Tesis - Aspectos psicológicos y conductuales del dolor crónico

Facultad de ciencias de la salud
Carrera de kinesiología
Revisión bibliográfica:
Aspectos psicológicos y conductuales del dolor crónico:
fundamentos neurofisiológicos, su evaluación e
intervención en el ambito biopsicosocial en la práctica
clínica kinésica
Tesis para optar al título kinesiologo
Grado académico de
licenciatura en kinesiólogia
Autor: Jorge vega campillay
Iquique - chile
Marzo 2016
ii
Agradecimientos
A mi familia fuente de apoyo constante e incondicional en toda mi vida y más
aun en mis duros años de carrera profresional, con quienes siempre pude
contar a pesar de la distancia.
A mis hermanos y amigos por implusarme a seguir adelante y aprender cada
dia más.
Especial agradecimiento a mis padres sin los cuales nada de esto hubiera
sido posible, y quienes me inspiran a tratar cada dia para ser mejor.
iii
Índice
Introducción…………………………………………………………….………………vii
Descripción del problema……………………………..…………….……………….viii
Problema……………………………………………………………….………….….….ix
Justificacion del problema……………………………………………..….…………. x
Objetivos……………………………………………………………………..…………..xi
Metodologia del estudio…………………………………………….…….…………..xii
Documentos revisados…………………………………………….…………………xiv
Marco teorico……………………………………………………………………………..1
1.- Pensando mas alla de musculos y articulaciones. ....................................... 1
2.- “matriz del dolor” (pain matrix)....................................................................... 4
3.- Modelos explicativos del dolor ..................................................................... 10
3.1 - Teoría de la Neuromatriz ........................................................................... 10
3.1.1- Los múltiples determinantes del dolor .................................................. 13
3.2.- Modelo jerárquico de loeser y black (1975) ............................................... 14
3.3.- Modelo valoración multiaxial turk y Rudy (1988) ........................................ 16
3.4.- Modelo miedo – evitación del dolor (2000) ................................................ 17
3.5.- Modelo de los tres estadios del dolor (2000) ............................................. 20
4.- Dolor crónico y estrés .................................................................................. 21
4.1.- Alteración del eje hipotálamo-hipófisis- adrenal (HPA) .............................. 26
5.- Cambios sistema nervioso en el dolor crónico ........................................... 30
5.1.- Sensibilización central (SC) ....................................................................... 34
5.1.1.- Etiología y fisiopatología de la SC ....................................................... 38
5.2.-Cambios corticales ...................................................................................... 44
5.2.1.- Concepto de “neurotags” ..................................................................... 46
5.2.2.- Cambios estructurales ......................................................................... 49
5.2.3.- Cambios neuroquímicos ...................................................................... 52
5.3.-Implicaciones clínicas de estos cambios..................................................... 53
5.3.1.- Respuesta incrementada a estimulo de una noxa ............................... 53
5.3.2.- Cambios en representación espacial ................................................... 56
5.3.3.- Percepción corporal alterada ............................................................... 58
iv
5.3.4.- Efectos psicológicos y cognitivos......................................................... 62
6.-Modelos psicológicos ..................................................................................... 63
6.1.-Aproximación conductual ............................................................................ 64
6.2.- Aproximación cognitiva .............................................................................. 67
7.- “Los pensamientos y creencias también son impulsos nerviosos” ......... 70
7.1.- Factores psicológicos y cognitivos ............................................................. 72
7.1.1.- Distorsiones cognitivas ........................................................................ 77
7.2.- mecanismos que subyacen a la modulación psicológica del dolor ........... 79
7.2.1.- atención altera la respuesta nociceptiva .............................................. 79
7.2.2.- emociones alteran la respuesta nociceptiva ........................................ 79
7.2.3.- anticipación del dolor y analgesia por placebo .................................... 80
8.- Ev. creencias del dolor y funcionalismo en la vida diaria (anexos) ........... 82
9.- Intervención en la práctica clínica kinésica ................................................. 88
9.1.- Explicando el dolor (EP) o Educación neurofisiología del dolor ................. 92
9.2.- Tratamiento cognitivo conductual .............................................................. 98
9.2.1.- Protocolo intervención cognitivo conductual ...................................... 101
9.2.1.1.- Introducción a la terapia cognitivo-conductual ................................ 101
9.2.1.2. Respiración y relajación ................................................................... 102
9.2.1.3. Manejo de la atención ...................................................................... 104
9.2.1.4. Reestructuración cognitiva ............................................................... 105
9.2.1.5. Solución de problemas .................................................................... 106
9.2.1.6. Manejo de emociones y asertividad ................................................. 106
9.2.1.7. Valores y establecimientos de objetivos .......................................... 107
9.2.1.8. Organización del tiempo y actividades de refuerzo.......................... 108
9.2.1.9. Ejercicio físico, higiene postural y del sueño, y prevención de recaídas
...................................................................................................................... 109
9.3.- Graded motor imagery ............................................................................. 111
9.3.1.- Left/right discrimination (imagineria motora implícita) ........................ 113
9.3.2.- imagineria motora explicita (IME) ...................................................... 117
9.3.3.- Terapia espejo (Mirror therapy) ......................................................... 120
9.3.4.- Imagineria motora graduada como un todo. ...................................... 123
v
9.4.- Consideraciones ...................................................................................... 124
10.- Discusión .................................................................................................... 128
11.- Conclusión.................................................................................................. 134
12.- “Elefante en la oscuridad” ........................................................................ 136
13.- Anexos ........................................................................................................ 138
14.- Bibliografía ................................................................................................. 160
vi
Introducción
Es bien reconocido que el dolor prolongado o de alta intensidad se asocia a
sufrimiento y trauma, sin embargo su necesidad y utilidad es evidente como
sistema de alarma del cuerpo previniendo mayores daños.
Sin embargo el dolor no siempre es una función útil, persistiendo en el tiempo y
condicionando la vida del paciente y a quienes lo rodean, produciendo así un
trastorno psicofisiológico que se podría manifestar en alteraciones fisiológicas,
conductuales, cognitivas y emocionales que interactúan entre sí en variadas
formas ayudando a generar o perpetuar el problema.
El dolor ha sido definido por la asociación internacional para el estudio del dolor
(IASP) como “una sensación desagradable y experiencia emocional asociada con
un daño tisular real o potencial o descrita en términos de tal daño”.
En la práctica clínica es bien extendido el abordaje del dolor en su parte más
fisiológica a veces dejando de lado el componente psicológico o emocional bien
descrito en la propia definición del concepto.
El abordaje en la práctica clínica dentro de un tratamiento kinésico, podría ser una
herramienta útil para lograr mejores y más rápidos resultados, así como mejorar la
adherencia del paciente al tratamiento.
“Nadie quiere tener dolor. Nada más notarlo. Ya que estas pensando en librarte de él. Es comprensible, ya que el
dolor es desagradable. Pero realmente el hecho de que sea tan desagradable es lo que hace que el dolor sea algo
tan efectivo y esencial en la vida. El dolor te protege, te avisa de que estas en peligro. Frecuentemente antes de que
te lesiones o de que lo hagas gravemente. El dolor hace que te muevas de forma diferente, que pienses y te
comportes de una forma distinta, lo que es también vital para la curación. El dolor es algo realmente inteligente”
Lorimer moseley –libro “Explicando el dolor” - 2010
vii
Descripción del problema
Es fácil pasar por alto las señales de afectación emocional o psicológica por un
daño tisular o lesión que provoque dolor en el paciente, por ser este quien lo
oculta por motivos de diversa índole (necesidad de trabajar, creencias
inadecuadas al dolor, “hacerse el fuerte”, etc.), como también exageraciones por
parte de la persona (catastrofismo) sin embargo la correcta evaluación y
entendimiento de esta parte importante de la experiencia dolorosa, muchas veces
no se realiza por desconocimiento o por simplemente dedicarse exclusivamente al
deterioro funcional o fisiológico.
viii
Problema
Falta de difusión y enseñanza métodos de evaluación y tratamiento en el ámbito
biopsicosocial en la práctica clínica kinésica y otras áreas de la salud. Elemento a
potenciar en la evaluación clínica de la experiencia dolorosa.
Es tarea de investigadores y clínicos identificar cualquier factor que pudiera
contribuir a como cada persona conlleva la experiencia desagradable del dolor,
incluyendo factores contextuales, somáticos y psicológicos.
Las actitudes y creencias sobre el dolor crónico, tanto del terapeuta como de la
persona con dolor, son clave para realizar un tratamiento efectivo, y a pesar de la
creciente evidencia sobre el modelo biopsicosocial y sus buenos resultados, aun
pareciera perdurar la educación o entrenamiento en el modelo biomédico.
ix
Justificación del problema
El dolor es una experiencia altamente subjetiva solo experimentable de manera
fidedigna por el propio paciente, experiencia que es el resultado de la interacción
de múltiples factores. La experiencia del dolor se debe analizar como un conjunto,
como un todo, lo que dificulta determinar el protagonismo que cada una de sus
dimensiones posee.
Es importante analizar la psicopatología del dolor y aspectos psicosociales que
puedan incidir en la evolución y adherencia al tratamiento de rehabilitación.
Una perspectiva de inclusión incorporando factores emocionales, cognitivos y
sensoriales otorga múltiples formas de abordaje e intervención adicionales.
Existen en la actualidad múltiples estudios que revisan como el miedo anticipador
y la evitación del dolor, así como patrones de pensamiento relacionados a ellos
tales como el catastrofismo, afectan tanto la calidad de vida del paciente como las
expectativas y resultados observables de distintos tratamientos.
x
Objetivos:
Objetivo general: Conocer mediante recopilación bibliográfica los fundamentos
neurofisiológicos de la multidimensionalidad del dolor cronico, avances en el
abordaje biopsicosocial de estos aspectos y metodología útil en su abordaje en la
practica clínica kinesica
Objetivos específicos:
- Revision de literatura y documentos de investigación en búsqueda de referencias
a componentes psicológicos (emocionales) y conductuales del dolor crónico y sus
fundamentos neurofisiológicos.
- Analisis de la información recopilada extrayendo información útil y establecer
correlaciones entre los fundamentos encontrados y la expresión clínica observable
en el dolor crónico.
- Sintetizar la información recogida de multiples fuentes en el marco teorico de
forma coherente y que ayude a entender la multidimensionalidad del dolor con
bases y fundamentos reales que avalen un abordaje integral dentro de la
kinesiología bajo el modelo biopsicosocial.
xi
Metodología del estudio
- Objeto de estudio: bases neurofisiológicas de la multidimensionalidad del dolor
crónico, su nivel de afectación al estado y vivencia de esta experiencia y como
abordarlo en la clínica.
- Diseño metodológico: cualitativo
- Tipo de estudio: transversal descriptivo
- Área de estudio: literatura, investigaciones y publicaciones recientes sobre los
aspectos conductuales y psicológicos presentes en el dolor y su tratamiento dentro
de la terapia física.
Marco metodológico
La búsqueda de información para desarrollar el tema tratado en esta tesina
comenzó consultando a profesores de la carrera de kinesiología, de quienes se
buscó más específicamente referencias de libros o papers respecto al tema.
Inicialmente se buscó encontrar libros que se refirieran a las variables psicológicas
y emocionales del dolor crónico, dolor persistente, experiencia dolorosa, búsqueda
realizada a través de internet y libros entregados en manera digital o física por
profesores.
El siguiente paso fue la recopilación de papers y artículos científicos actualizados
sobre los fundamentos
neurofisiológicos, y/o psicológicos sobre dolor crónico,
dolor crónico y stress, sensibilización central, cambios corticales, dolor crónico y
ansiedad, dolor crónico y depresión, en distintas revistas de publicacion a través
de distintos buscadores como pubmed, scielo, elsevier y springer. Durante la
búsqueda se encontró además distintas teorías sobre interacciones entre múltiples
variables que inciden en como un individuo percibe su dolor. En esta etapa se
desarrolla el marco teórico.
Una vez avanzado el marco teórico, se comenzó con la revisión metodológica del
texto, como citas bibliográficas y revisión del formato, además en paralelo se inicia
xii
la redacción de la discusión con la revisión de los distintos tipos de tratamiento
incluyendo, imaginería motora, neuronas espejo, tratamiento cognitivo conductual,
educación y la búsqueda de un enfoque dentro de la kinesiología que incluya el
reconocer las múltiples variables del dolor e incluirlos dentro de su tratamiento.
Se revisaron 80 publicaciones en 2 idiomas (Español e Ingles):
-
54 en el idioma ingles
-
26 en el idioma español
6 de estos documentos son libros, 2 de ellos en español y 4 en ingles.
70 de los documentos revisados presentan igual o menos de 5 años de
antigüedad al momento de terminar la revision y 10 documentos se encuentran en
el rango de mas de 5 años de antigüedad entre los años 2000 y 2009.
De los 70 documentos de menor antigüedad se dividen por año de la siguiente
manera:
N° documentos
Año de publicacion
18
2010
11
2011
13
2012
10
2013
6
2014
11
2015
1
2016
Se clasifico la categoría de evidencia de estos documentos usando la escala, para
“clasificación de los niveles de evidencia según Sackett”:
xiii
Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 - Nº 6, Diciembre 2009; pág. 582-595
Categorizándolos según su fuente (revista científica), idioma, año, recomendación
(GR - A, B, C, D) Y nivel de evidencia (NE - de 1a a 5), los documentos revisados
se dividen de la siguente manera:
xiv
Documentos revisados
Titulo
Fuente
Idioma
Año
N.E.
G.R.
Manual del dolor: tratamiento cognitivo conductual
Libro
español
2009
-
-
Explicando el dolor
Libro
español
2010
-
-
Graded motor imagery handbook
Libro
ingles
2014
-
-
Acute pain management: scientific evidence
Libro
ingles
2010
-
-
Pain Management - Current Issues and Opinions
Libro
ingles
2012
-
-
Pain, Emotion and Cognition: A Complex Nexus
Libro
ingles
2015
-
-
El deterioro cognitivo: un factor a tener en cuenta en la
Revista de la
español
2011
5
D
evaluación e intervención en pacientes con dolor
sociedad española
cronico
del dolor
Terapias psicológicas para el tratamiento del dolor
Clinica y salud
español
2011
5
D
Escritos de
español
2012
1a
A
español
2012
1b
A
Español
2013
5
D
español
2010
5
D
1a
A
1b
A
5
D
crónico
Resilencia psicológica y dolor crónico
Psicología
El dolor y su impacto en la calidad de vida y estado
Universitas
anímico de pacientes hospitalizados
Psychologica
Modelo de Miedo-Evitación del Dolor: evolución y
Revista de Psicología
nuevas propuestas
de la Salud
Neurobiología del estrés
Revista chilena de
neuro-psiquiatria
Dolor crónico y psicología
Revista Médica
español
Clínica Las Condes
The stress model of chronic pain: evidence from basal
Brain
2014
ingles
2013
cortisol and hippocampal structure and function in
humans
Anxiety and Fear-Avoidance in Musculoskeletal Pain
Current Pain and
Headache Reports
xv
ingles
2012
Thinking beyond muscles and joints
Manual therapy
ingles
2013
5
D
Changing beliefs for changing movements and pain
Manual therapy
ingles
2015
3b
B
The cognitive behavioral therapy causes an
Arquivos de Neuro-
ingles
2012
1b
A
improvement in quality of life in patients with chronic
Psiquiatria
PsyCh Journal
ingles
2014
1b
A
Stress Increases the Negative Effects of Chronic Pain on
Anesthesia &
ingles
2015
1b
A
Hippocampal Neurogenesis
analgesia (IARS)
Effects of education to facilitate knowledge about
Systematic Reviews
ingles
2015
1a
A
Examining influential factors in providers’ chronic pain
BMC Medical
ingles
2015
1b
A
treatment decisions: a comparison of physicians and
Education
ingles
2015
3b
B
ingles
2015
2b
B
musculoskeletal pain
Fearful thinking predicts hypervigilance towards painrelated stimuli in patients with chronic pain
chronic pain for adults: a systematic review with metaanalysis
medical students
The reciprocal effect of pain catastrophizing and
Health and Quality
satisfaction with participation in the multidisciplinary
of Life Outcomes
treatment of patients with chronic back pain
Stress exacerbates pain in the everyday of women with
Psychoneuroendocri
fibromyalgya sindrome
nology
The impact of chronic low back pain is partly related to
Joint bone spine
ingles
2015
3b
B
Perceptual inference in chronic pain: An investigation
The Clinical Journal
ingles
2015
1b
A
into the Economy of Action hypothesis
of Pain
Bodily illusions in pain and disease
Neuroscience and
ingles
2012
5
D
ingles
2011
1a
A
loss of social role: a qualitative study
Biobehavioral
Reviews
Cortical changes in chronic low back pain current state
Manual therapy
of the art and implications in clinical practice
xvi
Síndrome de sensibilidad central. Investigaciones y
Revista Argentina de
español
2011
5
D
opiniones
Clínica
Archivos medicina
del deporte
español
2013
1b
A
Imaginería motora graduada en el síndrome de
Revista de la
español
2012
5
D
miembro fantasma con dolor
sociedad española
español
2007
1a
A
Pain
ingles
2010
1a
A
The sensitization model to explain how chronic pain
Pain Management
ingles
2010
1a
A
exists without tissue damage.
Nursing
Prefrontal cortex modulates placebo analgesia.
Pain
ingles
2010
1b
A
Structural brain anomalies and chronic pain: a
The journal of pain
Ingles
2013
1a
A
Plos one
ingles
2013
1b
A
Abnormalities in Hippocampal Functioning with
The journal of
ingles
2012
1b
A
Persistent Pain
neuroscience
Common hippocampal structural and functional
Brain structure and
ingles
2013
1b
A
changes in migraine
function
Corticostriatal functional connectivity predicts
Nature neuroscience
ingles
2012
1b
A
Universitas medica
español
2013
1a
A
Pain
ingles
2011
1a
A
Neuropsiquiátrica
(ALCMEON)
Sensibilización central en el deporte: estudio clínico
sobre dolor músculo-esquelético en el rugby
del dolor
La Sensibilización Central en la fisiopatología del dolor
Gaceta Médica de
Bilbao
Central sensitization: Implications for the diagnosis and
treatment of pain
quantitative meta analysis on gray matter volumes
Structural Brain Changes in Chronic Pain Reflect
Probably Neither Damage Nor Atrophy
transition to chronic back pain
Neurobiología del estrés agudo y crónico: su efecto en
el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y la memoria
Pain and the brain: Specificity and plasticity of the brain
in clinical chronic pain
xvii
Predicting value of pain and analgesia: nucleus
Neuron
ingles
2010
1b
A
Revista Médica
español
2014
5
D
ingles
2010
1a
A
1a
A
accumbens response to noxious stimuli changes in the
presence of chronic pain
¿Es posible objetivar el dolor?
Clínica Las Condes
From the neuromatrix to the pain matrix (and back)
Experimental Brain
Research
Pain imaging in health and disease — how far have we
come?
The Journal of
ingles
2010
Salud mental
español
2012
1a
A
Is It All Central Sensitization? Role of Peripheral Tissue
Current
ingles
2010
3a
B
Nociception in Chronic Musculoskeletal Pain
Rheumatology
español
2011
1a
A
Pubmed
español
2013
5
D
Targeting Cortical Representations in the Treatment of
Neurorehabilitation
ingles
2012
5
D
Chronic Pain: A Review
and Neural Repair
The differential effects of pathway- versus target-
Journal of
ingles
2010
1b
A
derived glial cell line–derived neurotrophic factor on
Neurosurgery
The journal of pain
ingles
2015
5
D
Global spine journal
ingles
2015
5
D
Clinical Investigation
Procesamiento central del dolor neuropático: una
aproximación integrativa
Reports
Programa de atencion psicologica al dolor cronico: el
Revista asociación
reto de un afrontamiento activo
española de
neuropsiquiatria
Síndrome sensibilidad central: implicaciones clínicas y
legales
peripheral nerve regeneration
Fifteen years of explaining pain: the past, present and
future
Defining the Role of Cognitive Behavioral
Therapy in Treating Chronic Low Back Pain: An
Overview
xviii
Pain neurophysiology education improves cognitions,
Journal of
ingles
2011
1b
A
pain thresholds and movement performance in people
Rehabilitation
with chronic whiplash: a pilot study
Research &
Manual therapy
ingles
2011
3a
B
the effect of neuroscience education on pain, disability,
Archives of Physical
ingles
2011
1a
A
anxiety and stress in musculoeskeletal chronic pain
Medicine and
ingles
2014
1b
A
Ingles
2010
1b
A
1b
A
Development (JRRD)
pain nerophysiology education for the management in
individuals with chronic low back pain: a systematic
review and meta analysis
Rehabilitation¡
Preoperative education and use of analgesic before
Pain Management
onset of pain routinely for post-thoracotomy pain can
Nursing
reduce pain effect and total amount of analgesics
administered post operatively
Pain phisiology education improves pain beliefs in
Archives of Physical
patients with chronic fatigue síndrome compared with
Medicine and
pacing and self-management education: a double-blind
Rehabilitation
randomized controlled trial
Exacerbation of Pain by Anxiety Is Associated with
The journal of
Activity in a Hippocampal Network
neuroscience
¿Se puede ver el dolor?
Reumatologia
ingles
2001
español
2009
1a
A
español
2000
1a
A
Español
2010
-
-
clinica
Del umbral a la neuromatriz
Revista de la
sociedad española
del dolor
Factores de la personalidad que predisponen en el
Tesis pregrado U. de
padecimiento de dolor cronico” : Incidencia de los
Aconcagua
factores psicológicos en el inicio, mantenimiento, alivio
o exacerbación del dolor crónico
xix
Estudio de variables psicológicas en pacientes con dolor
Tesis doctoral U.
cronico
autónoma de
Español
2002
-
-
Español
2010
-
-
Barcelona
Personalidad, funciones neuropsicológicas e impacto
Tesis doctoral U. de
del dolor en pacientes con fibromialgia
Granada
Induction of Depressed Mood Disrupts Emotion
Biological Psychiatry
ingles
2010
1b
A
Pain
ingles
2010
5
D
bodyinmind
ingles
2007
1a
A
Psychology & Health
ingles
2010
1b
A
The association between health care professional
European journal of
ingles
2012
1a
A
attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs,
pain
ingles
2011
1a
A
ingles
2009
5
Manual therapy
ingles
2002
1a
A
The journal of pain
ingles
2013
3b
B
Regulation Neurocircuitry and Enhances Pain
Unpleasantness
The pain matrix: Reloaded or reborn as we image tonic
pain using arterial spin labelling
Reconceptualising Pain According to Modern Pain
Science
Adherence to pharmacological treatment of nonmalignant chronic pain: the role of illness perceptions
and medication beliefs.
clinical management, and outcomes of patients with
low back pain: a systematic review.
Can we identify how programmes aimed at promoting
European journal of
self-management in musculoskeletal pain work and
pain
who benefits? A systematic review of sub-group
analysis within RCTs.
UK-based physical therapists' attitudes and beliefs
Arthritis &
regarding exercise and knee osteoarthritis: findings
Rheumatology
D
from a mixed-methods study.
Forebrain-mediated sensitization of central pain
pathways: ‘non-specific’ pain and a new image for MT
How Good Is the Neurophysiology of Pain
Questionnaire A Rasch Analysis of Psychometric
Properties
xx
Dialogo socrático en psicoterapia cognitiva
Acta academica
Español
2011
5
D
Are self-management strategies effective in chronic
Pain management
ingles
2016
5
D
Revista de la
español
2014
5
D
español
2012
3b
B
ingles
2010
1a
A
university ingles
2000
1a
A
pain treatment?
Neuroplasticidad asociada a miembro fantasma
Sociedad Española
del Dolor
Factores que influyen en el bienestar psicológico
Revista cubana de
de pacientes con artritis reumatoide
medicina
Central role of the brain in stress and adaptation: links
Annals of the New
to socioeconomic status, health, and disease
York Academy of
Sciences
The Neuropsychology of Anxiety: An Enquiry into the
Oxford
Functions of the Septo-Hippocampal System
press
Del número total de documentos revisados (70 doc.) excluyendo libros y tesis (9
doc.) estos se dividen según grado de recomendación y nivel de evidencia de la
siguiente manera:
Grado
N° documentos
Nivel evidencia
N° documentos
44
1a
23
1b
21
2a
0
2b
1
3a
2
3b
5
recomendacion
A
B
8
C
0
4
0
D
19
5
19
xxi
Marco teórico
1.- Pensando mas alla de musculos y articulaciones.
El dolor cronico es un problema medico complejo y desafiante, es la causa
principal de uso de servicios de salud y su tratamiento puede incluir una gran
variedad de prescripción de medicamentos y tratamientos no farmacológicos, y a
pesar de los altos niveles de utilización de servicios de salud por pacientes con
dolor crónico, muchos de ellos reportan manejo inadecuado de su situación. Los
medicamentos opiodes han recibido atención particular en discusiones sobre los
tratamientos optimos de dolor, por su potencial abuso y en términos de su
efectividad a largo plazo. (Hollingshead et al. 2015)
El modelo biomédico, modelo dualista, creado por Rene Descartes, el cual
considera que la mente y la parte física son elementos diferentes y totalmente
aislados uno del otro; este modelo que postula que la enfermedad se produce
netamente por factores físicos y químicos, aislados completamente de la parte
mental y del comportamiento del ser vivo, queda corto en explicar y tratar las
quejas, incapacidad y angustia que suele presentar el dolor crónico, de esta forma
un abordaje biopsicosocial, el cual plantea que en la persona interactúan el
contexto social en que vive el paciente, sus características psicológicas, y
biológicas, es requerido en la evaluación y tratamiento, donde la autoeficienciia,
depresión, miedo y/o ansiedad, catastrofizacion del dolor y niveles de actividad
física deberían ser los objetivos primarios en el tratamiento de personas con dolor
persistente. (Miles et al 2011)
El manejo inadecuado del dolor crónico puede estar relacionado a los desafíos
inherentes de tratar el dolor crónico, el cual esta restringido por el hecho de que
las directrices de tratamiento son usualmente inconsistentes entre las distintas
áreas de especialidad, dan consideración insuficiente a comorbilidades (por ej
depresión) y carecen de fuerte evidencia que los sostenga. Además existe una
falta de entrenamiento para el manejo del dolor crónico en muchas escuelas,
1
donde resulta común encontrar que la mayoría de los terapeutas reciben
entrenamiento/educación enfocado en el modelo biomédico, dando poco énfasis o
ninguno a las demás variables, lo cual moldea la actitud y creencias del terapeuta
hacia el dolor crónico, y en consecuencia a que el terapeuta mantenga actitudes y
creencias arraigadas en el modelo biomédico sobre el dolor crónico, el paciente
adaptara estas creencias, las que serán orientadas a limitar la actividad física y
trabajo implicando que se les enseñaria a los pacientes a sufrir miedo y evitación
(Darlow et al 2012; Holden et al 2009)
Como terapeutas se debe estar consciente del impacto de nuestras propias
creencias y actitudes sobre las del paciente, donde cabe recalcar estos muestran
creencias fuertemente arraigadas basadas en el modelo biomédico del dolor
crónico incluso antes de su evaluación y tratamiento, creencias y actitudes las
cuales influencian en la adherencia al tratamiento (Nicklas et al 2010), se debe
reconocer que enfocarse en el modelo biomédico para el dolor conico
consecuentemente resulta en pobre obediencia y/o complicidad con el tratamiento,
menor adherencia a el, además de peores y/o mas lentos resultados de
tratamiento especialmente en lo que se refiere a recuperación funcional.
“explicando el dolor” moseley et al – 2010”
2
Las creencias y actitudes del terapeuta, basadas en el modelo biopsicosocial y los
conocimientos de los multiples factores de la experiencia dolorosa (mecánicos,
psicológicos y los procesos que subyacen a ellos) toman importancia para la
comunicación entre terapeuta y paciente, incluyendo su educacion, lo que influirá
positivamente sobre las expectativas y credibilidad que este tenga sobre el
tratamiento, características que poseen un valor diagnostico sobre los resultados
del tratamiento. Pero enfocarse en conceptos biomedicos solo resultara en
percepciones inadecuadas sobre la enfermedad llevando a respuestas negativas
por parte del paciente. (Nijs et al 2013)
Asi se postula que el manejo de conocimientos actuales sobre la neurofisiología
que subyace a los mutiples factores de la experiencia dolorosa asi como las
variables psicológicas y cognitvas con base en estos procesos, modificando
creencias y actitudes arraigadas del modelo biomedico, a través de la educación
del terapeuta y el traspaso de estos conocimientos al paciente (como se vera en la
sección 9.1 - Educacion neurofisiología del dolor), resulta fundamental para
expandir la visión en la practica clínica kinésica, otorgando nuevos objetivos de
tratamiento, formas de lograr adherencia al tratamiento y en fin mejorar la calidad
de vida de las personas con dolor crónico, dejando atrás el modelo biomédico y
acercándonos a el desde un modelo biopsicosocial basado en evidencia, que
incluso podría servir como prevención a la aparición de un estado de dolor
persistente.
3
2.- “matriz del dolor” (pain matrix).
La nocicepcion es definida como la actividad neural aferente que transmite
información sensorial sobre el estímulo de una noxa, aunque si bien la nocicepcion
es comúnmente causa de dolor, no es un sinónimo de dolor, el cual es la
experiencia consciente que puede ocurrir incluso en ausencia de nocicepcion, de
la misma forma que la activación de nociceptores pueden gatillar reflejos motores
de retirada o respuestas autonómicas sin necesariamente generar una experiencia
consciente de dolor.
