Máster Psicología General Sanitaria Trabajo Final de Máster ESTUDIO DE CASO TRASTORNO ADAPTATIVO CON ANSIEDAD MIXTA Y ESTADO DE ÁNIMO DEPRIMIDO PERSISTENTE 2 INDICE RESUMEN .......................................................................................... 5 INTRODUCCIÓN ................................................................................. 7 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y MOTIVO DE CONSULTA .................... 12 EVALUACIÓN ................................................................................... 14 Estrategias de Evaluación ............................................................ 14 Fase de Evaluación ..................................................................... 17 Fase de Devolución ..................................................................... 20 FORMULACIÓN CLÍNICA DEL CASO ..................................................... 22 Historia del problema .................................................................. 22 Análisis funcional del problema ..................................................... 24 Diagnóstico clínico ...................................................................... 26 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO .......................................................... 29 TRATAMIENTO ................................................................................. 30 Fase de Intervención...................................................................... 32 Adherencia al tratamiento............................................................... 39 Consecución de objetivos................................................................ 39 Dificultades .................................................................................. 40 Situación actual............................................................................. 41 Pronóstico .................................................................................... 41 3 CONCLUSIONES Y VALORACIÓN PERSONAL ......................................... 42 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................. 44 ANEXOS .......................................................................................... 48 Anexo A. Línea de Vida................................................................... 48 Anexo B. Autorregistros.................................................................. 49 INDICE DE TABLAS Tabla 1. Análisis Funcional de la Conducta Problema ............................. 24 Tabla 2. Objetivos y Técnicas Aplicadas al Tratamiento .......................... 29 INDICE DE FIGURAS Figura 1: Genograma familiar ............................................................ 16 Figura 2: Rueda de las palabras emocionales. ..................................... 333 Figura 3: Generación de las emociones .............................................. 333 INDICE DE ANEXOS Anexo A: Línea de Vida ..................................................................... 48 Anexo B: Autorregistros .................................................................... 49 4 RESUMEN En este estudio se describe el caso clínico de un hombre de 37 años con un trastorno [VB1]adaptativo con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido persistente. Aunque es español vivió desde los 9 años en Venezuela y[VB2] hace dos años regresó a España junto a su esposa en estado de gestación. La percepción de sobrecarga por la problemática familiar le originó, además de los síntomas propios de la ansiedad, un profundo sentimiento de incapacidad para dar solución a los problemas familiares incrementados por su situación de emigrante, acompañado de deterioro de su vida cotidiana en otros ámbitos como el laboral. La psicoterapia aplicada para este caso fue fundamentalmente de tipo cognitivoconductual, aunque también se hizo uso de técnicas como el Mindfulness o[VB3] la Gestalt. El tratamiento se dirigió hacia la reducción de la ansiedad mediante la psicoeducación, técnicas cognitivas, técnicas de atención plena y técnicas de desactivación fisiológica. Además, se realizó un entrenamiento emocional y en comunicación asertiva. Una vez avanzado el tratamiento, puede observarse una clara mejoría con la reducción significativa tanto del número de anticipaciones ansiógenas como de su activación fisiológica. Este avance puede apreciarse no sólo dentro del ámbito familiar sino también en el resto de los entornos de su vida cotidiana. Finalmente, también se comentan los resultados de la intervención realizada que corroboran la eficacia del tratamiento llevado a cabo. Palabras clave Trastorno, Adaptativo, Ansiedad, Mindfulness, Gestalt, Asertividad, Depresión, Crónico 5 ABSTRACT This study describes the clinical case of a 37-year-old man with an adaptive disorder with mixed anxiety and persistent depressed mood. Although he is Spanish, he lived in Venezuela since he was 9 years old and two years ago he returned to Spain with his wife in pregnancy. The perception of overload due to the family problem originated in addition to the symptoms of anxiety, a deep feeling of inability to solve family problems increased by their migrant status, accompanied by deterioration of their daily lives in other areas such as labor. The psychotherapy applied to this case was fundamentally cognitive-behavioral, although techniques such as Mindfulness or Gestalt were also used. The treatment was directed towards the reduction of anxiety through psychoeducation, cognitive techniques, mindfulness techniques and physiological deactivation techniques. In addition, an emotional training and assertive communication was carried out. Once the treatment is advanced, a clear improvement can be observed with the significant reduction both in the number of anxiogenic anticipations and in their physiological activation. This advance can be seen not only within the family sphere but also in the rest of the environments of his daily life. Finally, the results of the intervention that corroborate the effectiveness of the treatment carried out are also commented. Key words Disorder, Adaptive, Anxiety, Mindfulness, Gestalt, Assertiveness, Depression, Chronic 6 INTRODUCCIÓN La vida por definición es cambio, es un cambio constante, incesante e imparable. Es por ello, que la vida humana requiere de una adaptación constante a este cambio, y para ello las personas disponemos de diferentes sistemas de respuesta al estrés que esta constante necesidad de adaptación genera. El Trastorno de Adaptación (TA) viene a recoger aquellos casos en que las personas se ven sobrepasadas en su capacidad de adaptación impactando tanto en su equilibrio psicológico como fisiológico. El TA se ha convertido en un “cajón desastre” para aquellos casos que no cumplen rigurosamente con los criterios diagnósticos propios de los trastornos de ansiedad o de depresión llegando a ser considerado como una categoría subclínica (Anastasia et al., 2016). Las reacciones de estrés ante el desafío que supone la adaptación a la nueva situación (como agente etiológico) pueden afectar al sueño, a la impulsividad, a la constricción del comportamiento, así como a las funciones del sistema nervioso autónomo como el ritmo cardíaco, la presión arterial, la digestión, etc. Entre las posibles situaciones estresantes pueden destacarse aquellas de la vida cotidiana en que la persona experimenta un determinado factor psicosocial perfectamente identificado, ya sea un cambio, una amenaza o una pérdida importante en la que la persona se autopercibe como ineficaz y sobrepasada tanto física como emocionalmente. En el caso que nos ocupa esta situación viene determinada por un conflicto irreconciliable entre la esposa y la madre del paciente, en el que éste se siente único responsable tanto de la situación conflictiva como de su resolución del todo infructuosa después de innumerables intentos. Ya desde la primera versión del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en 1952 (APA, 1952) venían recogidos los Trastornos Adaptativos en el apartado de los “Trastornos de Personalidad Situacionales 7 Transitorios”, y no fue hasta la tercera versión de dicho manual cuando se les pasó a denominar como Trastornos Adaptativos propiamente dichos. Sin embargo, los diferentes subtipos han permanecido hasta la versión actual del DSM —el DSM-5 (APA, 2014)— desde que fueron descritos. En el caso de la CIE, desde su versión novena de 1977 (OMS, 1977), los Trastornos Adaptativos los recoge dentro de lo que define como “Reacciones adaptativas”. Según los diferentes manuales diagnósticos el Trastorno Adaptativo (TA) viene recogido como: Según el (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) DSM IV-TR (APA, 2000, pp. 623-627): el TA se diagnostica tras tres o más meses de exposición del individuo ante uno o varios eventos psicosociales estresantes que le generen alteraciones en las respuestas normales tanto emocionales como conativas