ANATOMÍA NORMAL DEL CODO TÉCNICA Usar sondas lineales de alta frecuencia (10-12MHz). Paciente sentado en frente del examinador con el brazo sobre la camilla. Explorar los siguientes compartimentos : ANTERIOR LATERAL MEDIAL POSTERIOR CODO ANTERIOR. TÉCNICA Paciente sentado en frente del examinador con el codo en extensión y con supinación del antebrazo. Estudio transversal desde 5 cm proximal a 5 cm distal de la articulación trócleo cubital. Debemos identificar el tendón distal del bíceps, que descansa sobre el músculo braquial. Medial al tendón del bíceps identificamos la arteria braquial y el nervio mediano. Se identifica el receso articular anterior en el plano transversal. a MB * * * Imagen transversal del codo anterior. La epífisis humeral se ve como una línea ondulada hiperecoica recubierta de una fina capa hipoecoica que corresponde con el cartílago articular (asteriscos). Músculo braquial (MB), tendón distal del bíceps (flechas blancas), arteria braquial (a), nervio mediano (flechas rojas). CODO ANTERIOR. RECESO ARTICULAR ANTERIOR * MB TH * Cortes sagitales y transversales para identificar el receso articular anterior. Estudiar la fosa coronoidea en el plano sagital. Se identifica como una concavidad en la superficie anterior del húmero, rellena por la almohadilla grasa anterior. – En condiciones normales puede verse una pequeña cantidad de líquido. Descartar: derrame articular, engrosamiento de la sinovial y presencia de cuerpos libres. Imagen longitudinal del codo anterior. Receso coronoideo anterior (flechas), almohadilla grasa anterior (asterisco amarillo), tróclea humeral (TH), cartílago articular (asterisco blanco), músculo braquial (MB). CODO ANTERIOR. TENDÓN DISTAL DEL BICEPS Paciente con el brazo en máxima supinación para poder ver la inserción del tendón en la tuberosidad radial. Es preferible el estudio del tendón en longitudinal. Mantener la sonda paralela al tendón que se curva lateralmente y se dirige en profundidad, para evitar áreas hipoecogénicas artefactuales por anisotropía. Desplazar la parte distal de la sonda hacia lateral y ejercer una suave presión sobre el paciente. El tendón distal del bíceps tiene una longitud de 7 cm y se inserta en la cara medial de la tuberosidad radial. S CR EC S Imágenes longitudinales de la inserción del tendón distal del bíceps (flechas), cabeza del radio (CR), epicóndilo (EC), músculo supinador (S). CR CODO ANTERIOR. NERVIO RADIAL E INTERÓSEO POSTERIOR El tronco principal del nervio radial lo podemos identificar en el plano transversal en el codo antero-lateral. Debemos seguirlo distalmente hasta su bifurcación en la rama sensitiva y nervio interóseo posterior. Posteriormente seguimos el nervio interóseo posterior en el plano transversal en su trayecto entre la porción superficial y profunda del músculo supinador. B A A B s p CR R Imágenes transversales del codo anterolateral. Fig. A. Nervio interóseo posterior (flecha roja) y rama sensitiva del nervio radial (cabeza de flecha) a nivel de la cabeza radial (CR). Fig. B. Nervio interóseo posterior situado entre la porción superficial (s) y profunda (p) del músculo supinador. Radio (R). CODO LATERAL. TÉCNICA. Se explora con el codo en flexión, en posición de rezo. El tendón extensor común se evalúa en el eje longitudinal en posición coronal lateral con el borde proximal de la sonda situado en el epicóndilo lateral. Debe realizarse también estudio del tendón en el eje corto, a nivel de su inserción. En condiciones normales, el ligamento lateral externo no puede individualizarse del tendón extensor ya que muestra similar ecoestructura. EL CR Codo lateral normal. Imagen longitudinal. Epicóndilo lateral (EL), cabeza del radio (CR), tendón extensor común (flechas blancas). CODO LATERAL. ARTICULACIÓN HUMERORADIAL Se explora mejor en el eje longitudinal. El receso sinovial lateral de la articulación debe valorarse en busca de irregularidad o engrosamiento. En condiciones normales se ve como un pequeño triángulo ecogénico. Puede evaluarse el ligamento redondo. Puede valorarse la morfología de la cabeza radial con pronación y supinación pasiva para descartar fracturas. La cabeza radial es de apariencia cuadrada en planos sagitales. * EL CR Articulación radiohumeral en el plano longitudinal. Receso sinovial lateral (asterisco amarillo), tendón extensor común (flechas blancas), epicóndilo lateral del húmero (EL), cabeza del radio (CR). CODO MEDIAL. TÉCNICA El paciente debe mantener el brazo en máxima supinación y extensión del brazo. Como alternativa el paciente en supino