Exploración neurológica pulmonar y funcional Exploración neurológica • Comienza desde el interrogatorio. • La manera en que el paciente cuenta su enfermedad puede manifestar confusión o incoherencia del pensamiento, trastorno de la memoria o del juicio de comprensión o expresión. Prueba de funciones cerebrales superiores: • Se realiza por medio de preguntas cuya finalidad es la de identificar la orientación del paciente en el tiempo y lugar. • Se observa la atencion, rapidez de respuesta, capacidad de ofrecer respuestas importantes a preguntas simples. • Se realizan pruebas con números; siete en orden progresivo, cinco en sentido inverso el conteo regresivo a partir de 100 de 3 en 3 o de 7 en 7, la mención de los 5 últimos presidentes. Pruebas de nervios craneales • • • • Estos se dividen en: Nervios sensitivos o sensoriales (olfatorio, óptico y auditivo) Nervios – motores ( motor ocular común, patético, motor ocular externo, espinal, hipogloso mayor) Nervios mixtos o sensitivo-motores (trigémino, facial, glosofaríngeo, neumogástrico). • I PAR − OLFATORIO: • Pasamos por cada fosa nasal un olor fuerte y debe identificarlo. II PAR − OPTICO: • Agudeza visual: Colocamos al paciente a un metro de nuestra mano y debe ver los dedos. Leer tapando un ojo. Leer el periódico y observar la distancia a la que lo hace. III IV VI PAR − OCULOMOTOR: • Motilidad extrínseca: Debe seguir nuestro dedo, que movemos hacia todos los lados para valorar los músculos del ojo. • Motilidad intrínseca (tamaño pupilar): Reflejo fotomotor: iluminamos la pupila y debe contraerse, la del ojo no iluminado también se contrae, este es el : Reflejo consensuado. • . • Reflejo de acomodación: Acercamos y alejamos un objeto para ver como cambia el tamaño de la pupila V PAR − TRIGEMINO • Parte sensitiva: Pasamos un algodón por la cara con los ojos cerrados y debe decirnos la parte Para el reflejo corneal, tocamos con un algodón la cornea y debe cerrar el ojo. Parte motora: Músculo masetero: morder con los dientes un palo. Reflejo masetero: colocamos nuestro dedo sobre el mentón y percutimos sobre el, debe cerrar la boca. VII PAR − FACIAL • • • • Simetrías de la cara. Capacidad de cerrar los ojos. Capacidad de fruncir la frente. Gusto: darle azúcar o sal. VIII PAR − ESTATOACUSTICO • Componente auditivo: Debe detectar el sonido del diapasón, lo colocamos en el pabellón auricular • Componente vestibular (óseo): Prueba de Barany: sentado, debe cerrar los ojos y extender los brazos y bservaremos si se desvía. IX X PAR − GLOSOFARINEO Y VAGO • Exploraremos la faringe metiendo un depresor en la boca, cuando toque la pared posterior los pilares se contraen. • Decir E con la boca abierta, la úvula se elevara simétricamente. XI PAR − ESPINAL • Trapecios: elevara el hombro y palparemos el trapecio comparándolo con el otro lado. XII PAR − HIPOGLOSO • Observamos la motilidad de la lengua que la moverá en todas las direcciones. Prueba de función motora • Se le pide al paciente que mueva sus brazos en posición prona y supina, movimientos alternos rápidos en aceleración y desaceleración, cambios de dirección, oponencias, y tareas sencillas como el abotonarse y manipulación de herramientas. Pruebas de función refleja • De desencadenan reflejos tendinosos para valorar el nivel de lesión. • Se debe realizar con los músculos relajados Pruebas de función sensitiva • Se evalúan diferencias sensitivas de ambos hemicuerpos. SENSIBILIDAD PRIMARIA: • Superficial o exteroceptiva: actúan en la superficie de revestimiento cutáneo. -táctil: informa del contacto fino. -térmica: informa del calor y del frío. -dolorosa: capta estímulos nociceptivos. Profunda o Propioceptiva: Actúan sobre los receptores situados bajo la piel. -Cinestesia: da la posición de las articulaciones. -Palestesia: percepción de las vibraciones. SENSIBILIDAD COMPLEJA: • Discriminación táctil: capacidad de identificar la estimulación simultánea de dos puntos próximos en la superficie cutánea. • Grafoestesia: reconocimiento de numeroso letras tratados sobre la piel. • Estereognosia: permite identificar un objeto de uso común sosteniéndolo en la mano sin necesidad de utilizar la vista. Exploración de la estación y marcha • Se debe valorar en bipedestación y caminando para determinar trastornos cerebelosos o del lóbulo frontal o alteraciones de la función laberíntica o perdida de la sensibilidad profunda. Exploración Pulmonar • Historia clínica • Antecedentes familiares: tabaco, asma, alergias, contactos con pacientes contagiosos, etc. • Antecedentes laborales y “hobbies” (contaminantes, animales, etc). Historia del problema actual: • • • • • • • • Disnea Dolor Expectoración Tos, etc. TABAQUISMO Operaciones sufridas. Lesiones. Hospitalizaciones previas. Alergias conocidas. • La rinitis alérgica no tratada acaba desencadenándose en asma. • ATOPIA: tendencia a hacer alergias (rinitis, dermatitis de contacto ...) PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS • DISNEA • Sensación subjetiva de falta de aire, que conlleva un mayor esfuerzo respiratorio. • TOS • Espiración forzada explosiva. • Contracción violenta de los músculos abdominales y tórax, forzando la abertura