UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA CARDIOLOGÍA ANATOMÍA CARDIACA Y MEDIDAS CARDIACAS EN ECOGRAFÍA (ECOCARDIOGRAMA) Catedrático: Dr. Carlos Mendieta Estudiante: Abel Espinoza Gaona Lady Bermeo Valencia Belén Calispa Méndez Diego Briones Marín María Chávez Delgado Jhon Cortés Cortés Nivel: Sexto Nivel “A” Fecha: 1a de Julio de 2017 Manta – Ecuador 2017 - 2018 Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ MISIÓN Formar profesionales competentes y emprendedores desde lo académico, la investigación y la vinculación, que contribuyan a mejorar la calidad de vida de la sociedad. VISIÓN Ser un referente nacional e internacional de Institución de Educación Superior, que contribuye al desarrollo social, cultural y productivo con profesionales éticos, creativos, cualificados y con sentido de pertinencia. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA MISIÓN Formar médicas y médicos de atención primaria con valores éticos y humanistas, sustentados con vastos conocimientos, destrezas y habilidades para el manejo integral del proceso salud-enfermedad acorde a las políticas de Buen Vivir y de acuerdo a los requerimientos de la provincia, región y país. VISIÓN Se enmarca en que para el año 2020 será una Facultad acreditada líder en sector laboral de la salud y transformada en un referente nacional y continental con énfasis en atención primaria de salud, excelencia académica y valores humanísticos, fomentando la investigación formativa y proyectándonos a estudios de cuarto nivel. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Introducción El sistema cardiovascular está formado por el corazón y los vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares. Se trata de un sistema de transporte en el que una bomba muscular (el corazón) proporciona la energía necesaria para mover el contenido (la sangre), en un circuito cerrado de tubos elásticos (los vasos). El corazón es la bomba muscular que proporciona la energía necesaria para mover la sangre a través de los vasos sanguíneos. Tiene aproximadamente el mismo tamaño que el puño, pero no la misma forma. Mide aproximadamente de 12cms de largo, 9 de ancho y 6 de espesor. Tiene un peso promedio de 250g y 300g en mujeres y hombres adultos respectivamente. Este órgano se localiza en el mediastino, una masa de tejido que se extiende desde el esternón hasta la columna vertebral y entre los pulmones. Descansa sobre el diafragma y dos terceras partes se encuentran a la izquierda de la línea media del cuerpo. Una de las revoluciones más importantes que se han producido en el campo del diagnóstico no invasivo en la Cardiología ha sido la aparición de las técnicas de ultrasonidos que han permitido, de una manera sencilla, repetible y fisiológica, estudiar la patología cardíaca. Por tanto, en el momento actual, los pilares en los que asienta la valoración del enfermo cardíaco son, sin duda, la evaluación clínica (historia y exploración), el electrocardiograma y el análisis con Ecocardiograma-Doppler. La amplia difusión de éste último hace que su importancia trascienda fuera del campo puro del cardiólogo y es así como el intensivista, el anestesiólogo, el internista y el médico general, entre otros, precisan conocer sus indicaciones, pautas diagnósticas y el qué exigir a la técnica. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Anatomía de Corazón Localización El corazón es un órgano musculoso formado por 4 cavidades. Su tamaño es parecido al de un puño cerrado y tiene un peso aproximado de 250 y 300 g, en mujeres y varones adultos, respectivamente. Está situado en el interior del tórax, por encima del diafragma, en la región denominada mediastino, que es la parte media de la cavidad torácica localizada entre las dos cavidades pleurales. Casi dos terceras partes del corazón se sitúan en el hemitorax izquierdo (Figura No 1). El corazón tiene forma de cono apoyado sobre su lado, con un extremo puntiagudo, el vértice, de dirección anteroinferior izquierda y la porción más ancha, la base, dirigida en sentido posterosuperior. Figura No 1. Localización topográfica del corazón y forma cardíaca. Forma Su forma es la de una pirámide triangular (Figura 1 y 2). El eje mayor de la pirámide, es decir, la dirección del corazón, varía según la forma del tórax. El eje mayor se acerca a la línea vertical y el corazón es alargado de superior a inferior cuando el tórax es estrecho. El eje mayor se aproxima a la horizontal y el corazón es alargado transversalmente cuando el tórax es ancho. Por