UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD, ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES CARRERA DE FISIOTERAPIA SEXTO SEMESTRE FISIOTERAPIA POSTQUIRÚRGICA TEMA: Pautas para la atención postquirúrgica INTEGRANTES: España Yery Escobar Cristofer Flores Gabriela Freire Pamela Guamán José DOCENTE: Dr. Rubén Jarrín FECHA: 09-05-2018 ÍNDICE PAUTAS PARA LA ATENCIÓN POSQUIRÚRGICA .................................................. 3 1. Consideraciones sobre la atención post quirúrgica................................................ 3 2. Ordenes Postoperatorias ........................................................................................ 4 3. Manejo y cuidados posoperatorios ........................................................................ 6 Definición .................................................................................................................. 6 Medidas generales en los cuidados postoperatorios .................................................. 7 Profilaxis de trombosis venosa .................................................................................. 8 Antieméticos.............................................................................................................. 8 Nutrición enteral ........................................................................................................ 8 Profilaxis respiratoria ................................................................................................ 8 Movilización precoz .................................................................................................. 9 Manejo de la herida ................................................................................................... 9 Manejo del dolor posoperatorio .............................................................................. 10 Analgesia .................................................................................................................... 10 Analgésicos orales ................................................................................................... 11 Opioides intramusculares ........................................................................................ 11 Opioides intravenosos ............................................................................................. 11 Analgesia epidural ................................................................................................... 12 Manejo de las venoclisis y los catéteres .................................................................. 12 Manejo de los drenes ............................................................................................... 12 4. Etapas postoperatorias ......................................................................................... 13 Periodo postoperatorio inmediato ........................................................................... 13 Periodo postoperatorio mediato .............................................................................. 14 Periodo postoperatorio alejado ................................................................................ 14 5. Fases de rehabilitación postoperatoria ................................................................. 14 6. Procedimientos de fisioterapia en la unidad de cuidados intensivos ................... 19 Mantenimiento de una posición adecuada en la cama ............................................ 19 Movilización............................................................................................................ 19 Hiperinsuflación ...................................................................................................... 19 Vibraciones.............................................................................................................. 20 Aspiración de secreciones ....................................................................................... 20 Ejercicios de las extremidades ................................................................................ 20 Terapia de rotación continúa ................................................................................... 20 Bibliografía ..................................................................................................................... 22 PAUTAS PARA LA ATENCIÓN POSQUIRÚRGICA Cualquier disrupción de la integridad corporal induce una respuesta local y general destinada a la reparación mediante los procesos de inflamación y cicatrización. Todo acto quirúrgico significa, en esencia, un daño a los tejidos y una agresión al organismo, lo que trae como consecuencia una respuesta neurohormonal y una respuesta inflamatoria aguda, local y sistémica, que en general es proporcional a la magnitud de la injuria tisular. A ello debe agregarse el efecto de drogas usadas en la anestesia, además de eventuales enfermedades coexistentes, de los factores inflamatorias presentes si la enfermedad quirúrgica deriva del trauma o de un proceso infeccioso que haya causado un impacto metabólico. Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo, pág. 316 Si bien es cierto que la intervención quirúrgica puede corregir o reducir los efectos adversos de los síntomas por ejemplo (dolor, deformidad, inestabilidad), asociados con la patología musculoesquelética, para que el paciente obtenga resultados funcionales óptimos después de la cirugía es esencial dar con un programa de rehabilitación planificado y desarrollado en forma cuidadosa. En una situación ideal, la rehabilitación comienza con la información educativa del paciente antes de la operación y continúa en el período post operatorio con la intervención directa ruta por el auto cuidado del paciente en el largo plazo. Kisner, Carolyn y Colby, Lynn, 2010, Ejercicio Terapéutico, Quinta edición, Editorial El ateneo, Argentina, pág. 329 1. Consideraciones sobre la atención post quirúrgica Para la atención post quirúrgica, fundamental contar con un programa de rehabilitación planificado qué incluye una secuencia de ejercicio terapéutico, entrenamiento funcional cuidadosamente desarrollado y la educación continua del paciente. En el manejo adecuado de la rehabilitación intervienen muchos factores que pueden afectar los componentes y la progresión del programa postoperatorio. Estos factores también pueden afectar los resultados funcionales post quirúrgicos y el éxito final de la cirugía. El desarrollo de un programa de rehabilitación seguro y eficaz requiere que el fisioterapeuta comprenda las indicaciones lamentos de un procedimiento quirúrgico específico, que conozca en profundidad ese procedimiento quirúrgico específico con qué conozca las 3 precauciones específicas de la cirugía y que tenga una comunicación satisfactoria con el paciente y el cirujano. Kisner, Carolyn y Colby, Lynn, 2010, Ejercicio Terapéutico, Quinta edición, Editorial El ateneo, Argentina, pág. 329 Factores que influyen en los componentes el desarrollo y los resultados de los programas de rehabilitación postoperatoria a) Magnitud de la patología o el daño de los tejidos (tamaño o gravedad de la lesión) b) Tipo y características propias del procedimiento quirúrgico c) Factores relacionados con el paciente Edad magnitud de los problemas y limitaciones funcionales Anamnesis en particular en lo relativo al empleo de fármacos y la presencia de diabetes Antecedentes relacionados con el estilo de vida incluido el consumo de tabaco Nivel de motivación y capacidad de cumplir con un programa de ejercicios d) Estadio de cicatrización de los tejidos de operados e) Características de los tipos de tejidos afectados Respuesta a la inmovilización y a la reanudación de la movilización f) Integridad de las estructuras adyacentes a los tejidos afectados g) Filosofía del cirujano Kisner, Carolyn y Colby, Lynn, 2010, Ejercicio Terapéutico, Quinta edición, Editorial El ateneo, Argentina, pág. 329 2. Ordenes Postoperatorias Después de la operación, los pacientes deben ser acompañados por un médico o por otra persona calificada al dirigirse hacia la sala de recuperación, de cuidado intensivo o de atención general. Con cada paciente postoperatorio, se deben enviar órdenes escritas detalladas, y a la enfermera que lo reciba se le debe dar un informe verbal de la condición del paciente. En las órdenes postoperatorias se debe prever la observación y el tratamiento adecuados. En caso de que el paciente necesite cuidado intensivo, se pueden incluir en dichas órdenes muchos de los procedimientos ya mencionados, referentes a los parámetros que se deben vigilar. Wilson, John, 1975, Manual de Cirugía, Editorial El Manual Moderno, México, pág. 67 4 Como guía para la preparación de un conjunto inclusivo de órdenes postoperatorias, se debe tomar en consideración cada una de las siguientes categorías: A) Observaciones: 1) Signos vitales: La tensión arterial (TA), el pulso y la respiración deben ser registrados a intervalos regulares, después de todas las operaciones de cirugía mayor (por ejemplo, cada 15 - 30 minutos hasta que sean estables; luego, cada hora). Un descenso significativo de la TA se debe comunicar inmediatamente al cirujano. Wilson, John, 1975, Manual de Cirugía, Editorial El Manual Moderno, México, pág. 67 2) Vigilancia continúa con ECG: Está indicada en muchos pacientes en estado crítico. Otros parámetros que se deben vigilar constantemente dependen de las necesidades del paciente y del equipo disponible. Wilson,John, 1975, Manual de Cirugía, Editorial El Manual Moderno, México, pág. 67 3) Presión venosa central: La vigilancia de la presión venosa central reclama la colocación percutánea de un catéter introducido hasta la vena cava superior o la aurícula derecha, a través de la vena yugular interna o la subclavia. Hay que registrar la presión venosa central a intervalos determinados, en los pacientes con choque, condición incierta cardiaca o respiratoria, reposición de un gran volumen de líquidos u oliguria. Wilson, John, 1975, Manual de Cirugía, Editorial El Manual Moderno, México, pág. 67 4) Observaciones específicas: Cuando esté indicado, se deben dar órdenes de observar cuidadosamente al paciente por si aparecen arritmias cardiacas, sufrimiento respiratorio, sangrado o supuración de la herida, mala circulación en una extremidad (por ejemplo, en la región distal respecto de un vendaje enyesado o un procedimiento vascular), o cualquier otro problema posible. Wilson, John, 1975, Manual de Cirugía, Editorial El Manual Moderno, México, pág. 67 B) Posición en la cama: Desígnese específicamente la posición deseada (en decúbito lateral o dorsal, sentado, con el pie elevado de la cama). Wilson, John, 1975, Manual de Cirugía, Editorial El Manual Moderno, México, pág. 67 5 C) Movilización: Prescríbase reposo en cama, el ortostatismo para evacuar, reposo en silla o ambulación. Mientras se recupera de la anestesia general, el paciente debe ser cambiado de posición cada 30 minutos hasta