impactando negativamente en su vida social y profesional. Además, estos factores estresores “deben resolverse dentro de los 6 meses que siguen a la desaparición del mismo (o de sus consecuencias)”. En caso de que los síntomas persistieran más nos encontraríamos ante la presencia de un estresor crónico o a un estresor con repercusiones importantes. Esta versión del DSM distingue hasta seis subtipos del TA: 1. TA con estado de ánimo depresivo 2. TA con ansiedad 3. TA mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo 4. TA con trastorno de comportamiento 5. TA con alteración mixta de las emociones y el comportamiento 6. TA no especificado Según el (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) DSM-5 (APA, 2014): en este caso la descripción del TA es muy similar a la que 8 plantea la CIE-10 (OMS, 1992), ya que se incluyen los trastornos adaptativos dentro de los trastornos relacionados con el trauma y el estrés. Más concretamente el DSM-5 (APA, 2014) refiere el TA a “Los síntomas emocionales o de comportamiento se desarrollan en respuesta a un estresante o estresantes identificables dentro de los 3 meses posteriores a la aparición del (de los) estresante(s) más uno o ambos de (1) angustia marcada que está fuera de proporción con la gravedad o la intensidad del estresor, incluso cuando se toman en cuenta el contexto externo y los factores culturales que pueden influir en la gravedad y presentación de los síntomas y / o (2) deterioro significativo en las áreas de funcionamiento social, ocupacional u otras.” Según la Clasificación Internacional de las Enfermedades CIE 9 (OMS, 1977): el TA lo pone entre paréntesis en la clasificación que hace como “Reacción psicógena (trastorno de adaptación)”, y que define como las dificultades que presentan ciertas personas ante la experiencia de una situación estresante. Según la Clasificación Internacional de las Enfermedades CIE 10 (OMS, 1992): el TA pasa a tener entidad propia como categoría y se define como “…estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante…”. Se puede observar que, aunque en las definiciones en cuanto a su contexto y origen del TA son diferentes, todas ellas tienen el factor común de que afectan al desempeño psicosocial del sujeto afectado por el factor estresante, tales como problemas económicos, desempleo, fracaso escolar, emancipación del hogar, catástrofes naturales, una ruptura sentimental, etc. En el caso que nos ocupa los factores son: • Falta de una relación de confianza con la pareja. 9 • Dificultades de comunicación asertiva entre la pareja [VB4]y con baja afect[VB5]ividad. • Baja autoestima. • Falta de apoyo psicosocial, familiar y económico. Como conclusión, cabe decir que los diferentes criterios diagnósticos que recogen las otras tantas propuestas tanto del DSM como de la CIE, son poco rigurosos y laxos a la hora de concretar las diversas manifestaciones de este trastorno, dando como resultado ciertas dificultades para el diagnóstico y la intervención de este trastorno. A esto, también hay que añadir la escasez de estudios sobre el TA avalados con evidencia científica que se han realizado hasta el momento. No obstante, es importante tener en cuenta que un TA prolongado en el tiempo puede llegar a agravarse hasta llegar a convertirse en un trastorno depresivo (Raffo y Pérez, 2009). En cuanto a la prevalencia de los TA, si nos circunscribimos al territorio español podemos decir que en la población general nos encontramos con unos índices que a priori pueden parecer bastante bajos de tan sólo un 2,94% (Fernández et al., 2012). No obstante, hay que matizar estas cifras, ya que en este estudio se utilizó la entrevista estructurada SCID-I con un carácter clínico más transversal para un tipo de trastorno más longitudinal que necesita tener en cuenta su etiología y el curso de la sintomatología a lo largo del tiempo (Casey y Doherty, 2012). En cuanto a la prevalencia de los subtipos del TA aparece en primer lugar el subtipo ansioso con un 1,34% (especialmente en población de tercera edad), que en Francia asciende hasta el 4,5% (Arbus et al., 2013), seguido del subtipo depresivo con un 0,77%. 10 Por otra parte, cabe destacar que los subtipos de TA con mayor prevalencia ordenados de mayor a menor frecuencia (Strain et al., 1998) serían: TA con estado de ánimo deprimido TA mixto TA con alteración de las emociones y del comportamiento TA con ansiedad No obstante, si nos referimos a datos recabados sobre población española diagnosticada con TA tendríamos que el subtipo más frecuente aparece el mixto con un 33%, seguido del no especificado con un 26%, con ansiedad con un 25%, con subtipo depresivo con un 11% y con alteración de emociones y conducta tan sólo con un 6% (Catalina et al., 2012). En cuanto a la intervención en los casos de TA, tenemos que su tratamiento se puede abordar tanto psicológica como farmacológicamente, e incluso hay autores que están a favor de tratamientos combinados. En el caso del abordaje psicológico, aún no existe un consenso debido a la destacable carencia de estudios basados en la evidencia que indiquen cuál es el mejor tratamiento clínico a utilizar, aunque sí que pueden encontrarse ciertas recomendaciones generales que pueden orientar el criterio profesional a la hora de planificar la intervención clínica como pueden ser: la Terapia Breve, la Terapia Centrada en el Problema, la utilización combinada de realidad virtual y estrategias de psicología positiva… que más adelante se analizarán con más detalle. Por su parte, en cuanto a la farmacopea sí que se recomienda el uso de ansiolíticos por un periodo breve para los pacientes de TA con subtipo ansioso, especialmente si presentan a parte de la ansiedad, síntomas de insomnio (Casey y Bailey, 2011). Sin embargo, para los TA de subtipo depresivo la recomendación del tratamiento con antidepresivos se hace interesante únicamente en el caso de que no se observen mejorías en el paciente después de haber recibido un tratamiento psicológico por al menos un periodo de tres meses (Stewart, Quitkin y Klein, 1992). 11 Esta cierta inespecificidad en el diagnóstico comentada anteriormente, ha supuesto que se hayan utilizado diversas formas de intervención para el tratamiento del TA y con ello, la aparición de otras tantas dificultades a la hora de realizar comparativas que nos lleven a la obtención de datos empíricos validados que derivasen en un establecimiento de protocolos estandarizados de intervención. La comorbilidad de los TA se ha relacionado con ciertos trastornos de personalidad (Strain et al., 1998), con trastornos de tipo afectivo y de ansiedad (Benton y Lynch, 2005), pero sobre todo se relaciona con patologías médicas por su importante impacto en el curso de éstas. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y MOTIVO DE CONSULTA Varón de 37 años, con pareja y una hija de algo más de un año. Es ingeniero y trabaja de informático como responsable de calidad. Él es español de nacionalidad, aunque desde los 9 años ha residido en Venezuela donde conoció a su pareja de nacionalidad venezolana. Su nivel sociocultural es medio/alto, y[VB6] por otra parte, su nivel económico actualmente es medio llegando justo a final de mes, ya que su esposa no está trabajando actualmente y convive con ellos la madre de él, [VB7]venida de Venezuela al fallecer la única hermana que le quedaba. La demanda explícita de C. se refiere a su malestar que ve cada vez más incrementado con el paso del tiempo, generado por los incesantes conflictos de convivencia entre su mujer A. y su madre, en los que él trata de mediar infructuosamente. C. lo verbaliza con frases como: “Por más que lo intento no encuentro una solución para que estemos bien todos en casa… No sé qué más puedo hacer… Estoy desesperado…” C. acude a consulta debido a que no consigue rebajar su nivel de ansiedad al no encontrar una solución a los problemas de convivencia en el hogar entre su esposa y su madre (la madre de C. que convive con ellos en el domicilio familiar). Esta situación en la que se encuentra impelido por ambas partes, y 12 la permanente ansiedad le está generando no sólo continuas discusiones y el consiguiente distanciamiento con su pareja, sino también problemas en su entorno laboral por su falta de concentración. C. se siente responsable único de la situación y el hecho de no dar con una solución le lleva a un sentimiento de fracaso, a un detrimento de su autoeficacia percibida y con ello, un fuerte impacto negativo en su autoestima. Nos cuenta que desde hace un año su relación de pareja pasa por dificultades como consecuencia del malestar de su esposa, tras tener que venirse a vivir a España dejando en Venezuela todos sus bienes y a su familia. Los problemas aumentaron cuando la madre de él vino desde Venezuela para convivir con ellos. La relación entre ambas es tensa, las discusiones son continuas y él se siente en medio de todo ello. En el momento actual, tras una fuerte discusión de la madre de C. con su esposa, ésta última terminó por echarle de la casa. A., la esposa de C., se niega a que regrese e incluso también se niega a que la abuela pueda ver a su nieta. Por su parte, la madre de C. tampoco quiere volver, aunque no dispone de otro lugar donde vivir en España. C. dice no poder más con la situación y se plantea, si no le quedase más remedio, pedirle el divorcio a A., su esposa. En base a la información aportada por el paciente, puede identificarse la siguiente lista de problemas: Rol de salvador, de solucionador de problemas. Sobrecarga de responsabilidades incluso sobre situaciones que no se encuentran en su mano. Necesidad de control sobre los sentimientos, pensamientos y acciones, tanto propios como ajenos. Agotamiento físico, mental y emocional. Sentimientos de culpa.