UNA BREVE LECTURA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.

UNA BREVE LECTURA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.
Luisa Fernanda Zúñiga Cerón.1
Paola Andrea Yasno.1
Jhan Sebastián Saavedra Torres.1
Wilmer Jair Díaz Córdoba. 1
Tomas Omar Zamora Bastidas, MD, Esp, Internista, Neurólogo.2
1. Estudiante del Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad del Cauca, Grupo de Investigación CardioUniCauca,
Correspondencia: [email protected] - [email protected].
2. Universidad del Cauca, Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de
Medicina Interna, Hospital Universitario San José, Popayán, Colombia. Correo
de contacto: [email protected]
La enfermedad de Alzheimer (EA) se descubrió por primera vez en 1906 a
través del caso de Auguste Deter por el neurólogo alemán Alois Alzheimer.
Esto quiere decir que hace más de un siglo que la comunidad científica trata de
entender esta afección y su posible cura pero, desgraciadamente, a pesar de
los esfuerzos todavía no existen tratamientos efectivos (1,2).
Clínicamente, la EA se caracteriza por una profunda demencia global, con
amnesia severa y déficits adicionales en otros dominios cognitivos, tales como
el lenguaje, funciones ejecutivas, atención y visual espacial / constructivas
habilidades(3,4).
Si hablamos de la enfermedad Alzheimer en nuestro cerebro, primero debemos
saber que está compuesto por millones de neuronas conectadas entre sí que
nos permiten tener el comportamiento y habitos de vida rutinarios en aparente
función normal, siempre y cuando nuestras respuestas bioquímicas neuronales
estén en homeostasis (5). Estas neuronas suelen segregar proteínas (alfa) que
realizan ciertas funciones específicas y luego desaparecen al ser hidrolizados
por enzimas. Pero cuando se está enfermo de Alzhéimer las neuronas segregan
proteínas (beta) las cuales las enzimas no pueden hidrolizar, y se acumulan
formando importantes cantidades de placas neuríticas, y es por ello que se
desencadenan respuestas de degeneración (6).
La EA es la causa de demencia senil más común del mundo; siendo así esta
enfermedad la representación más común de demencia en personas mayores
de 65 años; específicamente en Colombia hay alrededor de mil portadores de
la mutación de inicio precoz, E280, descrita en el departamento de Antioquia
(7–9).
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Colombia no está preparada para costear pacientes que padecen Alzheimer, las
demencias, y en especial la enfermedad de Alzheimer (EA), generan gran
impacto social y económico para los pacientes, sus familias y los sistemas de
salud. A la fecha no hay información actualizada sobre la frecuencia y la carga
económica generada por ésta enfermedad en Colombia (10).
En Colombia se ha determinado una prevalencia de 1.8 y 3.4% en grupos de
pacientes mayores a 65 y 75 años respectivamente, sin embargo estos datos
corresponden a demencia sin precisar sub clasificación. Japón, Rusia e
Indonesia, en nuestro continente se encuentran un mayor número de
pacientes en Norte América que en Suramérica (11).
La causa más habitual de demencia en los adultos es la enfermedad de
Alzheimer (50-60%), la segunda es la demencia con corpúsculos de Lewy (1015%); otro 15 a 20% está representado por la demencia vascular que es la
tercera causa. Las causas potencialmente tratables suponen el 10% de los
casos (12). Figura No.1.
En Colombia el Doctor Francisco Lopera lidera una idea y un ensayo clínico que
investiga si un tratamiento para la enfermedad puede ser eficaz si el paciente
recibe la droga para el alzhéimer 10 ó 20 años antes de que aparezcan los
síntomas. En el cual los participantes del ensayo clínico reciben la droga
crenezumab, una inyección de un anticuerpo para eliminar la proteína (en
realidad el péptido) beta-amiloide del cerebro; se busca dicha proteína que
está vinculada con el desarrollo de la enfermedad se detenga y exista la
posibilidad que un tratamiento anticipado termine o suprima la enfermedad.
Crenezumab se emplea de forma experimental para el tratamiento de
la enfermedad de Alzheimer. Actúa neutralizando la proteína β-amiloide, lo que
impide la agregación de dichas proteínas anómalas.
Los agregados proteicos forman parte de muchas enfermedades
neurodegenerativas incluyendo la enfermedad de Alzheimer, de Parkinson, de
Huntington y las enfermedades priónicas, las cuales se caracterizan por poseer
depósitos de proteínas mal plegadas que son resientes a la degradación (7).
