SOLEMNE III Destrezas Terapéuticas III 29 de Junio de 2018 Camila Pérez Gallardo Andrea Díaz 1. Perfil ocupacional - - - Iniciales: P.F.L Edad: 16 años Nivel Socioeconómico: medio alto Grupo familiar: Vive con sus padres y hermana menor de 7 años. Ambos padres trabajan como empleados públicos en jornada regular (de 8:30 a 17:30). Tiene una nana desde hace 10 años, que es afectivamente cercana a la familia. Tiene una familia extensiva apoyadora (tíos y algunos primos) Lugar de vivienda: Viven en la comuna de Ñuñoa en casa de 1 piso, tiene patio y un perro como mascota. Tiene acceso libre a internet. Ocupaciones: Durante este año no ha asistido al colegio, debido a un desempeño poco funcional en el contexto escolar. Actualmente está en su casa sin hacer mayores actividades. Es independiente en AVDB, pero es poco autónoma, requiriendo refuerzo verbal para que realice algunas actividades. Diagnóstico: Trastorno del espectro autista con rasgos Asperger. Reciente internación en corta estadía por cuadro psicótico. Tratamiento con Risperidona y TEC. Situación de salud: Usuaria fue internada por riesgo de heteroagresión, con discurso reiterativo sobre animales y arte. Fue dada de alta hace una semana. Tiene dificultades para respetar límites físicos, traspasándolos en ocasiones. Bajo nivel de atención y concentración, excepto en temas de interés, con una duración máxima de 30 minutos. Presenta discurso a veces incoherente, centrado en sus temas de interés, influyendo negativamente en la interacción social con pares. No tiene amistades, pero mantiene contacto con una prima de su edad, quien la visita en ocasiones (antes y durante la internación). Le gusta hacerle cariño a su mascota, pero no se hace cargo de sus cuidados. Para cualquier actividad en la comunidad requiere compañía de un tercero. Es derivada a Terapia Ocupacional. 2. Descripción de la patología: El síndrome de Asperger está considerado como parte de los trastornos neuropsiquiátricos. Se caracteriza por presentar una tríada de afectación en las siguientes áreas: “Área social: dificultades en la relación social y en las vías de la interacción social. Área comunicativa: disminución de la comunicación verbal y no verbal. Esfera imaginativa: afectando el juego, a los intereses y el entendimiento con los otros.” (Consejería de Educación, pág. 7) En su segundo volumen, este mismo manual describe las alteraciones básicas que pueden presentar las personas con el Síndrome de Asperger: • Alteración primaria de la interacción social: Dificultad para formar amistades verdaderas Fracaso en el uso y comprensión adecuados de las pautas no verbales de la comunicación. Ausencia de reciprocidad social y emocional. • Rigidez mental y comportamental: Actitud poco flexible ante los cambios, 1 rituales de naturaleza elaborada y poco funcionales, intereses inusuales, movimientos repetitivos y estereotipados. • Características del lenguaje y de la comunicación. No comprenden el significado de muchos aspectos de su ambiente, no es capaz de anticiparse a hechos o vivencias, no entiende gestos ni expresiones faciales, poseen buen desarrollo verbal, pero con dificultad en la expresión de afectividad y emociones. (Consejería de Educación, pág. 8) Como manual diagnóstico, el DSMV no describe específicamente este síndrome, se refiera a él de manera superficial: “A los pacientes con un diagnóstico bien establecido según el DSM-IV de trastorno autista, enfermedad de Asperger o trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otro modo, se les aplicará el diagnóstico de trastorno del espectro del autismo”. (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013, pág. 30) 3. Interpretación del instrumento de evaluación: El instrumento de evaluación entregado corresponde a la Evaluación de las Habilidades de Comunicación e Interacción (ACIS), que corresponde a una “evaluación observacional que obtiene datos acerca de la habilidad que la persona demuestra al comunicarse e interactuar con otros en una ocupación.” (Forsyth, 1998, pág. 8). Estas habilidades corresponden a las habilidades de desempeño de comunicación e interacción social y pueden ser evaluadas en cada una de las áreas de desempeño en las que usuario pueda participar, ya que “el terapeuta usa el ACIS para evaluar a las personas en cada una de las áreas de desempeño en habilidades de comunicación e interacción, después de observar a la persona en contextos sociales relevantes y significativos” (Forsyth, 1998, pág. 8) Respecto a la población a la que está orientada, el ACIS se aplica en personas desde 3-4 años de edad en adelante, quienes presenten déficit en el desempeño de estas habilidades o en personas en las que se desee observar la funcionalidad en este tipo de competencias. Esta evaluación pertenece al Modelo de Ocupación Humana (MOHO) y posee las siguientes dimensiones: Dimensión física (corporalidad), refiriendo que “es a través del cuerpo que nosotros manejamos todas las interacciones con otros, incluso si son indirectas como hablar por teléfono o escribir una carta, el cuerpo es siempre el instrumento de comunicación e interacción.” (Forsyth, 1998, págs. 8-9). En este dominio se evalúa si la persona: - Se contacta – Establece contacto físico con otros. - Contempla – Usa los ojos para comunicar e interactuar con otros. - Gesticula – Usa movimientos del cuerpo para indicar, demostrar y dar énfasis. - Maniobra – Mueve el propio cuerpo con relación a otros. - Se orienta – Dirige su cabeza en relación a otros y / o las tareas. - Se posiciona – Asume posiciones físicas. Dimensión de intercambio de información, refiriendo que como seres humanos “debemos ser capaces de adquirir y dar información relevante en las ocupaciones en que nos desempeñamos.” (Forsyth, 1998, pág. 9). En este dominio se evalúa si la persona: 2 Articula – Produce un discurso claro y entendible. Asevera – Expresa directamente desacuerdos, negativas y peticiones. Pregunta – Requiere información basada en hechos o