Las investigaciones sobre las bases corticales de la percepción humana se han
visto revolucionadas por la introducción de métodos de neuro-imagenologia no
invasivos, capaces de proveer información in vivo sobre las funciones corticales,
principalmente a través de la técnica hemodinámica de resonancia magnética
funcional (o FMRI por sus siglas en ingles), la cual mide actividad cerebral
indirectamente por cambios imagenologicos en flujo sanguíneo, oxigenación de la
sangre o cambios metabólicos locales, se han evaluado cambios en el sistema
nervioso central ante una experiencia dolorosa con múltiples síndromes que
cursan con dolor (agudo o crónico) desde dolor neuropatico, dolor lumbar crónico
a fibromialgia y síndrome de colon irritable. (J. Deus, 2009; Apkarian et. al 2011;
Coffeen et al, 2012)
Una de las cosas que se ha aprendido es que en una experiencia del dolor están
implicadas simultáneamente muchas áreas del cerebro, aunque pueden
observarse patrones semejantes, las partes exactas y la cantidad de actividad
varían de una persona a otra e incluso en situaciones idénticas, en una misma
persona, cada experiencia de dolor es única. (Moseley et al 2010)
Usando
técnicas
de
neuroimagen
funcionales
como
el
FMRI
u
otras
(electroencefalografía - EEG, arterial spin labeling - ASL, tomografía por emisión
de positrones – PET, magnetoencelografia - MEG, etc.) se ha investigado las
bases neurales de la percepción del dolor y se ha mostrado que el estímulo
4
nociceptivo comúnmente provoca actividad dentro de una amplia formación de
estructuras cerebrales corticales y subcorticales (Lannetti et. al. 2010),
“explicando el dolor” moseley et al – 2010”
Estructuras tales como las cortezas somato sensoriales primaria y secundaria (S1
– S2), la ínsula y la corteza cingulada anterior, las cuales han mostrado
respuestas consistentes a estimulación nociceptiva.
Los datos obtenidos muestran que el dolor no es un trastorno estático con una
patofisiologia solamente ubicada en el sistema periférico de músculos o tendones,
sino que es un cuadro clínico altamente plástico que involucra y afecta a múltiples
sistemas neurales y que define la llamada “matriz neuronal del dolor” (P.
Schweinhardt et. al. 2010), una red de áreas corticales que mediarían la
experiencia dolorosa en sí misma. (Lannetti et. al. 2010; A. mouraux et. al. 2010;
Campero, 2014)
5
El termino de matriz del dolor o pain matrix se refiere a todas las estructuras y vías
del SNC relacionadas a la integración y modulación del dolor, involucrando áreas
sensoriales, límbicas, asociativas y motoras. Estas regiones cerebrales incluyen
centros que se usan para sensibilidad, percepción, movimiento, emociones y
memoria. El dolor simplemente utiliza estas partes para expresarse. En el dolor
crónico, algunos de estos centros son “raptados” o hechos “esclavos” por la
experiencia del dolor. (Moseley et. al. 2010)
Esta matriz que controlaría modulando la percepción y respuesta frente a la
experiencia dolorosa involucra a receptores periféricos que codifican el daño, la
medula espinal, corteza somato sensorial secundaria bilateralmente (S2), corteza
insular (CI), amígdala, corteza cingulada anterior (CCA), corteza somato sensorial
primaria (S1) contralateral a la zona afectada, cerebelo, tálamo, corteza prefrontal
(CPF), área motora secundaria, ganglios basales y corteza parietal posterior
(CPP). (J. Deus, 2009; P. Schweinhardt et. al. 2010)
Para apoyar la participación de estos patrones de actividad cerebral en la
experiencia del dolor se han planteado los siguientes argumentos: (A. mouraux et.
al. 2010)
1).- que la intensidad percibida del dolor se correlaciona fuertemente con la
magnitud
de
las
respuestas
neurales
en
la
matriz
del
dolor.
2).- que los factores moduladores del dolor también modulan la magnitud de estas
respuestas
neurales.
3).- ataques epilépticos o estimulación eléctrica directa de varias áreas de la
matriz del dolor pueden evocar sensaciones dolorosas.
De esta forma la matriz podría constituir una representación o una firma del dolor
en el cerebro y por lo tanto una ventana al estudio de los procesos neurales de la
función y disfunción del dolor en humanos.
Se considera que es el patrón de activación en las diferentes estructuras de la
matriz del dolor las que constituyen, como conjunto, el sustrato neural para la
percepción del dolor, desde este punto de vista la aparición de dolor no resultaría
6
de la activación de una o más áreas cerebrales especificas sino que aparecería
desde el flujo e integración de información entre estas áreas. Lannetti et. al. 2010;
A. mouraux et. al. 2010, Schweinhardt et. al. 2010; Campero, 2014)
The Journal of Clinical InvestigationVolume 120 Number 11November 2010
Se ha considerado que las diferentes estructuras que constituyen la matriz del
dolor presentan subfunciones especializadas, y por lo tanto una codificación
individual de los diferentes aspectos de la experiencia dolorosa, las cuales en su
conjunto generarían las conductas y outputs de esta experiencia.
Estudios de neuroimagen funcional han permitido diferenciación neuroanatomíca
de las dimensiones del dolor. Las dimensiones sensorial y cognitiva se ubicarían
en la porción superior y dorsal den encéfalo (S1 contralateral, S2 bilateral, CI
porción posterior, tálamo, área motora secundaria y neo corteza frontoparietal),
mientras la dimensión emocional involucraría a la CI porciones ventral y anterior,
la CCA, ganglios basales y corteza prefrontal. (J. Deus, 2009; Iannetti et. al. 2010,
apkarian et. al 2011)
7
J. Deus / Reumatol Clin. 2009;5(5):228–232
La activación de este circuito neuronal del dolor puede verse modulada tanto por
un componente sensorial como emocional, implicando en ello un componente
cognitivo que involucraría la percepción individual y respuesta conductual frente a
la experiencia dolorosa, sugiriendo que el término de “matriz del dolor” no debe
usarse a la ligera, ya que no sería especifica del dolor en sí, sino más bien que
estos hallazgos en neuroimagen reflejarían una función que es crucial a todos los
sistemas sensoriales: la habilidad de detectar y reaccionar a un sobresaliente (y
posiblemente amenazante) input sensorial y por lo tanto activar una rápida y
apropiada respuesta conductual.( Moseley et. al. 2010; J. Deus, 2009)
Factores psicológicos son conocidos por su papel en la modulación del dolor tanto
en la clínica como en el laboratorio, sin embargo los mecanismos a través, de los
cuales actúa han sido difíciles de identificar, la resonancia magnética funcional
entre otras técnicas además de la concepción de la matriz del dolor como un
8
sustrato para la respuesta frente a una noxa, ofrecen métodos para descifrar la
base neural de la modulación psicológica del dolor.
Experimentos con imagenologia cerebral han explorado como mecanismos detrás
de
como
aspectos
psicológicos
como
la
atención,
emociones,
anticipación/expectativa, analgesia por placebos modulan la respuesta nociceptiva
a un estímulo (Iannetti et. al. 2010; Chun-Hong He et al, 2014; Bailly et al, 2015;
Berna et al, 2010; Farin et al, 2012; capote et. Al, 2015) temas que se abordaran
más en detalle en el apartado de los aspectos psicológicos del dolor y su
influencia en el dolor crónico (6.- “los pensamientos como impulsos nerviosos)
9
3.- Modelos explicativos del dolor
Extraidos de R. Melzack 2000, Infante Vargas 2002, Norali Lucia 2010, Cuevas
Toro 2010, Ramírez-Maestre C. 2013.
3.1 - Teoría de la Neuromatriz
El dolor que experimenta cada individuo parece ser el resultado de una interacción
de múltiples variables biológicas, psicológicas, sociales y culturales. La interacción
de todas estas variables determina un sistema funcional cerebral denominado
neuromatriz que sería el responsable de dar las características personales de esta
percepción dolorosa.
R. M E L Z A C K - R e v. Soc. Esp. Del Dolor, Vol. 7, N. º 3, Abril 2000
En esta neuromatriz se consideran 3 dimensiones de la experiencia dolorosa:
La dimensión sensorial-discriminativa estaría directamente relacionada con los
mecanismos anatomofisiológicos. Sería la encargada de la transmisión de la
estimulación nociceptiva desde la región donde se haya producido un daño tisular,
infección o cualquier otra alteración orgánica o funcional hasta los centros
nerviosos superiores. Tal dimensión es la responsable de la detección de las
10
características espaciales y temporales del dolor, así como de la intensidad y
ciertos aspectos de la cualidad del dolor (distinción entre dolor urente, opresivo,
etc....), parámetros éstos de especial relevancia para el diagnóstico de la patología
que produce el dolor (neurológica, traumatismo, infecciosa, psicógena, etc.).
Los procedimientos de intervención que se basan en la dimensión sensorial
discriminativa son las técnicas biomédicas tradicionales. Los analgésicos (quizá el
más utilizado de todos los tipos de intervención) pueden incidir en tres niveles: a
nivel de receptores, disminuyendo la capacidad de estimulación de los
nociceptores (analgésicos como el ácido acetil-salicílico, o el paracetamol); a nivel
de conducción (anestésicos locales como la lipnocaína); o a nivel central
(opiáceos). Otros procedimientos comunes son TENS, bloqueos nerviosos, cirugía
estereotáxica, cordotomía, etc.
La dimensión motivacional-afectiva implica la cualidad subjetiva de la
experiencia de dolor, en concreto en los aspectos de sufrimiento, aversión,
desagrado, o cambios emocionales producidos. Algunas de las reacciones
emocionales que están más directamente relacionadas con el dolor son ansiedad
y depresión, Debido al componente aversivo del dolor se producen conductas de
evitación o escape, que tendrán una especial significación para el mantenimiento
de las conductas de dolor y de la propia experiencia dolorosa.
Los procedimientos más utilizados son técnicas psicológicas en las que se evite
esta dimensión aversiva. Las técnicas más características son sugestión, hipnosis,
imaginación. Biofeedback, etc.
En lo que se refiere a la dimensión cognitivo-evaluativa, está directamente
relacionada con la motivacional-afectiva y hace referencia a las creencias, valores
culturales y variables cognitivas, tales como autoeficacia, percepción de control y
de las consecuencias de la experiencia de dolor, etc. Las técnicas psicológicas de
control del dolor preparan al paciente para que experiencia del dolor sin
catastrofismos y que sea capaz de utilizar las estrategias de afrontamiento más
adecuadas. Ello conlleva, evidentemente, que sus reacciones emocionales ante el
11
dolor no sean tan aversivas, lo que redundará en mayor eficacia de las estrategias
cognitivas para el control del dolor, etc.
Los
procedimientos
más
característicos
son
las
técnicas
cognitivo-
comportamentales y procedimientos de distracción, sugestión, o reevaluación de
las sensaciones.
En suma, los procedimientos médicos y quirúrgicos convencionales solamente se
focalizan en la dimensión sensorial del dolor e intentan paliarlo mediante
intervenciones que eliminen o atenúen la transmisión neural hasta el cerebro, o
destruyan los propios centros receptores superiores. Por contra, Melzack (1973)
sugirió que el objetivo ideal en muchas ocasiones no es abolir completamente la
sensación, sino reducirla a niveles tolerables. La intervención deberá realizarse en
las tres dimensiones citadas anteriormente, no únicamente en la sensorial.
R. M E L Z A C K - R e v. Soc. Esp. Del Dolor, Vol. 7, N. º 3, Abril 2000
12
3.1.1- Los múltiples determinantes del dolor
La teoría de la neuromatriz propone que la respuesta neural de la experiencia del
dolor está determinada por la arquitectura de esta matriz en la que influyen
factores genéticos y sensoriales. Existen pautas moduladas por estímulos
sensoriales y acontecimientos cognitivos, además de factores de stress (físicos y
psicológicos) que actúan sobre los sistemas de regulación del stress, pudiendo
causar lesiones en tejidos del sistema musculo esquelético
Como establece R. Melzack “El sistema de regulación del estrés, con su complejo
y delicado equilibrio de interacciones, forma parte integral de las múltiples
contribuciones que dan lugar al dolor crónico”.
De este modo la neuromatriz produce como un fallo en los sistemas reguladores,
las condiciones necesarias para la aparición de dolor crónico
Lo propuesto por esta teoría nos aparta de la concepción del dolor como una
consecuencia de una lesión, inflamación o patología tisular nos acerca a observar
el dolor como una experiencia multidimensional, proponiendo como esta
“experiencia del dolor” se vea modulada por el sistema de regulación de stress,
funciones cognitivas y los tradicionales estímulos sensoriales.
La importancia asignada a la contribución de los mecanismos neuro-hormonales
del estrés que a los mecanismos neurales de la transmisión sensorial por igual al
padecimiento del dolor crónico tiene importantes implicaciones para la
investigación y el tratamiento del dolor, y desarrollar nuevos tratamientos que nos
permitan aliviar la tragedia de un sufrimiento incesante, como puede llegar a ser
un dolor crónico
.
13
3.2.- Modelo jerárquico de loeser y black (1975)
Loeser propone un esquema jerárquico en el que se distinguen cuatro niveles en
la experiencia del dolor que son los siguientes:
a) Nocicepción: es la energía térmica o mecánica potencialmente destructiva que
actúa sobre las fibras nerviosas A delta y c. es un fenómeno fisiológico, una
experiencia meramente sensorial que puede considerarse como un sistema de
detección de daño periférico e implica tanto la activación de los receptores, como
la transmisión de la información desde la periferia hasta el sistema nervioso
central y el control que se ejerce sobre la transmisión de los impulsos en las vías
del dolor
b) Dolor: alude a un proceso perceptivo, una actividad de mayor complejidad en la
que intervienen los centros nerviosos superiores. Por lo general, aparece como
consecuencia de una lesión o una herida, pero no es determinante su presencia
para que sobrevenga la experiencia dolorosa, ya que la relación entre nocicepción
y dolor no es lineal.
c) Sufrimiento: es la respuesta afectiva negativa generadas en los centros
nerviosos superiores, la experiencia de dolor generalmente provoca sufrimiento,
sin embargo no siempre es así y puede haber sufrimiento sin ser la consecuencia
de un dolor. Por una parte está la experiencia subjetiva e individual del sufrimiento
y por otra, está la experiencia externa y de comunicación de ese estado. Bonica
(1990) definió el sufrimiento como “un estado de malestar asociado a
acontecimientos que amenazan la integridad de la persona”.
Aquellos que padecen dolor tienen un riesgo alto de sufrir, simplemente porque su
integridad tanto en el plano físico, como emocional, cognitiva, social, incluso
laboral, está en peligro. Como dice Chapman y Gavrin (1999): “algunos pacientes
que experimentan dolor sufren porque el dolor cambia quienes son.”
d) Conducta de dolor: son expresiones, son formas de comunicar el dolor y el
sufrimiento. Adquieren características de protección, pues tratan de evitar una
14
experiencia aversiva al organismo o lo resguardan de un posible empeoramiento
de la situación, es decir, de sufrir más. Las conductas de dolor pueden ser tan
simples o automáticas como quejarse, frotar la zona herida o sujetar el miembro
dañado o también pueden ser complejas, las cuales necesitan de esfuerzo
personal, como ejemplificaría la búsqueda de un especialista de salud que
intervenga en el problema, comprenden al habla, la expresión facial, la postura,
buscar atención, consumo excesivo medicamentos (auto prescripción), etc.
Diagrama de loeser mostrando de dentro hacia afuera; nocicepcion, dolor, sufrimiento y conducta dolorosa.
15
3.3.-Modelo valoración multiaxial turk y Rudy (1988)
Este modelo propone la valoración del paciente con dolor crónico sobre tres
ámbitos: el médico-físico, el psico-social y el conductual-funcional.
Es decir que ante una persona con dolor, se estiman los siguientes aspectos: la
repercusión física de la enfermedad o lesión, la magnitud de la enfermedad
(sufrimiento, imposibilidad de disfrutar de actividades cotidianas) y la reacción ante
la enfermedad (amplificación de síntomas en base a alguna razón psicológica o
social)
Turk y Rudy (1988) utilizaron el Multidimensional Pain Inventory (MPI) (ver
anexos) para evaluar la experiencia del dolor crónico desde una perspectiva
cognitivo-conductual. El MPI evalúa varios aspectos del dolor tales como
severidad, interferencia en la vida, apoyo social, estado de ánimo, etc. Observaron
que ciertos patrones de respuesta, obtenidos mediante el MPI, se repetían
independientemente del diagnóstico. De este modo identificaron tres subgrupos de
pacientes:
a)
disfuncionales: se caracterizan por altos niveles de dolor y malestar
psicológico, bajos niveles de percepción en el control sobre sus vidas, y bajos
niveles de rendimiento en sus actividades normales.
b) interpersonalmente angustiados: se caracterizan por sentimientos de escaso
apoyo social y una elevada frecuencia de respuestas negativas de los demás.
c) Pacientes adaptativos: se caracterizan por informar menores niveles de
malestar emocional y mayores niveles de control percibido. Este modelo nos hace
pensar en la célebre frase “no hay enfermedades, sino enfermos” pues la forma de
experimentar dolor depende de múltiples factores, y por ende, la manera de
abordar un tratamiento eficaz debe incluir necesariamente los hallazgos físicos
pero centrarse en las características personales y para esto, nos sirve de guía los
3 subgrupos de pacientes expuestos aquí.
16
3.4.- Modelo miedo – evitación del dolor (2000)
Las ideas principales que postula este modelo incluyen:
1: al experimentar un dolor (agudo o crónico) la persona realiza una valoración
respecto a lo que este significa e implica.
2: la mayoría (por no decir todos) valoran este dolor de manera desagradable,
pero no consideran sea amenazante o con graves consecuencias, en este caso la
persona tras periodos razonables de reposo va aumentando su nivel de actividad
(confrontación) hasta alcanzar la rehabilitación (recuperación)
3: una cierta cantidad de individuos le dan a este dolor un carácter catastrófico,
esta valoración catastrofista se asocia en rasgos de personalidad. Esta provocara
miedo al dolor y la subsecuente conducta de evitación.
Se establece en este 3 punto que se conceptualizan las creencias de que el
movimiento y la actividad harán más grave la situación o provocaran una nueva
lesión, esto va acompañado de conductas de hipervigilancia donde el individuo
busca continuamente detectar cualquier situación o estimulo que pudiera provocar
dolor.
Este estado de hipervigilancia implica una “amplificación” de las señales somatosensoriales, manteniendo el estado de alerta y fomentando el miedo.
El hecho de la evitación de AVD u otras (hobbies, deporte, recreación, laborales),
se mantenga durante periodos prolongados produce un impacto perjudicial sobre
los sistemas cardiovasculares y musculo esqueléticos o como observamos
anteriormente, alteraciones en la regulación por los sistemas reguladores de
stress provocando la presencia continua de escenarios de perpetuación o de gran
posibilidad de producir el dolor crónico. Esto conduce a un “síndrome por desuso”
que podría agravar el problema del dolor y nuevamente continuar el circulo
vicioso, ya que se asocia a la retirada de reforzadores sociales, provocando
alteraciones del ánimo, como irritabilidad, ansiedad y depresión.
17
Por tanto tomando en cuenta este modelo las personas pueden entrar a este
círculo vicioso, caracterizado por el catastrofismo, evitación o en su contraparte
evitar los pensamientos erróneos y entrar en un proceso de confrontación de su
lesión y alcanzar una recuperación o mantención satisfactoria de su estado,
además de alcanzar mayor motivación frente a los tratamientos y alcanzar un
estado normal en sus relaciones sociales o AVD, si no entran a este círculo
provocado por el miedo al dolor. (Esteve R, Ramírez-Maestre C. 2013)
Turk (2002) propuso la que se considera que es la primera elaboración de la
formulación de Vlaeyen y Linton (2000) del Modelo de Miedo- Evitación: el Modelo
de Diátesis-Estrés del dolor crónico y la discapacidad.
Esta propuesta establece que frente a un daño real o percibido y las
características de personalidad del individuo y su actuar frente a su dolor influyen
en
los
comportamientos
de
confrontación
o
de
escape-evitación,
y
comportamientos de miedo-evitación estos últimos influyendo de manera negativa
fomentando la discapacidad funcional.
Además se sugiere que esta discapacidad influirá directamente en el miedo al
dolor, el catastrofismo y la autoeficacia, tres factores que influyen uno sobre otro,
llevando una vez más a la perpetuación del problema y discapacidad funcional.
Revista de Psicología de la Salud (New Age) Vol 1, nº1, 2013
18
De esta forma, el catastrofismo provocaría el miedo al dolor y la repetición de esta
experiencia llevaría la persona a desarrollar ansiedad frente al dolor o las
actividades que podrían provocarlo, llevando a conductas de evitación.
De esta forma este “miedo al dolor” se ve asociado a una disminución de las
actividades del individuo y un estado de malestar general, muchas veces basado
en las creencias y actitudes de la persona sobre su condición, catalizado por la
presencia de catastrofismo y el cual puede ser empeorado por diversos factores
contextuales y la presencia de desinformación sobre su situación.
Además de las consecuencias de la inmovilidad para la recuperación, la perdida
de rol social, disminución o perdida total de actividades recreativas e incluso
afectacion en relaciones interpersonales pueden resultar como outputs de este
miedo-evitacion causado por el dolor crónico.
19
3.5.- Modelo de los tres estadios del dolor (2000)
En el curso de la enfermedad del dolor. Las personas presentan una variedad de
problemas psicológicos que difieren dependiendo del periodo durante el cual ellos
experimentan el dolor y del periodo en el cual son evaluados. En este modelo el
mejor predictor en el desarrollo del dolor crónico es la incapacidad psicosocial.
Gatchel y Weisberg (2000) propusieron el modelo de los tres estadios para
explicar los cambios que se producen en el curso de la experiencia dolorosa.
Estadio 1: se asocia con reacción emocional parecida al miedo, ansiedad y
preocupación como consecuencia de la percepción del dolor durante la fase
aguda. El dolor está relacionado con el daño y por eso es una reacción emocional
natural ante el potencial del daño físico. Si el dolor persiste avanza al estadio 2.
Estadio 2: asociado a conjunto de reacciones y problemas psicológicos y
conductuales semejante a la indefensión, depresión, ansiedad, ira, y somatización,
resultado del proceso de cronificacion del dolor. Estos dependen de la presencia
de personalidad premorbida o de las características psicológicas de cada individuo
además de otros factores sociales, económicos y ambientales. Esto no propone
que exista una personalidad de dolor preexistente, sino una relación entre los
factores de personalidad, psicológicos y el dolor. Las características psicológicas y
de personalidad son muy variadas entre una persona y otra y llevan a utilizar
determinadas estrategias frente al dolor.
Estadio 3: se adopta o acepta el rol de enfermo excusando a la persona de
responsabilidades y obligaciones, pudiendo existir reforzamiento o no de
determinadas conductas. Durante esta fase la incapacidad médica y psicológica o
la conducta anormal de enfermedad se consolidan. Aparecen reacciones
emocionales negativas, depresión, y disminución de la función física, disminución
de la motivación hacia el trabajo u otras actividades, todo lo que lleva a un
desacondicionamiento físico con la consiguiente reducción muscular, atrofia y
efectos de la inmovilidad a nivel musculo esquelético y cardiorrespiratorio.
20
4.- Dolor crónico y estrés
El estrés se define como un estado de alteración homeostática que genera en el
organismo una respuesta para mantener dicha homeostasis. Las respuestas
generadas por el organismo muestran la activación de circuitos bien definidos
constituidos genéticamente en el individuo y sujetos a constante modulación por el
medio ambiente (Duval Et al 2010; McEwen et al, 2010).
De la misma forma estas situaciones se relacionan a funciones cognitivas como la
memoria, para que un individuo sea capaz de reconocer o evitar el evento que
desencadeno la alteración de la homeostasis en el futuro, mecanismo de gran
importancia ya que permite a la persona tener cierto control sobre el evento
perturbador. (Rodríguez-Fernández et al. 2013)
No se debe ignorar el hecho de que las lesiones no solo producen dolor como
consecuencia, sino también producen una alteración en los sistemas de regulación
homeostática, produciendo así stress e iniciando complejos programas para
restaurar la homeostasis. Reconociendo la importancia del sistema de estrés en
los procesos del dolor, nuestra percepción de este se amplía considerablemente
aportando piezas clave en el esfuerzo por comprender el dolor crónico. Es
imperativo tener en consideración que el stress es un sistema biológico que se ve
afectado por cualquier amenaza para la homeostasis biológica (lesiones físicas,
infecciones) o psicológica. Los programas activados se escogen del repertorio
determinado genéticamente y por la experiencia, e influenciados por la gravedad y
extensión de la lesión/evento. El dolor crónico es un estado patológico autoreforzado en el cual cambios plásticos en el sistema de stress puede contribuir al
sufrimiento y discapacidad relacionada al dolor (Ploghaus et al, 2001; Fischer et al,
2015; Romero-Grimaldi et al, 2015).
El sistema endocrino trabaja con el sistema simpático pero sus efectos pueden
durar semanas o meses en lugar de minutos u horas, las regiones anatómicas
importantes son las áreas del cerebro de control de stress (hipófisis e hipotálamo)
y las glándulas suprarrenales. Estímulos amenazantes, recuerdos, y diversas
21
circunstancias hacen que el hipotálamo libere hormonas, que a su vez hacen que
la hipófisis libere otras hormonas en la sangre. Luego de producida una lesión se
liberan citoquinas, gamma-interferón, interleuquinas 1 y 6 y factor de necrosis
tumoral, al flujo sanguíneo en el plazo de 4 min posterior a la lesión y alcanzan el
encéfalo, donde son capaces de tener efecto inmediato en las células
hipotalámicas. Las citoquinas en conjunto a la “evaluación” realizada por sistemas
superiores inician una secuencia de actividades con la finalidad de aumentar la
liberación y utilización de glucosa, reparación de tejidos o elevación t° corporal. Si
la lesión es de extensión suficiente se activa el sistema noradrenergico, la
adrenalina
se
libera
al
torrente
sanguíneo
y
el
sistema
locuscoerculeus/norepinefrina (LC/NE) en el tronco cerebral transmite información
ascendente y descendente a través del sistema simpático eferente, alistando a
través del sistema simpático al corazón, vasos sanguíneos y otras vísceras, de
cara a la iniciación de procesos para regular la homeostasis. La percepción de la
lesión activa el sistema hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), introduciendo la
hormona liberadora de corticotropina (CRH) al sistema sanguíneo local
alcanzando la pituitaria, produciendo la liberación de adrenocorticotrópica (ACTH)
y otras sustancias. La ACTH activa la corteza adrenal para liberar cortisol, que
siempre desempeña un importante papel en la aparición de dolor crónico. El
cortisol es junto a la adrenalina una sustancia que nos protege al estar en una
situación de peligro, reduce la velocidad de aquellos procesos del cuerpo que no
son necesarios para una protección inmediata y estimula los que si, músculos
(para sostenerse, escapar, luchar), cerebro (pensar con rapidez), tanto si la
amenaza implica un riesgo físico o psicológico, la emergencia incrementa la
producción de cortisol. (Duval et al. 2010; moseley et al 2010; Vachon-Presseau
et al, 2013; Rodríguez-Fernández et al, 2013; McEwen et al, 2010)
22
“moseley – explicando el dolor – 2010”
El cortisol actúa también sobre el sistema inmune y el sistema de opiáceos
endógenos y conjuntamente a la activación noradrenergica prepara el escenario
de respuesta del organismo. “Si la producción de cortisol es prolongada, excesiva
o anormal, puede causar destrucción de músculo, hueso y tejido neural y producir
las condiciones idóneas para la aparición de muchos tipos de dolor crónico.”
(Melzack et. Al. 2000)
Niveles de cortisol persistentemente alterados pueden originar problemas, el
incremento del cortisol se ha relacionado con retraso de cicatrización, perdida
memoria, depresión, desesperación y disminución del rendimiento físico. (Moseley
et. al. 2010; ; McEwen et al, 2010)
Puesto que es el cortisol el responsable de producir y mantener altos niveles de
glucosa para la pronta respuesta ante la injuria o peligro, puede llegar a ser
destructiva, ya que estos altos niveles de glucosa se ven en desmedro de la
degradación de proteínas musculares e inhibe la reposición de Ca en el hueso,
23
pudiendo producir miopatía, debilidad, fatiga y descalcificación ósea, de la misma
manera puede acelerar la degeneración neural del hipocampo durante el
envejecimiento y suprimir el sistema inmune (Vachon-Presseau et al, 2013;
Rodriguez-Raecke et al, 2013; ; McEwen et al, 2010).
Queda clara la relación entre los efectos del sistema de stress y el dolor crónico, lo
que lleva a considerar los efectos de la supresión del sistema inmune y aparición
de efectos autoinmunes. La supresión del sistema inmune prolonga la presencia
de patógenos y tejido muerto, lo que causaría aumento de las citoquinas,
aumentando el cortisol circundante y subsecuente aumento del sus efectos
destructores, además de que si esta supresión se mantiene por prolongados
periodos podría dar paso a una excesiva respuesta autoinmune de rebote
(Vachon-Presseau et al, 2013; McEwen et al, 2010).
El Importante cambio que se da en la distribución de estos padecimientos por
sexos con la edad, El hecho de que más mujeres que hombres sufran
enfermedades autoinmunes y síndromes de dolor crónico seria por el cambio en la
producción hormonas, siendo el estrógeno responsable de aumentar la liberación
de citoquinas, que a su vez aumenta los niveles de cortisol. (Duval, 2010)
REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2010; 48 (4): 307-318
Además de la perdida de fibras que se da en el hipocampo asociada a la edad,
elimina un freno natural para la liberación de cortisol que es ejercido por el
24
hipocampo, fenómeno que podría explicar porque aumentan los problemas de
dolor crónico en personas de edad avanzada (Duval, 2010).
