Perinatologiìa Hoy y ManÞana.2016. Capitulo final Prematurez y Salud Mental. (1)

Salud Mental y Prematurez. Lic. María Aurelia Gonzalez 1y Ma. Rosa Ramirez1. 1
Libro: Perinatología Hoy y Mañana. Autores: Prof. Dr E. Valenti y Ac. A. Miguel Larguia.
Buenos Aires, abril 2016. Ed. Ascune.
El parto prematuro es la causa más importante de morbilidad y mortalidad perinatal
(WHO,2014) y constituye uno de los principales problemas con los que se enfrenta la
medicina perinatal, al igual que la mujer embarazada y su familia.
A lo largo del proceso de gestación, pueden presentarse diferentes vicisitudes que
determinen que un embarazo sano se convierta en patológico modificando las
condiciones para esa mujer y la relación que mantenía hacia el mismo. El diagnóstico de
una patología obstétrica que involucre la posibilidad de considerar un parto pretérmino,
impacta directamente en la subjetividad de la mujer gestante y su representación de
maternidad. Esta “anticipación” tiene efectos disruptivos y en ocasioneslos recursos
simbólicos y cognitivos con los que cuenta resultan insuficientes para acomodarse a la
nueva situación. Se requiere un proceso de aceptación de las nuevas condiciones y una
reorganización personal y familiar.
En un intento de generalización teórica,es posible identificar tres momentos en el
acompañamiento de una mujer gestante y su familia, cuando se presenta la condición de
un parto pretérmino.
1er Momento: El diagnóstico y las indicaciones médicas.
El embarazo proyectado, se convierte ahora en fuente de angustia por entrar en una
permanente tensión con la patología, la posible internación y las indicaciones médicas a
seguir. Un estado de pérdida comienza a acontecer y se instala el duelo por el embarazo
que ya no es.
Conocer y enfrentar los diagnósticos en juego, trae aparejada la emergencia de angustia
en la mujer y el cuestionamiento acerca de los motivos que pudieron provocar esta nueva
situación. Con frecuencia, el sentimiento de angustia se liga a cierta idea de culpa, sin
distinguir en un primer momento si la patología detectada es de causa materna, fetal o
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PsicólogasClínicas,miembrosdelEquipodeSaludMentaldelHosp.Mat.Inf.“Ramón
Sardá”,delaCiudadAutónomadeBuenosAires.
Contacto:[email protected],[email protected]
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una combinación de ambas. Las referencias a “lo que ella pudo haber hecho”, de manera
real o fantaseada, así como situaciones vividas que se asocian de modo directo a la
aparición de sus síntomas obstétricos (episodios de violencia, mudanzas, pérdidas
inesperadas, etc.) impregnan de angustia este período.
La clave del acompañamiento por parte del equipo médico, reside en una comunicación
fluida entre el equipo, la paciente y su familia. Generar un espacio que asegure una
información continua, lo más precisa posible y ajustada a las condiciones de cada
paciente, según el momento que atraviesa y a su entorno socio-cultural resulta
beneficiosa, al tiempo que favorece su adherencia al tratamiento.
Este espacio de diálogo con la embarazada posibilita una mejor comprensión de sus
síntomas e instala una relación que permite realizar todas las preguntas necesarias para
llevar adelante este proceso. Asimismo, el equipo médico y de enfermería tienen la
posibilidad de conocer aspectos de su historia subjetiva o situaciones familiares, sociales
o laborales que puedan estar interviniendo en el curso de la patología que atraviesa y
requieran de una intervención multidisciplinaria.
La información brindada por el obstetra diluye en gran medida, fantasías y temores
ligados al diagnóstico y tratamiento, aunque en ocasiones la implementación de diversos
mecanismos de defensa puede entorpecer una adecuada evolución. Es frecuente
escuchar a las mujeres gestantes decir “no puede ser”, “solo fueron unas contracciones”,
incluso negar la existencia de la continuidad de su dinámica uterina, argumentos como: “la
presión me sube porque internada estoy más nerviosa, si voy a casa me va a bajar”, “el
azúcar me sube por nervios”, son expresión de mecanismos de defensa ante la nueva
situación. Esta postura puede conducir a restar importancia al riesgo que corre el niño por
nacer de manera anticipada o en condiciones de prematurez extrema. Tal complejidad
hace aconsejable la presencia de un profesional de Salud Mental, que en un trabajo de
enlace con el resto del equipo de salud intervenga sobre estos temas prestando así una
atención perinatal adecuada.
2do Momento: Entrevistas perinatales. Toma de decisiones.
