Protocolo Técnico y Diagnóstico en el Ictus Cerebral Agudo mediante TCMC y definición de los parámetros básicos obtenidos. Poster no.: S-1525 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 M. Gonzalo Dominguez , C. Hernandez Rodriguez , S. Perez 1 1 1 1 Garcia , R. D. Gomez Mora , J. L. Ruiz Garcia ; Valladolid/ES, 2 Zamora/ES Palabras clave: Cabeza y cuello, Neurorradiología cerebro, TC, TC-Angiografía DOI: 10.1594/seram2012/S-1525 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Incluyendo tanto el TC basal, como el TC perfusión y el Angio-TC cerebral. Hemos querido dar un enfoque práctico, haciendo especial incapié en los protocolos técnicos que hacen posible la obtención de los estudios, sobre todo en lo referente a la programanción de las pruebas, las cantidades de contraste y las unidades de flujo. Además se han revisado los parametros que dichos estudios nos aportan, definiendo conceptos, como Core, Penumbra, VSC, FSC, TTM, TTP, mismatch... Que ayudarán a una correcta interpretación de los mismos y a la aplicación practica de estos resultados. Revisión del tema Introducción: El ictus cerebral agudo es una de las principales causas de morbilidad y de alta hospitalaria, siendo la enfermedad cerebrovascular la patología que constituye más de 115.000 ingresos en los hospitales españoles durante el pasado año 2010 según el INE. Se define además como la segunda causa de muerte en nuestro país y la primera causa de incapacidad en las personas adultas. En el diagnóstico, tras la sospecha clínica y la exploración neurológica, las principales herramientas son las técnicas de imagen. Dichas técnicas de imagen se findamentan principalmente en el TC, que en los últimos tiempos, por la creciente implantación de unidades de ictus y de protocolos de "codigo ictus" en numerosos hospitales de nuestra geografía, se requiere no solo de información de alteraciones morfoestructurales en el parénquima cerebral, si no de localización detallada de las alteraciones vasculares y de la cantidad de tejido cerebral susceptible de maniobras terapeúticas. Es por lo tanto necesario ampliar nuestros objetivos y empezar a valernos de las posiblilidades que tenemos en nuestras técnicas diagnósticas, incluyendo lo que se ha Página 2 de 28 dado en llamar TC multimodal, que abarca el TC basal, el TC perfusión y la angio-TC cerebral y de tronco supraaóticos. PROTOCOLOS TÉCNICOS: TC basal: En nuestro centro disponemos de dos TC donde realizar los protocolos de perfusión, uno de 32 detectores Toshiba Aquilion y otro 64 General Electric. Para el Tc basal ultizamos técnica de TC secuencial con cortes de 4 mm que se reconstruyen a 1 mm. La técnica secuencial presenta la ventaja de tener mayor resolución de contraste, debido a que no necesita de algoritmos específicos de interpolación, sino que la imagen es real y disminuye de esta forma el ruido añadido. En numerosas ocasiones se ha demostrado que el TC secuencial presenta una discreta mayor resolución de contraste, ya que aumenta el miliamperaje por segundo y aunque dificulta la rescontrucciones en 2D y 3D, éstas se puede obtener a partir de la recontruciones de cortes finos en las pocas ocasiones que son necesarias para dichos protocolos. Datos técnicos: • • • • kV: 120 mA: 70 mAs:70 Grosor de corte: 2,5 mm ifratentoriales y 4mm supratentoriales. TC Perfusión: Se realiza sobre el TC basal, seleccionando el corte adecuado, eligiendo el mismo ángulo para el gantry que presenta el TC basal y partiendo del nivel de los ganglios basales. De esta forma visualizamos la mayor parte del territorio de ambas arterias cerebrales medias, anteriores y posteriores, incluyendo siempre los territorios más proximales. Utilizaremos la mayor amplitud del haz de rayos posible en modo secuencial. En el caso del 32 detectores nosotros obtenemos 4 cortes de 8 mm de espesor inclyendo un ragos de aproximadamente 32 mm y en caso de 64 detectores 8 cortes de 5 mm. Página 3 de 28 Es de esperar que