con el brazo en abducción y rotación externa y el antebrazo en flexión de 90 grados. La posición coronal lateral es la estándar para ver el origen del tendón flexor común en el plano longitudinal. La porción superior de la sonda debe situarse en la epitróclea. Profundo al tendón hay que valorar el ligamento lateral interno. El estudio dinámico forzando el valgo puede ser útil para la detección de lesiones del ligamento lateral interno. CODO MEDIAL. TENDÓN FLEXOR COMÚN EM * El tendón flexor común tiene las mismas características ecográficas que el tendón extensor común excepto que es más corto y grueso. Los músculos flexores son: – Pronador redondo – Palmar mayor – Flexor común superficial de los dedos – Cubital anterior Codo medial normal en el plano longitudinal. Origen del tendón flexor común (flechas) y ligamento lateral interno (asterisco), epicóndilo medial (EM). CODO MEDIAL. LIGAMENTO LATERAL INTERNO Valoramos el ligamento lateral interno profundo al tendón flexor común. Proporciona la mayor resistencia a la tensión en valgo. Presenta tres haces (anterior, posterior y transversal) de los cuales el anterior es el más grande e importante y el que valoramos. EM C Codo medial normal en el plano longitudinal. Ligamento lateral interno (flechas amarillas) que se origina en el epicóndilo medial (EM) y se inserta en el cúbito (C). CODO POSTERIOR. TÉCNICA O Codo posterior en eje longitudinal. Músculo (MT) y tendón del tríceps (flechas), olécranon (O) y fosa olecraniana ocupada por la almohadilla grasa (asterisco). MT * Se explora con el codo en flexión de 90 grados, en máxima pronación con la palma de la mano apoyada en la camilla (“posición del cangrejo”). El músculo tríceps y tendón deben evaluarse en el plano longitudinal y transversal hasta su inserción en el olécranon. Debemos valorar la fosa olecraniana, profunda al tríceps, ocupada por una almohadilla grasa posterior ecogénica. Permite identificar pequeños derrames articulares, entre la cara posterior del húmero y la almohadilla grasa. Posición útil para valorar cuerpos libres intraarticulares. CODO POSTERIOR. TÚNEL CUBITAL Y NERVIO CUBITAL El paciente con el codo en rotación interna, extendido y con el olécranon frente al ecografista. Usar abundante gel. Se explora el nervio cubital en el plano axial desde proximal al túnel cubital hasta el antebrazo distal. Nervio de apariencia fascicular: fascículos nerviosos hipoecogénicos rodeados de estroma ecogénico que le dan apariencia moteada. El nervio cubital en condiciones normales se mantiene posterior al vértice del epicóndilo medial. * EM Ecografía transversal del nervio cubital (flecha) situado posterior al vértice del epicóndilo medial (punta de flecha, EM). Olécranon (O), tendón flexor común (asterisco). O CODO POSTERIOR. ECOGRAFÍA DINÁMICA DEL NERVIO CUBITAL Valoramos el nervio cubital en el canal cubital durante la extensión y flexión del brazo. Permite descartar si existe luxación del nervio cubital durante la flexión. Primero valoramos el nervio durante la extensión, posicionando la sonda en un extremo en el epicóndilo medial y en el otro en el olécranon. Posteriormente valoramos el nervio con la flexión del brazo, manteniendo un extremo de la sonda en el epicóndilo medial. El nervio cubital en condiciones normales se sitúa posterior al vértice del epicóndilo medial en extensión y en flexión. El diagnóstico de luxación del nervio cubital se hace cuando el nervio durante la flexión se sitúa por delante del epicóndilo medial. La luxación del nervio cubital puede determinar irritación nerviosa por la fricción del nervio al pasar delante del epicóndilo medial. El vientre medial del músculo tríceps, también puede luxarse por delante del epicóndilo medial y producir clínica de dolor y neuropatía (“snapping triceps syndrome”). CODO POSTERIOR. ECOGRAFÍA DINÁMICA DEL NERVIO CUBITAL EM EM O MT Fig.1 Fig.2 Fig.1. Imagen transversal del nervio cubital con el codo en extensión. El nervio (flecha roja) está situado posterior al vértice del epicóndilo medial (punta de flecha, EM). El vértice del EM se identifica fácilmente ya que el origen del tendón flexor común se sitúa inmediatamente anterior (flecha amarilla) al vértice. Fig.2. Imagen transversal del nervio cubital con el codo en flexión manteniendo un extremo de la sonda en el epicóndilo medial. El nervio (flecha roja) y el vientre medial del músculo tríceps (MT) se sitúan por detrás del vértice del epicóndilo medial (punta de flecha, EM), en condiciones normales. Origen del tendón flexor común (flecha amarilla) .