[VB8] Ansiedad y tristeza. 13 Desesperanza.[VB9] Por otra parte, después de haber analizado su motivo de consulta, los objetivos terapéuticos del paciente son: Mejorar la relación entre su madre y su esposa (le gustaría que pudieran ser amigas). Mejorar la relación de pareja.[VB10] Mejorar la comunicación con su madre. EVALUACIÓN El paciente se presenta arreglado y aseado, se muestra consciente, orientado y abordable, aunque presenta cierto aspecto demacrado, tal vez por falta de sueño, por su palidez, sus ojeras y las bolsas en los ojos. También, se puede destacar su alto nivel tanto de autoexigencia como de necesidad de control. Emocionalmente se muestra ansioso y desesperado por la situación que está viviendo en casa debido al conflicto entre su madre y su esposa. Además, se detecta incongruencia entre lo manifestado a nivel verbal (desbordamiento, desesperanza…), así como a nivel no verbal (restricción emocional, escasa modulación de la voz, rostro inalterado…). Estrategias de Evaluación Fundamentalmente, las estrategias de evaluación que se han utilizado han sido la Entrevista Clínica no estructurada, la elaboración de la Línea de Vida, el Genograma, los Autorregistros y la Observación. Las entrevistas clínicas no estructuradas tienen como finalidad facilitar la expresión abierta al paciente de manera que pueda describir libremente su problemática presente. Mientras, el psicólogo a través de una escucha activa va recogiendo la información que aporta el paciente a las preguntas abiertas exploratorias que le van siendo formuladas por éste. Además, este tipo de entrevistas favorecen el establecimiento de la alianza terapéutica, ya que, al 14 no ser estructuradas, el paciente se siente cómodo para expresarse tal cual, e incluso plantear las dudas que le vayan surgiendo y le parezcan relevantes. En este caso, se llevaron a cabo entrevistas clínicas no estructuradas con el objeto de recoger información sobre el origen y el mantenimiento del problema, y conocer tanto los aspectos más relevantes como las variables implicadas en el caso. Finalmente, con todo ello se pasaría a elaborar el posterior análisis funcional del problema y establecer unos objetivos terapéuticos ajustados y alcanzables que posibiliten la evaluación del proceso terapéutico a su término. La Línea de Vida es básicamente un esquema cronológico donde quedan plasmados los momentos más importantes de la autobiografía de una persona. Además, entre otras características la elaboración de Línea de Vida implica que el paciente realice un acto de rememoramiento, de reflexión, e incluso de volver a traer al presente hechos que igual ya daba por olvidados para siempre. En una Línea de Vida se recogen hitos como el propio nacimiento, el paso por el periplo escolar, las primeras relaciones de amistad y de pareja, las posibles rupturas sentimentales, el servicio militar, el primer trabajo, las pérdidas de seres queridos… y todo esto permite al paciente tomar conciencia de cómo todo ello ha sido lo que ha conformado la persona que es hoy. A través de la Línea de Vida[VB11] que elaboró C. (véase Anexo B) entre otras cosas, afloró una hipótesis de trabajo muy interesante sobre el patrón de conducta, posiblemente repetitivo, ante el divorcio de sus padres como ahora ante el conflicto entre su madre y su esposa. 15 Gracias al Genograma puede verse de un vistazo y con total claridad la situación de las relaciones entre los diferentes miembros del sistema familiar: Figura 1: Genograma familiar. Fuente: Elaboración propia. Los Autorregistros le fueron solicitados al paciente con el objeto de recoger con detalle de manera descriptiva las situaciones ansiógenas y con ellas, registrar también los pensamientos, sentimientos y acciones que experimentaba el paciente, así como los niveles de certeza de dichos pensamientos y de intensidad emocional. En cuanto a la Observación, ésta se realizó de forma sistemática recogiendo por escrito la descripción de la información aportada por el paciente, así como de las diferentes conductas observadas en éste. El objeto de la observación es imprescindible para posteriormente poder explorar las relaciones secuenciales y funcionales de las conductas, y con ello poder identificar los factores que las mantienen en el tiempo. 16 Detalle de las sesiones: Fase de Evaluación 1ª Sesión: En esta primera sesión, y de cara a ir estableciendo y consolidando el vínculo terapéutico, tras las presentaciones y los saludos iniciales, se le preguntó al paciente sobre los datos más básicos como su edad, su situación familiar y laboral, tratamientos psicológicos previos, historial médico, etc. Además,[VB12] se observó el elevado nivel de angustia del paciente al que hubo que darle cabida con el objeto de que éste se sintiera escuchado, comprendido y validado en las cogniciones y emociones que presentaba. De hecho, este hecho facilitó la información imprescindible que concretó su motivo de consulta. Simultáneamente, el paciente fue realizando a grandes rasgos una descripción del problema que traía a consulta. No obstante, aprovechando sus ganas de expresar su malestar se le formularon preguntas para invitarle a concretar la información y obtener mayores detalles del inicio, el curso y el estado actual de su situación ansiógena. En un momento dado fue cuando el paciente verbalizó el estado de profunda desesperación en que se encontraba. Pese a ser una primera sesión, se atendió y priorizó el estado de malestar en que se encontraba el paciente, y gracias a la recogida emocional que se realizó y el alivio que experimentó éste, supuso el primer hito en cuanto al establecimiento de la alianza terapéutica. Aprovechando el discurso del paciente se le preguntó para obtener una primera información sobre su sistema familiar. En todo momento el paciente mostró un gran interés y expectación por obtener alguna devolución que le facultase para empezar a resolver su problema ese mismo día. Aunque se le transmitió la idea de que la psicoterapia no tenía la “varita mágica” para terminar con sus problemas, sí en cambio se dedicó un espacio de tiempo de la sesión para realizarle una primera psicoeducación, hablándole sobre lo que es un profesional de la psicología, en qué consiste un proceso terapéutico y con ello, se realizó el encuadre. 17 Para ello, se le explicó lo que era un proceso de terapia y la manera en que trabajaríamos en las sesiones, informándole de que habría una primera fase de evaluación y que se dedicarían entre tres y cuatro sesiones para conocer mejor su historia biográfica y su problemática, para así poderle dar una explicación de su funcionamiento hasta este momento y sobre el plan de tratamiento. Se le informó también de que, aunque la mayoría del tiempo de consulta se dedica a hablar, habría otras ocasiones en que se utilizarían técnicas y ejercicios de psicología (técnicas de relajación, autorregistros, silla vacía, etc.). Por otra parte, se le comentó que tras el tratamiento aplicado (fase de intervención), se valoraría la posibilidad de realizarle un seguimiento con sesiones más espaciadas en el tiempo hasta comprobar la inexistencia de posibles recaídas y dar así por completado el proceso psicoterapéutico. En el tramo final de la sesión se le preguntó al paciente por sus expectativas y objetivos que le gustaría trabajar en la terapia. Finalmente, como conclusión se le preguntó cómo se había sentido después de todo lo que se había compartido en esta primera sesión. 