de la glotis, la cual estaba previa y momentáneamente ocluida. • Estímulo de las terminaciones nerviosas de la tráquea, laringe, pulmón, pleura, etc. O irritación directa de tráquea y bronquios principales. • El centro reflejo de la tos está situado en el bulbo raquídeo. EXPECTORACIÓN • Materia expulsada de las vías aéreas por medio de la tos. Importante: • • • • • Cantidad Aspecto (indica si el esputo está o no infectado) Viscosidad Color Olor Importante: • Mantener al paciente en calma. • Reposo. • Vigilar broncoaspiración. • Girarle la cabeza al lado, hasta que ceda. • Rapidez de producción. DOLOR TORÁCICO • No todos los dolores torácicos, son de origen pulmonar o respiratorio. Hay dolores torácicos con origen en: • Cuello. Hombros. Brazos. Abdomen. Etc. • Origen neurológico • Lesiones en costillas, cartílagos, músculos. Difícil a veces diferenciar el dolor torácico de origen pulmonar del cardíaco, etc. • La aorta origina dolor si se desarrolla aneurisma disecante. Comienzo brusco e intenso dando a veces situación de colapso. • Un paciente tiene diferente valores de T.A. debido a una aneurisma y hay tensión arterial más baja donde está la aneurisma. EXPLORACIÓN FÍSICA Importante: • Relación adecuada. • Respetar la intimidad del paciente. • Disminuir la ansiedad. • Tener en cuenta: TA, FC, FR, temperatura. • Aspecto general del paciente. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN • En general, el tórax es simétrico bilateralmente. • Observar esfuerzo y forma de respirar. • Postura que adopta. • Ritmo y profundidad de la respiración. • ¡¡¡Asimetrías pulmonares: extirpación del pulmón, atelectasia, lobuloctomía, fractura de costillas, ...) FRECUENCIA Y PATRONES RESPIRATORIOS • 12/18 FR x'. Movilizando 6/7 l aire/min. • VC (volumen corriente), inspiración7espiración 500 cc aproximadamente. • Recién nacido: 44 R x' • En el niño: 20/25 FR x' • Eupnea: ritmo respiratorio normal. • Taquipnea: aumento de la FR por encima 24 r/min. • Bradipnea: disminución de FR por debajo de 10 r/min. • Hiperpnea: FR normal pero aumento de la profundidad/amplitud movimientos respiratorios. • Respiración periódica: típica de los niños prematuros y del sueño. Períodos de respiración normal, alternando con períodos de apnea. • Apnea: ausencia o falta de respiración. DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA (DPN): • Dificultad respiratoria generalmente por la noche, despertando al paciente dormido. En general por aumento de congestión pulmonar, previamente existente (edema pulmonar) y/o por broncoespasmo. RONQUIDO • Ruido producido por vibración tejidos blandos del paladar, faringe y laringe durante el sueño. • Importancia: sdme patológico, cuando acompaña a algunos sdmes de hiperventilación nocturna (SAOS o sdme de picwic: lo mismo que en obesos. Sdme de apnea obstructiva del sueño, que se da en adultos, jóvenes, niños con alteración del paladar, tabique nasal, hipertrofia de las amígdalas). DETERMINACIÓN DEL PATRÓN RESPIRATORIO • • • • • Abdominal Diafragmático Costal Torácico superior Importante observar los músculos que emplea en la respiración. CONFIGURACIÓN DEL TÓRAX • • • • Cifosis Escoliosis Cifoescoliosis Tórax en tonel (aumento del perímetro AP = anteroposterior) HIPOXIA • Disminución del O2 tisular (diagnóstico clínico) * signo/síntoma HIPOXEMIA • Disminución de la presión parcial de O2 en sangre arterial (diagnóstico de laboratorio). CIANOSIS • Síntoma importante de afecciones cardio/respiratorias principalmente. • Coloración azulada (a veces púrpura o grisácea) de la piel y mucosas, debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar. AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA • VESICULAR • Siempre normal, campos pulmonares anterior, posterior y lateral. • BRONQUIAL • Tubular, depende de donde se oiga, puede o no ser normal. Suena a hueco: • Tráquea, bronquios de gran calibre (normal) • En campos pulmonares anormal (condensación ANOMALÍAS EN LOS RUIDOS RESPIRATORIOS • HIPOFONESIS • Disminución o inexistencia de ruido por disminución de flujo o aumento del aislamiento. • CAUSAS: • Obesidad • Dolor (inmovilidad) • Obstrucción de las vías aéreas • Líquido pleural (porque el líquido nos hace de aislante) • Neumotórax • EPOC ESTERTORES (CREPITANTES) • Finos o gruesos, discontinuos, como pequeñas crepitaciones. Significa presencia de líquido en los alvéolos, en vías respiratorias o en ambos. SIBILANCIAS • Cualidad musical. Indican obstrucción al flujo de aire que pasa a través de las vías aéreas: asma. Bronquitis. Edema de mucosa. RUNCUS • Mismas características que las sibilancias, pero graves. Son sonidos continuos. Se dan en vías aéreas de mayor tamaño. ROCE PLEURAL • Sonido áspero, chirriante, similar al estertor. En la inspiración y espiración. Inflamación de la pleura y roce con pared torácica. PRUEBAS DISPONIBLES • Espirometría simple o estudio de flujos. • CV (capacidad vital). • VEMS (volumen espiratorio máximo por segundo). • Prueba broncodilatadora. • Estudios de volúmenes pulmonares (más complejos) • CPT (capacidad pulmonar total) • VR (volumen residual) • Estudio de intercambio de gases: difusión pulmonar para el CO y gasometría.