que esté consciente y, luego, cada hora durante las primeras 8 - 12 horas. Exíjase el cambio activo de posición y el movimiento de pies y piernas cada 1 - 2 horas, mientras el paciente esté despierto, hasta que pueda deambular. Para reducir la posibilidad de embolia, ordénese el uso de medias elásticas en los pacientes ancianos o cuando se retarde la ambulación. Wilson, John, 1975, Manual de Cirugía, Editorial El Manual Moderno, México, pág. 67 D) Vigilancia de la respiración: La hiperventilación, la tos, la succión traqueal y la terapia por inhalación se deben indicar según se necesite. La colocación percutánea de un pequeño catéter en la tráquea puede ser necesaria para la inyección de agua o solución salina para estimular la tos. Wilson, John, 1975, Manual de Cirugía, Editorial El Manual Moderno, México, pág. 67 E) Ingestión y excreción: Ordénese una dieta específica o nada por vía oral. Regístrese la ingestión y excreción de líquidos durante todo el tiempo necesario para regular el equilibrio hídrico después de la operación. Prescríbanse los líquidos parenterales que se deberán administrar durante las primevas 24 horas. Wilson, John, 1975, Manual de Cirugía, Editorial El Manual Moderno, México, pág. 67 F) Medicamentos: Habitualmente se necesita un narcótico para alivio del dolor. Entre otros medicamentos usados frecuentemente, se incluyen los sedantes, los antibióticos y los antieméticos. Hay que continuar siempre con la medicación preoperatoria indispensable (por ejemplo, con digital, insulina, cortisona). Wilson, John, 1975, Manual de Cirugía, Editorial El Manual Moderno, México, pág. 68 3. Manejo y cuidados posoperatorios Definición Conjunto de actividades que se emprenden a fin de satisfacer las necesidades psicológicas y físicas del paciente después de cirugía; se inician cuando se traslada al paciente de la mesa quirúrgica a la camilla. King, Eunice, 1979, Técnicas de Enfermería, Nueva Editorial Interamericana, México, pág. 246 6 Los cuidados postoperatorios se aplican con la finalidad de: prevenir y detectar oportunamente complicaciones, proteger al paciente de lesiones durante el periodo de inconciencia, aliviar el dolor y las molestias y ayudar al enfermo a recobrar su independencia Alarcon, Alicia, Miño, Elvia, & Peña, Ines, 1985, Técnica de Enfermería, Editorial FCM, Ecuador, pág. 186 Medidas generales en los cuidados postoperatorios El uso rutinario de sonda nasogástrica luego de la cirugía abdominal ha sido evaluado extensamente en la literatura y con evidencia aportada han demostrado lo innecesario. Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo, pág. 322 Lo anterior también ha sucedido respecto al uso rutina de drenaje en variadas cirugías, donde ensayos han demostrado su inefectividad. Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo, pág. 322 El uso de una sonda vesical es muy útil cuando es imperativo evaluar la diuresis horaria y cuando se ha usado catéter peridural como analgesia postoperatoria. Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo, pág. 322 El reposo en cama es poco deseable por aumentar la atrofia y perdida muscular, da la sensación de debilidad y aumenta la falla de la función pulmonar por reducir la oxigenación tisular y aumentar el riesgo de trombosis vascular. Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo, pág. 322 La retroalimentación puede iniciarse en forma segura una vez resuelto el ileo postoperatorio basado en la tolerancia oral en cada paciente y en la eliminación de gases por el ano. La precocidad en la alimentación oral dependerá de estos factores y de la indemnidad del tubo digestivo superior cuando se quiera proteger suturas en esófago, estómago o duodeno. Al contrario el retraso en la alimentación oral sin los fundamentos anteriores no ha demostrado ventajas aumenta la proliferación bacteriana intestinal, eleva el riesgo de translocación bacteriana y además prologa la estadía hospitalaria. Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo, pág. 322 7 Profilaxis de trombosis venosa Tiene mayor riesgo de complicación pacientes obesos, los casos sometidos a cirugías traumatológicas u oncológicas. La analgesia peridural y la quimioprofilaxis reducen el riesgo de trombosis venosa. La heparina convencional y de peso molecular intermedio o bajo la compresión intermitente de las piernas o las vendas elásticas y la deambulación precoz del paciente son recursos utilizados en la profilaxis. Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo, pág. 322 Antieméticos Las náuseas y vómitos son frecuentes y hacen que el paciente tenga una experiencia molesta. Existen factores predictivos como historia de mareos, vómitos en cirugías previas, personalidad ansiosa, cirugía de cara y de cuello, deshidratación y género femenino. El uso de propofol y ondansetron y la reducción del uso de óxido nitroso son protectores. Una dosis asilada de dexametasona evita nauseas. Es recomendable el uso de opiodes en forma moderada. Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo, pág. 322 Nutrición enteral La utilización precoz del tubo digestivo fortalece la barrera mucosa, lo que podría estar relacionado con una reducción de las complicaciones infecciosas y mejor evolución postoperatoria. La posibilidad de que la adicción de nutrientes específicos en la formula alimentaria tenga efectos beneficiosos. Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo, pág. 322 Profilaxis respiratoria Luego superado el efecto anestésico, la hipoxemia permanente es una condición que reviste con gravedad. La suplementación de oxigeno sin el adecuado diagnostico no mejora la evolución. La casusa más frecuente está relacionada con la reducción de la función pulmonar, exacerbada en la posición supina, distención abdominal, la agresión respiratoria de la vía aérea y la inhibición de los mecanismos protectores de la tos y suspiros del dolor, la posición de semisentada, la adecuada analgesia, el uso de incentivadores, la kinesioterapia respiratoria, el retiro precoz de SNG hacen innecesario el uso de suplemento de oxígeno. 8 Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo, pág. 3223 Movilización precoz Es conocido hace tiempo la aparición de escaras o ulceras cutáneas por presión. Frecuentes en ancianos, pacientes postrados por causa neurológica o psiquiátrica. Actualmente se reconoce el beneficio de levantar precozmente a los pacientes apenas sus condiciones generales y locales lo permitan. Realizándolo de forma coordinada y cuidando los drenajes, sondas y catéteres, con el fin que se recupere la bipedestación. Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo, pág. 323 Manejo de la herida La herida quirúrgica cerrada (limpia o limpia contaminada) se debe manipular en lo posible con guantes estériles, el vendaje deber ser retirado a las 48 horas si se encuentra seco, si se humedece debe cambiarse; cuando tiene drenes cercanos o tubos que lo humedezcan (los cuales deben estar sellados), la curación debe hacerse cada 12 horas, con solución salina normal, solución de yodo- povidona o clorhexidine. En la herida abierta la acción mecánica de irrigación (solución salina) a presión es la más adecuada realizando desbridamiento de los tejidos desvitalizados o infectados. Caycedo, Rubén, 2008, Cirugía General: en el nuevo milenio, Segunda edición, Editorial Médica Celsus, Colombia, pág. 154 Los vendajes evitan el contacto de la herida con superficies potencialmente infectadas durante las primeras 48 horas; sirven para presionar en caso de hemorragias leves, disminuyen el espacio muerto, controlan el edema, inmovilizan (la cicatrización puede ser interferida por el movimiento del cuerpo), absorben sangre, pus y restos celulares. Caycedo, Rubén, 2008, Cirugía General: en el nuevo milenio, Segunda edición, Editorial Médica Celsus, Colombia, pág. 154 Los medicamentos que se utilizan como irrigación en las curaciones, con el fin de evitar la infección, tienen efectos benéficos en la cicatrización, pero también efectos adversos; en ciertas concentraciones afectan las funciones de los fibroblastos, la solución yodada retrasa la epitelización y disminuye la fuerza tensil de la herida, y la furacina retarda considerablemente la tasa de reepitelización, por tanto el factor concentración es el más importante a tener en cuenta. Los vendajes pueden ser impermeables (totalmente oclusivo), semipermeables (semioclusivo) o permeables (oclusivo). El apósito de gasa 9 seca puede ocasionar una deshidratación de la herida y causar una inflamación prolongada. Por eso es importante, en las heridas abiertas, escoger el vendaje adecuado según la etapa de curación para no producir un efecto perjudicial en el proceso de cicatrización y curación. Caycedo, Rubén, 2008, Cirugía General: en el nuevo milenio, Segunda edición, Editorial Médica Celsus, Colombia, pág. 154 Manejo del dolor posoperatorio El dolor produce alteraciones en la respuesta metabólica y endocrina. Se controla principalmente por bloqueo espinal o analgesia epidural. Al disminuir el dolor se reduce la morbilidad posoperatoria, disminuyendo las complicaciones tromboembólicas, las infecciones pulmonares, la duración del íleo posoperatorio y la estancia hospitalaria. Caycedo, Rubén, 2008, Cirugía General: en el nuevo milenio, Segunda edición, Editorial Médica Celsus, Colombia, pág. 155 Los analgésicos se pueden clasificar en: a) Antiinflamatorios no esteroideos AINES b) Los opiáceos menores (la mayoría sintéticos como el tramadol). c) Los opiáceos mayores. d) Los fármacos adyuvantes como los corticoides, antidepresivos (tricíclicos) y anticonvulsivantes, sobre todo en el dolor neuropático, algunos de ellos se emplean en el dolor posoperatorio y otras medidas que ayudan a controlarlo. Caycedo, Rubén, 2008, Cirugía General: en el nuevo milenio, Segunda edición, Editorial Médica Celsus, Colombia, pág. 155 Analgesia Los pacientes suelen tener temor del dolor posoperatorio y es importante el control para evitar la angustia que causa. El dolor no controlado retrasa la recuperación e incrementa las complicaciones posoperatorias. El dolor por incisiones torácicas y en la porción superior del abdomen inhibe el esfuerzo respiratorio adecuado y la eliminación de secreciones. El control del dolor reduce la incidencia de infecciones torácicas posoperatorias. Después de incisiones abdominales el dolor es un factor importante y la reducción de esta complicación se relaciona con la disminución del dolor ocasionado por la pared abdominal. El dolor 10 también se asocia con episodios de náusea e hipotensión posoperatoria que evitan el alta cuando se planifican procedimientos de cirugía ambulatoria. Faequharson, Margaret y Moran, Brendan, 2007, Técnicas quirúrgicas en cirugía general, Editorial El Manual Moderno, México, pág. 582 Analgésicos orales Son la base para la analgesia en casos de cirugía ambulatoria, el control del dolor puede mejorar al iniciar la administración de analgésicos justo