Psicogeriatría: Teoría y Clínica - Leopoldo Salvarezza

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INDICE
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INTRODUCCION Y PRESENTACION
l. VIEJISMO. LOS PREJUICIOS CONTRA LA VEJEZ
l. Las dos teorias ............................................................ .
2. Prejuicios contra la vejez ............................................. .
3. Prejuicio más común contra la vejez ............................ .
4. Bibliografia ............... .... .................. .................. ........ . .
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Cubicrla de Guslavo Macri
cdicirin, 1988
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2. FACTORES BIOLOGICOS Y SOCIALES QUE INCIDEN
EN LA PSICOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO
1. Introducción .................................. ....... ..................... .
2. ¿Qué es la mediana edad? .......................................... .
3. Caracteristicas de la mediana edad ......... .................. ..
4. Distintos tipos de envejecimiento ...................... .. ....... .
5. Factores psicológicos en el envejecimiento ................ . .
6. Factores biológicos en el envejecinúento .................... .
7. Factores sociales en el envejecimiento ....................... .
8. Conclusiones ................ ..... ....... .... ..... .. ... ........... ........ .
9. Bibliografia ................ ...... ............ .... ... .................. .. ... .
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1988 d e tuda s las ediciones
Edilurial Paidós SAICF
Defensa 599, Buenos Aires
e-mail : paidol [email protected] tel .com
Ediciones Paidós Ibérica SA
Mariano Cubi 92, Barcelona
~:ditorial Paidós Mexica na SA
Ruben Dano 118, l\lexico D.F.
qul'da hecho e l de pcis ilo <¡ue previene la Ley 11.723
linpreso en la Argentina - Printed in Argentina
Impreso en GnHica J\ll'S
Sanl 1agn de Estero 338. Lanú s, en enero de 1999
ISBN
950-12-·112~-G
3. LAS DEPRESIONES EN LA VEJEZ
l. Introducción ............ :................................................. .
2. Clasificación de las depresiones ................................. .
3. Depresiones neuróticas ............................................. .
4. Depresiones psicóticas .............................................. .
5. Depresiones secundarias .. ................. .... ........ ...... ·...... .
6. Diagnóstico diferencial .......................... : ................... .
7. Apéndice ................................................................... .
8. Bibliografia ................................................................ .
4. EL CONCEPTO DE NARCISISMO EN LA VEJEZ
Y SU CONEXION CON LAS DEPRESIONES.
UN ESTUDIO PRELIMINAR
1. El narcisismo en la teoría psicoanalítica ..................... .
2 . La interioridad ........................................................... .
3. Los destinos de la interioridad .................................... .
4. La perfección narcisista ............................................. .
5. La moral culposa ....................................................... .
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6. Ejemplificación de la teoria con un viejo
conocido: Fausto ........................................................... .
7. Conclusiones ............................................................ .
8. Blbliografia .. ...... .......... .......... ...... ....... .. .... ................ .
5. LA SEXUALIDAD EN LA VEJEZ
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7. EL TRABAJO EN LAS FAMILIAS
EN LA CLINICA PSICOGERIA1RICA
l. Teorías psicológicas..... .. .. .. . .. .... .. .... .. . .. .. . .... . . ... .. . .... .
2. Teoría cultural...........................................................
3. Teoría sociológica.......................................................
4 . Conclusiones.............................................................
5. Bibliografia .................... .... :.......................................
6
Para Raquelita.
con quien será muy lindo
envejecer juntos.
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1. Introducción ...... .......... ... ......... ... ..... ............. ............. . 134
2. Datos estadísticos ..................................................... . 1431,·
3. Datos fisiológicos .................................. .. ................ . . . 145
4. Consideraciones psicológicas .....................................; 149 l
5 . Consideraciones clínicas ... ... .................................. .. .
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6. Conclusiones ......... ............................ ..... ................... . 164
7. Dibliografia ..... .. .. ..... ......... ....................................... .. 166
6. PSICOTERAPIA EN LA VEJEZ.
REVlSION BIBLIOGRAFICA COMENTADA
a. Revisión bibliográfica ................................... .
b. Comentarios críticos y actualizaciones .......................
c. Blbliografia complementaria ..................................... . 1
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INTRODUCCION Y PRESENTACION
WUl you stal need me, will you slillfeed me,
when I'm síxty f our?
THE BEATLES ... década del sesenta.
Cuando me ubico como lector frente a una publicación
científica. además de su contenido me interesa saber
quién es su autor, cómo llegó a desarrollar su pensamiento sobre el -tema y en qué momento histórico-social lo
hizo. No siempre encuentro respuesta a estos Interrogantes. y entonces tengo la sensación de que a mi lectura
le falta algo. Como supongo que esta inquietud puede ser
compartida por muchos de mis lectores, les ahorraré el
trabajo y me presentaré personalmente.
En primer lugar - cronológicamente hablando- soy
médico. A través del estudio de la medicina aprendí muchas cosas importantes, pero una sobresale entre las
demás: la gente que padece viene en busca de los médicos
para que curemos o aliviemos su padecimiento, y nosotros estamos obligados, por nuestro conocimiento y por
nuestro juramento, a hacer todo lo posible para lograrlo.
Esta convicción ha regido mi actuación durante toda mi
vida profesional, y es lo que ahora pretendo transmitir
en este libro, el cual ha sido pensado para ayudar operativamente a los colegas ante el requerimiento sufriente de
sus pacientes viejos.
En segundo lugar - siempre cronológico- soy psicoanalista. No me alcanzaba solamente con curar - o tratar
de hacerlo- , sino que tuve necesidad de saber cómo y por
qué enfermaba la gente. El psicoanálisis me brindó los
instrumentos necesarios para procesar el conocimiento
extraído del eontacto y observación de otros seres humanos. sufrientes o no, desde una perspectiva distinta de la
que me habían enseñado mis maestros en la Facultad. El
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apasionamiento por esta nueva ciencia me llevó a cursar
los estudios en el Institulo de la Asociación Psicoanalítica Ar~enlina.
En aquella época. tanto el aprendizaje como el ejercicio del psicoanálisis eran bastante distintos de como son
ahora. Una pequeña élite monopollzaba ambas actividades y dislribuía conocimientos y posibilidades de trabajo clenlro de un círculo muy estrecho, Jo que les aseguraba el ejercicio contlnuado del poder. Pero lo que sobresalía como resultado de esta estructura era que los psicoanalistas desempeñaban su profesión casi exclusivamente
en su s consultorios privados. lo que llevaba a un desconocimiento de las necesidades reales de gran parte de la
población. Como consecuencia, realizaban sus observaciones en el pequeño mundo de sus pocos pacientes y luego. a partir de allí. sacaban conclusiones que luego no
siempre demostraron ser aplicables fuera del consultorio. Demás está decir que su repercusión social era casi
nula.
Sin embargo, algunos psicoanalistas visionarlos.
imaginativos y creadores decidieron rebelarse contra
esta estructura de poder centralizada y en la segunda mitad de los anos 50 comenzaron una apertura intelectual y
pedagógica desde las aulas de la Facultad de Medicina,
auspiciada por los jóvenes directivos del Centro de Estudiantes. Esta apertura tuvo una enorme e inmediata repercusión, sobre todo entre la intelectualidad joven,
constituida principalmente por estudiantes de medicina ..
médicos recién recibidos y, un poco más adelante. por los
primeros estudiantes de psicología que cursaban sus estudios en la Facultad de Filosofía y Letras. Arnaldo Rascovsky. Angel Garma. Enrique Pichón-Riviere. Armlnda
Aberastury, José Bleger y David Llberman entre otros.
fueron los maestros de esta generación que hizo su irrup,
ción masiva dentro del enonne fem1ento intelectual que
fue la década de 1960.
Por influjo de la tecnología, con la 1V a la cabeza de los
rnedios de comunicación masiva, Buenos Aires dejó de ser
provinciana y todos nos vimos envueltos. y más o menos
comprometidos. con situaciones y personajes de otras
latitudes: la Cuba de Fidel Castro y del Che Guevara, Kennedy, los Beatles. la guerra de Vietnam. los hippies. la
marih11ana, la revolución sexual. Luther King, el mayo
francés, Allhusser, Marcuse. Lacan. las guerras de liberación nacional. Argelia, Fanon, las ideologías. la guerrilla. Nueslro país también tuvo lo suyo: Frondizi, la resis10
tencia. Illia. Onganía. la noche de los bastones largos. el
secuestro y muerte de Aramburu, el cordobazo, la guerrilla, el Perón de Madrid. Lanusse. Nadie quedó afuera de
esta conmoción y. por supuesto, tampoco el psicoanálisis
y los psicoanalistas.
Al tomar conciencia de la problemática social en la
que estaban inmersos. y la repercusión que esto tenía sobre la salud mental de toda la población. comenzaron a
abrirse en su labor terapéutica hacia la comunidad y se
insertaron en los pocos servicios oficiales que entonces
existían. El primer intento exitoso de acción comunitaria, resultante del encuentro de la psiquiatría y el psicoanálisis. fue el servicio del Hospital de Lanús, bajo la
dirección de Mauricio Goldemberg. No sólo debe reconocerse la labor asistencial allí realizada. sino que en ese
tiempo y lugar se formó un grupo importante de jóvenes
profesionales que marcaron nuevas pautas en el manejo
de la salud mental en nuestro medio. Muchos de ellos. luego del período de oscurantismo que hemos vivido recientemente, han retomado su actividad directiva en alas de
la democracia ..
Esta apertura hacia la comunidad. este salirse del encierro del consultorio privado, llevó a los psicoanalistas
a manejar masivamente situaciones terapéuticas distintas y que necesitaban un nuevo abordaje teórico-técnico:
adolescentes. parejas, familias. comunidades. instituciones y hospitales de día pero. como de costumbre, un
gran sector de la población quedó olvidado. los viejos.
Hubo. justo es reconocerlo, algunos intentos individuales de aplicación del psicoanálisis a la atención
geriátrica. pero que lamentablemente no trascendieron
en una extensión comunitaria adecuada. No obstante es
importante recalcar la visión anticipatoria que tuvieron
Edgardo Rolla y Natalio Cvick del grave problema social
involucrado y el enorme esfuerzo solitario que realizaron.
Así llegamos a 1970. En mayo de ese año asistí casi por
casualidad a una de las reuniones mensuales que la
Sociedad de Psicología Médica. Medicina Psicosomática
y Psicoanálisis realizaba en la Asociación Médica Argentina y me encontré con un cuadro insólito dentro de
mi quehacer profesional: un psiquiatra muy simpático,
muy carismático y muy preparado hablaba con un entusiasmo contagiante sobre su trabajo con los viejos. Contó
lo que él hacía en el Hospital Moyana. en su consultorio
particular, lo que se hacía en otros lugares del mundo. lo
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que se podría hacer, las condiciones que él creía que debería reunir un profesional para trabajar en este campo y
muchas otras cosas más. Este psiquiatra era Mario Strej ilevich.
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Quedé tan sorprendido y fascinado a la vez con lo que
había escuchado. que ese día se definió mi tercera identidad profesional: prácticamente desde entonces soy psicogeriatra. Nunca voy a terminar de felicitarme lo bastante
por haber concurrido esa noche a la AMA. Cuando poco
tiempo después, un par de amigos que ocupaban cargos directivos en el Centro de Salud Mental Nºl de la Municipalidad de Buenos Aires me pidieron que fuera a trabajar
al servicio con ellos, no tuve ,ninguna duda y les propuse
que me dejaran intentar hacer psicoterapia con viejos, lo
cual fue caluros~mente acogido porque ,-- me dijeron- no
sabían qué hacer con los pacientes mayores de 50 años
(?). Así nació el equipo de Psicogeriatría y Psicoprofilaxis
· de la Vejez, que comenzó a funcionar en octubre de 1970 y
cuyo desarrollo y fom1a de funcionamiento se describen
en el capítulo 6. Este servicio fue el primero de su género
que funcionó en el país, durante mucho tiempo el único, y
luego sirvió de estímulo y modelo para los que después se
fueron creando en otras instituciones.
Es interesante destacar que en la elección del nombre
para el equipo se nota nuestra inexperiencia de aquella
época, así como el prejuicio que sobre la vejez teníamos,
porque el término "profilaxis" remite al concepto de prevención de enfermedades ... y la vejez no es una enfermedad.
El trabajo en el Centro se extendió hasta principios de
1976, cuando la asfixia política imperante en el país hizo
insostenible la construcción de proyectos en las instituciones oficiales y, sobre todo, los ligados al psicoanálisis
y a la psicoterapia, pero mientras duró fue un período de
aprendizaje muy fructífero durante el cual se gestaron
gran parte de las ideas que luego he ido perfeccionando en
la clínica psicogeriátrica y que son las que, en definitiva,
trataré de transmitir desde estas páginas.
Hasta aquí la historia y su contexto; ahora el libro ..
En el capítulo l,"Viejismo. Los prejuicios contra la .vejez", me ocupo detalladamente de las fom1as de discriminación que se ejercen contra los viejos y las consecuencias que ello provoca. Este es un tema que me ha preocupado especialmente y al que he dedicado mucho tiempo, no sólo en estudiarlo sino en difundirlo por todos los
medios de comunicación masiva de los que dispuse.
porque considero que solamente tomando conciencia de
estos prejuicios, y de nuestra propia participación en ellos, será posible comenzar a encarar una verdadera
acción social tendiente a erradicar esta práctica tan perniciosa. Los profesionales que pretendan dedicarse a la
psicogeriatría, para que su accionar sea efectivo y reparatorio, deberán empezar por aceptar que ellos mismos
son sujetos que llevan dentro de sí el proceso de envejecimiento. Si intentan negarlo segregando a los viejos, o
permitiendo que otros lo hagan, pagarán caro su error: no
se reconocerán en el viejo que serán.
Las teorías del apego y del desapego son estudiadas en
detalle porque brindan el marco conceptual para la discusión en profundidad sobre este tópico.
El otro punto que trato en este capítulo es la diferencia
entre los diagnósticos basados en "el criterio médico de la
salud" y en "el criterio funcional". Esto apunta a dejar de
considerar la vejez solamente desde el punto de vista deficitario y encarar la comprensión de sus aspectos saludables.
El capítulo 2, "Factores biológicos y sociales que inciden en la psicología del envejecimiento", es la transcripción del trabajo original obligatorio que presenté en el
concurso por el cual gané, en 1987, el cargo de profesor titular de la cátedra de Tercera edad y Vejez de la Facultad
de Psicología de la Universidad de Buenos Aires. Al considerar estos temas preferí centrarme en un aspecto novedoso en nuestro país, pero de gran repercusión en los medios científicos de otros lugares como EEUU o Inglaterra,
y que es la Mediana Edad. Más allá de las dificultades
para su definición cronológica, la caracterización que
hago de ella pennitirá al lector ubicarse rápidamente en
el período que se describe. Creo que es de fundamental importancia desarrollar este tema porque es en esta edad
cuando hacen eclosión situaciones conflictivas
individuales resultantes de las series complementarias,
tal como las describe Freud, y que detem1inarán los distintos modos del proceso del envejecimiento humano.
Aquí tambiéJ1 intento rebatir el concepto tan repetido de
que el envejecimiento es una crisis, y para hacerlo recurro a la discusión sobre el término crisis en sí mismo.
El capítulo 3 se adentra en el problema más acuciante
de la psicopatología que se prdenta en esta edad, "Las depresiones en la vejez". Este es un tema arduo y dificil, tanto por su extensión como por las discrepancias que se observan en su conceptualización al revisar la bibliografía
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pertinente. He preferido centrarme en el aspecto clínico
con alguna apoyatura teórica. en lugar de utilizar el método más corriente que es el abordaje teórico con ejemplificación clínica. He pensado que de esta manera puede
servir de guía para los colegas que comienzan a· adentrarse en este terreno.
He dejado de lado la clásica denominación psiquiátrica de Mdepresión reactiva" y la he sustituido por la
de "duelo patológico". y para sustentar este punto de vista
dedico una parte importante del trabajo a la descripción
del "duelo nom1al" y a las similitudes y diferencias entre
ambos.
"El narclslsrno en la vejez y su conexión con las depresiones", el tema del capítulo 4, puede considerarse como
parte de la discusión teórica de lo expuesto en el anterior.
Al elegir. entre las múlUples definiciones que tiene el término "narcisismo". aquella ligada con la autoestima, estudio la escala de valores que todos los sujetos construyen
en relación con su yo ideal. A partir de allí, sigo las vicisitudes de la interioridad, y, en relación con el aumento de
ésta durante el envejecimiento. describo sus dos posibles
estructuraciones: reminiscencia o nostalgia. De ellas dependerá, en gran medida, lo que llamamos el "buen" o el
"mal" envejecer, y también adelanto la hipótesis de la relación entre la nostalgia y la construcción de las depresiones endógenas. La reminiscencia está adquiriendo
cada vez más trascendencia en la literatura pslcogeriátrica mundial en función de considerársela una herramienta eficaz para el tratamiento psicoterapéutlco de las
depresiones en la vejez. y por eso necesita de su profundización teórica. Para ejemplificar parte de lo expuesto recurro al estudio de un aspecto de la personalidad del doctor Fausto. tal como lo describe Goethe en su obra más conocida.
En el capítulo 5 abordo el tema tan apasionante como
revulsivo de "La sexualidad en la vejez". Es impresionante lo poco que se sabe, más aun, lo poco que se dice sobre ella. especialmente en los círculos científicos, en
donde se debería esperar un menor nivel de mojigatería
y /o prejuicio. pero. ¿a cuántos de ustedes les han explicado algo sobre esta fonna de la sexualidad en las facultades
de medicina o de psicología? Me propongo en este capítulo
tratar de suplir este déficit y brindar la mayor cantidad
de lnfom1aclón posible para un enfoque adecuado del
tema. comenzando por deslindar los conceptos de sexualidad y genltalldad; luego paso revista a las mayores con-
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tribuciones realizadas en el mundo en este campo. y posteriormente fo ubico desde una perspectiva fundamentalmente clínica.
El capítulo 6. "Psicoterapia en la vejez". resume mejor
que ninguno mi experiencia psicoterapéutlca con los•viejos. Empleo aquí un método que, creo. resultará novedoso
para el lector aun cuando le demandará un poco más de
atención que la corriente. Se trata de una revisión bibliográfica de diez artículos de autores nacionales y extranjeros que considero de gran trascendencia por sus
implicaciones técnicas y que nos permitirá ver cuáles son
los esquemas referenciales utilizados y cuál su aplicación
clínica. Luego comento. en forma crítica o ampliada. algunos puntos que me parecen especialmente importantes.
con lo que haré una puesta al día de los mismos y así podré mostrar mis propias ideas. fruto de mi experiencia
personal.
El capítulo 7. último,"El trabajo con las familias en la
clínica psicogeriátrica". fue presentado en el Primer Congreso Argentino de Psicoanálisis de Pareja y Familia, en
1987. Ahí sostengo el papel primordial que reviste el trabajo con la familia en el tratamiento de los pacientes viejos. colocándolo, en cuanto a eficacia. junto a la psicoterapia y a los psicofármacos. No propongo recetas para su
abo.rdaje sino que ofrezco los modelos teóricos que creo
que hay que utilizar para conceptualizar los fenómenos
observables. modelos que deben ser extraídos tanto de las
teorías psicológicas como de las culturales y sociales.
Esto es todo. Espero que además de interesante. el libro
les sea útil; ése es mi objetivo.
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ellos y sus problemas. No debemos olvidar ql}e. por su
propia situación vital de indefensión o invalidez. estas .
personas están en nuestras manos y, por lo tanto. la
manera como encaremos el problema influirá de modo
decisivo sobre su destino. Por eso insisto en que es preciso
hacer consciente esta ideología subyacente para evitar
que, por desconocimiento, podamos transformar una
pretendida actitud terapéutica en iatrogén1ca .
1. VIEJISMO. LOS PREJUICIOS CONIRA lA VEJE~
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1. lAS DOS TEORIAS
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La vejez es un tema conflictivo, no sólo para el que la
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vive en sí mismo, sino también para aquellos que, sin ser
viejos aún, diariamente la enfrentan desde sus roles profesionales de médico, psicólogo, asistente social, enfermero. o como hijo, como colega, como socio, como vecino
o como un simple participante anónimo de las multitudes
que circulan por nuestras grandes ciudades.
El grado de conflicto que representa para cada uno y
las conductas defensivas que se adopten para evitarlo
estarán determinados por la historia personal de los participantes, la cual habrá ido sedimentando a través de sucesivas experiencias, fantasías y represiones en una ideología general sobre lo que es la vejez, cuáles son sus causas y consecuencias. y sobre cuál es la mejor manera de
comportarse frente a ella.
En la mayoría de los casos, esta ideología determinada
por nuestra inserción sociocultural permanece inconsciente para nosotros, y sólo es posible detectarla. por el
ojo entrenado, a· través de los aspectos conscientes de la
misma, es decir, observando la conducta cotidiana y reiterada que se utiliza en el trato directo con las personas
viejas. Forma parte de lo que solemos llamar "nuestra
forma de ser" o "nuestro carácter", pero ignoramos en qué
medida estas conductas están determinadas por aquella
ideología.
Desde mi trabajo institucional he podido observar la
enorme importancia que esto tiene. tanto en el tratamiento que se dispensa a los viejos desde el punto de vista
profeslonal. como en la forma teórica de pensar sobre
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Cuando uno observa el trabajo de los colegas en el consultorio de una institución. o cuando escucha las reflexiones y los pedidos de las familias de los viejos que vienen a la consulta, o cuando repasamos la literatura
geriátrica que proviene de cualquier parte del mundo, nos
es fácil advertir que hay dos formas prevalentes de enfocar la problemática de la vejez y que ambas se contraponen. Corresponde que revisemos la bibliografía para ubicarnos en sus orígenes y fundamentos.
A fines de la década del 50 el Comité sobre el desarrollo
humano de la Universidad de Chicago inició una investigación sobre los aspectos sociales de la vejez que culminó en un libro publicado en 1961. titulado Growing old:
the process oj disengagement sus autores fueron E. Cummings y W. E. Henry. Desde su aparición, al postular la
teoría del desapego (disengagement theory), 1 este libro se
ha constituido en el punto obligado de referencia de todos
los investigadores sobre los aspectos psicosociales de la
vejez, y prácticamente nadie ha dejado de citarlo en sus
trabajos, ya sea a su favor o contra él.
De acuerdo con esta teoría, a medida que el sujeto envejece se produce una reducción de su interés vital por las
actividades y objetos que lo rodean, lo cual va generando
un sistemático apartamiento de toda clase de interacción
social. Gradualmente la vida de las personas viejas se separa de la vida de los demás, se van sintiendo menos comprometidas emocionalmente. con problemas ajenos, y
están cada vez má.s absortas en los suyos propios y en sus
circunstancias. ~te proceso - según los autores- no sólo
pertenece al desarrollo normal del individuo, sino que es
deseado y buscado por él, apoyado en el lógico declinar de
l. En el presente trabajo utilizaré la palabra desapego como traduc·
clón de dlsengagement. La prefiero a otras que a veces se utilizan, como
desarraigo, desvinculación o desenganche.
17
Esta teoría del desapego, luego de su publicación causó
un considerable Impacto porque en su conjunto recogía
una cantidad de hechos obseivables que. al ser convenientemente estructurados y relacionados entre sí,
proveían una sólida base para enfrentar problemas derivados de una sociedad de producción capitalista. Más adelante veremos cómo está instrumentada socialmente y a
qué finalidades puede seivlr, pero entretanto digamos
que a partir de 1963 comenzó a ser objeto de fuertes
críticas. que aún no han cesado y que es preciso revisar
detenidamente.
Bromley (1966) señala que "las críticas a la teoría del
desapego pueden agruparse convenientemente en tres
clases: prácticas, teóricas y empíricas. La crítica práctica
es que creyendo en esta teoría uno se inclina a adoptar
una política de segregación o de indiferencia hacia los
viejos o a desarrollar la actitud nihilista de que la vejez
no tiene valor. La crítica teórica es que la teoría del desapego no es un sistema axiomático en el sentido científico,
sino, en el mejor de los casos, una prototeoría. La crítica
empírica, tal vez la más seria, es que la evidencia usada
para soportar la teoría es inadecuada o, aun más, no cierta".
Havinghurst y colaboradores (1968). usando el mismo
material original de Cummings y Henry, intentaron
modificar esta teoría y redefinieron el desapego como un
simple proceso más que como una teoría del envejecimiento óptimo, pasando a constituir solamente una de
las formas posibles. Los 88 sujetos estudiados podían incluirse dentro de las siguientes categorías: 1) los integrados, es decir aquellos que presentaban la mayor cantidad
de variables positivas personales; 2) el grupo "defensivo",
agresivo y lleno de energías: 3) el grupo pasivodependiente: 4) el grupo no integrado, pobre en todas sus
capacidades personales. Estas cuatro categorías eran comunes tanto a hombres como a mujeres. Este estudio corroboró otro similar realizado en California por Reichard y colaboradores (1962).
El estudio de Carp (1966) llevado a cabo en una residencia geriátrica en Texas. comprueba que en un entorno
positivo la gente vieja generalm~nte prefiere la actividad
y los contactos sociales informales más que el desapego.
Sugiere que algunas conductas de los viejos, tales como el
desapego por ejemplo, son el resultado de conductas adversas del entorno más que elementos constitutivos propios de la edad.
·Maddox (1973) contrapuso su "teoría de la actividad" a
la anterior y sostuvo que los viejos deben permanecer activos tanto tiempo como les sea posible, y que cuando
ciertas actividades ya no son posibles deben buscarse sustitutos para ellas. La personalidad previa del viejo debe
servir como llave para comprender las reacciones a los
cambios biológicos y sociales que se producen con la
edad. Esta teoría estaba apoyada en el estudio de sujetos
notables que habían creado obras de arte, realizado descubrimientos científicos u obtenido logros polítlcosociales a edad avanzada y, a pesar de que las excepciones
no sirven para establecer teorías generalizadoras, hay en
esl<' 1 · • .ljo lineas (](> pensamiento muy importantes que
cuuviene desarrollar en profundidad, como veremos más
adelante.
La critica teórica ha recibido entre nosotros un importante refuerzo en un interesante trabajo de Andrés y
18
19
sus capacidades sensorlomotrlces. lo cual le permite tma
redistribución adecuada de sus memrndas reseivas sobre
menos objetos, pero más significativos para el sujeto. Al
mismo tiempo, este distanciamiento afectivo lo pone a
cubierto de confrontaciones con objetos y situaciones que
le plantean problemas de dificil solución, y que cuando
no puede hallarla le engendran cuadros de angustia, por
ejemplo. relaciones eróticas cuando siente disminuidas
sus capacidades sexuales o sus atractivos fislcos; competencias por trabajos cuando sus rivales son más jóvenes,
etc. Como consecuencia, aun siendo individual, este desapego cumple secundariamente una función social importante al no interferir, o más bien permitir, un adecuado
desarrollo económico de las generaciones más Jóvenes.
Los puntos sobresalientes de esta teoría y que es preciso remarcar para entender cabalmente su significado sostienen que: 1) éste es un proceso universat es decir que ha
ocurrido y ocurre en cualquier cultura y tiempo histórico;
2) es un proceso mevitable, porque está apoyado en procesos pslcobtológicos. y 3) que es mtrínseco, es decir que no
está condicionado ni determinado por variable social alguna.
De esta premisa se desprende ·claramente que la conducta que es aconsejable seguir frente a los viejos, ya sea
como profesionales. como familiares o como amigos,
debe ser inducir o favorecer un apartamiento progresivo
de sus actividades como un paso de preparación necesaria
para la muerte.
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Gastrón (1979). en donde. entre otras cosas. señalan que
Mel problema principal reside en la dificultad de encontrar contraejemplos. Los autores resuelven las críqcas
presentando hipótesis ad hoc: 1) frente a casos anómalos
de desarraigo, se trata de desarraigos no exitosos. Una
persona está desarraigada. sea bien o mal desarraigada.
pero en ningún caso está arraigada; 2) en otros casos
anómalos el problema está en la edad. El desarraigo está
fuera de época; o bien ya ocurrirá o bien se está en 'el camino de'; 3) otros casos anómalos formarían parte de un
grupo selecto desde el punto de vista biológico, y hasta
psicológico. A tal grupo pertenecería Bertrand Russell,
por ejemplo; 4) otros casos anómalos son tratados como
variaciones de formas del desarraigo: tales los trabajos
antropológicos". Más adelante .los autores señalan que ·
Mlas hipótesis ad h9c sólo concluyen mostrándonos una
teoría sin con~raejemplos, esto es, irrefutable. Y, como
sabemos, un(;l., teoría irrefutabl,e, en el sentido popperiano,
pasa a ser no cien~ífica".
,
Como vemQs. )as críticas, a la teoría del desapego son
muchas y provienen de campos diversos; por eso la argumentación no ,ha llegado a estructurarse en una teoría homogénea que se le pueda contraponer íntegramente.
Además. la mayoría de los investigadores que se han ocupado de ella provienen del mismo medio sociocultural en
que fue acuñada, Estados Unidos. y. en consecuencia, no
han podido desprenderse de las ataduras ideológicas de
una sociedad individualista y fuertemente competitiva.
No obstante. creo que es preciso recoger los puntos fundamentales de estas criticas y tratar de agruparlos en lo que
podríamos llamar razonablemente la teoria del apego.
Comencemos por ubicar el problema. Bleger (1963)
decía: Mse supone que el ser humano es originaria y primitivamente - tanto como especie cuanto como individuoun ser aislado, no social. que asimila con esfuerzo y gradualmente la necesidad de relacionarse con otros individuos; de esta manera, un problema que se le planteaba a
la psicología era el de investigar cómo los seres humanos
entran en relación los unos con los otros y, para ello, se
emitió la hipótesis - entre otras- de un iñStinto gregario
o de una energía especial, la libido. El problema viene justamente, en la actualidad, a plantearse en términos totalmente invertidos; ya no se trata de saber cómo individuos
aislados devienen seres sociales, sino cómo de integrantes de una cultura y de seres eminentemente sociales,
llegan a producirse o resultar hombres aislados".
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Esta cita pone el dedo en la llaga de toda la controversia: el hombre aislado es un problema y no un ideal; por
lo tanto, mal puede argüirse el apartamiento y el desapego
como un proceso intrinseco del ser humano y deseado por
él. Los procesos intrínsecos puros no existen como tales,
sino que las conductas hay que estudiarlas y comprenderlas como resultado de la dialéctica del ser hu mano con el
medio y el momento histórico-social en el cual se desenvuelve. No hay que olvidar, por otra parte. las enseñanzas
que se desprenden del estudio de la historia de la humanidad, en la cual se ve que el pasaje de la naturaleza a la cultura se hizo fundamentalmente por la posibilidad de
compartir que tuvieron algunos homínidos primitivos. A
partir de allí ha quedado arraigada en toda la especie humana una tendencia a asociarse con otros y a participar
en grupos y asuntos comunitarios. Por lo tanto, toda posibilidad de ser dentro del contexto humano es posible
solamente en relación con otro, o con los objetos contingentes. Toda satisfacción de necesidades o deseos es provista sólo en estas relaciones objetales, y la separación o
el aislamiento deben ser comprendidos como formando
parte de la patología o de la acción prejuiciosa y segregacionista contra los viejos de ciertas estructuras sociales,
pero de ninguna manera como normalidad. MPara que la
vejez no sea una parodia ridícula de nuestra existencia
anterior no hay más que una solución", dice S. de Beauvoir (1970), "y es seguir persiguiendo fines que den un sen, tido a nuestra vida: dedicación a individuos, colectividades. causas, trabajo social o político, intelectual, creador. Contrariamente a lo que aconsejan los moralistas,
lo deseable es conservar a una edad avanzada pasiones lo
bastante fuertes como para que nos eviten volvemos sobre nosotros mismos. La .vida conserva valor mientras se
acuerda valor a la de los otros a través del amor, la amistad, la indignación. la compasión". Por otra parte. no
decimos nada nuevo con esto: Hipócrates aconsejaba
moderación en todos los terrenos, pero sin interrumpir
sus actividades, y en el siglo 11, Galeno decía Mque el viejo
tome baños calientes. beba vino y además sea activo" .
Cuando se invoca la disminución de las capacidades
sensoriomotrices como el argumento de apoyo que sostiene la teoría del desápego, se está cometiendo el error
tan común de juzgar la posibilidad de satisfacción que
pueden obtener los viejos en sus actividades con la óptica
comparativa de las personas más jóvenes. En otro lugar
me he referido a esto (1973). pero vale la pena insistir con
21
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el ejemplo porque es muy demostrativo. Si a los 30 años
el promedio de actividad sexual se sitúa en tres contactos
semanales y esto es lo que permite un estado satisfactorio
adecuado para la salud mental de un individuo, es obvio
que a los 65 ó 70 ya no será posible mantener este ritmo.
pero la satisfacción de sentirse activo, querido y necesitado que provee el goce sexual compartido será la misma en
relaciones mantenidas cada 15 ó 20 días. La insatisfacción y la angustia consecuente sólo sobrevendrán en
aquellas personas que permanezcan preocupadas en una
situación competitiva con el recuerdo de sí mismos cuando jóvenes. En esto, como en otras actividades humanas.
el secreto del buen envejecer estará dado por la capacidad
que tenga el sujeto de aceptar y acompañar estas inevitables declinaciones sin insistir en mantenerse joven a
cualquier precio. y esto no quiere decir que se renuncie,
sino todo lo contrario; quiere decir que hay que mantener
una lucha activa para tratar de obtener el máximo de satisfacción con el máximo de las fuerzas de que en cada
momento se disponga. El que ha sido gran tenista en su
juventud, en su vejez jugará al golf. pero seguirá siendo
deportista.
En este sentido siempre he tratado de desalentar en los
viejos conductas competitivas de este . tipo que se
manifiestan en la conocida expresión: "Mire doctor, tengo 70 años y vea qué joven estoy". "No senara - le respondo- usted no está joven, usted está muy, pero muy bien
dentro de la edad que tiene". La juventud no vuelve y
Jamás hay que alentar falsas expectativas que siempre
están destinadas al fracaso y que encierran la crueldad
del desengaño. La única posibilidad de éxito es luchar
contra el enemigo presente y no contra el fantasma del
pasado.
SI aceptamos estas premisas. nuestra conducta hacia
los viejos, cualquiera sea el rol que ocupemos. será la de
tratar de que éstos se mantengan apegados a sus objetos y
actividades la mayor cantidad de tiempo posible y. cuando no, tratar de encontrar sustitutos derivativos. Esta
será la única fomrn de hacerles sentir que la vida aún
vale la pena de ser vivida. Los que trabajamos psicoterapéuUcamente en este campo sabemos muy bien que la
queja mayor que manifiestan los viejos es la pérdida de
roles sociales. y que la dolencia más extendida en esta
edad es la depresión, cuyas causas. como sabemos, son la
separación o la pérdida de objetos reales o fantaseados
considerados necesarios para satisfacer un deseo.
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Estas son las dos teorías. antagónicas y con consecuencias diametralmente opuestas. Personalmente no
tengo ninguna duda de que la segunda, la del apego. es la
correcta y la que hay que tratar de utilizar operativa mente. pero tampoco tengo dudas de que la otra, la del desapego, está mucho más arraigada y extendida. consciente o inconscientemente, en todos los estratos de nuestra sociedad. y que produce un fenómeno que. parafraseando la teoría, podríamos llamar de desapego hacia los
viejos.
2. PREJUICIOS CONTRA lA VEJEZ
La vasta mayoría de la población de todas las culturas
tiene un cúmulo de conductas negativas hacia las personas viejas. inconscientes algunas veces, pero muchas
conscientes y activas. Butler (1973) ha sido el primero en
llamar la atención sobre este fenómeno y lo h.a estudiado
concienzudamente tratando de establecer su origen y consecuencias. Basado en estas investigaciones ha acunado
un término. ageism, cuya traducción al CG\Stepano presenta algunas dificultades. Luego de un prolongado estu dio, estas dificultades nos han lleva.cio a la necesidad d e
crear un neologismo para su equivalencia: vieJisrno.
Por lo tanto. el término viejismo define el conjunto de
prejuicios. estereotipos y discriminaciones que se aplican a los viejos simplemente en función de su edad. En
sus consecuencias son comparables a los prejuicios que se
sustentan contra las personas de distinto color, raza o religión, o contra las mujeres en función de su sexo. La diferencia radica sólo en el hecho de que los viejos no poseen
ese estado en razón de su nacimiento en un medio determinado. sino que lo adquieren en razón de la acumulación de cierto número de cumpleaños. Veremos luego la
importancia que esta dlferencia comporta.
Hay otro término, gerontofobia, que también es utilizado con frecuencia pero que debe ser convenientemente
distinguido del viejismo. Gerontofobia se refiere a una
más rara conducta de temor u odio irracional hacia los
viejos, de manera que es menos abarcatlva y debe ser incluida dentro del viejismo y no utilizarla como
sinónimo.
Los prejuicios contra la vejez, como cualquier otro prejuicio,· son adquiridos durante la infancia y luego se van
asentando y racionalizando durante el resto de la vida de
23
~
los seres prejuiciosos. Generalmente son el resultado de
identificaciones primitivas con las conductas de personas significativas del entorno familiar y. por lo tanto, no
forman parte de un pensamiento racional adecuado, sino
que se limitan a una respuesta emocional directa ante un
estímulo determinado. Estos orígenes quedan luego sumergidos en el inconsciente. y a los individuos prejuiciosos les resulta dificil, cuando no imposible, reconocer el
tremendo impacto que estas identificaciones tienen sobre
su pensamiento o conducta, que resultan en una mala interpretación de los hechos, reacciones inapropiadas,
desinterés o rechazo según el caso. Busse (1980) señala
que las personas prejuiciosas muestran una llamativa
disociación en sus conductas, pues al serles requerida una
explicación sobre su manera de comportarse la dan en
términos lógicos y adultos, en tanto que sus respuestas
emocionales muestran una sobreexageración irracional
de la ansiedad, desesperación, temor o Jurta que corresponden a patrones de conducta lrÚantiles de respuesta a
estímulos externos dificiles de controlar.
El resultado de la identificación irúantil en la construcción del prejuicio contra la vejez se ve muy bien en un
cuento de Grumn; 1cltado por Simone de Beauvoir (1970),
que no requiere· mayores explicaciones: "Un campesino .
hace comer a su padre sepatado de la familia, en una
pequeña escudilla de madera; sorprende a su hijo juntando maderttas: 'Es para cuando tú seas viejo', dice el nifto.
Inmediatamente el abuelo recobra su lugar en la mesa
común".
El mismo Busse (1980) intenta explicar el origen del
prejuicio hacia los viejos diciendo que "en cierto momento d".Jrante los años de formación educativa, los niños observan que la vejez va asociada con declinación mental y
física. Ven en sus abuelos la pérdida de la vitalidad, un
declinar del vigor mental y del atractivo corporal. De particular importancia en los cambios corporales son la pérdida de la suavidad y tersura de la piel y las modificaciones físicas asimétricas. Se agregan a éstos otros muchos cambios tales como la pérdida del cabello, la pigmentación de la piel, arrugas y la tristeza de la mirada. La
persona en desarrollo ve estos cambios indeseables que
acompañan a la vejez e inconscientemente rechaza tanto
el proceso de envejecimiento como a las personas que son
portadoras de él".
Butler ( 1973) señala que otro factor que se agrega es la
propensión humana de hostilidad hacia los discapaclta24
dos. con los cuales son identificados los viejos. "Está estimada en 300 millones la cantidad de gente en el mundo
con deformidades físicas visibles. Esto causa problemas
emocionales. en parte a causa de la actitud de la sociedad
hacia ellos. En las culturas prirn1t1vas estos decrépitos (a
los cuales se les agregaban 1os viejos) eran frecuentemente impulsados a morir. Esta 'solución final' no es obvia en las sociedades actuales, pero ciertas actitudes aparecen sorprendentemente similares". En un estudio efectuado por dos psicólogos alemanes sobre las actitudes de
escolares normales, niños y jóvenes, hacia los discapacitados. la mayoría (63%) pensaba que las víctimas debían
ser institucionalizadas (es decir colocadas fuera de la vista). Muchos creían que "ellos seguramente preferirían
morir". Cuanto más jóvenes menos piedad sentían y era ·
mayor la aversión. El temor es la base de la hostilidad, y
la ignorancia la prolonga. El temor es de que esto me pueda pasar a mí, por lo tanto o debo escaparme o debo luchar activamente en contra.
Estos sentimientos irracionales, estructurados en conductas prejuiciosas, como he señalado más arriba, están
ampliamente extendidos en toda la población pero son
especialmente peligrosos cuando los poseedores de ellos
son los médicos o psicólogos que tienen a su cargo la responsabilidad de la salud mental de los viejos. En ellos el
viejismo está intemalizado de tal manera que les es sumamente dificil reconocerlo conscientemente y brinda la
base de la institucionalización de la teoría del desapego.
Gibson (1970) señala que los psiquiatras son pesimistas con respecto al tratamiento de los pacientes viejos.
Revisando las historias clínicas de 138 pacientes mayores de 65 años que fueron admitidos en un hospital psiquiátrico privado durante un período de tres años, encontró que el pronóstico fue considerado pobre en el 80 %
de los casos; aun más, el 60 % fue desahuciado y enviado
de vuelta a su domicilio dentro de los 90 ·días. Gallagher y
otros ( 1965) observaron que de los pacientes comprendidos entre los 15 y los 29 años, el 66,7 % recibían psicoterapia; entre los 30 y los 39 años la recibieron el 38,5 %, y
entre los 40 y los 65 años sólo el 15.4 %.
En un estudio realizado por Ford en 1980 sobre el comportamiento de 179 psiquiatras con respecto a los viejos,
encontró que aquéllos consideraban a éstos menos interesantes como pacientes que a jóvenes con iguales
síntomas. Al mismo tiempo, se sentían mucho menos inclinados a practicar psicoterapia (especialmente con vie-
25
jos depresivos) que con los jóvenes y, consecuentemente,
prefirieron u t lllzar drogas. en el convencimiento de que
la psicoterapia no serviría de mucho.
Butler ( 1973) pone especial énfasis en la amplia evidencia de viejismo detectable en ciertas publicaciones en
el campo de la salud mental. y cita un párrafo del texto de
Noyes y Kolb, Modem Clinical Psychiatry, muy difundido y conocido en todos los países. en donde describen a los
viejos de la siguiente manera: "Un disgusto por los cambios. una reducción en la ambición y en la actividad, una
tendencia a concentrar el Interés en sí mismo. una dificultad incrementada para la comprensión, un incremento en el tiempo y en el esfuerzo para adaptarse a nuevas
circunstancias. una disminución de la simpatía hacia
ideas nuevas y una tendencia a la reminiscencia y a la
repetición deben ser considerados como síntomas de la
demencia senil aun si éstos pueden pasar desapercibidos
como fonnando parte de la regresión de la personalidad.
Muchos viejos tienen poca capacidad de expresar sentimientos cálidos y espontáneos hacia los demás ... El paciente resiente lo que considera como interferencias de
las personas jóvenes y muchos se sienten rechazados por
ellos. Muchos muestran una hostil pero ansiosa y temerosa dependencia. Cierta tendencia al aislamiento está
presente". En esta descripción hay sólo verdades a medias
en la caracterización de la demencia senil, pero más obvia es la visión pesimista que intenta generalizar sobre la
vejez. El joven estudiante que lee este material se ve reforzado en sus actitudes negativas y pr.e juiciosas, más que
alentado a comprender y acercarse a los viejos.
El Group for the Advancement of Psychiatry enumeró
en 1971 algunas de las razones de las actitudes negativas
de los psiquiatras para tratar a las personas viejas:
propia vejez.
2. Reactualizan en los terapeutas conflictos reprimidos
en relación con sus propias figuras parentales.
3. Los terapeutas piensan que no tienen nada que ofrecer
a los viejos porque creen que éstos no van a cambiar su
conducta o porque sus problemas están relacionados
con enfem1edades cerebrales orgánicas intratables.
4. Los terapeutas creen que no vale la pena hacer el esfuerzo de prestar atención a los psicodinamismos de los
viejos porque están muy cerca de la muerte: algo similar a lo que ocmTe en el sistema médico militar de ur-
Las conclusiones 1, 2 y 6 concuerdan casi exactamente
con las investigaciones que personalmente he realizado
durante mi trabajo institucional en el Centro de Salud
Mental Nºl y que he publicado en 1973, no así las 3,4 y 5,
que considero poco relevantes en un equipo de profesionales convenientemente entrenados. En el trabajo mencionado señalaba, justamente, la cantidad de bromas de
los colegas a las que estábamos penosamente expuestos
los miembros del Equipo de Psicogeriatría, y hacía hincapié en la enorme dificultad que tuvimos para conseguir
personal que ingresara a trabajar con nosotros. a pesar
de que todos los años se presentaban entre 100 y 200 profesionales solicitando trabajo como .psicoterapeutas en la
institución. Pudimos car:acterizar d conflicto .,_ partir de
nuestra propia inserción dentro de la práctica médica .
Todos sabemos que ésta se realiza en condiciones de gran
dificultad porque el enfrentamiento con la etµermedad
siempre genera un cierto grado de ansiedad. y que la posibilidad de desarrollar con mayor o menor éxito nuestro
quehacer profesional dependerá de la instrumentación de
nuestras conductas defensivas frente a ella. La más
común y elemental está constituida por el par defensivo
disociación-negación. Para ello recurrimos simbólicamente al escritorio, que interponemos entre nosotros y el paciente. y nos permite separar omnipotentemente la salud pe la enfermedad. Por ejemplo, si entrevistamos a un señor con un cáncer de laringe ubicamos
rápidamente las cosas: el enfermo es el que está del otro
lado del escritorio. no nosotros. Las estadísticas médicas
nos pem1iten protegernos en el porcentaje de los no cancerosos, y sabemos que las posibilidades de que lo contraigamos son bastante lejanas. Otro tanto ocurre cuando
entrevistamos a un psicótico. Las estadísticas nos ayudan
otra vez, el enfermo allá, aquí la salud; la posibilidad de
,~onfundirnos es otra vez remota. Pero la única oportuni-
26
27
1. Los viejos estimulan a los terapeutas temores sobre su
L
gencia, en el cual el más grave recibe menos atención
porque es menos probable su recuperación.
5. El paciente puede morir durante el tratamiento. lo cual
afecta el sentimiento de importancia (¿omnipotencia?)
del terapeuta.
6. Los terapeutas se sienten disminuidos en su esfuerzo
por sus propios colegas. Habitualmente se escucha decir que los gerontólogos o los gerlatras tienen una preocupación morbosa por la muerte: su interés por los
viejos es o "enfermizo" o, por lo menos. sospechoso.
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dad en la cual esta conducta defensiva fracasa por completo es cuando entrevistamos a un viejo. porque ya no
podemos separar las cosas: si tenemos el tiempo suficiente todos llegaremos a eso, no hay escapatoria. Un viejo frente a nosotros es como una especie de "espejo del
tiempo", y como todos sabemos el destino que la sociedad
impone a la vejez - desconsideración, rechazo, aislamiento, explotación y depósito en sórdidos lugares a la
espera de la muerte- . nos provoca angustia frente a este
futuro posible y nos impulsa a escaparnos de ella. En
otras palabras. elegimos no atenderlos.
Otra fuente de dúicultad que se le plantea a los terape-.itas y que también pudimos detectar e investigar se deriva
de una fuente vivencial directa. De todas las posibilidades
terapéuticas que le ofrecen a un profesional desde un punto de vista del factor evolutivo humano, es decir niños,
adolescentes, adultos y viejos (nótese que me refiero a este
aspecto estrictaµ-i~pte y no al psicopatológico). son estos
últimos los que se le presentan como los objetos vivenciales más desconocidos. El profesional en su momento
ha sido niño, luego adolescente, ahora adulto, y esto le
permite acceder, por lo menos en parte, al entendimiento
de la problemática de sus pacientes a través de una vivencia subjetiva directa, experiencial. Pero en su inmensa
mayoría :i;io han llegado a viejos y en su acercamiento a .
éstos faltará la vivencia personal, creándose una brecha
que muchas veces resulta dillcil de salvar. Marcel Proust
decía acertadamente que "de todas las realidades. la vejez
es quizás aquella de la que conservamos durante más
tiempo en la vida una noción puramente abstracta". La
persistencia de esta realidad como una abstracción está
dada por la imposibilidad de hacer del objeto concreto
real - la vejez- un objeto concreto real pensado, es decir,
incluimos dentro del proceso evolutivo y pensamos viejos nosotros mismos. Lo habitual es que tratemos de negar reiteradamente nuestro propio envejecimiento y que
se lo adjudiquemos masivamente al viejo real que tenemos delante. "Nos negamos a reconocernos en el viejo que
seremos" (S. de Beauvoir, 1970).
Pero justamente el enfrentamiento decidido y valiente
- no el contrafóbico- con las contradicciones que lleva
este planteo nos puede permitir un principio de solución
para poder actuar operativamente en este dificil terreno.
Para ilustrar esto que digo relataré un episodio ocurrido
en el seno de nuestro equipo de trabajo en el Centro de Salud. Mental Nl1 l, que estaba integrado por médicos,
28
psicólogos y asistentes sociales con un largo entrenamiento en el campo psicoterapéutico. Cuando comertzamos nuestra tarea, estimulados por nuestro nuevo objeto
de trabajo. las cosas comenzaron a desarrollarse
magníficamente y las reuniones conjuntas que realizábamos dos veces por semana trasuntaban un clima de
alegría y optimismo, que más tarde pudimos conceptualizar como hipomaníaco. y que respondía, justamente, a la
postura de que nosotros éramos los jóvenes que
atendíamos a los viejos. pero sin mezclamos con ellos. La
vejez venía una vez por semana a visitamos y después se
iba, pero nosotros seguíamos siendo jóvenes todo el tiempo. Pero a poco andar este clima casi festivo se fue diluyendo y comenzamos a sentir cierto grado de malestar
cuyo origen no conseguíamos detectar. Desgano en el trabajo, pérdida de interés en los pacientes, conflictos entre
nosotros, eran los síntomas observables y que fueron en
aumento hasta que en una reunión bibliográfica. al leer
tin trabajo de J. Dry (1970). comenzamos a damos cuenta
de lo que nos sucedía. Allí aprendimos que la vejez no es
algo abstracto que está allá, en el futuro, y que nos ha de
alcanzar algún día, día que por procedimientos más o menos mágicos podríamos alejar a voluntad. Allí aprendimos también que algunos de nuestros órganos comienzan
a envejecer a los siete años y que muchas de nuestras capacidades fisicas alcanzan su punto máximo de desarrollo a los 25 y que a partir de allí comienza su declinación.
En otras palabras, aprendimos que la vejez no es algo que
está allá, fuera de nosotros, en el futuro, sino que es
presente, actual y que la llevamos adentro activamente;
por lo tanto, era artificial la diferenciación entre pacientes viejos y terapeutas jóvenes. puesto que todos
formábamos un conjunto de seres humanos en un proceso
activo de desarrollo que integra simultáneamente diversos momentos y con las contradicciones propias de esta
diversidad. La dolorosa toma de conciencia de esta realidad. que marcó el punto más alto de ansiedad colectiva
dentro de nuestro equipo, marcó también el punto a partir del cual pudimos comenzar a consolidar nuestro quehacer al posibilitamos nuestra reubicación dentro de la
totalidad de los seres humanos que viven y que, al vivir,
también envejecen. Tomar conciencia de esta realidad
personal es la herramienta fundamental que permitirá
que nuestro accionar profesional se desarrolle
científicamente en lugar de formar parte de una nebulosa
visión prejuiciosa hacia la vejez.
29
3. PREJUICIO MAS COMUN CONTRA LA VEJEZ
Uno de los prejuicios más comúnmente extendidos,
tanto entre legos como entre profesionales, es el de que
los viejos son tocios enfermos o discapacilados.
Palmore ( l DSO) señ::ila que un tercio del común de la
gente asegura que los viejos "pasan mucho tiempo en
cama a causa de enfem1edades"; "tienen muchos accidentes en el hogar"; "tienen pobre coordinación pslcomotriz"; "desarrollan infecciones fácilmente". Otros estereotipos comunes que se escuchan es que una gran proporción de los viejos están hospitalizados. viven en residencias geriátricas o en otros establecimientos especializados, y que la salud y las capacidades de los viejos muestran un alto grado de declinación según pasan los años.
El resultado de estos prejuicios es que se establece una
fuerte sinonhnla: viejo= enfermo que entraña un enorme
riesgo, pues pasa a comportarse como una profecía autopredicUva que tem1ina por intemalizarse aun en los destinatarios del prejuicio, es decir en los propios viejos.
Cuando intentamos romper esta sinonimia, el primer
problema que se nos presenta es el de resolver qué significan los términos salud y enfermedad. problema que se
torna cada vez más complicado, como lo demuestra la
enorme cantidad de trabajos cientillcos sobre el tema y el
grado de controversia establecido en tomo a él, obviamente relacionado con el esquema teórico referencial que
cada uno utilice. Esta discusión adqu·iere especial complicación en geriatría por las cy\.racterísticas propias del
objeto de estudio, donde al efecto conocido de detem1inadas noxas que actúan como generadoras o condicionadoras de patología se suman los factores aún desconocidos
que, independientemente de aquéllas, producen el proceso universal de envejecimiento de todos los seres vivientes. Por lo tanto, el enfoque del problema debe contemplar aquí algunas variables distintas de las que se
emplean habitualmente en otros momentos evolutivos
del ciclo vital,
La relación entre edad cronológica y enfermedad es
bien conocida y está bien documentada en las tablas de
expectativa de vida al nacer y en los estudios epidemiológicos sobre la distribución de las enfermedades por
edades. Cronológicamente la edad es el factor que se toma
30
como indicador último de la predicción de los índices de
mortalidad; la edad es también asociada con morbilidad
y se toma su incidencia en la prevalencia de enfermedad o
dlscapacltaclón. Tenemos a nuestra disposición una gran
cantidad de investigaciones sobre salud y enfermedad que
sacan conclusiones sobre su relación colocándolas en
categorias tales como "45 a 64, 65 a 74, 75 o más" y que Intentan demostrar repetidamente la expectativa de la asociación entre edad y enfermedad. Pero cuando tratamos
de trasladar estos resultados a nuestros pacientes o a
nuestros viejos conocidos, muchas veces tenemos la impresión de que no concuerdan. Las estadísticas pasan a
ser una mera abstracción, números sin sujetos, deformadores de la realidad.
Cuando uno trata de pensar qué es la salud. y si nuestro
rol profesional es el de médico por ejemplo, además del
generalizado poco interés por las personas viejas, nos damos cuenta que estamos influenciados por nuestra formación universitaria, en la cual la ciencia y la medicina
han estado históricamente más preocupadas por los casos que "andan mal" que en clarificar los elementos intervinientes que concurren para producir y mantener esa
salud (Butler, 1973). La Organización Mundial de la Salud
(OMS. 1946) señala que la salud debe definirse como "un
estado de completa satisfacción física, mental y 1social
y
.
no solamente por la ausencia de enfer.rpedad". Esta es. por
supuesto, una definición ideal y pasible de distintas interpretaciones, pero la inclusión en .eHa de las tres áreas
de la conducta donde la salµd se ex:p,resa - física, mental y
social- no.s . provee puntos de partida importantes para
pensar qué es lo que debe ·" funcionar" en contraposición a
lo que "no funciona". Pero en la práctica. más allá de esta
definición, la salud de lqs viejos ~e describe 'g eneralmente: 1) en función de la presencia o ausencia de enfermedad, o 2) en función de cuán satisfactorio es sufunclonamlento en cualquiera de las tres áreas de la conducta
mencionadas.
La definición en función de la enfermedad es la que
utilizan habitualmente los profesionales médicos y
afines. A esto se le puede llamar "modelo médico de la
perspectiva de la salud" (Shanas y Maddox, 1976). El juicio sobre la salud basado en la presencia o ausencia de
patología es el resultado de la observación, exámenes
clínicos y hallazgos de laboratorio y. aunque intenta ser
objetivo, está no obstante sujeto a la sofisticación de los
medios tecnológicos disponibles. tanto como a las carac'f'
31
s:
~
terísticas que reflejan el clima social del momento en que
se produce. ·
La definición alternativa de la salud de los viejos
según su nivel de funciqnamiento,. que por otra parte es la
que va ganando adeptos día a día, está resumida por el
Advisory Group de la OMS (1959): MLa salud de los viejos
es mejor medirla en términos de función; ... el grado de
ajuste más que la falta de patología debe ser.usado como
la medida del monto de servicios que el viejo requiere de
la comunidad". De esta manera, las cosas que una persona vieja puede, o cree que puede, son usualmente indicadoras del grado de su salud tanto como de los servicios
que necesita. Naturalmente, la perspectiva funcional de
la definición de salud lleva a desestimar las generalizaciones estadísticas a las que he hecho mención anteriormente (que forman parte, por supuesto, del rµodelo médico propuesto) y crea un conflicto entre ambos puntos de
vista. Sin embargo, pueden no ser irreconciliables si se
tienen en cuenta las sensaciones que relatan los propios
viejos y se confrontan con los hallazgos de los exámenes
físicos. Un estudio realizado en Polonia (Piotrowsky,
1970) ha demostrado el valor del modelo funcional comparando las respuestas de los viejos a un conjunto de preguntas estandarizadas en un vasto estudio nacional que
trataba de establecer su capacidad funcional con los resultados de un examen fisico completo (Shanas, 1976).
Maddox y Douglas (1973), al describir un estudio longitudinal programado por la Duke University sobre la evaluación médica y funcional de la salud de los viejos realizada con seis observaciones a lo largo de quince años,
sostienen que con el correr del tiempo los dos tipos de observaciones tienden a ser cada vez más congruentes; pero
quizás el hallazgo más significativo de estos autores sea
que de una observación a la siguiente eran más predecibles los informes personales de los pacientes que los resultados de los exámenes clínicos. Por supuesto que las
autopredlcciones de los pacientes no deben tomarse como
sustitutos del diagnóstico clínico, pero sí deben tenerse en
cuenta como un criterio realista de su capacidad de funcionamiento comunitario.
En 1974 el Comité de Expertos de la OMS señalaba: MEs
ahora aceptado por la profesión médica que la morbilidad debe medirse no solamente en términos de la falta de
procesos patológicos sino también en términos del impedimento de las funciones en las personas afectadas por
tales condiciones patológicas ... El diagnóstico funcional
es uno de los más importantes elementos que deben ser
introducidos en la geriatría. En este sentido la distinción
debe hacerse entre el impedimento y la discapacitación
producida por una condición patológica". El Comité va un
poco más allá al definir la dúerencia entre impedimento
y discapacidad. El primero es una anormalidad psicológica o fisiológica que no interfiere con la actividad
vital normal del individuo, en tanto que la segunda es
una condición que resulta en una total o parcial limitación de esas actividades.
Esta declaración del Comité de Expertos de la OMS refleja el crecimiento del consenso general sobre el deseo de
aceptar el criterio de salud funcional de los viejos. La
medida de la salud, hasta hace poco considerada prerrogativa de los médicos y resultado objetivo de los
exámenes de laboratorio, debe incluir en alguna medida
el cómo el individuo se siente frente a su impedimento y;
por extensión, cómo ese impedimento interfiere con su
rutina vital; · al comentarlo Shanas (1976) señala que el
concepto funcional provee una herramienta mucho más
conceptual que el modelo médico, porque a partir de allí
se puede predecir cómo la patología se traslada a la conducta enferma y, en última instancia, condiciona el rol de
enfermo. Por supuesto que en la consideración de la autoevaluación de su salud que hacen los viejos y sus congruencias e incongruencias con la apreciación médica, no
hay que dejar de mencionar dos aspectos extremos y
opuestos de suma importancia: uno es la negación
maníaca de la enfermedad y otro es su exacerbación hipocondríaca. Ambas son de suma gravedad por sus consecuencias posibles y constituyen manúestaciones visibles
de trastornos de la personalidad francamente patológicos.
