UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN Facultad de Medicina SEMINARIO: LIMPIEZA QUIRÚRGICA Y CURACIONES DEPARTAMENTO ACADÉMICO: Cirugía ASIGNATURA: Clínica quirúrgica I INTEGRANTES: Poma Tovar, Mara Puma Fernández, Julio Puma Pillco, Jean Pierre Quea Huaraya, Claudia Quispe Alarcón, Neysy Vanesa Quispe Chiuche, Lady Quispe Dulanto, Mercedes AREQUIPA, 2018 INDICE INTRODUCCIÓN CURACIÓN DE HERIDAS 1. Definición 2. Objetivos 3. Formas de curación 4. Ventajas 5. Desventajas 6. Procedimiento 7. Desbridamiento 8. Retiro de suturas 9. Cura de drenajes 10. Cura de quemaduras LIMPIEZA DE HERIDAS 1. Definición 2. Fases 3. Objetivos 4. Ventajas 5. Recursos 5.1 Instrumental quirúrgico 5.2 Instrumental de cirugía menor 5.3 Anestésicos locales 5.4 Antisépticos 6. Ambiente INTRODUCCIÓN Las heridas acompañan al hombre desde el inicio de su historia, ya que son las lesiones más comunes y que todos alguna vez la hemos sufrido en la vida. Hipócrates trataba las heridas con vino, cera de abejas, roble sagrado, aceite y azúcar, sin embargo el manejo de las heridas ha tenido un notable avance en los últimos años, los profesionales y equipos que las manejan han desarrollado una conducta basada en el conocimiento, niveles de evidencia, la visión integral de la persona, la efectividad de los insumos para su tratamiento, los costos y la importancia de los cuidados locales y otros como la actividad, el reposo, la alimentación e ingesta de medicamentos. La contaminación e infección de la herida, desde la antigüedad hasta nuestros días, es una preocupación constante de los cirujanos, ya que continúa siendo una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad. En circunstancias normales, las heridas simples (no complicadas) suelen curar espontáneamente, aunque en casos de infección o patologías de base pueden retrasar su curación o incluso volverse crónicas dando lugar a úlceras cutáneas o mucosas. La curación normal de las heridas depende de la capacidad reparadora del organismo y comprende tres períodos fundamentales que se dan de manera simultánea y secuencial: inflamación (eliminación y limpieza de la herida), granulación (acumulación de materiales necesarios para la reparación, formación de colágeno y aproximación de los bordes dañados) y remodelación. Al presentar este seminario buscamos diferenciar limpieza quirúrgica y curación, términos que comúnmente se confunden, así como el manejo de las heridas con un procedimiento adecuado basándonos en niveles de evidencia, técnicas que se realizan sobre una herida con el fin de conseguir una perfecta cicatrización, prevenir la aparición de infecciones locales, protegiendo así la herida y aportando la mayor comodidad posible al paciente, mediante suturas o grapas, considerando la misma desde la valoración y seguimiento, limpieza y aplicación de antisépticos hasta la colocación del apósito y el posterior registro de las actividades. I. CURACIÓN DE HERIDAS 1. DEFINICIÓN Conjunto de técnicas que se realizan sobre una herida con el fin de conseguir una perfecta cicatrización, prevenir la aparición de infecciones locales, protegiendo así la herida y aportando la mayor comodidad posible al paciente, mediante suturas o grapas, considerando la misma desde la valoración y seguimiento, limpieza y aplicación de antisépticos hasta la colocación del apósito y el posterior registro de las actividades. (1) 2. OBJETIVOS a) Remover tejido necrótico y cuerpos extraños. b) Identificar y eliminar la infección. c) Absorber exceso de exudado. d) Mantener ambiente húmedo en las heridas e) Mantener un ambiente térmico f) Proteger el tejido de regeneración, del trauma y la invasión bacteriana 3. FORMAS DE CURACIÓN A. La curación tradicional Es aquella que se realiza en ambiente seco, utiliza apósitos pasivos, usa tópicos (antisépticos, antimicrobianos, otros) y es de frecuencia diaria o mayor. Este tipo de curación enlentece la génesis de tejido de granulación retrasando el proceso de cicatrización. Como se utilizan gasa estériles están se adhieren al lecho de la herida que al ser retiradas causan dolor y arrastran tejido sano en formación. Por otro lado la pérdida de la temperatura y el ambiente húmedo hacen que se propicie la formación de costra seca, enlenteciendo la formación actividad de los fibroblastos y la formación de células epiteliales, las células nuevas se secan y mueren; finalmente la costra seca se fija a planos inferiores mediante fibras de colágeno dificultando la aparición de tejido cicatrizante. Por lo cual no es aconsejable este tipo de curación. (2) B. La curación avanzada Es aquella que se realiza en un ambiente húmedo fisiológico, utiliza apósitos activos, no usa tópicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las condiciones locales de la herida. Estudios demuestra que la cicatrización en ambiente húmedo es más rápida que aquella que se realiza en ambiente seco, por que previene la desecación celular, favorece la migración celular promueve la angiogénesis, estimula la síntesis de colágeno y favorece la comunicación intercelular. Todos estos elementos se traducirían en efectos clínicos como menos dolor, aislamiento térmico, desbridamiento autolítico, mayor velocidad de cicatrización y mejor calidad de cicatriz. Ante esta evidencia parece claro que el ambiente húmedo debiera ser el utilizado para realizar una curación. Al proporcionar este medio semioclusivo y húmedo, se mantiene un pH levemente ácido y una baja tensión de oxígeno en la superficie de la herida, lo que estimula la angiogénesis. Además se mantiene una temperatura y humedad adecuadas que favorecen las reacciones químicas, la migración celular y el desbridamiento de tejido necrótico. (2) 4. VENTAJAS a) La adecuada curación acelera la cicatrización. b) La cura de heridas infectadas evita una mayor contaminación, permite la salida de exudado, y evita el uso de drenajes. c) Disminuye factores que predisponen cicatrices queloides u otros defectos en la cicatrización. d) Disminución del riesgo de infección y empeoramiento del paciente. 5. DESVENTAJAS a) No es opcional debido a que no hay tratamiento médico, y la vida del paciente está comprometida. b) Las curaciones complejas pueden involucrar áreas personales como los genitales. c) Podría haber error en la técnica aséptica, cualquier error incrementa la probabilidad de una infección. 