2ª Sesión: En esta segunda sesión, C. se presenta con aspecto de no haber descansado y en cuanto tomó asiento nos relató cómo se sentía “…estoy desesperado…” refiriéndose a la situación de conflicto familiar que lleva meses padeciendo y a la que no le encuentra solución. Básicamente, el conflicto es por las fricciones entre su esposa y la madre de él debido a que conviven en el hogar. Además, nos comenta que su esposa le llama por teléfono para contarle cada roce en la convivencia que tiene con la madre de éste, y le llama cuando él está en su trabajo por lo que esto le empieza a afectar en el ámbito laboral. Con todo esto, a continuación, el paciente se da cuenta y reconoce su elevado nivel de autoexigencia, añadiendo a su relato que su rendimiento laboral se ve impactado ya no sólo por su propia preocupación en el intento de buscar 18 soluciones, sino ahora también por los reclamos de su esposa durante el transcurso de su jornada laboral. Por lo poco que se empezó a conocer sobre el tipo de relación que mantiene con su madre y con su esposa, se establecieron algunas hipótesis de trabajo y para propiciar una indagación más exhaustiva se le explicó al paciente lo que era una Línea de Vida, la utilidad que tenía dentro del proceso terapéutico y se le pidió que la elaborase para poder revisarla, analizarla y completarla en la siguiente sesión. En seguida, el paciente volvió a su discurso en el que se pudo observar una importante carencia de comunicación esencial en la pareja desde hacía meses. Actualmente, para C. era un éxito el hecho de no tener una discusión con su esposa. Ante la demanda del paciente pasamos a hacer psicoeducación en lo relativo a la comunicación asertiva con el objeto de que empezase a poner en práctica a su ritmo este tipo de comunicación con su esposa y, evitar [VB13]con ello que entrasen en una espiral de enfado en sus discusiones. 3ª Sesión: En esta sesión, C. trajo la Línea de Vida (véase Anexo B) que elaboró desde la última consulta obteniendo información panorámica de los hechos más importantes de su vida en una primera exploración. No obstante, C. insiste en dirigir la terapia hacia su malestar actual focalizándose en comentar las últimas situaciones familiares conflictivas. Después [VB14]de lo cual se le explica la importancia que tiene conocer su historia para poder realizar más tarde un buen diagnóstico y una buena intervención. A continuación, dentro de los ítems más reseñables de la Línea de Vida, el paciente destaca sobre todos ellos la separación traumática de los padres. Fue el padre el que no sólo abandonó el hogar sin previo aviso, sino que se llevó consigo todo el dinero de la familia, yéndose del país y estableciéndose finalmente en España. Ante este hecho tan relevante, el paciente presentó dificultad o signos de incomodidad al tener que profundizar y contactar 19 emocionalmente. No obstante, esto permitió esbozar una primera hipótesis del origen de su actual problema, ya que en dicha circunstancia el paciente contaba con apenas 9 años e intentó “salvar” a su madre del trauma familiar. 4ª Sesión: De nuevo en esta sesión intenta tomar el control y se repite lo que ya ocurrió en la anterior sesión. Después, tomando como referencia lo analizado en la anterior sesión, se realizó una exploración en detalle pidiéndole al paciente que hablara de cómo vivió aquella situación con la edad que tenía en aquel momento, de cómo se posicionó en relación a su padre, a su madre y a su hermana mayor… La información que aportó C. permitió observar ciertas analogías con su actual manera de desenvolverse en sus circunstancias actuales y eso consolidó la hipótesis realizada en la anterior sesión. No obstante, el paciente no muestra emoción alguna al recordar el abandono paterno, aunque sí lo hace cuando se refiere a su situación familiar actual. De esta sesión se obtuvo información relevante que junto a la anteriormente recogida permitió la elaboración de la devolución clínica que se expondría en la siguiente sesión. Fase de Devolución 5ª Sesión: Como en anteriores ocasiones, de nuevo el paciente llegó a consulta con aspecto de no haber dormido bien y con la urgencia verbal de expresar su angustia y malestar. Una vez atendida esta primera demanda se dio paso a la exposición de la devolución, exponiéndole la hipótesis del origen y del mantenimiento de su problema de una manera que fuese lo más comprensible posible, tal que: 20 “Según la información que se ha recogido hasta este momento puede verse que ante las circunstancias familiares a las que tuviste que hacer frente en la infancia propiciaron la aparición en tu personalidad, de un rol salvador/mediador que tuvo la función de estabilizar al sistema familiar. Este hecho, también llevó aparejadas ciertas renuncias (por ejemplo, la del hecho de no disponer de la posibilidad de vivir un correcto proceso de individuación, propio de la adolescencia) y dificultades en posteriores afrontamientos debido a los aprendizajes adquiridos ante tales circunstancias familiares. Todo ello explica también la presencia de la ansiedad y del actual estado de ánimo, así como los sentimientos de impotencia y culpa entre otros.” Después de realizarle la devolución, C. confirmó ésta mientras iba tomando mayor conciencia de dicho patrón repetitivo. A continuación, se le detalló la lista de problemas que habría que tratar y se le informó de en qué consistiría el tratamiento de intervención. 21 FORMULACIÓN CLÍNICA DEL CASO Historia del problema Con el objeto de tener una vida más desahogada que en Venezuela y disfrutar de un futuro mejor para ellos y su próxima hija, C. viene a España junto a su mujer A. embarazada de S. Desde su llegada a España comenzaron los problemas de pareja que empeoran cuando la madre de él se muda a vivir con ellos. En el momento actual no existe ningún tipo de relación entre la familia de C. y A., y ésta se niega a que puedan visitar a la hija de ambos. C. refiere que no va a tolerar esto, y se plantea la separación legal de A. C. se siente desbordado y presionado por ambas partes, por su esposa y por su madre. C. desde antes de llegar a consulta ha buscado infructuosamente una solución que agradara a ambas, pero al no conseguirlo ha incrementado su estado de ansiedad y depresión. No quiere separarse de su mujer, pero si esta no cambia su actitud hacia su familia, y permite que estos puedan ver a la niña dice se verá obligado a hacerlo. Es importante destacar la posición que adoptó C. en el momento en que su padre abandonó el hogar familiar siendo tan sólo un niño, ya que el tipo de relaciones que entabla una persona a edad temprana tanto con otros niños, como sobre todo con las figuras importantes de apego (los padres), son las que van a configurar la psique del niño en aspectos como la contención emocional o la empatía entre otros. Por otra parte, la sobreprotección que ha recibido el paciente C. en su infancia no era más que un intento de compensación de la hostilidad familiar entre sus padres, que finalmente concluyó en un abandono del hogar por parte del padre llevándose todo el dinero que pudo y dejando a la familia en una situación difícil tanto en lo afectivo como en lo material. Según la “Teoría del Apego” formulada por John Bowlby y Mary Ainsworth (Oliva, 2004), aquellas personas que han disfrutado en su niñez de relaciones de apego seguro, son en definitiva aquellos que pueden configurar 22 representaciones positivas de sí mismos, de los demás y con ello, la autoconfianza, la confianza en los demás y, por ende, en la vida misma. Por otra parte, en el caso de que la niñez haya estado marcada por circunstancias como la tensión emocional familiar continuada, la contención de la expresión verbal y emocional para evitar el conflicto latente, etc… propias de un apego inseguro, esto va a generar en el niño representaciones del self distorsionadas que le van a provocar una ostensible carencia en la regulación emocional, y la desconfianza generalizada en sí mismo, en los demás y por ende, en la vida misma, interpretando todo ello como desconfiable, imprevisible y amenazante. (Bowlby, 1976). De hecho, este acervo de capacidades emocionales que van a desplegarse en las relaciones interpersonales afectivas, con las que no nacemos, es decir, no son algo innato, sino que se adquieren en los procesos de vinculación con las figuras de apego y que van a condicionar la elección, la salud y el equilibrio o no de nuestras relaciones (Barroso, 2014). Es en ese momento cuando C. se erige como “salvador” de su madre dejando en un segundo lugar su etapa normal de niñez. La circunstancia de tener unos padres hostiles entre sí, impulsivos y desligados como pareja el uno del otro, pudo dificultar la capacidad de procesamiento y simbolización de las emociones en C. cuando era niño y con ello generar conflictos en el resto de sus relaciones interpersonales. De hecho, la incapacidad de C. para relacionarse con su mundo emocional es lo que le lleva a somatizar todo aquello emocional que no es capaz de reconocer ni de verbalizar (Espina, 1998). 