último, cuando el tórax presenta Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina dimensiones medias, el corazón, así como su eje mayor, se hallan bastante cercanos a la horizontal y se orientan oblicuamente en sentido anterior, a la izquierda y un poco inferiormente. Por consiguiente, la base del corazón normal, que es posterior, se orienta a la vez posteriormente y a la derecha; el vértice se sitúa anteriormente y a la izquierda (Dikansky). Figura No 2. Localización topográfica del corazón y forma cardíaca. Consistencia y color El corazón es de consistencia firme y de coloración rojiza. Peso Aumenta gradualmente con la edad. Es un poco mayor en el hombre que en la mujer: alcanza en la edad adulta 270 g en el hombre y 260 g en la mujer por término medio. Configuración externa del corazón A causa de su forma, se distinguen en el corazón tres caras, tres bordes, una base y un vértice. Ya hemos señalado que el corazón está formado por cuatro partes: los atrios derecho e izquierdo y los ventrículos derecho e izquierdo. El atrio derecho es posterior y superior al ventrículo derecho; el atrio izquierdo es posterior y superior al ventrículo izquierdo. Los límites de los atrios y de los ventrículos están indicados en la superficie externa del corazón por los surcos interventriculares, interatrial y coronario. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina El surco coronario (surco atrioventricular) está situado en un plano perpendicular al eje mayordel corazón y cruza las tres caras y los tres bordes del órgano (Figura No 3). Los surcos interventriculares e interatrial están dispuestos según un plano vertical que pasa por el eje mayor del corazón y recorren este órgano desde la base hasta el vértice. Los surcos coronario e interventriculares, en los cuales discurren los vasos coronarios, están ocupados por dichos vasos y por la grasa que los rodea. Figura No 3. El corazón se muestra por su cara anterior o esternocostal. El trazo discontinuo completa el contorno de la base y de las caras del corazón. Caras Las tres caras son: una primera anterior o esternocostal, una segunda inferior o diafragmática y una tercera lateral o pulmonar derecha e izquierda (Figura No 4). Cada una de ellas está dividida por el surco coronario en dos segmentos: uno anterior o ventricular y otro posterior o atrial. CARA ANTERIOR O CARA ESTERNOCOSTAL. La cara anterior o cara esternocostal se orienta anteriormente, a la derecha y un poco superiormente (Figuras No. 2, 3 y 4). Segmento ventricular. Presenta dos zonas: una posterior o arterial y otra anterior. a) La zona posterior o arterial está en gran parte circunscrita por una porción del surco coronario, que describe una curva cóncava anterior y superiormente. Está totalmente ocupada por los orificios de los dos grandes troncos arteriales que se desprenden del corazón: el orificio de la aorta y el orificio del tronco pulmonar, que está situado anteriormente a aquél. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina La zona arterial se dispone según un plano oblicuo de anterior a posterior y de superior a inferior. Por lo tanto, se halla orientada superior y posteriormente. b) La zona anterior del segmento ventricular, es decir, todo el resto de este segmento, es ligeramente convexa y está dividida en dos campos por la parte anterior del surco interventricular o surco interventricular anterior: un campo izquierdo pequeño y otro derecho más grande. La superficie de esta zona está orientada en sentido inverso a la de la zona arterial, y se dirige superior y anteriormente y también a la derecha. SEGMENTO ATRIAL. Presenta, superiormente a la zona arterial del segmento ventricular, una amplia depresión en forma de canal abierto anteriormente, que recibe en su concavidad la aorta y el tronco pulmonar. El fondo del canal corresponde al tabique que separa los dos atrios. Cada uno de los atrios, por último, presenta anteriormente una prolongación aplanada transversalmente y cuyo contorno se halla irregularmente dentado. Estas prolongaciones son las orejuelas o aurículas de los atrios (Figura No. 4). Figura No 4. Corazón, cara anterior. El vértice del corazón está seccionado y separado para mostrar la orientación de las caras del corazón y el corte de las cavidades ventriculares. La orejuela derecha, que tiene forma de pirámide triangular, presenta un segmento auricular de la cara anterior o derecha, una cara medial o izquierda y una cara inferior, que rebasa anteriormente el surco coronario. Se confunde por