Tema 3. Vivir más, vivir mejor 1. Historia de la medicina El concepto de medicina en los pueblos primitivos estaba basado en una concepción mágico-religiosa. Todo aquellos que alterara la salud estaba considerado como “castigo de los dioses”, por lo cual, la función de curar era designada a quienes tuvieran poderes especiales de comunicación con las divinidades. Primeras civilizaciones. En los pueblos del Medio Oriente y la Mesopotamia asiática la función de curar estaba a cargo de sacerdotes. Existen papiros en los que se encuentra información sobre signos de dolencia e indicaciones terapéuticas basadas en fórmulas mágicas. Hay descripciones de plantas con efectos curativos. China e India. Los chinos utilizaron hierbas medicinales, practicaron cirugías y acupuntura. Relacionaron la existencia de ratas con transmisión de pestes. En la India se desarrollaron prácticas higiénicas y de cirugía. Comienza a partir de aquí, una pelea entre el conocimiento racional de enfermedades y procesos fisiológicos y las ideas mágico-religiosas. Grecia. En Grecia, Hipócrates, conocido como el padre de la medicina, desechó las prácticas mágicas. Con él surge el concepto de síntoma de enfermedad. Aparecen las historias clínicas, los exámenes físicos y se considera al enfermo dentro de un contexto social. Roma. Los primeros médicos eran esclavos con escasos conocimientos. La llegada de médicos griegos impulsó el desarrollo de la higiene. Desecaron pantanos, enterraron cadáveres fuera de las ciudades, construyeron acueductos que proveían agua potable y aparecen las cloacas y baños públicos. Desarrollaron hospitales militares con prácticas quirúrgicas. Edad Media. Este período se caracterizó por un retroceso cultural y científico. La visión cristiana consideraba que la enfermedad era un camino de purificación del alma y para ella lo mejor era la resignación y la oración. Aparecen hospitales como muestra de caridad cristiana para el cuidado de los enfermos. Con el renacimiento se desarrolló la actividad médica independiente de la Iglesia. Los árabes produjeron textos de medicina que fueron traducidos al latín. En el mundo árabe, las escuelas de medicina funcionaban junto a las mezquitas, se desarrollaron hospitales especializados. Se promulgaban medidas higiénicas y dietéticas y si estas fallaban se indicaban fármacos y cirugías. Renacimiento. Esta época se basa en los avances en la anatomía y la fisiología. La medicina se independiza de la Iglesia y los médicos se asocian en corporaciones. Es una época de grandes epidemias y nace así la idea de contagio. Siglo XVII y XVIII. Se destacan en el siglo XVII Edward Jenner, creando la primera vacuna ante una epidemia de viruela y William Harvey que describe la circulación sanguínea. Se descubre la célula en base a la invención del microscopio, por lo cual comienza la observación de tejidos. En 1713 Bernardino Rammazzini analizó los efectos dañinos de distintos trabajos, proponiendo medidas para evitarlos, se lo considera el padre de la medicina laboral. Siglo XIX. Los adelantos más importantes fueron en microbiología con Louis Pasteur y el descubrimiento de microorganismos como causantes de enfermedades, aparecen los conceptos de asepsia y antisepsia, se desarrolla instrumental médico, aparecen las vacunas como medida preventiva y se consideran los multifactores causantes de enfermedad (pobreza, mala alimentación, falta de higiene, trabajo fatigante, vivienda inadecuada, etc.). 