Creo necesario señalar aquí que la introducción de los
modelos médico y funcional no zanja la discusión sobre
qué es salud y qué es enfermedad, puesto que, cualquiera
que sea nuestra posición, no podemos negar el hecho objetivo de que con la edad, impedimentos y enfermedades
crecen constantemente, y que después de los 65 aflos solamente una minoría de los individuos están libres de un
diagnóstico de alguna afección crónica, pero sí nos provee
una posibilidad de introducir un elemento distintivo operativo para considerar el aspecto social de los roles de
enfenno o sano que son los que en última instancia se juegan en la utilización del prejuicio contra la vejez.
Volviendo a esta fom~a del prejuicio que estamos tra-
32
33
tanrlo y, aun sabiendo que las estadísticas no reflejan exactamente la realidad, es preciso revisar algunas de ella s para ver la falacia del pensamiento y la conducta prej u lc losos .
Mientras una vasta mayoría de la población cree que
entre el 20 y el 50 % de los viejos están hospitalizados o
viven en Institu ciones especializadas, en realidad la cifra
alcanza aproximadamente a.l 5 % de la población mayor
de 65 a ños . Estudios realizados en la década del 60 en soci edad es indu s tri alizadas mostraron lo siguiente: Estados Unidos. 3, 7 %; Inglaterra, 4,5 %; Dinamarca, 5,3 %.
Las diferencias entre estos resultados son más el fruto de
una política distinta con respecto a la institucionalización d e los viejos que de variantes en impedimentos y salud . A1Tlba de los 75 años el promedio trepa hasta el 8 %
(Shanas . 1976).
Con respecto a la idea de que los viejos pasan mucho
tiempo en cama debido a sus enfermedades, la verdad es
que pasan el doble de días en cama que las personas más
jóvenes. pero esto solamente representa el 3 % del total de
días d el a no. 10 días para los hombres y 13 para las muj eres (Censo del USGPO. Washington. 1977). Solamente el
16 % de las personas viejas no institucionalizadas son
incapaces de desarrollar el máximo potencial de sus capacidades operativas pem1anentemente. El número de
días anu ales de actividad rest1·1ng1da es de sólo 38.
Con refe rencia al estereotipo de que los viejos desarroll a n m <'Is fácilm ente infecciones y tienen más accident es. en realidad hay entre ellos muchas menos condicion es agudas d e este tipo que entre las personas más
jóvenes ( l, l por persona y por año contra 2,3 por persona
y por a i'lo debajo de los 65 años). Es Cierto que los viejos
tiene n m ás problemas crónicos (81 %) . pero sólo una vez y
m edi éi más que las personas entre 17 y 64 años (54 %). si
se incluyen algunas condiciones menores tales como uso
de ant eojos. redu cción de la audición y alergias (Palmare,
1980) . En el estudio mencionado de la Duke University, el
51 % de los viejos consideraba que su salud era Mbuena",
el 33 % qu e era Maceptable" y solamente el 16 % que era
"pobre".
Hay frec u entes noticias de viejos que corren maratones. trepa n montañas, nadan largas distancias o simplement e clan muestras de su excelente funcionamiento
fi s ico. Un estudio (H. Devries. 1968) sobre un programa de
un m1o de duración con ejercicios realizados por personas
mayores de 70 aií.os demostró que su salud y el ajuste de
34
sus reacciones corporales eran similares a los de las personas con 30 aiios menos . Estos hechos s ugieren que muchas de las declinacion es en algunas habilidades se deben
m ás a la falta de entrenamiento y al apartamiento de la
actividad que al proceso Inevitable de envej ecimiento .
El criterio funcional pem1lte Interpretar estas estadísticas de manera distinta de como lo h a ría el criterio
médico puro y muestra, como decía antes. qu e la vejez no
es una enfermedad en sí misma sino que esta última
puede -y de hecho lo hace- influir negativamente sobre
aquélla . No sabemos muy bien todavía cuáles son las causas que determinan el proceso de envejecimiento, aunqu e
seguramente podremos esperar respuestas en un período
relativarµente breve. provenientes del campo de la genética. pero observando los procesos Individuales de envej ecimiento podemos ver la enorme variación que se produce de sujeto a sujeto: así encontraremos personas de 80
años que Mno lo parecen", en tanto veremos otras de 60 totalmente decrépitas. Sin ninguna duda la discrepancia
estará dada por la lnterconcurrencia de factores patológicos o por la excesiva y reiterada exposición a
agentes patógenos tales como el sol, cigarrillos, alcohol,
polución ambiental, etc .. pero de ninguna manera pueden
atribuirse al proceso de envejecimiento en si mismo. Al
efecto, es muy demostrativo un estudio predictivo rea lizado por un organismo gubernamental de Estados Unidos
para ser presentado en una Conferencia sobre Envejecimiento en la Casa Blanca. Señalaba este informe que actualmente las investigaciones tendientes a prolongar la
vida humana estaban establecidas en dos direcciones distintas .. Unas estudiaban la forma de prevenir y curar
principalmente las afecclones como el cáncer y las cardiopatías: las otras estudiaban el proceso de información
genética y los posibles errores que se registran en el interior de las macromoléculas consideradas responsables en
gran parte del envejecimiento. El estudio sobre este punto
concluía en que si las investigaciones tenían éxito, en el
prin1er caso se podría prolongar la expectativa de vida en
un promedio de 5 años, en tanto que en el segundo se la
prolongaría en 20 años. Es tos resultados me parecen especialmente significativos porque. al mismo tiempo que
muestran la real incidencia del proceso patógeno sobre el
curso del envejecimiento, por otra parte demuestran incuestlonablemente la independencia de ambos procesos.
Sin embargo, la mayoría de la gente. entre la que se
cuenta gran parte de los profesionales de la salud. se re 35
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sisten a aceptar estos hechos y siguen aferrados a sus concepciones prejuiciosas sobre la vejez.
I
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36
37
~
2. FACTDRES BIOLOGICOS Y SOCIALES QUE
INCIDEN EN LA PSICOLOG!A DEL ENVEJECIMIENTO
l. INTRODUCCION
Uno de los mayores problemas que enfrenta el estudioso de la gerontología y la geriatría es la excesiva tendencia a la generalización y/ o universalización de los temas
que se abordan. como también la utilización de un
sinnúmero de "lugares comunes" sobre· la vejez y los viejos. Es probable que ambas conductas estén íntimamente
relacionadas. y que el folklore y la mitología invadan el
espíritu cientiflco de los Investigadores en un intento de
encontrar expllcaclones totalizadoras para un fenómeno
psicológico que se quiere evitar y que es tomar conciencia
del devenir de nuestro propio envejecimiento. Sea cual
fuere la edad del que escribe sobre estos temas o del que
los lec, siempre estamos hablando de nosotros mismos,
de lo que somos o de lo que seremos ... sl el tiempo nos lo
permite. Tomar conciencia de esto es el punto de partida
para poder comprender los vastos, complejos e intrincados fenómenos que se presentan en el proceso de nuestro
envejecimiento y las diversas conductas que surgirán de
ellas, conductas que si bien representan y están integradas en un todo, tendrán su manifestación preponderante,
según los casos .. en el área 1 (psicológica). en el área 2
(biológica) o en el área 3 (social).
Todos los autores importantes en el campo de la gerlatríZt (Ncugarten, Bourl!ere. Gutmann, Bromley, Strejilevich. entre otros) insisten en la imposibilidad de esta
general!zación, basándose fundamentalmente en el criterio de "dispersión". esto es. la mayor disparidad de conductas o de sus rasgos que se advierten con el paso del
tiempo: son más homogéneas. y por lo tanto más pasibles
de ser computadas estadístlcamente. las conductas de los
recién nacidos o de los chicos de 6 años que las de los viejos de 70 años. Pero no es ésta la única dificultad metodológica. La Investigación gerontológlca y geriátrica requeriría una mayor realización de estudios de tipo
"longitudinal", es decir aquellos que pern1itan el estudio
de los sujetos durante la mayor parte posible de su vida
para poder seguir las vicisitudes de su crecimiento, desarrollo y envejecimiento; pero este procedimiento es muy
dificil de realizar porque requeriría una población investigada relativamente estable y dis ponible, y un equipo de
trabajo con la consiguiente estabilidad y persistencia a lo
largo de los años. Este sería el método más recomendable
objetivamente. pero no obstante tendría el inconveniente
subjetivo de que investigado e investigador envejecerían
al mismo tiempo, lo cual en un determinado momento
podría producir interferencias y desvirtuar los resultados.
Tenemos que recurrir entonces al método "transversal". que compara una o varias funciones en grupos de
igual edad cronológica. Este método es el más utilizado
pero es el menos confiable científicamente en cuanto a
sus resultados porque tiene el Jnconveniente de inducir ·
errores al no contemplar la variable "tiempo histórico"
(Neugarten, 1970). El método "transcultural", es decir el
que compara individuos de la misma edad en diversas
culturas (por ejemplo. Gutmann, 1977) tiene el inconveniente de desestimar la variable "tiempo social" (Neugarten, 1970). Sobre estas dos variables volveré a hablar más
adelante.
Finalmente, la elección del lugar donde se realiza el
muestreo de la población tiene fundamental importancia. Generalmente los investigadores empíricos en estos
temas tienden a sacar sus conclusiones a partir de los
consultorios privados o de las instituciones, y luego tratan de extrapolar estos resultados a la población general.
Pero aquí el error es más peligroso porque hace una extensión de observaciones realizadas sobre "pacientes" es decir. enfermos- hacia individuos sanos, sean éstos
orgánicos o funcionales. Este error deriva del prejuicio
más asentado sobre la población vieja y que es la utilización automática de la categoría viejo=enfermo. Las investigaciones sobre menopausia (Neugarten, 1970). sobre
declinación mental (Botwlnick, 1966) o sobre depresión
(Palmore, 1980) entre otras. desestiman este prejuicio.
Cbmo el titulo de este trabajo se presta para caer en algu-
38
39
ad
no (o en la totalidad) de los errores que señalo, corresponde acotar su intención.
El tém1ino envejecimiento de por sí puede indúcir a
ambigüedades sobre su ubicación temporal. De las diversas acepciones que de él se pueden dar, elegiré para esta
exposición su aspecto de desarrollo, de "proceso" de transición del ser humano hacia la vejez, y para ello lo centraré en las interacciones psicológicas, biológicas y sociales de lo que últimamente los autores ingleses y americanos especialmente. han comenzado a estudiar bajo la
denominación de mediana edad (Middle Age, Bromley,
1977; Butler. 1982; Howells, 1981; Norman, 1980;
Jacques. 1966; Neugarten. 1977). Esta pretenderá también
ser la introducción a un estudio a desarrollar todavía: la
de establecer cuáles de las características descriptas por
los autores anglosajónes se corresponden con la realidad
de nuestro país, y cuál es su impacto sobre la psicología
del envejecer aquí, ahora.
2. ¿QUE ES lA MEDIANA EDAD?
t:I
Una de las dificultades con el término mediana edad
reside en que no es una fase que pueda definirse n:iuy claramente. sino que guarda dúerentes significados para la
gente según su edad. sexo, status, clase social, etc. El primero en estudiarla fue E. Jacques (1966) y la situó cronológicamente de los 35 años en adelante, pero a mi juicio cometió una equivocación, pues constituían la muestra de su estudio fundamentalmente artistas de siglos pasados: cuando la expectativa de vida al nacer era mucho
menor de lo que es ahora y, en consecuencia, si quisiéramos recurrir al mismo método. arbitrario por cierto. deberíamos situar actualmente este período entre los 45 y
los 65 años.
Esta es la época en que la mayoría de la gente ha encontrado el modo de subsistencia propio y el de su familia, y el momento en el cual han terminado la crianza y
cuidado de sus hijos. actividad que suele suplantarse con
el cuidado y preocupación por los propios padres, cuando
éstos aún existen. En ciertos sectores de la población. en
·la mediana edad se está al mando de la sociedad en términos de poder, influencia y toma de decisiones, lo cual trae
aparejado suma responsabilidad en el manejo de temas
tales como los relacionados con la juventud y la vejez, por
ejemplo (Butler. 1982). Alrededor de las tres cuartas
40
r
partes de la producción intelectual de científicos y escritores está distribuida en el rango de edad comprendido
entre los 30 y los 59 años: la mitad de los descubrimientos
y desarrollos en medicina y en psicología se producen en
la década de los 40 (Bromley. 1977). Entre los 30 y los 60
años se distribuye el 80 % del total de los puestos
políticos, militares o industriales de la sociedad.
Estas consideraciones relativas a las clases medias y
altas. tienen su correlato en las clases bajas en cuanto a
status y jerarquías en sus respectivos grupos de funcionamiento e influencia. Los trabajadores manuales tienen su
lugar en fábricas y/o sindicatos. en las organizaciones
barriales, clubes, parroquias, etcétera.
Las personas que han adquirido un nivel socioeconómico que les brinda seguridad y que mantienen un
buen estado de salud. pueden sentir esta época como la
"flor de la vida". La experiencia acumulada y las conductas estabilizadas en las relaciones interpersonales hacen
que en general les resulte fácil responder a las demandas
del entorno social y aun m(lntener adecuadas performances físicas. atléticas o deportivas, aunque sean modificadas por la experiencia y por cierto grado de limitaciones. (Por ejemplo. pueden jugar al golf en lugar de jugar
al fútbol o correr dos veces por semana en lugar de jugar a
la paleta, pero obteniendo. de todos modos. la satisfacción de sentirse activas y deportistas.)
Para otras personas la mediana edad constituye un
"nicho ecológico" (Bromley, 1977). es decir que se han
adaptado a un enlomo limitado y que su ajuste a las actividades de la vida cotidiana se reduce a una rutina regular, lo cual les proporciona sentimientos de seguridad y
así se sienten protegidos de los conflictos que podrían
provocarles ansiedad. La experiencia los provee de la paciencia necesaria para hacer frente a los problemas y, al
mismo tiempo, para sentir confianza en sí mismos. La
gran profusión de contactos sociales que surgen del status
y la jerarquía conseguidos hacen que se esté en condiciones óptimas de recoger la información necesaria para
resolver los problemas. tanto en el campo de la investigación científica como en el mundo de los negocios. Como es
fácil comprender, el obj~tivo de todas estas conductas es
el mantenimiento de un adecuado nivel de autoestima.
Para gran parte de la gente la mediana edad es la época
de la autorrealización y la gratificación, pero al mismo
tiempo, para toda la gente sin excepción ésta es también
la época que marca el paso inexorable hacia la vejez y. en
41
co11sccucncia. gran parte de lo que denominamos "buen o
m al envejecer" está contenido en este pasaje. Pero antes
de examin ::1r qué es lo que dctem1inará la calidad de este
proceso y s11s consecuencias ulteriores debemos preguntai nos si existen algunos rasgos intrínsecos y pa1iiculares el e es ta etapa y que puedan adscribirse a toda lapoblación que envejece.
3. CAl~CTERISTICJ\S DE lA MEDIANA EDAD
Aun manteniendo muchas reservas sobre las generalizaciones . tal como lo he señalado más arriba, la
m;:i yoria de los estudios, tanto los longitudinales como
los transversales y transculturales, muestran la presencia de algunos rasgos intrapsíquicos con la suficiente
constancia como para tomarlos como punto de partida
para una futura Investigación comparativa.
Partiré de la base de que en la mediana edad hay dos temas predominantes que prestan una especie de telón de
fondo sobre el que aquélla se desarrolla y que son: la progresiva toma ele conciencia del paso del tiempo con el consiguiente envejecimiento personal, por un lado, y por el
otro, que los cambios en los patrones vitales muestran
que los hijos crecen. los propios padres envejecen cada
vez más y mueren, y que eso lo coloca al individuo ante la
sensación ineludible de ser "el próximo en la fila". Las
fom1as de expresión intrapsíqulcas de esta temática son
las siguientes:
3. 1. Incremento de la interioridad
Neugarten (1970) ha sido la primera en llamar la atención, basada en estudios realizados en la Universidad de
Chicago, acerca de que en la mediana edad hay un érúasis
en la introspección y en el balance vital con un intento de
revaluar el sí-mismo (selj). La preocupación por el mundo
interno se intensifica; las catexis emocionales sobre personas y objetos del .mundo externo decrecen; la disporúbilidad para distribuir actividades y afectos en las personas del enton1o se' reducen; es el momento del movimiento desde el mundo externo al mundo interno. La autora
insiste en que este incremento de la interioridad es un
proceso intrínseco atribuible a la edad más que a una
respuesta adaptativa a procesos de cambio, ya que puede
ser medida, dice, en personas con buen funcionamiento
42
mental antes de que ocurran las Inevitables pérdidas so
ciales Inherentes al envejecimiento, o antes de que haya
algún cambio detectable en la performance o competencia
de los sujetos en los roles sociales actultos.
Partiendo de la similitud entre este planteo y la aseveración popular de que "en la vejez hay un aumento del
narcisismo", utilicé en otro lugar (Salvarezza. 1985) la
metodología psicoanalítica para confrontar ambos conceptos - interioridad y narcisismo-. y sostuve que si bien
el Incremento de la Interioridad debe considerarse en
primera instancia como un fenómeno universal. hay que
verlo como el resultado de la disociación que produce el
conflicto de envejecer o ciertas situaciones vitales dentro
del proceso de "ser viejo". Este repliegue sobre sí mismo
podrá tener las características de reminiscencia, en cuyo
caso se conseguirá la ú1legridad del sujeto. o adquirirá la
fom1a de nostalgia. y al no poder establecer la Integridad
se transformará en desesperación. De cualquier manera,
el narcisismo pasa a ser la consecuencia y no la causa del
Incremento de la interioridad (véase cap. 4).
e
3.2. Cambio en la percepción del tiempo
En su mediana edad la gente comienza a pensar el
tiempo, su tiempo, desde una perspectiva distinta; comienza a medir el tiempo más en función de lo que falta
por vivtr que de lo que ha pasado desde el nacimiento. No
hay solamente una Inversión de la dlrecclonalidad, sino
que aparece la conciencia de que el tiempo es finito. Neugarten ( 1970) señala que en esta época existe una marcada
dificultad para situarse en la propia edad y que cuando a
algunas personas se les pregunta de improviso por su edad
no pueden dar de Inmediato la respuesta adecuada; Interrumpen su pensamiento y frecuentemente dicen:
"¿Cuántos ... 51? No. 52. Si. si, 52".
3.3. Personalización de la muerte
Intlmamente relacionado con lo anterior aparece la
personalización de la muerte. La muerte de pares y amigos. especialmente los últimos. hace que ésta se convierta
en una posibilidad real para uno mismo y que deje de ser
la mágica o extraordinaria ocurrencia que parecía cuando éramos jovenes.
Jacques, en su Importante trabajo de 1966, al analizar
las causas que provocan un cambio en la conducta de las
43
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personas en la mitad de la vida decía: "Considero, y trataré de demostrarlo, que el hecho de que en el escenario
psíquico entren la realidad y la inevitabilidad de lá propia muerte personal eventual, es el rasgo central y básico
de la fase de la mitad de la vida, el rasgo que precipita la
naturaleza crítica de este período, La 1!,lue[t:e - en el nivel
consciente- , en lugar de ser una concepción general o un
acontecimiento experimentado en términos de la pérdida
de algún ser, se convierte en un problema personal, la
propia muerte, la propia mortalidad real y actual". Freud
(1915) describió con precisión este problema: "Estábamos
preparados para sostener que la muerte era el resultado
necesario de la vida ... Sin embargo, en realidad, estábamos acostumbrados a comportarnos como si fuera de otra
manera. Desarrollábamos una inconfundible tendencia a
'archivar' la muerte, a eliminarla de la vida. Tratábamos
de ocultarla .. .' Se trata de nuestra propia vida, por supuesto ... Nadie cree en su propia muerte ... En el inconsciente
todos están convencidos de su propia inmortalidad."
En este punto, un rasgo importante de orden cultural
parece determinar una distinta conducta según los sexos:
mientras el hombre aparece preocupado por la proximidad de su muerte, la mujer está preocupada por la inminencia de su viudez.
Es importante señalar que en condiciones normales,
al instalarse la vejez, de los tres rasgos intrapsíquicos
mencionados, los dos últimos tienden a perder importancia y a desaparecer como factor preocupante, en tanto que
el primero persiste y aun puede llegar a incrementarse
considerablemente (Salvarezza, 1985).
H. Ey señala que el ser que envejece debe hacer un esfuerzo extra, porque al contrario del niño o del adulto,
debe adaptarse no solamente al medio sino. además, a su
propia vejez. La imposibilidad de aceptar las nuev3:s condiciones que impone el envejecimiento pw;de llevar a que
aparezca una "reacción global qe rechazo"; \fechazo de admitir el envejecimiento de las capacidades intelectuales,
el envejecimiento fisico o la disminución de la sexualidad. Este rechazo puede convertirse en una auténtica formación reactiva que se traducirá en la adopción de rasgos, maneras y conductas inapropiadas. correspondientes a otra época, en un intento de ( detener el reloj". La }.
frustración libidinal puede llevar al stijeto que envejece a
Y)
sentirse inferior a los jóvenes, puede fomentar sentimientos de envidia, lo cual se traducirá en un rechazo glo1
bal de todo lo relacionado con la juventud y el sujeto se
mostrará impaciente, agresivo, autoritario y crítico hacia las generaciones menores. La preocupación por los
cambios corporales inevitables puede llegar a ser exagerada, y aparecerá en forma de trastornos .hipocondríacos,
con depresión, alcoholismo o algún otro tipo de adicción
- especia~rnente medicamentosa- corno posibles consecuencias. 1~1 temor a los cambios, especialmente en lo corporal, relacwnado con el funcionamiento sexual, puede
producir dos tipos de reacciones opuestas: por un lado,
.promiscuidad sexual al tratar de probar que aún se es joven y atractivo. Esto puede conducir a intempestivas rupturas matrimoniales o, por otro lado, a convertir la relación de pareja en una torturante situación de aburrimiento e insoportable rutina.
La mediana edad, ya lo he dicho, puede ser -y de hecho
para mucha gente lo es- la "flor de la vida", pero necesa1
riamente se verá amenazada por múltiples conflictos
'
cuya resolución dará lugar a alteraciones superficiales y
reversibles o bien profundas, de dificil solución, que rotularemos como patológicas.
¿De qué depende que se tome uno u otro camino? "Se \'f'<l
envejece de acuerdo a cómo se ha viv>do", decía ltlµ.rJal\N2'<''\
g'l!erra. Sí, pero. ¿qué quiere decir e.c;to exactamente? ¿Qué
¡__....,
esquema teórico usamos para concer,tualizar el envejecimiento? Veamos primero el aspecto psicológico.
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4. DISTINTOS TIPOS DE ENVEJECIMIENTO
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Los estudios realizados muestran que en general la
mayoría de la gente se ajusta y adapta relativamente bien
a los problemas y demandas que presenta la mediana
edad, pero que también muchas veces ocurren dificultades en ese tránsito y aparecen las llamadas ~crisis de la
mediana edad". Más adelante voy a considerar si esto
debe o no considerarse una "crisis", pero entre tanto, parafraseando a Butler (1982) y a H. Ey (1969) describiré las
conductas más comunes que suelen presentarse en la
mediana edad y que denotan sintomáticamente que el
proceso de "buen envejecer" está perturbado.
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5. FAC1DlillS PSICOLOGICOS EN EL ENVEJECIMIENTO
estos casos los individuos comienzan a gratificarse como
si fueran sus propios hijos únicos - o los de otros- y,
, cuando se dan las condiciones favorables. la invalidez
·\ precoz, física o psicológica, se convierte en el vehículo d e
·
la preocupación por sí mismos" (ibíd..).
\
La resolución, satisfactoria o no, del con11icto planteado en eaj.e estadio dará lugar al últim°'- que se planteará
entre l ~ integridad y la desesperació'2{ La primera es el
fruto de los otros siete ciclos vitales, y madura gradualmente en las personas que envejecen. pero sólo en aque llas wque se han ocupado de las cosas y de la gente y se han
adaptado a los triunfos y a los desengaños de ser, por necesidad. el que ha dado origen a otros y ha producido objetos e ideas" (Ertkson, 1968; Salvarezza, 1985). El fracaso
de é~ta lleva al sentimiento de desesperación, que expresa
et sentimiento de que el tiempo es corto, demasiado corto para iniciar el intento de otro tipo de vida que lleve a la
U otegridad".
Este esquema eplgenético es muy útil, y de hecho h a
satisfecho las preguntas de muchos investigadores en
nuestro campo geriátrico. como se puede comprobar consultando los índices de autores de la mayoría de los libros
importantes sobre el tema . Para mi gusto es un poco generalizador y abarcativo y da respuestas globales, que s i
bien abren el camino, no terminan de explicar el destino
personal y subjetivo de nuestro propio envejecimiento. Si
-volviendo a Ajuriaguerra- cada uno envejece de acuerd oaCO-rrío ha vivido, habrá que buscar otro elemento
teórico que nos permita entender cómo hemos vivido y
qué determina los cambios de dirección de nuestro ciclo
vital.
El psicoanálisis ha privilegiado el encuadre histórico
Individual (psicosocial); en éste, la historia es una explicación del presente por el pasado; más especialmente, del
1
presente adulto por el pasado irúantil. Para entender la
,')uA c. operatividad de este concepto hay que recurrir a la formu )ación de la\;,.;rtes complqrr'lntarias (Freud, 1916)., En e~t llas
hay tres serles-aecausas que no actúan independientemente sino que, en realidad, lo que ac.lúa esJa resultante de su interacción (Bleger, 1963) (.!Jna primera serie
está constituida por factores h~~rfbs_y congénitos;
entre los primeros están los transmitidos por herencia,
por los genes, y entre los segundos los que derivan del
período intrauterino. Esta serie también se denomina
componente constitucional. La segunda serle está consUtüTcfa por las experiencias Infantiles que, como se comr
!'(/
Múltiples son las teorías que se han propuesto para explicar el envejecimento psicológico y/o la reacción psicolóf,ica de los individuos ante el envejecimiento, y obviamente esta multiplicidad de puntos de vista dependerá
de las teo rías donde estén asentadas. No voy a hacer aquí
un est ndJo co mparalivo porque excedería los límites y
propós itos de es te trabajo; los interesados pueden consultar los estudios exhaustivos en los libros de Busse y Blazer (1980). Blrren y Shale (1977). Bírren y Sloane (1980). y
Bromley ( 1977).
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Mi fom1ación en psicoanálisis y en psiquiatría
dinámica naturalmente me lleva a privilegiar los estudios y conceptos surgidos de estos. campos, fundamentalmente dos de ellos. Uno es qe Erikson (1968). A este autor
le corresponde el ser citado como el primer psicoan~~
que se ocupó específicamente del tema del envejecimiento
·yla\rej ez y que lo hizo formando parte de su teoría epigenelica. que describe una serie de fases del desarrollo de la
personalidad en función de su adecuación con ciertas variables psicosociales. Esta teoría propone un eslabonamiento de ciclos vitales - ocho en total- que están determinados por la relación del individuo en crecimiento y la
realidad social que actúa por medio de representantes
institu c ionales diversos y que son los encargados de permitir o facllitar ese desarrollo. Cada ciclo comporta tareas evolutivas que el individuo debe resolver, y su acierto o desacierto en hallar las soluciones necesarias determinará su destino.
En la edad que nos ocupa, el conflicto principal, según
Erikson, se plantea entre generativtdad y estancamiento.
La primera debemos entend'erla fundamentalmente como
la preocupación por afirmar y guiar a la generación siguiente, sin que se refiera esto, por supuesto, solamente a
una relación con personas de filiación directa. Este 'concepto Incluye los otros más estrechos de productividad y
creatividad. WLa capacidad de entregarse por completo en
el encuentro de los cuerpos y de las mentes lleva a una expansión gradual de los intereses del yo y a un vuelco de catexia libidinal hacia aquello que se está generando"
(Erikson. 1968). Pero cuando este enriquecimiento falla
hay una regresión a una necesidad obsesiva de seudointlmidad acompañada por un sentimiento de estancamtento. aburrimiento y empobrecimiento interpersonal. WEn
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prenderá, son de importancia fundamental porque ocurren en los primeros momentos de la formación de la persana. Los factores actuales o desencadenantes constituyen latercera serie. "EStOs actúan sobre la disposición, es
decir sobre el resultado de la interacción de la primera
con la segunda serie.
La reciprocidad en la actuación de unas series con
otras permite explicar tanto el desarrollo psicológico de
los individuos como sus eventuales estructuraciones psicopatológicas. y también las categorias de endógeno y
exógeno. Para entender su funcionamiento hay que recurrir al principio de la proporcionalidad inversa. es decir
que una diSQOSición "fuerte" estará en condiciones de absorber aaecu-adamente y sin mayor complicación reiteralias situaciones conflictivas .:... factores desencadenantes- o
actuales- . en tanto que en disposiciones "débiles" o debilitadas por reiterados sufrimientos. factores actuales
mínimos pueden desencadenar catástrofes al constituirse
en verdaderas situaciones traumáticas difíciles o imposibles-de manejar.
Este esquema. sencillo en su formulación pero sumamente profundo en sus alcances. permite entender el desarrollo P._Sicológico de los seres humanos y. en el casó'e'S- <.
pecífico que estamos tratando. nos permitirá comprender
las particularidades de cada proceso de envejecimiento
por la estructura de la personalidad (constitucional + disposicional) y por la acción de los factores actuales que so- fl
bre ella inciden, tales como los biológicos y los sociales, y 1
poder determinar en qué momento éstos se convertiráñ I
en traumáticos.
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Pero quiero aclarar bien un concepto. En otro lugar
(Salvarezza, 1973) he sostenido que cada cultura produce V
su propio Upo de ·envejecimiento. pero ahora quiero agregar que dentro de cada una de el1as cada viejo es el producto de sus propias series complementarias. Creo que esta
formulación tiene la enorme ventaja de proveemos las
bases para una adecuada prevención primaria tendiente a
producir "mejores envejecimientos". Pero esto será tema
de otro trabajo.
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6. FACI'ORES BIOLOGICOS EN EL ENVEJECIMIENTO
Sin entrar a terciar en la conocida discusión sobre si
la vejez es el resultado de aspectos biológicos deficitarios
o viceversa. lo cierto es que en la mediana edad comienza
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a notarse que estos aspectos estarán siempre presentes
aunque su desarrollo no será cronológicamente idéntico
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para cada capacidad (envejecimiento diferencial) ni para
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cada individuo.
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Los estudios muestran que los mejores resultados obtenidos para el conjunto de las aptitudes corporales se
sitúan alrededor de los 30 años (edad crítica de los deportistas). y que .a partir'de allí se asiste a un deterioro progresivo fisiológico. pero es sólo en la mediana edad cuando las curvas de fos estudios realizados se desvían evidentemente y toman estado clínico.
El aspecto general refleja el envejecimiento (Ey. 1969);
la silueta se pone pesada por la gordura que predomina en
ciertas regiones (vientre. caderas). La piel pierde su hidratación y su elasticidad. se arruga; las varicosidades se
acusan. las venas sobresalen. los cabellos encanecen y se
hacen escasos. A esto se suman las alteraciones autoper~
ceptlbles de las funciones oculares y auditivas. el incref,
mento de la fatigabilidad muscular y un cambio en la velocidad de respuesta adaptativa a ciertos estímulos (por
ejemplo. sexuales). Por supuesto. estas modificaciones
muchas veces pueden corroborarse mediante el estudio de
las alteraciones producidas en las moléculas. en las células. tejidos. órganos y aparatos tal como lo demuestran
los trabajos publicados en el excelente libro de Finch y
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Hayflick (1977).
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Ahora bien. todas estas modificaciones que, insisto.
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deben ser consideradas fisiológicas en tanto no derivan
.J.Jv-C'\ de problemas patológicos definidos. tendrán repercu- "'
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siones personales y serán vividas de manera totalmenje 1lN' ~-s.' ('.6\l
distinta por los indivIBüos ci..ue las padecen y que depen1
derá, como lo señalé más arriba. de la personalidad pre!·
via de cada uno y del rol socioeconómico que desempeñe.
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La pérdida de la belleza y del encanto físico n~ndrá
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el mismo efecto en~a p~rsonalidad narcisista
sea
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hombre o mujer- que en una depresiva, pero tampoco
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será lo mismo si la persona es actor. actriz o modelo publicitario que si es taquígrafo o panadero. La declinac.ión
de la fuerza muscular no tendrá el mismo efecto en un estibador que en un cajero de banco. y la disminución de la
audición puede tener efectos perniciosos en un crítico musical o en un psicoanalista pero no revestir importancia
en un dibujante. Como es obvio. las combinaciones de
1
personalidades. profesiones y . roles sociales mulliplican
las posibilidades casi hasta el infinito. lo cual. una vez
más, hace sumamente dificil, cuando no ilusoria, la pre-
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tensión de est ablccer generalidades sobre el proceso de
envejec imiento .
lp,11 a l p.'.1r:'u netro hay que tomar para considerar la
eclos ión de patología somática en la m ediana edad. No
creo q1w nadie es té contento ni que tome con naturalidad
las cnfrrmedades. pero aquí sí la observación clínica Instituciona l o privada nos pem1ite ver la desemejanza de
reaccio nes p ersonal es que se registran en este teITeno.
Desde l;i resi¡rnació n al suicidio, toda la gama estará
pr<"scnte.
Volviendo a lo señalado anteriom1ente: en las personas de m ediana edad tanto las modificaciones biológicas
fisiológ icas. como las patológicas entran a formar parte
de las se ries complementarias como el factor actual o desencadenante que, al obrar sobre los factores constitucionales y dispos icionales, determinaráerfJpo de enveJecr=
miento de cada persona. Pero las cosas no tenn!nan allí,
porque hay au n otro Upo de factores a considerar, de
suma lmportancia.
7. FACTORES SOClALES EN EL ENVEJECIMIENTO
El hombre es fundamentalmente un ser social, y Freud
(1921) decía que la psicología es ante todo psicología social; por lo tanto, toda consideración sobre la psicología
del envejecimiento debe hacerse d~ntro del encuadre social en donde se desarrolla y con la interacción entre ambos. Para considerar esta interacción de tan vastos al-canees y consecuencias voy a referirme solamente a tres
aspectos que considero de fundamenta.l importancia.
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7.1. Así como en muchas sociedades ciertos grupos raciales sufren discriminaciones por el color de su piel; así
como otros grupos son discriminados por su religión y las
mujeres por su sexo, los viejos en nuestra sociedad son
discriminados por su edad. Esto ·se llama vie)ismo y corresponde dt>finirlo simplemente como el prejuicio y la
discriminación consecuente que se lleva a cabo contra los
vfejos.
El viejismo es un concepto relativamente nuevo y fue
descripto y estudiado en profundidad por Robert Butler a
comienzos de la década de 1970. Por esta razón y porque
forma parte de "nuestra manera de ser" (Salvarezza,
1982). muchas de sus manifestaciones son inconscientes
o no son registradas como tales por sus portadores. En és- \
50
tos, SU(Prejuiclo s uele estar mucho más defendido porque,
a difer~a de los demás prejuicios en los cuales no hay
nada que temer porque no es posible que alguien cambie
el color de su piel ni es probable que cambie de sexo, en
este caso, si tenemos el tiempo suficiente todos llegaremos a ser vle] os y pasaTe-mos a convertirnos en las
víctimas de nuestro propio prejuicio. Por el mero hecho
de desconocerlo no deja de ser real ni deja de tener un severo efecto pernicioso sobre la salud y la felicidad de la
población víctima del prejuicio. A esta conducta prejuiciosa debe imputarse una gran parte. si no todos los problemas del envejecimiento (Palmare. 1980).
Las personas víctimas del viejismo se consideran desde el punto de vista social como enfem1as, seniles, deprimidas. rjgldas. asexuadas. pasadas de moda y una
mullltud de rótulos descaliflcatorios más. Sus problemas
físicos y mentales tienden a ser fácilmente ignorados y
con frecuencia no se tienen en cuenta sus necesidades
económicas y sociales. El viejlsmo lleva a las generaciones jóvenes a ver a los viejos como diferentes, a no
considerarlos como seres humanos con iguales derechos
y, lo que es peor. no les pem1ite a ellos - a los jóvenesIdentificarse con los viejos. Resultado : se tiende a ver la
vejez como algo que no nos pertenece. como algo que está
allá, en un futuro muy lejano y, por lo tanto. al no sentir
que nos concierne. no nos permite prepararnos para enfrentar nuestro propio envejecimiento.
El psicoanálisis nos ha enseñado el movimiento dialéctico de las identificaciones. Tendemos a identificamos
con las personas s!gnlficallvas de nuestro entorno - o con
aspectos parciales de ellas-. pero también nos identificamos con la imagen que estas personas llenen de nosotros.
Este último aspecto es particularmente significativo -y
peligroso a la vez- en la mediana edad. porque en una sociedad orientada hacia y para la juventud y la competencia, como es la nuestra actualmente. las personas que envejecen pueden fácllmente hacer suyas las imágenes prej uiclosas de los otros y sentirse y /o funcionar como cludadanoSIJ2erimldos ¡de segunda categoría. e •., 'J \
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7.2. En ei 'capítulo 1 he explicado en detalle la teoría
del desapego de Cummlngs y Henry (1961) en la cual se
consideran componentes típicos del proceso de envejecimiento el apartamiento natural y normal del geronte de
sus actividades y roles sociales, el incremento de la preocupación por sí mismo y el decrecimiento del interés en
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su relación con los demás. En una reciente revisión del
destino de esta teoría, Atchley (1987) señala que este desapego individtiaÍ fbe concebfüo, en primer lugar, COIT}O un
pro&so psicdlógico que.comprendía tanto el apartamiento del interés c'ón:io del compromiso. El distanciamiento
social se vio como una consecuencia del desapego individual conectado· con la falta de oportunidades que brinda
la sociedad y el escaso interés que manifiesta por las contribuciones de los viejos. Luego, parafraseando a Hochschild (1975). Atchley señala que para comprender esta
teoría ....debe ubicársela dentro del contexto histórico en
donde surgio, esto es, que daba cuenta del problema de
adaptación de .las personas viejas de la década de 1950, en
una situación social mucho más adversa que la de 1980,
tanto respecto de los beneficios previsionales estatales.
como del cambio de las actitudes sociales hacia ellas. Tal
vez en aquella época había mucha gente que quería desapegarse, cosa que no ocurre en la actualidad.
Al postular la "normalidad" del desapego, esta teoría
impulsó una enorme cantidad de investigaciones conexas
porque; 'camUiO súbitamente la imagen tradicional: que
mantenerse activo era la mejor forma de envejecer. Justamente para refutar la teoría de Cumrnings y Henry se
profundizó este último concepto y se sentaron las bases de
la teoria de lá"act'i vidad (Maddox, 1963, 1964; Bromley,
1966; Havinghurst, 1968; Andrés y Gastrón, 1979). Neugarteh (1987) menciona un problema adicional en relación con este tema, cuando señala que estas teorías caen
en el error de postularse como modelos óptimos de envejecimiento, y que al hacerlo omiten otros aspectos tales
como el Upo de personalidad previa, la actividad, el ejercicio de los roles sociales. la forma de obtener satisfacción, etc. De esta manera, ambas teorías se convierten en "
reduccionist~' al centralizar el envejecimiento en un
solo aspecto. Hoy. después de 30 años de investigaciones,
está claro que ~ desa¡>ego no es ni natural ni inevitable, y
cuando ocurre es por la falta de oportunidades que la sociedad brinda a los viejos para que puedan seguir ejerciendo sus roles sociales con un buen grado de compromiso. Ahora bien, a pesar de que existen innegables pruebas
científicas para refutar la teoría del desapego, no ocurre
lo mismo en el nivel popular. El hecho de que la teoría de
Cummings y Henry haya tenido tan vasto alcance se debe
a que refleja un sentimiento social muy extendido
señalado más arriba (viejismo). Este sentimiento es pernicioso porque creyendo y/ o practicando esta teoría, uno
se inclina a adoptar una política de segregación o de indiferencia hacia los viejos. o a desarrollar una actitud nihilista en la cual la vejez carece de valor (Bromley, 1966;
Salvarezza. 1982). Al igual que lo señalado en el punto
7 .1, aquí también las identificaciones con la mirada de
los demás pueden tener consecuencias catastróficas en el
individuo que envejece.
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7.3. Para entender adecuadamente la interacción sociopsicológica de la transición que va de la mediana edad
hacia la vejez, hay que referirse a los conceptos de Neugarten (1970) sobre el factor tiempo, que describo extensamente en el capítulo 7. Esta autora considera que todos
los individuos. no importa el grupo social al que perte. nezcan. desarrollan la idea de un "ciclo vital normal y esperable". es decir, que ciertos eventos deben ocurrir en determinados momentos de la vida, y que un reloj mental
interno les va señalando si "están en tiempo" o si están
"fuera de tiempo". La existencia de estos relojes se demuestra por la facilidad y adecuación con quºe la gente se
refiere a ellos frente a un interlocutor; rápidamente le comentan cuál es para ellos la mejor edad para casarse.
para tener hijos, para convertirse en abuelos, cuándo un
hombre debe estar asentado en su trabajo, cuándo cree
que debe alcanzar el rango más alto, cuándo debe jubilarse y. además, cuáles deben ser las características sobresalientes en las sucesivas edades. "Estar en tiempo o
fuera de tiempo es una autoimposición apremiante. Hombres y mujeres se comparan con sus amigos, hermanos.
compaüeros de trabajo. con sus padres. para decidir si
han hecho bien, pero siempre teniendo en mente la línea
del tiempo. El llegar a los 40, 50 ó 60 años no es en sí mismo tan in1portante, sino más bien el preguntarse ¿estoy
haciendo lo que corresponde a mi edad?" (Neugarten.
1979).
Desde esta perspectiva se puede argumentar que los
eventos normales y esperables no deben constituirse en sí
mismos en "crisis". y que debe reservarse este término
para aquellos que no son esperables o que alteran el ritmo y la secuencia del ciclo vital. Dejar la casa paterna,
casarse, la paternidad. la realización profesional, el climaterio, el convertirse en abuelos. la jubilación, son todos puntos decisivos a lo largo de la vida. la marcan puntualmente y exigen cambios en el concepto que se tiene de
sí mismo y de la propia identidad; pero que se vuelvan o
no críticos depende fundamentalmente, para esta autora,
53
1
de su timing. Eslas observaciones no niegan el hecho de
que los eventos esper~bles puedan producir crisis en algunas personas, y tampoco pretenden negar que la
mayorí;:i cte los grandes acontecimienlos personales que
ocurren durante la mediana edad y en la vejez están conslltuidos por pérdidas individuales unidas a la pena natural que desencadenan. Pero cuando estos eventos ocurren
"en tiempo" pueden anliciparse. y al estar preparados, el
trabajo de duelo puede elaborarse adecuadamente sin que
se destniya el senllclo de continuidad del ciclo vital del individuo.
Luego de hacer una serie de consideraciones sobre los
aspectos psicológicos del proceso de envejecimiento que
he mencionado más arriba - incremento de la interioridad, cambio en la perspecUva del tiempo y personalización de la muerte-, hace un detallado estudio estadístico
y psicológico en donde demuestra que la menopausia en si
misma no constituye necesariamente una etapa critica en
la vida de la mujer, sino que este periodo debe verse en relación con la personalidad previa (serie complementaria)
y con la salud mental, y agrega que la "teoría de la crisis
de la menopausia" que se sustenta generalmente en la literatura es el resultado de la extrapolación de los ejemplos clínicos a la totalidad de la población.
La conclusión de Neugarten sobre -este tema es que. a
causa de que las preguntas sobre el timing son centrales
para la construcción de la autoestima, especialmente en
aquellos Individuos que se encuentran en la mediana
edad y haciendo el balance de sus vidas, los cambios en
las nom1as relacionadas con la edad y en los "horarios"
deberán ser significativos, especialmente para los
psiquiatras que observan la lucha de sus pacientes para
decidir "cuál es la edad apropiada para" o "qué deben hacer para actuar acorde a su edad". Desde esta perspectiva,
la psicología del ciclo vital no es la psicología de las crisis
de la conducta, sino la psicología del tiempo.
8. CONCLUSIONES
En el proceso de envejecimiento los factores psicológicos. biológicos y sociales, más que pensarlos como
actuando unos sobre otros. hay que verlos en la totalidad
de su Interacción y en las resultantes, entendiendo por
esto último el envejecimiento individual.
En este tema las generalizaciones pueden llegar a con-
54
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fundir má~ que a esclarecer los conceptos; pero como muchas veces es imposible sustraerse a ellas. es necesario
que tengamos presente que sólo deben se1vir de telón de
fondo de un escenario donde se desarrolla la verdadera
escena: nuestro propio envejecimiento.
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57
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3. LAS DEPI<ESIONES EN LA VEJEZ
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1. INTRODUCCION
Seguramente pocos cuadros en la psiquiatría presentan tanta dificultad para su abordaje teórico y práctico
corno la ancha faja de patología envuelta en el confuso
té1mino de depresión. En realidad el tém11rio no es - o no
debiera ser- confuso, dado que todos tenernos una idea
más o menos clara de lo que queremos decir cuando hablamos de ella, pero en cuanto nuestra posición como
profesionales o investigadores nos obliga a trascender el
subjetivismo y dar un contenido preciso al término, comienzan las dificultades. A partir de allí se hace muy notoria la diversidad conceptual que llega, incluso. hasta la
postulación de puntos de vista tan contradictorios que
muchas veces llegamos a dudar sobre si estamos hablando del mismo objeto de estudio.
Felizmente, los últimos años han sido bastante
prolíficos en desarrollos científicos como para disponer
de mayores elementos que nos permiten precisar con
mayor fim1eza una cantidad de datos que en épocas anteriores nos pasaban inadvertidos y, de esta manera, un
mayor Intercambio nos permite ampliar los puntos de
coincidencia al descartar las supuestas divergencias, producto muchas veces de un mal planteamiento de la problemática. Corno un ejemplo de esto, quiero señalar que
hay autores que consideraban a la década de los años 70
como la década de la depresión - por su enorme incidencia cpictcmiológica- en oposición la década de los años
60, considerada, generalmente, como la década de la ansiedad. A esta aseveración, otros investigadores respon-
a
58
den diciendo que no es cor , t
1ue exista una
mayor Incidencia de la depresiuu .:.... . u que, al ampllarse
las Investigaciones y al afianzarse los recursos diagnósticos, se han podido empezar a comprender como verdaderas depresiones cuadros que aparecían enmascarados por
otras patologías. Sin embargo, creo que las dos posiciones son válidas en la medida en que se pueda resolver
la contradicción e Integrarlas en su dialéctica, la cual nos
pem1iUrá comprender que la demanda de la patología
nos ha llevado a buscar nuevas formas de encarar la investigación, y que los recursos técnicos provistos por ésta
nos permiten descubrir auténticas depresiones donde
antes parecían no estar presentes.
Pero es necesario señalar que así planteadp, ni siquiera esta dialéctica podrá dar cuenta de la realidad en tanto
no se incluyan los factores socioeconómicos y culturales
que detenninan, desde su especificidad, una serie de condiciones patógenas predeterminadas en las cuales deberá
insertarse necesariamente el sujeto. Ahora bien, este
mismo ejemplo nos permite enfocar otro aspecto importante del problema de la depresión, la conceptualización
de su contrapartida, es decir, lo que provisionalmente
voy a llamar no-depresión.
Veamos qué quiero decir con esto. Nuestra formación
profesional corno médicos -y me refiero a ésta porque es
la que conozco personalmente, aunque creo que con
pequeñas diferencias debe ser aplicable a los psicólogos.
enfermeros, asistentes sociales, etc.- lleva implícita una
deformación del pensamiento, deformación que comienza con nuestro ingreso a la facultad. Si bien es cierto que
la primera y más importante asignatura que enfrentamos es la llamada anatomía normal, ésta se estudia con
cadáveres y no con organismos sanos y en movimiento. A
partir de allí, la enseñanza sigue las vías de la patología
y. en tanto no aprendemos a pensar al hombre como
sano, todo el peso del aprendizaje nos hace particularmente más sensibles para detectar la enfermedad que la
salud. Esto en sí no sería grave, puesto que se podría alegar que la función de la preparación del médico es Justamente ésa: ayudarle a comprender y diagnosticar las enfem1edades para poder actuar sobre ellas. Correcto. Pero
la gravedad consiste en que la ideologización a la que somos sometidos, muchas veces más de lo deseable, nos lleva a confundirnos en nuestra apreciación de los
fenómenos y a invadir el campo del hombre sano con
nuestra visión de las enfermedades como entidades
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autónomas independientes de aquél, pudiendo llegar a
convertir nuestro accionar en una verdadera iatrogenia.
Esta deformación profesional es particularmente not'oria
en las personas .- entre las que me incluyo- especializadas en. psico\ogía, psiquiatría y psicoanálisis. MayerGross, Slate_r y R,oth ( 1958) señé~lan: "Las personas tristes
tienden ordin9-rian;i,ente a s~r más taciturnas de lo que
quisieran·.y a ,encontrar dificultad para concentrarse en
asuntos indiferentes. La tri~\eza del enfem10 se hace más
profunda hasta llegar a una, .depresión morbosa, y la dificultad de concentración se transforma en un retardo de
todo, pensamiento .y acción. La alegría normal lleva con
ella, ordinariamente, una mayor libertad y facilidad de
palabra ·Y de movimiento y una estimulación de toda actividad psic«¡Jlógica. y el estado maníaco muestra
síntomas .que se corresponden con esto: falta de inhibición, aparente rapidez de la reacción psicológica, distractibilidad y fuga de ideas. La exaltación del humor está
acompañada por un sentimiento de bienestar general que
en los estadios maníacos se manifiesta por falta de discernimiento; un humor sombrío predispone a la preocupación con pensamientos tristes y en el individuo depresivo se encuentra una actitud hipocondriaca y la costumbre de quejarse exageradamente de malestares orgánicos.
!:»
Las emociones .i ntensas de cualquier clase dificultan el
dormir normal. En ambos tipos de psicosis afectivas (nos
referimos a la psicosis maníaco-depresiva y a la melancolía involutiva) el insomnio es un síntoma dominante.
El estado afectivo total colorea no sólo el panorama individual sino también la impresión obtenida del ambiente.
Un efecto de esta índole puede verse en las preconcepciones y en las malas interpretaciones de los maníacos y
los depresivos e incluso puede proporcionar una interpretación parcial de sus ideas delirantes.
El paralelismo entre las reacciones emocionales anormales y normales puede exagerarse, y la idea de derivar
los síntomas de los estados maníaco y depresivo siguiendo una línea de 'comprensión' (esto es, viendo en lo anormal sólo lo que es normal, pero en forma extrema) puede
ser llevada al exceso en éste y otros campos de la psicopatología".
El mayor desarrollo científico al que he aludido y que
nos permite tener un mejor conocimiento de las depresiones y, por lo tanto, esmeramos en su diagnóstico, debe
1) alertamos sobre el peligro de que pasen desapercibidas
Mdepresiones" donde parece no haberlas. Al respecto,
60
Kielholz (1973) señala que en los últimos años han empezado a reconocerse cambios en la sintomatología de la depresión, en el sentido de que ésta tiende a ser enmascarada por "varias clases de disturbios del SNA y por manifestaciones orgánicas de disturbios funcionales". Los pacientes buscan alivio consultando al clínico, el cual comienza a estudiarlos y a someterlos a múltiples y a veces
sofisticados exámenes, los cuales solamente consiguen
intens).ficar la preocupación morbosa por el funcionamiento del cuerpo, agravan los desórdenes del SNA y dejan libre el camino para la instalación de un cuadro hipoGOndríaco. Pero al mismo tiempo debe 2) incitan10s a
descartar "depresiones" en todos aquellos c;:isos en que
parecen existir pero sólo corresponden a la puesta en ju ego adecuada de afectos y/ o conductas defensivas por los
seres humanos en ciertas circunstancias dolorosas de su
vida.
Dado que estadísticamente la vejez es la época de la
vida en la cual es más probable la aparición de estas
"circunstancias dolorosas", el diagnóstico correcto de la
depresión y de su opuesto, la no-depresión, es particularmente importante para encarar, sea el tratamiento adecuado de los enfermos. sea la psicohigiene de los sanos.
Mi propósito al encarar este dificil tópico será utilizar
un criterio eminentemente clínico que nos permita diferenciar, dentro de lo posible, la normalidad de la patología, así como las distintas modalidades de ésta. Pero
antes de hacerlo quiero señalar que para conceptualizar
las depresiones sigo aquí algunas ideas sustentadas por
H. Bleichmar (1976). que de alguna manera la define
como un estado que tiene como condición la pérdida de
una relación objeta!, y en la cual el contenido ideativo es
el de que dicha pérdida toma imposible la realización de
un deseo al que se está intensamente f!}ado. A partir de
esta definición tendrá que leerse todo el desanollo siguiente.
2. CLASIFICACION DE I.AS DEPRESIONES
El Informe del Grupo Científico de la OMS (1972). al
tratar el problema del .diagnóstico y clasificación de los
trastornos mentales, señala muy acextadamente: "Está
muy difundida la idea de que la solución de los problemas
de nosología es más dificil en psiquiatría que en las otras
ramas de la medicina", y más adelante precisa: "En psicogeriatría, la situación se complica por varios factores: 1)
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la frecuencia de superposición de diversas fases patológicas; 2) la dificultad de detem1inar las nomrns de la
evolución. dado el alto índice de mortalidad, y 3) la relativa !ns11flciencla de los conocimientos sobre la etiología
de los trastornos mentales de la vejez" . Estos conceptos.
que comparto plenamente, revisten una especial dificultad al tratar la nosografia de las depresiones.
Siempre ha sido compllcado encarar su clasificación,
y las que han sido propuestas nunca han llegado a satisfacer a todos los psiquiatras. Parte de la dificultad reside
en la diversidad de acepciones de la palabra depresión, la
cual puede ser considerada, según los casos, como un
síntoma, un síndrome o una enfermedad de distintos grados abarcativos. De cualquier manera, aún esto sigue
siendo oscuro y para llegar a un entendimiento habría
que adoptar una postura ecléctica como la de D. García
Reinoso ( 1975) cuando dice que ME! síntoma principal del
síndrome depresivo es la tristeza, con la que se enlazan
otros síntomas. En la depresión enfermedad la manifestación habitual es el síndrome depresivo, con la tristeza
como síntoma dominante". Pero esto es cuestionado por
otros autores, que sostienen que no es Ja tristeza el
síntoma principal del síndrome depresivo. SI esto es así,
¿entonces, cuál es? O, llevando las cosas un poco más
allá. podemos preguntamos: ¿cuál es el síndrome depresivo? Y así con-emos el riesgo de seguir un cuestionamiento permanente que, lejos de aclarar. nos confunda
cada vez más . Pero entonces, ¿qué hacemos para encarar
una nosografía de las depresiones que sea de alguna utilidad? El infom1e mencionado dice que Mes evidente que
aún no es posible agrupar en una sola clasificación criterios descriptivos, etiológicos y evolutivos ... Por esa
razón, el Grupo Científico no se opone a que se mantenga
la práctica consagrada de utilizar cualquiera de los tres
criterios mencionados", agregando que Ma fin de lograr el
máxlmo de claridad y precisión, se tiende a utilizar exclusivamente criterios descriptivos y, en consecuencia, a
clasificar los trastornos mentales de la vejez ateniéndose
únicamente al cuadro clínico". Creo que en el estado actual de nuestros conocimientos este último es el más
aconsejable, puesto que es el que nos da cuenta de la
mayor cantidad de fenómenos que observamos en nuestra práctica diaria.
Luego de más de 15 años de trabajo ininterrumpido con
pacientes viejos. en Instituciones y en consulta privada,
la observación me ha llevado a formular la siguiente
clasificación, sin que quiera decir que ésta sea la mejor
sino, simplemente. que es la que mejor me sirve a mí para
entender este complejo problema:
Duelo patológico
Neuróticas
Descompensación de
caracteropatías
Maníaco-depresiva
Depresiones
Psicóticas
Melancolía ansiosa
A otros trasfomos
pslqu iátricos
Secundarias
A otros trastornos
no psiquiátricos
A la utilización de
algunos medicamentos
En las páginas siguientes intentaré justificar esta clasificación a través de la descripción de los distintos cuadros clínicos, pero quiero señalar que para comprenderlos en toda su significación no hay que olvidar que Mel hecho de que una depresión sea neurótica o psicótica no depende de la estructura de la depresión en sí, sino de otros
factores que serán aquellos que determinan la neurosis o
la psicosis. Se trata en última instancia de entender los
cuadros pslcopatológlcos tal como se presentan en los individuos concretos, como una articulación de estructuras,
de modo que la depresión podrá tener lugar en cualquier
tipo de personalidad, es decir articularse con estructuras
de personalidad histérica. obsesiva, fóblca. etc." (H.
Blelchmar, 1976). Dentro de esta línea hay que señalar
que no existen las depresiones Mmixtas"; lo que ocurre es
que detem1inados sujetos presentan una slntomatología
polifacética y variable, que deriva de su estructura personal y que no condice con los datos estadísticos que determinan las nonnas clasificatorias. pero que de ninguna manera justifica la creación de una categoría Mmlxta" .
Resultará slg.nificativo para todos los colegas familiárlzados con la nomenclatura psiquiátrica que no haya
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63
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utilizado los términos clásicos de reactiva y endógena
para calificar a las depresiones. Durante muchos años resultó de suma utilidad la diferenciación en estas !categorías puesto que orientaba clínicamente al médico, a
partir de su etiología. sobre la evolución y pronóstico de
los pacientes deprimidos. Esta clasificación partía de la
base de la reconocibilldad o no de la causa supuestamente
detemtlnante de la afección y estaba asentada sobre criterios estrictamente fenomenológicos. El no poder reconocer la causa que justificara lo observable hizo suponer
que ésta debería encontrarse en el nivel orgánico, con lo
cual la clasificación se hacía no p9r presencia sino por
ausencia, método que. comq sabemos, no presenta demasiados índices de confiabilidad científica. Insisto en que,
a pesar de todo, este esquema resultó útil y productivo durante mucho tiempo y no pudo modificarse hasta la aparición de un nuevo concepto introducido por el psicoanálisis como fue el de inconsciente. El desconocimiento de su estructura y funcionamiento hizo que los
psiquiatras rotularan de endógenas u orgánicas a las depresiones cuya causa no podían encontrar. pero a partir
del estudio de aquél ya no puede justificarse su empleo.
Después de los trabajos psicoanalíticos iniciados con
MDuelo y melancolía" por Freud (1915) y ampliamente
desarrollados luego por sus discípulos y por la psiquia: tría dinámica. estamos en condiciones de determinar con
mayor precisión cuáles son los factores psicológicos inconscientes que determinan las depresiones hasta ahora
llamadas endógenas. Es cierto que no siempre es posible
llegar a conflictos inconscientes que nos den la seguridad
de pensar en la relación causa-efecto. pero esto no debe
llevarnos a caer en la simpleza de volver a la vieja ter- ·
minología, sino que debe impulsarnos a profundizar en
la investigación a los efectos de poder precisar más los aspectos que aún desconocemos. lo cual podría llevarnos
incluso. no lo descarto. a poder diagnosticar auténticas
depresiones orgánicas cuando su organicidad sea demostrable. Entretanto contamos con una teoría y con una técnica que nos permiten indagar sobre la causalidad de hechos, de la que antes no disponíamos. y tenemos que
aprovecharla. No obstante. en la práctica se siguen utilizando las viejas denominaciones, y esto obedece no sólo a
la comodidad establecida por el uso y la costumbre. que
ilusoriamente puede hacernos creer que tenemos una vía
segura de comunicación científica entre colegas. sino por
el hecho de que aun hoy gran parte de la psiquiatría sigue
remisa a incorporar tales descubrimientos del psicoanálisis. ya sea descartándolos de plano - los menosº aceptando sólo algunos conceptos. con lo cual. al desgajarlos de su estructura total, los tornan no significa1ivos
e inoperantes.