6. PROCEDIMIENTO a) Realizar lavado las manos con agua y jabón o desinfectar con solución hidroalcohólica. b) Descubrir sólo la zona necesaria para la cura. c) Colocar el empapador en la mejor localización para proteger la cama. d) Colocar guantes limpios (no estériles). e) Retirar el apósito que cubre la herida sin tocarla. Si está adherido, humedecerlo con SF 0,9%. f) Evitar tirar del apósito ya que podría afectar a la sutura o al tejido de cicatrización. g) Retirar el apósito doblando sobre sí mismo para no contaminar y desechar junto con los guantes no estériles en la bolsa de basura. h) Examinar y valorar la herida (color, dolor, inflamación, exudado). i) Abrir el equipo de curas estéril. j) Abrir dos paquetes de gasas estériles y humedecer con SF las necesarias. Del mismo modo dejar preparadas otras impregnadas en clorhexidina 2%. k) Colocarse guantes estériles. l) Realizar el lavado de la herida con técnica estéril utilizando jeringa de 20 cc con aguja de 0,8 mm (21G) para irrigar con SF 0.9% de forma lenta y con flujo continuo desde el sitio más limpio al más contaminado. m) Repetir la limpieza hasta que se eliminen los restos/exudado. n) Secar a toques, sin arrastrar, los bordes de la herida con gasas estériles desde el sitio más limpio al más contaminado. o) Pincelar con clorhexidina 2% que dejaremos secar 15-30 segundos, se retira el antiséptico para luego cubrir la herida con el apósito estéril. p) Si hay exudado colocar una capa de gasas dobladas sobre sí mismas encima de la herida y luego el apósito estéril. q) Separar y desechar los desechos, material utilizado y guantes estériles en la bolsa de basura. r) Realizar lavado las manos con agua y jabón o desinfectar con solución hidroalcohólica. s) En el caso de utilizar carro de curas, sacar el carro de la habitación para su limpieza, desinfección y reposición. De igual manera, no olvidar dejar la bandeja para su limpieza y desinfección. t) Informar al paciente y/o familiar de la evolución de la herida y recomendar la posible movilización según cada caso. u) Informar al médico responsable de la evolución de la herida, si no ha sido valorada previamente. v) Registrar los cuidados realizados. (3) Cuando la sutura es muy tensionada reduce el aporte sanguíneo, produciendo áreas de necrosis. 7. RETIRO DE SUTURAS Precisa unas pinzas de disección, preferiblemente sin dientes y una hoja y un mango de bisturí, de manera que tras limpiar la herida y liberar los hilos que sobresalen de los nudos, se pinzan estos levantando el nudo hasta poder acceder por debajo de este al hilo, a fin de poder cortarlo siempre por el extremo que menos tenga que pasar a través de la herida, y se tira del hilo, en la dirección de la herida, hasta extraerlo en su totalidad, procurando que no se rompa para que no quede en el organismo como un cuerpo extraño, pudiendo ser foco de posteriores infecciones. En el caso de las suturas continuas el procedimiento es similar, pero tan solo hay que cortar un nudo y tirar de él suavemente hasta extraerlo del todo, siendo muy común que la tracción se deba hacer a pequeños tirones, pues con frecuencia el tejido de cicatrización se forma cogiendo el hilo dificultando la extracción, de la misma manera hemos de asegurarnos que hemos extraído la totalidad de la seda. En las suturas interrumpidas, es conveniente retirar los puntos de manera alterna para asegurarnos de la total cicatrización, ya que en ocasiones, no se ha producido el cierre total de la herida, debiendo valorarse en cada caso su cierre por segunda intención, o bien la colocación de tiras de aproximación, las cuales se colocan sobre la piel bien seca y limpia, traccionando del tejido hasta conseguir la mayor unión posible, éstas pueden permanecer hasta 12 días y en caso de ser cubiertas con un apósito de gasa. Se debe tener precaución al retirarlo para valorar, y en ningún caso mojarlo pues se separarían las tiras junto con el apósito. En el caso de las grapas la cura se realiza de la misma manera que en los demás tipos de síntesis, y al retirarlas solo es preciso un quita – agrafes, el cual se introduce entre la piel y la grapa y se presiona la pinza exterior, al igual que las suturas interrumpidas es conveniente quitarlas de forma alterna en al menos 2 sesiones diferentes. En todos los casos tras la retirada se limpia la incisión con solución salina y se aplica un antiséptico, cubriéndose después con un apósito estéril. (1) 8. CURA DE DRENAJES A. DEFINICIÓN DE DRENAJE Significa en forma general, el flujo o eliminación de líquidos de una herida o cavidad. En cirugía, hace alusión a un sistema utilizado para la extracción de líquido, sangre o aire de la cavidad, a través de tubos o elementos destinados para tal función. Estos sistemas comunican la zona que se está drenando con el exterior o con un sistema de colección. Pueden insertarse lejos de la incisión original, lo que permite curarlos de forma independiente, esto permite evitar la de salida del drenaje. (6) B. OBJETIVOS DEL DRENAJE a) Eliminar acúmulo de líquidos, gases u otras sustancias nocivas. b) Prevenir la formación de seromas o hematomas. c) Disminuir el dolor y el estrés postoperatorio. d) Minimizar las cicatrices. e) Evitar complicaciones postoperatorias. f) Aumentar la eficacia de la técnica quirúrgica. g) Conseguir la obliteración de espacios muertos. C. CLASIFICACIÓN Hay diversos criterios por los cuales pueden ser clasificados (7): a. POR SU MECANISMO DE ACCIÓN: -Simples o pasivos El drenaje de sustancias se ve favorecido la presión que ejercen los órganos adyacentes sobre la colección, por la fuerza de la gravedad o por la capilaridad de los drenajes usados. Drenajes filiformes: Colocados en heridas pequeñas que contienen poca cantidad de sustancia a evacuar. Consiste en dejar la incisión abierta metiendo un haz de hilos, que pueden ser el nylon; gracias a la capilaridad de estos hilos, el líquido saldrá por esta cavidad. Drenaje con gasas: Se basa en la utilización de tiras o enrrollados de gasas; uno de sus extremos se coloca en la herida o absceso facilitando el flujo de las secreciones por capilaridad. Tienen a ventaja de moldearse con facilidad. Cuando las gasas no absorban más líquido, las cambiaremos por otras para que se continúe drenando. Se utilizan cuando hay heridas infectadas que deben ser cerradas por segunda intención, introduciendo cada vez menos gasa para permitir la adecuada cicatrización de las heridas. Estas gasas pueden introducirse empapadas en diferentes fármacos. Drenajes con tiras de goma: Consiste en la colocación de gomas flexibles con luz; se colocan en los extremos de la herida o realizando contrapuntos en la zona que la rodea. Son muchos más eficaces si no hay coágulos o restos de tejidos que puedan obstruir la salida. Son muy usados porque puede adecuarse al tamaño deseado, por ser fáciles de colocar, no producir adherencia en los tejidos circundantes y por su versatilidad: simples o bifurcadas, únicos o en varias tiras formando un drenaje en paralelo. Drenajes con tubos de goma o polietileno: Si bien son rígidos, pudiendo causar úlceras por decúbito, no se colapsarán por la presión que ejercen los tejidos adyacentes. Además, a diferencia de los demás, puede ser utilizado para drenar coágulos y restos sólidos. Este tipo de drenajes puede ser conectados a sistemas de aspiración continua o intermitente y administrar fármacos u otros líquidos en las distintas cavidades. Son utilizados para drenar cavidades y colecciones profundas. El diámetro a elegir dependerá de la cantidad que se necesite drenar. Penrose: Es un tubo de látex blando, plegable, colapsado cuando no pasa