2. El diagnóstico de las enfermedades En medicina, el diagnóstico o propedéutica clínica es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier estado de salud o enfermedad. En términos de la práctica médica, el diagnóstico es un juicio clínico sobre el estado psicofísico de un paciente ya sea animal o humano. El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica, es decir, el análisis y la síntesis, utilizando diversas herramientas como la anamnesis, la historia clínica, exploración física y exploraciones complementarias. El diagnóstico médico establece a partir de síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué enfermedad padece una persona. Generalmente una enfermedad no está relacionada de una forma biunívoca con un síntoma, es decir, un síntoma no es exclusivo de una enfermedad. Cada síntoma o hallazgo en una exploración presenta una probabilidad de aparición en cada enfermedad. El teorema de Bayes ayuda al diagnóstico de una enfermedad a partir de los síntomas y otros hallazgos que presenta el paciente si las enfermedades son mutuamente excluyentes, se conoce sus prevalencias y la frecuencia de aparición de cada síntoma en cada enfermedad. Según la prevalencia de cada enfermedad en cada población, un mismo conjunto de síntomas o síndrome puede producir un diagnóstico diferente en cada población, es decir, cada síndrome puede estar producido por una enfermedad diferente en cada población. El cálculo de la probabilidad post-prueba recibe el nombre de teorema de Bayes y es un buen modelo de cómo se procede en la clínica, toda vez que la información previa va modificando las probabilidades de nuestros diagnósticos, haciendo más o menos verosímiles nuestras hipótesis. En otras palabras, el teorema de Bayes nos proporciona la herramienta matemática para calcular cómo una prueba diagnóstica cambia la probabilidad pre-prueba a un nuevo valor post-prueba. 3. Tratamiento de enfermedades: fármacos y medicamentos Los medicamentos son aquellos productos que empleamos para curar, aliviar, prevenir o diagnosticar una enfermedad. Los medicamentos contienen uno o varios fármacos. Los fármacos son los principios activos de los medicamentos. Algunos fármacos, si se administran junto a otros, pueden interferir entre ellos provocando reacciones adversas o que uno de los fármacos no sea absorbido. Muchos fármacos son derivados de productos naturales, este es el caso, por ejemplo, de los analgésicos opioides o los anestésicos locales. Para aprovechar los efectos beneficiosos de estas sustancias, químicos y farmacéuticos han modificado las moléculas naturales para minimizar sus efectos adversos. Los fármacos se unen a unas moléculas llamadas receptores. Estas se pueden encontrar por todo el cuerpo, o en algunos grupos de células muy específicos. Muchos medicamentos producen adicción y tolerancia. Este efecto se debe mayoritariamente a que, debido a la administración continuada de una sustancia, el cuerpo responde sintetizando mayor cantidad de receptores para dicha sustancia. Vías de administración de fármacos: Oral: pastillas, cápsulas, comprimidos, etc. Sublingual: comprimidos que se sitúan debajo de la lengua. Rectal: supositorios. Inyección: subcutánea, intramuscular, intravenosa. Intranasal. Tópica o Cutánea. En algunos casos los fármacos no se adhieren a un sólo receptor, sino que lo hacen a varios, produciendo las reacciones adversas. Las interacciones entre fármacos pueden ser de muchos tipos, en ocasiones un fármaco potencia el efecto de otro, y en otros, lo minimiza. Algunos efectos adversos son aprovechados para sintetizar nuevos medicamentos. Este es, por ejemplo, el caso de la codeína: la morfina es el principal alcaloide del opio. Uno de sus efectos adversos más importantes es la depresión respiratoria. Este efecto, aparentemente nocivo, pudo aprovecharse en el desarrollo de la codeína como antitusivo. Además de interferir en la absorción, un fármaco puede modificar la excreción de otro, lo que supone un cuadro de toxicidad. Actualmente, la investigación en nuevos fármacos se centra en masificar los beneficios y minimizar los efectos adversos, aunque a raíz de estos, se han descubierto nuevas indicaciones. Desarrollo de un medicamento Fase preclínica 1. 2. 3. 