SOLICITUD DE NO INTENTAR REANIMACIÓN PARA UN ADULTO Fecha: _____/_____/_____ INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre: _________________________________________ N documento: ________________ Edad: ____________ Género: □ M □ F Fecha de nacimiento _____/_____/_____ Dirección:______________________________ EPS:__________________ A. Declaración del paciente Yo, _________________________________ Identificado con cedula de ciudadanía número________________ de _____________________ , tengo la capacidad de tomar una decisión informada y no deseo recibir medidas de reanimación en caso de sufrir un paro respiratorio o cardíaco. Por consiguiente, indico al personal de Servicios Médicos de Urgencia que no proporcione medidas de reanimación. Declaro que le he informado de mi decisión de solicitar una identificación de no intentar reanimación a cada uno de mis familiares dentro del primer grado de consanguinidad o afinidad, cuyos paraderos conozco. _______________ Firma del paciente _____________________ Médico tratante B. Declaración del familiar. Yo, ____________________________________ Identificado con cedula de ciudadanía número_________________ de ________________________ actuando como familiar del paciente antes mencionado (con un poder duradero para atención de salud). Declaro que el paciente no desea recibir medidas de reanimación en caso de sufrir un paro respiratorio o cardíaco. Indico al personal de Servicios Médicos de Urgencia que no proporcione medidas de reanimación en caso de un paro respiratorio o cardíaco ni medidas invasivas. 1. Nombre de familiar:_____________________________________ Numero de documento:____________________________________ Parentesco:______________________________________________ Numero telefónico:________________________________________ Direccion:_______________________________________________ Firma y Huella:___________________________ 2. Nombre de familiar: ____________________________________ Numero de documento:_____________________________________ Parentesco:_______________________________________________ Número telefónico:_________________________________________ Dirección:________________________________________________ Firma y Huella: ___________________________ Fecha: _____/_____/_____ Firma médico tratante:__________________ C. Declaración del médico tratante: Yo,____________________________________ identificado con cedula de ciudadanía Numero____________________ de_________________________ certifico que soy el médico tratante del paciente antes mencionado quien tiene la principal responsabilidad del tratamiento y la atención de dicho paciente, comprendo que el paciente y los familiares tienen la capacidad de tomar una decisión informada, quienes firmaron una instrucción escrita para que no se proporcionaran medidas de reanimación bajo ciertas circunstancias o un poder duradero para decisiones de atención de salud conforme. Nombre del médico tratante: ________________________________ Numero de documento:___________________ Teléfono:_____________________________ Firma del médico tratante: ____________________________________ Para constancia de lo anterior se anexa documentos de identificación de las personas acá firmantes.