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Figura No.1. A. Estimamos, que 46.8 millones de personas viven con demencia en el
mundo en el año 2015. Se proyecta que este número se duplique cada 20 años,
alcanzando los 74.7 millones en el 2030 y los 131.5 millones en el 2050. Estas cifras
calculadas recientemente significan un aumento de un 12%-13% más de las
informadas en el Informe Mundial sobre el Alzheimer del año 2009. B. Esquema de
hemisferios cerebrales con pérdida de las neuronas por la enfermedad de Alzheimer,
principalmente en las zonas asociadas a la memoria y el lenguaje, en la que la taupatía
y la amiloidosis son factores determinantes de la muerte neuronal. Grafica adaptada y
modificada por los autores - Derechos reservados: del Informe Mundial sobre el Alzheimer 2015 El Impacto Global de la
Demencia - Un análisis de la prevalencia, incidencia, costos y tendencias / autores el Profesor Martin Prince, Profesor Anders
Wimo, Dr Maëlenn Guerchet, Miss Gemma-Claire Ali, Dr Yu-Tzu Wu, Dr Matthew Prina. Año 2015- u sede en el King’s
College de Londres.
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La búsqueda de estrategias terapéuticas eficaces para los pacientes con la
enfermedad de Alzheimer debe intentar unificar los mecanismos patogénicos
de la enfermedad desde la complejidad que representa un proceso crónico y
multifactorial (13,14).
Los cambios neuropatológicos de la enfermedad de Alzheimer (EA) comienzan
mucho antes de que la enfermedad se vuelva clínicamente evidente (5). El
cerebro puede compensar tales cambios hasta el deterioro cognitivo se hace
evidente e interrumpe el funcionamiento diario, y el diagnóstico clínico de la EA
se puede hacer. Sin embargo, las señales cognitivas y cambios en el cerebro
son sutilmente presentes antes del diagnóstico clínico (15).
El Alzheimer es una demencia senil que se manifiesta inicialmente en el lóbulo
temporal, en la zona del giro dentado del hipocampo, por lo que se ha
relacionado con problemas en la consolidación de la memoria a corto plazo.
Posteriormente, se ve afectado el lóbulo parietal, lo que altera los procesos de
la visualización espacial o genera la pérdida del conocimiento de habitos y,
finalmente, el lóbulo frontal, lo que puede producir problemas en la conducta
social.
La Asociación del Alzheimer es el organismo que ha establecido los criterios
diagnósticos más comúnmente usados, registrados en los Criterios NINCDSADRDA del Alzheimer. Estas pautas requieren que la presencia de un trastorno
cognitivo y la sospecha de un síndrome demencial sean confirmadas con una
evaluación neuropsicológica con vistas a categorizar el diagnóstico de
Alzheimer en dos: posible o probable (16,17). Figura No.2.
El diagnóstico de estas lesiones cerebrales que son la “marca” de la
enfermedad de Alzheimer solamente se puede hacer evaluando grandes partes
del cerebro a través de un microscopio. Por tanto, en vida de un sujeto el
diagnóstico es siempre de probabilidad (18).
Por tanto, nuestra capacidad diagnóstica en este tipo de personas es muy alta.
Pero empezamos a saber que cuando la persona manifiesta estos fallos tan
evidentes la enfermedad y las lesiones características que ocurren en el
cerebro, llevan muchos años produciéndose (10).
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Criterios NINCDS-ADRDA para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer
Criterios para el diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer probable:
1. Demencia, diagnosticada mediante examen clínico y documentada con el miniexamen mental de Folstein, la escala de demencia de Blessed, u otras similares, y
confirmada con tests neuropsicológicos.
2. Deficiencias en dos o más áreas cognitivas.
3. Empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas
4. No alteración del nivel de conciencia.
5. Comienzo entre los 40 y los 90 años, con mayor frecuencia después de los 65.
6. Ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales que pudieran
producir el deterioro progresivo observado de la memoria y de las otras funciones
cognitivas.
Apoyan el diagnóstico de “enfermedad de Alzheimer probable”:
1. Deterioro progresivo de alguna función cognitiva específica (afasia, apraxia,
agnosia).
2. Alteraciones conductuales y en la realización de las actividades diarias habituales.
3. Antecedentes familiares de trastorno similar, especialmente si obtuvo confirmación
anatomopatológica.
1. Pruebas complementarias:
1. Líquido cefalorraquídeo normal, en las determinaciones estándar.
2. EEG normal, o con alteraciones inespecíficas como incremento de la actividad de
ondas lentas.