información personal. Se involucra – Inicia interacciones. Expresa – Despliega afecto / actitud. Modula – Emplea volumen e inflexiones de la voz. Informa– Descubre información basada en hechos o información personal. Habla – Se hace entender por medio del uso de palabras, frases, sentencias. Sostiene – Mantiene el discurso con apropiada duración. Dimensión de relaciones, esto implica “ser capaz de reconocer y cumplir con el comportamiento normativo, seguir lo que es esperado según lo dado por nuestros roles y producir un comportamiento apropiado para la tarea que está siendo realizada, en conjunto o en paralelo.” (Forsyth, 1998, pág. 10). En este dominio se evalúa si la persona: - Colabora – Coordina la propia acción con otros hacia un objetivo final común. - Cumple – Sigue las normas sociales implícitas y explícitas. - Se centra – Dirige la conversación y el comportamiento hacia la acción social actual. - Se relaciona – Asume una manera de actuar que intenta establecer una comunicación con otros. - Respeta – Se acomoda a las reacciones y requerimientos de otros. El puntaje del ACIS corresponde a una escala que va de 1 a 4, en la cual 4. Es un desempeño competente que apoya rendimiento comunicación/interacción. 3. Es un desempeño cuestionable que da lugar a riesgo en el rendimiento de la comunicación/interacción. 2. Es un desempeño inefectivo que interfiere en el rendimiento y en la comunicación/interacción. 1. Es un desempeño con déficit que impide el rendimiento en la comunicación/interacción. A partir de estas dimensiones y sus subniveles, se realizará la interpretación de los resultados obtenidos en la aplicación de la pauta: La mayoría de las habilidades evaluadas corresponden a un nivel inefectivo, en donde el desempeño interfiere en el rendimiento y la comunicación / interacción, lo que conlleva resultados indeseables interpersonalmente o a nivel grupal. El examinador observa un déficit leve a moderado que interfiere en la acción social. Dominio físico - Se contacta (habilidad inefectiva) esto se manifiesta en que la usuaria tiene dificultades para respetar límites físicos, traspasándolos en ocasiones, por lo que no reconoce las señales de comodidad en la interacción con los demás. - Contempla (habilidad cuestionable), alude a que la usuaria presenta dificultad para comunicar e interactuar con otros utilizando los ojos, ya que se cuestiona lo adecuado que puede llegar a realizar esta acción y con una duración posiblemente inapropiada, esto se acompaña del bajo nivel de atención y concentración que presenta P.F.L. - Gesticula (habilidad inefectiva), lo que manifiesta que la usuaria tiene gesticulaciones que no están conectadas al mensaje. - Maniobra (habilidad inefectiva) esto se manifiesta en que la usuaria puede exceder las zonas cómodas de quienes le rodean, al posicionarse muy cerca de la otra persona e invadiéndola. 3 - Se orienta (habilidad inefectiva) la usuaria tiene dificultades para mantener la orientación, para girarse hacia el objeto o alejarse de él. Se posiciona (habilidad en déficit) el lenguaje corporal de la usuaria es incompatible con los mensajes no verbales que utiliza para acompañar sus expresiones, las posiciones corporales que adopta no reconocen la relación con los objetos, no se adecua a los contextos ni tampoco evita la exposición de partes privadas. Intercambio de información - Articula (habilidad competente) significa que la usuaria produce un lenguaje claro y entendible, usa una pronunciación clara y concisa, lo que favorece las interacciones a nivel personal y grupal. - Es asertivo (habilidad inefectiva) lo que quiere decir que tiene dificultades para expresarse directamente, esto puede relacionarse con la incapacidad para respetar límites físicos, la usuaria solicita sin ser específica, no posee un discurso seguro. - Pregunta (habilidad inefectiva) la usuaria realiza preguntas cuyo contenido no es relevante e interfiere en la acción social, por lo que el objetivo de la pregunta pareciera justificarse por el solo hecho de aportar a la comunicación, siendo innecesario. - Se involucra (habilidad inefectiva), la usuaria tiene dificultades para iniciar la interacción e intenta frecuentemente llamar la atención, esto puede explicarse por la acción de hablar temas que solo son de su interés. - Expresa (habilidad cuestionable) se cuestiona la congruencia de la emoción de la usuaria con el contexto y las circunstancias lo que puede limitar la expresión de afecto hacia su entorno, pero no interfiere en la continuidad de la acción social. Necesita mejorar comportamientos que puedan expresar afecto y que sean apropiados al contexto social. - Modula (habilidad cuestionable), se cuestiona el volumen del habla de la usuaria y una posible incongruencia en la inflexión. - Comparte (habilidad cuestionable), se cuestiona la pertinencia de la información aportada por la usuaria en conversaciones que necesiten de contenido importante o se aprecia indecisión al entregar información objetiva, pero esto no interfiere la continuidad de la acción social. Esto puede representarse en el discurso reiterativo de la usuaria en temas de animales y artes, que puede resultar incoherente en la comunicación con sus pares. - Habla (habilidad cuestionable), se cuestiona la elección/gramática de las palabras, lo que correspondería a un problema léxico que no permite un entendimiento mediante el uso de palabras, frases y oraciones. - Sostiene (habilidad inefectiva), es posible que la usuaria no respete los turnos que facilitan la fluidez de la conversación, teniendo una duración del habla muy larga /breve para el contexto, respondiendo con palabras inapropiadas que dañan la acción social. Esta duración extensa en su discurso, se debe a que puede mantener la atención y la concentración solo en temas que son de su interés, con una duración máxima de 30 minutos. Relaciones - Colabora (habilidad inefectiva) la usuaria tiene problemas para saber cuándo mantener la conversación y/o compartir materiales y herramientas, puede ser demasiado independiente o muy dependiente en la contribución de información, es demasiado atenta, lo que interfiere la acción social. 