Los niveles de cortisol por si solos no son capaces de causar estos problemas,
sino que crean en cambio las condiciones idóneas para que otros factores puedan
causarlo (Melzack, 2000; Moseley et al 2010)
Las hormonas sexuales, la predisposición genética, el estrés psicológico derivado
de la competencia social y el ajetreo de la vida cotidiana, actuarían conjuntamente
influyendo en la liberación de cortisol, su cantidad y su distribución, así como sus
efectos sobre los órganos diana. Al enfrentarse a una prolongada, incierta e
incontrolable amenaza, el organismo modifica su nivel de actividad metabólica
para adaptarse a las demandas ambientales, adaptaciones que podrían
eventualmente
llevar
a
respuestas
mal
adaptativas
induciendo
tensión
psicopatológica relacionada al stress (depresión, ansiedad, irritabilidad, etc.). Este
estado podría contribuir a el inicio, amplificación o persistencia de un estado o
conducta de dolor (Borsook et al., 2012; Ploghaus et al, 2001; Fischer et al, 2015;
Romero-Grimaldi et al, 2015; McEwen et al, 2010).
Más específicamente el dolor crónico ha sido asociado con una disminución de
volumen de materia gris o cambios en el grosor cortical (Baliki et al., 2011) y una
reorganización funcional en redes cerebrales relacionadas al dolor incluyendo a
las relacionadas al hipocampo (Baliki et al., 2010, 2012; Schweinhardt and
Bushnell, 2010; Maleki et al., 2012).
Además es común que personas que sufren de dolor crónico comúnmente
muestran una desregulación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal reflejando la
mayor adaptación impuesta por el estado doloroso, que también suele afectar la
estructura hipocampal y sus funciones (McEwen et al, 2010). La interrelación
propuesta entre el stress mal adaptativo, el dolor crónico y las funciones
hipocampales pueden contribuir a explicar la persistencia del dolor crónico y las
diferencias individuales en la intensidad del dolor evidenciado en la clínica.
25
4.1.- Alteración del eje hipotálamo-hipófisis- adrenal (HPA)
Bajo condiciones de stress crónico, como la experiencia de un dolor crónico,
aumenta la carga alostatica, entendida como acumulación de eventos estresantes
que generan constante vaivén entre homeostasis y stress, aumentando la
actividad del eje HPA, llegando a mostrar efectos en la morfología dendrítica,
neurogenesis, respuesta funcional y normalización de la actividad cortical una vez
ha concluido la situación de stress. (Mutso et al 2012, romero-grimaldi et al 2015;
McEwen et al, 2010)
REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2010; 48 (4): 307-318
26
Estos cambios son producidos debido a la exposición crónica a glucocorticoides,
con efecto directo sobre el hipotálamo, así como en diversas estructuras que lo
regulan, generando procesos de habituación (menor respuesta ante estimulo) y
facilitación (aumento de respuesta ante un estímulo de menor impacto). Al estar
mediados por aumento basal de corticoides, que promueven la acción de
receptores mineralocorticoides y de glucocorticoides que modifican la conexión
neuroanatomica del circuito, sobre todo en su integración en el PVN (núcleo
paraventricular), evidenciando en este núcleo una disminución marcada en las
corrientes inhibitorias postsinapticas dependientes de GABA, sumado a una
disminución en la síntesis de subunidades del receptor GABA, lo que explicaría en
parte perdida de mecanismos inhibitorios en las estructuras del hipocampo y
tálamo, alterando procesos cognitivos, de memoria y sensitivos. (RodríguezFernández et al 2013; McEwen et al, 2010).
Ann N Y Acad Sci. Author manuscript; available in PMC 2010 May 5
Con una disminución en la actividad del hipocampo, el subiculo y la corteza
prefrontal medial, sobre las neuronas perinucleares del PVN, que generan menor
inhibición sobre este, a través de neuronas gabaergicas. Mientras la amígdala
27
aumenta su actividad inhibitoria y genera una menor descarga inhibitoria del PVN
(figura). Lo que conlleva a aumento en la secreción de CRH y de AVP, las que
generarían un incremento de glucocorticoides que producirían (o en este caso
ayudarían a mantener) la alteración del eje.(Rodríguez-Fernández et al 2013;
Romero-Grimaldi et al, 2015) . El efecto de la sobrestimulacion en el PVN aumenta
la función del eje, con consecuente elevación de glucocorticoides (cortisol) por
encima del nivel basal.
Univ. Méd. ISSN 0041-9095. Bogotá (Colombia), 54 (4): 472-494, octubre-diciembre, 2013
Además de esto es importante recalcar la disminución en el mecanismo de
retroalimentación del eje frente al evento estresor, ya que las estructuras
encargadas de este proceso (hipocampo, corteza prefrontal medial y PVN)
presentan una notable disminución en su respuesta reguladora, produciendo que
los glucocorticoides se mantengan elevados por una mayor cantidad de tiempo
(Rodríguez-Fernández et al 2013; Mcewen et al 2010; Romero-Grimaldi et al,
2015); esto conllevaría serias repercusiones en la homeostasis del sujeto y su
capacidad de adaptación a situaciones de stress, resolución de conflictos, etc.,
pudiendo llevarlo a condiciones psicopatológicas (ansiedad, depresión, fobia
28
social) y el caso de dolor crónico y afectaciones musculo esqueléticas a mantener
por mayor tiempo el estado de dolor persistente.
Una de las potenciales consecuencias de un aumento en la carga alostatica por
eventos relacionados al dolor crónico es la sobreactivacion del eje hipotálamopituitaria-adrenal y los subsecuentes cambios estructurales y funcionales en la
formación hipocampal, debido a su sensibilidad a el efecto nocivo de altos niveles
mantenidos de glucocorticoides. Estos cambios pueden ser criticos cuando la
persona se está adaptando al dolor crónico, como en la incertidumbre sobre dolor
próximo, exacerbación del dolor por ansiedad previa, y emociones negativas
(Rodríguez-Fernández et al 2013, Ploghaus et al 2011). Más allá, anormalidades
estructurales y funcionales en el hipocampo, han sido reportados en modelos
animales de dolor crónico y han mostrado predecir la manifestación conductual de
ansiedad y condicionamiento contextual aversivo (Mutso et al., 2012). Estos
hallazgos llevan a la proposición de que el dolor persistente promueve el
establecimiento de una abundante red de asociaciones aversivas, favorecidas por
la reorganización del hipocampo y otras estructuras corticales (Apkarian et al.,
2011).
Un reciente estudio encontró que en personas con dolor lumbar crónico
presentaban niveles de cortisol basal más elevados que individuos sanos, un
volumen menor del hipocampo predice niveles más altos de cortisol basal, el cual
por su parte amplifica la activación del giro parahipocampal relacionada al dolor y
contribuye al estado del dolor crónico. Esto sugiere que el dolor crónico está
asociado con respuestas mal adaptativas al estrés posiblemente involucrando
mayor reactividad al stress del dolor agudo y predisposición individual reflejada en
las diferencias en las estructuras hipocampales. De manera interesante, los
controles sanos tenían similares volúmenes hipocampales y no mostraron ninguna
correlación con los niveles basales de cortisol, sugiriendo que es la interacción
entre la persistencia del dolor y menor volumen hipocampal el que predice las
respuestas mal adaptativas al estrés (E. Vachon-Presseau et al 2013).
29
5.- Cambios sistema nervioso en el dolor crónico
El dolor es siempre en alguna medida indicador del hecho de que algo está
sucediendo en los tejidos (inflamación, retraso cicatrización, o tejidos poco en
forma o con alteraciones en su funcionamiento).
Sin embargo resulta necesario ir más allá de pensar en la situación solamente de
los tejidos, ya que al pasar algo en ellos repercute directamente en la totalidad del
sistema, recordando siempre que es el mismo cerebro quien toma la decisión final
de si se debe o no sentir dolor, decisión que en ciertos casos se puede ver
alterada por alteraciones en la información que recibe.
Es conocido que la transmisión nerviosa de las sensaciones somáticas se produce
por medio de las fibras A-beta, A-delta y C. Las A-beta se tratan de fibras
mielinizadas asociadas con mecanorreceptores altamente especializados de la
periferia. Las A-delta y C responden ante estímulos de alta intensidad y su
activación genera una sensación dolorosa. Se han planteado hipótesis de que en
un estado de dolor crónico se produce probablemente un cambio en la
excitabilidad de las fibras A-beta, originando dolor ante estímulos de baja
intensidad
En general los tejidos poseen periodos de regeneración razonables, tiempo que
puede variar por factores concomitantes a la noxa. Como sabemos el dolor
persiste muchas veces aunque la lesión inicial haya tenido tiempo para curarse.
Es en estos casos que el cerebro es quien concluye que la amenaza aún persiste
y que se necesita toda la protección que se pueda. Una explicación de porqué
ocurre esta situación se explica por cambios en el funcionamiento del “sistema de
alarma” (moseley et al 2010; B. M. Wand et al, 2011; Smallwood et al, 2013;
Rodriguez-Raecke et al, 2013).
Antes de llegar a ver los cambios corticales resulta útil mover nuestra mirada a la
medula espinal. El sistema nervioso tiene gran capacidad de adaptación y se
ajusta a la mayoría de las demandas que se le exijan, de esta forma los impulsos
provenientes de tejidos inflamados, cicatrizados (o en vías de), débiles etc., siguen
30
llegando al asta dorsal, la neurona en la medula se adapta y lo hace siendo más
eficiente enviando señales de peligro hacia el cerebro. La neurona mensajera
aumenta su sensibilidad a las sustancias químicas excitadoras que le llegan,
provocando fenómenos de hiperalgesia, donde cosas que antes dolían ahora
duelen más y de alodinia donde estímulos que no deberían doler, ahora duelen,
ambos fenómenos que en una persona con dolor persistente, afectan en gran
manera la percepción de su lesión y sus capacidades, siendo que en realidad
estas solo significan un aumento de la sensibilidad (J Woolf, 2010; araña-suarez
et. al. 2011; Staud, 2010)
“explicando el dolor” moseley et al - 2010
Alteraciones en los mecanismos de procesamiento del dolor facilitan la
amplificación de esta señal con excitabilidad de neuronas medulares y vías
aferentes del dolor, dando origen a fenómenos dolorosos complejos (como
alodinia, hiperalgesia, etc.), que debilitan las concepciones y herramientas
aplicadas desde la visión clásica o conservadora del dolor que se basa en la
intensidad y su proporcionalidad a la extensión del tejido dañado. (J Woolf, 2010;
Van wilgen et. al. 2013)
A consecuencia de esto simplemente tocar la piel, o un ligero cambio en la
temperatura, puede provocar que se envíen mensajes de peligro al cerebro, de
31
esta forma en cierto modo el SNC está siendo engañado, al estar trabajando con
información aberrante con respecto al estado real de los tejidos, este aumento de
sensibilidad es casi siempre, la característica fundamental del dolor persistente
(Azkue et al, 2007; Apkarian et al., 2011). “el dolor es normal, pero los procesos
que subyacen están alterados” (moseley et al 2010)
“explicando el dolor” moseley et al - 2010
Se pierde la recepción de una información precisa de lo que realmente sucede en
los tejidos, existiendo ahora un “amplificador o distorsionador” en el asta posterior
de la medula espinal. Para las personas que sufren de dolor crónico comprender
esto es una situación crítica y vale la pena insistir en ello, ya que si bien la
sensibilización del sistema nervioso da la impresión de una exacerbación y
percepción de una mayor gravedad de la lesión a la persona, el cerebro recibe
información que no refleja fielmente la salud y capacidades reales de los tejidos.
De esta forma se realiza una evaluación sobre el peligro y se produce una
respuesta/conducta protectora, “el cerebro está siendo informado de que se está
produciendo más peligro en los tejidos del que realmente existe” (moseley et al
2010.)
32
Tras conceptos como somatización, psicosomático, dolor psicógeno, dolor atípico
o inespecífico, síntomas inexplicables, histeria u otros como simulación aparece la
existencia de una concepción dualista del ser humano incapaz de incorporar estas
patologías a conceptos más comunes acerca del sistema nervioso central para un
sinnúmero de pacientes que deambulan vagando por los sistemas asistenciales de
salud acumulando gran repertorio de tratamientos, peticiones de ayuda, reclamos,
a veces múltiples diagnósticos y pocos resultados (van wilgen et al 2013), los
cuales podrían encontar respuesta en la incorporación de estos nuevos
conocimientos de sensibilización y cambios corticales en el dolor crónico.
Las respuestas del cerebro como movimientos, pensamientos, respuestas
autonómicas y endocrinas, ahora se basan en una información errónea sobre la
salud de los tejidos. Este aumento de la sensibilidad debería ir disminuyendo una
vez las estructuras afectadas estén bajo control y/o la persona conozca más
detalles acerca de lo que le está ocurriendo.
33
5.1.- Sensibilización central (SC)
El dolor y su “señal de alarma” cumplen una función de gran importancia de alertar
ante agentes nocivos, reales o potenciales, aunque como hemos visto esta
sensación dolorosa puede perdurar más allá de su causa y evolucionar
independientemente de ella. Un estímulo doloroso puede constituirse como la
base para una serie de alteraciones funcionales y morfológicas en el sistema
nervioso central, modificando la forma en que este sistema procesa la información
periférica y la forma en cómo responde. Una vez dañado el tejido el dolor persiste
debido a la adaptación de los receptores nociceptivos unimodales, aumentando la
liberación de sustancias algogenas (serotonina, bradikinina, histamina o
prostaglandinas), las que en conjunto a elementos antinflamatorios (bradicinina del
plasma, la serotonina de las plaquetas y el glutamato) inciden sobre las
membranas de nociceptores polimodales, produciendo sensibilización que se
denomina periférica (J Woolf, 2010; A.M. López Mato, 2011; Azkue et al, 2007).
J Woolf. 2010
El sistema somatosensorial está organizado de tal manera que neuronas
sensoriales primarias altamente especializadas que reciben estímulos de baja
intensidad solo activan las vías centrales que llevan sensaciones inocuas,
mientras que los estímulos de alta intensidad que activan a los nociceptores solo
34
activan vías centrales que llevan dolor, y estas ambas vías paralelas no se
intersectan, todo esto mediado por los fuertes inputs sinápticos, vías y neuronas
inhibitorias que enfocan su función a la actividad de estos circuitos (J Woolf, 2010)
La sensibilización central se define como un aumento de respuesta de las
neuronas centrales a señales provenientes de los receptores unimodales y
polimodales. Por tanto, puede ser generada desde la periferia mediante señales
nociceptivas prolongadas en el tiempo (van Wilgen and Keizer 2010).
Estas aferencias constantes en conjunto al dolor persistente causan un incremento
progresivo y duradero de la excitabilidad de las neuronas en el asta posterior de la
medula afectando las aferencias del sistema somatosensorial (Staud, 2010). “La
existencia de un procesamiento desproporcionado, en ausencia de cualidades
nocivas suficientes en estímulos periféricos, pero con capacidad para generar una
activación de los circuitos internos implicados en la estimulación, el dolor ha
dejado de ser exclusivamente periférico, para adquirir un origen o manifestación
central” (Van Wilgen et al 2013)
El resultado de este proceso es: (van Wilgen and Keizer 2010; J Woolf, 2010)
− Un incremento de las respuestas a varios estímulos tales como los eléctricos, los
mecánicos, las sustancias químicas, la luz, el sonido, el frío y el calor
(hiperalgesia).
− Una reducción en el nivel de tolerancia del sistema sensorial y neuromuscular
(alodinia)
− Un campo receptor irradiado que permite que señales procedentes de tejido no
dañado desencadenen dolor (hiperalgesia secundaria).
Con la introducción de la sensibilización central en las vías somatosensoriales con
incremento en la eficiencia sináptica y reducción de la inhibición, una amplificación
central ocurre aumentando la respuesta del dolor ante el estímulo de una noxa, en
amplitud, duración y extensión espacial, mientras que la “mejora” de sinapsis
normalmente inefectivas son reclutadas y los inputs a través de ella, inputs de bajo
35
umbral, pueden ahora activar el circuito de dolor, las dos vías paralelas,
convergen.( J Woolf, 2010)
J Woolf. 2010
Por consiguiente, el dolor agudo es un fenómeno local, dominado principalmente
por mecanismos periféricos, mientras que el dolor crónico, es un fenómeno que se
procesa en el sistema nervioso central. Las vías somatosensoriales aumentan su
descarga sináptica, disminuyendo la inhibición, produciendo una amplificación
central con duración y extensión espacial, lo que produce que inputs de baja
intensidad (subumbrales) sean capaces de activar el circuito del dolor. De esta
forma el dolor podría interpretarse
o equivaler a una percepción ilusoria, con
capacidad similar a la producida a la generada por un daño real. Esto no quiere
decir que no haya dolor, sino la existencia de hipersensibilidad dolorosa en la
ausencia de un input directo, sugiriendo activación aberrante de los mecanismos
centrales de dolor (van wilgen et al 2013; araña-suarez et. al. 2011; Staud, 2010)
Los efectos de este bombardeo sensorial a las sinapsis del asta dorsal medular
provocan información errada o distorsionada a las estructuras supraespinales, que
hace que el estímulo se interprete con diferente modulación perceptiva, cognitiva y
afectiva. (A.M. López Mato, 2011)
Estas nociones no son generalmente conocidas, al igual que al inicio cuando
recién comenzaban a reportarse estos cambios, ante la creencia común que el
36
dolor en ausencia de hallazgos patológicos era simplemente debido a personas
buscando compensaciones relacionadas a trabajo o seguros médicos, en busca
de drogas opioides y pacientes con trastornos psiquiátricos, mentirosos e
histéricos. El hecho de que la amplificación central del dolor sea un fenómeno
neurobiológico real, y que contribuya a diversas condiciones clínicas de dolor, no
pareciera ser muy extendido entre terapeutas quienes generalmente tienden a
usar etiquetas diagnosticas como desordenes psicosomáticos o somatomorfo.
Identificar la contribución de la sensibilización central a múltiples condiciones
clínicas de dolor “inexplicables” provee una explicación mecánica y más
importante aún un posible objetivo terapéutico. (J Woolf, 2010), además de
ayudando a diferenciar a simuladores de personas con un problema real.
Gac Med Bilbao. 2007; 104: 136-140 [14]
37
5.1.1.- Etiología y fisiopatología de la SC
Luego de una estimulación nociceptiva prolongada, neuronas aferentes que
alcanzan
la
medula
espinal
comienzan
a
formar
nuevas
conexiones
interneuronales, además interneuronas inhibitorias comienzan a morir como
consecuencia de excesiva activación de receptores NMDA. A través de estas
nuevas conexiones y muerte de neuronas inhibitorias, las señales de dolor están
aumentadas y señales no nociceptivas desde la periferia podrían ser mal
interpretadas como dolor (Araña-suarez et. al. 2011; Staud, 2010; J. woolf, 2010).
Estas modificaciones en la conexiones aferentes pueden ser una importante
explicación de lo difícil de tratar que puede resultar un dolor crónico, sin embargo
surge las preguntas de porque solo en algunos pacientes esto persiste luego de la
recuperación de los tejidos. Una explicación es producto de la severa y prolongada
nocicepcion proveniente de una mayor lesión produce mayor sensibilización que
una lesión más leve, factores genéticos, podrían también ser importantes
sugiriendo que ciertas personas tenderían a sensibilizar de manera más agresiva
que otras y finalmente los aspectos psicológicos y conductuales de cada persona
juegan un importante rol en la mantención o termino de esta sensibilización (Van
Wilgen and Keizer et al 2010).
La participación de múltiples fenómenos de plasticidad neuronal iniciados por la
actividad aferente, una perdida de inhibición y aumento de la facilitaciion,
provocaría la SC, el ingreso de una señal nociceptiva de gran intensidad y/o de
larga data es el denominador común a ellos. (A.M. López Mato, 2011; Azkue et al,
2007; Staud, 2010)
Luego de activación repetitiva de nociceptores, neuronas especificas en la medula
espinal (neuronas de amplio rango WDR) se vuelven sensibilizadas, influenciadas
por sustancias mediadoras de dolor, como el glutamato y sustancia p, estas
neuronas WDR son más susceptibles a inputs desde otras neuronas volviéndose
así hipersensibles. Este incremento en la excitabilidad es inducida por alteraciones
en la membrana celular, vía receptor de activación N-methyl-D- aspartate (NMDA),
38
esta sensibilización causa umbrales de dolor disminuidos, lo que significa que se
puede sentir dolor en respuesta a estimulos que no deberían generarlo (alodinia).
Bajo condiciones normales esta sensibilización desaparece cuando el defecto
anatómico se corrige, sin embargo en pacientes con dolor crónico la
sensibilización permanece presente incluso aun la noxa ha sido resuelta. las fibras
amielínicas de calibre fino o fibras C, a través de sus descargas aferentes
producen un aumento de señales en las astas posteriores, e inician en las
neuronas de segundo orden un incremento en su excitabilidad modificando así su
función (Azkue et al, 2007; Staud, 2010; J. woolf, 2010; Apkarian et al., 2011).
Gac Med Bilbao. 2007; 104: 136-140 [14]
En este sentido, en animales de laboratorio se constata que la estimulación
eléctrica condicionante de alta frecuencia de las fibras C produce un incremento
en la excitabilidad de las neuronas de las astas posteriores ante los estímulos
subsiguientes.
Estímulos
dolorosos
a
frecuencias
superiores
a
0,5
Hz
desencadena el fenómeno denominado wind-up de respuestas evocadas por
fibras C, Además, la aplicación de estímulos repetitivos de alta frecuencia pueden
inducir en la médula espinal la denominada Potenciación a Largo Plazo (LongTerm Potentiation o LTP) de respuestas evocadas por fibras C, mecanismo
fisiológico fundamental para la codificación de memoria en la formación
hipocampal y que en la médula espinal parece contribuir de forma significativa a la
cronificación del dolor.( Azkue et al 2007; Mutso et al, 2012; McEwen et al 2010 )
Un elevado nivel de despolarización postsinaptica en la medula espinal así como
la activación de receptores del neurotransmisor glutamato de los tipos NMDA y
metabotrópicos, son requisitos para la aparición de wind-up y LTP. En el dolor
persistente se ha observado que la excitación de neuronas de las astas
39
posteriores de la médula espinal puede producir un incremento en la expresión de
una serie de factores de transcripción, a través de cuya activación puede alterarse
el fenotipo o los rasgos funcionales de neuronas de segundo orden medulares,
afectando a la expresión de neuropéptidos o de receptores del neurotransmisor
inhibitorio GABA. Se ha observado que dichas lesiones tienen además un efecto
excito-tóxico transináptico, induciendo muerte neuronal por apoptosis en neuronas
de las astas posteriores a través de una cascada intracelular mediada por
receptores neuronales del tipo NMDA. Esta muerte celular parece afectar a
interneuronas GABAérgicas, con la consiguiente distorsión de los mecanismos de
modulación del dolor. (A.M. López Mato, 2011; Azkue et al, 2007; Staud, 2010)
En la médula espinal se han demostrado además diversos fenómenos de
reorganización anatómica de tal manera que terminales sinápticos centrales de
axones aferentes mielinizados, de función táctil, llegan a establecer nuevas
conexiones sinápticas en las astas posteriores ordinariamente inervadas por
axones amielínicos finos, de carácter termo-algésico Una consecuencia plausible
de ello es que estímulos periféricos de carácter inocuo se tornen capaces de
excitar neuronas medulares encargadas de transmitir información nociceptiva y de
pervertir una señal aferente de forma que pueda ser interpretada como dolorosa
en centros superiores.( Azkue et al, 2007; J. Woolf, 2010)
Gac Med Bilbao. 2007; 104: 136-140 [14]
40
Puede desarrollarse sensibilización en otras estaciones del eje de transmisión
sensorial
como
son
el complejo
ventrobasal
del tálamo
y la
corteza
somatosensorial primaria. A través de técnicas de Resonancia Magnética
Funcional, Tomografía de Emisión de Positrones o Magnetoencefalografía se han
detectado alteraciones sustanciales en la excitabilidad y en la representación
somatosensorial cortical, proporcionales al grado de dolor percibido y reversibles
tras el tratamiento específico del dolor. Técnicas de neuroimagen tales como
tomografía de emisión de positrones y resonancia magnética funcional, han dado
paso a un mejor entendimiento del procesamiento cerebral del dolor y de
estimulos dolorosos (J. Deus, 2009; Apkarian et. al 2011; Coffeen et al, 2012).
El sistema límbico, particularmente la corteza cingulada anterior es activada
intensamente en pacientes con dolor crónico, reflejando una considerable
contribución de los aspectos afectivo-motivacionales en la experiencia del dolor
Además, se ha observado frecuentemente actividad cerebral aumentada en la
corteza prefrontal, área asociada con los aspectos cognitivos evaluativos y de
memoria del dolor (Apkarian et al., 2011).
Ansiedad, depresión, insatisfacción, catastrofismo e ira son factores psicológicos
que llevan a una experiencia dolorosa aumentada a traves de una activación
alterada de estructuras límbicas. La forma en la cual estos factores psicológicos y
cognitivos causan o mantienen la sensibilización del sistema nervioso no es aun
completamente clara. (Ploghaus et al, 2001; Fischer et al, 2015; Romero-Grimaldi
et al, 2015)
Usando resonancia magnética funcional Ploghaus et al. (2001) demostró que la
exacerbación del dolor inducida por ansiedad fue causada por activación cerebral,
no solo de la corteza cingulada anterior, área bien conocida por su participación en
los aspectos emocionales del dolor, sino también en el hipocampo, hallazgos
consistentes con la teoría “Gray-McNaughton theory of pain modulation”, la cual
postula que la formación hipocampal envía señales amplificadas de dolor a
estructuras límbicas en caso de situaciones aversivas como el dolor, proceso que
41
aseguraría que la conducta del individuo se base en escapar de este evento
aversivo (Gray & McNaughton, 2000).
Una red de vías descendentes influencia la excitabilidad de neuronas en el cuerno
posterior de la medula, red bajo directo o indirecto control de varias regiones del
córtex cerebral, la ínsula, corteza cingulada anterior, y áreas de las cortezas
frontal temporal y parietal, áreas también conocidas por estar implicadas en
procesos de ansiedad, atención y cognición, sugiriendo fuertemente una relación
entre factores psicológicos y el grado de sensibilización espinal. Una posible
ilustración de la magnitud de esta influencia descendente sobre el dolor seria el
soldado que no experimenta dolor en el fragor del combate, aun cuando tenga una
lesión considerable, en contraste a el dolor extremo que puede ser sentido
posterior a una lesión menor cuando el individuo se encuentra ansioso o ha tenido
experiencias negativas previas con el mismo tipo de dolor. En conjunto, aspectos
cognitivo-emocionales
son
capaces
de
modular
señales
dolorosas
y
consecuentemente su intensidad, tanto positiva como negativamente. Las áreas
de percepción sensorial, emocional, atencional, cognitiva y de planificación
motora, se encuentran activadas e interconectadas durante la experiencia
dolorosa, esta conexión múltiple permite comprender la relevancia de los factores
psicológicos en la exacerbación o disminución del dolor, principalmente cuando el
paciente refiere complicaciones en dolor neuropatico, pero las pruebas
complementarias no ofrecen resultados anómalos. La explicación al paciente de
que el dolor que siente no es producto de un daño anatómico o lesión en tejidos
que deberían ser detectados y curados, si no que la sensibilización ha tomado su
lugar, aparece como una conclusión lógica para romper el círculo vicioso del dolor
crónico. (Berna et. al. 2010; Fischer, et al 2015; P. Schweinhardt et. al. 2010;
Fischer, et al 2015; Chun-Hong He, et al 2014; Van oosterwick et al. 2011;
Zusman 2002)
La sensibilización central es una adecuada explicación para el dolor crónico de
una persona cuando se dan ciertas condiciones. En primer lugar un adecuado
diagnóstico, que descarte o confirme daño tisular y presencia alteraciones
42
psicológicas o cognitivas asociadas, presencia de nocicepcion, presencia de
alodinia e hiperalgesia y señales de sensibilidad dolorosa alteradas.El concepto de
sensibilidad central entonces abarca tanto a la neuroanatomía, a la biología, pero
también a la psicología, desde el momento en que esta afectación de vuelve
percibida, convive y se modula bajo la presencia de stress psicológico, con la
consideración de la ansiedad, catastrofismo y tolerancia al dolor como predictores
del síndrome (yunus, 2008)
La neurobiología nos sitúa entonces ante la necesidad de incluir en el tratamiento
del dolor crónico intervenciones tantos de carácter psicológico, como fisiológico,
como forma eficiente y necesaria para reducir la sensibilización central por
hiperexcitabilidad: si se producen interacciones sinérgicas entre los mecanismos
centrales y periféricos del dolor, la atenuación de cualquiera de las fuentes resulta
eficiente para normalizar y/o regular la experiencia dolorosa de la persona con
dolor crónico. (Staud, 2010)
La comprensión y actuación sobre los mecanismos neurofisiológicos presentes en
el dolor, debe abrir su espacio profesional, sanitario y asistencial, situando, a partir
de ahora y al mismo nivel de actuación, los conocimientos y posibilidades de
intervención sobre los componentes psicológicos de la excitación central del dolor.
(Van Wilgen and Keizer et al 2010)
La inclusión de intervenciones psicológicas conductuales y cognitivas dirigidas a
facilitar la desensibilización central, permitirán el alivio del dolor y mejora de la
funcionalidad. (Araña-suarez et. al. 2011).