antes de la operación. La náusea y vomito posoperatorio evitan la administración satisfactoria de analgésicos. Infiltración local de anestésicos Esta técnica se utiliza ampliamente en la cirugía ambulatoria pero es menos eficaz en heridas torácicas y abdominales grandes donde se necesita la analgesia superficial y profunda. Faequharson, Margaret y Moran, Brendan, 2007, Técnicas quirúrgicas en cirugía general, Editorial El Manual Moderno, México, pág. 582 Opioides intramusculares Se administran en forma de bolo cada 4 a 6h para el alivio del dolor en pacientes posoperatorio. Este método satisfactorio en pacientes en los que se espera solo administración de unos cuantos bolos de analgésico y que puedan caminar y consumir medicamentos por vía oral en las siguientes 24 a 48h. La administración de bolos cada hora es segura si el paciente aún tiene dolor, pero debe realizarse vigilancia cuidadosa para evitar sobredosis. Faequharson, Margaret y Moran, Brendan, 2007, Técnicas quirúrgicas en cirugía general, Editorial El Manual Moderno, México, pág. 582 Opioides intravenosos Este es el método más rápido para mantener el dolor bajo control, una vez que el dolor se encuentra bajo control puede iniciarse un plan a largo plazo para analgesia adecuada. Analgesia controlada por el paciente Es un sistema de administración de opioides intravenosos, en el cual el paciente controla la dosis. El paciente puede administrarse dosis al oprimir un botón de control. Faequharson, Margaret y Moran, Brendan, 2007, Técnicas quirúrgicas en cirugía general, Editorial El Manual Moderno, México, pág. 582 11 Analgesia epidural Es un método satisfactorio para asegurar un periodo posoperatorio precoz sin dolor después de cirugía mayor torácica o abdominal. El anestésico coloca un catéter epidural y se mantiene la analgesia mediante la infusión continua de anestésicos locales en el espacio epidural. El control del dolor reduce las complicaciones respiratorias posoperatorias y permite que el paciente se mueva con mayor libertad. Se mantiene la analgesia sin parálisis distal y aunque las piernas con frecuencia están demasiado débiles para soportar el peso, aún es posible el movimiento de las extremidades inferiores. Faequharson, Margaret y Moran, Brendan, 2007, Técnicas quirúrgicas en cirugía general, Editorial El Manual Moderno, México, pág. 582 Manejo de las venoclisis y los catéteres Los catéteres y las venoclisis permiten el acceso directo al torrente sanguíneo de líquidos y electrólitos basales, más las pérdidas adicionales. Facilitan la introducción de sustancias como analgésicos, antibióticos y cualquier otro medicamento. La alimentación parenteral utiliza un acceso venoso central o periférico. Los catéteres centrales tienen indicaciones claras en pacientes que necesiten medición de la presión venosa central en el posoperatorio; administración segura de los líquidos con reserva cardiaca límite, en quienes cualquier aumento de líquidos, por pequeño que sea, puede llevarlos a una insuficiencia cardiaca congestiva (falla cardiaca) y edema pulmonar. La Presión Venosa Central (PVC) no debe pasar de 15 cm de agua. Caycedo, Rubén, 2008, Cirugía General: en el nuevo milenio, Segunda ed. Editorial Médica Celsus. Colombia. pág. 158 Manejo de los drenes Sirven como medida profiláctica para la evacuación de líquidos o secreciones de sitios donde potencialmente se pueden acumular después de procedimientos quirúrgicos. En ocasiones se dejan para crear una fístula externa. Los más usados son: Caycedo, Rubén, 2008, Cirugía General: en el nuevo milenio, Segunda ed. Editorial Médica Celsus. Colombia. pág. 158 a) Penrose Dren de látex que funciona por capilaridad Tiene una efectividad muy baja, dependiendo de la cavidad a drenar; el orificio de contraincisisión (diferente al de la incisión inicial) creado para su exteriorización debe ser amplio. 12 Es un tipo de drenaje abierto, que se colca en el momento de la cirugía, se debe fijar a la piel para evitar la retracción en la herida, se debe usar una bolsa de ostomía para recoger y medir el exudado. Caycedo, Rubén, 2008, Cirugía General: en el nuevo milenio, Segunda ed. Editorial Médica Celsus. Colombia. pág. 159 b) Sump Es un dren de doble vía. Generalmente se fabrica en salas de cirugía. Consta de dos tubos, uno de entrada y otro de salida, que crean una corriente; no sólo drenan hacia afuera sino también hacia adentro y pueden introducir infecciones. Los drenes deben permanecer sellados o cubiertos. Es necesario movilizar diariamente de 1 a 2 cm para facilitar el drenaje; cuando éste es mínimo indica el momento de su retiro. Un tracto fistuloso se establece en un promedio de siete a diez días, cuando ese ha sido el objetivo de su presencia. Caycedo, Rubén, 2008, Cirugía General: en el nuevo milenio, Segunda ed. Editorial Médica Celsus. Colombia. pág. 159 c) Hemovack Drenajes comercializados, eficaces, que funcionan succionando por la creación de un vacío en el colector. Tienen mucha aplicación en cirugías ortopédicas, creación de colgajos de piel, eventrorrafias, mastectomías. Caycedo, Rubén, 2008, Cirugía General: en el nuevo milenio, Segunda ed. Editorial Médica Celsus. Colombia. pág. 159 4. Etapas postoperatorias Periodo postoperatorio inmediato Corresponde a los 0, 1 y 2 días. El día 0 sus primeras horas son esencialmente ara vigilancia de los sistemas vitales. El aparato respiratorio debe motorizarse especialmente, dado que en las primeras horas puede manifestarse disfunción respiratoria aguda debido a depresión del SNC por uso de analgésicos opiodes, atelectasias, aspiración de vómitos, etc. en los pacientes recién operados del tórax, vigilancia de los tubos pleurales es de vital importancia y de su correcto funcionamiento dependerá una evolución adecuada en este periodo. Se controlan los signos vitales, presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y permeabilidad de la vía aérea, para descartar cualquier tipo de obstrucción. También se monitoriza la aparición de hemorragia interna o externa que se evidencia en un aumento 13 de las perdidas hemáticas a través de los drenajes o de la herida operatoria o como hematemesis. La distensión abdominal, taquicardia, palidez y frialdad de extremidades obligaran a descartar un hemoperitoneo. Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo, pág. 319 Durante las primeras 48 horas se observa el aumento de ansiedad, dolor, hipoxia, hemorragia y anestesia. Las manifestaciones esperables en esta primera fase postoperatoria son decaimiento; aumento leve de la frecuencia del pulso; peristaltismo intestinal reducido en la primeras 48 horas. Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo, pág. 319 El plan terapéutico del postoperatorio inmediato deberá contemplar la reposición hidroelectrolítica adecuada y la abstinencia del uso del tubo digestivo. La reposición de volumen entre 700 y 1400ml en 24 horas. Reposición de potasio, sodio. Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo, pág. 319 Periodo postoperatorio mediato Corresponde al día 3, 4 y 5. Se caracteriza por recuperación psicosensorial, pulso, presión arterial y temperatura corporal normal, recuperación del tránsito intestinal y balance nitrogenado positivo. Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo, pág. 319 Periodo postoperatorio alejado Corresponde al periodo más allá del día 5 de la cirugía. Este periodo se prioriza el control de la evolución de la cicatrización del sitio quirúrgico y de la enfermedad tratada. Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo, pág. 320 5. Fases de rehabilitación postoperatoria La rehabilitación postoperatoria se divide en fases con metas e intervenciones sugeridas para cada una de ellas las fases se identifican de varias maneras: por la superposición de periodos de cicatrización tisular (fase aguda/ de inflamación, subaguda/ proliferativa y de remodelado crónica), por el nivel de dificultad de las actividades ( inicial, medio y avanzado), por el grado de protección de la cicatrización tisular ( protección máxima moderada y mínima) o simplemente por su numeración secuencial por ejemplo I, II, III. Kisner, Carolyn y Colby, Lynn, 2010, Ejercicio Terapéutico, Quinta edición, editorial El ateneo, Argentina, pág. 331,332. 14 Como en el caso del tratamiento conservador de la patología musculoesquelética estás fases reflejan los estadios de la cicatrización de los tejidos blandos y huesos afectados. Además las fases de rehabilitación postoperatoria deben corresponderse con las características del procedimiento quirúrgico como el tipo de abordaje o fijación del tejido. Kisner, Carolyn y Colby, Lynn, 2010, Ejercicio Terapéutico, Quinta edición, editorial El ateneo, Argentina, pág. 331,332. Las metas y el plan de atención cambian durante cada fase de la rehabilitación post quirúrgica esto incluye a los ejercicios terapéuticos por ejemplo inmediata inmediatamente después de la cirugía la atención se concentra en reducir al mínimo al dolor prevenir las complicaciones y conservar un nivel seguro de movilidad funcional mientras se protege el sitio quirúrgico. Más adelante cuando los tejidos cicatrizan y el paciente se recupera de la cirugía las intervenciones tendrán por objetivo el restablecimiento o la mejoría de la amplitud de movimiento de la fuerza del control neuromuscular de la estabilidad del equilibrio de la resistencia muscular y cardiorespiratorio y de la capacidad del paciente para ejecutar todas las actividades funcionales necesarias y deseadas. Kisner, Carolyn y Colby, Lynn, 2010, Ejercicio Terapéutico, Quinta edición, editorial El ateneo, Argentina, pág. 331,332. Las fases de la rehabilitación postoperatoria nos orientan específicamente hacia las cualidades y necesidades y capacidades funcionales de cada paciente por lo tanto no son prescriptivas sino que se utilizan como pautas generales para guiar la atención el desarrollo de un programa de rehabilitación personalizado exige que las pautas sugeridas para cada fase se modifiquen según los resultados del examen postoperatorio continuo del paciente. Sin olvidar las diferencias entre los distintos procedimientos quirúrgicos ni la naturaleza única de la recuperación postoperatoria de cada paciente en esta sección las pautas que rigen la rehabilitación posoperatoria se dividirán en tres amplias fases superpuestas que se pasan en el grado de protección de las estructuras operadas las características de esas tres fases son las siguientes: 1. Fase de protección máxima: en esta fase corresponde al período postoperatorio inicial en el que la protección de los tejidos operados es primordial en presencia de inflamación y dolor después de algunas cirugías el área operada debe ser inmovilizada durante esta fase después de otras es aconsejable imponer tensiones 15 de bajo nivel a los tejidos operados para promover una amplitud de movimiento pasiva o asistida temprana dentro de un rango protegido o dentro del margen de tolerancia permisible para el paciente en ambas situaciones están indicados los ejercicios musculares estáticos para prevenir la atrofia de los músculos. La duración de la fase de protección máxima varía de unos días o de una semana a un mes o a 6 semanas y depende del tipo de cirugía y de cuáles son los tejidos afectados. Plan de cuidados Intervenciones 1. Educar al paciente con la 1. Instrucciones sobre las posiciones y los perspectiva del movimientos seguros del miembro operado y autocuidador. sobre precauciones o contraindicaciones posoperatorias especiales. 