3. Atrofia cerebral en TAC, objetivándose progresión de la misma en observación
seriada.
Aspectos clínicos compatibles con el diagnóstico de “enfermedad de Alzheimer
probable”, tras excluir otras causas de demencia:
1. Mesetas en la progresión de la enfermedad
2. Síntomas asociados de depresión, insomnio, incontinencia, ideas delirantes,
ilusiones, alucinaciones, accesos emocionales, físicos o verbales, alteraciones de la
conducta sexual, pérdida de peso.
3. Otras alteraciones neurológicas en algunos pacientes, especialmente en los que se
hallan en fase avanzada, como hipertonía, mioclonías o alteración de la marcha.
4. Convulsiones, en fase avanzada de la enfermedad.
5. TAC cerebral normal para la edad del paciente.
Aspectos que convierten el diagnóstico de “enfermedad de Alzheimer probable” en
incierto o improbable:
1. Instauración brusca o muy rápida.
2. Manifestaciones neurológicas focales como hemiparesia, alteración de la sensibilidad
o de los campos visuales, o incoordinación en fases tempranas de la evolución.
3. Convulsiones o alteraciones de la marcha al inicio o en fases muy iniciales de la
enfermedad.
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Diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer posible:
1. Demencia, con ausencia de otras alteraciones sistémicas, psiquiátricas y neurológicas
que puedan causar esa demencia, pero con una instauración, manifestaciones o
patrón evolutivo que difieren de lo expuesto para el diagnóstico de “enfermedad de
Alzheimer probable”
2. Presencia de una segunda alteración, cerebral o sistémica, que podría producir
demencia pero que no es considerada por el clínico como la causa de esta demencia
3. En investigación, cuando se produce deterioro gradual e intenso de una única función
cognitiva, en ausencia de otra causa identificable.
Criterios para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer definitiva:
1. Criterios clínicos de “enfermedad de Alzheimer probable”, y
2. Comprobación histopatológica, obtenida a través de biopsia o autopsia.
Figura No.3. La Asociación del Alzheimer es el organismo que ha establecido los
criterios diagnósticos más comúnmente usados, registrados en los Criterios NINCDSADRDA del Alzheimer. Grafica adaptada y modificada por los autores - Derechos reservados: McKhann G et
al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of
Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology 1984; 34: 939-944.
El cerebro pos mortem es frecuente encontrar proteínas agregadas como las
placas amiloideas, los ovillos neurofibrilares , los cuerpos de lewy, las proteínas
priónicas y los cuerpos de inclusión de poliglutaminas; hoy en día se conoce
que los mayores complejos proteolíticos en las células son el proteasoma y los
lisosomas (19).
Los estudios globales sobre las diferentes medidas que se pueden tomar para
prevenir o retardar la aparición de la enfermedad de Alzheimer han tenido
resultados contradictorios y no se ha comprobado aún una relación causal
entre los factores de riesgo y la enfermedad, ni se han atribuido a efectos
secundarios específicos. Por el momento, no parece haber medidas definitivas
para prevenir la aparición del Alzheimer (20).
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EL OBJETIVO MÉDICO CON LA UTILIDAD DE LAS HERRAMIENTAS
TECNOLÓGICAS:
Se conoce que la principal barrera para implementar terapias y por lo tanto
reducir los costos de la enfermedad, es la dificultad que tiene el personal
médico en los servicios de atención primaria para detectar el compromiso
cognoscitivo, esta falla en el diagnóstico se atribuye en primer lugar a la
carencia del conocimiento de las enfermedades demenciales en particular es
sus estadios iniciales por parte de los médicos.
El objetivo de los médicos que utilizan una tomografía computarizada del
cerebro, es para buscar y descartar otras causas de demencia, como un tumor
cerebral, hematoma subdural o un accidente cerebrovascular. En las primeras
fases de la enfermedad de Alzheimer, una resonancia magnética del cerebro
puede ser normal. En etapas posteriores, la resonancia magnética puede
mostrar una disminución en el tamaño de diferentes áreas del cerebro
(afectando principalmente los lóbulos parietal y temporal). Figura No.3.
Las entrevistas a familiares también sirven para evaluar la enfermedad. Los
cuidadores pueden proveer información y detalles importantes sobre las
habilidades rutinarias, así como la disminución en el tiempo de la función
mental del paciente.
Los exámenes adicionales pueden proporcionar información de algunos
elementos de la enfermedad y tienden a ser usados para descartar otros
diagnósticos. Los exámenes de sangre pueden identificar otras causas de
demencia que no sea el Alzheimer, que pueden ser, en pocos casos,
enfermedades reversibles.