43
5.2.-Cambios corticales
Conceptos modernos nos indican que la sensibilización de las neuronas de
transmisión del dolor en el sistema nervioso central, especialmente las neuronas
de rango dinámico amplio en el asta dorsal, es un evento normal en el dolor
agudo, y se convierte en patológico si es de larga duración en el tiempo o se
vuelve “permanente”, como ocurre en el dolor crónico. El cerebro no sólo tiene que
procesar y adaptarse a toda la información de amenaza, sino que también él
mismo experimenta estos cambios. “No te asustes, nuestro cerebro está
cambiando todo el tiempo. Este cambio tiene corno objetivo elevar la sensibilidad
para así protegernos.” Moseley et al 2010
La neuroplasticidad se considera como la capacidad que tiene el tejido neuronal
de reorganizar, asimilar y modificar los mecanismos biológicos, bioquímicos y
fisiológicos implicados en la comunicación intercelular, para Adaptarse tras los
estímulos recibidos. Esta característica implica modificaciones del tejido neural
que incluye la regeneración axonal, la colaterización, la neurogénesis, la
sinaptogénesis y la reorganización funcional. Este proceso pone al descubierto la
susceptibilidad a los cambios fisiológicos del sistema nervioso. Esos cambios son
un proceso dinámico que dura toda la vida (Smallwood et al 2013; RodriguezRaecke et al 2013)
Estos procesos se fundamentan en las señales generadas por el mismo tejido
nervioso que los facilita o inhibe, en presencia de neurotransmisores como el Nmetil-D-aspartato (NMDA), el ácido gama-amino butírico (GABA), la acetilcolina o
serotonina, entre muchos otros, los cuales promueven la potenciación o depresión
sináptica a corto o largo plazo. (moseley et al 2012; J. Woolf,2010)
Es la plasticidad neuronal la que permite ocurran estos cambios de adaptación y
reorganización, ya sea tanto en condiciones de normalidad como patológicas,
muchas veces jugando un papel en contra, sobre todo en pacientes en situación
de dolor persistente/crónico, por ejemplo en el síndrome de dolor regional
complejo tipo 1 y en el síndrome de miembro fantasma con dolor, la corteza
44
sensorio motriz de la parte afectada del cuerpo es menos activa, de la misma
forma en dolor crónico también hay un cambio en la representación cortical de la
parte afectada mostrando cambios en su topografía en la corteza cerebral (Mejia
et al 2012, moseley et al 2010), existiendo una relación entre la reorganización
cortical y la intensidad con la cual se percibe el dolor, llevando a pensar que se
afectaría la función del segmento corporal afectado, debido a que el esquema
corporal (el que se encontraría influenciado por el dolor) es la base para el
rendimiento de un movimiento eficiente. (Schweinhardt et al 2010; B.M. Wand et
al. 2011; Apkarian et al 2011)
También pareciera que estos cambios y reorganizaciones a nivel cortical pueden
ser reversibles y ayudaría su control a que el dolor disminuya, ayudando a la
persona a sentir mayor control sobre la experiencia dolorosa.Se ha reportado que
neuronas en cerebros de simios adultos crecen y realizan nuevas conexiones en
las áreas somatosensoriales cuando son masivamente despojadas de su input
sensorial, sugiriendo que el crecimiento neuronal aparece en la reorganización
que sigue a las lesiones.(moseley et al 2011), exponiendo que las terminales
nerviosas en la mano, el brazo, la cara y otros segmentos del cuerpo están
conectadas al cerebro a través de la medula espinal, para llegar finalmente a
áreas específicas del tronco encefálico, tálamo y corteza donde la información
sensorial de cada parte del cuerpo está localizada.
Cuando la entrada sensorial de una parte del cuerpo desparece repentinamente o
se ve afectado el cerebro reprograma el área que “ya no está en uso”, proceso
lento que podría durar meses o años (Mejia et al 2012; moseley et al 2010)
45
5.2.1.- Concepto de “neurotags”
El cerebro representa cosas, a menudo llamamos estas representaciones,
representaciones corticales, mapas o “neurotags”. Un neurotag es una red de
neuronas interconectadas que están distribuidas por todo nuestro cerebro. Cuando
un neurotag es activado produce un “output”, este “output” define al neurotag.
Por ejemplo el neurotag para dolor de cuello se refiere a la red de células
cerebrales que, al ser activadas producen dolor de cuello. Es crucial aquí entender
que este neurotag no produce el dolor en sí mismo, ni lo detecta, sino que
reproduce la experiencia de sentir este dolor.
“graded motor imagery handbook – moseley et. Al. 2012”
Las células cerebrales deben dispararse en cierto patrón, por ahora podemos
decir que encenderse juntas, como si fueran solo una.
Para que se active un neurotag en particular, conceptualmente es importante, que
se encuentren 2 criterios:
-
Las células cerebrales pertenecientes al neurotag deben encenderse.
46
-
Las células cerebrales adyacentes que no pertenecen al neurotag deben
permanecer inhibidas, si neuronas no pertenecientes al neurotag se activan
el neurotag será impreciso, su output cambiara.
Se puede considerar que estas redes de neuronas tienen un umbral de activación,
el que vendría a ser el nivel de excitación al cual el neurotag es activado y produce
un output. Al igual que una neurona individual, puede tener distintos niveles de
excitación bajo su umbral de activación. Importante concepto ya que cada una de
las neuronas pertenecientes al neurotag son por si mismas abiertas a la
modulación de otras células cerebrales con las que se comunica, que no son
miembros de esta red.
Existe un gran número de artículos de investigación que describen los cambios en
función y estructura en el sistema nervioso central cuando el dolor persiste, la
mayoría enfocadas en la medula espinal, de la misma forma ocurren cambios en
el neurotag de un dolor determinado en presencia de dolor persistente o crónico.
Cuando el dolor persiste el neurotag de este dolor se vuelve facilitado y
desinhibido (Moseley et al 2012).
La facilitación se refiere a un incremento en la excitabilidad de las neuronas
pertenecientes a la red, las cuales se activan más fácilmente. El principio de
incremento en su excitabilidad
es el mismo de neuronas individuales que se
potencian. La sensibilizacion del neurotag del dolor ofrece una explicación
sensible a porque, mientras el dolor persiste, el dolor es evocado más fácilmente y
por un más amplio espectro de estimulos externos e internos que al comienzo,
llevando a casos en los que incluso movimientos imaginados provocan dolor.
La desinhibición se refiere a una disminución de la inhibición de las neuronas no
pertenecientes al neurotag, haciendo que este sea menos preciso o más
“disperso”, en cuanto al output que producirá. Esta desinhibición se puede
manifestar por dolor que se expande, se mueve, y que es menos precisamente
definido, ya sea en términos tanto anatómicos, como cualitativos. El patrón de
47
“expansión” no se correlaciona con la distribución de un nervio periférico o raíz
dorsal.
La desinhibición es la más cercana explicación al rango de neurotags relacionados
al cuerpo que pueden verse afectados en el dolor que persiste, el más investigado
es la que involucra al área cerebral S1 o córtex sensorial primario. (Ver 5.3.3 –
“percepción corporal alterada”)
En resumen para entender la noción de representaciones corticales, hay que
entender que se trata de una red de neuronas que representa algo más que por
ejemplo una palabra, pensamiento, respuesta inmune o articulación, si no mas
bien es la integración de multiples componentes que produce un output, enfocado
a la producción de una respuesta frente al estimulo recibido. (Moseley et al 2012).
48
5.2.2.- Cambios estructurales
El entendimiento de las bases neurobiológicas del dolor crónico es importante
debido a la gran cantidad de personas que afecta y a los costos que esto conlleva.
Los síndromes de dolor crónico representan condiciones debilitantes que impactan
negativamente la calidad de vida y productividad de una persona.
La IASP define dolor crónico como “dolor sin valor biológico aparente que persiste
más allá del tiempo de curación de los tejidos” el cual está asociado con cambios
en habilidades cognitivas y estados emocionales.
Los estados de dolor persistente están asociados con alteraciones en el
procesamiento de dolor mediado centralmente, procesamiento que es facilitado
por redes neurales incluyendo percepción, cognición y emoción en la llamada
matriz del dolor (“pain matrix”). (Smallwood et al 2013).
Las historias clínicas de pacientes con dolor crónico son usualmente problemas
con confusos, conflictivos diagnósticos y múltiples fallas de tratamientos y
diagnósticos,
casi
siempre
enfocados
en
anormalidades
estructurales
y
funcionales dentro del sistema musculo esquelético como guía de la condición
clínica y el tratamiento se dirige a normalizar la patología periférica y mecánica.
Evidencia sugiere que el dolor crónico no debería ser solo conceptualizado como
un estado funcional alterado, sino también como una consecuencia de plasticidad
cerebral
funcional
y
estructural.
(Rodriguez-Raecke
et
al
2013).
Individuos que sufren de dolor de larga data no solo procesan el dolor de forma
diferente, sino que también presentan cambios estructurales en el cerebro
(Schweinhardt et al 2010)
Técnicas modernas de neuroimagen han revelado múltiples cambios estructurales
y funcionales en cerebros de personas con dolor musculo esquelético crónico, con
la creciente opinión de que estos cambios contribuirían al desarrollo y mantención
del estado de dolor crónico. (B.M. Wand et al. 2011).
49
El dolor crónico se relaciona a disminución de sustancia gris en áreas
relacionadas a la transmisión del dolor, probablemente consecuencia de
reorganización funcional y plasticidad central. Los cambios en la materia gris
cerebral se encuentran en áreas cerebrales bien definidas y con funcionalidad
especifica, además de encontrarse envueltas en el procesamiento nociceptivo
supraespinal. Se ha documentado evidencia de cambios morfológicos cerebrales
en múltiples condiciones clínicas como dolor lumbar, fibromialgia, síndrome dolor
regional complejo, artritis de rodilla, síndrome colon irritable, migraña, así como en
modelos animales de dolor crónico. (Apkarian et al 2011)
Cambios en materia gris se han descrito principalmente para regiones importantes
en la modulación y procesamiento del dolor tales como corteza cingulada anterior,
corteza insular, tálamo y corteza frontal, como también para el hipocampo el cual
es especialmente vulnerable a los efectos del stress, regiones que funcionan como
estructuras multi-integrativas durante la experiencia y anticipación del dolor. De la
misma forma estudios han sugerido que la concentración de materia gris regresa a
estados basales cuando el dolor desaparece, (Schweinhardt et al 2010; Mutso et
al, 2012; Maleki et al 2013; Romero-Grimaldi et al 2015; Vachon-Presseau et al
2013; Wand et al, 2011; Smalwood et al, 2013)
Se ha demostrado que las disminuciones de materia gris en estas regiones se
correlacionan con la duración e intensidad del dolor crónico e incluso la interacción
entre ambos factores, sugiriendo que las propiedades de las condiciones clínicas
influencian la morfología cerebral. La literatura apoya la hipótesis de que el dolor o
un input nociceptivo prolongado llevan a alteraciones estructurales por
mecanismos de neuroplasticidad. (Schweinhardt et al 2010; Apkarian et al 2011).
Estos resultados revelan procesos de reorganización, sugiriendo fuertemente que
un input nociceptivo crónico llevaría a procesamiento alterado en el sistema
nervioso central y consecuentemente a cambios estructurales, los cuales serían
en principio reversibles. Los cambios neuroplasticos que se desarrollan después
de muchos años (como consecuencia de un input nociceptivo constante) necesitan
probablemente más tiempo para revertirse.
50
Las anormalidades en materia gris no son causa, sino secundarias a la condición
patológica y son al menos en parte debidas a cambios en la función motora y
esquema corporal, aspectos que se ven afectados en conductas maladaptativas
del dolor como la evitación e inmovilidad. (Rodriguez-Raecke et al 2013).
Si bien los mecanismos detrás de las alteraciones en la materia gris en dolor
crónico no han sido aún clarificados y permanecen en mayor parte desconocidos,
se sugieren teorías como en la que la interacción entre niveles elevados de
glucocorticoides (cortisol) y actividad neural excitatoria alterada (sensibilización
central), serían grandes factores en la atrofia cerebral a largo plazo. Sin embargo
también en conjunto a lo ya mencionado, o por si solos estos cambios en materia
gris en el dolor crónico pueden ser causados por cambios en elementos
neuronales, tales como dendritas, células gliales o incluso vasos sanguíneos o
contenido acuoso. (Schweinhardt et al 2010)
Vale la pena tomar en cuenta estos extraordinarios hallazgos y que significan,
pareciera haber menor cantidad de células cerebrales en estas áreas o menos
“materia neuronal”, en personas con dolor crónico que en controles saludables.
Sin embargo la materia gris incrementa con entrenamiento del cerebro afectado y
suena razonable asumir, que esta respuesta podría contribuir a como la educación
y tratamiento de la persona con dolor crónico, a través de terapias
cognitivo/conductuales y otras que tengan como blanco atacar mecanismos
centrales, o de sensibilización central, ayudaría a manejar de mejor forma su
experiencia dolorosa. (Moseley and Flor 2012)
51
5.2.3.- Cambios neuroquímicos
Se han encontrado cambios significantes (donde algunos marcadores aumentan y
otros disminuyen) en el perfil neuroquímico en la corteza prefrontal dorsolateral
(DLPFC), tálamo y corteza orbitofrontal en personas con dolor crónico además,
por mucho, la magnitud de estos cambios aumenta a medida que la intensidad del
dolor aumenta, de misma forma, ansiedad y depresión parecieran estar asociadas
a mayores cambios (Wand et al 2011).
Cambios similares se han reportado en estudios involucrando a condiciones
neurodegenerativa como Alzheimer y esclerosis múltiple, lo cual ha llevado a
pensar en relación entre el dolor crónico, perdida neuronal y degeneración.
Existe el razonable argumento de que el dolor lumbar crónico y la actividad
neuronal exagerada y constante puede causar cambios neuroquímicos y
ciertamente la distribución neuroanatomica de los cambios es consistente con la
establecida “matriz del dolor”, sin embargo, aún se mantiene planteada la
posibilidad de que estos cambios sean al mismo tiempo resultado y causa de que
el dolor persista en el tiempo, aunque claramente se requieren de más datos, los
cuales intentan recopilarse dentro de la presente revisión.
52
5.3.-Implicacions clínicas de estos cambios
5.3.1.- Respuesta incrementada a estimulo de una noxa
Los cambios neuroquímicos y funcionales que se han observado, sensibilizan las
redes neuronales (neurotags), que favorecen nocicepcion y dolor, las distintas
áreas cerebrales que muestran cambios degenerativos, son conocidas por su
participación en mecanismos descendentes de modulación del dolor, y la
presencia de dolor espontaneo o evocado más fácilmente se correlacionaría con
anormalidades en la conectividad de estas redes, lo que causaría activación pronociceptiva en una especie de mecanismo autosustentable, ayudando a entender
la persistencia de un dolor crónico con sus trastornos asociados, en presencia o
no de un daño real (Moseley, 2010; Rodriguez-Raecke et al 2013).
En estudios de analgesia por placebos, el nivel de activación y el nivel de opioides
endógenos en la DLPFC ha sido observado y asociado con el nivel de efecto
analgésico que los sujetos anticipaban previo a la administración de un placebo.
Usando estimulación eléctrica transcraneal de baja frecuencia, para interrumpir la
activación del DLPFC, Krummenacher et al. (2010), mostro que la inhibición del
DLPFC bloquea completamente la analgesia inducida por placebo, estos datos
presentan la posibilidad de que una disminución en la eficiencia del DLPFC,
característica del dolor lumbar crónico y dolor crónico en general, puede alterar los
mecanismos
descendentes
de
modulación
del
dolor,
existiendo
datos
conductuales que apoyarían esta idea, al mostrarse la presencia de pacientes con
dolor lumbar crónico que exhiben menores umbrales de dolor mecánico que
controles sanos, no solo en la zona lumbar, sino también en zonas remotas a la
zona lumbar. Investigaciones sugieren que el dolor crónico está caracterizado por
alteraciones corticales en los mecanismos moduladores del dolor, en la respuesta
ante el estimulo de una noxa, observándose incrementadas respuestas corticales
al estimulo de una noxa subcutánea, así mismo como la activación de una más
extendida red de regiones cerebrales relacionadas al dolor (neurotags), ante este
estimulo, hecho probablemente relacionado a factores de facilitación y
sensibilización. Además se suma el hecho de que se ha registrado menor
53
incremento de flujo sanguíneo en la sustancia gris periacueductal (SGPA), otra
parte importante en el sistema antinociceptivo descendente, en comparación a los
controles cuando son expuestos a estimulos igual de dolorosos.
Las alteraciones en la actividad cerebral no parecieran ser aisladas al
procesamiento del dolor, notándose también respuestas corticales incrementadas
a estimulos no dolorosos, como cuando se expone a estimulo vibratorio no
doloroso pacientes “angustiados” con dolor lumbar crónico no muestran el
incremento en la acividad del DLPFC y corteza cingulada anterior visto en pctes.
no angustiados (B.M. Wand et al. 2011), hallazgo que sugiere diferentes sistemas
de control modulador descendente en la presencia de “angustia” (distress).
Personas con dolor lumbar crónico muestran un incremento selectivo en señales
de EEG a palabras relacionadas a dolor, mientras no se observa diferencia para
palabras relacionadas a partes corporales o palabras neutrales lo que podría
indicar alteración en las memorias implícitas del dolor. Diferencias en el cerebro
“descansando” también se han reportado, el córtex medial prefrontal permanece
activo durante tareas de performance mientras se desactiva en personas
saludable de control. Aunque aún de manera muy preliminar, estos hallazgos
hacen pensar en la posibilidad de que la actividad cerebral es diferente al menos
entre personas con dolor lumbar crónico a aquellos que no, incluso cuando el
cerebro no está involucrado en el procesamiento del input de una noxa. (B.M.
Wand et al. 2011; J. Woolf, 2010)
Estos cambios en la sensibilidad lejos de la espalda baja, implican cambios
corticales, más que periféricos o mecanismos espinales, sobre todo sobre las
estructuras encargadas de mecanismos descendentes moduladores del dolor.
Hiperalgesia en zonas remotas ha demostrado estar positivamente correlacionada
con auto reportada intensidad del dolor, función física y duración del dolor, pero
relacionada negativamente con degeneración discos lumbares, enfermedad o
radiculopatias.
(B.M. Wand et al. 2011; moseley et al, 2010) Mostrando que
estos cambios a nivel cortical no siempre se correlacionan con el daño real o
degeneración que se pueda encontrar en los tejidos, tomar en cuenta esta
54
diferencia y lograr pesquisarla durante una evaluación, define caminos a tomar,
diferentes a un tratamiento de zonas donde el daño no se correlaciona con su
“output” doloroso, debido principalmente a disfunción en los mecanismos
inhibitorios corticales normales. Es razonable pensar que la experiencia del dolor
en personas con dolor lumbar crónico (y posiblemente en todo dolor crónico o
persistente) esta mediada por cambios sensitivos en el sistema nervioso central y
los demostrados cambios corticales son probablemente consecuencia del dolor
prolongado y contribuirían a su perpetuación, por los mecanismos antinociceptivos
alterados. Esto resulta importante, particularmente cuando uno considera que
muchas terapias manuales y otras usadas en la práctica kinésica están pensadas
para mediar analgesia mediante los efectos de las vías descendentes
moduladoras del dolor, las cuales muchas veces fallarían o mostrarian lentos o
nulos resultados a pesar de no evidenciarse daño real en las estructuras, debido
principalmente a estos cambios corticales presentes. (Molina linde et al 2012;
Berna et. al. 2010; Chun-Hong He, et al 2014; Van oosterwick et al. 2011)
Además, se añade el concepto de sensibilización central a través del cual
procesos de alodinia e hiperalgesia, presentarían también una respuesta
exagerada ante un estimulo de daño o no, como se menciono en el apartado
anterior. ( 5.1.- “sensibilización central)
55
5.3.2.- Cambios en representación espacial
Las áreas activadas al observar el procesamiento central del dolor crónico están
espacialmente cambiadas en comparación a situación de dolor agudo o incluyen
circuitos cerebrales no activados normalmente por dolor agudo.
Como ejemplo de esto se ha observado que en la corteza insular anterior se
observa un cambio de la área activada a regiones más rostrales (anteriores) de la
corteza insular, este cambio espacial a una subdivisión diferente puede ayudar a
explicar el aumento del impacto emocional que puede tener el dolor crónico, ya
que si bien la porción más posterior de la corteza insular anterior (CIA), contiene
representación a estimulos sensoriales, la representación del dolor en la zona más
anterior de la CIA se encuentra en cercanía a circuitos de representación afectiva
e interoceptiva (Schweinhardt et al 2010), como se mencionó en el apartado sobre
la matriz del dolor donde se menciona que la dimensión emocional involucraría a
la CI porciones ventral y anterior, la CCA, ganglios basales y corteza prefrontal.
The Journal of Clinical Investigation - Number 11 - November 2010
En la imagen la figura A, el área verde representa el área anterior de la CIA
(corteza cingulada anterior) y el área azul representa el área posterior de la CIA; la
figura B muestra picos de activación encontrados investigando dolor agudo
56
experimental en sujetos sanos (esferas purpura) y dolor clínico (esferas negras) en
diversas condiciones como dolor neuropatico, migraña en racimo, angina de
pecho,
y síndrome
dolor
regional
complejo.
Se
puede
ver
como
las
representaciones de dolor crónico se localizan significativamente más a anterior
que las de dolor agudo; mientras en la figura C se observa la localización media
de dolor crónico en la ínsula (negro), dolor agudo en sujetos sanos (purpura),
interocepcion (amarillo) y ansiedad o estimulo no doloroso aversivo (rojo), además
la modulación cognitiva y emocional del dolor agudo en sujetos sanos (azul),
mostrando al dolor crónico en una posición tan anterior como los estimulos
aversivos e interocepcion.
De la misma forma cambios en la representación espacial en el cerebro
incluyendo la corteza prefrontal y la amígdala puede yacer la respuesta a miedo y
sufrimiento experimentado por las personas que presentan dolor persistente
(Schweinhardt et al 2010). Situación similar se da por adaptaciones en áreas
cerebrales relacionadas al control motor, tema que no se abordara en la presente
revisión.
57
5.3.3.- Percepción corporal alterada
Las alteraciones en las representaciones corticales del cuerpo afectan la
percepción corporal en personas con dolor lumbar crónico, exhibiéndose déficits
en la propiocepción, bajo rendimiento en tareas que requieren juicio en la dirección
del tronco adoptada por un modelo como ejemplo frente a ellos, pobre agudeza
táctil (B.M. Wand et al. 2011) y les resulta difícil identificar letras dibujadas sobre la
piel de su espalda y difícil también delinear el contorno de sus espalda o segmento
afectado cuando se les pide en un dibujo describan “como se siente” ese
segmento. (Moseley, 2010).
En algunos casos personas con dolor lumbar crónico dicen que ya no consideran
su espalda como suya y no sienten que la espalda pueda ser controlada
automáticamente por ellos mismos. También es posible que la variedad de
alteraciones en patrones de reclutamiento de musculatura del tronco, en pacientes
con dolor lumbar crónico, puede ser una manifestación de la disfunción en la
percepción corporal (Moseley, 2010; 2011).
Debido a la interdependencia de la percepción corporal y el repertorio de
movimientos, aspectos tan estrechamente relacionados, resulta razonable pensar
que anormalidades en el movimiento pueden ser manifestaciones de disfunción en
el funcionamiento del esquema corporal, propuesta apoyada por la cercana
asociación entre la afectación de la agudeza táctil lumbar y rendimiento en test de
control motor, por lo que se ha propuesto que el dolor crónico puede ser el
resultado de una incongruencia entre la predicción y el feedback propioceptivo
real, en función de mapas corporales afectados, Hecho aún a la espera de
confirmación o de ser refutado. (B.M. Wand et al. 2011)
Dado el incompleto entendimiento de la función cortical y su complejidad
inherente, es difícil asegurar algo sin caer en la charlatanería, sin embargo es
posible realizar ciertas predicciones para describir como los cambios observados
en el cerebro podrían causar o perpetuar la experiencia dolorosa del dolor crónico.
58
El cuerpo está representado en el cerebro por neuronas en muchas áreas, mas
famosamente en la corteza somatosensorial S1, en la cual los patrones de
activación observados cuando una parte corporal es estimulada, (siendo medida
atraves de FMRI o electrodos) a través de la estimulación sobre la piel es llamado
homúnculo sensorial.
Si estimulamos el dedo meñique de la mano derecha observaremos una
activación de una locación en particular de S1, si estimulamos el 4 dedo de la
mano derecha se verá una activación justo al lado de esta y si lo hacemos sobre el
dedo índice un poco más lejana a la del meñique. De esta forma cada parte del
cuerpo está representada en mayor o menor medida de forma bien delimitada en
el homúnculo sensorial. Se producen cambios en esta representación cortical en
personas con dolor crónico o persistente. La mayor cantidad de datos provienen
de personas con sd. Miembro fantasma, dolor lumbar y sdrc, en estas condiciones
el área de S1 que corresponde al segmento afectado disminuye, siendo áreas de
segmentos cercanos representadas a una mayor distancia o con menor intensidad
en su activación , así mismo zonas que antes representaban al segmento afectado
se hayan invadidas por representaciones de otras zonas, o la del segmento
afectado se encuentra extendida a otras áreas, o como en el dolor lumbar el área
de representación cortical activada aumenta en vez de disminuir. Produciendo de
esta forma que sea difícil identificar para la persona desde donde un input
sensorial viene. (moseley et al 2012)
Existen 2 observaciones clínicas que comúnmente pueden observarse en la
clínica cuando S1 esta desorganizado (o reorganizado):
1.- nuestra sensación del área con dolor se vuelve menos precisa, lo cual puede
ser medido a través del umbral de discriminación de 2 puntos.
2.- la percepción del tamaño y forma de los segmentos corporales cambia.
De esta forma en amputados es común la sensación de miembros que no están
ahí en posiciones definidas, gente con SDRC tiende a sobreestimar el tamaño de
59
sus extremidades y gente con dolor lumbar le cuesta definir donde es el dolor o
disociar movimientos de su espalda y pelvis.
“Si de forma continuada te frotas el dedo índice, el área del cerebro encargada de
la sensibilidad de ese dedo empezará a ampliarse. De esta manera, el cerebro
refleja la historia de los estímulos que recibe. Los que utilizan los signos de Braille
tienen dedos índices virtuales mucho más grandes. Los músicos que desarrollan
dolor y alteraciones funcionales en las manos pueden tener una distorsión de la
mano virtual en el cerebro, y esta distorsión puede parecer muy grave (por su
labor como músicos), probablemente, reflejando cambios que forman parte de una
experiencia de dolor crónico más avanzada. La buena noticia es que ésta
situación es reversible. De la misma manera que se puede conseguir que los
músculos y articulaciones estén más sanos y fuertes, también se puede conseguir
con la configuración del homúnculo en tu cerebro.” Moseley et al 2010.
“explicando el dolor” moseley et al – 2010
Se ha observado que la representación de la espalda baja en S1 esta cambiada
medialmente y expandida, invadiendo el área donde está representada
normalmente la pierna y que la extensión de la expansión en S1 está íntimamente
asociada con la cronicidad del dolor.
60
Lloyd et al. (2008) Demostró hallazgos similares en pacientes con dolor lumbar
crónico que se encontraban bajo “stress”, en estado angustioso o de ansiedad,
pero no en aquellos que no tenían estas características, lo cual nos lleva a pensar
la posibilidad de que los cambios producidos en S1 no sean principalmente
causadas por el dolor crónico sino por el impacto emocional/cognitivo del dolor
crónico.
Almenos, se puede decir con cierta confianza que el dolor lumbar crónico está
caracterizado por alteraciones corticales estructurales y funcionales, y que estas
demuestran relación con las manifestaciones clínicas de la condición. Estos
mismos cambios pueden ser vistos en distintos tipos de dolor crónico en mayor o
menor medida y tomar como ejemplo el dolor lumbar ayuda a entender estos
cambios y sus implicaciones. Estas manifestaciones de cambios corticales hacen
la rehabilitación al menos más difícil, y sin duda contribuyen a la perpetuación del
dolor crónico, así mismo como al fallo de los enfoques comunes de tratamientos,
en los cuales ha de tenerse en cuenta la posibilidad de estos cambios para
abordarlos como corresponda a cada caso. Así mismo, parece razonable sugerir
que el cerebro sería un objetivo legítimo para el planteamiento de nuevas terapias
dentro de la práctica kinésica, como es el caso de la imaginería motora graduada.
61
5.3.4.- Efectos psicológicos y cognitivos
Cambios en la corteza prefrontal han coincidido con el desarrollo de conducta de
ansiedad, enfatizando las consecuencias conductuales de estados dolorosos
prolongados. Existe evidencia de estos efectos, se ha encontrado pacientes con
dolor lumbar crónico
dificultades en tareas diseñadas para evaluar toma de
decisiones emocionales , nivel de eficiencia que se encontró negativamente
relacionada a la intensidad del dolor, además de reportarse dificultades en la
memoria, habilidades de lenguaje y flexibilidad mental, temas que se abordaran en
la sección correspondiente a los trastornos cognitivos y psicológicos encontrados
en el dolor crónico, dentro de la presente revisión.
Estos efectos psicológicos estarían fundamentados como se ha revisado en
apartados anteriores, tanto por la interacción de nuevas redes neuronales
formadas como respuestas frente al input nociceptivo prolongado, alteración en
mecanismos reguladores de stress, cambios espaciales en las zonas de
representación cerebral y la propia percepción y valor personal que la persona da
al dolor que padece, debido a activación cortical de diferentes zonas cerebrales
incluidas en la matriz del dolor y que modularían los aspectos emocionales,
cognitivos y afectivos, de la experiencia dolorosa mediada por ambiente, los
conocimientos, expectativas y percepción de la persona sobre su situación.
