DATOS PERSONALES NOMBRE: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: DIRECCIÓN: TELÉFONO: NOMBRE Y NÚMERO DE LA PERSONA A CARGO: ANTECEDENTES PERSONALES INFORME ORL - TIPO DE TUMOR FECHA DEL DIAGÓSTICO FECHA DE INGRESO Y FECHA DE ALTA DE LA INTERVENCIÓN TIPO DE INTERVENCIÓN Y COMPLICACIONES RECIDIVAS TIPO DE PRÓTESIS FONATORIA TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA Y/O QUIMIOTERAPIA ANTECEDENTES PERSONALES - ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS MEDICACIÓN INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PREVIAS ALERGIAS HISTORIAL DE ANTECEDENTES FAMILIARES HÁBITOS TÓXICOS ANTES DE LA OPERACIÓN Y POSTOPERACIÓN SECUELAS TRAS EL TRATAMIENTO CON RADIO/QUIMIOTERAPIA OTROS DATOS DE INTERÉS - MANEJO Y LIMPIEZA DEL ESTOMA MANEJO Y LIMPIEZA DE LA PRÓTESIS APARIENCIA DEL ESTOMA CARACTERÍSTICAS DE LA RESPIRACIÓN DIFICULTADES PARA MOVER ESTRUCTURAS ANATÓMICAS RELACIONADAS CON LA PATOLOGÍA NECESIDAD DE UTLIZACIÓN DE SONDA PROBLEMAS DE DEGLUCIÓN OTRO TIPO DE PROBLEMA O MALESTAR CONSCIENCIA DE PERCEPCIÓN DE LÍQUIDOS Y OTRAS TEXTURAS. FILTRACIONES EN LA PRÓTESIS ASPECTOS PSICOLÓGICOS INTERÉS EN APRENDER EL USO DE VOCES ALTERNATIVAS