líquido por su interior, estriado, numerado, de una sola luz, elástico, no irritante, de diferentes longitudes y diámetros, para adaptarlo en función de la herida, y de poca reacción tisular. Actúa por capilaridad. Se utiliza cuando se desea drenar liquido del tejido celular subcutáneo, abscesos, hematomas, heridas infectadas; Puede ir o no fijado a la la piel con un punto o grapa. Se puede conectar o no a un sistema colector. Su principal complicación es la infección. Su retirada debe hacerse a partir del cuarto o quinto día de forma progresiva unos 2 cm diarios para que el trayecto donde estaba colocado cicatrice sin dejar fistulas y retirar el ultimo día el punto de sutura o el imperdible de seguridad. (7) Silastic o tubulares: Es un tubo de silicona, caucho o látex, transparente y flexible de unos 40 cms de longitud, diámetro entre 4 y 8 mm, que presenta diversos orificios en su trayectoria y tiene una punta roma atraumática. Existe una variedad estriada denominada teja, muy usada en cirugía. Suelen utilizarse en cirugía abdominal y podemos conectarlos a sistemas de aspiración. Atraviesa diferentes planos: TCSC, aponeurosis, músculo, etc. El mecanismo está dado por caída libre de la secreción. (7) Tubo en T o Kher: Es un tubo de silicona o goma en forma de T, muy usado en cirugía de las vías biliares. Los extremos pequeños irán insertados en los conductos colédoco y hepático y el mayor irá conectado al exterior Se utiliza para drenar la bilis producida por el paciente. Se encuentran de varios diámetros y serán conectados a bolsas colectoras, nunca a sistemas de aspiración. Antes de retirar el tubo, someteremos al paciente a un periodo de reeducación, iremos pinzando el tubo cada vez más tiempo, si las condiciones del paciente lo permiten, hasta poder estar seguros de que no existirán problemas con la retirada, cuando no estemos eliminando la mayor parte de la bilis por el individuo. Pinzaremos el tubo de drenaje y pediremos al paciente que nos avise si presenta nauseas, dolor abdominal, vómitos o diarrea. (7) -Activo o por succión Drenaje liso: Jackson Pratt Es un drenaje quirúrgico de succión cerrado, se utiliza para la eliminación del líquido que se acumula en la cavidad abdominal tras la cirugía. Se compone de dos partes: 1) Un tubo de goma delgado. Con orificios de salida que está colocado dentro de la cavidad abdominal; 2) una pera de silicona redonda, al comprimirla con el tapón quitado, creo una presión negativa que favorece la succión del líquido a drenar. Drenaje redondo: Redón Consiste en un tubo multiperforado de pared rígida no colapsable, que se conecta a un frasco en el que se ha hecho el vacío para permitir una succión continuada de baja presión. (8) b. POR SU FINALIDAD TERAPEÚTICA: -Profilácticos: Indicados cuando es probable la acumulación de líquidos que necesitarán drenarse. -Terapeúticos: Indicados cuando está demostrada la acumulación de líquidos, de modo que el drenaje forma parte del tratamiento. (9) D. PROCEDIMIENTO a. Información y preparación al paciente 1. Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar. 2. Aislar al paciente para preservar su intimidad. 3. Colocarlo en la posición adecuada. 4. Informarle de las posibles molestias que pueda causarle. b. Recursos materiales 1. Guantes estériles 2. Gasas estériles 3. Suero salino 4. Antiséptico 5. Apósitos c. Procedimiento 1. Higiene de manos 2. Preparar campo estéril 3. Colocarse guantes estériles. 4. Retirar el apósito que cubre el drenaje, en caso lo hubiere. 5. Limpiar la zona de inserción del drenaje con suero salino. 6. Secar la zona. 7. Aplicar antiséptico en la zona de inserción. Todo ello realizado con movimientos circulares de dentro hacia fuera. 8. Remover el antiséptico. 9. Colocar un nuevo apósito en caso fuese necesario. (6) Es conveniente en las curas proceder a la retirada paulatina del drenaje a fin de que el cierre de la herida se produzca de abajo a arriba, siendo lo aconsejado la retirada de 1- 2 cm cada 48 horas. 9. CURA DE QUEMADURAS El tratamiento y proceso de cicatrización de la quemadura depende de su tamaño, extensión y profundidad, así como del estado general del paciente. El objetivo de realizar las curas y el seguimiento de la evolución de las quemaduras es favorecer la cicatrización, conservar o recuperar las funciones cutáneas y prevenir cualquier infección o complicación asociada como la septicemia, prevenir la deshidratación. Aliviar el dolor debe ser una de las principales metas. Las quemaduras destruyen la integridad estructural de la piel e impiden que realice sus funciones normales: termorregulación, conservación del estado hídrico, protección frente a las infecciones y cobertura de las terminaciones nerviosas. (10) A. TIPOS DE QUEMADURA Existen tres tipos de quemaduras, dependiendo de la gravedad y profundidad de la piel afectada. La curación de quemaduras deberá ser tratada de forma diferente según el grado de gravedad de las mismas (11): a) Quemaduras de primer grado: son leves y sólo se daña la piel más superficial. La zona quemada queda dolorida e inflamada. Son las que se pueden tratar en casa conociendo los cuidados básicos para ello. b) Quemaduras de segundo grado: afectan a la dermis (capa de piel situada bajo la capa más externa o epidermis). Además de dolor e inflamación, aparecen ampollas en la herida. c) Quemaduras de tercer grado: afectan a tejidos profundos de la piel. Son graves y requieren de atención médica inmediata. B. PROCEDIEMIENTO a) Colocar a la persona en una posición cómoda. b) Valorar el dolor y aplicar un analgésico si fuera necesario. c) Intervención psicológica (información previa y breve instrucción contribuye al bienestar emocional, mayor control de las lesiones y el dolor). d) Valorar el desbridamiento de las flictenas o esperar a desbridarlas a las 24 horas. e) Desbridar restos de tejido necrótico con gasas estéril humedecida en suero fisiológico. f) Aplicación de pomadas según el caso (hidrogeles, ácido hialurónico, colagenasa, sulfadiacina argéntica) - Separar los dedos de manos y pies con gasas vaselinazas o mallas hidrocoloides para evitar adherencias. g) Cubrir con apósitos absorbentes h) Vendajes sin compresión. i) Administrar toxoide tetánico j) Reposo (sobre todo si las quemaduras son en miembros inferiores). - Quemaduras de primer grado: a) Se procederá al enfriamiento con fomentos con agua o suero fisiológico 10-15 minutos. b) Hidratación abundante de la piel varias veces al día y hasta que desaparezcan las molestias de dolor, prurito y sequedad. c) No llevar ropas que compriman ni rocen porque la piel podría desprenderse fácilmente. d) No se precisan antisépticos, cremas de antibiótico ni corticoides. La utilidad del corticoide tópico para disminuir el dolor y la inflamación es discutida. e) Evitar la exposición solar durante algún tiempo. (12) - Quemaduras de segundo grado superficial: a) Enfriamiento de la quemadura convenientemente. b) Actuación ante las flictenas: Ante este tema tan controvertido, hay