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3. DEPRESIONES NEUROTICAS
El psicogeriatra y el médico general deben estar preparados para saber que la gran mayoría de las depresiones
de los viejos. manifiestas o enmascaradas. corresponden
a aquellas en las cuales las causas que aparentemente determinan su aparición pueden ser relacionadas con una
experiencia vital identificable en un momento más o menos cercano del pasado del paciente. Esta experiencia vital es asimilable en su sentido más amplio a lo que se
connota con la palabra Mpérdida". pero considerando que
desde la perspectiva del observador. importa poco que
ésta haya sido real o no; lo que la detennina es la vivencia del sujeto de que algo relacionado con él se ha perdido.
La gran mayoría de las definiciones psiquiátricas de
este cuadro, si bien no dejan de considerar el aspecto de
Mpérdida" como importante. insisten en la tonalidad
afectiva de la reacción frente a ésta como el factor determinante para su categorización, considerándola como
desmedida o exagerada con respecto al factor deterrn.inante. Esto quiere decir que tenemos dos elementos a
considerar separadamente en este cuadro: 1) el motivo:
pérdida y 2) la reacción: desmedida.
El primero es parte indisoluble de la vida misma. Todos los individuos. en diferentes momentos de su desarrollo evolutivo y desde el momento de su nacimiento se
ven enfrentados con reiteradas situaciones de pérdida. No
debe considerarse que esto tiene una connotación negativa. pues a poco que observemos el desarrollo individual
de cualquier persona. empezando por nosotros mismos.
veremos que toda adquisición de nuevos bienes. relaciones, situaciones. ideales. etc. implica. en mayor o
menor grado, algún tipo de pérdida - parcial o total- de
bienes. relaciones, situaciones o ideales anteriores. En
consecuencia. esto debe ser considerado dentro de la dialéctica del desarrollo vital humano.
El segundo. la reacción. En tanto la consideremos desmedida nos remite a su término opuesto. adecuada. significando que no hay un solo tipo de respuesta al
fent'i m t:nc t)e ¡;frdlrb sino por lo menos dos. uno normal y
otn; qt". :.; e desviará <le est2 nom1alldad con grados cuantitd! l'.1;t rn1 ·nte rllstlnJos que ncs u blcarán en el ten-eno de
la 1 lC• nonr:2llcLHJ o patología.
F~ l pslco:.rnó.lisls nos ha familiarizado con la
conce pt n .Jl!;-,aélún <le las distintas reacciones frente a las
sltua ~· iones rl.e pf.rcllda y ha creado distintas categorías de
elb s . e~ ;J 11rll <'w clolas con el nombre de duelo normal y duelo Jll lioló:_; icc. A pai Ur riel minucioso e importante trabajo
de Frc ur¡ ( 1915) hemos podido adentramos en el carácter
íI1Urno el<> bs reacciones que suceden a la pérdida de objetos o r<:' b cton<' S significativas para el sujeto. y es a partir
de es tc,s conceptos que prefiero considerar a las ant.fguas
depn~síonés react !vas dentro del cuadro del duelo paiolór¡icc . l\Jra un::i mejor comprensión de su especificidad
debemos <'OlTll' IlZar por estudiar con cierto detalle lo que
s.; enUcnde por duelo normaL
La palabra duelo tiene dos acepciones que etimológicamente derivan de dos p;;i.labras latinas distintas.
La primera. que connota una cualidad afectiva deriva de
dolus. dolor; la segunda deriva de duellum, que es la antigua fonna de bellum. guen-a. Es interesante que duellum
también tenga relación con duo, dos. Esto nos indica. desde la lfgazón de la doble significación, que cuando hablamos de duelo estamos en presencia de un vínculo; que este
vínculo es conflictivo y que su resolución es dolorosa. Es
partlculannente importante señalar que un conflicto por
resolver necesariamente introduce la dimensión tiempo
y, por lo t<lnto. estamos en presencia de un proceso.
Rycroft (1968). siguiendo a Bowlby (1942). define el
duelo normal como "el proceso psicológico que es puesto
en marcha por la pérdida de un objeto amado y que
comúnmente lleva al abandono de dicho objeto. La pérdida del obj<'to se acompaña de pena y puede ser seguida o no
por el esl;i.blecimiento de una nueva relación objeta!;
típicamente se acompaña de un cierto grado de identificación con el objeto perdido". Esta definición podría dar
lugar a malas Interpretaciones que derivarían de una disc11slón sobre la naturaleza del término Mobjeto amado"
que nos llevaría a considerar la racionalidad de lo real,
pero d esde el punto de vista psicológico el mismo Freud
( 1915) nos soca de dudas al se!"1alar que Mel duelo es, por lo
general, la reacción a la pérdida de un ser amado o de una
abstracción equivclt:nle (la bastardilla es mía). la patria,
la llberl::id , el !~leal, etc.". Esto significa que desde el punto
de vista obs ervacional no debemos detenemos solamente
66
~
en la búsqueda de los objetos externos o equivalentes
cuya pérdida pueda haber dete1ml11ado hl reacción del sujeto, sino también d grado de deterioro que éste siente en
su inserción dentro de su escala de valores (narcisismo) y
que haya afectado su autoestima. Al considerar este
último aspecto no hay que olvidar la inserción
económica, social y cultural del sujeto en cuestión, puesto
que ésta es la que en última instancia proporciona las referencias necesarias para la constitución de dicha escala
de valores, dentro de la cual se Inscriben los ideales.
"Perder un objeto es perder una relación de objeto, esto es,
unajorma de ser, un modo de existir, una estructura de
conducta" (G. Royer. 1963, citado por D. García Reinoso,
1975). Asimismo es importante seüalar que la pérdida
puede estar referida a aspectos parciales dtl cuerpo - o del
esquema corporal-. tal como ocurrre en aquellos procesos que asientan preferentemente en el área dos.
El otro punto que importa resaltar es que todo proceso
de duelo normal va - o debe ir- acompaflado de un afecto
con-espondlente, que en este caso es la pena o la tristeza.
Ahora bien. como este afecto paiticulannente doloroso es
muy difícil de tolerar tanto en uno mismo como en los
demás. y siendo la manifestación fenoménlca la que predomina, muy fácilmente podemos caer en el error de atribuirle la calidad de patológico. de corúundir síntoma con
estructura y estar tentados a intervenir para modificar su
evolución natural. Freud (1915) en este punto es muy preciso, claro y terminante: "Es también muy notable que
jamás se nos ocurra considerar el duelo como un estado
patológico ni someter al sujeto a un tratamiento médico,
aunque se trata de una condición que le impone considerables desviaciones de su conducta normal. Corúlamos.
efectivamente. en que al cabo de algún tiempo desaparecerá por sí solo y juzgamos inadecuado e incluso pet]udicial perturbarlo" (la bastardilla es mía).
Por lo tanto, si consideramos previsible que a lo largo
de la vida se produzcan pérdidas - en el sentido amplio al
que ya hemos hecho referencia-. sl creemos que la reacció11 adecuada debe ser la tristeza y que la expectativa de
satisfacer deseos y necesidades con aquel objeto ya no
será púsible, el trabajo de duelo consistirá entonces en el
desprendimiento del objeto y en la búsqueda de otro que
sí pueda hacerlo. Para que este proceso pueda desarrollarse es necesario que el Individuo haya incorporado a lo
largo de su evolución una serie de e.xperiyncias integradoras de sus conductas instrumentales y que corúorrnen una
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E:l
adecuada capacidad de frustración frente a las vicisitudes
de su inclusión dentro de su escala de valores.
El trabajo de duelo se cumple por lo general en t.rés etapas sucesivas bastante bien definidas. A los fines
prácticos que inspiran mi trabajo voy a señalar los psicodinamismos de estas etapas y su correlación fenomenológica. El . primer paso incluye fundamentalmente las
conductas defensivas marúacas. entre las cuales adquiere
preponderancia la negación. Es un primer paso disociativo y proyectivo, con intent.o de deposltación de la culpa en
depositarios externos. En algunas oportunidades las conductas defensivas pueden no ser lb suficientemente eficaces, el yo es invadido por la ansiedad y pueden ocurrir
episodios transitorios de despersonalización. La conducta manifiesta de estos sujetos, que da cuenta de esos psicodinamismos.~ '('arlará en intensidad dependiendo de la
signµ-icaciói¡t atripuida al, objeto perdido, de la integración psicos~~l del sujeto'y de la forma en que se produjo
la pérdida. In~i~to en qu~, no cabe hablar de manifestaciones clínicas porque no debe observarse a los sujetos en
este estado cpmo si estuviesen enfermos. Estos pstcodinamismos, fenomenológicamente aparecerán como agitación, llanto, protestas. desasosiego y negación de la pérdida. El sujeto trata de rechazar la idea de que la pérdida ha
ocurrido y apárece incrédulo: busca encontrar culpables
en algún lado, en primer lugar en el objeto mismo; cuando
ha mediado atención médica suele culpar al facultativo
por mala atención, descuido o incapacidad, y finahnente
suele reprocharse a sí mismo, pero son reproches yodistónicos que no comprometen su autoestima.
En la segunda etapa la pérdida del objeto externo - o
equivalentes..:.. lleva a que el yo incremente la relación
con los objetos internos que de una u otra manera hayan
estado ligados a aquél. Esta relación puede adquirir en
ciertos momentos características de identificación. Concomitantemente la relación con otros objetos externos
también se hace más laxa y puede llegar incluso a interrumpirse, especialmente con aquellos que hayan tenido
una conexión más cercana con el objeto significativo perdido. A la observación se ve un estado de resignación y
aceptación de la realidad de la pérdida y aparece en toda
su magnitud la tristeza. El sujeto aparece sumido en interminables recuerdos y su conversación gira en tomo de
ellos: siente que el mundo no tiene sentido sin el objeto
amado y deseado. se retrae, no quiere salir, nada lo distrae y el desgano es evidente. Puede adoptar actitudes que
68
en su momento pertenecieron al objeto perdido. Hay desaliño y abandono en el vestir y en el cuidado personal.
En la tercera etapa la relación con los objetos internos
se va debilitando y el sujeto es capaz de restablecer
vínculos con los objetos del mundo exterior que había
abandonado y finalmente puede conectarse con otros
nuevos. Durante este período el sujeto siente que sus recuerdos se hacen más lejanos y se espacian; la conversación comienza a incursionar por otros temas. y recupera
el interés por las actividades habituales. Desaparece el
desgano y el sujeto se siente en condiciones de salir y
aceptar la distracción. Se retoman los hábitos de limpieza y cuidado personal. y generalmente la incorporación
de nuevas relaciones e intereses pone fin al proceso. El
objeto perdido pasa a ser motivo de evocación cariñosa
pero lejana; el duelo ha terminado. Es imposible estimar
a priori el tiempo de duración de este proceso, el cual dependerá siempre de factores individuales: 1) personalidad
psicológica previa; 2) significación para el sujeto del objeto perdido; 3) capacidad de tolerancia y contención para
el sufrimiento por parte del entorno más próximo, y 4) características socioeconómicas y culturales donde se desarrolla el proceso.
Quiero recalcar que este proceso no es patológico; por
lo contrario, es saludable, y como profesionales debemos
abstenernos de inteivenir, pues podríamos iníluir negativamente en su desarrollo. Es aconsejable no utilizar
psicofármacos, que pueden ser especialmente perjudiciales. Lo que sí debe hacerse, siempre que tengamos
oportunidad, es aleccionar a las personas más próximas
sobre la conducta a seguir en cada caso y en cada paso dd
proceso: ni apurarlo, ni exigirlo. Al duelo no hay que tratarlo, hay que acompañarlo.
Si me he extendido en consideraciones sobre este
proceso es por dos razones: 1) porque es el paradigma de
las situaciones que los seres humanos deben enfrentar a
lo largo de su vida, con sufrimiento pero sin enfennedad.
y porque solamente conociendo su normalidad podremos
apreciar luego la patología, y 2) porque es un lugar común
decir que la vejez es el momento de la vida en que se presentan la mayor cantidad de duelos. Esto realmente no es
así, ya que se ha demostrado estadísticamente en
psiquiatría que las depresiones reactivas (que llamo duelos patológicos) son más frecuentes en las personas
jóvenes que en los viejos - comprobación que todavía requiere explicación-, lo que no quita que en las personas
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mayorr.:s de 55 ar'ios este trastorno psicológico sea el de
mayor lncldt:ucla en la patología pstqulálrica.
Cn este punto es 1wcesario hacer una última consideración adicional. En al[-~unas personas viejas. este proceso
de duelo puede verse perturbado considerablemente en su
tercera etapa. dando lugar a una desproporcionada prolongación de S ti duraeión con una agobiante sensación de
tristeza sin fin. La resolución del duelo. tal la caractefr;tica de esta etapa, impllca la conexión con nuevos
objetos o equivalentes que reemplacen al perdido. pero
muchas veces ocuITe que estas personas no pueden hacerlo porque los nuevos objetos. senclllamente ... ¡no existen!
Al respecto es importante diferenciar los casos en que realmelltc no existen de aquellos otros en los cuales predomina una caracterología previa rígida, intolerante y con
poca ductilid::id para aceptar la contingencia de los objetos y su reemplazo, real o simbólico.
3.1. Duelo patológico
Si, como he descripto, el duelo normal es el trabajo de
elaboración de una pérdida. el duelo patológico se caracteriza por la dificult::id de aceptarla y por una reacción
desmedida - pnra el obse1vador- ante esa imposibilidad.
De est0 se desp rende que toda vez que se vean alteradas
las cleit:r.r11lnantes estructurales que he señalado más aniba, fr.:>nle a la pérdida de una relación objeta!, estarán
dadas las condiciones para la aparición de este cuadro.
Al igual que en otras époc;is de la vida, a pa1iir de los
55_años. cuando comienza el envejecimiento. el duelo patológico puede presentarse en cualquier momento. No existen pródromos y su comienzo puede ser más o menos
brusco, dependiendo de la fomrn que revista el suceso desenc3denante, y la fonna que adoptará estará teñida por
las caracteristlcas de la personalidad en la cual se asientan, sin que sea privativa de ninguna estructura caracterológica en particular. Los motivos más comunes suelen
ser: fallecimiento del cónyuge, de hijos. nietos o allegados. migraciones. mudanzas o desalojos. casamiento y/o
abandono del hogar por parte de los hijos, enfermedades
propias o de familiares, pérdida del empleo que pone en
pelip:ro el status social adquirido, pérdida de seguridad
económica, etc. L;:i enumeración es solamente ejempllficativa, pues los motivos pueden ser innumerables y dep~nde1-á n siempre de significantes personales.
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3 . 1.1. Sintomalología. El duelo patológico sigue una
evo111ción escalonada similar a lo que he descripto a propósito del duelo normal, pero su calidad es totalmente
distinta.
La p1imera fase es Igual a la descripta más arriba: es
imposible determinar en ese momento si está dentro de lo
nom1al o de lo patológico, cosa que puede tener valor académico pero no práctico. puesto que nunca nos consultan
cuando se produce. Sin que sea una regla, su duración
puede variar entre algunas horas y varios días.
Para entender las fases siguientes es preciso hacer una
disquisición sobre los psicodlnamismos involucrados,
que nos permitirán entender las conductas manifiestas
de los pacientes en este estado. La relaGión que se establece con los objetos siempre es una relación compleja
donde coexisten actitudes contradictorias hacia ellos. lo
que recibe el nombre de ambivalencia. Los objetos no son
sólo malos. o sólo buenos. o sólo necesitados. etc. Esta relación se establece por pares contradictorios bueno-malo.
cuidado-agresión. necesitado-rechazado. etc .. pero habitualmente y en un intento de preservar la relación, ésta se
disocia y aparece en la conciencia uno solo de los términos. el otro queda reprimido y, en consecuencia. fuera de
ella.
En la segunda fase del duelo patológico el objeto perdido se internaliza y el yo adquiere diversos grados de identificación con aquél; pero en la lnternallzaclón se reinstala la primitiva relación ambivalente. entonces el yo
queda atrapado en ella convirtiéndose en su víctima.
Como en este estado no se produce una desintegración
psicótica de la personalldad, la discriminación entre
mundo Interno y mundo externo es pertinente. razón por
la cual para el yo la pérdida sigue siendo extenor a él y los
consecuentes ataques resultantes de la ambivalencia son
dirigidos hacia afuera. Los reproches hacia el objeto se
intensifican al mismo tiempo que se instala la sensación
de que el mundo está vacío: el paciente está apático.
acentúa su retracción y está muy triste. La inestabilidad
emocional es evidente. con episodios de descargas agresivas sin motivo aparente. Aun cuando pueda manifestar
que su dolor no es tan intenso "como al principio". su estado aparente no e:A-perlmenta mejoría. Existen diversos
trastornos del ritmo del dormir que pueden ir desde la hipersomnla diurna hasta grados variables de insomnio,
pero lo característico es la frecuencia de pesadillas de las
cuales se despierta angustiado, y la constancia de sueños
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del tipo de los que se presentan en las neurosis
traumáticas. es decir con la presencia manifiesta y reiterada del objeto perdido. El paciente s.e ve desaliñad6. descuidado en su aseo personal y en el de su casa. No es infrecuente que desarrolle o intensifique hábitos alcohólicos
o drogadicción, especialmente a psicofármacos automedicados. Esta etapa puede durar varias semanas. En la
tercera fase la readaptación fracasa. Aparecen con frecuencia los autorreproches culposos: se acentúa la abulia
y el paciente aparece irresoluto y temeroso. La vivencia
del motivo determinante aparece ya lejana y hasta él
mismo puede perder la conexión entre causa y efecto al
sentir que su estado actual es inexplicable y sin solución.
En esta etapa pueden producirse alteraciones profundas y
duraderas de la estructura de la personalidad, pero en
general el sentido de realidad está conservado. No obstante, la posibilidad de suicidio es cierta. por lo que es
preciso tener cuidado especial y, sobre todo, contar con el
apoy~ de fami~iares o allegados para cuidarlo.
3 .' i'.2.Trástomós somáticos. En los primeros momentos d~' la afección, cuando' el cuadro está dominado por la
negación y la agitación, no suelen presentarse síntomas
somáticos. Esfos 'comienzan a aparecer al evolucionar el
cuadro y muchas veces ocurré que el primer contacto con
el médico comienza por e's e lado. Acuden al consultorio
quejándose de diversas dolencias sin poder establecer conexión entre ellas y el motivo desencadenante. Los
síntomas más frecuentes son digestivos: disfagia, dispepsia y constipación; malestares cardíacos y, cuando previamente ha estado conservado. el deseo sexual disminuye, con frigidez o impotencia.
Muchas veces ocurre que el paciente se queja de un solo
síntoma y deambula de médico en médico sin encontrar
alivio a su dolencia y sin presentar signos que delaten su
depresión. Cuando finalmente alguno consigue detectar
en la anamnesis indicios llamativos y comienza a ligarlos, se da cuenta de que lo que hay de por medio es una
verdadera depresión, de la cual el síntoma es sólo la expresión simbólica. Estas son las depresiones llamadas
monosintomáticas, dillciles de detectar si el especialista
no está advertido de la posibilidad de su presencia.
3.1.3. Evolución. Ya he señalado el curso escalonado de
esta afección y también la imposibilidad de determinar
su duración, que siempre dependerá de las posibilidades
72
individuales. Algunas suelen decrecer por sí solas hasta
su extinción, pero en ~eneral dejan un defecto en la personalidad del paciente que lo coloca en malas condiciones
para enfrentar las vicisitudes de la vida y lo hace más
vulnerable a otros agentes patógenos. Una modalidad
triste, huraña, retraída y temerosa suele ser la secuela de
los casos no tratados. En otros casos, cuando la desorganización yoica es muy intensa y se compromete el sentido
de la realidad, puede evolucionar hacia una psicosls franca.
Merece especial atención una forma de evolución sumamente complicada pero que por sus características entra dentro de otra entidad nosográfica aunque no deja de
ser producto del mismo cuadro eUopatogénico. Me refiero
a aquellos casos en los cuales la primera fase no es seguida por la segunda sino que en su lugar se instala una verdadera reacción maníaca. Esta se caracteriza por un refuerzo de la negación acompañado de excitación e hiperactividad, aceleración del curso del pensamiento. fuga de
ideas y verborrea. Puede acompañarse de alcoholismo y
drogadicción, como también de una especie de fuga en actividad.e s diversas, especialmente en el trabajo . Insisto en
la peligrosidad de esta reacción, pues en los viejos esta
hiperactividad en todos los campos puede no ser resistida
en el nivel corporal, y así producir reactivación o agravación de viejas dolencias o aparición de otras nuevas que
comprometan su estado físico.
3.2. Descompensaciones en caracteropatías
La neurosis es una afección producida por un conflicto
psiquico y cuya manifestación sintomatológica es la expresión simbólica de aquél, al mismo tiempo que su intento de satisfacción, y que además es utilizado con la intención de obtener beneficios secundarios. El cuadro aparece toda vez que fracasan las conductas defensivas que
ha ido estructurando el individuo a lo largo de su vida
para "mantener un equilibrio homeostático, eliminando
una fuente de inseguridad, peligro, tensión o una adaptación del organismo" (Bleger, 1963).
Cuando estos cuadros aparecen con un predominio de
los síntomas del síndrome depresivo, la mayoría de los
autores suelen denominarlos "depresión neurótica", pero
al hacer su descripción vemos que generalmente se superponen ~on lo que ellos mismos denominan "depresión reactiva" (duelo patológico). Sin embargo, creo que clínica73
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p~; Jcodi11ú111Jcos y ~intomatológicos de los duelos patológicos. no conflgurnn exactamente el mismo cuadro, y
hay qne evaluarlos adecuadamente por sus diferentes
prognosis y ti atamiento, pero que estrictamente hablando. tampoco estructuran una neurosis típica tal como ésta:; han sido definidas. Las neurosis no aparecen por
prlmera vez en la vejez, y acerca del destino de las preexistentes los distintos autores no han llegado a ponerse
de acuercto respecto de la influencia que sobre ellas ejerce
el prnceso del envejecimiento. Algunos sostienen que se
agravan y otros que se atenúan. De cualquier manera,
esta discusión carece de importancia aquí pero es necesario señalar. como he mencionado más arriba. que hay
otra forrna de expresión de los conflictos psíquicos que
no St: manlfiesta por la formación de síntomas sino por
rasgos de carácter, formas de comportamiento o por una
organización patológica de la personalidad. Esto es lo que
se llama neurosis de carácter o, más adecuadamente, caracteropatías . Lo que se describe generalmente con el
nombre de depresión neurótica corresponde en realidad a
rupturas transitorias de las estructuras caracteropáticas
depresivas y que se manifiesta con el afecto tristeza.
1
Ultimamente la psiquiatría ha comenzado a poner un
mayor énfasis en los factores sociales como determinantes de la aparición de ciertas patologías, y ello ha permitido prestar atención a toda una serie de formas menores de desadaptación de la personalidad, lo cual. en el
campo específico de la vejez, es de especial importancia
para ayudarnos a comprender estos trastornos. M. Strejllevich (1970) señala: "La generación añosa actual que
suele venir a la consulta no aprendió a envejecer por las
vías socioculturales naturales, que anticipan nom1almente la aparición de ciertos momentos críticos. Si a ello ·
sumamos la rapidez con que se producen los cambios
económicos, sociales, Instrumentales, técnicos y humanos, en una época de la Vida en que es más dificil aprender
e incorporar nuevas pautas de conducta, comprenderemos las dcscompensaciones dramáticas que se producen
en muchos ancianos".
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3.2.1. Etiología. La personalidad previa está estructu
rada sobre una caracteropatía depresiva. Los rasgos sobresalientes de este carácter asientan sobre un trípode
ronstituiclo por pesimismo, temor y humor triste. Dentro
74
de éstos es importante destacar la preocupación por el
funcionamiento del cuerpo como una forma del temor a
las enfermedades y que luego dará lugar a las manúestaclones hipocondríacas . Sobre esta estructura caracterológlca actuarán una serle de factores de diversa índole
que serán de dificil manejo por parte del viejo. puesto que
sus conductas defensivas carecen de la plasticidad suficiente como para hacer frente a situaciones que requieren
una adaptación más o menos rápida y ajustada.
Sobre este terreno así predispuesto, todas las agresiones patógenas, tóxicas, traumáticas o nutricias pueden
enseñorearse favorecidas por la fragilidad del viejo y sobre todo por la tendencia de éste a tomar lo que se llama
"la parte por el todo". Es bien conocido este mecanismo
por el cual cualquier pequeño desperfecto es tomado como
que toda la maquinaria no funciona más y que es irremediable: dolores reumáticos tomados como imposibilidad
de desplazamiento, olvidos como señal de senilidad y/ o
demencia, etc. Estos mecanismos revisten especial importancia porque si no son tratados a tiempo pueden generar un círculo vicioso por el cual el temor llega a constituirse en agente patógeno en si mismo: por ejemplo, en
considerar al alargamiento del tiempo necesario para la
erección del pene como imp0tencia, puede llevar a que realmente se estructure ésta definitivamente al serle imposible al viejo tolerar la al'lsiedad que le despierta.
El notable aumento del tiempo libre que generalmente
se aprecia en la vejez y la imposibilidad cultural de hacer
una adecuación del ocio es otro de los factores patógenos
importantes, más llamativo en los hombres que en las
mujeres. El hombre está habituado a la división del trabajo familiar tradicional de ser el que aporta los medios
económicos para la manutención del hogar, mientras que
la mujer desarrolla los quehaceres domésticos dentro de
los cuales se incluye. como uno de los más importantes, la
de atenderlo a él mismo cuando retorna de sus ocupaciones. Esto le permite sentirse como el personaje más
importante de la familia mientras relega a la mujer al
nivel más bajo de la escala. Cuando la pérdida del trabajo, por jubilación o por lo que fuere, lo desplaza de esta
posición, no sabe cómo emplear su tiempo libre y no es
infrecuente que comience a realizar pequeños quehaceres
domésticos como mandados, cuidar la comida o tender
las camas, con lo cual su escala de valores se derrumba y
se siente sometido al otrora subalt erno (esposa) con la
consecuente disminución de su autoestima. Hay que reco75
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..
~
nócer que muchas veces esta inversión de roles es aprovechada por el hasta enconces sometido para vengarse activamente de las afrentas sufridas, haciéndole! sentir
como más humillante.su condición actual.
Otro de los aspectos patógenos que comporta no saber
utilizar el tiempo libre es que favorece lo que se puede llamar la patología de la interioridad. Normalmente esta
forma parte de los aspectos psicológicos propios de la vejez, pero cuando se realiza en las condiciones creadas por
el malestar producido por el ocio, de simple reminiscencia puede revertirse en rememoración nostálgica, culposa
o narcisista según los casos, y que favorecida por el
mayor tiempo disponible deriva en interminables rumiaciones patógenas que suelen tener como temática preponderante los aspectos deficitarios, corporales o intelectuales, que, de tanto ser observados se convierten en dominantes. La disminución de los potenciales intelectuales,
especialmente la memoria y la fatiga de concentración,
así como la pérdida de la agudeza visual y auditiva, son
otros de los tantos factores intervinientes.
El llamado , Mconílicto generacional", cuando tiene su
expresión djrecta dentro del seno familiar, reviste especial importancia. En mi práctica institucional y privada,
de hecho éste ha sido estadísticamente el mayor elemento
de queja de ¡os pacientes que he tratado con este cuadro.
El punto de entrecruzamiento de la línea ascendente de
los hijos con la ,P,escendente de los padres y la consecuente
inversión de los roles familiares, se convierte en un severo agente pátógeno. Para justificar la motivación del conflicto, muchas veces los familiares se refieren a la
Mrigidez" conceptual del viejo, cosa que gerteralmente es
innegable, pero en este punto conviene hacer una aclaración importante que debe servirnos de diagnóstico diferencial. Hay que. distinguir lo más claramente posible si
el viejo ha sido de conceptos y conducta rígidas desde
siempre o si, por el contrario, esta rigidez sobrevino con
la edad. En este último caso estaremos en presencia de la
puesta en funcionamiento de conductas defensivas ante
la sensación de disminución de la autoestima; la necesidad de hacer prevalecer ideas, modos de vida o costumbres, funcionan como una forma de preservar una posición que se siente en peligro de derrumbarse por el proceso inexorable del envejecimiento. Pero si la Iigidez forma
parte de la personalidad previa del paciente, en el momento de la aparición del cuadro hay que descartar Ja
presencia de una melancolía ansiosa.
76
..
Las manifestaciones más comunes del conflicto con
los hijos están da~as en ocasión del casamiento, especialmente si existen .problemas religiosos o raciales, ante la
partida de la casa para irse a vivir solos, ante la elección
de carrera o trabajo, y por desavenencias ideológicas de
tipo político.
También los factores socioeconómicos y culturales desempeñan un papel preponderante en la etiología de estas
descompensaciones, pero los tradicionalmente considerados como importantes (inserción social, poder adquisitivo, status, etc.) deben ser vistos desde dentro de la perspectiva señalada por J. Oulés (1970): a) la aceptación o rechazo del viejo por el medio, y b) la aceptación o rechazo
del medio por el viejo. Esto nos pern1lle ver que no solamente la conducta del entorno puede determinar una
acción patógena, sino que también la disposición negativa del viejo hacia el medio puede ser la que pone en marcha su subsiguiente patogeneidad.
3.2.2. Sintomatología. El 'comienzo suele ser larvado,
con una exacerbación de algunos de los rasgos caracterológicos previos, siendo lo más común una preocupación
hipocondríaca. A esto sigue una retracción de sus ocupaciones habituales, racionalizada como aburrimiento. Existe una sensación generalizada de infelicidad y de falta
de perspectivas vitales; la tristeza domina el cuadro y los
remordlmientos, los reproches y la disminución de la autoestima son constantes. Sin embargo, lo más llamativo
es la actitud de debilidad y desamparo que sienten los pacientes y que los lleva a un reclamo manlflesto de atención, inclinación afectiva, amor y cuidado, aunque muchas veces se revierten en conductas reactivas de reserva,
aversión o agresión. Las preocupaciones hipocondríacas
son constantes, adquieren una intensidad considerable y
en ocasiones hacen insoportable la convivencia. y puede
ocasionar que las reales complicaciones físicas que sobrevienen sean desatendidas al ser tomadas como simples ~anías de viejo". Salvo en esta esfera. el sentido de
realidad está conservado; no hay alucinaciones ni delirios. Las ideas de suicidio son frecuentes, pero no su realización.
.
Muchas de las personas que presentan lo que se denomina Mreacción de adaptación a la vejez" deben ser consideradas dentro del cuadro que se describe.
3.2.3.n-astomos somáticos. Son muy frecuentes -más
77
q1w ·~n cualquier otra depresión-. polimorfos y de intensidad sumamente variable. Es muy dlficU su correcto
dlagnós tlco. pu es !:eneralmente vienen acompañados de
qu ejas hipocondríacas. Los más frecuentes pertenecen al
tracto rtfgestlvo: <Harreas . disfagia y vómitos; a ellos se
suman o Gu ceden cefalea, llpotlmia, precordialgia, sensación de frío en ma no.:: y ples. y distintos grados de comprmntso de fa se•.:u a l1dad. Pu eden ocurrir episodios de
l:IlU ú~S iS.
A l co .1siderar es tos síntomas no hay que olvidar el asp ecio d e "beneficio s ecundario" que suelen tener. En esta
época de la vlda, cuando la sensación de soledad es
mayDr , c ua ndo los hijos se distancian o abandonan la
cas a, la apelación a supuestas dolencias o la magnificaclón d e las reales. es una fonna de llamar Ja atención, exigiJ· c uida do y tratar de retenerlos, induciendo un sent1m1ent o culposo que. muchas veces, en lugar de obtener el
resulta do deseado, puede revertirse en lo contrario. Este
proceso es más llamativo en aquellos viejos que durante
toda su vida han considerado a sus hijos como una invers ión, como un "seguro para la vejez".
3 .2.4. Evolu.::lim. No hay una regla ~a para considerar1
la evolución de estos cuadros dado que -ya lo he señalado- siempre dependen de la personalidad sobre la
que s e instalan. Pueden transitar como episodios aislados o re iterados, de intensidad, duración y frecuencia
variable e hnprev!slble. Aunque la mayoría son cortos,
hay algunos que por su duración pueden semejar cronicidad.
4. DEPRESIONES PSICOTICAS
Lo que determina la clasificación de psicóticas para
este gn.1po de afecciones es Ja frecuencia de la alteración
del juicio de realidad que, en grado mayor o menor, siempre está presente. Estas alteraciones podrán comprometer cualquiera de las tres áreas de Ja conducta, y su intensidad estará generalmente detem11nada por la estructura
de personalldad previa del sujeto.
4.1. Ps icosis maníaco-depresiva
Esta grave afección, descripta desde la Antigüedad y
detallada por médicos generales como Hipócrates, Areteo
de Capadocia y Galeno, y Juego por psiquiatras como Far-
Iet, BaUJanger, Griesinger y Kraepelln, debe su nombre a
la alternancia de períodos de manía y depresión, aunqu e
en algunos pacientes se observa b repetición d<> períodos
de manía o de depresión solamente. y puede variar des de
formas relativamente leves hasta formas gravíslmas co11
compromiso psicótico total de la personalidad.
La edad de comienzo es variable, pero generalmente se
presenta en la adolescencia o en adultos jóvenes. Algunos
autores señalan que si el primer episodio es de Upo
maníaco. la edad de comienzo se sitúa entre los 15 y los '.L5
años. y si es de Upo depresivo entre los 25 y los 35. Entre
nosotros, M. Strejilevlch (1978) ha señalado que es pos ible ol>seivar casos que desarrollan su primer episodio
después de los 50 años, criterio que comparto. pero deben
considerarse como casos excepcionales.
Lo que habitualmente vemos en la consulla son p acientes con una historia de episodios de rluraclón e intensidad variables previos a los 60 años.
4.1.1. Etlopatogenta. Mucho se ha insistido en la importancia de los factores hereditarios en la génesis de esta
afección y prácticamente ningún autor deja de consid(>,rarlo aunque le asigne distintos grados de prevalencirt.
Desde las prhniUvas obseivaclones que señalaban h alta
frecuencia de aparición de la enfermedad en personas
con una historia de trastornos familiares idénticos, ha::;ta las más recientes que muestran similar sensibilidau a
los psicofármacos en pacientes consanguíneos con trastornos similares, muchos argumentos se lt"n esgrinlido.
llegando algunos autores ,como Kielholz a s ecular t1 papel
principal de la herencia, al afinnar que puede s~r comprobada en el '60 % de los, casos. Sin embargo, a pesar de
estos datos no creo que pueda hablar.s e de comprobación
en sentido estricto, en tanto estas supuestas comprobaciones están sustentadas por los esquemas referenciales
de los distintos autores, por lo general psiquiatras que se
han negado a incorporar a sus concepciones algunos descubrimientos e investigaciones importantes llevados a
cabo por otras disciplinas, especialmente el psicoanálisis. No quiero aceptar ni descartar totalmente la
importancia de los factores hereditarios, sobre todo
porque actualmente los estudios sobre genética avanzan a
un ritmo lo suficientemente acelerado como para esperar
resultados de alguna índole sobre este tema, pero entre
tanto creo que el psicoanálisis nos brinda una línea de
,investigación, que, si bien no es excluyente, es suma-
78
79
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mente rica como para considerar estos fenómenos. Me refiero al concepto·de identificación.
En honor a la verdad, tampoco dentro del ; psicoanálisis su estudio hii sido demasiado riguroso y sistemático, pero creo que puede servir de base para comprender algunas de las lagunas que en este terreno tenemos. Cuando hablamos de la incidencia de la herencia debido a que observamos pacientes melancólicos con padres melancólicos, ¿es correcto pensar en la herencia sin
interrogarnos sobre los modelos de identificación melancólicos que se han puesto a disposición del niño durante su desarrollo? Cuando la obseIVación se hace en parejas de hermanos melancólicos, ¿no deberíamos interrogarnos sobre los modelos de identificación melancolizantes a los cuales pueden haber estado sometidos? No es
éste el momento de ahondar en una discusión sobre el
tema, pero quería dejar abiertos estos interrogantes para
sen.alar que no se puede decir que esté suficientemente
comprobada la importancia de la herencia en la etiología
de esta afección, y que más bien hay que profundizar en
su investigación.
A primera vista parecería que, tratándose de viejos, es
muy difícil rastrear en la historia las vicisitudes de las
identificaciones. pero en el estado actual de nuesti;-os conocimientos sobre la investigación en la anamnesis,
para un observador entrenado no puede serlo tanto.
Otra concepción psiquiátrica que tuvo auge en su momento y que ahora debe ser totalmente descartada es la de
Kretschmer sobre la correlación somático-temperamental. porque "no es demostrable en la práctica .. . y porque,
cualquiera que sea la realidad de la doctrina, el paralelismo psicosomático establecido por aquel autor carece de
valor aplicable a·,las necesidades de la clíruca" (Fischer y
Ciafardo, 1967). ,.
En cambio'; creo que ciertas dificultades en el desarrollo psicológico individual por un lado y los procesos bioquímicos últimamente investigados - como los ligados a
la acción de las catecolaminas y a la permeabilidad de las
membranas a los electrólitos ligados a aquéllas- deben
considerarse ante los cuadros depresivos, sin que pueda
establecerse todavía una relación cierta de causa-efecto.
Ahora bien. otro aspecto importante a considerar ·
clírucarnente es el de la personalidad sobre la que asientan generalmente estas afecciones. Ellas son del tipo llanado ciclotímico. El Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales de la American Psychiatrtc Asso-
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ciatlon (1969) en su punto 301. l la define así: "El patrón
de conducta se manifiesta por períodos recurrentes y oscilantes de elación y depresión. Los períodos de elación se
caracterizan por ambición, cordialidad, entusiasmo, optimismo y mucha energía. Los períodos de depresión, por
preocupación. pesimismo. poca energía y sentimientos de
futilidad. Estos cambios en el afecto no pueden atribuirse
fácilmente a circunstancias externas inmediatas". Es
importante recalcar que, como lo señala el mismo Manual, los trastornos de la personalidad "se caracterizan
por patrones de conducta no adaptativos, profundamente
arraigados, diferentes en calidad de los síntomas
neuróticos y psicóticos. Generalmente son patrones vitalicios, a menudo reconocidos en la adolescencia o en edad
más temprana" (la bastardilla es mía) . Esta descripción
me exime de mayores comentarios, pero quiero recomendar que se investigue exhaustivamente en la anamnesis y,
de ser posible, se la corrobore con familiares y allegados,
puesto que muchas veces los datos surrurustrados por los
viejos no son demasiado confiables.
Finalmente se impone aquí una somera descripción de
algunos conceptos psicoanalíticos clásicos sobre la psicodinamia de la melancolía que nos permitirán entender
los aspectos fenoménicos que luego describiré como
típicos de esta afección.
Ya he señalado más arriba, al hablar de la estructura
del duelo normal. las vicisitudes que acontecen ante la
pérdida de ciertos objetos significativos. En el artículo
allí mencionado, Freud (1915) señala la diferencia fundamental entre este proceso y la melancolía. En ésta, como
en aquél, la primera condición es una pérdida de objeto,
pero se irucia con una intensa identificación del yo con
dicho objeto (a este respecto es clásica la feliz figura de
Freud: "la sombra del objeto cae sobre el yo"); además requiere, como segunda condición, que la relación con dicho objeto haya sido de características sumamente ambivalentes y, por lo .tanto. con un grado de conflicto sigruficatlvo. Tanto Freud corno Abraham han señalado que
esta ambivalencia se ha magnificado en la medida en que
el sujeto ha sufrido en estadios tempranos de su desarro- ·
llo una grave herida nai:cisista que ha perturbado gravemente su autoestima. La pérdida actual reaviva de manera regresiva esta vieja herida y. además. el odio reprimido. Con este objeto perdido, amado y odiado a la vez, es
con el que se identifica el yo, y al perder la discriminación yo-objeto. mundo interno-mundo externo. el paso
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posterior lleva a que la alteración del juicio de realidad
haga sen t {¡· q11e no se ha perdido el obj eto sino que se ha
perclldo 11na parle del ¡:iroplo yo, y esto es lo que configura
el prnceso psicótico. Con10 seiiala García Relnoso (1975).
"él es el otro p erdido". En la medida en que la identificación adquiere esta intensidad indiscrirnlnatlva, los
ataques al objeto odiado ahora se dirigen contra el propio
yo (los lamentos son ataques). lo que configura la
dinámica de los autorreproches y de las autoagresiones.
Este proceso está mantenido y vigilado por una parte disociada del propio yo llamada conciencia moral (más
tarde superyó). que además es responsable del sentimiento de culpa por los ataques al objeto intemallzado, que no
sólo es odiado sino amado y necesitado.
Estas Ideas de Frn1d que aquí he resumido fueron luego
arnpll;:idas y desarrolladas por Abraham y Rado, quienes
se ocuparon de estudiar las modalidades de las identificaciones y de las cualidades del ataque al objeto ambivalente y posteriormente se vieron completadas por los
aport í':"'. fundamentales de Melanie Klein. Esta autora estudió con s umo detalle las vicisitudes del establecimiento
de las µi-lmltivas relaciones objetales. y al postular el
concepto de las posiciones esquizo-paranoide y depresiva. sentó las bases de las investigaciones necesarias para
descifrar el complejo problema de la etiopatogenia de las
depresiones.
Insisto en que todos estos desarrollos no pueden ser ignorados por la psiquiatría actual y menos aun despreciados, puesto que hasta el presente ningún otro desarrdllo
científico puede llenar el vacío conceptual que se escond'e
detrás del término "endógeno" como lo hace esta teoría
que, por otra parte, n ecesita de nuevos aportes.
J,,
4 . 1.2 . Sintomatología. Aunque este cuadro se caracteriza por la alten1ancla de episodios maníacos y depresivos, aquí sólo voy a ocupmme de los últimos para poder
establecer un adecuado diagnóstico diferencial con las
otras depresiones. Clásicamente se describe el comienzo
como brusco: sin razones previas que lo justifiquen, un
bu en día , ude la noche a la mañana", se instala la depres ión. siendo esta característica, más la presencia de episodios anteriores, uno de los elementos importantes a
ten er en cuenta para el diagnóstico diferencial. Es notoria la modilkaclón de la expresión facial, que refleja dolor, desesperación y tortura Interna, y muestra contracciones sollozantes. Es Interesante comprobar que los pa82
cientes muy pocas veces vierten !;\grimas. lo cual llama la
atención por la contradicción e11lre esta incapacidad y el
dolor reílej ado en el rostro.
La abulia es manifiesta. Entre nosotros M. Strejilevich (1970) ha insistido mucho, y con toda razón, en la
necesidad de diferenciar adecuadamente en los viejos "la
abulia (tengo ganas pero no puedo. no me llama la atención) de la astenia (doy dos pasos y ya me cansor. La importancia de este distingo radica en el hecho de no confundir los síntomas y pasar por alto graves trastornos
somáticos envueltos en slntomatología aparentemente
psiquiátrica u otros cuadros psiquiát1icos que no son au ténticas depresiones. También puede darse una combinación de ambas cosas. como señala el mismo autor: "Hay
casos de arterioescleróticos deprimidos en los que hay
abulia matutina y astenia vespertina".
Pero lo que domina todo el cuadro. lo que lo caracteriza, es la inhibición psicomotriz, la cual puede variar en
intensidad desde los estados leves a los estuporosos, y se
la puede apreciar de diversas maneras. El paciente aparece lentificado, como · quien lleva encima un peso
enorme. A prin1era vista se observa en los movimientos:
la marcha es vacilante. se arrastra, los ademanes son escasos y medidos: hay evidente desaliño en su cuidado personal - barbudo, despeinado, sin maquillaje- y en la vestimenta, producto del esfuerzo que insume su realización.
La conversación - en los casos en que se la puede establecer- es en voz baja. lenta, penosa. con momentos de silencio intercalados: al paciente Mhay que arrancarle las
palabras" y permanentemente da muestras de desinterés,
mirando al suelo o al vacío. En la temática predominan
las desgracias que lo aquejan, cuya mención se repite
monótonamente, sumándose un pesimismo absoluto respecto del futuro, dentro de lo cual engloba la posibilidad
de salir de su estado y, sobre todo, la duda de que podamos
hacer algo por él.
··
Subjetivamente el paciente alienta una serte de ideas.
de tal persis't encia e intensidad. que generalmente adquieren el carácter de verdaderos delirios. En primer lu gar hay que mencionar las ideas culposas. Están referidas a un sinnúmero de situaciones diversas de las cuales
el paciente se siente culpable. y como resultado aparecen
los autorreproches, que son permanentes. Un paso más
adelante y estos autorreproches pueden llevar a conductas autoagresivas en el plano fisico, muchas veces de características automutilantes. Otras ideas de carácter del!-
83
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rante son las.localizadas en el área dos. manifestadas por
temores hipocondriacos. Las ideas de ruina completan la
trilogía más común de los delirios de estos pacientes, p,ero
si bien estos delirios son frecuentes. las alucinaciones no
lo son. Hay que sen.alar que estos delirios. como todos los
delirios, tienen su núcleo de verdad histórica y. además.
que son consecuencia de una perturbación de la afectividad y que, por lo tanto. muchas veces parecenjustilkados
en el plano afectivo, justificación que sólo es aparente,
razón por la cual debemos tratar de encontrar su verdadera motivación, como he sen.alado más · arriba. De cualquier manera. lo que importa es sen.alar que el sentido de
la realidad está alterado.
En consonancia con estas ideaciones. la disminución
de la autoestüna entra a jugar un papel preponderante en
su mantenimiento, dado que se instala una suerte de
círculo vicioso: disminución de la autoestima-culpaautorreproche-dismtnución de la autoestima. etcétera.
De todos los síntomas mencionados se puede deducir
fácilmente cuál será la conducta manifiesta del melancólico. Así que transcurre la enfermedad, se apaga su
interés por todo lo que lo rodea: el trabajo, la familia.
amigos y ocupaciones varias y se retrae de las personas y
los sucesos cotidianos. La sensación de vacuidad se anticipa a cualquier resolución, situación ésta que agrava la
dificultad crónica de los viejos para accionar en el medio
social en el que actúan. Las funciones intelectuales se embotan. el retralmiento se acentúa, el enfermo se hace hostil, poco sociable y finalmente la soledad invade su vida.
El peligro de suicidio es grande y presenta una característica muy particular que debe tenerse en cuenta para
aguzar la ·vigilancia: su máxima incidencia se presenta
cuando el cuadro depresivo comienza a ceder, es decir,
cuando la inhibición deja paso a la posibilidad de acción
motriz.
Los trastornos del dormir son constantes. Hay insomnio; cuando duerme lo hace mal y se despierta temprano,
lo cual genera a su vez hipersomnia diurna. Resumiendo,
podemos decir que toda esta sintomatología configura un
cuadro de evidente psicotización y que ésta es mucho más
notoria que en cualquier otra depresión clínica.
4.1.3. Trastornos somáticos. El paciente parece desmejorado, ha perdido peso, su piel está pálida y seca. La
anorexia es frecuente así como la dispepsia y, sobre todo,
la constipación. Si la sexualidad estaba conservada, du-
84
rante esta fase el deseo se extingue totalmente. Los trastornos del SNV se aprecian por cefalea, parestesia, vértigo, acufenos y centelleos. Es necesario tener claro que
aunque esta enfermedad altera el funcionamiento
orgánico general, los síntomas fisicos no constituyen un
camino seguro para su diagnóstico. sobre todo. como ya
he señalado, cuando en la mayoría de los viejos enfem1os
la sintomatología orgánica es bastante florida.
4.1.4. Evolución. Según su curso esta enfermedad se divide en dos formas principales: 1) psicosis maníacodepresiva, Upo depresivo, y 2) psicosis maníacodepresiva, tipo circular; la primera es mucho más frecuente que la segunda. Ambas tienen la característica
particular de su desaparición brusca, tan brusca como su
comienzo. Un buen día, así como apareció desaparece,
pero en tanto a la primera le sigue un período de relativo
bienestar, a la segunda le sigue un período de exaltación
afectiva; más temprano o más tarde, la fase depresiva reaparece. Es imposible. predecir la duración de los episodios dado que éstos no dependen de la estructura de la enfermedad en sí, sino que cada individuo Uene su propio
ritmo. En general suelen extenderse entre varios meses y
un ano; con el tiempo los intervalos entre las fases depresivas tienden a estrecharse, en tanto que éstas se hacen
más prolongadas y profundas.
4.2. Melancolía ansiosa (involutiva)
Existen profundas divergencias entre diversos autores
sobre la autonomía de esta afección con respecto a la psicosis maníaco-depresiva. Consultando la bibliografía
mundial se puede ver que las opiniones se reparten casi
por igual. Un caso notable. en cuanto a esta duda, es el de
Kraepelin, quien en 1896 la individualizó y describió
como una entidad clínica particular para luego, influido
por las criticas de su discípulo Dreyfus, rectificar su
primera opinión y terminar por incluirla dentro de la
psicosis maníaco-depresiva. A partir de allí la mayoría
de los autores alemanes. aunque reconociendo ciertas diferencias, no las separan, mientras que los franceses permanecen fieles a la autonomía. Personalmente me inclino por este último criterio puesto que, sea como fuere, los
que trabajamos en psiquiatría con pacientes viejos estamos acostumbrados a encontran1os con cuadros es-
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p~cíflcos
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de esta enfem1edad, ligados al proceso lnvolutl-
vo y que. si bien no son fáciles de diferenciar de las psico-
sis rnaní;1co- ctepreslvas. cuando ello se logra. nos permite
apreciar distingos lo suílclentemente Importantes como
para justificar su separación.
Ahora bien, aunque a primera vista la denominación
de mvolutlva pareciera sei'i.alar que esta afección está ligada a la manifestación psíquica de un proceso orgánico
o, lnclt?so. a una etapa regresiva del desarrollo, no hay
que dejarse engañar por esta apariencia y hay que descartar como Inadmisible esta interpretación del episodio
psicótico. puesto que no existe relación significativa entre las lesiones cerebrales y las manifestaciones slntomatológlcas. en tanto que es más frecuente la observación de la existencia de Individuos predispuestos en virtud de cierto Upo de personalidad previa sobre la cual se
asentará la afección.
Aparece por primera vez después de los 55 años. sin antecedentes de episodios depresivos previos. En ocasiones
suele instalarse a raíz de algunos sucesos de pérdida de relaciones objetales. de enfermedades fisicas, pero en general está más constantemente ligada a la situación vital
dificil que entrañan el envejecimiento y la vejez. Su forma de comienzo suele ser larvada, pero Msl el comienzo
clínico parece a menudo desencadenado. sobre todo a los
ojos de los familiares. por una emoción reciente, a menudo ha estndo prect~ dido de pródromos discretos más o menos largos que expresan el trabajo insidioso de la senescencia sobre el equilibrio biológico e instintivo, y el
análisis clínico del estado depresivo revela que los sentimientos el epresivos primarios u holotímlcos prevalecen
sobre la tristeza reactiva a la sltuaciónM (H. Ey. 1969). Estos pródromos suelen ser: disgusto, astenia, trastornos
digestivos e instalación paulatina de insomnio.
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4.2.1. Etlopatogenia. Por ser una afección característica ele la vejez. sus causas determinantes hay que
buscarlas e interpretarlas fundamentalmente en las condiciones en que aquélla se desenvuelve. Al respecto, el
mismo Ey ( 1969) señala que Mla involución es un período
especialmente deprimente por la conjunción de los factores esenciales que inte1vienen en los mecanismos de la
melancolía: agotamiento de la energía biológica y perturbación del régimen pulslonal y relacional, retirada de las
catexlas llbldlnales, alejamiento del objeto mismo".
En la configuración psicológica del sujeto que es pasi86
ble de sufrir esta afección, adquiere fundamental Importancia el concepto de narcisismo en el sentido que le he
dado más arriba, es decir. como la inscripción del sujeto
sobre una escala de valores en la cual él se adscribe un
lugar y una expectativa para lograrlo. Cuando se habla de
la importancia de la regresión n a rcisista en los viejos
hay que entenderla como que en un determinado momento evolutivo se revisa, replantea o cuestiona esta escala.
su inserción en ella y los logros conseguidos o no, en relación con el ideal trazado. Cuando el balance es negativo
en relación con las expectativas. la autoestima disminuye enormemente. Al ocurrir esto, el ideal aparece como
más lejano y en tanto la realidad marca el paso de los
años y la muerte se personaliza. apareciendo como propia
y cercana, surge la sensación de que el cumplimiento del
ideal se ha vuelto inalcanzable. Estas sensaciones son las
que determinan la presencia constante de los MautorreprochesM y son también las que muchas veces le dan al
observador la impresión de la Imposibilidad de todo intento interpretativo.
La personalidad previa del individuo con una melancolía involutiva es de suma importancia en la mayoría de
los casos. aunque no en todos; algunos autores señalan su
presencia en el 70 % de los casos. Esta personalidad es la
que se denomina de tipo obsesivo-compulsivo y el sujeto
se caracteriza por ser rígido. intolerante. meticuloso,
aprensivo. suspicaz e Introvertido. "Es natural que tales
peculiaridades caracterológicas faclllten la irrupción de
trastornos ambientales en la esfera psíquica y puedan
ocasionar un sentimiento 'dominante' de soledad y aislamiento. Este proceso se asemeja mucho a la modalidad
vivencia! del anciano, de modo que la vejez prematura
puede considerarse como predisponente a la melancolía
involutivaM (Kielholz. 1973).
4.2.2. Sintomatología. Pérdida de interés, abulia e insomnio, como .he señalado, son los elementos prodrómicos que marcan la iniciación del cuadro y que llevan. en un primer momento. a un refuerzo de las conductas obsesivas propias del, ~ujeto. el cual aparece atmmentado por escrúpulos o preocupado por el ritmo de la defecación o tratando de recordar compulsivamente nombres
olvidados. Cuando estas defensas obsesivas fracasan. se
aprecia la aparición de una gran ansiedad que, según su
intensidad, podrá manifestarse por, irritabilidad, enervamiento o agitación, y que pronto será la que domine todo
87
e:
e::
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6.
el cuadro clínico. El paciente se mueve constantemente,
cambia de posición, de lugar, quiere marcharse, gime; a
veces presenta formas paroxísticas. A la observación
podría confundírselo muchas veces con un esquizofrénico, a juzgar por su mímica, su expresión y sus movimlentos. Esta ansiedad suele tener su mayor manifestación en
horas de la: mañana. luego del despertar precoz característico de estos pacientes, disminuir con el correr del
día y producirse un estado de relativa tranquilidad al
atardecer. Luego sobreviene el insomnio, que en este caso
es intenso. tenaz y rebelde a cualquier tratamiento.
El juic;io de realidad aparece alterado y la temática melancólica de características psicóticas que he descripto
para las psicosis maníaco-depresivas (culpa, ruina, etc.)
también se hace evidente aquí, aunque hay que recalcar
la magnitud e intensidad de las ideaciones hipocondríacas. Éstas son particularmente importantes y
pueden desconcertar al médico durante los frecuentes
exámenes clínicos a los que se someten estos pacientes.
Esta conducta puede acarrear graves consecuencias. dado
que muchas veces el médico no advertido, o confundido
por el paciente, o inescrupuloso, indica operaciones innecesarias para enfermedades inexistentes que inconscientemente son buscadas por el paciente como un intento de expiación de la enorme culpa que siente.
La disminución de la autoestima, manifestada en autorreproches y temores, puede derivar en forma reactiva
en la aparición de reivindicaciones paranoides de forma
delirante. Las alucinaciones visuales. auditivas o cenestopáticas son frecuentes y pueden llevar a un cuadro de
confusión de Upo oniroide.
El suicidio es de temer constantemente. dado que es la
afección depresiva que presenta estadísticamente el
mayor número de muertes por esta causa; la agitación e
hlpermotilidad hacen más factible su realización.
Corroborando que no hay relación entre la sintomatología y la presencia de lesiones cerebrales orgánicas, hay
que señalar que no se pueden detectar clínicamente signos de deterioro mental. H. Ey (1969) sostiene que, "por
otra parte, seria bastante dificil apreciar las capacidades
de la inteligencia, incluso por los tests, en razón de la ansiedad y la obnubilación de este periodo. Parece que el déficit no es más importante que el de un sujeto no melancólico en el mismo estado de senescencia".
88
4.2.3. Trastornos somáticos. Son bastante intensos y
derivan fundamentalmente de la ansiedad y la agitación,
las que perturban la ingesta de alimentos provocando
desnutrición, pérdida de peso y deshidratación. La piel
aparece seca y es frecuente el prurito, que no sólo obedece
a estas causas sino que debe atribuirse también a la falta
de limpieza característica de estos pacientes.
4.2.4. Evolución. Cursa habitualmente con un brote
único de una duración de algunos meses a un año, con tendencia a la curación, aunque puede reaparecer luego de un
breve intervalo de relativo bienestar y, en estos casos,
evoluciona lentamente. con acentuación de los síntomas.
hacia la cronicidad. En los intervalos libres, cuando existen, se exacerban las características de la personalidad
previa obsesivo-compulsiva.
H. Ey ( 1969) describe tres formas clínicas de melancolía involutiva: aguda maligna, crónica y delirante,
señalando que la cronicidad de esta última evoluciona
hacia un síndrome de Cotard (delirio de negación).
5. DEPRESIONES SECUNDARIAS
En muchos cuadros de patología médica puede aparecer en un momento determinado el síndrome depresivo o
algunos de sus síntomas principales; el psiquiatra debe
estar prevenido ya que. sobre todo en geriatría, muchas
veces son consultados por pacientes con una sintomatología aparentemente depresiva, pero en realidad presentan otro Upo de enfermedad, algunas veces de suma gravedad. Gran parte de los cuadros infecciosos, sobre todo las
~virosis, son propensos a presentarse de esta manera. desde una simple gripe en adelante. Pero también cierto tipo
de afecciones localizadas y ocultas, como algunos abscesos no diagnosticados, sobre todo en pacientes postrados
y desmejorados, pueden presentarse en un primer momento como cuadros depresivos, corno también algunas
intoxicaciones que deprimen los centros cerebrales superiores. En los cuadros clínicos de dudoso diagnóstico
hay que indagar cuidadosamente sobre cuál ha sido la
medicación que se le ha suministrado al paciente, ya que
algunas sustancias también producen cuadros sirnilares.
como los citostáticos, antibióticos, antihistamínicos,
etc. En realidad, lo que hace dudar con respecto al
diagnóstico es el polimorfismo de estos estados, en los
89
cuales ¡1r.::domlna siempre la personalldad de base sobre
la q11e s <· asienta la afección.
6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los c11adros depresivos no son fáclles de diferenciar
entre sí. sobre todo porque en la clínica se presentan
como 1111 conlinuwn que transita desde las fonnas benignas has ta las severas y doncte más que encontrarnos con
est rnc 1u íuS definirlas lo que vernos srin vlej os deprimidos
de cuya s ubjdlvída cl. más que de la simple apreciación fenomenológica, t 1'nctre111os que extraer nuestras conclusiones. Al res pecto. H. Blelchmar (1976) señala: WLas depresiones en sí mis mas no son psicóticas ni neuróticas en
su estructura. s ino que dependerán de aquellos factores
que ctelt'rmlnan las psicosis o las neurosis. Hay que entender los cuactros pslcopatológicos como se dan, es decir,
en lndlvictuo ~:; concretos".