2. Reducir el dolor, la 2. Ejercicios de relajación. defensa o el espasmo *Uso de modalidades como estimulación muscular posoperatorios. nerviosa transcutánea (ENT), frio o calor. *Movimiento pasivo continuo (MPC) durante la fase posoperatoria inicial. 3. Prevenir la infección de 3. Instrucción o reposa de la higiene y vendaje la herida. apropiados de la incisión. 4. Reducir al mínimo la 4. Elevación del miembro operado. tumefacción *Ejercicios de bombeo muscular activo en las posoperatoria. articulaciones distales. *Uso de ropa compresiva. *Masaje suave en dirección distal-proximal. Figura 1. Plan de cuidados Fase de protección máxima. Recuperado de: Kisner, Carolyn y Colby, Lynn, 2010, Ejercicio Terapéutico, Quinta edición, editorial El ateneo, Argentina, pág. 332. 2. Fase de protección moderada: corresponde el período intermedio de la rehabilitación en el cual la inflamación ha cedido el dolor y la hipersensibilidad a la palpación son mínimos y los tejidos pueden tolerar niveles gradualmente crecientes detención los criterios sobre la progresión de estafa se suelen incluir la ausencia de dolor en reposo y la posibilidad de al menos un movimiento no 16 doloroso limitado del miembro intervenido. Durante este periodo se hace hincapié en el restablecimiento de la amplitud de movimiento y la artrocinemática normales mientras continúan la cicatrización y el remodelado de los tejidos en la en la mejoría del control y la estabilidad neuromuscular y en el aumento gradual de la fuerza. Si bien el momento exacto depende de las características de la cicatrización de los tejidos operados lo usual es que esta fase comienza alrededor de 4 a 6 semanas después de la cirugía y continúe por un período adicional de otras cuatro a seis semanas. Plan de cuidados Intervenciones 1. Enseñarle al paciente a controlar los efectos 1. Instruir al paciente. del programa de ejercicio y a efectuar ajustes si aumentan el dolor o la tumefacción. 2. Restablecer gradualmente la 2. Amplitud de movimiento activo asistida o movilidad de la articulación activa dentro de los límites permitidos del dolor. y los tejidos blandos. 3. Establecer cicatriz 3. Masaje sueva a través y alrededor de la una móvil. 4. Fortalecer afectados cicatriz en proceso de maduración. los y músculos 4. Procedimientos isométricos en múltiples mejorar estabilidad articular. la ángulos contra resistencia creciente. *Alternar procedimientos isométricos y de estabilización rítmica. *Ejercicio dinámico contra resistencia leve en posiciones en cadena abierta y cerrada. *Actividades funcionales livianas con el miembro operado. Figura 2. Plan de cuidados Fase de protección moderada. Recuperado de: Kisner, Carolyn y Colby, Lynn, 2010, Ejercicio Terapéutico, Quinta edición, editorial El ateneo, Argentina, pág. 333. 3. Fases de protección mínima/reanudación de la función: durante esta fase avanzada los tejidos de operados requieren poca o ninguna protección para que esta fase se alcance en forma completa o casi completa debe ser posible una amplitud de 17 movimiento activa e indolora y la cápsula articular si está afectada debe mostrar estabilidad clínica. La fuerza necesaria para que se inicie esta fase varía ampliamente después de diferentes procedimientos los objetivos de la rehabilitación en este periodo son la recuperación de la fuerza muscular y una participación progresivamente mayor del paciente en actividades funcionales esta fase comienza entre las 6 y 12 semanas posteriores a la cirugía y continúa durante 6 meses y a veces más. Kisner, Carolyn y Colby, Lynn, 2010, Ejercicio Terapéutico, Quinta edición, editorial El ateneo, Argentina, pág. 331,332. Plan de cuidados 1. Continuar Intervenciones la 1. Privilegiar la incorporación gradual pero con instrucción del paciente. progresiva a las actividades funcionales de las mejorías del rendimiento muscular, la movilidad y el equilibrio. 2. Prevenir la recidiva de 2. Reforzar la autosupervisión y la autorevisión de lesión y complicaciones los signos y los síntomas de uso excesivo, posoperatorias. identificar actividades inseguras. 3. Si es posible restablecer la 3. Aplicar técnicas de estiramiento (movilización) movilidad total de lay autoestiramiento. articulación y de los tejidos blandos. 4. Aumentar al máximo el 4. Ejercicios de fortalecimiento progresivo rendimiento muscular, la mediante el uso de cargas y velocidad mayores y estabilidad dinámica control neuromuscular. y patrones de movimientos combinados. *Integrar a los ejercicios movimientos y posiciones que simulen actividades funcionales. 5. Restablecer el equilibrio y 5. Entrenamiento progresivo del equilibrio y la la coordinación de los coordinación. movimientos. 6. Que el paciente adquiera o 6. Aplicar los principios del aprendizaje motriz vuelva habilidades a prender (práctica apropiada y retroalimentación durante el motoras enteramiento específico de cada tarea). especificas 18 Figura3. Plan de cuidados Fase de protección mínima. Recuperado de: Kisner, Carolyn y Colby, Lynn, 2010, Ejercicio Terapéutico, Quinta edición, editorial El ateneo, Argentina, pág. 333. 