Es frecuente que la embarazada con patología obstétrica a la que se le informe la posible
anticipación de su fecha de parto, experimente una fuerte ambivalencia en relación con el
embarazo y con el hijo que espera. La patología y la internación funcionan como fuente de
conflictos y temores, y esto puede generar un rechazo a los tratamientos que deben
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realizar para preservar la continuidad de la gestación en lugar de privilegiarla. Algunas
mujeres refieren dudas sobre su capacidad para llevar este embarazo adelante y luego
maternar al niño nacido prematuro. Las respuestas son tan variadas como las personas
que atraviesan este escenario de incertidumbre. En aquellos casos en los que la patología
es más severa, suele incrementarse la culpa al pensar que tal vez sea mejor que el bebé
fallezca antes de sobrevivir con secuelas. Sin embargo, algunas familias, informadas
sobre riesgos de vida y estadísticas vitales registradas, insisten ante el equipo para que
no dejen de intentar cualquier medio de asistencia médica y tecnológica posible que les
permita contar con su hijo, incluso anticipando una calidad de vida postnatal poco
satisfactoria.
La información por parte del equipo de neonatología durante la gestación, resulta muy
beneficiosa. Durante el proceso de entrevistas, las embarazadas refieren sus dudas y
temores respecto del hijo por nacer y suelen preguntarse cómo será el tránsito por el
sector de neonatología según la edad gestacional que cursen, el pronóstico y tratamiento
de sus hijos, quién estará al cuidado de su bebé mientras estén separados, cuáles serán
las secuelas esperables y las posibilidades de sobrevida. Una entrevista con el médico
neonatólogo se considera oportuna, en tanto éste puede responder a sus inquietudes y al
mismo tiempo favorecer su contención y preparación para el posterior ingreso al sector
neonatal. Siempre que sea posible, se recomienda una visita a la unidad de internación
neonatal, para ayudar a familiarizarse con el lugar al que será trasladado su hijo luego del
nacimiento, de modo de atenuar la incertidumbre y el monto de ansiedad de los padres.
El acompañamiento familiar resulta muy importante a lo largo del proceso de información
que planteen los diferentes especialistas médicos que intervengan. En los casos en que la
familia está presente y participa en la toma de decisiones con el equipo, facilita la
contención afectiva de la paciente, tanto como su adherencia a los tratamientos
propuestos. Se optimiza de este modo la asistencia integral de la embarazada en
situación crítica.
3er momento: El nacimiento del niño y la internación en Neonatología
El parto pretérmino generalmente ocurre rodeado de un clima de tensión o urgencia. Es
importante que el padre o el familiar que acompaña a la madre, pueda conocer al recién
nacido en el centro obstétrico y acompañar el ingreso del mismo al área de internación
neonatal. Será la figura referente para la madre, hasta tanto ella pueda reponerse y
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conocer o reencontrarse con el niño. La primera visita a este sector es de fuerte impacto
para la pareja parental, especialmente por el encuentro con el equipamiento tecnológico,
los sonidos de las alarmas y monitores y la vista de los bebés intervenidos, en su mayoría
para brindarles asistencia respiratoria. La familia requiere tiempo y una progresiva
reorganización afectiva para entender como acompañar a los niños prematuros durante
su internación. En este sentido, la ayuda del equipo de salud es fundamental para
contrarrestar los efectos que tiene una internación desde el comienzo de la vida, por sus
consecuencias despersonalizantes y el impacto en el desarrollo tanto del pequeño
paciente como en los vínculos tempranos con sus padres.
La progresiva recuperación de niños prematuros extremos, conduce a tiempos de
internación en las unidades de neonatología cada vez más prolongados, y con ello, surge
la necesidad de instrumentar estrategias que contengan e incluyan, de modo organizado y
supervisado, a miembros de la familia ampliada. Los agentes de Salud Mental, tienen a su
cargo en muchas instituciones dichas funciones. Entre las mismas se pueden describir, el
acompañamiento a la madre y al padre del recién nacido internado a través de entrevistas
individuales o en forma grupal con otras familias del mismo sector. También tienen a
cargo la recepción del resto de la familia ampliada y la facilitación de la elaboración de la
información recibida. Sobre la base de las representaciones previas de salud y
enfermedad de cada grupo familiar, se establecen intervenciones que colaboren en
disminuir el monto de ansiedad que genera el nacimiento prematuro.
Existe un número importante de acciones que los padres pueden llevar adelante de modo
activo y así involucrarlos en el proceso de recuperación de sus hijos.
Mientras el niño permanece internado en la unidad de cuidados intensivos los padres
pueden hacer Contacto Piel a Piel (CoPaP), supervisados por el equipo de salud. Esta
estrategia permite la salida transitoria del RN de la incubadora, colocado directamente
sobre la piel de su madre/padre. Su implementación ha permitido evidenciar numerosos
beneficios a corto y largo plazo para el niño/a, a saber: mejor regulación térmica sin
aumentar el consumo de oxígeno, menos pausas respiratorias, estabilidad de la
frecuencia cardíaca, mejor succión deglución, menor riesgo de infecciones, mayor
ganancia de peso post alta y
mayor madurez motora, orientación y organización de
estados neurológicos y de conciencia. Presenta además un gran beneficio asociado,
como es el estímulo y sostén de la lactancia, precisamente en un grupo tan vulnerable
como son los nacidos prematuros y especialmente los de muy bajo peso al nacer y al
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mismo tiempo colabora en la reducción de estrés y disminución de la depresión puerperal
materna y se asocia a mejor desarrollo en el niño.