4 - - - Cumple (habilidad cuestionable), se cuestiona lo apropiado de los comportamientos de la usuaria en cuanto al conocer y obedecer normas sociales generales. Se centra (habilidad en déficit), la usuaria no está atenta a la acción social, no tiene continuidad de un mismo tema y divaga en otros que no están relacionados, se distrae sin volver a la acción social y sus expresiones carecen de relevancia. Provoca un daño inaceptable de la acción social. Se relaciona (habilidad en déficit), puede requerir intervención del terapeuta para generar la empatía, siendo incapaz de mantener el vínculo, no comenta aportes a la conversación demostrando aislamiento o retraimiento, por establecer conversaciones que no resultan de su interés. Respeta (habilidad en déficit), la usuaria no está consciente de necesitar acomodarse, no realiza acomodaciones apropiadas, o no lo hace con la velocidad adecuada, esto puede deberse a la incapacidad de reconocer las señales no verbales de los otros, pudiendo requerir intervención del terapeuta. 4. Diagnóstico ocupacional: - - La usuaria presenta alteraciones de patrones de desempeño en área de educación. Los patrones de desempeño en área de educación, implican el ejercicio del rol del estudiante, con un hábito, una rutina y rituales que promuevan este ejercicio; sin embargo, P.F.L no se encuentra cumpliendo con el rol de estudiante que corresponde a su ciclo vital. Esto genera un desequilibrio ocupacional que está dado por una infraocupación, ya que se menciona que P.F.L no asiste al colegio y permanece en casa sin hacer mayores actividades. 5. Propuesta de evaluación: Instrumento de evaluación OPHI II, el cual “fue diseñado para proporcionar información cuantitativa y cualitativa sobre clientes” (Kielhofner, y otros, 1998) Este instrumento se compone de: a) Entrevista semi-estructurada. Este tipo de evaluación resulta pertinente para el caso de P.F.L, debido a que permite conocer al usuario desde su perspectiva y observar su desempeño inmediato en aspectos como el intercambio de información con mayor libertad y alternativas; en la articulación de palabras y su nivel de asertividad, si logra identificar aspectos principales que abordan la entrevista centrándose en sus intereses y en lo que desee hablar en el momento, lo que le permite tener un mayor nivel de atención y concentración, sin embargo, las preguntas guía lograrán centrar a la usuaria y darle una estructura a lo que está diciendo, volver al tema en cuestión si es que ha perdido la continuidad de la comunicación o la coherencia en su discurso. “Su ventaja es la posibilidad de adaptarse a los sujetos con enormes posibilidades para motivar al interlocutor, aclarar términos, identificar ambigüedades y reducir formalismos” (Díaz Bravo, Torruco García, Martínez Hernández, & Varela Ruiz, 2013, pág. 163)de esta forma “lo que importa no es que el terapeuta haga un conjunto específico de preguntas, sino que el terapeuta obtenga tipos específicos de información” El contenido de la entrevista y de la escala de calificación estaba basado en cinco áreas: Elecciones de Actividad/ Ocupación, de esta forma las preguntas pueden abarcar variadas áreas del desempeño en las que se desea conocer en la persona, en este caso se abordará la educación, actividades de la vida diaria instrumentales, tiempo libre y participación social. 5 Eventos Críticos en la Vida. Rutina Diaria. Roles Ocupacionales. Ambientes de Comportamiento Ocupacional. b) Escala para calificar la información obtenida en la entrevista, la cual se divide en • Escala de Identidad Ocupacional, lo que permitirá conocer el nivel de internalización de la P.F.L de una identidad ocupacional positiva, es decir tener valores, intereses e identificar la vida que desea, lo que se conoce como el proceso volitivo en la usuaria. • Escala de Competencia Ocupacional, permitirá conocer si la usuaria tiene un patrón de comportamiento ocupacional que sea productivo y satisfactorio para ella. Esto corresponde al proceso habituacional de la usuaria. • Escala de Ambientes de Comportamiento Ocupacional, medirá el impacto que tiene el ambiente en la usuaria, si facilita o presenta obstáculos en su desempeño. Esta sección tiene un sistema de puntuación de 4 puntos 3. Función Ocupacional excepcionalmente competente. 4. Función Ocupacional buena, apropiada, satisfactoria. 2. Algo de disfunción ocupacional. 1. Extrema disfunción ocupacional. c) Formato para registrar datos cualitativos, que reflejará todas las áreas de la entrevista, para capturar las características cualitativas destacadas de los antecedentes profesionales. Este instrumento se indica para ser aplicado en ambiente físico, en el hogar de la usuaria. 5. Propuesta de evaluación: Actividad como medio de evaluación. Nombre actividad Recursos a utilizar (espacio físico, materiales, recursos humanos) Demandas de la actividad (habilidades que se requieren para el desarrollo de la actividad) Habilidades a evaluar (mencionar tipo de habilidad, y especificar puntualmente aquellas habilidades a evaluar; son aquellas habilidades sobre las cuales no conoce el desempeño) Paseo con la mascota. Parque cercano, amplia área verde con juegos, correa de mascota, bolsa de plástico para limpiar, mascota, usuaria y Terapeuta Ocupacional. Habilidades motoras y praxis. Habilidades sensorio-perceptuales. Habilidades cognitivas. Habilidades de regulación emocional. Habilidades sociales y de comunicación. Habilidades cognitivas: - Alerta. - Atención. - Reconocimiento. Habilidades de regulación emocional: - Autocontrol. - Destrezas para manejar y resolver las dificultades. - Asertividad. - Afectividad Habilidades sociales y de comunicación: 6 Autoexpresión. Conducta social. 1) Buscar correa de mascota y bolsa de plástico dentro de la casa. 2) Colocar correa a la mascota y salir de la casa. 3) Caminar hacia parque cercano. 