PSICOLOGÍA DE LA SALUD Conjunto de aportaciones de tipo educativo, científico y profesional que proporcionan las diversas áreas del conocimiento psicológico para: a) La promoción y el mantenimiento de la salud b) La prevención y el tratamiento de la enfermedad c) La identificación de los correlatos etiológicos, diagnósticos y terapéuticos de las enfermedades y sus consecuencias. 1. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN - Comprender por qué los cambios y las fases de crecimiento constituyen amenazas para la homeostasis bio-psico-social. - Entender que ciertas particularidades del desarrollo infantil pueden favorecer un tipo concreto de organización. - Entender las razones por las que determinado contexto es patógeno. - Conocer los diferentes modos de expresión de las emociones. - Buscar en la descompensación psicosomática una situación de crisis. - Conocer las características de los grandes perfiles de personalidad. - Saber qué tipo de organización psíquica hace al sujeto más vulnerable. 2. POSTULADOS BÁSICOS DEL ENFOQUE PSICOSOMÁTICO Los sistemas de clasificación diagnóstica diseñados para comprender lo que va mal en el organismo de la persona no son adecuados para dar sentido al sufrimiento emocional. La salud y la enfermedad son estados determinados por factores bio-psico-sociales sin una línea clara de demarcación entre ellos Acontecimientos a un nivel cualquiera de la organización, desde el molecular al simbólico, repercuten en todos los demás Todos ellos deben considerarse al plantear medidas preventivas y terapéuticas El conflicto (síntoma) refleja la adaptación de un sistema a su contexto total en un momento determinado. 1 El diagnóstico clínico no puede limitarse a la identificación de una entidad clínica sin considerar la situación total del paciente. La relación entre el paciente, su familia (contexto relacional) y el terapeuta influye en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento. La psicoterapia (o las actitudes psicoterapéuticas) son un recurso imprescindible en el abordaje de cualquier manifestación de enfermedad. 3. SISTEMAS FAMILIARES “Una familia es un grupo de personas con una conexión emocional o relación consanguínea, que han vivido juntos el tiempo suficiente como para haber desarrollado patrones de interacción e historias o narrativas que justifican y explican esos patrones de interacción” Uso clínico à Atraer a la familia, Destrabar el sistema, Aclarar pautas familiares y Desintoxicar problemas familiares. • Ni las personas ni sus problemas existen en un vacío. • Las interacciones familiares son altamente recíprocas, pautadas y reiterativas. • Los esfuerzos de adaptación al sistema se reflejan en muchos niveles del mismo (biológico, intrapsíquico, interpersonal, comunidad, cultura…). • Transmisión multigeneracional de pautas familiares (Bowen): las familias se repiten a sí mismas • Las reglas del juego: - Cada miembro pertenece a la familia. - Hay un orden en la familia. - Regla de la compensación adecuada • Flujos de ansiedad y triángulo emocional. • Interesarse por el funcionamiento del sistema desde una posición de neutralidad. • Explorar y mantener visión circular de las relaciones familiares: - Relaciones entre los miembros de la familia y cambios a lo largo del tiempo (triádicas) - Comparaciones pasado-presente-futuro. - Funcionamiento global. - Preguntas hipotéticas. 2 • Formular hipótesis relación síntoma – sistema: - En el contexto de la fase del ciclo vital de la familia. - Síntoma como intento de evitar/provocar un cambio. - Significado relacional del síntoma. - Cambios en las relaciones familiares vinculados a la aparición del síntoma. - Intentos de solución o ciclos de interacciones que se mantienen con el síntoma. 3.1. CATEGORÍAS INTERPRETATIVAS 1) Estructura familiar • Composición del hogar (núcleo intacto, un solo padre, segundas nupcias, hogares con tres generaciones…) • Constelación fraterna (orden de nacimiento, género, diferencia edad…) 2) Adaptación al ciclo vital 3) Repetición de pautas a través de generaciones • Pautas de funcionamiento. • Pautas vinculares. • Pautas estructurales repetidas. 4) Sucesos de la vida y funcionamiento familiar • Coincidencias de los sucesos de vida. • Impacto cambios, transiciones y traumas. • Reacciones de aniversario. • Sucesos sociales, económicos y políticos. 5) Pautas vinculares y triángulos 6) Equilibrio / desequilibrio familiar • Estructura familiar. • Roles. • Nivel y estilo de funcionamiento. • Recursos. 