Las manifestaciones psicológicas son indudablemente multifacéticas y abiertas a
influencias por múltiples inputs, trabajo, rol social, etc. (cuevas toro, 2010); los
cambios cerebrales deben ser considerados como una contribución adicional a la
disfunción psicológica y a los déficits resultantes en función cognitiva, , cambios en
la toma de decisiones, evaluación y posibles modificaciones en la relación entre
expectativa y experiencia del dolor, lo que pueden servir como obstáculos
añadidos a el éxito de tratamientos. Estos aspectos asociados al dolor crónico
disminuyen de gran manera la calidad de vida de las personas (infante Vargas,
2002) así como también se transforman en enemigos de la rehabilitación física al
producir que la persona sea menos activa, sienta “miedo a moverse” y sienta en sí
misma una situación de incapacidad (Molina linde et al 2012).
62
6.-Modelos psicológicos
El impacto del dolor crónico en la vida de las personas debe ser afrontada por
estos de una u otra manera, al ser muchas veces de gran importancia alcanzando
niveles extremos, los patrones habituales de afrontar las situaciones resultan
inadecuados o inefectivos, llevando a la necesidad de cambio, todo esto
acompañado de sentimientos de ansiedad, temor o estrés, exacerbado por el dolor
o viceversa (Molina linde et al 2012).
Muchas veces, frente a las situaciones que se le presentan a la persona y
dependiendo del estado de su dolor crónico (intensidad, duración, etc.) se
presentan adaptaciones “sanas” y otras adaptaciones que resultan muchas veces
contraproducentes para la evolución beneficiosa de la persona tanto en el ámbito
físico como psicológico, ambos aspectos que sufrirían un deterioro. De esta forma
se entiende que una persona puede reaccionar de diversas formas frente al dolor,
dándose muchas veces situaciones que añaden carga a la experiencia dolorosa
del paciente con dolor crónico, abuso y dependencia de fármacos, trastornos del
sueño, humor y estado de ánimo entre otros, además de la afectación social o
laboral, pérdida de autonomía, modificaciones en relaciones laborales, uso
excesivo y/o inapropiado de profesionales del área de salud (sumando el hecho
que pasar tras uno y otro profesional sin lograr resultados durante mucho tiempo,
contribuye a agravar la situación), percepción de fracaso y pérdida de confianza
en encontrar solución a su problema (infante Vargas, 2002).
Estos aspectos son significativos de “invalidez” puesto que llevan generalmente a
un aumento de la inactividad, progresión de la enfermedad y depresión general del
estado general de la persona, por lo cual su inclusión en cualquier tratamiento del
dolor que pretenda ser mas que algo paliativo, sino que busque lograr resolver el
problema o al menos lograr que evolucione de forma permanente se torna
fundamental, aun mas en el tratamiento kinésico donde la presencia de dolor
puede guiar a la persona a múltiples adaptaciones beneficiosas o perjudiciales
para el tto kinésico.
63
6.1.-Aproximación conductual
Dentro de esta aproximación se encuentran el modelo de condicionamiento clásico
y el modelo operante (infante Vargas 2002):
a).- el modelo de condicionamiento clásico del dolor crónico considera que este es
una reacción de la “hipertensión muscular”. En este sentido, dicho planteamiento
es aplicable a todo tipo de dolor. De esta forma, evitando el movimiento se reduce
el dolor, aumentando la movilidad aumenta la tensión y el dolor es mayor, sin
embargo, la evitación del movimiento, producida por el miedo asociado al dolor,
puede conducir a la inmovilidad, la cual puede ocasionar aumento de la disfunción
b).- el modelo operante es que ha realizado mayor contribuciones al tema del dolor
fordyce (fordyce et al 1984) propuso el concepto de “conducta del dolor”, según
esto el dolor no es directamente observable. Existe por un lado, una experiencia
privada y por otro lado, una conducta cuantificable o manifiesta del dolor, la cual
es la forma en como la persona comunica hacia el exterior y quienes la rodean su
dolor y sufrimiento, siendo esta conducta dolorosa la que es posible de modificar.
Cuando un dolor pasa a ser crónico por su persistencia y duración queda bajo el
control de las condiciones ambientales, momento en el cual se puede hablar de un
“dolor operante”, con una conducta del dolor progresiva y que altera de gran
forma la manera de interactuar de la persona con su entorno (conductas
dependientes, dinámica familiar, incapacidad laboral, etc.) Existe el concepto de
“conducta de enfermedad”, para referirse a las conductas observadas en personas
con enfermedades biológicas, cuando esta conducta se correlaciona o es
proporcional al nivel de enfermedad o daño real, se considera normal (con las
implicaciones que esto conlleve), en cambio en situaciones donde el individuo
disminuye su actividad y aumenta los síntomas, se le llama “conducta anormal de
enfermedad”. Fordyce (1976) noto que esta conducta anormal de enfermedad era
exagerada e inconsistente, afirmando que estas conductas se encontraban más
relacionadas con el condicionamiento más que con un daño tisular real. Este autor
establece que el objetivo de las personas bajo esta conducta es captar la atención
64
y simpatía como formas de eludir responsabilidades no deseadas. De acuerdo a
esto se establecen 3 vías bajo esta aproximación conductual a través de los
cuales el dolor puede transformarse en una conducta operante
1).- cuando la conducta
de dolor es reforzada positivamente. Esto incluye
descanso, medicación, atención por familiares y médicos e incluso licencias
médicas pagadas. Prescripciones del tipo “tome la medicación cuando sea
necesario” o “descanse cuando le duele” pueden llevar a una situación en la que el
sujeto tiene que mostrar una conducta de dolor para acceder a la medicación o
descanso promoviendo una cronicidad del problema.
2).- cuando la conducta del dolor es reforzada negativamente, cuando las
consecuencias permiten al sujeto librarse de los eventos y situaciones
desagradables (por propia percepción o decisión, alterada o no por la presencia
del dolor) tales como conflictos de trabajo, confrontaciones personales o asunción
de responsabilidades personales.
3).- cuando esta conducta deja de ser reforzada porque cuando dicho individuo
elige emprender actividades, su medio social se lo impide, apelando a su estado
físico y siendo alentado a tomar medicación, descansar, no forzarse demasiado,
asumiendo miembros de la familia algunas actividades, llevando a la persona a la
inactividad con los efectos que esto conlleva.
De esta forma la “conducta anormal de enfermedad” puede quedar bajo el control
de distintos estimulos discriminativos del ambiente que indican cuando existe una
alta probabilidad de reforzamiento de las manifestaciones del dolor. Por ej. El
quejarse frente a su esposa pero no frente a sus hijos. Otras pueden adquirirse
por imitación (esto le sirvió a un amigo), por instrucción verbal (automedicación) o
por consecuencias sociales (quejas, perdida rol laboral, menos actividad social).
Todo lo que produce se desarrolle un cuadro idiosincrásico, cuyo abordaje
requiere fundamentalmente el análisis funcional de la conducta, estableciendo si
esta se considera anormal. Conociendo el papel de estos estimulos discriminativos
en la mantención del dolor se han usado técnicas conductuales en el tratamiento,
65
dentro de las cuales se ha observado que la inactividad debida al dolor, puede
disminuir cuando aumentan los comportamientos positivos usando refuerzo verbal
con o sin feed back, y de la misma forma mejorando conceptos de autoeficacia a
través de la educación y entrega de herramientas a la persona para tomar el
control sobre su situación, eliminando conductas maladptativas y buscando
conductas guiadas a resolver la situación que lo aqueja (Infante Vargas 2002;
Cuevas toro 2010; Norali lucia; 2010).
66
6.2.- Aproximación cognitiva
Se centra en las estrategias de afrontamiento, percepción de autoeficacia en el
control del dolor y en las creencias y expectativas de le persona. Esta dimensión
cognitiva del dolor es importante ya que establece bien el caracter heterogéneo de
los síntomas que puede percibir la persona (Infante Vargas 2002).
En el dolor crónico se establecen ciertas estrategias cognitivas para tolerar,
reducir o disminuir la percepción dolorosa, mientras que también se puede
observar que estas mismas estrategias cognitivas influyen en el cumplimiento y
adherencia a las prescripciones terapéuticas y de salud a seguir (A. Hanscom.
2015)
Estas estrategias han sido clasificadas de diversas maneras:
a.- Focalización de afrontamiento: el individuo se aproxima al problema y realiza
esfuerzos positivos para resolverlo o intenta evitar el problema y concentrarse en
controlar las emociones asociadas a él.
b.- Afrontamiento aproximativo: se observan conductas de solución al problema y
búsqueda de información.
c.- Afrontamiento evitativo: se crean emociones de autoculpa y conductas de
evitación del problema
d.- Estrategias de afrontamiento adaptativas: Dentro de las que se incluye foco
externo de atención, imágenes neutrales, imágenes placenteras, estrategia de
dramatización, actividad cognitiva rítmica y conocimiento del dolor.
e.- Estrategias de afrontamiento desadaptativas: depresión, autoculpa, agresión,
evitación del soporte social e ingesta exagerada de medicación.
f.- Otras estrategias de afrontamiento: incluyen el catastrofismo, afirmaciones
autodenigrantes, quejas sobre cualquier cosa, muestras no verbales de tristeza y
las crisis de ansiedad.
Estas estrategias de afrontamiento se encuentran en el sistema de creencias del
sujeto, las cuales ejercen influencia sobre la valoración cognitiva. Las creencias
que la persona posea sobre el dolor representan la conceptualización que tiene la
67
persona sobre lo que este es y que significa. La experiencia previa del paciente,
como la observación de otras personas cercanas que hayan padecido dolor y la
información
proporcionada por
médicos, sistemas sanitarios,
medios de
comunicación, etc. Influyen en la creencia del dolor (Nijs et al, 2013; Meziat Filho,
2015; A. Hollingshead et al 2015).
Más adelante se describen múltiples instrumentos en los cuales se evalúa la
dimensión cognitiva del dolor crónico.
El estudio de la dimensión cognitiva en el dolor crónico ha contribuido
enormemente a su tratamiento, enseñando al paciente a usar estrategias de
afrontamiento eficaces (M.C. Castro et al 2012; A. Hascom et al 2015) :
1.- las que intentan alterar la valoración de la situación de dolor
2.- las que intentan diversificar la atención fuera del dolor.
Algunas de estas estrategias son:
a).- inatención imaginativa: ignorar la intensidad del estímulo, desviando la
atención hacia una imagen mental incompatible con la experiencia del dolor.
b).- Transformación imaginativa el dolor: interpretar las sensaciones como algo
diferente al dolor o minimizarlo.
c).- Transformación imaginativa del contexto: como diferente de la situación actual
d).- Focalizar la atención: en las características físicas del medio, utilizando el
manejo de la atención.
e).- Distracción mental: en actividades o realización de planes.
f).- Somatización: consiste en focalizar la atención de forma disociada y observar
las sensaciones objetivamente analizándolas por comparación con otra parte del
cuerpo.
68
El uso correcto de estas estrategias sirve para aumentar la tolerancia al dolor,
dependiendo, de su correcta utilización respecto a los factores idiosincráticos de
cada persona y de su experiencia dolorosa (intensidad, tipo, duración, etc.).
Es importante que la persona crea que es capaz de recurrir a estas estrategias, ya
que de ello dependerá el esfuerzo que invierta en ellas y cuánto tiempo resistirá la
persona enfrentándose a la experiencia aversiva, la cual muchas veces y por muy
diversos factores, resulta muy difícil de afrontar. La comprensión por parte del
terapeuta y correcta forma de educación sobre estas estrategias resulta
69
7.- “Los pensamientos y creencias también son impulsos nerviosos”
El ser humano es capaz de planificar acontecimientos, aprender rápidamente de la
experiencia y usar nuestra lógica para prever el futuro, esto quiere decir que
podemos identificar una situación peligrosa ante de que se produzca un daño.
Esto es una función con mucha utilidad para proteger nuestra integridad, sin
embargo en un sistema “sensibilizado” como es el caso del dolor crónico, aunque
el estímulo no se relacione con un daño real, si nuestro cerebro lo considera
peligroso esto puede ser suficiente para provocar dolor, proceso que se da aun de
manera inconsciente (Moseley et al 2010) y está ligado a los cambios corticales
del dolor.
“explicando el dolor”- Moseley etal 2010
“solo de pensarlo ya me duele”, frase que se puede encontrar repetida entre
pacientes con dolor crónico y que no carece tanto de fundamento como pareciera.
Pensamientos asociados a las posibilidades o expectativas de como evolucionara
este dolor (muchas veces de manera negativa) son amenazas para un cerebro
70
“preocupado”. Estos pensamientos y el miedo asociado al dolor (volver a lesionar,
agravar lesión, producir dolor intenso, llegar a la “invalidez”, etc.) son capaces de
agravar el dolor y a su vez limitar las capacidades funcionales de la persona.
Los procesos mentales son tan poderosos que pueden perpetuar una situación del
dolor, moseley en su libro “explicando el dolor” del 2010, los llama “virus del
pensamiento” conocidos por “su capacidad para provocar y amplificar la
experiencia dolorosa”, estos son pensamientos que se dan de manera bastante
común entre las personas que experimentan un dolor persistente y puede hacerlos
“caer al precipicio” de una conducta dolorosa ( moseley et al 2010; Moline linde et
al 2012).
71
7.1.- Factores psicológicos y cognitivos
Muchos pacientes que sufren de dolor, padecen un importante sufrimiento
psicológico, la rabia, el miedo y la tristeza tienen carácter predictivo como
componente afectivo de la medida del dolor descrito por el individuo, así mismo las
cualidades emocionales tienden a ser muy diversas entre distintos individuos, a lo
largo del tiempo y distintos lugares.
Los estados emocionales también tienen una sensibilidad distinta a las influencias
sociales y terapéuticas. Las que pueden ser resueltas o en ciertos casos
potenciadas cuando son positivas para mejorar la adherencia y resultados del
tratamiento, sobre todo en el ámbito de las actividades que se entregan para que
realice en el hogar (A. Hascom et al 2015).
Aunque los factores biológicos y neuroanatomicos disponen de una relevancia
primaria, las cogniciones, emociones y comportamientos como el catastrofismo,
hipervigilancia, conductas evitativas, entre otras que aquí se mencionan,
favorecen el descenso en actividad de regiones cerebrales implicadas en la
supresión o modulación del dolor, como sucede en el córtex medial prefrontal y
prefrontal dorsolateral. Por tanto los factores psicológicos favorecen los efectos a
nivel central, siendo recomendable el mantenimiento de la activación moderada de
los “bucle neurobiológicos”. Tanto la educación acerca de los mecanismos
implicados como intervenciones específicas de carácter psicológico, resultan
indispensables. (Van wilgen et al 2013)
Los factores psicológicos que influyen en la experiencia del dolor incluyen los
procesos de atención y otros procesos cognitivos, estado general e interacción de
la persona con su medio ambiente.
La valoración de la función cognitiva en pacientes con dolor crónico resulta muy
útil tomando en cuenta que las personas aquejadas por este tipo de dolor a
menudo refieren presentar falta de
describiéndolos
como
memoria, atención y concentración
consecuencias
desagradables
y
angustiosas.
Experimentando este deterioro cognitivo como un obstáculo insuperable para
72
participar en tareas que requieran un mínimo de esfuerzo cognitivo, lo que muchas
veces produce aislamiento, ya que no se sienten seguros como para
comprometerse en alguna actividad laboral o social (B. Ojeda et al 2011).
Se pueden establecer dos niveles en los cuales resulta productivo encontrar
problemas:
Funciones mentales superiores: habilidades mentales como la atención,
orientación, funciones manipulativas y espaciales, memoria, aprendizaje y el
lenguaje, además de funciones analíticas como el cálculo y funciones ejecutivas
como la planificación y control de la acción.
Esquema mental o estructura mental interna: auto concepto, metas, actitudes,
valores,
creencias,
temperamento
y
carácter,
preferencias
habilidades,
mecanismos de defensa, estilos de afrontamiento.
En particular, emociones negativas relacionadas con el dolor y variables que
median en el sufrimiento de la persona, se han correlacionado en un amplio
número de estudios con el deterioro cognitivo a nivel de funciones mentales
superiores.
La relación dolor – deterioro cognitivo supone la presencia de un círculo vicioso
que no beneficia en nada la evolución del paciente y más bien afecta de manera
muy negativa en su experiencia dolorosa. Ciertas variables psicológicas presentan
un riesgo en el desarrollo y evolución del dolor crónico (Romero-Grimaldi et al
2015; Fischer et al, 2015).
La evolución del dolor persistente, la incapacidad, y el deterioro cognitivo se
pueden explicar a través del modelo de “miedo evitación del dolor” el cual
establece una vía por la cual el paciente con dolor cae en una espiral descendente
la cual va incrementando la evitación de actividades cotidianas (vida diaria,
trabajo, recreacionales e incluso afectando relaciones y vida sexual en ciertos
casos) y ciertos movimientos, que podrían hacer aparecer, empeorar o mantener
la presencia de dolor (Ramírez-Maestre C. 2013)
73
B.OJEDAETAL. Rev.Soc.Esp.delDolor, Vol.18, N. º5, Septiembre-Octubre2011
A estos efectos adversos se suman los efectos de la medicación, la menor
cantidad y calidad de sueño y estado anímico, lo que conduce a la discapacidad,
deterioro y exacerbación de los síntomas del dolor que queja al paciente.
La relación entre dolor crónico y la función cognoscitiva requiere, necesariamente,
tener en cuenta todos los múltiples factores que integran la espiral del dolor
crónico (Infante Vargas 2002; Cuevas toro 2010; Norali Lucia; 2010):
Sufrimiento emocional de anticipación del dolor: El sufrimiento emocional es
muy evidente cuando el paciente prevé que su dolor volverá a aparecer o se
agravara,
el
miedo
al
dolor
predispone
al
sufrimiento,
comportamiento
desorganizado, estrategias inadecuadas, y una discapacidad mayor a la producida
por otra forma (Lucchetti et al 2012).
Es común entre pacientes con dolor crónico evitar actividades sociales y físicas
que lo acompañan, representando esto una característica principal de su problema
y están altamente asociadas a una recuperación y resultado de tratamiento
insuficientes (Molina Linde et al 2012; Bailly et al 2015) .
El temor producido por estas respuestas anticipatorias puede afectar en la realidad
laboral del individuo afectando su desempeño laboral o incluso afectando su vuelta
al trabajo por el temor a la posibilidad de una recidiva durante su actividad,
74
aumentando peligro de estados ansiosos y conductas inadecuadas respecto a su
situación.
El sufrimiento anticipatorio puede tener ventajas siempre que genere un
comportamiento de solución del problema, como lo sería el recurrir en busca de
atención médica.
Atención: en relación al dolor, la atención es vista como un proceso activo y
mecanismo primarioen la cual la nociocepcion da acceso al conocimiento de un
estado doloroso y afecta la actividad recurrente de la persona. Para medir cual
dolor puede interrumpir el proceso de atención depende de factores como la
intensidad, predictibilidad, valor que se le da al dolor, pensamiento catastrofista,
demandas ambientales (tales como situación laboral) y significancia emocional (B.
Ojeda et al 2011).
Aprendizaje y memoria: estudios proveen apoyo a la hipótesis de que la
experiencia del dolor por sí sola, no es solo determinada por el estímulo de una
noxa, sino que también contingencias contextuales pueden también contribuir. El
proceso de aprendizaje puede también estar involucrado en el desarrollo y
mantención del dolor crónico, lo que se evidencia en movimientos repetitivos y
estereotipados de ciertos grupos musculares frente a situaciones de stress,
también como el condicionamiento de la respuesta muscular y respuestas del
dolor a experiencias previas (Rodríguez-Fernández, et al 2013; Mutso, et al
2012)).
Creencias y procesos de pensamiento: evidencias empíricas apoyan el rol del
temor y miedo al dolor como contribución a respuestas de evitación que siguen al
dolor y lesión, las cuales en última instancia guían a discapacidad en individuos
con dolor persistente.
El entendimiento negativo de estímulos de una noxa interna o externa, afectividad
negativa y ansiedad contribuyen al temor relacionado al dolor (Ploghaus et al
2011), en consecuencia, guiando a conductas de evitación e inmovilidad,
hipervigilancia, reactividad muscular y cambios conductuales, llegando incluso a
75
estados depresivos. La contribución de los factores psicosociales es importante en
el dolor agudo, crónico y también el proceso de transición de agudo a crónico (nijs
et al 2013; Darlow et al 2012).
Catastrofismo y preocupación: esta respuesta particular hacia el dolor, es la
provisión anticipatoria y predictiva de la severidad del dolor, esto es habitual, casi
inmediato, centrándose exclusivamente en la peor de las posibilidades,
pensamiento que lleva a magnificar las expectativas negativas del dolor
considerándose el individuo incapaz de reaccionar y a sentirse con poco control
sobre
nuestra
situación.
Proceso
cognitivo
caracterizado
por
falta
de
autoconfianza y autocontrol, así como de expectativas negativas frente a los
resultados esperados.
El catastrofismo y preocupación están relacionados a pensamientos negativos
relacionados al dolor, mayor estrés y mayor intensidad del dolor, asi como también
disminución en su participación social, comparado con no catastrofistas. (Farin
2015)
Evitación: una consecuencia urgente del efecto del dolor es el hecho de que
demanda cambios actitudinales de evitación la actividad que induce dolor,
estudios muestran que el dolor por sí solo no es suficiente explicación para
explicar discapacidad y evitación.
El temor al dolor es incluso más incapacitante que el dolor mismo, siendo la
conducta relacionada al dolor un mejor predictor de discapacidad que el dolor,
siendo así mediador en los efectos sobre la performance de una actividad
(importante en la práctica deportiva). Aunque la evitación al dolor se debe también
tomar en cuenta como un mecanismo de protección y sobrevivencia, cuando el
dolor persiste en el tiempo esta conducta puede llevar a la discapacidad (ChunHong He, et al 2014; Bailly et al 2015).
76
7.1.1.- Distorsiones cognitivas
Las distorsiones cognitivas son errores que se dan al procesar la información,
dando lugar a respuestas no adaptativas por parte de la persona, estos a su vez
tienden a generar juicios errados sobre su condición, llevándolos a actuar,
moverse de forma diferente, he incluso a dejar de realizar actividades.
Entre Las distorsiones más frecuentes: (moix et al 2009)
Filtraje: caracterizadas por “visión en túnel”, solo se ve un elemento de la
situación y se omite el resto. Se realiza un filtro donde lo negativo permanece
mientras lo positivo del mismo evento se omite o prácticamente se olvida
quedando relegado a un segundo plano. Ej. “pudo ser un lindo día de paseo, si no
hubiera sido por este dolor”.
Pensamiento polarizado: caracterizada por un pensamiento sin términos medios,
donde solo se encuentran los extremos, de esta forma se puede pensar una
persona es un fracasado o idiota si no es perfecto. Se da al momento de realizar
alguna actividad que ya no puede realizar de la misma forma aunque aún puede
realizarla, “no sirvo para nada, ya no puedo trabajar en nada”, sin considerar otras
opciones como trabajar en algo similar o en un ritmo diferente
Maximización o dramatización: se presenta la exageración de una situación o
sus consecuencias, ej. “tuve que dejar de trabajar por este dolor, no podré volver a
trabajar nunca más”.
Generalización (absolutos): sucede cuando se extrae una conclusión general de
un simple incidente, si ocurre algo malo en una ocasión esperara que suceda una
y otra vez. Este error cognitivo se presenta al pensar “siempre este mismo dolor”,
“nunca poder librarme de él”, se detecta a partir de palabras todo, nada, siempre,
nunca, nadie.
Falacias de control: existen dos polos distintos en este tipo de distorsión
cognitiva, la persona puede verse con una falta de control absoluto que la lleva a
77
verse vulnerable, como una víctima, por otra parte la persona puede tener una
sensación de control, responsabilidad y confrontación directa de su problema.
Deberían..: la persona establece unas normas propias de lo que debería suceder,
mostrando enojo en caso que otros o ellas mismas las incumplan, “debo llevar a
mis hijas a la piscina aunque me duele mucho la espalda, debo ser buena madre”,
“tengo que seguir trabajando a pesar de mi dolor, debo seguir a pesar de él”.
Culpabilidad: la persona busca culpables para su sufrimiento, culpando al resto o
a sí mismo. “todos los días ocurre algo por mi incapacidad para hacer esto”, “la
culpa de esto lo tiene mi familia por estresarme tanto”, “es mi culpa por requerir
tanta ayuda de mis cercanos”.
Anticipación de catástrofe: ligado al catastrofismo, a partir de un pequeño signo
se presienten consecuencias catastróficas, llevando casi siempre a la limitación de
actividades que se realizan regularmente, por temor.
Interpretación del pensamiento: sin una conversación de por medio, la persona
asume lo que piensan los demás por la forma en que se comportan “me ayuda
porque le doy pena”, “siente lastima por mí, por eso pregunta como estoy”, es la
tendencia de interpretar sin una base lógica las intenciones y sentimientos del
resto.
Estas distorsiones cognitivas se ven rara vez en solitario y resulta un tema
complejo de abordar con la persona, el conocerlas y saber identificarlas resulta
crucial, una vez identificada la presencia de una o más y correlacionado a la
evaluación kinésica del problema, anamnesis, y capacidad funcional de la
persona, será necesario iniciar un proceso de educación por parte del terapeuta
para guiar a un buen pronóstico de tratamiento y que la persona se desenvuelva
mejor en su vida diaria.
78
7.2.- mecanismos que subyacen a la modulación psicológica del dolor
La hipervigilancia, el catastrofismo y la conducta evitativa, son importantes
factores psicosociales de la sensibilización cognitiva emocional. Vías facilitadores
descendentes han sido identificadas conectando el tronco cerebral con la medula
espinal. Evidencia comportamental muestra que centros en el prosencefalo (CCA,
CI, nucleos subcorticales de amigadala e hipotálamo) responsables del control
emocional y cognitivo, son capaces de ejercer poderosa influencia, clínicamente
significativa, en varios núcleos del tronco encefálico. Además el sistema límbico –
grupo de estructuras cerebrales involucradas en emociones, estados de ánimo y
regulación de reacciones emocionales- es neurofisiologicamente conectada a
núcleos en el tronco cerebral desde los cuales las vías facilitadores del dolor
nacen. Consecuentemente, emociones negativas, pensamientos, atención, estrés,
etc. Pueden modular la actividad en estas vías descendentes, facilitando el dolor y
resultando en sensibilización cognitiva emocional. (Fischer, et al 2015; Chun-Hong
He, et al 2014; Van oosterwick et al. 2011; Zusman 2002)
7.2.1.- atención altera la respuesta nociceptiva
Estudios imagenologicos que utilizaban tareas distractoras mostraban modulación
de la actividad evocada por dolor en el tálamo y otras regiones corticales
incluyendo S1, CCA y CI (miembros de la matriz del dolor). Sin embargo la mayor
de las tareas distractoras requerían una demanda cognitiva importante y por lo
tanto un aumento de incitación y/o alteración emocional de la persona, y tomando
en cuenta que el estado emocional puede alterar también la percepción dolorosa,
es importante diferenciar entre los circuitos en el sistema nervioso central
relacionados a la atención y aquellos relacionados a
las emociones. (P.
Schweinhardt et. al. 2010)
7.2.2.- emociones alteran la respuesta nociceptiva
Estudios de neuroimagen usados para evaluar los efectos del estado emocional
en el procesamiento del dolor se realizaron examinando el efecto de observar
imágenes de expresiones faciales de miedo en malestar, ansiedad y activación
79
neural durante estimulación esofágica no dolorosa en sujetos normales (Phillips et.
al. 2003) los sujetos reportaron incremento en la ansiedad y malestar mientras
veían las expresiones faciales de miedo, y el estado emocional negativo
incremento la actividad evocada por la estimulación esofágica en regiones
límbicas como la CCA y CI.
De la misma forma, se encontró que luego de la inducción de un estado deprimido
haciendo que los sujetos de estudio leyeran un párrafo triste y oyeran música
triste, hubo un incremento de la actividad evocada por dolor en áreas frontales,
CCA e hipocampo. (Berna et. al. 2010)
Estos estudios demuestran como el estado anímico afecta la actividad evocada
por dolor, particularmente, en regiones límbicas del cerebro como la CCA, corteza
frontal e hipocampo (Fischer, et al 2015).
7.2.3.- anticipación del dolor y analgesia por placebo
Una observación particularmente interesante de los estudios realizados con
resonancia funcional magnética (FMRI) es que la anticipación o expectación
acerca del dolor pueden activar áreas tales como S1, CCA, y CI, en ausencia de
un estímulo de dolor físico. Regiones involucradas en la modulación del dolor tales
como corteza prefrontal (CPF) y sustancia gris periacueductal (SGPA) también se
han visto activadas durante un periodo de anticipación/expectación de dolor,
sugiriendo que esta activación podría modular la inminente activación evocada por
dolor real. Además estudios en dolor crónico y/o personas con depresión,
muestran respuestas incrementadas durante la anticipación de dolor, lo cual
puede resultar un factor importante en la percepción aumentada del dolor en estas
personas (Berna et. al. 2010). Sin embargo de la misma forma (y lo que podría
resultar útil en la clínica) la anticipación/expectación de una reducción del dolor es
un factor principal en la contribución del efecto placebo, la afectación de
mecanismos moduladores descendentes por cambios corticales afectaría la
modulación del dolor por la expectación.
80
The Journal of Clinical Investigation - Number 11 - November 2010
Estudios de neuroimagen sobre la analgesia por placebo relacionada a
expectativas mostraron que durante el periodo de anticipación previo a la
presentación del estímulo de una noxa, la vía moduladora descendente cíngulofronto-SGPA es activada, de manera similar a como se activa durante la
modulación emocional del dolor. (P. Schweinhardt et. al. 2010; Chun-Hong He, et
al 2014)
De este modo las vias descendentes de modulacion del dolor que podrian estar
involucradas en la modulacion psicologica del dolor, incluirian al input descendente
desde la CCA a la CPF y luego a la SGPA. Otra via via descendente llegaria a la
SGPA desde la CI a traves de la amigdala y desde la sustancia gris periacueductal
(PAG en la imagen) de manera descendente a traves de medula rostroventral
(RVM) a el cuerno dorsal de la medula espinal influenciando la transmision de
aferencias nociceptivas.