4) Caminar por el parque con la mascota al lado. 5) Interactuar con personas presentes. Cuidar a mascota, limpiar sus necesidades. 6) Volver a casa. 1 hora - Considerar el clima del día. - Cuidar la integridad de la usuaria y terapeuta si la mascota entre en conflicto con otras mascotas. - Minimizar riesgo de heteroagresión de la usuaria en posibles discusiones con las demás personas y sus mascotas. - Pasos de la actividad Tiempo Precauciones 5. Propuesta de evaluación: Entrevista Entrevista a: Tipo de entrevista Usuaria Corresponde a una entrevista semiestructurada del instrumento OPHI-II. que se ha descrito anteriormente como una entrevista que. Las preguntas guías son de gran utilidad para mantener a la usuaria en la continuidad de la entrevista, regulando el tiempo de su turno y el tipo de información que está entregando. Esto se debe a que P.F.L solo mantiene la atención y la concentración por 30 minutos en temas de su propio interés. Dominios abordados - - Padres, nana, prima Corresponde a una entrevista semi-estructurada. Las preguntas permiten mayor flexibilidad en la respuesta de los padres, de la nana y de la prima, lo que brinda información más detallada para confirmar los datos entregados por la usuaria, conocer cómo se relacionan con ella, cómo observan su desempeño, cuáles son sus expectativas frente a la intervención de la usuaria y cuál es su disponibilidad como una importante red de apoyo de P.F.L Áreas de desempeño, referido en OPHI-II como elecciones de Actividad/ Ocupación, esto permite conocer qué tipo de actividades son significativas para la usuaria, si existen ocupaciones con sentido qué no está realizando o si existen ocupaciones con ausencia de sentido y que necesita modificar. En este aspecto se observa la infraocupación de P.F.L Características del cliente (valores, intereses y espiritualidad) referido en OPHI-II como eventos críticos en la vida que pueden darse en la usuaria y corresponden a la experiencia de vida de ella, en este aspecto se conocerá acerca de la perspectiva de P.F.L sobre sus procesos. 7 Áreas de desempeño: participación social, en la familia. Este dominio permitirá conocer si el rol de la usuaria en la familia es compatible con las expectativas de la misma y si esto resulta en una oportunidad o un obstáculo para P.F.L. Patrones de desempeño: hábitos, rutinas, rituales, roles. Este aspecto permite conocer cómo las diferentes redes de apoyo perciben la rutina de la usuaria, si observan en ella un indicio por modificarla y en qué han podido ayudarla para lograr una estructura. No solo se espera saber la rutina de P.F.L, sino que también se busca averiguar sobre la dinámica familiar y qué herramientas podría entregar en la intervención, esto implica saber Patrones de desempeño, refiriendo a rutina diaria y roles ocupacionales, es importante que la usuaria identifique y pueda describir estas áreas, ya que corresponden a la problemática y se necesita saber cómo lo percibe la usuaria, detallando las actividades que realiza día a día se podrá detectar realmente la problemática y en qué lugar en específico se encuentra. - Contextos de desempeño refiriendo a los ambientes de comportamiento Ocupacional, en este aspecto podrá conocerse como la usuaria percibe su comportamiento en distintos entornos en los que se desarrolla, si es que identifica oportunidades u obstáculos en el medio que le rodea. - ¿Trabaja, estudia? ¿Está a cargo de niños, de la casa? - ¿Cuáles son sus responsabilidades? - ¿Cuál son los principales motivos por los que hace esto? - Describa un típico día de la semana. - ¿Hace lo mismo en fines de semana? - ¿Está satisfecho con su rutina? - ¿Cuándo cambiaron las cosas realmente para usted? - Hábleme de su casa. ¿Es confortable? ¿Le gusta, es adecuado? ¿Y el barrio? ¿Puede moverse sin dificultad? - ¿Le incita a hacer cosas interesantes? ¿Le aburre? - ¿Cómo llegó a desempeñar los roles que desempeña actualmente? - ¿Cuáles son las cosas realmente importantes para usted? - ¿Tiene metas/proyectos hacia el futuro? ¿Cuáles son? Ambiente físico: salas de estar del hogar, se indica un elemento que mantenga distancia levemente entre terapeuta y usuaria (ej.: muebles) para que usuaria respete límites físicos. Ambiente social: solo la usuaria estará presente, posterior a ello, se hará entrevista a los padres. - Preguntas Ambiente 8 - - - qué rol cumple la usuaria dentro de la familia, qué hábitos tienen y si existen rituales. Entorno: social. Este aspecto permite conocer la disponibilidad y las expectativas de las personas importantes y cercanas para la usuaria, qué esperan de su futuro y cómo entienden el diagnóstico. También es útil para restablecer relaciones con el sistema institucional escolar. ¿Cómo es su relación con P.F.L? ¿Podría describirme la rutina que tiene P.F.L durante la semana? ¿es lo mismo el fin de semana? ¿En qué nivel debe asistirlo en casa? ¿Cómo es el manejo de P.F.L en casa?, ¿fuera de la casa? ¿En qué habilidades cree usted que P.F.L tiene mejor desempeño? ¿Qué expectativas tiene frente al avance que podría alcanzar P.F.L? - - Ambiente físico: sala de estar del hogar. Ambiente social: ambos padres, nana y prima individual. 