con la nueva introducción de nuevos equipos de hasta 256 detectores pronto podamos abarcar rangos mucho mayores, incluyendo la practica totalida del parénquima cerebral. La administración de contraste se hace en bolo de 50 ml de contraste de 300mg/ml y al menos 10 ml de suero salino para compactar dicho bolo a un flujo de 5 ml/s. La adquisición de imágenes se sincroniza con la inyección de contrate repitiéndose los 4 u 8 cortes obetenidos en cada giro hasta completarse la curva de eliminación de contraste. A partir de las imágenes dinámicas obtenidas se consiguen los mapas de flujo, volumen y tiempo de tránsito mediante postprocesado. Dicho postprocesado se fundamenta en la ecuación: FSC=VSC/TTM • • • Flujo sanguineo cerebral=FSC Volumen Sanguíneo Cerebral=VSC Tiempo de Transito Medio=TTM Y el TTM se obtiene mediante un algortimo matemático llamado "deconvolución". Angio-TC cerebral: Nos aporta datos anatómicos de la vasculatura cerebral, especialmente del polígono de Willis. Se realiza en este caso mediante técnica helicoidal. No es necesario la angulación de gantry. Se realizan secciones de corte mucho más finas (0,625 mm) para mayor resolución espacial y poder obtener reconstrucciones en 2d y 3D. El contraste se administra en bolo, en este caso nuestro protocolo se hace con 60 mm de contrate 300 mg/ml a un plujo de 4 ml/s con un volumen de suero salino que desplace el bolo de 10 m. Página 4 de 28 Para disparar la hélice utilzamos un sistema automatico con ROI situado en el cayado aortico, para que dispare cuando alcance 120 UH. Asumiendo además control visual por si se hace necesario la ejecución manual. RESULTADOS OBTENIDOS: TC Basal: Es la primera aproximación mediante técnicas de imagen que debemos hacer sobre el paciente con sospecha de un ictus cerebral agudo. Nos va a dar información de las posibles alteraciones morfoestructurales que pueden originar la clínica, la patología previa y/o signos de instauración de patología aguda. Principalmente debemos centrarnos en obtener información de : -Descartar otras entidades diferentes al ictus isquémico agudo: • • • Posible origen hemorragico Presencia de neoplasia primarias o secundarias Causas infecciosas, hidrocefalia ... -Buscar signos sospechosos de isquemia incipiente: • • • Áreas de hipodensidad en territorios vasculares definidos. más específico a nivel del núcleo lenticular. Pérdida de diferenciación córtico medular. Mucho más específico cuando este signo se objetiva a nivel de la corteza insular. "Dot Sign" o signo de la cuerda con hiperdensidad de vasos arteriales, bien puntiformes o lineales, que reflejan la presencia de un trombo fresco. Normalmente más evidentes en la ACM. (fig 16) TC Perfusión: Durante el postprocesado es necesario determinar la posición de los vasos arteriales y venosos para que la estación de trabajo determine las curva de realce de los dos tipos de vaso. En nuestros equipos dicha determinación se realiza de forma automática, aunque es necesario revisarla para evitar errores, siendo conscientes de que debemos tratar de Página 5 de 28 colocar los ROI descritos en secciones axiales de las arteria y las venas. Siempre se ha de tratar de colocar en las arterias cerebral media o cerebral anterior del lado que se sospeche no afectado. (Fig. 1 y 2) Tras el postprocesado se obtiene los mapas de FSC, VSC y TTM. Hay que tener en cuenta que dichos mapas nos ofrecen información tanto cualitativa como cuantitativa. PARÁMETROS BÁSICOS: Si realizasemos la repesentación de una curva para el realce de contraste en una área determinada del parénquima cerebral, colocando en el eje de ordenadas las unidades Hunsfield y en el eje de abscisas el tiempo, el área que obtendríamos bajo la curva nos daría el volumen sanguineo cerebral, por lo tanto todo el volumen de contraste presente en ese área. La máxima pendiente medida en esa curva representaría el flujo sanguineo cerebral. De esta manera se definen: FSC: Es la velocidad del flujo de