23 Análisis funcional del problema Tabla 1. Análisis Funcional de la Conducta Problema ANTECEDENTES RESPUESTAS PREDISPONENTES ·Rigidez mental. ·Necesidad tener todo bajo control (aumento de la tranquilidad). ·Posible relación fusional con la figura materna. ·Dificultad para el reconocimiento y expresión de las emociones. ·Dificultades con la comunicación asertiva. ·Rol de salvador, tratando de mediar en las discusiones padre/madre ·Asume el rol de la figura paterna. ·Asume el rol salvador /protector de la madre. ·Trata de que su esposa se sienta bien en España. ·Trata de solucionar las diferencias entre su esposa y ANTECEDENTES REMOTOS su familia. ·Fuertes discusiones entre su padre ·Trata de que la convivencia y su madre. entre su madre y su esposa ·Abandono y desaparición del padre. sea posible (le gustaría que ·Abuelos maternos muy estrictos y fueran amigas) controladores. ·Trata de recuperar su estatus en España lo antes ANTECEDENTES PRÓXIMOS posible. ·Dificultades de adaptación de su esposa en España. COGNITIVA ·Problemas de pareja que teme · “Tengo que controlar la desemboquen en separación. situación.” ·Mala relación entre su esposa y · “El desenlace depende de familia, especialmente con su mí.” madre. · “Tengo que solucionar ·Inmigración y abandono de bienes, esto.” posición social y empleo en Venezuela. FISIOLÓGICA ·Discusiones y disputas familiares. EMOCIONAL ·Reproches y enfado hacia él por no ·Angustia, nerviosismo, posicionarse del lado de alguna de ansiedad. las partes en las discusiones ·Malestar y tristeza. familiares. ·Exigencias y presión para que C. MOTORA encuentre soluciones. ·Intentos por solucionar la ·Malestar [VB15]y enfado de su situación. esposa por encontrarse lejos de su ·Intentos de mediar, calmar, familia de origen. apaciguar. ·Dificultades económicas. ·Búsqueda constante de soluciones. Nota. Fuente: Elaboración propia. 24 CONSECUENTES ·Alivio al conseguir evitar posibles conflictos. ·Sobrecarga emocional y fisiológica ante la presión presente en su hogar. ·Sentimiento de incapacidad al no conseguir el control sobre los sentimientos, pensamientos y acciones propias y ajenas. ·Agotamiento físico, mental y emocional. ·Sentimientos de culpa por no ser capaz de controlar la situación. ·Ansiedad y tristeza. ·Desesperanza (amenaza suicidio si no es capaz de solucionar la situación). PRÓXIMOS ·(R+) Cuando toma las riendas de la situación buscando soluciones siente cierta sensación de control sobre ésta. ·(R-) Sus intentos por calmar apaciguar a las partes obtienen un resultado inmediato ya que, aunque por poco tiempo, logran cierta relajación del ambiente. LEJANOS (C+) Con el mantenimiento a largo plazo del rol de mediador/salvador. Hipótesis De Origen De pequeño, C. trataba de mediar entre sus padres cuando estos discutían, tomando el rol de salvador y solucionador de problemas, sobrecargándose de responsabilidades incluso sobre situaciones cuyas soluciones no se encontraban a su alcance ni psicológico ni emocional, como fue el divorcio de éstos. Al llegar a España hace dos años, las dificultades de adaptación de su esposa A. en España, junto a la mala relación entre A. y la familia de C., especialmente con su madre. El paciente C. mantiene una relación muy estrecha desde que su padre los abandonó en Venezuela y él asumió el rol de padre y salvador. A todo ello hay que añadirle las condiciones en las que C. y A. han tenido que venir a España, abandonando sus bienes, posición social y empleo en Venezuela… todo ello incrementa los roces y malestar en ambos no sólo a nivel individual, sino que termina por reflejarse también en la relación de pareja. C. entonces trata de solucionar los problemas, intentando que A. se sienta bien en España y solucionar las diferencias entre ésta y su familia; e intenta que la convivencia entre ambas sea posible, fantaseando incluso con la posibilidad de que pudiesen llegar a ser amigas. Además, C. refiere sentirse presionado por A. para que consiga obtener un salario mayor y poseer así una economía más holgada como la que disfrutaban anteriormente en su país de origen. Todo ello sería a costa de un incremento sustancial del tiempo que C. dedica a su trabajo. C. justifica esta actitud de plena responsabilidad por su necesidad de control, ya que según manifiesta “la sensación de control le hace sentir seguridad”. Como consecuencia, C. poco a poco va entrando en un estado perceptible de agotamiento físico, mental y emocional, todo ello unido a un gran sentimiento de culpa por no ser capaz de controlar la situación; ansiedad, tristeza y marcada desesperanza. 25 Hipótesis de Mantenimiento Cuando se producen discusiones y disputas familiares; ante situaciones de reproches y enfado hacia él por no posicionarse del lado de alguna de las partes en estas discusiones; o exigencias y presión para que encuentre soluciones a los problemas, malestar y enfado de su esposa A. por encontrarse lejos de su familia de origen; o cuando toma conciencia de sus dificultades económicas en España. Le sobrevienen pensamientos de: “Tengo que controlar la situación… El desenlace depende de mí… Tengo que solucionar esto...”, lo que, por una parte, le hace sentir angustia, nerviosismo, ansiedad, malestar y tristeza, y por otra, le lleva a intentar resolver por sí mismo la situación de conflicto y mediar, calmar, apaciguar, buscando posibles soluciones de manera incesante, frenética y angustiosa. Como consecuencia inmediata obtiene (R+) cuando toma las riendas de la situación buscando soluciones, ya que siente cierta sensación de control sobre ésta. Cuando sus intentos por calmar y apaciguar a las partes obtienen un resultado inmediato, aunque por poco tiempo, logran cierta relajación del ambiente obtiene un (R-) Estas consecuencias funcionan como mantenedoras de la conducta problema. Pero a largo plazo, él asume el rol de mediador, solucionador. Siente que todo depende exclusivamente de él (C+), se siente responsable y culpable si no funciona (C+), y con miedo a un resultado negativo (C+). Diagnóstico clínico Después de integrar toda la información obtenida durante la fase de evaluación, se concluye que el paciente cumple con los criterios descritos para el diagnóstico del “Trastorno adaptativo con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido persistente” 309.28 en el DSM-5 (APA, 2014), y F43.22 en la CIE-10 (OMS, 1992). 26 Según el manual DSM-5, los criterios que se deben cumplir para este trastorno son: A. Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o factores de estrés identificables que se producen en los tres meses siguientes al inicio de! factor(es) de estrés. B. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes: 1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés, teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la gravedad y la presentación de los síntomas. 2. Deterioro significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno mental y no es simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente. D. Los síntomas no representan el duelo normal. E. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado, los síntomas no se mantienen durante más de otros seis meses. Especificar si: 309.0 (F43.21) Con estado de ánimo deprimido: Predomina el estado de ánimo bajo, las ganas de llorar o el sentimiento de desesperanza. 309.24 (F43.22) Con ansiedad: Predomina el nerviosismo, la preocupación, la agitación o la ansiedad de separación. 309.28 (F43.23) Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido: Predomina una combinación de depresión y ansiedad. 27 309.3 (F43.24) Con alteración de la conducta: Predomina la alteración de la conducta. 309.4 (F43.25) Con alteración mixta de las emociones y la conducta: Predominan les síntomas emocionales (p. ej., depresión, ansiedad) y una alteración de la conducta. 309.9 (F43.20) Sin especificar: Para las reacciones de mala adaptación que no se pueden clasificar como uno de los subtipos específicos del trastorno de adaptación. Especificar si: Agudo: Si la alteración dura menos de 6 meses. Persistente (crónico): Si la alteración dura 6 meses o más. 28 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Se estableció como objetivo principal la reducción de los niveles de ansiedad en sus tres sistemas de respuesta especialmente ante la exposición a su ámbito familiar. A continuación, se detallan los objetivos terapéuticos, así como las técnicas empleadas para ello: Tabla 2. Objetivos y Técnicas Aplicadas al Tratamiento OBJETIVOS Identificar problema y TÉCNICAS comprender el Identificación y modificación de pensamientos automáticos negativos distorsionados Mejora del estado ansioso-depresivo de ánimo Mejora de las relaciones, la comunicación y la dinámica familiar Regulación emocional Mejora del autoconcepto Devolución (hipótesis de origen mantenimiento, plan de tratamiento). Psicoeducación. y Reestructuración cognitiva. Aprendizaje de técnicas de relajación, respiración y de atención plena (Mindfulness). Búsqueda de reforzadores positivos. Realización de actividades gratificantes. Autocuidado e higiene del sueño. Establecimiento de límites. Aumento de reforzadores. Fomento del diálogo y estrategias de comunicación asertiva. Programación de actividades agradables. Técnica de la Silla Vacía (Gestalt). Tiempo fuera. Técnica del semáforo. Técnicas de comunicación asertiva. Identificación puntos fuertes y débiles. Reconocimiento de éxitos alcanzados durante la terapia. Restructuración cognitiva (pensamientos relacionados con el autoconcepto). Técnicas de resolución de problemas. Seguimiento y prevención de recaídas. Nota. Fuente: Elaboración propia. 