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Figura No.2. TAC cerebral simple: En la presente imagen se evidencia una paciente
con Enfermedad de Alzheimer a los 56 años de edad, con diagnostico pos mortem.
Cambios por perdida de volumen cortical y central con prominencia del espacio
subaracnoideo, sin evidencia de colección intra o extra-axial compresiva. El sistema
ventricular no presenta alteraciones obstructivas. El tallo cerebral y las estructuras de
la fosa posterior sin alteraciones. Las estructuras de la base del cráneo son de
configuración habitual; se denotan cambios retractiles del parénquima cerebral no
esperados para la edad. Fuente de los autores.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Patricio Fuentes. Enfermedad de Alzheimer: una nota histórica. La Rev
Chil Neuro-Psiquiatría. 2003;41(2):9–12.
2.
García S, Villagómez Ortiz A de J. Alois Alzheimer: médico de todos los
tiempos. Rev Espec Médico-Quirúrgicas. 2008;13(1):1–2.
3.
Pinto Fontanillo JA. La enfermedad de Alzheimer y otras demencias
detección y cuidados en las personas mayores. 2007.
4.
García MG, Monoutcharian K. La Enfermedad de Alzheimer, Estrategias
Terapéuticas. BioTecnología. 2007;11(3):8–18.
5.
Romano MF, Nissen MD, Del Huerto Paredes NM, Parquet CA.
Enfermedad de alzheimer. Rev Posgrado la VIa Cátedra Med. 2007;1(175):9–
12.
6.
Guimerà A, Gironès X, Cruz-sánchez FF. Actualización sobre la patología
de la enfermedad de Alzheimer. Rev Esp Patol. 2002;35(1):21–48.
7.
John Fredy Castro Alvarez. CPC. Nuevas aproximaciones para la
comprension de la Enfermedad de Alzheimer. Med y Lab. 2014;20(7-8).
8.
Lopera F. La peste de la memoria en antioquia, Medellín. In: 1st ed.
Colombia: Editorial Universidad de Antioquia; 2002.
9.
44.
Querfurth HW. LF. Alzheimer’s disease. N Engl J Med. 2010;362(1):329–
10.
Ramón Cacabelos. Enfermedad de alzheimer presente terapéutico y
retos futuros. Rev Colomb Psiquiatr. 2001;30(3):215–38.
11.
Carolina Ruiz de Sánchez. Epidemiología y carga de la Enfermedad de
Alzheimer. Acta Neurol Colomb. 2010;26(3:1):87–94.
12.
Tomas Omar Zamora Bastidas. La demencia: el proceso a un derrumbe
neuropsíquico. Morfolia. 2015;Vol. 7(No. 3 –).
13.
Menéndez SG, Pérez NP, Llibre J de J. Péptido beta amiloide, proteína
tau y enfermedad de Alzheimer. Rev Cuba Invest Biomed. 2002;21(4):253–61.
Facultad Ciencias de la Salud- Programa de MedicinaUniversidad del Cauca- Popayán - Colombia.
9
UNA BREVE LECTURA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.
14.
M C. Alzheimer´s disease: strategies for disease modificatión. Nat Rev
Drug Discov. 2010;9(1):387–98.
15.
Álvarez Sánchez Mario. PI. Fisiopatología de
Alzheimer. Rev Mex Neurocienc. 2008;9(3):196–201.
la
enfermedad
de
16.
McKhann G. et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: Report of
the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health
and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology.
1984;34(1):939–44.
17.
McKhann G., Drachman D., Folstein M., Katzman R., Price D., Stadlan
EM. «Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA
Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services
Task Force on Alzheimer's Disease». Neurology. 34((7)):939–44.
18.
Michala Kolarova., Francisco Garcìa- Sierra., Ales Bartos., Jan Ricny. DR.
Structure and Pathology of Tau Protein in Alzheimer Disease. Int J Alzheimers
Dis [Internet]. 2012 Jan [cited 2014 Jan 25];2012(1):731526. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3368361&tool=pm
centrez&rendertype=abstract
19.
Lehman NL. The ubiquitin proteasome system in neurophatology. Acta
Neupathol. 2009;118(1):329–47.
20.
Kawas CH. «Medications and diet: protective factors for AD?». Alzheimer
Dis Assoc Disord. 20((3 Suppl 2)):S89–96.
Facultad Ciencias de la Salud- Programa de MedicinaUniversidad del Cauca- Popayán - Colombia.
10