S ecretaría de Educación Pública S ubsecretaria de Educación Media S uperior Dirección General de Educación Tecnológica Industrial Subdirección de Enlace Operativo en el Estado de Tamaulipas Centro de Estudios Tecnológicos industrial y de servicios No. 109 CETIS Nº 109 (FRANCISCO YGNACIO MADERO GONZALEZ) SOLICITUD DEL SERVICIO SOCIAL 1.- Datos personales: Nombre del prestador_________________________________________________ Paterno materno nombre Domicilio particular_______________________________ ____________________ Calle No. Colonia Ciudad Edad:______ Teléfono Sexo:____ M( ) F( ) 2.-Escolaridad Especialidad o carrera:________________________________________________ Semestre_____ Grupo:___ No. De Control:________________________ Período de inicio:___________________ Término:________________________ Nombre del Programa.________________________________________________ Actividad Básica Realizada____:________________________________________ Modalidad( ) individual Areas ( )urbana ( )grupal ( )suburbana ( )otra,cual __ ( )rural Cd. Madero, Tamaulipas a ___ de ____________ del 20__ ________________ Firma del Prestante Vo. Bo. LIC. JOSE A. PONCE MARTINEZ DIRECTOR DEL PLANTEL LIC.REBECA HERRERA S. JEFA OFNA. SERV. SOC.