autores que indican retirar todas las ampollas, otros indican puncionar y drenar su contenido y otros que se dejen intactas. c) Si la flictena ya está rota, si su aspecto es frágil o bien si el contenido tiene un aspecto turbio, lo más indicado podría ser desbridarla. Si la flictena tiene un contenido claro y no presenta un aspecto frágil (piel gruesa), existe controversia, pero en estos casos se podría optar por no desbridarla (sí puncionar) si es de tamaño pequeño (< 1 cm) y desbridarla si es extensa. d) Se puede optar por retirarlas pasadas 24 horas, siendo menos doloroso. No está demostrado que la flictena preserve de la infección. Las flictenas se pueden contaminar a partir de la flora saprofita que coloniza el interior de las glándulas sudoríparas y sebáceas, también impedirán que los productos antibacterianos lleguen al lecho de la herida. e) Está contraindicado frotar el lecho para limpiar la suciedad, además de producir dolor, disemina gérmenes, es preferible aplicar productos que ayudan fisiológicamente a retirar todos los restos de suciedad, como los hidrogeles, realizando curas frecuentes. f) Los restos de epidermis desvitalizada que está muy adherida a la dermis se irán desprendiendo progresivamente en posteriores curas. g) Para la cura se aplicaran apósitos de cura en ambiente húmedo, hidrogeles, mallas hidrocoloides, malla de silicona, apósitos de plata, apósitos hidrocoloides, ácido hialurónico, etc. También cumplirán una función de confortabilidad, no deben de adherirse al lecho ni doler en la retirada. Deben de evitar la evaporación y tener capacidad de absorción de exudados. h) En las quemaduras de segundo grado superficial sin riesgo de infección se puede prescindir de agentes tópicos antimicrobianos. i) Se recomienda valorar la primera cura a las 24 horas y posteriormente se espaciarán las curas según el seguimiento que se quiera realizar, las características de la quemadura y el apósito elegido. (12) - Quemaduras de segundo grado profundo: a) Se utilizaran los mismos criterios y materiales que en las de segundo grado superficial. b) Se producirá en los primeros días un desbridamiento autolítico y posteriormente sobre el décimo día comienza a aparecer el tejido de granulación. Si transcurridas tres o cuatro semanas no ha epitelizado, se realizará una consulta a cirugía plástica que valorará su desbridamiento y cobertura con injerto cutáneo. (12) - Quemaduras de tercer grado a) Una vez limpia y valorada la lesión se aplicaran los apósitos con el mismo criterio mencionado anteriormente. b) La escara se comenzará a eliminar con desbridamiento autolítico o enzimático para, posteriormente, ir realizando desbridamiento cortante. Siendo necesario tratamiento quirúrgico; dejan secuelas cicatriciales y retracciones. c) Si es una quemadura circular, sobre todo en extremidades, provocará un compromiso circulatorio por retracción de las escaras y presión interna debido al edema. Se deberá practicar de forma urgente una escaratomía, para evitar un síndrome compartimental que puede producir isquemia y necrosis. Los primeros síntomas del síndrome compartimental son: adormecimiento del miembro afectado, parestesias, hormigueo y dolor. (12) II. LIMPIEZA QUIRÚRGICA 1. DEFINICIÓN La limpieza quirúrgica es una de las técnicas que conforman la curación, incluyendo esta última de manera secuencial; la valoración y seguimiento de la herida, la limpieza junto a la aplicación de antisépticos, la colocación del apósito y el posterior registro de las actividades.(13) La limpieza se define como la aseptización de la herida quirúrgica con el uso de fluidos o soluciones no tóxicas para el tejido, lavado con abundante suero fisiológico, con el objetivo de eliminar detritus, exudado, desechos metabólicos y tejido necrótico poco adherido de la superficie de la misma (1, 14) 2. FASES (1): - Séptica: Lavado profuso de la herida, con antiséptico más suero fisiológico, limpieza local y retiro de cuerpos extraños. - Aséptica: Retiro de cuerpos extraños localizados en la profundidad de la herida, retiro de tejidos desvitalizados, hemostasia prolija y regularización de bordes. 3. OBJETIVOS a) Detectar y eliminar cuerpos extraños. b) Eliminar (debridar) tejido necrótico poco adherido a la superficie. c) Reducir la contaminación bacteriana para crear un entorno tisular que tolere la contaminación residual y se cure sin infección. d) Disminuir la presencia de sangrado. 4. VENTAJAS a) Elimina tejidos desvitalizados y cuerpos extraños b) Manejo de hemostasia c) Beneficia la cicatrización de las lesiones disminuyendo el tiempo de cierre de las heridas y aumenta la calidad de vida de la persona d) Controlar el dolor, olor y el estado de los tejidos circundantes 5. RECURSOS: A. HUMANOS a) Médico: personal con capacidades y conocimientos que resuelvan la situación y que le permitan cumplir las siguientes funciones: (15) Organizar al equipo, mantener la respetuosa jerarquía con silenciosa autoridad con el objetivo de que todos cumplan sus funciones con eficacia y eficiencia, manteniendo respeto, tolerancia y mutua comprensión Revisar los detalles del acto y explicarlos en forma concreta y clara al paciente Realizar los procedimientos de acuerdo a las normas standard y según su criterio resolver cualquier inconveniente fundamentando su decisión en su conocimiento. Supervisar las funciones de todo el equipo B. MATERIALES a. INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO El instrumental quirúrgico es el conjunto de elementos utilizados en los procedimientos quirúrgicos. Es un bien social costoso, muy sofisticado y delicado. Por ello su cuidado debe ser meticuloso y estar estandarizado; debe someterse a la cadena del proceso de descontaminación, limpieza y esterilización. (16) a.1 Clasificación Según su composición: o Acero inoxidable: es una aleación de hierro, cromo y carbón; también puede contener níquel, manganeso, silicón, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la corrosión o añadir fuerza tensil. Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivación que tiene como finalidad proteger su superficie y minimizarla corrosión. (16) Tipos de terminados: o El terminado de espejo es brillante y refleja la luz. El resplandor puede distraer al cirujano o dificultar la visibilidad. Tiende a resistir la corrosión de la superficie. o El terminado adonizado es mate y a prueba de resplandor. Para reducir el resplandor se depositan capas protectoras de níquel y cromo, en forma electrolítica; a esto se le conoce como terminado satinado. Este terminado de la superficie es un poco más susceptible a la corrosión que cuando está muy pulida, pero esta corrosión con frecuencia se remueve con facilidad. o El terminado de ébano es negro, lo que elimina el resplandor; la superficie se oscurece por medio de un proceso de oxidación química. Los instrumentos con terminado de ébano se utilizan en cirugía láser para impedir el reflejo del rayo; en otras operaciones, brindan al cirujano mejor color de contraste ya que no reflejan el color de los tejidos. (16) o Titanio: Es excelente para la fabricación de instrumentos microquirúrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no magnético, además su aleación es más dura, fuerte, ligera en peso y más resistente a la corrosión que el acero inoxidable. Un terminado adonizado azul de óxido de titanio reduce el resplandor. (16) o Vitalio: es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia son satisfactorias para la fabricación de dispositivos ortopédicos e implantes maxilofaciales. Es importante recordar que en un ambiente electrolítico como los tejidos corporales, los metales de diferente potencial, en contacto unos con otros, pueden causar corrosión. Por lo tanto, un implante de una aleación con base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como acero inoxidable y viceversa. (16) SEGÚN SU FORMA o De un solo cuerpo: consta de punta y cuerpo; ejemplo: mango de bisturí, cánulas de succión, pinzas de disección, separadores manuales, dilatadores de hegar. o Articulado: consta de punta, cuerpo y articulación; ejemplo: pinzas y tijeras. o Con cierre: consta de argolla, articulación, cuerpo, punta y cierre; ejemplo: pinzas de forcipresión (clamps) vasculares y los intestinales. o De fibra: son aquellos instrumentos que están constituidos por fibras ópticas de vidrio y recubiertas por un elemento de caucho o con aleaciones de polietileno para hacerlos más fuertes y resistentes; ejemplo: laparoscopios, cistoscopios, artroscopios, ureteroscopios, gastroscopios. (16) o SEGÚN SU FUNCIÓN Se clasifican en instrumentos para diéresis o corte, separación, hemostasia, aprehensión, instrumental de síntesis, de drenaje. (16) o Instrumental de diéresis o corte: Se pueden clasificar en diéresis roma y diéresis aguda. Para cortar, separar o extirpar un tejido y para cortar materiales, este instrumental requiere de un manejo cuidadoso al momento de manipularlo para evitar accidentes debido a que sus puntas son cortantes y filosas. Entre estos tenemos: a) Mangos de bisturí: Instrumento de un solo cuerpo, pueden ser largos, cortos, rectos y curvos, los encontramos en números de 3, 4, 7. Para estos elementos encontramos también las hojas de bisturí en calibres 10, 11, 12, 15 que son pequeñas y se adaptan a los mangos número 3 y 7, ya sean largos o cortos. Las hojas de bisturí 20, 21,22 son grandes para adaptarlas a los mangos número 4, largos o cortos. b) Tijeras: Elementos de corte o diéresis que se utilizan para cortar, extirpar tejidos. Entre estas tenemos las tijeras de mayo para cortar materiales y las de Metzembaun curvas o rectas para tejidos. Además encontramos tijeras de plastia, tijeras de torex o tijeras de histerectomía, tijeras de duramadre, tijeras de fommon. c) Electro bisturí: elemento utilizado para corte y hemostasia. Consta de un cable que contiene un lápiz y en su punta un electrodo el cual realiza la función, ya sea de corte o hemostasia; el cable va conectado al equipo de electro cauterio y para hacer contacto necesita de dos polos, uno que es el electrodo y otro que es la placa conductora que se le coloca al paciente, la cual va conectada también al equipo a través de su cable. Actualmente también se utiliza el bisturí laser. d) Bipolar: es un elemento utilizado para hacer hemostasia y corte en tejidos delicados y pequeños se utiliza en neurocirugía, otorrinolaringología y cirugía plástica. e) Otros: las craneotomos gubias, eléctricos cizallas, o curetas, manuales, cinceles, esternotomos osteotomos, eléctricos o manuales. o Instrumental de separación: Son aquellos utilizados para separar o retraer una cavidad o un órgano durante el procedimiento quirúrgico y a su vez son aquellos que mantienen los tejidos u órganos fuera del área donde está trabajando el cirujano para dar una mejor visión del campo operatorio. a) Manuales: entre ellos están los separadores de Senn Miller, de Farabeuf, de Richardson, de Deavers, valvas maleables y ginecológicas. b) Autoestáticos o fijos: ubicados dentro de la cavidad abdominal y fijados por medio de valvas. o Instrumental de aprehensión: Es aquel instrumental utilizado para tomar tejidos, estructuras u objetos. Pueden ser: o Fijos: considerados fijos porque tomamos la estructura o el elemento y lo mantenemos fijo. Entre ellos tenemos: o Pinzas de Allis o Pinzas de Judo-Allis o Pinzas de Foerster o corazón o Pinzas de Ballenger o Pinzas de Doyen o Pinzas de Backhaus o Móviles o elásticos: Porque tomamos el elemento o la estructura en un momento determinado sin mantenerlo sostenido en la posición. Entre estos tenemos: o Pinzas de disección con y sin garras largas y cortas o Pinza de Rush o rusa corta y larga o Pinzas de disección Adson con y sin garra o Pinzas en bayoneta o Instrumental de hemostasia: Es el instrumental utilizado para realizar hemostasia en un vaso sangrante o un tejido. Entre estos tenemos: - Pinzas de mosquito rectas y curvas (Halsted) - Pinzas de Kocher - Pinzas de Kelly rectas y curvas - Pinzas de Crile - Adson rectas y curvas - Pinzas de Rochester rectas y curvas - Electro bisturí o Instrumental de síntesis: Es el instrumental utilizado para suturar tejidos, afrontar o restablecer su continuidad; está formado por un conjunto de elementos o instrumentos como: - Porta agujas (específico) - Tijera de Mayo - Tijera de Potts o dura madre - Pinzas Cryles - Tijera de metzenbaum. - Pinzas de disección con y sin garra - Suturas de los diferentes calibres - Agujas (16) b. EQUIPO DE CIRUGÍA MENOR Conjunto de piezas de instrumental, fabricada de acero inoxidable quirúrgico autoclavable resistentes a la corrosión cuando cuando se exponen a líquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilización y la atmósfera. Está compuesto por 9 piezas: o 1 Mango de bisturí N° 03 o 1 Mango de bisturí N° 04 o 1 Pinza de disección con diente de 14 cm o 1 Pinza Hastled mosquito curva o 2 Pinzas Hastled mosquito recta o Porta aguja Mayo Hegar 14 cm con inserción de carburo de tungsteno o Riñonera (17) c. ANESTÉSICOS LOCALES Son compuestos químicos capaces de suprimir la sensibilidad de una parte del cuerpo, sin pérdida del conocimiento o trastorno del control central de las funciones vitales. (18) Los anestésicos locales (AL) producen un bloqueo selectivo y reversible de la conducción del estímulo nervioso, y por tanto, permiten inhibir las funciones de los nervios en el territorio que inervan (sensibilidad, motricidad, funciones vegetativas) preservando el nivel del conciencia. Pueden actuar sobre: • Médula espinal y ganglios espinales: anestesia intradural y epidural. • Nervios periféricos: anestesias del plexo. • Terminaciones nerviosas: anestesia por infiltración o anestesia de contacto o tópica. (19) El primer anestésico local, la cocaína, era usada por los nativos de los Andes. Se encontraba en las hojas de coca y fue aislada en 1860 por Albret Niemann. Debido a su toxicidad y sus propiedades adictivas se empezó a buscar sustitutos sintéticos, como la procaina. Se