DATOS PERSONALES
NOMBRE:
APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
NOMBRE Y NÚMERO DE LA PERSONA A CARGO:
ANTECEDENTES PERSONALES
INFORME ORL
-
TIPO DE TUMOR
FECHA DEL DIAGÓSTICO
FECHA DE INGRESO Y FECHA DE ALTA DE LA INTERVENCIÓN
TIPO DE INTERVENCIÓN Y COMPLICACIONES
RECIDIVAS
TIPO DE PRÓTESIS FONATORIA
TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA Y/O QUIMIOTERAPIA
ANTECEDENTES PERSONALES
-
ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS
MEDICACIÓN
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PREVIAS
ALERGIAS
HISTORIAL DE ANTECEDENTES FAMILIARES
HÁBITOS TÓXICOS ANTES DE LA OPERACIÓN Y POSTOPERACIÓN
SECUELAS TRAS EL TRATAMIENTO CON RADIO/QUIMIOTERAPIA
OTROS DATOS DE INTERÉS
-
MANEJO Y LIMPIEZA DEL ESTOMA
MANEJO Y LIMPIEZA DE LA PRÓTESIS
APARIENCIA DEL ESTOMA
CARACTERÍSTICAS DE LA RESPIRACIÓN
DIFICULTADES PARA MOVER ESTRUCTURAS ANATÓMICAS RELACIONADAS CON LA
PATOLOGÍA
NECESIDAD DE UTLIZACIÓN DE SONDA
PROBLEMAS DE DEGLUCIÓN
OTRO TIPO DE PROBLEMA O MALESTAR
CONSCIENCIA DE PERCEPCIÓN DE LÍQUIDOS Y OTRAS TEXTURAS. FILTRACIONES EN
LA PRÓTESIS
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
INTERÉS EN APRENDER EL USO DE VOCES ALTERNATIVAS
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