29 TRATAMIENTO El tratamiento que se lleva a cabo es, eminentemente desde una perspectiva cognitivo-conductual, aunque dentro de una visión integradora, introduciendo técnicas de otras corrientes como el Mindfulness enmarcado dentro de las Terapias de Tercera Generación, así como de la Gestalt de corte humanista. En cualquier caso, el tratamiento ha de dar respuesta tanto a las cogniciones como a las conductas disfuncionales que configuran este problema, haciendo especial hincapié en las estrategias que el paciente despliega a la hora de relacionarse consigo mismo y con los demás, factores que están íntimamente relacionados con el origen, desarrollo y mantenimiento del trastorno. Por último, se trabaja con todo aquello que esté relacionado con la gestión emocional (disminución de la ansiedad, autocuidado e identificación y expresión de las emociones) ya que es otro de los factores que influyen decisivamente en la gravedad de los síntomas. Para el tratamiento se tuvieron en cuenta otros factores principales: por una parte, el hecho de que el paciente llegase a consulta tras varios meses de exposición a la situación estresante que incluso se mantiene en la actualidad y, por otra parte, la especial vulnerabilidad a los estresores subyacente en la personalidad del paciente. Estos dos factores particulares al caso que nos ocupa determinaron el tipo de psicoterapia a emplear para la intervención. Dentro de la bibliografía científica se encontraron referencias a diferentes terapias con evidencia como la Terapia Breve y la Terapia Centrada en el Problema propuestas por Araoz y Carrese (1996), la intervención grupal desde la perspectiva cognitiva-conductual (Sanz et al., 2016), o la utilización combinada de realidad virtual y estrategias de psicología positiva (Andreu, Botella, Quero, Guillén y Baños, 2012). No obstante, atendiendo a las particularidades del caso que nos ocupa (al tratarse de la presencia de un estresor crónico) se optó por una psicoterapia desde la perspectiva cognitiva- 30 conductual de mayor duración, que posibilitara un seguimiento del paciente durante el transcurso de su proceso personal. Para ello, en líneas generales, la propuesta terapéutica más adecuada es la que sintetiza Casey (2009) ya que recoge las conclusiones de numerosos estudios de otros tantos autores que han empleado estrategias de corte cognitivo-conductual en sus tratamientos. Dicha propuesta iría dirigida a la mejora de las habilidades de afrontamiento del paciente dotándole de herramientas que incrementen su capacidad de adaptación ante el agente estresor, habida cuenta de que éste no puede ser eliminado ni siquiera minimizado. En concreto, estas estrategias serían del tipo: entrenamiento en reducción del estrés (relajación y control de la respiración), control de impulsos, entrenamiento en habilidades de comunicación (comunicación asertiva), gestión de la expresión y regulación emocional (ira, rabia, soledad, verbalización de miedos…). El objetivo es que el paciente gane cierta perspectiva en relación al agente estresor prestando especial atención, además de a su estado emocional, también a nutrir su sistema de apoyo social estableciendo nuevas relaciones interpersonales. Para la puesta en práctica de las indicaciones propuestas por Casey (2009) para la intervención clínica, además de recurrir al “Manual de Técnicas de Modificación de Conducta” (Labrador, 2008), se hizo uso de manera complementaria de otras técnicas como: - Mindfulness: prácticas de respiración (Miró y Simón, 2012; Labrador, 2008) con el objetivo de trabajar la atención en el “aquí y ahora” facilitando el “no hacer”, sino el “estar y ser” consigo mismo, propiciando su conexión y anclaje al momento presente, y con ello su conciencia corporal y emocional. - Gestalt: mediante la técnica de “La Silla Vacía” (Martín, 2006; Labrador, 2008), con la finalidad de que el paciente pueda acceder a “darse cuentas” que le permitan desbloquear y resolver las circunstancias emocionales con las personas significativas, así como 31 con las representaciones internas que tiene de las mismas. Aunque esta técnica tiene su origen en la orientación humanista-gestáltica (Perls, Hefferline y Goodman, 1951, p. 635 citado por Labrador, 2008), también es recogida por el modelo cognitivo-conductual como técnica cognitivo-experiencial y directa (Greenberg, Rice y Elliot,1993/1996, p. 635 citado por Labrador, 2008). Es por ello, que uno de los objetivos más importantes del tratamiento sea la necesidad de realizar un trabajo que le permita al paciente adquirir las habilidades de reconocimiento, elaboración y gestión de sus emociones como medio para, si no eliminar por lo menos minimizar la alexitimia que presenta el paciente. Fase de Intervención El paciente viene presentando desde la primera sesión una gran dificultad para reconocer, identificar, discriminar, localizar en su cuerpo y ponerles nombre a sus emociones. Para ello recurrimos a la psicoeducación de las emociones mediante la exposición de qué son las emociones, cuáles son las emociones primarias y secundarias, cómo es la función adaptativa de éstas y cómo responden gráficamente las emociones mostrándole la curva de la emoción. Básicamente, las ideas y conceptos que tratamos como una primera introducción en la psicoeducación emocional fueron: ¿Qué son las emociones y qué función tienen? Las emociones son procesos psicofisiológicos que nos llevan a realizar ciertas conductas. Tal vez, su función más importante es la de prepararnos para llevar a cabo la conducta más óptima y movilizar la energía necesaria con el objeto de dar la respuesta más adaptativa ante las exigencias del entorno. Por otra parte, de cara a facilitar el reconocimiento emocional del paciente, se le presentó y se puso a su disposición la Rueda de las Palabras Emocionales (Orientación, 2012) (véase Figura 2). Con ello 32 se conseguiría, por una parte, ampliar el vocabulario emocional del paciente, y por otra, llegar a conseguir que éste llegase a ser capaz de una vez reconocido su estado emocional presente, pudiese identificar, nombrar y verbalizar con mayor precisión la emoción presente. Figura 2: Rueda de las palabras emocionales. Fuente: Recuperado de: https://www.orientacionandujar.es/wp-content/uploads/2018/10/RUEDA-DELAS -PALABRAS-EMOCIONALES.png No obstante, después de todo ello, más tarde, cuando ya observábamos que iba integrando los conceptos, también le pedimos que intentase localizar en su cuerpo la emoción que sentía como refuerzo para su aprendizaje psicoemocional. También se le explicó al paciente el funcionamiento del sistema de generación de las emociones basado en el modelo de Bisquerra (2000): Figura 3: Generación de las emociones. Fuente: Bisquerra (2000). 33 Este aprendizaje se ha incluido de una manera u otra en prácticamente todas las sesiones como entrenamiento para que el paciente redescubriese y reintegrase esta conciencia emocional de nuevo en su personalidad. Simultáneamente a todo lo anterior y con el objeto de que el paciente consiguiera por sí mismo la reducción de su nivel de ansiedad y potenciar su conciencia corporal y emocional, se le enseñaron técnicas de relajación de manera progresiva a lo largo de la intervención. Esto se realizó de una manera progresiva desde un primer entrenamiento en respiración abdominal, pasando por la Relajación Muscular Progresiva de Jacobson (especialmente indicada por su facilidad de adquisición y de generalización a otros contextos ansiógenos) y llegando hasta el empleo de ejercicios de atención plena propios de Mindfulness como los de control de la respiración o el escaneo corporal. Con objeto de propiciar una mayor higiene del sueño, se le propusieron al paciente las siguientes pautas básicas recomendadas por González, Egea y Barbeito (2015) consistentes en: Evitar en lo posible los periodos de somnolencia diurnos. Procurar acostarse y levantarse a una misma hora todos los días. En caso de que se despertase por la noche que no permaneciese en la cama. Que estando en la cama no hiciera uso alguno de dispositivos electrónicos como el smartphone, la tablet, etc. A continuación, una vez que el paciente ya fue reconociendo su mundo emocional, la siguiente fase fue la de aportarle una psicoeducación específica para la gestión emocional (especialmente con las emociones “negativas” como el enfado, la rabia, la ira, la tristeza, la soledad…). El objeto de ello iría encaminado a que el paciente adquiriese nuevas herramientas que mejorasen sus habilidades comunicativas mediante el empleo de una comunicación asertiva. Este propósito se convertiría en un factor de protección, ya que facilitaría la apertura de nuevos espacios comunicativos más saludables y 34 constructivos, no sólo en su ámbito familiar, sino también en el resto de sus relaciones interpersonales. También, su actitud defensiva le hacía