables. se puede comprobar que es posible realizar tratamientos psicoterapéuticos de ritmo y duración variables. con resultados comparables a los observados en otros periodos de la vida (3) . De esta manera se podrán conocer mejor, desde la clínica. los mecanJsmos de defensa más particulares de la vejez: negación. seudodebilitamiento intelectual. seudorigideZ.-Capacidad de reaccionar somáticamente. etc. Al mismóuempo se contribuye a la higiene mental cTel adulto, en la medida en que resulta posible detectar ciertos tipos de personalidades que envejecerán mal y a quienes se podrá aconsejar que no dejen lndefinidam·e nte "para mañana" ciertas cuestiones vitalmente necesarias. 178 179 VII. Dedieu -Ang}ade, Gérard: "Psychotérapie au cours du troisiéme age. Apen;u des problemes théoriques et . techniques". Corifrontations Psychiairiques. Psychopathologie de la Vleülesse. Société Parisienne D'Expansion Chimique, París. 1970. 1 e e e e Estos tratamientos. en los casos favorables. se extienden en el tiempo sin que terminen verdaderamente . Las entrevistas se espacian luego de un cierto tiempo y el paciente continúa virúcndo cada tanto, según su demanda. Esta técnica. que el autor denomina tennmación mdetermmada. está recalcada como de particular utilidad. La conclusión final del artículo es la siguiente: MHemos podido constatar que la psicoterapia. aun la realizada por analistas entrenados, reviste. en la mayoría de los casos. un aspecto de sostén pragmático" (4). VIII. Weissmann, Femando: MPsicoterapia en gerontes". trabajo leído en la Asociación Médica Argentina. Buenos Aires. 1977. Este es un trabajo importante porque nos provee de la serie completa: clínica. técnica y teoría. tanto institucional como privada. Weissmann utiliza la psicoterapia basada en la teoría psicoanalítica, pero señala que la que se realiza con viejos Mes una forma especial de terapia breve". A este respecto. es importante señalar, así como interrogarse. por qué el autor utiliza parámetros muy distintos en unos y otros casos. En la institución trabaja con tiempo limitado a tres meses, con una evaluación que permite la posibilidad de continuar. Dos razones para ello: a) evitar el establecimiento de un vínculo simbiótico. y b) evitar la frustración del terapeuta si no hay respuesta efectiva. Aun cuando el tiempo de sesión es de 15 a 30 minutos frente a frente (6). el encuadre prevé elasticidades tales como modificar la duración. incluir familiares, planificar las actividades diarias o administrar medicación. La transferencia se usa como modo de actuar sobre ciertas defensas momentáneas que dificultan la marcha del tratamiento . Induce la utilización del Mrecordar" y verbalizar estos recuerdos como un intento de discriminar entre pasado y presente. Como diferencia importante entre esta psicoterapia y la de pacientes adultos. señala la Menonne gravitación" que en los viejos adquiere la dimensión cuerpo. la cual se hace depositaria habitual de las fantasías más persecutorias y angustlantes (3). Afirma luego que un rechazo del terapeuta hacia su contratransferencia es la mayor dificultad con que se tropieza en esta psicoterapia y le aconseja que ahonde en su análisis personal Mlos aspectos relacionados con su com180 plejo de castración y sometimiento a figura s superyolcas" (13). El terapeuta debe tener muy en claro que Mno puede pretender un cambio estructural en el paciente. pero tampoco someterse pasivamente y renunciar de entrada a un enérgico intento de ayuda". Cuando el autor cambia de lugar de trabajo. de la institución al consultorio privado, cambia radicalmente su modo operativo. Las sesiones son de 50 minutos. dos a tres veces por semana, sin objetivos limitados y utllizancio el diván en algunas ocasiones. En estos pacientes, el autor utiliza predominantemente las interpretaciones psicoanalíticas transferenciales, en tanto que en los otros. los de la institución. predomlnalo que Weissmann llama mterpretaciones psicoanalíticas sugestivas, en las cuales tiene decisiva importancia la figura y la personalidad del terapeuta. La razón para el cambio de táctica en ambos casos parece estar dada por a) el poco tiempo y el poco confort de que se disponía en la institución, y b) la edad de los pacientes: 72 a 87 años en la institución, y de 55 a 65 aüos en el consultorio privado. IX. Cath, Stanley (coordinador): MThe psychoanalysis of the older patient", Annual Meeting of the American Psychoanalytic Association. Nueva York, diciembre de 1982. Lo primero que llama la atención al leer este artículo es la importancia que los psicoanalistas norteamericanos le dan al tema de la vejez. al punto de dedicarle toda· una sesión de la reurúón anual. Stanley Cath fue su coordinador y en su introducción sostuvo que, contrariamente a lo que afimrnba Freud, la edad cronológica no es un indicador válido ele anallzabilidad. pues el envejecimiento no es una experiencia monolítica equivalente para todas las personas (1), y que en esta época de la vida, así como en la juventud, lo importante para el análisis es una selección adecuada de los pacientes. Hay evidencias teóricas y clínicas, sostuvo, de que en el ser humano la necesidad de objeto y su correlato. la transferencia, .permanecen constantes a través de todo el ciclo vital. Si hay alguna diferencia, es que en esta edad la necesidad motiva una mayor profundidad del contacto con el analista en un intenso deseo de encontrar invulnerabilidad. Cath termina sei'i.alando la importancia de hacer accesible el análisis a los pacientes viejos y 181 enfatiza el hecho de que la contratransferencia de los es una de las Laneras principales que hay que vencer parCi hacer esto posllJk ( 13). En la prhnera prese11taclón .. Simberg dijo 'que había hecho una encuesta Infonnal con varios colegas psicoa11alistas co dond(~ se revelab~·t que muchos de ellos terúan serlas dudas sobre la posibllidaq de analizar personas mayores de 60 años. Las dudas se centraban en cosas tales como la <lblancla de los analizados con sus pensamientos y sentimientos de su temprana infancia o la flexibilidad yoica: pero lo que más le llamó la atención fue el poco interés y cu1iosldad que los colegas demostraban hacia el tema, lo que le indujo a reflexionar sobre las motivaciones que llevan a los analistas a desear trabajar con pacientes viejos ( 12). En contraposición con esta postura, Simberg presentó un detallado relato de un profundo y exitoso análisis realizado con una rn11jer de 64 años a quien él mismo había analizado, hacía 20 ailos, por una depresión consecuente a un divorcio no deseado. A los 57 años se volvió a casar con un hombre que acababa de enviudar y que le exigía mucha atención y dedicación. En un intento de satisfacerlo y de consolidar esta nueva relación, ·abandonó un activo trabajo que desarrollaba en una empresa muy exitosa que ella misma había creado. Como consecuencia, comenzó a sufrir depresiones reactivas. Preocupada por el incremento de su depresión y por ideas de suicidio, consultó a su anterior analista a los 62 años. Al discutir los términos del tratamiento ella pregunta: w¿No soy muy vieja para el análisis?" y Simberg responde: wLa edad no tiene importancia; lo que importa es su motivación " y comienza ti tratamiento a razón de 5 sesiones por semana (14). El autor señala que durante el tratamiento wsintió estar haciendo buenas sesiones" con mayor frecuencia que con pacientes más jóvenes. Con respecto a la paciente. Simberg demuestra que está trabajando muy bien en un análisis profundo. Provee numerosos ejemplos donde se ve la recuperación de experiencias infantiles asociadas con su correspondiente afecto y que es capaz de distinguir los sentimientos provenientes de su pasado de }os que experimenta en el presente. Tanto el material preedípico como el edípico están disponibles para su análisis y en la medida en que se profundizó en la transferencia, la paciente fue capaz de expresar intenso amor y afecto tanto como deseos de unión sexual con su analista (5). El material clínico es largo, completo y detallado, y se puede seguir muy bien su desarrollo, especialmente a través de la interpretación de varios sueüos de contenido preedípico. Una de las diferencias que. según Simberg, existe con el análisis de personas más jóvtnes. es que se tiene la impresión de estar trabajando con un espectro de tiempo más complejo. por el fácil y fluido curso de las identificaciones. que abarcan hasta cinco generaciones. Simberg termina aseverando que los cambios estructurales de un sujeto a través del análisis son posibles y que continúa, no importa la edad que se tenga. Sostiene que en este caso pudo observar notables cambios en las actitudes superyoicas de su paciente y en sus funciones yoicas. siguiendo a la resolución de su conflicto intrapsíquico. La paciente manifestó un incremento de su sensibilidad hacia los sentimientos de los <lemas: expandió la capacidad efectora yoica, que se manifestó en la publicación de varios escritos: estabilizó su matrimonio y, gradualmente, con la tristeza apropiada. comenzó a aceptar la posibilidad de su propia mortalidad (10). King, al leer su trabajo WLogros y peligros en el análisis de los pacientes viejos", comienza señalando que, dado que los analistas tienen muy pocos pacientes viejos en tratamiento, es importante compartir las experiencias para comparar los logros obtenidos y especular sobre las razones de los mismos. Al comentar las presiones que determinan la búsqueda de análisis en este momento de sus vidas, señala que ciertas personas en su mediana edad sienten la necesidad de otorgarse una oportunidad para hacer una revaluación de sí mismas y así poder hacer frente a la jubilación, el envejecimiento y la muerte: entonces buscan ayuda en el psicoanalista. Otras veces las presiones vienen de los cambios psicobiológicos producidos por la menopausia en la mujer y por el climaterio en el hombre: otros sufren de síntomas específicos de enfermedades neuróticas que anteriormente no se habían tomado en serio. La preocupación por este tipo de presiones tiende según la autora- a favorecer una mayor y más productiva alianza terapéutica que en muchos pacientes más jóvenes. Al enumerar los logros en este tipo de análisis, King remarca que el crecimiento yoico puede verse facilitado en esta edad por el desarrollo de nuevas sublimaciones y con 182 183 analls~as ~ ti:: -= modificaciones en el yo Ideal y en la propia autolrnagen. Al disminuir la disociación yoica, el sentimiento de alienación entre el sí-mismo (seUJ y el otro disminuye. lcf que pem1ite a los viejos experimentar un nuevo sentido en su Identidad. Por otra parte, al mantener un contacto satisfactorio con su mundo interno, resultado de un análisis exitoso, sin necesidad de un reaseguro constante por parte de los otros, no se ven amenazados por el temor a la soledad o a la incapacidad creciente. En cuanto a los peligros, King señala que en los pacientes viejos existe mayor posibilidad de que desarrollen una erúermedad temlinal. Esto no quiere decir que el análisis debe detenerse. sino que se modifican significativamente las metas y ciertamente trae una especial presión sobre el analista al erúrentarlo con la posibilidad de su propia erúermedad y muerte (10) . Otro peligro muy común es cuando el paciente siente que el analista es lo único que lo mantiene vivo y que la Interrupción del tratamiento puede precipitar una enfennedad tenninal o la muerte. Este sentimiento puede llevar a la instalación de un análisis interminable y el analista debe estar atento para no pemlitir que suceda. En otros casos el terapeuta debe hacer frente a una reacción terapéutica negativa del paciente viejo detemlinada por la envidia hacia su juventud (13). Alerta también sobre los pacientes con caracterologías tan rígidas que u tlllzan fuertes defensas obsesivas para convertir el tratamiento en un mero ritual. Anne Marie Sandler utiliza luego un largo material clínico de la señora A. hospitalizada a los 69 años por una depresión agitada subsecuente a su jubilación, y que luego fue tratada psicoanalíticamente por ella a pedido de una hija. A partir de