Como se d esprende de la descripción que he hecho de
cada c11 r,dro. todos éstos constituyen procesos que se desenvuelven en un tiempo particular y, generalmente, sólo
su cu rso pu r de darnns la pauta para un diagnóstico correcto. Por lo tanto. la primera medida que deberemos tomar frente a un viejo deprimido es no apresuramos y tratar de evaluar tactos los pequeños detalles que pueden resultamos significativos. wr,omo en todas las ramas de la
medicina. el prerrequisito esencial para un tratamiento
satisfacto1io es un adecuado diagnóstico. Este sólo puede
ser hecho por un estudio conjunto de la herencia del paciente. la estructura premórblda del carácter, la historia
vital y el entorno familiar. profesional y sociocultural,
tanto como cte los hallazgos físicos y psíquicos" (Klelholz,
1973).
El primer paso consistirá en establecer si estamos en
presencia de un viejo con una depresión psicótica o
neurótica. Cuando la actitud, la facies. la alteración del
juicio de la realidad y la presencia de dellrios nos Inclinen por la primera posibilidad. deberemos tratar de ubicamos sobre si estamos en presencia de una psicosis
maníaco-d e presiva o de una melancolía lnvolutlva. La
Inhibición ps icornot1·iz. el comienzo brusco y los antecedentes previos nos harán pensar en la primera, en tanto
que la ansiedad. b agitación, el comienzo larvado y la ausencia de antecedentes. en la segunda. No hay que olvidarse qu e en la melancolía lnvolutlva, la ansiedad
90
suele ser máxima al despertar y Uende a mitigarse con el
correr de las horas hasta, Incluso. desaparecer al atardecer.
La descripción de la calidad del insomnio no siempre
sirve pJ.ra diferenciarlos en un principio y sólo la reacción ante la medicación utilizada podrá orientamos. en
el sentido de que el insomnio siempre es más rebelde en
los cuadros involutivos. En la psicosis maníaco-depresiva son más frecuentes los traslomos neurovegetativos.
en tanto que en la melancolía involutlva predominan los
delirios hipocondríacos de gran Intensidad . Esta última
reviste a veces la fom1a denominada monosintomátlca.
que suele Inducir a frecuentes errores diagnósticos.
La forma de presentación de los cuadros involutlvos
cuando es muy agitada y delirante puede confundirse con
cuadros esquizofrénicos, en tanto que la Inhibición de las
psicosis maníaco-depresivas, con tendencia al retraimiento e Introversión, puede tener simllltud con las conductas de los pacientes arterioesclerótlcos.
Las depresiones neuróticas son más dúiciles de diferenciar entre sí dado que la sintomatología es menos precisa y siempre va tenida de la personalidad previa sobre
la cual se asienta, no siempre fácil de caracterizar.
Cuando. frente a una depresión. se puede identificar la
· causa desencadenante, el primer paso tenderá a establecer si estamos ante un duelo normal o un duelo patológico. No hay que olvidar que en estos casos generalmente no somos consultados en los comienzos del cuadro,
por otra parte imposibles de dlferenciar entre sí. Si nos
consultan, la tristeza y el retraimiento con aceptación ele
la pérdida y sin reproches nos Indicará que el trabajo de
duelo es nom1al. en tanto que la tristeza y el retraimiento
sin aceptación de la pérdida y la presencia de reproches
nos harán pensar en un fracaso de la elaboración y, por lo
tanto, en un duelo patológico. La presencia de pesadillas y
sueños de tipo traumático, con referencias constantes en
el contenido manifiesto al objeto perdido, son también
características del duelo patológico.
La retracción con aburrimiento. hlpersomnla, sentimiento de Infelicidad. alternancia de pedidos de demostraciones afectlvas con aversión y agresión, acompañados con frecuentes , y ruidosas manifestaciones
somáticas debe hacernos pensar en las descompensaclones neuróticas de las. caracteropatías depresivas.
Cuando esto ocurre. hay q~e efectuar un detallado estudio
del cuadro clín¡co para descartar el comienzo de afecg ¡'
. ,•
clones psicóticas y, sobre todo, de cuadros demenciales
que pueden iniciarse de esta manera.
/
.,
7. APENDICE l
P.: Me agradaría, doctor Salvarezza, desarrollar nuestro diálogo en torno a una temática que me consta le interesa y conoce muy bien: vejez, cultura y sociedad. Al respecto, la presenescencia o adultez avanzada, muchas veces coincide con hijos en edad adolescente o adultez joven. Tal circunstancia, de oposición o competición, que
parece referirse a ideologías distintas, ¿la considera usted importante én la génesis de la depresión del ser maduro?
R.: Puntos de vista distintos, sobre algunas o todas las
cosas, de ninguna manera son condiciones para determinar la aparición de una depresión, salvo, claro está, en
personalidades con una organización psicológica muy
perturbada previamente. Pero estos casos son los menos
importantes. La problemática hay que enfocarla desde
otro ángulo.
·
Los avances tecnológicos del siglo XX han determinado
modificaciones sustanciales en estructuras consideradas,
hasta entonces, poco menos que inamovibles, y entre ellas, la familia ha acusado el impacto de manera
dramática.
La estructura tradicional familiar estaba compuesta
por tres generaciones que convivían simultáneamente,
por lo general en un mismo hábitat. En este sistema, la
transmisión de conocimientos se hace del mayor al menor. y la autoridad paterna está avalada por el respeto y
consideración a los abuelos. Se constituye así una sociedad tradicionalista, aparentemente sin contradicciones,
llena de certezas y sin dudas. El futuro de los jóvenes está
contenido en el pasado de los viejos y éstos son los modelos e ideales de aquéllos. En esta estructura, obviamente
los viejos tienen y conservan su lugar, su prestigio y su
autoridad. Este modelo corresponde a sociedades generalmente cerradas. donde la conservación de la tradición depende, en gran medida, de la preservación de l~ intromil Conversación con el doctor l{ubcn Pledlrnontc publicada en el Compendio Médico MSD, La depresión, la vida y el médico.
'
92
{ ~.
sión de lo "nuevo" como un elemento disruptivo. El notable incremento de los sistemas masivos de comunicación
ha roto las barreras aislacionistas y ha generalizado la
posibilidad de obtener conocimientos diversos y permanentemente actualizados que trascienden el mero marco
familiar. Esto. trajo como consecuencia que los jóvenes de
todas las latitudes tomen conciencia de que es factible establecer otros modelos e ideales distintos de los tradicionales y endogámicos, y han comenzado a extraerlos desde
dentro de su propia generación, desechando los antiguos
al considerarlos inadecuados e incapaces de resolver sus
propios problemas. Si a esto se le suman las crecientes dificultades habitaciona.les surgidas de los problemas del
urbanismo moderno, veremos que el resultado inmediato
es la pérdida de lugar del viejo, tanto físicamente como en
importancia, y su paulatino aislamiento. Este relega-.
miento y la pérdida objeta! que implica, configuran ahora sí- las condiciones necesarias para la posible instalación de los cuadros depresivos de la vejez.
Este planteo de oposiciones nos da, no obstante. la posibilidad de encontrar un principio de solución a problemas aparentemente insolubles. Obviamente, la renuncia
a posiciones narcisistas de retención del poder a cualquier precio, y la consecuente aceptación de la posibilidad de que los jóvenes también sean una fuente de aprendizaje, puede ayudar a la generación vieja a superar situaciones críticas sin necesidad de organizarlas en sintomatologías depresivas, al mismo tiempo que obraría de
manera f~vorable en los jóvenes, quienes, al sentirse tomados en cuenta como elementos de consulta y decisiones, moderarían sin lugar a dudas, sus conductas viejo-fóbicas reactivas.
P.: Suele haber cambios de carácter en las personas
que adquieren categoría de abuelos. Algunas veces renuevan deseos de lucha; otras, sobrevienen reacciones opuestas: depresiones. También es de importancia interrogarse
sobre el significado de ser abuelo en un sujeto previamente deprimido. En general, ¿tiene importancia la adquisición del rol de abuelo para configurar cuadros depresivos en las personas mayores?, y los cuadros depresivos
preexistentes, ¿se agravan o mejoran?
R.: Hay un artículo muy interesante de la doctora Bernice L. Neugarten, "Dynamics of Transition of Middle Age
to Old Age", publicado en el Joumal of Geriatric Psychla-
93
.
i
try, donde desarrolla el concepto de que para el ser humano. la dh11enslón tiempo configura tres aspectos distintos: el tiempo histórico, el tiempo biológico y el tiempo
social. Este último es el que determina la oportunidad
para realizar bs acciones que son socialmente esperables
y a partir de lo cual se establecen las categorias de
"temprano" o "tarde". Así, hay un WtiempoM para estudiar,
para casarse. para tener h~os, ·y lógicamente - en lo que a
nosotros atañe- para ser abuelos.
Otro punto importante del mismo artículo es el de que
ciertas situaciones que solemos considerar como
wcríilcas" Jurante el desarrollo vital del individuo, no necesariamente deben serlo, sino que esa calificación está
determinada por las expectativas sociales sobre cómo
debe comportarse cada uno en esos casos. No es nuestra
Intención detenen1os en la discusión de este trabajo - por
otra parte ya realizada por otros autores al final del mismo-, sino tomar estos dos conceptos para aclarar un
punto sumamente importante para que la pregunta formulada no sea tomada prejuiciosamente, y decimos esto
porque justamente es lo que rodea. como un halo, a lapalabra abuelo: prejuicio. ¿Qué evoca en nosotros la palabra
abuelo? Un viejito de cabellos muy blancos, bonachón o
gruñón (depende de cuándo). siempre jubilado e inactivo,
jugando a las cartas con sus amigos (en el mejor de los casos) o mirando pasar a la gente sentado en un banco de
una plaza. ki.ciendo cola ante la puerta de los bancos, o
arrumbado y triste en un sillón de la casa, y que sirve sólo
para hacer pequeños mandados o para cuidar nietos. Si
ésta es la imagen que tenemos de los abuelos -y ciertamente lo es- debemos damos cuenta de que es una imagen arbitraria, generalmente referida a cómo hemos vivido a nuestros propios abuelos, inmigrantes en su
mayo1·ía, pero que responden solamente a una parte de la
realidad. es decir, a aquella etapa tem1inal del ser abuelo
y que a los efectos prácticos de la pregunta no nos interesa
demasiado. puesto que las depresiones de este momento
de la vida no tienen mucho que ver con el rol del que
hablábamos.
Pero veamos otro aspecto de la misma situación, que
es propia de los países altamente desarrollados y que en
el nuestro se corresponde con la problemática que se
aprecia c:n las clases media alta y alta, lugar donde se observan - más notoriamente- ciertos conflictos agudos en
relación con la aparición de los nietos.
El tiempo social, como hemos dicho, se ha acortado ex94
irnordlnarlamente y una enorme cantidad de situaciones
vita.les se cumplen con mayor aceleración. En nuestros
días, la gente habitualmente se casa más joven. tienen
pronto los hijos. los cuales. al reproducir el ciclo. determinan que nos encontremos con el fenómeno de que los
abuelos actuales no responden a la imagen tradicional
que de ellos nos habíamos hecho. En efecto, ¿cómo son
ahora estos abuelos? Frisan los 50, si no menos. son
jóvenes. generalmente atléticos, practican deportes. usan
jeans. remeras. bikinis en la playa, autos deportivos. tienen activa vida sexual, son política y socialmente activos. viajan a menudo, son profesionales o empresarios o
comerciantes exitosos. gustan de hacerlo y comparten
gran parte de su vida con el cónyuge, con quien tienen muchos intereses en común y, sobre todo. no disponen de
mucho tiempo libre. Ahora bien, esta realidad de gente
que se siente activa. que se siente en la plenitud de su
vida, tropieza con la expectativa social de lo que debe ser
un abuelo; expectativa que se suele encamar en sus propios hijos. ¿Qué les ocurre a ellos? También su tiempo social se ha acortado. Como dijimos antes. se casan muy
jóvenes y sus posibilidades de éxito profesional y
económico se adelantan. Acuciados por los medios masivos .de comunicación y la propaganda indiscrin1inada, se
sienten impulsados a "vivir" aprisa; cierto grado de omnipotencia se apodera de ellos. se sienten como wlos
dueños del mundoM y como tal quieren imponer sus condiciones, una de las cuales es que los "viejosM no existan
como personas útiles o. si existen, sea para disponer de ellos.
Utilizan entonces la vieja concepción tradicionalista
de lo que deben ser los abuelos y exigen de sus padres generalmente jóvenes y activos- una especie de retiro
forzado. La situación manifiesta de conflicto que plantean. surge - casi siempre- alrededor del hecho de que los
abuelos no quieren cuidar a los nietos para que sus hijos
puedan trabajar, salir. descansar o viajar, es decir, las
mismas cosas que sus padres realizan y a las cuales
tendrían que renunciar para complacerlos. cosa que éstos
se resisten a hacer.
Pero la expectativa social - tanto la externa como la
intemallzada- tiene mucho peso y. si bien los abuelos
jóvenes quieren seguir su propia vida activa. muchas veces no pueden sustraerse a una cierta sensación de obllg~tortedad culposa que, al exacerbar corúllctos internos
pérsonales, suele desembocar en la estructuración de un
95
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cuadro depresivo; pero es importante señalar que su contenido ideacional generalmente está dado porque se v7n a
sí mismos como •piezas en desuso de un engranaje inexorable y a punto de ser desplazados.
P.: En general, podemos decir que la función social y
familiar del hombre y de la mujer difieren en ciertos aspectos: si incluimos además las biológicas (presencia o
ausencia de maternidad, menopausia, etc.). a cierta altura
de la vida tales factores. ¿hacen que existan diferencias
en la incidencia de la depresión de ambos sexos? O, en
todo caso, ¿particularizan tales diferencias la depresión
masculina y femenina?
R.: Empecemos por el final. Los factores biológicos, si
bien son diferentes en el hombre y en la mujer, en sus
manifestaciones psicológicas generalmente son correlativos. La presencia o ausencia de maternidad se corresponde cqn la presencia o ausencia de paternidad: la menopausia femenina se corresponde con un período, todavía no bien estudiado, de "climaterio masculino". etc.
De manera que estas situaciones, u otras de las denominadas "críticas". no necesariamente particularizan.
cuando se presentan, depresiones femeninas o masculinas y, en realidad, hay que pensar las cosas en términos
de desarrollos, conflictos, establecimiento de ideales,
frustraciones frente a ellos, etc., pero siempre dentro de
perspectivas individuales. Hay un punto que sí determina
posibilidades distintas de estructurar cuadros depresivos
y que es una situación culturalmente condicionada. Veamos. Desde los orígenes del desarrollo cultural mismo, la
estructura de la familia se ha asentado sobre lo que
podríamos llamar la división social del trabajo. Luego
del período del nomadismo, la instalación del sedentarismo impone esta división y, mientras el hombre desarrolla sus actividades fu era de la aldea. dedicándose a la
guerra, la caza y la adquisición de bienes de consumo, la
mujer pemrnnece en el hogar dedicándose al cuidado de
los hijos. a la producción de utensilios y preparación y
conservación de alimentos. En términos generales, podemos decir que mientras la actividad del hombre es
centrífuga, la de la mujer es centrípeta. Con variantes
históricas, sociales y regionales diversas, este esquema es
válido hasta nuestros días y es interesante ver cómo determina a los individuos a adoptar algunas conductas que
pu eden derivar en patologías.
96
En efecto. al llegar a determinada edad, por las razones
que fuere. se impone al hombre a un retiro forzado de sus
actividades habituales. La pérdida de las relaciones objetales ligadas a su trabajo, en tanto éste se realiza fuera del
hogar, será mucho más intensa que la de la mujer, que
continuará realizando sus quehaceres diarios en su lugar
conocido. Lo que solemos observar es que el hombre en
estas condiciones se siente un extraño en su propia casa
al no saber cómo ocupar su ocio, en tanto que la mujer
siente a su marido como un intruso que desorganiza su esquema de vida y que generalmente le exige una sobredosis
de atención que termina por alejarla de sus hábitos y. sobre todo, de sus amigas y relaciones sociales que antes
desplegaba en ausencia de aquél. Resumiendo, podríamos
decir que a partir de esta estructura social de la familia, el
hombre tiene más po,s ibilidades de reaccionar depresivamente frente a situaciones criticas que la mujer.
Aparentemente la clínica demostraría lo contrario,
puesto que a nuestra consulta llegan muchas más mujeres
que hombres. en una alarmante proporción de 6 a 1, pero
esto se debe a otras causas: 1) la vida del hombre es estadísticamente más corta que la de la mujer, lo que determina que haya más viudas que viudos: 2) razones culturales, dentro de las cuales el "falso machismo" tiene decisiva importancia, hacen que el hombre se sienta obligado
a arreglárselas solo y que sea más reacio a consultar en
busca de ayuda que las mujeres, y 3) la mujer suele reaccionar depresivamente ante otras circunstancias distintas. tales como el casamiento y consecuente abandono del
hogar por los hijos o la mirada retrospectiva sobre el
vacío de su vida, sin otra finalidad que los quehaceres domésticos, y consulta antes al especialista.
P.: La depresión en esta época de la vida adopta cierta
características que podríamos llamar existenciales debido al momento en que se producen. Disminución de funciones motoras o sensoriales, alteración de la s exualidad,
pérdida de fortaleza. acercamiento al fin de la vida,
muerte más frecuente de familiares y amigos. etc .. le otorgan a este periodo cierta singularidad. ¿Modifica o agrega
algo al plan terapéutico la concurrencia de estas especiales circunstancias?
R.: El común denominador de las circunstancias a puntadas lo constituye la pérdida de una relación objetal,
cosa que, como hemos señalado. en forma manifiesta o
97
1
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latente implica la condición necesaria para la instalación ele una depresión. Ahora bien. la estrategia terapéutica a seguir en estos casos dependerá de si el sujeto afectado se éncuentra o no en terapia en el momento en que
los acontecimientos se producen. Si la persona no está en
tratamiento, es posible que él mismo - raras veces-, o el
médico clínico, o algún familiar advertido, haga ver la
. conveniencia de buscar ayuda. y en esos casos se produce
la consulta con un especialista. El plan terapéutico se formulará entonces según la Intensidad del cuadro, el motivo desencadenante y la evaluación de la personalidad
pre111órbida dd paciente.
Algo más complejo es el caso cuando algunas de estas
situaciones críticas aparecen durante el desarrollo de un
tratamiento ya en curso, sea éste por una depresión o por
cualquier otro cuadro clínico. Habitualmente, estos episodios s11elen desencadenar crisis de confianza sobre la
posibilidad de afrontarlas. por parte del paciente, y de llevar adelante estas pérdidas. y estas dudas son proyectadas luego sobre el terapeuta, a quien se lo hace responsable del sentimiento de malestar que experimentan.
En este momento es cuando el profesional debe aguzar
su Ingenio para evitar que el tratamiento se interrumpa,
y una de las técnicas aconsejadas es la inclusión en la terapia de algún otro miembro de la constelación famlllar
del packnte, ya sea el cónyuge o la totalidad de la familia.
Esta táctica persigue una doble finalidad: por un lado diluir al objeto perseguidor mientras se trata de reintroyectar lo proyectado. y por otro. hacer tomar conciencia a la
familia de que la crisis de uno de sus miembros constituye siempre un problema de todos, y que como tal debe
ser afrontado. Si bien éste es un principio aplicable a toda
patología y en cualquier etapa de la vida, es de especial
importancia en el tratamiento de los viejos. en los cuales
la dialéctica del abandonar-ser abandonado es particularmente notoria.
P.: La sociedad moderna ejerce algunas prácticas y se
maneja con ciertas costumbres que influencian y dan características especiales a la vejez. por ejemplo. el sistema
jubllatorlo que instala a los sujetos, luego de cierta edad,
en un sector al que singulannente denomina Mpasivos".
¿Piensa usted que la influencia sociocultural es de significativa importancia? En caso de ser así, ¿propone cambios a fin de evitar o disminuir la incidencia de la depresión en los viejos?
98
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R.: Creemos que cada sistema sociocultural determina
en su ideología. explícita o implícita. el comportamiento
de sus integrantes al pautar las normas de conducta a las
cuales éstos deben ajustarse. Estas Mreglas de juego" establecen una zona más o menos elástica según el sistema. a
la cual llamamos Mnormalidad". Est e sistema normativo
es incorporado por cada individuo a lo largo del proceso
de su desarrollo, creando, dentro de cada uno, un sistema
de valores e ideales y una gama de expectativas para satisfacerlos. Pero ocurre que, muchas veces. estos ideales
creados culturalmente no pueden ser satisfechos porque
las limitaciones del propio sistema Impiden su realización y entonces el individuo. que al intemallzarlas
las ha hecho suyas. siente su no cumplimiento ·como una
frustración o como un fracaso personal. Por ejemplo, hay
sociedades en las cuales se estimula y premia un tipo de
esfuerzo competitivo en el trabajo. En ellas se establecen
paulatinamente jerarquías que están determinadas por
el wtener", más que por el wser" en sí mismo. Posesión de
bienes. posición social, pertenencia a círculos exclusivos.
etc .. calúican la medida que establece las categorías de
Mtriunfador" o Wfracasado",
Sin embargo, esta estructura competitiva tiene una duración limitada cuya extensión está dada por la riqueza
del sistema productivo que la sustenta y cuyo tope se denomina retiro forzado o jubilación. De más está decir que
este retiro forzado generalmente no tiene mucho que ver
con la pregonada disminución de ciertas capacidades
psicofísicas que se producen con la edad y que-supuestamente afectarían al sistema productivo: ése es sólo el contenido manifiesto del problema. Lo que realmente ocun-e
es que se necesita evitar enormes índices de desempleo
entre la gente joven que pugna por incorporarse al trabajo y que, por otra parte. son los que constituyen el peso
mayoritario de la opinión pública sobre las estructuras
de poder. Esto determina que los individuos que durante
toda su vida han sido estimulados para trabajar más.
producir más, ganar más y poseer y consurnir más bienes,
al ser obligados a retirarse, pierden de un día para otro su
capacidad para trabajar, producir. ganar. poseer y consumir. Esta pérdida masiva acarrea otra serie de pérdidas
más difícilmente reemplazables: compañeros, amigos.
seguidores o admiradores. y además se ve compelido a
utilizar algo que nunca fue de su propia decisión porque le
estaba programado: su tiempo. La incapacidad para disfrutar del ocio se hace manlfiesta y fácilmente éste se
99
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convierte en retracción. A la pérdida de objeto se le suma
la tristeza del aislamiento, y de esa forma ya están d51das
las condiciones necesarias para la instalación de un cuadro depresivo ·típico.
·
Por supuesto que la intensidad. duración y posibilidad
de recuperación estarán Influidas por la modalidad de las
denominadas sertes complementarias personales. pero la
aparición del síndrome depresivo. más temprano o más
tarde, es prácticamente inevitable.
Resumiendo, podríamos decir que la influencia sociocultural es realmente significativa. a punto tal que, sin
lugar a dudas. podemos afirmar que cada cultura produce
su propio proceso de envejecimiento con su normalidad y
patología propias.
.
Ahora bien, en cuanto a proponer cambios en las estructuras socioculturales para evitar consecuencias como
las señaladas anteriormente, la cosa ya es más compleja.
sobre todo porque en estos casos es mucho más fácil decir
que hacer, y el decir, sin su correlato práctico, fácilmente
puede convertirse en una critica estéril.
Sin embargo. simplificando mucho las cosas ;-y a conciencia de lo que hacemos- podríamos decir que en lugar
de retirar gente del sistema productivo habría que tratar
de ampliar este último para dar cabida a más IndiViduos
durante más tiempo. Sabemos que esto es tremendamente
dificil de llevar a la práctica porque las condiciones
económicas de cada país tienen sus propias particularidades y limitaciones. Veamos un ejemplo, que
como tal puede ser cuestionado. pero que da cuenta de una
realidad: el Congreso de EE.UU. acaba de dar media sanción a una ley trascendental que eleva la edad del retiro
forzado. para los empleados de la Administración
Pública, de 66 a 70 años. mientras que, al mismo tiempo,
en Kenya, los jóvenes solicitan que se la baje de 50 a 45
años.
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100
1
1
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.
4. EL CONCEPTO DE NARCISISMO EN LA VEJEZ
Y SU CONEX!ON CON lAS DEPRESIONES .
UN ESTUDIO PllliLIMINAR
.r
·,
t
J
Lo que es, lo veo en lontananza;
lo que fue, se presenta ante mis
ojos como ima realidad.
GOE7HE
Consut11ye un lugar común decir que en la vejez hay un
aumento del narclsimo. Esta frase se repite de uno a otro
tr<ibajo en los cuales se abarca el tema de la vejez, se repite f: n conferencias y finalmente ha llegado a hacerse
h¡)hH11al hasta en los círculos legos: pero, aumento del
narcisismo. ¿qué quiere declr realmente? La palabra narcisismo. ¿connota lo mismo para todos aquellos que la
usan? Sr no lo es. ¿cuál es la relación entre narcisismo y
vejez?
En el presente trabajo me propongo contestar a estos
interrogantes con la mira puesta en conseguir articular
una teoría unitaria que nos resulte de utilidad clínica y
aplicable a la psicogerlatría.
No es un secreto que la mayoría de los pacientes viejos
que observamos en nuestra piáctlca diaria presentan
cuadrns depresivos de lntens!dad y características distintas. pero s on depresivos: y aquí, en esta dolencia y en esto ~> p<lclcntes es donde debemos rastrear la forma en que
se construyó la depresión. Si podemos hacerlo, gran parte
de la pwbkmática del narcisismo en la vejez quedará esclarecida .
1
¡ ,
1. EL NARCISISMO EN LA TEORIA PSICOANALITICA
1
1
El .ci.mr.epto de narclslsmo es uno de los pilares fundament ales dt la estructura de la teoría psicoanalítica y,
r. omo tal ha sido minuciosamente estudiado por innumerables autores. lo cual, paradojalmente. lejos de a102
1
L _________
clarar su status dentro de la teoría misma ha llevado a
una especie de caos conceptual que hace dUlcU su aprehensión última. Esto deriva tanto de los distintos esquemas referenciales que utilizan los investigadores pa1a su
abordaje. como del hecho de que muchas veces estos esquemas suelen no ser lo suficientemente coherenks dentro de su propia estructura.
El concepto de narcisismo aparece por piimera vez en
la obra de Freud en 1910 para explicar a1gunos aspectos
de las perversiones, más concretamente de la elección del
objeto en la homosexualidad. Al ano siguiente. al analizar el caso Schreber, se postula la presencia de una fase
intermedia entre el autoerot!smo y el amor objeta!, idea
que se repite luego en Tótem !.J tabú en 1913. La idea forma
parte de la teoría de la evolución sexual y está en relación
con el desarrollo de las pulsiones y de su distribución
cuantitativa. Se lo ve a Freud, durante esos años. manejando un concepto dúuso. al que daba mucha importancia, pero al cual sólo consigue definir en toda su ainplitud
en 1914 en Introducción al narcisismo. En este trabajo
Freud, utilizando la lógica rigurosa de su formación bioneurológica previa y el modelo conceptual científico de la
época, adscripto a la fisica mecan1cista, basa su teorización sobre los principios de economía y constancia considerados desde el punto de vista de las catexlas libidinales. Así, de acuerdo con el primero, el narcisismo es definido como el desplazamiento de cargas energéticas desde el yo - libido del yo- hacia el objeto - libido objetal- y
viceversa. condicionando de esta manera lo que se llama
narcisismo primario y secundario. respectivamente. El
segundo principio nos proporciona un modelo del sistema nervioso como un sistema cerrado dentro del cual las
energías libidinales tratan de encontrar un estado de
equilibrio. situación que se lograría especialmente en el
estado de reposo. El narcisismo primario designa entonces "un estado precoz en el que el niño carga toda su libido
sobre sí mismo. El narcisismo secundario designa una
vuelta sobre el yo de la libido, retirada de sus catex1as objetales" (Laplanche y Pontalis. 1967).
Es interesante hacer resallar que a pesar de la conceptualización planteada en términos económicos, se nota
muy claramente una contradicción en Freud entre su observación, surgida de la clínica, y su teorización, pues él
mismo comienza su trabajo señalando que Mel término
narcisismo proviene de la descripción clínica" y más adelante lo define diciendo que "la libido sustraída del mun103
f9
b.
do externo fue conducida al yo. y así surgió una conducta
que podemos' llamar narcisismo" (la bastardilla es núa).
El otro punto inlportante de este trabajo es el referida a la
formación de un ideal con el cual se mide el yo actual del
sujeto y la idea de una conciencia moral (más tarde superyó) que sería la encargada de esta comparación. Esta
conciencia moral sería la responsable tanto de esta autocrítlca . como de los sentimientos de autoestima
(sentimientos de sí) pero que, en última instancia, dependen de la rela~ión entre libido del yo y libido objetal.
No es mi intención en este momento hacer un desarrollo ni una Crítica de la teoría del narcisismo. cosa que
excedería los límites de este trabajo; sólo me interesa
puntualizar, para lo que seguirá después, algunos de los
conceptos más interesantes se.ñalados por Freud en este
trabajo. y que son: 1) que el narcisismo es un estadio necesario de la evolución sexual y, como tal, susceptible de
prestarse como punto de fijación de la libido con la consiguiente posibilidad de constituirse en polo de atracción
para la regresión; 2) que el desarrollo teórico está constituido fundamentalmente en términos económic os, y 3)
que establece una relación estructural entre la constitución del ideal, la autoobservación y la autoestima, haciéndola depenc,ler del narcisismo.
,
.
Según el punto de vista desde el que se lo mire, este trab ajo de Freud constituyó un hito fundamental en la teoría
psicoanalítica, no sólo por lo que allí dijo sino por lo que
quedó insinuado. Pero también es cierto que las numerosas imprecisiones de Freud al tratar este tema promovieron un enom1e interés en gran cantidad de investigadores
que se lanzaron a tratar de entender, desarrollar o completar la idea del narcisismo, con el resultado de que el
concepto ha sido excesivamente ampliado. perdiendo así
especificidad. A pesar de que algunos autores, como Kusnetzoff (1980) piensan que esto es en gran medida deseable, personalmente no comparto esta opinión.
Pulver, citado por G. Fossi (1979). señala cuatro usos
prevalentes del concepto en la literatura psicoanalítica:
para describir una perversión; para designar un estadio
del desarrollo libidinal; para denominar una actividad
de autoestima y para denotar un tipo de relación objetal.
Por su parte. W. Baranger. citado por G. Foks (1976).
señala que hay por lo menos siete modos distintos de usar
el tém1ino narcisismo : 1) amor dirigido a la imagen de
uno mismo; 2) estado de la libido concentrada en el propio sujeto o dirigida a su propio yo ; 3) estadio de la libido
previo a la elección del objeto; 4) búsqueda de la imagen
de uno mismo en el objeto exterior elegido; 5) rasgo de
carácter: actitud de búsqueda de amor o de la admiración
de los demás sin devolución; 6) engrandecimiento defensivo de algún aspecto de uno mismo, y 7) autoestima. Por
cierto que, aun siendo muchas, estas listas no agotan to- '
dos los usos de la palabra, y al intentar relacionar el narcisismo con lo que ocurre en la vejez necesariamente tendremos que adoptar alguno de ellos, pero ¿cuál?
Para hacerlo deberemos recurrir a un método selectivo. En primer lugar dejamos de lado la perversión: de
ninguna manera desempeña un papel importante en la
vejez. Tampoco es solamente un rasgo de carácter; aunque
muchos viejos puedan presentarlo, no es universal. Más
adelante me detendré a analizar el problema de aquellos
que sí lo presentan. Las acepciones basadas en el concepto
económico han recibido desde hace tiempo un sinnúmero
de críticas desde diversos sectores psicoanalíticos por
considerárselas insuficientes. La síntesis de estas críticas
podemos encontrarlas en W. G. Joffe, J. Sandler y otros
( 1965) cuando señalan que "Desde el punto de vista del animal biológico simple, el principio de homeostasis energética puede resultar útil y adecuado. pero desde el momento en que el niño se convierte en un ser psicológico y
comienza a construir un mundo de representaciones
como mediador de la adaptación, gran parte de su funcionamiento está regulado por estados afectivos de uno u
otro tipo . Las exigencias de los Impulsos y su reducción
ejercen una gran influencia sobre los estados afectivos,
pero no la única. Los estados afectivos son el efecto y la
consecuencia de estímulos que surgen de otras fuentes
además de los impulsos, por ejemplo, el medio externo, y
104
105
es simplificar demasiado las cosas suponer que las vicisitudes del desarrollo de los afectos consutuyen un reflejo direclo de las vicisitudes de los impulsos". Por otra parte. de-
cir que en los viejos hay una concentración en el yo de libido retraída de los objetos y pretender que esto ocurre
por las dificultades relacionadas que se les presentan, es
decir muy poco sobre la psicología propia de esta etapa de
la vida. En todo caso, no puede pasar de una vaga explicación generalizadora, mecanicista y sin sujeto.
Planteadas así las cosas sólo nos queda centrar nuestro estudio en el concepto de autoestima y en su relación
estructural con el concepto de ideal, y en este contexto
corresponde entonces definir el narcisismo como la valoración que el sujeto hace de si mismo colocado dentro de
1mu <"':r:n!u el:: tinlores en cuyo extremo más alto está el
ilfe:: / !. -::i CIL!Ju 'exlrt' nru mús bajo está el negativo de dlclw
ícleat. ! :1 ubic1ción en ella dará la medida de la autoestl111;:i , b eua l ¡;odr:.í ohse1varse tanto en las conductas instn i;. :<~nt:.ilt's como nonn::iUv::is de los sujetos 1 . Pero antes
de ,. ..t ,·;:,r <i tn=ttar ddenldarnente esta idea, COITesponde
hac,'.,· ":1? 1in;is consldtr<tclones sobre ciertos fenómenos
que ~::e pmclu2e11 duraute el proceso del envejecinllento.
2. LA INTERIORIDAD
Fl ::11jt·fo r¡1;t: comienza a envejecer se ve enfrentado a
uria ,-;f: lic de cambios que se producen en las tres áreas de
L-1 cu•,, l1"· tr.. F'.:c; tos se desarrollan en el tiempo, como parte
1..k un proc.;so. y nn s iempre en fonna simultánea, pudiéndose dar lo que se d.::nomlna envejecimiento diferencial.
No obstante. más temprano o más tarde. la mayoría de
los s fg110s estarán presentes. Modificaciones en la visión
y di:;rninurlón de la audición; disminución del rendimiento corporal al esfuerzo físico; alteraciones fisiológicas en la respuesta sexual a la cual estaba acostumbrado; pérdida de la turgencia de la piel y aparición de
manchas: canas; acumulación de grasa en lugares muy específicos , son los más notables en el área corporal. En la
esft: ra mental hay pérdida de .memoria de hechos recientes , q11e se manifiesta especialmente en una dificult<ld para recordar nombres; disminución de la curiosidad
intek·c tual: lrritabllldad y cierta sensación de vaga tristez::l. La s uma de estas dos alteraciones determina que su
conducta en el área social se vea ºprofundamente afectada;
II. Ey ( 1969) señala que "al contrario del niño o del adulto, el senescente debe no solamente adaptarse al medio,
s lno además a su propia vejez"; pero esta adaptación no es
fácil de realizar.
Nuestra cultura actual está dominada por la rapidez de
los cmnbios tecnológicos que arrastran a los sujetos en
un vértigo competitivo donde no hay lugar para el más débil; éste s iem pre pierde y, justamente. es el caso del viejo.
La actitud de la sociedad se convierte así. directa o indirectamente. en segregacionista, no digamos solamente
del viejo s ino desde el momento en que el sujeto empieza a
1 Este concep to ha sido ampliamente desarroflado por 1l. Bleichmar
(1976 ). trabajo que recomiendo muy especialmente a quienes estén lntcn~sado s e n e l tema.
106
1
"---"·-~
envejecer. de tal manera q11 e éste debe adaptarse a sus
propios cambios y comienza a sentirse extraño en los medios donde hasta entonces se desenvolvía . Ernpleza a sentir que muchas cosas dejan de perleneccrle y qu~ él ya no
pertenece a esas mismas cosas hasta entonces propias: la
distancia con la generación más joven se amplía. Se va
creando así un grave desajuste entre lo que el sujeto se
siente capaz de hacer y la visión de sí mismo que le devuelve el mundo externo. Pero el problema no depende
solamente de esta actitud del otro, sino también de cómo
el individuo la interioriza, de manera tal que se va creando en él una contradicción entre sus deseos y su reticencia
a la búsqueda de su satisfacción o. cuando esto realmente
no es posible, a su sublimación.
Esta contradicción entre las manifestaciones en las
distintas áreas de la conducta, a la cual podemos razonablemente denominar co11flicto, está asentada sobre el
fenómeno más general de la disociación es~izoide; se
pone en marcha a partir del grado de frustración que experimenta el sujeto como un intento de manejar o evitar
la ansiedad generada, al mismo tiempo que es una forma
de mantener la autoestima que se siente menoscabada.
La expresión fenomenológica de este conflicto se traducirá en un cierto retraimiento de la relación con el
mundo externo que se podrá presentar en las formas más
variadas, desde las muy manifiestas hasta las solapadas,
y en el aumento de una relación reflexiva con su mundo
Interno activando notablemente los recuerdos de tiempos
pasados. Desde su esquema referencial teórico, Freud
( 1914) ya lo había descripto al decir: "La elaboración
psíquica presta un extraordinario servicio al desvío de
excitaciones no susceptibles de descarga directa al exterior". Este aumento de la relación con el mundo interno,
producido por el conflicto generado por el proceso de envejecimiento, es un fenómeno universal. y aquí quiero
adelantar la idea de que, a mi Juicio. si bien lo que
coP1úrunente se denomina aumento del narcisismo en la
vejez tiene una relación directa con este fenómeno. no es
exactamente lo mismo, y corresponde diferenciarlo adecuadamente. El narcisismo en la vejez adquiere otras características - que luego señalaré- y es la consecuencia y
no la causa de esta vuelta hacia adentro del sujeto.
Buscando en castellano una palabra para designar esta
conducta, palabra que no debe estar saturada de significaciones para no confundir su sentido, no se me ocurre otra
mejor que mterioridad. Esta palabra. de acuerdo con la se107
s:
,,
gunda acepción que registra el Diccionario de la Real Academia Espaiiola (1970). designa las "cosas privativas. por
10 común secretas, de las personas, familias o q>rporaciones", y creo que tanto por lo de privativo como por lo
de secreto, se adviene · estrictamente a lo que describo
como especifico.de esta etapa de la vida.
Lo que quiero señalar es que en el momento en que al
sujeto se le plantea un conflicto entre sus deseos y la imposibilidad de satisfacerlos en el lugar correspondiente,
en virtud de su proceso de envejecimiento, se produce un
aumento de la interioridad que lo llevará a transitar predominantemente por sus huellas mnémicas. y con resultados ·diversos que dependerán fundamentalmente de su
personalidad previa. Si se prefiere se puede operar con el
concepto de series complementarias, donde la autopercepción irrenuncia5le ae los cambios producidos por el
envejecimiento actúa como factor traumático. Resumiendo, el incremento de la interioridad es uno de los elementos
constitutivos de la psicología del envejecúniento y/o la vejez.
'
Corresponde ahora que examinemos cuáles son los desarrollos particulares que se producen a partir de aquí.
3. WS DES11NOS DE LA INTERIORIDAD
3.1. La integridad
Es por todos conocida la dificultad que existe para definir psicológicamente el concepto de normalidad, a punto tal que generalmente se opta por decir que es un concepto utópico, abstracto o, en el mejor de los casos, estadístico.
En consecuencia, cuando tratamos de caracterizar qué
es un buen envejecimiento o un envejecimiento normal,
las dificultades surgen muy nítidamente. No obstante, la
observación cotidiana o clínica nos muestra que dentro
de los distintos' modos de envejecer, no todos deben ser
considerados como patológicos. En otro lugar he insistido sobre un concepto que creo de fundamental importancia para comprender la problemática de los viejos: hay
que romper la sinonimia viejo=enfenno: hay viejos sanos y viejos enfermos. y de acuerdo con la categoria en
que se encuadren, así habrá que considerarlos.
Gran cantidad de personas han crecido en ambientes
familiares adecuados, en los cuales el amor y el respeto
108
l
!
11
han servido para amortiguar las contradicciones
patógenas, tanto las del medio socioeconórnico y cultural
donde están insertas como las inherentes a la estructura
familiar. Si los modelos de identificación que les ofrecieron no han sido demasiado conílictivos, y si además han
tenido la suerte de que tanto el tiempo individual como el
histórico que les ha tocado vivir no los han expuesto a demasiadas situaciones traumáticas tales como enfermedades, muertes cercanas, cataclismos, guerras. migraciones, etc., todos estos factores juntos posibilitarán un
desarrollo bastante armónico. A estos individuos les será
posible enfrentar los conílictos con un mínimo de ansiedad, mediante la utilización plástica y adecuada del
variado repertorio de conductas defensivas que tienen a
su disposición, sin que necesariamente éstas tengan que
estructurarse como neurosis. psicosis, perversiones, psicopatías o caracteropatías severas.
Podemos pensar que los grados de libertad en la utilización del repertorio de conductas defensivas por un lado.
y la rigidez por el otro, nos brindan un marco conceptual,
no demasiado preciso pero sí lo suficientemente aceptable para comenzar a pensar desde allí la normalidad y la
patología; y digo "para comenzar a pensar" porque no
pretendo con esta idea zanjar la discusión sobre este
dificil tema que tanto preocupa a todos los investigadores
(véase Vidal, 1977). sino simplemente utilizarla como
punto de partida para comprender lo que estamos tratando. Cuando un SLtjeto que se encuadra más o menos dentro
de las caracteristicas que acabo de describir comienza a
envejecer y se produce ese incremento de la interioridad,
ésta adquirirá en él la fom1a de reminiscencia.
.
Esta especial fomm de recordar es definida· por el Webster's Intemational Dicllonary como "el acto o el hábito de
pensar en las propias experiencias pasadas o relatarlas".
En esta definición es importante notar que el acto de recordar no está calificado afectivamente en forma expresa
como en otros que veremos más adelante. Pero el hecho
de que no lo esté no quiere decir que no haya afectos. dado
que esto es imposible d_esde el punto de vista psicológico;
esta ausencia debe entenderse como una sensación de
bienestar no perturbada por afectos dolorosos.
Aquí, simplemente se recuerda y, en ocasiones, se relata.
Por supuesto que la reminiscencia no es privativa de la
vejez, toda vez que la podemos encontrar en cualquier
momento del desarrollo evolutivo de los seres humanos;
109
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i
ptro ~: í pudcmos decir que es caractcrisllca de los viejos
que nos ocupan. los cuales !lll1chas veces dan la impresión de que viven fuera del tie1upo. en el pasado, pero sin
malestar.
McJ\fahon y Rhudlck ( 1967) han hecho un interesante
estudJo estadístico sobre una población de 150 veteranos
de la guerra hispano-americana y han arribado a conclusiones que merecen una consideración detenida.
En primer lugar, siguiendo a Freud y a Rapaport,
señ<.1lan que el envejecimiento es una fase de la vida que
presenta proLlemas específicos cuya solución exige también cambios específicos en el yo. "La necesidad de mantener la autol'.c,Uma frente a las declinantes capacidades
físicas t: iutelectuales; el control de la tristeza y la depresión resultante de pérdidas personales; el hallazgo de medios para contribuir de manera significativa a una sociedad de la cual los viejos siguen siendo miembros; la conservación de ckrto senlldo de identidad en un mundo
cada vez más ajeno", son algunos de los problemas típicos
del envejecimiento y precisan la utilización de determinadas conductas para la obtención de un equilibrio eficaz. Estas conductas deben tener, según los autores, la capacidad de actuar como "control". Este concepto de
"control" es más general e inclusivo que el de "defensa".
Tiene dos aspectos: uno dirigido hacia afuera, juzgado por
su eficacia en tém1inos sociales, y otro dirigido hacia
adentro o defensivo. juzgado según su adecuación para
proteger al Individuo de grados desorganizadores de ansiedad o depresión. La reminiscencia, ciertamente, tiene
estas cualidades de control yoico.
En segundo lugar, los autores señalan la importancia
que esta fonna de recordar revestía en las sociedades
primitivas. en las cuales eran muy populares los viejos
cuentistas (slorylellers) que narraban hazañas y experiencias pasadas, con evidente p!acer, de manera tanto
infomrntJva como entretenida, y sin que estos relatos tuvieran la necesidad de glorificar el pasado ni desvalorizar el presente. Estas reminiscencias parecen haber tenido la función de servir de eslabones entre el pasado y el
presente, y haber contribuido a la formación y mantenimiento de una ldentldad grupal; desde el punto de vista
individual proporcionaban al viejo la oportunidad de realzar su autoestima al permitirle contribuir de manera
signiflcallva a su grupo social. Obviamente, el avance tecnológico ha despersonalizado a estas funciones. al mismo tiempo que ha despojado de un cierto rol de privilegio
al viejo actual, pero debido al incremento cada vez mayor
de la población vieja. parecería fundamental tratar de encontrar la fom1a de proporcionar a estos sujetos oportunidades para contribuir con sus semejantes a través de
sus conocimientos del pasado. Por ello los autores mencionados insisten en promover. con finalidad terapéutica. esta conducta, al mismo tiempo que indican la necesidad de actuar sobre los famll!ares ansiosos que suelen
criticarla por considerarla una forma de deterioro mental.
En tercer lugar. pasando revista a la btbllografia sobre
la memoria, señalan que la tendencia a la reminiscencia
no guarda relación directa con el grado de intellgencia del
sujeto ni con el deterioro intelectual que éste pueda sufrir
por diversas causas. La revisión que hacen de diversos autores coincide al señalar la dificultad que existe para explicar el mayor menoscabo del recuerdo de hechos recientes con respecto a los remotos, solo en función de argumentos de Upo orgánico y que. en cambio. los factores
emocionales y moUvacionales deben tenerse en cuenta
como detemllnantes de la fomrn en que los hechos del pasado se reviven o reprimen. "Así, la memoria no sólo contribuye a un sentido de continuidad, sino que también es
selectiva, con el propósito de conservar un sentido de significación personal".
En cuarto y último lugar. y a mi juicio el de máxima
importancia, se señala que los sujetos portadores de una
depresión clínica son menos propensos a la reminiscencia que los no deprimidos: "Los sujetos deprimidos manifestaron máxima dificultad en lo que se refiere a la reminiscencia. Sus excursiones hacia el pasado se veían interrumpidas una y otra vez por ansiedad y preocupación
por la salud fisica, las faltas de la memoria. las pérdidas
personales y un sentido de inadecuación. Parecían haber
renunciado a la esperanza y haber perdido la autoestima".
Esto no signlfica que en los viejos deprimidos no haya
un aumento de la interioridad, sino que en ellos adquiere
una forma distinta, en la cual los recuerdos son codificados con otra intencional!dad. como veremos más adelante. Ahondando en esta línea se podría sugerir la existencia de un grado de relación inversa entre patología
mental y reminiscencia.
Planteadas así las cosas se puede precisar un poco más
el concepto de reminiscencia, pensándola como una actividad mental organizada. compleja y que posee una fi-
110
111
~
nalidad instrumental importantísima: la de permitirle
al sujeto reafirmar su autoestima cuando sus capacidades
psicofisicas y relacionales comienzan a perder vitalidad.
En la medida en que esto suceda. el sujeto podrá sentirse
en paz consigo mismo y con los que lo rodean, podrá sentir que pertenece a su sociedad y a su momento histórico,
y de esta manera la personificación de la muerte siempre presente en esta edad- no será un fantasma acuciante sino un mero acaecer. A este estado corresponde
denominarlo integridad. El término ha sido introducido
por Erikson (1968) como parte de su teoría epigenética,
que describe una serie de fases del desarrollo de la personalidad en función de su adecuación a ciertas variables
psicosociales. Esta teoría propone un eslabonamiento de
ciclos vitales - ocho en total-- que están determinados
por la relación entre el individuo en crecimiento y la realidad social, la cual actúa por medio de representantes
institucionales diversos. que son los encargados de permitir o facilitar ese desarrollo. Cada ciclo comporta tareas evolutivas que el individuo debe resolver, y el acierto
o desacierto que pueda emplear para hallar las soluciones
necesarias determinará el destino de ellas.
A ese autor le corresponde ser citado como el primer
psicoanalista que se ocupó específicamente del tema de la
vejez y que lo separó de la categoría, un tanto confusa. de
adultez o madurez genital. El último de los ciclos vitales
por él propuesto corresponde a este estadio, y para describirlo utilizó el término integridad. señalando que es un
estadio que sólo se logra como resultado de la maduración de los siete estadios anteriores, que se producen en
aquellas personas que se han ocupado, a lo largo de su
vida de los otros y de las cosas, y que se han adaptado
tanto a los triunfos como a los desengaños de haber sido
quienes han producido objetos. ideas y otros seres.
Aun cuando Erikson no la define expresamente, la integridad es para él "la seguridad que obtiene el yo de su inclinación al orden y el significado (una integración emocional fiel a los portadores de imágenes del pasado y dispuesta a tomar, y esencialmente a renunciar, al liderazgo
en el presente). Es la aceptación de un ciclo vital único y
propio, y de las personas que han llegado a ser significativas para él, como algo que inevitablemente tenía que ser
así y que no admite sustituciones. Significa, pues, una
manera nueva y diferente de amar a los propios padres.
sin desear que hayan sido diferentes, y una aceptación del
hecho de que uno es responsable de su propia vida. Es un
112
sentimiento de camaradería con hombres y mujeres de
épocas lejanas, que estaban empeñados en la búsqueda de
cosas diferentes y que han creado sistemas. objetos y lenguajes que transmiten dignidad humana y amor. Aunque
consciente de la relatividad de los diversos estilos de vida
que han otorgado sentido al esfuerzo humano, el individuo que posee integridad está dispuesto a defender la dignidad de su propio estilo de vida contra todas las amenazas fisicas y económicas. Porque sabe que una vida individual es la coincidencia accidental de un ciclo vital
único con un solo segmento de historia".
Quiero que quede claro que integridad significa, entonces, la aceptación de un proceso del cual el sujeto forma parte y que, proviniendo del pasado, se extiende a un
futuro que lo trascenderá.
3.2. La desesperación
Cuando Erikson describe las características del último
de los ciclos vitales, ·señala que cuando la integridad no se
consigue o por alguna razón se pierde, sobreviene un estado que él llama desesperación, que "expresa el sentimiento de que el tiempo es corto, demasiado corto para el intento de iniciar otro tipo de vida y para probar diferentes
alternativas que lleven a la integridad".
El fracaso de la integridad puede deberse a: 1) perturbaciones más o menos severas del desarrollo del individuo a
lo largo de su vida, con las consabidas raíces en la temprana infancia, cuando la indefensión humana es
máxima y lo hace más vulnerable a las noxas que atentan
contra su necesidad de dependencia, en cuyo caso será
pem1anente. o a 2) alteraciones bruscas de un estado de
equilibrio que, por tener características de no esperables.
adquieren la connotación de crisis. En este caso la situación será preferentemente transitoria, aunque podrá cronificarse por razones diversas. Una vez más el esquema
de las series complementarias nos puede ayudar a entender este fenómeno, al poner el acento en lo constitucional-evolutivo en el primer caso, y en lo traumático en el
segundo.
En lo que sigue voy a detenerme especialmente en el
destino que seguirá la interioridad en el primer caso, es
decir, en aquellos sujetos que no han logrado integridad
por razones que dependieron de un desarrollo evolutivo
que ha llevado a estructurar su personalidad de una ma113
r
l.
1
1
nera ta l que la misma se hace susceptible a graves desajustes fren le a situaciones que, por ser necesariamente esperables , no deberían ser criticas, específicamente en este
caso, el envejecimiento.
Cuando éste comienza a manifestarse y trae aparejado
el conflicto antes mencionado. que se resuelve en primera
instancia con un aumento de la interioridad, ésta no reviste la forma de reminiscencia, como en los sujetos con
UI1 adecuado grado de adaptación, sino que aparece el recuerdo con tonalidades afectivas más o menos dolorosas.
Esta manera de recordar se llama nostalgia. Esta palabra
proviene de palabras griegas que significan regreso y dolor. En la segunda acepción dada por el Diccionario de la
Real Academia Española significa "el pesar que causa el
recuerdo de algún bien perdido". Liberman (1962) dice que
"Nostalgia significa tristeza dolorosa por el recuerdo de
los momentos buenos obtenidos con un objeto que creó
una ilusión de independencia, y que ahora puede
añorarse debido a que la memoria ha determinado que en
el presente este objeto está ubicado en otro lugar y pertenece a un tercero".
Al analizar estas definiciones debe tenerse en cuenta
que cuando se hable de "buenos" u "objetos", no necesariamenle debemos pensarlos como cosas concretas de
acuerdo con la filosofía clásica, sino también - o
además- como elementos imaginarios con los cuales el
individuo ha construido relaciones internas impulsado
por su necesidad de mantener su autoestima por aproximación al yo ideal, cualquiera sea la forma que éste haya
adoptado para cada uno. El incremento de la interioridad
- nostalgia en este caso- llevará entonces al sujeto a
transitar por sus recuerdos poniendo el énfasis, no tanto
en los elementos constitutivos por los cuales podría sentirse satisfecho y que lo reafirmarían en su identidad positiva, sino en todo aquello que considera que ha perdido
y que ahora siente que pertenece a otros - los jóvenestanto como en todas aquellas realizaciones que siente
que no ha podido concretar a lo largo de su vida y que la
personificación de la muerte en sí mismo le hace aparecer
sin el tiempo necesario para alcanzarlas. El yo ideal se le
represenla como inalcanzable, y su sentimiento de autoestima se resiente severamente.
El grado de severidad que este proceso pueda adquirir
estará determinado fundamentalmente por la estructura
de la personalidad previa sobre la cual se asiente. Pero
aun sabiendo que ésta puede revestir formas muy varia114
das, desde las puras hasta las combinadas, básicamente
se pueden detectar dos formas principales y abarcativas
de las demás, y que dependerán de que el yo ideal se haya
constituido sobre la base de sentimientos de perfección
narcisista por un lado, o de sentimientos de culpabilidad
por el otro. Cualquiera sea la forma que este proceso
adopte en el individuo. la desesperación será el sentimiento dominante, y a partir de ahí se irán estructurando
conductas diversas tendientes a restaurar un estado de
equilibrio homeostático, el cual podrá ser conseguido o
no, según cada caso particular. Corresponde ahora estudiar detenidamente cada uno de ellos.
4. I.A PERFECCION NARCISISTA
Partiendo de la premisa de que de las numerosas acepciones que en psicoanálisis tiene la palabra narcisismo aquí he escogido la que concierne a la autoestima y a sus
vicisitudes- , es necesario precisar algunos conceptos. En
primer lugar, definir lo que consideramos personalidad
narcisista. Es aquella cuya preocupación central está
constituida por su valoración - lo que permite medir su
autoestima- ante sí y ante los otros. El código que estas
personas utilizan para medir sus conductas estará en función del valor que éstas tengan: es o no es perfecto.
Utilizar esta estructura motivacional nos permitirá
adentramos en los componentes narcisistas de los más
diversos cuadros psicopatológicos y nos evitará. por otro
lado, quedarnos reducidos a lo que es un componente universal de la psicología del ser humano: la construcción de
modelos ideales frente a los cuales se ubica y la hipervaloración transitoria de la representación de sí mismo.
Quiero que quede claro que no es a esto último a lo que
aquí me refiero, sino a los otros, es decir, a aquellos en
los cuales la valoración que hacen de sí mismos. o lo que
les devuelve como imagen especular la relación con los
otros, es el eje principal de sus conductas. Ahora bien,
¿cómo se construye esta escala de valores?
El sujeto se constituye en su identidad a través de la
dialéctica de las identificaciones. Esto significa que hay
un doble juego de ellas. Por un lado, la imagen del otro
que se ofrece como modelo de identificación y que es independiente de si es la imagen real o la imagen que el otro
cree tener de sí. Por otro lado, el sujeto se identifica con la
imagen que el otro tiene de este sujeto; un personaje sig115
l
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a
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nificante para nosotros nos ve de una determinada manera y con esa visión nos identificamos. De esta dialéctica
surgirá nuestra identidad que, en última instancia, no
será más que una ilusión o, si se prefiere, una formación
ideológica, más o menos acorde con la realidad según los
casos, y que no tendrá validez en sí misma sino en la
medida en que sea aceptada por el otro como verdadera.
De esta manera, la construcción de la representación
que el sujeto hace de sí mismo (identidad) incluirá indefectiblemente elementos valorativos que se ubicarán a lo
largo de una escala de valores en cuyo punto ,máximo concluirá en la formación del yo ideal. Este yo ideal representa de esta manera un "abstTactu.s" de un personaje perfecto y anhelado al mismo tiempo que un concepto iluso- .
rio. Este yo ideal no debe ser tomado en singular, sino que
existen para cada individuo una multiplicidad de yoes
ideales que contemplan características o rasgos diferentes.
Pero esta escala de valores con el ideal en su tope tiene,
ya que es una medida comparativa, su punto mínimo que
configura la contrapartida de dicho ideal y que, siguiendo
a Kaplan y Whitman (1965) y a Bleichmar (1976), debe denominarse negativo del yo ideaL De aquí se desprende
que tanto el ideal como el negativo no deben considerarse
como entidades autónomas en sí mismas, sino como elementos de una categoría relacional de la cual ambos son
constitutivos y entre cuyos extremos se desplaza la actitud comparativa del yo del sujeto, y de la cual dependerá
la medida de su autoestima. La valoración que éste haga
de sí mismo podrá fluctuar de un extremo a otro, pero en
las personalidades narcisistas, el no cumplimiento de la
identificación con el yo ideal, las hará caer automáticamente en una identificación con el negativo del yo
ideal. quedando excluidas las posiciones intermedias de
la escala.
Para que esto suceda, Bleichmar señala que en el sujeto se deben cumplir dos condiciones necesarias: 1) que
funcione con la lógica binaria de dos posiciones, y 2) que
funcione con la lógica del rasgo único prevalente, rasgo
que asume el valor total y que elimina el examen de la
valorización de los otros rasgos (pars pro tato). Es necesario señalar que la construcción de esta escala de valores, que surge de la dialéctica de las identificaciones y
que obra como estructurante de la identidad del sujeto,
así como la lógica binaria de las dos posiciones, dependerá de los valores proporcionados por la cultura y por la
116
microcultura familiar donde el sujeto se desarrollará, la
cual brindará un código para operar datos, en el cual, la
forma de percibir los objetos estará dada por la disociación entre buenos y malos.
Cuando los sujetos con estas características personales se enfrentan durante el proceso de envejecimiento
- o en la vejez misma- con su recordar nostálgico, necesariamente reactivarán su ubicación dentro de su escala
de valores. Al confrontar la visión que de sí mismo tienen con el yo ideal que se han forjado a lo largo de toda su
vida y comprobar que no han cumplido con él, o que ya
no les será posible alcanzarlo; o cuando sientan el triunfo
del otro como un fracaso propio, se verán enfrentados con
la posibilidad de caer en la identificación con el negativo
del yo ideal, lo cual configura un estado psicológico que se
denomina colapso narcisista. Cualesquiera que sean las
causas que determinen la posibilidad de caída de una
identificación en otra. provocan en el sujeto un estado
doloroso que se manifestará generalmente como una sensación angustiante más o menos ruidosa. Bleichmar ha
denominado acertadamente a esta sensación como tensión narcisista por su similitud con la tensión de necesidad estudiada por Freud, y señala que aquélla "no es necesariamente la caída en el colapso narcisista. sino la angustia-señal, con contenido narcisista, ante la posibilidad de caída en ese tipo particular de situación traumática". Puesto en otras palabras, la tensión narcisista
es la sensación de angustia que experimenta el sujeto
cuando su autoestima amenaza con caer en un franco sentimiento de inferioridad 1.