fue avanzando en la búsqueda de anestésicos con menores efectos adversos. En 1943, se empieza a introducir en el mercado los anestésicos locales del tipo amida (ver tabla 1), tras ser sintetizada la lidocaína por Nils Löfgren y Bengt Lundqvist. (20, 21) Tabla 1: Ejemplos de anestésicos, según estructura química ÉSTERES AMIDAS Benzocaína Bupivacaína Cloroprocaína Lidocaína Cocaína Mepivacaína Procaína Prilocaína Tetracaína Ropivacaína COMPOSICIÓN Los anestésicos más comunes contienen una fracción hidrófoba y fracción hidrófila, ambas unidas por un enlace éster o amida intermedia. (18) La naturaleza del enlace determina algunas propiedades farmacológicas. Por ejemplo, las estearasas plasmáticas hidrolizan con facilidad a los anestésicos locales que tengan enlace éster. (18) La cualidad hidrófoba incrementa tanto la potencia como la duración de la acción de los anestésicos, esto debido a que el receptor del anestésico en el canal de sodio es también hidrófobo. Pero a la vez, la cualidad hidrófoba aumenta más la toxicidad de estos, de modo que el índice terapéutico en realidad disminuye para los anestésicos más hidrófobos.(18) MECANISMO DE ACCIÓN Los anestésicos locales alteran el potencial de acción con una intensidad que depende de la concentración en el sitio de efecto. Estos fármacos se unen a la subunidad alfa del canal de sodio, de esta manera se impide el flujo de iones y se hiperpolariza la célula bloqueando así la transmisión de los impulsos nerviosos. El anestésico, debido a sus propiedades, empieza a debilitar su unión con el canal de sodio terminando así el efecto del fármaco. La unión del anestésico a su receptor va depender de algunos factores: El ph intracelular: La acidez intracelular incrementa la afinidad del fármaco. El pka: Las formas protonadas se unen mejor que las formas neutras La hidrofobicidad: Mejora la potencia del medicamento. El peso molecular del anestésico: A mayor peso más tiempo de duración. (18) Es importante saber que el grado de bloqueo de la conducción va depender de la manera en que se haya estimulado al nervio. Por tanto, un nervio en reposo es mucho menos sensible que un nervio que es estimulado repetitivamente. Los anestésicos locales pueden unirse a los canales de potasio y bloquearlos. Sin embargo, esto requiere concentraciones más altas del fármaco. (18) FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA Ver tabla 2. Tabla 2: Tabla comparativa entre grupo amida y éster D e L a C r u z M a m a n i L Mamani Lita Noemí. ANESTESICOS LOCALES DEL GRUPO AMIDA. Rev. Act. Clin. Med En procedimientos quirúrgicos menores se utiliza la anestesia por infiltración, es decir, el anestésico se inyecta extravascularmente mediante una o varias inyecciones en los ejidos cutáneo y subcutáneo de la zona a intervenir. El comienzo de la acción es casi inmediato y la duración variante dependiendo del fármaco. Por ejemplo, la lidocaína dura entre 30 – 60 minutos y la bupivacaina entre 120 a 180 minutos. (19) d. ANTISEPTICOS DEFINICIÓN Es una solución química, se aplica a superficies corporales (piel o mucosas) tiene por finalidad destruir los microorganismos e inhibir su reproducción, son menos tóxicos que los desinfectantes que se diferencian de los antisépticos en que su utilización es específica para objetos y superficies inanimadas (20,21). Un buen antiséptico debería reunirlas siguientes características (22): Actuar contra el mayor número y variedad de microorganismos posibles Difundir con facilidad a través de la materia orgánica como exudados, fibras y pus Actuar de manera rápida y mantenida, y no lesionar los tejidos. - Clasificación de los antisépticos: Un antiséptico puede ser usado como desinfectante, no siendo así de forma inversa . De uso en superficies vivas. EFECTO Su efecto es controlado. Aun así una vez terminado su uso debe ser retirado completamente de la herida. DEFINICIONES IMPORTANTES • FLORA RESIDENTE: Colonización normal de microorganismos que viven en la superficie corporal (piel), así como de las cavidades y órganos huecos. Son difíciles de eliminar. • FLORA TRANSITORIA: Microorganismos que se adquieren durante las actividades normales de la vida cotidiana. Se eliminan fácilmente. Para evitar la transmisión de microorganismos entre pacientes debe realizarse de manera adecuada la eliminación de la flora transitoria. (11) 1. Alcoholes Liquido incoloro, transparente y bactericida Los alcoholes usados son alcohol etílico o etanol y alcohol isopropílico, sus concentraciones varían entre 70 y 96% para el primero y entre 70 y 100% para el segundo (20). - Mecanismo de acción: actúan destruyendo la membrana celular, por reducción de su tensión superficial y desnaturalizando las proteínas. Tiene una acción rápida, incluso desde los 15 segundos (20,22). - Espectro de acción: bacterias grampositivas, gramnegativas, micobacterias, hongos y virus, pero no son esporicidas. El etanol destruye alrededor de 90% de las bacterias cutáneas en dos minutos, siempre que la piel se mantenga en contacto con el alcohol sin secarlo (15,21). - Indicaciones: se utiliza para la limpieza y desinfección de la piel, limpieza antes de las inyecciones o de un procedimiento quirúrgico menor, no se recomienda usarlo sobre heridas ya que produce irritación, precipita las proteínas y forma coágulos que pueden favorecer el crecimiento bacteriano, por lo que no se utiliza como antiséptico para heridas abiertas (21). - Contraindicaciones: No se utiliza como antiséptico para heridas abiertas porque su utilización puede provocar irritación y sequedad de la piel. 2. Clorhexidina: Es una base pertenece al grupo de las biguanidas con un espectro antimicrobiano amplio, tiene un ph entre 5 y 8, es incolora, inodor y de sabor amargo, estable a temperatura ambiente, necesita estar protegida de la luz ya que el calor lo descompone. En presencia de materia orgánica se inactiva con facilidad. Es poco soluble en el agua, por lo que se utiliza bajo forma de sales (diacetato, diclorhidrato, digluconato) (22,23). Se usa a diferentes concentraciones, para antisepsia de piel se emplea en solución acuosa al 4%, para antisepsia del campo quirúrgico en solución acuosa al 5% y para las heridas en concentraciones de 0,1% al 0,5% (24). Su absorción a través de la piel es mínima y su uso es seguro incluso en recién nacidos (24). - Mecanismo de acción: La absorción ocurre por difusión pasiva a través de las membranas celulares, ruptura de membrana plasmática por alteración osmótica e inhibición de enzimas la que es muy rápida tanto en bacterias como en levaduras, su acción es a los 20 segundos y tiene un efecto residual de hasta 6 horas (21,24). - Espectro de acción: es bactericida moderado contra bacterias gram positivas (las más sensibles), gram negativas, anaerobias facultativas y aerobias y en menor medida, contra hongos y levaduras, no es esporicida. Tiene actividad contra virus que poseen bicapa lipídica, como el virus del VIH o el VHS, no sería, por tanto útil contra el rotavirus. Tiene escasa actividad contra Proteus y Pseudomonas. No es útil para Mycobacterium tuberculosis (bacteriostático) (21). - Indicaciones: Indicado para la desinfección de la piel sana y la desinfección de heridas y quemaduras, etc (22,24), según las diferentes asociaciones. Es el antiséptico de elección para la inserción de catéteres y para realizar hemocultivos. También se utiliza para irrigaciones oculares, para la desinfección uretral y la lubricación de catéteres vesicales. Útil en irrigaciones pleurales, peritoneales o vesicales y para el lavado quirúrgico de las manos, para el baño preoperatorio y en antisepsia vaginal. 