generar anticipaciones catastróficas cada vez que llegaba a casa del trabajo, y eso mismo se vio cómo en muchas ocasiones actuaba como principal detonante de conflictos indeseados, para lo cual se hizo uso de la reestructuración cognitiva mediante una intervención psicoeducativa sobre el modelo cognitivo de Beck (Labrador, 2008), introduciéndole de manera panorámica en los conceptos relativos a; los esquemas cognitivos, los pensamientos automáticos, y los supuestos y creencias, y cómo todos éstos influyen a la manera de interpretar y de responder al mundo. También se le pusieron ejemplos y se abrió un espacio para resolver las posibles dudas que le pudieran surgir. En esta misma línea, se analizó su actitud defensiva con la idea de propiciar la toma de conciencia del paciente sobre sus sesgos interpretativos, para finalmente ofrecerle nuevas interpretaciones alternativas más realistas, menos ansiógenas y con ello, más adaptativas. Para dicha reestructuración cognitiva se le solicitó al paciente la realización de tareas para casa con la cumplimentación de un autorregistro con los apartados de situación, emoción, pensamiento, conducta y valoración subjetiva de los niveles de certeza de los pensamientos y de la emoción más presente, ambos en una escala de 0 a 10, para que pudiese identificar y establecer relaciones entre sus pensamientos y su estado de ansiedad. Tal y como se ha descrito anteriormente, debido a la rigidez de pensamiento que presentaba el paciente se hizo especial hincapié en la aplicación de técnicas cognitivas para revisar, cuestionar su validez y reestructurar sus esquemas de pensamiento, los pensamientos negativos automáticos, los tipos de atribuciones, de autoinstrucciones, etc… Este trabajo previo fue imprescindible para facilitar al paciente el posterior entrenamiento, adquisición y puesta en práctica de las estrategias de comunicación asertiva y de las habilidades sociales entre otras. 35 El mayor desafío de C. fue a la hora de la exposición en vivo, es decir, a la hora de poner en práctica todo ello ante las situaciones de tensión y gritos que vivía en casa, y esto nos permitía observar y evaluar sus habilidades en lo relativo a su capacidad de autorregulación emocional. Aunque inicialmente, el paciente acababa respondiendo en los mismos términos (i.e. con agresividad verbal y mediante gritos) y por lo tanto, realimentando la conflictividad, después de algunas sesiones se pudo observar que el aprendizaje que iba atesorando le iba permitiendo afrontar de una manera mucho más adaptativa tanto las exposiciones en imaginación como las situaciones reales en su hogar. Llegado a este punto se trabajó además de su autoconcepto, la búsqueda de reforzadores y la necesidad de establecer ciertos límites interpersonales con su madre y con su esposa, realizando [VB16]ejercicios prácticos de entrenamiento en comunicación asertiva mediante el empleo de role-playings en consulta. Es en este punto donde el paciente mostró mayores dificultades ya que, con la intención de no empeorar aún más la situación en casa, en muchas ocasiones acababa optando por no expresar su parecer lo cual, si no impedía, al menos demoraba cualquier posibilidad de acuerdo entre las partes. Para trabajar dichas dificultades a la hora de afrontar las situaciones conflictivas se aprovechó una de ellas a la que se refirió en la misma sesión y se le aplicó la técnica de la Silla Vacía dentro del entorno seguro que configura la consulta como espacio terapéutico, prácticamente como un ejercicio de exposición en imaginación. Mientras el paciente estaba sentado en su silla con los ojos cerrados, se le pidió que imaginase a su esposa sentada en la silla de enfrente (la silla vacía), y se le solicitó que iniciase el diálogo con ella, expresándole todo aquello que sentía emocionalmente ante la situación de conflicto de pareja que estaban atravesando. Cuando finalizó su primera exposición se le pidió que cambiase de silla, que realizase varias respiraciones profundas y lentas para ir tomando 36 contacto con el nuevo papel desde el que se iba a expresar (el de su esposa), mientras se imaginaba a sí mismo sentado enfrente. Después de que el paciente pasara tres veces por cada rol en esta técnica de la Silla Vacía se le se pidió que abriese los ojos, y se le preguntó de qué se había dado cuenta con el ejercicio. Entre otras cosas, debido a que el paciente tuvo que adoptar el papel de su esposa, gracias a ello él pudo entender el porqué de algunas conductas de ésta (hecho que le generó sensación de alivio), tomó mayor conciencia de qué manera él asumía toda la responsabilidad en los conflictos (por su patrón “salvador”) y el coste emocional que todo ello suponía. Además, con este ejercicio C. pudo tomar mayor conciencia de las dificultades, las rigideces y los miedos que tenía a la hora de expresar sus pensamientos y emociones a su esposa, y también pudo constatar la carencia de la afectividad en la comunicación entre ambos miembros de la pareja. Lo más destacable de la aplicación de esta técnica fue que el paciente realizó de una manera natural una atribución interna del alivio que sentía al finalizar la sesión. Dándose cuenta de los recursos que había desplegado durante el ejercicio (que permitió realizar una evaluación del progreso del paciente y con ello, de la eficacia del tratamiento que se estaba llevando a cabo) y sintiéndose más capacitado para afrontar las situaciones conflictivas desde un lugar más consciente y saludable, aunque reconocía las dificultades de la puesta en práctica en su vida real. Lo cierto es, que C. fue poniendo en práctica en su vida real de manera progresiva todo el aprendizaje que iba integrando, y no fue hasta después de algunas sesiones cuando comentó que estaba percibiendo ciertos cambios positivos no sólo en la dinámica familiar, sino también en su manera más adaptativa de interpretar y responder a las mismas situaciones. Este hecho junto con la búsqueda de reforzadores positivos con la que se abrió a otras áreas de su vida en las que también realizarse como persona, le permitió reducir la tensión con su pareja a la vez que mejorar su estado de ánimo. Debido a que en las discusiones con su esposa el paciente, en ocasiones se 37 veía aún sin recursos, se le enseñaron técnicas de regulación emocional como las de: - “Tiempo fuera” para que de manera autoimpuesta el paciente procediera a retirarse físicamente del lugar en donde se estuviera produciendo la situación de conflicto con el fin de evitar entrar en la espiral de tensión y posponer la discusión de pareja a otro momento más propicio, menos tenso y con ello más propicio a concluir en un resultado más constructivo para ambos. - “Técnica del semáforo” que, aunque está más dirigida a la gestión emocional en este caso se le adaptó orientándola más de cara a mejorar la comunicación de manera que en el caso de que la esposa del paciente se dirigiera a él de manera desproporcionada, que el paciente pueda (antes de dar respuesta alguna de manera reactiva) preguntarse en qué color se encuentra en ese preciso momento. o Si es Rojo, es decir, que se encuentra enfadado o molesto, la acción a tomar es PARAR e indicarle a su esposa que no es buen momento para tratar ese tema y que se hablará después. o Si es Ámbar, es decir, que se está empezando a sentir molesto, esto será indicativo para poner en práctica alguna estrategia de relajación (a través de la respiración) o de atención plena. o Si es Verde, entonces significa que el paciente está calmado y con ello, en la mejor disposición para establecer una comunicación asertiva y constructiva. - “Técnicas de Distracción” como otra herramienta más que le permita gestionar su ansiedad mediante la rememoración de recuerdos agradables de su vida (que no estuviesen relacionados con su actual relación de pareja). 