4. Identificación de un nuevo principio activo. Diseño y síntesis de moléculas activas. Ensayos in vitro y con animales. Solicitud de estudios clínicos ante autoridades y agencias reguladoras. Fase clínica 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fase I. Estudios voluntarios sanos. Fase II. Estudios en pacientes. Fase III. Estudios masivos en pacientes. Solicitud a los organismos estatales para sacar producto al mercado. Revisión y aprobación del medicamento por el organismo regulador. Lanzamiento y comercialización. Interacciones Farmacológicas Las empresas farmacéuticas son las que más invierten en la investigación de nuevos fármacos, pero lo hacen con la intención de sacar beneficios económicos. Algunos fármacos, si se administran junto a otros, pueden interferir entre ellos. Provocando reacciones adversas, o que uno de los fármacos no sea absorbido. Una vez creado el fármaco, la empresa solicita una patente. Después de diez o veinte años, esta expira, y otras empresas pueden fabricar el fármaco (llamado genérico). Estos medicamentos tienen el mismo principio activo, pero son más baratos, tanto para el paciente, como para el estado. 4. Tratamiento de enfermedades: cirugía El término cirugía es muy amplio, podemos distinguir entre cirugía mayor y cirugía menor. No obstante, cuando hablamos de una intervención quirúrgica, normalmente nos referimos a una operación de cirugía mayor que hace referencia a los procedimientos quirúrgicos más complejos, con más riesgo, frecuentemente realizados bajo anestesia general o local (anestesia epidural, lumbar o espinal) y asistencia respiratoria, comportando habitualmente cierto grado de riesgo para la vida del paciente o de grave discapacidad y en la que tanto la preparación para la misma (excepto en la cirugía de emergencia) como su recuperación puede tomar varios días o semanas. Cualquier penetración de la cavidad corporal (cráneo, tórax, abdomen o extensas cirugías de extremidades) es considerada una cirugía mayor que, por su importancia y complejidad, podría dar lugar a complicaciones serias tras la intervención. Por ejemplo, la extirpación del apéndice. Por ello, el paciente debe permanecer en el hospital durante cierto tiempo, a fin de estar controlado y atendido por el personal sanitario. La cirugía menor es la práctica de procedimientos quirúrgicos terapéuticos y/o diagnósticos de baja complejidad, que habitualmente no requieren reanimación postoperatoria, que se practican en régimen ambulatorio en pacientes sin problemas médicos coexistentes de riesgo, habitualmente con anestesia local o troncular, con un período mínimo de observación postoperatoria. La cirugía menor incluye una serie de procedimientos quirúrgicos sencillos y generalmente de corta duración, realizados en centros de atención primaria o unidades hospitalarias, que tienen bajo riesgo y tras los que no son esperables complicaciones postquirúrgicas significativas, realizados sobre tejidos superficiales y/o estructuras fácilmente accesibles, bajo anestesia local. Hoy en día, debido a los grandes avances logrados en la cirugía, se pueden realizar algunos procedimientos quirúrgicos, que tradicionalmente requerían hospitalización, de modo ambulatorio, es decir, el paciente acude al hospital, es intervenido y regresa a su domicilio en pocas horas de la intervención. Se trata de cirugía mayor ambulatoria. Un ejemplo es la intervención de cataratas, que antes requería un periodo de convalecencia en el hospital; ahora el enfermo se marcha a casa casi inmediatamente después de la operación. Los riesgos de la cirugía En una intervención quirúrgica existen riesgos. Algunos de ellos son debidos al propio estado del paciente. Otros, en cambio, son debidos a la cirugía y la anestesia. Estos últimos riesgos son mínimos hoy en día. Por una parte, la cirugía cuenta con técnicas y aparatos cada vez mejores, debido a los avances de la ciencia y la técnica. Además, los cirujanos son unos profesionales con una excelente formación. En las operaciones interviene un anestesista, que es un médico especialista en todo lo relacionado con la anestesia, y los fármacos empleados son cada vez más seguros. Algunos riesgos que conlleva la cirugía son: 1. Las infecciones de la herida tras la cirugía generalmente se tratan con antibióticos. 2. Aunque infrecuentes, los problemas relacionados con la cicatrización comprenden hematomas (la acumulación de sangre en la herida) y seromas (la acumulación de líquido transparente en la herida). En ciertas ocasiones, los hematomas y seromas se curan sin tratamiento. De no ser así, los dos problemas responden rápidamente al tratamiento con drenado quirúrgico. 