La angustia así generada promueve la utilización de
conductas defensivas para evitar la caída en el colapso
narcisista, las cuales pueden ser de dos tipos: generales o
específicas. Las primeras son las conductas defensivas
típicas. represión, idealización, negación, etc .. y la elección de cada una de ellas dependerá de la estructura caracterológica de cada sujeto y del repertorio más o menos fijo
de conductas defensivas que éste posea. A este tipo pertenecen todas aquellas conductas mediante las cuales los
viejos tienden a defender a ultranza sus puntos de vista,
anclados muchas veces en valores perinlidos, frente a las
1 Por supuesto que·este proceso que estoy describiendo puede producirse -y de hecho se produce- en cualquier momento de la vida; pero lo
que quiero recalcar es que es particularmente notorio y generalizado du rante el envcjeclm.lento y :Ja vejez.
117
concepciones de las generaciones más jóvenes, tratando
de desvalorizarlas o darlas por no existentes. Es el caso
del viejo impaciente, colérico y autoritario.
Las conductas específicas del narcisismo son todas las
que dependen de las compensaciones, es decir, aquellas
que trat an de restituir al sujeto en el orden imaginario
del yo ideal como un Intento de salvaguarda de la autoestima. Pueden ser fantásticas o de acción.
Entre las primeras se encuentra el intento de buscar
sobrecompensaciones en una hipertrofia de la fantasía,
conducta que lo llevaría necesariamente a ampliar la
brecha con la realidad circundante y que puede desembocar en una introversión excesiva y llevarlo al aislamiento. Entre las segundas está el caso del viejo que funciona
con conductas sobrecompensatorias de acción, mediante
las cuales trata de demostrar, y demostrarse a sí mismo,
que su actividad es aún válida, legítima y competitiva. Se
embarca en conductas tales como sobrecarga de trabajo,
deportivas o sexuales. o con un incremento de responsabilidades que rebalsan sus posibilidades funcionales. La
búsqueda de satisfacciones. status, recompensas u honores se convie1ie en una prioridad obsesiva y en un intento
de que la realidad exterior le devuelva una imagen de sí
mismo identificada con el yo ideal sin reparar en el precio que por ello deba pagar. Para tener la ilusión de su
conquista. muchas veces debe concurrir al uso, o abuso,
de sustancias estimulantes como el alcohol. algunos psicofármacos, engañosos estimulantes sexuales o recurrir
a tratamlentos "rejuvenecedores". ampliamente publicitados pero de dudosa efectividad. Es fácilmente comprensible que, dadas las constantes disminuciones fisicas que
ocurren en esta edad, el sujeto se vea expuesto a graves
trastornos orgánicos, cardiocirculatorios, digestivos o
renales o a severas complicaciones de dolencias crónicas
preexistentes.
Si estas conductas defensivas instrumentadas son
efectivas. y lo serán en la medida en que permitan al sujeto una reacomodación de su ser viejo en una cultura vertiginosa. que le plantea permanentemente exigencias de
todo tipo, el sujeto narcisista recuperará su estado de
equilibrio, aunque éste será siempre transitorio y sometido a innumerables recaídas, toda vez que las complicadas situaciones vitales que deberá atravesar amenazan su
autoestima.
Cuando esto suceda, el ciclo descripto se reinstalará
una y otra vez. y las crisis de angustia que sobrevendrán
118
nos irán marcando su presencia. Es necesario recalcarlo:
el equilibrio emocional de las personalidades narcisistas
es sumamente precario.
1
Otra cosa muy distinta ocurre cuando las defensas no
resultan eficaces. En estos casos sobreviene el colapso
narcisista que, como he señalado más arriba, consiste en
la caída desde la identificación con el yo ideal en la identificación con el negativo del yo ideal. con la consiguiente
invasión masiva de sentimientos de inferioridad. El sujeto que se encuentra en estas condiciones se verá confrontado con autorreproches narcisistas por no haber cumplido con el ideal, al mismo tiempo que amplificará sus fra casos, sus sometimientos, sus dependencias simbióticas.
sus inhibiciones. sus imperfecciones y el resultado será la
aparición de una depresión clínica.
Aquí es necesario aclarar que esto no significa que s e
estructurará algún cuadro psicopatológico especial sino
que podrá caer en cualquiera de los conocidos, pero lo que
predomlnará en cada caso serán los contenidos narcisistas: esto es lo que le dará contenido a algunos delirios de
las depresiones psicóticas. tales como los de ruina, de reivindicación o celotípicos, entre otros 2.
En los delirios de ruina el contenido ideacional manifiesto gira en tomo a la ruina económlca, al temor a perder una posición socioeconómlca determinada o a caer en
la indigencia. Lo que llama la atención en estos casos como en todos los delirios- es la discrepancia que existe
entre la realidad observable y la interpretación que de la
misma hace el sujeto delirante, pero en los casos en que s e
puede llegar al contenido latente de estas manifestaciones, lo que se ve es que el dinero. bienes o propiedades
prestan su forma sobrevalorada socialmente para servir
de símbolo a toda la cadena valorativa del sujeto construida sobre la base de un yo ideal perfecto en el hecho de
tener, pero no en el de ser. La caída en la identificación
con el negativo con el yo ideal, obviamente será el de no
2 Sin embargo, cuanto más pienso en este mecanismo por el que se
llega a la depresión clínica a partir del narcisismo, como así también el
que señalare más adelante a propósito de la culpa, más me convenzo de
que no estoy describiendo otra cosa que la estructura de los contenidos
psicológicos de las depresiones psicóticas (endógenas). Si fuera así,
tendríamos las puertas abiertas para comprender Tinalmente la estructura Interna de estas afecciones, que durante tanto tiempo han permanecido incognoscibles para la psiquiatría.
Por el momento, esto no es más que una hipótesis de trabajo, que requerirá un mayor desarrollo teórico al mismo tiempo que se.Unpone la
necesidad de su corroboración clínica.
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tener. En los delirios de reivindicación es muy notoria la
búsqueda de la identificación con el ideal más allá de todas las posibilidades lógicas, por el mecanismo de tratar
de conseguir que otro, externo al sujeto, le devuelva una
imagen de sí mismo enriquecida y ampliada, que lo saque
del sentimiento de inferioridad que lo domina.
Los delirios celotípicos generalmente se han relacionado con una conducta proyectiva de Upo paranoide,
pero creo que son más fácilmente comprensibles desde la
perspectiva que estamos tratando, es decir como una injuria narcisista, que para la autoestima del sujeto significa la caída desde la identificación con el yo ideal. Cuando
esto ocurre, el sujeto no se siente amado, cuidado o preferido y piensa que todo pertenece a un supuesto rival triunfante que pasa a poseer estos atributos. Es significativo
que en los viejos el rival fantaseado siempre es más joven, o bien se retrotraen al pasado. en el cual todos los
p ersonajes del drama celotípico eran jóvenes; esto es
fácilmente comprensible porque al mecanismo anterior
se le suma. en este caso, la sensación de inferioridad de
los viejos en la competencia con la generación más joven.
Pero no hay que buscar los componentes narcisistas
solamente en las depresiones psicóticas; también pueden
estar en las neuróticas. Muchas de las reacciones de descompensación en las caracteropatías deben estudiarse
d esde este punto de vista: también es necesario detectar su
presencia latente, tras la sintomatología manifiesta, en
la persistencia de los duelos patológicos. El objeto perdido no es llorado por su valor en sí mismo sino por la significación que tenía para el sujeto que pena: ser necesario
para cumplir, a través de la relación con él, la identificación con el yo ideal. Finalmente, el suicidio suele ser la
única manera que encuentran estos sujetos de escapar a
la sensación de sufrimiento intolerable que les produce
s u sentimiento de tremenda inferioridad, cuando no un
intento alucinatorio de matar al yo ideal que lo esclaviza.
5. 1A MORAL CULPOSA
El tema de la culpa y su relación con la agresión ha
s ido exhaustivamente estudiado en la literatura psicoan alítica. especialmente por Melanie Klein y la escuela inglesa. Sus conclusiones están incorporadas al acervo cotidiano de los psicoterapeutas. y durante mucho tiempo
120
1
sus fundamentos, y la investigación de los mismos, han
tendido más al camino de su desarrollo que al de su cuestionamiento. Así, la fórmula básica era que, si había culpa, esto suponía agresión - real o fantaseada- consciente
o inconsciente. Planteadas las cosas de esta manera,
frente a un paciente en el cual se detectaban sentimientos
de culpa de cualquier tipo la investigación por parte del
terapeuta consistía en encontrar cuál era la acción o intencionalidad agresiva que la explicara. Lo inverso también era válido: frente a pacientes con conduct as agresivas pero sin culpa manifiesta, se trataba de deducir cuáles
conductas respondían a su necesidad de castigo o expiación de la culpa . No obstante, si bien esta línea teórica y
su correlato interpretativo son correctos, su aplicación
extensiva y totalizante no lo es, y muchas veces da lugar a
la necesidad de forzar las cosas en la clínica para que encajen dentro del esquema, y se desatiendan otras razones
que explicarían mejor - según los casos- la génesis de los
frecuentes sentimientos de culpa que experimentan ciertos individuos. Estas razones hay que buscarlas, como en
el caso del narcisismo, en la dialéctica de las identificaciones que lleva al individuo al establecimiento de su
identidad y a la estructuración de su personalidad.
Así, por ejemplo, padres de características melancólicas. con tendencia a sentirse culpables, se ofrecerán como modelo de identificación para el yo del sujeto
en formación, determinándolo como culpable. Por otra
parte, padres con tendencias culpabilizantes tan comunes
que dicen constantemente al niño "sos malo", "te portaste mal", "bias te va a castigar", inducen al sujeto a
construir la representación de sí mismo en función de la
imagen que le viene de este otro significativo para él:
culpable.
Como vemos. la constitución de la representación de sí
mismo como culpable en virtud de estas identificaciones
es independiente por completo de la agresión real o fantaseada, que debería actuar como causa necesaria, según lo
establecen, como hipótesis de alto nivel, las teorías psicoanalíticas prevalentes hasta ahora.
Pero esto no significa que la agresión s ea aj ena a la
culpa, sino que en estos casos su relación se constituye de
otra manera. Lo que ocurre es que el individuo en desarrollo no sólo va adquiriendo conocimientos s ino que al
mismo tiempo, sus mayores le van proporcionando un
método para procesar y pensar estos conocimientos en
términos lógicos. Por ejemplo, tomará conciencia d e qu e
121
:1 1
1
"si hay agresión, luego hay culpa". Bleichmar (1976)
señala: "Ahora bien, ese niño ha adquirido por una parte
la estructura 'porque agredís sos malo' como estructura
cognitiva, y simultáneamente, ligado a esta proposición
habrá adquirido la identidad de que es malo. Entonces se
producirá en él el razonamiento: si soy malo, si me siento
malo, es porque he agredido". La proposición "si hay
agresión luego hay culpa" se invierte. y en vez de ser la
culpa una consecuencia de la agresión se deduce que ésta
ha tenido que ocurrir porque existe aquélla.
De esta manera se han constituido tres formas distintas en las cuales se articularán los términos agresiónculpa: 1) agresión real-remordimientos; 2) agresión fantaseada-culpa, y 3) inversión de la proposición. Los casos
2 y 3, y el 1 cuando los remordimientos no han podido ser
adecuadamente elaborados por las razones que fuere,
pueden llegar a estructurarse de una manera muy fija. pasando a ser a su vez estructurantes de la personalidad total del sujeto. Así, existe un grupo de individuos cuya vida
está regida por su inserción en una escala de valores morales, en la cual el extremo superior está ocupado por un
yo ideal con características de "no agresivo", en cuyo caso
la conducta del sujeto identificado con él estará determinada por el "no dañarás", y en el extremo inferior estará
el negativo del yo ideal con características .de "agresivo",
y la identificación con éste determinará la conducta
"culpable". De esta manera se origina un código de funcionamiento de la conducta cuyo eje semántico estará constituido por el par bondad-maldad.
Como he señalado más arriba a propósito del narcisismo, el no cumplimiento del precepto moral "no dañarás".
que lo identifica con su yo ideal, lo hará caer automáticamente en la identificación con el negativo del
yo ideal, con la consecuencia inevitable de sentirse culpable.
Cuando los sujetos con esta estructura de personalidad. que podemos denominar "culposa", se enfrentan al
proceso de envejecimiento o. por diversas razones dentro
de la vejez misma, el incremento de la interioridad adquirirá las formas de desesperación y nostalgia, se reactivará su confrontación con el yo ideal dentro de la escala
de valores morales que se ha construido a lo largo de su
vida. y la percepción de su inalcanzabilidad lo colocará
ante la inminencia de la caída en la identificación con el
negativo del yo ideal. Los procesos que se desarrollarán a
partir de aquí son exactamente los mismos que he des122
L_ __
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cripta más arriba a propósito del narcisismo y no los
volveré a detallar; sólo será necesario cambiar las denominaciones de "tensión narcisista" y "colapso narcisista" por "tensión culposa" y "colapso culposo", respectivamente.
En este caso. las defensas específicas contra la culpa
son las que corresponden al orden de los intentos reparatorios maníacos. Estos son los cuadros de los viejos con
un estado de ansiedad (tensión culposa) que sorpresivamente aparecen realizando acciones filantrópicas. asistenciales o religiosas. sin que hubiera antecedentes de
algún tipo de vinculación con estas actividades. El fracaso de estas defensas espe_cificas. tanto como de las inespeciflcas, pueden producir aquí también la aparición de
una depresión clínica, donde el componente culposo será
el predominante y donde los delirios de culpa, las autoagresiones y las mutilaciones podrán ser comprendidas a
la luz de los conceptos que aquí describo.
6. EJEMPLIFICACJON DE LA TEORiA CON UN
VIEJO CONOCIDO: FAUSTO
Los intentos de aplicar las teorías psicológicas a personajes de ficción o a situaciones ajenas a la clínica no han
sido siempre muy exitosos, y la metodología utilizada ha
dado lugar a criticas profundas y valederas (Bleger, 1966).
Si bien comparto lo sustancial de las ideas de este investigador sobre el tema, creo que guardando algunos recaudos en algunas oportunidades presta cierta utilidad.
Creo que lo fundamental en estos casos es utilizar al personaje de ficción para ejemplificar o hacer comprensible
la teoría, y no tratar de utilizar ésta para analizar al personaje, cosa imposible dado que el psicoanálisis en su aspecto práctico es un procedimiento absolutamente clínico
y sólo aplicable a un proceso que se desarrolla entre un
paciente y un terapeuta, en una situación específica y muy
particular.
Hecha esta salvedad, intentaré utilizar a un personaje
de ficción, Fausto, para ejemplificar lo que he expuesto
teóricamente a propósito de la desesperación narcisista.
Quiero dejar en claro dos cosas: 1) que en lo que va a seguir no quiero decir, ni siquiera insinuar, que pienso que
ésta es la interpretación del significado profundo de la
123
C
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obra. y 2) que no es mi intención hacer un análisis exhaustivo de toda la problemática de Fausto. generalmente
mal comprendida y reducida a un único -y dudoso- aspecto. sino que solamente me detendré en las cavilaciones nostálgicas del protagonista que culminan en su
intento de suicidio 3 . Por otra parte, tratar de ir más allá
requeriría un esfuerzo enorme, que sobrepasaría las posibilidades de este trabajo. y que no estoy seguro de que
tendría mucho éxito, tal como lo anticipara el mismo
Goethe en una nota introductoria a esta obra: "Si el libro
Fausto tiene o no objeto. si revela o no una tendencia o un
estado sublime y épico: si obliga o no al lector a remontarse a esferas elevadas, no es necesario que yo lo diga.
Creo firmemente que una inteligencia despejada y un recto juicio tendrán que trabajar mucho para hacerse
dueños de todos los secretos que he involucrado en mi
fábula" (pág.5).
Para entender algunos aspectos del personaj~ hay que
verlos en una perspectiva dialéctica con otros que provienen de su autor. La vejez de Fausto contiene aspectos de la
vejez de Goethe, y si la descripción es tan vívida es
porque. a su vez. fue vivida. Al respecto conviene recordar
que si la primera idea de su Fausto fue concebida como
proyecto en su época de estudiante, el manuscrito definltivo fue acabado solamente un año antes de su muerte, es
decir a los 82 años.
Simone de Beauvoir (1970) considera que Goethe estaba satisfecho en su vejez de su situación en el mundo: sin
embargo, el retrato que hace de este período de su vida
("necesitando una pasión joven para calentarse la sangre") más bien lo describe como utilizando permanentemente conductas defensivas de sobrecompensación específicamente narcisistas. A los 65 años escribe:
"Así, anciano alerta,
no te dejes entristecer:
a pesar de tus cabellos blancos
todavía podrás amar".
Abstraídos de la realidad de su vida. estos versos
podrían parecer un himno a la búsqueda de satisfacción
3 Para lo que sigue me he atenido a la traducción de Francisco Pelayo Briz realizada para Espasa-Calpe S.A. en 1946 y publicada en la
décima edición de la Colección Austral en 1973. Las páginas entre paréntesis que figuran en el texto se refieren a las de dicho volumen de donde
se han extraído las citas utilizadas.
124
de los deseos, el amor a la vida y a la defensa del apego de
los viejos: pero su conducta nos muestra otra cosa.
Por ese entonces había desarrollado una pasión súbita
por una mujer de 30 años, Marianne. que acababa de casarse con su amigo, el banquero Willemer. Para ella escribió varios poemas de amor y "como lo había deseado,
creyó que había encpntrado una nueva juventud". Más
tarde, a los 72 años, se enamoró perdidamente de U1rica,
preciosa joven de 17 con quien pretendió casarse: luego
de consultar a un médico para saber si, dada su edad, era
aconsejable, solicitó su mano por intermedio del gran
duque Carlos Augusto. Simultáneamente se había enamorado de otra mujer joven, la célebre pianista Szymanowska. No se casó: tampoco pudo continuar con la pianista. Entonces escribió: "El universo está perdido para
mí y estoy perdido para mí mismo, yo que hasta ahora
era el favorito de los dioses. Me han puesto a prueba. me
han enviado a Pandara, tan rica en tesoros, pero más rica
aun en peligros; me han empujado hacia sus labios generosos. Ahora me separan, dejándome arruinado". Cayó
en una depresión aguda de la que se repuso poco después,
"pero a partir de ese momento las mujeres no existieron
más para él, permaneció hasta la muerte obstinado en su
rencor" (Simone de Beauvoir, 1970).
Cuando reflexionamos lo que representaba tener 72
años en 1831. época en la que sólo excepcionalemente se
llegaba a los 50. y nos damos cuenta que Goethe era muy
viejo. vemos que el deseo que motiva su conducta es la
búsqueda de un objeto muy joven que le devuelva una
imagen de sí que le permita sentirse identificado con un
yo ideal perfecto en el hecho de ser siempre joven y amado. Su lamento "yo era el favorito de los dioses" es similar al de Fausto. "¿Soy un Dios tal vez?" (pág.21). Sólo los
dioses no envejecen nunca.
A los 82 años, en la Dedicatoria del Fausto. nos da una
estupenda descripción de lo que he denominado, a lo largo de este trabajo. incremento de la interioridad y del desarrollo nostálgico que ésta adquiere: "Visiones flotantes
que en mis juveniles años os presentasteis ante mi turbada vista, ¿podré ahora, que reaparecéis, sujetaros a mi
voluntad? ... Mi corazón se siente aún con fuerzas bastantes para llevar a cabo esta original empresa. ¡Acudís
en gran multitud! ... Al aspirar el mágico aliento que exhala vuestro cortejo, los transportes de la juventud renacen en mi corazón ... la amargura se renueva, el llanto
sigue otra vez el torcido y escabroso camino de la vida y
125
pronuncia los nombres de los seres virtuosos que.
engañados con la esperanza de un porvenir feliz, han desaparecido antes que yo ... ¡Aquella multitud que con tanta benevolencia me escuchaba, en polvo, en mísero polvo
se ha convertido! ¡Ay de mí! Al presente canto para una
multitud que no me comprende ... Un ardor, no sentido
por mí desde hace muchos años, me cautiva y me impele
hacia la callada y grave mansión de los espíritus ... Me estremezco. Al llanto sigue el llanto ... Lo que es, lo veo en
lontananza; lo que fue, se presenta ante mis ojos como una
realidad" (la bastardilla es mía). Veremos enseguida
cómo este mismo lamento desesperanzado, con su apelación final a la muerte, se repite. palabras más, palabras
menos. en el viejo doctor Fausto.
La obra comienza con un "Prólogo" donde el destino de
Fausto, ausente él mismo, se juega en una apuesta entre El
Señor y Mefistófeles. los cuales intentarán dirimir la supremacía de sus poderes con independencia del sujeto.
Creo que este pasaje sirve para ejemplificar, a través de
los dos apostadores, los extremos de la escala de valores
narcisistas, el yo ideal y el negativo del yo ideal, entre los
cuales se decidirá - sin términos medios- el futuro del
protagonista. simple sujeto descentrado y condenado a
una visión imaginaria de sí mismo que lo tendrá atado a
falsos valores e ideales. y creyendo que tiene deseos propios cuando. en definitiva, sólo son deseos de otros. El
Señor-yo ideal aparece definido por un coro de tres
arcángeles (pág.13): "tu aspecto infunde fuerza a los
ángeles; nadie puede adivinar su esenéia, y todas tus sublimes creaciones serán admiradas eternamente".
Compárese este fragmento con el lamento de Goethe citado anteriom1ente donde, entre sus quejas, aparece la de
que sus creaciones ya no son adpúradas. Además, no hay
que olvidar que el Diablo sólo e$ tal porque siendo ángel
pecó de soberbia al querer ser como Dios y desde allí cayó
a lo más bajo de la escala. Es el ángel caído. Como tal, Mefistófeles-negativo del yo ideal, dice (pág.48): "Soy un
espíritu que continuamente estoy negando la evidencia de
las cosas, y no me falta razón en parte. porque todo lo que
e:x!ste, al fin y al cabo, es una mentira ... si el hombre, ese
ente extravagante, cree componerse de un todo, yo, pues
me propongo únicamente de una parte de la parte que en
un principio era un todo ... (pág.14). Yo sólo me ocupo de
los malos tratos que se le da al género humano ... como
siempre, soy de parecer que en el mundo las cosas andan
muy mal". Con este negativo del yo ideal terminará
126
identificándose el sujeto Fausto. Pero. ¿cómo se ha construido la escala de valores de Fausto? En el momento en
que se desarrolla la acción, el protagonista es un sabio
doctor ante quien acuden discípulos de todas partes para
que les enseñe su sabiduría universal. Al caminar entre
la muchedumbre, "todos preguntan, se acercan, se empujan; cesa la música, se interrumpe el baile; todos se echan
atrás para despejar el camino, los sombreros vuelan por
los aires y poco falta para que doblen la rodilla como lo
hacen ante el Santísimo Sacramento" (pág.40). Es decir
que gozaba de un enorme prestigio y reconocimiento externo, que además le era generosamente demostrado.
Pero éste prestigio se debía no sólo a su sabiduría sino,
como dice un viejo aldeano que lo reconoce en medio de
una festividad: "Nos place en extremo el que os reunáis
con nosotros hoy que es día de regocijo, así como lo habéis hecho otras veces cuando éramos víctimas de alguna
desgracia. Más de uno de los que me escuchan, si se ha escapado de la fiebre contagiosa. lo debe a los cuidados de
vuestro padre. que puso fin al contagio, y también vos, a
pesar de ser un niño. acudíais con solícito interés allí
donde había enfermos: se extraían de las casas multitud
de cadáveres. pero vos siempre salíais de las mismas,
sano y salvo. Habéis resistido duras pruebas. El Salvador
protegía desde el cielo al que nos salvaba" (pág.39).
El padre de Fausto "era un hombre sencillo y honrado
que estudiaba a su modo y de buena fe los secretos de la
Naturaleza, que en compañía de sus discípulos se encerraba en su laboratorio, y en él. siguiendo los preceptos de
antiguas recetas. se entretenía en combinar elementos
contrarios" (pág.40). Tal como lo era su hijo, había sido
médico, alquimista y rodeado de discípulos. No nos
equivocaremos si de aquí extraemos una primera conclusión: esta figura, sabia y poderosa, ha servido como modelo de identificación para el joven Fausto; la similitud
no deja dudas. Pero además, este padre era severo, exigente, normativo y con tendencia a sembrar dudas en sus
interlocutores. como lo revela un interesante pasaje en el
cual un discípulo llega para estudiar con Fausto y aprender toda su sabiduría. Fausto, deprimido. no quiere recibirlo y es sustituido por Meflstófeles, el cual adquiere su
apariencia externa. Se suscita entre ambos - maestro y
alumno- un largo diálogo, tan lleno de reconvenciones
paternales. alusiones a la madre. apelaciones al desarrollo infantil, aprendizaje del lenguaje y metodología del
pensamiento lógico. que puede ser entendido como la re127
construcción condensada de otros diálogos acaecidos entre Fausto joven y su padre. El discípulo expresa su deseo:
"Desearía saber mucho. Quisiera conocer muy a fondo
todo cuanto en cielo y tierra existe. Esto es, quisiera estudiar la ciencia y la Naturaleza" (pág.64). Ante esta exigencia, desmedida por cierto, el sabio padre adopta una conducta pedante y, al mismo tiempo que comienza a impartirle los conocimientos, lo hace de manera tan confusa
que sólo consigue aturdir y hacer dudar al joven: podemos
suponer que no es más que la proyección de sus propias
dudas frente a la exigencia del conocimiento total. Cuando la entrevista termina, a manera de. síntesis el
estudiante le pide que le estampe algunas líneas en su
álbum y aquél, solemne escribe: "Seréis tanto como Dios,
luego que conozcáis el bien y el mal" (pág.68).
A través de estos pantallazos vemos perfilarse la identidad de Fausto como el resultado de la dialéctica de las
identificaciones que he descripto más arriba. Por un
lado. la identificación con un padre sabio, médico respetado y admirado, pero a la vez severo, exigente, con dudas
permanentes de las que trata de escaparse con la adopción de una conducta defensiva cínica y pedante. Esto se
ve muy bien cuando Fausto. lisonjeado por el pueblo por
su actitud curativa, tanto como la de su padre, dice por lo
bajo a su criado: "Este era su modo de emplear la medicina: los enfermos fallecían y nadie preguntaba quiénes
eran los que habían sanado. De este modo en estos valles
y montañas hemos causado, con nuestras mixturas, más
estragos que la misma epidemia; también yo he dado veneno a millares de infelices que han sucumbido, y me he
visto obligado a escuchar los elogios que se prodigan a sus
audaces matadores" (pág.41). No nos engañemos. Esto, dicho así, no es un reproche melancólico, es un ex- abrupto
de cinismo.
Por otro lado, está la identificación con la imagen de sí
mismo que le brindan los demás: "Seréis tanto como
Dios" (pág. 68) ... "Poco falta para que doblen la rodilla
[ante él) como lo hacen ante el Santísimo Sacramento"
(pág. 49) ... "El Salvador protegía desde el cielo a quien nos
salvaba" (pág. 49). Imagen de sí como un Dios, o en el peor
de los casos, protegido por los dioses. De esta manera vemos constituida la imaginaria escala de valores de Fausto, con un yo ideal de perfección narcisista en su sabiduría: "¡Oh infatigable Espíritu que flotas alrededor del
vasto mundo, mi ser te va comprendiendo cada vez más, y
128
se asimila contigo!" (pág. 22) ... "¿Soy un dios tal vez?"
(pág. 21).
El negativo de este soberbio. yo ideal, sabio como un
Dios, obviamente es el ángel caído, Meflstófeles. Veamos
ahora qué le ocurre a Fausto cuando se suscita el conflicto
que le produce su vejez. Al hacerlo, no perdamos de vista
las tribulaciones de su autor señaladas anteriormente:
Marianne, Ulrica, Szymanowska ... El sabio Fausto, viejo, encerrado en su oscuro gabinete de estudio, rodeado de
libros suelos y roídos por los gusanos, de retortas y fluidos, alejado del mundo externo que sólo se vislumbra a
través de pintados cristales. se queja: "Siento hervir en
mis venas el fuego de la juventud" (pág. 21) ... "Pero ... ¡Ay
de mí! ¡A pesar de todos mis buenos deseos, no siento ya
en mi interior la verdadera satisfacción! ¿Por qué motivo
seca su cauce el río cuando precisamente aumenta la devoradora sed?" (pág. 45) ... "Soy demasiado viejo para anhelar diversiones, y sobrado joven para no sentir deseo.
¿Qué puede darme el mundo? Preciso es que renuncie a él;
¡renuncia! He aquí el precepto que continuamente resuena en nuestro oído" (pág. 55).
Queda aquí claramente expuesta. por un lado la situación conflictiva que sufre el viejo entre sus deseos y su
imposibilidad de satisfacerlos y, por otro, la internalización de la visión que de sí - de la vejez- le devuelve el
mundo externo: la renuncia como una forma de desapego.
Ante este conflicto se insinúa la retracción y aparece
como defensa la disociación: "En mi cuerpo habitan dos
almas que separar quisiera: la una, apegada a la vida, se
coge con todas sus fuerzas a este mundo que no quiere soltar; la otra, huyendo de la noche que la rodea, se abre camino a través de los espacios donde habitan nuestros antepasados" (pág. 42).
El retiro de la relación con el mundo externo, la vuelta
hacia sí mismo, esto que he denominado aumento de la
interioridad, adquiere en Fausto características nostálgicas, con afectos dolorosos; la desesperación hace presa
de él y la idea de la muerte se personifica: "¡Ay de mí! Con
laborioso ardor he estudiado la filosofía, la jurisprudencia. la medicina y también la teología. e, ¡insen sato de
mí!, al presente soy tan ignorante como si nada hubiese
aprendido" (pág. 19). .. "Con atrevido vuelo empieza la investigación por aspirar a la vida eterna y , al caer vencida
en las luchas mundanales ... la ingratitud aparece en
nuestro corazón y en él engendra dolores crueles; y en él
se agita y destruye toda clase de placeres y toda tranquili129
~
1
dad~ (¡J<í.g. 2t3) ... ~ ¡üios mio! El arte es cosa muy larga para
SL-r é'q.:a ·cndhla , ¡ay, nuestra existencia es tan corta!
¡Cuántas dHkultaJes hay que superar para llegar a remonta n::e a los orígenes de las cosas!, y cuando llegamos
tan sülo a Lt mitad de nuestras investigaciones, bien
puede ,,¡¡cede1- que, siendo como somos unos pobres diablos, IC'.n~amos un pie metido en el sepulcro ... ¡Esto consume mí cora?.ón!" (pág. 24).
La escak de w\lores narcisista se activa: Fausto trata
desesperndamente de alcanzar una identificación con su
yo ideal que le refuerce y devuelva su autoestima en crisis.
Esto se eJe:inplifica en la obrn con el diálogo que mantiene
con un espírltu por él convocado (¿alucinado?): "Estáis
muy ce1-ca d-:: mi pe1 sana, Espíritu de la Tie1ra: siento aumentar mis fuerzas: anlo, como si un vino nuevo me hubiese e1Llbriagc.tdo; rne siento con valor de coner mundo.
de sopuctar placeres y amarguras terrenales" (pág. 21) ...
"¿Por qué no debo disfrnlar del mundo? ¿Por qué no reconer el espacio?" (pág. 20) . El Espíritu-yo ideal, le responde tajante: "Tú te asimilas con el espíritu que te forjas
en tu mente; conmigo, de ninguna manera" (pág. 21).
Fausto. atenado, presa de un estado de tensión narcisista, en un úHimo intento de mantener su autoestima replica: "¿Contigo no, y por qué razón? ¿Por qué siendo yo imagen de la Divinidad como tú lo eres, no puedo comparam1e conlfgo? ¡Oh, muerte!" (pág. 23). En ese momento su
criado !lama a la puerta. Esto lo podemos entender como
una im1pción del mundo e.h.'terno o una reconexión con él,
o como la inminencia de la aparición del negativo del yo
ideal representado por el siervo, contrapartida del Señor.
La imaginaria fantasía comienza su derrumbe: "¡He aquí
desvanecerse mi ilusión!. .. Yo. imagen de Dios: yo, que me
figurab a tener a mi alcance el espejo de la verdad eterna:
yo, que despojándome de mi naturaleza terrestre. me veía
en posesión de la luz y del esplendor celestial: yo, que me
pensaba saber qué cosa eran los placeres divinos: yo, que
creyéndome superior a un querube, en alas de la esperanza ilusm·iamente derramaba mis fuerzas libres en las arterias de la Naturaleza: a semejante aparición he debido
confesar mi pequeñez ... No: no debo creerme tu igual"
(pág. 26).
Imposible ya de mantener por más tiempo la ilusión de
la identificación con el yo ideal, destrozada su autoestima, Faus to se precipita en su caída hacia el negativo del
yo ideal: "No, no soy igual a los dioses, ¡bien lo veo!
¡Comprendo lo miserable que es mi estado! Con más pro-
1
i
130
piedad me asemejo al gusano que se arrastra y vive en el
suelo y al cual aplasta y sepulta una pisada de un viandante" (pág. 27). La depresión clínica no tarda en aparecer. Angustia al despertarse. desasosiego, insomnio, pesadillas, autorreproches melancólicos narcisistas: no falta
nada. "¿Dónde está Fausto? ¿Serás tal vez tú. miserable
gusano?" (pág. 22) ... "¿Para venir a parar a este desenlace
triste me habré entregado por completo a la magia?" (pág.
19). .. "Por la mañana me despierto sobresaltado. y con
razón podiia llorar amargamente al ver que el nuevo día
sigue con rapidez su camino sin dejar satisfecho ninguno
de mis deseos, al ver que con su curso ahoga toda esperanza de felicidad ... después, al llegar la noche, me acuesto
con desasosiego, y ni aun allí puedo descansar y aun allí
me llenan de espanto pesados y horroros os sueños" (pág.
55).
Finalmente, el intento de suicidio: "El espíritu que reina en mi interior puede conmover profundamente mi ser:
no obstante. a pesar de que tiene imperio sobre todas mis
fuerzas, no puede hacerlas obrar en el exterior: por esto
me he convencido de que vivir es una pesada carga. por
esto deseo la muerte y aborrezco la vida" (pág. 55) ... "Te
saludo, redoma que he cogido con respeto ... compuesto de
jugos que procuran el descanso eterno. extracto de todas
las cosas sutiles que causan la muerte, atestigua tu adhesión al que es tu dueño. Yo la he preparado, yo la he escogidó: ·sea ésta, para mí, la última bebida ... ¡Vamos, ten
valor para desquiciar las puertas ante las cuales nadie
puede pasar sino estremeciéndose! Tiempo es ya de demostrar con acciones que la dignidad humana en nada
desvanece la majestad de los dioses" (pág. 38). Pero aun
aquí, en el último momento, se aprecia un intento de hacer aparecer las cosas como el resultado de una acción
identificada con el yo ideal-dioses; por eso fracasa.
Hasta aquí llega la parte de la historla que quería utilizar para ejemplificar el destino del narcisismo en la vejez, y creo que dificilmente podremos encontrar en alguna otra parte una descripción tan maravillosa de este
trastorno como la que ha realizado Goethe. ¿La hizo tan
bien porque era viejo?. ¿o porque era narcisista?. ¿o sabio? No lo sé. Pero lo que sí sé es que comprendía profundamente los misterios de la mente humana. y por eso nos
ha dejado una enseñanza fundamental: no es necesario
que el yo ideal sea un Dios para conseguir la inmortalidad: él no lo era, y la consiguió.
131
e
e
1
1
t::8
7. CONCLUSIONES ·
De acuerdo con lo que he expuesto creo que no es exacto
considerar el "incremento del narcisismo" en los viejos
como un fenómeno universal y constitutivo de este
período de la vida. Es una expresión vaga, no explicativa
y que, dada la extensión que el término tiene en psicoanálisis, ayuda a confundir más que a aclarar las cosas.
Lo que sí debe considerarse un fenómeno universal es
el incremento de la interioridad como resultado de la
disociación que produce el conflicto de envejecer o ciertas
situaciones vitales dentro del proceso de "ser viejo".
Cuando este repliegue sobre sí mismo tenga las características de reminiscencia, el resultado será conseguir la
ú1legridad del sujeto, y por consiguiente se favorecerá un
adecuado proceso de envejecimiento.
Cuando, por lo contrario, adquiera la forma de nostalgia no será posible adquirir la integridad y en su lugar
aparecerá la desesperación.
Según la personalidad previa de cada sujeto, ésta adquirirá la forma de desesperación narci.si.sta o culposa. lo
cual determinará cuadros psicopatológicos con muchos
elementos en común y algunos diferenciales. Las conductas defensivas que se pongan en juego para contrarrestar
la ansiedad que se genera podrán ser eficaces, en cuyo
caso se restituirá un equilibrio. generalmente transitorio, o fracasarán, y entonces aparecerá una depresión
clínica con todo su cortejo sintomatológico.
Creo que esta forma de encarar las vicisitudes del envejecimiento nos brinda un marco conceptual más amplio para comprender la psicología de este periodo de la
vida. así como la de la psicopatología que en él puede
estar involucrada, al mismo tiempo que reduce a su verdadera significación la expresión "incremento narcisista". Este pasa a ser solamente una de las posibilidades
que se pueden presentar y, como he señalado más arriba,
Bleichmar, H.: El narcisismo. Estudio sobre la enunciación y la gramática inconsciente, Buenos Aires, Nueva
Visión, 1982.
de Beauvoir, S.: La vejez, Buenos Aires, Sudamericana,
1970.
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Ey. H.; Bernard, P. y Brisset, Ch.: Tratado de psiquiatría,
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Aires, Santiago Rueda Editores, 1914.
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1931.
Joffe, W. G.; Sandler. J. y col.: "Algunos problemas conceptuales en la consideración de los trastornos del
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la obra de Freud", Rev. Argentina de Psicoanál.
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La planche, J. y Pontalis, B.: Vocabulaire de la psychanalyse. París, Presses Universitaires de France, 1967.
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Aires, 1976.
Vidal, G.: "Salud y enfermedad", en Enciclopedia de Psiquiatría, Buenos Aires, El Ateneo, 1977.
es la consecuencia y no la causa del incremento de la
interioridad.
8. BIBLIOGRAFIA
Bleichmar. H.: La depresión. Un estudio psicoanalítico,
Buenos Aires, Nueva Visión, 1976.
132
133
,,,
5. LA SEXUALIDAD EN LA VEJEZ
l. INTRODUCCION
Hace un tiempo fui invitado a dar una conferencia sobre temas generales de psicogeriatría en una prestigiosa
universidad de Buenos Alres como parte de su programa
de psicología evolutiva. Como la profesora me había advertido que los alumnos estaban muy entusiasmados con
el tema y que querían saber lo más posible sobre la problemática de los viejos no encaré ningún punto en especial, sino que planteé mi participación infom1almente,
les solicité a los oyentes que trataran de establecer un
diálogo a partir de sus deseos y dudas y que, en función de
sus preguntas, yo iba a tratar de devolverles mi experiencia clínJca. Como podría esperarse del público que tenía,
la exposición se fue desarrollando en un nivel muy adecuado, pero habiendo transcurrido un·poco más de una
hora de diálogo me di cuenta de 'que aún no había sido formulada una pregunta fundamental, a pesar de que tangencialmente yo había tocado algunos puntos que hubieran dado pie para introducir el tema. Obviamente, el tema
evitado era el correspondiente a la forma y función de la
sexualidad en los viejos.
Cuento aquí esta anécdota porque muestra en todo su
dramatismo la gravedad de las dificultades para encarar
este tópico. El público era un calificado auditorio de gente
joven, universitaria y, más aun, de una carrera en la cual
el tema de la sexualidad se trata en fomrn exhaustiva.
Pero aun así, esta gente se abstenía de preguntar, de saber,
de investigar sobre la sexualidad de los viejos, lo cual llevado a sus últimas consecuencias significa negarse a reconocerse como los depositarios de un cuerpo que inevi134
[
tablemente, y en un determinado momento, va a tener
que reorganizar su relación consigo mismo y con los
otros cuando la primacía de la genitalidad haya dejado de
ser dominante en la organización sexual.
¿Por qué ocurre esto? ¿Por qué los seres humanos, en
nuestra individualidad o en nuestras organizaciones sociales, reprimimos tan férreamente nuestra relación con
la sexualidad de los viejos?
En primer lugar, podríamos decir que tal vez no sea
una excepción, sino que forma parte de una dificultad
genercQ~c:lª- para llegar al cono-crrrilen1o último, cientíllco, de la sexualidad en sus aspectos fisiológicos..__Qsia~l@fi~§~-º---ª-º-Giales_,_y_gguramente no estar~aEs conocido por todos la enom1e cantidad de trabas,
internas unas, externas las otras que a lo largo de la historia del desarrollo científico se han opuesto a su conocimiento.
"Todas las evidencias indican con claridad que, tanto
en lo individual como en lo colectivo, nuestra inestabilidad sexual, culturalmente inducida, ha traspasado los
límites concernientes a la profesión ... ¿De qué modo
pueden los biólogos. los partidarios de esta teoría, los
teólogos y los educadores insistir a conciencia sobre la
continuación de un estado masivo de ignorancia de la respuesta sexual humana, en detrimento del bienestar de
millones de individuos? ¿Por qué las bases de la fisiología sexual humana deben crear altos niveles de disconformidad personal entre cada hombre y mujer responsables de la dirección de nuestra cultura? No existe hombre
ni mujer que no tenga que encararse alguna vez con las
tensiones sexuales. ¿Puede permitirse que esta fase de
nuestra vida, que afecta a más personas que ninguna otra
respuesta fisiológica y es tan necesaria a nuestra existencia, deba permanecer sin el beneficio del análisis objetivo
y científico? ¿Por qué entonces la ciencia y los científicos
continúan dominados por el miedo - miedo a la opinión
pública, a las consecuencias sociales, a la intolerancia religiosa, a la presión política y, por sobre todo, al fanatismo y al prejuicio- tanto dentro como fuera del mundo
profesional?" (Masters, W.H. y Johnson. V.E .. 1978).
Afortunadamente, la capacidad, el tesón y la falta de
temor, tanto de los autores citados como de KnifTt-Ebing,
Havelock Ellis, Van de Velde. Dickinson. Kinsey, Calderone y, sqJ~~e todo, Freud y sus continuadores, nos han
permittdq modificar, aunque muy lentamente, este estado de .9º~ªS :Y poco a poco hemos podido ir estructurando
135
nuestros conocimientos en un cuerpo de doctrinas que,
gracias a la interconexión de diversas disciplinas. al
modificar nuestros prejuicios posibilitan establecer
sólidos conocimientos científicos. En la medida que esto
se ha desarrollado, paralelamente y como consecuencia
lógica, se ha producido una modlficación paulatina de la
conducta sexual humana manlfiesta. aunque, necesario
es reconocerlo, también ha proliferado. como un subproducto inevitable. una considerable industria de la pornografía en razón directa del grado de represión anterior.
Afortunadamente, esto último será sólo transitorio en
tanto el auténtico conocimiento científico seguirá su desarrollo.
Hoy conocemos las intrincadas fantasías que configuran el mundo Imaginario de la relación del sujeto-niño
con las pulsiones sexuales y las zonas erógenas: la compleja relación simbólica del sujeto-adolescente con su necesidad de afirmarse en su identidad sexual atrapado en
la dialéctica de su deseo; y la ominosa presencia de una
borrosa realidad cultural preexistente que determina al
sujeto-adulto en la más variada búsqueda de alivio a tensiones sexuales que generalmente escapan a su posibilidad de conductas instrumentales adecuadas. Sin embargo, una mano misteriosa parece haber detenido las cosas
en este punto. y lo referente a la relación del sujeto-viejo
con su sexualidad. en cualquiera de sus órdenes, sigue
siendo inexplorado y una espesa cortina de prejuicios, falacias y cientificismo vician nuestra visión. Pero se necesita algo más que la simple determinación consciente
para solucionar este déficit.
Cuando comenzamos a trabajar en el Centro de Salud
Mental Nº 1 confeccionamos una hoja que servía de guía
para las primeras entrevistas que debíamos realizar con
los pacientes viejos y. a pesar de que en ella constaban expresamente preguntas sobre el manejo de la sexualidad,
nos llevó algo más de un año conseguir que los entrevistadores - médicos y psicólogos con muchos años de experiencia- las formularan. Siempre había excusas de algún
tipo: "No tuve tiempo", "Me olvidé", "Estaba sobreentendido", etcétera.
¿Cómo debemos entender esto? Ciertamente no hay
una respuesta unívoca. Una serie de factores de diversa
índole confluyen para explicarlo.
En primer lugar veamos lo que concierne a los viejos
en sí mismos. Hay que reconocer que aún hoy subsiste
una fuerte ola de puritanismo que se enraiza - en nuestra
136
cultura judeo-cristiana- con la fuerte influencia victoriana de fines de siglo pasado. Esto es especialmente notable en los pacientes que vemos hoy en nuestra práctica
clínica. En 1988, las personas viejas han nacido en el
primer cuarto de este siglo y. por lo tanto. gran parte de ellas provienen de familias constituida~ en el siglo pasado. El psicoanálisis nos ha familiarizado con la noción
de que el individuo construye su identidad por identificación con las figuras signlficativas de su infancia. Este
proceso de identlficación es muy complejo e incluye formas y grados distintos, pero hay una especialmente significativa y es la que se refiere a la identificación con las
conductas normativas (superyó) y que se establece en relación con las conductas normativas de los padres. Por
consiguiente, estas conductas que abarcan todo lo que el
sujeto "debe ser" y todo lo que "no debe ser". y que incluyen la constitución de una escala de valores en cuyo extremo superior está el yo ideal (narcisismo) y en el otro e.-"'Ctremo el negativo del yo ideal. se establecen con normas y
valores vigentes en el siglo pasado, muy dificiles de modlficar por sí solas. ·
Esta visión puritana de la sociedad despliega sus aspectos moralistas en conceptos tales como que la sexualidad en los viejos no es ni posible ni necesaria, y si ocurre.
no es normal. Se constituye así un doble juicio de valores.
Por un lado se niega la sexualidad y la idea de su presencia escandaliza. y por el otro se torna fuerte el clisé de
"viejo verde". 'El viejo queda de esta manera atrapado en
la disyuntiva de no tenerla o tenerla. pero ser desplazado
por enfermo. Simone de Beauvoir (1970) dice: "Otra barrera es la presión de la opinión. La persona de edad se pliega
al ideal convencional que le es propuesto. Teme al
escándalo o simplemente al ridículo. Se vuelve esclava
del qué dirán. Se imbuye de las consignas de decencia, de
castidad, impuestas por la sociedad. Sus propios deseos le
avergüenzan, los niega: se rehúsa a ser ante sus propios
ojos un viejo lúbrico. una vieja desvergonzada. Se defiende de sus Impulsos sexuales al punto de reprimirlos
en el inconsciente".
Para entender esto es preciso señalar que lo que aquí
aparece denominado como opinión pública. desde el sujeto pertenece al orden imaginario del deseo en el cual éste
es el deseo del "otro" al mismo tiempo que se desea ser deseado por el otro. Dentro de esta perspectiva, el acatamiento por el sujeto de lo que cree que el otro espera de él
adquiere capital importancia para su equilibrio narcisis137
ta. sobre lodo lraljnclo::,-: de una edad en la cual el indivi··
duo Sé ve ,J-ecL.,cto - real u fanláslicamente- por una sensación de pérdic!a pumanenk en sus relaciones objetales
y por el k1nor d e dejar de ser deseado.
Esta moral pudtana impone al mismo tiempo la prohibición d e verbalizar es ta J)rüblemálica . lo que implica
que a la <.r1g11slia pruveukntc de la con11Jctiva individual
se le suma la imposibllidad de buscar ayuda. Con la propia pareja no se habla de estas cosas; o se tiene relaciones
o no se la ~ tlcn.::, pero no se habla . Con los amigos no se
puede por d temor al ridículo, y si se pudiera no serviría
de mucho. atr•:qiados ellos mis mos en problemáticas similares. Los hij os s uele n ser malos receptores de estos
conflictos, Jado que b. anguslla que en ellos se genera
suele traducirse en escapismo o en conductas reacUvas al~
tamente desfavorables. El consejo religioso indicará re signación. Sólo queda el médico. Pero muchas veces,
cuando empujados por una tensión sexual insostenible o
por conílictos de pareja por desaveniencias sexuales, algunos viejos se deciden a consultar abiertamente, suelen
chocar con el sllencio cómplice de los profesionales. Sobre este punto volveremos más adelante.
Ahora bien. la impronta que esta moralldad ha dejado
en la generación vieja no es la misma para los hombres
que para las muj tres. Durante cinco ai'iós de trabajo en
nuestrv servicio, de 102 hombres entrevistados ·el 6 %
manifestó consultar por problemas de índole sexual, incluido uno de 80 ai'ios a quien se le había prohibido tener
relaciones por un infarto reciente. y que alegaba que su
mujer había convencido al médico que lo atendía y que
aprovechaba la circunstancia para negarse sexualmente.
1
En cambio sólo el 0,9 % de 21 8 mujeres entrevistadas
consultó por ese problema; el resto. cuando eran interrogadas activamente por los entreyistadores sobre si tenían
relaciones sexuales. manifestaban, como respuesta Upo:
"¡Ah no!, por suerte ya no más". Más adelante veremos
que estas estadísticas nuestras concuerdan bastante con
las realizadas en otros lugares y por otros investigadores.
Entre tanto tratemos de explicar por qué se produce esta
discrepancia.
Nuestra cultura está hecha por los hombres y para los
hombres y por lo tanto podemos hablar de una cultura
falocéntrica. La mujer ha sido considerada a través de los
tiempos corno un individuo de segunda categoría. Desde
cierto grado de Ignorancia popular hasta el portentoso
pensamiento científico de algunos grandes sabios. pasan-
do por legis ladores y poetas, casi tod os han caído en esla
trampa que ha acarreado graves consecuencias. Los mismos movimientos ele reivindicación feminlsta en sus comienzos no pudieron sustraerse a la ideología de su época.
y cuando hoy estudiamos la historia de sus organizaciones y sus ideales, vemos muy claramente que éstos
consistían simplemente en ser como los hombres. ser
hombres. Se partía, por supuesto, de la idea de que los
hombres eran superiores y hacia esa superioridad igualitaria se tendía.
En ninguna conducta humana se ve con tanta claridad
esta distinción en dos categorías disllntas como en lo
concerniente a la sexualldad. "Corno se puede imaginar a
priori, dada la diferencia de su d estino biológico y su status social, el caso éle los hombres es muy diferente del de
las mujeres. Biológicamente, los hombres están en mayor
desventaja; socialmente. la condición de objeto erótico
desfavorece a la mujer. Enraizado en un hecho biológico,
el hombre, .desde ruño encuentra en 1m pene up _objeto va-_
Joriza9o. y ~Dz.anle-de.si.L:personalidad -y -sobre_la _valu::rización de este_Qbjeto prlrnerQ_y_Q~ _ su fonció.rL.después.
-- esti-'uctura-gran parle de Sil narcisismo.._ E11 su pene sueconoceelnombre toda su vida y en él se s!t;~I!te en peligro .
El traumatrsmo narcISISta que--feme es una falla de su
sexo: la imposibilidad de llegar a la erección. de mantenerla, de satisfacer a su companera"(Shnone de Beauvoir,
138
139
1970).
Se comprende que la tensión narcisista de ciertos
hombres ante las caracteristicas particulares que el envejecimiento impone a su íunción sexual, se traduzca en
severas crisis de ansiedad y en fuente de crecient~s dificultades en su relación intersubjetiva con sus "objetos"
eróticos. De esta desventaja biológica no se puede escapar:
al hombre se le nota y no hay simulación posible. Es fácil
comprender la enorme trascendencia sobre los desajustes
psicológicos que este hecho tiene, sobre todo en culturas
como la nuestra donde el falocentrismo mencionado se
traduce en el conocido "machismo".
$1 bien la. mujer - como veremos en detalle más adelante- es m...ás eslahle...biológicamente, su desventfilª-§Q::.
-cial es tremencta ~- bas -viejas que actualmente vemos en la
clínica. aun con diferencias particulares dependientes de
su ubicación social, presentan un cuadro con bastantes
similitudes. Casada muy joven, sin experiencia sexual
previa, sin apoyo materno significativo en cuanto al
aprendizaje y, lo que es peor. con una madre que frecuen-
e
~
e:
e
e:
temente se ha presentado ante ella como un modelo de
identificación sexual negativa, afronta· "el matrimonio
con una clara situación de desvenlaja con respecto ,a su
marido y con una free;: u ente sensación de temor. allí
donde no debería haber más que deseo eroUzado y expectativa J?lacentera. Lamenlablemente este temor se ve muchas veces confirmado por la actitud ignorante, inhibida.
desconsiderada o brutal - según los casos- de su pareja. y
la búsqueda de placer y satisfacción a las tensiones
sexuales, poco a poco va dejando paso a una actitud de resignación y de aceptación pasiva de un papel de simple
objeto para satisfacción sexual del marido..._Se. comprende
así _q!,l~_yna gran mayoría de las mujeres vleja~s
actualmente en la consulta vivan la interrupción de la
scic.ualldacCColllOJ..lILliliyJo,_comO--Una llheracion de un
sometimiento sufrido durante_gr.an-parte de s11 vida. No es
de extrañar entonces que según el doctor Eric Pfeiffer
(1969), conductor del Centro para el Estudio del Envejecimiento y Desarrollo Humano de la Universidad de Duke,
EEUU, "el 48 % de las mujeres entrevistadas y seguidas
durante un periodo de 15 años, habían detenido su actividad sexual cuando sus maridos caían severamente enfermos, se volvían impotentes o morían".
Pero si esta moralidad puritana de mantenimiento en
la oscuridad de este tema, aun a costa de las enormes consecuencias psicosociales que acarrea. es particularmente
notoria en los viejos que vemos actualmente, no por eso
es menos importante en quienes debemos tenerlos a nuestro cuidado. Me refiero a los profesionales médicos.
psicólogos, enfermeros o asistentes sociales. A las razones que hemos señalado más arriba, todas ellas valederas y aplicables en este caso, hay que añadir algunas
otras. derivadas del hecho de que, generalmente los profesionales somos más jóvenes que nuestros pacientes. llegando a configurarse diferencias mayores de treinta o
cuarenta años. Esta diferencia necesariamente introduce
puntos de vista distintos, puesto que, si como señalé más
arriba. aquéllos han nacido en el primer cuarto de siglo,
los últimos son de la segunda mitad y herederos del tremendo avance tecnológico que, como sabemos, ha superado en lo que va del siglo a lo conseguido con anterioridad
en toda la historia de la humanidad. La convivencia cotidiana con estos desarrollos que sienten como suyos propios. marca la diferencia con los viejos. que difícilmente
puedan adaptarse y quedan, al decir de Margaret Mead
140
(1971). convertidos en Minmigrantes perpetuos" en el
mundo en que viven.
A esto se agrega el enorme vuelco que a partir de la década de i960 ha experimentado la condición de la juventud en todos los órdenes del contexto social. Súbitamente
la Juventud fue catapultada al primer plano de las artes,
deportes, política y negocios, y como consecuencia, estos
jóvenes exitosos se ofrecieron como modelos de idenliiicación horizontal de su generación, desplazando a los
mayores. quienes hasta entonces habían ocupado ese lu-
gar.
En otro trabajo (1973) he señalado que Men lo cotidiano
hay un hecho de objetivación muy simple a la par que divertido: no hace muchos años, los J9y~_nes qtJ_eri_a_!!_llegar
rápidamente a ser · randes' paravesUrse como sus padres
(sombrero, tacos altos ,--en.Tanlo_que::li:ay-=_en_día la motla
la impone la juventud, pues son los padres losqueestán
cÜñipelrdosacopiarlos--só_ p_ena de quedar obsoletos".
como-ocurre con toda mariilestacfon deslacabk en 11uestra cultura actual el mercado de consumo se apropió de
este encomiable avance y lo comercializó en slogans tales
como Mla generación de Pepsi" o "el mundo de Coca-Cola".
Lobsenz (1974) señala: "Otra fuente de puritanismo sexual
contra la vejez son los clisés de una sociedad fijada a la
juventud. Los avisos comerciales de la televisión nos dan
un estereotipo en el que la sexualidad existe sólo para la
gente linda con músculos duros y cuerpos ágiles; la idea de
personas viejas gozando - fofas, arrugadas y todo lo
demás- se nos aparece primero como lúbrico y luego
como repugnante". __Influe~~~por lo~~_s__ rnasivos
,
de COil.lJ:!!!kaclón lá-jY-v-@nw&-h-a-tmm~do.-pei:--~reerse.Ja_, \
-dej)Ositaria de la totalidad de la sexualidad y_ _Qel _plªG~I.._. .J
~ande>yaescfill.flCfífüliLla de los viejos;. La doctora
Mary "Cal~Directora Ejecutiva del Consejo de Educación y de Información Sexual de EEUU y una de las autoridades mundiales en educación sexual, fue llamada en
una oportunidad para responder a preguntas sobre el
tema. ante una audiencia de jóvenes de colegios secundarios. Cuando un desprejuiciado joven le preguntó sorpresivamente M¿Cuántos años tiene usted? ... ¿Es usted casada? ... ¿Todavía tiene re.Iaciones sexuales?". los estudiantes prorrumpieron en risotadas. La doctora Calderone.
portadora de una personalidad caracterólogtcamente
fuerte, cuando las risas se aplacaron, dijo: MLa respuesta a
la primera pregunta es 64 ... y la respuesta a las otras dos
es sí". Luego agregó: MLajuventud no tiene el monopolio de
141
la sexL1alidad ... eso ts alGo que irá con ustL:t.les toda la
vida" ( 1060).
_ _Al gr.garse__<:!_!_~~g~1ocer la sexualidad.. de los . viej~s
_jó~c:nr~ ~ y l(l_?_ad ult os Sf' n tecan a reconoc..e.r,se a síIDlli_rnos
en los viejos c1.w~ secán, en si is-deseos y en S.Llli_Qosibili. dades. y t~sto. ~-,¡ no h:Lmo.dlflcan lnevitabl.e.n1ente les
ªc::ar_ITar:i. trtrr!_end;:is consecuencias cua_ndo no sepan
córnu-1idlar__.cmLlfl vejez. Para comprender las dificultades que enfrentan los profesionales jóvenes para abordar el tema de b sexui1lidad y la vejez, a estas razones
ideológicas hay que agregarles otras. psicológicamente
más profundas.
El coni11clo triangular edípico, con todo el interjuego
de alianzas erolizadas y exclusiones: las fantasías de la
pareja combinada. el ataque intrusivo por parte del niño
y la posterior renuncia represiva a la que tiene que someterse para poder asumir su propia identidad, retomarán
luego desde el inconsciente como una negación casi universal de la sexualidad de los propios padres. y por desplazamiento defensivo se extenderán a todas las personas
, mayores. ~ceptar-1a-sex.ua1Wad de los victos ilpQli_C.ftrá
: aceptar la pe los propios padres y, al hacerlo, reinstalará
p:!__2!Iffiillvo objeto del deseo tofantJl~ntonces el joven
fdeherá.enfreniarn.e con una nueva lllesta en escena de un
. \ cq!:![J~ct0 knlldo a la vez_gue dolorosa, ya Qlle lleva el sello inel11ctªhJ.e:_de..la-prlinera-·EltS1Tota.
· ·· · Eii. fu pe:r:;istcucia activa de este conílicto inconsciente
debemos buscar las razones profundas de nuestras dificultades profesionales -y también como individuospara cornprénder y desarrollar cientilkamente el conocimiento sobre la sé:Xualidad en la vejez. Pero debemos saber que si no conseguirnos hacerlo estamos expuestos a
sufrir una segunda y definitivi:l derrota: no poder comprender n1 manejar nuestra propia sexualidad cuando
nuestras limitaciones psicofisiológlcas nos muestren que
hemos llegado a la vejez.