6. Modelo de intervención El modelo de intervención a utilizar es el Modelo de Ocupación Humana (MOHO), refiriéndose a la ocupación humana como “la realización de trabajo, juego o actividades de la vida diaria dentro de un contexto temporal, físico y sociocultural, que caracterizan la mayor parte de la vida del ser humano” (Kielhofner, 2011, pág. 5). Resalta la “necesidad intrínseca y consiente de ser efectivo en el ambiente, con el objetivo de cumplir con una serie de roles individuales, que son formados por una tradición cultural, y aprendidos a través del proceso de socialización” (Salazar, pág. 110) La aplicación de este modelo permite ver a P.F.L como una persona cuya realización de diversas ocupaciones forman parte central y mayoritaria de su vida, es lo que le permite desempeñarse funcionalmente en su medio y realizar los roles que implican este desempeño; sin embargo, la usuaria se encuentra en una situación de infraocupación, su rutina está empobrecida porque no realiza ocupaciones que sean significativas, de esto se genera que no pueda responder de manera funcional en su ambiente y que no pueda satisfacer los roles asociados a las ocupaciones significativas. Identificar el origen de la problemática es conocer íntegramente a la usuaria, ya que esta no realización de ocupaciones significativas puede estar dada por su condición de salud, por las alteraciones que provocan dicha condición, por la percepción que P.F.L tiene de sí misma, por la rutina que posee o por las oportunidades/obstáculos que halla en su ambiente; todas estas visiones pueden ser abordadas desde el modelo MOHO, quien considera que el ser humano elige, organiza y lleva a cabo ocupaciones significativas mediante la interrelación de los siguientes componentes que serán aplicados en el caso de la usuaria: Volición: corresponde al “patrón de los pensamientos y sentimientos acerca de uno mismo como actor en el mundo propio, los cuales ocurren cuando uno anticipa, elige, experimenta e interpreta lo que uno hace, lo que se denomina proceso volitivo. Los pensamientos y sentimientos volitivos incluyen la causalidad personal, los valores y los intereses” (Kielhofner, 2011, pág. 16) En el caso de la usuaria P.F.L, se aprecia un bajo nivel de volición que está influenciado por la infraocupación, lo que no la hace consciente de ser un sujeto que puede actuar y responder eficientemente, especialmente al ausentarse en el colegio por el desempeño poco funcional en el contexto escolar, porque le impide experimentar el proceso volitivo que implica el ser estudiante, el poder anticiparse, elegir, experimentar e interpretar este proceso. Dentro de la volición, se identifica: - La causalidad personal, corresponde al componente cognitivo del modelo y es el propio sentido de capacidad y eficiencia autopercibido (Kielhofner, 2011, pág. 13); es importante que la usuaria perciba que es capaz de cumplir con los objetivos a proponer y lograr la vida ocupacional que desea. Probablemente esta sea la razón por la cual se necesita que la acompañen frecuentemente en actividades dela comunidad y que necesite refuerzo verbal para que realice algunas actividades. Dentro de la causalidad personal se encuentra el sentido de capacidad y eficacia. Para lograr un sentido de capacidad, la usuaria debe contemplar sus habilidades actuales y probables, las cuales deben identificarse para ser potenciadas y mantener aquellas que lo necesiten. Respecto del sentido de eficacia, P.F.L debe tomar en cuenta que sus habilidades y capacidades son útiles en el diario vivir, como beneficio personal y colectivo. - Los valores, que refieren a lo que uno considera importante y significativo para hacer, en este caso P.F.L no logra identificar aspectos de relevancia y que posean sentido para ella, si se refiere al cuidado de mascotas, el animal si tiene un sentido en su vida, pero no encuentra importante hacerse cargos de sus cuidados, por ejemplo. 9 - Los intereses, que refieren a lo que uno encuentra placentero o satisfactorio hacer. Se logran identificar temas de interés en la usuaria como hablar sobre animales y arte, de hecho, centra las conversaciones en dichos tópicos, lo que afecta negativamente en la interacción social con pares. Habituación: se define como “la disposición internalizada de exhibir patrones habituales de comportamiento, guiados por nuestros hábitos y roles, que responden a características rutinarias de los ambientes temporales, físicos y socioculturales” (Kielhofner, 2011, pág. 18). La habituación está formada por: Hábitos, como “aquella tendencia definida y adquirida para responder y desempeñarse de manera específica y constante en ambientes o situaciones conocidos” (Kielhofner, 2011, pág. 16). La manera en que la usuaria se organiza durante este tiempo, ha sido resultado de una repetición de dicha manera, esto se refleja en la poca autonomía que posee, ya que se transformó en una costumbre siempre recibir un refuerzo verbal para realizar sus actividades al igual que, probablemente suceda con la compañía que requiere para manejarse en la comunidad o en el hecho de que se mantenga en casa sin hacer mayores actividades. No se menciona en el caso si el suceso de internación por riesgo de heteroagresión corresponde a la primera vez, pero si este proceso se ha mantenido o si se mantiene, también generará inestabilidad en establecer una rutina con hábitos funcionales. - - Roles, el modelo refiere al “rol internalizado” como una “incorporación de un estatus definido socialmente o en forma personal y el conjunto de actividades y comportamientos relacionados.” (Kielhofner, 2011, págs. 17-18). El desempeño potencial que P.F.L podría realizar en el cumplimiento de diversos roles aumentaría su funcionalidad y ayudaría en la generación de la identidad, porque cada rol implica una expectativa desde el entorno social; si la usuaria no ejerce su rol de estudiante, no tiene la capacidad de verse así misma cumpliendo con las expectativas de dicho rol, tampoco interacciona en el medio que facilita el ser estudiante ni interacciona con las personas correspondientes a dicho estatus. Se debe conocer su rol a nivel familiar y afectivo en general, que percibe la usuaria respecto de esto, de cuáles cree que son sus roles y si es lo que desea. Capacidad de desempeño: “corresponden a las habilidades físicas y mentales subyacentes y a la manera en la que son utilizadas y percibidas durante el desempeño. Se encuentra afectada por los sistemas fisiológicos del organismo” (Boyt Schell, B., Gillen, G., & E. Scaffa, M, 2016, pág 508). - Componente objetivo: En el caso se describe que las habilidades mentales se encuentran afectadas en mayor medida, manifestado en el bajo nivel de atención y concentración, a