REPÚBLICA DE CROACIA OFICINA ESTATAL PARA CROATAS

REPÚBLICA DE CROACIA
OFICINA ESTATAL PARA CROATAS FUERA DE LA REPÚBLICA DE CROACIA
SOLICITUD
para el año académico 2015/16
(elegir una de las siguientes opciones)
A) Para la obtención de beca para aprender
el idioma croata en la República de Croacia
B) para el aprendizaje del idioma croata por Internet
Categoría de solicitante: elegir una de las siguientes opciones
1. Miembro del pueblo croata
2. Cónyuge
3. Amigo del pueblo croata
1. Datos personales:
1.1.
Nombre…………………………………………………………………………………………………………..
1.2.
Apellido……………………………………………………………………………………………………….…
1.3.
Sexo (marcar)
1.4.
Fecha y lugar de nacimiento……………………………………………………………………………
1.5.
País de nacimiento…………………………………………………………………………………………
1.6.
Nacionalidad: 1. ……………………………………….. 2. ...............................................
1.7.
Domicilio, dirección y número………………………………………………………….…………….
1.8.
Lugar…………………………………………………………………………………………………………....
1.9.
Código postal………………………………………………………………………………………………...
1.10.
País………………………………………………………………………………………………………………….
1.11.
Teléfono…………………………………………………………………..……………………………………..
1.12.
E-mail: …………..………………………………………………………………………………………………..
M
F
1
1.13.
Número de pasaporte ……………………………………………………………………………………
1.14
Lugar y país de expedición………………………………………………………………………………..
1.15.
Información sobre la formación previa (marcar):
a) escuela secundaria
b) formación profesional
c) universidad
2.
Lugar de asistencia al curso: (elegir una de las opciones)
¡Marcan solamente los candidatos que aplican para el arendizaje del idioma croata
en la República de Croacia!
a) Zagreb
3.
b) Split
c) Rijeka
Semestre al que quiere asistir: (elegir una o dos de las opciones)
a) semestre de invierno
(Curso en la universidad en la República de Croacia:
del 5 de octubre de 2015 - al 30 de enero de 2016)
(Curso por Internet HIT-1:
del 14 de septiembre 2015- al 6 de dicimbre de 2015)
b) semestre de verano
(Curso en la universidad en la República de Croacia:
del 1 de marzo de 2016 - al 17 de junio de 2016)
(Curso por Internet HIT-1:
del 7 de marzo 2016- al 29 de mayo de 2016)
c) semestre de invierno y verano
4.
Preguntas solamente para los/las candidatos/as que han asistido al curso
anteriormente:
4.1.
¿Cuántos semestres ha terminado?
1
2
3
4
(marcar)
4.2.
¿Cuándo ha asistido el curso? …………………………………....................................................
4.3.
¿Quién ha corrido con los gastos del curso? …………………………………...............................
DECLARACIÓN: Declaro que no estoy recibiendo otra beca en la República de Croacia.
Garantizo la autenticidad de todos los datos bajo responsabilidad penal y material
Fecha y lugar……………………………………......
Firma…………………………………….......
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