este ejemplo sostiene que a través de todo el ciclo vital. pero especialmente en la niñez y en la vejez, las presiones psicológicas. biológicas y sociales. tanto internas corno externas. Imponen al individuo demandas de cambio y adaptación ante las cuales, y especialmente en los períodos de transición entre una fase del desarrollo y la otra, debe encontrar nuevas formas de manejarse con ellas. Estos períodos de transición están marcados por disrupciones severas del equilibrio Interno, pero la necesidad de erúrentar las consecu encias del envejecimiento y la realidad de la muerte puede obrar constructlvamente : llevar a una adaptación satisfactoria y restaurar la homeostasis. En estos momentos. y para estos fines. Sandler enfallza la aplicación del psicoanálisis en la idea de que el desarrollo psicológico es 184 una progresiva adaptación a las demandas internas y externas. Al discutir estos trabajos, M. Berezin se11aló que se referiría a algunos principios generales sobre la vejei, más que a los aspectos clínicos relatados, y tomó inmediatamente el terna de la sex:ualidad en esta edad. Dijo que hay un espectro especial relacionado con la ~edad subjetiva" que juega un importante papel en el tratamiento psicoanalítico de los pacientes viejos. Con frecuencia los viejos construyen una edad interna secreta, habitualmente más joven que la cronológica. inconsciente y que juega un rol significativo respecto del desarrollo de la transferencia y de la contratransfercncia. Berezin cita el caso ele un residente psiquiátrico de 29 ailos que supervisaba con él a una paciente de 73 años que había desarrollado una persistente transferencia erotizada. El residente le había anticipado que la paciente probablemente lo veía como a su joven y amado hijo. y quedó sorprendido y angustiado cuando la paciente insistió en tener relaciones sexuales con él y, además. le contó que se masturbaba regularmente con la fantasía de tenerlo como pareja. Berezin insiste en que no sólo es dHicil encontrar referencias a la sexualidad de los pacientes viejos en los historiales relatados por terapeutas jóvenes. sino que en ese panel, dedicado a los psicoanalistas de pacientes viejos. no se presentó ninguna referencia sobre la vida SC-"Xual de los pacientes tratados por reconocidos analis tas corno Slmberg. King o Sandlcr. Omisiones de esta naturaleza difícilmente se verían en el cas o de presentación de historiales de pacientes jóvenes (5) . A continuación Miller presentó el úlUmo trabajo, HSexualidad e impulsos libidinales en la vejez~. corroborando lo anterion11er1te dicho por Bcrezln en cuanto a la escasa atención dada por los psicoanalistas al lema. Miller destaca la importancia de los factores socioculturales en el individuo, y señala que el tiempo y la época en la cual uno nace, crece y envejece llene definitiva Influencia no sólo en relación con los factores psicológicos y temperamentales, sino también con la e..xpresión de los impulsos biológicos en sí mismos . En la discusión gene ral que siguió a la presentación de estos trabajos. se enfatizó es pec ialmente el papel que jugaba la contra transferencia ( 13 ) de los terapeutas en la atención o desatención de estos pacientes . y la importancia que una aclllud vital positiva hacia la vejez tenía en el desarrollo exitoso de los tratamientos (1).. 185 X. Ferrero, G., Kavanchik, A. y Schvartzman, A.: "Al encuenlro del viejo", trabajo prt:senlado en el 9º Encuenlro de discusión y 4° Simposio Anual de la '.Asociación Escuela Argenlina de Psicoterapia para Graduados. Buenos Aires, 1986. Las auloras comienzan señalando la necesidad que tuvieron de moldear lécnicas personales para alender a sus pacientes viejos anle la evidencia de la falta de un marco teórico adecuado, y sobre todo actualizado, en este tema. Sugieren que la aclitud de marginar al viejo de la psicoterapia no depende de "la rigidez del aparato psíquico del paciente", como dijo Freud, sino de la "rigidez del .aparato teórico del analista" (2). Esta interesante observación se completa cuando dicen que "si el objetivo del análisis es hacer consciente lo inconsciente y compartimos el conocimiento de la atemporalidad del mismo. ¿por qué la temporalidad cronológica. 'los anos', se erigirían en un obstáculo para la labor del terapeuta?" ( 1). Señalan luego que se necesita introducir modlflcaciones a la técnica clásica para tratar a estos pacientes, tanto en el método como en la meta, pero insisten en que al hacerlo privilegian la finalidad terapéutica sobre la investigación del psiquismo. El objetivo que se proponen de esta manera es "tratar de validar la posibilidad de estar vivo hasta la muerte, y no ir muriendo de a poco mientras se está vivo". Insisten permanenlemente en las dificultades que se les plantean como terapeutas en estos tratamientos: el uso de una notoria energía personal frente a la "debilitada" capacidad libidinal del paciente, lo que lleva a adoptar en el comienzo una actitud deliberadamente estimulante: la amenaza del acercamiento a la muerte, real para el paciente. temida para el terapeuta ( 10); la herida narcisista del envejecimiento personal que surge en la confrontación dtrecta y no fantasmal. A parttr de estas premisas describen los aspectos técnicos de su tarea. Una a dos veces por semana, 50 minutos frente a frente (6). pero adecuando los horarios a las necesidades específicas del paciente. Las consultas pueden ser domiciliarias (14) o instll ucionales. No tratan de favorecer la regresión en el tratamiento (6) y para ello evitan los silencios. interpretan escasamente la transferencia resistencia!. aunque buscan favorecer la transferencia positiva. Algunas conductas habl186 tuales, tales como "pedidos de agua, uso del baño, saludo con un beso, cambio de horarios, etc." no son conceptuaUzadas ni interpretadas como acling out. Dan información y participan activamente en la organización vital del paciente. Cuando se precisa medicación, aconsejan que la prescriba el propio terapeuta, si es médico (15). En cuanto a los honorarios, les es indiferente que sean solventados por el paciente o por los familiares ( 16). Dos puntos importantes de la dinámica del tratamiento son los que se refieren a la promoción de la emergencia de la reminiscencia, en un intento de buscar motivaciones que resignifiqucn el deseo de construir un proyecto futuro, y la eslimulación de la curiosidad, con el fin de levantar su historia de vida: "que a mí me interese produce la sorpresa de descubrirse inleresado, por lo tanto interesante. y genera la curiosidad del paciente acerca de sí mismo". b. COMENTARIOS CRITICOS Y ACTUALIZACIONES (1) Este trabajo de Freud ha dado mucho que hablar a todos los psicoterapeutas con inclinación psicoanalítica que se dedican al trabajo con viejos. De hecho. al comunicar sus experiencias personales, la enom1e mayoría sigue haciendo referencia a los conceptos aquí vertidos: se preguntan si Freud tenía o no razón en lo que decía e invariablemente terminan diciendo que no, que no la tenía. Si esto es así -y yo creo que lo es-, significa que no hay ningún obstáculo para el tratamiento de léits personas mayores de 50 años. Sin embargo, como se puede ver en la práctica diaria, muy pocos terapeutas se dedican a trabajar en este campo, de manera que las dificultades habrá que buscarlas por otro lado y no por el que señalaba Freud. En otro lugar me he referido a ello (cap. 1). y aquí solamente quiero hacer algunas consideraciones sobre lo que se afinna en este artículo. En primer lugar hay que señalar que en este escrito, así como en todos los llamados "escritos técnicos de Freud", se nota una preocupación permanente por delimitar el modo de funcionamiento de su nuevo descubrimiento, y por dejar bien sentado ante la comunidad médica de su tiempo qué era y qué no era el psicoanálisis. No quería que quedaran dudas y era muy explícito al senalar que las desviaciones de lo que él creía que debía hacerse no las 187 e compartía ni · 1as criticaba, pero que no eran psicoanálisis. Trataba - sobre todo al principio- de que hubiera la menor posibilidad de errores o de que. por lo menos. éstos fueran imputables a los problemas personales de los psicoterapeutas (escotomas. puntos ciegos, etc.) y no a la teoría en sí misma. Esta es la razón por la cual en algunas oportunidades Freud extremaba la cautela en su criterio de analizabilidad. uno de cuyos ejemplos es el que tratamos aquí. En su defensa hay que señalar, por otra parte. que en la época en que el artículo fue escrito la .expectativa de vida era muy inferior a la actual (50 contra 70 años aproximadamente). y que las condiciones socioculturales de los países desarrollados. Austria entre ellos, determinaban para las personas de 50 años en adelante el rol social de "viejos": a esta concepción ideológica de su tiempo se sometió Freud. Pero yo creo que fue un sometimiento a medias. pensando más en lo que seüalé antes que lo que fue su propia realidad. Veamos. A pesar de que siempre se cita este artículo como lo único que escribió Freud sobre el tema de la vejez. curiosamente se olvidan por lo r:nenos tres ejemplos clínicos importantes. En el capítulo IX de Introducción al psicoanálisis (1916). para ilustrar el funcionamiento de la censura en el sueño utiliza el material onírico de una "señora. ya de edad. muy estimada y culta", que luego resulta que tiene 50 años. Es interesante el alto contenido erótico del sueüo al que Freud le da el título de "sueño de los servicios de amor". En el capítulo XVI del mismo libro Freud analiza con su habitual claridad y profundidad la obsesión de una "seüora de 53 años, muy bien conservada. amable y sencilla" cuyo tratamiento le fue encomendado por el yerno de la paciente pero que no pudo continuar mucho tiempo "por las circunstancias. harto desfavorables. en que el análisis hubo de desarrollarse". Aunque no se explicitan cuáles fueron estos motivos. Freud. al lamentarse de no haber podido continuar el tratamiento. nos está s eñalando implícitamente el abandono en la práctica de su contundente aseveración de 1904. Por último. el paciente más famoso de Freud. Jones (1953). al justúicar el titulo del capítulo XIV de su biografia de Freud. titulado "El autoanálisis (1897 ... dice: r este fin la última media hora del día". Aquí todos los comentarios sobran. En la actualidad esta discusión es irrelevante puesto que las personas de 50 años están consideradas dentro ele la mediana edad y, como ya he seflalado en otro lado (cap. 2). para muchas de ellas ésta es considerada "la flor de la vida" por sus realizaciones personales. sociales. profesionales y/o productivas. La edad cronológica ha dejado de ser un indicador válido para determinar la analizabllidad de las personas y ahora nos atenemos más a las motivaciones de la búsqueda de tratamiento. al cuadro psicopatológico. al estado de sus defensas y a la eventual disposición de ayuda familiar apropiada. Los cas os presentados en los artículos II. VIII y especialmente en N y IX. son muy demostrativos al respecto. De hecho. en nuestra práctica privada es sumamente frec uente la consulta y el pedido de tratamiento por parte de personas que están en la cincuentena, en tanto que. cuando la edad s upera los 60 años. la consulta suele ser hecha por los familiares . (2) Berezin, en la discusión del trabajo IX. seflala que "la rigidez no es ni una función ni una consecuencia de la edad sino la persistencia en el paciente del estilo del carácter de su personalidad". y estoy de acuerdo con él porque esto constituye una evidencia clínica inefutable. Pero hay que distinguir dos casos. Hay personas que han sido rígidas e inflexibles desde jóvenes y al llegar a la vejez probablemente - aunque no siempre- se les acentuarán estos rasgos: otros no lo han sido tanto pero al llegar al momento del envejecimiento se les hace manifiesta. En estos casos la rigidez está determinada pm una disociación extrema corno un intento de lucha1· contra la ansiedad que les provocan los cambios bio-ps ico··socialcs propios de este pasaje. y que se estructuran como fomrnción reactiva, ligados a viejos aspectos caractcrológicos