81
8.- Evaluación creencias del dolor y funcionalismo en la vida diaria (anexos)
Extraidos de Infante Vargas 2002, Norali Lucia 2010, Cuevas Toro 2010.
Brief pain inventory (cuestionario breve del dolor)
Creada en un comienzo con el fin de medir la intensidad del dolor y su
interferencia en el cáncer, se ha comenzado a utilizar en pacientes que padecen
otra amplia serie de enfermedades dolorosas crónicas, Incluye dos dimensiones a
evaluar la intensidad del dolor y la interferencia de este en las actividades de la
vida diaria (actividad general, estado de ánimo, deambulación, trabajo normal,
relaciones otras personas, capacidad de recrearse y sueño.
82
Cuestionario de dolor de mcgill
Cuestionario diseñado para medir las 3 dimensiones del dolor (sensorial
discriminativa, motivacional afectiva, y cognitivo-evaluativa), cerca de 100 palabras
que describen el dolor, agrupadas en las tres categorías descritas y una cuarta de
términos misceláneos. El paciente marca los términos que mejor describen su
dolor, recibiendo un puntaje por cada uno de ellos, los que se suman para obtener
un puntaje total. Método más confiable para la evaluación del dolor crónico
Escala de tampa de kinesifobia (tsk)
La kinesifobia, miedo excesivo, irracional y debilitante al movimiento físico y a la
actividad, que resulta de un sentimiento de vulnerabilidad al dolor o reiteración de
lesiones. Es la forma más extrema de miedo al movimiento, y afectaría
provocando un debilitamiento de la fuerza y/o coordinación muscular.
el cuestionario TSK-I es el más ampliamente utilizado para evaluar el dolor y el
miedo al dolor relacionado con el movimiento en individuos con dolencias músculo
esquelético El TSK-I se divide en dos subescalas que evalúan:
La evitación de la actividad: TSK-AA: la creencia de que las actividades que
producen dolor deben evitarse
La evitación del daño: TSK-H: la creencia de que el dolor es signo de daño
corporal.
El cuestionario TSK-I es capaz de distinguir el dominio del miedo al movimiento de
otros dominios conceptuales, como el dolor por la alteración funcional.
Comprende 17 ítems para evaluar la puntuación subjetiva de la kinesiofobia. Cada
ítem tiene una escala de 4 puntos con alternativas de puntuación que varían entre
“fuertemente en desacuerdo” a “fuertemente de acuerdo”. Se calcula una suma
total luego de la inversión de los puntajes individuales de los ítems 4, 8, 12 y 16. El
puntaje total varía entre 17 y 68. Un puntaje elevado en TSK-I indica un grado
elevado de kinesiofobia. En la versión italiana [21], los ítems 4, 8, 12 y 16 fueron
83
excluidos, con un puntaje total de 52 y un puntaje máximo para evitación de la
actividad y para el daño de 24 y 28, respectivamente.
Coping strategies questionnaire (CSQ)
El CSQ consiste en su versión original en 50 ítems evaluando el uso autoevaluado
de
estrategias
Comprende
cognitivas
6
y
conductuales
subescalas
para
para
lidiar
estrategias
con
el
dolor.
cognitivas:
-ignorar el dolor
-Reinterpretación del dolor
- atención
-Catastrofismo
-Auto concepto
-Expectativas/”anhelos”
Y dos subescalas para estrategias conductuales:
-Aumento niveles de actividad
-Aumento comportamientos dolorosos
Cada subescala consiste en 6 ítems puntuados de 0 (“nunca hago eso”) a 6
(“siempre hago eso”), indicando cuan frecuente es utilizada esta estrategia para
contrarrestar el dolor. El CSQ toma aprox. 5 minuto en realizarse.
Vanderlbild pain management inventory (VPMI)
El “Vanderbilt Pain Management Inventory” de Brown y Nicassio (1987) consta de
18 preguntas que se contestan de acuerdo a una escala de 4 puntos. Los sujetos
deben señalar la frecuencia con la que realizan las actividades que se consignan
en los ítems cuando experimentan dolor (“casi nunca”, “algunas veces”,
“frecuentemente”, “casi siempre).
84
Pain beliefs and perception inventory (PBPI)
Es una encuesta de 16 preguntas incorporando 4 dimensiones:
-Ver el dolor como misterioso (mistery)
-Tenerse a uno mismo como responsable del dolor (self-blame)
-Pensar en la condición personal como permanente en el futuro (permanence)
-y/o continua en el tiempo (constancy)
El PBI ha sido usado para evaluar las creencias del dolor en muestras
heterogéneas de pacientes que sufren dolor crónico lumbar, extremidades, cabeza
y dolor abdominal. En estos estudios el dolor la creencia de que el dolor
prevalecerá y será constante son asociadas a incremento del dolor reportado,
intensidad independientemente de la duración del dolor.
Los pacientes crónicos crean una representación mental del dolor como
persistente y misterioso, estando esto más relacionado al catastrofismo, mal
afrontamiento.
También se han encontrado relaciones entre la permanencia el misterio y la auto
culpa con estrés psicológico, casi siempre acompañado de síntomas de ansiedad
y depresión.
West haven yale multidimensional pain questionnaire (WHYMPI)
El WHYMPI fue desarrollado para completar un amplio vacío reconocido en la
evaluación del dolor clínico, es breve y claro, es en colaboración con teorías
psicológicas contemporáneas, enfoque multidimensional y fuertes propiedades
psicométricas.
Comprende 12 escalas, examina el impacto del dolor en la vida de los pacientes,
la respuesta de otros a ellos, comunicación del dolor, y la extensión en las cuales
participan en AVD. Se recomienda su uso con estrategias de evaluación
conductuales y psicofisiológicas en la evaluación del dolor crónico en el entorno
clínico.
85
Chronic pain acceptance questionnaire (CPAQ)
Comprende 2 subescalas
-El grado con el cual la persona se integra en actividades a pesar del dolor (activity
engagement, 11 items)
-Predisposición a sentir dolor (pain willingness, 9 items)
Estas dos subescalas han demostrado buena reliabilidad y validez.
Fear avoidance beliefs questionnaire (FABQ)
Desarrollado para investigar las creencias de miedo evitación entre pacientes con
dolor lumbar crónico en el ambiente clínico, ayuda a predecir aquellos que
presentan un alto grado de evitación al dolor, clínicamente, estas personas
necesitarían ser más supervisadas que aquellas que confrontan su dolor, Consiste
en dos subescalas:
-Subescala de actividad física
-Escala del trabajo
En varios estudios se han utilizado estos instrumentos, utilizando el PBPI y el
WHYMPI en una muestra con dolor crónico, Stroud, et. Al., (2000) se observó que
la creencia de que el dolor es “explicable” se asociaba a mejor respuesta al
tratamiento y a estrategias adaptativas. La creencia de que el dolor era algo
“misterioso” se relacionaba con un gran uso de cuidado médico, empleo de
medicación y estrategias catastróficas.
Utilizando el PBPI también se encontró que las personas que llevaban más tiempo
con el dolor creían que este era más intenso, sin embargo, si la persona obtenía
información y educación respecto a su enfermedad experimentaba menor
intensidad del dolor. También mediante la aplicación de estos instrumentos se
observó que personas con antecedentes de dolor (propio o de personas cercanas)
tenían una percepción de su dolor como una experiencia más constante a través
del tiempo, sin manifestar sentimientos de culpa a diferencia de personas sin
86
antecedentes previos y menos informados que presentaban sentimientos de culpa
sobre la razón de su dolor, considerándolo como un suceso sin explicación.
Usando el CSQ en personas con fibromialgia se observó que las estrategias de
“preocupación excesiva” aumentaban los niveles de dolor. (Martin et al 1996)
Resultados similares se observaron en personas con cáncer, ya que estos
pensaban que la presencia de dolor significaba progresión de la enfermedad.
(Turk et al 1998)
También con el CSQ en personas con dolor lumbar se manifestó que los
pensamientos de “sobre preocupación” y las estrategias catastróficas se
relacionaban con gran incapacidad y depresión. (Turner Jensen y romano 2000)
Con el uso del VPMI se observa que el empleo de estrategias de afrontamiento
activas, se relacionan con menos dolor, menos depresión y menor impedimento
funcional, en cambio, personas con estrategias de afrontamiento pasivo
(dependencia de otros) informaban de mayor depresión, dolor e incapacidad
(prieto, 1999). El uso del CPAQ en personas con dolor lumbar dejo en evidencia
que la actitud de aceptación del dolor, se encuentra relacionada con bajos niveles
de dolor, menor ansiedad, menor inactividad, menor depresión, menor incapacidad
física y psicosocial y mejor estado para la realización de labores. (McCracken, et.
Al. 1999 y Mccreary, 1998) Por aceptación del dolor se entiende el reconocer el
dolor, sin realizar intentos por controlarlo, actuando como si el dolor no implicara
necesariamente incapacidad y conseguir hábilmente un estilo de vida satisfactorio
pese al dolor. Usando el FABQ la muestra que creía que el trabajo y actividad
física afectaban la evolución de la enfermedad, las personas relacionaban daño
con movimiento y en consecuencia tenían grave incapacidad, el miedo al
movimiento (kinesifobia) es a veces mejor predictor de incapacidad que signos
biomédicos o síntomas de severidad del dolor, así mismo como los múltiples
factores evaluados a través de estos instrumentos a los cuales debe prestarse
mayor atención y uso como predictores de la evolución del paciente y mejora del
tratamiento.
87
9.- Intervención en la práctica clínica kinésica
Se intenta buscar en el paciente modificaciones o cambios en sus pensamientos,
creencias, hábitos, actitudes y conductas mal adaptativas, para lograr una mejor
adaptación al dolor y ser consciente de lo que este significa realmente. Es
necesario analizar las conductas emitidas por el individuo y establecer relaciones
funcionales entre dichas conductas y las consecuencias que generan sobre el
medio que operan, para así facilitar la recuperación e incorporación de la persona
a la vida activa, buscando como objetivo extinguir conductas de queja y evitación e
incrementar gradualmente mantenimiento de actividades adecuadas. Pasando de
la inactividad e indefensión, a la actividad y competencia, ayudando a anticipar sus
problemas y generar soluciones, promover autoconfianza y mejorar estado de
ánimo del individuo, factores trascendentales en una buena adherencia al
tratamiento kinésico y rápida recuperación o mejoramiento de la calidad de vida.
Desde este punto de vista sería útil instruir a los pacientes estrategias para
mejorar su calidad de vida con dolor.
El hecho de que el dolor no refleje el estado de los tejidos, sino más bien es un
iniciador de conducta dirigido a proteger estos tejidos, tiene implicaciones para la
práctica clínica. Una implicación es que la base clínica para el razonamiento de lo
que se sabe actualmente sobre la biología del dolor, requiere que las habilidades
y conocimientos del terapeuta sean más amplios que los relacionados a la
anatomía y biomecánica. Esto es que el terapeuta debe poseer buen
conocimiento de las herramientas diagnósticas, dinámica de los tejidos en tiempos
de regeneración y remodelación, sensibilización periférica y central, además de
factores psicológicos y sociales que puedan afectar la percepción implícita de
amenaza a los tejidos corporales. Esta información ya se encuentra actualmente
disponible y con buen nivel de evidencia, generando nuevos objetivos de
tratamiento dentro de la práctica kinésica que resultan muy prometedores, y al
menos el tener conocimiento de estas herramientas ayudan a generar una nueva
forma de enfocar el tratamiento de rehabilitación (J. Nijs et al 2013; Hollingshead
et al 2015; Darlow et al 2011)
88
“explicando el dolor” moseley et al – 2010
De esta forma el conocer y entender toda la evidencia sobre cuales factores
somáticos, sociales y psicológicos han sido demostrados en la modulación del
dolor, y la naturaleza de esta modulación, permite al terapeuta poder considerar
cada factor en términos del efecto que puede tener en la percepción implícita de la
persona sobre su experiencia dolorosa, tomando en cuenta que se puede definir el
dolor como:
Dolor = evidencia creíble de peligro – evidencia creíble de seguridad
89
Otra implicación que merece ser mencionada es que los pacientes deben ser
ayudados a basar su razonamiento, sobre su dolor y condición, en información
similar. Esto es importante ya que educar al paciente sobre todos estos aspectos
ayuda a mejorar las creencias y actitudes respecto al dolor e incrementar los
umbrales de dolor durante la realización de tareas relevantes. Cuando la
educación sobre la biología del dolor es incluida en el tratamiento kinésico de
pacientes con dolor crónico, el dolor y la incapacidad se reducen (Van Oosterwijck
et al 2011; Geneen et al 2015; Louise Clarke et al 2011; Meeus et al 2010; Emine
Kol et al 2014; Louw et al 2011).
Physical Therapy Reviews 2007; 12: 169–178
De esta forma se incluye al paciente en su proceso de recuperación activamente
usando el mismo principio que usaría el terapeuta, resumido como “que efecto
podría tener este factor en la percepción implícita de dolor” o en palabras más
90
apropiadas para el paciente “como esto afecta a la pregunta, ¿Qué tan peligroso
es realmente?”
En los apartados siguientes se mencionaran los tipos de tratamiento actuales que
presentan mejor evidencia en sus resultados beneficiosos en estados de dolor
crónico, solo se presenta información general sobre los conceptos que abarcan y
sus herramientas, buscando generar nociones de tratamiento en aspectos quizás
no muy comumente extendido en la practica kinésica en el lector, pero que de
ninguna forma consiste un manual, ni deben tomarse como referencia para
comenzar un tratamiento, dejando esto claro con la finalidad de evitar la
realización de tratamientos erróneos, en cambio insto a quienes se interesen, a la
búsqueda de mayor información en la literatura así como también de los cursos
impartidos a lo largo del país.
Estos protocolos se extraen de
3 libros diferentes, Los cuales presentan
protocolos bien establecidos que han resultado útiles en su aplicación. Mientras el
apartado referente a la educación y el importante rol como educadores que se
debe tomar como profesionales, se extrae de la revisión de múltiples papers
encontrados en la red así como también referencias encontradas en estos libros.
En orden de presentacion:
-
9.1.- Explicando el dolor (EP) o Educación neurofisiología del dolorExplicando el dolor - Moseley 2010; Meeus et al 2010; Louw et al 2011;
Clarke et al 2011; Geneen et al 2015; Emine Kol et al 2014; Moseley y
Butler 2015; Rodriguez-Raecke et al 2013; Nijs et al 2013; Van oosterwijck
et al. 2011.
-
9.2.- Tratamiento cognitivo conductual - Manual del dolor: tratamiento
cognitivo conductual del dolor crónico- Moix 2009
-
9.3.- Graded motor imagery - Graded motor imagery handbook - Moseley
2012
9.4.- Consideraciones - Explicando el dolor - Moseley 2010
91
9.1.- Explicando el dolor (EP) o Educación neurofisiología del dolor
Las personas sin ninguna o poca información acerca de la fisiología aún puede
entender la fisiología del dolor, la adquisición de estos conocimientos disminuye el
significado amenazante del dolor. La disminución de la amenaza, reduce la
activación de todos sus sistemas de protección: simpático endocrino y motor,
restableciendo a su vez la función inmunitaria.
Combinar la educación respecto al dolor con abordajes terapéuticos orientados a
la movilización mejora la capacidad física, reduce el dolor y mejora la calidad de
vida del individuo. Se busca que la persona comprenda todo lo que pueda acerca
de las causas de su dolor y no solo de lo que debería hacer para recuperarse.
(Moseley et al 2010)
El conocimiento es un contexto muy especial, puede hacer des-amenazante una
situación, dar significado a los síntomas, proveer explicaciones, ayudar con la
cooperación al tratamiento, permitir solución de problemas, relacionarse a futuros
objetivos, permitir progresión en el tratamiento y puede ser transmitido a otras
personas como un virus útil. (Butler et al 2012)
Las terapias psicológicas han estado en el centro de muchas terapias de manejo
del dolor, las terapias modernas combinan principios conductuales y cognitivos en
la llamada terapia cognitivo conductual. Estas teorías comparten teorías sobre la
interacción entre ambiente, contexto, cogniciones y conductas, incluyendo la
proposición de que síntomas y conductas disfuncionales son a menudo mediados
cognitivamente y por lo tanto pueden ser mejorados modificando pensamientos
problemáticos y creencias inadecuadas. Bajo la premisa “el dolor es inevitable, el
sufrimiento es optativo” la terapia cognitivo conductual está más dirigida al manejo
del dolor que a su tratamiento, y a pesar de su utilidad (como método añadido a
otros tratamientos como la terapia física, mejorando los resultados de esta, y
mejorando la calidad de vida del paciente), no es difícil preguntarse cómo alguien
con dolor persistente, con todo lo que esto conlleva, se involucraría con un
tratamiento dirigido a sus pensamientos, creencias y conductas sobre el dolor si
92
ellos creen que el dolor es un indicador preciso de daño en los tejidos o de otra
enfermedad; pacientes describen esto de manera más elocuente: “entiendo que
no necesariamente indica daño, pero esto realmente duele”, “eso sirve para
personas que exageran o imaginan su dolor, pero no para mí que realmente tengo
dolor”.
De esta forma la intervención educativa estaría dirigida a re-conceptualizar el dolor
mismo, a través de la educación, previamente a la realización de otros
tratamientos. Dirigiéndose a cambiar el entendimiento del paciente sobre lo que el
dolor realmente es, que función cumple y los procesos biológicos (y neurales) que
lo sustentan, su objetivo es cambiar la conceptualización del dolor en la persona
de que es un indicador de dolor o enfermedad (o al menos no siempre) a que es
un indicador de la necesidad percibida de protección del tejido. (Moseley y Butler
2015; Rodriguez-Raecke et al 2013).
Los objetivos clave de aprendizaje incluyen la relación variable entre mensajes de
peligro (nocicepcion) y dolor, la potente influencia del contexto en el dolor,
sensibilización en el sistema de transmisión de peligro (nociceptivo) mientras el
dolor persiste, la coexistencia de muchos potenciales sistemas de protección, la
influencia de ellos en el dolor, la adaptabilidad y por lo tanto entrenabilidad de
nuestra biología (incluyendo pero no solo limitándose a la neuroplasticidad) y el
conocimiento de que esta adaptación permite una vuelta a la normalidad, la que es
normalmente lenta. Se busca principalmente explicar al “aprendiz” los conceptos
biológicos clave que sustentan al dolor, buscando que el paciente entienda como
su dolor es producido, y sean capaces de integrar este nuevo entendimiento en
sus más amplias creencias, actitudes, conductas, tratamiento y estilo de vida
sobre dolor y funcionalidad. (Moseley y Butler 2015)
La educación es una herramienta poderosa en la práctica clínica, La educación
sobre la fisiología y neurofisiología del dolor ha sido estudiada, como método
añadió a la terapia convencional, en una variedad de problemas musculo
esqueléticos crónicos (dolor lumbar crónico, síndrome de latigazo crónico,
fibromialgia, dolor crónico musculo esquelético, etc.) con resultados positivos
93
sobre la catastrofizacion, percepción de incapacidad, miedo/evitación, y aumento
de capacidad física. (Meeus et al 2010, Louw et al 2011, Clarke et al 2011,
Geneen et al 2015; Emine Kol et al 2014)
además del contenido específico de la educación, se requiere habilidades
específicas, una educación por parte del terapeuta que permita conocimientos en
profundidad del SNC alterado en el procesamiento de un input nociceptivo y no
nociceptivo, las habilidades requeridas para educar al paciente son principalmente
habilidades de comunicación, lo importante aquí es que un estilo socrático de
dialogo educativo, el cual “consiste en que el Maestro no inculca a su estudiante el
conocimiento, sino que la función del Maestro es la de guiarlo, fomenta a
descubrirlo a través de preguntas inductivas, es en este proceso o dialogo donde
el estudiante debe extraer por sí mismo el conocimiento” (Partarrieu et al 2011), es
preferible a aleccionar al paciente o mostrarle una presentación, disertación o
darle algo que leer (herramientas que pueden ser útiles tomando las medidas
necesarias que permitan retroalimentación), buscando a través de la conversación
con la persona lograr en ella la integración de estos nuevos conocimientos, lo que
sería opuesto a que el terapeuta les diga que hacer sin más, por lo que esta
educación podría ser una forma de cambiar las conductas del pcte. En línea con
esta educación, es importante poner atención en los factores perpetuadores de la
cronicidad durante el tratamiento, factores como el catastrofismo, autoeficacia,
pensamientos depresivos e inactividad física son algunos de los muchos factores
psicosociales importantes conocidos por perpetuar el dolor crónico musculo
esquelético. (Nijs et al 2013)
De esta forma la educación debería cubrir la fisiología del sistema nervioso en
general, y del sistema de transmisión del dolor (o de alarma) particularmente, esta
información debe ser presentada en detalle usando imágenes, ejemplos y
metáforas. Se inicia preguntando al paciente sobre su percepción y cogniciones
sobre el dolor, el terapeuta usa esta información para desarrollar a medida las
sesiones educativas, los temas a ser abordados incluyen las características del
dolor agudo versus las del dolor crónico, el propósito del dolor agudo, como este
94
se origina en el sistema nervioso (nociceptores, neuronas, potencial de acción,
sensibilización periférica, químicos inhibitorios/excitadores, medula espinal, vías
ascendentes y descendentes del dolor, rol del cerebro, memoria y percepción del
dolor), como el dolor se vuelve crónico (neuroplasticidad del SNC, sensibilización
central, teoría neuromatriz del dolor) y potenciales factores que puedan sustentar
la sensibilización central como emociones, estrés, cogniciones del dolor y
conducta dolorosa. (Van oosterwijck et al. 2011; Emine Kol et al 2014)
“explicando el dolor” moseley et al 2010
Esta información es útil presentandola verbal y visualmente, permitiendo
preguntas y usándolas como retroalimentación para individualizar la información
entregada. El número de sesiones puede ser determinado por el terapeuta en vista
de las características del paciente, realizándose sesiones de educación, así como
entregar educación durante las sesiones de tratamiento (terapia manual,
fisioterapia, ejercicios, etc.) o previamente a ellas. Se puede utilizar el
“neurophisiology of pain test” ( ver “13.- anexos”), el que evalúa el conocimiento
sobre la neurofisiología del dolor y como se conceptualiza el dolor (Catley et al
2013), es un cuestionario con 19 estamentos sobre la nocicepcion y su
modulación que deben ser respondidas con verdadero, falso o indeciso (true “T”,
false “F”, undecided “U”), este puede ser utilizado previamente para saber que
conceptos necesitan ser entregados, así como también al final de las sesiones
95
educativas para saber qué tan exitosa fue la intervención. (Van oosterwijck et al.
2011)
Es posible que múltiples conceptos erróneos aparezcan al pensar en este tipo de
educación, los cuales es importante evitar ya que como se mencionó
anteriormente las creencias y actitudes del terapeuta hacia el dolor crónico, se
traspasan al paciente (Darlow et al 2012; Nijs et al 2013), las más comunes de
encontrar se enumeran en la tabla a continuación.
Conceptos erróneos
Conceptos precisos
Es enseñar sobre cómo manejar su En enseñar a las personas sobre los
dolor, similar a entrenamiento en procesos que sustentan el dolor, no
relajación o solución de problema
incluye instrucción sobre estrategias o
habilidades con las cuales reducir el
impacto
del
dolor,
información
solo
presenta
buscando
re
conceptualizarlo
Es aconsejar a moverse a pesar del Es enseñar a las personas que el
dolor puede ser “sobreprotector”
dolor
Es enseñar a las personas que Es enseñar a la persona que señales
mensajes de dolor se transmiten de peligro se transmiten hacia arriba y
arriba y abajo a través de la medula
abajo a través de la medula espinal
Es describir la teoría de la compuerta Es enseñar a las personas que el
(gate control)
cerebro puede apagar/disminuir el
mensaje de peligro en la medula
espinal.
Es explicar que la sensibilización Es enseñar que los sistemas de
central está causando su dolor, y que peligro
pueden
volverse
no hay curas para la sensibilización hipersensibles lo que puede llevar a
central
más mensajes de peligro, pero es el
cerebro el que decide si es necesario
o no producir dolor.
96
Es tranquilizar a las personas diciendo Es tranquilizar a las personas diciendo
que el dolor que perciben no está ahí que su dolor es completamente real
realmente
incluso a pesar de que el tejido no
esté en peligro
Es una intervención discreta que Puede
ser
puede ser entregada en conjunto a efectivamente
tratamientos basados en un modelo biopsicosocial,
de patología estructural
solo
bajo
el
entregada
un
paradigma
cual
integra
tratamientos de moduladores del dolor
periféricos y centrales
Se relaciona solo al dolor crónico no al Se relaciona al dolor
dolor agudo
Elimina los modelos biológicos y Es una aplicación pragmática del
biomédico para enfocarse solo en lo modelo biopsicosocial el cual integra
psicosocial
tratamiento
de
moduladores
nociceptivos periféricos y centrales en
conjunto a otros contribuyentes al
dolor
Modificado de “fifteen years of explaining pain: the past, present and future” moseley y Butler 2015
Para finalizar lo más importante a recalcar es que mientras más información y
entendimiento posee el paciente sobre el dolor y situación que lo aqueja, la
razón de muchos de sus síntomas, así como de los objetivos buscados sobre
estos factores, a través de múltiples medidas terapéuticas, el porque estas se
realizan y para que, ayuda a aumentar la sensación de control sobre el
tratamiento y su vida a la persona, eliminando la situación de indefensión que
muchas veces se presenta, pasando el paciente a ser un participante activo de
su recuperación.
97
9.2.- Tratamiento cognitivo conductual
Está orientado en función de los problemas que aquejan al paciente, es educativo
(auto tratamiento, resolución problemas, habilidades comunicativas y de
afrontamiento), colaborativo formando estrecha relación terapeuta paciente, anima
al paciente a verbalizar lo que siente y controlar obstáculos cognitivos en el
proceso de rehabilitación, ayuda a comprender al individuo la relación entre
pensamientos, emociones, conductas y procesos fisiológicos y ayuda a prever
problemas y dificultades posibles en el futuro y prepara a enfrentarlos de manera
positiva.
Se basa en los supuestos teóricos de que el ser humano recibe información del
entorno de forma activa, que los pensamientos, valoraciones, creencias y
expectativas pueden influir en los estados de ánimo, procesos fisiológicos y
conductas, que el ser humano puede aprender a pensar, sentir y actuar de forma
más adaptativa y que el individuo debe participar activamente en el proceso de
cambio.
Tiene como objetivos fundamentales:
-
Luchar contra la desmoralización, ayudando al individuo a cambiar sus
puntos de vista acerca del dolor
-
Educar acerca de técnicas y habilidades para afrontar su problema
-
Lograr re conceptualización de la persona sobre sí misma, logrando un
paso de actitud pasiva a activa con respecto a su rehabilitación
-
Educar acerca de estrategias de afrontamiento a las situaciones que
podrían presentarse.
-
Reforzar su confianza y acostumbrarlo a atribuirse los resultados positivos
conseguidos por su esfuerzo
-
Ayudar al paciente a prever problemas o dificultades y a que este sea
capaz de generar soluciones o alternativas, facilitando el mantenimiento y
generalización de las habilidades aprendidas en el tratamiento.
98
Las fases del tratamiento conductual cognitivo:
1.- evaluación inicial
2.- re conceptualización en colaboración paciente terapeuta con respecto a los
puntos de vista acerca del dolor
3.- adquisición habilidades
4.- consolidación habilidades adquiridas, incluyendo entrenamiento mental
5.- mantenimiento, generalización y prevención recidivas
6.- sesiones de refuerzo y seguimiento del paciente
La visión tradicional considera al dolor exclusivamente como un síntoma de una
enfermedad, y este modelo funciona razonablemente bien para diagnosticar y
tratar el dolor agudo. Sin embargo, el dolor crónico suele presentarse
conjuntamente con todo ese tipo de emociones, por lo que conviene
conceptualizarlo como un cuadro más complejo.
La terapia cognitiva condtual apunta a ayudar a los pacientes a ser capaces de
evaluar el impacto del dolor en sus vidas, alentándolos a mantener una orientación
a solucionar sus problemas y desarrollar medios de aprendizaje sobre como lidiar
con la cronicidad del dolor. Ademas los pacientes reconocen la relación entre las
respuestas cognitivas, humor y conducta y desarrollar conductas mas adaptativas
en su vida diaria.
La terapia cognitivo conductual considera que los procesos cognitivos están
involucrados en la causa de conductas distorsionadas y disfuncionales
enfrentando multiples posibilidades de interpretacion de la realidad, las cuales
pueden comprometer la salud biopsicosocial del individuo.
En casos de dolor crónico, no hay mayor daño observable o es desproporcionado
a la queja sobre incapacidad o sufrimiento (los cuales no serian fingidos ni
exagerados sino que tendrían una base neurofisiológica como se ha visto en esta
revisión), de esta forma aspectos psicológicos influenciarían como la persona
percibe, expresa y lidia con su dolor.
99
Asi, la terapia cognitivo conductual resultaría importante para ayudar a la persona
a identificar pensamientos, actitudes, creencias y conductas que influenciarían de
manera negativa en su calidad de vida, mejorando aspectos cognitivos, sociales y
conductuales, a través de la practica activa de herramientas entregadas. (Castro
M et al. 2012).
A continuación se presenta un protocolo sugerido a seguir en el tratamiento de
dolor crónico, con la finalidad de establecer una herramienta útil y repliclable por
los profesionales del área de la salud, en respuesta a la falta de una forma
establecida de realizar estos ttratamientos y buscando lograr un lenguaje común y
verificar la eficiencia de sus métodos en los resultados mostrados, este se extrae
del libro “Manual del dolor: tratamiento cognitivo conductual del dolor
crónico” – Jenny moix 2009.
