Modelo de Historia Clínica Obstétrica Modelo de Historia Clínica Obstétrica Ejemplo 1 Motivo de Consulta Intervención quirúrgica electiva Enfermedad actual: Se trata de una gestante de 23 años de edad. Con III G; II P; II C y 0 A. Quien cursa con embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR, la cual es valorada por especialista y decide referirla a este centro de salud por antecedente de cesárea anterior. Previa valoración se decide su ingreso para la resolución quirúrgica del embarazo. Diagnostico Provisional 1. Embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR 2. ARO (Alto Riesgo Obstetra): II cesáreas anteriores Antecedentes Hereditarios Fímicos (TB) Niega Luéticos (Sífilis) Niega Alcohólicos Niega Neuropáticos Niega Otros procesos Niega Embarazos múltiples Niega Antecedentes personales Menarquía a los: _12 años_ dismenorreíca_ Caracteres:_4/30_ Tipo:_Eumenorreíca o Primeras relaciones sexuales:_15 años_ Generales:_NPS (Numero de Parejas 02_ Eruptivas Parasitosis Paludismo Reumatismo Fracturas Ginecológicos: _VIH – VDRL – Hepatitis B – Toxoplasmosis no reactivos (20/07/2010), Citología realizada 07/2009 normal_ Quirúrgicos: (Naturaleza, fecha y lugar de la operación, por quien, complicaciones, días de estado): __Cesárea 2003 HSDM (Por ser menor de edad)__ __Cesárea 2005 HSDM (Por cesárea anterior__ Antecedentes obstétricos Embarazo Año Tipo de 1 2003 2 parto Hemorragia Lesión perineal Puerperio Peso del niño Vivo o muerto sexo Distócico 3100 gr Vivo M 2005 Distócico 3400 gr vivo M * G: III 3 4 P: II C: II A: 0 * “Algunos acostumbran colocar G (Gestas), P (Nº de partos), C (Cesárea), A (Abortos), indistintamente de la casilla donde se ubica” Examen Físico Aspecto general: Pcte. BsCsGs (Paciente en Buenas Condiciones Generales), afebril, hidratada Piel: Sin lesiones, normopigmentada, húmeda, normotérmica. Funciones nerviosas: Despierto, consciente, normotónico, normorrefléxico. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Aparato digestivo: No presencia de caries. Se alimenta bien, Patrón evacuativo normal (2 veces por día). Aparato circulatorio: RsCsRs (Ruidos cardiacos Rítmicos), de buen tono e intensidad, no soplos. Pulsos periféricos presentes y sincrónicos. Aparato respiratorio: Normoconfigurado, simétrico, de respiración regular y rítmica. Ex. Pulmonar: VsVsCs (Vibraciones Vocales Conservadas), M/V (Murmullo Vesicular) audible en AsCsPs (Ambos Campos Pulmonares), S/A (Sin Agregados) Aparato urinario: No tumoraciones visibles ni palpables. Puntos pielorrenouretrales anteriores y posteriores no dolorosos . Aparato locomotor: Extremidades simétricas, sin limitaciones para los movimientos, no dolorosos, fuerza muscular conservada. Varices: No varices ni microvárices o (presencia de varices grado I, II, III o IV) Edemas: No presencia de edemas, no signo de Godet o (presencia de edemas en ambos miembros inferiores de fácil o difícil Godet, hasta nivel de los maléolos o 1/3 medio, rodillas, etc.) Senos: Simétricos, areola y pezón central, normal y erectal, aptas para lactar. No se observa secreción por el pezón. Abdomen: Globoso a expensas de Útero grávido. AU: 35cm, ocupado por feto único, en situación longitudinal derecha, presentación cefálica. RsHAs (+) Vulva y Genitales externos Normoconfigurado y sin lesiones periné: aparentes Vagina: De trayecto libre, normotónica, normotérmica. Cuello posterior duro, no permeable. Útero y anexos: Útero grávido, ocupado por feto único, en situación longitudinal derecha, presentación cefálica. DU (Dinámica Uterina): ausente (0 x 10´) Sistema ganglionar: No se observan ni se palpan adenopatías. Otros: Peso previo Peso actual Talla Temperatura Pulso Respiración 70 kg 80 kg 160 cm 36,8 ºC 60 X´ 22 X´ TA 120/90mmHg Control Prenatal Amenorrea desde:_27/03/2010_ Parto probable:_03/01/2011_ Paridad:___________ Donde hizo prenatal:_HSDM_ Nº de consultas:_seis (6)_ Resumen de importancia: _Paciente con G: III, P: II, C:II, A: 0 que se realizó el control del embarazo en el HSDM con un total de 6 consultas practicadas; con parámetros clínicos y paraclínicos dentro de la normalidad. Paciente Conyugue Grupo sanguíneo O A Rh (+) (+) Última hematología Fecha: 06/12/2010 Glóbulos rojos Otros: Glóbulos blancos 9x10 a la 10/L Glicemia: 98 mg/dl Hemoglobina 11.1 