que hasta el momento habían transcurrido de fom1a yosintónica. Lo que quiero señalar es que hay tanto pacientes viejos corno jóvenes con rigidez defensiva. y que la dlflcultad de manejo terapéutico dependerá de su tipo de estructura psicopatológica y no de su edad cronológica. "En el encabezamiento de este capítulo hemos puesto sólo la fecha inicial. La razón de ello es que Freud. según me ha dicho. nunca dejó de analizarse. dedicando siempre a (3) Realizado por un terapeuta que cumpla los requisitos que señalo en otro lugar (1 3). no hay ninguna diferencia entre el tratamiento psicotcrapéutlco de los pacientes viejos y el de los de alias edades. Insisto en lo ele los lera- 188 189 peutas porque su "disponibilidad" (VII) y su contratransferencb s <.: r~~ n lo qu e: en ,-dl!mJ. instancia deten11ine el destino de la relación t e ra ¡ )~ utic a . Esta cita de Abraham mueslr;l qu f' él también pcns aua que no habfa dil.erencia alguna. (1) Es te ::lrtíc ulo es i.111p u1taute por ser el primero publicado por u11 ps icoaualista del círculo cercano a Freud; se opone decididamente a las ideas expuestas por éste quince años antes y lo hace apoyado en que: "Desde entonces, la experiencia psicoanalítica ha aumentado mucho, y su técnica se ha desarrollado grandemente". Hay algunos puntos que merecen ser recalcados. Uno está referido a algo que he señalado anteriormente (1). Abraham se refiere aquí al tratamiento de pacientes de "edad muy avanzada", pero cuando leemos los historiales nos encontramos con que los cuatro pacientes tenían 50, 50, 53 y 41 años respectivamente. y del primero ele ellos decía que "se hallaba en el periodo de involución" (?). Evidentemente no es ésta la idea que hoy tenemos sobre el tema. pero muestra con mucha Claridad cuál era la ideología de la época, aun en los círculos médicos. sobre la ubicación de la vejez dentro del ciclo vital humano. Otro punto a considerar en este trabajo es el referido a las dudas que se le presentan al autor sobre si en estos casos debe usarse el método psicoanalítico tradicional o si debe modificárselo. Es importante dar alguna respuesta porque, como el lector podrá apreciar leyendo el resto de los artículos, es un tema que de una u otra manera se les plantea a todos los autores, y que cada uno resuelve de manera particular y, en algunas oportunidades, hasta ostensiblemente contrapuestas. Desde la época de Abraham hasta aquí los aspectos teóricos y técnicos psicoanalíticos se han desarrollado enormemente. Estos desarrollos no sólo son aplicables a los que se consideran como tratamientos psicoanalíticos "ortodoxos", sino a casi todas las formas de psicoterapia que utilizamos. La conceptualización de nuevos cuadros psicopalológicos tales como las psicopatías, borderlines. adicciones graves, etc., así como la exigencia de la atención de éstos u otros pacientes en instituciones variadas nos han llevado a lo que Freud vaticinaba en 1918: a "mezclar el oro puro con el cobre" ... "Pero cualesquiera que sean la estructura y composición de esta psicoterapia para el pueblo, sus elementos más importantes y eficaces continuarán siendo, desde luego, los tomados del psi- 190 coanál!sis propiamente dicho, rigurosa y libre de toda tendencia". Y así es, pero las formas han variado y las hemos ido adaptando, como decía Abraham, "más a los enfermos que a las enfermedades". No sólo eso, sino. que al incluirnos cada vez más como elemento fundante del campo terapéutico, prestamos mayor atención a la estructura de la pareja clínica y a lo que podemos obtener de ella. Hay que escuchar muy atentamente lo que dice KaufTman (VI): "no es tan importante lo que se hace sino cómo se hace". Y el cómo se hace dependerá fundamentalmente de cómo podamos nosotros manejar la relación que se nos plantee. Con todo esto no quiero defender una anarquía técnica clásica o modificarla, como si ello dependiera. en última instancia, de la edad de los pacientes, sino que quiero señalar que me parece irrelevante el plantearse si en el tratamiento de los viejos hay que recurrir a la técnica. Existen objetivos básicos mínimos que creo debemos compartir todos como terapeutas. tales como hacer consciente lo inconsciente. atender a la calidad y cantidad de las defensas y tratar de ayudar a remover los síntomas , todo esto dentro del marco de la comprensión de los psicodinamismos que se juegan en el campo terapéutico. El logro de estos objetivos dependerá no sólo de la edad de los pacientes sino del cuadro psicopatológico y de nuestra "disponibilidad" para el tratamiento (VII). El conjunto de todos estos factores determinará nuestro modo de funcionamiento, pero como se observa dramáticamente en la revisión de estos artículos. los criterios teórico-prácticos son muy dispares. Veamos si no los criterios sobre duración de los tratamientos (III. IV, VII, IX, X); frecuencia (III, VI, VII, VIII, IX); uso del diván o frente a frente (III. IV, VI, VIII, X); o el uso de la transferencia (III, IV, VI, VIII. IX) . Todo esto hace que nos resuene especialmente la conclusión de Didieu-Anglade (VII) y que vale la pena repetir: "Hemos podldo constatar que la psicoterapia (en los viejos). aun la realizada por analistas entrenados, reviste en la m ayoría de los casos un aspecto de sostén pragmático". Aun de acuerdo con esta aseveración, no debemos desalentamos porque a despecho de técnicas distintas. los resultados parecen ser buenos en la mayoría de los casos, y los terapeutas, optimistas sobre su trabajo. Entonces debemos concluir que esto se debe fundamentalmente a una abierta y cariñosa actitud vital hacia la vejez ajena y a una aceptación sin angustias de la propia. 191 I: (5) Para entender cabalmente este tema me remito a mis anteriores trabajos sobre viejismo (cap. 1) y sobre sexualidad en la vejez (cap. 5). En ellos expongo las razones psicológicas profundas del rechazo a la sexualidad de los viejos, pero no por ello dejan de lmpactarme las afirmaciones que Wayne hace aquí, tanto como las reconvenciones que Berezin (IX) hace a las presentaciones de algunos reconocidos psicoanalistas en ese Panel. Puedo imaginarme perfectamente lo que Berezin le diría a Wayne si hubiesen coincidido en el tiempo. Pero entretanto me pregunto, ¿cómo puede un psicoanalista proponer la no profundlzaclón de un tema como el de la sexualidad durante un tratamiento? ¿Cómo se puede proponer una alianza con la neurosis en detrimento del auténtico conocimiento? Si se analizan las pulsiones sexuales en los niños, los adolescentes y adultos, ¿por qué no en los viejos? ¿Qué son, sujetos de segunda categoría? La sexualidad en estos pacientes debe ser convenientemente analizada dentro del material asociativo en la medida en que vaya apareciendo, tal como se ve en el historial de Slmberg (IX), o pese al temor que pueda provocar. como le pasaba al candidato que controlaba con Berezln (IX). La transferencia erótica está permanentemente presente y no se la puede Ignorar, aun bajo una aparente preocupación por el paciente, como parece sostener Wayne. No está de más recordar que nuestro rol profesional como psicoterapeutas nos obliga a la búsqueda incesante de la verdad. y ésta no se puede conseguir silenciando conscientemente aspecto alguno de la personalidad de nuestros pacientes. demos si no lo que dice Abraham (11): "los casos de viejos en los cuales fracasó el tratamiento psicoanalítico son los mismos en los cuales fracasaría, aunque fueran jóvenes". (7) Este artículo es interesante porque méi.s que una terapia psicoanalítica modificada, como lo expresa el título, es un exponente cabal de una forma de terapia muy extendida en los años 50 y 60 en los Estados Unidos: me refiero a la terapia conductista. No quiero que se tome esto como una crítica, simplemente deseo situar al lector dentro del esquema referencial pertinente. (6) Es preciso que quede claro que la elección del diván o de la posición frente a frente no depende solamente de la edad del paciente. El cuadro psicopatológico, la meta terapéutica que nos fijemos, el grado de regresión que nos propongamos conseguir, el estado de las defensas, etc., son también cosas que hay que tener en cuenta. No estoy de acuerdo con la posición que aquí sostiene Wayne para descartar el uso del diván, argumento que queda claramente refutado al leer los historiales presentados en IX, aunque sí es cierto lo que sostiene con respecto a la regresión. De cualquier manera, hay viejos que toleran la regresión y otros que no, pero exactamente en la misma forma y proporción que en otras edades. Recor- (8) Este artículo de Rolla. con su entusiasmo y su empuje a favor del trabajo grupal con "gente de edad", como él los llamaba en esa época, fue el primero de su género que leí en 1970 y el que, de alguna manera, dctcrrninó la futura ideología de trabajo del Equipo de Pslcoecriatría y Psicoprofilaxis de la Vejez que comenzó a funcionar en el Centro de Salud Mental Nº 1 de la Capital Federal. Junto con Eduardo Aduce! y Ana María A11tenzon resolvimos aplicar nuestros conocimientos psicoanalíticos al trabajo con viejos y luego de varias discusiones tomamos una detem1inación que desde ese momento mantuvimos inalterada durante todos los años de trabajo en la inslituciól}: solamente trabajaríamos con grupos terapéuticos y pai·a ello establecimos a priori una especie de slogan que decía: "todo viejo es agrupable hasta que no demuestre lo contrario". A la larga quedó de manlflesto que ésa fue una decisión correcta y productiva, ya que sólo "dem•Jslraron lo contrario" los casos de demencia senil y de cl.ertas depresiones psicóticas en sus períodos más críUcos. Con el correr del tiemµo, y luego de sucesivas prucllas por ensayo y error, fuimos confirmando lo que aun hoy considero como la mejor metodología en este tipo de trabajo denlro de las instituciones. La fuimos estructurando a partir de la constatación del alto grado ele <insieclad que generaba en los terapeutas el trabajo con estos pacientes. no sólo por el Upo de material que producían. sirio porque en muchos casos configuraban lo que se conoce con el nombre de "pacientes de alto riesgo". Como todo ello se traducía en el afloramiento y manejo de fucrtes ansiedades psicóticas, tomamos prestada del trabajo con psicóticos clínicos la idea de la co-tcrapia, y a partir de un determinado momento la usamos en todos los casos, incluso, más adelante. en las entrevistas de admisión. 192 193 El es qué1Ga J ,- lc:ibajo ern el ~.J¿;uiente: se constituía el CUJ1 G <.. 