Resumiendo. la persistencia de conflictos infantiles
inconscientes en relación con nuestros propios padres reales o imaginarios- : la persistencia de concepciones
ideológicas moralistas, transmitidas por el inteijuego de
las identificaciones primarias y la reactuali+ación represiva impuesta por factores dominantes en nuestra cultura
actual. se conjugan para mantener una conducta de negación activa sobre el conocimiento psicobiosocial de la
sexualidad de los viejos. convirtiéndola, de hecho, en un
problema. En lugar de poder acceder a ella con un auténti142
co conocimiento científico sólo podernos 1üa11ejarnos con
seudoconocimlentos. mezcla de vrej uiclos y falacias.
Para romper esta visión enónea t1ebemos comenzar por
revisar cuidadosamente las ilwestlgacioues realizadas
hasta el momento. las que nos mm·canin cuál es la realidad que subyace en la intimidad de la vejez .
2. DATOS ESTADIS'l1COS
Eu la d¿cada de 1940. AHn:d mnsey, tll'c.fr:sor de zoología de la Universidad de lndia1rn. EEUU. emp rendió po1
primera vez la enonne tarea de estudi<.tr la cu11ducta sexual humana. y sus resullados fu(:rcn prt~~<.:ntados en
1948 y 1953 en libros separado::>. con co11chuiones sobre
hombres y mujeres. respectivamente. Su rnHodo conslstió en entrevistar a 12.000 personas (5300 hornbrcs·y
6700 mujeres) y aplicando luego tablas y gráficos de tabulación estadística. de manera que los datos que poseernos
son de naturaleza f undarnentalrnenk socioló!~lca y ca::;!
no dan cuenta de los aspeclos psicológicos ni fisiológicos
involucrados. No hay demasiados datos en lo que a la w.
jez se refiere, dado descaso número de viejos entrevistados (126 hombres y 56 mujeres rnayores de üO aüos). El
hecho de que solamente el 1.5 % de los entrevistados fueran mayores de 60 años, en tanto que la población mayor
de 60 constituía entonces el 14 % de la población tctJ.l de
EEUU, ejemplifica muy claramente la dificultad que
señalé más aniba. Pero hay otro hecho má :~ Jnleresante y
significativo. Mientras el estudio estadí.:>tico de lo:> hombres, sin ser demasiado amplio, arroja algunos datos importantes, no ocurre lo mismo con el de las mujeres. Casi
no se puede recoger algo que vaya más allá del problema
de la menopausia y de sus consecuencias.
Para lo que concierne a nuestro estudio sólo voy a
señalar que, según este informe, el trazado de la curva que
mide en los hombres la relaeión de la impotencia con la
edad es la siguiente: 55 años, 8 %: 60 aüos, 10 %: 65 años,
25 %: 70 años. 27 %; 75 años, 57 % y 80 años. 75 %.
Años más tarde. en el Centro de Estudios para el Conocimiento de la Vejez en la Universidad de Duke. EEUU.
el doctor Eric Pfeiffer realizó un estudio longitudinal. es
decir de entrevistas realizadas con los mismos individuos durante 15 a 20 años. Si bien los resultados no son
fáciles de obtener y además son de compleja interpreta143
ción, hay algunas cosas que mencionar y que refuerzan y
valoran el estudio de Kinsey.
Aquí encontramos que 2 de cada 3 hombres mayores
de 65 años y que 1 de cada 5 mayores de 80 años son activos sexualmente y que en los últimos, si bien su actividad
declina. su interés continúa. La mitad del grupo de 80-90
años manifestó un moderado grado de interés. Estos datos fueron confirmados por un interesante e inquietante
estudio realizado por el doctor Charles Fisher en el laboratorio para el Estudio del Sueño del MountSinai Hospital de Nueva York. Este investigador desarrolló técnicas
para estudiar los periodos de sueños que se producen durante el dórmir y por la aplicación de una compleja red de
electrodos detectó que durante el soñar. los sujetos mueven los ojos siguiendo la dirección de la escena en la que
se desen\fuelve el sueño. A esto lo denominó periodos
REM (rapld eyes movemeni). Estos experimentos han sido
ampliamente difundidos y se conocen universalmente. de
manera que no me extenderé sobre ellos. Pero hay uno
que nos interesa especialmente.
El doctor Fisher desarrolló técnicas para detectar y
medir las erecciones peneanas que se producen durante
los períodos REM. Luego reunió un grupo de 21 hombres
entre 71 y 96 años. los cuales pasaron varias noches durmiendo con los aparatos que registraban el traza do electroencefalográfico y la posible erección peneana. Durante
los períodos REM. el 75 o/o de los hombres - incluido el de
96 años- tuvo erecciones. Todos los sueños que luego fueron relatados tenían algo que ver con temas sexuales.
Volviendo al estudio de la Universidad de Duke. las cifras
de las mujeres son totalmente distintas y revelan muy
claramente las diferencias que para ambos sexos he
señalado más arriba; como ejemplo digamos que una de
cada 3 mayores de 60 años comunica interés sexual pero
sólo una de cada 5 tiene relaciones.
Otro punto que es importante señalar y acerca del cual
hay coincidencias en los estudios de Kinsey y de Pfeiller
es que existen diferencias notorias en el comportamiento
sexual. según la clase social a la que se pertenezca. En
general, los sujetos ..perte.n.~~ient~s a las clases m~aJ_a
y -~ajá son más activos sexu
ue lo
s
mediaru a y a ta. y los hombres de campo lo son má~e
los -:-cte::ras-Ciüdafils.
ªLa condiclon social del sujeto influye
en sus actividades sexuales. Estas se prolongan más entre
los trabajadores manuales que entre los intelectuales. en
los hombres cuyo nivel de vida es más bajo que en los de
1
144
!·
las clases acomodadas. Los obreros, los campesinos tienen deseos más directos. menos sometidos a los mitos
eróticos de los burgueses: los cuerpos de sus mujeres se estropean rápidamente sin que cesen de tener relaciones
con ellas; viejas. les parecerán menos arruinadas que en
el caso de los privilegiados. Además, se imaginan menos
a sí mismos que los empleados de oficina. Y se sienten
menos molestos por la censura social. A medida que se
baja en la escala social. aumenta la indiferencia a la opinión. Los viejos que viven al margen de las convenciones
- linyeras y vagabundos. pensionistas de asilo- tienen
relaciones sexuales sin avergonzarse, incluso delante de
testigos" (Simone de Beauvoir, 1970).
3. DATOS FlSIOLOGICOS
Los datos de estas encuestas, si bien deben servirnos
como referencia, tienen el inconveniente de que desnaturalizan un tanto las observaciones por el afán de forzar
las comparaciones estadísticas. Eran necesarias nuevas
investigaciones. realizadas con análoga minuciosidad
pero que no se atuvieran solamente a los aspectos sociológicos del problema, sino que incluyeran los datos de la
fisiología, y esto se logró más de 20 años después de aparecer estos trabajos pioneros.
William H. Masters y Virginia E. Johnson. investigadores de The Reproductive Biology Research Foundatlon
de St. Louis, Missouri, fueron los encargados de un estudio minucioso y profundo sobre la fisiología de la respuesta sexual humana en sus más variadas formas. Para
ello no sólo apelaron al interrogatorio de un _elevado
número de personas de ambos sexos y variadas edades.
sino que en sus laboratorios observaron directamente las
respuestas de los sujetos durante el desarrollo de las funciones mismas. Se pudo así. por primera vez, tener un
acceso directo al estudio científico de las funciones fisiológicas que son parte de conductas que hasta entonces
habían estado reservadas sólo a la intimidad de las alcobas o a la promiscuidad de la pomografia.
A pesar de que los resultados de sus investigaciones
han sido ampliamente difundidos en varios libros de
capital importancia, en este punto me extenderé en la reproducción y consideración de algunos de sus descubrimientos por dos razones fundamentales: 1) porque parece
increíble que, no obstante la seriedad e importancia de
145
k
1
'
~ ·¡
estos estudios. la cnom1e mayoría de los psicoanalistas,
psicólogos y psiquiatras continúan Ignorándolos a pesar
de que - o tal vez a causa de que- muchas de las teorías
sexuales que integran sus esquc:mas refere111ciales han dejado de tener preeml.nencia a la luz de estos resultados. En
esto se le hace muy flaco favor al genio investigador,
abierto y dúctil de Freud, quien sostenía: "Debería aclararse con toda precisión que lo incierto de nuestras
teorías ha a1~mentado la necesidad de indagar en las ciencias bioló[')cas. La biología es verdaderamente un campo
de· posibilidades ilimitadas. Podemos esperar de ella la
información más sorprendente, pero no conjeturar qué
respuestas podrá damos en .algunas docenas de ai'los a las
preguntas que le hemos hecho. Es posible que éstas destruyan por completo las estructuras artificiales de nuestra hipótesis" (1905); 2) porque en el aspecto especifico de
la psicogeriatría, la función del especialista no debe ser
solamente comprender la problemática sexual que nos
plantean nuestros pacientes, sino, además, pedagógica en
el sentido más amplio de la palabra. Para esto debemos
comenzar por saber cómo es Ja.-z:es~sta s~xu.a.l ft- ~i~lQgic<!_Q_~_losviefos para poder entender luego las con-- duc~as de interrelación que a partir de ellas sTf!.~rán__posibles.
-El-estudio de Masters y Johnson se realizó con la participación activa de 382 mujeres comprendidas entre 18 y
80 años, de las cuales 34 (8,9 %) eran mayores de 51, y de
312 hombres entre 21y90 años, con 39 (12,5 %) mayores
de 51: con posterioridad se incorporaron al estudio 276
matrimonios. Además de la observación directa, el estudio se completó con entrevistas realizadas a 619 mujeres,
192 de ellas (24,5 %) mayores de 51, y 654 hombres. con
252 (38,5 %) mayores de 51.
Aunque como se notará. el grupo geriátrico era
pequeño, su contribución fue muy amplia y cooperaron
durante más de cuatro años en la investigación. "Será necesario un período de otros diez años para obtener la colaboración de un número suficiente de personas añosas. de
manera que la investigación tenga valor estadístico. Con
el material existente puede sugerirse una impresión
clínica más que establecer un hecho biológico" (Masters y
Johnson, 1978).
En el estudio directo sobre la participación activa de
las mujeres se observaron con sumo detalle las respuestas
de los órganos genitales internos y externos como así
también los extragenitales (senos, piel, músculos, uretra,
146
veJiga y recto). A los fines aquí considerados voy a res u mir las principales características.
Con la edad dismlm1~a..reac.clón_ m1rrnal de vasoul
laÚ~Jón:::de_.los senos frent.e__aL.aum~ la tensiór1-se -xu;:i.Ly,~J2QLC.on_slgulent e DQ3S. produce §Li_caraCterístlco
aumento de tamaño. Sin embargo. l_g_ ~g_cc!.(:>n del ~ón
-~QHlO-s.igno externo de elevada tensión sexual, se mal1·~su respuesta a cualquier Upo de estímulo específico efectivo se produce co11 faciliclacl. La vasodilalación __~~-eerü~al que se traduce en enro1eci1!!leiit9 dealgunas pªrtes del cue-1.:Q_()_y el aumento de la tensión muscular
· e~Lr!ªºª-~n_ re~-estaalesfim ~lo st:_x~aLv-ª!1 .Qismi!!._1:1~n ­
j!_Q_r.onJa edacLJAtrespuesta clitorideana - aumento del
· cuerpo esponjoso por vasodilatación-_ con!!núa en el grupo de mujeres de 70 aúos._nero !~reducción del nivelñorproduce- una-pér:dida_ _ctel t~Tdo a..dipQs.o.:y-eT6~tico
de ~nay:or-es,--as@mo una p~ga._cte .. la__r~ac - c-íOn de la piel de los labios menore12. La secreción de las
glándulas de Bartholin es más lenta desde el envejecimiento y decrece paulatinamente desde entonces, hasta
extinguirse. De cualquier manera. siempre es mucho
menor que en la mujer joven.
Pe.ro donde se manifiestan las mayores modificaciones y que son las que en definitiva willl~~en los may~:n:c:s trastornos.~s -~.f1--~~ vagina. ~la~2n C<?!!_~e~~encia
d1rec1a <.!~ _ la .Q_t§.minución de esteroldes que se producen
cori_~!_ªume11Jo ge--fa edad-:-oespuésaequEelovanoa!Smlnuye o cesa su producción, las paredes vaginales comienzan a involucionar. En lugar del aspecto rugoso, grueso.
rojo purpúreo de la vagina bien estimulada, se observa un
adelgazmiento de las paredes, que pierden rugosidad y toman up color_ r_osado pálid<_?.- Las paredes de la vagina senil son tan delgadas que dan la impresión de que pudiera
verse a su través. Además disminuye en longitud y en anchura y revela disminución de la expansividad por el
menor grosor de las paredes. La plataforma oq~ásmica,
cuyas contracciones son responsables de las reacciones
correspondientes al orgasmo, ocurren en la mujer de edad
de la misma manera que en la mujer joven, con la diferencia de que duran menos tiempo. En tanto que en ésta
se producen de 5 a 10 veces (popularmente 5 a 10 orgasmos). en la mujer postmenopáusica se repiten entre 3 y 5
veces. Masters y Johnson encontraron entre las mujeres
estudiadas que en dos de ellas. ambas de 60 años. y en una
de 70, que mantenían una actividad sexual normal con
regularidad, estas contracciones se repetían hasta siete
monal
147
i,
veces. El úterG-iny_oluciona con el tiempo notablemente
en su•tamaño; sin embargo. la contracciones uterinasque
--acomparran--alorgasmo siguen p10duc1énduse y paeyl-en
extffiorizarse en calamores dolorosos.
- -ES- preciso señalar que si hie-n:"100as estas modificaciones consutuyen la prueba de la falta de hormonas sexuales en la postmenopausia y que. por lo general la intensidad de las reacciones fisiológicas y la duración de la
respuesta anatómica a la esUmulación sexual efectiva se
reduce con los años. esto de ninguna manera implica asumir que la mujer vieja no pueda mantener una capacidad
amatoria que satisfaga plenamente s.us deseos, los que
estarán determinados por su edad. su experiencia y capacidad de goce previo y. sobre todo, por la ejercitación regular de su sexualidad. MA pesar de los cambios involutivos
de los órganos reproductores. la..mujeF-añosa-pHede-pre.- ·
s~11~~r ':1_na_ ~~~21::1~sta_ sexual normal al nivel orgásmico de
tensión sexual, en particular si se expone de manera reg!:llar a · úna__ésUIDD1Eión sexual efectiva. La falta de este- - -rÓides -reduce en primer término la rapidez e intensidad
de la respuesta fisiológica. Cuando existe reducción en el
nivel de tensión psicológica, por lo general es secundarla
a la pérdida de la capacidad fisiológica y no efecto directo
de la falta de esteroides" (Masters y Johnson, 1978).
En los hombres, más que en las mujeres, una palabra
puede ser utilizada para definir la acción del paso del
tiempo sobre la respuesta sexual: lentificación. MEn el
hombre de edad, las mayores diferencias 'en la respuesta
sexual se relacionan con la duración de cada una de las
fases del ciclo sexual. En oposición al joven, que presenta
una erección casi inmediata, rápido acoplamiento y
rápida eyaculación, el hombre añoso (en particular después de los 60)..es_lent.o-en-la-eFeGGtón,-en-.eLacQ.plaifliento
_y_ en la eya.culaci.ón, .. muchos hombres en la mitad de su
cincuentena, al final de ésta o en los 60. advierten que no
pueden desarrollar erección peneal por un período de 1224 horas después de una eyaculación" (Masters y Johnson, 1978). A medida que envejece el hombre es más lento
para llegar a la erección y esto con independencia de la
efectividad de la técnica esUmulatoria empleada. Unaxez
_alcanzada, esta erección puede mantenerse dnrante lar_ gos períoc:\Qs antes de la eyaculación. Esto, por supuesto,
no incluye a aquellos que han tenido eyaculación precoz
a lo largo de su vida. Una vez alcanzada esta erección
completa. si por alguna razón se pierde sin que haya ocurrido la eyaculación. se hace sm'namente dificil retomar
148
·a la fase de excitación y recuperar la erección. Hay que
señalar que la erección peneal completa en el hombre viejo no se obtiene hasta los momentos previos a la eyaculación. El orgasmo masculino tiene su expresión biológica
en la expulsión del semen por los órganos primarios y secundarios de la reproducción. Esto se realiza en dos etapas: 1) la expulsión del semen desde los órganos accesorios hacia la uretra prostáqs.;a. y 2) el progreso del semen
a través de la uretra membranosa y esponjosa hasta llegar al meato uretral. Desde el punto de vista subjetivo, en
la primera etapa se produce la sensación de inevitabilidad eyaculatoria, de que "la eyaculación se aproxima".
En este momento ya no se puede ni demorar ni controlar
el proceso y entre éste y la salida del semen al exterior
hay un breve intervalo de dos o tres segundos.
A n1~_9ida que el hombre el}_~ej_e.ce_,_ _el_procesQ_d~__ey-ª.~U­
lación se"-réauce--en -s¡-¡--·encienctaJlsiológlca. La eyacula- -cron no sólo se altera en su integridad fisiológica sino
. también en la progresión subjetiva. En otros términos, en
lugar del proceso en dos tiempos que he señalado, en el
viejo se produce una única etapa de expulsión seminal.
Suele no_ pfQ<i~~!I~e.1ª-§ensªcló.n..de.JnevliabilidacLeyacu- \
-lataria..}'.'....puede no existir la satlsfacctó.n_psicosex.ua.Ld.e _j
. Jas_cont-raeeieIW& peneanas
·
Vemos aquí, al igual que lo hemos señalado más arriba para la mujer, que las variaciones fisiológicas qUe determinan la may.or lentitud, de ninguna manera deben
implicar la apreciación de que el hombre no puede obtener satisfacción y placer en el ejercicio de su actividad
sexual, como veremos enseguida.
4. CONSIDERACIONES PSICOLOGICAS
Toda consideración psicológica sobre el tópico que estamos tratando debe partir de algo que, por muy sabido,
muchas veces se olvida o confunde: MDe acuerdo con la
concepción corriente. la vida sexual humana consiste
esencialmente en el impulso de poner los órganos genitales propios en contacto con los de una persona del sexo
opuesto", pero MEs necesario establecer una neta distinción entre los conceptos de lo 'sexual' y lo 'genital'. El primero es un concepto más amplio y comprende muchas actividades que no guardan relación alguna con los órganos
genitales" (Freud, 1938) .
Es sabido que el concepto de sexualidad adquiere cap!149
tal lmport ancla en la eslru c t ura de la teoría pslcoanalíllca y qu e llene un papel de pivote estructurante de
ella . Por es a razón, por \.'. Slar en t i eje. se convierte en tan
fundanwnL:il que hace dificil su ddimitación ,,conceptual.
No obstante. intentaré ordenar algunos conocimientos
que nos sirvan para orientarnos en nuestro tema.
Psicológicamente. la sexualidad ha sido definida como
el conjunto de los impulsos, conductas. emociones y sensaciones que están Intrínsecamente relacionados con la
actividad reproductiva o con el uso de los órganos genitales corno fuente de satisfacción. En tal forma fue conceptuallzada antes de los descubrimientos trascendentales del psicoanálisis, que llamaron la atención sobre el
hecho de que la sexualidad adulta tiene su precursor en
una sexualidad infantil, que existe desde la constitución
misma del individuo en fom1a de una pulsión ubicada en
el límite entre lo psíquico y lo somático, es decir, como
una conducta predeterminada en sus posibilidades de acceder a objetos y fines más o menos específicos. La
energía de esta pulsión fue deftnida por Freud corno destinada a la búsqueda de placer y posteriormente por Fairbalrn y seguidores, como buscadora de objetos.
Cualquiera que sea el punto de vista teórico que se
adopte hay, sí, una cosa en común: la sexualidad infantil
es contemporánea con el desarrollo del sujeto y se manifiesta en sus primeros años de una forma polimorfa, sin
centrarse específicamente en los órganos genitales. Cualquier parte del sujeto puede constituirse en sí y por sí en
una zona erógena capaz de ser asiento de una excitación
de tipo sexual. Paulatinamente y luego de un largo y
dificil recorrido en el cual el sujeto . . para constituirse
como tal, debe soportar prohibiciones y aceptar sacrificios, estas pulsiones van con.fluyendo en la erotización,
tanto de los órganos genitales como de su función. A partir de allí se instaura la genitalidad adulta que desde la
pubertad en adelante. será la e.:Xte1iorización más visible
de la sexualidad, pero que siempre estará dominada en
sus manifestaciones por las vicisitudes que ésta haya sufrido en el desarrollo de la Inserción qel sujeto dentro del
orden simbólico sociocultural. De esta forma, la genitalldad queda subsumida en el movimiento más abarcatlvo
de la sexualidad. de la cual sólo es un representante. pero
no el único.
Los individuos que soportan una disminución o desaparición de sus funciones genitales no por eso son asexuados y deberán realizar su sexualidad a pesar de sus limita150
clones. Justamente, éste es el problema del viejo. Por esta
razón y a pesar de que los estudios citados anterlonnente
- K.insey, Pfeiffer y Masters y Johnson- parecen centrados en la función genital. prefiero mantener la expresión
sexualidad porque nos permitirá descubrir y describir la
dimensión psicológica que subyace a las diversas formas
de su funcionalidad.
Así definida, la sexualidad puede arnne11lar. disminuir, desplazarse, dando contenido a infinidad de conductas que, para un observador no adverlldo, podrían pasar desapercibidas o llevarlo a pensar que nada tienen
que ver con ella. Simone de Beauvoir (1970) da una descripción que merece ser citada m extenso, tanto por su
concepto como por su fon11a. "Las-ªctlvldades sexuales
_tieqen una pluralidad de fme.s.._Kpuntan a resolver la ten~ creada por el impulso sexua!_y_q_p e - sofüe foéfo en_fa
juventud- tiene la violencia de unanecesidacL Más tarde .
salvo en el caso de que padezca en ese plano de una grave
frustración~ el tndtvid110 busca más que una liberación,
un placer positivo; lo alcanza_en_ci_orgasi~~t~_ya .Qrec efücto _y acompañado de un cortejo _g_~ _
_8-t;~sac~nes.
inlágenes, mitos que_E!:.ocuran al S'!:!\cto 'place[_~s prelfrninares·-resulfantes de la descarga de 'impulsos IJarciales'
arraigados e~_Ji.1.fanaa,y-que pueden teri~-!""_I?ara el sujeiu--tanto-o más valor que el orgasmo mismo. Esta
lYus(}uedc:cde- pi.acer rara vez se reaucc al simple ejercicio
de una función; por lo común es una aventura en que cada
miembro de la pareja realiza su existencia y la del otro de
una manera singular; _en__el -dese.o la turbación, la conciencia se ~ace cuerpo 2-ª~Cl.-~~~Lol.rn.J.X>mO cue-fpo,
·fascinarlo y poseerlo; hay una doble encarnación
···recíproca -ytxwsformación del mundo del deseo. La tentativa de posesión fracasa fatalmente, puesto que el otro
sigue siendo sujeto; pero antes de concluir, el drama de la
reciprocidad es vivido en el abraw bajo una de sus formas
más extremas y más reveladoras. Si adopta la figura de
una lucha, engendra hostilidad; las más de las veces implica una complicidad que inclina a la ternura. En una
pareja que se ama con un amor en que se suprime la distancia del yo al otro, aun el fracaso es superado". Pero no
sólo está involucrada esta relación con el otro. sino que
la relación con uno mismo, narcisista, está ampliamente
determinada por la sexualidad. No sólo se reconocen y valorizan en sus atributos masculinos o femeninos sino que
el ejercicio de la función se erotiza y ordena el curso de la
actividad amorosa.
151
Se comprende que así definida, Ja sexualidad-no...tiene...
límil.t de edad· para su exte.rtortzaG!ón;.-desde el nacimiento hasta la muerte siempre estará con nosotros. Podf-án
variar sus manifestaciones. pero sólo e.s o. Ya sea que se
busque la descarga de tensión. o el placer con el otro, o
una afirmación narcisista de sí mismo o todos estos fines
al mismo tiempo. la dialéctica del deseo no se interrumpe
nunca; sólo la represión. interna o cultural, la distorsio- .
na de manera nefasta. produciendo no sólo los graves
trastornos que vemos diariamente en los viejos privados
del deseo de desear, sino también nuestras absurdas
creencias prejuiciosas sobre ellos.
5. CONSIDERACIONES CLINICAS
Un estudio detallado de las aportaciones de los campos
de la sociología, la fisiología y la psicología. sumado a la
experiencia clínica diaria, nos permiten extraer tres premisas fundamentales que es importante recalcar de entrada para poder contraponerles luego las desviaciones
que deberemos. considerar como diversos grados de perturbación o patología.
A.J;Jo hay ninguna causa para que un .sujeto, en un razonable buen estado de salud general. rio pueda continuar
experúnenta~a.s...sexuales....y..ejercaando su (Ura;ión
rgenliai-trasra esta.dios de edru:.l.m.uy__avaozados.
S ~J..a..P-osibili.d
e
o ocurra efecHliaaumw--está
en razón directa de a acWud~e el su/eto haya tenido
para-con su sexualidad a lo largo de toda su vida. Aquellos
-que han sabido gozar de ella. convirtiéndola en fuente de
placer en el goce compartido y de autoafirmación de su
identidad deseante más allá de los tabúes. prejuicios e imposiciones socioculturales. son los que se mantienen activos durante más tiempo. Por el contrario, los que han
actuado con temor, repugnancia o rechazo y los que la
han acatado sólo como imposición, son los que antes invocarán las razones de la edad para retirarse.
C. En ningún caso debe tomarse comparativamente
como medida -de nonnalidad lQ..Q&tividad de la juventud o
la adü.llez-/0-ven. Cada momento de la vida tiene sus propias posibilidades funcionales. Así como un sujeto joven
puede jugar sin mayor esfuerzo cuatro o más partidos de
152
tenis seguidos. cuando llegue a viejo seguramente no
podrá hacerlo y tendrá que dedicarse a jugar 18 hoyos de
golf a paso tranquilo, que no por eso será menos placentero. Con la sexualidad pasa lo mismo. Kinsey ha demostrado que la frecuencia promedio de las relaciones sexuales a los 30 años es de 3 veces por semana y que disminuye
a 1 a los 60 años y a 0,3 a los 75. Pero esto no tiene nada
que ver con el placer; éste se obtiene del ejercicio de la
función y no de la cantidad. Una vez cada 20 días a los 75
años es tan satisfactorio y placentero como tres o más a
la semana a los 30. A este respecto no hay__q~_e olvidarse
il!!..~ el peor enemigo del viejo lo encuentra en l_
a comparaSill!Lk.Oilll mismo cuando joven.
Como ya hemos visto. las modificaciones fisiológicas
que la vejez impone, son lo suficientemente importantes
como para provocar trastornos funcionales si el sujeto ·no
cuenta con un adecuado desarrollo psicológico que le permita sobreponerse a este déficit. a la par que enfrentar las
condiciones desventajosas que su inserción sociocultural
le determina. Veamos cómo se presentan las cosas desde
el ángulo de la clínica.
Es evidente, está comprobada y medida, la disminución de esteroides que se produce en la mujer a partir de la
menopausia; sin embargo, el grado de influencia que esta
reducción tiene sobre las funciones sexuales no se haestábleddo aún con preclsIOil.- Nó- 05sfiinie- es-Trecuente,
tanto·en- los-p-acten:res como en muchos médicos atribuir
todas las molestias físicas y trastornos psicológicos a
esta ca.u sa. Gran cantidad de mitos rodean el concepto de
menopausia, incluyendo el temor a la locura, el final del
deseo, la pérdida del atractivo femenino y, sobre todo. la
idea de la inevitable depresión. Conviene leer conceptos
controvertidos tales como los de Helene Deutsch, Thérese
Benedek, Marie Langer y Bemice Neugarten . Especialmente esta última (1970) insiste en que la mayoría de las
mujeres experimentan solamente problemas mínimos,
pero como están condicionadas por expectativas culturales en contra, es muy frecuente que presenten reacciones psicológicas adversas. Lo único que podemos afirmar por el momento es que este factor posee sólo una
acción indirecta sobre la capacidad e impulso sexuales.
pero de ninguna manera un control absoluto. Esta acción
indirecta se manifiesta a través de los factores mecánicos
que resultan del desajuste endocrino. Muchas mujeres
con una actividad sexual normal durante toda su vida comienzan a sentir malestar físico durante o Inmediata153
Í'
mfnte ckspu~s cld coito a partir de la menopausia. Se quejan de dol()r a la penetración o si el coito es muy prolongado; sensación vaginal quemante; dolor pelviano permanente o de Upo contractivo. Puede ser seguido de sensación de irritación al orinar que dura hasta 24-36 horas
después de la relación. Esta dlspareunla y disuria adquiridas son provocadas por los factores que he señalado
más arriba: al adelgazar las paredes vaginales y disminuir la lubricación, éstas se hacen más fácilmente irritables; la disminución del tamaño de la vagina, sumada a
lo anterior disminuye la protección que los tejidos
elásticos brindan normalmente a la uretra; las contracciones uterinas se hacen espasmódicas en el orgasmo y
duelen. Estas modificaciones afectan tanto a las mujeres
m:iyores de 55 años, que frecuentemente suelen evitar la
experic11cia del orgasmo y aun el coito mismo.
Pero 1.;sla aceptación JJaslva del malestar se produce
sólo en aquellas mujeres que. como he dicho, han tomado
la relación sexual no como fuente de amor y placer, sino
simplcwcnte como fo1mando parte de los Mdeberes conyugales". Llegado este momento pueden invocar las moles! las - generalmente magnificándolas- para desligarse
poco a poco de la actividad sexual. Pero es necesario saber
que todas estas molestias tienen un remedio relativamente f<'.'.cll con la institución de una terapia hormonal
balanceada de estrógenos y progesterona. Muchos de los
trastornos mecánicos no desaparecerán. pero sí se conseguirá que desaparezcan las molestias que ocasionan, lo
que equivale a decir que no van a dar ple para el apoyo de
conduelas de rechazo neurótico. Por otra parte, hay que
señalar que l~ terapéutica hormonal no . produce-pox:_sí
misma un aumento del ·er-ot-ismo-o-rleJa respuesta sexual,
· _como muchas _ per.s.Q.na~Qar~c_e:n ~r~~r... Lo que ocurre es
que al disminuir los trastornos mecánicos, secundariamente se alivian los malestares y es posible recobrar el
nivel de excitabilidad y goce que había disminuido o desaparecido por completo.
Stern y Prados (1946) sostienen que no existe correlación entre la intensidad de los síntomas físicos y la disminución hormonal, y que la oportunidad y forma de estos trastornos se ven afectadas por graves problemas de
desajuste psicológico, lo cual se comprueba por el hecho
de las enormes variaciones individuales que se registran,
tanto en las mujeres seguidas en los estudios anteriormente señalados como en la clínica privada. No hay que
olvidar, por ejemplo. que en las mujeres con una práctica
154
sexual regular y so~lcnida es ruás raro encon[rar estas
dificultades. Todos lus autores estú11 acordes en señalar
la importancia que llene la aclivldad sexual regular sobre
la prevención de la aparición de trastornos en el desempeño sexual de las mujeres viejas.
Masi.ers y John!:;on ( 1978) seüalall que en tres mujeres
mayores de 60 ai1os se observó repelidas veces la expansión y lubricación vaginal a pesar del adelgazamiento senil de las paredes vaginales y el encogimiento de los labios mayores. Estas mujeres mantenían una actividad
se:;-.'llal regular una o dos veces por semana.
K.insey (1953) señala que las mujeres que tuvieron un
matrimonio feliz, bien ajustado y estimulante, conUnúan en los aüos de mcnoµau::;ia y aua posteriormente
su actividad se~ual con poca o ninguna interrupción.
Pfeíffer (1969). que estudió a un grupo de personas durante 15 a 20 años. sostiene que si la mujer ha sido frígida
o si su actividad no ha sido regular. es razonable esperar o
una disminución o conduelas de franca intolerancia hacia toda fom1a de actividad sexual.
Se puede decir sin temor a equivocarse que la .emrme
mayoría~ los trastornos que se observan en la menopausia son conse~uencla directa de desóroeñesneuroucos
---· que han pautado la vida de la pacierifeCon anterioridad a
_3~1~- P~iliio. La falla de sensación de bienestar y los trastornos físicos sólo contribuyen a aumentar y reactivar
patrones de conduela anteriores.
Numerosos autores señalan que muchos de estos problemas tienen relación directa con las funciones imaginarlas relacionadas con el embarazo y la maternidad.
Toda la gama de con11iclos posibles pueden hacer eclosión en este preciso momento, en el cual la posibilidad
real se enfrenta con lo irreversible.
.
En ciertos estrato::; sociales. ya sea por pensamiento
priinitivo o por falta de educación, o por ambas cosas a la
vez, existe la creencia arraigada entre las mujeres de que
con la menopausia se interrumpe la actividad sexual. y la
adscripción a esta creencia dclennina que generalmente
ocurra.
Un factor que hay que tener en cuenta es el estado civil
de la mujer. Aquellas que están casadas o mantienen una
relación de .pareja estable tleuen más probabilidades de
mantenerse regulan11ente activas sexualmente que las
que no lo están. El problema en estas mujeres se suele presentar por otro lado. Estadísticamente la mujer es cuatro
años menor que el marido y muchos de ellos. en virtud de
155
su edad, suelen presentar todos los tipos de trastornos que
hemos seiialado más arriba y que le quitan atractivo a la
actividad sexual o hacen imposible su regularidad. cuando no desaparece totalmente. Obviamente en nuestra cultura las relaciones extramatrimoniales para estas mujeres son prácticamente imposibles; lo mismo puede afirmarse para las solteras. viudas o separadas. La condición
sexual de la mujer vieja y sola es terrible y las diferencias
con los hombres son notables. Gustan menos a los hombres jóvenes que los viejos a las Jóvenes. wun hombre Joven puede desear a una mujer lo suficientemente grande
como para ser su madre, pero no su abuela". dice Simone
de Beauvoir (1970). y desgraciadamente la realidad confirma esta magnífica ironía.
Los lnfom1es señalados muestran que en la medida en
que los contactos sexuales se reducen por viudez o divorcio. las mujeres suelen retomar hábitos masturbatorios
anteriores, como un intento de salida de la penosa situación de frustración de sus deseos activos.
Masters y Johnson (1978} señalan que MDebe considerarse la tendencia de nuestra población hacia una sociedad senil de mujeres sin hombres. Alrededor del 10 % de
las mujeres no se casan nunca. Además, la longevidad no
es igual en ambos sexos. Como resultado de esto, cada vez
es mayor el número de mujeres que pasan sus últimos
días sin esposo. Muchos miembros de este grupo rt:velan
su inseguridad básica dedicándose de lleno a la religión,
al trabajo social voluntario o sobrevigilando a sus hijos o
nietos. Privadas de la salida sexual normal, se agotan
físicamente en un esfuerzo consciente o inconsciente
para disipar la tensión sexual acumulada y a menudo no
reconocida". Butler (1973} agrega que muchos de los llamados problemas de la vejez en realidad son los problemas del enorme número de mujeres viejas que en cantidad cada vez mayor viven sin un hombre a su lado.
Puede decirse razonablemente que la vejez, especialmente entre los muy viejos es mayom1ente un problema
para las mujeres, tanto en los paises desarrollados como
en los que están en desarrollo. En EEUU. en la actualidad
la relación entre las personas mayores de 65 años es de 80
hombres por cada 100 mujeres, pero para 1990 se estima
que la relación será de 68 a 100.
Finalmente hay que mencionar otro factor de suma
importancia en la consideración de la sexualidad de la
mujer. En muchas de ellas. la escala de valores que determina ·1a medida de su narcisismo 1nclUye un yo iCiealcfe
156
~~racterísticas
físicas hennosas y siempre joven. La
búsqueda de satisfacer este ideal provoca en ellasu na desmesurada conducta ansiosa con preocupación pem1anente por su apariencia física, cuidado personal y por su
posibilidad de seducción. Cuando el paso del tiempo comienza a traer los signos irreversibles del proceso de envejecimiento - arrugas. pérdida de tersura en la piel,
manchas seniles. gordura selectiva, várices ele. - . suelen
generarse fuertes sensaciones de tensión narcisista que
acarrean serios trastornos de la personalidad y que pueden organizarse en variados cuadros psicopatológicos.
Pero aquí importa sel)alar actitudes opuestas y extremas
que tienen suma importancia para el desarrollo de la relación sexual con su p~reja. Una puede ten~r un _colapso
reactivo y producir un ataque·vuélfoconfiasí misma:-IF- gam:lo-aüllasituación ae descuido. desnlliíO,gordura y suci~dad-:-ba-ott a puede llegar a exqgerar grülescamente su
í_ñte~cic;I_ñ deJilantenerla apariencia de juventud y se pir:itarrajea o viste con ropas inadecuadas. Enamoos casos.
loaa lá-actlvidad. la observación y la valoración está colocada sobre sí misma con una desconsideración total
por el objeto - su marido o su pareja habitual- y el resultado será el mismo: dejará de ser un objeto deseado y sexualmente estimulante.
En lo que respecta a los hombres, ya he señalado la evidente situación de desventaja biológica en que se encuentran con respecto a las mujeres, a lo que hay que agregar su m·a yor sensibilidad a la influencia negativa de
los problemas psicológicos, físicos y sociales. No existen
dudas - como hemos visto- con respecto a la disminución de la respuesta sexual del hombre a medida que envejece, pero hay una enorme disparidad de respuestas de un
individuo a otro y aun en un mismo Individuo en distintos períodos de su vida. Tanto fünsey como Masters y
Johnson señalan que la mayor influencia geriátrica sobre la respuesta sexual es inherente al medio social en el
cual vive el sujeto y a sus años sexualmente formativos .
En ~Llioml:>...r.e~c_omo_en.Ja mujer,_el f~ctor más imp2rtante
para el mantenimiento de una sexualidad activa hasta
---e-dm:ravanzaaaesfa regularl.dad' de ta~nelaciones. pudl~ll-tl-o-Hegar activo hastTI6_s 80 <!_ño~ más. El estado civil
--mfluye mucho. Los hombres casados o con relación de pareja estable tienen mayor oportunidad de mantenerse activos. y de hecho las estadísticas mencionadas así lo demuestran. Pero si llegan a enviudar o a separarse. al igual
que los solteros. las oportunidades que se les pre~entan
157
1
son muy dls(J11tas de las de las mujeres en iguales condiciones. Ti·adlciunalrnente al hombre le está perrnitida la
<tctlvldad sex ..ial cxlramatrlmonletl. los amores venales y
el acerc:mllento a mujeres mucho más jóvenes que él.
Esta circunstancia favorece la posibilidad de rehacer el
contacto sexual cuando por dive1sas razones el objeto habitual se pk1·de. No obstante. no hay que pensar que ésta
sea la regla . Con el correr de los años el poder de seducción se debilita o se pierde por completo . Si buscan aventuras. el temor al fracaso y la sensación de ridículo los
ponen en peligro. Si enviudan suelen temer la ciitica o la
reprobación de sus' hijos. cosa que según mi experiencia
clínica genc:ralmente no ocurre. Por el contrario, éstos
suelen mostrarse satisfechos cuando sienten que sus padres rehacen su vida sexual; desaparecido uno de los
miembros del triángulo edípico, la rivalidad y el temor se
alivian y la alianza con el que s·obrevive se fortilka. Pero
los viejos muchas veces hacen caso omiso de esta permisividad y siguen proyectando sobre sus hijos temores y
prohibiciones que sólo a ellos les pertenece.
Por otra parte. un número bastante grande de hombres
casados tiene su actividad reducida o anulada. La impotencia secundaria es bastante frecuente después de los 50
años. cosa que todos sabemos. Pero lo que muchos ignoran es que esta perturbación puede remediarse en un elevadísimo pü!"centaje de los casos, así como puede mejorarse la habilidad de .respuesta y restituirla si el sujeto desea volver a practicar el coito y tiene una compañera interesada en la actuación sexual.
¿Cuáles son los factores psicológicos, fisiológicos y sociales que determinan la pérdida.progresiva de la función
sexual en los seres humanos? Las respuestas que se pueden dar a esta pregunta deberán ser cuidadosamente evaluadas para comprender y tratar los problemas de la sexualidad de los viejos, sobre todo porque, aunque no lo
·exprese en fonna manifiesta, c:n gran parte la vida del sujeto viejo está detem1inada en su aspecto psicosocial por
los desajustes sacuales que padece. Casi todos los autores
consultados enumeran razones bastante similares, que
pueden agruparse en las siguientes categoiias comunes.
5.1. Temor por d desempeño
Como seüalan Masters y Johnson (1978). "no existen
palabras para destacar la importancia que el factor del
temor. por el desempeño tiene en la flnaltzación de la ac158
tividad sexual del hombre". Muchos de ellos toleran mal
o malinterpretan el proceso de lentiflcación que se produce por el envejecimiento y reaccionan con lo que se conoce con el nombre de pars pro loto. es decir. toman.el hecho _de ne.ceslt.ar_m_ñ§_t\('.JliPCL.µara _llegar_a _Ja_erección
·cor110 una señal de impotencia. Allí comienza un círculo
---vic1oscnfuepú-ede acarrear graves consecuencias. EL.sujeto se pone ansioso y no tolera la es1)era: intenta la pene - traclfüCcon el pene en semierecci5i1J?ero suele encon, trarse eón que su compai'lera rese 1 Jas rnodffiCaCIOnes
· que he serfalado mas arr! )a - poco lubricada, con temor
.... al dolor...:.. la peneTrac!ón se dificulta y allí pierde la poca
erección que tenía. la cual, corno ya sabemos, o no se recupera fácilmente o no se consigue. Lo i11vade una sensación
de fracaso y la ansiedad ante el colapso narcisista au menta. Esto lleva luego a que tenga temor a exponerse a
nuevas experiencias frustrantes y comienza a esgrimir
diversas racionaltzaciones. en las c¡ue finalmente termina por creer y que convierten un factor involutivo normal y superable en un cuadro francamente patológico.
5.2. Problemas derivados de la mserción soctoeconómica
He señalado más ~rriba q1=1~Jas estadístlcas.~muestran
que a medida que_se asciende en la e~ªgsociaL el manejo de la sexualldad-se-loi:fla-nuí&..µmblernático.. Es que este
ascenso social determina el sometimiento a una estructura .competitiva, consumista, que exige del sujeto un
enonne esfuerzo desgastanle en su afán de conseguir seguridad económica o la preservación de su status. Sujetos
que no se resignan a aceptar su proceso de envejecimiento
se sobrecargan de actividades en un vano intento,
fantástico, de detener el paso del tiempo y tratando de establecer una competencia ruinosa con sus colegas más
jóvenes. La búsqueda de prestigio y honores consume su
actividad diaria, transfornrnda en una actuación narcisista de la cual no hace partícipe al cónyuge. Este interés
del hombre fuera del hogar, al mismo tiempo que va desgastando sus capacidades mentales al sobrecargarlas de
tensiones conflictivas, va reduciendo el tiempo necesario
para su pareja. Cuando el hombre "tiene un mal día",
cuando sus asuntos "no le funcionan bien" : en general el
interés sexual disminuye sepultado por la presión de la
tensión narcisista.
No quiero ser mal Interpretado. Esto no quiere decir
que el hombre deba abandonar sus actividades habituales
159
con la edad. ¡De ninguna manera! Aquí me estoy refiriendo a los que realizan sus actividades bajo el peso de la tensión narcisista, que los coloca en una perpetua situación
de insatisfacción por no poder alcanzar un yo ideal que
siempre aparece colocado un paso "más allá" de las posibilidades instrumentales del sujeto.
5.3. Enfennedades
Cualquier deterioro, agudo o crónico. que se manifieste en el ámbito de la mente o del cuerpo, que actúe reduciendo las condiciones generales del sujeto o la eficiencia de su economía orgánica, puede estar en relación con
el descenso o ausencia de las pulsiones sexuales. Cualquier J>_~rJur]JacJú!Lfisica a menl al. aguda o cúfoJ.Ca,
· _pue_9~~º.!!}J2!!far. y de hecho lo hace, la capacid.ad-de-J"es.Jlll-e.s.ta.sexual del hombre. Cuando el problema es agudo,
la complicación será transitoria, y si el sujeto no presenta una estructura de personalidad muy ansiosa, suele tolerarla bien: cuando es crónico o se desarrolla muy lentamente. la reducción de la capacidad de respuesta es consecuencia directa de la disminución de la eficacia física.
Ahora bien, como dice Butler (1973), la mayoría de los estudios sobre la sexualidad están basados en la población
saludable más que en la que presenta problemas, lo cual
distorsiona las conclusiones.
La actividad sexual puede actuar tanto en función terapéutica como preventiva. Hay alguna evidencia. por ejemplo, de que la actividad sexual ayuda a los artríticos. probablemente por la producción de cortisona por la
glándula suprarrenal. El acto sexual es. en sí mismo, una
forma de actividad fisica y ayuda a la gente a estar en buenas condiciones. al mismo tiempo que reduce las tensiones. tanto fislcas como psicológicas.
Los accidentes cerebrovasculares y los ataques coronarlos suelen traer preocupación, pero esto es así porque los
pacientes y los médicos no hablan claramente sobre
cuándo y cómo retomar la actividad sexual. aunque en
este tópico hay que señalar que la mayor responsabilidad
corresponde al médico. El consumo de oxigeno durante el
acto sexual es equivalente al de subir un breve tramo de
escaleras o caminar deprisa. El ritmo cardíaco sube a 90150 pulsaciones, con un promedio de 120. es decir el
equivalente a un esfuerzo físico moderado. Todavía no
hay datos suficientes como para estimar la ocurrencia de
muerte súbita durante el coito: probablemente sucede mu160
cho menos de lo que los pacientes temen. pero más de lo
que se comunica. Una estimación conservadora señala
que el 1% de las muertes coronarias súbitas ocurre durante el coito. La potencia sexual puede ser afectada psicológicamente. no sólo porque la enfermedad cardíaca es
atemorizante por sí misma, sino porque tiende a restringir la confianza del sujeto en sus capacidades fisicas. Es
interesante que el autor citado, al referirse a estos temores, recuerda la acepción francesa del ténnlno orgasmo. "petít mor_C, y señala que este temor a la muerte durante el ejercicio de la sexualidad. muchas veces lleva a
las parejas a adquirir camas o cuartos separados y a un
hábito de abstinencia no justificado médicamente y que,
finalmente, terminan en los conocidos síntomas de la
sexualidad inhibida tales como ansiedad. depresión y
hostilidad. Para muchas personas, la ansiedad generada
por la restricción sexual puede ser más perniciosa que el
riesgo físico posible.
Enfem1edades . ~.!..U.Y_ C9f!).!PJ..e~enJa. vejez. como Ja diabetes, suelen causar impotencia; la proporción de irnpo. tentes es aez--a.- s -veces-umyorentre los diabéticos que en
la población general, aun cuando el interés y el deseo persistan. En los diabéticos no controlados. una adecuada
medicación puede mejorar la impotencia, pero cuando un
enfem10 bien controlado desarrolla impotencia, el problema se vuelve de .dificil solución. No es conocida la
acción de la diabetes ·s obre la sexualidad de la mujer.
Es necesario planificar muy cuidadosamente la estrategia quirúrgica ante un caso de prostatectomía para evitar consecuencias psicológicas secundarias innecesarias.
teniendo en cuenta que más del 70 % de los hombres operados conservan su potencia. Como sabemos, hay tres tipos de vías de abordaje: 1) suprapúbica: la incisión se
hace a través del abdomen; 2) permeal: fa incisión se hace
entre el escroto y el ano; 3) transuretral: se realiza a través de la uretra peneana intubada. En esta última, el tejido puede volver a crecer. por lo que la intervención está
especialmente indicada para hombres mayores de 70
años. Después de la prostatectomia. el semen se deposita
en la vejiga en lugar de ser eyaculado y luego sale mezclado con la orina. Esto se llama eyaculación r elrógada y
suele traer desconcierto primero, y trastornos psicológicos después, cuando el profesional no advierte a su
paciente. antes de la operación, de lo que le puede suceder.
La secuela de impotencia física está frecuentemente asociada con la operación por vía perineal, en tanto que las
161
otras dos raramente afeclan la potencia. Cuando la impotencia aparece después de las operaciones realizadas por
las vías mencionadas como Inocuas, generalmente se
debe a faclores psicológicos ligados a la angustia de castración Inconsciente que se reactualiza en el acto
quirúrgico . Por esto considero de suma importancia el esclarecimiento exhaustivo antes de la operación y, cuando
sea necesario, con la ayuda de un psicoterapeuta. De más
está decir que en nuestro medio esto generalmente no se
realiza, con bs consecuencias que solemos ver a posterior! y que, sin ninguna duda. podemos calificar de iatrogénicas. No hay evidencias de que la histerectomía, con o
sin ooforectomía, produzca algún cambio en el deseo o
posibilidad de tener relaciones sexuales. Cuando ello
ocurre se debe a factores psicológicos similares a los que
he de?cripto para los hombres. La aparición de alguna enfem1edad que reduzca la capacidad de respuesta sexual en
cualcÍuiera de los cónyuges suele acarrear consecuencias
deteriorantes para el funcionamiento de la pareja, toda
vez que. corno ya dijimos. la clave para el mantenimiento
de una buena sexualidad hasta edad avanzada es su constancia y regularidad. En algunos cuadros de involución
producida por la demencia presenil o senil suelen aparecer trastornos diversos del funcionamiento sexual, sumamente variables de un individuo a otro, sin que hayan podido determinarse con exactitud sus causas.
que experimentan por su incapacidad sexual aumentan la
cantidad de la bebida: se desarrolla así un círculo vicioso
que finalmente termina en el cuadro que todos conocemos: dependencia total del alcohol e impotencia sexual
absoluta.
5.5. Moratoria en la relación sexual
.La exce.§iva ingesta de alimentos y.elsobrepeso consecuente que se observa con relativa frecu.eQcj~ en los sujetos viejos tiende a reducir el dese0-tanto con1<Lla=ca~·!::_
QqQ de goce sexual. Por supuesto que no hay que pensar
solamente en función de la cantidad .de comida ingerida
sino en función del tipo de estructura de personalidad ansiosa. oral-dependiente, sobre la que aquélla se apoya.
Pero este problema es mínimo en relación con el que se
produce con el alcoholismo. Afortunadamente entre nosotros el índice de adicción no es tan elevado como en
otros países más desarrollados, pero en los casos comprobables las consecuencias son similares: ·la impotencia
secundaria en el alcoholismo es sumamente común. Los
sujetos en esta condición suelen fallar en conseguir o
mantener una erección adecuada. pero muy pocas veces
asocian este problema con la ingesta de alcohol. Por el
contrario, traumatizados por las repetidas frustraciones
Masters y Johnson ( 1978) han llamado la atención sobre la evidencia de que la pérdida de interés en el coito debida al aburrimiento en la relación sexual es el factor
más constante en la disminución de la frecuencia de los
contactos sexuales con su pareja que se produce en el individuo de edad avanzada.
Si bien esto es así, no estoy de acuerdo con la ubicación
que los investigadores citados hacen de este problema, error, por otra parte. común a casi todos los estudios hechos por otros autores. Casi sin excepción se intenta caracterizar el problema como sufrido por el hombre frente
a una actitud poco estimulatoria y seductora por parte de
la mujer. Para justificarlo se apela a una parte del desarrollo histórico durante el cual la sociedad patriarcal
permitía al hombre la pollgamia no aceptada en cambio
para la mujer: además. se pretende dar a este hecho - sin
lugar a dudas cultural- una apaliencia de estar enraizado
en una necesidad biológica dúerenclal.
Presentar los hechos con estas argumentaciones es
una falacia engendrada por la ideología falocéntrlca que
domina nuestra sociedad. De ninguna manera se puede
decir que la monotonía en una relación sexual prolonga da se debe a la actitud de la mujer exclusivamente . Masters y Johnson señalan que Mla mujer puede perder su
efecto estin1ulativo, ya que cada uno de sus deseos, intereses y expresiones se conocen con antelioridad". Pero me
pregunto, ¿esto mismo no vale también para el hombre?
Muchas veces éste es tanto o más culpable que aquélla,
aunque creo que en este aspecto. como en casi todos los
que se refieren a la psicología del ser humano. no se puede
ni se debe generalizar: hay que observar los hechos tal
como se nos presentan, con todas las circunstancias que
los rodean.
He señalado más arriba las causas que determinan que
la mujer se retire antes que el hombre de la actividad sexual. En estos casos, seguramente la actitud de la mujer
dejará de ser seductora y estimulante: desviará su accionar hacia los hijos o nietos. hacia actividades sociales o
162
163
5.4. Excesos en la comida y en la bt;bida
profesionales o a cualquier combinación de intereses ajenos al matrimonio, y se rehusará a aceptar al marido.
Pero también esto último vale para el varór;i, el cual muchas veces queda atrapado en las redes de intereses profesionales competitivos que desviarán su interés sexual y
que sólo se manifestará de tanto en tanto como una necesidad fisiológica compulsiva, pero con una total desconsideración por su compañera. Cuando Masters y
Johnson dicen que MMuchos hombres interrogados no demostraron ni admitieron tener más interés sexual por
sus esposas", no hay que entender, como los autores pretenden que esto se debe solamente a la monotonía o al
aburrimiento en la pareja vieja y que Mesta actitud es la
que el hombre siente, por lo menos a nivel inconsciente.
Y el ego del sujeto de edad es muy susceptible a esta actitud. sea real o imaginaria". La mujer puede no tener interés en su compañero porque, por diversas razones. nunca
lo tuvo a lo largo de su vida; pero también puede ser
porque éste no ha sabido seducirla, estimularla y. porque
además, está gordo, enfermo, deprimido o alcoholizado y
ha dejado de ser un objeto erótico para ella. Un hombre en
estas condiciones puede tener una imagen Mpoco masculina" y, en consecuencia, deberá considerarse de igual importancia a la afirmación de los autores citados cuando
dicen: MEl poco cuidado personal en estos años postmenopáusicos puede otorgarle una aureola 'poco femenina',
con el resultado de que cesa de presentar atractivo sexual
para el hombre".
El problema debe ser considerado absolutamente igual
para ambos sexos; lo que no es igual -y a veces engañaes la solución que ambos pueden llegar a instrumentar.
La mujer no busca un sustituto fuera de la pareja; el hombre. sí. Entonces parece como que éste tiene conservada su
capacidad de respuesta sexual y aquélla no. Nada más
equivocado. Una vez más el aparato sociocultural hace
sentir aquí su peso sobre el eslabón más débil de la cadena, y la mujer debe pagar el precio por la represión de sus
deseos: los problemas neuróticos, trastornos de personalidad y depresiones son más frecuentes en la vejez en las
mujeres que en los hombres.
6. CONCLUSIONES
==1
Creo que con lo expuesto hasta aquí tenemos la suficiente evidencia como para refutar la creencia popular
164
que coloca a los viejos al margen de la sexualidad y, por el
contrario, es posible afirmar sin ninguna duda que en los
viejos la sexualidad no sólo es posible sino que es necesaria.
Posible porque, si bien la fisiología nos muestra ·diferencias con los sujetos más jóvenes. la satisfacción psicológica que proviene del ejercido de la función no se altera; y es necesaria porque el ejercicio regular de la misma
es el factor de mayor importancia en su mantenimiento.
según el consenso generalizado de todos los investigadores.
Planteadas así las cosas. sólo nos queda por delante la
. tremenda tarea
vencer la resistencia que proviene de la
sociedad con toda su cohorte de prejuicios, prohibiciones
y sanciones que se abalen sobre los viejos privándolos del
ejercicio de una parte de su vida. La sociedad se arroga el
derecho de disponer sobre ellos como anlaüo lo hacía con
los esclavos y con los negros. imponiendo la ley del blanco o del más fuerte según los casos; hoy impone la de los
más jóvenes ... o la de los más :reprimidos. Para el caso es
lo mismo.
El problema radica en cómo hacemos para modificar
este estado de cosas, que involucra tanto a los viejos como
a los responsables de su atención y cuidado. Para comenzar debemos acostumbrarnos a la idea de que la sexualidad existe incluso pasados los 65 años. pero todavía deberemos recorrer un largo camino para poder ayudar a los
viejos a expresarse abiertamente o a manejarse con sus
sentj.mientos hacia ella. Esta es la opinión de Robert N.
Butler (1973). el cual además señaló que lo que se necesita
fundamentalmente es una campaüa de educación sexual
específica destinada a los viejos. Personalmente comparto esta opinión. pero creo que hay que hacerle un agregado importante. Ningún plan de salud que se dedique a reparar hechos consumados puede ser de utilidad a largo
plazo porque demanda uha inversión de tiempo y trabajo
de los especialistas que tarde o temprano te1mina por
desgastarlos y torna infructuoso su esfueu..o. Todo este esfuerzo debería estar colocado en una labor de psicohigiene, en el sentido definido por José Bleger (1966): MEl
psicólogo clínico debe salir en busca de su 'cliente': la
gente en el curso de su quehacer cotidiano. El gran paso en
psicohigiene consiste en esto: no esperar que venga a consultar gente enferma. sino salir a tratar y a intervenir en
los procesos psicológicos que gravitan y afectan la estructura de la personalidad. y - por lo tanto- las relaciones
entre los seres humanos. motivando con ello al público a
de
165
que pueda concurrir a soliclL.1r sus servicios en condiciones que no impliquen enfcnnedad" ... MEl objetivo
históricamente más reciente en la higiene mental ya no
se refiere tan sólo a la enfennedad o a su profilaxis, sino
también u la promoción de: un mayor equilibrio, de un
mejor nivel de salud en la población. De esta manera ya
no .interesa solamente la ausencia de enfennedad. sino el
desarrollú pleno de los individuos y de la comunidad total. El t"·nfasis de la higiene mental se traslada así de la
enfem1edad a la salud y, con ello. a la atención de la vida
cotidiana de los seres humanos".
Si compartimos esta posición, la conclusión es obvia:
no se puede pretender obtener muchos resultados dedicando el esfuerLo sólo a una campaña de educación sexual
para los viejos; la acción debe emprenderse desde la temprana infancia tratando de que el ser humano pueda sentir sus deseos sexuales cotidianos como algo no sólo natural sino saludable y necesario. En este sentido los mayores, responsables de su orientación y formación, no deben ejercer sobre los niños una acción represiva siempre negativa- y deben ofrecerse como un modelo de
identificación positiva para el placer compartido.
Mientras trabajamos tratando de llegar a esta meta.
difícil de alcanzar por el momento. sólo nos queda comprender y hacerle entender a los viejos que la sexualidad
va más allá del simple ejercicio de la función genital; en
la autoafinnación de la feminidad y de la masculinidad
la sensación cotidiana de sentirse buscado, necesitado y
querido dará una perspectiva distinta a esta etapa de la
vida tan compleja y tan dificil de vivir.
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166
167
l:
La psicogeriatria es la rama de la psiquiatria, la más
nueva tal vez, que se ocupa de las diversas formas de la
patología mental que se presentan en la vejez. su epidemiología, origen. prevención, evolución y tratamiento.
Se ha ido desarrollando con el correr del siglo XX; paulatinamente al pfincipio y vertiginosamente en la actualidad, impulsada por el tremendo problema que, desde el
punto de vista psicosocial. significa el desmedido incremento que experimenta la población vieja en todas partes
del planeta.