g/L Uroanálisis: negativo hematocrito 0,38 Coproanálisis: negativo EXPLORACION UTERO-ABDOMINAL A LA ADMISION Dí a Altur a Uteri na Circunfere ncia 35cm 105 cm Presenta ción Encajami ento Abdominal cefálica Ausculta ción del foco Ed ad 136 X´ 23 Particularid ades EVOLUCION Resumen de Ingreso MC: Intervención quirúrgica electiva HEA: Se trata de una gestante de 23 años de edad, con IIIG, IIC, IIP y 0A. quien cursa con embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR, la cual es valorada por especialista y decida referirla a este centro de salud por antecedente de cesárea anterior, donde previa valoración se decide su ingreso para la resolución quirúrgica del embarazo. APP: Niega de importancia APF: Niega de importancia AGO: Menarquía a los 12 años, PRS: 15 años, NPS:02, GIII, CII, PII, A0. Embarazo actual de 38 semanas más 2 días por FUR, controlados en 6 oportunidades. Tipiaje Rh O+ EXAMEN FISICO: TA: 120/90 mmHg; FC: 60X´ FR: 22X´ Temp: 36,8ºC Se valora paciente encontrándose en CSCSES (Condiciones Clínicas Estables), afebril, hidratada, normocéfala. Tórax simétrico, M/V audible en AsCsPs. Abdomen globoso a expensas de útero grávido ocupado por feto único, presentación cefálica, AU: 35cm, DU: ausente. Genitales externos Normoconfigurado, vagina de trayecto libre, normotónica, normotérmica, cuello posterior duro, no permeable. Extremidades simétricas, sin edema. Neurológico conservado. IDx: 1. Embarazo de 37 semanas más 3 días 2. ARO: II cesaras anteriores PUERPERIO. PUERPERIO: Periodo que sigue al alumbramiento y en el cual los órganos genitales maternos y el estado general vuelven a adquirir las características anteriores a la gestación y tiene una duración de 6 semanas o 42 días. PUERPERIO INMEDIATO: Primeras 24 horas posparto normal. Toda unidad médica con atención obstétrica deberá contar con procedimientos por escrito para la vigilancia del puerperio inmediato y debe incluir: -En los primeros 30 minutos el inicio de la lactancia materna exclusiva en aquellas mujeres cuyas condiciones lo permitan y la indicación de alimentación a seno materno a libre demanda. -En las primeras dos horas la verificación de normalidad del pulso, tensión arterial y temperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamaño del útero y la presencia de la micción. Posteriormente cada 8 horas. -En las primeras 6 horas favorecer la deambulación, la alimentación normal y la hidratación, informar a la paciente sobre signos y síntomas de complicación. -Se recomienda aplicar a las madres Rho (D) negativas, con producto Rho positivo, la globulina inmune anti-Rho preferentemente dentro de las primeras 72 horas siguientes al parto, aborto, cesárea, amniocentesis o cualquier evento obstétrico invasivo capaz de ocasionar hemorragia fetomaterna y que pueda condicionar en la madre inmunización al antígeno "D" que estuviese en la superficie de los glóbulos rojos del producto. -Durante el internamiento y antes del alta, orientar a la madre sobre los cuidados del recién nacido, sobre la técnica de la lactancia materna exclusiva y los signos de alarma que ameritan atención médica de ambos. -Se debe promover desde la atención prenatal hasta el puerperio inmediato, que la vigilancia del puerperio normal se lleve a cabo preferentemente con un mínimo de tres controles. PUERPERIO MEDIATO: 2o. al 7o. día. PUERPERIO TARDÍO: 8o. a 42o. día. -Se deberá proporcionar un mínimo de tres consultas, con una periodicidad que abarque el término de la primera semana (para el primero), y el término del primer mes (para el tercero); el segundo control debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con el estado de salud de la mujer. -Se vigilará la involución uterina, los loquios, la tensión arterial, el pulso y la temperatura. -Se orientará a la madre en los cuidados del recién nacido, la lactancia materna exclusiva, sobre Métodos de planificación familiar, la alimentación materna y acerca de los cambios emocionales que pueden presentarse durante el postparto. Procedimientos por escrito para la vigilancia del puerperio inmediato. Vacuna BCG Y Hepatitis B. Visitas al consultorio de Materno Infantil donde se imparte la educación en la salud y se realiza un chequeo general post-parto. Equipo para Somatometria. Equipo para toma de Signos Vitales.