su base con el atrio, se Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina enrolla sobre la pared lateral derecha de la aorta y su vértice libre se extiende hasta las proximidades del surco aorticopulmonar. La orejuela izquierda es más larga y menos ancha que la derecha. Sólo por su extremo anterior pertenece al segmento auricular de la cara anterior del corazón y se prolonga hasta la cara lateral izquierda del orificio del tronco pulmonar. Principalmente forma parte de la cara pulmonar izquierda. En la parte superior del atrio derecho se abre la vena cava superior. Este orificio, como se verá después, se relaciona posteriormente con la base del corazón. c) CARA INFERIOR O CARA DIAFRAGMÁTICA (Figura No. 6). La cara inferior o cara diafragmática es ligeramente convexa y está un poco inclinada inferior y anteriormente. El segmento ventricular está dividido por la parte inferior del surco interventricular o surco interventricular posterior en dos superficies desiguales, de las cuales la derecha es mayor que la izquierda. El segmento atrial es muy estrecho porque el surco coronario se halla muy cerca, sobre todo a la izquierda, del límite entre la cara inferior y la base del corazón. A la derecha, este límite se confunde con el vasto orificio de la vena cava inferior, que pertenece a la vez, como veremos más adelante, a las caras inferior y posterior del atrio. d) CARA PULMONAR IZQUIERDA. Esta cara se orienta a la izquierda y posteriormente; es convexa de superior a inferior, sobre todo en el segmento ventricular. En el segmento atrial se observa la orejuela izquierda, que está contorneada en forma de hipocampo o de S horizontal (~). Presenta, en efecto, en su unión con el atrio, una profunda escotadura que establece un límite claro entre éste y la orejuela. Su extremo anterior, en forma de gancho, está separado del resto de la orejuela por otra escotadura abierta inferiormente. La orejuela izquierda se enrolla sobre la cara lateral izquierda del tronco pulmonar (Figura No. 5). Bordes Las tres caras del corazón están separadas entre sí por tres bordes, uno derecho y dos izquierdos. El borde derecho,situado entre la cara anterior y la inferior, es agudo. Los bordes izquierdosson redondeados; separan la cara pulmonar izquierda de las caras anterior e inferior. Base La base del corazón está constituida únicamente por los atrios. Está dividida en dos segmentos, uno derecho y otro izquierdo, por el surco interatrial. Este surco, ancho y poco profundo, es sinuoso. Es convexo a la derecha, en la parte superior de los atrios frente a las venas pulmonares; en la parte inferior es cóncavo a la derecha, y su concavidad, que tiene continuidad en la cara inferior del corazón, sigue el borde medial o izquierdo del orificio de la vena cava inferior (Figura No 5). Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Figura No 5. Corazón (visión inferior y de izquierda a derecha). En su conjunto, la base del corazón es casi plana de superior a inferior y convexa transversalmente. Se orienta posteriormente y a la derecha, pero el segmento izquierdo que corresponde al atrio izquierdo está directamente orientado posteriormente, mientras que el segmento derecho mira directamente a la derecha (Figura No. 6). Este último segmento presenta, inmediatamente a la derecha del surco interatrial, una región alargada verticalmente que tiene continuidad con la vena cava su perior superiormente y con la vena cava inferior inferiormente. En toda esta región, que deriva del seno venoso, la pared presenta un aspecto vascular. Esta zona vascular está limitada a la derecha por un surco casi vertical, pero ligeramente arqueado y cóncavo a la izquierda: el surco terminal (de His) (Figura No. 6). En el atrio izquierdo se aprecian los orificios de las cuatro venas pulmonares. Son dos a cada lado, y se dividen a derecha e izquierda en venas superior e inferior (Figura No. 7). Entre las venas derechas y las venas izquierdas se encuentra un amplio espacio que corresponde, como se verá después, al seno oblicuo del pericardio. Vértice El vértice del corazón (ápex o punta) está dividido por una ligera depresión, que une el surco interventricular anterior con el surco interventricular posterior, en dos partes: Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina la derecha es pequeña y corresponde al ventrículo derecho; la izquierda es más voluminosa, pertenece al ventrículo izquierdo y ocupa el vértice mismo del corazón. Figura No 6. Corazón (visión de posterior a anterior y de derecha a izquierda, a fin de exponer en toda su extensión la base del corazón). Figura No 7. Esquema que muestra la base del corazón vista de posterior a anterior y ligeramente de izquierda a derecha. Se aprecian también, en perspectiva, las caras pulmonar izquierda e inferior del corazón. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Configuración Interna del Corazón División del corazón. Las cavidades del corazón se dividen en derechas e izquierdas. Las cavidades derechas, es decir, el atrio y el ventrículo derechos, están separadas de las izquierdas, es decir, del atrio y el ventrículo izquierdos, por los septos interatrial e interventricular, de tal manera que el corazón parece estar constituido por dos mitades independientes, una derecha y otra izquierda. 1. Septo interventricular o tabique interventricular. El septo interventricular o tabique interventricular se extiende desde la cara anterior hasta la cara inferior del corazón y se une a sus paredes a la altura de los surcos interventriculares anterior y posterior. Es triangular. Su base corresponde a los atrios, donde tiene continuidad con el septo interatrial; el vértice corresponde al vértice del corazón. El septo interventricular está incurvado, de manera que su forma es la de un segmento de cilindro. Su cara derecha, que pertenece al ventrículo derecho, es convexa y se orienta anteriormente, a la derecha y superiormente. Su cara izquierda es cóncava y se orienta posteriormente, a la izquierda e inferiormente (Figura No. 4). Sin embargo, el septo interventricular se vuelve más irregular en las proximidades inmediatas a la base de los ventrículos, pues termina posteriormente siguiendo una línea muy sinuosa que deja: oa la derecha, el orificio atrioventricular derecho y el orificio del tronco pulmonar, y oa la izquierda, el orificio atrioventricular izquierdo y el orificio de la aorta. La base del ventrículo vista de posterior a anterior después de la resección de los atrios, para apreciar que la base del septo interventricular describe sucesivamente, de superior a inferior, una primera curva cóncava a la derecha que abraza el orificio del tronco pulmonar y una segunda curva cóncava a la izquierda que rodea el orificio de la aorta. La base del tabique desciende enseguida entre los dos orificios atrioventriculares. El septo interventricular presenta, desde el doble punto de vista de su estructura y de su espesor, dos porciones: una porción gruesa y muscular, y una porción delgada y membranosa (Figura No. 8). La porción muscular comprende casi todo el septo y se extiende, disminuyendo un poco de espesor, desde el vértice hasta la vecindad de la base. Su espesor promedio mide aproximadamente 1 cm. Da nacimiento a la derecha a los músculos papilares de la valva septal de la válvula atrioventricular derecha. La porción membranosa está situada en la base del septo interventricular, en la proximidad inmediata del septo interatrial, frente a la parte posterolateral derecha del orificio de la aorta. Su espesor no supera los 2 mm. Su longitud y su altura miden de 7 a 8 mm. Este segmento membranoso del tabique no es totalmente interventricular (Figura No. 8). En efecto, mientras su cara izquierda corresponde en toda su extensión al ventrículo izquierdo y termina superiormente enfrente de la valva semilunar posterior del orificio de la aorta y de la valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda, su cara Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina derecha comprende dos segmentos: uno anterior, ventricular y muy estrecho, y otro posterior, interatrioventricular y un poco más extenso que el precedente. Estos dos segmentos están separados entre sí por la inserción de la valva septal de la válvula atrioventricular derecha. Por consiguiente, una aguja introducida transversalmente en la pared atrial, cerca de esta válvula, penetra directamente en el ventrículo izquierdo. El septo es, en este punto, un septo atrioventricular (Figura No. 8). Estos hechos se explican en el resumen del desarrollo embrionario de los septos interatrial e interventricular previamente descrito. Figura No 8. Corte semiesquemático del corazón, destinado a mostrar la constitución de los septos interatrial e interventricular, así como la disposición general de las válvulas atrioventriculares y de los músculos papilares. 