Este crecimiento no sólo propone problemas de orden
político y socioeconómico, sino que también incrementa
la patología psicológica. al mismo tiempo que crea nuevas condiciones favorecedoras de ésta. lo cual significa
que, no solamente hay que pensar en la aparición prevalente de nuevas patologías. sino que debemos tener en
cuenta que un mayor desarrollo científico nos permite
detectar y conceptualizar diversos grados de enfermedad.
allí donde anteriormente no se les prestaba atención. Es
decir que por un lado tenemos un aumento constante de la
población vieja y por otro lado se amplía la patología. no
sólo cuantitativa sino cualitativamente. y frente a esta
realidad nos cabe la responsabilidad de dar respuestas
desde nuestro campo específico, sea cual fuere nuestra inserción. El mío es el de las psicoterapias en sus variadas
formas de aplicación. A él me voy a referir en este
capítulo. intentando dar respuesta en primer lugar a una
recomendación hecha por el Grupo Cientifico de la OMS
( 1972). que señala: MLa experiencia de los veinte a treinta
últimos años enseña que la psicoterapia ocupa un lugar
importante en el tratamiento de ancianos con trast01nos
emocionales, pero es necesario definir con mayor exactitud las formas óptimas de tratamiento. sus objetivos y los
diversos factores que limitan su eficacia. Es necesario
efectuar observaciones sistemáticas y controladas sobre
estos puntos y sobre las técnicas de terapéutica de grupo
que se aplican en numerosos centros. Estos estudios
podrían facilitar datos útiles sobre ciertos aspectos de la
psicopatología· de la vejez y sobre el proceso psicoterápico".
Mi experiencia, recogida a lo largo de más de 15 años
en el campo especifico de la psicoterapia de los trastornos
psicológicos de la vejez. tanto en una institución pública
como en mi consultorio privado, me pem1ite. y al mismo
tiempo me obliga, a exponer mis conclusiones teóricas,
clínicas y técnicas tratando de que ellas sirvan para unificar criterios entre los colegas que están en el mismo
· campo. Además, y quiero que quede en claro, este capítulo
tiene un marcado interés proselitista: conseguir que cada
vez más agentes de salud, médicos, psicólogos. asistentes
sociales. enfermeros, etc .. se acerquen a este trabajo y
brinden su esfuerzo para tratar de aliviar el sufrimiento
de este sector de la población tan injustamente dejado de
lado. los viejos.
.
La aplicación de la psicoterapia a los problemas que
estamos tratando es relativamente reciente. aunque,
como veremos enseguida. las primeras preocupaciones
por el tema ya aparecen a principios de siglo. Para considerar su incremento y evolución voy a seleccionar 10
artículos muy significativos que al respecto se han publicado de autores nacionales y extranjeros. Ello nos permitirá ver cuáles son los esquemas referenciales utilizados y cuál su aplicación clínica. Pero en lugar de convertir esto en una mera cita bibliográfica más, voy a comentar, en forma crítica o ampliatoria, algunos puntos que
considero especialmente importantes, poniéndolos al
día; así podré mostrar mis propias ideas sobre este tema,
fruto de mi experiencia personal.
Creo conveniente aclarar que como provengo profesionalmente del psicoanálisis, al cual llevo dedicados más
de 25 años de mi vida. es natural que ml esquema referencial se nutra principalmente de los autores que en él se
inscriben, y las referencias bibliográficas aquí consideradas pertenecerán principalmente a este particular y especifico campo teórico.
168
169
6. PSICOTERAPIA EN LA VEJEZ.
REVISION BIBLIOGRAFICA COMENTADA
''
l
La estructui·a de este capítulo requiere algunas explicaciones. Consta de dos partes: en la primera hago un resumen de los artículos. agrupados por orden cronológico; en
la segunda incluyo mis corneutarios críticos, las actualizaciones y todos mis puntos de vista sobre el tema. Para
una mejo1· comprensión sugiero al lector que a continuación de cada artículo lea Jos respectivos comentarios.
(púg. 187-210). guiándose para ello por los números colocados entre paréntesis. aunque, si lo prefiere. puede leer el
capítulo de con-ido.
a. REVISION BIDLIOGRAFICA
l. Freuct. S. (1904): WSobre psicoterapia".
Aires. Santiago Rueda Edltpr, 1952.
o.e. XIV, Buenos
Se considera como el úrúco artículo de Freud que se refiere espéciflcamente a la aplicación del psicoanálisis a
persona:; consideradas viejas. Al exponer los principios
de SU nut:Vú método, la wpSiCOterapia analítica", ante un
auditorio c01npuesto exclusivamente por médicos, Freud
es muy meticuloso al sentar las indicaciones. tanto como
las contraindicaciones del mismo. Justamente al referirse a una de estas últimas dice: WLa edad de los enfermos
cumple un papel en su selección para el tratamiento psicoanalítico (1): por una parte, en la medida en que las personas que se acercan a la cincuentena o la sobrepasan
suelen carecer de la plasticidad de los procesos anímicos
de la que depende la terapia (2) -y por otra parte, porque
el material que debería reelaborarse prolongaría indefinidamente el tratamiento". No hay runguna otra referenda al tema.
II. Abraham. K. (1919): WLa aplicabilidad del tratamiento
psicoanalítico a los pacientes de edad avanzada". en
Psicoanálisis clínico, Buenos Aires, Hormé, 1959.
dos con estos pacientes. ¿Métodos para qué? WMás de una
vez los mismos pacientes me urgieron a h acer el intento ...
y yo tenía la confianza de que si no podía curarlos. podria
por lo menos proporcionarles una COTnprensión de SlL
problema mejor y más profunda... " Es iinportante recal-
car, respecto de los pacientes a que se refiere, que si bien
él los considera conio típicos neuróticos, hoy en día no
vacilaríamos en considerarlos psicóticos; sin embargo
Abraham dice que wpara su sorpresa" - lo que revela su
escepticismo previo- wun número considerable de ellos
reaccionó favorablemente al tratamiento" . Atribuye la
relación éxito-fracaso terapéutico a lo que denomina wla
edad de la neurosis" y la considera de más importañcfü
que la edad cronológica del paciente. Son más favorables
aquellos casos en los cuales Mel paciente ha disfrutado de
una actitud sexual próxima a la no1mal y de un período de
actividad sexual útil". Señala que los casos de los viejos
en los cuales fracasó el tratamiento psicoanalítico. son
los mismos en los cuales fracasaría aunque fueran
jóvenes. Si bien Abraham insiste en con::;iderar que se
debe usar el método psicoanalítico clásico, señala que en
Malgunos casos", el tratamiento no debe conducirse del
mismo modo que con los pacientes más jóvenes. Como
ejemplo dice que aquéllos suelen tener dlficultades para
elegtr el J)Unto de partida para sus asoclaciünes libres y.
. en .esos casos. el terapeuta debe guiarlos y eslinmlarlos
activamente (3). No incluye comentarios de los que pueda
inferirse el uso que hacía de la transferencia; sólo señala
que para algunos de estos pacientes. el terapeuta representaba inconscientemente al padre superior (4).
III. Wayne, George J.: MModified psychoanalyt.ic therapy
in senescence",The Psychoanalylie 'Review, XL: 2, Nueva York, 1953.
El autor señala que los siguientes puntos han probado
ser efectivos en la terapia con los viejos:
Señala Abraham que no se debe decir a priori que no se
puede actuar psicoanalíticamente s9bre las neurosis de la
involución. dado que los procesos mentales no son uniformes. Esto apunta al hecho de considerar a los
wenfern1os" y no a wlas enfermedades". Cree que más que
pensar que no se puede. el psicoanalista debe investigar y
desarrollar métodos nuevos para poder obtener resulta-
a. Hay que obtener el suficiente material histórico
para pennitir la construcción de fantasías genéticas y
psicodinámicas para que se puedan entender las conductas transferenciales. Esto posibilitará comprender el
modo característico con el que el paciente se maneja en
las situaciones críticas de la vida. En las primeras entrevistas las producciones del paciente deben ser guiadas por
170
171
F9
1
preguntas apropiadas y no intrusivas. para limitar el material tangencial.
tar ocasionales discusiones. y cuando está indicada. cierta guía es necesaria.
/
b. Las limitaciones de la terapia deben decidirse desde
la situación terapéutica tan pronto como aparezcan las
dificultades del paciente. No deben considerarse necesariamente como objetivos terapéuticos los cambios de la
estructura .caraeterológica.
c. A menudo aparece algo que parece ser el problema
crucial habitual. Este debe emplearse como el camino
principal de la terapia alrededor del cual giran otros conflictos significantes y que tienen relación con él. Sin embargo, el problema por el cual el paciente busca la terapia
debe mantenerse claramente en foco. El paciente no debe
sentir que la terapia se vuelve tangencial. Su interés y su
esperanza se mantienen por el hecho de tener en foco
aquellas dificultades que él clara y conscientemente reconoce. De esto se desprende que muchos problemas personales no son enteramente elaborados; viejos conflictos
que han sido adecuadamente sobrellevados, aun cuando
no de una manera enteramente saludable, no necesitan
ser revisados. El ajuste sexual del paciente es uno de esos
casos. El punto no debe evitarse u ocultarse, pero debe hacerse un csfuerzo para no profundizarlo demasiado
porque puede causar un recrudecimiento de viejas ansiedades. El viejo neurótico puede sentir una gran tranquilidad en el aquietamiento fisiológico de las urgencias sexuales que en algún momento se sintieron como opresivas y tiránicas (5). El problema importante y la meta limitada no deben ser oscurecidos por la reviviscencia de
viejos corú1ictos.
e. Debe usarse la posición frente a frente para que el
paciente pueda ver la "reacción" del terapeuta como un
contacto emocional positivo más que con la neutralidad
de la clásica posición del "incógnito analítico". Esto permite al paciente internarse en sus conflictos y dificultades con menos ansiedad y con el sentimiento de ser
comprendido y no condenado por hablar de cosas inapropiadas. La sobredependencia con el terapeuta es minimizada por esta posición y la cantidad de material regresivo disminuye (6). El interés del paciente por un terapeuta más joven es. en sí mismo terapéutico y puede manifestar una especie de "situación edípica invertida" dentro de
la cual el terapeuta es visualizado como un hijo amado. El
hijo se convierte así en padre de su padre como lo han en-·
fatizado Erikson y Grotham. La participación de un terapeuta más viejo provee un objeto de identificación que
muestra que la vejez en sí misma no significa que sea innecesaria o descartable. Estas condiciones. implícitas en
la situación terapéutica, deben ser reconocidas y apropiadamente usadas por el terapeuta.
J El paciep.te debe ser llevado a tomar parte activa en
la solución de sus propios problemas más que impulsado
a caer en una aclilud pasiva y dependiente. El terapeuta
puede caer en este error apremiado por el sentimiento de
urgencia por obtener resultados en su paciente viejo, ayudado por cierta realidad que indica que éste no tiene ante
si tanto futuro como eljoven.
el curso de la terapia. El paciente debe ser llevado a obtener un insight profundo de los dinamismos inconscientes.
tanto por la interpretación de sus relaciones transferenciales como por el análisis de las simples situaciones que
suceden más allá de la transferencia. La rigidez y una impenetrable armadura caracterológica no son necesariamente características de la vejez (2); en efecto, las interpretaciones desagradables son habitualmente aceptadas
con menos resistencias que por los jóvenes. Parecería que
un entendimiento maduro hubiera reemplazado a la impetuosa rebeldía y a los ambiciosos esfuer.ws de lajuventud . Un manejo activo adicional es necesario para sopor-
g. Algunas veces, apropiadamente elegidas. se debe dedicar cierto tiempo a discutir aspectos reales de las actitudes culturales hacia la vejez, como un reflejo de la sociedad como un todo, y de qué manera eso influye en sus
condiciones de vida . Estas discusiones seguramente
podrán implicar para el paciente que él es víctima irreversible de una actitud cultural inicua. Sin embargo, el
terapeuta debe ayudar activamente al paciente para que
use este insight construcUvamente y no para quedarse en
una simple posición de lamento. También deben ser discutidos los aspectos fisiológicos de la vejez y el hecho de
que el paciente es viejo no debe ocultarse como si fuese
tabú. Debemos ayudar francamente al paciente a que él
mismo acepte sus 65 años antes que a esperar 21 más. Re-
172
173
d El terapeuta debe ser relativamente activo en dirigir
ferirse a él corno "un señor mayor" en vez de vlejo. configura una connotación espuria.
1l La duración y frecuencia de la terapia se debe estlmar lndlvidualmente. Sin embargo, en general las sesiones vai-ían entre una y tres semanales: la duración total. entre 6 meses y un año. El plan debe ser flexible para
ir disminuyendo progresivamente las sesiones, con la colaboración del paciente, hasta la terminación de la terapia. No obstante. ésta no necesariamente debe ser terminada; la puerta del consultorio debe permanecer abierta
para que el paciente pueda retomar en los intervalos que
crea convenientes. La meta del vivir viejo y la inevitabilidad de un Uempo biológicamente más lento debe aceptarse y exµresarse tácitamente en la flexibilidad y amplio
espacio de las entrevistas tanto como en la atmósfera terapéutica (7).
IV. Segal. Harma: "Algunas consideraciones acerca del
análisis de un hombre de 7 4 años", Rev. Argentina de
Psicoanál. A.'VII, l. Buenos Aires, 1961.
Se relata el análisis de un hombre de 74 años realizado
durante 15 meses. El paciente había padecido un brote
psicótico agudo que remitió, dejando como secuela un estado psicótico crónico hipocondriaco, con delirios persecutorios y depresión sin alucinaciones. No se sabe exactamente cuáles fueron los términos del contrato, aunque
entre lineas puede verse que el análisis se desarrollaba
frente a frente, sin diván. Del relato se desprende el uso
constante de la transferencia acorde con los prlnclpios de
la técnica klelniana, de la cual la autora es una exponente
típica. Es sumamente Interesante comprobar el alto grado de comprensión del mundo interno del paciente alcanzado por la autora en tan poco tiempo de tratamiento. tal
como se traduce en las impecables construcciones que
realiza. Lamentablemente, en cuanto a los resultados obtenidos ("llevado a cabo con éxito, y hasta donde yo pueda
juzgar con muy buenos resultados clínicos") no es posible
determinar cuáles fueron y hay que quedarse solamente
con la explicación que Segal da. Señala que casi no existe
diferencia entre este análisis y el de otros pacientes de diversas edades (3). Lo que se desprende de este trabajo es
que es posible utilizar la técnica psicoanalítica clásica en
el tratamiento de los pacientes viejos. Colaboran, son capaces de insight, comprenden las interpretaciones trans174
ferenciales. Lo que no se puede saber mediante este ejemplo es cuáles son los resultados que se pueden obtener con
este método. ya que. 15 meses con esta técnica es un
período insuficiente. La autora promete "plankar ciertos
problemas específicos de las personas ancianas. y discuUrlos", pero no lo hace.
V. Rolla. Edgardo: "Grupos de gente de edad", en Psicología individual !J grupal. Buenos Alres, Editorial Tres.
1962.
Rolla tiene el(privilegio-'de ser uno de los primeros analistas que trabajaron en nuestro país con grupos de viejos. o por lo menos el primero en publicar su experiencia.
Este trabajo comienza con una aflnnación rotunda:
"Considero que la mejor fom1a de resolver los problemas
propios que plantea la entrada en el último tercio de la
vida es - excepción hecha de las situaciones agudas. en
cuyo caso el acercamiento en terapia Individual es inobjetable- la de su abordaje grupal" (8). Al señalar cómo
procede para la selección de los pacientes para los grupos.
dice que elige a "individuos con neurosis corrientes. que
habiéndose adaptado con sus defensas y habiendo logrado convivir evolutivamente en el mundo. al llegar a esta
etapa de la vida se encuentran sorpreslvainente con una
desadaptación; tanto más inexplicable ésta cuanto que el
individuo trata empeñosamente. con muy buena voluntad, de afianzarse y recuperar posiciones que siente va
perdiendo. y comprueba que sus anteriores buenas defensas ahora le producen más inconvenientes que ventajas".
Descarta todos los casos de decadencia senil o pf"esenil,
así como "todo caso de neurosis anterior donde prevalecieran intensamente las ansiedades paranoides que
harán luego insoportable la vejez".
En cuanto al manejo terapéutico del grupo. el autor Insiste en que debe ser conducido como grupo operativo y
señala que en este f uncionamlento su modalidad no es
"estrictamente psicoanalíllca". De aquí se desprende que
en la tarea de hacer consciente lo inconsciente. la técnica
evita interpretaciones sobre profundidades instintivas y
su relación con lo social, limitandose el terapeuta a reconocer esas situaciones y luego a "esclarecer" las formas de
funcionamiento: con esto se busca evitar el incremento de
grandes montos de ansiedad.
175
Hay dos confesiones personales de Rolla de suma importancia:
a) cuando señala que al usar el concepto Ngent'.e de
edad" es consciente que emplea un eufemismo que delata
el miedo que le produce el empleo de la palabra "viejo" (9).
y b) cuando relata que al comenzar su trabajo con el plimer grupo, lo abordó con la idea prejuiciosa - . proveniente de terceros- de que el problema central era enfrentar a
estas personas con la idea de la muerte. Su sorpresafue
grande cuando posteiiormente comprobó que el tema fue
abordado con Nla relativa tranquilidad con que puede hacerlo un individuo medianamente neurótico y con la misma cantidad de negación maníaca que cabe esperar en
todo individuo, cualquiera sea su edad". Sostiene que la
persistencia de mucha ansiedad al respecto está en relación directa con la cantidad de componentes psicóticos
previos en la estructura de la personalidad (10). Concluye
con otra rotunda afirmación: NSostengo que el grupo de
gente de edad debiera 5er considerado por todo terapeuta
que ejercite la labor grupal, como la técnica profiláctica
más eficaz para evitar que la vejez, situación fisiológica,
se transforme en un incontrolado bullir de ansiedades,
tanto depresivas como paranoides, transformando en infortunada una de las épocas que puede ser de las más felices de la vida. Todo terapeuta de grupo debiera tener por
lo menos un grupo de gente de edad en funcionamiento"~
VI. Da Silva, Guy: "The Loneliness1and Death1 of an Old
Man", Joumal of Geriairic Psychiatry, Nueva York,
1965.
Presenta el caso de un hombre de 81 años tratado en un
hospital durante 3 años a razón de una sesión semanal de
50 minutos. El diagnóstico era de psicosis maníacodepresiva con mecanismos paranoides. Además padecía
de trastornos prostáticos severos, de los cuales tuvo que
ser operado sobre el final del tratamiento y a consecuencia del cual falleció a los 84 años. Es interesante señalar
que la indicación para la psicoterapia se decidió a raíz de
la profunda soledad que este hombre sentía. El relato del
tratamiento muestra muy claramente el Upo de relación
que se estableció entre el terapeuta y el paciente. y las características de transferencia psicótica masiva que ésta
adquirió. La actitud contratransferencial del: terapeuta
queda muy claramente expuesta en el hecho de que le es.,cribía postales durante sus vacaciones. y en varias opor176
tunidades le llevó cigarros, a los que el paciente era muy
afecto.
Otro punto importante fue que luego de tres años de te~
rapia. el terapeuta fue cambiado de departamento dentro
de la institución y tuvo que abandonar el tratamiento. Lo
sustituyó otro médico y en ese momento sobrevino la enfermedad terminal, acompañada con fuertes deseos de
morirse por parte del paciente ( 11).
En la discusión que siguió a la presentación de este trabajo. el doctor Kauffman señaló que el historial demostraba que muchas veces lo más importante no es lo que _
hacemos sino cómo lo hacemos, refiiiéndose a la forma
de conducir el tratamiento. con comunicación extrasesión - postales- o al hecho de darle gratificaciones
reales y directas - regalos- . Luego señaló que la plincipal
sintomatología de este paciente - soledad. temor a 1a
muerte. depresión incluyendo ideas de suicidio- podría
ser vista tanto a los 81 años corno a los 18. y que no debía
considerarse específica de la edad. Se refiere luego al tema
del terapeuta joven enfrentado con un paciente viejo. y se
interroga sobre las motivaciones que puedan determinar
esta dedicación. Sugiere que se deben hacer estudios para
determinar el motivo de la elección profesional: ¿a qué
edad se decidió? ¿Cuán viejos son sus padres? ¿Cuándo
murieron? ¿Cuánta culpa siente en relación con ellos?
(12).
El doctor Berezin sefl.aló que había que utilizar
parámetro·s técnicos para decidir el tratamiento del paciente viejo, y que él no podía imaginarse a ninguno de ellos acostado en el diván y asociando libremente. Suginó
adecuar la técnica a los pacientes (6).
- -. / Por lo contrario se pronunció el doctor Blau. Dijo que
si bien es común la utilización de recursos adicionales
como sesiones extras, regalos y varias otras estratagemas
para conseguir la cooperación de los pacientes borderlme
o psicóticos, él no creía que esto debiera usarse en los pacientes viejos y que si llegara a hacerse se deberá pagar un
cierto precio por ello.
También, como débil propuesta alternativa, sugiere
que en caso de que el terapeuta considere necesaria la
gratificación directa. debe hacérsela llegar en fonna
anónipla y sin que aquél se entere jamás.
Simberg piensa que en los casos en que la privación
sensorial inducida por la hospitalización genere regresión, la respuesta del terapeuta debe ser humana. Basa su
argumentación en la observación del cambio de jerarquía
177
de las defensas del paciente y dice que cuando la regresión
adquiere pn:: ponderancia es 11<.:ces ario aYüdarlC>a toferarIa más que ~· tratar Je vencerla. Piensa que en esta éQ_os_a
de Ta vida. d regalo nüs lwvortaulc:: que se le puede dar a
una persona es compremkrla y apeciarla, pero los
símbolos L.w1Li én sun lmpoi-l <-r nks. y lo son más aun si
pueden ayudarlo a convivir coñ sus defensas. a tolerar la
enfe1medad y la Idea de la muerte.
S. Lcvin cree que lus n :gal;.J s del terapeuta ayudan a establecer y mantener la alianza terapéutica y a garantizar
una constallcia objetal durante su ausencia. Recalca la
importancia que tiene el c ambio de terapeuta y que
habría que encontrar la fon11a de evitar la depresión que
esto pueda i:,roducir; recomienda que duraute un tiempo
vean al paciente ambos terapeutas para favorecer el desplazamiento de la transferencia (11).
En este trabajo se realiza una extensa revisión bibliográfica sobre d tema, tratando de ver en qué medida se toman o se dejan de lado los puntos de vista pesirnlstas de
Freud sobre el tratamiento de los viejos. También se examinan otras técnicas de abordaje no psicoanalíticas. Sin
embargo, la parte más importante del estudio está referida a la preponderancia de la contra~ransferencla, a lo que
el autor llama la "disponibilidad del terapeuta" para el
tratamiento. Dice al respecto: "De entrada queremos poner el acento sobre un punto que nos parece esencial: las
condiciones en las cuales se efectúa toda la elaboraélóñ
eorica sobre el envejecimiento muestra que uno sola ~
rrienle puede observar en el enfenno lo que le perrnife
constatar su pro2ia disp_9nibilidad. Esto se ve muy claramente en los trabajos sobre el envejecimiento donde las
directivas terapéuticas y los consejos sobre higiene de
vida traducen muy frecuentemente las proyecciones de la
ansiedad de los autores frente a su propio envejecirnlento".
Entrando luego en la descripción de la práctica clínica.
dice que un sentimiento de culpa puede aparecer en el terapeuta frente a los celos que siente el paciente ante su juventud. Puede sentirse desbordado por las tentativas del
paciente de tratarlo como un niflo obediente y colocarse a
la defensiva. Bien ent endido. los conflictos edípicos del
paciente se encuentra n aquí. pero en situación inversa:
busca de tratar agresivamente al médico como siente que
él ha sido tratado siendo nhlo. y los propios conflictos del
terapeuta pueden sentirse mal asegurados en este punto
esencial. Podrá reaccionar de diversas maneras: formulará interpretaciones agresivas. rechazantes o buscará la
forma de interrumpir el trc.1.tamiento; minimizará las cosas y dará interpretaciones benigna s. En ambos casos el
resultado será malo .
Podrá además negar toda la vida sexual del paciente o
buscará imponerle un cierto modo de vida: lo que está
bien para el viejo del punto de vista del adulto. Las reacciones oscilarán entre la sumisión o una excesiva deferencia, además de una voluntad de imponerse por la fuerza o vengarse.
1 terapeuta debe saber enfrentarse con las múltiples
heridas narcisistas que necesariamente se producirán
durante el tratamiento. Su disponibilidad personal dependerá fundamentalmente de su propio análisis. que deberá completarse con una fom1ación técnica que lo lleve
esencialmente al conocimiento de las condiciones biosico-sociales de la vejez (13).
Señala el autor que es imprescindible la apreciación
del nivel exacto de la demanda del enfermo mediante una
evaluación del equilibrio económico de su personalidad:
estudio de su vida pasada. pensando que la edad de la neurosis cuenta más que la edad cronológica ( l); la agilidad
de las funciones mentales y. sobre todo. la capacidad anterior de reaccionar somáticamente, teniendo en CJ.lenta.
ñaturalmente, el debilitamiento del organismo .
En estas condiciones. a la vez qu e hay que añadir la
necesidad de condiciones materiales favorables. se puede
comprobar que es posible realizar tratamientos psicoterapéuticos de ritmo y duración variables. con resultados
comparables a los observados en otros periodos de la vida
(3) . De esta manera se podrán conocer mejor, desde la
clínica. los mecanJsmos de defensa más particulares de la
vejez: negación. seudodebilitamiento intelectual. seudorigideZ.-Capacidad de reaccionar somáticamente. etc. Al
mismóuempo se contribuye a la higiene mental cTel adulto, en la medida en que resulta posible detectar ciertos tipos de personalidades que envejecerán mal y a quienes se
podrá aconsejar que no dejen lndefinidam·e nte "para
mañana" ciertas cuestiones vitalmente necesarias.
178
179
VII. Dedieu -Ang}ade, Gérard: "Psychotérapie au cours du
troisiéme age. Apen;u des problemes théoriques et
. techniques". Corifrontations Psychiairiques. Psychopathologie de la Vleülesse. Société Parisienne D'Expansion Chimique, París. 1970.
1
e
e
e
e
Estos tratamientos. en los casos favorables. se extienden en el tiempo sin que terminen verdaderamente . Las
entrevistas se espacian luego de un cierto tiempo y el paciente continúa virúcndo cada tanto, según su demanda.
Esta técnica. que el autor denomina tennmación mdetermmada. está recalcada como de particular utilidad.
La conclusión final del artículo es la siguiente: MHemos
podido constatar que la psicoterapia. aun la realizada por
analistas entrenados, reviste. en la mayoría de los casos.
un aspecto de sostén pragmático" (4).
VIII. Weissmann, Femando: MPsicoterapia en gerontes".
trabajo leído en la Asociación Médica Argentina. Buenos Aires. 1977.
Este es un trabajo importante porque nos provee de la
serie completa: clínica. técnica y teoría. tanto institucional como privada.
Weissmann utiliza la psicoterapia basada en la teoría
psicoanalítica, pero señala que la que se realiza con viejos Mes una forma especial de terapia breve". A este respecto. es importante señalar, así como interrogarse. por qué
el autor utiliza parámetros muy distintos en unos y otros
casos.
En la institución trabaja con tiempo limitado a tres
meses, con una evaluación que permite la posibilidad de
continuar. Dos razones para ello: a) evitar el establecimiento de un vínculo simbiótico. y b) evitar la frustración del terapeuta si no hay respuesta efectiva. Aun cuando el tiempo de sesión es de 15 a 30 minutos frente a frente
(6). el encuadre prevé elasticidades tales como modificar
la duración. incluir familiares, planificar las actividades
diarias o administrar medicación. La transferencia se
usa como modo de actuar sobre ciertas defensas momentáneas que dificultan la marcha del tratamiento . Induce la utilización del Mrecordar" y verbalizar estos recuerdos como un intento de discriminar entre pasado y
presente. Como diferencia importante entre esta psicoterapia y la de pacientes adultos. señala la Menonne gravitación" que en los viejos adquiere la dimensión cuerpo. la
cual se hace depositaria habitual de las fantasías más
persecutorias y angustlantes (3).
Afirma luego que un rechazo del terapeuta hacia su
contratransferencia es la mayor dificultad con que se tropieza en esta psicoterapia y le aconseja que ahonde en su
análisis personal Mlos aspectos relacionados con su com180
plejo de castración y sometimiento a figura s superyolcas"
(13). El terapeuta debe tener muy en claro que Mno puede
pretender un cambio estructural en el paciente. pero tampoco someterse pasivamente y renunciar de entrada a un
enérgico intento de ayuda".
Cuando el autor cambia de lugar de trabajo. de la institución al consultorio privado, cambia radicalmente su
modo operativo. Las sesiones son de 50 minutos. dos a
tres veces por semana, sin objetivos limitados y utllizancio el diván en algunas ocasiones. En estos pacientes, el
autor utiliza predominantemente las interpretaciones
psicoanalíticas transferenciales, en tanto que en los
otros. los de la institución. predomlnalo que Weissmann
llama mterpretaciones psicoanalíticas sugestivas, en las
cuales tiene decisiva importancia la figura y la personalidad del terapeuta.
La razón para el cambio de táctica en ambos casos parece estar dada por a) el poco tiempo y el poco confort de
que se disponía en la institución, y b) la edad de los pacientes: 72 a 87 años en la institución, y de 55 a 65 aüos en
el consultorio privado.
IX. Cath, Stanley (coordinador): MThe psychoanalysis of
the older patient", Annual Meeting of the American
Psychoanalytic Association. Nueva York, diciembre
de 1982.
Lo primero que llama la atención al leer este artículo
es la importancia que los psicoanalistas norteamericanos le dan al tema de la vejez. al punto de dedicarle toda·
una sesión de la reurúón anual.
Stanley Cath fue su coordinador y en su introducción
sostuvo que, contrariamente a lo que afimrnba Freud, la
edad cronológica no es un indicador válido ele anallzabilidad. pues el envejecimiento no es una experiencia monolítica equivalente para todas las personas (1), y que en
esta época de la vida, así como en la juventud, lo importante para el análisis es una selección adecuada de los pacientes. Hay evidencias teóricas y clínicas, sostuvo, de
que en el ser humano la necesidad de objeto y su correlato. la transferencia, .permanecen constantes a través de
todo el ciclo vital. Si hay alguna diferencia, es que en esta
edad la necesidad motiva una mayor profundidad del
contacto con el analista en un intenso deseo de encontrar
invulnerabilidad. Cath termina sei'i.alando la importancia de hacer accesible el análisis a los pacientes viejos y
181
enfatiza el hecho de que la contratransferencia de los
es una de las Laneras principales que hay que
vencer parCi hacer esto posllJk ( 13).
En la prhnera prese11taclón .. Simberg dijo 'que había
hecho una encuesta Infonnal con varios colegas psicoa11alistas co dond(~ se revelab~·t que muchos de ellos terúan
serlas dudas sobre la posibllidaq de analizar personas
mayores de 60 años. Las dudas se centraban en cosas tales
como la <lblancla de los analizados con sus pensamientos y sentimientos de su temprana infancia o la flexibilidad yoica: pero lo que más le llamó la atención fue el poco
interés y cu1iosldad que los colegas demostraban hacia el
tema, lo que le indujo a reflexionar sobre las motivaciones que llevan a los analistas a desear trabajar con pacientes viejos ( 12).
En contraposición con esta postura, Simberg presentó
un detallado relato de un profundo y exitoso análisis realizado con una rn11jer de 64 años a quien él mismo había
analizado, hacía 20 ailos, por una depresión consecuente
a un divorcio no deseado. A los 57 años se volvió a casar
con un hombre que acababa de enviudar y que le exigía
mucha atención y dedicación. En un intento de satisfacerlo y de consolidar esta nueva relación, ·abandonó un
activo trabajo que desarrollaba en una empresa muy exitosa que ella misma había creado. Como consecuencia,
comenzó a sufrir depresiones reactivas. Preocupada por
el incremento de su depresión y por ideas de suicidio, consultó a su anterior analista a los 62 años. Al discutir los
términos del tratamiento ella pregunta: w¿No soy muy
vieja para el análisis?" y Simberg responde: wLa edad no
tiene importancia; lo que importa es su motivación " y
comienza ti tratamiento a razón de 5 sesiones por semana (14).
El autor señala que durante el tratamiento wsintió
estar haciendo buenas sesiones" con mayor frecuencia
que con pacientes más jóvenes.
Con respecto a la paciente. Simberg demuestra que está
trabajando muy bien en un análisis profundo. Provee numerosos ejemplos donde se ve la recuperación de experiencias infantiles asociadas con su correspondiente
afecto y que es capaz de distinguir los sentimientos provenientes de su pasado de }os que experimenta en el
presente. Tanto el material preedípico como el edípico
están disponibles para su análisis y en la medida en que
se profundizó en la transferencia, la paciente fue capaz de
expresar intenso amor y afecto tanto como deseos de
unión sexual con su analista (5).
El material clínico es largo, completo y detallado, y se
puede seguir muy bien su desarrollo, especialmente a través de la interpretación de varios sueüos de contenido
preedípico. Una de las diferencias que. según Simberg,
existe con el análisis de personas más jóvtnes. es que se
tiene la impresión de estar trabajando con un espectro de
tiempo más complejo. por el fácil y fluido curso de las
identificaciones. que abarcan hasta cinco generaciones.
Simberg termina aseverando que los cambios estructurales de un sujeto a través del análisis son posibles y
que continúa, no importa la edad que se tenga. Sostiene
que en este caso pudo observar notables cambios en las
actitudes superyoicas de su paciente y en sus funciones
yoicas. siguiendo a la resolución de su conflicto intrapsíquico. La paciente manifestó un incremento de su
sensibilidad hacia los sentimientos de los <lemas: expandió la capacidad efectora yoica, que se manifestó en la
publicación de varios escritos: estabilizó su matrimonio
y, gradualmente, con la tristeza apropiada. comenzó a
aceptar la posibilidad de su propia mortalidad (10).
King, al leer su trabajo WLogros y peligros en el análisis
de los pacientes viejos", comienza señalando que, dado
que los analistas tienen muy pocos pacientes viejos en
tratamiento, es importante compartir las experiencias
para comparar los logros obtenidos y especular sobre las
razones de los mismos.
Al comentar las presiones que determinan la
búsqueda de análisis en este momento de sus vidas,
señala que ciertas personas en su mediana edad sienten
la necesidad de otorgarse una oportunidad para hacer una
revaluación de sí mismas y así poder hacer frente a la jubilación, el envejecimiento y la muerte: entonces buscan
ayuda en el psicoanalista. Otras veces las presiones vienen de los cambios psicobiológicos producidos por la
menopausia en la mujer y por el climaterio en el hombre:
otros sufren de síntomas específicos de enfermedades
neuróticas que anteriormente no se habían tomado en serio. La preocupación por este tipo de presiones tiende según la autora- a favorecer una mayor y más productiva
alianza terapéutica que en muchos pacientes más
jóvenes.
Al enumerar los logros en este tipo de análisis, King remarca que el crecimiento yoico puede verse facilitado en
esta edad por el desarrollo de nuevas sublimaciones y con
182
183
analls~as
~
ti::
-=
modificaciones en el yo Ideal y en la propia autolrnagen.
Al disminuir la disociación yoica, el sentimiento de alienación entre el sí-mismo (seUJ y el otro disminuye. lcf que
pem1ite a los viejos experimentar un nuevo sentido en su
Identidad. Por otra parte, al mantener un contacto satisfactorio con su mundo interno, resultado de un análisis
exitoso, sin necesidad de un reaseguro constante por parte
de los otros, no se ven amenazados por el temor a la soledad o a la incapacidad creciente.
En cuanto a los peligros, King señala que en los pacientes viejos existe mayor posibilidad de que desarrollen una erúermedad temlinal. Esto no quiere decir que el
análisis debe detenerse. sino que se modifican significativamente las metas y ciertamente trae una especial presión sobre el analista al erúrentarlo con la posibilidad de
su propia erúermedad y muerte (10) . Otro peligro muy
común es cuando el paciente siente que el analista es lo
único que lo mantiene vivo y que la Interrupción del tratamiento puede precipitar una enfennedad tenninal o la
muerte. Este sentimiento puede llevar a la instalación de
un análisis interminable y el analista debe estar atento
para no pemlitir que suceda. En otros casos el terapeuta
debe hacer frente a una reacción terapéutica negativa del
paciente viejo detemlinada por la envidia hacia su juventud (13). Alerta también sobre los pacientes con caracterologías tan rígidas que u tlllzan fuertes defensas obsesivas para convertir el tratamiento en un mero ritual.
Anne Marie Sandler utiliza luego un largo material
clínico de la señora A. hospitalizada a los 69 años por
una depresión agitada subsecuente a su jubilación, y que
luego fue tratada psicoanalíticamente por ella a pedido de
una hija. A partir de este ejemplo sostiene que a través de
todo el ciclo vital. pero especialmente en la niñez y en la
vejez, las presiones psicológicas. biológicas y sociales.
tanto internas corno externas. Imponen al individuo demandas de cambio y adaptación ante las cuales, y especialmente en los períodos de transición entre una fase del
desarrollo y la otra, debe encontrar nuevas formas de
manejarse con ellas. Estos períodos de transición están
marcados por disrupciones severas del equilibrio Interno, pero la necesidad de erúrentar las consecu encias del
envejecimiento y la realidad de la muerte puede obrar
constructlvamente : llevar a una adaptación satisfactoria
y restaurar la homeostasis. En estos momentos. y para
estos fines. Sandler enfallza la aplicación del psicoanálisis en la idea de que el desarrollo psicológico es
184
una progresiva adaptación a las demandas internas y externas.
Al discutir estos trabajos, M. Berezin se11aló que se referiría a algunos principios generales sobre la vejei, más
que a los aspectos clínicos relatados, y tomó inmediatamente el terna de la sex:ualidad en esta edad. Dijo que hay
un espectro especial relacionado con la ~edad subjetiva"
que juega un importante papel en el tratamiento psicoanalítico de los pacientes viejos. Con frecuencia los viejos
construyen una edad interna secreta, habitualmente más
joven que la cronológica. inconsciente y que juega un rol
significativo respecto del desarrollo de la transferencia y
de la contratransfercncia. Berezin cita el caso ele un residente psiquiátrico de 29 ailos que supervisaba con él a
una paciente de 73 años que había desarrollado una persistente transferencia erotizada. El residente le había anticipado que la paciente probablemente lo veía como a su
joven y amado hijo. y quedó sorprendido y angustiado
cuando la paciente insistió en tener relaciones sexuales
con él y, además. le contó que se masturbaba regularmente con la fantasía de tenerlo como pareja.
Berezin insiste en que no sólo es dHicil encontrar referencias a la sexualidad de los pacientes viejos en los historiales relatados por terapeutas jóvenes. sino que en ese
panel, dedicado a los psicoanalistas de pacientes viejos.
no se presentó ninguna referencia sobre la vida SC-"Xual de
los pacientes tratados por reconocidos analis tas corno
Slmberg. King o Sandlcr. Omisiones de esta naturaleza
difícilmente se verían en el cas o de presentación de historiales de pacientes jóvenes (5) .
A continuación Miller presentó el úlUmo trabajo,
HSexualidad e impulsos libidinales en la vejez~. corroborando lo anterion11er1te dicho por Bcrezln en cuanto a la
escasa atención dada por los psicoanalistas al lema.
Miller destaca la importancia de los factores socioculturales en el individuo, y señala que el tiempo y la época
en la cual uno nace, crece y envejece llene definitiva Influencia no sólo en relación con los factores psicológicos
y temperamentales, sino también con la e..xpresión de los
impulsos biológicos en sí mismos .
En la discusión gene ral que siguió a la presentación de
estos trabajos. se enfatizó es pec ialmente el papel que jugaba la contra transferencia ( 13 ) de los terapeutas en la
atención o desatención de estos pacientes . y la importancia que una aclllud vital positiva hacia la vejez tenía en el
desarrollo exitoso de los tratamientos (1)..
185
X. Ferrero, G., Kavanchik, A. y Schvartzman, A.: "Al encuenlro del viejo", trabajo prt:senlado en el 9º Encuenlro de discusión y 4° Simposio Anual de la '.Asociación
Escuela Argenlina de Psicoterapia para Graduados.
Buenos Aires, 1986.
Las auloras comienzan señalando la necesidad que tuvieron de moldear lécnicas personales para alender a sus
pacientes viejos anle la evidencia de la falta de un marco
teórico adecuado, y sobre todo actualizado, en este tema.
Sugieren que la aclitud de marginar al viejo de la psicoterapia no depende de "la rigidez del aparato psíquico del
paciente", como dijo Freud, sino de la "rigidez del .aparato
teórico del analista" (2). Esta interesante observación se
completa cuando dicen que "si el objetivo del análisis es
hacer consciente lo inconsciente y compartimos el conocimiento de la atemporalidad del mismo. ¿por qué la
temporalidad cronológica. 'los anos', se erigirían en un
obstáculo para la labor del terapeuta?" ( 1).
Señalan luego que se necesita introducir modlflcaciones a la técnica clásica para tratar a estos pacientes,
tanto en el método como en la meta, pero insisten en que
al hacerlo privilegian la finalidad terapéutica sobre la
investigación del psiquismo. El objetivo que se proponen
de esta manera es "tratar de validar la posibilidad de
estar vivo hasta la muerte, y no ir muriendo de a poco
mientras se está vivo".
Insisten permanenlemente en las dificultades que se
les plantean como terapeutas en estos tratamientos: el
uso de una notoria energía personal frente a la "debilitada" capacidad libidinal del paciente, lo que lleva a
adoptar en el comienzo una actitud deliberadamente estimulante: la amenaza del acercamiento a la muerte, real
para el paciente. temida para el terapeuta ( 10); la herida
narcisista del envejecimiento personal que surge en la
confrontación dtrecta y no fantasmal.
A parttr de estas premisas describen los aspectos técnicos de su tarea. Una a dos veces por semana, 50 minutos
frente a frente (6). pero adecuando los horarios a las necesidades específicas del paciente. Las consultas pueden
ser domiciliarias (14) o instll ucionales.
No tratan de favorecer la regresión en el tratamiento
(6) y para ello evitan los silencios. interpretan escasamente la transferencia resistencia!. aunque buscan favorecer la transferencia positiva. Algunas conductas habl186
tuales, tales como "pedidos de agua, uso del baño, saludo
con un beso, cambio de horarios, etc." no son conceptuaUzadas ni interpretadas como acling out. Dan información
y participan activamente en la organización vital del paciente. Cuando se precisa medicación, aconsejan que la
prescriba el propio terapeuta, si es médico (15). En cuanto
a los honorarios, les es indiferente que sean solventados
por el paciente o por los familiares ( 16).
Dos puntos importantes de la dinámica del tratamiento son los que se refieren a la promoción de la emergencia
de la reminiscencia, en un intento de buscar motivaciones que resignifiqucn el deseo de construir un proyecto
futuro, y la eslimulación de la curiosidad, con el fin de levantar su historia de vida: "que a mí me interese produce
la sorpresa de descubrirse inleresado, por lo tanto interesante. y genera la curiosidad del paciente acerca de sí
mismo".
b. COMENTARIOS CRITICOS Y ACTUALIZACIONES
(1) Este trabajo de Freud ha dado mucho que hablar a
todos los psicoterapeutas con inclinación psicoanalítica
que se dedican al trabajo con viejos. De hecho. al comunicar sus experiencias personales, la enom1e mayoría sigue
haciendo referencia a los conceptos aquí vertidos: se preguntan si Freud tenía o no razón en lo que decía e invariablemente terminan diciendo que no, que no la tenía.
Si esto es así -y yo creo que lo es-, significa que no hay
ningún obstáculo para el tratamiento de léits personas
mayores de 50 años. Sin embargo, como se puede ver en la
práctica diaria, muy pocos terapeutas se dedican a trabajar en este campo, de manera que las dificultades habrá
que buscarlas por otro lado y no por el que señalaba
Freud. En otro lugar me he referido a ello (cap. 1). y aquí
solamente quiero hacer algunas consideraciones sobre lo
que se afinna en este artículo.
En primer lugar hay que señalar que en este escrito,
así como en todos los llamados "escritos técnicos de
Freud", se nota una preocupación permanente por delimitar el modo de funcionamiento de su nuevo descubrimiento, y por dejar bien sentado ante la comunidad médica de
su tiempo qué era y qué no era el psicoanálisis. No quería
que quedaran dudas y era muy explícito al senalar que las
desviaciones de lo que él creía que debía hacerse no las
187
e
compartía ni · 1as criticaba, pero que no eran psicoanálisis. Trataba - sobre todo al principio- de que hubiera la menor posibilidad de errores o de que. por lo menos. éstos fueran imputables a los problemas personales
de los psicoterapeutas (escotomas. puntos ciegos, etc.) y no
a la teoría en sí misma. Esta es la razón por la cual en algunas oportunidades Freud extremaba la cautela en su
criterio de analizabilidad. uno de cuyos ejemplos es el que
tratamos aquí.
En su defensa hay que señalar, por otra parte. que en la
época en que el artículo fue escrito la .expectativa de vida
era muy inferior a la actual (50 contra 70 años aproximadamente). y que las condiciones socioculturales de los
países desarrollados. Austria entre ellos, determinaban
para las personas de 50 años en adelante el rol social de
"viejos": a esta concepción ideológica de su tiempo se
sometió Freud. Pero yo creo que fue un sometimiento a
medias. pensando más en lo que seüalé antes que lo que
fue su propia realidad. Veamos. A pesar de que siempre se
cita este artículo como lo único que escribió Freud sobre
el tema de la vejez. curiosamente se olvidan por lo r:nenos
tres ejemplos clínicos importantes.
En el capítulo IX de Introducción al psicoanálisis
(1916). para ilustrar el funcionamiento de la censura en el
sueño utiliza el material onírico de una "señora. ya de
edad. muy estimada y culta", que luego resulta que tiene
50 años. Es interesante el alto contenido erótico del sueüo
al que Freud le da el título de "sueño de los servicios de
amor". En el capítulo XVI del mismo libro Freud analiza
con su habitual claridad y profundidad la obsesión de una
"seüora de 53 años, muy bien conservada. amable y sencilla" cuyo tratamiento le fue encomendado por el yerno
de la paciente pero que no pudo continuar mucho tiempo
"por las circunstancias. harto desfavorables. en que el
análisis hubo de desarrollarse". Aunque no se explicitan
cuáles fueron estos motivos. Freud. al lamentarse de no
haber podido continuar el tratamiento. nos está
s eñalando implícitamente el abandono en la práctica de
su contundente aseveración de 1904.
Por último. el paciente más famoso de Freud. Jones
(1953). al justúicar el titulo del capítulo XIV de su biografia de Freud. titulado "El autoanálisis (1897 ... dice:
r
este fin la última media hora del día". Aquí todos los comentarios sobran.
En la actualidad esta discusión es irrelevante puesto
que las personas de 50 años están consideradas dentro ele
la mediana edad y, como ya he seflalado en otro lado (cap.
2). para muchas de ellas ésta es considerada "la flor de la
vida" por sus realizaciones personales. sociales. profesionales y/o productivas. La edad cronológica ha dejado de
ser un indicador válido para determinar la analizabllidad de las personas y ahora nos atenemos más a las motivaciones de la búsqueda de tratamiento. al cuadro psicopatológico. al estado de sus defensas y a la eventual disposición de ayuda familiar apropiada. Los cas os presentados en los artículos II. VIII y especialmente en N y IX.
son muy demostrativos al respecto. De hecho. en nuestra
práctica privada es sumamente frec uente la consulta y el
pedido de tratamiento por parte de personas que están en
la cincuentena, en tanto que. cuando la edad s upera los 60
años. la consulta suele ser hecha por los familiares .
(2) Berezin, en la discusión del trabajo IX. seflala que
"la rigidez no es ni una función ni una consecuencia de la
edad sino la persistencia en el paciente del estilo del
carácter de su personalidad". y estoy de acuerdo con él
porque esto constituye una evidencia clínica inefutable.
Pero hay que distinguir dos casos. Hay personas que han
sido rígidas e inflexibles desde jóvenes y al llegar a la vejez probablemente - aunque no siempre- se les acentuarán estos rasgos: otros no lo han sido tanto pero al llegar
al momento del envejecimiento se les hace manifiesta.
En estos casos la rigidez está determinada pm una disociación extrema corno un intento de lucha1· contra la ansiedad que les provocan los cambios bio-ps ico··socialcs
propios de este pasaje. y que se estructuran como fomrnción reactiva, ligados a viejos aspectos caractcrológicos
que hasta el momento habían transcurrido de fom1a yosintónica.
Lo que quiero señalar es que hay tanto pacientes viejos
corno jóvenes con rigidez defensiva. y que la dlflcultad de
manejo terapéutico dependerá de su tipo de estructura psicopatológica y no de su edad cronológica.
"En el encabezamiento de este capítulo hemos puesto sólo
la fecha inicial. La razón de ello es que Freud. según me
ha dicho. nunca dejó de analizarse. dedicando siempre a
(3) Realizado por un terapeuta que cumpla los requisitos que señalo en otro lugar (1 3). no hay ninguna diferencia entre el tratamiento psicotcrapéutlco de los pacientes
viejos y el de los de alias edades. Insisto en lo ele los lera-
188
189
peutas porque su "disponibilidad" (VII) y su contratransferencb s <.: r~~ n lo qu e: en ,-dl!mJ. instancia deten11ine el
destino de la relación t e ra ¡ )~ utic a . Esta cita de Abraham
mueslr;l qu f' él también pcns aua que no habfa dil.erencia
alguna.
(1) Es te ::lrtíc ulo es i.111p u1taute por ser el primero publicado por u11 ps icoaualista del círculo cercano a Freud; se
opone decididamente a las ideas expuestas por éste quince
años antes y lo hace apoyado en que: "Desde entonces, la
experiencia psicoanalítica ha aumentado mucho, y su
técnica se ha desarrollado grandemente". Hay algunos
puntos que merecen ser recalcados.
Uno está referido a algo que he señalado anteriormente (1). Abraham se refiere aquí al tratamiento de pacientes de "edad muy avanzada", pero cuando leemos los
historiales nos encontramos con que los cuatro pacientes
tenían 50, 50, 53 y 41 años respectivamente. y del primero
ele ellos decía que "se hallaba en el periodo de involución"
(?). Evidentemente no es ésta la idea que hoy tenemos sobre el tema. pero muestra con mucha Claridad cuál era la
ideología de la época, aun en los círculos médicos. sobre
la ubicación de la vejez dentro del ciclo vital humano.
Otro punto a considerar en este trabajo es el referido a
las dudas que se le presentan al autor sobre si en estos casos debe usarse el método psicoanalítico tradicional o si
debe modificárselo. Es importante dar alguna respuesta
porque, como el lector podrá apreciar leyendo el resto de
los artículos, es un tema que de una u otra manera se les
plantea a todos los autores, y que cada uno resuelve de
manera particular y, en algunas oportunidades, hasta ostensiblemente contrapuestas.
Desde la época de Abraham hasta aquí los aspectos
teóricos y técnicos psicoanalíticos se han desarrollado
enormemente. Estos desarrollos no sólo son aplicables a
los que se consideran como tratamientos psicoanalíticos
"ortodoxos", sino a casi todas las formas de psicoterapia
que utilizamos. La conceptualización de nuevos cuadros
psicopalológicos tales como las psicopatías, borderlines.
adicciones graves, etc., así como la exigencia de la atención de éstos u otros pacientes en instituciones variadas
nos han llevado a lo que Freud vaticinaba en 1918: a
"mezclar el oro puro con el cobre" ... "Pero cualesquiera
que sean la estructura y composición de esta psicoterapia
para el pueblo, sus elementos más importantes y eficaces
continuarán siendo, desde luego, los tomados del psi-
190
coanál!sis propiamente dicho, rigurosa y libre de toda
tendencia".
Y así es, pero las formas han variado y las hemos ido
adaptando, como decía Abraham, "más a los enfermos
que a las enfermedades". No sólo eso, sino. que al incluirnos cada vez más como elemento fundante del campo terapéutico, prestamos mayor atención a la estructura de la
pareja clínica y a lo que podemos obtener de ella. Hay que
escuchar muy atentamente lo que dice KaufTman (VI): "no
es tan importante lo que se hace sino cómo se hace". Y el
cómo se hace dependerá fundamentalmente de cómo podamos nosotros manejar la relación que se nos plantee.
Con todo esto no quiero defender una anarquía técnica
clásica o modificarla, como si ello dependiera. en última
instancia, de la edad de los pacientes, sino que quiero
señalar que me parece irrelevante el plantearse si en el
tratamiento de los viejos hay que recurrir a la técnica.
Existen objetivos básicos mínimos que creo debemos
compartir todos como terapeutas. tales como hacer consciente lo inconsciente. atender a la calidad y cantidad de
las defensas y tratar de ayudar a remover los síntomas ,
todo esto dentro del marco de la comprensión de los psicodinamismos que se juegan en el campo terapéutico. El
logro de estos objetivos dependerá no sólo de la edad de
los pacientes sino del cuadro psicopatológico y de nuestra
"disponibilidad" para el tratamiento (VII).
El conjunto de todos estos factores determinará nuestro modo de funcionamiento, pero como se observa
dramáticamente en la revisión de estos artículos. los criterios teórico-prácticos son muy dispares. Veamos si no
los criterios sobre duración de los tratamientos (III. IV,
VII, IX, X); frecuencia (III, VI, VII, VIII, IX); uso del diván o
frente a frente (III. IV, VI, VIII, X); o el uso de la transferencia (III, IV, VI, VIII. IX) . Todo esto hace que nos resuene especialmente la conclusión de Didieu-Anglade (VII) y que
vale la pena repetir: "Hemos podldo constatar que la psicoterapia (en los viejos). aun la realizada por analistas
entrenados, reviste en la m ayoría de los casos un aspecto
de sostén pragmático".
Aun de acuerdo con esta aseveración, no debemos desalentamos porque a despecho de técnicas distintas. los resultados parecen ser buenos en la mayoría de los casos, y
los terapeutas, optimistas sobre su trabajo. Entonces debemos concluir que esto se debe fundamentalmente a una
abierta y cariñosa actitud vital hacia la vejez ajena y a
una aceptación sin angustias de la propia.
191
I:
(5) Para entender cabalmente este tema me remito a
mis anteriores trabajos sobre viejismo (cap. 1) y sobre
sexualidad en la vejez (cap. 5). En ellos expongo las razones psicológicas profundas del rechazo a la sexualidad
de los viejos, pero no por ello dejan de lmpactarme las
afirmaciones que Wayne hace aquí, tanto como las reconvenciones que Berezin (IX) hace a las presentaciones de
algunos reconocidos psicoanalistas en ese Panel. Puedo
imaginarme perfectamente lo que Berezin le diría a
Wayne si hubiesen coincidido en el tiempo.
Pero entretanto me pregunto, ¿cómo puede un psicoanalista proponer la no profundlzaclón de un tema como
el de la sexualidad durante un tratamiento? ¿Cómo se
puede proponer una alianza con la neurosis en detrimento del auténtico conocimiento? Si se analizan las pulsiones sexuales en los niños, los adolescentes y adultos,
¿por qué no en los viejos? ¿Qué son, sujetos de segunda
categoría?
La sexualidad en estos pacientes debe ser convenientemente analizada dentro del material asociativo en la
medida en que vaya apareciendo, tal como se ve en el historial de Slmberg (IX), o pese al temor que pueda provocar.
como le pasaba al candidato que controlaba con Berezln
(IX). La transferencia erótica está permanentemente
presente y no se la puede Ignorar, aun bajo una aparente
preocupación por el paciente, como parece sostener
Wayne.
No está de más recordar que nuestro rol profesional
como psicoterapeutas nos obliga a la búsqueda incesante
de la verdad. y ésta no se puede conseguir silenciando
conscientemente aspecto alguno de la personalidad de
nuestros pacientes.
demos si no lo que dice Abraham (11): "los casos de viejos
en los cuales fracasó el tratamiento psicoanalítico son
los mismos en los cuales fracasaría, aunque fueran jóvenes".
(7) Este artículo es interesante porque méi.s que una terapia psicoanalítica modificada, como lo expresa el
título, es un exponente cabal de una forma de terapia muy
extendida en los años 50 y 60 en los Estados Unidos: me
refiero a la terapia conductista. No quiero que se tome
esto como una crítica, simplemente deseo situar al lector
dentro del esquema referencial pertinente.
(6) Es preciso que quede claro que la elección del diván
o de la posición frente a frente no depende solamente de la
edad del paciente. El cuadro psicopatológico, la meta terapéutica que nos fijemos, el grado de regresión que nos
propongamos conseguir, el estado de las defensas, etc.,
son también cosas que hay que tener en cuenta.
No estoy de acuerdo con la posición que aquí sostiene
Wayne para descartar el uso del diván, argumento que
queda claramente refutado al leer los historiales presentados en IX, aunque sí es cierto lo que sostiene con respecto a la regresión. De cualquier manera, hay viejos que
toleran la regresión y otros que no, pero exactamente en
la misma forma y proporción que en otras edades. Recor-
(8) Este artículo de Rolla. con su entusiasmo y su empuje a favor del trabajo grupal con "gente de edad", como
él los llamaba en esa época, fue el primero de su género
que leí en 1970 y el que, de alguna manera, dctcrrninó la
futura ideología de trabajo del Equipo de Pslcoecriatría y
Psicoprofilaxis de la Vejez que comenzó a funcionar en el
Centro de Salud Mental Nº 1 de la Capital Federal. Junto
con Eduardo Aduce! y Ana María A11tenzon resolvimos
aplicar nuestros conocimientos psicoanalíticos al trabajo con viejos y luego de varias discusiones tomamos una
detem1inación que desde ese momento mantuvimos inalterada durante todos los años de trabajo en la inslituciól}:
solamente trabajaríamos con grupos terapéuticos y pai·a
ello establecimos a priori una especie de slogan que decía:
"todo viejo es agrupable hasta que no demuestre lo contrario". A la larga quedó de manlflesto que ésa fue una
decisión correcta y productiva, ya que sólo "dem•Jslraron
lo contrario" los casos de demencia senil y de cl.ertas depresiones psicóticas en sus períodos más críUcos.
Con el correr del tiemµo, y luego de sucesivas prucllas
por ensayo y error, fuimos confirmando lo que aun hoy
considero como la mejor metodología en este tipo de trabajo denlro de las instituciones. La fuimos estructurando
a partir de la constatación del alto grado ele <insieclad que
generaba en los terapeutas el trabajo con estos pacientes.
no sólo por el Upo de material que producían. sirio porque
en muchos casos configuraban lo que se conoce con el
nombre de "pacientes de alto riesgo". Como todo ello se
traducía en el afloramiento y manejo de fucrtes ansiedades psicóticas, tomamos prestada del trabajo con
psicóticos clínicos la idea de la co-tcrapia, y a partir de un
determinado momento la usamos en todos los casos, incluso, más adelante. en las entrevistas de admisión.
192
193
El es qué1Ga J ,- lc:ibajo ern el ~.J¿;uiente: se constituía el
CUJ1 G <.. 10 r,acier:lé:S y lo dirigían dos terapeutas y
dus observadon~s 110 parlicipanles. La función de éstos
era que u11u i"eg:lslrase por escrito todo lo qu~ decían los
p~ickntes y el olrn tocl.o lo que decían los terapeutas •. Luego de la sesión, que d11raba 90 minutos, en la hora sig¡ 1knte se reunía todo el equipo institucional y se controlaba el trabajo recientemente realtzado sobre la base de
lc:1s nota::; to111adas por los observadores. Este tipo de control efectuado "en caliente" demostró ser de primordial
impo1tancla para 1) la comprensión del material de los
pacientes; 2) la comprensión del funcionamiento de los
terapeutas. lanto en su acción como en sus omisiones; 3)
la detección del impacto contratransferencial en la conducta de los lérapeutas. es decir en su integración. acercamiento. distancia afectiva, distracciones, etc.; 4) la disminución de la ansiedad de terapeutas y observadores, y
5) la cohesión y consolidación de los vínculos de trabajo
del equipo. Personalmente creo que a este último punto
debe dársele la mayor prioridad en el trabajo institucional con estos pacientes: si el equipo se siente cohesionado
y con redes de apoyo recíprocas, funciona bien, y como
consecuencia el trabajo clínico se desarrolla sin tensiones y el beneficiario directo es, por supuesto, el paciente.