la sangre a través de la vasculatura cerebral medida por unidad de tiempo. Sus valores normales fluctuan entre 45 y 110 ml/min/100mg de tejido y se considera disminución del flujo entre 20 y 40 ml/min//100mg. La definida como oligohemia cerebral es asintomática, aunque evidencia perfusión inadecuada. El cerebro se puede recuperar de forma expontánea. La definida como hipoperfusión isquémica es sintomática y puede acabar derivando en infarto. El umbral del infarto que se asocia aun daño neuronal irreversible es aquel que se encuentra en torno a 10 ml/min/100mg. Página 6 de 28 De los valores del FSC se obtienen los mapas de FSC, representado por una gma de colores que sobre el parénquima cerebral delimitan la regiones con hipoperfusión. (fig. 3) Los mapas de FSC se denominan tambíen mapas de isquemia. VSC: Es la cantidad de sangre en una determinada cantidad de tejido en cualquier tiempo. Los valores normales se encuentran en torno a 4ml/100g. Los mapas de VSC se denominan también mapas de infarto. (Fig.4) TTM: Es el tiempo promedio que tardan los elementos de la sangre en atravesar la vasculatura cerebral desde el territorio arterial al venoso. Sus valores normales se encuentran en torno a los 5 segundos. El tiempo de transito medio es uno de los indicadores más sensibles de que existe un transtorno hemodinámico, por lo tanto se recomienda que sea el primero en evaluarse. (Fig.5) De esta forma se pueden valorar en conjunto y pudiendo interpretarse de ofrma genérica los resultado de la siguiente forma: Valoración del Parénquima. TTM Alteración # heodinámica (estenosis o trombosis( compensada. VSC FSC = = Página 7 de 28 Tejido hipoperfundido con riesgo de infarto # Tejido con infarto # irreversible (Core) Parámetros Básicos =/# # # # Una vez obtenidos los mapas de flujo y de volumen, la superposición de los mismos nos ayuda a clacular el porcentaje de área de mismatch o area de penumbra (area de volumen - área de flujo). Los resultados de esta sustración otros dos conceptos, que tienen una significación más fisiopatológica, que son la penumbra y el core. La penumbra: Es el área del parénquima cerebral potencialmente salvable mediante maniobras de revascularización. Se corresponde con los mapas de mismatch o de permeabilidad. En algunos casos el mismatch, además de como se ha espresado antes, también puede ser definido como: TTMaumentado- VSCdismunido En este caso , no solo se incluye el área específico de penumbra, sino que se estima conjuntamente la porción de tejido con oligohemia, pero que no se encuentra en evidente riesgo de isquemia. Teniendo en cuenta que el cálculo del área de mismatch se hace en la mayoria de los casos de forma visual, en nuestro centro preferimos esta segunda fórmula para no infravalorar las posiblidades de tratamiento. El mismatch se considerará significativo siempre que sea superior al 20%. (Fig. 6) El core: Página 8 de 28 Se define como el área de infarto tisular establecido y que no tiene posibilidades de reperfusión. Con respecto a los resultados obtenidos mediante TC perfusión se corresponde con aquellas zonas donde el TTM es superior al 145%. (fig. 7, 8, 9) ESTUDIOS DE ANGIO-TC: Normalmente se incluyen dentro de lo que se ha dado en llamar TC multimodal. Se recomienda la realización de de angio-TC siempre y cuando el TC de prefusión sea positivo, el paciente sea subsidario de tratamiento revascularizante y cuando sospechemos que la oclusión sea a nivel de alguna de las ramas principales de algunas de las arterias cerebrales que dependen del polígonos de Willis. Principalmente por lo que pueden aportan para guiar la trobectomia o fibrinolisis intra-arterial. hay que destracar que el angio-TC presenta importantes limitaciones para valorar arterias con un diametro inferior al umbral de los 0,5 mm, incluso en los estudios ténicamente más óptimos. También resulta especialemente util cuando el ictus isquémico agudo afecta al territorio vertebrobasilar, ya que esdonde no