38 VALORACIÓN DEL TRATAMIENTO Adherencia al tratamiento La adherencia al tratamiento se ha mantenido impecable desde el mismo inicio del tratamiento en que el paciente no ha faltado a ninguna de las sesiones previstas. Por otra parte, su compromiso se vio potenciado gracias al vínculo terapéutico que se había configurado y fortalecido previamente durante la fase de evaluación. Sin embargo, a medida que transcurrió la primera fase de tratamiento (más focalizada en dotar al paciente de herramientas para gestionar de una forma más adaptativa su situación familiar), y sobre todo el hecho de que C. fuese percibiendo ciertos cambios positivos, eso fue decisivo como agente motivador y transformador. Consecución de objetivos Los resultados de la intervención eran fácilmente observables en el paciente, desde su aspecto físico más saludable (ausente ya el aspecto que presentaba al inicio del proceso terapéutico propios del insomnio mantenido en el tiempo a causa de la ansiedad), hasta en su manera de expresarse verbal y no verbalmente. El principal objetivo se consiguió satisfactoriamente, ya que el paciente adquirió una gran autonomía e independencia personal gracias a la puesta en práctica de todo el conocimiento adquirido durante su proceso terapéutico. De hecho, aunque no se apreciaron mejorías relevantes en cuanto a las circunstancias dentro del ámbito familiar del paciente, en cambio, si se pudieron constatar los buenos resultados de las nuevas respuestas significativamente más adaptativas que desplegaba éste. 39 Dificultades Las principales dificultades vinieron de la mano de la manifiesta rigidez que presentaba el paciente (debido a su estado de desesperación) tanto a la hora de responsabilizarse por completo de toda la problemática familiar, como en su pensamiento de que la única solución tenía que adecuarse inexorablemente a su manera de interpretar el mundo, obviando al resto de actores (su madre y su esposa) y al resto de posibles soluciones. Todo esto se pudo constatar en diferentes facetas de la problemática familiar: Uno de los objetivos iniciales del paciente era el de conseguir que su madre y su pareja fueran amigas. Aunque actualmente el paciente es consciente de que esto no es factible, ahora mantiene la rigidez en su planteamiento de alcanzar al menos, una relación cordial entre ambas, aun sabiendo que no hay intención alguna por parte de ellas. Aunque en la actualidad la madre de él ya no convive con ellos, las discusiones entre la pareja no han cesado. El paciente no quiere divorciarse de su pareja ni va a permitir que su madre no pueda ir de visita a casa para verle a él y a su nieta, como mucho aceptaría que las visitas se realizasen fuera del hogar familiar, pero con el beneplácito y la aprobación de su esposa. Estos términos no son aceptados por la esposa y esto lleva al paciente a sentimientos de ansiedad, desesperación e impotencia. El paciente teme y evita hablar con su esposa de este conflicto, ya que le aterra pensar que la discusión llegue al extremo en que la única solución posible sea el divorcio y su esposa decida volverse a Venezuela llevándose consigo a la hija de ambos. [VB17] Además, al hecho de tratarse de un paciente eminentemente racional, se sumó el hecho de su alto grado de alexitimia, lo que efectivamente en algunos momentos iniciales dificultó el proceso terapéutico clínico. 40 Situación actual En este momento, el caso continúa en la fase de intervención y a pesar de que la situación conflictiva familiar no difiere mucho de la que presentaba el paciente al inicio de la terapia, sí que pueden observarse mejoras significativas en su estado de ánimo, fundamentalmente gracias al conocimiento y los recursos que ha adquirido hasta ahora en aspectos tales como: la comprensión panorámica de su situación, su reestructuración cognitiva más adaptativa, su autorregulación emocional, su mayor autoconocimiento y mejora en su autoconcepto incrementado entre otras cosas, con sus atribuciones internas positivas y su novedosa manera de interpretar y afrontar las situaciones conflictivas de pareja. En cuanto a la situación familiar, la pareja del paciente le ha propuesto la posibilidad de acudir juntos a terapia de pareja, por recomendación de la psicóloga de ella. El paciente ha aceptado con ilusión esta propuesta y lo interpreta como su última esperanza de que llegue a restablecerse su relación de pareja y con ello, recuperar su anhelado bienestar familiar. No obstante, el paciente es consciente de todo lo que le está aportando su proceso terapéutico personal y no quiere sustituirlo, sino compatibilizarlo con el de pareja. Independientemente de todo lo anterior, el paciente ha tomado conciencia de la importancia de nutrir y expandir su círculo de amistades para disponer de otra fuente de apoyo social. Pronóstico De manera independiente al hecho de que el paciente esté a la espera de cómo va a concretar su esposa la propuesta que le planteó de iniciar una terapia de pareja, en las siguientes sesiones se deberá reforzar aún más aspectos como su autoconcepto, su conciencia emocional y corporal, así como propiciar que aumente su red de apoyo social más allá del estricto ámbito familiar. Una vez que el paciente ha atesorado mayor autonomía y mayor 41 autoeficacia percibida, el hecho de que éste haya tomado conciencia de la importancia de diversificar y ampliar sus círculos psicosociales y disponer así de una buena red de apoyo social puede considerarse tal vez como el factor de protección más importante frente a una posible futura recaída. La previsión para las siguientes sesiones es la de consolidar aún más todos los aprendizajes adquiridos, para finalmente dedicar una sesión de cierre en la que además de realizar un balance del proceso terapéutico, se fijen las sesiones de seguimiento y de prevención de posibles recaídas. CONCLUSIONES Y VALORACIÓN PERSONAL De entrada, para cualquier persona que acude a terapia individual no le es fácil en una primera instancia disponer de la suficiente confianza como para reconocer y expresar su problemática al desconocido que tiene en frente, al terapeuta. De ahí la responsabilidad como psicólogos de recoger al paciente inclusive más allá de su demanda explícita y enfocarnos en la empatía, la aceptación incondicional, la escucha activa… para establecer, fortalecer y consolidar el vínculo terapéutico como factor imprescindible de la psicoterapia. Durante el transcurso del proceso terapéutico y sin perder de vista los objetivos clínicos, en todo momento se ha adaptado la intervención aprovechando lo que el paciente exponía en la sesión erigiéndose como el principal agente motivacional circunscrito al ambiente protegido y seguro de la consulta. Gracias a este contexto seguro y al vínculo terapéutico entre el paciente y el profesional clínico, el paciente ha dispuesto de un espaciotiempo donde poder tomar conciencia de sí mismo, adquirir nuevos conocimientos sobre su mundo emocional, así como nuevas estrategias para manejar y regular sus emociones negativas desencadenadas por la situación adversa por la que está transitando en este momento. La pretensión del proceso terapéutico no llega tan sólo a que el paciente logre adaptarse funcionalmente y superar las circunstancias adversas actuales y 42 sus consecuencias, sino que su intención es la de que éste pueda tomar conciencia y aprender de todo lo que le ha sucedido para poder afrontar los nuevos desafíos de su vida con una perspectiva mucho menos perturbadora. Es cierto que en la intervención se han podido emplear técnicas de fases más avanzadas porque se estimó su conveniencia en esos momentos y el paciente ya se encontraba preparado y con un alto nivel de compromiso y motivación para trabajarlo, aunque también hay que señalar la necesidad de su reforzamiento. Aunque el agente estresante no sólo no se ha eliminado, sino que prácticamente tampoco se ha reducido significativamente, persistiendo aún, sí puede observarse que el paciente ha incorporado unas nuevas estrategias que le permiten realizar una valoración e interpretación menos ansiógena de la amenaza que percibe, logrando así una óptima adaptación dentro de las posibilidades que le ofrecen sus actuales circunstancias. En suma, puede considerarse que se ha alcanzado el objetivo general planteado en este caso, que no es otro que el de mejorar la situación clínica del paciente, conseguir incrementar su capacidad de afrontamiento ante la adversidad y aprender de ello desde un pensamiento, un sentimiento y una acción más alineados y acordes con su ser más genuino y auténtico. Desde la perspectiva más personal, cabe destacar el importante enriquecimiento que me ha supuesto el acompañamiento terapéutico del paciente, personaje principal de este caso. Disfrutar del regalo que supone que una persona confíe en mí para que le acompañe a, si no mejorar, al menos restablecer su bienestar previo, me hace responsable de traspasar mis miedos y mis inseguridades, y convertir este hecho en una inmejorable oportunidad para actualizar mis conocimientos y abrir mi mente, con la mayor de las motivaciones que no es otra que la de dejar el mundo un poco mejor de lo que me lo encontré… Y esto también me lo puedo aplicar a mí mismo, ya que la relación terapéutica es bidireccional y es, en sí misma, un agente de crecimiento y desarrollo personal no sólo exclusivamente para el paciente sino también para el profesional clínico. 43 BIBLIOGRAFÍA American Psychiatric Association (APA). (1952). The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-I (1ª Ed.). Washington: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (APA). (2000). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Texto Revisado: DSM-IV-TR. 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Recuperado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9650031 47 ANEXOS Atendiendo a la Ley Orgánica de Protección de Datos se han realizado ocultaciones en los anexos que se muestran a continuación, para proteger la identidad del paciente. Anexo A. Línea de Vida 48 Anexo B. Autorregistros 49