3. La hemorragia excesiva durante la cirugía o después de esta es poco común. Si te realizaran una cirugía más amplia, como una mastectomía doble o una reconstrucción, puedes considerar donar sangre antes de la intervención. 4. Siempre que se administra anestesia general, hay cierto riesgo de desarrollar afecciones cardíacas y respiratorias, además de posibles reacciones a la anestesia. Asimismo, existe el riesgo extremadamente raro de muerte: el promedio es de una muerte cada 200.000 casos. 5. Algunas veces, después de la cirugía, el líquido linfático drena con mayor dificultad desde el brazo. Esto puede causar una inflación que se denomina linfedema. Hay varias formas de prevenir y tratar el linfedema. 6. La cirugía constructiva implica ciertos riesgos propios de este tipo de procedimiento. Cuando realizar la cirugía Ciertas enfermedades requieren una intervención quirúrgica inmediata, pues retrasarla supondría un riesgo importante de que aparezcan complicaciones o, incluso, la muerte del enfermo. En este caso hablamos de cirugía de urgencias. Ejemplos de enfermedades que requieren cirugía de urgencias son apendicitis aguda, hemorragia digestiva, oclusión intestinal, etc. En el resto de los casos es mejor programar la intervención quirúrgica. Esto permite valorar la situación general del paciente y tratar de mejorarla para que llegue a la cirugía en condiciones óptimas. A esta cirugía se la denomina cirugía programada. Un ejemplo es la extirpación de las amígdalas. Nuevos procedimientos quirúrgicos La cirugía se caracteriza por ser un método agresivo. Con frecuencia se requiere acceder a órganos internos a través de incisiones u orificios que luego deben unirse y han de cicatrizar. Algunos de los nuevos procedimientos quirúrgicos pretenden reducir la agresividad de la cirugía a fin de que la intervención entrañe menos riesgos y el paciente se recupere lo antes posible. Angioplastia. Se emplea para ensanchar arterias que se hayan estrechado. Consiste en la introducción de un catéter con un pequeño globo en la punta que se lleva a la arteria estrechada. Allí se infla el globo para abrir el vaso sanguíneo y luego se desinfla para sacarlo. A veces se coloca también una malla de alambre o stent, que ayuda a mantener la arteria abierta. Cirugía endoscópica. Se realiza a través de pequeños orificios por los que se introducen instrumentos quirúrgicos que se controlan desde el exterior. Con esta técnica se llevan a cabo intervenciones, por ejemplo, en las articulaciones (artroscopias) o en el interior del abdomen (laparoscopias). Cirugía robótica. Desde 1990 se han empleado robots en el quirófano que ayudan al cirujano en tareas de precisión. A partir de entonces los robots han evolucionado hasta permitir operaciones a distancia. 5. Los trasplantes Los trasplantes consisten en reemplazar órganos, tejidos o células de una persona que están tan dañados que no se puede recuperar y la única opción es reemplazarlo por otro sano. Los trasplantes más conocidos son los trasplantes de órganos, como el riñón, el corazón, el hígado o muchos otros. Sin embargo, son frecuentes los trasplantes de tejidos (sangre, piel, córnea, etc.) y los trasplantes de células (células pancreáticas, células de la médula ósea precursoras de las células sanguíneas, etc.). El problema del rechazo Uno de los principales problemas que presentan los trasplantes es el rechazo del órgano o tejido trasplantado. Se produce cuando el sistema inmunitario del receptor reconoce el trasplante como extraño y trata de destruirlo. En ese caso, el trasplante fracasa. El rechazo se produce debido a la presencia de unas proteínas llamadas HLA en la superficie de las células de cada persona. Estas proteínas son únicas en cada persona y permiten que el sistema inmunitario distinga lo propio de lo extraño. Si en el organismo aparecen células con unas proteínas HLA diferentes, el sistema