excepción que se presenten temas de su interés; si existen afectaciones en las demás habilidades o sistemas, se verán reflejados en las evaluaciones propuestas. Lejos de una intención por encasillar a la usuaria, es probable que los défictis presentados en distintos sistemas resulten de las alteraciones provocadas por el Síndrome de Asperger ya que en esta condición ocurre “la coexistencia del desorden con la incapacidad de aprendizajey dificultades en el área psicomotora.” (Consejería de Educación, pág. 7) Componente subjetivo o cuerpo vivido: es la forma en la que P.F.L E “está atenta a cómo las personas sienten su cuerpo y la manera en que perciben el mundo cuando presentan deficiencias” (Boyt Schell, B., Gillen, G., & E. Scaffa, M, 2016, pág 508). Es así que se puede comprender el hecho de que la usuaria no respete límites físicos para relacionarse con las personas y se generen episodios de heteroagresión, porque no percibe cómo su entorno observa sus signos corporales. - 10 Influencias ambientales en la participación ocupacional: “El MOHO conceptuaría que el ambienteconsiste en una dimensión social y otra física. Ambasofrecen oportunidades, recursos, demandas y limitaciones quetienen un impacto potencial sobre la persona.” (Blesedell Crepeau, E., S. Cohn, E., & Boyt Schell, B., 2005, pág. 215). El ambiente físico consiste en los espacios natural y humano, asi como los objetos que se encuentran dentro de él. El ambiente social consiste en grupos de individuos y en las formas ocupacionales que desempeñan los miembros de esos grupos (Blesedell, Cohn & Schell et al. Nelson, 1988). Para P.F.L existe una influencia tanto de su ambiente físico como social, su ambiente físico está conformado por su hogar y dentro de el, los objetos relacionados a cada habitación de la casa.Se necesita realizar una evaluación sobre la inactividad de P.F.L en este aspecto, si es que el impacto de este ambiente en la usuaria está facilitando o limitando su desempeño. En el ambiente social, se aprecia una amplia red de apoyo formada por una familia extensiva apoyadora, compuesta por tíos y algunos primos; sus padres y la nana que ha estado trabajando con ellos por 10 años. En vínculos sociales, la usuaria no tiene amistades, lo que podría estar dado por su desempeño cuestionable en las interacciones sociales, esto provoca un empobrecimiento en su ambiente social, en el que no obtiene una guía (o una retroalimentación que pueda entender) sobre cómo comportarse y responder a lo socialmente esperado, finalmente la usuaria comete heteroagresión y presenta dificultades en la interacción social con sus pares al no lograr satisfacer las demandas de este ambiente. Para complementar el Modelo de Ocupación Humana, se propone también el: Modelo de Redes Este modelo “surge y se desarrolla como una aplicación de la teoría de la comunicación al entramado de interacciones que se generan alrededor de las personas.” (Aguilera & Würth, 2017, pág. 5) Las redes sociales son “sistema de vínculos establecidos desde y en torno a un sujeto foco, en diversos contextos, con una importancia significativa para el sujeto a través del tiempo y cuya función es el intercambio de apoyo social” (Conte & Vásquez, 2017). La usuaria se encuentra apoyada por una: - Red social focal, debido a que las relaciones se enfocan en la usuaria. - Red social directa, las personas que forman parte de su red social tienen variadas disponibilidades. - Red social primera, debido que esta red está conformada principalmente por su familia y nana, quienes poseen un grado de cercanía con la usuaria y cierto grado de intimidad. - Mapa de redes apreciable: 11 7. Proposición de objetivo general y objetivos específicos. Objetivo general: - Que la usuaria mejore patrones de desempeño en área de educación en colegio. Objetivo específicos - Que la usuaria organice proceso habituacional en rutina. o Indicador: Que la usuaria logre llevar a cabo la rutina de 3 días la primera semana. - Que la usuaria mejore habilidades sociales en actividades propias. o Indicador: Que la usuaria logre persistir en la actividad sin retirarse en el primer intento. - Que la usuaria mejore habilidades cognitivas en tareas académicas. o Indicador: Que la usuaria logre el 75% de aprobación en evaluación aplicada. 8. Planteamiento de actividades ocupacionales: Corto plazo: Confección de calendario semanal Sesión de ergoterapia de 45 minutos en la que se confeccionará un calendario semanal en conjunto con la usuaria enfocada en mejorar los patrones del desempeño, especialmente rutina y hábitos, organizando las actividades por día y horario específico, las que incluirán principalmente actividades de intereses, descanso y sueño y actividades de la vida diaria básicas e instrumentales como cuidado de mascotas, establecimiento y gestión del hogar y compras, según lo que desee P.F.L. Esta actividad se realizará 1 vez por semana para actualizar las distintas labores y deberá permanecer colgado en habituación de la usuaria. Esta etapa constará de 4 sesiones. Mediano plazo: Confección de cuadro pintado Sesión de ergoterapia de 45 minutos en la que la usuaria pintará diferentes imágenes de su agrado en una croquera para exponerla a su familia cuando esté terminada. Esta actividad está enfocada en aumentar manejo de frustración y conocer destrezas para resolver posibles dificultades que se generen en el proceso de pintar, por ejemplo: equivocarse de colocar el color en la croquera, mezclar colores erróneos o extender los límites de los trazos más allá de lo querido. En la presentación a la familia, la usuaria debe exponer qué imagen eligió, fundamentar su elección y cuáles eran sus pensamientos mientras la pintaba, a partir de esto recibirá una retroalimentación de cada familiar para lograr la interacción social. Esta actividad se enfoca en mejorar el manejo del estrés, la autoexpresión, el asertividad y el autocontrol. Esta actividad se realizará 2 veces a la semana, donde usuaria pintará una imagen por semana. Esta etapa constará de 5 sesiones. Largo plazo: discusión de contenido bibliográfico favorito Esta sesión incluirá dos etapas: en la primera, la usuaria deberá escoger un libro de lectura según sus intereses y leerlo en un plazo de 4 semanas, estas sesiones de lectura tendrán una duración inicial de 30 minutos con una frecuencia de 3 veces por semana. Esta fase se enfoca en el aumento de habilidades cognitivas de atención y concentración. Luego se pasará a la segunda fase, en donde se requerirá ayuda de la prima para realizar una evaluación oral o escrita, esto para que P.F.L retome la experiencia del proceso evaluativo propio de un colegio. Esta actividad constará de 6 sesiones. 