10 r,acier:lé:S y lo dirigían dos terapeutas y dus observadon~s 110 parlicipanles. La función de éstos era que u11u i"eg:lslrase por escrito todo lo qu~ decían los p~ickntes y el olrn tocl.o lo que decían los terapeutas •. Luego de la sesión, que d11raba 90 minutos, en la hora sig¡ 1knte se reunía todo el equipo institucional y se controlaba el trabajo recientemente realtzado sobre la base de lc:1s nota::; to111adas por los observadores. Este tipo de control efectuado "en caliente" demostró ser de primordial impo1tancla para 1) la comprensión del material de los pacientes; 2) la comprensión del funcionamiento de los terapeutas. lanto en su acción como en sus omisiones; 3) la detección del impacto contratransferencial en la conducta de los lérapeutas. es decir en su integración. acercamiento. distancia afectiva, distracciones, etc.; 4) la disminución de la ansiedad de terapeutas y observadores, y 5) la cohesión y consolidación de los vínculos de trabajo del equipo. Personalmente creo que a este último punto debe dársele la mayor prioridad en el trabajo institucional con estos pacientes: si el equipo se siente cohesionado y con redes de apoyo recíprocas, funciona bien, y como consecuencia el trabajo clínico se desarrolla sin tensiones y el beneficiario directo es, por supuesto, el paciente. · Las conclusiones sobre el trabajo realtzado con los prim ei"os grupos en la institución fueron expuestos por Antenzon y Koziol (1973) en el ler. Congreso Latinoamericano de Gerontología y Geriatría. gru1JO A nuestro Equipo le correspond~ el mérito de haber sido el primero en nuestro país en trabajar en forma intensiva con grupos de viejos en una institución, modelo que luego, por fortuna, pasó a constituirse en una práctica corriente en muchos servicios ••. · Ahora bien, ya han pasado varios años desde que se puso en funcionamiento todo este operativo. y creo que conviene hacer una revisión. tanto de lo actuado por nosotros como de lo que sostiene Rolla. •No tengo dudas de que en la actualidad, y disponiendo de los medios necesarios, los ob s ervadores grupales podrán ser sustituidos por la cámara de Gesell, las máquinas de video o los circuitos cerrados de tele visión. •• Quiero hacer público mi reconocimiento y a~radecimiento personal a todos aquellos pioneros que con su trabajo, de alguna manera iníluyeron en el de sa rrollo de la psicogc1ialria en nuestro medio: Eduardo 194 No hay ninguna duda de que el grupo lerc.1péulico cumple una función de suma importancia en el tratamiento de gran parte de los problemas psicológicos de estos pacientes. sobre todo teniendo en cuenta que en el trasfondo de la gran mayoría está la pérdida de ciertos roles sociales. entre otros escuchar y ser escuchado, reconocer y ser reconocido, interesarse y ser interesante, etc. En este aspecto es donde el grupo cumple el aspecto mayéutico al cual Bleger (1972) le daba tanta importancia, y que es el responsable de la rápida respuesta que suelen tener estos pacientes. más rápida que en otros grupos de edades menores. Pero no sólo los aspectos mayéuticos cuentan sino también, por supuesto, los objetivos de curación, que en estos pacientes se dan en una proporción similar a los de otras edades. Ultimamente, observando y estudiando ciertas actitudes de la sociedad hacia los viejos. rne h e empezado a cuestionar este Upo de terapia, pero. entendámonos bien, no en sufondo smo en lafonna como la hacemos. ¿Qué quiero decir con esto? En otro lugar (cap . 1) me he referido extensamente a los prejuicios contra la vejez y las consecuencias que tienen sobre la posibilidad de transitar adecuadamente por este crucial período de la vida . Observando estas conductas es que he empezado a preguntam1e con preocupación, si a pesar de nuestra buena intención al buscar soluciones para los problemas psicológicos de los viejos, el hecho de constituir grupos terapéuticos integrados solamente por viejos no es una forma más de contribuir a su aislamiento y segregación. Se podría argumentar en contra de esto, que si existen grupos de niños, de adolescentes, de ulcerosos, etc., ¿por qué no podría haberlos de viejos? La respuesta es que ni los niños. ni los adolescentes, ni los ulcerosos son grupos sociales segregados y los viejos, sí lo son. Podría ser que al agruparlos - aunque fuese con fines terapéuticos- estuviéramos, sin darnos cuenta. reforzando su segregación, constituyendo una especie de gueto socioterapéutico que, en definitiva. tendría el efecto de alejarlos de la vista y el contacto del resto de la población. lo Aduce!, Ana Maria Antenzon, Ana Toblm, Silvia Kozlol. Renata Hllb, Juana Lljalad, Margarita Mangone, Roberto Mazzucca, Ma1·tha Schelnker, Jacobo Tacus, Mónica Smajuk, Ercilia Marlínez, Roberto Chornobro!f, Alberto Aber, Gabriela Roih, Luis Mlnuchin, Enrique Ml rabé, Daniel Menajowsky, Isabel Salomón, Susana Evans y Clara Zanl nl. Esta tarea no hubiera sido posible de no mediar el impulso y apoyo decisivo blindado por el entonces director de la Institución, doctor llugo Rosarios, y por el jefe dd Equipo de Adultos, doctor Carlos Kaplan. Para ellos tamblen mi profundo reconocimiento. 195 ante la amenaza de que se llegase a un callejón !>ill salida la OMS cortó por lo sano y estableció como varárnetro universal los 65 aüos como el comienzo de l;\ vejez. Por extensión comenzó a llamarse Nenvcjeci111lr11to" al período comprendido entre los 55 y los 65 ai'i.os . Nadie está satisfecho con esta solución s alomónica. pero aun así. y hasta tanto no lleguemos a pouenws <le acuerdo respecto de otra. en muchos medios se la sigue usando por comodidad: en otros no, y ya veretuos cuáles son las alternativas que se barajan. Cuando comenzamos a trabajar en el Centro ele Salud Mental N2 1, allá por 1970, estas dudas eran frecu entes en nuestro equipo hasta que un trabajo de Mario SleJllevich (1971) nos dio una pista importante . Allí decía: NI>csde la época de la revolución industrial la d enominacl.ón de 'viejo' califica por igual a objetos y seres ltum;mos. Desde entonces (y debido a su producción masiva) ya no se valora a los objetos y utens ilios por su ulilidacl real, ~!no cu relación al 'último modelo". A su vez lv.s per~' Oll <:1~~ no se miden por su capacidad, sino que ésta conlien;;,a a sc1 deducida formalmente de la edad cronológica. Nuc ~ lra actual sociedad de consumo induce en la comunidad uua actitud que, así como impulsa a reemplazar 'lo viejo' (si1va o no). impulsa a reemplazar 'al viejo' (sirva o no). pres.tonada por un ejército de desocupados jóvenes'". Es ta cita s ltuaba el problema del viejo en la perspectiva ele la dcsrcalización del ser hum.ano a través de su NcoslíJcaclón" y nos indicaba que había que comprenderlo dentro ele su desarrollo histórico. tanto social como iudlvld ual . como un hombre-trabajador alienado en el proceso de producción al que pertenece y que lo encuentra. ;11 fJ11 ;1l de ~;u camino, identificado con los objetos que produjo y qu e paulatinamente fueron vaciándolo haslé\ co11ve11 irJo cu un ser sin actividad vital. Por lo tanto nos [J <\rc<: ló I C>~lco y efectivo propulsar la ulilirnclóu de la palabr;1 vic>J u desechando expresamente tollos los sinónimo ~; - desde todos los medios de comunicación disponibles a nues tro alcance, conferencias. radio, televisión , perlócHcos . cte .. en un intento explícito ele que la población en ge neral. y los profesionales en especial, fueréu-1 perclJenclo el mic<.lo a la vejez, a su propia vejez, a través de perderle el miedo ~l la palabra que la designa. Esta mela que me impu s e <!Psde el co!llle11zo ele mi lrnbajo en psicogerial.ría. en cierto sentido creo qu c ll a ciado muy buenos re ~~ullados en 111 ic::::t ro mcdi(> desde d punto ck vista de su extens ión y pro[undlzacióu, pe ro d u de d pu11- que constituye el objetivo último de todo prejuicio de este Upo. Con esto no quiero decir que no haya que brindar tratamiento grupal a este sector de la población, sino qÍ.1e creo que deben ser incluidos en grupos con personas de variadas edades, pues ello redundaría en beneficio para todos. viejos, jóvenes y terapeutas. Sería ése el lugar donde se podrían apreciar las diversas formas que adquieren los prejuicios y la segregación contra los viejos, y cuál es el grado de aceptación y/ o participación de éstos en la construcción y mantenimiento de esas conductas. Pienso que éste es un proyecto coherente y correcto. pero también sé que por el momento es de dificil viabilidad porque no creo que haya muchos terapeutas que estén dispuestos a llevarlo adelante, especialmente en los consultorios privados, por temor - prejuicioso también- a perjudicar su consulta particular. Se debería, por lo menos. aprovechar la gran y variada afluencia de pacientes a los servicios hospitalarios para probar y poner a punto este sistema que, insisto, resultará de suma utilidad. (9) Este problema que se le plantea a Rolla es similar al que alguna vez se nos ha planteado a todos los que trabajamos en este campo. Además tiene varias aristas. ¿Cómo llamamos a nuestro objeto de trabajo: viejo, anciano, senescente, geronte, etc.? ¿Desde cuándo llamamos a alguien viejo. anciano, senescente, geronte. etc.? ¿Qué es ser viejo. anciano. senescente, geronte, etc.? Estas preguntas. repito. están presentes en la mente de todos los investigadores. como se ve en la utilización de distintas palabras para designar al mismo sujeto .... ¿o tal vez no es el mismo? Vayamos por partes. Creo que sería importante ponernos de acuerdo sobre la terminología a usar para c{ue la comunicación con colegas de otras partes del mundo. de otras culturas, incluso. tenga cierto viso de seriedad científica. Pero resulta bastante dificil hacerlo porque, como he seflalado en repetidas oportunidades, cada cultura produce su propio tipo de envejecimiento y, por lo tanto, los sujetos que transitan este periodo serán distintos en latitudes distintas. Pero aun hay más. Dentro de una misma cultura, al envejecer, los individuos tienden a diferenciarse cada vez más entre sí. mucho más que en otras edades anteriores. Son más homogéneos como grupo los chicos o los adolescentes que los (¿cómo los llamamos?) viejos, ancianos, senescentes, gcrontes. etc. Este fenómeno. llamado dispersión en estadística. dificulta un poco más las cosas. y 196 ( 1· i 1 197 lo de visl::i .:·. linlcu deirH is ln'>fallas. Con el correr de:l tiempo nos dimos cuenta de que no todos los colegas tratábamos el rüls mo Upo de pacientes y que la palabra viejo pm·~cía ::.; ,_ x nn1y abarcaliva y poco slgniflcatíva. Una pcimera evaluación de c::>La situación conflictiva me llevó a sacrific'ar momi::ntúneamente la evickucia clínica a favor de 1<1 l ' ' luridad que me había impuesto: que se empezara a pen.k1· el miedo a la vejez. Hoy, más de quince años después y con parte de este objetivo cumpliéndose satisfactoriamente. creo que hay que retomar el otro punto. ¿A quiénes llamaremos viejos, entonces? Proponeo dar vuelta la pregunta y comenzar por formulársela a los propios interesados. Muchinik ( 1984) realizó un interesante trabajo de campo en 1978 sobre aspectos significativos de la vejez, uno de cuyos ítems estaba dedicado al estudio de la imagen que los sujetos tenían de sí mismos. De este estudio reproduzco el siguiente cuadro: Identidad según edad cronológica (N= 297 sujetos) ¿Cómo se siente usted? 65 a 69 años (N;156) Joven De mediana edad Una persona mayor Una persona vieja 70 a 74 años (N; 76) ºlo ºlo 4,4 26,9 52,5 16,0 3,9 11,8 56,5 27,6 75 años o más (N; 65) TOTAL % lo 0 4,6 10,7 47,6 36,9 4,3 10,5 50,8 23,8 ( Independientemente del curioso hecho del gran número de personas que se consideran Mjóvenes", razón que obligó a los investigadores a agregar esta categoría con posterioridad, lo que llama la atención es la baja proporción de encuestados que se consideran Mviejos" (cerca del 25 %). solamente 1 de cada 4, en tanto que algo más de la mitad se ve a sí mismo como Muna persona mayor". En otro lugar (cap. l) me he referido a la importancia que estas autoevaluaciones tienen para el establecimiento de los diagnósticos funcionales en la vejez como comple- · mentarlos de los diagnósticos de tipo médico. Este traba198 jo de Muchinik es un claro ejemplo de lo que allí sostengo, en el sentido de que muestra una gran correlación con lo que nos es dable observar en la clínica y que, por otra parte, ya ha llamado la atención de varios autores. Neugarten ha sido quien primero ha insistido en este punto, y en un reciente artículo ( 1986) n~sume los conceptos que ya venía elaborando con anterioridad y que fue ron expuestos en 1982 de la siguiente manera: MEntre el gran rango de diferencias que se observa en las personas viejas es útil hacer una distinción entre the young-old y the old-old, distinción basada no en la edad en sí misma sino en características sociales y de salud. [Por el momento voy a usar los dos térn1i11os en su original inglés hasta su traducción más adelante). Los young-old son la gran mayoría. Son los hombres y las mujeres competentes y vigorosos que habiendo reducido su actividad en el trabajo o en las tareas domésticas, tienen una situación financiera relativamente confortable, son bien educados y miembros integrados de sus familias y comunidades. En contraste. los old-old son los que sufren las consecuencias de las mayores pérdidas fisicas, mentales o sociales, y que requieren servicios sociales y de salud para su soporte y restablecimiento. Estas son las personas que necesitan cuidados especiales. El término young· old representa la realidad social que determina que la línea demarcatoria entre la mediana edad y la vejez está lejos de ser claramente delimitada. Si miramos a la totalidad de la población affiba de los 65 años, una rápida ~s­ Uniación nos