2. Septo interatrial o tabique interatrial. El septo interatrial o tabique interatrial es una delgada membrana que separa los dos atrios. Parece tener continuidad anteriormente con el septo interventricular; en el resto de su contorno se une a la pared de los atrios enfrente del surco interatrial. El septo interatrial está orientado, al igual que el septo interventricular, según un plano oblicuo, de tal modo que una de sus caras se orienta hacia la derecha, anterior y un poco superiormente, mientras que la otra se orienta a la izquierda, posterior y un poco inferiormente. La cara izquierda del septo interatrial es a veces ligeramente saliente o deprimida en la zona correspondiente a la parte inferior de la fosa oval. El aspecto variable que ofrece en esta zona se debe a la delgadez de la pared. La superficie izquierda del tabique presenta además, superior y anteriormente, un repliegue arciforme, cóncavo superior y anteriormente, que constituye la válvula del agujero oval (Figura No. 9). El repliegue Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina semilunar limita a la izquierda la hendidura que a veces comunica la fosa oval con el atrio izquierdo. Esta hendidura es un vestigio del agujero oval. Figura No 9. Corazón (cara anterior y configuración interna del atrio derecho). La pared externa del atrio derecho está cortada y separada, a fin de mostrar la configuración interna. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Ventrículos Los ventrículos son dos cavidades piramidales o conoideas, situadas anteriormente a los atrios y a ambos lados del septo interventricular. o El vértice de los ventrículos corresponde al vértice del corazón. oLa base de cada uno de ellos, orientada posteriormente, se halla totalmente ocupada por dos orificios circulares: uno, atrioventricular, comunica el atrio con el ventrículo correspondiente; el otro, arterial, más pequeño que el anterior, comunica el ventrículo derecho con el tronco pulmonar y el ventrículo izquierdo con la aorta. a) ORIFICIOS ATRIOVENTRICULARES. Cada uno de los orificios atrioventriculares está provisto de un aparato valvular denominado válvula atrioventricular. Las válvulas atrioventriculares tienen la forma de un embudo membranoso fijado por su base al borde del orificio atrioventricular y que sobresale en la cavidad ventricular (Figura No. 8). Están divididas en varias valvas (cúspides) por profundas escotaduras. Cada valva presenta: una cara axiallisa; ouna cara parietal,que se vuelve irregular a causa de las inserciones de las cuerdas tendinosas; un borde adherente unido al contorno del orificio atrioventricular, y por último un borde libreirregularmente dentado. b) ORIFICIOS ARTERIALES. Cada uno de los orificios arteriales está provisto de tres valvas, denominadas valvas semilunares. Las valvas semilunaresson delgados repliegues membranosos que limitan, junto con la pared arterial sobre la cual están insertadas, bolsas en forma de nidos de golondrina (Figura No. 10). Se reconocen en cada valva: ouna cara superior o parietal, cóncava; una cara inferior o axial, convexa; un borde adherente, curvo y cóncavo superiormente, por el cual la valva se une a la pared, y oun borde libre,casi horizontal, que presenta en su parte media un pequeño abultamiento formado por un nódulo fibroso, denominado nódulo de la valva semilunar. Conviene insistir en que la inserción de las valvas semilunares no corresponde exactamente al límite de la pared arterial (Bant). En efecto, la parte inferior del borde adherente de las valvas se inserta enfrente de la pared muscular del corazón o miocardio, mientras que los extremos del borde adherente se fijan a la pared arterial. Sin embargo, la mitad posterior de la valva semilunar izquierda de la aorta se fija a una pared membranosa que tiene continuidad inferiormente con la válvula atrioventricular izquierda. c) PAREDES DE LOS VENTRÍCULOS Y TRABÉCULAS CARNOSAS.Las paredes de los ventrículos son mucho más gruesas que las de los atrios. Presentan abundantes salientes musculares denominados trabéculas carnosas, que son de tres órdenes (Figura No. 8). Las trabéculas carnosas de primer orden, también denominadas músculos papilares, son de forma cónica y están unidas por su base a la pared ventricular. De su vértice se desprenden pequeñas cuerdas tendinosas que terminan en los bordes y en la cara parietal Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina de las válvulas atrioventriculares. Según su modo de inserción sobre las valvas, las cuerdas tendinosas se dividen en tres categorías: las de primer orden se fijan en el borde adherente de la valva; las de segundo orden, en la cara parietal; las de tercer orden, en el borde