3 4. ¿QUÉ ES EL APEGO? Jonh Bowlby: partió del reconocimiento de que el vínculo de apego es un imperativo biológico que tiene sus orígenes en la necesidad evolutiva de supervivencia y el desarrollo físico y emocional del bebé. El infante depende de la regulación relacional mediatizada externamente (heteroregulación) brindada por las figuras primarias de apego para mantener su nivel de activación fisiológica dentro del margen de tolerancia. Dada la necesidad de apego, el bebé debe adaptarse al cuidador y excluir defensivamente cualquier conducta que amenace el vínculo de apego. Mary Ainsworth: acometió la tarea de probar empíricamente las hipótesis de Bowlby. Es el artífice del concepto de Base Segura extendiendo el apego más allá del foco de la proximidad e incluyendo las expectativas del niño (subjetividad) Situación extraña: la sensibilidad materna a las señales del niño es crucial, así como el placer experimentado en el cuidado del mismo. El desarrollo de un apego seguro depende, en última instancia, del disfrute de ambas partes Influencia de la calidad de la comunicación no verbal. § “Modelos funcionales internos” § Patrones de comunicación-Tipos de apego. Mary Main: basándose en los experimentos iniciales de la Situación Extraña, coloca el foco de interés de estudio desde el mundo exterior de la interacción interpersonal hasta el mundo interior de las representaciones mentales. Las innovaciones de Main posibilitaron el estudio empírico del modelo funcional interno. Entrevista de Apego Adulto: con ella Main hizo visible lo invisible. A partir de lo que denominó “artefactos representacionales” fue capaz de visualizar los mundos interiores de los niños y padres que observó en su estudio longitudinal. No busca clasificar las experiencias tempranas sino el estado mental respecto a ellas: Patrones característicos de narrativas, discurso, imaginación y conducta a partir de la recopilación de la historia de la relación con los propios padres y la reflexión sobre la misma, incluyendo experiencias de pérdida, rechazo y separación. 4 4.1. CONCEPTOS BÁSICOS Los modelos funcionales internos de los padres influyen decisivamente en la formación de los modelos funcionales internos del niño. Main conjeturó que las reglas que interiorizamos en nuestros primeros vínculos surgen de la experiencia de lo que “funciona” en relación con nuestras primeras figuras vinculares. Los patrones o estilos de apego son categorías incluidas en la memoria implícita que se activan en relaciones futuras, pero sobre todo en circunstancias estresantes Ainsworth: Apego seguro como equilibrio flexible de apego-exploración. 5 CONCLUSIONES Base segura interiorizada: los vínculos de apego seguro en la infancia (y la psicoterapia) contribuyen a desarrollar esa presencia tranquilizadora necesaria porque ofrecen experiencias en las que se nos reconoce, se nos comprende y se nos cuida, experiencias que después podemos interiorizar. Estas experiencias influyen en el sistema de conexión social (buscar proximidad o evitar el contacto) y nos enseñan a regular la estimulación interna y externa. Afectividad mentalizada: capacidad de sentir los sentimientos y a la vez reflexionar sobre su significado. “La función reflexiva en su máximo grado de desarrollo, conlleva el pensamiento sobre el sentir y el sentimiento de pensar”. 5. MENTALIZACIÓN Capacidad que se adquiere en el curso del desarrollo, de atribuir a otros (la mente de los otros) y de reconocer en sí mismo (la propia mente) un mundo interno con sus propios sentimientos, pensamientos, deseos e intenciones. A través de este sistema representacional o de Mentalización, el niño puede atribuir estados mentales a las conductas de los otros, lo que las hará más entendible y predecibles, así como comprender, interpretar y predecir la conducta propia y ajena. “Piedra angular” de la inteligencia social. Gran parte de psicopatología que observamos en nuestros pacientes puede entenderse como un reflejo de la inhibición o la atrofia de esa capacidad mentalizadora. En consecuencia, la psicoterapia puede concebirse como un esfuerzo por restaurar, despertar o potenciar dicha capacidad en nuestros pacientes. 5.1. ANTECEDENTES La posibilidad de mentalización está directamente influenciada por las experiencias tempranas. Es fundamental que, en la mente de la madre, el niño encuentre una 6 imagen de sí mismo como un ser motivado por pensamientos, sentimientos e intenciones. El apego no es un fin en sí mismo, sino que existe con el fin de producir un sistema representacional que ha evolucionado para contribuir a la supervivencia. La actividad de mentalización tiene su origen en lo que Fonagy denomina Función Reflexiva, encuadrada dentro de la Teoría de la mente. La función reflexiva nos permite vernos a nosotros y a los demás como seres con profundidad psicológica y nos habilita para responder ante la experiencia no solo a partir de la conducta observada sino también de los estados mentales subyacentes (deseos, sentimientos, creencias) que confieren sentido. 6. TRAUMA Por trauma entendemos un acontecimiento o situación de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica. Experiencia que constituye una amenaza para la integridad física y psíquica de la persona. “Es el resultado de la exposición a un acontecimiento estresante inevitable que sobrepasa los mecanismos de afrontamiento de la persona”. - Implica un defecto fundamental de integración. - Supone una situación de estrés, agudo o crónico. - Afecta, de forma considerable, a todas las funciones corporales. 