muestra que los young-old constituyen del 80 % al 85 % y los old-old sólo del 15 % al 20 %. Por supuesto que ésta es una observación no demasiado precisa; las proporciones podrán cambiar en sucesivos grupos etarios y de acuerdo con las diferentes definiciones que demos a la palabra fragilidad. El hecho de que la enonne mayoria de las personas mayores de 65 afl.os sean esencialmente competentes - es decir young-old - es la mayor adquisición del siglo XX en los Estados Unidos" (la bastardilla es mía). Dejando de lado el hecho de que ciertos aspectos de esta descripción corresponden a la sociedad norteamericana actual y que no son exactamente extrapolables a vastos sectores de nuestro país, ni mucho ni.enos a los de América latina. la distinción entre dos tipos de viejos es pertinente y debemos buscar la fom1a de instrumentarla aquí. El primer problema que se nos presenta es cómo traducimos los términos young·old y old-old. La traduc199 ción literal viejo-joven. viejo-viejo me parece que no sirve porque podría prestarse a connotaciones ideológicas complejas. Los términos Joven y viejo están1 muy s eparados en el tiempo, y entre ellos existen otros que no d eben ser desestimados y que pueden ser útiles. En nu es tro país Elbert y Antonu;::cio (1985). apoyándose en trabajos de R. Gutman. dicen: "la denomina ción de 'adultos mayores' (es) para aquellas persona s qu e c omienzan a mostrar algunos signos de envejecimiento en lo corporal y que en lo social se hallan atravesando et a pas de pérdida de roles debido a cambios en su s á mbitos familiares y de trabajo . El término 'anciano' será usado para referlrnos a personas que en nuestra soc iedad transitan por un período de declinación biológica acelerada. que tiene lugar alrededor de los 80 años, térrnlno medio" . Como vemos. estas definiciones concuerdan casi con exactitud con las de Neugarten e introducen adec uadamente el concepto "adulto mayor". aunque fall a n a mi Juicio, al utilizar el término "anciano"; la palab ra c orrecta pa ra esto creo que es "viejo". Insisto, hay qu e u sarla sin miedo. Habría que incluir dos palabras que también designan a proxlmadamente lo que estamos tratando aquí, especia lmente en lo que se refiere a la funcionalidad. · corno los térn1inos senectud y senilidad. que connotan el envej ecimiento normal y patológico. respectivamente. Est::1 s p a labras son peligrosas porque. especialmente la última. senil. han entrado en la franja de las palabras más frecuentemente utilizadas en los prejuicios contra la vejez, y se han saturado de una significación cargada ideológicamente de hostilidad . Por suerte creo que cada vez se u s an menos en los círculos científicos serios. o por lo men os se la s usa con mayor cautela y propiedad. ReexamLnando todas estas ideas. me parece adec u a do t raducir - por lo menos por el momento- los términos young -old y old-old por adulto mayor y viejo respectivam ente. Si lo aceptamos. entonces , desde el punto de vista b io-psico-soc ial el ciclo vital estaría compuesto por infancia, pubertad. adolescencia, adultos jóvenes. mediana edad. adultos mayores y viejos. cada una con sus particularidades y conflictos propios. los cuales determinarían la pertenencia de los sujetos a ellas y no simplemente su edad cronológica. psicoterapéutlco. con las personas vi<'j 3s y con s u s problemas. Es un caso típico de con s 1d c rac lún "a dulto morfa". es decir de proyección en los viejos e.le c onducta ~:; pertenecientes a los adultos. Lo q11 e s e obser va clínicamente en estos pacientes es que la mo c1le n o ocup a el lugar preponderante en sus preoc up <>cion c:.' q11 e los 8.Llul tos creen. Este es un tema prcocupa nl(' 1mr ;1 1::1 ~;; 1.1 c rso n C1~3 más jóvenes. no para los viejos ... ¡y tl c 1wn razón! Tien c11 razón porque se muere más gente Joven que vJ. eja. La creencia popular habitua l al obsi::rva r l;:\ p.\rámlcle demográfica es que hacia el final és t::i se achicn y h ay m c 110:> viejos porque éstos se mueren en mayor c a nl ida d ... p ero no es así, es exactamente al revés : hay m e nos viejo ~ porque mucha más gente se muere en el c~ 1mh10 antes d e llegar a edades avanzadas. No hay que olvida rse que el crecimiento de la población vieja en toda s p a rtes del mundo - con los problemas que ello trae apa rejado- es el resultado del desarrollo clentifico y t ecnológico que per mite actuar de manera preventiva y cu r:-1tlva s obre las afecciones que se manifiesta n en lo s sectm es m ás Jóvenes, brindando así uua mayor sobrcvtcl;-1 . Volviendo a las consecuencias p s icológicas de todo esto, señalemos que, en general. la prlnclpa l preocupación de los viejos no es la muerte sino la pérdida d e los roles sociales, pérdlda que, en muchos ca ~o s . h ace J11so-· portable la vida. La toma de conciencia d e la pers onifica ción personal de la abstracción "muerte" debería ocu rrlr nonnalmente en las pe1sonas en s u m cdiam.1 euacl, lo cual llevaría a una elaboración adecuada y a la Clccptc:ición de la propia muerte como un ekrncnto inteernn tc de la vlda .. La imposibilidad de h a cerlo, la n egac ión, d rechazo o la persistencia de fuertes componentes p sicótJcos previos -'como acertadamente señala Rolla- d et ermin a n qu e luego, en su vejez. muchos sujetos pers is ta n en fuert es preocupaciones sobre la muerte . Pero es to debe ponerse en la cuenta de la patología y no de la eda d . ( 10). Esta idea de Rolla está muy extendida entre quienes no tienen contacto directo. desde el punto de vista (11) Este tema me interesa muy cs p eci<1Jmcnle porqu e tiene que ver directamente con algo en lo etléll ve ngo Insistiendo desde hace mu cho, des de mi trabajo en el Centro de Salud N 9 1. En las instituciones dedlcadas a la SLllud m ental y especialmente en nuestro p a ís, donde la falta de una remu neración adecuada - entre otras cosas- produce una movilidad y deserción muy gra nd t>s del p erson ;,\l terapéutic o especializado, es necesario fom entar, p or m edio de su In - 200 201 terpretacfón :>fstt1nática, ta l1 ansjerencla institucional más qut la individual. Es preciso que el paciente se sienta contenid0. fJJ.·otegido y comprendldo por la institución, de . la cual el te:1·apeuta que ocasionalmente reaÍiza el tratamiento debe ser· sólo el representante. así como aquélla debe serlo de la sociedad toda. Las iuslituciones deben tener una política clara y definida en este sentido, que tienda a evitar la práctica, tan común y ex:Lendida. de permitir que muchos terapeutas la utilicen como lugar para sacar de allí su clientela particular, ya que para conseguirlo necesariamente deben recurrir al procedimiento de hacerse idealizar por los pacientes utilizando la transferencia como sugestión, lo cual incrementa en éstos una fuerte disociación entre terapeuta e institución, sin tener en cuenta las previsibles consecuencias que esta conducta puede tener sobre el enfem10. Claro que uno puede comprender que esto ocmre porque en üuestro país a los profesionales no se les paga o se les paga muy mal, y por lo tanto tratan de cobrarse por otro lado. lo cual es cierto. pero no por ello deja de tener consecuencias negativas sobre la marcha de las instituciones y sobre el resultado de los tratamientos que allí se realizan. Una solución parcial que aliviaría algo la situación sería que las instituciones pagaran a los profesionales con fomrnción adecuada, es decir con cursos, ateneos. controles. etc .. pero en realidad muy pocas lo hacen. El análisis centrado en la transferencia institucional aliviaría, por ejemplo, los procesos de duelo que tienden a producirse ante la necesidad de cambio de terapeuta, como en el caso que estamos viendo. no es otra historia. y dependerá. entre otras cosas. de la profundización que sobre ellas hayamos hecho en nuestro análisis personal. Por lo tanto. todos los terapeutas tendrán sus motivaciones para atender niños, adolescentes. psicóticos. etc .. pero que yo sepa estas motivaciones no forman parte de la preocupación de los investigadores que se dedican a estos temas. por lo menos no tengo conocimiento de que se haya publicado algo al res pecto. Entonces, ¿por qué tendrían que ser importantes las motivaciones de los terapeutas para atender viejos? Tenemos que concluir que lo son solamente en la medida en que alguien considere la vejez como una edad muy distinta de las demás - pero cargada de una connotación negativa-. merecedora de una atención especial, y a los que trabajan en este campo como poseedores de una actitud morbosa - sospechosa en el mejor de los casos- hacia ella y hacia la muerte. Personalmente me parece más provechoso plantearrhe las preguntas al revés, es decir, ¿por qué tan pocos terapeutas quieren trabajar con viejos? ¿Cuál es el temor que la vejez produce en nosotros que nos lleva a rechazarla? (12) Estas preguntas, así como las que se hace Simberg (IX). merecen algunas consideraciones. Basándome en lo que he explicado largamente en mi trabajo sobre vl2jlsmo sostengo que estas preguntas forman parte de un típico pensamiento prejuicioso hacia la vejez y descallflcatorio para con los profesionales que trabajamos con ella. Esto no debe ser tomado como una crítica al pensamiento consciente de estos autores, sino como un ejemplo muy claro de lo que describí en mi artículo. en especial cuando me refiero a los aspectos inconscientes del vlejlsmo y a la acción perjudicial que tiene cuando asienta en un profesional encargado de la salud mental de los viejos. Desde el psicoanálisis sabemos que todas nuestras conductas tienen sus motivaciones. SI las conocemos o (13) En otro lugar me he extendido sobre las dificultades que se le plantean al terapeuta para atender a este tipo de pacientes (cap. 1), de manera que remito al lector a lo allí dicho. Ahora sólo quiero resaltar algunas cosas. Como se ve en varios trabajos aquí resumidos (VI, VII. Vlll, IX y X), es una observación constante de todos los autores el que la contratransferencia juega un papel decisivo en la instalación, mantenimiento y logro del tratamiento con estos pacientes. por eso me parece muy importante lo que Didieu-Anglade señala sobre la necesidad del análisis personal más el complemento de la formación técnica especializada. La falta de estas dos piezas claves es lo que determina: 1) el poco interés de los terapeutas para atender a pacientes viejos; 2) el fracaso de los tratamientos emprendidos por terapeutas no entrenados. o 3) el abandono, después de un corto tiempo. del trabajo con viejos por parte de los terapeutas. El análisis personal es importante en estos casos por dos razones fundamentales. En primer lugar, porque es preciso que los profesionales que piensen dedicarse a esta tarea tengan elaborado. por lo menos en parte, su situación como hijos dentro del triángulo edípico para que eso les permita la suficiente libertad interior como para poder situarse, sin angustias, cuando las exigencias transfe- 202 203 renciales del tratamiento lo coloquen. en cualquiera de los tres Jugares requeridos. En segundo Jugar, porque es preciso que los terapeutas tengan aceptado - aunque sea en parte- su propio proceso de envejecimiento como algo activo e inevitable, inherente a la vida inisma. para que el enfrentamiento constante, diario. con la vejez de sus pacientes no se convierta en una prueba constante, diaria, de su juventud, es decir en una conducta contrafóbica de reafirmación narcisista de algunos aspectos de su personalidad. La elauoración de estos dos aspectos les permitirá afrontar las dificultades certeramente expuestas aquí por Didieu-Anglade y en los artículos VI, VIII y IX, pero además puede dar respuesta a otra preocupación de estos mismos autores: ¿tiene importancia la edad del terapeuta en este tipo de tratamientos. especialmente cuando es más joven? Planteadas las cosas de este modo, la respuesta decididamente es no. Podtian surgir -y de hecho surgenclertas dificultades resistenciales manifiestas relacionadas con la edad del terapeuta, pero en la medida en que éste haya cumplido los requisitos que serialamos anteriormente estará en condiciones de acceder al material inconsciente necesario