libre. Entre las cuerdas tendinosas de primer orden, unas se fijan directamente al borde adherente de la valva, mientras que otras se adhieren, en una extensión variable, a la superficie parietal de la valva antes de alcanzar su punto de inserción. Figura No 10. Orificios atrioventriculares y arteriales del corazón. Los atrios han sido extirpados, después de una sección realizada un poco posteriormente a su pared anterior. Las trabéculas carnosas de segundo orden están unidas a la pared ventricular por medio de sus dos extremos y quedan libres en el resto de su extensión. Las trabéculas carnosas de tercer ordense adhieren a la pared en toda su longitud. Son simples salientes de la pared ventricular. Numerosas trabéculas carnosasse hallan implantadas en las tres paredes del ventrículo. Las trabéculas carnosas de primer orden o músculos papilares se describirán junto con la válvula atrioventricular derecha, en la cual terminan sus cuerdas tendinosas. Las trabéculas carnosas de segundo y tercer orden son muy numerosas en la proximidad del vértice. Entre las trabéculas carnosas de segundo orden, hay una que merece una mención especial debido a las conexiones que presenta con el fascículo atrioventricular; es la trabécula septomarginal. Por una parte, se inserta en la pared anterior del ventrículo por su extremo inferior, que se confunde con la base de implantación del músculo papilar anterior de la válvula Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina atrioventricular derecha; por otra parte, se une por su extremo superior a la pared medial del ventrículo, inferior y anteriormente al cono arterial o infundíbulo (v. Base del ventrículo). Figura No 11. Configuración interna del ventrículo derecho. El ventrículo derecho ha sido abierto mediante una incisión realizada desde el orificio del tronco pulmonar hasta la parte media del ventrículo, pasando entre las valvas semilunares anterior y derecha. Figura No 12. Ventrículo izquierdo. La sección se extiende a lo largo de su borde anterior y pasa entre las dos valvas semilunares derecha e izquierda. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Figura No 13. Nódulo sinoatrial y fascículo atrioventricular. El nódulo atrioventricular y el fascículo atrioventricular están irrigados por la primera de las ramas interventriculares septales posteriores, que normalmente se desprenden de la porción atrioventricular de la arteria coronaria derecha y en raras ocasiones de la parte terminal de la rama atrioventricular de la arteria coronaria izquierda; todavía es más infrecuente que esté irrigado por dos ramas procedentes de las dos arterias coronarias (Correia) (Figura No. 13). La rama derecha del fascículo atrioventricular recibe una rama de la segunda arteria interventricular septal anterior, denominada por Brocq y Mouchet arteria del pilar anterior del ventrículo derecho y por Correia arteria del pilar anterior y de los pilares internos del ventrículo derecho. La rama izquierda del fascículo atrioventricular está irrigada por las ramas interventriculares septales anteriores de la arteria coronaria izquierda. Vasos y Nervios del Corazón Arterias Coronarias Las arterias del corazón son las arterias coronarias. Son dos: la arteria coronaria izquierda (arteria coronaria anterior) y la arteria coronaria derecha (arteria coronaria posterior). 1. Arteria coronaria izquierda. La arteria coronaria izquierda nace de la aorta inmediatamente superior a la parte media de la valva semilunar izquierda o a la altura de ésta (Figura No. 16). Discurre en la profunda depresión que separa el tronco pulmonar del atrio y de la orejuela izquierdos; alcanza así el extremo superior del surco Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina interventricular anterior y lo recorre hasta el vértice (Figuras No. 14 y 16); una vez llegada a ese punto, la arteria normalmente bordea el vértice del corazón y termina en el surco interventricular posterior, a una distancia del vértice que varía entre 1 y 3 cm (P. Brocq y A. Mouchet). Figura No 14. Arterias coronarias y venas cardíacas, visión anterior (según Bonamy, Broca y Beau). Figura No 15. Arterias coronarias y seno coronario, visión posteroinferior (según Bonamy, Broca y Beau). Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Figura No 16. Esquema de las arterias coronarias y venas cardíacas. La arteria coronaria izquierda proporciona múltiples colaterales: 1. Ramas vasculares destinadas a las paredes vecinas de la aorta y del tronco pulmonar. Entre estas ramas se distingue la rama del cono arterial, que se ramifica en la capa adiposa situada en la cara anterior del tronco pulmonar (Figura No. 14). 