12 9. Identificación y explicación de principios bioéticos asociados al caso: Principio de autonomía, refiriendo se a que “la autonomía de una persona es respetada cuando se le reconoce el derecho a mantener puntos de vista, a hacer elecciones y a realizar acciones basadas en valores y creencias personales.” (Siurana Aparisi, 2010, pág. 124) Este principio se aplica de manera que es parte de los déficits de la usuaria, quien es poco autónoma realizando actividades de la vida diaria básica y para aumentar esta importante capacidad es que se ha decidido realizar un calendario en el que ella misma realice estas actividades. Es importante identificar el origen de esta falta de poder de elección de las ocupaciones en las que desea participar, que puede ser provocada por las alteraciones del Síndrome de Asperger, por su percepción sobre sí misma y el mundo o por influencias externas que impiden el ejercicio de este derecho, por ejemplo, su familia. El proceso de intervención en P.F.L tratándose de una práctica basada en ella, tiene como prioridad el cumplimiento del principio de autonomía, porque se necesita saber cuál es su percepción sobre el estilo de vida ocupacional que posee, si dentro de esta percepción, la usuaria puede identificar la problemática y de poder identificarla, darle la oportunidad de que exprese un posible deseo o intento de cambio y desde ahí, que ella misma decida y participe activamente en el proceso de terapia. Como Terapeuta Ocupacional la preservación de autonomía de P.F.L se manifiesta en el respeto por su colaboración y en el respeto del consentimiento informado, debido a que “el respeto por la autonomía del paciente obliga a los profesionales a revelar información, a asegurar la comprensión y la voluntariedad y a potenciar la participación del paciente en la toma de decisiones”. (Siurana Aparisi, 2010, pág. 124) La familia de P.F.L también puede aportar en el respeto y mejora de su autonomía, mediante la psicoeducación que es una “estrategia de intervención basada en la información ofrecida a las personas afectadas por estas dolencias con el objeto de mejorar su nivel de funcionamiento, la calidad de vida y la adherencia al tratamiento.” (Campero & Ferraris, 2014, pág. 54), si bien esta definición habla de dolencias, finalmente aplica para cualquier situación de salud que genere alteraciones, por lo que es importante que el círculo familiar de P.F.L (que es la única red de apoyo identificada) obtenga explicaciones acerca de qué es el Síndrome de Asperger y cómo se manifiesta en la usuaria, cuyos déficits generados son completamente trabajables mediante la intervención, de esta forma se le entregan herramientas a la familia para apoyar a la usuaria y comprender su situación con el fin de que P.F.L experimente la vida ocupacional que desea. Esta propuesta “integra la participación familiar y proporciona a la persona una comprensión teórica y práctica acerca de la enfermedad que lo aqueja “ (Campero & Ferraris, 2014, pág. 54) 13 Principio de justicia, definido como “el tratamiento equitativo y apropiado a la luz de lo que es debido a una persona.” (Siurana Aparisi, 2010, pág. 127) es necesario complementar esta definición explicando qué es lo que pasa si se transgrede este principio, lo que caería en una injusticia, “la cual se produce cuando se le niega a una persona el bien al que tiene derecho o no se distribuyen las cargas equitativamente.” (Siurana Aparisi, 2010, pág. 127) En el caso de P.F.L, la transgresión de la justicia se manifiesta en su inasistencia al colegio, porque la educación constituye uno de los derechos importantes del ser humano:” La educación es un derecho y como tal los niños, niñas y adolescentes deben practicarlo en igualdad de condiciones” (Andrade Ruiz, 2011) y se le está negando el poder participar de este atributo, dado su desempeño poco funcional en él; esto genera la privación por experimentar el rol de estudiante con las actividades y ambientes que ello implica, de manera específica se estaría hablando de una injusticia ocupacional. Este análisis aplica para toda ocasión en la que P.F.L no pueda ejercer su derecho de participar en una ocupación significativa, reflejándose en la rutina desestructurada que implica una infraocupación y la poca autonomía en sus actividades. Como parte del proceso de intervención y aplicando el principio de justicia, también es necesario considerar un trato igualitario hacia la usuaria y que ella lo perciba de esa forma. 