para disolverlas. Aquí las cosas son similares a las que planteé anteriormente con respecto a la edad de los pacientes para acceder al tratamiento (1). es decir que las dificultades en el manejo de la situación terapéutica no dependen de la edad del profesional, s ino que están en relación con sus propias respuestas contratransferenciales. Esto en cuanto al requisito del análisis personal. En lo referente a la formación técnica especializada también hay algo que decir, empezando por lo más obvio que es de fundamental importancia. En un trabajo de Carn;ado (1985) se cita una recomendación incluida en el Proyecto de Programa de Acción sobre el Envejecimiento en América Latina, realizado en San José de Costa Rlca en 1982, y que dice que Hse debe dar la debida importancia al desarrollo de centros de capacitación e investigación sobre la tercera celad, encargados de preparar recursos humanos en distintos niveles para atender a las necesidades de los ancianos. desde especialistas geriátricos de nivel universitario, hasta personal auxlliar en el área gerontológica", y también se dice que estas recomendaciones Hno fueron puestas en práctica por la mayoría de los gobiernos latinoamericanos" . No obstante, como seiiala más adelante, organismos no oficiales promovieron acciones que culminaron en la creación de diversos tipos de programas en relación con la enseriariza de la geriahia y la gerontología. En lo referente a la Argentina-dice: HLa especialidad es reconocida por el Ministerio de Salud Pública y Medio Ambiente. Para la obtención del titulo de especialista, se exige haber realizado algunos cursos especiales o haber ejercido una actividad continua, durante cinco años, en algún servicio de geriatría reconocido como tal. 204 205 Universidad de Buenos Aires: Estableció no1n1as para el otorgamiento del título de médico geriéltra, que involucra actividades teórico-prácticas durante 2 aflos . Universidad de Rosario: Por medio de su Facultad de Medicina y a través de la Sociedad de Ge1 ial1 ía ele Rosario, se realizan cursos de posgrado cada 2 m~ws, para el otorgamiento de títulos. Otros cursos de capacitación profesional: - Dirección de Ancianidad de la Municipalldad de Buenos Aires. - Hospital Aeronáutico. - Club Edad de Plata del Consejo Argentino de Mujeres Israelitas. - PAMI. -AGEBA". La lista no es completa, pero es sigrúficativ;t y muestra que en el país tenemos algunos lugares en durnle se pucclcH seguir cursos sistemáticos de aprendiza.Je de 1, 1 gcri<itifa y la gerontología ... pero no de la psicoge1iallié1. Esto está delegado al esfuerzo personal de algunos empeüo:,;os . Como de costumbre, los aspectos psicológicos quedan relegados. No obstante, las cosas han comenzado a cambiar. La Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos AJres ha incluido en su nuevo programa de estudios una materia que se llama "Tercera Edad y Vejez", y el 13 de diciembre de 1985 llamó a concurso para proveer el cargo de profesor titular. Lo gané, y cuando me haga cargo de la cátedra intentaré darle a la misma tanto el carácter de docencia como de investigación, para que sirva de aprendizaje de todos los aspectos psicológicos relacionados con la vejez. no sólo en sus aspectos patológicos sino, y muy especialmente, en la comprensión del desarrollo emocional normal del proceso ele la mediana e(\c~<l y el cnve- jcclmlento. Iritcntaré subsanar en parte, por lo menos, el déficit de infonna.c ión y fom1ación que hasta ahora padecemos en nuestro medio. I La motivación para el tratamiento y la forma de establecerla merecen algunas reflexiones. Actualmente en nuestro país la mayoría de los motivos para el tratamiento psicoterapéutico de los adultos mayores y los viejos los deciden sus fam¡Jiares. Son ellos los que solicitan la consulta y por lo tanto considero de buena práctica comenzar con entrevistas a los miembros de la familia que para ello se presten sin la presencia del futuro paciente. La consigna debe ser clara y precisa: "Que . vengan todos los que se sientan concernidos por el problema". Este procedimiento tiene varias ventajas. En primer lugar, me permite tener una visión clara del problema, es decir si la motivación es en interés del viejo por el cual se consulta, o si éste es sólo el "chivo emisario" de situaciones familiares complejas no resueltas. Esto suele verse con mucha asiduidad en ·los casos de duelos patológicos. donde, por los motivos prejuiciosos que he señalado anterion11ente, se trata de endilgar al viejo el rótulo de enfermo y se pretende hacerlo depositario de ansiedades que no le pertenecen, o que por lo menos comparte. Estas entrevistas, manejadas operativamente, muchas veces permiten por sí solas ubicar dónde está centrado el conflicto y determinar si es realmente el viejo el que necesita atención o si lo es algún otro miembro de la familia o la familia entera. En segundo lugar, cuando se logra determinar que es reahnente al viejo al que debemos atender, la entrevista debe servir para recabar la mayor cantidad de datos posibles sobre su histolia, sobre la evolución de la enfermedad y, sobre todo, escuchar las diversas versiones que sobre el caso llenen los distintos miembros de la famllla. Todo ello resultará muy útil en el momento de confrontar estos datos con los que obtengamos posteriormente en la entrevista con el propio paciente. No hay que olvidar que por diversas razones éste suele estar muy poco dispuesto a contar sus intimidades, sobre todo sabiendo que no ha sido él el que ha decidido la consulta. Si no fuera por este procedimiento muchas veces correríamos el riesgo de pasar por alto elementos importantes referidos al paciente y a sus circunstancias. En tercer lugar, estas entrevistas nos permiten, muchas veces. hacer un diagnóstico presuntivo sobre el futu(14) 206 r ro paciente, lo que nos perm.itirá dejar en claro con la familia qué es lo que debemos esperar del tratamiento y qué no. Me refiero, por ejemplo, a los casos manifiestos e inconfundibles de ciertas demencias o a trastornos depresivos circulares. En cuarto lugar, y de suma in1portancia a mi juicio, nos permitirá saber con qué Upo de apoyo contaremos a lo largo del tratamiento. En estas entrevistas debemos tratar de comprometer el máximo de ayuda posible y deben quedar establecidos fluidos lazos de comunicación de ambos lados para todas las ocasiones requeridas. En quinto lugar, para establecer algunos términos del contrato, en especial el referido a los honorarios (16). En aquellas oportunidades en que el motivo de consulta familiar sea por quejas especiales referidas a la convivencia del viejo en casa de sus hijos. por ejemplo, resulta de suma utilidad, y debe1ia tomarse como una práctica corriente, realizar la entrevista en el domicilio de los consultantes. ¡Cuántas cosas aparentemente incomprensibles en la entrevista se aclaran de repente con sólo ver el escenario donde se desarrollan! (15) Al discutir el tema del tratamiento psicoterapéutico de los viejos no puede dejar de considerarse el tema del uso de los psicofármacos. En otro lugar (cap. 7) y al hacer mención de los recursos terapéuticos con que contamos para tratar a estos pacientes, rocé tangencialmente la cuestión. Ahora vuelvo a ella. Ha pasado ya, afortunadamente, el tiempo de los puristas del psicoanálisis que se oponían al uso de las drogas por considerar que éstas perturbaban el de·s arrollo de los tratamientos. Así como el psicoanálisis, la psicofarmacología también ha avanzado mucho, ha descubierto nuevas drogas muy eficaces para producir rápido alivio en muchos casos, lo cual, lejos de lo que se pensaba antes. ayuda a hacer accesibles al psicoterapeuta cuadros que antes eran inabordables. Por supuesto que no hay drogas mágicas, drogas que "curan" los trastornos psicológicos. pero sí hay drogas que ayudan ... ¿que ayudan a qué? En el caso que estamos tratando, el de la terapia de los problemas de salud mental de los adultos mayores y viejos, contamos con tres elementos de fundamental importancia que son la psicoterapia, los psicofármacos y la a yuda o terapia familiar. La experiencia me ha demostrado que ninguno de estos tres recursos es eficaz por sí solo 207 (16) El pago de los honorarios es un punto delicado en el tratamiento de estos pacientes porque es un lugar vulnerable donde pueden anclarse muy fácilmente las mayores resistencias al tratamiento. Por supuesto que está íntimamente relacionado con la concepción que cada sujeto tenga de la abstracción dinero y de su representación interna fantaseada. En una sociedad capitalista como la nuestra. donde el ser es suplantado por el tener. como dice Simone de Beauvoir (1970): NLa propiedad también garantiza una segurid¡;i.d ontológica: el posesor es la razón de ser de sus posesiones ... El propietario mantiene con su propiedad una relación mágica. El anciano, como ya no le corresponde hacerse ser haciendo. para ser quiere tener. Esta es la razón de esa avaricia que se observa en él con tanta frecuencia. Esta abarca objetos concretos: el viejo detesta que usen sus cosas e inclusive que se las toquen. Se fija también en su equivalente abstracto: el dinero. El dinero representa un seguro sobre el porvenir, protege al viejo de la precariedad de su situación ... El dinero es sinónimo de poderío ... el viejo se identifica con él mágicamente. Experimenta una satisfacción narcisista contemplando, tocando esa riqueza en la que se reconoce y también encuentra en él esa protección que le es tan necesaria ... Contra los que pretenden ver en él solamente un objeto, el viejo. gracias a sus bienes, se asegura su identidad ... Pero ahí su sistema defensivo peligra en el mundo; los demás pueden robarle su dinero, arrebatárselo ... la propiedac.1 en la que el viejo busca refugio contra su ansiedad se convierte en el objeto de su ansiedad". Esta descripción se corresponde bastante linealmente con lo que solemos observar en la clínica. Con el paso de los años, al envejecer, al sentirse menos seguros, más vulnerables, al disminuir su autoestima, los sujetos se aferran cada vez más al dinero, cuando lo tienen. o se angustian cada vez más cuando carecen de él. En países como el nuestro este equivalente fantástico de protección, seguridad, potencia o poder, sufre permanentemente tremendos golpes que afectan el precario equilibrio narcisista de nuestros viejos. La inflación se ensafla especialmente con ellos porque la mayoría pertenece al sector no productivo de la sociedad. y al corroer sus pertenencias ataca directamente aquella parte de su sí-mismo con el que cada uno ha identificado la abstracción dinero. Por otra parte, una consecuencia inevitable de la inflación, la necesidad del cambio de la moneda por otra de valor y denorrúnación distintas. suele tener consecuencias devastadoras, más o menos acentuadas según la caracterología previa. La más común es la aparición de ansiedades confusiouales o paranoides. lo que los lleva a un estado de extraüeza que acentúa lo que tan acertadamente describía M. Mead (1971) cuando señalaba que los viejos constituyen Muna especie de inmigrantes perpetuos en su propio tiempo y país". 