Dento del protcolo se realizan sesiones individuales entre las distintas sesiones,
generalmente a mitad del proceso y al final para resolver dudas y recibir
retroalemientacion de acuerdo al tratamiento.
100
9.2.1.- Protocolo intervención cognitivo conductual
Se establecen sesiones en las cuales se desarrollan los aspectos de la terapia, el
protocolo establece un trabajo grupal sin embargo sus herramientas parecen ser
extrapolables a trabajo individual con las correspondientes precauciones y
adaptaciones.
9.2.1.1.- Introducción a la terapia cognitivo-conductual
Es fundamental que los pacientes comprendan en qué consiste la terapia y qué
beneficios pueden alcanzar. Es usual que las personas que son derivadas a
tratamientos psicológicos crean que lo son porque se considera que su estado
psicológico ha sido la causa de su dolor. En esta sesión, se les aclara que suele
ser su dolor el que origina el malestar anímico y que estas emociones pueden
aumentar su dolor. Se instruye sobre la influencia de los factores psicológicos
sobre el dolor, explicando que el valor de la psicología en el ámbito de dolor
crónico no es casual, pero que no se debe a que las personas que lo sufren estén
inventando su dolencia o padeciendo de un trastorno mental. De esta forma se
introduce el concepto de los factores psicológicos como moduladores de la
experiencia subjetiva del dolor (que incide sobre el, no que lo crea o genera).
Para ello se les enseña a nivel metafórico la teoría de la puerta. Esto es, se les
explica que existe "una puerta" que puede estar abierta o cerrada y por tanto dejar
pasar o no su dolor. A continuación se realiza un ejercicio en el que los pacientes
deben indicar en su caso qué emociones, conductas o pensamientos abren o
cierran la puerta.
Se introducen los distintos factores que pueden actuar como mudladoores:
-fisicos (tensión muscular, patrones movimiento alterados)
-emocionales (ansiedad, enojo)
-cognitivos (distorsiones cognitivas)
-sociales (falta de apoyo, sensación de ello o falta real, falta de interaccion
social/laboral por miedo al dolor. etc)
101
Seguido a esto se explica el principio de la terapia cognitivo conductual, que se
basa en el hecho de que cualquier experiencia es vivenciada de forma distinta en
función de como la interprete cada individuo. Asi se especifica que, ante una
situación determindada, se ponen en marcha determinados pensamientos o
creencias que condicionaran sus sentimientos y emociones los que los guiaran a
un tipo concreto de comportamiento (comportamiento que puede llevar a afrontar
el dolor y buscar solución, a evitar realizar movimientos, a sentir que no tiene
solución después de multiples tratamientos, etc, aspectos que contribuyen en la
atención de salud) se explica que las cadenas ddde pensamientos-emocionesconductas, propias de cada uno de nosotros, son las que influirianen el modo de
afrontar situaciones cotidianas, incluida la experiencia del dolor, y de esta forma se
les explica que las técnicas y herramientas que busca entregar este tratamiento
han demostrado conseguir, reducir el dolor, reducir emociones negativas e
igualmente mejora la calidad de vida en muchos pacientes
9.2.1.2. Respiración y relajación
En la parte teórica de esta sesión se explica el círculo vicioso entre dolor y tensión.
Es decir, cómo el dolor provoca tensión muscular y ésta a su vez incrementa el
dolor. Así mismo se comentan todos los posibles beneficios que suelen suponer la
práctica de la relajación, se explica como la respuesta mas común al daño agudo
es tensar los musculos, tensión que limitaría el movimiento, facilitando la curación
e impidiendo incremento del daño, sin embargo frente al dolor persistente esta
tensión puede incrementar o amplificar el dolor (su percepción) y favorecer la
inmovilidad, con resultados desfavorables para la recuperación, mantención o
mejora del estado crónico. de la misma manera estados emocionales como
enfado, angustia, tristeza, ansiedad (muy comunes en dolor persistente) elevan los
niveles de tensión muscular, ampificando el dolor, perpetuando el circulo vicioso
del dolor crónico el que buscamos romper con el uso de la relajación mediada por
ejercicios de respiración, sobre estos factores.
102
Se comienza explicando como el dolor crónico se comporta como un trastorno que
se puede agravar por la inadecuada adaptación a situaciones estresantes o que
en si mismo produce tensión y estrés (con cierto fundamento en neurobiología
como se vio anteriormente; “3.- Dolor crónico y estrés”).
Respiración y relajación deben entrenarse en las primeras sesiones, entre otras
razones porque adquirir esta habilidad puede resultar costoso y al realizarse al
inicio puede incluirse como parte de “tareas para la casa”, con la consiguiente
posibilidad de supervisar la tecnica.
El primer paso es la enseñanza de la respiración diafragmática, la que consiste en
mover el abdomen en vez de la caja torácica al respirar, la que permite una
respiración mas profunda y conntribuye a una sensación de calma y relajación,
realizada de una manera lenta y apacible.
La relajación incidiría en la base psicofisiolgica del dolor a través del aprendizaje
de respuesta al desactivar la hipereactividad muscular. Aprender a relajar zonas
especificas del cuerpo suele ser la técnica de elecion usando la relajación
muscular progresiva basada en el modelo Jacobson, didáctica y fácil de aprender,
para romper el circulo vicioso de tensión-dolor-tension, además de actuar
disminuyendo sensaciones de ansiedad, angustia o miedo que puedan
presentarse, y al ser una herramienta que se le entrega y con la cual puede
enfrentar por si mismo su condición, incrementa la percepción de autocontrol y
autoeficacia,
además
ayuda
a
regular
afectado),facilitándolo.
103
el
sueño
(aspecto
comúnmente
9.2.1.3. Manejo de la atención
En esta etapa se busca que se logre comprender la naturaleza de la atención y su
papel en la percepción de dolor, valorar el manejo de la atencionpor la persona en
su vida cotidiana y la enseñanza de técnicas de manejo de la atención basadas en
la distracción y la imaginación.
La atención es la capacidad e atender estimulos específicos sin ser distraídos por
otros internos o externos, implica focalizar la actividad mental y posee 3
caracteristicas fundamentales:
-Es selectiva: elige que estimulos atender, que suelen ser los mas nuevos, mas
intensos, que emocionan que perturban, etc
- Es limitada, ya que no se puede atender en condiciones optimas a mas de un
estimulo
-Es controlable, ya que aunque funcione normalmente en piloto automatico, es
posible controlarla si se propone hacerlo.
El dolor al ser un estimulo tan poderoso (por los multiples factores ya
mencionados) prácticamente monopoliza la atención de la persona con dolor
persistente, como si no fuera posible concentrase en otra cosa, lo que produce
una amplificación de la experiencia dolorosa.
El aprendizaje de técnicas de manejo de la atención constituyen otra herramienta
útil para el paciente en el manejo del dolor sobre todo en situaciones donde
parece exacerbado.Se busca atraves de ejercicios de distracción: los puntos
focales, donde se busca cambiar la atención entre distintos puntos, externos,
mentales y somáticos, de manera alternada con peridos
de liberación de la
atención (o reposo) intermedios, y ejercicios de imaginación de transformación de
la imagen del dolor, donde la persona da una imagen a su dolor que concuerde
con la sensación que tenga (nervios estirados, nudos, cuchillos clavados,
descargas eléctricas, etc.),y luego transformando la imagen para reducir esa
sensación ( soltando los nervios y nudos, extraer cuchillos, etc).
104
9.2.1.4. Reestructuración cognitiva
En primer lugar, se explican las distorsiones cognitivas que las personas solemos
realizar al interpretar la realidad. Los ejemplos que se emplean para ilustrar las
interpretaciones subjetivas e irracionales son situaciones que típicamente viven los
pacientes con dolor crónico. En esta parte teórica, se subraya el gran peso que
poseen estas interpretaciones en la generación de diferentes tipos de emociones.
Igualmente se enumeran las características de los pensamientos automáticos para
que resulten más fáciles de identificar.
La parte práctica consiste en la identificación y registro de los pensamientos que
provocan emociones negativas, y malinterpretacion de la condición real, con sus
consecuencias funcionales (evitación de actividades, inmovilidad, automedicación,
miedo, etc), Los pacientes deben realizar un ejercicio donde analicen la situación y
los pensamientos que tuvieron la última vez que sintieron alguna emoción negativa
(ansiedad, ira, etc.) o presentaron pensamientos con exagerada connotación
negativa (me dolerá y no se pasara por días, tendre que volver a operarme, estará
peor que nunca, etc).
Para acabar se les entrega un registro que deben completar en casa cuando
experimenten estados emocionales negativos. En ellos, deben anotar en qué
situación los han sentido y cuáles han sido sus pensamientos.
Luego se busca entregar estrategias para reemplazar estas distorsiones cognitivas
y pensamientos por respuestas racionales, generalmente basadas en educación
sobre lo que realmente sucede en vez de lo que se cree sucede (primordial
manejar con cuidado expectativas y estado real del dolor, para no caer en errores
contraproducentes al tratamiento) buscando pensamientos mas adaptativos.
105
9.2.1.5. Solución de problemas
A nivel teórico se detallan las diferentes fases de la solución de problemas: la
actitud, la definición del problema, la generación de soluciones, la toma de
decisiones y la ejecución y verificación. Para cada una de las fases, se comenta
los errores que solemos cometer, así como cuál es la mejor forma de evitarlos.
El ejercicio que se realiza al respecto se basa en un problema que
voluntariamente expone algún paciente o en alguna situación problemática típica
de los pacientes con dolor. El objetivo de esta práctica, es que se compruebe los
distintos enfoques y estrategias con las que se puede tratar una misma situación
problemática.
9.2.1.6. Manejo de emociones y asertividad
Esta sesión se encuentra dividida en dos grandes temáticas.
La primera tiene como objetivo identificar las emociones desagradables (enfado,
ansiedad, miedo, culpa, vergüenza y tristeza) y entender su relación con el dolor.
Para practicar, se realiza un ejercicio en el que se entrega una descripción de lo
que siente un paciente con dolor de espalda en distintas situaciones, y los sujetos
deben especificar el nombre de la emoción en cada caso.
Seguidamente, se explica el distanciamiento como forma de manejar dichos
estados emocionales. Lo que en la practica rresultaria en tratar de observar las
cosas desde una nueva perspectiva Y se reflexiona sobre el mismo a través de un
metáfora.
La segunda gran temática que se aborda en esta sesión es la asertividad. La
incomprensión es una de las quejas más habituales de los pacientes con estas
dolencias. El dolor, en ocasiones, dificulta la comunicación con los demás. Por
106
ello, se enseñan los tres pasos de la asertividad como técnica para mejorar las
relaciones.
-
Escuchar de forma activa: “te entiendo” “me pongo en tu lugar” “comprendo
lo que dices”
-
Decir lo que piensas u opinas: “sin embargo yo creo”, “a pesar de eso ,yo.”,
“me gustaría agregar”
-
Expresar lo que se quiere que ocurra.
Con el objetivo de practicar la asertividad se llevan a cabo algunos role-playings.
Como tareas para casa, se pide a los sujetos que cuando se encuentren en
situaciones conflictivas, pongan en práctica los tres pasos de la asertividad que se
han explicado durante la sesión.
9.2.1.7. Valores y establecimientos de objetivos
El dolor supone, en bastantes ocasiones, un cambio radical del estilo de vida.
Muchas personas han de abandonar su puesto de trabajo, y no pueden mantener
sus aficiones. Por ello, la sensación de sentirse perdido es bastante habitual. Esta
técnica tiene como propósito trabajar los valores vitales a través de varias
metáforas básicamente mediante la reflexión.
Para que estas reflexiones se traduzcan a nivel práctico, se anima a los pacientes
a que establezcan objetivos concretos para sus vidas. Primero se explica qué
características deben poseer los objetivos para que resulten fáciles de llevar a la
práctica y en segundo lugar se realiza un ejercicio donde cada paciente debe
anotar en un listado los objetivos que quiere lograr.
En la sesión este listado no suele acabarse de redactar y por ello las tareas para
casa consisten en completarlo.
107
9.2.1.8. Organización del tiempo y actividades de refuerzo
Muchas actividades se ven enlentecidas cuando se experimenta dolor. Por ello, la
sensación de falta de tiempo suele ser habitual. En esta sesión se explican
diferentes estrategias para organizar el tiempo. Y dentro de la planificación se
trasmite la necesidad de reservar espacios del día para la inclusión de actividades
de ocio que suelen ser las primeras que se suprimen cuando se tiene la sensación
de falta de tiempo. Las actividades gratificantes cumplen un doble papel en el
control del dolor, por un lado permiten una buena salud mental disminuyendo el
riesgo de aparición de problemas asociados al dolor crónico y por otro se pueden
utilizar en el marco de procesos de control del dolor centrados en la atención,
donde estas actividades de refuerzo (actividades cuya realización produce
bienestar psíquico) pueden usarse para desviar la atención del foco de dolor.
Estas actividades de refuerzo se relacionan indirectamente al dolor ya que si este
aumenta disminuyen las actividades y viceversa.
Además de discutir las dificultades que suele conllevar la organización del tiempo
de forma adecuada, se presenta un listado con diferentes actividades reforzantes
para que identifiquen cuáles les gustaría llevar a cabo, tomando en cuenta que
actividades realizadas en el pasado no sean posibles realizarse ahora debido a la
condición patológica o resulte mas difícil realizarlas,por lo que el proceso de
buscar sustictuciones en nuevas actividades puede resultar un proceso complejo,
pero lleno de multiples posibilidades.
Como actividades para realizar en casa, se les anima a que piensen cómo podrían
incluir esas actividades lúdicas en su vida.
108
9.2.1.9. Ejercicio físico, higiene postural y del sueño, y prevención de
recaídas
Además de resaltar la importancia del ejercicio físico, la higiene postural y del
sueño para reducir el dolor, se dan una serie de pautas recomendables..
Se busca
favorecer la adquisición de habitos de ejercicio físico saludable,
promover habitos posturales saludables y beneficiosos a su condición, haitos de
sueño y facilitar la prevención de recaidas.
Con respecto al ejercicio físico se debe educar de prque es fundamental la
actividad física, y que esta no debe ser un ejercicio de mucha exigencia ni muy
complejo. Se explica que al tener dolor se tiende a disminuir la actividad pensando
que el dolor desaparecerá, lo que seria cierto en caso de dolor agudo, pero en el
dolor crónico la ausencia de ejercicio físico no tiene efectos beneficiosos, pues el
reposo prolongado lleva a reduccion de la potencia muscular, provocando
debilidad, disminución en la flexibilidad y tono muscular, de manera que el
movimiento supondrá un enorme cansancio, fatiga y dolor, llevando a disminuir la
actividad aun mas.
La falta de ejercicio afecta el estado de animo, debido a sentimientos de inutilidad
producidos por pensamientos respecto a lo que antes se podía realizar y
actualmente no, afectando negativamente la autestima e incluso en algunos casos
causar frustración y tristeza. Por otro lado esta merma en la actividad provoca que
se focalice aun mas la atención en el dolor, incrementando la percepción de
intensidad.
El terapeuta debe educar al paciente en la realización de ejercicios rehabilitadores
incluidos en la terapia, sobre como realizarlos correctamente, cuanto realizarlos y
el porque se realizaran, además de intentar buscar dentro de lo posible la
incorporación de ejercicios aerobicos de bajo impacto.
109
Con respecto a la higiene postural, se explica que sea cual sea la causa del dolor,
este se incrementa debido a determinadas posturas poco confortables, actividades
y sobreesfuerzo a causa de actividades propias de la vida diaria, por lo que es
importante saber y practicar una serie de medidas de higiene postural.
En general se recomienda tener en cuenta no permanecer en una posición o
realizando una actividad por periodos prolongados, procurando alternar entre
posiciones y actividades dando espacio al reposo y modificar de ser necesario
determinados elementos de su entorno como el inmobiliario, altura de los objetos,
iluminación etc, asi como el uso de herramientas y objetos para facilitar ciertas
actividades. Es tarea del terapeuta educar con respecto a los cambios a realizar
como también de escuchar y buscar en las formas que el paciente ha encontrado
para lidiar con su dolor las mas útiles y corregir las equivocadas.
Con respecto a la higiene del sueño se busca dar recomendaciones sobre
distintos aspectos que resultarían incompllatibles con un buen sueño, sueño
muchas veces afectado en personas con dolor crónico, a las que les cuesta
conciliar el sueño y/o presentan menos horas de sueño. Se busca regular el ciclo
sueño vigilia y eliminar todas las actividades que dificulten el sueño.
Por ultimo se busca como objetivo el preparar al paciente para superar o evitar
una recaida, asi como reforzar el trabajo ya realizado ayudando a reflexionar sobre
las nuevas estrategias y habilidades que ha adquirido y los avances que ha
demostrado. Al ser una condición crónica la que lo aqueja, la recaida sucederá
tarde o temprano, el paciente debe estar consciente de esta posibilidad para evitar
desmotivarse y no desestimar la mejoría lograda durante su tratamiento.
La prevención de recaidas consiste en utilizar todo lo que ha aprendido hasta
ahora para identificar las causas de una posible recaida, detectar las señales de
que algo no va bien y manejar este periodo difícil afrontando activamente su
situación con herramientas para lograr sobreponerse a ella, con los conocimientos
y estrategias que se le han enseñado.
110
9.3.- Graded motor imagery
La imaginería motora graduada (IMG) es un tratamiento dirigido a ayudar a
personas con estados de dolor persistente y complejo, es esencialmente un
tratamiento basado en el cerebro, eligiendo como blanco la activación de
diferentes regiones cerebrales de manera graduada. El tratamiento consiste en 3
componentes
diferentes
que
incluyen
la
rehabilitación
de
lateralidad
(discriminación izq. /der) o imaginería motora implícita, imaginería motora explicita
y terapia espejo, incorporando el uso de múltiples materiales. (Moseley et al 2012).
La finalidad de este tratamiento es permitir a la persona realizar áreas que llevan a
la realización de tares que ayuden a la recuperación de movimiento, propiocepción
y esquema corporal, a la vez que va ganando confianza sobre que puede realizar
dentro de su condición, y se logra actuar evitando las sensaciones de miedo y
evitación comunes en dolores persistentes, ya que no se realiza movimiento, en
etapas iniciales. Todo esto acompañado de constante educación, que actúa como
factor primordial dentro de esta exposición gradual.
Se dice que el modelo de entrenamiento progresivo que va de la restauración de
la lateralidad a la terapia espejo es importante, un patrón sistemático activa el
sistema cortical, lo que permitirá que se produzca la reorganización cortical. La
IMG es una modalidad de tratamiento diseñada para “entrenar el cerebro” con la
idea de que si los cambios corticales son las bases para el dolor crónico, la
reorganización de la corteza podría ayudar a disminuir el dolor (morales-Osorio et
al 2012)
La IMG se rige bajo un proceso llamado exposición gradual, esta exposición
gradual requiere una educación apropiada sobre dolor y actividad, presentación de
objetivos hacia los cuales trabajar y la exposición gradual a las actividades que
resultan más limitadas debido al dolor. Esta exposición gradual toma en cuenta
desafíos contextuales tales como cambios en emociones (uso de IMG en distintos
estados de ánimo) o de ambiente (hogar, consulta médica, trabajo, etc.), el
cerebro tiene una gran habilidad para ser flexible y creativo en realizar las mismas
tareas es esta flexibilidad y creatividad la que busca devolverle.
111
graded motor imagery handbook – moseley et. Al. 2012”
La IMG puede verse graduada de 2 formas:
- proceso secuencial donde una habilidad razonable de discriminación izq. /der es
requerido antes de realizar imaginería explicita y luego terapia espejo.
- graduación involucrada dentro de c/u de estas 3 etapas, alterando la cantidad o
tipo de actividad.
La siguiente información sobre el método llamado “imaginería motora graduada”
se extrae del libro “graded motor imagery handbook” del Dr. Lorimer moseley, libro
usado también como referente a otras secciones de esta revisión, y se hace
referencia a los cambios corticales y neurotags presentados en secciones
anteriores. (4.2.- Cambios corticales)
112
9.3.1.- Left/right discrimination (imagineria motora implícita)
Las tareas de lateralidad están diseñadas para evaluar que tan fácilmente se
puede juzgar, por parte de la persona, si la imagen que observa es derecha o
izquierda, respecto a imágenes de segmentos corporales (segmento afectado por
el dolor o no) en distintas posiciones y actividades, se busca precisión y velocidad
de respuesta.
Este juicio involucra 3 procesos distintos:
-
Un juicio, inmediato, espontaneo e inconsciente
-
Un movimiento mental por el cual maniobramos la parte corporal en nuestra
mente usando algunos de los mismos neurotags cerebrales que usaríamos
para mover realmente el segmento corporal.
-
Si ese movimiento mental confirma el juicio inicial y entonces se responde
de acuerdo a eso, si ese movimiento mental no confirma el juicio inicial, se
comienza de nuevo.
La imagineria motora implícita activa el área conocida como corteza pre motora,
importante en la planeación de movimientos y conecta directamente con la corteza
motora primaria (M1), de estas forma células cerebrales primitivas pueden causar
cambios en la excitación de M1 sin activarlas, restableciendo patrones de
movimiento sin realizar movimiento, solo activando representaciones corticales
que por lo general se encuentran alteradas en estados de dolor crónico. De esta
forma otorga un mecanismo a través del cual podemos exponer las células
cerebrales del neurotag del dolor a cambios en el nivel de excitación sin gatillar la
respuesta completa (dolor), además nos permite aumentar la inhibición de células
no pertenecientes a neurotags corporales (dimensiones cognitivas/afectivas), se
esta forma se enfrentan 2 de los problemas que ocurren cuando el dolor persiste,
la disminución de sensibilización y normalización de la inhibición (precisión).
Esta tarea se relaciona a la representación cerebral inconsciente de un segmento
corporal o movimiento. Una aspecto importante de esta tarea es el hecho de que
sea realizada inconscientemente (al menos relativamente), esto significa que se
113
debe buscar se realice tan rápido como sea posible, de esta forma habrá menos
activación en áreas de movimiento y se accederá a áreas de planeación del
movimiento.
La diferencia entre la imagineria motora implícita y la imagineria motora explicita
que sería el paso a seguir radica en que en la primera la persona no debe tener
conciencia de que está realizando movimientos mentales, ya que si lo hace está
realizando imagineria explicita, mientras más se practica, menos tendrá presente
que está realizando ese movimiento en el cerebro, aún se está haciendo, la
representación cerebral se activa, solo no sabrán que lo están realizando. La
imagineria motora explicita puede causar sensación de dolor, por lo cual es
importante no comenzar con ella y siempre buscar que se realice la imagineria
implícita en primer lugar, recordando siempre el proceso de exposición gradual.
La experiencia en la realización de estos tratamientos sugiere que no debe
enfatizarse el rol de procesos motores en los juicios de discriminación izq. /der,
sino que enfatizar el rol de refinar los neurotags relacionados a la percepción
corporal y movimiento de una manera no amenazante.
Existen múltiples formas en las cuales los juicios de discriminación de lateralidad
izq. /der pueden ser afectadas, lentitud en los tiempos de respuesta (> 2.5 seg),
diferencias entre lados contralaterales (diferencia RT > 0.3) y reducción de la
precisión en estos juicios (menos del 80%).
Cuando un estímulo sensorial, en este caso una imagen de un segmento corporal
es evaluada y existe cierta ambigüedad sobre su posible interpretación, el cerebro
ejerce una parcialidad evaluativa. Digamos que se presenta una lesión en tu mano
izquierda, y es doloroso. Se te presenta una imagen de una mano, esta será el
estímulo, deberás responder ante este estimulo juzgando si corresponde a una
mano izquierda o derecha.
114
graded motor imagery handbook – moseley et. Al. 2012”
Este estimulo resulta ambiguo debido a una peculiar postura de la imagen o es
una mano derecha emergiendo del lado izquierdo de la imagen, etc. La evidencia
muestra que tenderas a concluir que el estímulo es una mano izquierda ya que es
el segmento en el cual tu cerebro estará ligeramente más interesado. La misma
parcialidad evaluativa ocurre si además de tener la lesión en tu mano y dolor en
ella se presenta la expectativa de que se vuelva dolorosa en cualquier momento
(común en dolor crónico), esto aumentaría los tiempos de respuesta en la
realización de estos juicios llegando a la respuesta correcta corrigiendo en el
transcurso del ejercicio, el procesamiento de movimientos mentales. Así en el
dolor agudo se pensaría siempre primero en el área afectada mientras en dolor
115
crónico se pensara siempre primero en la mano no afectada “protegiendo” el
segmento lesionado. (imagen)
La práctica de esta tarea reduce la alteración en los tiempos de respuesta, lo que
puede suceder dentro de una sesión o tomar varias semanas.
Con respecto a la precisión de los juicios de discriminación izq. /der, la
disminución de esta se explicaría por una precisión disminuida en los neurotags
del segmento corporal afectado.
Las tareas de discriminación izq. /der son una gran manera para evaluar cambios
en la representación inconsciente del cuerpo y movimientos corporales. Si se
detecta algún problema por el uso de este método, este mismo puede ser usado
para mejorarlo, “como evalúas tratas”. Recalco que estos ejercicios deben ser
realizados de una manera “inconsciente”, manteniendo este enfoque será posible
entrenar el cerebro sin activar el neurotag del dolor.
Para la realización de estos ejercicios se utilizan imágenes múltiples de
segmentos corporales en distintas posiciones, sobre distintos fondos, realizando
movimientos funcionales o tareas, en orden creciente de dificultad, además existe
el
acceso
a
el
programa
“recognise”
que
se
puede
encontrar
en
www.noigroup.com/recognise el cual contiene imágenes y distintos tipos de tareas,
además de registro y medición de resultados en tiempos de respuesta y precisión
de estas respuestas.
116
9.3.2.- imagineria motora explicita (IME)
La segunda etapa de la IMG es la de movimientos imaginados o imagineria motora
explicita.
El grado al cual esta etapa activa mecanismos neurales asociados a movimientos
reales es notable. La forma en que la IME imita los movimientos es una excelente
base de entrenamiento para esos movimientos, es posible reclutar casi totalmente
el comando para moverse sin correr el riesgo de producir un feed back sensorial
que pudiera evocar dolor.
La IME es también muy útil para involucrar al cerebro de la persona con factores
contextuales y otros relacionados al movimiento, que podrían estar contribuyendo
a la dificultad con ciertos movimientos o conductas. Para saber cómo esto puede
hacer una diferencia, se deben considerar 2 factores:
a).- la neurona motora baja recibe 50 % de sus proyecciones de áreas distintas a
la corteza motora primaria, los movimientos son organizados funcionalmente a
nivel cortical, no anatómicamente. Esto indica que existen otras áreas cerebrales
que pueden modular directamente la actividad de neuronas que inervan músculos,
por lo tanto modulando actividad muscular, pensando en patrones de activación en
movimientos funcionales.
b).- la corteza motora está organizada funcionalmente, no por músculos, por lo
que una célula cerebral puede contribuir tanto al neurotag de flexión de codo y
radializacion de muñeca porque pertenece al neurotag de tomar cerveza.
La imagineria motora es imaginar un movimiento o en el lenguaje de la
neurociencia, la representación autogenerada en nuestro cerebro de un
movimiento o postura corporal. Es un proceso en el cual se está consciente de
uno mismo pensando sobre una acción, por lo tanto se le llama explicita.
La capacidad para realizarla es dependiente de las capacidades individuales y del
entorno/circunstancias, un cambio en el ambiente altera nuestra habilidad para
realizar movimientos imaginados tal como lo hace la posición en la que se está al
117
realizarla, la IME es esencialmente pensar sobre un movimiento sin realmente
realizarlo. Existen muchas maneras de pasar por este proceso y el más común es
el método de la perspectiva en primera persona de sentir el propio movimiento.
Existe una diferencia entre el grado de activación en áreas motoras entre observar
el movimiento, juicios de izq. /der, imaginarlo y obviamente realizarlo, por lo que la
IME concuerda bien con el principio de exposición gradual y se toma en cuenta
que la observación de movimientos resulta en una herramienta útil para “dar un
paso atrás” en caso de que sea necesario.
graded motor imagery handbook – moseley et. Al. 2012”
El cambio contextual es importante en todas las formas de rehabilitación y
entrenamiento, las opciones requeridas para razonar a través del uso de IME
destacan la creatividad posible dentro de la IMG y se relaciona bien con el objetivo
de devolver al cerebro lo que necesita, flexibilidad y libertad.
Para iniciar el proceso de IME se requiere cierta preparación como con cualquier
ejercicio, esto incluye cierta dirección en términos de las instrucciones de cómo
realizarla.
Como regla general se debe entender que este es un ejercicio en primera
persona, lo que significa que se debe imaginar a uno mismo en cierta postura o
realizando cierto movimiento o actividad, así como debe ser más una sensación
118
de “sentir” el movimiento que de visualizarlo,
aunque incluya ambos
componentes.
La mayoría de las personas serán capaces de percatarse como se siente el mover
o al menos como un segmento corporal se siente en una posición en particular.
Existen excepciones, especialmente si existe dolor, así que existen formas de
maximizar el efecto cuando se lucha con la realización de IM.
Es una buena idea iniciar con un área distante o al menos diferente del área
afectada, esto permitirá a la persona adquirir cierto dominio de la tarea y
subsecuentemente recibir un feedback sobre cómo debería sentirse, y avanzar
hacia el área afectada.
El hecho de que requiera movimientos imaginados, cambios en contexto y
posición, el de hecho de que pueda realizarse en primera (recomendado) y tercera
persona (observación de movimientos como “paso atrás”) permite que existan
interminables variaciones que puedan ser incorporadas en el proceso, esto
permite creatividad tanto por el terapeuta como por el usuario, siempre y cuando
se entiendan los principios básicos de cómo realizarlos y recordando siempre la
“exposición gradual” requerida.