Es posible involucrar a los padres además en las tareas de alimentación por gavage,
hasta tanto el niño sea capaz de succionar por sí mismo. Ambas prácticas son referidas
por las familias como altamente gratificantes ya que los situa en el rol de cuidadores
primarios de sus propios hijos, del que sienten desplazados en el inicio de la internación.
La familia ampliada tiene a su vez un rol a desempeñar, de manera programada y con el
acompañamiento del equipo de salud, puede conocer al nuevo integrante e interactuar
desde el período de internación. La participación, a través del relato de abuelos y
hermanos, dará testimonio al resto de la comunidad de la presencia del niño, participando
en el proceso de construcción de toda identidad que requiere de la inclusión en una
genealogía, a la vez que ofrece el sostén necesario a la pareja parental.
Actualmente los servicios de internación neonatal más modernos promueven el ingreso
sin restricción horaria para la madre y el padre y la participación activa en el cuidado del
niño (Modelo MSCF,2012). La apropiación de estos roles por parte de la familia aseguran
un mejor pronóstico en el desarrollo ulterior del niño y son protectores tanto del estrés
parental, como del inicio de los primeros vínculos afectivos entre ellos.
El abordaje interdisciplinario en las áreas de alta complejidad neonatal, promueve el
cuidado integral del niño prematuro y su entorno familiar, ensamblando la disponibilidad
de tecnología de última generación y los avances científicos sin olvidar los cuidados
personalizados y subjetivantes del paciente neonatal.
A modo de síntesis podemos establecer que, el trabajo de los profesionales de Salud
Mental que participan en la asistencia perinatal, consiste en ofrecer a la paciente un
espacio para su subjetividad, es decir de despliegue de aspectos vitales que no se agoten
en las consideraciones clínicas de su patología, tratamiento y pronóstico solo desde una
perspectiva medicalizada. De este modo, facilitar la construcción personal de un sentido al
sin sentido que le plantea el diagnóstico, por no formar parte de “sus teorías” acerca de la
salud y la enfermedad, de la maternidad e incluso de la muerte. Cuando estos aspectos
subjetivos no son tenidos en cuenta y logran articularse de alguna manera con el
diagnóstico y propuesta terapéutica, emergen mayores dificultades y malestar en la mujer
gestante y dificultan al equipo médico su acompañamiento.
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Subrayamos la importancia de la participación de agentes de Salud Mental durante los
distintos encuentros en que se brinda información a la paciente.
Frente al diagnóstico y evolución en la embarazada o a las condiciones posibles del niño
prematuro, las respuestas emergentes se asocian a reacciones de angustia, tanto como
enojo, ansiedad, culpa, negación y depresión, por mencionar solo las observadas con
más frecuencia. La presencia y duración dependerá en gran medida de los recursos
subjetivos de cada mujer y de la relación que tiene con su embarazo y su bebé por nacer.
Durante la internación neonatal, la angustia parental se enlaza primordialmente a las
preguntas por la posibilidad de sobrevida del niño y en la medida en que se obtienen
evidencias tranquilizadoras, como pueden ser la superación de terapias de rescate, el
aumento de peso, la estabilización general del paciente, van dando lugar a preguntas
orientadas hacia el pronóstico y la calidad de vida. Estos interrogantes a menudo no
pueden responderse en esta etapa tal como los padres esperan, y la incertidumbre por las
potenciales secuelas y la superación de nuevos obstáculos se instala en muchas familias,
con su correlato de ansiedad.
El profesional de Salud Mental cuenta con recursos para evaluar los efectos de dicha
comunicación, sea por el uso de tecnicismos que permanecen incomprendidos para la
paciente, o por el impacto que resulta del contenido del mensaje, que en ocasiones es
transmitido de manera certera e inequívoca provocando sentimientos de desesperanza en
los futuros padres y que pueden promover falta de libidinización hacia el futuro bebé. A
través de estrategias específicas se trabaja en la articulación y elaboración de lo
escuchado, que implica un cuidadoso enlace entre los esquemas referenciales
personales,sociales y culturales de cada mujer ysu entorno,con
el saber científico
técnico. Este rol de enlace es bidireccional, se dirige a la paciente y su familia, pero al
mismo tiempo a los distintos interlocutores que participan de este abordaje lleno de
desafíos que representa la asistencia a embarazadas y niños en el contexto de la
prematurez.
Finalmente, mirando hacia el futuro sobre la base de las investigaciones actuales, la
exploración del tema de la epigenética y sus alcances, es una de las líneas más
promisorias. El interés sobre el estrés prenatal y el posnatal, y la influencia que el mismo
puede juagar durante la gestación como en la calidad de los vínculos iniciales madre/niño
, el efecto sobre el desarrollo infantil en contextos poco favorables, como los que implican
separaciones precoces, intervenciones dolorosas y/o respuestas altamente ansiosas o
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con tendencia depresivas por parte de los cuidadores, aportará nuevos elementos al
escenario de la prematurez que permitan formular modos más eficientes de acompañar a
las mujeres gestantes y sus familias.
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