10. Desarrollo de las siguientes preguntas: a. ¿Cómo se promueve la inclusión social de su usuario a través de su intervención? “La inclusión es un proceso, una interminable búsqueda de la comprensión y respuesta a la diversidad en la sociedad (…) concierne a la identificación y reducción de barreras, barreras que ponen obstáculos a la participación (…) es aprender a vivir, aprender y trabajar juntos; es compartir las oportunidades y los bienes sociales disponibles.” (Ministerio de Educación & UNICEF, 2005, pág. 16) La promoción de la inclusión social de P.F.L comienza en el trabajo con ella como “individuo que experimenta o puede experimentar limitaciones o barreras para la participación en la ocupación, como resultado de factores tanto individuales y/o factores sociales” (Díaz & Jimenez, 2018), estas limitaciones pueden estar originadas en su situación de salud y en las alteraciones provocadas en el desempeño funcional en distintas ocupaciones y contextos/entornos, ya que las personas que poseen el Síndrome de Asperger “presentan además problemas de adaptación escolar, intereses obsesivos e inflexibilidad” (Ministerio de Educación, 2010, pág. 16), debido a esto son los factores individuales y sociales los que influyen en la presencia de estas barreras y obstáculos, a modo individual por sus habilidades sociales afectadas y a modo social, cómo estas habilidades generan dificultades en las relaciones. La inclusión social comienza a desarrollarse en el proceso de intervención, en el que se propone el diagnóstico ocupacional y el planteamiento del objetivo general para su consecuente resolución, porque la reinserción en su colegio representa el rompimiento de las barreras que actualmente le están impidiendo participar en el rol de estudiante. Para lograr esto, como Terapeutas Ocupacionales brindamos ayuda y herramientas a las personas para que logren empoderarse y disfrutar de los grandes beneficios que significan participar en la sociedad, esto conlleva a la validación de P.F.L como ciudadana, “quien pertenece a una comunidad que reconoce y ejercita los derechos civiles, políticos y sociales y que cumple deberes y responsabilidades en la vida común.” (Díaz & Jimenez, 2018). El cumplimiento de los objetivos mediante la 14 motivación de la usuaria por participar en sociedad, permitirá que recupere su rol de estudiante, el cual se convierte en una importante responsabilidad en la vida común, que se ejerce en un espacio común. Esto genera un “compromiso que se expresa a través de la experiencia de pertenecer, del hacer ocupaciones cotidianas, del compartir actividades / ocupaciones con los demás y del aporte de las ocupaciones al bienestar colectivo y al bienestar de la sociedad.” (Díaz & Jimenez, 2018), la experiencia del pertenecer en la usuaria, de sentirse parte de la comunidad que la rodea, la motivará a colaborar activamente en ella en la mejora de sus habilidades sociales en las actividades propuestas en la intervención y en diversas situaciones que tenga que enfrentar en su vida cotidiana mediante la interacción positiva con su medio, de manera que gradualmente comience a interesarse por compartir sus ocupaciones con más personas y grupos sociales dentro de variados contextos/entornos, percibiendo la satisfacción por experimentar un patrón de desempeño estructurado que le permita realizar lo propuesto anteriormente de manera funcional, sintiendo que es un bien para ella y para la sociedad. b. ¿Cuáles son los factores de riesgo de la ocupación (apartheid, desequilibrio ocupacional, etc.) que aborda en su intervención? El diagnóstico ocupacional surge del factor de riesgo de dos conceptos: apartheid y desequilibrio ocupacional. El apartheid ocupacional corresponde a la “segregación de grupos de personas mediante la restricción o negación de su acceso a una participación digna y significativa en las ocupaciones de la vida diaria, basado en la raza, color, discapacidad, orientación sexual, religión, sexo, edad, etc. Todo esto ocasionado por fuerzas políticas, sus consecuencias sociales, culturales y económicas”. (Kronenberg, Simó & Pollard, 2007, pág. 66.) La usuaria P.F.L experimentó esta situación al salir del colegio por su desempeño poco funcional en él, por lo que se restringió y se negó su acceso a una participación digna y significativa en el área de educación, esto se enmarca en un contexto macrosocial al tratarse del colegio como una institución inmersa en el sistema escolar que como importante red de apoyo debe entregar las herramientas necesarias a sus estudiantes para participar en este contexto, sin embargo, se produce una incompatibilidad entre las expectativas escolares y la capacidad de la usuaria por satisfacer estas expectativas. Como un comienzo en la reducción del apartheid, es importante iniciar en la promoción de la inclusión, comunicándose con el colegio para establecer la disposición y facilidades que puede entregar en la reinserción de P.F.L. La usuaria también se encuentra en situación de desequilibrio ocupacional, que corresponde a la “restricción del derecho a participar en un rango de diferentes ocupaciones que promuevan la salud y el bienestar, pudiendo producirse por una sobreocupación o infraocupación.” (Díaz & Jimenez, 2018) En este caso, P.F.L experimenta una infraocupación, dada por una rutina empobrecida con ausencia de ocupaciones significativas ya que se menciona que está en su casa sin hacer mayores actividades, por lo que la participación en ocupaciones significativas es muy reducida, implicando que necesite refuerzo verbal para realizar algunas actividades. Esta restricción también provoca la disminución de la salud y bienestar de la usuaria, dificultando su motivación para realizar labores con sentido y en las que pueda compartir con más personas. Es así que la organización de la rutina, mediante la participación e incorporación de ocupaciones basadas en los valores e intereses de P.F.L permite disminuir progresivamente el desequilibrio ocupacional. 15 11. Bibliografía Aguilera, C., & Würth, C. (2017). Modeo Rehabilitación Psicosocial, Ecológico y de Redes. Concepción: Universidad San Sebastián. Andrade Ruiz, F. (2011). La inclusión educativa en el aula regular: Un caso de síndrome de Asperger. Educare, 39 53. Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. Arlington. Blesedell Crepeau, E., S. Cohn, E., & Boyt Schell, B. (2005). Willard & Spackman, Terapia Ocupacional (Décima edición ed.). Panamericana. Boyt Schell, B., Gillen, G., & E. Scaffa, M. (2016). Willard & Spackman, Terapia Ocupacional.Panamericana Campero, M., & Ferraris, L. (2014). La psicoeducación como herramienta estratégica en el abordaje de la patología mental en el dispositivo de guardia. 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