hay sufiente cobertura por el TC perfusión y en TC basal se produce más artefacto óseo. Además de todas estas indicaciones exite una principal que hace en ciertos casos fundamental la inclusión del angio-TC en protocolo de ictus cerebral agudo, y es aquel en el que evidenciandose lesion isquemica tanto en el TC basal como en el TC perfusión es preciso descartar si la causa es trombótica o por desección arterial. Donde también permite ubicar el nivel y el vaso. Por último el angio-TC también permite definir la presencia de circulación colateral, que pueda mejorar el pronóstico del tejido en riesgo de isquemia. En nuestro centro, como ya he mos referido anteriormente, intentamos en umerosas ocasiones ampliar el rango en la realización del protocolo técnico del TC del polígono de Willis, alcanzado nivel inferiores al ángulo mandibular, para así visualizar las bicarciones carotideas, puesto que hast el 30% de los ictus embólicos se originan en estas regiones. Página 9 de 28 No incremetando de forma sustancial en tiempo de estudio y alterando minimamente la calidad técnica del mismo. (fig. 10) CORRELACIÓN CON RM: Se han hecho multiples referencias también en numerosos artículos al empleo de la denominada como RM multiparamétrica para los ictus agudos cerebrales. Esta RM multiparamétrica incluiría la realización de angio-RM, mapas de perfusión y mapas de difusión. Aunque consideramos fudamental incluir al menos un barrido T2 y otro Flair en diferentes secuencias, que incluyan todo el parenquima cerebral para una información más completa, e incluso una secuencia en T2* en caso de ser necesario descartar hemorrragia. Para correlacionar los parametros que aporta la RM con lo ya descrito para el TC multimodal se puede definir que: El core: Esta delimitado por el área hiperintensa en secuencias potenciadas en difusión y que demuestran restricción en los mapas ADC. El área de penumbra: Se calcula con las secuencias de perfusión y se corresponde con la región que presenta un retraso en el tiempo maximo del TTP de más de 4 segundos. Se puede calcular mediante la diferencia entre el área afectada en prefusión con respecto al de difusión: Mismatch= PWI-DWI Al igual que el TC el mismatch se considerará significativo cuando sea superior al 20%. Página 10 de 28 EJEMPLOS: Ejemplo 1. (figura 11 y 12) Infarto amplio de arteria cerebral media derecha, con aumento del TTM y disminución de flujo y el volumen. Lo que condiciona un amplio área de core, con escaso porcentaje de penumbra y mismatch no significativo. Ejemplo 2. (figura 13) Caso de paciente con apmplio área de tejido hipoperfundido pero susceptible de revascularización. Mostrando aumento de TTM, disminución de flujo y sin práctica alteración del volumen. Ejemplo 3. (figura 14) Caso con pequeño área de core, pero con mismatch positivo muy superior al 20%, susceptible de tratamiento revascularizante. Las áreas de core vienen representadas por las regiones que se tienen disminuido el flujo y el volumen y que ne los ROI representados dan valores inferiores a 2. Images for this section: Página 11 de 28 Fig. 1 Página 12 de 28 Fig. 2 Página 13 de 28 Fig. 3 Página 14 de 28 Fig. 4 Página 15 de 28 Fig. 5 Página 16 de 28 Fig. 9 Página 17 de 28 Fig. 8 Página 18 de 28 Fig. 7 Página 19 de 28 Página 20 de 28 Fig. 6 Fig. 10 Página 21 de 28 Fig. 11 Página 22 de 28 Fig. 12 Página 23 de 28 Fig. 13 Página 24 de 28 Fig. 14 Página 25 de 28 Página 26 de 28 Fig. 15: Dot sign Fig. 16: Desdiferenciación a nivel de corteza insular derecha con hipodensidad del núcleo lenticular. Signos muy sugestivos de lesión isquemica aguda en dicha localización. Página 27 de 28 Conclusiones En el ictus Cerebral Agudo el TC multimodal es una herramienta muy útil con la que debemos estar profundamente familiarizados, que nos permite definir el tipo de ictus, el vaso afectado y la viabilidad del parénquima lesionado, para asi poder establecer una actitud terapéutica lo más eficaz posible. Página 28 de 28
