HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO MONROY RENDÓN ALDO BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA FACULTAD DE MEDICINA ENDOCRINOLOGÍA SEC: 004 12:00 pm – 12:59 pm Dra. Flores Victoria María Verónica HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Producido por secreción excesiva de PTH Ocasiona hipercalcemia Trastorno común y por lo general asintomático. 3 1 Incidencia: 42 por 100 000 Prevalencia en mujeres de más de 60 años: 4 por 1 000 Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. HIPERCALCEMIA DATOS CLÍNICOS EFECTOS EN SNC Letargo, depresión, psicosis, ataxia, estupor y coma. NEUROMUSCULARES Debilidad muscular, miopatía proximal e hipertrofia CARDIOVASCULARES Hipertensión, bradicardia, acortamiento de intervalo QT RENALES Cálculos, filtración glomerular disminuida, poliuria, acidosis hiperclorémica, y nefrocalcinosis GASTROINTESTINALES Náusea, vómito, estreñimiento y anorexia DATOS OCULARES Queratopatía en banda y calcificación metastásica sistémica Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. MECANISMOS RESORCIÓN ÓSEA ABSORCIÓN GI DE CALCIO EXCRECIÓN RENAL DE CALCIO HIPERCALCEMIA CONCENTRACIÓN URINARIA ANOREXIA, NÁUSEA,VÓMITO DESHIDRATACIÓN DESHIDRATACIÓN Y AZOTEMIA RENAL EXCRECIÓN DE CALCIO Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hiperparatiroidismo primario Hiperparatiroidismo primario Esporádico Relacionado con MEN 1 o MEN 2A Familiar Postrasplante renal Formas variantes de hiperparatiroidismo Enfermedades malignas Sarcoidosis y enfermedades granulomatosas DETERMINACIÓN DE PTH INTACTA [PTHi] Endocrinopatías Inducida por fármacos Estados misceláneos Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. CAUSAS Y PATOGENIA Adenoma paratiroideo único 80%. Hiperplasia primaria de las paratiroides 10-15% Carcinoma paratiroideo 1 a 2% Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. ADENOMAS PARATIROIDEOS ESPORÁDICOS Tienen un origen clonal con una mutación oncogénica en una célula progenitora única. 25% tienen lesiones cromosómicas que afectan el cromosoma 11q12-13, que elimina el gen MENIN. La pérdida de la menina, un supresor tumoral, es la causa de tumores paratiroideos, hipofisarios y pancreáticos en MEN 1. 40% de los adenomas paratiroideos muestra pérdida alélica en el cromosoma 1p (1p32pter). Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. MUTACIÓN DEL GEN CICLINA D1 Implicada en 4% de los adenomas paratiroideos esporádicos. El rompimiento y la inversión de un fragmento del cromosoma 11 lleva a la sobrexpresión de ciclina D1 Proliferación celular anormal y producción de PTH excesiva. En circunstancias normales la ciclina D1 se expresa a cifras altas durante la fase G1 del ciclo celular, y permite la entrada de células hacia la fase mitótica del ciclo. Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. SINDROME DE MEN I RELACIONADO CON HIPERPLASIA PARATIROIDEA Los CDKI ejercen control negativo del ciclo celular mediante interacción con ciclinas D, E y A e inhibición de las mismas. Puede ser causado por mutaciones de la línea germinal en inhibidores de cinasa dependientes de ciclina (CDKI) 3 mutaciones son en p27, y 4 en otros 3 CDKI (p15, p18 y p27). Pérdida de la función en inhibidores del crecimiento celular y de la actividad del ciclo celular. En la MEN 2A, la aparición de hiperplasia paratiroidea es consecuencia de la expresión de mutaciones activadoras del gen RET, un receptor de factor de crecimiento tirosina cinasa. Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. HIPERPARATIROIDISMO FAMILIAR AISLADO Tumores paratiroideos benignos y malignos Hiperparatiroidismo primario (90%) Variante alélica del Sx de MEN 1 Mutaciones en el gen causante del Sx de HPT-JT Tumores de la mandíbula (30%) Quistes renales (10%) Hamartomas renales Tumor de Wilms. El locus para este síndrome se encuentra en el brazo largo del cromosoma 1 Desactiva la parafibromina. Esta funciona como un supresor tumoral. Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. SIGNOS Y SINTOMAS DEL HIIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. DATOS CLÍNICOS Síntomas y signos ENFERMEDAD ÓSEA HIPERPARATIROIDEA: Osteítis fibrosa quística 10% Dolor óseo y fracturas patológicas. Fibrosis de la médula ósea [fosfatasa alcalina] recambio óseo alto. Osteoclastos Quistes óseos Resorción subperióstica de hueso cortical Osteoporosis. Con pérdida preferente de hueso cortical. Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. DATOS CLÍNICOS Síntomas y signos ENFERMEDAD RENAL HIPERPARATIROIDEA: Cálculos renales de oxalato de calcio 10 a 20%. Nefrocalcinosis Pérdida gradual de la función renal (Insuficiencia renal, TFG <60 ml/min ) Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. DATOS CLÍNICOS Síntomas y signos Dispepsia, náusea y estreñimiento Condrocalcinosis (5%) y ataques agudos de seudogota. CARACTERÍSTICAS INESPECÍFICAS Debilidad muscular Fatiga, depresión, dificultad para concentrarse, cambios de personalidad, estupor y coma Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. DATOS CLÍNICOS Datos de laboratorio Hipercalcemia Concentración sérica de fósforo normal-baja Acidosis metabólica hiperclorémica. Hiperparatiroidismo primario Hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna Hipercalcemia por terapia con litio Cáncer metastásico [PTH intacta] Sarcoidosis Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. TRATAMIENTO El tratamiento definitivo es la paratiroidectomía. Hiperplasia primaria de paratiroides: Paratiroidectomía de 3 y1/2 glándulas, dejando un remanente Los adenomas paratiroideos dobles se extirpan en los pacientes afectados. Los estudios de localización de las glándulas y las pruebas de PTH intraoperatorias, son muy importantes en el manejo quirúrgico. Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. RECOMENDACIONES PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Ca sérico >1 mg/ dl por arriba del límite normal superior Episodio previo de hipercalcemia que pone en peligro la vida TFG <60 ml/min Cálculo renal Paciente es joven (<50 años de edad) Vigilancia médica a largo plazo no deseada BMD mediante DXA en la parte lumbar de la columna vertebral, la cadera o la parte distal del radio, está considerablemente reducida (≥2.5 SD por debajo de la masa ósea máxima) Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. TRATAMIENTO En mujeres posmenopáusicas, los estrógenos reducen el Ca sérico, y BMD . El raloxifeno (semanas) reduce los marcadores de recambio óseo Alendronato (1-2 años) Reduce marcadores bioquímicos de recambio óseo y mejora la BMD. Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. TRATAMIENTO Los calcimiméticos (cinacalcet) se unen al CasR en las células paratiroideas y aumentan su sensibilidad al calcio extracelular. Los bisfosfonatos (Pamidronato y el acido zoledrónico) inhiben la resorción ósea VARIANTES DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO HIPERCALCEMIA HIPOCALCIÚRICA FAMILIAR BENIGNA Trastorno autosómico dominante, que causa hipercalcemia asintomática durante toda la vida. Hipercalcemia leve (10.5 a 12 mg/dl) [PTH] es normal o alta. Glándulas son de normales o agrandadas. Hipocalciuria Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. HIPERCALCEMIA HIPOCALCIÚRICA FAMILIAR BENIGNA DIAGNÓSTICO: Secuenciación del gen CaSR, donde hay mutaciones con pérdida de la función. No hay inhibición de liberación de PTH, lo que produce hipercalcemia. Un hijo de dos progenitores con FBHH que hereda un alelo mutante de cada uno, le produce hipercalcemia neonatal grave Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. TERAPIA CON LITIO Utilizado en el trastorno afectivo bipolar Inhibe competitivamente el CaR en el riñón y disminuye la sensibilidad del CaR de las paratiroides al Ca Aumenta la reabsorción de calcio y reduce la inhibición por Ca de la secreción de PTH [PTH], hipercalcemia, hipocalciuria. Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO Producido por cambios adaptativos de las glándulas paratiroides para la mayor producción de PTH ante hipocalcemias producidas por otras enfermedades. Insuficiencia renal crónica Deficiencia de vitamina D (osteomalacia) Pseudohipoparatiroidismo Ingestión de fosfatos inorgánicos McDermott, M. T. (2010). Endocrinología: secretos: quinta edición. Elsevier. Perinetti, H. A., & UNCuyo, F. C. M. (2005). Hiperparatiroidismo primario, secundario y terciario: actualización. Revista médica universitaria, 1(1). FISIOPATOLOGÍA Factores responsables para el aumento de la función de las glándulas paratiroides en pacientes con insuficiencia renal: 1,25dihidroxivitamina D Hipocalcemia McDermott, M. T. (2010). Endocrinología: secretos: quinta edición. Elsevier. Cuéllar, A. Y. D., Sibaja, C. M., & Aguirre, A. U. (2016). Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez. Editorial El Manual Moderno. Hiperfosfatemia Hiperplasia paratiroidea Calcemia normal, hiperfosfatemia, FA y [PTHi] CUADRO CLÍNICO Manifestaciones óseas: Osteítis fibrosa quística y osteomalacia (95%); osteodistrofia renal; resorción subperióstica; fibrosis de la médula ósea. Calcificaciones ectópicas: en vasos, tejido intersticial, riñón, pulmón, corazón y piel. Calcifilaxis: Lesiones cutáneas violáceas dolorosas que pueden llegar a necrosis isquémica. Prurito 35 a 40% Ulcera péptica 20% Neuropatía 10%. HTA Navas, P. E., Canicio, G. P., & Guallart, F. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO: CLÍNICA Y MEDIOS DE EXPLORACIÓN. Perinetti, H. A., & UNCuyo, F. C. M. (2005). Hiperparatiroidismo primario, secundario y terciario: actualización. Revista médica universitaria, 1(1). TRATAMIENTO Control de fósforo de la dieta Quelantes del fosfato Vitamina D Suplementos de calcio Calciomiméticos(cinacalcet) McDermott, M. T. (2010). Endocrinología: secretos: quinta edición. Elsevier. Perinetti, H. A., & UNCuyo, F. C. M. (2005). Hiperparatiroidismo primario, secundario y terciario: actualización. Revista médica universitaria, 1(1). TRATAMIENTO Las indicaciones para intervención quirúrgica son: Osteodistrofia renal Prurito intenso Calcificaciones ectópicas Calcinosis tumoral Calcio sérico >11 mg/dl y PTH Calcifilaxis. Se requiere exploración bilateral y paratiroidectomía subtotal (dejando un remanente de 50 a 60 mg) o paratiroidectomía total con autotrasplante de tejido. Cuéllar, A. Y. D., Sibaja, C. M., & Aguirre, A. U. (2016). Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez. Editorial El Manual Moderno. Perinetti, H. A., & UNCuyo, F. C. M. (2005). Hiperparatiroidismo primario, secundario y terciario: actualización. Revista médica universitaria, 1(1). HIPERCALCEMIA RELACIONADA CON ENFERMEDAD MALIGNA Segunda forma más común de hipercalcemia Incidencia de 15 casos por 100 000 por año Mucho menos prevalente que el hiperparatiroidismo primario Causa más común de hipercalcemia en pacientes hospitalizados. Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. SARCOIDOSIS Hipercalcemia e hipercalciuria, debido a [1,25(OH)2D] El tejido linfoide y los Ma pulmonares tienen actividad de 25(OH)D 1hidroxilasa El calcio o la 1,25(OH)2D no inhibe fácilmente la actividad de 1hidroxilasa. Hipercalcemia e hipercalciuria durante periodos de producción aumentada de vitamina D No se expresa la 24-hidroxilasa que catabolizan y depuran la 1,25(OH)2D Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. ENDOCRINOPATÍAS TIROTOXICOSIS La hormona tiroidea tiene propiedades de resorción ósea directas, lo que causa un estado de recambio alto. Hipercalcemia leve 10% de los pacientes. El fosfato sérico está dentro del rango normal superior. La fosfatasa alcalina sérica y los marcadores bioquímicos de recambio óseo pueden estar levemente aumentados. Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. ENDOCRINOPATÍAS TUMORES ENDÓCRINOS FEOCROMOCITOMA NO COMPLICADO Secreción de PTHrP por el tumor. VIPOMAS 40% se relaciona con hipercalcemia Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. INDUCIDA POR FÁRMACOS HIPERVITAMINOSIS D Debilidad, letargo, cefaleas, náuseas y poliuria Calcificación ectópica (riñones) Nefrolitiasis o nefrocalcinosis Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. INDUCIDA POR FÁRMACOS HIPERVITAMINOSIS A Gingivitis Queilitis Eritema Descamación Pérdida de pelo Osteoporosis y fracturas Hipercalcemia Hiperostosis Hepatomegalia Esplenomegalia Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. SÍNDROME DE LECHE Y ALCALINOS La ingestión de grandes cantidades de calcio junto con un álcali absorbible producen Hipercalcemia con alcalosis, deterioro renal y a nefrocalcinosis Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. ESTADOS O ENFERMEDADES MISCELÁNEOS INMOVILIZACIÓN Hay un notorio incremento de la resorción ósea Produce hipercalciuria e hipercalcemia Adolescentes, pacientes con tirotoxicosis o enfermedad de Paget. Los bifosfonatos son el mejor tratamiento. Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. BIBLIOGRAFIA Gardner, D. G., Shoback, D., Muñoz, B. R., & Sierra, G. E. P. (2012). Greenspan: endocrinologia basica y clinica (9a. McGraw Hill Mexico. McDermott, M. T. (2010). Endocrinología: secretos: quinta edición. Elsevier. Cuéllar, A. Y. D., Sibaja, C. M., & Aguirre, A. U. (2016). Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez. Editorial El Manual Moderno. Navas, P. E., Canicio, G. P., & Guallart, F. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO: CLÍNICA Y MEDIOS DE EXPLORACIÓN. Perinetti, H. A., & UNCuyo, F. C. M. (2005). Hiperparatiroidismo primario, secundario y terciario: actualización. Revista médica universitaria, 1(1).