6. Procedimientos de fisioterapia en la unidad de cuidados intensivos Mantenimiento de una posición adecuada en la cama Mediante el correcto posicionamiento del paciente en la cama durante su Estancia en la unidad de cuidados intensivos podemos conseguir efectos como una mejora en la relación ventilación perfusión una reducción del trabajo respiratorio y un aumento del aclaramiento mucociliar Por otra parte la eliminación de secreciones también puede verse favorecida por técnicas de drenaje postural en las que las secreciones son eliminadas del árbol bronquial con la ayuda de la gravedad. Fernández, Luis y Carrión, Ofelia, 2016, Patología médico-quirúrgica para fisioterapeuta, Editorial Elsevier, España, pág. 41 Movilización Las movilizaciones llevadas a cabo en pacientes en la unidad de cuidados intensivos serán sobretodo pasivo y activo-asistido, en función del Estado general del paciente se harán en todas las articulaciones y los segmentos articulares en que sea posible siempre que la situación hemodinámica del paciente lo permita. el motivo para introducir movilizaciones dentro del plan de tratamiento de estos pacientes se debe al efecto que tienen sobre la distribución del torrente sanguíneo y al transporte de oxígeno siendo beneficiosas en los pacientes que pueden adoptar posiciones de Fowler completo semi Fowler o sedestación en la cama en fases posteriores la movilización tiene como objetivo aumentar la capacidad cardiopulmonar del paciente y conseguir que sea independiente para sus actividades básicas de la vida diaria. Fernández, Luis y Carrión, Ofelia, 2016, Patología médico-quirúrgica para fisioterapeuta, Editorial Elsevier, España, pág. 41 Hiperinsuflación La Hiperinsuflación manual consiste en la insuflación del aire mediante un resucitador manual implica desconectar momentáneamente al paciente y tener los pulmones con un gran volumen corriente los objetivos de Esta técnica son prevenir el colapso de los 19 pulmones Y obtener una re expansión pulmonar para facilitar el movimiento de secreciones hacia los bronquios y la tráquea para su posterior eliminación. Fernández, Luis y Carrión, Ofelia, 2016, Patología médico-quirúrgica para fisioterapeuta, Editorial Elsevier, España, pág. 41 Vibraciones Se denomina vibración a la técnica de fisioterapia que pretende aumentar la eliminación de secreciones procedentes de las vías respiratorias la técnica de vibración consiste en la compresión intermitente de la pared torácica durante la espiración con el objetivo de desprender las secreciones que se encuentran en el árbol bronquial. Fernández, Luis y Carrión, Ofelia, 2016, Patología médico-quirúrgica para fisioterapeuta, Editorial Elsevier, España, pág. 41 Aspiración de secreciones La aspiración de secreciones es el proceso por el cual mediante la succión a través de un tubo endotraqueal se pretende la extracción de secreciones mucosas ubicadas en las vías respiratorias para así poder mantener una correcta permeabilidad aérea y garantizar una adecuada ventilación. Fernández, Luis y Carrión, Ofelia, 2016, Patología médico-quirúrgica para fisioterapeuta, Editorial Elsevier, España, pág. 41 Ejercicios de las extremidades Los ejercicios de las extremidades contribuyen a mantener los ángulos normales de movilidad articular así como la fuerza muscular y la longitud de los tejidos mientras el paciente se encuentra en la unidad de cuidados intensivos Por otra parte estos ejercicios pueden contribuir a disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda y de tromboembolia. La implantación de estos ejercicios será progresiva y se desarrollarán siempre teniendo en cuenta las posibles alteraciones hemodinámicas que pueden surgir durante su desarrollo y que de ser detectadas supondrían la suspensión de los ejercicios. Fernández, Luis y Carrión, Ofelia, 2016, Patología médico-quirúrgica para fisioterapeuta, Editorial Elsevier, España, pág. 41 Terapia de rotación continúa La terapia de rotación continua se basa en la utilización de camas especiales que de manera automática giran al paciente en su eje longitudinal en función de estado y de sus 20 necesidades en los casos moderados se puede colocar al paciente en inclinaciones de 60 grados mientras que en los casos más agresivos se somete al paciente un ángulo de 90 grados durante 18 horas al día con ciclos de pausas de 5 minutos. Fernández, Luis y Carrión, Ofelia, 2016, Patología médico-quirúrgica para fisioterapeuta, Editorial Elsevier, España, pág. 41 21 Bibliografía Alarcon, Alicia, Miño, Elvia, & Peña, Ines, 1985, Técnica de Enfermería, Editorial FCM, Ecuador. Burdiles, Patricio, 2011, Fundamentos del cuidado quirúrgico, Editorial mediterráneo Caycedo, Rubén, 2008, Cirugía General: en el nuevo milenio, Segunda edición, Editorial Médica Celsus, Colombia. Faequharson, Margaret y Moran, Brendan, 2007, Técnicas quirúrgicas en cirugía general”, Editorial El Manual Moderno, México. Fernández, Luis y Carrión, Ofelia, 2016, Patología médico-quirúrgica para fisioterapeutas, Editorial Elsevier, España. King, Eunice, 1979, Técnicas de Enfermería, Nueva Editorial Interamericana, México. Kisner, Carolyn y Colby, Lynn, 2010, Ejercicio Terapéutico, Quinta edición, Editorial El Ateneo, Argentina. Wilson, John, 1975, Manual de Cirugía, Editorial El Manual Moderno, México. 22