208 209 y que lo será solamente en conjunción con alguno de los otros dos; si podemos uillizar los tres juntos, mejor. Muchas de estas psicoterapias requieren en algún momento de su desarrollo, el uso de psicofármacos. La gran mayoría de los pacientes que vienen a la consulta están o estuvieron medicados. bien o mal, pero medicados. Generalmente han probado muchos medicamentos sin un plan orgánico, sin seguimientos; drogas antagónicas; las mismas drogas con distintos nombres de comercialización y. lo que es peor. drogas que tienen efectos secundarios sobre otras funciones corporales sin que ellos lo sepan y sin que nadie les haya advertido. Todo esto cor.figura un cuadro bastante caótico, lo que exige que los terapeutas estén no sólo informados adecuadamente del funcionamiento y manejo de los psicofármacos sino también actualizados. Y si no lo están deben trabajar con alguien que los ayude. Los médicos. por su formación, tienen la obligación de conocer este tema y al realizar la psicoterapia deben encargarse también de la elección del psicofármaco adecuado, de la dosis, del aumento. de la disminución y de la supresión cuando sea necesario. Hay que perder el antiguo temor, infundido por desconocin1iento, ele que el hacerlo perjudica la obtención de las metas psicoterapéuticas. Nos llevó bastante tiempo darnos cuenta de que mucho más perjudicial era la disociación. Otra cosa sucede con los psicólogos. Es de lamentar que éstos no estén preparados profesionalmente para conocer las propiedades fam1acológicas de las drogas. su modo de utilización. asociaciones medicamentosas. contraindicaciones. etc .. pero al dedicarse a la clínica -y especialmente a este tipo de clínica- deberían preocuparse por obtener los conocimientos básicos del funcionamiento de los ansiolíticos, los antidepresivos y los antipsicóticos, es decir los psicofármacos más utilizados en psicogeriatría. Esto los ayudará para saber cuándo consultar con el profesional médico que necesariamente los deberá ayudar. Todo esto hace que los honorarios. y sobre todo los reajustes permanentes que nos vemos obligados a hacer, sean sentidos en el contenido manifiesto como excesivos, o desproporcionados. o aun como un ataque lo vaciamien- · to, lo que traduc.e sensaciones más profundas de ansiedad frente a la movilización producida por la terapia. La transferencia negativa, las amenazas de dejar el tratamiento, etc ... generalmente suelen tener algún elemento relacionado con el dinero. En razón de todo ello es que muchas veces, cuando la estructura del paciente así lo requiere, prefiero pactar los honorarios directamente con los familiares; el pago podrá hacerse con o sin su inteivención directa, según los casos. Las resistencias al tratamiento y a la movilización del viejo podrán provenir ahora del sector familiar, pero allí es más fácil manejarlas, y la instrumentación correcta de estas dúicultades puede tener efectos favorables en la marcha de la terapia. Este sistema ha demostrado su eficacia y estoy seguro de que muchos de los tratamientos que he realizado no los hubiera podido llevar a cabo si el pago hubiera corrido directamente por cuenta del propio paciente. c . 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Elbert, E. y Antonuccio, O.: "Terapia familiar para pa- cientes ancianos con. problemas psiquiátricos, en con210 211 IC 7. EL TRABAJO CON LAS FAMILIAS EN LA CLINICA PSICOGERIATRICA Un campesino que hace comer a su padre separado de la familia, en una pequeña escudilla de madera, sorprende a su hijo juntando maderitas: "Es para cuando tú seas viejo", dice el nifw. Inmediatamente el abuelo recobra su lugar en la mesa común. HERMANOS GRIMM . Desde los comienzos de mi trabajo en psicogerlatría una convicción, recogida de la práctica cotidiana, se me fue imponiendo: no hay una sola manera de tratar la patología de la vejez y permanentemente hay que recurrir a interacciones terapéuticas. En nuestro campo específico contamos con tres instrumentos preponderantes, a saber, la psicoterapia. los psicofám1acos y la ayuda familiar. La experiencia nos ha demostrado que para que nuestro accionar terapéutico en los problemas de la vejez sea eficaz es necesario que en su aplicación concurran, por lo menos, dos de ellos (psicoterapia + psicofármacos; psicofármacos + ayuda familiar; psicoterapia + ayuda familiar); si es posible contar con los tres, mejor; pero uno solo es de dudosa eficacia. Cuando me consulta algún nuevo paciente geriátrico comienzo por planificar una entrevista con la porción de la familia más cercana - o por la más concernida- sin la presencia del viejo. En una o varias entrevistas, según los casos, trato de hallar respuesta a los siguientes interrogantes: 1) ¿qué podemos esperar del ~rupo familiar frente a la enferrnedad, aguda o crónica. del viejo?; 2) ¿cuál es el papel del grupo famlllar en la adjudicación del rol de enfenno al viejo?; 3) ¿cómo repercute la enfermedad del viejo sobre la estructura del grupo familiar?; 4) ¿qué podemos ofrecer al grupo familiar que Mpadeceft en su seno la enfermedad de alguno de sus miembros más viejos? No escapa a mi atención el hecho de la amplitud y ambición de estos objetivos y la primera reflexión que me hago es si será posible responder a todos ellos desde un 212 solo esquema referencial-teórico o s i s e rá n ecesario recurrir a teorías provenientes de dis tintos campos - psicológicas. sociológicas, culturales. antropológicas. etc.-. para tratar de entender lo que se presenta a nuestra observación. Consciente de los reparos metodológicos que se podrían hacer desde una cierta perspectiva de concebir la ciencia, aun así me inclino por la segunda de las variantes y, por lo tanto, en este trabajo no me propongo dar res_puestas explicativas sobre los fenómenos observados, sino mostrar cómo creo que hay que conceptualizarlos y cuáles son las categorías que hay que utilizar para hacerlo. En consecuencia, los objetivos de este trabajo estarán centrados en el estudio de los diversos esquemas conceptuales con los que operamos en la clínica psicogeriátrica y en mostrar cuál es su margen de aplicación. l. TEORIAS PSICOWGICAS l. l. Freud decía que el superyó se fom1a por identificación con el superyó de las figuras parentales. Esta observación aplicada a nuestro objeto de estudio y trabajo tiene mucha importancia, por lo menos hoy en día. Veamos. En 1987, los viejos que vemos en la consulta tienen entre 65 y 80 y pico de años. por lo tanto son personas nacidas dentro de familias constituidas durante las dos primeras décadas de nuestro siglo, de manera tal que sus progenitores provienen del siglo pasado y es razonable suponer que en la mayoría de los casos se habrán criado y serán portadores. a su vez, de la "moral victoriana·. con su cohorte de principios éticos. sociales y familiares muy particulares, con su expresión fenomenológica más acentuada y notoria en la esfera sexual. Las represiones y las sublimaciones derivadas de esta inserción han dejado instalada una fuerte impronta ideológica que aun es muy notoria en los sobrevivientes de esta generación. Caracterologías rígidas. obsesivas. con fuertes rasgos de sometimiento homosexual y alto grado de conílicto generacional suelen demostrar su anclaje histórico en este Upo de estructura familiar. La teoría psicológica que da cuenta de las identificaciones en la temprana infancia y su importancia en el desarrollo individual, contrastada con el intcrjuego de las identificaciones cruzadas que se dan en el s eno de la fa milia actual que consulta por el viejo. es de primordial 213 1.2. Una .segunda teoría psicológica imprescindible es la que, signlendo a Cooley, estableció Bleger ( 1966) y que luego fue adaptada a la familia de los viejos y la convivencia trigen.::racional por Pecheny y Minster ( 1973) y por Peche11y (1976). Me refiero a la que establece las categorías y cualidades de los grupos familiares aglutinados y esqulzoides con sus configuraciones intermedias. En esta teoría se parte de la premisa de que la familia se caracteriza fundamentalmente por el establecimiento de una simbiosis y que en ella interviene, se concentra. la parte psicótica de la personalidad (PPP) de todos sus integrantes. Aquí es importante recalcar que el concepto de simbiosis de Bleger no es igual al de M. Mahler, ya que está referido a aspectos parciales más regresivos e inmaduros; fund amt:ntalmente, en tanto funciona la simbiosis, es muda y sólo se hace aparente cuando comienza a fallar. Recordemos con Bleger que la PPP es aquella que ha quedado en los niveles más inmaduros y regresivos, que se caracterizan por una falta de discriminación entre el yo y el no-yo. entre objeto interno y depositario. En el primero de los tipos familiares, el grupo aglutinado. en el que prima una organización narcisista, "funciona como una totalidad, en la cual los roles (no las personas) se hallan en un inteljuego derelaciones y compensaciones dependientes" (Bleger, 1966). Hay un déficit de la individuación, la identidad es grupal y, por lo tanto, los individuos no pueden reconocerse como independientes unos de otros, lo cual trae aparejado frecuentemente la desconsideración maníaca por el otro. Esto tiene consecuencias clínicas muy notorias en casos de enfermedad grave o muerte de alguno de los miembros viejos del grupo, es decir en el momento en que se deben enfrentar a un trabajo de duelo. En estos grupos, éste es el punto en el cual suelen mostrar su máxima dificultad elaborativa, con una enorme disponibilidad para los duelos patológicos. · En rigor de verdad, casi todas las consultas que realizamos sobre familias que presentan problemas con sus viejos, siempre llevan involucrado algún Upo de duelo: o se murió mamá, o papá quedó hemipléjico o alguno de ellos está deprimido y se piensa que puede ser una demencia, etc. Corno sabemos, el "trabajo de duelo", en su pri- mer tiempo, reside en la posibilidad de salir del estado confusional y poder discriminarse con el otro. enfermo o muerto. Pero es justamente en estos grupos donde el pegoteo aglutinante marca la dificultad para modificar los roles, para acceder a la discriminación y, en consecuencia, aparece la sintomatología instalada en el grupo mismo. "La penosa elaboración de los duelos se manifiesta por una tendencia a la cronlficación del conflicto" (Pecheny, 1976). En estas familias el viejo siempre es "el otro", y esta fijeza lo hace pasible del rol del potencialmente débil o enfermo y muchas veces se fuerL-a a los miembros viejos del grupo a asumirlo porque si no es así, podría recaer sobre alguno de los otros miembros. Como se suele ver, ante la muerte de alguno de los progenitores, aparece en cualquiera de los hijos, generalmente el mayor, la inesperada y angustiante sensación de ser "el próximo en la fila". Finalmente, el comportamiento más común de estos grupos hacia los viejos es el de mantenerlos vivos a cualquier precio, lo que llamamos el síndrome del "viejo en formol", es decir que responda a los deseos y necesidades de la familia sin considerar los propios del individuo. En el otro extremo de la escala . encontramos al grupo familiar esquizolde o disperso. donde predominan las defensas frente a la fusión y a la pérdida de identidad. Son grupos con un alto grado de diferenciación y separación afectiva entre sus miembros. contrastando con la mayor adaptación y contacto en las relaciones extragrupales. Pecheny (1976) señala un punto de suma importancia en esta organización cuando dice que "la autonomía es exigida en forma precoz e inapelable", de man~ra tal que "así como en la infancia estos hijos fueron obligados a ser autónomos precozmente. obligan al anciano a hacer lo mismo en estas circunstancias, aun sin recursos yoicos para ello". La ideología de estas familias suele ser "que cada uno ponga lo que pueda y que cada cual se haga cargo de lo suyo". Las respuestas operativas a esta ideología dependerán, obviamente, de la inserción socioeconómica de cada grupo, pero siempre. aun en los de mayor capacidad, será disociada: muy competente en la aplicación material de los recursos y pobremente instrumentada afectivamente. La burocratización asistencial es llamativa y la idea de segregación está siempre presente. No hay que perder de vista que en estos grupos los propios viejos, muchas veces son portadores - cuando no inductores- de las actitudes segregacionistas y, como dice Pecheny. partici- 214 215 importancia ¡"Jara el pronóstico de la ductilidad y maleabilidad, tanto de las relaciones internas como de las transferene:ialc:s subslguitntes. / ¡ 1· 1 1 m pan de la ideología de que es Mmcjor muerto que inválido o discapacitado". forma. por lo menos en el fondo, la estructura famllJar, impidiendo que sirva de continente a las angus tias que en los momentos críticos se ponen en juego. La familia del Rey Lear es un ejemplo típico de la aplicación de esta teoría. 