·
Las conclusiones sobre el trabajo realtzado con los prim ei"os grupos en la institución fueron expuestos por Antenzon y Koziol (1973) en el ler. Congreso Latinoamericano de Gerontología y Geriatría.
gru1JO
A nuestro Equipo le correspond~ el mérito de haber
sido el primero en nuestro país en trabajar en forma intensiva con grupos de viejos en una institución, modelo
que luego, por fortuna, pasó a constituirse en una práctica
corriente en muchos servicios ••.
·
Ahora bien, ya han pasado varios años desde que se
puso en funcionamiento todo este operativo. y creo que
conviene hacer una revisión. tanto de lo actuado por nosotros como de lo que sostiene Rolla.
•No tengo dudas de que en la actualidad, y disponiendo de los medios
necesarios, los ob s ervadores grupales podrán ser sustituidos por la
cámara de Gesell, las máquinas de video o los circuitos cerrados de tele visión.
•• Quiero hacer público mi reconocimiento y a~radecimiento personal a todos aquellos pioneros que con su trabajo, de alguna manera iníluyeron en el de sa rrollo de la psicogc1ialria en nuestro medio: Eduardo
194
No hay ninguna duda de que el grupo lerc.1péulico cumple una función de suma importancia en el tratamiento
de gran parte de los problemas psicológicos de estos pacientes. sobre todo teniendo en cuenta que en el trasfondo
de la gran mayoría está la pérdida de ciertos roles sociales. entre otros escuchar y ser escuchado, reconocer y
ser reconocido, interesarse y ser interesante, etc. En este
aspecto es donde el grupo cumple el aspecto mayéutico al
cual Bleger (1972) le daba tanta importancia, y que es el
responsable de la rápida respuesta que suelen tener estos
pacientes. más rápida que en otros grupos de edades menores. Pero no sólo los aspectos mayéuticos cuentan sino
también, por supuesto, los objetivos de curación, que en
estos pacientes se dan en una proporción similar a los de
otras edades. Ultimamente, observando y estudiando
ciertas actitudes de la sociedad hacia los viejos. rne h e
empezado a cuestionar este Upo de terapia, pero. entendámonos bien, no en sufondo smo en lafonna como
la hacemos. ¿Qué quiero decir con esto?
En otro lugar (cap . 1) me he referido extensamente a los
prejuicios contra la vejez y las consecuencias que tienen
sobre la posibilidad de transitar adecuadamente por este
crucial período de la vida . Observando estas conductas es
que he empezado a preguntam1e con preocupación, si a
pesar de nuestra buena intención al buscar soluciones
para los problemas psicológicos de los viejos, el hecho de
constituir grupos terapéuticos integrados solamente por
viejos no es una forma más de contribuir a su aislamiento y segregación. Se podría argumentar en contra de esto,
que si existen grupos de niños, de adolescentes, de ulcerosos, etc., ¿por qué no podría haberlos de viejos? La respuesta es que ni los niños. ni los adolescentes, ni los ulcerosos son grupos sociales segregados y los viejos, sí lo
son. Podría ser que al agruparlos - aunque fuese con fines
terapéuticos- estuviéramos, sin darnos cuenta. reforzando su segregación, constituyendo una especie de gueto socioterapéutico que, en definitiva. tendría el efecto de alejarlos de la vista y el contacto del resto de la población. lo
Aduce!, Ana Maria Antenzon, Ana Toblm, Silvia Kozlol. Renata Hllb,
Juana Lljalad, Margarita Mangone, Roberto Mazzucca, Ma1·tha
Schelnker, Jacobo Tacus, Mónica Smajuk, Ercilia Marlínez, Roberto
Chornobro!f, Alberto Aber, Gabriela Roih, Luis Mlnuchin, Enrique Ml rabé, Daniel Menajowsky, Isabel Salomón, Susana Evans y Clara Zanl nl.
Esta tarea no hubiera sido posible de no mediar el impulso y apoyo
decisivo blindado por el entonces director de la Institución, doctor llugo
Rosarios, y por el jefe dd Equipo de Adultos, doctor Carlos Kaplan. Para
ellos tamblen mi profundo reconocimiento.
195
ante la amenaza de que se llegase a un callejón !>ill salida
la OMS cortó por lo sano y estableció como varárnetro
universal los 65 aüos como el comienzo de l;\ vejez. Por
extensión comenzó a llamarse Nenvcjeci111lr11to" al
período comprendido entre los 55 y los 65 ai'i.os .
Nadie está satisfecho con esta solución s alomónica.
pero aun así. y hasta tanto no lleguemos a pouenws <le
acuerdo respecto de otra. en muchos medios se la sigue
usando por comodidad: en otros no, y ya veretuos cuáles
son las alternativas que se barajan.
Cuando comenzamos a trabajar en el Centro ele Salud
Mental N2 1, allá por 1970, estas dudas eran frecu entes en
nuestro equipo hasta que un trabajo de Mario SleJllevich
(1971) nos dio una pista importante . Allí decía: NI>csde la
época de la revolución industrial la d enominacl.ón de
'viejo' califica por igual a objetos y seres ltum;mos. Desde
entonces (y debido a su producción masiva) ya no se valora a los objetos y utens ilios por su ulilidacl real, ~!no cu
relación al 'último modelo". A su vez lv.s per~' Oll <:1~~ no se
miden por su capacidad, sino que ésta conlien;;,a a sc1 deducida formalmente de la edad cronológica. Nuc ~ lra actual sociedad de consumo induce en la comunidad uua actitud que, así como impulsa a reemplazar 'lo viejo' (si1va
o no). impulsa a reemplazar 'al viejo' (sirva o no). pres.tonada por un ejército de desocupados jóvenes'". Es ta cita s ltuaba el problema del viejo en la perspectiva ele la dcsrcalización del ser hum.ano a través de su NcoslíJcaclón" y
nos indicaba que había que comprenderlo dentro ele su
desarrollo histórico. tanto social como iudlvld ual . como
un hombre-trabajador alienado en el proceso de producción al que pertenece y que lo encuentra. ;11 fJ11 ;1l de ~;u camino, identificado con los objetos que produjo y qu e paulatinamente fueron vaciándolo haslé\ co11ve11 irJo cu un
ser sin actividad vital. Por lo tanto nos [J <\rc<: ló I C>~lco y
efectivo propulsar la ulilirnclóu de la palabr;1 vic>J u desechando expresamente tollos los sinónimo ~; - desde todos los medios de comunicación disponibles a nues tro alcance, conferencias. radio, televisión , perlócHcos . cte .. en
un intento explícito ele que la población en ge neral. y los
profesionales en especial, fueréu-1 perclJenclo el mic<.lo a la
vejez, a su propia vejez, a través de perderle el miedo ~l la
palabra que la designa.
Esta mela que me impu s e <!Psde el co!llle11zo ele mi lrnbajo en psicogerial.ría. en cierto sentido creo qu c ll a ciado
muy buenos re ~~ullados en 111 ic::::t ro mcdi(> desde d punto ck
vista de su extens ión y pro[undlzacióu, pe ro d u de d pu11-
que constituye el objetivo último de todo prejuicio de este
Upo. Con esto no quiero decir que no haya que brindar
tratamiento grupal a este sector de la población, sino qÍ.1e
creo que deben ser incluidos en grupos con personas de
variadas edades, pues ello redundaría en beneficio para
todos. viejos, jóvenes y terapeutas. Sería ése el lugar
donde se podrían apreciar las diversas formas que adquieren los prejuicios y la segregación contra los viejos, y
cuál es el grado de aceptación y/ o participación de éstos
en la construcción y mantenimiento de esas conductas.
Pienso que éste es un proyecto coherente y correcto.
pero también sé que por el momento es de dificil viabilidad porque no creo que haya muchos terapeutas que estén
dispuestos a llevarlo adelante, especialmente en los consultorios privados, por temor - prejuicioso también- a
perjudicar su consulta particular. Se debería, por lo menos. aprovechar la gran y variada afluencia de pacientes
a los servicios hospitalarios para probar y poner a punto
este sistema que, insisto, resultará de suma utilidad.
(9) Este problema que se le plantea a Rolla es similar al
que alguna vez se nos ha planteado a todos los que trabajamos en este campo. Además tiene varias aristas. ¿Cómo
llamamos a nuestro objeto de trabajo: viejo, anciano, senescente, geronte, etc.? ¿Desde cuándo llamamos a alguien viejo. anciano, senescente, geronte. etc.? ¿Qué es ser
viejo. anciano. senescente, geronte, etc.? Estas preguntas.
repito. están presentes en la mente de todos los investigadores. como se ve en la utilización de distintas palabras
para designar al mismo sujeto .... ¿o tal vez no es el mismo? Vayamos por partes.
Creo que sería importante ponernos de acuerdo sobre
la terminología a usar para c{ue la comunicación con colegas de otras partes del mundo. de otras culturas, incluso. tenga cierto viso de seriedad científica. Pero resulta
bastante dificil hacerlo porque, como he seflalado en repetidas oportunidades, cada cultura produce su propio
tipo de envejecimiento y, por lo tanto, los sujetos que
transitan este periodo serán distintos en latitudes distintas. Pero aun hay más. Dentro de una misma cultura, al
envejecer, los individuos tienden a diferenciarse cada vez
más entre sí. mucho más que en otras edades anteriores.
Son más homogéneos como grupo los chicos o los adolescentes que los (¿cómo los llamamos?) viejos, ancianos,
senescentes, gcrontes. etc. Este fenómeno. llamado dispersión en estadística. dificulta un poco más las cosas. y
196
(
1·
i
1
197
lo de visl::i .:·. linlcu deirH is ln'>fallas. Con el correr de:l tiempo nos dimos cuenta de que no todos los colegas tratábamos el rüls mo Upo de pacientes y que la palabra viejo
pm·~cía ::.; ,_
x nn1y abarcaliva y poco slgniflcatíva. Una
pcimera evaluación de c::>La situación conflictiva me llevó
a sacrific'ar momi::ntúneamente la evickucia clínica a favor de 1<1 l ' ' luridad que me había impuesto: que se empezara a pen.k1· el miedo a la vejez. Hoy, más de quince años
después y con parte de este objetivo cumpliéndose satisfactoriamente. creo que hay que retomar el otro punto.
¿A quiénes llamaremos viejos, entonces?
Proponeo dar vuelta la pregunta y comenzar por formulársela a los propios interesados.
Muchinik ( 1984) realizó un interesante trabajo de
campo en 1978 sobre aspectos significativos de la vejez,
uno de cuyos ítems estaba dedicado al estudio de la imagen que los sujetos tenían de sí mismos. De este estudio
reproduzco el siguiente cuadro:
Identidad según edad cronológica
(N= 297 sujetos)
¿Cómo se siente usted?
65 a 69
años
(N;156)
Joven
De mediana edad
Una persona mayor
Una persona vieja
70 a 74
años
(N; 76)
ºlo
ºlo
4,4
26,9
52,5
16,0
3,9
11,8
56,5
27,6
75 años
o más
(N; 65)
TOTAL
%
lo
0
4,6
10,7
47,6
36,9
4,3
10,5
50,8
23,8
(
Independientemente del curioso hecho del gran
número de personas que se consideran Mjóvenes", razón
que obligó a los investigadores a agregar esta categoría
con posterioridad, lo que llama la atención es la baja proporción de encuestados que se consideran Mviejos" (cerca
del 25 %). solamente 1 de cada 4, en tanto que algo más de
la mitad se ve a sí mismo como Muna persona mayor". En
otro lugar (cap. l) me he referido a la importancia que estas autoevaluaciones tienen para el establecimiento de
los diagnósticos funcionales en la vejez como comple- ·
mentarlos de los diagnósticos de tipo médico. Este traba198
jo de Muchinik es un claro ejemplo de lo que allí sostengo, en el sentido de que muestra una gran correlación con
lo que nos es dable observar en la clínica y que, por otra
parte, ya ha llamado la atención de varios autores.
Neugarten ha sido quien primero ha insistido en este
punto, y en un reciente artículo ( 1986) n~sume los conceptos que ya venía elaborando con anterioridad y que fue ron expuestos en 1982 de la siguiente manera: MEntre el
gran rango de diferencias que se observa en las personas
viejas es útil hacer una distinción entre the young-old y
the old-old, distinción basada no en la edad en sí misma
sino en características sociales y de salud. [Por el momento voy a usar los dos térn1i11os en su original inglés
hasta su traducción más adelante). Los young-old son la
gran mayoría. Son los hombres y las mujeres competentes y vigorosos que habiendo reducido su actividad en
el trabajo o en las tareas domésticas, tienen una situación financiera relativamente confortable, son bien educados y miembros integrados de sus familias y comunidades. En contraste. los old-old son los que sufren las
consecuencias de las mayores pérdidas fisicas, mentales
o sociales, y que requieren servicios sociales y de salud
para su soporte y restablecimiento. Estas son las personas que necesitan cuidados especiales. El término young·
old representa la realidad social que determina que la
línea demarcatoria entre la mediana edad y la vejez está
lejos de ser claramente delimitada. Si miramos a la totalidad de la población affiba de los 65 años, una rápida ~s­
Uniación nos muestra que los young-old constituyen del
80 % al 85 % y los old-old sólo del 15 % al 20 %. Por supuesto que ésta es una observación no demasiado precisa;
las proporciones podrán cambiar en sucesivos grupos etarios y de acuerdo con las diferentes definiciones que demos a la palabra fragilidad. El hecho de que la enonne
mayoria de las personas mayores de 65 afl.os sean esencialmente competentes - es decir young-old - es la mayor
adquisición del siglo XX en los Estados Unidos" (la bastardilla es mía).
Dejando de lado el hecho de que ciertos aspectos de
esta descripción corresponden a la sociedad norteamericana actual y que no son exactamente extrapolables a
vastos sectores de nuestro país, ni mucho ni.enos a los de
América latina. la distinción entre dos tipos de viejos es
pertinente y debemos buscar la fom1a de instrumentarla
aquí. El primer problema que se nos presenta es cómo
traducimos los términos young·old y old-old. La traduc199
ción literal viejo-joven. viejo-viejo me parece que no
sirve porque podría prestarse a connotaciones ideológicas complejas. Los términos Joven y viejo están1 muy
s eparados en el tiempo, y entre ellos existen otros que no
d eben ser desestimados y que pueden ser útiles.
En nu es tro país Elbert y Antonu;::cio (1985). apoyándose en trabajos de R. Gutman. dicen: "la denomina ción de 'adultos mayores' (es) para aquellas persona s qu e
c omienzan a mostrar algunos signos de envejecimiento
en lo corporal y que en lo social se hallan atravesando
et a pas de pérdida de roles debido a cambios en su s
á mbitos familiares y de trabajo . El término 'anciano'
será usado para referlrnos a personas que en nuestra soc iedad transitan por un período de declinación biológica
acelerada. que tiene lugar alrededor de los 80 años, térrnlno medio" . Como vemos. estas definiciones concuerdan
casi con exactitud con las de Neugarten e introducen adec uadamente el concepto "adulto mayor". aunque fall a n a
mi Juicio, al utilizar el término "anciano"; la palab ra
c orrecta pa ra esto creo que es "viejo". Insisto, hay qu e
u sarla sin miedo.
Habría que incluir dos palabras que también designan
a proxlmadamente lo que estamos tratando aquí, especia lmente en lo que se refiere a la funcionalidad. · corno
los térn1inos senectud y senilidad. que connotan el envej ecimiento normal y patológico. respectivamente. Est::1 s
p a labras son peligrosas porque. especialmente la última.
senil. han entrado en la franja de las palabras más frecuentemente utilizadas en los prejuicios contra la vejez, y
se han saturado de una significación cargada ideológicamente de hostilidad . Por suerte creo que cada vez se
u s an menos en los círculos científicos serios. o por lo men os se la s usa con mayor cautela y propiedad.
ReexamLnando todas estas ideas. me parece adec u a do
t raducir - por lo menos por el momento- los términos
young -old y old-old por adulto mayor y viejo respectivam ente. Si lo aceptamos. entonces , desde el punto de vista
b io-psico-soc ial el ciclo vital estaría compuesto por infancia, pubertad. adolescencia, adultos jóvenes. mediana
edad. adultos mayores y viejos. cada una con sus particularidades y conflictos propios. los cuales determinarían
la pertenencia de los sujetos a ellas y no simplemente su
edad cronológica.
psicoterapéutlco. con las personas vi<'j 3s y con s u s problemas. Es un caso típico de con s 1d c rac lún "a dulto morfa". es decir de proyección en los viejos e.le c onducta ~:;
pertenecientes a los adultos. Lo q11 e s e obser va clínicamente en estos pacientes es que la mo c1le n o ocup a el
lugar preponderante en sus preoc up <>cion c:.' q11 e los 8.Llul tos creen. Este es un tema prcocupa nl(' 1mr ;1 1::1 ~;; 1.1 c rso n C1~3
más jóvenes. no para los viejos ... ¡y tl c 1wn razón! Tien c11
razón porque se muere más gente Joven que vJ. eja. La
creencia popular habitua l al obsi::rva r l;:\ p.\rámlcle demográfica es que hacia el final és t::i se achicn y h ay m c 110:>
viejos porque éstos se mueren en mayor c a nl ida d ... p ero
no es así, es exactamente al revés : hay m e nos viejo ~
porque mucha más gente se muere en el c~ 1mh10 antes d e
llegar a edades avanzadas. No hay que olvida rse que el
crecimiento de la población vieja en toda s p a rtes del
mundo - con los problemas que ello trae apa rejado- es el
resultado del desarrollo clentifico y t ecnológico que per mite actuar de manera preventiva y cu r:-1tlva s obre las
afecciones que se manifiesta n en lo s sectm es m ás Jóvenes, brindando así uua mayor sobrcvtcl;-1 .
Volviendo a las consecuencias p s icológicas de todo
esto, señalemos que, en general. la prlnclpa l preocupación de los viejos no es la muerte sino la pérdida d e los
roles sociales, pérdlda que, en muchos ca ~o s . h ace J11so-·
portable la vida. La toma de conciencia d e la pers onifica ción personal de la abstracción "muerte" debería ocu rrlr
nonnalmente en las pe1sonas en s u m cdiam.1 euacl, lo cual
llevaría a una elaboración adecuada y a la Clccptc:ición de
la propia muerte como un ekrncnto inteernn tc de la vlda ..
La imposibilidad de h a cerlo, la n egac ión, d rechazo o la
persistencia de fuertes componentes p sicótJcos previos -'como acertadamente señala Rolla- d et ermin a n qu e luego, en su vejez. muchos sujetos pers is ta n en fuert es preocupaciones sobre la muerte . Pero es to debe ponerse en la
cuenta de la patología y no de la eda d .
( 10). Esta idea de Rolla está muy extendida entre
quienes no tienen contacto directo. desde el punto de vista
(11) Este tema me interesa muy cs p eci<1Jmcnle porqu e
tiene que ver directamente con algo en lo etléll ve ngo Insistiendo desde hace mu cho, des de mi trabajo en el Centro
de Salud N 9 1.
En las instituciones dedlcadas a la SLllud m ental y especialmente en nuestro p a ís, donde la falta de una remu neración adecuada - entre otras cosas- produce una movilidad y deserción muy gra nd t>s del p erson ;,\l terapéutic o
especializado, es necesario fom entar, p or m edio de su In -
200
201
terpretacfón :>fstt1nática, ta l1 ansjerencla institucional
más qut la individual. Es preciso que el paciente se sienta
contenid0. fJJ.·otegido y comprendldo por la institución, de .
la cual el te:1·apeuta que ocasionalmente reaÍiza el tratamiento debe ser· sólo el representante. así como aquélla
debe serlo de la sociedad toda.
Las iuslituciones deben tener una política clara y definida en este sentido, que tienda a evitar la práctica, tan
común y ex:Lendida. de permitir que muchos terapeutas la
utilicen como lugar para sacar de allí su clientela particular, ya que para conseguirlo necesariamente deben recurrir al procedimiento de hacerse idealizar por los pacientes utilizando la transferencia como sugestión, lo
cual incrementa en éstos una fuerte disociación entre terapeuta e institución, sin tener en cuenta las previsibles
consecuencias que esta conducta puede tener sobre el enfem10. Claro que uno puede comprender que esto ocmre
porque en üuestro país a los profesionales no se les paga o
se les paga muy mal, y por lo tanto tratan de cobrarse por
otro lado. lo cual es cierto. pero no por ello deja de tener
consecuencias negativas sobre la marcha de las instituciones y sobre el resultado de los tratamientos que allí se
realizan. Una solución parcial que aliviaría algo la situación sería que las instituciones pagaran a los profesionales con fomrnción adecuada, es decir con cursos, ateneos. controles. etc .. pero en realidad muy pocas lo hacen.
El análisis centrado en la transferencia institucional
aliviaría, por ejemplo, los procesos de duelo que tienden a
producirse ante la necesidad de cambio de terapeuta,
como en el caso que estamos viendo.
no es otra historia. y dependerá. entre otras cosas. de la
profundización que sobre ellas hayamos hecho en nuestro análisis personal. Por lo tanto. todos los terapeutas
tendrán sus motivaciones para atender niños, adolescentes. psicóticos. etc .. pero que yo sepa estas motivaciones no forman parte de la preocupación de los investigadores que se dedican a estos temas. por lo menos no
tengo conocimiento de que se haya publicado algo al res pecto. Entonces, ¿por qué tendrían que ser importantes
las motivaciones de los terapeutas para atender viejos?
Tenemos que concluir que lo son solamente en la medida
en que alguien considere la vejez como una edad muy distinta de las demás - pero cargada de una connotación negativa-. merecedora de una atención especial, y a los que
trabajan en este campo como poseedores de una actitud
morbosa - sospechosa en el mejor de los casos- hacia
ella y hacia la muerte.
Personalmente me parece más provechoso plantearrhe
las preguntas al revés, es decir, ¿por qué tan pocos terapeutas quieren trabajar con viejos? ¿Cuál es el temor que
la vejez produce en nosotros que nos lleva a rechazarla?
(12) Estas preguntas, así como las que se hace Simberg
(IX). merecen algunas consideraciones.
Basándome en lo que he explicado largamente en mi
trabajo sobre vl2jlsmo sostengo que estas preguntas forman parte de un típico pensamiento prejuicioso hacia la
vejez y descallflcatorio para con los profesionales que
trabajamos con ella. Esto no debe ser tomado como una
crítica al pensamiento consciente de estos autores, sino
como un ejemplo muy claro de lo que describí en mi
artículo. en especial cuando me refiero a los aspectos inconscientes del vlejlsmo y a la acción perjudicial que
tiene cuando asienta en un profesional encargado de la
salud mental de los viejos.
Desde el psicoanálisis sabemos que todas nuestras
conductas tienen sus motivaciones. SI las conocemos o
(13) En otro lugar me he extendido sobre las dificultades que se le plantean al terapeuta para atender a este
tipo de pacientes (cap. 1), de manera que remito al lector a
lo allí dicho. Ahora sólo quiero resaltar algunas cosas.
Como se ve en varios trabajos aquí resumidos (VI, VII.
Vlll, IX y X), es una observación constante de todos los autores el que la contratransferencia juega un papel decisivo en la instalación, mantenimiento y logro del tratamiento con estos pacientes. por eso me parece muy importante lo que Didieu-Anglade señala sobre la necesidad del
análisis personal más el complemento de la formación
técnica especializada. La falta de estas dos piezas claves
es lo que determina: 1) el poco interés de los terapeutas
para atender a pacientes viejos; 2) el fracaso de los tratamientos emprendidos por terapeutas no entrenados. o 3)
el abandono, después de un corto tiempo. del trabajo con
viejos por parte de los terapeutas.
El análisis personal es importante en estos casos por
dos razones fundamentales. En primer lugar, porque es
preciso que los profesionales que piensen dedicarse a esta
tarea tengan elaborado. por lo menos en parte, su situación como hijos dentro del triángulo edípico para que eso
les permita la suficiente libertad interior como para poder situarse, sin angustias, cuando las exigencias transfe-
202
203
renciales del tratamiento lo coloquen. en cualquiera de
los tres Jugares requeridos. En segundo Jugar, porque es
preciso que los terapeutas tengan aceptado - aunque sea
en parte- su propio proceso de envejecimiento como algo
activo e inevitable, inherente a la vida inisma. para que
el enfrentamiento constante, diario. con la vejez de sus
pacientes no se convierta en una prueba constante, diaria, de su juventud, es decir en una conducta contrafóbica
de reafirmación narcisista de algunos aspectos de su personalidad.
La elauoración de estos dos aspectos les permitirá
afrontar las dificultades certeramente expuestas aquí por
Didieu-Anglade y en los artículos VI, VIII y IX, pero
además puede dar respuesta a otra preocupación de estos
mismos autores: ¿tiene importancia la edad del terapeuta
en este tipo de tratamientos. especialmente cuando es
más joven?
Planteadas las cosas de este modo, la respuesta decididamente es no. Podtian surgir -y de hecho surgenclertas dificultades resistenciales manifiestas relacionadas con la edad del terapeuta, pero en la medida en que
éste haya cumplido los requisitos que serialamos anteriormente estará en condiciones de acceder al material
inconsciente necesario para disolverlas. Aquí las cosas
son similares a las que planteé anteriormente con respecto a la edad de los pacientes para acceder al tratamiento
(1). es decir que las dificultades en el manejo de la situación terapéutica no dependen de la edad del profesional,
s ino que están en relación con sus propias respuestas
contratransferenciales. Esto en cuanto al requisito del
análisis personal.
En lo referente a la formación técnica especializada
también hay algo que decir, empezando por lo más obvio
que es de fundamental importancia. En un trabajo de
Carn;ado (1985) se cita una recomendación incluida en el
Proyecto de Programa de Acción sobre el Envejecimiento
en América Latina, realizado en San José de Costa Rlca
en 1982, y que dice que Hse debe dar la debida importancia
al desarrollo de centros de capacitación e investigación
sobre la tercera celad, encargados de preparar recursos humanos en distintos niveles para atender a las necesidades
de los ancianos. desde especialistas geriátricos de nivel
universitario, hasta personal auxlliar en el área gerontológica", y también se dice que estas recomendaciones
Hno fueron puestas en práctica por la mayoría de los gobiernos latinoamericanos" . No obstante, como seiiala
más adelante, organismos no oficiales promovieron acciones que culminaron en la creación de diversos tipos de
programas en relación con la enseriariza de la geriahia y
la gerontología. En lo referente a la Argentina-dice: HLa
especialidad es reconocida por el Ministerio de Salud
Pública y Medio Ambiente. Para la obtención del titulo de
especialista, se exige haber realizado algunos cursos especiales o haber ejercido una actividad continua, durante
cinco años, en algún servicio de geriatría reconocido
como tal.
204
205
Universidad de Buenos Aires: Estableció no1n1as para
el otorgamiento del título de médico geriéltra, que involucra actividades teórico-prácticas durante 2 aflos .
Universidad de Rosario: Por medio de su Facultad de
Medicina y a través de la Sociedad de Ge1 ial1 ía ele Rosario, se realizan cursos de posgrado cada 2 m~ws, para el
otorgamiento de títulos.
Otros cursos de capacitación profesional:
- Dirección de Ancianidad de la Municipalldad de Buenos Aires.
- Hospital Aeronáutico.
- Club Edad de Plata del Consejo Argentino de Mujeres
Israelitas.
- PAMI.
-AGEBA".
La lista no es completa, pero es sigrúficativ;t y muestra
que en el país tenemos algunos lugares en durnle se pucclcH
seguir cursos sistemáticos de aprendiza.Je de 1, 1 gcri<itifa y
la gerontología ... pero no de la psicoge1iallié1. Esto está
delegado al esfuerzo personal de algunos empeüo:,;os .
Como de costumbre, los aspectos psicológicos quedan relegados.
No obstante, las cosas han comenzado a cambiar. La
Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos AJres
ha incluido en su nuevo programa de estudios una materia que se llama "Tercera Edad y Vejez", y el 13 de diciembre de 1985 llamó a concurso para proveer el cargo de profesor titular. Lo gané, y cuando me haga cargo de la
cátedra intentaré darle a la misma tanto el carácter de
docencia como de investigación, para que sirva de aprendizaje de todos los aspectos psicológicos relacionados con
la vejez. no sólo en sus aspectos patológicos sino, y muy
especialmente, en la comprensión del desarrollo emocional normal del proceso ele la mediana e(\c~<l y el cnve-
jcclmlento. Iritcntaré subsanar en parte, por lo menos, el
déficit de infonna.c ión y fom1ación que hasta ahora padecemos en nuestro medio.
I
La motivación para el tratamiento y la forma de
establecerla merecen algunas reflexiones.
Actualmente en nuestro país la mayoría de los motivos para el tratamiento psicoterapéutico de los adultos
mayores y los viejos los deciden sus fam¡Jiares. Son ellos
los que solicitan la consulta y por lo tanto considero de
buena práctica comenzar con entrevistas a los miembros
de la familia que para ello se presten sin la presencia del
futuro paciente. La consigna debe ser clara y precisa: "Que
. vengan todos los que se sientan concernidos por el problema". Este procedimiento tiene varias ventajas.
En primer lugar, me permite tener una visión clara del
problema, es decir si la motivación es en interés del viejo
por el cual se consulta, o si éste es sólo el "chivo emisario"
de situaciones familiares complejas no resueltas. Esto
suele verse con mucha asiduidad en ·los casos de duelos
patológicos. donde, por los motivos prejuiciosos que he
señalado anterion11ente, se trata de endilgar al viejo el
rótulo de enfermo y se pretende hacerlo depositario de ansiedades que no le pertenecen, o que por lo menos comparte. Estas entrevistas, manejadas operativamente, muchas veces permiten por sí solas ubicar dónde está centrado el conflicto y determinar si es realmente el viejo el que
necesita atención o si lo es algún otro miembro de la familia o la familia entera.
En segundo lugar, cuando se logra determinar que es
reahnente al viejo al que debemos atender, la entrevista
debe servir para recabar la mayor cantidad de datos posibles sobre su histolia, sobre la evolución de la enfermedad y, sobre todo, escuchar las diversas versiones que sobre el caso llenen los distintos miembros de la famllla.
Todo ello resultará muy útil en el momento de confrontar
estos datos con los que obtengamos posteriormente en la
entrevista con el propio paciente. No hay que olvidar que
por diversas razones éste suele estar muy poco dispuesto a
contar sus intimidades, sobre todo sabiendo que no ha
sido él el que ha decidido la consulta. Si no fuera por este
procedimiento muchas veces correríamos el riesgo de pasar por alto elementos importantes referidos al paciente
y a sus circunstancias.
En tercer lugar, estas entrevistas nos permiten, muchas veces. hacer un diagnóstico presuntivo sobre el futu(14)
206
r
ro paciente, lo que nos perm.itirá dejar en claro con la familia qué es lo que debemos esperar del tratamiento y qué
no. Me refiero, por ejemplo, a los casos manifiestos e inconfundibles de ciertas demencias o a trastornos depresivos circulares.
En cuarto lugar, y de suma in1portancia a mi juicio,
nos permitirá saber con qué Upo de apoyo contaremos a
lo largo del tratamiento. En estas entrevistas debemos
tratar de comprometer el máximo de ayuda posible y deben quedar establecidos fluidos lazos de comunicación de
ambos lados para todas las ocasiones requeridas. En
quinto lugar, para establecer algunos términos del contrato, en especial el referido a los honorarios (16).
En aquellas oportunidades en que el motivo de consulta familiar sea por quejas especiales referidas a la convivencia del viejo en casa de sus hijos. por ejemplo, resulta
de suma utilidad, y debe1ia tomarse como una práctica
corriente, realizar la entrevista en el domicilio de los
consultantes. ¡Cuántas cosas aparentemente incomprensibles en la entrevista se aclaran de repente con sólo ver
el escenario donde se desarrollan!
(15) Al discutir el tema del tratamiento psicoterapéutico de los viejos no puede dejar de considerarse el tema del
uso de los psicofármacos. En otro lugar (cap. 7) y al hacer
mención de los recursos terapéuticos con que contamos
para tratar a estos pacientes, rocé tangencialmente la
cuestión. Ahora vuelvo a ella.
Ha pasado ya, afortunadamente, el tiempo de los puristas del psicoanálisis que se oponían al uso de las drogas
por considerar que éstas perturbaban el de·s arrollo de los
tratamientos. Así como el psicoanálisis, la psicofarmacología también ha avanzado mucho, ha descubierto nuevas drogas muy eficaces para producir rápido alivio en
muchos casos, lo cual, lejos de lo que se pensaba antes.
ayuda a hacer accesibles al psicoterapeuta cuadros que
antes eran inabordables. Por supuesto que no hay drogas
mágicas, drogas que "curan" los trastornos psicológicos.
pero sí hay drogas que ayudan ... ¿que ayudan a qué?
En el caso que estamos tratando, el de la terapia de los
problemas de salud mental de los adultos mayores y viejos, contamos con tres elementos de fundamental importancia que son la psicoterapia, los psicofármacos y la a yuda o terapia familiar. La experiencia me ha demostrado que ninguno de estos tres recursos es eficaz por sí solo
207
(16) El pago de los honorarios es un punto delicado en
el tratamiento de estos pacientes porque es un lugar vulnerable donde pueden anclarse muy fácilmente las mayores resistencias al tratamiento. Por supuesto que está
íntimamente relacionado con la concepción que cada sujeto tenga de la abstracción dinero y de su representación
interna fantaseada.
En una sociedad capitalista como la nuestra. donde el
ser es suplantado por el tener. como dice Simone de Beauvoir (1970): NLa propiedad también garantiza una segurid¡;i.d ontológica: el posesor es la razón de ser de sus posesiones ... El propietario mantiene con su propiedad una
relación mágica. El anciano, como ya no le corresponde
hacerse ser haciendo. para ser quiere tener. Esta es la
razón de esa avaricia que se observa en él con tanta frecuencia. Esta abarca objetos concretos: el viejo detesta
que usen sus cosas e inclusive que se las toquen. Se fija
también en su equivalente abstracto: el dinero. El dinero
representa un seguro sobre el porvenir, protege al viejo de
la precariedad de su situación ... El dinero es sinónimo de
poderío ... el viejo se identifica con él mágicamente. Experimenta una satisfacción narcisista contemplando, tocando esa riqueza en la que se reconoce y también encuentra en él esa protección que le es tan necesaria ... Contra los que pretenden ver en él solamente un objeto, el viejo. gracias a sus bienes, se asegura su identidad ... Pero ahí
su sistema defensivo peligra en el mundo; los demás pueden robarle su dinero, arrebatárselo ... la propiedac.1 en la
que el viejo busca refugio contra su ansiedad se convierte
en el objeto de su ansiedad".
Esta descripción se corresponde bastante linealmente
con lo que solemos observar en la clínica. Con el paso de
los años, al envejecer, al sentirse menos seguros, más vulnerables, al disminuir su autoestima, los sujetos se aferran cada vez más al dinero, cuando lo tienen. o se angustian cada vez más cuando carecen de él. En países como el
nuestro este equivalente fantástico de protección, seguridad, potencia o poder, sufre permanentemente tremendos
golpes que afectan el precario equilibrio narcisista de
nuestros viejos. La inflación se ensafla especialmente con
ellos porque la mayoría pertenece al sector no productivo
de la sociedad. y al corroer sus pertenencias ataca directamente aquella parte de su sí-mismo con el que cada uno
ha identificado la abstracción dinero. Por otra parte, una
consecuencia inevitable de la inflación, la necesidad del
cambio de la moneda por otra de valor y denorrúnación
distintas. suele tener consecuencias devastadoras, más o
menos acentuadas según la caracterología previa. La más
común es la aparición de ansiedades confusiouales o paranoides. lo que los lleva a un estado de extraüeza que
acentúa lo que tan acertadamente describía M. Mead
(1971) cuando señalaba que los viejos constituyen Muna
especie de inmigrantes perpetuos en su propio tiempo y
país".
208
209
y que lo será solamente en conjunción con alguno de los
otros dos; si podemos uillizar los tres juntos, mejor.
Muchas de estas psicoterapias requieren en algún momento de su desarrollo, el uso de psicofármacos. La gran
mayoría de los pacientes que vienen a la consulta están o
estuvieron medicados. bien o mal, pero medicados. Generalmente han probado muchos medicamentos sin un
plan orgánico, sin seguimientos; drogas antagónicas; las
mismas drogas con distintos nombres de comercialización y. lo que es peor. drogas que tienen efectos secundarios sobre otras funciones corporales sin que ellos lo sepan y sin que nadie les haya advertido. Todo esto cor.figura un cuadro bastante caótico, lo que exige que los terapeutas estén no sólo informados adecuadamente del funcionamiento y manejo de los psicofármacos sino también actualizados. Y si no lo están deben trabajar con alguien que los ayude. Los médicos. por su formación, tienen la obligación de conocer este tema y al realizar la psicoterapia deben encargarse también de la elección del psicofármaco adecuado, de la dosis, del aumento. de la disminución y de la supresión cuando sea necesario. Hay que
perder el antiguo temor, infundido por desconocin1iento,
ele que el hacerlo perjudica la obtención de las metas psicoterapéuticas. Nos llevó bastante tiempo darnos cuenta
de que mucho más perjudicial era la disociación.
Otra cosa sucede con los psicólogos. Es de lamentar que
éstos no estén preparados profesionalmente para conocer
las propiedades fam1acológicas de las drogas. su modo de
utilización. asociaciones medicamentosas. contraindicaciones. etc .. pero al dedicarse a la clínica -y especialmente a este tipo de clínica- deberían preocuparse por
obtener los conocimientos básicos del funcionamiento de
los ansiolíticos, los antidepresivos y los antipsicóticos,
es decir los psicofármacos más utilizados en psicogeriatría. Esto los ayudará para saber cuándo consultar con
el profesional médico que necesariamente los deberá ayudar.
Todo esto hace que los honorarios. y sobre todo los
reajustes permanentes que nos vemos obligados a hacer,
sean sentidos en el contenido manifiesto como excesivos,
o desproporcionados. o aun como un ataque lo vaciamien- ·
to, lo que traduc.e sensaciones más profundas de ansiedad
frente a la movilización producida por la terapia. La
transferencia negativa, las amenazas de dejar el tratamiento, etc ... generalmente suelen tener algún elemento
relacionado con el dinero.
En razón de todo ello es que muchas veces, cuando la
estructura del paciente así lo requiere, prefiero pactar los
honorarios directamente con los familiares; el pago
podrá hacerse con o sin su inteivención directa, según los
casos. Las resistencias al tratamiento y a la movilización
del viejo podrán provenir ahora del sector familiar, pero
allí es más fácil manejarlas, y la instrumentación correcta de estas dúicultades puede tener efectos favorables
en la marcha de la terapia.
Este sistema ha demostrado su eficacia y estoy seguro
de que muchos de los tratamientos que he realizado no
los hubiera podido llevar a cabo si el pago hubiera corrido
directamente por cuenta del propio paciente.
c . BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA
sultorios externos de una inslitución hospitalaria".
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1985.
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Jones, E.: Vida y obra de Sigrnund Freud, Buenos Aires,
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Elbert, E. y Antonuccio, O.: "Terapia familiar para pa-
cientes ancianos con. problemas psiquiátricos, en con210
211
IC
7. EL TRABAJO CON LAS FAMILIAS EN LA
CLINICA PSICOGERIATRICA
Un campesino que hace comer a su padre
separado de la familia, en una pequeña
escudilla de madera, sorprende a su hijo
juntando maderitas: "Es para cuando tú
seas viejo", dice el nifw. Inmediatamente el
abuelo recobra su lugar en la mesa común.
HERMANOS GRIMM
.
Desde los comienzos de mi trabajo en psicogerlatría
una convicción, recogida de la práctica cotidiana, se me
fue imponiendo: no hay una sola manera de tratar la patología de la vejez y permanentemente hay que recurrir a
interacciones terapéuticas. En nuestro campo específico
contamos con tres instrumentos preponderantes, a saber,
la psicoterapia. los psicofám1acos y la ayuda familiar. La
experiencia nos ha demostrado que para que nuestro accionar terapéutico en los problemas de la vejez sea eficaz
es necesario que en su aplicación concurran, por lo menos,
dos de ellos (psicoterapia + psicofármacos; psicofármacos
+ ayuda familiar; psicoterapia + ayuda familiar); si es
posible contar con los tres, mejor; pero uno solo es de dudosa eficacia.
Cuando me consulta algún nuevo paciente geriátrico
comienzo por planificar una entrevista con la porción de
la familia más cercana - o por la más concernida- sin la
presencia del viejo. En una o varias entrevistas, según los
casos, trato de hallar respuesta a los siguientes interrogantes: 1) ¿qué podemos esperar del ~rupo familiar frente
a la enferrnedad, aguda o crónica. del viejo?; 2) ¿cuál es el
papel del grupo famlllar en la adjudicación del rol de enfenno al viejo?; 3) ¿cómo repercute la enfermedad del viejo sobre la estructura del grupo familiar?; 4) ¿qué podemos ofrecer al grupo familiar que Mpadeceft en su seno la
enfermedad de alguno de sus miembros más viejos?
No escapa a mi atención el hecho de la amplitud y ambición de estos objetivos y la primera reflexión que me
hago es si será posible responder a todos ellos desde un
212
solo esquema referencial-teórico o s i s e rá n ecesario recurrir a teorías provenientes de dis tintos campos - psicológicas. sociológicas, culturales. antropológicas. etc.-.
para tratar de entender lo que se presenta a nuestra observación.
Consciente de los reparos metodológicos que se podrían hacer desde una cierta perspectiva de concebir la
ciencia, aun así me inclino por la segunda de las variantes y, por lo tanto, en este trabajo no me propongo dar res_puestas explicativas sobre los fenómenos observados,
sino mostrar cómo creo que hay que conceptualizarlos y
cuáles son las categorías que hay que utilizar para hacerlo. En consecuencia, los objetivos de este trabajo estarán
centrados en el estudio de los diversos esquemas conceptuales con los que operamos en la clínica psicogeriátrica
y en mostrar cuál es su margen de aplicación.
l. TEORIAS PSICOWGICAS
l. l. Freud decía que el superyó se fom1a por identificación con el superyó de las figuras parentales. Esta observación aplicada a nuestro objeto de estudio y trabajo
tiene mucha importancia, por lo menos hoy en día. Veamos. En 1987, los viejos que vemos en la consulta tienen
entre 65 y 80 y pico de años. por lo tanto son personas
nacidas dentro de familias constituidas durante las dos
primeras décadas de nuestro siglo, de manera tal que sus
progenitores provienen del siglo pasado y es razonable
suponer que en la mayoría de los casos se habrán criado y
serán portadores. a su vez, de la "moral victoriana·. con
su cohorte de principios éticos. sociales y familiares muy
particulares, con su expresión fenomenológica más acentuada y notoria en la esfera sexual. Las represiones y las
sublimaciones derivadas de esta inserción han dejado
instalada una fuerte impronta ideológica que aun es muy
notoria en los sobrevivientes de esta generación. Caracterologías rígidas. obsesivas. con fuertes rasgos de sometimiento homosexual y alto grado de conílicto generacional suelen demostrar su anclaje histórico en este Upo
de estructura familiar.
La teoría psicológica que da cuenta de las identificaciones en la temprana infancia y su importancia en el desarrollo individual, contrastada con el intcrjuego de las
identificaciones cruzadas que se dan en el s eno de la fa milia actual que consulta por el viejo. es de primordial
213
1.2. Una .segunda teoría psicológica imprescindible es
la que, signlendo a Cooley, estableció Bleger ( 1966) y que
luego fue adaptada a la familia de los viejos y la convivencia trigen.::racional por Pecheny y Minster ( 1973) y
por Peche11y (1976). Me refiero a la que establece las categorías y cualidades de los grupos familiares aglutinados y
esqulzoides con sus configuraciones intermedias.
En esta teoría se parte de la premisa de que la familia
se caracteriza fundamentalmente por el establecimiento
de una simbiosis y que en ella interviene, se concentra. la
parte psicótica de la personalidad (PPP) de todos sus integrantes. Aquí es importante recalcar que el concepto de
simbiosis de Bleger no es igual al de M. Mahler, ya que
está referido a aspectos parciales más regresivos e inmaduros; fund amt:ntalmente, en tanto funciona la simbiosis, es muda y sólo se hace aparente cuando comienza a
fallar. Recordemos con Bleger que la PPP es aquella que
ha quedado en los niveles más inmaduros y regresivos,
que se caracterizan por una falta de discriminación entre
el yo y el no-yo. entre objeto interno y depositario.
En el primero de los tipos familiares, el grupo aglutinado. en el que prima una organización narcisista,
"funciona como una totalidad, en la cual los roles (no las
personas) se hallan en un inteljuego derelaciones y compensaciones dependientes" (Bleger, 1966). Hay un déficit
de la individuación, la identidad es grupal y, por lo tanto,
los individuos no pueden reconocerse como independientes unos de otros, lo cual trae aparejado frecuentemente la desconsideración maníaca por el otro. Esto
tiene consecuencias clínicas muy notorias en casos de enfermedad grave o muerte de alguno de los miembros viejos del grupo, es decir en el momento en que se deben enfrentar a un trabajo de duelo. En estos grupos, éste es el
punto en el cual suelen mostrar su máxima dificultad
elaborativa, con una enorme disponibilidad para los duelos patológicos.
·
En rigor de verdad, casi todas las consultas que realizamos sobre familias que presentan problemas con sus
viejos, siempre llevan involucrado algún Upo de duelo: o
se murió mamá, o papá quedó hemipléjico o alguno de ellos está deprimido y se piensa que puede ser una demencia, etc. Corno sabemos, el "trabajo de duelo", en su pri-
mer tiempo, reside en la posibilidad de salir del estado
confusional y poder discriminarse con el otro. enfermo o
muerto. Pero es justamente en estos grupos donde el pegoteo aglutinante marca la dificultad para modificar los
roles, para acceder a la discriminación y, en consecuencia, aparece la sintomatología instalada en el grupo mismo. "La penosa elaboración de los duelos se manifiesta
por una tendencia a la cronlficación del conflicto" (Pecheny, 1976).
En estas familias el viejo siempre es "el otro", y esta fijeza lo hace pasible del rol del potencialmente débil o enfermo y muchas veces se fuerL-a a los miembros viejos del
grupo a asumirlo porque si no es así, podría recaer sobre
alguno de los otros miembros. Como se suele ver, ante la
muerte de alguno de los progenitores, aparece en cualquiera de los hijos, generalmente el mayor, la inesperada
y angustiante sensación de ser "el próximo en la fila".
Finalmente, el comportamiento más común de estos
grupos hacia los viejos es el de mantenerlos vivos a cualquier precio, lo que llamamos el síndrome del "viejo en
formol", es decir que responda a los deseos y necesidades
de la familia sin considerar los propios del individuo.
En el otro extremo de la escala . encontramos al grupo
familiar esquizolde o disperso. donde predominan las
defensas frente a la fusión y a la pérdida de identidad.
Son grupos con un alto grado de diferenciación y separación afectiva entre sus miembros. contrastando con la
mayor adaptación y contacto en las relaciones extragrupales. Pecheny (1976) señala un punto de suma importancia en esta organización cuando dice que "la autonomía
es exigida en forma precoz e inapelable", de man~ra tal
que "así como en la infancia estos hijos fueron obligados
a ser autónomos precozmente. obligan al anciano a hacer
lo mismo en estas circunstancias, aun sin recursos yoicos
para ello". La ideología de estas familias suele ser "que
cada uno ponga lo que pueda y que cada cual se haga cargo
de lo suyo". Las respuestas operativas a esta ideología dependerán, obviamente, de la inserción socioeconómica de
cada grupo, pero siempre. aun en los de mayor capacidad,
será disociada: muy competente en la aplicación material
de los recursos y pobremente instrumentada afectivamente. La burocratización asistencial es llamativa y la
idea de segregación está siempre presente. No hay que perder de vista que en estos grupos los propios viejos, muchas veces son portadores - cuando no inductores- de las
actitudes segregacionistas y, como dice Pecheny. partici-
214
215
importancia ¡"Jara el pronóstico de la ductilidad y maleabilidad, tanto de las relaciones internas como de las
transferene:ialc:s subslguitntes.
/
¡
1·
1
1
m
pan de la ideología de que es Mmcjor muerto que inválido
o discapacitado".
forma. por lo menos en el fondo, la estructura famllJar,
impidiendo que sirva de continente a las angus tias que en
los momentos críticos se ponen en juego. La familia del
Rey Lear es un ejemplo típico de la aplicación de esta
teoría.
1.3. Hay una tercera teoría que fue postulada originariamente como estrictamente psicológica, pero que, a mi
entender, cabalga entre ésta y lo cultural. Me refiero a la
teoría del filicidio descripta por Rascovsky ( 1973). la que,
en rigor, debe entenderse operativamente dentro del par
dialéctico filicidio-parricidio, y cuya manifestación
clínica la vemos permanentemente en las consultas familiares por viejos enfermos en las cuales predominan
las relaciones hostiles y las culposas-culpógenas.
El término familia proviene del latín famulus esclavo doméstico- y significa, en consecuencia, la reunión de esclavos pertenecientes a un mismo hombre.
MEsta expresión fue inventada por los romanos para designar un nuevo organismo social. cuyo jefe tenía bajo su
poder a la mujer. los hijos y a cierto número de esclavos,
con la patria potestad romana y el derecho de vida y
muerte sobre todos ellos" (Engels, 1884). La familia
monógama que se Instala sobre estos principios asegura
su perpetuación por el simple medio de convertirse en
agente reproductor y transmisor de ideología. entre las
cuales se cuenta la estructura de dominación propia de la
misma familia. Esta dominación, en estructuras con un
alto grado de perversión y/ o perversidad hacen sentir una
influencia fuertemente filicida sobre las generaciones
menores hacia las que se ejercen las relaciones de dominación ligadas al poder. Pero como éste siempre va llgado
a la infraestructura económica respectiva, la pérdida de
esta última acarrea la caída de la primera, situación que
dentro de la famllia se manifesta de forma ineluctable en
la vejez. El viejo pasa a ser marginado por aquellos a los
cuales él mismo contribuyó a dominar y marginar. Se
conflgüra así un cuadro de encierro y aislamiento de una
amplia problemática entre cuatro paredes: el padre que
maltrata y explota a su hijo sometido. cuando a su vez
pierde el poder y tiene que ceder, exige a cambio, cuidado y
atención por parte de su hijo, al cual hasta aquí había
considerado como su Msegura inversión para el futuro". El
hijo, que no se resigna a ocupar un papel predetem1inado
sin su participación. trata de salirse del rol asignado pero
una larga historia de presiones que ha tenido que soportar - entre las cuales el mane.Jo de la culpa es la más importante- termina por paralizarlo dentro de una relación ambivalente que finalmente desintegra, si no en la
Las contradicciones que alberga en su s eno la institución familiar, resultado de la convivencia mulllgeneracional, han producido no obstante modificaciones importantes, que M. Mead ( 1971) ha caracterizado muy acertadamente al describir tres tipos de culturas dependientes
de los tipos de su organización familiar: a) Posfíguratlvas. Aquí son los abuelos y los padres los que trans miten
a los hijos los modelos y los valores. cons iderados éstos
como Inmutables. El futuro de los hijos está, de alguna
manera, contenido en el pasado de los adultos y éstos no
pueden concebir para sus descendientes un porvenir diferente. La idea de un cambio en el Mmodo" ele vida es tá totahnente excluida. En estas sociedades, prtrnitivas o tradicionales, la famila se caracteriza por la presencia de
tres generaciones: abuelos, padres e hijos. Los abuelos
confirman lo que dicen los padres, los hijos son rodeados
de certezas; no hay críllcas ni revisión de las cosas. b) Cofig uraliva. Integra la idea de cambio; cada generación
puede tener un comportamiento diferente y ya no son más
los viejos los que suministran a los Jóvenes los modelos
de comportamiento, sino sus pares, sus contemporáneos.
Los jóvenes toman sus modelos e ideales dentro de su propia generación, pero los adultos retienen aun todo el poder y se mantienen en una posición dominante. En revancha, en estas sociedades - que son en gran parte las del
mundo contemporáneo- los abuelos es tán aus entes. La
famiUa está reducida a padres e hijos y estos últimos. separados de los viejos. pierden así el ligamen con el pasado. c) Prefigurativa. Está en tren de desanollarse . Se
caracteriza porque los mayores deben también aprender
de los hijos; es la cultura del futuro. Esta investigadora
cree que muchos ele los problemas e incomprens.ioncs de
nuestra época provienen de cierto tipo de coexistencia de
las tres fom1as de cultura en nuestras sociedades, donde
muchos de los adultos se afen-an al modelo a. mientras
una parte importante vive en el modelo b, en tanto que los
jóvenes aspiran a la cultura c. Sea como fuere. lo que se
216
217
2. TEOHIACUL1UHAL
B. Neugaiten (1970). en un Interesantísimo trabajo sobre la transición desde la mediana edad a la vejez. hizo
una serie de consideraciones sobre el factor tiempo, que
resulta de suma utilidad para entender el significado de
ciertos acontecimientos que tienen lugar dentro de la estructura familiar. Ella sostiene que el tiempo de vida
(tiempo cronológico) de los individuos se desarrolla dentro del tiempo histórico que les toca vivir, pero que la interacción entre ambos se da en el contexto de una tercer
dimensión, que es el tiempo social. Cada sociedad - diceestá graduada por edades y con un sistema propio de expectativas sociales sobre los comportamientos apropiados para cada edad. El individuo pasa a través de un ciclo
socialmente regulado desde el nacimiento hasta la
muerte que es tan inexorable como el ciclo biológico: existe una especie de horario social que prescribe y ordena
los mayores acontecimientos del ciclo vital: hay un tiempo donde se espera que hombre y mujer se casen, hay un
tiempo para tener hijos, hay un tiempo para jubilarse,
etc. Dentro del ciclo familiar hay puntos en los cuales se
pasa de niño a adolescente. a adulto. a viejo y en cada uno
de estos puntos cada persona adquiere nuevos roles y su
status en relación con los otros miembros de la familia se
altera. Estas normas y expectativas relacionadas con la
edad operan como un sistema de control social e Introducen categorías tales como las de "anticipado" o
"retardado". que actúan sobre los individuos y sus conductas de manera tal que los acontecimientos importantes de sus vidas pasan a referirse en función de si "es
temprano", Mes tarde" o Mya es tiempo de". Por otra parte,
la regulación del tiempo dentro del ciclo familiar ha sufrido variaciones impoitantes en el curso de las últimas
décadas: la edad de contraer matrimonio ha descendido;
los hijos nacen antes; la longevidad ha aumentado y por
lo ·tanto se incrementa la duración del matrimonio. En
tanto éste y la paternidad implican adultez dentro del ciclo familiar, por lo dicho ante1ionnente hay que inferir
que el estado adulto se alcanza más temprano ahora que
antes. Las jóvenes modernas se casan alrededor de los 20
años, tienen su primer hijo en el transcurso del primer
año de matrimonio, completan su maternidad dentro de
los 5 ó 6 años siguientes y envían a su último hijo a la escuela cuando llegan a los 32 anos. La maternidad activa
tiende a acortarse porque los hijos dejan la casa paterna
cada vez más jóvenes. De esto se desprende que ahora se
llega a ser abuelo más temprano y más joven que en las
generaciones anteriores. Al mismo tiempo,_ ligado al aumento de la expectativa de vida al nacer. la viudez tiende
a ocurrir más tarde, lo .cual signilka que se prolonga el
período de vida matrimonial que sigue a la partida de los
hijos. Como consecuencia de estas consideraciones. Neugarten concluye que los elementos constitutivos espera-
218
219
observa muy claramente en esta descripción es la paulatina pérdida de hegemonía del viejo dentro de la familia,
tanto en su presencia fisica como en su modelo de pensamiento. Es interesante observar cómo esta teofía cultural
puede ser fácilmente extrapolada a las manifestaciones
clínicas de las fam111as que vemos en la consulta con un
alto índice de conflicto generacional. Nuestra observación Indica que esto ocurre principalmente cuando en familias de tipo posfigurativo, llamadas en nuestro medio
tradicionales. se altera el statu quo de los roles preestablecidos. Esta familia, que tiende a funcionar en forma
encapsulada, como grupo cerrado, registra como peligrosa para su integridad la Introducción de la noción de cambio que generalmente vehiculizan los miembros más
jóvenes, generalmente estinmlados por el notable incremento de los sistemas masivos de comunicación, que
rompen las barreras aislacionistas impuestas desde arriba. Pero también se registran como peligrosas las transgresiones que puedan provenir de los viejos: la más
común es la que se produce cuando alguno de ellos, generalmente viudo. Intenta casarse otra vez e incorporar un
nuevo miembro - extraño- a la familia. Cuando hay Intereses económicos de por medio, aunque sean mínimos,
generalmente se desplaza a este terreno y se vive al Intruso de manera paranoide, como alguien que se quiere
aprovechar del viejo "para quedarse con la plata". Estas
situaciones contlictivas que suelen preanunclar sintomáticamente un pasaje evolutivo a una familia de tipo
cofigurativo también pueden plantearse por enfermedades graves de los viejos o por situaciones externas como
catástrofes económicas, mudanzas. etc., y pueden recaer
sobre cualquiera de las generaciones. Hay que recalcar
que el intento de establecer funcionamientos de tipo cofigurativo implica la puesta enjuego de una enorme carga
emocional cuando se tiñe con vivencias culposas ligadas
a fuertes fantasías de contenido parricida.
3. IBORIA SOCIOLOGICA
bles del ciclo socialmente determinado no deberían constituir por sí solos. factores traumáticos capaces de convertirse en wcrisis". en tanto sí lo harían los no esperables. por ejemplo el divorcio. no la viudez en la vejez, la
muerte de un hijo. no la de un padre viejo. Además. los
mayores conflictos sobrevienen cuando los hechos alteran la secuencia y el ritmo del ciclo vital, por ejemplo
cuando la muerte de un progenitor ocurre en la infancia
más que en la mediana edad; cuando el matrimonio "no
llega" en el tiempo apropiado; cuando el nacimiento del
primer hijo es muy temprano o muy tardío; cuando el
wempty nest", el ser abuelo, jubilación. enfermedades
mayores. o viudez ocurren fuera de tiempo. Creo que es
fácilmente comprensible cuál puede ser la aplicación de
esta teoría a la práctica clínica pslcogeriátrica, pero sin
duda la más importante está referida al vasto capítulo de
la patología producida por las expectativas narcisistas ligadas al cumplimiento o no de la aspiración del yo ideal
familiar. Pero ¿cuál es el yo ideal familiar?
5. l31ULIOGfü\FIA
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1973.
Rascovsky, A.: El filicidio, Buenos Aires. Ed. Paldós,
4. CONCLUSIONES
Responder a esta pregunta está en el centro de todo el
trabajo clínico con la familia del viejo. porque nos dará
la ubicación que el concepto "vejez" tiene dentro de la estrnctura grupal. quién es su depositario actual. c.uáles son
las dificultades de contacto y cuáles las técnicas de evitación. Pero no ·~odas las familias son Iguales. y para detectar cuál es el yo ideal familiar, creo que es de suma utilidad trabajar clínicamente con los conceptos provenientes de estos tres grupos de teorías aquí expuestas.
Ahora bien. volviendo a lo dicho al principio de este
trabajo sobre los tres recursos terapéuticos disponibles
(psicoterapia, psicofármacos y ayuda familiar). y a la luz
de lo que hasta aquí he expuesto, creo que convendría
hacer una reconslderación. Aun manteniendo la idea de
la asociación de por lo menos dos de ellos. creo que el trabajo con la familia debe considerarse como un instrumento privilegiado e Imprescindible en la clínica psicogerlátrlca.
1973.
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