inmunitario las reconoce como extrañas y las combate. Según la velocidad con la que se produzca, se distinguen cuatro tipos de rechazo: Rechazo hiperagudo: El rechazo hiperagudo se produce dentro de 48 horas tras el trasplante de un tejido u órgano macizo, y puede ocurrir unos pocos minutos después de la revascularización del injerto. Resulta de las acciones de anticuerpos preformados específicos de antígenos que están presente en el injerto. Estos anticuerpos se unen al endotelio del órgano, activando la cascada de coagulación y el sistema complemento. Los vasos sanguíneos del injerto se ocluyen, produciendo hemorragia y la muerte del injerto. Rechazo acelerado: El rechazo acelerado es una complicación rara que se manifiesta durante los primeros días tras el trasplante. Se piensa que es causado por el desarrollo rápido de anticuerpos que atacan el injerto, resultando en oclusiones vasculares en el injerto. Rechazo agudo: Este tipo de rechazo se inicia dentro de unos meses después del trasplante, y se caracteriza por un infiltrado intersticial por linfocitos, granulocitos, macrófagos y/o monocitos. A veces se puede ver evidencia de fibrosis, necrosis e inflamación. El diagnóstico se hace con biopsias y varias pruebas de función del órgano, incluyendo estudios ecográficos. En muchos casos, terapia inmunosupresora intensiva con fármacos tales como ciclosporina y tacrolimus puede resolver el problema, pero a veces no se puede salvar el injerto. Además, el rechazo agudo puede ser un factor en el desarrollo del rechazo crónico. Rechazo crónico: El rechazo crónico puede continuar por meses o años después del trasplante, y contribuye a la pérdida paulatina de la función del órgano. La respuesta inmunitaria puede ser tanto humoral como celular, frecuentemente involucrando la producción de anticuerpos alorreactivos. Cambios histológicos incluyen la fibrosis, alteraciones en los vasos sanguíneos, y signos de inflamación. Generalmente no responde bien a tratamiento con inmunosupresores, y en muchos casos el injerto se muere finalmente. El rechazo crónico a menudo existe en conjunto con otros factores que amenazan la salud del órgano, incluyendo infección con virus, el síndrome isquemia-reperfusión, toxicidad crónica de los inmunosupresores. 6. Los biomateriales o materiales biocompatibles Un biomaterial, material biocompatible o material bioaplicable es un material sintético o de origen orgánico utilizado para crear dispositivos capaces de reemplazar una parte de un sistema vivo o de funcionar en contacto directo con un tejido vivo de manera segura, confiable económicamente y biocompatible. En términos médicos un biomaterial es un compuesto farmacológicamente inerte diseñado para ser implantado o incorporado dentro del sistema vivo. En este sentido el biomaterial se implanta con el objeto de sustituir o regenerar tejidos vivientes y sus funciones. En realidad, son muy pocos los materiales biocompatibles que son aceptados por todo cuerpo, de ahí que no pueda clasificarse un material como tal de forma definitiva. Algunos de los materiales biocompatibles más comunes son el titanio para implantes o el acero. Para determinar la biocompatibilidad o toxicidad de un material, es necesario realizar diferentes pruebas y considerar diferentes factores, tales como: Una descripción general del material o dispositivo Determinar cuál será su función o posible aplicación Determinar su grado de contacto con tejido vivo La naturaleza química del material Analizar la toxicidad y biodisponibilidad de cada compuesto químico del material. Tipos de biomateriales Órgano Biomaterial Marcapasos, válvula cardiaca artificial Máquina oxigenadora Lentes de contacto Reconstrucción cosmética del oído externo Plato de hueso Máquina de diálisis para riñón Catéter Sistema Biomaterial Platos de hueso, reemplazamiento total de articulaciones Suturas Suturas Corazón Pulmón Ojo Oído Hueso Riñón Vejiga Esqueleto Muscular Digestivo Circulatorio Respiratorio Urinario Nervioso Endócrino Reproductivo Válvulas cardiacas artificiales, vasos sanguíneos Máquina