6.1. EL TRAUMA EN EL SIGLO XXI ü 1 de cada 5 personas en EEUU sufrió abusos sexuales de niño. ü 1 de cada 4 fue físicamente maltratado por uno de sus progenitores hasta el punto de dejarle alguna marca en el cuerpo. ü 1 de cada 3 parejas recurre a la violencia física. ü ¼ creció con familiares alcohólicos. ü 1 de cada 8 ha sido testigo de cómo pegaban a su madre. 7 6.2. ¿QUÉ LE PIDE LA ADAPTACIÓN AL CEREBRO? - Que capte señales internas que son las encargadas de decirle qué necesita el ser humano en el que está alojado - Que cree un mapa del mundo que le rodea para aprender dónde conseguir la satisfacción de esas señales. - Que produzca la energía y las acciones necesarias para llegar hasta allí. - Que le avise de peligros y oportunidades. - Que acomode las acciones según los requisitos. 6.3. FALLO EN LA CAPTACIÓN DE SEÑALES Red neuronal por defecto: estructuras de la línea media del cerebro implicadas en la percepción de uno mismo. Cuando no estamos haciendo ninguna actividad concreta nuestro cerebro se concentra en nosotros mismos. En el trauma, estas estructuras están desactivadas salvo en el cíngulo posterior, responsable de la orientación espacial básica. Imposibilitados para registrar estados internos y evaluar la relevancia personal de la información entrante. En el esfuerzo por desconectarse de sensaciones atemorizantes las personas traumatizadas también adormecen su capacidad de sentirse vivos, conocerse y autorrealizarse “El trauma psíquico es la herida resultante de verse obligado a silenciar, negar e incluso disociar las experiencias vividas con alto impacto emocional que debieran haber sido compartidas con las figuras de apego para adquirir significado, así como para generar las adecuadas creencias sobre uno mismo y el mundo y, consiguientemente, posibilitar la adaptación y el aprendizaje.” 6.4. DISOCIACIÓN La conexión emocional se convierte en un disparador: sentir es peligroso. La disociación es un mecanismo de defensa que consiste en escindir elementos disruptivos para el yo del resto de la psique. Esto se traduce en que el sujeto convive con fuertes incongruencias, sin lograr conciencia de esto. Y presenta sintomatología en la cual las funciones corporales, ya sea completamente o bien por áreas de las mismas, dejan de operar o se ven seriamente impedidas. 8 La disociación puede afectar a la conciencia, a la memoria, a la identidad, a la percepción y a las funciones corporales, que habitualmente suelen estar integradas Somatización: “tendencia a experimentar y comunicar el malestar psicológico e interpersonal en forma de malestar somático médicamente inexplicable.” 6.5. ALEXITIMIA - Dificultad para identificar y describir emociones, sentimientos y afectos. - Dificultad para diferenciar los sentimientos de las sensaciones corporales que acompañan a la activación emocional. - Constricción en los procesos simbólicos. - Estilo cognitivo caracterizado por una preocupación hacia los detalles y acontecimientos externos. - Utilización de la acción como estrategia de afrontamiento en situaciones de conflicto. RASGOS CLÍNICOS: - Incapacidad de caracterizar y describir con claridad las sensaciones corporales. - El paciente parece “recitar” de manera aburrida y monótona sus síntomas corporales sin relacionarlos con emociones asociadas. - Dificultad para relacionar la importancia de los estresores como antecedentes: negación. - Incapacidad para describir los afectos y sentimientos asociados. - El sujeto suele mostrarse aparentemente conforme y participativo en el tratamiento. - Características presentes en sujetos que han padecido eventos traumáticos de gran intensidad. 7. EL ENFERMO PSICOSOMÁTICO - Relaciones afectivas pobres. Hiperadaptados. - Pensamiento operativo pragmático, carente de subjetividad. - Normalidad psíquica aparente. - “Carencia de los medios de expresión de las emociones: disgenesia de las conexiones neuronales entre el sistema límbico y neocortex.” - Alexitimia. 9 7.1. CRITERIOS DE PSICOGÉNESIS EN PSICOSOMÁTICA • Emoción como factor desencadenante. • Estrés y su afrontamiento. • Perfil de personalidad. • Factores comportamentales y psicológicos. • Asociación de signos y síntomas. Comorbilidad. • Antecedentes familiares. • Manifestaciones periódicas. • Diferente prevalencia sociocultural. • Rol de enfermo y beneficios secundarios. • Estímulos ambientales. 7.2. PSICOSOMÁTICA EN DERMATOLOGÍA 30-40% de las consultas en dermatología con importante afectación psíquica. Funciones de la piel: ü Barrera. ü Inmunitaria. ü Reparadora. ü Reguladora (vascular). ü Comunicación. 7.3. PSORIASIS - Ejemplo de alteración psicosomática en dermatología. - Permanencia del modo vincular simbiótico, con diferentes figuras maternales sucesivas. - Labilidad emocional. - Sentimientos predominantes de desvalorización y abandono. - Estado de ánimo depresivo, con fantasías autoagresivas. - Mecanismos de defensa negadores. - Superyo rígido. - Relación con el terapeuta “abandonado-abandonante”, exigente y poco gratificante. 10