16 Servicio Medicina Preventiva, Salud Pública y Prevención de Riesgos Laborales Colutorios: La clorhexidina para enjuagues orales se comercializa en envases que contienen un vasito o medida de unos 15 ml. Esta es la dosis que se debe mantener en la boca durante aproximadamente 1 minuto. - Duración de efecto: 6 horas. La acción de la clorhexidina estaría influenciada por determinados factores. En comparación con la yodopovidona presenta menos efectos tóxicos, siendo de mayor elección. Utilizar una gasa o algodón para tratar el área deseada. Evitar el contacto con los ojos, los oídos y la boca. Si esto ocurriera, enjuagar inmediatamente con agua abundante. (25) Tabla 3: Factores que favorecen o debilitan la acción de la clorhexidina FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ACCIÓN DE LA CLORHEXIDINA ph alcalino Agua dura Disminuyen su acción Detergentes aniónicos Taninos Numerosos colorantes Elevación de la temperatura ph neutro Aumentan su acción Detergentes no iónicos Alcohol Derivados catiónicos - Contraindicaciones: En concentraciones altas se han descrito problemas sobre la córnea y en particular a concentraciones y la conjuntiva. Instilada en el oído medio puede producir sordera a causa de su reconocido potencial de ototoxicidad (21). Se desconoce si la clorhexidina se excreta en la leche materna.(25) 3. Yodoforos: Es una combinación de yodo y un agente solubilizante. El solubilizante más usado es la povidona. La cantidad de iodo presente en el compuesto es la que determina la actividad antiséptica y el polímero es el que aporta solubilidad y disminuye la irritación de la piel (26). Mecanismo de acción: Penetra la pared celular y actúa como oxidante generando precipitación de proteínas en los microorganismos y muerte celular (21). Espectro de acción: abarca formas vegetativas de bacterias, hongos, virus y una menor acción sobre esporas. Su efecto residual es de 2 a 3 horas (21). Indicaciones: - Preparación del sitio quirúrgico previo a una cirugía para la prevención de infección de sitio quirúrgico - Lavado quirúrgico de manos - Preparación de la piel para la inserción de catéter venoso central y curación del sitio de inserción Presentaciones: - Povidona iodada en base acuosa, en concentraciones de 0,005% a 10% - Alcohol iodado (alcohol 70% más povidona iodada 0,5 y 1%) - Solución jabonosa de povidona yodada en concentración de 5 a 10% (lavado quirúrgico). Efectos adversos: - Al quedar aposado puede causar dermatitis de contacto y quemaduras químicas - Hipotiroidismo en neonatos Contraindicaciones: - En caso de alergia al iodo - Mujeres embarazadas - Se debe evaluar el uso en recién nacidos 3.1 YODO POVIDONA Antiséptico de uso tópico de amplio espectro de actividad, que presenta la actividad microbicida del iodo elemento. La povidona yodada es activa frente a bacterias (Gram+ y Gram-), hongos, virus, protozoos, y esporas (siendo este último variable). El compuesto en sí es inactivo, pero lentamente va liberando yodo orgánico, que es el que posee la actividad bactericida. Su actividad frente a micobacterias es variable y a las concentraciones habituales de uso no es esporicida. Su actividad microbicida se mantiene en presencia de sangre, pus, suero y tejido necrótico por lo que mantiene su actividad en caso de infecciones en cavidades sépticas corporales como en pleura, peritoneo, hueso, vejiga. Indicado para el lavado quirúrgico de manos y de zonas con vello, también para el lavado preoperatorio de pacientes y la desinfección de la piel sana del paciente antes de la cirugía. Se usa también en la antisepsia de la piel antes de inyecciones y extracciones de sangre y antes de la inserción de catéteres. Indicado para el lavado quirúrgico de manos y de zonas con vello, también para el lavado preoperatorio de pacientes y desinfección de la piel sana del paciente antes de la cirugía. Indicado en la limpieza y desinfección de genitales antes de un cateterismo urinario y en la desinfección de pequeñas heridas, cortes superficiales, úlceras antes de la formación de costra. También para la desinfección de pequeñas quemaduras, según las diferentes asociaciones. Para desinfección vaginal y tratamiento de vaginitis inespecíficas y lavados vesicales. Contraindicaciones: No aplicar a personas que presenten intolerancia al iodo o a medicamentos iodados. - Duración de efecto : 4 horas - Contraindicación: el uso regular por vía bucal en personas con desórdenes tiroideos. No aplicar concomitantemente derivados mercuriales. Se debe evitar el uso prolongado de povidona yodada bucal en pacientes con terapia simultánea de litio. La absorción de iodo, que contiene la povidona yodada, a través de la piel intacta o dañada puede interferir en las pruebas de la función tiroidea. Pueden obtenerse falsos resultados positivos en varias clases de pruebas para la detección de sangre oculta en heces u orina, debido a la contaminación de povidona yodada. Embarazo y lactancia: Debe evitarse un uso continuado de povidona yodada en mujeres embarazadas o lactantes, ya que el iodo absorbido puede atravesar la barrera placentaria y puede excretarse a través de la leche materna. - REACCIONES ADVERSAS: En raros casos, la povidona yodada puede producir reacciones cutáneas locales, aunque es menos irritante que el yodo. La aplicación de povidona yodada sobre heridas extensas puede producir efectos sistémicosadversos tales como acidosis metabólica, hipernatremia y trastornos de la función renal (12). Así, los antisépticos más usados en nuestro medio son la clorhexidina y la yodopovidona, que presentan diferencias marcadas. Ver tabla 4. Tabla 4: Diferencias entre la clorhexidina y la yodopovidona CLORHEXIDINA Espectro: Bactericida, intermedia, virus con YODOPOVIDONA potencia Espectro: Bactericida de amplio envoltura espectro, anfúngico, antiviral lipídica (VIH, virus herpes simple). Menos sensibles: Proteus y Pseudomonas, no actua contra M. tuberculosis. Mecanismo de acción: Ruptura de Mecanismo de acción: penetra la pared membrana plasmática por alteración celular osmótica e inhibición de enzimas. y actúa como oxidante generando precipitación de proteínas en los microorganismos y muerte celular por el yodo. Inicio de acción: 15-30 segundos. Inicio de acción: 2 a 3 min. Efecto residual: 6 horas. Efecto residual: 4 horas No se inactiva con materia orgánica. Inactivada con materia orgánica. Efectos adversos: Neuro ototoxicidad. y Efectos adversos: no usar en embarazo ni lactancia y neonatos (alteraciones de la función tiroidea). No se absorbe por piel sana. Si se absorbe por piel y mucosas. 