oxigenadora Catéter, diálisis Marcapasos Células pancreáticas encapsuladas Cirugías plásticas 7. Las medicinas alternativas Entendemos por medicina alternativa a todas aquellas prácticas medicinales que queden por fuera o que no sean reconocidas por la medicina occidental y que puedan tener como base otras culturas medicinales como las provenientes de Oriente o de la América precolombina. La medicina alternativa es común hoy en día debido al interés de muchas personas por acceder a tratamientos considerados más naturales y sanos que dependen más de los elementos de la naturaleza y menos de sustancias químicas y farmacológicas como las que se suelen utilizar en la medicina occidental. Sin embargo, la medicina alternativa presenta muchas limitaciones a la hora de resolver situaciones de complejidad mayor debido a que el alcance de sus componentes no es tan extenso. Normalmente, la medicina alternativa se basa en dos pilares principales: por un lado, en el uso de componentes naturales que se obtienen directamente de la naturaleza y que puestos en combinación resultan en variados medicamentos que se consiguen en diferentes formatos (gotas, aerosoles, cremas, ungüentos e incluso pastillas o píldoras). Por otro lado, la medicina alternativa también recurre a terapias y tratamientos no invasivos que se estructuran alrededor de sistemas de meditación y relajación ya que se cree que muchas de las dolencias y complicaciones actuales que sufren las personas se relacionan con el stress y los hábitos de la rutina diaria. En muchos casos, la medicina alternativa puede ser más efectiva que la medicina occidental debido a que el uso de elementos y sustancias químicas es mucho menor, por lo cual el organismo puede a largo plazo verse menos dañado o afectado por ellas. Además, muchas veces el evitar el consumo de tales sustancias limita la dependencia que se observa en muchas personas. Sin embargo, es importante señalar que la medicina alternativa no tiene tanto alcance como la medicina occidental para lograr resolver casos de mayor complejidad en los que la intervención directa es necesaria. De este modo, el recurrir de manera exclusiva a la medicina alternativa puede demorar la resolución de una situación de enfermedad e incluso empeorarla. 8. La medicina en los países en vías de desarrollo La ONU reconoce el derecho a la salud de las personas, pero en realidad, no es así. Hay países, como el nuestro, en los que la esperanza de vida supera los 75 años, en cambio, hay otros en los que está en torno a los 40 o por debajo. No todos los países cuentan con un sistema de sanidad pública y muchas veces, va relacionada a la riqueza de un país, pero no siempre es así. África cuenta con un sistema de sanidad pública que varía mucho en cada uno de sus países dependiendo del nivel de desarrollo del país. La causa de los problemas sanitarios se debe a la pobreza extrema y el subdesarrollo que hay en esos países. Los gastos en salud por persona son muy bajos y apenas se desarrollan nuevos medicamentos para las enfermedades tropicales, mucha gente muere por falta de un tratamiento. Enfermedades mortales como el SIDA abundan en estos países causando numerosas muertes. El bajo nivel de desarrollo de algunos países tiene como consecuencia un mal estado sanitario de sus habitantes. Sin embargo, esto compromete al país a desarrollarse. Las causas de la elevada mortalidad en estos países son entre otras: Desnutrición Enfermedades tropicales Desastres naturales Falta de agua potable Guerras Falta de personal sanitario y recursos Algunas de las causas para que estos países llegasen a esta situación, fueron la sobreexplotación de sus recursos por parte de los países más poderosos que en el pasado, llegaron a colonizar sus territorios, y que evitaron, con su control, que estos se desarrollaran y tomaran sus propias decisiones. Hasta hace poco, dichos países tomaron su independencia para iniciar un largo proceso de mejora que se ve frustrado por la inestabilidad política, las continuas guerras, etc. Realizado por: María López Arreaza.