2. Rama circunfleja. Esta rama se dirige hacia la izquierda y se introduce en el surco coronario; termina bien a la altura del extremo posterior del surco interventricular posterior, donde se anastomosa con la arteria coronaria derecha (Figuras No. 15 y 16) bien a una distancia variable de dicho surco, en la cara inferior o en la cara pulmonar izquierda del corazón. La rama circunfleja proporciona ramas al atrio y al ventrículo izquierdos. 3. Entre las ramas atriales originadas de la rama circunfleja se distinguen una rama atrial izquierda anterior, una rama atrial intermedia del borde izquierdo y una rama atrial izquierda posterior (Brocq y Mouchet). La rama atrial izquierda anterior nace del origen de la rama circunfleja, se dirige posterior y superiormente sobre la cara medial del atrio y alcanza la cara superior del atrio izquierdo. Proporciona ramas a la orejuela y al atrio izquierdos, al septo interatrial y a la parte superomedial del atrio derecho. A veces proporciona la arteria del nódulo sinoatrial. La rama atrial intermedia del borde izquierdose ramifica en la cara izquierda del atrio. La rama atrial izquierda posteriorse distribuye en la cara posterior del atrio izquierdo. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Entre las ramas ventriculares de la rama circunfleja, la más importante es la rama marginal izquierda, que desciende por la cara izquierda del ventrículo. 4. Ramas ventriculares. Unas ramas se dirigen a derecha e izquierda sobre la superficie del corazón y se hunden en la pared ventricular a escasa distancia de su origen. Otras, aproximadamente diez o doce, denominadas ramas interventriculares septales(ramas anteriores del septo), penetran desde su origen en la pared del corazón y se distribuyen aproximadamente en los dos tercios anteriores del septo interventricular. Sistema de conducción cardíaco Cada latido cardíaco se produce gracias a la actividad eléctrica inherente y rítmica de un 1% de las fibras musculares miocárdicas, las fibras autorrítmicas o de conducción. Estas fibras son capaces de generar impulsos de una forma repetida y rítmica, y actúan como marcapasos estableciendo el ritmo de todo el corazón, y forman el sistema de conducción cardíaco. El sistema de conducción garantiza la contracción coordinada de las cavidades cardíacas y de esta forma el corazón actúa como una bomba eficaz. Los componentes del sistema de conducción son: 1. El nódulo sinusal o nódulo sinoauricular, localizado en la pared de la aurícula derecha, por debajo de desembocadura de la vena cava superior. Cada potencial de acción generado en este nódulo se propaga a las fibras miocárdicas de las aurículas. 2. El nódulo auriculoventricular (AV) se localiza en el tabique interauricular. Los impulsos de las fibras musculares cardíacas de ambas aurículas convergen en el nódulo AV, el cual los distribuye a los ventrículos a través del 3. haz de His o fascículo auriculoventricular, que es la única conexión eléctrica entre las aurículas y los ventrículos. En el resto del corazón el esqueleto fibroso aísla eléctricamente las aurículas de los ventrículos. 4. El fascículo aurículoventricular se dirige hacia la porción muscular del tabique interventricular y se divide en sus ramas derecha e izquierda del haz de His, las cuales a través del tabique interventricular siguen en dirección hacia el vértice cardíaco y se distribuyen a lo largo de toda la musculatura ventricular. 5. Por último, el plexo subendocárdico terminal o fibras de Purkinje conducen rápidamente el potencial de acción a través de todo el miocardio ventricular. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Bibliografía 1. Anónimo. Guía de Laboratorio. Departamento de Ciencias Fisiológicas. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, México. 2015. Link: http://fisiopuj.tripod.com/Guias/n_ventricular.pdf 2. Bustos, Jorge. El corazón como bomba, ciclo cardiaco y excitación rítmica del corazón. Universidad Americana. San José, Costa Rica. 2013. Link: http://www.infermeravirtual.com/ca-es/activitats-de-la-vida-diaria/lapersona/dimensio-biologica/sistemacardiovascular-sistemalimfatic/pdf/sistema-cardiovascular.pdf 3. M.A. García Fernandez. “Manual de ecografía”. Indicaciones e interpretación en la práctica clínica. Madrid – España. 2015. Link: http://secardiologia.es/images/stories/la-sec/latinoamerica/manualecocardiografia.pdf 4.