4. Oxidantes Mecanismo de acción: inactivación de proteínas enzimáticas actuando sobre los grupos –SH (18) a) Peróxido de hidrógeno (agua oxigenada): Agente liquido e incoloro, es de acción breve ya que es degradada por las catalasas de los tejidos. Útil como agente desbridante (22) b) Permanganato potásico: tiene acción muy lenta, se incativa con mayor facilidad que el agua oxigenada. En lavados de heridas se usan al 0,1%. Actualmente ya se encuentra en desuso (22) 5. Derivados metálicos: Mecanismo de acción: precipitar las proteínas e inhibir los grupos sulfidrilos de las células de tejidos y bacterias a) Antisépticos mercuriales (mercurocromo): Son agentes bacteriostáticos y funjistaticos de escasa potencia, tienen un uso restringido debido a su toxicidad. Si se aplican en superficies extensas de la piel al absorberse pueden producir problemas renales. Se inactivas en presencia de materia orgánica. Fue retirada de los medicamentos seguros por la Food and Drug Administration en 1998 Espectro de acción: es mayor sobre bacterias gram positivas que gram negativas, son inactivos frente a virus, micobacterias y esporas (22,10) Efectos adversos: dermatitis de contacto, prurito y enrojecimiento de la piel (24). b) Compuestos de Plata (La sulfadiazina de plata y el nitrato de plata) Se ha reportado estudios en los cuales estos compuestos promueven la curación de las heridas, reduciendo la inflamación de las heridas (24) Espectro de acción: Bactericida, su acción es mayor en bacterias gram positivas que gram negativas, especialmente activos frente a estafilococos y pseudomona, han demostraos buena actividad fungicida y virucida (22,24) 6. Fenoles (Fenol, triclosán, cresol, hexaclorofeno, policresolsulfonato) Son bacteriostática o bactericida (según la concentración). Hoy en día se ha abandonado como antiséptico debido a su toxicidad y son usados como desinfectantes (24) Mecanismo de acción: causan daño a las membranas con pérdida de los constituyentes citoplasmáticos y produciendo desnaturalización de proteínas (10) 7. Colorantes Pertenecen a dos grupos: las acridinas y los trifenilmetano (24) Mecanismo de acción: interfieren con la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas o interfieren en la síntesis de la pared celular a) La violenta de genciana (trifenilmetano) tiene acción bactericida sobre las bacterias grampositivas fundamentalmente b) Azul de naftamina: afecciones víricas mucocutáneas. 6. AMBIENTE. 1) CONTROL DE MEDIO AMBIENTE El diseño del area de Sala de Operaciones debe cumplir con requisitos mínimos: • Cada quirófano debe tener una superficie no menor de 30 mts2 . Mientras las cirugías mayores requerirán una superficie que supere los 35mts2 • Los pisos y paredes con característica antiestáticos, de material plano, impermeables, inalterables, duros y resistentes con esquinas redondeadas que faciliten • El su techo deberá tener una altura limpieza. de 3mts a partir del piso. • Mantener un área específica para el almacenaje temporal de ropa o equipo contaminado • Los cestos o bolsas para residuos deben ser de color rojo de 60 micrones de espesor, cerradas con doble nudo. 2) TEMPERATURA, HUMEDAD, VENTILACION Y FLUJO DE AIRE Debe mantenerse una temperatura estable entre los 20 y 24 grados centígrados. En cuanto a la ventilación, efectuar un mínimo de 15 recambios de aire por hora, aunque se describen valores que van de 16 a 20 re-cambios, o bien de 20 a 25 por hora. El aire debe ingresar en la parte alta del quirófano y tener una salida en el nivel inferior del mismo. No se recomienda la utilización de flujo laminar, pues no se ha notado beneficio significante en la utilización del mismo. Limitar al mínimo el número de personas que ingresa a SOP, ya que el nivel microbiano en el quirófano es proporcional al número de personas que circulan en el mismo como estreptococos beta hemolíticos y estafilococos áureus en niveles elevados cuando interviene demasiado personal en los procedimientos (25) 7. PROCEDIMIENTO 7.1.Preintervención: 1. Realizar la anamnesis del paciente en una posición adecuada para el paciente 2. Explicar al paciente el procedimiento para obtener su colaboración 3. Trasladar al paciente a sala de operaciones para realizar el procedimiento. 4.Reunir 5.Preparar 6.Colocarse 7.Realizar el el material campo el el y estéril cubreboca lavado de equipo necesario. con el material necesario. y la bata protectora manos correspondiente 8.Colocarse los guantes desechables. 9. Colocar los campos estériles sobre el paciente, de tal forma que solo se exponga la zona donde se realizara la limpieza quirúrgica. 10. Se retira los apósitos o vendas que estén cubriendo la herida. 7.2. Intervención 11. Antes de iniciar con la limpieza quirúrgica, se coloca la anestesia ya sea local, regional o general dependiendo especialmente de la localización de la herida, gravedad de la herida y las condiciones del paciente. La forma de como se anestesiara al paciente es evaluada por el anestesiólogo. 12. Seguidamente el cirujano inicia la limpieza quirúrgica con el lavado de la herida, se frota la herida con una gasa y clorhexidina solución al 4%, luego se realiza el enjuague a chorro con suero fisiológico 0.9 %/ suero salino, controlando la presión que no debe ser mayor a 4psi ni menor de 15 psi, lo ideal es que sea 8psi, esto se logra lavando con jeringa de 35 cc y aguja 1.1mm a 15cm de la herida y a un ángulo de 45° y la temperatura que no este por debajo de los 28°C, ya que altera la actividad de los leucocitos y se enlentece la cicatrización. 13. Se realiza el secado de la herida con una gasa seca. 14. Luego, procedemos a desbridar la herida, retirando el tejido desvitalizado. 15. En una gasa se coloca el antiséptico (yodo povidona solución al 10%), se cubre la herida con dicha gasa. 16. Finalmente se cubre con apósito estéril y /o vendaje si precisa, según la localización y características de la herida. Estos dos últimos pasos van a depender de la decisión del cirujano, ya que la limpieza quirúrgica puede ser un procedimiento único en sala de operaciones o puede ser la primera actividad que se le realiza a una herida antes de que se proceda con la verdadera intervención del paciente, como por ejemplo en el caso de que el paciente este ingresando para la colocación de un injerto. III. BIBLIOGRAFÍA 1. Barreda H. Principios y procedimientos quirúrgicos básicos en la práctica médica. 1996; [citado 8 de Julio 2018] 2. Salem Z. C, Pérez P JA. Revistas Electrónicas UACh. [Online].; 2000 [citado 9 de mayo de 2018]. Disponible en: http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v14n1/art15.pdf. 3. Agueda, San Martín, Loyola. Cura de Heridas Quirúrgicas. Directora Soto M. Protocolo de actuación. p. 24-25 4. 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