119
9.3.3.- Terapia espejo (Mirror therapy)
Proporcionando un feedback visual de la extremidad sana, extremidad que luce y
se mueve bien además de estar completamente avalada por el cerebro, la terapia
espejo provee un pequeño salto en términos de carga, entre la IME y la exposición
funcional.
La terapia espejo presenta una clara ventaja sobre la imagineria motora, es más
atractiva, original y divertida, aspectos de gran importancia quizás porque el mayor
desafío que enfrentan el clínico y el paciente es mantener la motivación y el
compromiso.
El principio general de la terapia espejo es la de realizar movimientos con ambos
segmentos (en progresión desde la simple observación) pero observando la
imagen reflejada en vez del segmento afectado. El espejo dará efectivamente la
ilusión de que estas observando al segmento corporal que permanece oculto.
La activación cerebral durante el uso de los espejos es menor que la del
movimiento real, pero mayor a la de imaginar ese mismo movimiento, lo cual
concuerda con el principio de exposición gradual en la IMG.
La clave es la de emplear esta terapia dentro de un buen modelo de razonamiento
clínico, sin esto la terapia espejo y de hecho la IMG serían tan efectivas como un
barco sin timón
El terapeuta debe preparar apropiadamente al paciente antes de hacer que lo
intenten, de la misma forma de la IME puede comenzar con otro segmento del
cuerpo, así como puede el terapeuta puede comenzar demostrando que está
involucrada en conjunto todo a la educación del paciente que como se mencionó
al comienzo, tiene un rol primordial en el tratamiento, lo importante es preparar un
ambiente tan poco amenazante como sea posible.
Debe tomarse la precaución de sacar relojes, joyas, pulseras, etc. Para la mayor
parte de los segmentos corporales es mejor comenzar con la posición sedente,
120
con el espejo situado en la línea media del cuerpo de forma que la persona pueda
mirar en el espejo y ver el reflejo del segmento del cuerpo frente a él.
Este proceso incluye acomodación y aceptación del reflejo y permitir al cerebro ser
atraído dentro de la ilusión.
Al igual que en los dos pasos anteriores en la IMG, siempre hay que recordar la
exposición gradual, resulta apropiado comenzar con un ejercicio “seguro”, dentro
de la progresión se presentan los siguientes ejemplos de progresión lógica:
De esta forma en un comienzo se mantiene ambas extremidades inmóviles y solo
observar el reflejo, luego mover el segmento frente al espejo mientras el oculto no
se mueve, una progresión final resultaría en mover ambos segmentos, siempre
moviendo el segmento afectado dentro de los límites del dolor.
Modificado de “graded motor imagery handbook” moseley et al 2012
121
De esta forma en un comienzo se mantiene ambas extremidades inmóviles y solo
observar el reflejo, luego mover el segmento frente al espejo mientras el oculto no
se mueve, una progresión final resultaría en mover ambos segmentos, siempre
moviendo el segmento afectado dentro de los límites del dolor.
Los espejos pueden ser una herramienta efectiva y poderosa, usados para ayudar
a reducir el dolor y mejorar movimiento y función. Es la habilidad de crear una
ilusión, la que es tan poderosa y permite la activación de las áreas de movimiento
en el cerebro de manera graduada, a la vez que se evita la activación del neurotag
del dolor. Al igual que en las otras etapas, la contextualización en diferentes
tareas, permite que sea usada en una variedad de configuraciones añadiendo
flexibilidad.
122
9.3.4.- Imagineria motora graduada como un todo.
El principio primordial del proceso de IMG es que es un tratamiento dirigido a
devolver flexibilidad y creatividad al cerebro en la producción de patrones motores
normales y reducir la experiencia dolorosa en orden para promover la salud y el
bienestar.
Se debe trabajar pensando en una “jerarquía del miedo” encontrando las
actividades desde la menos temida a la más temida, lo que pueda significar
cambiar el contexto de la actividad, tales como el estado de ánimo y el ambiente,
lo que también puede significar encontrar movimientos específicos que son
esperados a ser más o menos difíciles o dolorosos, esto puede ayudar a guiar la
parte graduada de este proceso.
Se puede ser creativo trabajando los cambios en el contexto, solo considerando
como la actividad encaja en los intereses, vida cotidiana y ambiente de la persona
o alternativamente en que establece el neurotag del dolor.
“Rev.Soc.Esp.delDolor,Vol.19,N.º4,Julio-Agosto2012
123
9.4.- Consideraciones
Las siguientes consideraciones son extraídas del libro “explicando el dolor” y
resultan útiles para ser utilizadas durante el tratamiento de una persona con dolor,
ya sea agudo o crónico, aunque con mayor importancia en el dolor crónico, ya que
ayudarían a guiar el tratamiento de la persona y las dudas o miedos que pudieran
presentarse mientras progresan las sesiones, el saber reconocer las condiciones
apropiadas para añadirlas corren por cuenta de la experiencia, conocimientos y
criterios del terapeuta, sabiendo que añadidas en el momento correcto ayudaran a
la adherencia y mejora de resultados de su tratamiento.
a).- Corregir concepciones inadecuadas acerca del dolor
Hacer saber al paciente que el dolor que siente es un mecanismo protector y que
conozca que aunque el dolor persista no significa
necesariamente un
agravamiento de su condición ni que esté sufriendo una nueva lesión. Hacer
recordar el concepto de “tu dolor no te hace daño”, lo que no significa que pueda
realizar actividades extremas o sobrexigentes, ya que su cuerpo aún no se
encuentra preparado, y que el sistema nervioso central está condicionado a
permitir un incremento gradual en la actividad u ejercicio sin descargar respuestas
protectoras.
b).- Añadir distracciones:
La distracción es una buena herramienta eliminando la atención como punto clave
en la “ignición del dolor” y la activación que produce a centrarse en el dolor (que
se puede sumar a la anticipación de la provocación del dolor). Se puede utilizar
música, visualización, modificaciones del ambiente o la simple conversación
durante ejercicio o terapia. La distracción no es algo que simplemente alivia el
dolor, se puede combinar con actividades creativas para aumentar su ayuda y
función para seguir el movimiento permitiendo entrar en aspectos de la
experiencia del dolor que pueden ser terapéuticos en sí mismo.
124
“explicando el dolor” moseley et al – 2010
c).- Exposición rítmica y gradual
La necesidad de paciencia y perseverancia para la obtención de buenos
resultados y de manera más rápida dentro de las condiciones dadas. El
movimiento es esencial para la salud de todos los sistemas y funciones
corporales, esta función primordial se afecta, se altera y en ocasiones es
controlada por el dolor.
El sistema musculo esquelético (músculos, articulaciones, nervios, etc.) están
diseñados para la actividad, actividad que se puede ver atrapada por el dolor.
Si el individuo entiende su dolor y sabe no dañara sus tejidos puede moverse de
manera gradual en intensidad comenzando por actividades que les gustaría hacer,
y actividades que necesite hacer, encontrar su lineamiento base sobre la cual
establezca la cantidad de actividad posible a realizar a sabiendas de que no
desencadenara dolor ni reactivara el dolor, logrando que el individuo considere sus
límites y potencialidades, planificar su progresión y lograr modificaciones
temporales o permanentes en sus hábitos en pos de una mejora en su calidad de
vida. Los dibujos en la imagen a continuación ayudan a comprender de mejor
manera la relación entre el dolor y la forma en que este se comporta cuando
persiste, los cambios en el sistema nervioso central y las actividades de
reentrenamiento del cerebro, por medio de la exposición rítmica y gradual:
125
“explicando el dolor” moseley et al – 2010
d).- Acceder al cuerpo virtual
El cuerpo virtual del cerebro puede ejercitarse de la misma forma que el cuerpo
real, y pueden ser realizadas en cualquier lugar e integrarse en la vida diaria. Los
movimientos están dirigidos a activar áreas cerebrales que habitualmente se
activan durante el dolor, pero sin que se desencadene dolor.
1.- movimientos imaginados: activan áreas cerebrales en donde se encuentra la
representación corporal
2.- modificar influencias de la gravedad: estar sentado con las piernas estiradas
hacia adelante es la misma posición corporal que estar recostado en el suelo en
supino con las piernas estiradas hacia arriba, modificar las influencias de la
gravedad sobre los segmentos corporales permite poner en funcionamiento
126
representaciones cerebrales del movimiento de manera similar pero ligeramente
diferente. Lo mismo se puede realizar en el agua o cambiando el apoyo para
lograr modificaciones que permitan realizar el movimiento de forma no dolorosa o
más tolerable y logrando activar las representaciones cerebrales del movimiento
en el cuerpo real.
3.- añadir dificultades modificando el equilibrio: los movimientos pueden realizarse
sobre diferentes superficies, progresando de movimientos simples y superficies
estables a movimientos más complejos sobre superficies cada vez más inestables.
4.- realizar movimiento en distintos estados emocionales: otorga al cuerpo virtual
un contexto más rico de representaciones sobre las cuales funcionar.
5.- variar estimulos visuales: realizar movimientos con ojos cerrados normalmente
supone un mayor reto para el “cuerpo virtual” añadiendo mecanismos involucrados
en la propiocepción y esquema corporal, incluyendo información de sensorial
aferente de movilidad y posición del cuerpo que ayudan a activar las áreas del
cerebro donde estos se encuentran representados.
“explicando el dolor” moseley et al – 2010
127
10.- Discusión
El abordaje en el tratamiento del dolor sea cual sea su intensidad siempre y
cuando afecte la vida diaria del paciente y lleve a conductas inapropiadas,
inactividad y mayores niveles de discapacidad, hacen imperativo la aproximación a
esta experiencia dolorosa atraves de todas sus dimensiones, las cuales a veces
son poco extendidas entre estudiantes del área de la salud o profesionales por
desconocimiento o poca importancia dada dentro de un tratamiento funcional
fisiológico y biomecánico.
La inclusión de un abordaje multidimensional de la experiencia dolorosa parece ir
tomando cada vez más importancia tomando en cuenta la aproximación
biopsicosocial.
El objetivo de esta revisión fue la de recopilar información sobre las bases
neurofisiológicas de los aspectos psicológicos y cognitivos que comúnmente se
observan en la practica clínica kinésica, especialmente en personas con dolor
crónico musculoesqueletico, buscando plantear bases fisiológicas y anatómicas
reales para estas características del dolor, buscando asi establecer una base de
como y porque incluirlas dentro del tratamiento kinésico en el dolor persistente, asi
como también de los métodos que han mostrado ser mas útiles para lograr estos
objetivos.
El conjunto de documentos estudiado incluyo gran variedad de libros, artículos
científicos, investigaciones y revisiones sobre aspectos relacionados al tema
estudiado, entre ellos destacan las relaciones entre el dolor y stress y la
sensibilización central como temas recurrentes y las teorías mas actuales que
explicarían la perpetuación de estados de dolor crónico, asi como también el casi
unánime argumento de que la afectación psicológica y conductual del paciente
resulta en una barrera muchas veces dificil de superar en el tratamiento del dolor
crónico, entre estos estudios aparece gran correlacion entre ellos en como se
producen manifestaciones emocionales en la persona, como consecuencia de una
percepción alterada de la capacidad de los tejidos afectados, mediado aquellos
128
por aumento en niveles de cortisol circundante, mecanismos de sensibilización y
variables psicológicas como la ansiedad y la expectación. En otros estudios la
aparición de conceptos como la neuromatriz del dolor otorgan una base sobre la
cual estos procesos incididen, haciendo posible realizar comparaciones entre los
diversos estudios encontrando en ellos multiples correlaciones que ayudan a
concluir en como se produce la afectación emocional y conductual en la persona a
causa de una afectación física.
Se encontró buena evidencia de que los procesos que ayudarían la instauración
del dolor crónico asi como su perpetuación presenta su génesis en procesos
fisiológicos que se llevan a cabo desde la sensibilización periférica a cambios en la
sensibilización de manera central mediados por procesos de desinhibición y
facilitación (van Wilgen and Keizer, 2010; van wilgen et al 2013; J Woolf, 2010;
A.M. López Mato, 2011; Azkue et al, 2007; Apkarian et al., 2011; 2010 arañasuarez et. al. 2011; Staud, 2010), que ocurren como consecuencia de el input
prolongado de una noxa, desregulación en los mecanismos reguladores de stress
(Rodríguez-Fernández et al. 2013; Fabrice Duval et al. 2010; Melzack et. Al. 2000;
Moseley et. Al. 2010; Borsook et al., 2012; Baliki et al., 2010, 2012; Schweinhardt
and Bushnell, 2010; Maleki et al, 2012; McEwen et al, 2010; Mutso et al 2012,
romero-grimaldi et al 2015; Ploghaus et al 2011; Apkarian et al., 2011; E. VachonPresseau et al 2013),
y en como estos procesos facilitan la producción de
cambios en las redes neuronales mostrándose cambios corticales en áreas que se
han evidenciado afectadas por el dolor persistente, ansiedad, expectación del
dolor (Mejia et al 2012; moseley et al 2010, 2011, 2012; Smallwood et al 2013;
Rodriguez-Raecke et al 2013; Schweinhardt et al 2010; B.M. Wand et al. 2011;
Apkarian et al 2011; Moseley and Flor 2012) y que afecta la experiencia dolorosa
en sus tres dimensiones cognitivas, afectivas y sensoriales, produciendo un
aumento de la sensibilidad ante una noxa y hacia estimulos no dolorosos,
alteraciones en la percepción corporal, presencia de afectación emocional con
pensamientos erróneos negativos, y afectación cognitiva (Moseley, 2010;
Rodriguez-Raecke et al 2013; Krummenacher et al. 2010; B.M. Wand et al. 2011;
Schweinhardt et al 2010; moseley et al 2012; Molina linde et al 2012; Cuevas toro,
129
2010; Infante Vargas, 2002), procesos mediados centralmente, por la producción
de estos cambios en áreas cerebrales involucradas en la matriz del dolor (J. Deus,
2009; Moseley et al 2010; Iannetti et. al. 2010; A. mouraux et. al. 2010; P.
Schweinhardt et. al. 2010; apkarian et. al 2011; Coffeen et al, 2012; Campero,
2014).
El hecho de conocer como estos mecanismos se producen y los outputs que
generan en la clínica del dolor crónico, resulta una herramienta útil para la
educación del paciente y lograr un razonamiento clínico adecuado para plantear
objetivos y dirigir un tratamiento kinésico, dejando atrás conceptos como
somatización o dolor psicógeno, eliminando concepciones arraigadas por modelos
biomédicos y ampliando la visión hacia el modelo biopsicosocial, buscando
explicación a dolores que parecieran haber estado solo en la mente de las
personas hasta ahora.
Se encuentra de esta manera una visión pragmática del modelo biopsicosocial que
involucra procesos neurofisiológicos para abordar estos temas mas que la simple
conversación y entendimiento personal.
Con respecto a las intervenciones que resultarían útiles para abordar el dolor
cronico en la practica kinésica resulta muy útil el concepto de explicar el dolor o la
educación de la neurofisiología del dolor, del mismo modo como procesos
cognitivos están afectados estructuralmente en la corteza cerebral, estos
parecieran poder ser reentrenados a través de la educación sobre los procesos
que se involucran en la perpetuación del dolor, logrando tambien eliminar
pensamientos equivocados y conductas evitativas del dolor, mientras la persona
mayor conocimientos poseea sobre la situación que lo aqueja parece ser una
excelente forma de lograr adherencia al tratamiento asi como también ha
demostrado producir mejora en los resultados al finalizar las sesiones de
tratamiento (Moseley 2010; Meeus et al 2010; Louw et al 2011; Clarke et al 2011;
Geneen et al 2015; Emine Kol et al 2014; Moseley y Butler 2015; RodriguezRaecke et al 2013; Nijs et al 2013; Van oosterwijck et al. 2011). Por su parte el
tratamiento cognitivo conductual como herramienta para el manejo del dolor
130
pareciera una sucesión lógica a la educación, entregando estrategias para el
manejo del dolor y mejora en la calidad de vida (Moix 2009; M. C. Castro, 2012; A.
Hanscom, 2015), la capacidad de ambas para ser incluidas en conjunto (o incluso
dentro de, aunque se requeriría la postulación de un protocolo para ello…) a la
terapia física, resultan como útiles herramientas que podrían ser incluidas en el
tratamiento kinésico donde el dolor es el denominador común que aparece
transversalmente en la consulta y que afecta precisamente al aspecto del cual un
kinesiólogo es experto, el movimiento.
Por ultimo la imagineria motora graduada parece ser una excelente herramienta
para lograr establecer el cerebro como un objetivo terapéutico según lo ya
conocido de los cambios que se dan en el y que afecta las multiples dimensiones
del dolor, el reentrenamiento del cerebro con dolor crónico pareciera ser una
nueva puerta que se abre al abordaje del dolor crónico, esta resulta útil en
principio para combatir el miedo al movimiento (kinesifobia), trabajar dentro de
rangos seguros sin de producir dolor, reestablecer a nivel cortical patrones
normales de activación neuromuscular o mantenerlos ante la inmovilidad y una
herramienta útil para la realización de “ejercicio” en estados de inmovilización
prolongada, asi como también un paso en la exposición gradual a tareas mas
funcionales dentro de un contexto de seguridad (morales-Osorio et al 2012
Moseley et al 2012). .
Como limitaciones y dificultades durante el proceso de investigación para la
presente revisión se encuentra la poca información disponible en idioma español,
la variedad de métodos de estudio realizados que hacen difícil la comparación
entre un estudio y otro, que si bien lograban demostrar resultados similares, el
método diferia muchas veces tanto en su realización, como también en la gran
variedad de condiciones patológicas que cursan con dolor crónico que se ven
estudiados en los distintos estudios clínicos y revisiones encontradas, asi como
también el bajo numero de participantes en algunos estudios, lo que dificulta en
cierta forma mantener una realización unánime con respecto a una condición,
debido a que el entendimiento de como interactúan las distintas áreas afectadas
131
de la matriz del dolor y las percepciones de la persona, aun se encuentra poco
entendido, si bien se logra encontrar homogeneidad con respecto a los resultados
encontrados por los diferentes estudios (niveles de cortisol circundantes,
sensibilización central, activacion cerebral áreas de la matriz del dolor, mejora con
la educación neurofisiología del dolor, modulación del dolor por la ansiedad y
aspectos emocionales, etc) aun es difícil definir los mecanismos exactos a través
de los cuales estas interacciones se dan en el cerebro con dolor crónico, si bien se
han postulado teorías, muchas resultan muy prometedoras y han presentado
resultados, la complejidad del funcionamiento del sistema nervioso central aun
mantiene esta investigación en pañales, presentándose como un aspecto no
resuelto, de la misma forma que la falta de protocolos específicos de evaluación y
tratamiento de patologías que cursen con dolor crónico, basados en estos últimos
hallazgos encontrados.
Con respecto a la validez externa de los aspectos estudiados, los hallazgos
encontrados podrían presentar cierta validez sobre otras poblaciones fuera del
dolor crónico, encontrando utilidad sobre poblaciones con dolor agudo donde la
educación de la neurofisiología del dolor podría ayudar a lograr adherencia al
tratamiento por paciente y compromiso con el tratamiento a través de lograr un
mejor entendimiento, evitando que este ya sea por trabajo u ocio vuelva a la
actividad antes del tiempo recomendado o realice actividades que puedan agravar
o reactivar una lesión aguda y prevenir el riesgo de cronificar la lesión. Por otra
parte el conocer que existen redes neurales que participan en la conducta y
estado emocional del paciente y que de cierta forma se relacionan al movimiento
no por daño sino que por percepción corporal podría significar que tratamientos
como la imagineria motora podría resultar útil en pacientes con trastornos
neurológicos por accidentes cerebro vasculares isquémicos o hemorrágicos,
intentando restaurar activaciones corticales en zonas afectadas, que podrían
facilitar la recuperación del movimiento y rehabilitación a través de otras técnicas
de tratamiento neurológico (FNP, Bobath, etc).
132
Aparecen al investigar estos factores nuevas áreas de investigación sobre el dolor
y los aspectos en como este afectaría a la conducta y movimiento de la persona,
basado en bases neurofisologicas, el cerebro se presenta como un posible nuevo
objetivo de tratamiento para la terapia del dolor crónico, buscando formas de
reestablecer percepción y esquema corporal alterados, aspectos fundamentales
en el movimiento, involucrando la activación de representaciones corticales de
segmentos corporales y su movimiento, asi como tal vez la aparición de
alteraciones en la actividad electromiografica muscular como consecuencia de
estos cambios centrales, ya sea como mecanismo protector (antialgico) o por
alteraciones en la percepción del movimiento y estado real de los tejidos. De la
misma forma el establecer un protocolo estandarizado para la educación y entrega
de herramientas al paciente en conjunto a la terapia física podría ofrecer una
herramienta de gran utilidad, asegurando entregar al paciente, mayor sensación
de control sobre su situación, mejora en la calidad de vida, aumento de actividad y
menor sensación de discapacidad con la afectación emocional que esta acarrea,
mayor motivación hacia el tratamiento
y buenos resultados para nuestros
pacientes.
realizar mayor estudio en estas áreas, podría resultar muy beneficioso por la gran
importancia que podría significar su inclusión en la practica kinésica, para lograr
un mejor razonamiento clínico tomando en cuenta todos sus factores, llegando a
suplir áreas poco involucradas dentro de los tratamientos terapéuticos normales
en la terapia física, pero que tienen gran incidencia sobre ellos y presentan un
área de retroalimentación importante para una rápida recuperación o perpetuación
del estado crónico. Se podría lograr mejor resolución de casos, mayor adherencia
a tratamientos por parte de pacientes con dolor crónico (adherencia basada en
buenos resultados observados), disminución de alteraciones biopsicosociales por
dolor crónico, detección temprana de alteraciones a nivel cortical antes de que
estos se arraigen y quizás en la practica, la prevención de la aparición de
trastornos crónicos de larga data, por tratamiento preventivo que eviten o retrasen
la aparición de este estado y la afectación psicológica y conductual que conlleva a
deterioro en la calidad de vida de la persona.
133
11.- Conclusión
Al realizar la revisión bibliográfica se pudo encontrar una gran cantidad de datos y
estudios relevantes para el tema tratado que nos indican la gran variedad de
intervenciones posibles para el abordaje de la experiencia dolorosa, tan común y
transversal, en la práctica clínica kinésica, y métodos viables de tratamiento para
estos siendo posible incluirla dentro de la práctica común, aportando abordajes a
las 3 dimensiones del dolor, dando importancia a cada una por igual.
I – Se establece la presencia de sustratos neurales en el SNC a los cambios
producidos por la presencia del dolor, dentro de la red de conexiones neurales
llamada neuromatriz del dolor, involucrando estructuras que mediarían procesos
cognitivos, psicológicos, emocionales y conductuales, mas allá de la simple
percepción nociceptiva. Dando respuestas que resultarían bien explicadas a través
de los distintos modelos teóricos sobre la multi-dimensionalidad del dolor.
II – Cambios en los mecanismos reguladores de stress involucrando alteraciones
en el eje hipotálamo pituitaria adrenal (HPA) aumentarían los niveles de cortisol,
los cuales si se mantienen elevados durante mucho tiempo contribuyen a
perpetuar la alteración y tienen potencial de producir efectos nocivos sobre el
sistema musculo esquelético y su recuperación, por su parte alteraciones en la
transmisión de señales nerviosas a través de vías aferentes nociceptivas que
disminuirían su umbral además de realizar conexiones en nuevas redes buscando
proteger el organismo de un evento amenazante potencial, produciéndose
alteraciones y reorganización de áreas corticales dentro de la neuromatriz, las
cuales provocarían la aparición de percepción alterada de la lesión, esta
sensibilización provocara implicaciones clínicas, psicológicas y conductuales, en el
paciente con dolor.
III – El conjunto de alteraciones en los sistemas de stress y sensibilización central,
llevarían a manifestaciones en la clínica como kinesifobia, catastrofismo,
conductas mal-adaptativas, hipervigilancia, sensación de discapacidad, miedo,
alteración de actividades (tanto vida diaria como de ocio), problemas en el trabajo,
134
múltiples tratamientos y pocos resultados. Estas manifestaciones se basarían en
las alteraciones producidas a nivel superior (nivel cortical) donde las nuevas redes
neurales formadas en respuesta al dolor de larga data en muchos casos
provocarían la integración en centros que median procesos sensoriales, cognitivos
y emocionales, de información de manera equivocada en relación al estado real
de los tejidos, ya que las vías aferentes estarían haciendo llegar a la corteza
información aberrante (sensibilización central).
IV – Estas manifestaciones clínicas se pueden resolver además del uso de la
terapia manual, fisioterapia o ejercicios, buscando que se produzca una re
conceptualización del dolor en la persona buscando que este aprenda sobre su
situación y entienda al dolor como señal de peligro y no de daño, utilizando la
educación sobre el dolor se ayudaría a la persona a recuperar una percepción
correcta de lo que le sucede, percepción alterada por información aferente
aberrante. Una vez re conceptualizado el dolor la entrega de herramientas para el
manejo del dolor, solución de problemas, afrontamiento de recidivas, organización
de tiempo y tareas, además de otras recomendaciones dentro de una terapia
cognitiva conductual contribuirá al aumento de control de la persona sobre su
situación, a combatir respuestas mal adaptativas, y conductas contraproducentes
para su bienestar en la vida diaria y en el ámbito social o laboral. Por último la
imaginería motora graduada con su mecanismo de exposición gradual resulta una
novedosa técnica para lograr recuperar la integración correcta de información a
nivel central relacionada al movimiento y al estado real de los tejidos, expandiendo
nuestra visión hacia el cerebro como un objetivo terapéutico.
Conocer estas implicaciones en la percepción de la experiencia dolorosa del
individuo afectado, permite que puedan ser utilizados nuevos conocimientos y
técnicas terapéuticas para asegurar un buen tratamiento, corregir conductas y
pensamientos inadecuados y mejorar adherencia a la rehabilitación kinésica
basandose en buenos resultados y mayor control percibido de la persona sobre su
salud y bienestar.
135
12.- “Elefante en la oscuridad”
“Dícese de una vez en que el sultán, deseoso siempre por ilustrar a su pueblo,
mandó traer un elefante de la India, y para que el pánico no se apoderara de
aquellas gentes que nunca habían visto un animal más grande que un caballo,
mandó encerrarlo en un establo y envió, como primera providencia, a los cinco
hombres más sabios de la ciudad a que lo examinaran, y seguidamente explicaran
al pueblo lo que habían visto, para que fueran acostumbrándose a aquel
fenómeno.
Los sabios fueron al establo a cumplir con el mandato del sultán. Era de noche y el
lugar estaba a oscuras, y no tomaron la precaución de llevar lámparas con ellos.
De modo que decidieron conocerlo por medio del tacto.
Cada uno de ellos, con las prisas por ser el primero en lanzar sus doctas
explicaciones es a la gente palpó una parte distinta del elefante y una vez creyó
saber de qué se trataba aquel fenómeno salió rápidamente a explicarlo.
– Ese animal es como una manguera –dijo aquel que tocó la trompa.
– No, no es así –replicó el que había tocado una oreja-. Es más bien como
abanico.
– Ambos están locos –intervino el que sintió el lomo del elefante-. Eso es como un
trono.
– Los tres están mintiendo –espetó el que había tocado una de las patas-. La
única verdad es que ese animal es como una columna.
– ¡Qué equivocados están todos ustedes! – Vociferó el que tanteó uno de los
colmillos–. Eso era duro y afilado como una lanza.
– Que absurdo –expresó el que palpó la cola–. Esa cosa es sólo como una cuerda
parecida a una serpiente con un plumero al final para espantar moscas.
136
Y así comenzó una discusión acalorada entre ellos, porque todos afirmaban ser
poseedores de la verdad y acusaban a los demás de locos o mentirosos. Y cada
uno decidió darle un nombre distinto al elefante”
Tomando en cuenta que la experiencia dolorosa en el dolor crónico seria el
“elefante en la oscuridad”, la aproximación a él en la terapéutica desde distintos
puntos de vista individuales, sin tomar en cuenta las múltiples dimensiones que
este posee, resultaría en un error contraproducente para contemplar la imagen
completa de todas las repercusiones que este conlleva para la persona, así es
importante evitar “darle cada uno un nombre distinto” y buscar una manera
integral, evitando enfocarse en solo uno de sus aspectos, buscando expandir
nuestra mirada desde el abordaje kinésico, evitando entrar sin precauciones en la
oscuridad.
137
13.- Anexos
138
139
140
Escala de Tampa de kinesifobia (TSK)
141
Coping strategies inventory (CSQ)
142
143
144
145
Pain beliefs and perception inventory
146
147
148
149
150
151
152
Chronic pain acceptance questionary
153
Fear advoidance beliefs questionnaire
154
Multidimensional pain inventory
155
156
157
158
Neurophisiology of pain test
159
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Jornadas de Investigación Séptimo Encuentro de Investigadores en Psicología del
MERCOSUR. Facultad de Psicología - Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires
– 2011
44 – J. Osterwijck, j. Nijs, M. meeus, S. Truijen, J. Craps, N. keybus, L. paul –
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66 - Esteve R, Ramírez-Maestre C. – “Modelo de Miedo-Evitación del Dolor:
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67 - Abby Tabor, Owen O„Daly, Robert W Gregory, Clair Jacobs, Warren Travers,
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74 – Penelope Infantes Vargas – Tesis “Estudio de variables psicológicas en
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75 - Guliotti Noralí Lucía
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76 – G. Moseley - “Reconceptualising Pain According to Modern Pain
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77 – Ana Maria Cuevas Toro – Tesis doctoral
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Universidad de granada, España – 2010
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university press - 2000
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