1.3. Hay una tercera teoría que fue postulada originariamente como estrictamente psicológica, pero que, a mi entender, cabalga entre ésta y lo cultural. Me refiero a la teoría del filicidio descripta por Rascovsky ( 1973). la que, en rigor, debe entenderse operativamente dentro del par dialéctico filicidio-parricidio, y cuya manifestación clínica la vemos permanentemente en las consultas familiares por viejos enfermos en las cuales predominan las relaciones hostiles y las culposas-culpógenas. El término familia proviene del latín famulus esclavo doméstico- y significa, en consecuencia, la reunión de esclavos pertenecientes a un mismo hombre. MEsta expresión fue inventada por los romanos para designar un nuevo organismo social. cuyo jefe tenía bajo su poder a la mujer. los hijos y a cierto número de esclavos, con la patria potestad romana y el derecho de vida y muerte sobre todos ellos" (Engels, 1884). La familia monógama que se Instala sobre estos principios asegura su perpetuación por el simple medio de convertirse en agente reproductor y transmisor de ideología. entre las cuales se cuenta la estructura de dominación propia de la misma familia. Esta dominación, en estructuras con un alto grado de perversión y/ o perversidad hacen sentir una influencia fuertemente filicida sobre las generaciones menores hacia las que se ejercen las relaciones de dominación ligadas al poder. Pero como éste siempre va llgado a la infraestructura económica respectiva, la pérdida de esta última acarrea la caída de la primera, situación que dentro de la famllia se manifesta de forma ineluctable en la vejez. El viejo pasa a ser marginado por aquellos a los cuales él mismo contribuyó a dominar y marginar. Se conflgüra así un cuadro de encierro y aislamiento de una amplia problemática entre cuatro paredes: el padre que maltrata y explota a su hijo sometido. cuando a su vez pierde el poder y tiene que ceder, exige a cambio, cuidado y atención por parte de su hijo, al cual hasta aquí había considerado como su Msegura inversión para el futuro". El hijo, que no se resigna a ocupar un papel predetem1inado sin su participación. trata de salirse del rol asignado pero una larga historia de presiones que ha tenido que soportar - entre las cuales el mane.Jo de la culpa es la más importante- termina por paralizarlo dentro de una relación ambivalente que finalmente desintegra, si no en la Las contradicciones que alberga en su s eno la institución familiar, resultado de la convivencia mulllgeneracional, han producido no obstante modificaciones importantes, que M. Mead ( 1971) ha caracterizado muy acertadamente al describir tres tipos de culturas dependientes de los tipos de su organización familiar: a) Posfíguratlvas. Aquí son los abuelos y los padres los que trans miten a los hijos los modelos y los valores. cons iderados éstos como Inmutables. El futuro de los hijos está, de alguna manera, contenido en el pasado de los adultos y éstos no pueden concebir para sus descendientes un porvenir diferente. La idea de un cambio en el Mmodo" ele vida es tá totahnente excluida. En estas sociedades, prtrnitivas o tradicionales, la famila se caracteriza por la presencia de tres generaciones: abuelos, padres e hijos. Los abuelos confirman lo que dicen los padres, los hijos son rodeados de certezas; no hay críllcas ni revisión de las cosas. b) Cofig uraliva. Integra la idea de cambio; cada generación puede tener un comportamiento diferente y ya no son más los viejos los que suministran a los Jóvenes los modelos de comportamiento, sino sus pares, sus contemporáneos. Los jóvenes toman sus modelos e ideales dentro de su propia generación, pero los adultos retienen aun todo el poder y se mantienen en una posición dominante. En revancha, en estas sociedades - que son en gran parte las del mundo contemporáneo- los abuelos es tán aus entes. La famiUa está reducida a padres e hijos y estos últimos. separados de los viejos. pierden así el ligamen con el pasado. c) Prefigurativa. Está en tren de desanollarse . Se caracteriza porque los mayores deben también aprender de los hijos; es la cultura del futuro. Esta investigadora cree que muchos ele los problemas e incomprens.ioncs de nuestra época provienen de cierto tipo de coexistencia de las tres fom1as de cultura en nuestras sociedades, donde muchos de los adultos se afen-an al modelo a. mientras una parte importante vive en el modelo b, en tanto que los jóvenes aspiran a la cultura c. Sea como fuere. lo que se 216 217 2. TEOHIACUL1UHAL B. Neugaiten (1970). en un Interesantísimo trabajo sobre la transición desde la mediana edad a la vejez. hizo una serie de consideraciones sobre el factor tiempo, que resulta de suma utilidad para entender el significado de ciertos acontecimientos que tienen lugar dentro de la estructura familiar. Ella sostiene que el tiempo de vida (tiempo cronológico) de los individuos se desarrolla dentro del tiempo histórico que les toca vivir, pero que la interacción entre ambos se da en el contexto de una tercer dimensión, que es el tiempo social. Cada sociedad - diceestá graduada por edades y con un sistema propio de expectativas sociales sobre los comportamientos apropiados para cada edad. El individuo pasa a través de un ciclo socialmente regulado desde el nacimiento hasta la muerte que es tan inexorable como el ciclo biológico: existe una especie de horario social que prescribe y ordena los mayores acontecimientos del ciclo vital: hay un tiempo donde se espera que hombre y mujer se casen, hay un tiempo para tener hijos, hay un tiempo para jubilarse, etc. Dentro del ciclo familiar hay puntos en los cuales se pasa de niño a adolescente. a adulto. a viejo y en cada uno de estos puntos cada persona adquiere nuevos roles y su status en relación con los otros miembros de la familia se altera. Estas normas y expectativas relacionadas con la edad operan como un sistema de control social e Introducen categorías tales como las de "anticipado" o "retardado". que actúan sobre los individuos y sus conductas de manera tal que los acontecimientos importantes de sus vidas pasan a referirse en función de si "es temprano", Mes tarde" o Mya es tiempo de". Por otra parte, la regulación del tiempo dentro del ciclo familiar ha sufrido variaciones impoitantes en el curso de las últimas décadas: la edad de contraer matrimonio ha descendido; los hijos nacen antes; la longevidad ha aumentado y por lo ·tanto se incrementa la duración del matrimonio. En tanto éste y la paternidad implican adultez dentro del ciclo familiar, por lo dicho ante1ionnente hay que inferir que el estado adulto se alcanza más temprano ahora que antes. Las jóvenes modernas se casan alrededor de los 20 años, tienen su primer hijo en el transcurso del primer año de matrimonio, completan su maternidad dentro de los 5 ó 6 años siguientes y envían a su último hijo a la escuela cuando llegan a los 32 anos. La maternidad activa tiende a acortarse porque los hijos dejan la casa paterna cada vez más jóvenes. De esto se desprende que ahora se llega a ser abuelo más temprano y más joven que en las generaciones anteriores. Al mismo tiempo,_ ligado al aumento de la expectativa de vida al nacer. la viudez tiende a ocurrir más tarde, lo .cual signilka que se prolonga el período de vida matrimonial que sigue a la partida de los hijos. Como consecuencia de estas consideraciones. Neugarten concluye que los elementos constitutivos espera- 218 219 observa muy claramente en esta descripción es la paulatina pérdida de hegemonía del viejo dentro de la familia, tanto en su presencia fisica como en su modelo de pensamiento. Es interesante observar cómo esta teofía cultural puede ser fácilmente extrapolada a las manifestaciones clínicas de las fam111as que vemos en la consulta con un alto índice de conflicto generacional. Nuestra observación Indica que esto ocurre principalmente cuando en familias de tipo posfigurativo, llamadas en nuestro medio tradicionales. se altera el statu quo de los roles preestablecidos. Esta familia, que tiende a funcionar en forma encapsulada, como grupo cerrado, registra como peligrosa para su integridad la Introducción de la noción de cambio que generalmente vehiculizan los miembros más jóvenes, generalmente estinmlados por el notable incremento de los sistemas masivos de comunicación, que rompen las barreras aislacionistas impuestas desde arriba. Pero también se registran como peligrosas las transgresiones que puedan provenir de los viejos: la más común es la que se produce cuando alguno de ellos, generalmente viudo. Intenta casarse otra vez e incorporar un nuevo miembro - extraño- a la familia. Cuando hay Intereses económicos de por medio, aunque sean mínimos, generalmente se desplaza a este terreno y se vive al Intruso de manera paranoide, como alguien que se quiere aprovechar del viejo "para quedarse con la plata". Estas situaciones contlictivas que suelen preanunclar sintomáticamente un pasaje evolutivo a una familia de tipo cofigurativo también pueden plantearse por enfermedades graves de los viejos o por situaciones externas como catástrofes económicas, mudanzas. etc., y pueden recaer sobre cualquiera de las generaciones. Hay que recalcar que el intento de establecer funcionamientos de tipo cofigurativo implica la puesta enjuego de una enorme carga emocional cuando se tiñe con vivencias culposas ligadas a fuertes fantasías de contenido parricida. 3. IBORIA SOCIOLOGICA bles del ciclo socialmente determinado no deberían constituir por sí solos. factores traumáticos capaces de convertirse en wcrisis". en tanto sí lo harían los no esperables. por ejemplo el divorcio. no la viudez en la vejez, la muerte de un hijo. no la de un padre viejo. Además. los mayores conflictos sobrevienen cuando los hechos alteran la secuencia y el ritmo del ciclo vital, por ejemplo cuando la muerte de un progenitor ocurre en la infancia más que en la mediana edad; cuando el matrimonio "no llega" en el tiempo apropiado; cuando el nacimiento del primer hijo es muy temprano o muy tardío; cuando el wempty nest", el ser abuelo, jubilación. enfermedades mayores. o viudez ocurren fuera de tiempo. Creo que es fácilmente comprensible cuál puede ser la aplicación de esta teoría a la práctica clínica pslcogeriátrica, pero sin duda la más importante está referida al vasto capítulo de la patología producida por las expectativas narcisistas ligadas al cumplimiento o no de la aspiración del yo ideal familiar. Pero ¿cuál es el yo ideal familiar? 5. l31ULIOGfü\FIA Bleger. J.: Psicohigiene y psicología tnslilucional, Buenos Aires. Paidós, 1966. Engels. F.: El origen de lajamilia. la propiedad y el Estado, Buenos Aires, Shapire Editor. 1884. Mead. M. : La fosse des généraiions, París. DcnoelGonthier, 1971. Neugarten. B.: WDynamics of transition of middle age to old age", Nueva York. J. of Gertatric Psychiatry, IV, 1, 1970. Pecheny, J.: "Conducta del grupo familiar frente al miembro enfem10", Medicina de la Tercera Edad. 1982. Nº 78, Buenos Aires, 1976. Pecheny J. y Minster D.: "La convivencia trigeneracional. Su influencia sobre la salud me11tal del anciano". Medicina de la Tercera Edad. 1982, Nº 5. Buenos Aíres. 1973. Rascovsky, A.: El filicidio, Buenos Aires. Ed. Paldós, 4. CONCLUSIONES Responder a esta pregunta está en el centro de todo el trabajo clínico con la familia del viejo. porque nos dará la ubicación que el concepto "vejez" tiene dentro de la estrnctura grupal. quién es su depositario actual. c.uáles son las dificultades de contacto y cuáles las técnicas de evitación. Pero no ·~odas las familias son Iguales. y para detectar cuál es el yo ideal familiar, creo que es de suma utilidad trabajar clínicamente con los conceptos provenientes de estos tres grupos de teorías aquí expuestas. Ahora bien. volviendo a lo dicho al principio de este trabajo sobre los tres recursos terapéuticos disponibles (psicoterapia, psicofármacos y ayuda familiar). y a la luz de lo que hasta aquí he expuesto, creo que convendría hacer una reconslderación. Aun manteniendo la idea de la asociación de por lo menos dos de ellos. creo que el trabajo con la familia debe considerarse como un instrumento privilegiado e Imprescindible en la clínica psicogerlátrlca. 1973. eC\r"~ \-\iq \\ \¿ 0 ~ lJ--\ ~ Y-e G{"' ó V' ~~·,J -- bu 5t"v(-{ -- • 220 ~d\c~ < ~t~~~ 4\_1',,.A 1 \{_tJ(\ 221 crs.fvucrv ''fº 4 vV,,S ')